Диагностична анатомия на медианния нерв. Среден нерв, неговата топография, клонове и области на инервация Топографска анатомия на долния крайник

17.1. ГРАНИЦИ И ОБЛАСТИ НА ГОРЕН КРАЙНИК

Горният крайник е ограничен от тялото отпред от делтоидно-гръдния жлеб (sulcus deltoideopectoralis), отзад - от задния ръб на делтоидния мускул, отдолу и отвътре - от условна линия, свързваща долните ръбове на гръдния мускул големи и latissimus dorsi мускули на гърдите.

На горния крайник има: делтовидна, аксиларна, рамо, лакът, предмишница, китка, ръка. В допълнение, общи за горния крайник и гръдния кош са предно-горната (субклавиална) и задно-горната (скапуларна) области на гръдния кош, описани по-горе.

17.2. АКСИЛАРНА ОБЛАСТ

Аксиларната област (redio axillaris) (фиг. 17.1) е ограничена отпред от долния ръб на големия гръден мускул, отзад от долните ръбове на мускула latissimus dorsi и големия мускул на teres; отвътре и отвън - линии, свързващи ръбовете на тези мускули на гърдите и рамото.

Кожата на областта е тънка, подвижна, покрита при възрастни с твърда четина, съдържа много мастни и потни жлези; инервирана от междуребрено-брахиалния нерв (n. intercostobrachialis). Подкожната тъкан е умерено изразена и съдържа 5-6 повърхностни лимфни възли. Повърхностната фасция е слабо изразена, собствената й е по-плътна по краищата и тънка, рехава в центъра, където е пронизана от множество лимфни и кръвоносни съдове. След отстраняване на нативната фасция се откриват мускулите, които ограничават аксиларната ямка, която има формата на пресечена четиристенна пирамида, чиято основа е обърната надолу и навън, а върхът е обърнат нагоре и навътре. Основата на пирамидата съответства на външните граници на района. Предна стена на аксилата

кухината е големият гръден мускул и малките мускули, задната е субскапуларният, малкият терес и мускулите latissimus dorsi, вътрешната е гръдната стена с предния назъбен мускул, външната е раменната кост с късата глава на бицепса и мускулите coracobrachialis на рамото.

Ориз. 17.1.Топография на кръвоносните съдове и нервите на подмишницата:

I - преден назъбен мускул; 2 - latissimus dorsi мускул; 3 - голям гръден мускул; 4 - малък гръден мускул; 5 - аксиларна артерия; 6 - странична гръдна артерия; 7 - субскапуларна артерия; 8 - артерия, огъваща лопатката; 9 - торакодорзална артерия; 10 - аксиларна вена;

II - външна сафенозна вена на ръката; 12 - заден сноп на брахиалния сплит; 13 - вътрешен сноп на брахиалния сплит; 14 - външен сноп на брахиалния сплит; 15 - улнарен нерв; 16 - мускулно-кожен нерв; 17 - среден нерв; 18 - вътрешен кожен нерв на предмишницата; 19 - вътрешен кожен нерв на рамото; 20 - торакодорзален нерв; 21 - дълъг гръден нерв; 22 - интеркостобрахиален нерв

Аксиларната ямка е изпълнена с дълбока, свободна мастна тъкан, в която са разположени аксиларните лимфни възли и главният невроваскуларен сноп, включително аксиларните съдове (a. et. v. axillaris) и брахиалния сплит. Проекцията на артерията съответства на предната граница на растежа на косата (според Н. И. Пирогов). За по-лесно изследване в подмишницата се разграничават три части: trigonum clalipectorale - от ключицата до горния ръб на малкия гръден мускул, trigonum pectorale - съответства на ширината на малкия гръден мускул, trigonum subpectorale - разположен между долните ръбове на малкия и големия гръден мускул.

В ключичния триъгълник вената лежи най-повърхностно надолу и навътре, брахиалният сплит лежи по-дълбоко навън и отзад, артерията е разположена между тях. В този раздел горната гръдна (a. thoracica superior) и торакоакромиалната (a. thoracoacromialis) артерии се отклоняват от аксиларната артерия.

В гръдния триъгълник артерията и вената са разположени по същия начин и са заобиколени от три страни от вторични снопове (fasciculi lateralis, medialis et posterior) на брахиалния сплит. Външната гръдна артерия (a. thoracica lateralis) се отклонява от аксиларната артерия.

В субпекторалния триъгълник артерията е разположена по същия начин и е заобиколена от всички страни от дълги нерви на брахиалния сплит: мускулно-кожния и външния корен на средния нерв отвън, вътрешния корен на средния нерв отпред, улнарните, вътрешните кожни нерви на рамото и предмишницата от вътрешната страна; радиални и аксиларни нерви отзад. Аксиларната вена заема най-вътрешната позиция. В този участък аксиларната артерия отделя най-големия си клон - подлопатката (a. subscapularis) и предните и задните артерии, обграждащи рамото (a. circumflexa humeri anterior et. posterior), участващи в образуването на артериалната мрежа на раменна става. В допълнение към нервите, които са част от главния нервно-съдов сноп, нервите на супраклавикуларната (цервикална) част на брахиалния сплит (къси клони) минават по стените на аксилата: n. thoracicus longus, n. subclavius, n. thoracodorsalis, n. subscapularis, nn. pectorales, n. suprascapularis, n. dorsalis scapulae и подбедрица n. френикус.

В подмишницата има 15-20 лимфни възли, които се делят на 5 групи: nodi lymphatici centralis; nodi lymphatici pectoralis; nodi lymphatici subscapularis; nodi lymphatici lateralis; nodi lymphatici apicalis (фиг. 17.2). Мастната тъкан на аксилата преминава обратно в предната цепка на предлопатката

клетъчно пространство и през тристранните и четиристранните отвори - в infraspinatus леглото на лопатката и субделтоидното клетъчно пространство, напред - в повърхностните и дълбоки субпекторални клетъчни пространства, нагоре - в тъканта на външния триъгълник на шията и надолу - в остеофасциалните обвивки на рамото.

Ориз. 17.2.Групи лимфни възли на подмишницата:

1 - апикални възли; 2 - странични възли; 3 - централни възли,

4 - медиални възли; 5 - долни възли

17.3. РАМЕННА СТАВА

Образуването на раменната става (articulatio humeri) (фиг. 17.3) включва главата на раменната кост и ставната кухина на лопатката, разширена от хрущялната ставна устна (labrum glenoidale). Ставната капсула е прикрепена към лопатката около хрущялния пръстен и към анатомичната шийка на рамото. Укрепва се ставната капсула

горните, средните и долните ставно-брахиални връзки (lig. glenohumerales superior, internum et. Inferior) и коракохумералния лигамент (lig. Coracohumerale), представляващи удебеляване на фиброзния слой на ставната капсула. Синовиалната мембрана на ставната капсула образува три инверсии, поради което ставната кухина се увеличава:

Ориз. 17.3.Раменна става (от: Kishsh-Sentagotai, 1959): 1 - напречен скапуларен лигамент; 2 - ключица; 3 - коничен лигамент; 4 - трапецовиден лигамент; 5 - коракоклавикуларен лигамент; 6 - коракоиден процес; 7 - акромиоклавикуларен лигамент; 8 - коракоакромиален лигамент; 9 - акромиален процес; 10 - сухожилие на субскапуларния мускул; 11 - ребрена повърхност на лопатката; 12 - аксиларен ръб; 13 - ставна капсула; 14 - сухожилие на дългата глава на двуглавия мускул; 15 - раменна кост

recessus subscapularis, recessus intertubercularisи recessus subcoracoideus. Синовиалните волвулуси са слаби места на ставната капсула и при гноен омартрит е възможно тяхното стопяване и разпространение на гнойни изтичания в прескапуларното костно-фиброзно легло, аксиларната област и субделтоидното пространство.

Кръвоснабдяването на ставата става през предните и задните артерии около раменната кост и торакоакромиалната артерия. Ставата се инервира от подлопатъчния и аксиларния нерв.

17.4. РАМЕННА ОБЛАСТ

Горната граница на предната и задната област на рамото (regiones brachii anterior et posterior) е конвенционална линия, свързваща долните ръбове на големия гръден мускул и широкия мускул на рамото, долната е линия, минаваща на 2 напречни пръста над епикондили на раменната кост. На предната повърхност на рамото ясно се виждат контурите на двуглавия мускул, отстрани на които са дефинирани две жлебове: вътрешни и външни (sulci bicipitales medialis et lateralis), разделящи рамото на предната и задната повърхност.

Кожата на рамото е по-тънка от вътрешната страна на рамото и се инервира от външните, вътрешните и задните кожни нерви на рамото. Подкожната тъкан е умерено развита и освен споменатите нерви съдържа v. cephalica (отвън) и v. базилика (отвътре). Повърхностната фасция в долната част на рамото образува калъфи за сафенозните вени и кожните нерви.

Същинската фасция е добре дефинирана, покрива рамото от всички страни, отделя две междумускулни прегради към костта и разделя рамото на две остеофасциални легла: предно и задно. Вътрешната междумускулна преграда, разцепвайки се, образува фасциалната обвивка на главния нервно-съдов сноп. Флексорите на рамото и предмишницата са разположени на два слоя в предното легло, а екстензорите в задното легло. Двуглавият мускул лежи най-повърхностно в предното ложе, отзад и навътре от него преминава коракобрахиалисният мускул, а отзад и навън брахиалисният мускул. Между първия и втория мускулен слой се намира кожно-мускулният нерв (n. musculocutaneus), който в долната част на рамото пробива собствената си фасция и излиза в подкожната тъкан, наречена n. cutaneus antebrachii lateralis. Основното съдържание на задното легло е трицепсният мускул, а в долната трета - брахиорадиалисът (фиг. 17.4).

Ориз. 17.4. Напречни сечения на рамото в средната трета.

а - фасциални легла и клетъчни фисури: 1 - собствена фасция на рамото; 2 - бицепс brachii; 3 - брахиалис мускул; 4 - коракобрахиалис мускул;

5 - леглото на медиалния нервно-съдов сноп; 6 - медиална междумускулна преграда; 7 - брахиомускулен канал; 8 - трицепс мускул;

9 - задно остеофиброзно легло; 10 - странична междумускулна преграда; 11 - предно остеофиброзно легло.

6 - кръвоносни съдове и нерви на рамото: 1 - медиална сафенозна вена на ръката; 2 - медиален кожен нерв на предмишницата; 3 - медиален кожен нерв на рамото; 4 - улнарен нерв; 5 - радиален нерв; 6 - дълбока артерия и вена на рамото; 7 - брахиална артерия; 8 - среден нерв; 9 - кожен нерв;

10 - странична сафенозна вена на ръката

Вътрешният сулкус съдържа главния нервно-съдов сноп на рамото, който включва a. brachialis с две придружаващи вени и дълги клонове на брахиалния сплит. А. се отклонява от брахиалната артерия. profunda brachii, който заедно с радиалния нерв се насочва към външния жлеб и отива към задната повърхност в canalis humeromuscularis; а. collateralis ulnaris superior, заедно с улнарния нерв, пробива вътрешната междумускулна преграда и отива към задната повърхност; а. collateralis ulnaris inferior. N. medianus в горната трета на рамото е разположен навън от артерията, в средната трета я пресича, а в долната третина лежи навътре от артерията.

17.5. ПРЕДНА ОБЛАСТ НА ЛАКЪТА

Предната област на лакътя (regio. cubiti anterior) е ограничена от две конвенционални линии, начертани на 2 напречни пръста над и под епикондилите на рамото, и от две вертикални линии, минаващи през епикондилите, тя е отделена от задната област на лакътя (фиг. 17.5).

Ориз. 17.5.Топография на дълбоките слоеве на предната лакътна област: 1 - бицепс brachii; 2 - брахиалис мускул; 3 - брахиорадиален мускул; 4 - опора за стъпало; 5 - пронатор терес; 6 - медиална междумускулна преграда; 7 - брахиална артерия; 8 - горна колатерална улнарна артерия; 9 - долна колатерална улнарна артерия; 10 - радиална артерия; 11 - улнарна артерия; 12 - рецидивираща улнарна артерия; 13 - рецидивираща радиална артерия; 14 - обща междукостна артерия; 15 - радиален нерв; 16 - повърхностен клон на радиалния нерв; 17 - дълбок клон на радиалния нерв; 18 - среден нерв; 19 - улнарен нерв

Кожата е тънка, подвижна, с добре развити мастни и потни жлези. През подкожната тъкан преминават повърхностни вени и нерви: отвън - v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis, отвътре - v. basilia и n. cutaneus antebrachii medialis. И двете вени са свързани помежду си, образувайки анастомози във формата на буквата M или N. Вътрешната фасция на лакътната област от долната страна се удебелява поради разтягане на сухожилието на двуглавия мускул (aponeurosis bicipitalis). Под същинската фасция са мускулите, които образуват улнарната ямка, ограничена отвън от брахиорадиалния мускул и супинатора, отвътре от пронаторния терес и флексорите на китката, а отгоре от корема на мускула на бицепса брахии, чието сухожилие е поставено между първите две групи и разделя улнарната ямка на две предни лакътни жлебове: медиална и латерална. Радиалният нерв преминава през страничната бразда заедно с колатералната радиална артерия и се разделя на повърхностни и дълбоки клонове. Основният нервно-съдов сноп е разположен в медиалния сулкус, състоящ се от брахиалната артерия с две придружаващи вени и средния нерв. Зад aponeurosis bicipitalis брахиалната артерия се разделя на улнарна и радиална артерия, от които се отклоняват рецидивиращите радиална и улнарна артерия.

Лакътната става (articulatio cubiti) е сложна става, състояща се от раменна става - между трохлеята на раменната кост и трохлеарния изрез на лакътната кост; humeroradial - между главата на кондила на раменната кост и ямката на главата радиус; проксимален радиоулнарен - между ставния полукръг на радиуса и радиалния изрез на лакътната кост, заобиколен от обща ставна капсула. Епикондилите на раменната кост остават извън ставната кухина. Ставната капсула е подсилена от пръстеновидния лигамент на радиуса (lig. annulare radii), лакътния колатерален лигамент (lig. collaterale ulnare) и радиалния колатерален лигамент (lig. collaterale radii). Кръвоснабдяването на ставата се осигурява от улнарната ставна мрежа. Ставата се инервира от клонове на радиалния, средния и лакътния нерв.

17.7. ЗОНИ НА ПРЕДМИШНИЦИТЕ

Предната и задната област на предмишницата (regiones antebrachii anterior et posterior) са ограничени от две хоризонтални линии, минаващи отгоре на 2 напречни пръста под епикондилите на рамото и отдолу - на 1 cm над стилоидните процеси на лакътната кост и радиуса. Две вертикални линии, свързващи епикондилите на раменната кост със стилоидните процеси, разделят предмишницата на предна и задна област (фиг. 17.6).

Предмишницата е покрита с тънка и подвижна кожа, инервирана от външните, вътрешните и задните кожни нерви на предмишницата. Подкожната тъкан е слабо развита и в нея освен посочените

Ориз. 17.6.Напречни разрези на предмишницата в средната трета: а - фасциални легла и мускули на предмишницата: 1 - flexor carpi radialis; 2 - дълъг мускул на палмарис; 3 - flexor carpi ulnaris; 4 - дълбок флексор на carpi; 5 - екстензор на малкия пръст; 6 - екстензорен carpi ulnaris; 7 - екстензор на петия пръст; 8 - дълъг екстензор на първия пръст; 9 - къс екстензор на първия пръст; 10 - екстензорен пръст; 11 - дълъг мускул, който отвлича първия пръст; 12 - къс екстензорен carpi radialis; 13 - дълъг флексор на първия пръст; 14 - екстензорен carpi radialis longus сухожилие; 15 - повърхностен флексор на пръстите; 16 - брахиорадиален мускул; 17 - pronator teres.

6 - съдове и нерви на предмишницата: 1 - средна вена на предмишницата; 2, 3 - медиален кожен нерв и медиална сафенозна вена на предмишницата; 4 - улнарна артерия и вени; 5 - улнарен нерв; 6 - предна междукостна артерия и вени;

7 - задна междукостна артерия и вени; 8 - заден кожен нерв на предмишницата; 9 - заден междукостен нерв; 10 - преден междукостен нерв; 11 - радиален нерв; 12 - повърхностен клон на радиалния нерв; 13 - радиална артерия и вени; 14, 15 - страничен кожен нерв и странична сафенозна вена на предмишницата

кожните нерви преминават през v. cephalica (отвън) и v. базилика (отвътре), а понякога и третата жила - v. antebrachii intermedia. Повърхностната фасция е слабо развита. Правилната фасция е по-дебела и по-здрава в проксималната част и постепенно изтънява надолу. Той покрива предмишницата от всички страни и изпраща три междумускулни прегради към костите на предмишницата: една към лакътната кост (медиална) и две към лъчевата кост (предна и задна) и по този начин, заедно с междукостната преграда, образува три остеофасциални легла : предни, задни и външни.

В предното остеофасциално легло флексорите на китката и пръстите, както и пронаторите и основните невроваскуларни снопове на предмишницата са разположени в четири слоя. В първия слой отвън навътре са разположени следните мускули: m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus и m. flexor carpi ulnaris. Вторият съдържа m. flexor digitorum superficialis. В третия слой, разположен под дълбокия слой на собствената фасция, има m. flexor policis longus и m. flexor digitorum profundus. Четвъртият съдържа m. квадратен пронатор. Между третия и четвъртия слой в долната трета на предмишницата има междумускулно клетъчно пространство Парон-Пирогов, което може да побере до 0,25 гной по време на развитието на флегмон.

Във външното остеофасциално легло има радиални екстензори на китката и супинатор, разположени в 4 слоя: m. brachio-radialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis и m. супинатор В задното остеофасциално легло лежат екстензорите на китката и пръстите, разположени в два слоя: m. екстензор на пръстите, m. extensor digiti minimi и m. extensor carpi ulnaris - първи слой; м. abductor policis longus, m. extensor policis brevis, m. extensor policis longus и m. extensor indicis - втори слой.

На предмишницата има 5 нервно-съдови снопа, 4 от които са разположени на предната повърхност: радиалната артерия с вени и повърхностния клон на радиалния нерв; улнарна артерия с вени и лакътен нерв; среден нерв с артерия на средния нерв; преден междукостен невроваскуларен сноп и един отзад; заден междукостен невроваскуларен сноп с дълбокия клон на радиалния нерв.

Радиалната артерия с две вени и повърхностен клон на радиалния нерв е разположена в радиалната бразда между m. brachioradialis (отвън) и m. flexor carpi radialis (отвътре). Повърхностният клон на радиалния нерв е разположен по цялата дължина навън от артерията,

и в долната трета преминава под сухожилието на брахиорадиалния мускул на гърба на предмишницата, ръката и пръстите.

Улнарният невроваскуларен сноп, който включва улнарната артерия, две вени и лакътния нерв, разположен медиално от тях, преминава между m. flexor digitorum superficialis и m. flexor carpi ulnaris в лакътната бразда.

Средният нерв, заедно с придружаващата го артерия (a. comitans n. medianus) от предната междукостна артерия, се намира в средната бразда между повърхностния и дълбокия флексорен пръст, а в долната трета на предмишницата излиза на повърхността под собствената си фасция.

Предният междукостен сноп се образува от предния междукостен нерв (клон на n. medianus) и предната междукостна артерия (от системата на улнарната артерия) с придружаващи вени, разположени на предната повърхност на междукостната мембрана. В долната трета на предмишницата в горния ръб на pronator quadratus, отдавайки клонове на ставата на китката, артерията преминава към задната повърхност на предмишницата, където участва в образуването на дорзалната мрежа на китката.

Заден междукостен невроваскуларен сноп, образуван от дълбокия клон на радиалния нерв и a. interossea posterior (от системата a. ulnaris), с придружаващи вени, се намира между повърхностния и дълбокия слой на мускулите на дорзалната повърхност на предмишницата.

17.8. ЧЕТКА

Ръката (manus) е ограничена проксимално от линия, минаваща над пиковидната кост. Има области на дланта (reg. palmae manus) и задната част (reg. dorsi manus) на ръката. На дланта ясно се виждат две възвишения, образувани от мускулите на 1-ви и 5-ти пръст - тенар и хипотенар. Средната част на дланта прилича на вдлъбнатина, отделена от тенара кожна гънка, чиято проксимална трета се нарича зона за изключване на Канавел. В тази област средният нерв дава двигателен клон на мускулите на палеца, така че е опасно да се правят разрези тук.

Кожата на палмарната повърхност на ръката е дебела и неактивна, тъй като е тясно свързана с фиброзни мостове с по-дълбоко разположената палмарна апоневроза. Кожата е лишена от косми и мастни жлези, но е богата на потни жлези, инервирани от кожни клони

лакътни и средни нерви. Подкожната тъкан е добре развита, проникната от фиброзни мостове и има клетъчен строеж. Същинската фасция е добре изразена, особено в средните участъци, където в нея са вплетени сухожилните влакна на мускулите palmaris longus и brevis. Тази удебелена част на фасцията под формата на триъгълник, чиято основа е обърната към пръстите, се нарича палмарна апоневроза. В дисталните части на палмарната апоневроза има три комиссурални отвора, през които съдовете и нервите излизат към пръстите. Чрез тези отвори подкожната тъкан на проксималните части на пръстите и дланта комуникира със средното субгалеално тъканно пространство на дланта.

Фасцията на дланта е разделена на повърхностен и дълбок слой. Дълбок слой фасция покрива палмарните и дорзалните междукостни мускули. Повърхностният лист обгражда ръката от всички страни и се простира до пръстите, прикрепвайки се към страничните повърхности на фалангите на пръстите. От него се простират две междумускулни прегради: медиалната - към петата метакарпална кост и страничната - към третата метакарпална кост. Така на ръката се образуват 5 костно-фиброзни пространства: дорзално, дълбоко, легло на тенор, легло на хипотенор и легло на средна длан. Съдържанието на медиалното и латералното пространство са мускулите на V и I пръстите, съдържанието на медианното легло са сухожилията на повърхностните и дълбоките флексорни пръсти, заобиколени от синовиалната мембрана, както и главните съдове и нервите на дланта.

Непосредствено под палмарната апоневроза е повърхностната палмарна артериална дъга, която се формира главно от улнарната артерия и повърхностния клон на радиалната артерия (фиг. 17.7). Три общи дигитални палмарни артерии тръгват от повърхностната палмарна дъга, която на нивото на главите на метакарпалните кости приема палмарните метакарпални артерии от дълбоката палмарна дъга и излизат през комиссуралните отвори към пръстите, където се разделят на собствената си палмарна дигитални артерии към двата съседни пръста. Общите палмарни дигитални артерии към 1-ви и 5-ти пръст произлизат директно от радиалните и улнарните артерии.

Под повърхностната палмарна дъга има клонове на медианния и лакътния нерв, които по аналогия с артериите се разделят на общи и правилни цифрови нерви. Средният нерв захранва I, II, III и радиалната страна на IV пръсти, улнарният нерв доставя V пръст и лакътната страна на IV.

Ориз. 17.7.Артерии на палмарната повърхност на ръката (от: Sinelnikov R.D. 1952): 1 - улнарна артерия; 2 - лакътен нерв; 3 - flexor carpi ulnaris; 4-писиформена кост; 5 - дълбок палмарен клон на лакътната артерия; 6 - retinaculum flexorum; 7 - повърхностна палмарна арка; 8 - дълбока палмарна арка; 9 - общи палмарни цифрови артерии; 10 - повърхностно цифрово флексорно сухожилие; 11 - flexor carpi radialis сухожилие; 12 - среден нерв; 13 - радиална артерия; 14 - палмарен клон на средния нерв; 15 - повърхностен палмарен клон на радиалната артерия; 16 - къс мускул, който отвлича първия пръст; 17 - флексор на първия пръст; 18 - мускул, който привежда първия пръст; 19 - клонове на артерията на първия пръст; 20 - собствени палмарни цифрови артерии; 21 - влакнеста обвивка на сухожилие; 22 - перфориращи клони; 23 - палмарни метакарпални артерии; 24 - м. пронаторни квадрати; 25 - сухожилие на брахиорадиалния мускул; 26 - карпални палмарни клонове на улнарните и радиалните артерии; 27 - артерия на първия пръст; 28 - предна междукостна артерия; 29 - радиална артерия на втория пръст

Под дълбокия слой на собствената фасция на междукостните мускули има дълбока палмарна дъга, образувана от връзката на дълбокия клон на радиалната артерия (преминава от задната част на ръката през първото междуметакарпално пространство) и дълбокия клон на лакътната артерия. Три групи клонове се отклоняват от дълбоката дъга: палмарните метакарпални артерии, които анастомозират с общите дигитални артерии, перфориращите клонове, които анастомозират с дорзалните метакарпални артерии, и рецидивиращите артерии, които участват в образуването на артериалната мрежа на ставата на китката.

Гърбът на ръката е покрит с тънка, много подвижна кожа с умерено изразени мастни и потни жлези. Подкожната тъкан е слабо развита, много хлабава, с добре дефинирана мрежа от лимфни съдове, поради което по време на възпалителни процеси отокът от палмарната страна се разпространява към гърба. Тъканта съдържа клонове на повърхностния клон на радиалния нерв и дорзалния клон на улнарния нерв, както и венозната мрежа, пораждаща v. cephalica и v. базилика Под повърхностния слой на fascia propria се намират сухожилията на екстензора на китката и пръстите. На дорзалната повърхност, директно под екстензорните сухожилия, върху лигаментния апарат на костите на китката има дорзална артериална мрежа (rete carpi dorsalis), образувана от дорзалните клонове на радиалните и улнарните артерии. От него се отклоняват три дорзални метакарпални артерии, които на нивото на главите на метакарпалните кости се разделят на две дорзални цифрови артерии, минаващи по страничните повърхности на съседните пръсти.

Под дълбокия слой на правилната фасция има 4 чифта дорзални и палмарни междукостни мускули в затворени междуметакарпални пространства.

пръсти.Кожата и подкожната тъкан на пръстите има структура, подобна на ръката. Надлъжните снопове на палмарната апоневроза (правилната фасция) преминават върху пръстите и са прикрепени към ръбовете на палмарната повърхност на фалангите, образувайки остеофиброзни канали, в които са разположени сухожилията на флексорите на пръстите. Фиброзните канали на нивото на интерфалангеалните стави са укрепени от напречни и кръстосани връзки. За да се улесни плъзгането на сухожилията вътре в тези фиброзни канали, както самите канали, така и сухожилията са покрити със синовиална мембрана, състояща се от париетален (peritenon seu peritendinum), висцерален (epitenon seu epitendinum) и мезентериален (mesotenon) слоеве (фиг. 17.9). ). Между париеталния и висцералния слой на синовиалната вагина има процеп, подобен на

пространство запълнено синовиалната течности се нарича кухина на синовиалната вагина. Дължината на синовиалните обвивки на дигиталните флексори варира (фиг. 17.8). Синовиалната обвивка на първия пръст в проксималните части комуникира със синовиалната бурса на flexor carpi radialis и се нарича радиална синовиална обвивка. Синовиалната обвивка на петия пръст в проксималната част, покриваща всичките 4 чифта сухожилия на повърхностния и дълбокия флексорен пръст, се свързва със синовиалната бурса на флексорния карпи ulnaris и се нарича лакътна

Ориз. 17.8.Синовиални обвивки на дланта:

1 - flexor pollicis longus обвивка на сухожилие; 2 - обвивка на сухожилие на петия пръст; 3 - обвивка на сухожилие на втория пръст; 4 - обвивка на сухожилията на третия пръст; 5 - сухожилна обвивка на четвъртия пръст

Ориз. 17.9.Топографо-анатомична структура на пръста на нивото на средната фаланга. Напречно сечение:

1 - кожа; 2 - подкожна мастна тъкан; 3 - сухожилие на повърхностния и дълбок флексор на пръста; 4 - собствена фасция (фиброзна вагина); 5 - перитенон; 6 - епитенон; 7 - мезотенон; 8 - кухина на синовиалната вагина; 9 - собствен палмарен дигитален нерв; 10 - собствена цифрова палмарна артерия; 11 - фаланга на пръста; 12 - дорзален цифров нерв; 13 - дорзална цифрова артерия; 14 - екстензорно сухожилие

синовиална вагина. Синовиалните обвивки на II, III и IV пръсти започват на нивото на главите на метакарпалните кости. Синовиалните обвивки завършват във всичките 5 пръста в основите на нокътните фаланги.

Сухожилията на повърхностния дигитален флексор се разделят на два крака и са прикрепени към страничните повърхности на основата на средната фаланга. Сухожилията на дълбокия дигитален флексор преминават между краката на повърхностния флексор и са прикрепени към основата нокътна фаланга.

На гърба на фалангите на пръстите сухожилията на екстензорните пръсти са свързани помежду си чрез джъмпери (connexus intertendineus), сплескани и разделени на три части. Средните са прикрепени към основите на средните фаланги, а страничните - към основите на нокътните.

17.9. ГРАНИЦИ И ОБЛАСТИ НА ДОЛЕН КРАЙНИК

Долният крайник е отделен от тялото отпред и отгоре от ингвиналната гънка (plica inguinalis), отзад и отгоре от илиачния гребен (crista iliaca) и условна линия, свързваща задно-горния илиачен гръбначен стълб с спинозния процес на IV лумбален прешлен. .

На долен крайникразграничени: глутеална област, бедро, коляно, подбедрица, глезен и области на стъпалото.

17.10. БУТАЛЕН РЕГИОН

Глутеалната област (regio glutea) е ограничена отгоре от илиачния гребен, отдолу от глутеалната гънка, отвътре от интерглутеалната гънка (средна линия) и отвън от линията, свързваща предно-горния илиачен бодил с големия трохантер на бедрената кост ( Фиг. 17.10).

Кожата на глутеалната област е дебела, неактивна, тъй като е слята с по-дълбоко разположената фасция чрез фиброзни мостове и съдържа велусни косми, мастни и потни жлези. Инервира се от горните, средните и долните кожни нерви на седалището (nn. clunii superiores, medii et inferiors). Подкожната тъкан е добре развита и има лобуларен строеж. Повърхностната фасция е слабо изразена, а във външните части на областта се разделя на два листа и разделя влакното на два слоя - повърхностен и дълбок, който, преминавайки във влакното на лумбалната област, образува лумбоглутеалната мастна подложка (маса adiposa lumboglutealis).

Същинската фасция в горния край на мускула gluteus maximus се разделя на две части. Повърхностният слой образува фасциалната обвивка на последния. Дълбокият слой покрива мускулите на втория слой: gluteus medius, piriformis, вътрешния обтуратор с близнаци и quadratus femoris.

Ориз. 17.10.Топография на мускулите, съдовете и нервите на глутеалната област: 1 - глутеус максимус мускул; 2 - глутеус медиус мускул; 3 - gluteus minimus; 4 - пириформен мускул; 5, 7 - горни и долни двойни мускули; 6 - вътрешен обтураторен мускул; 8 - квадратен бедрен мускул; 9, 10 - супра- и инфрапириформени отвори; 11 - сакротуберозен лигамент; 12 - малък седалищен отвор; 13, 14 - горен глутеален нерв и артерия; 15, 16 - долен глутеален нерв и артерия; 17 - вътрешна пудендална артерия; 18 - генитален нерв; 19 - заден кожен нерв на бедрото; 20 - седалищен нерв

Между мускулите на първия и втория слой има значителен слой от свободна мастна тъкан, в който са разположени основните съдове и нерви, излизащи от тазовата кухина през супра- и инфрапиформните отвори (фиг. 17.10).

Горната глутеална артерия, вена и нерв преминават през супрагириформения отвор; техните клони са разположени по-дълбоко - между средния (втори слой) и малкия (трети слой) глутеални мускули. През инфрапиформения отвор преминават отвътре навън вътрешната генитална артерия и вени (a. et v. pudendae internae), пудендалния нерв (n. pudeudus), долната глутеална артерия и вени (a. et v. gluteae inferiors ), седалищния нерв (n. ischiadicus), задния кожен нерв на бедрото (n. cutaneus femoris posterior), а най-външната позиция се заема от долния глутеален нерв (n. gluteus inferior). Дълбокият (трети) слой мускули се формира от gluteus minimus (горе) и obturator externus (долу).

В глутеалната област има две дълбоки клетъчни пространства: между големия седалищен мускул и втория мускулен слой и между средния седалищен мускул и малкия мускул. Първото (субглутеално) тъканно пространство по дължината на седалищния нерв комуникира с дълбоката тъкан задна повърхностбедрата, през инфрапиформния отвор - с париеталната тъкан на малкия таз, през малкия седалищен отвор по протежение на гениталните съдове - с тъканта на седалищно-ректалната ямка и по клоните на долната глутеална артерия - с леглото на аддукторите на бедрото. Второто клетъчно пространство е затворено, тъй като мускулите gluteus medius и minimus са затворени в една фасциална обвивка.

17.11. ТАЗОБЕДРЕНА СТАВА

Тазобедрената става (articulatio coxae) се образува от ацетабулума тазова кост(acetabulum) и главата на бедрената кост (caput ossis femoris). Поради непълното съответствие на ставните повърхности на главата на бедрената кост и ацетабулума, последният е допълнен с хрущялна устна (фиг. 17.11).

Ставната капсула е прикрепена по ръба на ацетабулума навън от хрущялната устна. На бедрото ставна капсулаотпред обхваща цялата шийка до интертрохантерната линия, а отзад не достига 1/3 от шийката на бедрената кост до интертрохантерната бубра.

Ориз. 17.11.Тазобедрена става (отворена) (от: Sinelnikov R.D., 1952) 1 - полулунна повърхност; 2 - ямка на ацетабулума; 3 - ректус феморис мускул; 4 - хрущялна устна; 5 - лигамент на главата на бедрената кост; 6 - главата на бедрената кост; 7 - ставна капсула (обърната); 8 - напречен ацетабуларен лигамент; 9 - обтураторна мембрана; 10 - ставна устна

Кръгови сухожилни влакна преминават около шийката на бедрената кост в капсулата, образувайки кръгова зона (zona orbicularis). От главата на бедрената кост до ямката на ацетабулума се простира лигаментът на главата на бедрената кост (lig. capitis femoris), в който преминава клон на обтураторната артерия, която кръвоснабдява главата на бедрената кост.

Ставната капсула е подсилена от три лигамента: илиофеморален (lig. Bertinii), ишиофеморален и пубофеморален. Между тези връзки ставната капсула е тънка и в тези слаби места могат да възникнат дислокации на тазобедрената става.

Кръвоснабдяването на ставата се осъществява от клонове на дълбоката феморална артерия, обтураторната артерия и глутеалните артерии. Ставата се инервира от клоновете на бедрения, седалищния и обтураторния нерв.

17.12. ОБЛАСТ НА БЕДРАТА

Предната и задната част на бедрото (regiones femori anterior et posterior) са ограничени отгоре и отпред от ингвиналната гънка, отгоре и отзад от глутеалната гънка, отдолу с условна хоризонтална линия, начертана на 2 напречни пръста над основата на пателата . Те са разделени от две вертикални линии, свързващи епикондилите на бедрената кост с предно-горния илиачен шип отвън и симфизата отвътре.

Кожата на бедрото е тънка, подвижна, с добре развити потни (в горните части) и мастни жлези. Кожата се инервира от феморалния клон на феморалния генитален нерв, предните кожни клонове на феморалния нерв, страничния кожен нерв на бедрото и кожния клон на обтураторния нерв (от лумбалния плексус) отпред и отзад кожен нерв на бедрото (от сакралния плексус) в задната част.

Подкожната тъкан на бедрото е добре изразена и е разделена на няколко слоя от повърхностната фасция, състояща се от два слоя. В подкожната тъкан, в допълнение към посочените кожни нерви, има две групи повърхностни лимфни възли (ингвинални и субингвинални) и повърхностни клонове на бедрената артерия с придружаващи вени: повърхностна епигастрална артерия (a. epigastrica superficialis), повърхностна циркумфлексна илиачна артерия (a. circumflexa ilium superficilis) и външни генитални артерии ^a. pudendae externae). Освен това v минава вертикално по предномедиалната повърхност на бедрото. saphena magna (фиг. 17.12).

Ориз. 17.12.Повърхностни образувания на предното бедро в горната трета: 1 - фасция lata на бедрото; 2 - ръб с форма на полумесец; 3 - етмоидна фасция; 4 - повърхностни (субингвинални) лимфни възли; 5 - предни кожни клонове на бедрения нерв; 6 - кожни клонове на външния кожен нерв на бедрото; 7 - повърхностна епигастрална артерия и вена; 8 - повърхностна артерия и вена, огъващи илиума; 9 - външна генитална артерия и вена; 10 - голяма сафенова вена

Същинската фасция на бедрото (fascia lata; f. lata) е доста дебела фиброзна плоча, особено от външната страна, където в нея са вплетени сухожилните влакна на мускула tensor fascia lata. Тази удебелена част от нативната фасция се нарича илиотибиален тракт и се използва в хирургията за пластична хирургия. Обгръщайки бедрото от всички страни, фасцията изпраща три междумускулни прегради към бедрената кост: медиална, която също образува фасциалната обвивка на нервно-съдовия сноп на бедрената кост, странична и задна.

Така бедрото е разделено на три остеофасциални легла: предно, вътрешно и задно. Освен това в горната част на бедрото (вътре в мускула на сарториуса) fascia propria се разделя на повърхностни и дълбоки слоеве. Повърхностният лист е разположен пред бедрените съдове и е вплетен в ингвиналния лигамент. Вътрешната част на този лист има множество дупки, през които повърхностните съдове и нерви излизат в подкожната тъкан, и v. saphena magna се влива в бедрената вена и се нарича етмоидална фасция (f. CTibrosa). Ако премахнете крибриформената фасция, ще откриете малка вдлъбнатина овална форма(fossa ovale), където се намира устието на v. saphena magna, наречена hiatus saphenus. Тази част от fascia propria е слабото място, където феморалната херния се простира в подкожната тъкан и се нарича външен или повърхностен отвор на феморалния канал. Границата между плътната външна и етмоидална вътрешна част на фасцията има удебелена форма на полумесец (margo falciformis), завършваща с горната, преплетена с ингвиналния лигамент, и долната, сливаща се медиално от бедрената вена с дълбок лист, рога .

Дълбокият лист на собствената фасция (f. rectinea) навън от m. Iliopsoas достига eminentia iliopectinea и се нарича илиопектинална дъга, arcus iliopectineus, която преминава в периоста на срамната кост (lig. pectineale, seu Cooperi), спуска се надолу зад бедрените съдове, покривайки пектиналния мускул и медиално от феморалната вена се слива с повърхностния слой. По този начин пространството, разположено зад ингвиналния лигамент, е разделено от илиопектинеалната дъга на две секции: мускулни и съдови лакуни (фиг. 17.13, 17.14). Мускулната празнина съдържа m. илиопсоас, n. femoralis и n. cutaneus femoris laterlis, съдови (по-малки по обем) - феморална артерия, вена и 2-3 дълбоки ингвинални лимфни възли на Розенмюлер-Пирогов.

Ориз. 17.13.Мускулни и съдови празнини:

1 - ингвинален лигамент; 2 - илиум; 3 - илиопектинеален лигамент; 4 - дълбок лист на фасция лата; 5 - лакунарен лигамент; 6 - външен кожен нерв на бедрото; 7 - м. илиопсоас; 8 - бедрен нерв; 9, 10 - феморална артерия и вена; 11, 12 - вътрешен бедрен пръстен с разположени в него дълбоки лимфни възли

Тези лимфни възли, разположени във вътрешните части на васкуларната празнина в свободна мастна тъкан, лесно се изстискват при повишаване на вътреабдоминалното налягане и се образува феморалният канал. Самият канал е триъгълна интерфасциална празнина, медиално от феморалната вена, ограничена отпред от повърхностния слой на лата фасция, отзад от дълбокия слой и отвън от фасциалната обвивка на бедрената вена. Вътрешният отвор (или феморален пръстен) на бедрения канал, разположен в коремната кухина (fossa femoralis) и покрит с интраабдоминална фасция, е медиалната част на васкуларната празнина. Феморална

пръстенът е ограничен отпред от ингвиналния лигамент, отзад от пектинеалния лигамент, отвън от феморалната вена и отвътре от лакунарния лигамент.

Съдържанието на предното остеофасциално легло са мускули - флексори на тазобедрената става или екстензори на крака - и основният невроваскуларен сноп на долния крайник (a., v., n. femorales). Предната мускулна група се образува от m. тензор f. май, м. sartorius, m. iliopsoas и m. quadriceps famoris, състоящ се от m. vastus lateralis, m. rectus femoris, m. vastus medialis и m. vastus intermedius.

Феморалният невроваскуларен сноп в горната трета на бедрото е разположен между два слоя от собствената му фасция в sulcus iliopectineus, където артерията заема централно положение, вената е разположена медиално от нея, а нервът е разположен навън и е отделен от артерията чрез дълбока пластина на собствената й фасция. 5-6 cm под ингвиналния лигамент, бедреният нерв се разпада на двигателни и кожни клонове, преставайки да съществува, и само един дълъг

Ориз. 17.14.Напречни разрези на бедрото в средната трета.

a - фасциални легла и междини на влакната: 1 - мускул на vastus medialis; 2 - сарториус мускул; 3 - къс адукторен мускул; 4 - дълъг аддукторен мускул 5 - тънък мускул; 6 - адуктор магнус; 7 - полумембранозен мускул; 8 - полусухожилен мускул; 9 - бицепс феморис мускул; 10 - широк латерален мускул; 11 - широк междинен мускул; 12 - ректус мускул;

b - кръвоносни съдове и нерви на рамото: 1 - бедрена вена, 2 - бедрена артерия; 3 - сафенозен нерв; 4 - голяма сафенова вена на крака; 5 - кожен клон на обтураторния нерв; 6 - заден кожен нерв на бедрото; 7 - седалищен нерв; 8, 9 - дълбока артерия и вена на бедрото

клон (n. saphenus) достига стъпалото. На същото ниво, в допълнение към повърхностните клони, най-големият клон се отклонява от бедрената артерия - дълбоката бедрена артерия, която отделя две артерии, обграждащи бедрото, и под формата на перфориращи клони отива към задната повърхност. В средната третина на бедрото снопът е разположен между m. vastus medialis и m. adductor longus в sulcus femoralis anterior и е покрит отпред от sartorius мускул. В долната трета на бедрото a. et v. femoralis и n. saphemus навлизат в феморално-поплитеалния гунтеров канал, образуван от m. vastus medialis отвън, m. adductor magnus отвътре и lamina vastoadductoria отпред. В рамките на този канал феморалната артерия отделя низходящия клон на коляното, който заедно с n. saphenus, през предния отвор, разположен в сухожилната плоча, излиза на повърхността на бедрото.

Съдържанието на медиалното остеофасциално легло са адукторните мускули на бедрото: m. pectineus, m. adductor brevis, m. adductor lougus, m. adductor magnus и m. gracilis. Тук под пектинеалния мускул (m. pectiineus) е вторият нервно-съдов (обтураторен) сноп на бедрената кост, проникващ в бедрото от тазовата кухина през обтураторния отвор.

Съдържанието на задното остеофасциално легло са мускулите разгъвачи на тазобедрената става или флексорите на пищяла: полусухожилен, полумембранозен, бицепс феморис и седалищния нерв с придружаващите го съдове. Седалищният нерв в горната трета на бедрото се намира под собствената му фасция между двуглавия мускул отвътре и долния ръб на големия седалищен мускул отвън; в средната и долната трета нервът се намира между бицепса мускул отвън, полусухожилните и полумембранозните мускули отвътре.

17.13. ОБЛАСТ НА КОЛЕНАТА

Коляното (genu) е ограничено от две хоризонтални линии, начертани на 2 напречни пръста над и под пателата, и от две вертикални линии, минаващи през епикондилите на бедрената кост, то е разделено на предна и задна област.

Кожата е с умерена дебелина, неактивна върху костните издатини и по-подвижна между тях. Подкожната тъкан е рехава, слабо развита отпред и по-добре отзад. V минава по медиалната повърхност на коляното. saphena magna с n. saphenus, а на гърба - v. saphena parva, която в областта пробива собствената си фасция

Ориз. 17.15.Топография на подколенната ямка:

I - бицепс феморис мускул; 2, 3 - полусухожилни и полумембранозни мускули на бедрото; 4 - подколен мускул; 5 - телешки мускул; 6 - седалищен нерв; 7 - тибиален нерв; 8 - общ перонеален нерв; 9 - външен кожен нерв на прасеца; 10 - вътрешен кожен нерв на прасеца;

II - подколенна вена; 12 - подколенна артерия; 13 - дълбоки подколенни лимфни възли; 14 - малка сафенозна вена

и се влива в подколенната вена. Същинската фасция е продължение на фасцията lata на бедрото, отпред и отстрани се слива със сухожилията и връзките на ставата, а отзад преминава в апоневрозата на крака. Под собствената си фасция отпред е сухожилието на мускула на четириглавия бедрен мускул, което покрива пателата и е прикрепено като собствен пателарен лигамент в областта на тибиалната туберкулоза. При отстраняване на нативната фасция отзад се открива подколенната ямка (fossa poplitea), имаща формата на ромб и ограничена от следните мускули: отгоре и отвън - сухожилието на двуглавия бедрен мускул, отгоре и отвътре - полусухожилните и полумембранозните мускули. , отдолу - двете глави на коремния мускул. Дъното на подколенната ямка е подколенната повърхност на бедрената кост, капсулата на колянната става и разположения върху тях подколенен мускул (m. popliteus). Съдържанието на подколенната ямка е мастна тъкан, в която са разположени подколенните лимфни възли, и невроваскуларният пакет, състоящ се от подколенната артерия, вената и крайната част на седалищния нерв (фиг. 17.15). Най-повърхностен е седалищният нерв, който в горната част на подколенната ямка се разделя на общ перонеален (n. peroneus communis) и тибиален (n. tibialis) нерв. Общият перонеален нерв се отклонява навън под сухожилието на бицепса към главата на фибулата, където навлиза в горния мускулно-фибуларен канал. Тибиалният нерв е насочен към долния ъгъл на подколенната ямка като част от основния сноп. От всеки от тези нерви на нивото на средата на подколенната ямка се отклонява кожният нерв на прасеца (nn. cutaneus surae lateralis et medialis). Отпред и отвътре на тибиалния нерв е подколенната вена, а най-дълбоката позиция е заета от a. poplitea. От поплитеалната артерия 5 клона се отклоняват към колянната става: aa. род superior lateralis et medialis, aa. род inferior lateralis et nadialis и a. genus media, които заедно с рецидивиращите тибиални артерии и клоновете на феморалната артерия образуват артериалната мрежа на ставата.

17.14. КОЛЯННА СТАВА

Колянната става (articulatio genus) се образува от ставните повърхности на кондилите на бедрената кост и пищяла и задната повърхност на пателата (фиг. 17.16). Ставните повърхности на кондилите са неконгруентни, така че се изравняват от вътреставни хрущяли -

а б

Ориз. 17.16.Колянна става (от: Sinelnikov R.D., 1952): a - неотворена; б - отворен;

1 - пателарна повърхност; 2 - отзад кръстосана връзка; 3 - предна кръстосана връзка; 4 - преден менискофеморален лигамент; 5 - медиален менискус; 6 - тибиален колатерален лигамент; 7 - собствен пателарен лигамент; 8 - ставна повърхност на патела; 9 - фибуларен колатерален лигамент; 10 - страничен менискус; 11 - сухожилие на двуглавия бедрен мускул; 12 - лигамент на главата на фибулата; 13 - главата на фибулата; 14 - междукостна мембрана на крака; 15 - ставен мускул на коляното; 16, 17, 2 1 - сухожилия на мускула на четириглавия бедрен мускул; 18 - патела; 19, 22 - медиални и странични суспензорни връзки на пателата; 20 - грудка на пищяла; 23 - напречна връзка на коляното

менискуси. Латералният менискус има формата на буквата О, медиалният - буквата С. Отпред те са свързани със съседните си ръбове с помощта на напречен лигамент (lig. trausversum), а външните им ръбове са вплетени в ставната капсула. Характеристика на ставата е наличието на вътреставни връзки (lig. cruciatum anterior et posterior), започващи от интеркондиларната ямка на бедрената кост и прикрепени към интеркондиларната извивка на пищяла. Втората характеристика на ставата е наличието на голям брой усуквания, образувани поради различни нива на прикрепване на фиброзната и синовиалната

Ориз. 17.17.Синовиални бурси на колянната става

части на ставната капсула и осигуряване на по-голям диапазон на флексия (фиг. 17.17). Има 9 основни инверсии: една нечифтна (recessus superior; често комуникира със супрапателарната бурса), 4 сдвоени предни (2 горни и 2 долни) и 4 задни (2 горни и 2 долни).

Ставната капсула е подсилена отпред от сухожилните разтягания на четириглавия бедрен мускул и пателарния лигамент, отзад от косите и дъгообразни подколенни връзки (lig. popliteum obliquum et arcuatum), отвън от перонеалния колатерален лигамент (lig. collaterale fibulare), от вътрешната страна от тибиалния колатерален лигамент (lig. collaterale) tibiale).

Ставата се инервира от клоновете на общия перонеален, тибиален и подкожен (n. saphenus) нерв. Колянната става се кръвоснабдява чрез многобройни артерии, които образуват рода rete articulare, описан в предишния раздел.

17.15. ОБЛАСТ НА ПЯЩАЛА

Областите на долната част на крака (regiones cruris) са ограничени от две хоризонтални линии, прекарани през средата на израстъка на пищяла отгоре и основата на глезените отдолу. Чрез две конвенционални линии, свързващи глезените с кондилите на пищяла, пищялът е разделен на предна и задна област (фиг. 17.18).

Кожата на долната част на крака е доста тънка и подвижна, с изключение на предномедиалната повърхност, където е практически в непосредствена близост до периоста на пищяла. Кожата n е инервирана. saphenus отпред и отвътре, n. cutaneus surae lateralis и n. peroneus superficialis отпред и отвън, n. cutaneus surae medialis отзад и отвътре и n. suralis отдолу. Подкожната тъкан е рехава, умерено развита, с изключение на антеромедиалната страна, където е много малка. В подкожната тъкан, освен посочените нерви, медиално са разположени притоците v. saphena magna, странично - v. saphena parva. Повърхностната фасция е тънка. Фасцията на подбедрицата (f. CTuris) е доста силна и придобива вид на апоневроза. В горните части на пищяла се слива с мускулите, а по цялата медиална повърхност се слива с периоста на пищяла. Обгръщайки подбедрицата от почти всички страни, тя изпраща две междумускулни прегради към фибулата - предна и задна и заедно с междукостната преграда разделя подбедрицата на три остеофасциални легла: външно, предно и задно.

Предното остеофасциално легло съдържа три мускула, които разширяват стъпалото и пръстите, разположени в един слой: m. tibialis anterior - отвътре, m. extensor digitorum longus отвън, а в долната половина на тибията между тях има m. extensor hallucis longus. В предното фасциално легло върху междукостната мембрана лежи a. tibialis anterior с две придружаващи вени и навън от тях дълбокия перонеален нерв (n. peroneus profundus) - клон на общия перонеален нерв.

Дългите и късите перонеални мускули (m. peroneus longus et brevis) са разположени във външното остеофасциално легло. В леглото на страничните мускули от задколянната ямка между краката на дългия перонеален мускул и шията на фибулата прониква общият перонеален нерв (n. peroneus communis), който е разделен на повърхностни и дълбоки перонеални нерви. Дълбокият перонеален нерв преминава в предното легло, а повърхностният се спуска надолу в горния мускулно-фибуларен канал, след което преминава между

дългите и късите перонеални мускули и в долната трета на крака се простира в подкожната тъкан.

В задната остеофасциална обвивка има флексори на стъпалото и пръстите, които са разделени на два слоя от дълбок слой собствена фасция: повърхностен и дълбок. Повърхностният слой е представен от икроножния мускул (m. gastrocnemius), плантарния (m. plantaris) и солеус (m. soleus), които в долните части на крака се сливат със сухожилията си, образувайки едно мощно сухожилие на петата (tendo calcaneus). Ахил). Дълбокият слой на мускулите се състои от tibialis posterior отвън, flexor digitorum longus отвътре и flexor pollicis longus се появява в долната половина на крака, в съседство с фибулата и образува с костта долния мускулно-фибуларен канал ( съдържа a. et v. peronea).

Ориз. 17.18.Напречни сечения на тибията в средната трета:

а - фасциални легла и междини на влакната: тибиален преден мускул; 2 - flexor digitorum longus; 3 - задния тибиален мускул; 4 - сухожилие на плантарния мускул; 5 - телешки мускул; 6 - солеус мускул; 7 - дълъг флексор на първия пръст; 8 - peroneus longus мускул; 9 - къс перонеус мускул; 10 - дълъг екстензор на първия пръст; 11 - дълъг екстензор на пръстите.

b - кръвоносни съдове и нерви на крака: 1 - предна тибиална артерия и вени; 2, 3 - голяма сафенозна вена на крака, сафенозен нерв; 4 - задната тибиална артерия и вени; 6, 7 - малка сафенозна вена на крака и медиален кожен нерв на прасеца; 8 - перонеална артерия и вени; 9 - повърхностен клон на перонеалния нерв; 10 - дълбок клон на перонеалния нерв

Между повърхностните и дълбоките слоеве на мускулите на задната повърхност на крака има глезенно-поплитеален канал (canalis cruropopliteus Gruberi), в който преминава основният невроваскуларен сноп, състоящ се от задната тибиална артерия (a. tibialis posterior) с две вени и тибиалният нерв (n. tibialis). Цялата дължина на нерва лежи извън артерията.

17.16. КРАК

Горната граница на областта на краката (regio pedis) са условни линии, свързващи върховете на глезените на гърба и стъпалото.

Кожата на дорзума на ходилото е тънка, подвижна, инервирана от nn. ratanei dorsalis medialis и intermedius (от повърхностния перонеален нерв), n. cutaneus dorsalis lateralis (от n. suralis) и n. сафенус.

Кожата на плантарната повърхност на стъпалото е дебела, неподвижна, лишена от косми, но има голям брой потни жлези, инервирани от външните и вътрешните плантарни нерви (от n. tibialis) и n. суралис.

Подкожната тъкан на гърба е слабо изразена, съдържа многобройни вени, които образуват мрежа в основата на пръстите, от които се образува дорзалната венозна дъга (arcus venosus dorsalis pedis), пораждаща големи и малки сафенозни вени. Подкожната тъкан на ходилото е добре изразена и има клетъчен строеж, като е проникната от фиброзни мостове, свързващи кожата с апоневрозата. Повърхностната фасция е слабо изразена. Правилната фасция, подобна на ръката, е плътна и здрава, особено от плантарната страна, където има вид на апоневроза, в дисталните части на която има комиссурални отвори, които позволяват на съдовете и нервите да преминат през пръстите . Повърхностният слой на правилната фасция, обграждащ стъпалото, изпраща две междумускулни прегради към III и V метатарзални кости. Дълбокият слой, покриващ междукостните мускули, образува дълбоко остеофасциално пространство, а на дорзалната повърхност между дълбокия и повърхностния слой има дорзално интерфасциално пространство.

В дорзалното междуфасциално пространство в два слоя са разположени следните мускули: m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus и m. extensor digitorum longus - първи слой; м. extensor hallucis brevis и extensor digitorum brevis - вторият слой.

Ориз. 17.19.Артерии на стъпалото (от: Sinelnikov R.D., 1952): a - дорзална повърхност; b - плантарна повърхност; 1 - предна тибиална артерия; 2 - перфориращ клон на перонеалната артерия; 3 - дорзална артерия на стъпалото; 4 - дъгообразна артерия; 5 - дълбок плантарен клон; 6 - перфориращи клони; 7 - дорзални метатарзални артерии 8 - задна тибиална артерия; 9 - медиална плантарна артерия 10 - странична плантарна артерия; 11, 12 - повърхностни и дълбоки клонове на медиалната плантарна артерия; 13 - плантарна дъга; 14 - плантарни метатарзални артерии; 15 - собствени плантарни цифрови артерии

Основният нервно-съдов сноп на гърба на стъпалото е a. dorsalis pedis с две вени и дълбокия перонеален нерв (фиг. 17.19). Лъчът се проектира от средата на разстоянието между глезените до първото междупръстно пространство, където се усеща пулсът. В основата на пръстите на краката артерията dorsalis pedis образува a. arcuata, от които aa се простират до пръстите. metatarseae dorsales, разделящи се на дорзални дигитални артерии.

Медиалното легло на стъпалото съдържа мускулите, които образуват извисяването на големия пръст (mm. abductor hallucis, flexor hallucis brevis, adductor hallucis). Страничното фасциално легло съдържа мускулите на малкия пръст (mm. abductor digiti minimi, flexor digiti minimi, opponens digiti minimi).

В медианното легло, непосредствено зад апоневрозата, се намират мускулът flexor digitorum brevis, мускулът quadratus plantae, сухожилието на flexor digitorum longus с лумбрикалните мускули, мускулът, който движи първия пръст и сухожилието на peroneus longus.

От плантарната страна на стъпалото има две жлебове, в които лежат кръвоносни съдове и нерви. Медиалният жлеб съдържа медиалните плантарни съдове и нерв (от a. tibialis pasterior и n. tibialis). Страничните плантарни съдове и нерв, подобно на предишните, достигат до стъпалото, преминавайки през глезена, калценалния и плантарния канал и след това заемат страничния жлеб. A. plantais lateralis, по-голям, на нивото на V метатарзална кост се обръща навътре, образувайки arcus plantaris, от който 4 a. metatarse plantares, а от тях произлизат плантарните дигитални артерии.

17.17. ОПЕРАЦИИ НА КРЪНОНОСНИ СЪДОВЕ НА КРАЙНИК

Лигиране на кръвоносен съд в рана извършва се в случай на кървене от артерия или вена в резултат на нараняване или при разрязване на съд по време на операция. В този случай, след изсушаване на раната с тампон, в края на кървящия съд се поставя хемостатична скоба, под скобата се прекарва лигатура и се завързва първият възел. Скобата се отстранява бавно и същевременно възелът се затяга. Завържете втори възел, за да направите морски възел.

Лигиране на кръвоносен съд навсякъде Обикновено се извършва при увреждане на големите съдове. Показания за операция:

смачкване или огнестрелна рана, кървене поради разрушаване на съд от гноен процес или тумор, травматична аневризма, ампутация на крайник при прилагане на турникет е невъзможна (анаеробна инфекция, висока ампутация и др.).

Най-често операцията се извършва под локална инфилтрационна анестезия според A.V. Вишневски. Има директни и кръгови подходи към нервно-съдовия сноп, в зависимост от връзката на разреза с проекционната линия на съдовете и нервите. Обходен подход се извършва в случаите, когато невроваскуларният сноп лежи повърхностно или в неговата проекция има повърхностни вени и кожни нерви. След въвеждане на новокаин във влагалището на нервно-съдовия сноп, артерията е тъпо изолирана. С помощта на лигатурна игла на Deschamps, лигатурата се прокарва под артерията от страната на нерва и се завързва с хирургически възел. След отстъпване на 2 см в дистална посока се прилага втора лигатура по същия начин. Между наложените връзки се поставя зашиваща лигатура. Артерията се дисектира между дисталната и пробиващата лигатура. Две лигатури остават върху централния сегмент на съда, което избягва вторично кървене поради изплъзване на лигатурата. Пресичането на артерията се извършва за денервиране на съда и подобряване на периферната циркулация в крайника. За да се подобри микроциркулацията, в някои случаи вената със същото име се лигира едновременно по метода на Oppel.

Лигиране на брахиалната артерия на рамото. Пациентът се поставя на операционната маса, ръката се поставя на страничната маса в положение на супинация. Проекционната линия на брахиалната артерия минава от върха на аксилата до средата на разстоянието между медиалния епикондил на рамото и сухожилието на бицепса. Прави се разрез на повърхностните тъкани с дължина 8-10 cm на разстояние 2 cm навън от проекционната линия. Брахиалната фасция се дисектира по набраздената сонда и двуглавият мускул се изтегля навън. През задната стена на фасциалната обвивка на мускула, която също е предната стена на обвивката на нервно-съдовия сноп, са изложени брахиалната артерия, средният нерв и брахиалните вени. Лигатури се поставят върху брахиалната артерия, между които се пресича съдът. Периферентното кръвообращение след лигиране на брахиалната артерия се извършва по протежение на клоните на дълбоката артерия на рамото - медианната и радиалната периферна артерия, които анастомозират с рецидивиращите радиални и междукостни артерии.

Лигиране на радиалната артерия на предмишницата. Проекционната линия на радиалната артерия на предмишницата минава от медиалния ръб на сухожилието на бицепса до точка, разположена на 0,5 cm навътре от стилоидния израстък на радиуса (пулсова точка). Повърхностните тъкани се дисектират с разрез по проекционна линия с дължина 6-8 cm; между брахиорадиалния мускул и радиалния флексор на карпи се изолират радиалната артерия, сономиналните вени и повърхностния клон на радиалния нерв. Циркумферентното кръвообращение след лигиране на радиалната артерия се осъществява чрез анастомози с улнарната артерия (повърхностни и дълбоки палмарни дъги и артериалната мрежа на ставата на китката).

Лигиране на феморалната артерия. Проекционната линия на бедрената артерия с крайник, завъртян навън и леко огънат в коленните и тазобедрените стави, минава от средата на ингвиналния лигамент до адукторния туберкул на бедрената кост (линия на Кан). По-добре е феморалната артерия да се лигира под нивото на дълбоката феморална артерия, излизаща от нея. По проекционната линия в средната трета на бедрото се прави разрез с дължина 8-10 см. Сарториусният мускул се прибира навън. Феморалната артерия заема най-повърхностната позиция в нервно-съдовия сноп. След лигирането му се осъществява кръгова циркулация чрез анастомози между клоните на дълбоката артерия на бедрената кост и артериалната мрежа на колянната става.

17.18. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

МЕКИ ТЪКАНИ НА КРАЙНИЦИ

Гнойните заболявания на меките тъкани са най-честата хирургична патология на крайниците. хирургияпоказан в стадия на гнойно разтопяване на тъканите, с обширен фокус на инфилтрация на меките тъкани с образуване на абсцес и лимфангит. Операцията трябва да осигури отваряне на всички гнойни течове, тяхното дрениране и елиминиране на гнойния фокус.

17.18.1. Операции при флегмон на крайниците

Повърхностните гнойни огнища са локализирани главно в подкожната мастна тъкан (повърхностни флегмони, циреи, карбункули, хидраденити, повърхностни аденофлегмони, гнойни атероми). Операцията се извършва под местна анестезия. В този случай се отварят гнойни огнища в областта на най-изразените

флуктуации или в центъра на инфилтрата. След изпразване на кухината на гнойния фокус се дренира и се налага превръзка с хипертоничен разтвор.

Позицията и разпределението на дълбоките флегмони на крайниците се определят от топографията на фасциалните обвивки, невроваскуларните снопове и клетъчните пространства на определени области на крайниците. В съответствие с това се осъществява оперативен достъп (фиг. 17.20). Операцията се извършва под анестезия, вътрекостна анестезия или случайна анестезия. След дисекция на повърхностните тъкани и същинската фасция се прониква тъпо в по-дълбоките слоеве с помощта на анатомични пинсети, хемостатичен форцепс или клещи. Гнойната кухина се отваря и изследва, а джобовете и течовете се елиминират чрез тъпо отделяне на тъканите. При необходимост се прави допълнителен разрез или контрапертура. След изпразване на гнойната кухина се дренира с марля или гумени дренажи и се поставят гумени и поливинилхлоридни тръбички за прилагане на антисептици и антибиотици. Избягвайте контакт на дренажите с големи съдове, за да предотвратите язви под налягане и последващо кървене.

Ориз. 17.20.Разрези при флегмони на крайниците

17.18.2. Операции при панарициум

Болните с гнойни заболявания на пръстите (фелони) представляват най-голямата група от амбулаторни хирургични пациенти. Откритите микротравми и прободните рани на пръстите играят водеща роля в появата на престъпления. Анатомичните особености на структурата на тъканите на ръката определят уникалността на хода на гнойните процеси.

Панарициум на палмарната повърхност на пръстите (Фиг. 17.21)

Кожен панарициум представлява гнойна кухина в дебелината на епидермиса и като правило е следствие от нагнояване на водни мазоли. При малки неотворени лезии отстранете гнойната течност с лосиони от 96% етилов алкохол и смажете с разтвор на брилянтно зелено. В случай на обширни или открити кожни престъпници, внимателно отстранете ексфолирания епидермис, подсушете раната и я смажете с разтвор на брилянтно зелено.

Подкожен панарициум най-често локализиран върху палмарната повърхност на нокътната фаланга. Поради наличието на фиброзни прегради в дебелината на подкожната мастна тъкан, възпалението има тенденция да гнойно разтопи тъканта и бързо да се разпространи по-дълбоко.

Операцията се извършва под обща анестезия по Лукашевич-Оберст. Върху основата на пръста се прилага турникет. На гърба на основната фаланга се инжектира интрадермално 1-2% разтвор на новокаин от латералната и медиалната страна и през получените "лимонова кора" иглата се придвижва към палмарната повърхност с едновременно инжектиране на 5-10 ml разтвор на новокаин. Анестезията настъпва в рамките на 3-5 минути.

При локализиране на престъпник на средната и основната фаланга, разрезите се правят на палмолатералните повърхности и не се простират до интерфалангеалните гънки (разрези на Clapp) (фиг. 17.22). В този случай работната (дланна) повърхност на пръста и нервно-съдовите снопове не са повредени. Чрез дренаж се извършва с гумена лента.

При локализиране на панарициума върху нокътната фаланга се прави клубообразен разрез на една от страничните му повърхности, а на другата се прилага контраапертура (разрез на Segesser). Извършете през дренаж с ластик. Този разрез избягва денервацията на фалангата.

Сухожилен панарициум - възпаление на обвивката на синовиалното сухожилие (теносиновит), придружено от гнойна компресия

Ориз. 17.21.Видове панарициуми (от: Гостищев В.К., 1996):

1-4 - паронихия; 5 - кожа; 6 - подкожно; 7 - кожно-подкожно „под формата на копче за ръкавели“; 8 - сухожилие; 9 - ставен; 10-12 - кост

Ориз. 17.22.Разрези за панариции.

Разрезите за подкожен панарициум на нокътната фаланга на третия пръст са разрези с форма на клуб, на четвъртия пръст - разрезът на Segesser. Разрези за сухожилен панариций на пръстите по Clapp, за четвърти пръст - по Kanavel (за некроза на сухожилията). Разрези за флегмон на ръката. Определена е "забранена зона Тенар".

съдържанието на мезентериума на сухожилието и кръвоносните съдове, преминаващи през него. Ако операцията не се извърши навреме, това води до некроза на сухожилията.

Операцията се извършва под обща анестезия според Brown-Usoltseva: 0,5-1% разтвор на новокаин се инжектира от гърба на ръката в дисталните части на междуметакарпалните пространства до палмарната повърхност. Анестезията настъпва в рамките на 5-10 минути.

На средната и основната фаланга се правят разрези, през които се отваря синовиалната обвивка на пръста. Извършете през дренаж с ластик. За да се избегне увреждане на мезентериума на сухожилието, лентата се прекарва върху сухожилието.

При теносиновит на първия пръст се правят разрези на Clapp върху главната фаланга, радиалната синовиална бурса се отваря и дренира с разрез в областта на издигането на палеца. В този случай, за да се запазят клоните на средния нерв, те се отдръпват от тенарната гънка навън с 1 cm.

При теносиновит на петия пръст, в допълнение към разрезите на Clapp, на средната и основната фаланга, лакътната синовиална бурса се отваря и дренира с разрез по външния ръб на хипотенара.

Панариции на дорзалната повърхност на пръстите

Поднокътен панарициум отваря се при локална анестезия чрез пълно или частично отстраняване на нокътната плочка.

Периунгвален престъпник (паронихия) се оперират с помощта на проводна анестезияспоред Лукашевич-Оберст. Периунгвалният панарициум на страничната нокътна гънка се отваря с надлъжен разрез на страничната гънка. Периунгвалният панарициум на задната нокътна гънка се отваря с U-образен разрез. Под отрязания капак се поставя гумена лента като дренаж.

17.18.3. Операции за флегмон на ръката

Комиссурален флегмон отваря се с надлъжен разрез в пространството между главите на метакарпалните кости. Използва се проводна анестезия по Браун-Усолцева.

Флегмон на средното легло (субгалеален флегмон), тенарни и хипотенарни леглаотворени с надлъжни единични или сдвоени разрези, като се избягва увреждане на клоните на медианния и лакътния нерв. Чрез дренаж е ефективен.

17.19. АМПУТАЦИИ И ЕКЗАРТИКУЛАЦИИ

Ампутация- отрязване на крайник по протежение на костта. Нарича се отстраняване на периферната част на крайник на ниво става без разрязване на костта дезартикулация.Тези операции попадат в категорията на осакатяващите операции и определянето на показанията е трудно. Ампутации и дезартикулации се извършват при наранявания с нарушена жизнеспособност на периферната част на крайника, синдром на продължително смачкване, гангрена на крайника поради различни причини (съдова патология, изгаряния, измръзване и др.), прогресираща газова гангрена, някои гнойни процеси, онкологична патология. При извършване на операцията, поради

физическа и психологическа тежест на хирургична травма, по-често се използва обща анестезия.

Ампутациите се класифицират по различни критерии. Въз основа на времето на възникване на индикациите се разграничават първични, вторични и повторни (реампутационни) индикации. Въз основа на вида дисекция на меките тъкани се разграничават циркулярни (кръгови), елипсовидни и пачуърк ампутации (фиг. 17.23).

Ориз. 17.23.Разрези на меките тъкани за ампутации (от: Matyushin I.F., 1982):

1 - кръгъл (кръгъл); 2 - овална (елипсоидална); 3 - под формата на ракета; 4 - двукрила; 5 - еднокрила

Методът на покриване на костното пънче по време на ампутация определя опороспособността на пънчето на крайника. В зависимост от използваните тъкани се разграничават кожни, фасциопластични, миопластични и остеопластични ампутации.

Създаването на запас от меки тъкани за покриване на костното пънче се осигурява чрез преместването им в проксималната посока по време на дисекция слой по слой (фиг. 17.24). При ампутация с гилотина те не се изтеглят назад и костното пънче не се покрива. Операцията се прилага при газова гангрена, тежко състояние на пациента. Една стъпка

Фигура 17.24.Методи за рязане на меки тъкани по време на ампутации (от: Matyushin I.F., 1982):

а - гилотинна ампутация; 1 - кост; 2 - надкостница; 3 - мускули; 4 - собствена фасция; 5 - подкожен мастен слой; 6 - кожа; б - едновременна ампутация; в - двуетапна ампутация; d - триетапна ампутация; г - фасциопластична ампутация; д - тендопластична ампутация

ампутацията ви позволява да създадете запас от повърхностни тъкани, които покриват костното пънче (кожни и фасциопластични ампутации). При дву- и триетапни ампутации се създава запас от мускулна тъкан за покриване на костните стърготини (миопластична ампутация).

Етапи на операцията: анестезия, прилагане на турникет, послойна дисекция на тъкан, лигиране на кръвоносни съдове, лечение на нерви, дисекция и изместване на периоста, пресичане на костта, отстраняване на турникета, послойно -послойно зашиване на раната и нейното дрениране, следоперативна имобилизация на пънчето.

17.20. ОПЕРАЦИИ НА КОСТИ

Заедно с консервативно лечение костна патология, в травматологията и ортопедията се използват хирургични методи на лечение. Най-типичните операции на мускулно-скелетна система(на костите и ставите) са:

Скелетна тяга - сравнение на костни фрагменти чрез тяхното дозирано и многопосочно разтягане със специални устройства.

Остеотомия- дисекция на костта за коригиране на формата, оста, отстраняване на променена костна тъкан и др.

Трепанация- правене на отвор в костта за достъп до други структури и отваряне на патологичното огнище.

секвестр-И некректомия- отстраняване на гнойна или некротична област на костта.

ШевътИ свързване на костите- съединяване на костни фрагменти със зашиващ материал (тел, миларова лента, кетгут) или лепило.

Екстра-И интрамедуларна остеосинтеза- свързване на костни фрагменти с метални конструкции, приложени към повърхността на костта или вкарани в медуларния канал

(фиг. 17.25).

Присаждане на кост - свързване на костни фрагменти с костна присадка (фиг. 17.26).

Компресионно-дистракционна остеосинтеза - свързващи кости с устройства на Илизаров (фиг. 17.27) или други устройства за фиксиране на костни фрагменти с игли за плетене извън мястото на фрактурата.

Ориз. 17.25.Интрамедуларна остеосинтеза на бедрената кост с метален щифт (от: Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M., 1996)

Ориз. 17.26.Костно присаждане според Чаклин (от: Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N.,

Бомаш Ю.М., 1996 г.)

Ориз. 17.27.G.A. апарат Илизаров (от: Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N.,

Бомаш Ю.М., 1996 г.)

17.21. СЪВМЕСТНИ ОПЕРАЦИИ

Сред типичните операции на ставите най-известните са:

Ставна пункция- перкутанна пункция на ставната капсула с терапевтична или диагностична цел.

Артротомия- отваряне на ставната кухина за дрениране на ставната кухина или с цел достъп до кухината за последваща хирургична интервенция.

Артродеза(син.: артрориз) - ортопедична операция за фиксиране на става в дадено положение.

Ставна резекция - отстраняване на ставните повърхности и ставната капсула с последваща артродеза.

Артропластика- възстановяване на функцията на ставата чрез заместване на увредените й структури.

Смяна на ставата - заместване на резецирана става с изкуствена ендопротеза.

17.22. ТЕСТОВИ ЗАДАЧИ

17.1. Хирургът разкрива аксиларния невроваскуларен сноп с разрез по протежение на предната граница на аксиларния регион. В този случай първото анатомично образувание, което ще срещне е:

1. Аксиларна артерия.

2. Аксиларна вена.

3. Брахиален сплит.

17.2. В аксилата, на нивото на ключичния триъгълник, са разположени стволовете на брахиалния сплит по отношение на аксиларната артерия:

3. Горна и предна част.

4. Горнище и гръб.

5. От всички страни.

17.3. В аксилата, на нивото на инфрамамарния триъгълник, се намират нервите на брахиалния плексус по отношение на аксиларната артерия:

1. Медиален, страничен и преден.

2. Медиален, латерален и заден.

3. Горна и предна част.

4. Горнище и гръб.

5. От всички страни.

17.4. При флегмон на аксилата се развива гнойно изтичане в задното фасциално легло на рамото по протежение на:

1. Дълга глава на трицепс брахии мускул.

2. Coracobrachialis мускул.

3. Радиален нерв.

17.5. В областта на раменете има две фасциални легла от следните:

1. Задна.

2. Странично.

3. Предна част.

17.6. В предното фасциално легло на рамото има три от следните мускули:

1. Бицепс brachii мускул.

2. Трицепс брахии мускул.

3. Coracobrachialis мускул.

4. Pronator teres.

5. Брахиалис мускул.

17.7. Хирургът разкрива брахиалната артерия в горната трета на рамото

неговата превръзка и решава нивото на превръзка: преди или след заминаването на дълбоката артерия на рамото. Определете предпочитаното ниво от гледна точка на възстановяване на кръвоснабдяването на дисталния крайник:

1. За предпочитане е да се лигира преди началото на дълбоката брахиална артерия.

2. За предпочитане е лигирането да се извърши след отделянето на дълбоката брахиална артерия.

3. И двете нива на обличане са еднакво възможни.

17.8. Пациент с фрактура на раменната кост на ниво хирургична шийка е развил обширен хематом в областта на фрактурата, най-вероятно в резултат на увреждане на:

1. Артерия, захранваща раменната кост.

2. Дълбока брахиална артерия.

3. Задна циркумфлексна хумерална артерия.

4. Брахиална артерия.

17.9. По време на образуването на калус след затворена фрактура на раменната кост в средната трета, пациентът развива затруднения при изправяне на ръката, пръстите I, II и III, ръката и пръстите са в огънато положение, чувствителността на дорзалната повърхност на тези пръсти и съответната област на гърба на ръката са увредени, което е резултат от компресия:

2. Радиален нерв.

3. Мускулокутанен нерв.

4. Среден нерв.

17.10. Пункцията на вената в улнарната ямка може да бъде придружена от силна болка, когато някои инжектирани вещества навлязат в околната тъкан, което се причинява от:

1. Дразнене на кожните рецептори.

2. Дразнене на кожните нерви, разположени в близост.

3. Дразнене на перивенозния нервен плексус.

4. Дразнене на медианния нерв.

17.11. Пациентът е с наклонена порезна рана в долната трета на предната част на предмишницата. Изследването разкрива липса на флексия на I, II, III пръсти, нарушение на кожната чувствителност на палмарната повърхност на първите три пръста и съответната част на дланта, което показва увреждане на:

2. Повърхностен клон на радиалния нерв.

3. Среден нерв.

17.12. Свържете имената на съединителнотъканните обвивки на нерва с тяхното определение:

1. Външен епиневриум.

2. Вътрешен епиневриум.

3. Периневриум.

4. Ендоневриум.

А. Съединителнотъканна обвивка на нервния сноп.

Б. Съединителна тъкан в нервния сноп между нервните влакна.

Б. Съединителна тъкан между нервните снопчета.

Г. Съединителнотъканна обвивка около нервния ствол.

17.13. Възпалителните процеси на палмарната повърхност на пръстите и ръката са придружени от изразено подуване на гърба на ръката, което се дължи на:

1. Разпространение на отока по междуфасциалните клетъчни фисури.

2. Преобладаващото местоположение на повърхностните вени на гърба на ръката.

3. Преход към задната част на ръката на основната маса на лимфните съдове.

17.14. Едно от усложненията на острия гноен теносиновит е некрозата на сухожилията на флексора на пръстите, която се причинява от:

1. Притискане на сухожилието от натрупване на гной в синовиалната вагина.

2. Гнойно разтопяване на сухожилието в синовиалната обвивка.

3. Притискане на мезентериума на сухожилието от натрупване на гной в синовиалната вагина.

17.15. Пациентът захарен диабетпост-инжекционният флегмон на субглутеалното пространство се е разпространил под формата на гнойно изтичане в задното фасциално легло на бедрото по протежение на:

1. Двуглав бедрен мускул.

2. Полумембранозен мускул.

3. Полусухожилен мускул.

4. Седалищен нерв.

17.16. Съдовата празнина е ограничена от:

1. Предна част.

2. Отзад.

3. Отвън.

4. Отвътре.

А. Пектинеален лигамент. Б. Лакунарен лигамент.

Б. Ингвинален лигамент.

D. Илиопектинална дъга.

17.17. Вътрешният пръстен на феморалния канал е ограничен от:

1. Предна част.

2. Отзад.

3. Странично.

4. Медиално.

А. Феморална вена.

Б. Пектинеален лигамент.

Б. Лакунарен лигамент. Ж. Ингвинален лигамент.

17.18. Съдържанието на феморалния канал е:

1. Феморална артерия.

2. Феморална вена.

3. Феморална херния.

4. Феморален нерв.

17.19. От кръвоносните съдове на бедрото за коронарен артериален байпас, следните се използват като свободна съдова присадка:

1. Феморална артерия.

2. Феморална вена.

3. Голяма вена сафена.

4. Дълбока феморална артерия.

5. Обтураторна артерия.

17.20. В глезенно-поплитеалния канал са разположени следните артерия, вени и нерв:

1. Предна тибиална артерия и вени.

2. Задна тибиална артерия и вени.

3. Перонеална артерия и вени.

4. Тибиален нерв.

5. Дълбок перонеален нерв.

6. Повърхностен перонеален нерв.

17.21. Момче е прието в хирургичното отделение с тъпа травма на страничната повърхност на пищяла в горната трета (удар с хокеен стик). На рентгеновата снимка няма промени в костите. Клинично: страничният ръб на стъпалото е увиснал, чувствителността на кожата на страничната част на гърба на стъпалото е нарушена, с изключение на първото интердигитално пространство. Тази клинична картина съответства на увреждането:

1. Тибиален нерв.

2. Дълбок перонеален нерв.

3. Общ перонеален нерв.

4. Повърхностен перонеален нерв.

17.22. Операцията за фиксиране на става в дадено положение се нарича:

1. Артродеза.

2. Артролиза.

3. Артропластика.

4. Артротомия.

5. Резекция на ставата.

17.23. Операцията за възстановяване на подвижността на ставата чрез изрязване на фиброзни сраствания между ставните повърхности се нарича:

1. Артродеза.

2. Артролиза.

3. Артропластика.

4. Артротомия.

5. Резекция на ставата.

17.24. Операцията за възстановяване на функцията на ставата чрез замяна на повредени или функционално неподходящи елементи се нарича:

1. Артродеза.

2. Артролиза.

3. Артропластика.

4. Артротомия.

5. Резекция на ставата.

17.25. Апериосталният метод за лечение на кост по време на ампутация на крайник се състои в изрязване на периоста, преместването му дистално и изрязване на костта:

1. По ръба на разчленения периост.

2. Незабавно отдръпване от ръба на дисектирания периост.

3. Отстъпване от ръба на периоста с 3-5 mm.

4. Отстъпване от ръба на периоста с 5-10 mm.

ПРИЛОЖЕНИЯ

ОТГОВОРИ НА ТЕСТОВИ ЗАДАЧИ

Глава 6. Подготовка за операция и обезболяване в денталната хирургия

6.1 - 1.

6.2 - 1.

6.3 - 4.

6.4 - 4.

6.5 - 4.

6.6 - 2.

6.7 - 4.

6.8 - 3.

6.9 - 3.

6.10 - 2.

6.11 - 1.

6.12 - 5.

6.13 - 5.

Глава 8. Топографска анатомия на мозъчната част на главата

8.1 - 1, 5, 2, 4, 3, 6.

8.2 - 1b, 2B, 3A

8.3 - 5, 8, 7, 3, 4, 2, 9, 1, 6.

8.4 - 2.

8.5 - 3.

8.6 - 2.

8.7 - 2.

8.8 - 3.

8.9 - 3, 4.

8.10 - 2, 4, 5, 6.

8.11 - 1, 6, 4, 2, 5, 3, 7.

8.12 - 5.

8.13 - 1, 3, 4, 7.

8.14 - 2.

8.15 - 3.

8.16 - 5.

8.17 - 3.

8.18 - 2.

8.19 - 3.

8.20 - 2.

8.21 - 5, 6, 4, 2, 1, 3.

8.22 - 3, 5.

8.23 - 1.

8.24 - 5.

8.25 - 6, 1, 4, 2, 3, 5.

8.26 - 1, 5.

8.27 - 2, 3, 4.

8.28 - 1, 2, 3, 5, 6.

8.29 - 1, 5.

8.30 - 2, 4, 5.

8.31 - 1.

8.32 - 1b, 2A, 3B.

Глава 9. Оперативна хирургия на мозъчната част на главата

9.1 - 2.

9.2 - 2.

9.3 - 2.

9.4 - 2, 5.

9.5 - 1, 3.

9.6 - 3, 4, 5.

9.7 - 3.

9.8 - 3.

9.9 - 2.

9.10 - 4.

9.11 - 3.

9.12 - 2.

9.13 - 2.

9.14 - 3.

9.15 - 2.

9.16 - 5.

9.17 - 2.

9.18 - 1.

9.19 - 2.

9.20 - 3, 5.

Глава 10. Топографска анатомия на лицевата част на главата

10.1 - 1. 10.19 - 2. 10.37 - 2.

10.2 - 3. 10.20 - 2. 10.38 - 4.

10.3 - 4. 10.21 - 3. 10.39 - 1.

10.4 - 4. 10.22 - 2. 10.40 - 2.

10.5 - 2. 10.23 - 4. 10.41 - 4.

10.6 - 3. 10.24 - 3. 10.42 - 2, 3, 4.

10.7 - 5. 10.25 - 1, 2. 10.43 - 4.

10.8 - 3. 10.26 - 1. 10.44 - 2, 3, 4, 5.

10.9 - 3, 5. 10.27 - 3. 10.45 - 3.

10.10 - 1. 10.28 - 1, 2, 6. 10.46 - 1, 2, 3.

10.11 - 5. 10.29 - 1, 2, 3, 6. 10.47 - 1, 4, 5.

10.12 - 1б, 2а, 3в. 10.30 - 3. 10.48 - 1, 3, 4, 5.

10.13 - 4. 10.31 - 2. 10.49 - 1.

10.14 - 2, 6, 4, 3, 1, 5. 10.32 - 2. 10.50 - 2.

10.15 - 1. 10.33 - 3, 4, 5. 10.51 - 1.

10.16 - 3. 10.34 - 4. 10.52 - 2.

10.17 - 2. 10.35 - 2, 3. 10.53 - 1, 2, 3, 4.

10.18 - 4. 10.36 - 1, 2.

Глава 11. Оперативна хирургия на лицевата част на главата

11.1 - 4. 11.21 - 3. 11.41 - 1. 11.61 - 4.

11.2 - 4. 11.22 - 4. 11.42 - 5. 11.62 - 1.

11.3 - 3. 11.23 - 3. 11.43 - 3. 11.63 - 5.

11.4 - 5. 11.24. - 5. 11.44 - 4. 11.64 - 3.

11.5 - 5. 11.25. - 3. 11.45 - 1. 11.65 - 2.

11.6 - 3. 11.26. - 4. 11.46 - 2. 11.66 - 5.

11.7 - 4. 11.27 - 5. 11.47 - 1. 11.67 - 4.

11.8 - 5. 11.28 - 5. 11.48 - 2. 11.68 - 1.

11.9 - 2. 11.29 - 3. 11.49 - 5. 11.69 - 3.

11.10 - 5. 11.30 - 5. 11.50. - 3. 11.70 - 5.

11.11 - 1. 11.31 - 2. 11.51. - 4. 11.71 - 2.

11.12 - 1. 11.32 - 2. 11.52. - 5. 11.72 - 2.

11.13 - 2. 11.33 - 3. 11.53 - 3. 11.73 - 4.

11.14 - 1. 11.34 - 4. 11.54 - 3. 11.74 - 5.

11.15 - 2. 11.35 - 3. 11.55 - 5. 11.75 - 1.

11.16 - 4. 11.36 - 3. 11.56 - 1. 11.76. - 5.

11.17 - 5. 11.37 - 5. 11.57 - 1. 11.77. - 3.

11.18 - 2. 11.38 - 2. 11.58 - 1. 11.78. - 2.

11.19 - 2. 11.39 - 3. 11.59 - 2.

11.20 - 3. 11.40 - 5. 11.60 - 1.

Глава 12. Топографска анатомия на шията

12.1 - 2, 4, 5. 12.24 - 3, 5.

12.2 - 1, 3. 12.25 - 1.

12.3 - 2. 12.26 - 3, 4.

12.4 - 1Б, 2Б, 3А. 12.27 - 2, 3, 7.

12.5 - 1Б, 2А, 3Б. 12.28 - 3.

12.6 - 1B, 2B, 3A. 12.29 - 3.

12.7 - 3, 5, 2, 1, 4. 12.30 - 4.

12.8 - 1, 2. 12.31 - 2, 3.

12.9 - 1, 2, 4, 6. 12.32 - 4.

12.10 - 1, 2, 3, 4, 5. 12.33 - 2.

12.11 - 1, 2, 5. 12.34 - 2.

12.12 - 1, 2, 3, 5. 12.35 - 2.

12.13 - 2. 12.36 - 3.

12.14 - 4. 12.37 - 1.

12.15 - 2. 12.38 - 3.

12.16 - 2. 12.39 - 1.

12.17 - 4. 12.40 - 2.

12.18 - 2. 12.41 - 2.

12.19 - 3. 12.42 - 1.

12.20 - 2. 12.43 - 4.

12.21 - 4. 12.44 - 2.

12.22 - 3. 12.45 - 3.

12.23 - 4.

Глава 13. Оперативна хирургия на шията

13.1 - 2, 3. 13.12 - 2.

13.2 - 2, 4, 5. 13.13 - 5.

13.3 - 3. 13.14 - 3.

13.4 - 4. 13.15 - 4.

13.5 - 2. 13.16 - 3.

13.6 - 2, 4. 13.17 - 3.

13.7 - 1. 13.18 - 1B, 2G, 3A, 4B.

13.8 - 1, 5. 13.19 - 3.

13.9 - 3, 2, 4, 1, 6, 5. 13.20 - 3.

13.10 - 5, 1, 3, 2, 4, 6. 13.21 - 1, 3, 5.

13.11 - 2.

Глава 14. Топографска анатомия и оперативна хирургия на гърдата

14.2 - 2. 14.28 - 1АБВДЕ, 2ГЖЗ.

14.3 - 2. 14.29 - 3, 4, 1, 2.

14.4 - 2. 14.30 - 2.

14.5 - 2. 14.31 - 2.

14.6 - 1. 14.32 - 1B, 2A, 3G, 4B.

14.7 - 1. 14.33 - 1B, 2G, 3B, 4A.

14.8 - 3Б. 14.34 - 2.

14.9 - 3. 14.35 - 4.

14.10 - 3. 14.36 - 3.

14.11 - 2. 14.37 - 3.

14.12 - 1. 14.38 - 2.

14.13 - 2. 14.39 - 3.

14.14 - 2. 14.40 - 4.

14.15 - 3. 14.41 - 4.

14.16 - 2. 14.42 - 3.

14.17 - 3. 14.43 - 2.

14.18 - 2. 14.44 - 6, 5, 1, 4, 3.2

14.19 -1B, 2D, 3G, 4A, 5B. 14.45 - 2.

14.20 - 2. 14.46 - 5.

14.21 - 2. 14.47 - 3.

14.22 - 3. 14.48 - 3.

14.23 - 1B, 2D, 3A, 4G, 5B. 14.49 - 1.

14.24 - 1, 2. 14.50 - 2.

14.25 - 4. 14.51 - 2.

14.26 - 3. 14.52 - 1, 2, 3, 7.

Глава 15. Топографска анатомия и оперативна хирургия на корема

15.1 - 2 15.26 - 2

15.2 - 2, 4, 7, 1, 5, 6, 3 15.27 - 2, 4

15.3 - 3 15.28 - 2, 4, 3, 1

15.4 - 1, 3, 5 15.29 - 2

15.5 - 2 15.30 - 1, 4, 5

15.6 - 3 15.31 - 1, 3, 5, 7, 8

15.7 - 2 15.32 - 2, 4, 6

15.8 - 2 15.33 - 3

15.9 - 3 15.34 - 1

15.10 - 1 15.35 - 4

15.11 - 4 15.36 - 2, 4, 5

15.12 - 3 15.37 - 1

15.13 - 3 15.38 - 2

15.14 - 2, 4, 5, 6 15.39 - 2

15.15 - 1, 3, 7, 8, 9 15.40 - 2

15.16 - 1D, 2B,E, 3B, 4G, 5A, 6ZH 15.41 - 3, 1, 2

15.17 - 1B, 2E, 3D, 4B, G, 5ZH, 6A 15.42 - 1

15.18 - 1, 4, 5 15.43 - 3

15.19 - 1G, 2A,E, 3B,C,G, 4D 15.44 - 2, 3, 5, 7

15.20 - 4 15.45 - 1, 4, 6

15.21 - 1 15.46 - 2

15.22 - 2 15.47 - 1

15.23 - 4 15.48 - 3

15.24 - 2, 3 15.49 - 1, 2

15.25 - 1

Глава 16. Топографска анатомия и тазова хирургия

16.1 -

16.2 -

16.3 -

16.4 -

16.5 -

16.6 -

16.7 -

16.8 -

16.9 - 16.10

Глава 17. Топографска анатомия и оперативна хирургия на крайниците

17.1 - 2.

Преминава през коракобрахиалисния мускул. Той дава двигателни клонове на бицепсите и брахиалисните мускули и е по-нататък разположен между тези мускули. В долната трета на рамото нервът прониква в собствената си фасция и се нарича латерален кожен нерв на предмишницата.

ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ НА ДОЛЕН КРАЙНИК

РЕЛЕФ НА БУТЪЛСКИЯ РАЙОН

Послойна топография - кожа. подкожна мастна тъкан със съединителнотъканни мостове, повърхностна фасция. глутеална фасция

Повърхностен лист. глутеус максимус мускул с фасциални процеси. дълбок слой на глутеалната фасция. средна глутеална фасция. пириформен мускул. горен гемелусен мускул. obturator internus, gemellus inferior, квадратен бедрен мускул. глутеус минимус мускул. обтуратор екстернус мускул.

При първичната локализация на флегмон в тъканта на глутеалната област, гной може да се разпространи в тъканта на малкия таз през инфрапиформния отвор. в ишиоректалната ямка през малкия седалищен отвор. надолу по седалищния нерв - в тъканта на задното легло на бедрото. отпред - в тъканта на медиалното легло на бедрото по протежение на клоните на обтураторната артерия.

1). Кожа - дебел, покрит с косми в интерглутеалната гънка и има много мастни и потни жлези. Съединителнотъканните мостове са свързани през панкреаса с фасцията.

2). ПЖК - дебел. В горната външна част шипът на повърхностната фасция е разделен на 2 слоя: дълбок - преминава в лумбална област(massa adiposa lumboglutealis) и повърхностни. PGC съдържа nn.cluneum super., medius et inf., клонове на горните и долните глутеални артерии и вени.

3). Повърхностна фасция – слабо изразен, отделя 2 слоя PFA.

4). Глутеална фасция (патентована) – започвайки от сакрума и илиачния гребен, покривайки глутеус медиус в горно-латералния участък, след което е дом на глутеус максимус мускул. Нагоре се превръща в f.thoracolumbalis, надолу - в f. лата.

5). Мускули – лежи на 3 слоя:

А). повърхностен слой– голяма и горна част на средния седалищен мускул. БЯМ започваше от билото на подв. кости и върви надолу, навън и напред (образувайки tr. iliotibialis).

б). среден слой– отгоре надолу: SYAM, piriformis, вътрешен обтуратор с близнаци, quadratus femoris. Вътрешният обтураторен мускул излиза от таза през малкия седалищен отвор заедно с n. pudendus и a.v. pudendae int. Под сухожилията на някои мускулни тъкани има синовиални бурси.

Пириформеният мускул разделя големия седалищен отвор на

За. suprapiriforme - образува се от долния ръб на SMN и горния ръб на пириформения мускул.

От тук идва горната глутеална артерия (медиално и отгоре), вена и нерв (лат.).

За. infrapiriforme – заобиколен от долния ръб на пириформения мускул и сакроспиновия мускул.

От него излизат пудендалният нерв и вътрешните пудендални нерви (медиално), долният глутеален нерв, задният кожен нерв на бедрото, долните глутеални нерви и седалищният нерв (латерално).

V). дълбок слой– над MYM, отдолу – външен обтураторен мускул.

Седалищният нерв - в долния ръб на MU лежи под повърхностната фасция вертикално, преминавайки между вътрешната и средната трета на линията, свързваща големия трохантер и седлото. туберкулоза

След това преминава под дългата глава на бицепса на бедрената кост.

Вътрешните пудендални нерви и пудендалният нерв се огъват около седалищния прешлен и през малкия седалищен отвор навлизат в перинеалната област, достигайки fossa ischiorectalis.

Долният глутеален нерв инервира BLM.

Долната глутеална артерия веднага се разделя на клонове към глутеалните мускули и към седалищния нерв (r. comitans n. ischiadici). Тази артерия широко анастомози със своите съседи.

Влакна на глутеалната област:

разположен между BNM и дълбоките слоеве на mc, се съобщава:

1). п-голямо еседалищен отвор (по-точно инфрапиформен) - с тазова тъкан.

2). през малкия седалищен отвор с тъканна fossa ischiorectalis.

3). отдолу преминава в тъканта около седалищния нерв (и по-нататък в задколенната област).

4). отпред по протежение на задния клон на обтураторната артерия - с дълбока тъкан в областта на адуктора mc.

ТОПОГРАФСКО-АНАТОМИЧНИ особености на тазобедрената става

Тазобедрената става се образува от ацетабулума на тазовата кост и главата на бедрената кост. Ставната лунна повърхност на ацетабулума се допълва от хрущялна устна. Ставната капсула е прикрепена по ръба на ацетабулума, така че хрущялната устна да е обърната към ставната кухина. В изрезката на ацетабулума капсулата е слята с последния лигамент. На бедрото ставната капсула отпред покрива цялата шийка и е прикрепена по трохантерната линия, а отзад - към шийката на бедрената кост на границата на средната и външната трета. Ставната капсула е подсилена от 3 връзки: отпред - илиофеморалният (много мощен), отзад - ишиофеморалният и пубофеморалният лигамент укрепва лигамента отвътре. Между изброените връзки ставната капсула е тънка - слаби места. Тук могат да възникнат размествания.

За да определите наличието на дислокация, начертайте линия през горния преден илиачен бодил и седалищния бустер. Обикновено линията минава през големия трохантер на бедрената кост (линия на Розер-Нелятон). Изместването на големия трохантер от нивото на тази линия показва наличието на луксация в тазобедрената става или фрактура на шийката на бедрената кост.

Пункция на тазобедрената става - По повърхността по конвенционалната м/д с трохантер и 1/2 от слабинния лигамент, по средата на тази линия. На 4-5 см строго перпендикулярно (инжектирайте в шийката на бедрената кост) издърпайте го назад, вкарайте го медиално. Отстрани бих го обърнал отгоре, докато докосне шийката на бедрената кост, назад, нагоре.

ТОПОГРАФИЯ НА МУСКУЛНИ И СЪДОВИ ПРОПУСТИНИ

В предната част на бедрото, зад ингвиналния лигамент, има празнина между него и тазовата кост. разделен на две празнини от илиопектиналната дъга. Илиопектиналната дъга свързва ингвиналния лигамент с илиопубисната извивка. Лакуната, разположена под ингвиналния лигамент латерално на илиопектинеалната дъга, се нарича мускулна. а празнината, лежаща медиално от илиопектиналната дъга, се нарича съдова. Илиопектиналната дъга преминава през мускулната празнина

псоас мускул (латерално) и бедрен нерв (медиално)..

Съдова празнина:. отпред - ингвинален лигамент. отзад - пектинеален лигамент. странично - илиопектинеална дъга, медиално - лакунарен лигамент. съдържание: средни и странични отдели - феморална артерия (латерална). феморална вена (медиална). медиален отдел - л/у П Ирогов-Розенмюлер

144 ТОПОГРАФСКО-АНАТОМИЧНИ ПРЕДПОСТАВКИ за образуване на бедрена херния ФЕМОРАЛЕН КАНАЛ

Топография bединици бъбречен канал..Феморален канал.. - обикновено празнината между бедрената вена и лакунарния лигамент се запълва от лимфния възел на Пирогов-Розенмюлер.При патология през тази празнина се появява феморална херния, която образува феморалния канал. с 3 стени. външни и вътрешни отвори.

*. вътрешен отвор (бедрен пръстен) - празнината между бедрената вена (странично) и лакунарния лигамент (медиално). преден ингвинален лигамент. заден пектинеален лигамент...

*. външен отвор - подкожна фисура - фисура в лата фасция на бедрото. страничен сърповиден ръб. отгоре - с горния си рог, отдолу - с долния си рог,. медиално - дълбока плоча на широката фасция на бедрото..

*. предната стена е ингвиналният лигамент и горния рог на фалциформения ръб.

*. странична стена - феморална вена.

*. задна стена- пектинеална фасция (дълбока плоча на широката фасция на бедрото, покриваща пектинеалния мускул).

БЕДРЕНА ХЕРНИЯ. Пластична хирургия на отвора на херния с феморален достъп

Пластика на феморалния канал по Локводу- Басини:.изпълнява се в 2 стъпки..

1. - елиминиране на бедрения пръстен чрез зашиване на ингвиналния лигамент към пектинеалния лигамент с два или три конеца. В същото време хирургът трябва да внимава да не стесни лумена на бедрената вена.

2. - елиминиране на външния отвор на феморалния канал чрез зашиване на полумесеца към дълбоката плоча на лата фасция на бедрото.

Препис

1 1 Диагностична анатомия на средния нерв Средният нерв се образува от влакната на четирите коренчета на гръбначномозъчните нерви, участващи в образуването на брахиалния плексус (от C6 до Th1), и заема срединна анатомична позиция по целия си ход надолу по горния крайник, където и да минава: по междумускулната преграда между мускулите на бицепса и трицепса на брахиите, в антекубиталната ямка или дистално в областта на китката, средният нерв винаги е разположен в средата. Функционално този нерв инервира основните мускули на ръката, включително мускулите, отговорни за флексията на китката и движението на първите три пръста. Притискането на медианния нерв на китката води до синдром на карпалния тунел, който е най-честото увреждане на периферния нерв, срещано в клиничната практика. Топографска анатомия на медианния нерв Топографска анатомия на медианния нерв Рамо Средният нерв се образува от латералните и медиалните снопчета на брахиалния плексус; латералният сноп съдържа предимно сетивни влакна от гръбначните нерви C6 и C7, а медиалният сноп съдържа моторни влакна от C8 и Th1. Следователно медиалният фасцикулус е отговорен главно за двигателната функция. Снопчетата на брахиалния плексус получават имената си (медиални, латерални и задни) въз основа на местоположението им по отношение на аксиларната артерия в дълбочината на аксиларната ямка под малкия гръден мускул. В съответствие с тази номенклатура, когато се разглежда горният крайник от медиалната (вътрешна) повърхност 13

2 Глава 1. Диагностична анатомия на медианния нерв към аксиларната област Медиалният фасцикул лежи медиално на аксиларната артерия, а латералният фасцикул лежи латерално на артерията. Крайните участъци на медиалния и страничния сноп, свързващи се под остър ъгъл, образуват средния нерв, образувайки контур, разположен на предната повърхност на брахиалната артерия. Веднъж образуван, средният нерв след това следва дистално, придружен от тази артерия в областта на рамото. В областта на рамото средният нерв е разположен малко странично и повърхностно спрямо брахиалната артерия. Той лежи отпред и върви успоредно на междумускулната преграда, която разделя трицепса брахии от раменните флексори (бицепс и брахиалис) (Фигура 1-1). Ако погледнете областта на рамото отвътре (за да направите това, трябва да отвлечете ръката и да я завъртите навън), ще видите, че нервът заема средно положение, следвайки надолу към предната улнарна ямка. Приблизително по средата на хода си в областта на рамото, средният нерв пресича брахиалната артерия отпред. 14 Фиг. Медиален нерв в горната част на рамото. Средният нерв е разположен леко странично и повърхностно спрямо брахиалната артерия и минава надолу по рамото. Приблизително в средата на рамото средният нерв пресича върха на брахиалната артерия и след това следва по-медиално, преминавайки под апоневрозата на бицепса

3 от него и по-нататък разположен медиално по отношение на него, следвайки мястото, където преминава под апоневрозата на двуглавия мишничен мускул (lacertus fibrosis) в проксималната област на предмишницата. В областта на рамото средният нерв не инервира никакви мускули и като цяло не отделя никакви клонове. Може да има няколко анатомични вариации в хода на медианния нерв в областта на рамото. Първо, медиалните и страничните снопове могат да се слеят не в аксиларната област, а в различни точки по протежение на предмишницата, понякога достигайки до лакътната става. Второ, тези снопове могат да образуват примка под аксиларната/брахиалната артерия (за разлика от по-често срещаното сливане на предната повърхност на артерията), образувайки медианния нерв. И накрая, при някои индивиди страничната част на медианния нерв от латералния сноп е много малка поради факта, че повечето от влакната на гръбначните нерви С6 и С7 участват в образуването на мускулно-кожния нерв вместо средния нерв и връщане към медианния нерв чрез комуникиращи клонове приблизително в средата на ръката. Такива вариации в инервацията не са необичайно явление; сякаш влакната са се обърнали в грешната посока по време на развитието си, след което са "попитали" за посока и са коригирали пътя си. Предна улнарна ямка/област на лакътя В областта на лакътя анатомията на медианния нерв става по-сложна. Нервът навлиза в антекубиталната ямка медиално от бицепса на брахиите, преминавайки по протежение на брахиалисния мускул, който отделя нерва от дисталния край на раменната кост. В антекубиталната ямка медианният нерв последователно (един след друг) преминава през три дъги или тунели, които насочват нерва дълбоко в предмишницата, за да се появи отново на повърхността на дисталната предмишница, преди да достигне ръката (фиг. 1-2). Първият форникс, под който минава нервът, е апоневрозата на бицепса на мишницата (fascia lacertus fibrosis), дебела фасция, която свързва бицепса на мишницата с проксималната част на мускулите флексори на предмишницата. Трябва да се отбележи, че медианният нерв може да се палпира, преди да бъде заровен под тази апоневроза, два напречни пръста над и два пръста латерално на медиалния епикондил. Под тази апоневроза сухожилието на бицепса на мишницата и брахиалната артерия са разположени латерално, докато брахиалната глава на пронаторния терес е медиална на медианния нерв (фиг. 1-3). Топографска анатомия на медианния нерв 15

4 Глава 1. Диагностична анатомия на средния нерв Фиг. Среден нерв в предмишницата. В антекубиталната ямка медианният нерв преминава под три последователни арки или тунела (апоневроза на бицепса, пронатор терес, flexor digitorum superficialis), насочвайки го дълбоко в предмишницата непосредствено до нивото на дисталната предмишница близо до ръката 16 След изминаване на кратко разстояние от проксималния ръб на апоневрозата на biceps brachii, средният нерв се потапя под втората дъга на главата на раменната кост на pronator teres. Мускулът pronator teres е Y-образен мускул с тясна, дълга основа и две глави, дистална и латерална. Ако погледнете областта на антекубиталната ямка отпред, когато предмишницата е в разтегнато и супинирано положение, pronator teres се завърта по такъв начин, че горната му част (глава) заема проксимално и средно положение, разположен над другите мускули на предмишницата. Тази горна част на мускула включва две глави, голяма повърхностна, която е прикрепена към раменната кост (глава на раменната кост) и по-дълбока, по-малка, която е прикрепена към главата.

5 Фиг. Напречен разрез на медианния нерв в антекубиталната ямка. Апоневрозата на бицепса е разположена повърхностно, брахиалната е по-дълбока, сухожилието на бицепса и брахиалната артерия са разположени латерално, брахиалната глава на pronator teres е медиална, дистално от лакътната кост (лакътната глава). Средният нерв преминава директно между двете глави на пронаторния терес, като радиалната глава е зад нерва, а главата на раменната кост е над него. Освен това, веднага след като pronator teres се изостави, средният нерв почти веднага прониква в третия тунел, образуван от двете глави на flexor digitorum superficialis. Раменната глава на този мускул е разположена медиално, радиалната му глава е разположена странично. Flexor digitorum superficialis по същество образува второ „Y“, през което отново преминава средният нерв. Въпреки това, за разлика от мускула pronator teres, когато се гледа супинираната предмишница отпред, flexor digitorum superficialis "Y" не се върти с предмишницата. Между двете глави на този мускул се образува фиброзен ръб, под който прониква медианният нерв. Топографска анатомия на средния нерв Вариациите в структурата на тази област засягат главно мускулите и сухожилията. Или pronator teres, или flexor digitorum superficialis могат да имат само една глава вместо две и проксималната им част следователно може да бъде различна. Такива варианти на мускулна структура създават анатомични предпоставки за компресия на медианния нерв в антекубиталната ямка. Предмишница Медианният нерв следва по-надолу по средната линия на предмишницата под flexor digitorum superficialis, но над покриващия 17

6 Глава 1. Диагностична анатомия на медианния нерв 18 по-дълбоко с flexor digitorum profundus. По-точно, средният нерв минава към страничния ръб на флексорния дигиторум профундус, недалеч от дългия мускул на флексорния полицис, който е разположен латерално на нерва. Около една трета или половината от пътя в предмишницата средният нерв отделя важен клон към предния междукостен нерв, който произлиза от неговата дорзолатерална повърхност. От своя произход предният междукостен нерв се движи по-дълбоко надолу по предмишницата, прониквайки между радиуса и лакътната кост, опирайки се в междукостната мембрана, между и зад коремните мускули на flexor digitorum profundus и flexor pollicis longus. Този клон завършва в дисталната част на предмишницата, достигайки пронаторния квадратен мускул. Недалеч от своето начало, предният междукостен нерв преминава под един или повече фиброзни гребени, образувани от мускула pronator teres или flexor digitorum superficialis. Самият медианен нерв следва по-надолу по ръката и отново заема повърхностна позиция, приблизително 5 cm проксимално на карпалната гънка, точно медиално на сухожилието на flexor carpi radialis. Това сухожилие ще бъде най-забележимо разтегнато в проксималната китка (странично на средната линия), когато китката е огъната срещу съпротивление. Сухожилието на дългия палмарис, ако има, лежи медиално на средния нерв в проксималната част на китката. Разположен повърхностно, преди да навлезе в областта на ръката, медианният нерв отделя сетивен клон, палмарния кожен клон, който минава повърхностно в областта на карпалния тунел и се разклонява над проксималната част на радиалната половина на дланта, особено в тенарната област . Понякога този сензорен клон преминава през собствения си канал в напречния карпален лигамент. Брахиалната артерия преминава под апоневрозата на двуглавия брахиален мускул, където се разделя на радиална и улнарна артерия. Радиалната артерия следва дистално, близо до повърхностния сензорен радиален нерв. Улнарната артерия, напротив, прониква дълбоко в масата на пронаторните флексорни мускули, където преминава под средния нерв. В дисталната част на предмишницата улнарната артерия се свързва с лакътния нерв и заедно те се движат към китката. Преди да премине под средния нерв в антекубиталната ямка, улнарната артерия отделя комуникиращата междукостна артерия, която скоро се разделя на предна и задна междукостна артерия. Предната междукостна артерия следва дистално с транс-

7-ми междукостен нерв, преминаващ между и зад flexor pollicis longus и flexor digitorum profundus. Китка/ръка Средният нерв минава по средната линия на ръката в карпалния тунел. Карпалният тунел обикновено се сравнява с маса, обърната с главата надолу. Покритието на „масата“ се формира от карпалните кости, краката на „масата“ са куката на хамата и пиковидната кост от медиалната страна и туберкулите на големите трапецовидни и скафоидни кости от страничната страна . Дебел напречен карпален лигамент е опънат върху тези крака, като килим върху въображаем под. От палмарната повърхност средният нерв е най-повърхностният от деветте структури, преминаващи през карпалния тунел. Други структури, минаващи тук, включват сухожилието на longus flexor pollicis, четирите сухожилия на повърхностния флексор и четирите сухожилия на profundus на флексора (Фигура 1-4). Сухожилието на palmaris longus не навлиза в карпалния тунел, а преминава в повърхностно разположената палмарна апоневроза. Flexor carpi radialis също не преминава през карпалния тунел, а следва свой собствен малък канал, разположен латерално на карпалния тунел, прикрепвайки се към втората метакарпална кост. Топографска анатомия на медианния нерв Фиг. Напречен разрез на медианния нерв в карпалния тунел. Изглед от палмарната повърхност, средният нерв е най-повърхностно разположената структура от деветте представени. Останалите близки образувания са сухожилието на flexor pollicis longus, четири сухожилия на повърхностния флексор и четири сухожилия на дълбокия флексор 19

8 Глава 1. Диагностична анатомия на медианния нерв След преминаване през карпалния тунел, медианният нерв отделя клон от радиалната си страна към моторния клон на изпъкналостта на палеца (повтарящия се моторен клон на тенара). По-нататък в дълбините на дланта средният нерв е разделен на два ствола, радиален и улнарен. Радиалната част е разделена на общия дигитален нерв на палеца и правилния дигитален нерв на радиалната половина на втория пръст. Общият дигитален нерв на палеца се разделя последователно на два собствени дигитални нерва на палеца. Улнарната част на средния нерв е разделена на общи дигитални нерви на второто и третото интердигитално пространство, които от своя страна са разделени на собствени дигитални нерви. Лакътният и радиалният ствол на средния нерв следват зад (или дорзално) повърхностната палмарна дъга, но са повърхностни спрямо сухожилията на флексора. Множество вариации в произхода и местоположението засягат двигателния клон на издигането на палеца. Например, този клон може да се образува вътре в карпалния тунел и може да пробие напречния карпален лигамент, достигайки до пряк пъттенарните мускули и дори се отклоняват от улнарната страна на медианния нерв, след което преминават над или под него, насочвайки се към тенарните мускули. Други курсове на медианния нерв включват: 1) високото му разделение на радиалния и улнарния ствол, проксимално на карпалния тунел (което често се случва в присъствието на „постоянна медианна артерия“) и 2) връзката между тенарния двигателен клон и дълбокия палмарен клон на улнарния нерв (обсъден по-долу). Двигателна инервация и нейното изследване 20 Медианният нерв не инервира мускулите на горната част на ръката. Въпреки това, в предмишницата и ръката, този нерв инервира множество мускули, които осигуряват пронация на предмишницата, флексия на китката, флексия на пръстите (особено първите три) и противопоставяне и отвличане на първия пръст (фиг. 1-5) . За да се улесни запаметяването, тези мускули могат да бъдат разделени на следните четири групи: мускули на проксималната предмишница; мускули, инервирани от предния междукостен нерв; тенарните мускули и крайната мускулна група.

9 Мускули на проксималната предмишница Тази група включва четири мускула: pronator teres, flexor carpi radialis, flexor digitorum superficialis и palmaris longus. Pronator teres (C6, C7) е основният пронатор на предмишницата и първия мускул, Двигателна инервация и нейното изследване Фиг. Двигателна инервация на медианния нерв. Средният нерв не инервира нито един от мускулите на горната част на ръката. Осигурява двигателна инервация на множество мускули на предмишницата и ръката, които извършват пронация на предмишницата, флексия на ръката, пръсти (по-специално първите три), противопоставяне и отвличане на палеца 21

10 Глава 1. Диагностична анатомия на медианния нерв, инервиран от медианния нерв. Клоновете към този мускул произлизат от медианния нерв в долната част на рамото, преди нервът да премине между двете глави на pronator teres. Като се имат предвид особеностите на мускулното прикрепване, което осигурява неговата функция, за да се види действието на мускула, предмишницата трябва да е в разтегнато положение. Следователно, когато се изследва мускулът, предмишницата на пациента първо се изпъва и след това се пронира, доколкото е възможно. След това пациентът е помолен да устои на супинация, извършена от лекаря (фиг. 1-6). Радиалният флексор на карпи (C6, C7) е един от двата основни флексора на китката. Вторият мускул е flexor carpi ulnaris, който се инервира от лакътния нерв. Flexor carpi radialis изпълнява важна функция, чието нарушение значително ограничава флексията на ръката, с изключение на флексията в лакътната посока. За да изследва flexor carpi radialis, пациентът трябва да огъне китката към предмишницата (Фигура 1-7). Ако има силна слабост на този мускул, е необходимо да се оцени флексията на китката с предмишницата, разположена на повърхността на масата, с ръб на лакътя, обърнат надолу; Тази позиция на ръката на пациента помага да се елиминира ефектът на гравитацията. Сухожилието на flexor carpi radialis може да се види и палпира проксимално на китката. Мускулът palmaris longus (C7, C8) преминава в палмарната апоневроза и набръчква кожата на дланта. Този мускул не може да бъде изследван за неговия 22 Фиг. Изследване на pronator teres (C6, C7): предмишницата на субекта е изпъната и напълно пронирана. Субектът трябва да устои на супинация на предмишницата, извършена от лекаря

11 Фиг.. Изследване на flexor carpi radialis (C6, C7): субектът сгъва ръката, разположена на една линия с предмишницата.При тежка слабост субектът сгъва ръката с предмишницата, разположена върху лакътната повърхност на масата, която елиминира ефекта на гравитацията. Мускулното сухожилие може да се види и палпира проксимално на китката на цервикалната сила; всъщност липсва при около 15% от населението. Flexor digitorum superficialis (C8, Th1) също се инервира от медианния нерв и осигурява флексия на два до пет пръста (всички с изключение на първия) в проксималните интерфалангеални стави. За да се оцени флексията в проксималната интерфалангеална става, всеки пръст се изследва отделно. В този случай изследващият поставя пръстите си между тествания пръст на пациента и другите му пръсти, като по този начин осигурява тяхната неподвижност (фиг. 1-8). По този начин се гарантира, че тестваният пръст е леко огънат в метакарпофалангеалната става, докато в същото време останалите пръсти са фиксирани в изпънато положение. Тази позиция ви позволява да изолирате повърхностния флексор на пръстите. За да се определи местоположението на отделните мускули в цялата флексорна маса, е необходимо да поставите ръката на едната си ръка върху предмишницата на другата, като изравните изпъкналата част на тенара с медиалния епикондил, като поставите безименния пръст по медиалната граница на предмишницата, докато останалите пръсти естествено лежат на предмишницата по посока на другата ръка. В това положение палецът ще бъде над pronator teres, показалецът ще бъде над flexor carpi radialis, средният пръст ще показва местоположението на palmaris longus мускул и безименният flexor carpi ulnaris, инервиран от улнарния нерв. Двигателна инервация и нейното изследване 23

12 Глава 1. Диагностична анатомия на медианния нерв Фигура Изследване на дългия флексор на пръстите (C8, Th1): за да се изследва флексията в проксималните фалангеални стави, ръката и предмишниците са в изпънато и супинирано положение. Всеки пръст се изследва отделно. Пръстът на лекаря се поставя пред пръста на пациента, докато останалите пръсти са фиксирани. По време на изследването пръстът трябва да е в позиция на лека флексия в метакарпофалангеалната става, а останалите пръсти в позиция на екстензия. Тази позиция елиминира влиянието на повърхностния флексор на пръстите.При пациенти със слабост на pronator teres (както и pronator quadratus, виж по-долу), с комбинирано отвличане и вътрешна ротация на ръката, пронацията може да се извърши поради гравитацията. Освен това, когато се изследва пронацията, пръстите и ръката на пациента трябва да бъдат отпуснати, за да се изключи участието на флексорния карпи радиалис и флексорния дигиторум в движението. Когато се изследват флексорите на пръстите, китката трябва да е в средно положение и не трябва да се допуска разтягане на китката, тъй като в този случай се наблюдава феноменът на тенодезата (движение в дисталната става поради напрежението на сухожилието при промяна на позицията на по-проксималната става), което причинява пасивно огъване на пръстите. Мускулна група, инервирана от предния междукостен нерв 24 Предният междукостен нерв инервира три дълбоко лежащи мускула на предната предмишница: флексорния дигиторум профундус (на втория и третия пръст), дългия флексорен полицис и пронаторния квадратен мускул. Flexor profundus

13-те пръста (C8, Th1), като цяло, се инервират от два нерва: предния междукостен нерв (клон на медианния нерв) и лакътния нерв. Предният междукостен нерв контролира флексията в дисталната интерфалангеална става на втория и, частично, третия пръст; Улнарният нерв инервира мускулите флексори на третия (частичен), четвъртия и петия пръст. Степента, в която предният междукостен и лакътен нерв допринасят за флексията на дисталната интерфалангеална става на третия пръст, варира индивидуално. Освен това, дори ако един от тези нерви е напълно денервиран, известно движение на средния пръст се запазва, тъй като и двете части на flexor digitorum profundus, инервирани от различни нерви, действат чрез общо сухожилие, прикрепени в областта на този пръст. Следователно, за да се оцени инервацията на flexor digitorum profundus само от предния междукостен нерв, трябва да се изследва показалец. За да направите това, трябва да фиксирате метакарпофалангеалните и проксималните интерфалангеални стави и да помолите пациента да огъне пръста в дисталната фаланга, преодолявайки съпротивлението, което оказвате (фиг. 1-9). Дългият флексор полицис (C8, Th1) изпълнява функция, подобна на флексорния профундус, само по отношение на първия пръст; осигурява флексия на дисталната фаланга на палеца в интерфалангеалната става. За да се оцени функцията на flexor pollicis longus, е необходимо да се фиксира пръста, като се изключи интерфазата Двигателна инервация и нейното изследване Фигура Изследване на flexor digitorum profundus (C7, C8): за оценка на функцията на средната инервация на flexor digitorum profundus, е необходимо да се изследва изолирано показалеца. За да направите това, е необходимо да обездвижите метакарпофалангеалните и проксималните интерфалангеални стави, докато субектът трябва да огъне пръста си в дисталната фаланга срещу оказаното му съпротивление 25

14 Глава 1. Диагностична анатомия на медианния нерв Фиг. Изследване на flexor pollicis longus (C8, Th1): палецът трябва да бъде обездвижен, с изключение на интерфалангеалната става, след това изследваният трябва да сгъне пръста в дисталната фалангова става, преодолявайки съпротивлението, предоставено му от ланговата става, и помолете пациента да огъне дисталната фаланга срещу съпротивление (фиг. 1-10). Един прост начин за тестване на захранването на предния междукостен нерв както на мускулите flexor digitorum profundus, така и на flexor pollicis longus е да накарате пациента да направи знака "O k", като постави върховете на палеца и показалеца заедно. Когато тези мускули са слаби, дисталните фаланги не могат да се огънат и вместо върховете на пръстите да се докосват, палмарните повърхности на всяка фаланга се затварят (фиг. 1-11). Третият мускул, инервиран от предния междукостен мускул, е 26 Фиг. Откриване на слабост на предния междукостен мускул при изпълнение на знака „O k” (сгънете пръстите си в пръстен). Бърз начин за разграничаване на лезия на дълбокия флексор на пръстите и флексор полицис дългия от лезия на предния междукостен нерв е да помолите пациента да покаже знака „O k“ и да събере върховете на палеца и показалеца заедно. В случай на слабост на тези мускули, флексията в дисталните фаланги е невъзможна; вместо да докосва върховете на пръстите, пациентът затваря пръстена с дисталните фаланги

15-ият костен нерв е квадратният пронатор (C7, C8). Това е значително по-слаб пронатор на предмишницата в сравнение с pronator teres. Всъщност слабостта на този мускул обикновено не се забелязва, когато pronator teres функционира нормално. Въпреки това, при пълна флексия на предмишницата, когато се елиминира възможността за проява на функцията на pronator teres, в сравнение със здрава ръка може да се разкрие слабост на pronator quadratus. Изследването на пронаторния квадратен мускул изисква пациентът да устои на супинация с напълно свита и пронирана предмишница (Фигура 1-12). Двигателна инервация и нейното изследване Фиг. Изследване на пронаторния квадрат (C7, C8): субектът трябва да извърши пронация в предмишницата, преодолявайки съпротивлението, което му се предоставя. В този случай предмишницата е в положение на максимална флексия и пронация. Тази позиция елиминира влиянието на pronator teres 27

16 Глава 1: Диагностична анатомия на средния нерв 28 Когато изследвате функцията на мускула flexor digitorum profundus или flexor pollicis longus, не позволявайте на пациента да изпъне пръстите си в дисталните интерфалангеални стави, преди да ги огъне, тъй като това може да доведе до пасивно неволно огъване, което имитира активно огъване на ставата. Тенарната мускулна група се състои от три мускула, инервирани от тенарния двигателен клон на средния нерв. Първият къс мускул е abductor pollicis (C8, Th1), който, както подсказва името, отвлича първия пръст на ръката. Отвличането на палеца може да се случи в две посоки: палмарно отвличане в равнината на дланта (медиирано от abductor pollicis brevis мускул) и радиално отвличане от линията на предмишницата (медиирано от abductor pollicis longus мускул). Следователно, дори при пълна парализа на abductor pollicis brevis, радиалната абдукция на палеца се запазва. За да изследвате функцията на abductor pollicis brevis, съпротивлявайте се на движението на палеца на пациента от равнината на дланта (палмарно отвличане), като същевременно предотвратявате всяко движение в останалите пръсти (Фигура 1-13). Краткият flexor pollicis (C8, Th1) се инервира от два нерва: медианния (повърхностен клон) и улнарния (дълбок клон). Този мускул огъва палеца в метакарпофалангеалната става. За да се тества мускулът flexor pollicis brevis, интерфалангеалната става на първия пръст на крака се държи неподвижно и пациентът е помолен да огъне пръста на крака в метакарпофалангеалната става (Фигура 1-14). При извършване на теста е необходимо да се изключи движението в дисталната интерфалангеална става, в противен случай ще настъпи флексия в метакарпофалангеалната става поради дългия флексор полицис. Също така, използвайки втората ръка на изследователя, е необходимо да се елиминира движението на първата метакарпална кост, за да се намали влиянието на мускула opponsus pollicis. Поради участието на два нерва в инервацията на мускула, известна способност за огъване на първия пръст се запазва дори при пълна парализа на тенарния двигателен клон. Въпреки това, в сравнение със здрава ръка, ще се забележи лека слабост при флексия. За да се оцени функцията на мускула oppons pollicis (C8, Th1), пациентът трябва да поддържа силен контакт между подложките

17 Фиг. Изследване на мускула abductor pollicis brevis (C8, Th1): субектът, противодействайки на оказаното съпротивление, отстранява палеца от равнината на ръката (карпална абдукция), докато останалите пръсти са фиксирани в областта на метакарпалните кости Моторна инервация и нейното изследване Фигура Изследване на мускула flexor brevis първи пръст (C8, Th1): изследваният трябва да протегне палеца в метакарпофалангеалната става, противодействайки на съпротивлението, насочено към проксималните и дисталните фаланги. Необходимо е да се изключи флексията в дисталната интерфалангеална става, за да се избегне участието на дългия мускул на флексорния полицис в движението. Другата ръка на изследващия обездвижва първата карпална кост, за да елиминира възможното влияние на мускула opposus pollicis. Поради двойна инервация, дори при пълно увреждане на тенарните моторни клонове, остава възможността за известно движение на палеца 29

18 Глава 1. Диагностична анатомия на медианния нерв Фиг. Изследване на мускула на opposus pollicis (C8, Th1): изследваният трябва силно да затвори палеца и петия пръст, докато изследващият трябва да издърпа първата метакарпална кост дистално от пети пръст. Въпреки че опозицията на палеца се осигурява само от медианния нерв, комбинираната аддукция на палеца (аддуктор на полицис, улнарен нерв) и флексия (флексор бревис, дълбока глава, улнарен нерв) може да симулира опозиция, дори когато средният нерв на дисталния първи и петата фаланга е напълно засегнати пръсти, докато изследващият се опитва да прекъсне тази връзка, като издърпва първия пръст от петия, хващайки дисталната част на първата метакарпална кост (фиг. 1-15). Въпреки че противопоставянето на палеца се контролира само от медианния нерв, комбинираното движение на привеждане на палеца (аддуктор на полицис, улнарен нерв) и флексия (флексор на полицис бревис, дълбока глава, улнарен нерв) може да симулира противопоставяне дори при наличие на пълна медианна парализа , нерв. 30 Изследването на двигателната функция на палеца не винаги е показателно. Ключовият момент е да се сравнят резултатите със здрава ръка, като се има предвид, че дори при пълна загуба на функцията на медианния нерв, известна способност за движение на палеца ще остане или поради действието на мускулите, инервирани от радиалния или улнарния нерв, или поради функционирането на съседни мускули .

19 Крайна мускулна група Терминалната мускулна група включва първия и втория лумбрикален мускул (C8, Th1), които се инервират съответно от крайните радиални и улнарни клонове на медианния нерв. За да се изследва първият лумбрикален мускул, е необходимо да се фиксира показалецът в позиция на хиперекстензия в метакарпофалангеалната става и след това да се противопостави на пациента да изпъне пръста в проксималната интерфалангеална става (фиг. 1-16). Местоположението и прикрепването на лумбрикалните мускули са доста променливи. В действителност един или повече от тези мускули може да липсват. Такава вариабилност и/или отсъствието на лумбрикалните мускули е функционално приемливо, тъй като флексията в метакарпофалангеалните стави, както и екстензията в проксималните интерфалангеални стави по време на хиперекстензия на метакарпофалангеалните стави (и двете движения се осигуряват от лумбикалните мускули), включват частично както палмарните, така и дорзалните мускули.междукостни мускули. Следователно, когато се изследва силата на лумбрикалните мускули, се взема предвид и функцията на междукостните мускули. Двигателна инервация и нейното изследване Фиг. Изследване на лумбрикалния мускул на втория пръст (C8, Th1): показалецът се фиксира в позиция на хиперекстензия в метакарпофалангеалната става и след това субектът трябва да го изпъне в последната фалангова става, противодействайки на съпротивление 31

20 Сензорна инервация Глава 1: Диагностична анатомия на медианния нерв Въпреки че медианният нерв носи усещане от сравнително малка област на горния крайник, той може би е една от най-значимите области на сетивната инервация. Чрез трите клона на палмарния кожен нерв и радиалните и улнарните клонове на медианния нерв (чрез дигиталните нерви), медианният нерв провежда сетивни импулси от две трети от радиалната повърхност на дланта и от палмарната повърхност на първа, втора, трета и радиална половина на четвъртия пръст (фиг. 1-17) . Средният нерв също така осигурява усещане на гърба на върховете на пръстите, включително гърба на лакътната половина на дисталната фаланга на първия пръст, гърба на дисталните фаланги на втория, третия и радиалната половина на четвъртия пръст. Палмарният кожен клон инервира най-голямата област на палмарна инервация на средния нерв, докато сензорната инервация на пръстите се осигурява от малките нерви на радиалните и улнарните клонове на средния нерв. 32 Фиг. Чувствителна инервация на медианния нерв. Средният нерв пренася сензорна информация от радиалните две трети на дланта и от палмарната повърхност на първия, втория, третия и радиалната половина на четвъртия пръст

21 Следователно е подходящо да се изследва тенарната област, за да се оцени функцията на палмарния кожен клон, и дисталните втори и трети пръст, за да се оцени функцията на сетивните влакна, преминаващи през карпалния тунел. В допълнение към повърхностните кожни сетивни влакна, средният нерв съдържа проприоцептивни сетивни влакна, идващи от ставите, по-специално от лакътната и китката, както и от мускулите. Въпреки че много хора смятат предния междукостен нерв за чисто двигателен нерв, който не участва в кожната инервация, в действителност този нерв съдържа сензорни влакна, които провеждат импулси от ставата на китката и мускулите. Границата на зоната на чувствителна инервация на средния нерв от лакътната страна на ръката може да варира в зависимост от връзката на този нерв със съседния лакътен нерв или от преобладаването на един или друг нерв в сетивната инервация. Например лакътният или средният нерв може да осигури усещане за цялата палмарна повърхност на четвъртия пръст. В допълнение, съотношението на областите на палмарната повърхност, инервирани от палмарния кожен клон и радиалните и улнарните клонове на средния нерв, също може да бъде различно. Анастомози от Martin Gruber и Richet Cagnou В областта на предмишницата могат да съществуват анастомози между улнарния нерв и средния нерв или неговия преден междукостен клон. Има голямо разнообразие от възможности за такива анастомози, но няколко от най-често срещаните имат значително клинично значение. Анастомозата на Мартин Грубер се среща при 15% от пациентите и включва мускулите на издигането на палеца, инервирани от медианния нерв (противоположния pollicis brevis; abductor pollicis brevis; flexor pollicis brevis). Тази анастомоза се формира по следния начин: нервните влакна, инервиращи мускулите на издигането на палеца, не се простират, както обикновено, надолу от медианния нерв през тенарния моторен клон, а от предния междукостен клон, преминавайки през дълбокия флексор на пръстите към лакътния нерв и след това навлиза в областта на дланта през дълбокия лакътен клон. Дълбоко в дланта тези влакна се връщат обратно към тенарния моторен клон, където инервират съответните мускули. Това е дисталната връзка Чувствителна инервация 33

22 Глава 1. Диагностична анатомия на медианния нерв Разделянето между дълбокия улнарен клон и двигателния клон на тенара в областта на дланта се нарича анастомоза на Richet Cagnou и се открива анатомично (не функционално) в поне 50% от случаите. Ето защо, когато съществува тази анастомоза, когато моторните аксони, осигуряващи инервация на тенарните мускули, преминават през улнарния нерв, с ниско увреждане на медианния нерв в китката или предмишницата, тенарната двигателна функция остава непокътната. Като следствие, увреждането на улнарния нерв на китката в такива случаи води до много по-тежък функционален дефицит на ръката, отколкото би се очаквало. Друг вариант на анастомозата на Мартин Грубер включва присъщите мускули на ръката, обикновено инервирани от дълбокия улнарен клон, включително лумбрикалните мускули, първия дорзален междукостен мускул, абдукторния полицис мускул и дълбоката (улнарна) част на флексорния полицис кратък мускул. При този вариант двигателните влакна, инервиращи тези мускули, се спускат надолу като част от средния нерв и след това се връщат към улнарния нерв в средата на предмишницата през свързващите клонове от предния междукостен нерв, пробивайки дълбокия флексор на пръстите или огъвайки го. Друга възможност възниква, когато тенарният моторен клон инервира третия лумбрикален мускул или дори всички лумбрикални мускули чрез анастомозата на Richet-Cagnu. Клинични признациНервни лезии и синдроми Рамо 34 Пълна парализа Увреждането на медианния нерв в областта на рамото обикновено възниква поради травма: с разкъсвания, огнестрелни рани или тъпи травми. Поради близостта на средния нерв до брахиалната артерия може да възникне съпътстващо увреждане на този съд. Освен това, в проксималната област на рамото, както улнарният, така и радиалният нерв са близо до медианния нерв, така че и трите нерва могат да бъдат увредени едновременно (тройна невропатия). Парализа на средния нерв може да възникне в следните ситуации: при обесване

23 ръце от облегалката на стола (по време на интоксикация) така наречената съботна вечерна парализа; или при парализа на младоженци, когато главата на друг е дълго време на рамото на един спящ човек. Увреждане на средния нерв може да възникне и при компресиране в аксиларната област от главата на патерица, въпреки че този механизъм на нараняване е класически за увреждане на радиалния нерв. Пълното увреждане на медианния нерв води до инвалидност. В този случай предмишницата не може да бъде пронирана срещу гравитация или съпротивление. Ръката може само леко да се огъне в лакътната посока в китката. Палецът не може да бъде противопоставен или отвлечен в равнината на дланта. Открива се слабост на лумбрикалните мускули на показалеца и средния пръст. Изтръпването се появява на палмарната повърхност на първите три и половината от четвъртия пръст, както и на радиалните две трети от дланта. Освен това, ако помолите пациент с пълна парализа на средния нерв да стисне ръката си в юмрук, първият пръст едва ще се огъне, вторият ще се огъне частично (частична флексия ще бъде възможна поради мускулите, инервирани от други нерви), третият пръстът ще се огъне, но слабо, докато четвъртият и петият пръст се огънат нормално, което се нарича знак на Бенедикт (ръката на говорещия) (фиг. 1-18). Този симптом на парализа на средния нерв получава името си поради приликата си с позицията на пръстите по време на благословия и е представен в много изображения на Исус. Когато изследвате пациент с пълна парализа на средния нерв, имайте предвид следните възможни диагностични грешки. Брахиорадиалният мускул (инервиран от радиалния нерв) може, поради действието на гравитацията, Клинични признаци на увреждане на нервите и синдроми Фиг. Симптом на Бенедикт. Ако помолите пациент с пълна парализа на средния нерв да стисне ръката си в юмрук, първият пръст едва ще се огъне, вторият ще се огъне частично (частична флексия ще бъде възможна поради мускули, инервирани от други нерви), третият пръст ще се огъне но слабо, докато четвъртият и петият пръст ще се огънат нормално Симптом на Бенедикт 35

24 Глава 1. Диагностична анатомия на медианния нерв 36 завъртете предмишницата медиално от позиция на пълна супинация. Също така е възможно да се прецени погрешно противопоставянето на палеца, което може да възникне поради индиректното влияние на flexor pollicis brevis (неговата дълбока глава) и adductor pollicis мускул (и двата инервирани от лакътния нерв). И накрая, палмарното отвличане на палеца може да се имитира чрез действието на мускула flexor pollicis brevis (дълбока глава) или истинското радиално отвличане може да се постигне чрез действието на мускула abductor pollicis longus (инервиран от радиалния нерв). Супракондиларна шпора/лигамент на Струтер Около 1% от хората имат супракондиларна шпора от медиалната страна на раменната кост, приблизително 5 cm проксимално от медиалния епикондил. Общоприето е, че в повечето случаи на съществуване на такъв допълнителен епикондил лигаментът на Struther, кръстен на анатома, който описва супракондиларния шпор, е опънат между него и медиалния епикондил. Ако има лигамент, средният нерв обикновено преминава под него или с брахиалната артерия, или с нейния лакътен клон. Това анатомично ограничено пространство може да причини компресия на медианния нерв тук при някои пациенти (Фигура 1-19). Клинично такова притискане на медианния нерв се проявява с неусетно започваща слабост на мускулите на предмишницата и ръката, с появата на различни опцииразпространение на сензорни нарушения в зоната на сензорна инервация на нерва. Характерно е наличието на дълбока болка в проксималната част на предмишницата, която понякога се усилва при повтарящи се движения на пронация/супинация или при оценка на функцията на pronator teres или flexor carpi radialis. Изследването може да разкрие различна степен на мускулна слабост или дори загуба на мускулите, инервирани от медианния нерв. Понякога клонът, инервиращ pronator teres, възниква от медианния нерв, преди да проникне под лигамента на Struther, в резултат на което функцията на този мускул остава непокътната. Флексорите на проксималната предмишница също трябва да бъдат изследвани, особено мускулите, инервирани от предния междукостен нерв (помолете пациента да покаже знака "O k"), чиято функция често може да бъде нарушена от такава компресия на средния нерв. Симптомът на Tinel може да се появи в дисталния медиален аспект на рамото. Разбира се, за поставяне на диагнозата е необходима палпация.

25 Фиг. Сноп на Struther. При приблизително 1% от хората съществува супракондиларен шпор от медиалната страна на раменната кост, на 5 cm проксимално от медиалния епикондил. Когато съществува такъв допълнителен епикондил, в повечето случаи лигаментът на Струтер е опънат между него и медиалния епикондил.Клинични признаци на увреждане на нервите и синдромно изследване или рентгенова диагностика, потвърждаващи наличието на епикондиларен шпор. Супракондиларни фрактури Супракондиларните фрактури обикновено се появяват при деца и могат да причинят увреждане на медианния нерв, което е особено често при изместени фрактури. Късна парализа на медианния нерв също може да възникне поради образуване на калус. Както вече беше споменато при компресията на медианния нерв от лигамента на Struther, супракондиларните наранявания често засягат влакната, които изграждат предния междукостен нерв. Това се случва по две причини. Първо, относително фиксираният преден междукостен нерв е под-37

26 Глава 1. Диагностична анатомия на средния нерв 38 е обект на разтягане, когато костният фрагмент е изместен назад. Второ, нервните влакна за предния междукостен нерв, заедно със сетивните влакна за първите два пръста на ръката, са разположени в задните части на медианния нерв и са най-податливи на увреждане при преминаване през супракондиларната област. Ако пациентът има изолирана дисфункция на предния междукостен нерв поради частично увреждане на медианния нерв в супракондиларната област (но не и на най-предния междукостен клон), тогава това се означава като псевдоневропатия на предния междукостен нерв. Това по-проксимално нараняване също причинява изтръпване в областта на палеца и показалеца, което помага при диференцирането на това нараняване от истинската предна междукостна невропатия. Мускуло-тендинозна невропатия на предмишницата на медианния нерв Апоневрозата на бицепса brachii, която се простира от латералния към медиалния ръб над антекубиталната ямка и чрез която сухожилието на бицепса се прикрепя към лакътната кост, може да причини дразнене на медианния нерв. Патогенезата му не е напълно изяснена, но удебелена апоневроза, хипертрофиран брахиалисен мускул (който лежи под медианния нерв и теоретично може да го изтласка към апоневрозата) или необичайно вмъкване на пронаторния терес (което променя нормалните анатомични взаимоотношения в тази област) може всички да са предразполагащи фактори към този тип компресия. В този случай клиничните прояви са подобни на тези, които се появяват, когато средният нерв е компресиран от лигамента на Struther. Пациентите често се оплакват от болка в областта на лакътя, излъчваща се както в проксималната, така и в дисталната посока. Понякога напрежението при огъване на предмишницата в легнало положение за 30 секунди може да причини засилване на симптомите. Трябва да се отбележи, че такова компресиране е изключително рядко. Средният нерв може да бъде компресиран или прищипан, докато преминава между двете глави на пронаторния терес мускул (Фигура 1-20). Това увреждане на средния нерв най-често се случва при хора, които извършват повтаряща се силна пронация на предмишницата; и се нарича синдром на pronator teres. Самият пронатор е единственият мускул, чиято функция може да не пострада

27 с този синдром, тъй като клоните на медианния нерв, които го инервират, се простират близо до местоположението на медианния нерв под посочения мускул. Синдромът на Pronator teres се характеризира с постепенно начало с тъпа болка в проксималната част на предмишницата, която се засилва при многократно или силно завъртане на предмишницата навътре. Всъщност най-честият признак на синдрома е напрежението в пронаторния терес мускул, установено чрез палпация. Чувствителността в областта на ръката в зоната на инервация на средния нерв често не се засяга и нарушението на двигателната функция е трудно да се установи поради болка. Въпреки това, понякога се забелязва слабост при огъване на втория и третия пръст. Симптомът на Тинел често се открива в антекубиталната ямка. За разлика от синдрома на карпалния тунел, пациентите обикновено не се оплакват от нощна болка и/или изтръпване. Истинската честота на този синдром е неизвестна; някои автори предлагат да се разграничат онези случаи на това заболяване, които са придружени от клинични признаци на увреждане на нервите и синдроми Фиг. Синдром на Pronator teres и синдром на първичната арка. Средният нерв може да бъде притиснат или притиснат, докато преминава между двете глави на пронаторния терес мускул. Също така компресията на медианния нерв може да бъде причинена от фиброзна дъга на мястото, където той преминава под двете глави на повърхностния флексор на пръстите 39

28 Глава 1. Диагностична анатомия на медианния нерв 40 се дават от обективни признаци и такива, които не са придружени от тях. Фиброзна дъга между двете глави на flexor digitorum superficialis също може да причини нараняване на медианния нерв (Фигура 1-20). Тази фиброзна дъга, наричана още първична дъга, може да причини компресия на медианния нерв, докато преминава под главите на този мускул. Клиничните прояви на тази компресия са доста подобни на тези на синдрома на pronator teres, с изключение на това, че принудителната флексия на втория пети пръст в проксималната интерфалангеална става, която се осъществява чрез действието на flexor digitorum superficialis, може да влоши симптомите. Трябва да се отбележи, че по време на хирургично лечение на компресия на медианния нерв в лакътната област и трите възможни места на компресия, апоневрозата на двуглавия брахиален мускул, пронаторния терес и първичната дъга, трябва да бъдат подложени на цялостна ревизия и декомпресия. . Преден междукостен нерв Изолирана парализа на преден междукостен нерв може да възникне поради травма, фрактури, синдром на Parsonage Turner, мускулни и/или сухожилни аномалии или липса на известни причини. Пациентите обикновено се оплакват от слабост или неловкост в първите два пръста на ръката, когато хващат предмет (например, когато държат чаша за кафе). Обикновено те не се оплакват от болка и поради факта, че този нерв не съдържа клонове на кожна чувствителност, няма и оплаквания от изтръпване. Слабостта се развива в мускулите flexor digitorum profundus (втори и трети пръст), flexor pollicis longus и мускулите pronator quadratus. Пациентите имат положителен симптом “O`k” (фиг. 1-11). Изолирането на парализата на предния междукостен нерв се потвърждава от непокътнатите двигателни и сензорни функции на всички други мускули, инервирани от медианния нерв. При частично увреждане на средния нерв може да се появи клинична картина, имитираща парализа на предния междукостен нерв (фалшива невропатия на предния междукостен нерв). Въпреки че диагнозата парализа на предния междукостен нерв може да бъде направена клинично, ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) може да помогне да се разкрие денервация и на трите мускула, инервирани от този нерв.

29 При пациенти с ревматоиден артритМогат да възникнат спонтанни и безболезнени разкъсвания на сухожилията на flexor digitorum profundus и flexor pollicis longus, симулиращи парализа на предния междукостен нерв. За да изключите такава патология, помолете пациента да отпусне ръката си. Ако мускулните сухожилия са непокътнати, натискът от палеца ви върху предната част на предмишницата 2 3 инча (4 6 см) в близост до ръката трябва да доведе до пасивно огъване на пръстите. Синдром на карпалния тунел Симптомите на синдрома на карпалния тунел са добре известни. Това са болки и парестезии в радиалната половина на дланта и първите три пръста на ръката, които карат пациентите да се събуждат през нощта и намаляват при ръкостискане. Разбира се, клиничната картина при всеки пациент може да има някои разлики, които като правило са само вариации на основните симптоми; в този случай пациентът може да почувства болка и парестезия само в пръстите или да се притеснява само от парестезия и усещане за студ и т.н. При изследване на първите три пръста може да се открие хипестезия, хиперестезия и/или намалена чувствителност към вибрации . Трябва да се помни, че по-голямата част от дланта, инервирана от медианния нерв, получава усещане през палмарния кожен клон на този нерв, който не преминава през карпалния тунел. Поради това не се откриват обективни сензорни нарушения в тенарната област; въпреки това в повечето случаи пациентите все още се оплакват от болка и парестезия в тази област. В тежки случаи може да има загуба на тенарните мускули, както и слабост при противопоставяне, флексия и палмарно отвличане на палеца. В редки случаи само клонът на тенарния двигател може да бъде селективно компресиран. Други диагностични характеристики на този синдром включват знака на Tinel на ръката, теста на Phalen и/или обратния тест на Phalen. Положителен тестФалена се разглежда, ако огъването на засегнатата китка за около минута увеличава симптомите. Обратен Phalen тест: Удължаването на китката прави същото. Отбелязвам, че д-р Фален беше пионер в диагностиката и хирургичното лечение на синдрома на карпалния тунел. Етиологията на синдрома на карпалния тунел е неизвестна. Очевидно е, че обемни образуванияи увреждането в това пространство може да са фактори, предразполагащи към Клинични признаци на увреждане на нервите и синдроми 41

Външни ориентири и зони на горен крайник. Изглед отпред. Делтоидна област Палмарна област на ръката Предна област на лакътя Предна област на рамото Предна област на предмишницата Аксиларна област

8 Предмишница Преден подход към лъчевата кост според Henry R. Bauer, F. Kerschbaumer, S. Poisel Основни показания Фрактури на лъчевата кост Изкълчване на главата на лъчевата кост Разкъсване на сухожилие на бицепс Възпаление

Изследване на увреждания на периферните нерви. Анатомичен подход Stephen M. Russel, M.D. Асистент Професор Катедра по неврохирургия Медицински факултет на Нюйоркския университет Ню Йорк, Ню Йорк ДИАГНОЗА

УРОК 13. МУСКУЛИ И ФАСЦИИ НА ГОРЕН КРАЙНИК Мускулите на горния крайник се делят на две групи: мускули на пояса на горния крайник и мускули на свободния горен крайник. МУСКУЛИ НА ПОЯСА НА ГОРНИЯ КРАЙНИК Мускули на пояса

Тема: ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ НА ГОРЕН КРАЙНИК Цел: да се добие представа за топографията на горния крайник. Конспект на лекцията: 1. Зони на горен крайник 2. Фасциални легла на горен крайник 3. Фибри

Анатомия на глезена и стъпалото Дълбока фасция на стъпалото: дълбока фасция на дясната подбедрица и стъпало (изглед отпред и отдясно). Дълбока фасция на крака. екстензорен ретинакулум. Медиален

Топография на горен крайник. Топография на предмишницата и ръката. Цел: да се получи представа за топографските образувания на предмишницата и ръката. Конспект на лекцията: 1. Анатомия и топография на кубиталната ямка 2. Анатомия

1 ФЕДЕРАЛНА ДЪРЖАВНА БЮДЖЕТНА ОБРАЗОВАТЕЛНА ИНСТИТУЦИЯ ЗА ВИСШЕ ОБРАЗОВАНИЕ „Кемеровски държавен медицински университет“ на Министерството на здравеопазването на Руската федерация Колекция от схеми

Оценка на двигателната функция на ръката с помощта на скалата на Fugl-Meyer (приложение към видео анализ на клиничен случай) Този документ е създаден с образователна цел и е приложение към видео представянето

Травматология: Наранявания на горен крайник 1 Аддукционна фрактура на хирургическата шийка на раменната кост възниква, когато рамото е аддуктирано, когато рамото е отвлечено в неутрална позиция, когато рамото е флектирано в някое от следните

1 Частна образователна институция „МИНСКИ ИНСТИТУТ ПО УПРАВЛЕНИЕ” „ПЛАСТИЧНА АНАТОМИЯ” Учебно-методически комплекс Минск Издателство MIU 2008 1 2 Автор-съставител M.N. Мисюк, доцент в катедрата по правна психология

Периферна регионална анестезия на горен крайник под ултразвуков контрол Лахин Роман Евгениевич Военномедицинска академия на име С. М. Киров, Санкт Петербург Предимството на ултразвука пред

EANS/UEMS Европейски изпит по неврохирургия Част I (писмено) Опции за въпроси с отговори (изготвяне и превод - Ботев Вячеслав Семенович, Катедра по неврохирургия, Донецк национален медицински

УРОК 7 ВРЪЗКИ НА КОСТИТЕ НА ГОРНИЯ КРАЙНИК Ставите на костите на горния крайник се делят на ставите на костите на пояса на горния крайник и ставите на костите на свободната част на горния крайник. СТАВИ

6 анатомия на глезенната става и стъпалото Скелет на стъпалото: прикрепване на мускулите и главните връзки към костите на левия крак 6 7 0 0 7 + + 7 7 7 0 7 0 0 0 +0 7. Сухожилие на петата. Плантарен мускул. Зона на чантата.

ГЛАВА 9 Лакът ДОПЪЛНИТЕЛНА ИНФОРМАЦИЯ Ако е необходимо, моля, върнете се към Глава 2 за преглед на процедурата за физически преглед. За да избегнете повторение

Невропатия на брахиалния сплит Какво представлява невропатията на брахиалния сплит? Невропатията на брахиалния плексус е периферен тип невропатия, която показва увреждане на един или повече нерви. съответно

Кракът съдържа 26 кости, които образуват множество стави. Рам и калканеуссе обединяват в подталарната става. Калканеусът, кубоидът и талусът заедно с ладиевидната кост изграждат

26 Baitinger V. F. V. F. Baitinger ХИРУРГИЧНА АНАТОМИЯ НА ПЕРИФЕРНИ НЕРВИ НА ВЪЗМОЖНАТА ПОВЪРХНОСТ НА ПРЕДМИШНИЦАТА И РЪКАТА

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС ОДОБРЕНО Първи заместник-министър на здравеопазването 29 ноември 2004 г. Регистрация 101 1104 V.V. Колбанов МЕТОД НА ФЛЕКСОРНО РАДИАЛНО ТРАНСПОЗИРАНЕ НА СУХОЖИЛИЕ

Неврофизиологични критерии за клинична диагностика на болка в ръката Неврогенни причиниболка в ръката Радикулопатия C5, C6, C7, C8 Брахиоплексопатия / GV мононевропатия Дорзален супраскапуларен нерв

Тема: „Анатомия и физиология на мускулната система” (въпроси за самоконтрол и тестове) ВЪПРОСИ за самоконтрол по дисциплината „Анатомия и физиология на човека” Тема: „Анатомия и физиология на мускулната система”

РУСКА ФЕДЕРАЦИЯ (19) RU (11) (51) IPC A61B17/56 (2006.01) 2534517 (13) C1 ФЕДЕРАЛНА СЛУЖБА ЗА ИНТЕЛЕКТУАЛНА СОБСТВЕНОСТ, ПАТЕНТИ И ТЪРГОВСКИ МАРКИ (12) ОПИСАНИЕ НА ИЗОБРЕТЕНИЕТО ЗА ПАТЕНТА (21),

Предговор За мен е чест да напиша предговора за 6-то издание на „Физиология на ставите на горните крайници“ от Адалберт Капанджи. Произведенията му вече са преведени на 11 езика, той е може би най-четеният

Мускулите като активна част от двигателния апарат. Мускулът е като орган. Компоненти на мускула Тема: Мускулът като активна част от двигателния апарат. Мускулът е като орган. Компоненти на мускулите. Класификация

КАТАЛОГ 2014 ЕНДОПРОТЕЗИРАНЕ НА РАДИАЛНАТА ГЛАВА Описание на компонентите на ендопротезата Хирургична техника модерен стандартлечение на фрактури Русия, Москва 2014 г. ЕНДОПРОТЕЗА НА РАДИАЛНАТА ГЛАВА

Тест: Upper limb.txt Задача #1 Фрактурите на ключицата сред всички костни фрактури са 1) 1-3% 2) 3-15% 3) 30% 4) 50% Задача #2 Най-често ключицата се счупва при падане 1) върху странична повърхност

T E M A S P I K E R « Модерен подходултразвуково изследване на периферни нерви. Стандартни проекции, функции за визуализация" Салтикова Виктория Генадиевна доктор на медицинските науки, професор в катедрата по ултразвук

347 Фигура 12.38 Пасивно огъване на коляното. (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). Нормалният обхват на движение е 20-30 за ротация на пищяла навътре и 30-40 за ротация навън (американски

Синоним: изкълчване, тракционна травма. Определение: разкъсване на мускулни влакна или увреждане на връзки в резултат на непряко травматично въздействие. Лъчева диагностикаОсновни характеристики

Надеждност на измерванията на обхвата на движение (продължение) Външна ротация Фигура 6-9 Измерване на пасивен обхват на движение. Вътрешна ротация Тазобедрена става и таз 6 Надеждност на капсулното определяне

КВАНТОВА ТЕРАПИЯ ПРИ „МИША БОЛЕСТ” C.M.N. Осипова Е.Г. Международна асоциация "Квантова медицина" Москва "Миша болест" - синдром на карпалния тунел или синдром на карпалния тунел, при който

СИДОРОВИЧ Ришард Ромуалдович, ЮДИНА Олга Анатолиевна Анатомични и топографски характеристики на големия гръден мускул по отношение на използването му като присадка за травматично уврежданерамо

Тема: ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ НА ДОЛЕН КРАЙНИК Цел: да се добие представа за топографията на долния крайник. Конспект на лекцията: 1. Области на долния крайник 2. Фасциални легла на долния крайник 3. Фибри

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС БЕЛОРУСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ Катедра по травматология и ортопедия Началник на катедрата Професор, доктор на медицинските науки E.R. Макаревич История на образованието

I. Бели дробове (чифтен меридиан) P. От аксиларната ямка излиза към предната външна страна на ръката, слиза до ямката на лакътната става и по предната страна на предмишницата излиза по предната вътрешна страна до край

Клиничен случай на рехабилитация на остаряло нараняване на сухожилието на дълбокия флексор на 3-ия пръст на дясната ръка с помощта на ортези Orlett Максим Михайлович Цегелников. 630032 Новосибирск, микрорайон Горски

В помощ на практикуващия 59 ХИРУРГИЧНА АНАТОМИЯ НА НЕРВИТЕ НА РЪЦАТА И СХЕМАТА НА M. MESON V. F. Baitinger V. F. Baitinger ХИРУРГИЧНА АНАТОМИЯ НА НЕРВИТЕ НА РЪКАТА И СХЕМАТА НА M. MESON S Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование Сибирски държавен медицински университет Министерство на здравеопазването и социалното развитие

Присъединете се НАЧАЛО НОВИНИ БЛОГ ТРАВМАТОЛОГИЯ PRP ТЕРАПИЯ МЕДИЦИНСКИ ФОРМУЛЯРИ КОНТАКТИ ПАРТНЬОРИ ЗАПЛАЩАНЕ Фрактура на олекранона ПОПУЛЯРНА ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТИ Начало / Популярна травматология

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС, ОДОБРЕНО ОТ първия заместник-министър D.L. Пиневич 17.02.2017 г. Регистрация 132-1216 МЕТОД ЗА УЛТРАЗВУКОВА ДИАГНОСТИКА НА КОМПРЕСИОННО-ИСХЕМИЧНА ЛЕЗИЯ

Лекция 7 Скелетно-мускулна система. Мускулите като орган. Устройство, форма и функция на мускулите. Скелетна активна част на двигателния апарат. Те контролират централната нервна система и се наричат ​​доброволни (т.е. свити по волята на човека).

Основни принципи на лечение Терапията с ударна вълна се прилага строго индивидуално. Болковите точки се определят чрез палпация, като се фокусира върху усещанията на пациента. Лечението започва със схема, при която бол

Министерство на здравеопазването на Република Беларус БЕЛОРУСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ Катедра по травматология и ортопедия (ръководител на катедрата доцент, доктор на медицинските науки М.А. Герасименко) Образователна медицинска история Пълно име пациент Диагноза: Куратор: Студент

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС, ОДОБРЕНО ОТ първия заместник-министър D.L. Пиневич 22.12.2017 Регистрация 123-1217 МЕТОД ЗА ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА АРТРОЗА НА ПЪРВА КАРПОМЕТАКАРТАЛНА СТАВА

Кочетова О.А. 1,2, невролог, резидент на катедрата по трудова медицина, Малкова Н.Ю. 1,2, доктор по биология, главен научен сътрудник, професор в катедрата по хигиена на учебните условия, образованието, труда и радиационната хигиена,

Федерална агенция за високотехнологична медицинска помощ Федерална държавна институция "Руски орден на Червеното знаме на труда Изследователски институт по травматология и ортопедия"

Съдържание 1 Въведение 1.1 Лечение с ботулинов токсин 1.2 Лицензирани употреби и клинично значение 1.3 Употреби извън указанията 2 Горен крайник 2.1 Засегнати мускули

Северозападен държавен медицински университет на името на И. И. Мечников Катедра по терапия с упражнения и спортна медицинаПРИЛОЖЕНИЕ НА ДИНАМИЧНОТО НАМАЛЯВАНЕ В КОМПЛЕКСНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА ПОСЛЕДСТВИЯТА ОТ ТРАВМИ НА КРАЙНИЦИ Могелницки

UDC 612(084.4) BBK 28.707.3 K 20 A. I. Kapandji PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE Prefase du Professeur Raoul Tubiana 1 6th edition Превод от G.M. Абелева, Е.Б. Кишиневски Научен редактор E.V. Кишинев Капанджи

Отговори на изпитни работи по топографска анатомия >>> Отговори на изпитни работи по топографска анатомия Отговори на изпитни работи по топографска анатомия Етап I Три стъпки

Цени за травматология в болницата на Здравния кодекс МЦ http://kod-zdorovia.com.ua/hospital/38.html Име на услугата (единици) Ставна пункция 350,00 Гипсова шина 1400,00 Гипсова шина 2550,00 Гипс

Глава 5 141 Изследване на анатомията на ръката и дланта 142 Нестабилност на китката 144 Наранявания на сухожилията на китката 147 Фрактури на скафоида 149 Други фрактури на китката 151 Фрактурни измествания на китката 153 Артрит

Травматология: Наранявания на раменния пояс 1 Клинично се разграничават следните фрактури на лопатката на тялото на ъглите на процесите на шията и гленоидната кухина 2 Периферният фрагмент при фрактура на шийката на лопатката се измества нагоре

8. Фонд от оценъчни средства за провеждане на междинна атестация на студентите по дисциплината. Главна информация 1. Катедра "Изкуства и дизайн" 050100.62 Педагогическо образование. 2. Посока на подготовка

Човешкото тяло има голям брой нерви, те са отговорни за движението на краката, ръцете и други функции. Например в ръката на човек има три основни нерва: радиален, среден и лакътен нерв.Притискане или нараняване на средния нерв или друг нерв може да причини сериозни проблеми с движението на ръката. За това ще говорим днес, ще научим за неговите функции, местоположение и основни патологии.

Анатомия

Средният нерв е един от най-големите нерви на брахиалния сплит. Произхожда от сноповете на брахиалния сплит, или по-точно от страничния и медиалния. В областта на рамото той е удобно разположен в жлеба на двуглавия мускул сред всички останали нерви. След това се спуска по предната част през отвора в областта на лакътя до предмишницата, където е много удобно разположен между флексорите на пръстите - дълбоки и повърхностни. След това преминава в долната част по средната бразда и през карпалния тунел навлиза в дланта. В областта на палмарната апоневроза тя се разделя на три крайни клона, които допълнително създават седем отделни дигитални нерва.

Средният нерв на предмишницата инервира не само два от пронаторите, но и всички флексори. Изключение прави половината от дълбокия флексор, който отговаря за двигателната функция на пръстите. Що се отнася до ръката, тук тя е отговорна за мускулите на палеца и двата лумбикала, средата на дланта и палмарната страна на I-III и половината от IV пръсти.

Функция на нервите

Всеки от нервите в човешкото тяло е отговорен за специфични функции. По този начин средният нерв осигурява флексия и разширение на три пръста на ръката: палец, показалец и среден. В допълнение, той е отговорен за противопоставянето на палеца и пронацията на предмишницата.

Нервните тъкани се регенерират много слабо и при този вид увреждане много бързо може да се развие валерийска дегенерация в дисталната част на нерва - това е процес, по време на който нервната тъкан се реабсорбира и се замества от белег на съединителната тъкан. Ето защо никой не може да гарантира, че резултатът от лечението ще бъде благоприятен, в крайна сметка пациентът става инвалид.

Увреждане на нервите: Класове

Средният нерв на ръката, в зависимост от това колко е повреден, може да провокира няколко патологии:

• Клатя. В този случай не са забелязани морфологични и анатомични аномалии. Чувствителността и двигателните функции се възстановяват в рамките на 15 минути след нараняване.
• Нараняване. Това състояние се дължи на факта, че анатомичната непрекъснатост на нервния ствол е запазена, но епиневралните мембрани са разкъсани и кръвта навлиза в нерва. При такова увреждане двигателната функция се възстановява само след месец.
• Компресия. При тази патология се наблюдава тежестта на нарушенията и зависи от тежестта и продължителността на компресията, могат да се наблюдават леки смущения, но има и сериозни случаи, които изискват само намесата на хирург.

• Частичното увреждане се проявява под формата на загуба на отделни функции. В този случай функциите не се възстановяват сами, необходима е само операция.
• Пълно прекъсване – при това състояние нервът се разделя на два отделни края – периферен и централен. Ако не се вземат сериозни мерки, тогава в този случай средният фрагмент се заменя с малка част от белег. Функциите няма да се възстановят сами, мускулната атрофия ще се увеличава всеки ден и ще се наблюдават допълнителни трофични нарушения. В този случай само операцията може да помогне, но и тя не винаги дава желаните резултати.

Невропатията или невритът на медианния нерв може да се диагностицира на ранен етап и ако се вземат подходящи мерки, тази патология може да бъде излекувана без никакви последствия.

Причини за невропатия

Много хора по света са изправени пред такъв проблем като невропатия на ръцете. Много често е свързано с умора, липса на сън и ако си починете добре и спите достатъчно, тогава всичко ще отмине, но в действителност това изобщо не е така.

Обикновено мононевропатията е увреждане на едно от нервните влакна, най-често се развива поради факта, че нервът е компресиран на мястото, където преминава повърхностно под самата кожа или в тесни канали на костта. Може да има няколко причини за невропатия:

• подложени на операция, на мястото, където е извършена операцията, с течение на времето кръвта спира да циркулира правилно, което в крайна сметка води до подуване и мускулна атрофия, както и до притискане на нервите;
• нараняване на ръката, по време на което се е развил оток, водещ до компресия на нерва;
• честа хипотермия;
• облъчване;
• големи натоварвания върху мускулите на ръцете;

• ендокринни патологии, това важи и за диабетици;
• интоксикация на тялото;
• липса на витамини от група В;
• тумори;
• минали инфекции: херпес, малария, дифтерия, туберкулоза и дори ХИВ;
• дългосрочна употреба на лекарства, които съдържат фенитоин и хлорохин.

Симптоми на невропатия

Малко пациенти отиват в болницата при първите симптоми на патология, най-често се опитват да използват народни средства. Те използват мехлеми и правят компреси, но не винаги е възможно да се излекува средният нерв по този начин, симптомите могат да се появят отново и да бъдат още по-остри. Патологията се проявява под формата на пареща болка, която придружава пациента през целия ден, появява се и изтръпване на пръстите, ръцете и дори цялата ръка. Освен това могат да се появят други симптоми:

• оток;
• спазми и крампи;
• усещане за настръхване по кожата;
• намалена температурна чувствителност;
• липса на координация;
• затруднено движение на ръцете.

Когато посещавате лекар или сами, у дома, можете да определите по двигателни нарушения дали пациентът има неврит, невропатия на средния нерв или не.

Определение за нарушение на движението на средния нерв

За да се определят двигателните нарушения, дължащи се на компресия или друга лезия на медианния нерв, лекарят може да препоръча следните тестове:

• ако стиснете юмрук, тогава в този момент показалецът, както и частично палецът и средният пръст, остават изправени, а другите два пръста на ръката са притиснати толкова силно, че може да бъде трудно да ги разхлабите дори по-късно;
• ако средният нерв е засегнат, тогава пациентът, когато кръстосва пръстите си, не може бързо да завърти палеца на засегнатата ръка около палеца на здравия, този тест се нарича „мелница“;
• пациентът няма да може да почеше масата с показалеца си, той може да постигне само триене с дисталната фаланга на пръста или просто да почука с него, в този момент ръката лежи на масата;
• ако две длани са сгънати заедно, показалецът на наранената ръка няма да може да одраска здравата;
• пациентът не е в състояние да отвлече палеца достатъчно, за да образува прав ъгъл с показалеца.

Ако след визуален преглед има такива нарушения в движението на пръстите, тогава се препоръчва да се подложите на цялостен преглед.

Диагностика на заболяването

Преди да изберете правилния метод на лечение, трябва да се подложите на пълен преглед от невролог, който ще оцени рефлексите, мускулната сила и ще проведе специални тестове.

От инструменталните диагностични методи най-добрите са:

• електроневромиография;
• рентгеново изследване;
• магнитна томография.

Тези изследвания ще позволят да се установи къде е бил повреден нервът, да се разбере каква е причината за патологията и да се установи степента на нарушение на проводимостта. Ако е необходимо, пациентът ще бъде посъветван да отиде и лабораторни изследвания, едва след това може да се постави точна диагноза и да се избере най-ефективната терапия.

Лечение на заболяването

Лечението на медианния нерв се избира индивидуално за всеки пациент, тъй като причините за заболяването могат да бъдат различни и степента на увреждане е различна за всеки пациент. По време на лечението лекарят може да прибегне до етиотропна терапия. Това лечение включва прием на антибиотици, антивирусни и съдови средства.

В допълнение, лекарят предписва противовъзпалителни и деконгестанти лекарства, а физиотерапията, масажът и тренировъчната терапия също дават добри резултати.

В случаите, когато е установено, че нервът е притиснат, трябва да се отстрани причината. В този случай е необходима мощна разрешаваща терапия, но за да я проведете, трябва да започнете с различни ензими, както и да вземете средства, които разтварят и омекотяват тъканта на белега. Има случаи, които мануална терапияи масаж помагат за бързо възстановяване от всички симптоми.

За да бъде лечението ефективно, е необходимо да се извършат възстановителни процедури, реаниматорът решава кои са подходящи в конкретен случай.

Ако средният нерв е наранен, тогава в този случай е необходимо да се определи точно кой метод на лечение ще бъде ефективен - консервативен или хирургичен. За да направите това, се препоръчва да се проведе иглена миография, с нейна помощ може да се определи точно степента на лезията.

Предотвратяване

Увреждането на средния нерв е сериозно състояние, ако не се вземат мерки, ще бъде невъзможно да се възстанови двигателната функция на пръстите. Като превантивни мерки се използват техники за нормализиране на метаболитните процеси, също така е много важно да се лекуват своевременно инфекциозни патологии. Освен това трябва редовно да правите упражнения за ръце, особено ако дейността на пациента включва постоянна работа с ръцете му (шивачки, програмисти и др.).

Заключение

Обобщавайки горното, можем да кажем със сигурност, че всяко дори незначително увреждане на медианния нерв може да доведе до непоправими последици. Ето защо, ако изведнъж забележите, че пръстите ви се огъват лошо, често се схващат или не можете да свиете юмрук, тогава е по-добре да се консултирате с лекар. Ако имате нараняване на ръката, медицинският съвет и преглед са много важни. По-добре е леките промени да се лекуват, отколкото по-късно да се подложи на операция, която също не дава желаните резултати в тежки случаи.