Лабораторни изследвания за заболявания. Основни лабораторни изследвания за чернодробни заболявания. Синдром на дефицит на дъвчене

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

Публикувано на http://www.allbest.ru/

Основни лабораторни изследвания за чернодробни заболявания

Изпълнено:

Илясова Г.

Въведение

Лабораторните изследвания на урина, изпражнения, асцитна течност и кръв са от съществено значение при чернодробни заболявания.

Анализ на урината

Цветът на урината при жълтеница с отделянето на жлъчни пигменти от бъбреците става наситено жълт, а с високо съдържание на жлъчни пигменти урината прилича на тъмна бира.

Жлъчни пигменти. как постоянен знак, билирубинурия се наблюдава при обструктивна жълтеница. При паренхимна жълтеница билирубинът не винаги се появява в урината, при хемолитична жълтеница той отсъства в урината. Очевидно, в допълнение към количествените отношения, това се обяснява и с факта, че билирубинът, съдържащ се в кръвта по време на хемолитична жълтеница, има малко по-различна структура, отколкото по време на механична жълтеница.

Жлъчните киселини се появяват в урината главно при обструктивна жълтеница, когато е трудно да се отделят от жлъчните пътищав червата. С паренхимна жълтеница жлъчни киселинипонякога може да се открие и в урината. При хемолитична жълтеница те не присъстват в урината. Определянето на жлъчните киселини не е от голямо значение.

Уробилин. Увеличаването на съдържанието на уробилин в урината (уробилинурия) показва неспособността на черния дроб да преобразува в билирубин целия уробилин, постъпващ в него от червата, или поради повишения му прием (с повишена хемолиза), или най-често, когато функцията на чернодробните клетки е нарушена. Следователно, ако изключим случаите с повишена хемолиза (хемолитична жълтеница, злокачествена анемия), уробилинурията може да служи като един от най-характерните признаци на увреждане на чернодробния паренхим. Среща се при много чернодробни заболявания - хепатит, цироза, конгестивен черен дроб, остри инфекции (поради увреждане на черния дроб) и др. Тъй като уробилинът се образува от билирубин в червата, наличието на обструктивна жълтеница с пълно спиране на изтичането на жлъчка в дванадесетопръстника предотвратява появата на уробилинурия дори при чернодробна дисфункция.

Аминокиселините, особено левцин и тирозин, се появяват в урината при тежко увреждане на чернодробния паренхим с нарушено образуване на урея от продукти на разпадане на протеини. Възможно е разграждането на чернодробните протеини също да играе роля тук. Затова левцин и тирозин се наблюдават в урината при тежък хепатит и особено при т. нар. остра жълта атрофия на черния дроб.

Количеството амоняк в урината може да се увеличи по същата причина - поради намаляване на образуването на урея при тежко дифузно увреждане на черния дроб. Но предоставя малко данни за преценка на функцията на черния дроб, тъй като амонякът се образува и в бъбреците, количеството му в урината се увеличава, когато алкално-киселинният баланс се промени към ацидоза.

Ацетон може да се появи в урината в случаи на тежко чернодробно увреждане, но диагностична стойностацетонурия не се среща при чернодробни заболявания.

Изследване на изпражненията

Оцветяване на изпражненията. С намаляване на отделянето на билирубин в червата (поради увреждане на черния дроб или механична пречка за изтичане на жлъчка), цветът на изпражненията става блед. Когато достъпът на жлъчката до червата е напълно спрян, изпражненията стават напълно обезцветени и приличат на глина (ахолично изпражнение). При повишена секреция на жлъчни пигменти в червата (плейохромия на жлъчката), цветът на изпражненията потъмнява.

Пълната липса на стеркобилин в изпражненията се определя по-точно химически, тъй като, от една страна, малки количества стеркобилин може да не оцветят изпражненията, от друга страна, някои хранителни продуктиможе да придаде цвят на изпражненията, въпреки липсата на стеркобилин.

Количественото определяне на стеркобилин в изпражненията дава по-точни данни за хода на жлъчния метаболизъм, но няма значително практическо значение.

Наличието на мастни киселини и неутрални мазнини по време на микроскопско изследване на изпражненията показва липсата на емулгиращия мазнини ефект на жлъчните киселини и се наблюдава едновременно с обезцветяване на изпражненията, когато жлъчката не навлезе в червата.

анализ лабораторни изследвания чернодробно заболяване

Изследване на асцитна течност

Изследването на асцитната течност, получена по време на пробна пункция, е важно за диференциална диагнозамежду асцит и ексудативен перитонит. Специфично тегло под 1015, съдържание на протеин не повече от 3% и наличието главно на ендотелни клетки в седимента показват наличието на трансудат, а не на ексудат.

Кръвен тест

При по-подробно изследване на болен черен дроб някои методи за изследване на кръвта са от определено значение.

Количеството билирубин в кръвта (билирубинемия)

Билирубин. Билирубинът е основният жлъчен пигмент и се образува при разграждането на хемоглобина. В кръвта билирубинът се свързва с албумина. В хепатоцитите се извършва конюгиране на билирубин с глюкуронова киселина и в конюгираната му форма се екскретира в жлъчката. Увеличаването на количеството билирубин в кръвта (хипербилирубинемия) се развива в резултат на повишено производство на билирубин, намаляване на интензивността на неговото усвояване и / или конюгиране в черния дроб и намаляване на отделянето на жлъчка. Нарушаването на синтеза на билирубина, неговото усвояване от хепатоцитите и / или конюгацията води до повишаване на нивото на неговата свободна (индиректна) фракция в кръвта. Инхибирането на екскрецията на директен (свързан) билирубин води до повишаване на нивото му в кръвния серум и появата на билирубин в урината (билирубинурия не се наблюдава при изолирано увеличение на свободната фракция на билирубин и по този начин може да бъде счита се за маркер за директна билирубинемия).Билирубинурия е ранен признак на увреждане на черния дроб и жлъчните пътища и при остър вирусен хепатит (AVH) може да се наблюдава преди развитието на жълтеница. Това е важно за практическата наркология, тъй като в някои случаи пациенти с наркотична зависимост се приемат в клиниката за лечение на основното заболяване в острата фаза на вирусен хепатит с латентен (субклиничен) курс. Диагнозата на хепатита се усложнява от факта, че заболяването често се проявява в безцветна форма и клиничните симптоми на хепатит (например обща слабост) могат да бъдат маскирани от общата тежест на състоянието на отнемане и странични ефекти лекарства, използвани за облекчаване.

Чернодробни ензими. За лабораторна диагностикаЗа хепатобилиарните заболявания са важни данните за нивото на ензими в кръвта на пациентите като трансаминази (аминотрансферази), алкална фосфатаза и гама-глутамил транспептидаза.

Аспартат трансаминазата (ACT) присъства в много паренхимни органи (черен дроб, миокард, мозък, бъбреци, скелетни мускули), така че повишаването на нейната серумна активност не е достатъчно специфично диагностичен знак. Въпреки неспецифичността, значително повишаване на нивото на AST в кръвта (повече от 500 IU / l) показва развитието на остър вирусен или токсичен хепатит (ако диагнозата е изключена остър инфарктмиокард) Степента на повишаване на AST не корелира с тежестта патологичен процеси няма прогностична стойност. Нормализирането на серумните нива на AST при повторно изследване обикновено показва възстановяване и може да се счита за критерий за ефективността на терапията.

Аланин трансаминазата (ALT) се намира предимно в хепатоцитите, така че повишаването на нейното серумно ниво е по-специфичен признак за хепатобилиарно увреждане, отколкото повишаването на AST. Обикновено при увреждане на черния дроб серумният AST се повишава по-малко от ALT (AST/ALT< 1). Исключением является острый алкогольный гепатит, при котором это соотношение меняется (ACT/АЛТ >2) Това обстоятелство обикновено се обяснява с повишената нужда от пиридоксал-5"-фосфат като кофактор на ALT (пациентите с алкохолизъм се характеризират с дефицит на пиридоксал-5"-фосфат, който ограничава производството на ALT). Много характерна особеносталкохолното чернодробно увреждане е съотношение AST/ALT > 3 със значително повишаване на серумните нива на GGT (два пъти увеличението на ALP).

Алкална фосфатаза (ALP). По-правилно е да се говори за алкални фосфатазикато група от изоензими. Те участват в реакциите на хидролиза на естерни връзки на органични фосфати с образуването на органичен радикал и неорганичен фосфат. ALP навлиза в кръвния серум от черния дроб, костната тъкан, червата и плацентата.Серумното ниво на ензимите се увеличава значително, когато образуването на жлъчка е нарушено и следователно се счита за един от лабораторните маркери за холестаза, като индикаторът се увеличава приблизително четири пъти, независимо от формата на холестаза (интрахепатална или екстрахепатална). IN в по-малка степенСъдържанието на ензими в кръвта се увеличава с хепатоцелуларно увреждане. Значително повишаване на нивото на алкалната фосфатаза в кръвта се наблюдава при първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит, субхепатална жълтеница, индуциран от лекарства хепатит с холестатичен синдром и холестатичен вариант на остър алкохолен хепатит. Увеличаването на серумната активност на ALP при чернодробни заболявания се обяснява с повишен синтез на ензими в хепатоцитите, в зависимост от блока на ентерохепаталната циркулация на жлъчните киселини и забавянето на навлизането му в жлъчката.Изолирано увеличение на ALP се наблюдава при хепатоцелуларен карцином ( HCC), метастазирал рак на черния дроб, амилоидоза, саркоидоза, лимфом на Ходжкин. Вярва се, че изолирано увеличение ALP, особено в напреднала възраст, без други лабораторни или клинични симптоми, не е тревожен знаки не дава показания за по-задълбочено изследване. По правило това лабораторно явление се дължи на увеличаване на костната фракция на ензима.

Гама-глутамил транспептидаза (GGT). Наблюдава се повишаване на серумните нива на GGT при различни заболяваниячерния дроб и жлъчните пътища, както и с обструкция на общия жлъчен канал , Смята се, че преобладаващото увеличение (в сравнение с трансаминазите) на този ензим при хепатит показва токсичния характер на заболяването. Увеличаването на GGT при пациенти с наркотична зависимост е силно чувствителен, но следователно неспецифичен маркер за всеки токсичен (включително лекарствен) ефект върху хепатоцитите. Повишаване на GGT в кръвта на пациенти с алкохолизъм и наркомания (в сравнение с предишни показатели) при липса лекарствена терапияМоже би косвен знаквъзобновяване на приема на алкохол, безалкохолни повърхностноактивни вещества или неразрешена употреба от лекар психотропни лекарствав пост-абстинентния период и в ремисия на заболяването.

Кръвни протеини. Важен лабораторен показател за увреждане на черния дроб е съдържанието на плазмен албумин. В практиката за лечение на наркотици често се открива намаляване на нивата на албумин, което се развива в резултат на депресия синтетична функциячерен дроб с хепатоцелуларни лезии, както и хранителни разстройства, характерни за пациенти с алкохолизъм.

Протромбинов индекс (PTI). Отразява протромбиновата активност на кръвта и се определя по формулата: където А е протромбиновото време на кръвта здрав човек, B - протромбиново време на изследваната кръв. Протромбиновото време е времето на образуване на съсирек в плазмата с излишък на тромбопластин и оптимални нива на калций. Протромбиновото време отразява активността на факторите на протромбиновия комплекс, синтезирани в черния дроб.

Имунологични изследвания. За лабораторната диагностика в хепатологията е важно изследването на маркери на вирусен хепатит (включително имуноглобулини).

Имуноглобулини. Имуноглобулините са серумни протеини (главно γ-глобулини) и се разделят на 5 класа: IgA, IgM, IgG, IgD и IgE. Някои класове имуноглобулини имат различен произходИ биологично значение, а съотношението им се променя при различни заболявания. При увреждане на черния дроб обикновено се наблюдава повишаване на нивото на всички класове имуноглобулини с някои разлики, които имат диференциално диагностично значение. По този начин първичната билиарна цироза се характеризира с преобладаващо повишаване на IgM с умерено увеличение на фракции от други класове. Сравнително специфичен маркер за алкохолно увреждане на черния дроб е повишаването на IgA. Напротив, намаляването на IgA е характерно за продължително лекарствено индуцирано увреждане на черния дроб от холестатичен тип. При хроничен активен хепатит (ХАХ) като правило се наблюдава повишаване на IgG и в по-малка степен на IgM.

Маркери на вирусен хепатит. Различават се следните маркери на вирусен хепатит: антигени (които са структурни и неструктурни протеини на вирусни частици), нуклеинови киселини и антитела, произведени при навлизане на антигени в кръвта на пациентите.

Ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA). Методът се основава на определяне на комплекса антиген-антитяло чрез въвеждане на ензимен етикет в един от реагентите и е важен за диагностиката на вирусен хепатит.

Радиоимуноанализът (RIA) също се основава на определянето на комплекса антиген-антитяло, но в този случай към компонента на реакцията е свързан не ензимен, а радиоактивен маркер.Методът е високочувствителен и се използва и при диагностицирането на вирусен хепатит.

Полимеразна верижна реакция (PCR). Метод за диагностициране на вирусен хепатит, базиран на откриване на нуклеинови киселини (РНК и ДНК) на хепатитни вируси. Методът се основава на процес, идентичен на естествената репликация нуклеинова киселинавирус. По време на PCR се получава денатурация на желаната нуклеинова киселина, нейната обратна транскрипция (РНК --> ДНК или обратната реакция) и амплификация (от англ. Amplification - увеличаване, укрепване) или верижен синтез, което на практика съответства на естествената репликация на вирусите . PCR е силно чувствителен и специфичен при откриване на вирусни компоненти и позволява да се прецени наличието на активни вирусна инфекция(за разлика от серологичните методи, които позволяват само определяне на минала или настояща инфекция).

Биохимични синдроми. За диагностициране на чернодробно увреждане е важно да се установят така наречените биохимични (лабораторни) синдроми:

цитолитичен

холестатичен

чернодробна клетъчна недостатъчност.

Цитолитичен синдром. Показва нарушение на целостта на клетъчните мембрани на хепатоцитите и навлизането на мембранни фрагменти, клетъчни органели и цитозолни компоненти в междуклетъчния матрикс и кръвта на пациентите. Цитолитичният синдром се проявява чрез хипербилирубинемия и повишена серумна активност на AST и ALT в кръвния серум и отразява масивността на некрозата на хепатоцитите. Цитолитичен синдром се наблюдава при остър хепатит (включително вирусен, алкохолен и лекарствено-индуциран), с обостряне на хроничен хепатит и декомпенсация на чернодробна цироза.

Холестатичен синдром Как отговаря лабораторният феномен на клиничен синдромхолестаза. Холестатичният синдром се проявява чрез хипербилирубинемия (не винаги), повишена серумна активност на алкалната фосфатаза и GGT, повишаване на нивото на холестерола в кръвта с изчезването на уробилин в урината. В клиника за лечение на наркотици се открива холестатичен биохимичен синдром при алкохолно чернодробно увреждане, остър и хроничен вирусен хепатит, както и лекарствено и токсично чернодробно увреждане. Тежестта на синдрома определя тежестта и продължителността на интрахепаталната и екстрахепаталната холестаза.

Синдром на хепатоцелуларна недостатъчност Представлява съвкупност от лабораторни параметри, което отразява нарушение на синтетичните, метаболитни и антитоксични функции на хепатоцитите.

Синдромът се проявява чрез хипопротеинемия (предимно хипоалбуминемия), дефицит на протромбин и фактори на кръвосъсирването II, V и VII с намаляване на PTI, намаляване на клирънса на лекарства и техните метаболити, както и продукти от биогенни реакции (амоняк, феноли, аминокиселини) с повишаване на съдържанието им в кръвта.

Количеството холестерол в кръвта няма особено диагностично значение, обикновено е леко повишено при обструктивна жълтеница и холелитиаза.

Определянето на резистентността на еритроцитите е от известно значение при диагностицирането на чернодробни заболявания, тъй като тя е нормална или повишена при обструктивна жълтеница и намалена при хемолитична жълтеница.

Публикувано на Allbest.ru

Подобни документи

Специални методиизследвания на кръв и урина на животни. Условия за вземане на кръв и урина, съхранение до започване на лабораторните изследвания. Скорост на утаяване на еритроцитите и съдържание на хемоглобин. Определяне на времето за съсирване на кръвта по метода на Bürker.

курсова работа, добавена на 31.03.2011 г


Определяне на кръвна захар с помощта на глюкозен анализатор ECO TWENTY. Определяне на креатинин, урея, билирубин в кръвта с биохимичен анализатор ROKI. Проучване на промяната биохимични показателикръв по време на бременност. Оценка на получените данни.

доклад от практиката, добавен на 10.02.2011 г


Общи функции на кръвта: транспортна, хомеостатична и регулаторна. Общото количество кръв по отношение на телесното тегло при новородени и възрастни. Концепцията за хематокрит; физични и химични свойства на кръвта. Белтъчни фракции на кръвната плазма и тяхното значение.

презентация, добавена на 08.01.2014 г


Функции на кръвта: транспортна, защитна, регулаторна и модулираща. Основни константи на човешката кръв. Определяне на скоростта на утаяване и осмотичната устойчивост на еритроцитите. Ролята на компонентите на плазмата. Функционална системаподдържане на pH на кръвта.

презентация, добавена на 15.02.2014 г


Мястото на кръвта във вътрешната среда на тялото. Количество и функции на кръвта. Хемокоагулация: определение, коагулационни фактори, етапи. Кръвни групи и Rh фактор. Формени елементи на кръвта: червени кръвни клетки, левкоцити, тромбоцити, техният брой е нормален.

презентация, добавена на 13.09.2015 г


Епидемиология, етиология и патогенеза на острия и хроничен пиелонефрит. Промени в биохимичните показатели на кръвта, азотния и протеиновия метаболизъм. Морфологично изследване на елементите на уринния седимент. Определяне на креатинин в кръвния серум.

курсова работа, добавена на 03.11.2015 г


Хроничен и остър панкреатит. Активност на амилаза, липаза, трипсин. Кръвна захар при остър и хроничен панкреатит. Маркери чернодробна недостатъчност. Определяне на активността на алфа-амилаза, билирубин в кръвния серум, гамаглутамин трансфераза.

курсова работа, добавена на 01.12.2014 г


основни характеристикии функционални характеристики на различни кръвни клетки: червени кръвни клетки, хемоглобин, левкоцити. Основните фактори, влияещи върху броя на червените кръвни клетки, състояния, свързани с техния излишък и дефицит. Хемолиза: принципи и етапи на прогресия.

презентация, добавена на 26.01.2014 г


Лабораторни изследванияпериферна кръв при деца. Функции на еритроцитите, левкоцитите, тромбоцитите. Качествени промени в неутрофилите. Скорост на утаяване на еритроцитите. Протеинов състав на кръвната плазма. Нормални показателипри деца на различна възраст.

презентация, добавена на 22.09.2016 г


Изследването на кръвта като един от най-важните диагностични методи, обща методика и етапи на нейното провеждане, особености и значение. Параметри за оценка на червена и бяла кръв, тромбоцити, неутрофили и червени кръвни клетки, документиране на резултатите.

Държавен бюджет образователна институция

висше професионално образование

"Омска държавна медицинска академия"

Министерство на здравеопазването на Руската федерация

Катедра по пропедевтика на вътрешните болести

Лабораторни и инструментални методи за диагностика на заболявания на стомашно-чревния тракт

С.С. Бунова, Л.Б. Рибкина, Е.В. Усачева

Учебно ръководство за студенти

UDC 616.34-07(075.8)
ББК 54.13-4я73

Настояще учебникПредставени са лабораторни и инструментални методи за диагностика на заболявания на стомашно-чревния тракт и са очертани техните диагностични възможности. Материалът е представен в проста и достъпна форма. Учебникът съдържа 39 фигури, 3 таблици, които ще улеснят усвояването на материала, когато самостоятелна работа. Предложеният учебник допълва учебника по пропедевтика на вътрешните болести. Представените тестови задачи имат за цел да консолидират усвояването на представения материал.

Помагалото е предназначено за студенти, обучаващи се в следните специалности: 060101 – Обща медицина, 060103 – Педиатрия, 060105 – Медицинска и профилактична медицина.

Предговор
Списък на съкращенията

Глава 2. Данни инструментални методиизследвания за стомашно-чревни заболявания
1. Ендоскопски методи на изследване
1.1. Фиброезофагогастродуоденоскопия
1.2. Сигмоидоскопия
1.3. Колоноскопия
1.4. Ентероскопия
1.5. Капсулна ендоскопия
1.6. Хромоскопия (хромоендоскопия)
1.7. Диагностична лапароскопия
2. Методи за рентгеново изследване
2.1. Флуороскопия (рентгенова снимка) на хранопровода и стомаха
2.2. Компютърна томография и многосрезова компютърна томография на органи коремна кухина
2.3. Обзорна рентгенография на коремни органи и изследване на преминаването на барий през червата
2.4. Иригоскопия
3. Ултразвукови методи на изследване
3.1. Ултразвук на стомаха
3.2. Ултразвук на червата (ендоректална ехография)
4. Методи за функционална диагностика

4.2. Изследване на стомашната секреция - аспирационно-титруващ метод (фракционно изследване на стомашната секреция с тънка сонда)

Тестови задачи за самоподготовка
Библиография

Предговор

Заболяванията на стомашно-чревния тракт заемат едно от първите места в структурата на заболеваемостта, особено сред младите хора в трудоспособна възраст, броят на пациентите с патологии на храносмилателните органи продължава да нараства. Това се дължи на много фактори: разпространението на инфекцията с Helicobacter pylori в Русия, тютюнопушенето, консумацията на алкохол, стресовите фактори, употребата на нестероидни противовъзпалителни средства, антибактериални и хормонални лекарства, цитостатици и др. Лабораторните и инструменталните методи на изследване са изключително важен моментпри диагностицирането на заболявания на стомашно-чревния тракт, тъй като те често се появяват латентно, без видими клинични признаци. В допълнение, лабораторните и инструменталните методи за заболявания на хранопровода, стомаха и червата са основните методи за наблюдение на динамиката на заболяването, наблюдение на ефективността на лечението и прогнозата.

Този учебник представя диагностичните възможности на лабораторните и инструментални методи за диагностициране на заболявания на хранопровода, стомаха и червата, включително общи клинични и специални лабораторни методи за изследване, ендоскопски, радиологични, ултразвукови методи и методи за функционална диагностика.

Наред с традиционните изследвания, които са се утвърдили в практиката, бяха разгледани нови съвременни методи за диагностика на заболявания на стомашно-чревния тракт: количествено определяне на трансферин и хемоглобин в изпражненията, определяне на маркер за възпаление на чревната лигавица - фекален калпротектин, кръвен серум изследване чрез "GastroPanel", метод за диагностика на рак на стомаха с помощта на туморен маркер в кръвен серум, съвременни методи за диагностика на инфекция с Helicobacter pylori, капсулна ендоскопия, компютърна томография и мултисрезова компютърна томография на коремни органи, ехографиястомаха и червата (ендоректална ехография) и много други.

Понастоящем потенциалът на лабораторните услуги значително се увеличи в резултат на въвеждането на нови лабораторни технологии: полимеразна верижна реакция, имунохимични и ензимни имуноанализи, които заеха силно място в диагностичната платформа и позволяват скрининг, мониторинг на определени патологии и решаване сложни клинични проблеми.

Копрологичните изследвания все още не са загубили значението си за оценка на храносмилателния капацитет на органите на храносмилателната система, за избор на адекватна ензимна заместителна терапия. Този метод е лесен за изпълнение, не изисква големи материални разходи и специално лабораторно оборудване и се предлага във всеки лечебно заведение. В допълнение, това ръководство описва подробно основните скатологични синдроми.

За по-добро разбиране на диагностичните възможности на лабораторните и инструментални методи на изследване и интерпретация на получените резултати в учебника са представени 39 фигури и 3 таблици. Заключителната част на помагалото съдържа тестови задачи за самоподготовка.

Списък на съкращенията

ТАНК	- биохимия на кръвта
БДС	– голяма дуоденална папила
ДПК	- дванадесетопръстник
ЖВП	– жлъчни пътища
ЖКБ	- холелитиаза
Стомашно-чревния тракт	- стомашно-чревния тракт
ELISA	- свързан имуносорбентен анализ
CT	- компютърна томография
MSCT	– многосрезова компютърна томография
ДЪБ	- общ кръвен анализ
OAM	- общ анализ на урината
OBP	– коремни органи
п/з	- линия на видимост
PCR	– полимеразна верижна реакция
съж	– стомашна лигавица
така	- скорост на утаяване на еритроцитите
Tf	– трансферин в изпражненията
Ултразвук	- ехография
FEGDS	- фиброезофагогастродуоденоскопия
HP	– Helicobacter pylori
Hb	– хемоглобин в изпражненията
NS1	- солна киселина

Глава 1. Данни от лабораторни методи за изследване на заболявания

1. Скринингови методи на изследване

1.1. Общ анализкръв

1.2. Общ анализ на урината

1.3. Биохимичен анализкръв

1.4. Изследване на изпражненията за яйца на глисти и протозойни кисти:

2. Специални методи на изследване

2.1. Методи за изследване на изпражненията

2.1.1. Копрологично изследване (копрограма)

Копрограмни показатели	Индикаторите на копрограмата са в норма	Промени в показателите на копрограмата при стомашно-чревни заболявания
Макроскопско изследване
Количество изпражнения	100-200 г на ден. Когато протеиновите храни преобладават в диетата, количеството на изпражненията намалява, докато растителните изпражнения се увеличават. При вегетарианска диетаколичеството на изпражненията може да достигне 400-500 g.	- Отделянето на изпражнения в голям обем (повече от 300 g на ден - полифекална материя) е характерно за диарията. - Малък обем на изпражненията (по-малко от 100 g на ден) е характерен за запек.
Консистенция на изпражненията	Умерено плътен (плътен)	- Гъста консистенция - с постоянен запек поради прекомерна абсорбция на вода - Течни или кашави консистенции на изпражненията - с повишена перисталтика (поради недостатъчна абсорбция на вода) или с обилна секреция на възпалителен ексудат и слуз от чревната стена - Мехлеобразна консистенция - при наличие на голямо количество неутрална мазнина (напр хроничен панкреатитс екзокринна недостатъчност) - Пенлива консистенция - със засилени ферментационни процеси в дебелото черво и образуване на големи количества въглероден диоксид
Форма на изпражненията	Цилиндрична	- Формата на изпражненията под формата на „големи бучки“ - когато дълъг престойизпражнения в дебелото черво (хипомоторна дисфункция на дебелото черво при хора с по заседнал начинживот или неядене на груба храна, както и при рак на дебелото черво, дивертикуларна болест) - Форма под формата на малки бучки - "овчи изпражнения" показва спастично състояние на червата, по време на гладуване, язви на стомаха и дванадесетопръстника, рефлексен характер след апендектомия, с хемороиди, анална фисура - Панделка или форма „молив” - при заболявания, придружени със стеноза или тежък и продължителен спазъм на ректума, при ректални тумори - Неоформени изпражнения - синдром на лошо храносмилане и малабсорбция Бристолска скала на форми на изпражнения (фиг. 1) - медицинска класификацияформи на човешки изпражнения, разработена от Майерс Хейтън в университета в Бристол, публикувана през 1997 г. Типове 1 и 2 характеризират запек Типове 3 и 4 - нормални изпражнения Тип 5, 6 и 7 - диария
Миризма	Фекални (редовни)	- Дълготрайното задържане на изпражненията в дебелото черво (запек) води до абсорбиране на ароматни вещества и миризмата почти напълно изчезва - По време на процесите на ферментация миризмата на изпражненията е кисела поради летливи мастни киселини (маслена, оцетна, валерианова) - Засилените процеси на гниене (гнилостна диспепсия, разпадане на чревни тумори) причиняват появата на зловонна миризма в резултат на образуването на сероводород и метилмеркаптан
Цвят	Кафяво (при консумация на млечни храни - жълтеникаво-кафяво, месо - тъмно кафяво). Поглъщането на растителни храни и някои лекарства могат да променят цвета на изпражненията (цвекло - червеникаво; боровинки, касис, къпини, кафе, какао - тъмно кафяво; бисмут, цвят на желязо изпражненията черни)	- При обструкция на жлъчните пътища (камък, тумор, спазъм или стеноза на сфинктера на Оди) или при чернодробна недостатъчност (остър хепатит, цироза на черния дроб), водеща до нарушение на секрецията на билирубин, потока на жлъчката в червата спира или намалява, което води до обезцветяване на изпражненията, те стават сиво-бели, глинести (ахолични изпражнения) - При екзокринна панкреатична недостатъчност - сиво, тъй като стеркобилиногенът не се окислява до стеркобилин - Кървене от стомаха, хранопровода и тънките черва е съпроводено с поява на черни изпражнения - “катран” (Мелена) - При кървене от дисталните части на дебелото черво и ректума (тумор, язви, хемороиди), в зависимост от степента на кървене, изпражненията имат повече или по-слабо изразен червен цвят - При холера чревният секрет е възпалителен ексудат сивос фибринови люспи и парченца лигавица на дебелото черво („оризова вода“) - Дизентерията се придружава от отделяне на слуз, гной и алена кръв - Чревното изхвърляне при амебиаза може да има желеобразен характер, наситено розово или червено.
слуз	Липсва (или в оскъдно количество)	- Когато е засегнато дисталното дебело черво (особено ректума), слузът се появява под формата на бучки, нишки, ленти или стъкловидна маса - При ентерит слузът е мек, вискозен, смесва се с изпражненията, което му придава вид на желе - Слуз, покриваща отвън образуваните изпражнения под формата на тънки бучки, възниква при запек и възпаление на дебелото черво
Кръв	Отсъстващ	- При кървене от дисталните части на дебелото черво кръвта се разполага под формата на ивици, парцали и съсиреци върху образуваните изпражнения - Алена кръв се получава при кървене от долни секциисигма и ректум (хемороиди, фисури, язви, тумори) - Променена кръв от горните отдели на храносмилателната система (хранопровод, стомах, дванадесетопръстника), смесвайки се с изпражненията, ги оцветява в черно („катранени“ изпражнения, мелена) - Кръв в изпражненията може да се открие, когато инфекциозни заболявания(дизентерия), улцерозен колит, болест на Crohn, разпадащи се тумори на дебелото черво под формата на ивици, съсиреци, до обилно кървене
гной	Отсъстващ	- Гной по повърхността на изпражненията се определя от тежко възпаление и язва на лигавицата на дебелото черво (улцерозен колит, дизентерия, разпадане на чревен тумор, чревна туберкулоза), често заедно с кръв и слуз - При отваряне на параинтестинални абсцеси се наблюдават големи количества гной без слуз
Остатъчна несмляна храна (лиенторея)	Нито един	Тежката недостатъчност на храносмилането на стомаха и панкреаса е придружена от освобождаване на несмлени остатъци от храна
Химически изследвания
реакция	Неутрален, по-рядко леко алкален или леко кисел	- Киселинна реакция (pH 5,0-6,5) се наблюдава при активиране на йодофилната флора, произвеждаща въглероден диоксид и органични киселини (ферментативна диспепсия) - Алкална реакция (pH 8,0-10,0) възниква при повишени процеси на гниене на протеини в дебелото черво, активиране на гнилостната флора, която произвежда амоняк (гнилостна диспепсия)
Реакция на кръв (реакция на Грегерсен)	Отрицателна	Положителната реакция към кръвта показва кървене във всяка част на стомашно-чревния тракт (кървене от венците, разкъсване на разширени вени на хранопровода, ерозивни и язвени лезии на стомашно-чревния тракт, тумори на всяка част на стомашно-чревния тракт в стадий на разпад )
Реакция към стеркобилин	Положителен	- Липсата или рязкото намаляване на количеството стеркобилин в изпражненията (реакцията на стеркобилин е отрицателна) показва запушване на общия жлъчен канал с камък, компресия от тумор, стриктура, стеноза на общия жлъчен канал или рязък спадчернодробна функция (например при остър вирусен хепатит) - Увеличаване на количеството стеркобилин в изпражненията възниква при масивна хемолиза на червените кръвни клетки (хемолитична жълтеница) или повишена жлъчна секреция
Реакция на билирубин	Отрицателно, защото жизнената активност на нормалната бактериална флора на дебелото черво осигурява процеса на възстановяване на билирубина в стеркобилиноген и след това в стеркобилин	Откриването на непроменен билирубин в изпражненията на възрастен показва нарушение на процеса на възстановяване на билирубина в червата под въздействието на микробната флора. Билирубин може да се появи по време на бърза евакуация на храна (рязко увеличаване на чревната подвижност), тежка дисбиоза (синдром на бактериален свръхрастеж в дебелото черво) след поглъщане антибактериални лекарства
Реакция на Вишняков-Трибуле (за разтворим протеин)	Отрицателна	Реакцията на Вишняков-Трибуле се използва за идентифициране на скрит възпалителен процес. Откриването на разтворим протеин в изпражненията показва възпаление на чревната лигавица (улцерозен колит, болест на Crohn)
Микроскопско изследване
Мускулни влакна: С ивици (непроменени, несмлени) - без ивици (променени, преварени)	Нито един Липсват (или се виждат само няколко)	Голям брой променени и непроменени мускулни влакнав изпражненията ( Да сереаторея) показва нарушение на протеолизата (смилане на протеини): - при състояния, придружени от ахлорхидрия (липса на свободна HCl в стомашния сок) и ахилия (пълна липса на секреция на HCl, пепсин и други компоненти на стомашния сок): атрофичен пангастрит, състояние след резекция на стомаха - с ускорена евакуация на хранителния химус от червата - при нарушение екзокринна функцияпанкреас - при гнилостна диспепсия
Съединителна тъкан (остатъци от несмлени съдове, връзки, фасции, хрущяли)	Отсъстващ	Наличие в изпражненията съединителната тъканпоказва недостатъчност протеолитични ензимистомаха и се наблюдава при хипо- и ахлорхидрия, ахилия
Неутрална мазнина Мастна киселина Соли на мастни киселини (сапуни)	Нито един или оскъдно количество мастни соли киселини	Нарушеното храносмилане на мазнините и появата в изпражненията на големи количества неутрална мазнина, мастни киселини и сапуни се нарича Стеаторея. - с намаляване на активността на липазата (екзокринна панкреатична недостатъчност, механична обструкция на изтичането на панкреатичен сок), стеатореята е представена от неутрална мазнина. - ако има нарушение на потока на жлъчката в дванадесетопръстника (нарушение на процеса на емулгиране на мазнини в тънките черва) и ако е нарушена абсорбцията на мастни киселини в тънките черва, мастни киселини или соли на мастни киселини (сапуни) се намират в изпражненията
Растителните фибри (смилаеми) се намират в пулпата на зеленчуци, плодове, бобови растения и зърнени храни. Несмилаемите фибри (кожа на плодове и зеленчуци, растителни косми, епидермис на зърнени култури) нямат диагностична стойност, тъй като в храносмилателната системахората нямат ензими, които да го разграждат	Единични клетки в п/з	Среща се в големи количества по време на бърза евакуация на храна от стомаха, ахлорхидрия, ахилия и със синдром на свръхрастеж на бактерии в дебелото черво (забележимо намаляване на нормалната микрофлора и увеличаване на патогенната микрофлора в дебелото черво)
нишесте	Липса (или единични нишестени клетки)	Наличието на големи количества нишесте в изпражненията се нарича амилореяи се наблюдава по-често при повишена перисталтикачервата, ферментативна диспепсия, по-рядко - с екзокринна недостатъчност на панкреатичното храносмилане
Йодофилна микрофлора (клостридии)	Единичен в редки p/z (обикновено йодофилната флора живее в илеоцекалната област на дебелото черво)	При голямо количество въглехидрати клостридиите се размножават интензивно. Голям брой клостридии се считат за ферментативна дисбиоза
Епител	Липса или единични клетки от колонен епител в п/з	Голямо количество колонен епител в изпражненията се наблюдава при остри и хроничен колит с различна етиология
Левкоцити	Липса или единични неутрофили в п/з	Голям брой левкоцити (обикновено неутрофили) се наблюдават при остър и хроничен ентерит и колит с различна етиология, язвено-некротични лезии на чревната лигавица, чревна туберкулоза, дизентерия
червени кръвни телца	Нито един	- появата на леко променени червени кръвни клетки в изпражненията показва наличието на кървене от дебелото черво, главно от дисталните му части (разязвяване на лигавицата, разпадащ се тумор на ректума и сигмоидния черво, анални фисури, хемороиди) - по време на кървене от проксималното дебело черво червените кръвни клетки се разрушават и не се откриват при микроскопия - голям бройеритроцитите в комбинация с левкоцити и цилиндричен епител са характерни за улцерозни некротични лезии на лигавицата на дебелото черво (улцерозен колит, болест на Crohn с увреждане на дебелото черво), полипоза и злокачествени новообразувания на дебелото черво
Яйца на червеи	Нито един	Яйцата на кръгли червеи, тения и др. показват съответна хелминтна инвазия
Патогенни протозои	Нито един	Цистите на дизентерийна амеба, ламблия и др. показват съответната инвазия от протозои
Дрождени клетки	Нито един	Открива се в изпражненията по време на лечение с антибиотици и кортикостероиди. Идентифицирането на гъбичките Candida albicans се извършва чрез култивиране на специални среди (среда на Sabouraud, Microstix Candida) и показва гъбична инфекция на червата
Калциев оксалат (кристали от оксалова вар)	Отсъстващ	Влез в стомашно-чревна системас растителни храни HCl на стомашния сок обикновено се разтваря, за да образува калциев хлорид. Откриването на кристали е признак на ахлорхидрия
Тройни фосфатни кристали (амониев фосфат магнезий)	Нито един	Образува се в дебелото черво по време на разграждането на лецитин, нуклеин и други продукти на разпадане на протеини. Тройни фосфатни кристали, открити в изпражненията (pH 8,5-10,0) непосредствено след дефекация, показват повишено гниене в дебелото черво

Скатологични синдроми

Синдром на дефицит на дъвчене

Синдромът на дефицит на дъвчене показва недостатъчност в акта на дъвчене на храната (откриване на хранителни частици в изпражненията, видими с просто око).

Причини за синдрома на дефицит на дъвчене:

• липсващи кътници
• множество зъбни кариеси с тяхното унищожаване

Нормалната ензимна активност на храносмилателния секрет в устната кухина се заглушава от отпадъчните продукти на патогенната микрофлора. Поява в устната кухина изобилие от патогенна флоранамалява ензимната активност на стомаха и червата, така че недостатъчното дъвчене може да стимулира развитието на гастрогенни и ентерални скатологични синдроми.

Синдром на храносмилателна недостатъчност в стомаха (гастрогенен скатологичен синдром)

Гастрогенният копрологичен синдром се развива в резултат на нарушено образуване на солна киселина и пепсиноген в охлаждащата течност.

Причини за гастрогенен скатологичен синдром:

• атрофичен гастрит
• рак на стомаха
• състояния след гастректомия
• ерозии в стомаха
• стомашна язва
• Синдром на Zollinger-Ellison

Гастрогенният копрологичен синдром се характеризира с откриване в изпражненията на голям брой неразградени мускулни влакна (креаторея), съединителна тъкан под формата на еластични влакна, слоеве смилаеми фибри и кристали на калциев оксалат.

Наличието на смилаеми фибри в изпражненията е индикатор за намаляване на количеството свободна HCl и нарушено стомашно храносмилане. При нормални условия стомашно храносмиланеСмилаемите фибри се мацерират (омекват) от свободната HCl на стомашния сок и стават достъпни за панкреатичните и чревните ензими и не се откриват в изпражненията.

Синдром на панкреатична храносмилателна недостатъчност (панкреатогенен скатологичен синдром)

Истински показател за храносмилателна недостатъчност на панкреаса е появата на неутрална мазнина в изпражненията (стеаторея), тъй като липазите не хидролизират мазнините.

Има мускулни влакна без набраздяване (creatorrea), възможно е наличието на нишесте и е характерно полифекалното вещество; мека, подобна на мехлем консистенция; неоформени изпражнения; цвят сив; остър, зловонен мирис, реакцията към стеркобилин е положителна.

Причини за панкреатогенен скатологичен синдром:

• хроничен панкреатит с екзокринна недостатъчност
• рак на панкреаса
• състояния след панкреатектомия
• кистозна фиброза с екзокринна панкреатична недостатъчност

Синдром на жлъчен дефицит (хипо- или ахолия) или хепатогенен скатологичен синдром

Хепатогенният копрологичен синдром се развива поради липса на жлъчка ( ахолия) или недостатъчното му предлагане ( хипохолия) в KDP. В резултат на това жлъчните киселини, които участват в емулгирането на мазнините и активират липазата, не навлизат в червата, което е придружено от нарушена абсорбция на мастни киселини в тънките черва. В същото време се намалява и чревната подвижност, стимулирана от жлъчката, и нейният бактерициден ефект.

Повърхността на изпражненията става матова, гранулирана поради повишеното съдържание на мастни капчици, консистенцията е подобна на мехлем, сиво-бяла на цвят, реакцията към стеркобилин е отрицателна.

Микроскопското изследване разкрива голямо количество мастни киселини и техните соли (сапуни) - продукти на непълно разграждане.

Причини за хепатогенен скатологичен синдром:

• заболявания на жлъчния мехур (жлъчни камъни, запушване на общия жлъчен канал с камък (холедохолитиаза), притискане на общия жлъчен канал и жлъчния канал от тумор на главата на панкреаса, тежки стриктури, стеноза на общия жлъчен канал)
• чернодробни заболявания (остри и хроничен хепатит, чернодробна цироза, рак на черния дроб)

Синдром на лошо храносмилане в тънките черва (ентерален скатологичен синдром)

Ентералният копрологичен синдром се развива под въздействието на два фактора:

• недостатъчност на ензимната активност на секретите на тънките черва
• намалена абсорбция на крайните продукти от хидролизата на хранителни вещества

Причини за ентерален скатологичен синдром:

• синдром на дъвкателна недостатъчност стомашна храносмилателна недостатъчност
• недостатъчност на отделяне или навлизане на жлъчката в дванадесетопръстника
• хелминтни инвазии на тънките черва и жлъчния мехур
• възпалителни заболявания на тънките черва (ентерити с различна етиология), улцерозни лезии на тънките черва
• ендокринни заболявания, които причиняват повишена чревна подвижност (тиреотоксикоза)
• заболявания на мезентериалните жлези (туберкулоза, лимфогрануломатоза, сифилис, лимфосаркома)
• Болест на Crohn, засягаща тънките черва
• дефицит на дизахаридаза, глутенова ентеропатия (цьолиакия)

Скатологичните признаци ще варират в зависимост от причината за храносмилателни нарушения в тънките черва.

Синдром на лошо храносмилане на дебелото черво

Причини за синдром на лошо храносмилане в дебелото черво:

• нарушение на евакуационната функция на дебелото черво - запек, спастична дискинезия на дебелото черво
• възпалителни заболявания на червата (улцерозен колит, болест на Crohn)
• недостатъчност на храносмилането в дебелото черво, като ферментативна и гнилостна диспепсия
• масивно увреждане на червата от хелминти, протозои

При спастична дискинезия на дебелото черво и синдром на раздразнените черва със запек, количеството на изпражненията е намалено, консистенцията е плътна, изпражненията са фрагментирани, под формата на малки бучки, слузът обгръща изпражненията под формата на панделки и бучки, умерено количество цилиндричен епител, единични левкоцити.

Признак на колит ще бъде появата на слуз с левкоцити и колонен епител. При възпаление на дисталното дебело черво (улцерозен колит) се наблюдава намаляване на количеството на изпражненията, консистенцията е течна, изпражненията са неоформени, присъстват патологични примеси: слуз, гной, кръв; рязко положителна реакция към кръв и реакция на Вишняков-Трибуле; голям брой колонен епител, левкоцити и еритроцити.

Недостатъчност на храносмилането в дебелото черво според вида на ферментативна и гнилостна диспепсия:

• Ферментативна диспепсия(дисбиоза, синдром на свръхрастеж на бактерии в дебелото черво) възниква поради нарушено храносмилане на въглехидратите и е придружено от увеличаване на количеството йодофилна флора. Процесите на ферментация протичат при кисела среда с pH (4,5-6,0). Изпражненията са обилни, течни, пенести с кисела миризма. Слуз, смесена с изпражнения. В допълнение, ферментативната диспепсия се характеризира с наличието на големи количества смилаеми фибри и нишесте в изпражненията.
• Гнилостна диспепсияпо-често при хора, страдащи от гастрит с секреторна недостатъчност (поради липсата на свободна солна киселина храната не се обработва правилно в стомаха). Разграждането на протеините се нарушава, настъпва тяхното разграждане, а получените продукти дразнят чревната лигавица и увеличават секрецията на течност и слуз. Слузта е добра среда за размножаване на микробната флора. При гнилостни процеси изпражненията имат течна консистенция, тъмнокафяв цвят, алкална реакция с остра, гниеща миризма и голям брой мускулни влакна под микроскоп.

2.1.2. Бактериологични изследванияизпражнения

Бактериологично изследване на изпражненията- сеитба на изпражнения върху хранителни среди с цел качествен анализ и количествено определяне на нормалната чревна микрофлора, както и опортюнистични и патогенни форми на микроорганизми.
Бактериологичната култура на изпражненията се използва за диагностициране на синдрома на свръхрастеж на чревни бактерии (чревна дисбиоза), чревни инфекциии проследяване на ефективността на тяхното лечение:

• количествена оценка на микрофлората (бифидобактерии и млечнокисели бактерии, клостридии, опортюнистични и патогенна микрофлора, гъби) с определяне на чувствителността към антибиотици и фаги
• идентифициране на патогени на чревни инфекции (Shigella, Salmonella, Proteus, Pseudomonas, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, E.coli, Candida, ротавируси, аденовируси)

2.1.3. Маркери за увреждане на чревната лигавица:

А. изследване на изпражненията за окултна кръв (реакция на Грегерсен)
B. определяне на трансферин (Tf) и хемоглобин (Hb) във фекалиите

А. Изследване на изпражненията за окултна кръв (реакция на Грегерсен):

Скритата кръв е кръв, която не променя цвета на изпражненията и не се открива макроскопски или микроскопски. Реакцията на Грегерсен за откриване на скрита кръв се основава на свойството на кръвния пигмент да ускорява окислителните процеси (химично изследване).

Положителна фекална реакция на окултна кръв може да възникне, когато:

• ерозивни и язвени лезии на стомашно-чревния тракт
• тумори на стомаха и червата в стадий на разпад
• заразяване с хелминти, които увреждат чревната стена
• разкъсване на разширени вени на хранопровода, кардията на стомаха, ректума (чернодробна цироза)
• кръвта навлиза в храносмилателния тракт от устата и ларинкса
• примеси в изпражненията от кръв от хемороиди и анални фисури

Тестът ви позволява да определите хемоглобина в минимална концентрация от 0,05 mg / g изпражнения; положителен резултатв рамките на 2-3 минути.

B. Определяне на трансферин (Tf) и хемоглобин (Hb) във фецеса(количествен метод (iFOB)) - идентифициране на лезии на чревната лигавица. Този тест е много по-чувствителен от фекалния тест за окултна кръв. Трансферинът се запазва за по-дълго време от хемоглобина в изпражненията. Увеличаването на нивата на трансферин показва увреждане на горната част на червата, а хемоглобинът показва увреждане на долната част на червата. Ако и двата индикатора са високи, това показва степента на щетите: колкото по-висок е индикаторът, толкова по-голяма е дълбочината или засегнатата област.

Тези изследвания са от голямо значение при диагностицирането на колоректален рак, тъй като могат да открият рак както в ранните стадии (I и II), така и в по-късните стадии. късни етапи(III и IV).

Показания за определяне на трансферин (Tf) и хемоглобин (Hb) в изпражненията:

• рак на червата и подозрение за него
• скрининг за колоректален карцином - профилактичен преглед за хора над 40 години (веднъж годишно)
• наблюдение на състоянието на червата след операция (особено при наличие на туморен процес)
• чревни полипи и подозрение за тяхното присъствие
• хроничен колит, включително улцерозен колит
• Болест на Crohn и съмнения за нея
• преглед на членове на семейството от първа и втора степен, които са били диагностицирани с рак или чревна полипоза

2.1.4. Определяне на маркер за възпаление на чревната лигавица - фекален калпротектин

Калпротектинът е калций-свързващ протеин, секретиран от неутрофили и моноцити. Калпротектинът е маркер за активността на левкоцитите и възпалението в червата.

Показания за определяне на калпротектин в изпражненията:

• идентифициране на остър възпалителни процесив червата
• мониториране на активността на възпалението по време на лечение на възпалителни заболявания на червата (болест на Crohn, улцерозен колит)
• диференциална диагноза на органични чревни заболявания от функционално причинени (например синдром на раздразнените черва)

2.1.5. Определяне на антиген на Clostridium difficile (токсин А и В) в изпражненията- използва се за идентифициране на псевдомембранозен колит (на фона на продължителна употребаантибактериални лекарства), при които причинителят е този микроорганизъм.

2.2. Изследване на кръвен серум с GastroPanel

"GastroPanel" е набор от специфични лабораторни тестове, които ви позволяват да идентифицирате наличието на атрофия на охлаждащата течност, да оцените риска от развитие на рак на стомаха и пептична язва, определяне на HP инфекция. Този панел включва:

• гастрин-17 (G-17)
• пепсиноген-I (PGI)
• пепсиноген-II (PGII)
• специфични антитела - имуноглобулини клас G (IgG) до Helicobacter pylori

Тези показатели се определят с помощта на технологията за ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA).

Интрагастралните измервания на pH са представени в таблица 2.

Таблица 2. Интрагастрални pH-метрични показатели

pH на стомашното тяло	хиперацидно състояние	нормокиселина състояние	хипоациден състояние	анацид състояние
базален период	<1,5	1,6-2,0	2,1-6,0	>6,0
след стимулация	<1,2	1,2-2,0	2,1-3,0 3,1-5,0 (много слаба реакция)	>5,1
pH антрумастомаха	алкализация компенсация	намалена алкализираща функция	субкомпенсация за алкализация	декомпенсация на алкализиране
базален период	>5,0	-	2,0-4,9	<2,0
след стимулация	>6,0	4,0-5,9	2,0-3,9	<2,0

4.2. Изследване на стомашната секреция– аспирационно-титруващ метод (фракционно изследване на стомашната секреция с помощта на тънка сонда).

Техниката включва два етапа:

1. Изследване на базалната секреция
2. Тест за стимулирана секреция

Изследване на базалната секреция: в деня преди изследването лекарствата, които инхибират стомашната секреция, се спират и след 12-14-часово гладуване сутрин се вкарва тънка стомашна сонда (фиг. 39) в антрума на стомаха. Първата порция, състояща се от напълно отстранено стомашно съдържимо, се поставя в епруветка - това е порцията на гладно. Тази част не се взема предвид при изследване на базалната секреция. След това на всеки 15 минути стомашният сок се отстранява. Изследването продължава един час - така се получават 4 порции, отразяващи нивото на базалната секреция.

Изследване на стимулирана секреция: в момента се използват парентерални стимуланти на стомашната секреция (хистамин или пентагастрин - синтетичен аналог на гастрин). И така, след изследване на секрецията в базалната фаза, пациентът се инжектира подкожно с хистамин (0,01 mg / kg телесно тегло на пациента - субмаксимална стимулация на париеталните клетки на охлаждащата течност или 0,04 mg / kg телесно тегло на пациента - максимум стимулиране на париеталните клетки на охлаждащата течност) или пентагастрин (6 mg/kg телесно тегло на пациента). След това стомашен сок се събира на всеки 15 минути. Получените 4 порции в рамките на един час съставляват обема на сока във втората фаза на секрецията – фазата на стимулираната секреция.

Физични свойства на стомашния сок: нормалният стомашен сок е почти безцветен и без мирис. Жълтеникавият му или зеленикав цвят обикновено говори за примес на жлъчка (дуоденогастрален рефлукс), а червеникавият или кафеникав цвят показва примес на кръв (кървене). Появата на неприятна гнилостна миризма показва значително нарушаване на стомашната евакуация (пилорна стеноза) и произтичащото от това гнилостно разграждане на протеини. Нормалният стомашен сок съдържа само малко количество слуз. Увеличаването на слузните примеси показва възпаление на охлаждащата течност, а появата на остатъци от храна в получените порции показва сериозни смущения в стомашната евакуация (пилорна стеноза).

Показателите за нормална стомашна секреция са представени в таблица 3.

Таблица 3. Индикаторите на стомашната секреция са нормални

Индикатори	Нормални стойности
Определяне на часовниковото напрежение – количество стомашен сок произведени от стомаха в рамките на един час	Фаза на базална секреция: 50-100 ml на час - 100-150 ml на час (субмаксимална хистамин стимулация) - 180-220 ml на час (максимална хистамин стимулация)
Определяне на дебита на свободния HCl. – количество HCl, освободен в лумена на стомаха на час и изразен в милиграм еквиваленти	Фаза на базална секреция: 1-4,5 mEq/l/час Фаза на стимулирана секреция: - 6,5-12 meq/l/час (субмаксимална хистаминова стимулация) - 16-24 mEq/l/час (максимално стимулиране на хистамин)
Микроскопско изследване на стомашен сок	Единични левкоцити (неутрофили) в зрителното поле Единичен цилиндричен епител в зрителното поле Слуз +

Интерпретация на резултатите от изследванията

1. Промяна на часовниковото напрежение:

• увеличаването на количеството на стомашния сок показва хиперсекреция (ерозивен антрален гастрит, язва на антрума или дванадесетопръстника, синдром на Zollinger-Ellison) или нарушение на евакуацията на храната от стомаха (пилорна стеноза)
• намаляването на количеството на стомашния сок показва хипосекреция (атрофичен пангастрит, рак на стомаха) или ускорено евакуиране на храната от стомаха (моторна диария)

2. Промяна в часа на потока на свободната HCl:

• нормално киселинно състояние (normoaciditas)
• хиперацидитет (hyperaciditas) - язва на антрума или дванадесетопръстника, синдром на Zollinger-Ellison
• хипоацидно състояние (hypoaciditas) - атрофичен пангастрит, рак на стомаха
• анацидно състояние (anaciditas) или пълно отсъствие на свободен HCl след максимална стимулация с пентагастрин или хистамин.

3. Микроскопско изследване. Откриването на левкоцити, колонен епител и слуз в големи количества по време на микроскопия показва възпаление на охлаждащата течност. При ахлорхидрия (липса на свободна солна киселина във фазата на базалната секреция), освен слуз, могат да се открият и колонни епителни клетки.

Недостатъци на метода на аспирационно титруване, които ограничават използването му в практиката:

• отстраняването на стомашния сок нарушава нормалните условия на работа на стомаха, има малка физиологична стойност
• Част от стомашното съдържимо неизбежно се отстранява през пилора
• показателите за секреция и киселинност не съответстват на действителните (като правило те са подценени)
• секреторната функция на стомаха се увеличава, тъй като самата сонда е дразнител на стомашните жлези
• методът на аспирация провокира появата на дуоденогастрален рефлукс
• невъзможно е да се определи нощната секреция и денонощния ритъм на секрецията
• невъзможно е да се оцени образуването на киселина след хранене

Освен това има редица заболявания и състояния, при които поставянето на сонда е противопоказано:

• разширени вени на хранопровода и стомаха
• изгаряния, дивертикули, стриктури, стеноза на хранопровода
• кървене от горната част на стомашно-чревния тракт (хранопровод, стомах, дванадесетопръстник)
• аортна аневризма
• сърдечни пороци, сърдечни аритмии, артериална хипертония, тежки форми на коронарна недостатъчност

Тестови задачи за самоподготовка

Изберете един или повече верни отговора.

1. Специални лабораторни изследвания за стомашно-чревни заболявания

1. скатологично изследване
2. общ кръвен анализ
3. изследване на кръвен серум с GastroPanel
4. бактериологично изследване на изпражненията
5. общ анализ на урината

2. Промени в общия кръвен тест, характерни за възпалителни заболявания на червата (улцерозен колит, болест на Crohn)

1. неутрофилна левкоцитоза
2. тромбоцитоза
3. анемия
4. еритроцитоза
5. ускоряване на ESR

3. Анемия в общ кръвен тест може да се наблюдава при:

1. стомашна язва, усложнена от кървене
2. състояние след резекция на стомаха
3. хроничен дуоденит
4. рак на цекума в стадий на разпад
5. описторхоза

4. Промени в биохимичния кръвен тест поради малабсорбция в тънките черва:

1. хипопротеинемия
2. хиперпротеинемия
3. хиперлипидемия
4. хиполипидемия
5. хипокалиемия

5. Нормалната копрограма се характеризира с:

1. положителна реакция към стеркобилин
2. положителна реакция към билирубин
3. положителна реакция на Вишняков-Трибуле (за разтворим протеин)
4. микроскопията показва малко количество неутрална мазнина
5. микроскопията показва малко количество усвоени мускулни влакна

6. Признаци на кървене от язва на дванадесетопръстника:

1. ахолични изпражнения
2. "катранени" изпражнения
3. Силно положителната реакция на Gregersen
4. анемия
5. полифекален

7. В копрограмата макроскопските показатели са

1. мускулни влакна
2. цвят на изпражненията
3. реакция към стеркобилин
4. консистенция на изпражненията
5. реакция към билирубин

8. При копрограма химичните показатели са

1. реакция към стеркобилин
2. съединителната тъкан
3. форма на табуретка
4. реакция към билирубин
5. Реакция на Грегерсен

9. В копрограма макроскопските показатели са

1. количество изпражнения
2. неутрална мазнина
3. растителни фибри (смилаеми)
4. левкоцити
5. червени кръвни телца

10. Стеатореята е признак

1. ахилия
2. апендектомия
3. хиперхлорхидрия
4. екзокринна панкреатична недостатъчност
5. нормална копрограма

11. Причини за хепатогенен скатологичен синдром

1. холидоколитиаза
2. тумор на стомаха
3. тумор на главата на панкреаса
4. цироза на черния дроб
5. атрофичен гастрит

12. Маркери за увреждане на чревната лигавица

1. Реакция на Грегерсен
2. трансферин в изпражненията
3. реакция към билирубин
4. хемоглобин в изпражненията
5. реакция към стеркобилин

13. Методи за диагностика на Helicobacter pylori инфекция

1. морфологично изследване на биопсични проби от стомашна лигавица
2. Рентгенов
3. уреазен дихателен тест с 13C-урея
4. бърз уреазен тест
5. бактериологичен

14. Ендоскопски методи за диагностика на стомашно-чревни заболявания са

1. фиброезофагогастродуоденоскопия
2. иригоскопия
3. колоноскопия
4. флуороскопия на стомаха
5. сигмоидоскопия

15. Рентгеновите методи за диагностика на стомашно-чревни заболявания са

1. иригоскопия
2. сигмоидоскопия
3. ентероскопия
4. компютърна томография на коремни органи
5. флуороскопия на стомаха

16. Възможности за интрагастрална рН-метрия

1. краткосрочен
2. аспирация
3. ендоскопски
4. Рентгенов
5. дневни пари

17. Показатели на стомашната секреция, определени по аспирационно-титруващ метод

1. гастрин-17
2. часово напрежение
3. определяне на IgG антитела срещу Helicobacter pylori
4. поток-час свободен HCl
5. пепсиноген-I

18. Голямо количество разградена и несмляна мазнина в изпражненията се нарича _____________

19. Голям брой променени и непроменени мускулни влакна в изпражненията се нарича___________

20 Голямо количество нишесте в изпражненията се нарича ____________

Отговори на тестови задачи

1.	1, 3, 4	6.	2, 3, 4	11.	1, 3, 4	16.	1, 3, 5
2.	1, 3, 5	7.	2, 4	12.	1, 2, 4	17.	2, 4
3.	1, 2, 4	8.	1, 4, 5	13.	1, 3, 4, 5	18.	стеаторея
4.	1, 4, 5	9.	2, 3, 4, 5	14.	1, 3, 5	19.	креаторорея
5.	1, 5	10.	4	15.	1, 4, 5	20.	амилорея

Библиография

1. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Голочевская В.С., Плетньова Н.Г., Шептулин А.А. Пропедевтика на вътрешните болести / Изд. А.Л. Гребенева. Учебник. – 5-то издание, преработено и допълнено. - М.: Медицина, 2001 - 592 с.
2. Молостова В.В., Денисова И.А., Юргел В.В. Скатологични изследвания в здравеопазването и патологията: учебно-методическо ръководство / Изд. З.Ш. Голевцова. – Омск: Издателство Омска държавна медицинска академия, 2008. – 56 с.
3. Молостова В.В., Голевцова З.Ш. Методи за изследване на киселинно-образуващата функция на стомаха: учебно ръководство. Допълнено и преработено – Омск: Издателство Ом-ГМА, 2009. – 37 с.
4. Аруин Л.И., Кононов А.В., Мозговой С.И. Международна класификация на хроничен гастрит: какво трябва да се приеме и какво е под съмнение // Архив на патологията. – 2009. – Том 71 – № 4 – С. 11–18.
5. Ройтберг Г.Е., Струтински А.В. Вътрешни заболявания. Лабораторна и инструментална диагностика: учебник. – Москва: Издателство MEDpress-inform, 2013. – 816 с.
6. Електронна библиотека на Омската държавна медицинска академия. Режим на достъп: weblib.omsk-osma.ru/.
7. Електронна библиотечна система "KnigaFond". Режим на достъп: htwww. knigafund.ru
8. Електронна библиотечна система на 1-ви Московски държавен медицински университет на име. И. М. Сеченов. Режим на достъп: www. scsml.rssi.ru
9. Научна електронна библиотека (eLibrary). Режим на достъп: http://elibrary.ru
10. Вестник на Consilium Medicum. Режим на достъп: www. consilium-medicum.com

Избор пробиза анализ при инфекциозни заболявания. Всяка тъкан или физиологична течност на тялото може да бъде избрана за микробиологично изследване.

Избор чист култураспомага за увеличаване на броя на бактериите и тяхното точно идентифициране. За тази цел се използват хранителни среди. Ако в пробата присъства нормална микрофлора, тогава се използват селективни среди за създаване на условия, неблагоприятни за растежа на непатогенни микроорганизми и благоприятни за растежа на патогенна микрофлора.

За да получите точен резултатитрябва да се избере оптималният метод за вземане на проби и да се подходи внимателно към процеса. Ако не се спазват правилата за асептика, замърсяването на кръвните проби с външни микроорганизми може да доведе до предписване на неправилно лечение.

Мнозинство бактериине могат да съществуват извън тялото на гостоприемника: задължителните анаероби умират под въздействието на атмосферния кислород, а някои патогени са много чувствителни към изсушаване (Neisseria gonorrhoeae). Ето защо анализираните проби трябва да се поставят върху подходяща среда веднага след събирането или да се инокулират върху среда за транспортиране.

Лабораторни методи за изследване на инфекциозни заболявания

Пробите могат да бъдат анализиранис просто око (например за идентифициране на възрастни хелминти в изпражненията или кръв в храчките). Микроскопията е бърз и евтин метод за изследване, но изисква високи технически умения и се характеризира с ниска чувствителност: за точно определяне е необходимо наличието на голям брой патогени.

Освен това много често опортюнистични микроорганизмисе приемат погрешно за патогенни, което се дължи на липсата на специфичност на метода.

В основата имунофлуоресцентен методсе състои в използването на специфични антитела, маркирани с флуоресцентни маркери. Микроскопията се извършва под ултравиолетова светлина и патогенът и свързаните с него антитела светят в ярко зелено.

Изолиране на чиста култура на патогена за инфекциозни заболявания

Понякога, дори и с тежки клинични симптоми, патогенът може да присъства на мястото на инфекцията в количества, недостатъчни за микроскопско откриване. В този случай изолирането на чиста култура позволява да се увеличи броят на микроорганизмите в изследвания субстрат.

Има два начина растящи микроорганизми: върху течни (увеличава се броят на патогените) и твърди (изследват се отделни колонии, включително чувствителност към антибиотици) хранителни среди. Повечето човешки инфекциозни агенти са доста взискателни по отношение на условията на култивиране. Ето защо хранителните среди за техния растеж трябва да съдържат протеини, захароза и нуклеинови киселини (присъстващи в кръвта и серума).

Освен това е необходимо да се поддържа подходящ газов състав: За култивирането на анаероби е необходимо отсъствието на кислород, докато за облигатните аероби (Bordetella pertussis) е обратното. Оптималната температура за отглеждане на повечето патогенни микроорганизми е 37 °C; Култивирането на някои фиби се извършва при 30 С.

Идентифициране на причинителя на инфекциозно заболяване

Симптоми на заболяваниязависят от вида на патогена, който ги е причинил. Ето защо идентифицирането на микроорганизма ни позволява да предвидим клиничната картина на заболяването, което причинява (например симптомите на инфекция, причинена от Vibrio cholerae, са различни от тези, причинени от инфекция с Shigella sonnei). От голямо значение е изолирането на Neisseria meningitidis от цереброспиналната течност. Идентификацията на микроорганизмите се основава на:
изследване на морфологичните свойства на техните колонии в агар;
различни петна по Грам;
способността на патогените да образуват спори;
изследване на биохимични свойства (тестове за каталаза или коагулаза).

Точно определение щамобикновено зависи от резултатите от биохимичен анализ (например уреазен тест) или откриването на бактериални отпадъчни продукти (индол). Патогените, които не могат да се отглеждат върху хранителни среди, се идентифицират с помощта на ДНК молекулярна генетика и секвениране (например Trophyrema whippelii).

Определяне на чувствителността на инфекциозен агент към антибиотици

Ако стандартна доза антимикробно лекарство е достатъчна за ерадикация, тогава те се считат за чувствителни; ако е необходимо увеличаване на дозата на лекарството, те се считат за относително резистентни. Абсолютно резистентни патогени се наричат ​​патогени, при които антибиотичната терапия е неефективна. Съществува широк набор от различни методи за тестване на антимикробната чувствителност.

Методи Британската асоциация по антимикробна химиотерапия(British Society of Antimicrobial Chemotherapy - BSAQ и Clinical Laboratory Standards Institute - C LSI) се основават на определяне на диаметъра на зоната на слаб растеж на микроорганизми върху твърда хранителна среда при използване на антимикробно лекарство.

Минимално потискащо концентрацияантибиотик се измерва с помощта на Е-тест, разтваряне на лекарството в хранителен бульон или нанасянето му върху твърд агар. В последния случай хартиените дискове, импрегнирани с различни антибиотици, се прилагат върху агара, засят с изследваните микроорганизми (метод на хартиения диск).

Ниво чувствителностзависи от диаметъра на зоната на намален бактериален растеж. Въпреки това, in vitro тестването дава само приблизителни данни, тъй като в клиничната практика много зависи от състоянието на пациента.

Серологичен анализ за инфекциозни заболявания

Различни видове инфекциимогат да бъдат идентифицирани чрез определяне на имунния отговор, който възниква при въвеждането на патогена. За това има голям брой различни методи: реакция на аглутинация (RA), реакция на фиксиране на комплемента (CFR), реакция на неутрализация (RN) и ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA). Диагнозата се поставя въз основа на:
определяне на нивото на антитела (IgM) в отговор на навлизане в тялото на чужд протеин (антиген);
определяне на антиген.

Молекулярен анализ за инфекциозни заболявания

Southern blotting и метод на хибридизация на нуклеинова киселина. Методите се основават на свързването на белязана ДНК към анализираната проба, при условие че тя има определена аминокиселинна последователност. Свързаният комплекс се определя от активността на етикета. Това е доста бърз и надежден метод, който обаче отстъпва по чувствителност на молекулярно-генетичните методи.

Молекулярно-генетичен метод (NAAT)

За диагностика инфекциозни заболяванияИзползват се няколко молекулярно-генетични метода. Механизмът за изолиране на патогенна ДНК или РНК в количества, достатъчни за поставяне на диагноза, е индивидуален за всеки метод. По този начин, с молекулярно-генетичния метод, ДНК на патогена се разделя на отделни вериги, след което се синтезират праймери, за да се свържат с целевите последователности. Образуването на нова ДНК се катализира от полимераза.

Основи предимство- постигане на резултати дори само с едно копие на ДНК. Благодарение на автоматизираните системи и голям избор от специални комплекти, тези методи станаха достъпни за повечето диагностични лаборатории. Новите устройства са способни да дават резултати в реално време. Генетичните методи позволяват идентифицирането на микроорганизми, които трудно се развиват или представляват риск за хората (например Mycobacterium tuberculosis и Chlamydia trachomatis).

ОБЩИ И ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

За установяване на дерматологична диагноза често са необходими допълнителни изследвания, включително:

Епикутанни и интракутанни кожни тестове за алергични състояния;

Микологични, бактериологични, вирусологични, серологични изследвания за дерматози, причинени от микроорганизми;

Имунофлуоресцентни изследвания за автоимунни заболявания: ангиографски изследвания за съдови нарушения;

Проктологичен преглед за анални симптоми;

Биохимични изследвания;

Рентгеново изследване, изследвания на кръв и урина;

Хистологично изследване.

Кожни тестовеизползвани за идентифициране на алергени при пациенти с алергичен контактен дерматит. Тези тестове откриват забавен (тип IV) отговор на свръхчувствителност към контактни алергени и по този начин се различават от убождането и интрадермалните тестове, които откриват незабавен (тип I) отговор на свръхчувствителност. С помощта на кожни тестове (тестове с капки, пач тестове) могат да бъдат изследвани широк спектър от възможни алергени. Използват се стандартни комплекти от обикновено сенсибилизиращи химикали, разтворени във вода или етер. Намокрените с тях кърпички се нанасят върху кожата под оклузивна превръзка, която се оставя за 48 часа, след което превръзките се отстраняват и се оценява реакцията. Местата за изследване трябва да се изследват отново след още 48 часа, тъй като реакцията на ХЗТ понякога се развива след повече от 48 часа.Положителните тестове изискват собствена клинична интерпретация. Окончателното заключение може да се направи само като се вземат предвид клиничната картина и историята на заболяването.

За микроскопско изследванеЗа патогенни гъбички се използват остъргвания от люспи (с помощта на скалпел) и парчета нокти, фрагменти от коса, които се прехвърлят върху стъкло и се третират с алкали (KOH) за по-нататъшно изследване. Натривки и уретрален секрет се изследват за гонококи и други ППИ патогени; При диагностициране на акантолитичен пемфигус се изследват петна-отпечатъци от ерозивни повърхности върху клетки на Tzanck. За да се потвърди диагнозата краста, акарите се откриват в кожни остъргвания, като се използват специални методи; За да се идентифицира бледа трепонема, тъканният сок от дъното на шанкра се изследва в микроскоп с тъмно поле. За изясняване на причинителите на микози, пиодермия и ППИ се провежда културно изследване.

Имунофлуоресцентни тестове.За диагностициране на кистозни дерматози се използват директни и индиректни имунофлуоресцентни реакции. Те се използват за определяне на автоантитела, насочени срещу кожата. Например, IgG антитела в междуклетъчното адхезивно вещество на спинозния слой на епидермиса при пемфигус вулгарис се откриват с помощта на директна имунофлуоресцентна реакция, като се използва клинично незасегната кожа на пациента и белязани с флуорохром IgG антитела.

Хистологично изследванекожата, предполагаема дерматологична диагноза може да бъде потвърдена или изключена. Някои дерматози изискват хистологични изследвания за определяне на стадия на заболяването (микоза фунгоидес) или дълбочината на тумора, което е от голямо значение за прогнозата и последващото лечение.

Избор на място за биопсияе важно за последващо хистологично изследване. Важно е да изберете типичния елемент, който е диагностично най-ценен. Свежите първични елементи са най-подходящи за това. При дисеминирани обриви трябва да изберете лезия, чието отстраняване ще доведе до най-малко козметични и функционални дефекти. Когато вземате биопсия, трябва да запомните възможността за развитие на келоиден белег на мястото на отстранената лезия, особено ако биопсията е взета от елемент на шията и гръдната кост. Освен това трябва да се има предвид, че заздравяването на раната може да се забави, ако биопсията се вземе от глезена или подбедрицата, особено при пациенти с лошо кръвообращение.

Процедура за биопсияизвършва се под местна анестезия. Малкият елемент е напълно премахнат. При по-големите обикновено се отстранява периферната част заедно с ръба на околната нормална кожа. Най-добрият метод от диагностична и козметична гледна точка е извършването на клиновидна биопсия с помощта на скалпел. Материал за хистологично изследване може да се вземе и чрез електрохирургия или пункционна биопсия.

Изключения от стандартната хистологична процедура.Стандартните фиксатори не се използват за криостатния метод на бързи срезове, бактериологични изследвания на биопсичен материал (например за изключване на кожна туберкулоза), директни имунофлуоресцентни изследвания (булозни дерматози, лупус еритематозус), както и за хистохимични, цитохимични, имуноцитологични изследвания ( лимфом) и електронна микроскопия.

Хистологично заключениесе прави, като се вземат предвид местоположението на биопсията, възрастта на пациента, медицинската история и клиничната картина.

За диагностициране на повечето кожни заболявания може да се получи материал за изследване чрез пункционна биопсия с диаметър от 2 до 8 mm (обикновено 4 mm). За рутинно хистологично изследване и повечето специални оцветявания, биопсичният образец се поставя във формалин. За електронна микроскопия, използваният буфер е глутаралдехид. При имунофлуоресцентната техника пробата трябва или незабавно да се замрази, или да се постави в специален буферен транспортен разтвор.

Електронна микроскопиякожата се показва по-рядко, но е много полезен при диагностицирането на редки заболявания - видове булозна епидермолиза и др.

От книгата Акушерство и гинекология: Бележки за лекции автор А. А. Илин

От книгата Пропедевтика на вътрешните болести от А. Ю. Яковлев

от А. Ю. Яковлев

От книгата Пропедевтика на вътрешните болести: бележки за лекции от А. Ю. Яковлев

От книгата Пропедевтика на детските болести: бележки от лекции от О. В. Осипова

автор Павел Николаевич Мишинкин

От книгата Обща хирургия: бележки от лекции автор Павел Николаевич Мишинкин

От книгата Обща хирургия: бележки от лекции автор Павел Николаевич Мишинкин

От книгата Деменция: ръководство за лекари от Н. Н. Яхно

От книгата Анализи. Пълно ръководство автор Михаил Борисович Ингерлейб

От книгата Терапевтична стоматология. Учебник автор Евгений Власович Боровски

От книгата Захарен диабет. Най-ефективните лечения автор Юлия Попова

От книгата Не на дисбактериозата! Интелигентни бактерии за стомашно-чревно здраве автор Елена Юриевна Заостровская

От книгата Симфония за гръбнака. Профилактика и лечение на заболявания на гръбначния стълб и ставите автор Ирина Анатолиевна Котешева

От книгата Как да се отървем от болките в гърба автор Ирина Анатолиевна Котешева

От книгата Болки в гърба и ставите. Какво да правя? автор Ирина Анатолиевна Котешева