Методи за изследване на дейността на сърдечно-съдовата система. Методи за изследване на сърдечни и съдови заболявания

Рентгенография, фонокардиография, ехокардиография, радиоизотопни методи, ядрено-магнитен резонанс

Patricia C. Come, Joshua Wynne, Eugene Braunwald

Рентгенографията на гръдния кош ви позволява да получите информация за анатомични деформации, т.е. промени в размера и конфигурацията на сърцето и големите съдове, както и информация за физиологичните нарушения на артериалния и венозния белодробен кръвен поток и налягането в съдовете на белите дробове. . Разширяването на камерите на сърцето, като правило, води до промяна в неговия размер и контури. Миокардната хипертрофия, напротив, често води до удебеляване на камерната стена поради намаляване на обема на нейната кухина. В този случай се забелязва само лека промяна в сянката на сърцето. Въпреки че стандартните 6-футови задно-предни и странични рентгенови лъчи на гръдния кош се извършват рутинно в рутинната практика, по-пълна информация за размера на камерите и техните очертания може да се получи чрез заснемане на серийни филми на сърцето (179-1). За идентифициране на калцификация на сърдечни структури, визуализиране на перикарден излив или удебеляване на перикарда в присъствието на епикардна мазнина, препоръчително е да се използва интензификационна флуороскопия, която позволява получаване на по-ясно изображение, както и записване на движенията на рентгеноконтрастните протезни клапи, определяне на размер и движение на сърдечните камери и големите съдове.

Сянка на сърцето.Дясното предсърдие е най-трудно за изследване. Неговото разширяване обаче може да причини появата на изпъкналост надясно и повишена кривина на дясната граница на сърцето в задно-предната и лявата предна наклонена проекция. Дясната камера се вижда най-добре в страничен изглед, като нейната предна стена е разположена точно зад долната трета на гръдната кост. Когато дясната камера се разширява, тя изтласква белодробната тъкан, изпълвайки се и горна частретростернално пространство. По-нататъшното разширяване на дясната камера води до пасивно изместване на останалите камери на сърцето, по-специално на лявата камера.

179-1. Предно-задна (a, b), странична (c, d), дясна предна наклонена (e, f) и лява предна наклонена (g, h) проекции на сърцето, позволяващи да се определи местоположението на сърдечните камери, клапи и междупредсърдни и междукамерни прегради. Обозначения: HB - азигосна вена; SVC - горна празна вена; RA - дясно предсърдие; IVC - долна празна вена; TC - дясна атриовентрикуларна клапа (трикуспидна клапа); RV-дясна камера; OSPA - основен ствол на белодробната артерия; RPA - дясна белодробна артерия; LPA - лява белодробна артерия; АО-аорта; LA-ляво предсърдие; LAP-ляво предсърдно ухо (апоутри); ЛК-лява камера; MK-лява атриовентрикуларна клапа ( митрална клапа); IVS-интервентрикуларен септум; IAS - междупредсърдна преграда; RAA - придатък на дясното предсърдие (придатък). [От: R. S. Come (Ed.) Диагностична кардиология, разрешения R. E. Dinsmore, M. D. и J. B. Lippincot Company.]

Дилатацията на лявото предсърдно придатък (придатък) може да се подозира, когато в задно-предната проекция се регистрира изпъкналост, разположена под белодробната артерия. Увеличаването на лявото предсърдие се демонстрира най-добре чрез получаване на страничен или десен преден наклонен изглед. В този случай може да се види задното изместване на хранопровода, изпълнен с барий. По-нататъшното разширяване на кухината на лявото предсърдие е придружено от образуването на неговата втора граница или „двойна плътност“, съседна на стената на дясното предсърдие, образувана в резултат на сливане на дясната задна граница на лявото предсърдие с десния бял дроб. Последицата от това може да бъде изместване назад и нагоре на левия бронх. Лявата камера се разширява, като правило, надолу, назад и наляво, което често води до увеличаване на кардиоторакалното съотношение: максимален диаметър на сърцето / максимален вътрешен диаметър на гръдния кош, който обикновено не надвишава 0,5. Рентгенографията на гръдния кош е ценен метод за скрининг или метод за първично изследване на пациентите. В същото време съществуват и други образни методи, които позволяват по-детайлно изследване на отделните камери на сърцето, като ехокардиография.

Съдово легло на белите дробове.Тъй като диаметърът на съдовете на белите дробове е пропорционален на интензивността на кръвния поток в тях, тогава в нормални условиясъдовете изтъняват от центъра към периферията и от области на белите дробове с богата съдова система към области с по-малко кръвоснабдяване. Повишеният кръвен поток, както например, когато кръвта се изхвърля „отляво надясно“, води до разширяване на кръвоносните съдове, те стават извити. Регионалното или общото намаляване на кръвния поток поради белодробна емболия, лобарен емфизем или шунтиране отдясно наляво е придружено от намаляване на калибъра на съдовете.

Увеличаването на венозното белодробно налягане е придружено от периваскуларен оток в области на белите дробове с богато кръвоснабдяване, което води до нарушаване на структурната здравина на съдовата стена и преразпределение на кръвния поток в области на белите дробове с първоначално незначителен кръвен поток. В резултат на по-нататъшно повишаване на налягането се развива интерстициален оток с появата на перибронхиални маншети, потъмняване на хилусните и периферните части на белите дробове. Заедно с това рентгеновото изследване разкрива образуването на плътни линии (линии на Kerley B), разположени перпендикулярно на плеврата и отразяващи натрупването на течност в съответните интерлобарни прегради. В крайна сметка може да се развие алвеоларен белодробен оток. Въпреки това, интервалът от време между хемодинамичните промени и появата на рентгенографски признаци може да бъде значителен.

Белодробната артериална хипертония причинява дилатация на основния ствол на белодробната артерия и нейните централни клонове. Ако повишаването на налягането в белодробната артерия се комбинира с повишаване на съпротивлението на белодробната артериола, както в случая на първична белодробна хипертония, дисталните белодробни артерии често са скъсени („скъсени“).

Специални радиографски методи.Цифровата субтракционна ангиография (DSA) предлага компютърна обработка на материала, което ви позволява да получите изображения с висока разделителна способност и високо качество. Изображението на зоната на интерес в белия дроб се изолира („изважда“) от общото изображение след интравенозно, интрадекално или интрааортно приложение на контрастно средство. „Изваждането“ на рентгеноконтрастни сенки от меките тъкани и костите позволява, като се използват значително по-ниски дози контрастен агент, отколкото при конвенционалната ангиография, да се получи ясен образ на съдовите структури. Съдовият контраст се използва при диагностицирането на съдови тумори, белодробна емболия, патология на аортата или периферните, церебрални и бъбречни артерии. Чрез изследване на сърцето е възможно да се оцени камерната функция, да се идентифицира наличието на интрагастрални шънтове, вродени сърдечни дефекти и да се наблюдава проходимостта на коронарните присадки.

Компютърната томография ви позволява да получите последователни изображения на определена област на тялото под формата на тънки напречни сечения. Рентгеновите лъчи, генерирани от въртящ се източник, се откриват от няколко детектора, разположени последователно около пациента. Дебелината на срезовете се контролира чрез измерване на затихването на рентгеновите лъчи, преминаващи през тъканта. Първоначално записаната информация може да бъде подобрена чрез отразяване на лъчи от съседни хоризонтални равнини, след което може да се използва за конструиране на множество двуизмерни проекции. Допълнителното прилагане на контрастно вещество и използването на метода за натрупване на електрони позволяват да се получат изображения с висока разделителна способност на биещото сърце. В този случай ясно се виждат зони на инфаркт и исхемия, вентрикуларни аневризми, интракардиални тромби, промени в аортата и перикарда и проходимост на съдови присадки.

Въпреки факта, че образните методи до голяма степен замениха фонокардиографията и записването на пулсовите криви, тези методи на изследване не са загубили напълно своята стойност при определяне на причината и времето на появата. патологични признаци, които са регистрирани чрез аускултация и палпация. Използването на тези методи е особено препоръчително в комбинация с М-ехокардиография. Кривите на югуларния, каротидния и апикалния пулс, записани чрез тези косвени методи, много наподобяват кривите на налягането съответно на дясното предсърдие, аортата и лявата камера. С помощта на фонокардиограма можете да направите графичен запис на сърдечни звуци и шумове.

179-2. Схематично сравнение на кривите на интраабдоминалното и аортното налягане с електрокардиограма (ЕКГ) и фонокардиограма (фонокардиограма). Защрихованите области, означени с "IsoV", съответстват на изоволюметричните фази на свиване и отпускане съответно на лявата и дясната камера; m i, T I, A II и L II са сърдечни шумове, които възникват, когато лявата атриовентрикуларна (митрална), дясната атриовентрикуларна (трикуспидна) клапа, аортната клапа и белодробният ствол са затворени, съответно. OT и OM са звуци, които се появяват при отваряне на дясната и лявата атриовентрикуларна клапа. Интервал Q - S 2включва периода преди изтласкване (PPI) и времето на изтласкване на лявата камера (LVET). Всички тези показатели могат да бъдат измерени неинвазивно (текст).

Анализът на формата на вълната на каротидния пулс и изчисляването на систолните времеви интервали въз основа на него дава важна информация за състоянието и функцията на лявата камера. Систолните времеви интервали включват следните показатели: електромеханична систола (QA 2) - периодът от време от началото на комплекса QRSкъм аортния компонент А2; време на изтласкване на лявата камера (LVET) - интервалът, започващ от точката на покачване на каротидната вълна до дикротичната кухина; период преди изтласкване (PEP) - PEP = QA 2 - LVEV (179-2). При левокамерна недостатъчност PEP се удължава, отразявайки предимно намаляване на скоростта на повишаване на налягането във вентрикулите, а LVEV се скъсява, което показва намаляване на ударния обем. В резултат на това съотношението AED/LVEV се увеличава. В случай на затруднено изтичане на кръв от лявата камера поради фиксирана обструкция (например при аортна стеноза), кривата на каротидния пулс се повишава бавно, докато в случай на динамична обструкция (хипертрофична обструктивна кардиомиопатия), покачването на кривата настъпва бързо, тъй като изтичането не е нарушено в ранната систола. Ако няма съпътстваща сърдечна недостатъчност, тогава LVEV като правило се увеличава независимо от вида на обструкцията на кръвния поток.

Ехокардиографията е метод за получаване на изображения на сърцето и големите съдове, който се основава на използването на ултразвук. Сензор, съдържащ пиезоелектричен керамичен кристал, способен да трансформира електрическата енергия в механична енергия (звук) и обратно, действа както като източник на звук, така и като приемник на отразени вълни. Има три вида ехокардиографски изследвания: М-ехокардиография, двуизмерна ехокардиография и доплер. При М-ехокардиографията един сензор излъчва звук с честота 100F-2000 импулса за 1 s по една определена ос. В резултат на това се създава образ на сърцето сякаш „от върха на планината“. Този тип ехокардиография осигурява висококачествени изображения във времето. Чрез промяна на посоката на лъча сърцето може да бъде сканирано от вентрикулите до аортата и лявото предсърдие (179-3). При двумерна ехокардиография, насочваща ултразвуковия лъч по дъга от 90° с честота около 30 пъти за 1 s, се получава изображение в две равнини. Използвайки различни места на сензори, можете да получите висококачествено пространствено изображение, което ви позволява да анализирате движенията на сърдечните структури в реално време.

С помощта на доплер ехокардиография може да се определи скоростта на кръвния поток и турбулентността. Когато звукът срещне движещи се червени кръвни клетки, честотата на отразения сигнал се променя. Големината на тази промяна (доплерова промяна) показва скоростта на кръвния поток (V), която може да бъде изчислена при следните характеристики на звуковия лъч:

където C е скоростта на звука в тъканите, Q е ъгълът между Доплеровия лъч и средната ос на кръвния поток.

Посоката на изместване нагоре (нарастваща честота на отразения звук) показва, че кръвният поток е насочен към трансдюсера; посоката на превключване надолу е от сензора. Когато кръвта преминава през отворите на стенотичната клапа, нейната скорост се увеличава, което може да се регистрира и с помощта на доплер ехокардиография. Използвайки след това модифицираното уравнение на Бернули, трансвалвуларният градиент на налягане (P) може да бъде изчислен: P=4V 2 . Регистрирането на сигнали в отделни малки области позволява да се определи пространствената локализация на турбулентността, характерна за стеноза, клапна недостатъчност или шунтиране на кръвта. Комбинирането на Доплер с техники за изобразяване позволява да се изчисли сърдечният дебит. За съжаление ехокардиографията не може да се извърши успешно при всички пациенти. Проникването на звука в тъканта може да бъде трудно при много възрастни хора, които страдат от затлъстяване или емфизем.

Увреждане на сърдечните клапи.Техниките за ехокардиографско изобразяване помагат да се идентифицират промените в дебелината на клапата и необичайното движение на клапата, което води до клапна стеноза или регургитация. В допълнение, ехокардиографските методи могат да оценят реакцията на сърцето към налягане или обемно натоварване чрез измерване на разширението на сърдечните кухини, хипертрофията на стените му и промените в тяхното движение. Доплеровите версии на ехокардиографията могат да потвърдят диагнозата клапна недостатъчност или стеноза (също Глава 187).

179-3. Схематично представяне на нормално сърце, получено чрез М-ехокардиография. а - разрез на сърцето по дългата ос; b - ехокардиографска картина на движението на съответния анатомични структурисърца. Обозначения: GC - гръден кош; D - ехокардиографски сензор; G - гръдна кост; RV - дясна камера; LV - лява камера; KA - аортен корен; PSVK - предно платно на лявата атриовентрикуларна (митрална) клапа; ZSMK - задно платно на лявата атриовентрикуларна (митрална) клапа; LA - ляво предсърдие; RV - стена на дясната камера; KAo - аортна клапа; PSM - заден папиларен мускул; LV - стена на лявата камера. [От: Р. С. Ела. Ехокардиография в диагностиката и лечението на сърдечно-съдови заболявания. - компр. Ther, 1980, 6 (5), 58.]

Стеноза на левия атриовентрикуларен отвор (митрална стеноза). Откриването на ограничено отваряне на клапата чрез ехокардиография поради удебеляване на платната й и образуване на адхезии, както и скъсяване и удебеляване на хордите, позволява диагностицирането на митрална стеноза (179-4). Планиметричното изследване на зоната на лявата атриовентрикуларна (митрална) клапа по късата диастолна ос и измерването на скоростта на намаляване на градиента на трансмитралното диастолично налягане с помощта на метода на Доплер позволява сравнително точно да се определи площта на лумена на клапата. Ехокардиографията улеснява диагностицирането на други причини за обструкция на кръвния поток, като миксом или тромб на лявото предсърдие, масивна пръстеновидна калцификация, суправавлуларен анулус, наличие на допълнително трето предсърдие и парашутообразни промени в лявата атриовентрикуларна (митрална) клапа.

Недостатъчност на лявата атриовентрикуларна клапа (митрална регургитация). Пълното затваряне на лявата атриовентрикуларна (митрална) клапа в систола зависи от нормалната функция на нейните платна и техните поддържащи структури, включително клапния пръстен, chordae tendineae, папиларните мускули и околния миокард. При идентифициране на причината за митрална регургитация трябва да се даде предпочитание на двуизмерни техники, а не на М-ехокардиография. Митралната недостатъчност може да бъде следствие от ревматично сърдечно заболяване, пролапс на клапа, флотация на една от платната поради разкъсване на хордата или папиларния мускул, пръстеновидна калцификация, увреждане на атриовентрикуларния канал, миксома, ендокардит, хипертрофична кардиомиопатия, левокамерна дисфункция. Картирането на отвора на митралната клапа с помощта на Доплер може да оцени тежестта на систолната турбуленция в лявото предсърдие, което прави възможно определянето на степента на регургитация.

Стеноза на устието на аортата (аортна стеноза). Двуизмерната ехокардиография се използва най-добре за идентифициране на субвалвуларна, клапна и надклапна обструкция. Вроденото естество на заболяването се показва от такива признаци като куполообразно изпъкване на платната на клапата по време на систола и необичаен брой или размер на платната (две в бикуспидалната клапа). Придобитата фиброза или калцификация причинява удебеляване на клапата. Нормалната дивергенция на клапите изключва придобитата природа на критична аортна стеноза, но непълната дивергенция все още не е специфичен признак на стеноза. В същото време откриването на висока скорост на преминаване на кръвта през устието на аортата по време на доплеровото изследване показва в полза на стеноза. Ниската скорост на кръвния поток обаче не изключва наличието на стеноза, тъй като както намаленият обем, така и невъзможността да се насочи доплеровият лъч успоредно на кръвния поток може да доведе до значително подценяване на записаните скорости.

Недостатъчност на аортната клапа (аортна недостатъчност). Необходимо е да се разграничи разширяването на корена на аортата и неговата дисекация от клапните лезии, които причиняват регургитация на кръвта. Те включват вродени заболявания, склероза, ендокардит, пролапс и флотация на листовете. Двуизмерната ехокардиография се използва най-добре за идентифициране на структурна патология. В същото време М-ехокардиографията дава възможност да се диагностицира точно както диастолното трептене на предното платно на лявата атриовентрикуларна (митрална) клапа, така и преждевременното затваряне на клапата в резултат на значително повишаване на диастолното налягане в лявата камера в случаи на тежка остра аортна регургитация. Диастолното трептене може да бъде много чувствителен признак за недостатъчност на аортната клапа.

Увреждане на дясната атриовентрикуларна (трикуспидална) клапа и белодробна клапа.

179-4. Снимки на сърцето в диастола. Получени с помощта на двуизмерна ехокардиография, извършена по дългата и късата ос на сърцето при пациенти със значително намаляване на ефективния лумен на лявата атриовентрикуларна (митрална) клапа (MAV) поради стеноза на левия атриовентрикуларен отвор (митрална стеноза, MS ) и миксома на лявото предсърдие. При пациент с митрална стеноза на клапните клапи, особено ако техните крайни части са удебелени, дивергенцията на предните и задните клапи в диастола е значително ограничена. Лявото предсърдие е разширено. При пациент с миксома на лявото предсърдие по време на диастола миксомата пролабира в MVP, причинявайки неговата обструкция. Обозначения: RV - дясна камера; LV - лява камера, AoV - аортна клапа.

Въвеждането на двуизмерно сканиране подобри качеството на визуализацията на десните сърдечни клапи. Откриването на промени в структурата и движението на платната допринася за диагностицирането на ревматични деформации, аномалия на Ebstein, пролапс, флотация на платната, ендокардит, вродена дисплазия и удебеляване на клапите поради карциноид, амилоидоза, ендокардит на Loeffler или ендокардна фиброза. Характерна особеностБелодробната стеноза е парашутообразно издуване на белодробната клапа по време на систола.

Клапни протези. Ехокардиографското изследване на механични протези често е трудно, което се дължи на високата ехогенност на протезите, което затруднява разпознаването на патологично разрастване на тъканите и кръвни съсиреци. За идентифициране на нарушения на периодичността на отваряне и затваряне на протезни клапи е препоръчително да се използва комбинация от фонокардиография и М-ехокардиография. Отклонение на данните от Доплерова ехокардиография от нормални показателиможе да показва функционални нарушения. Въпреки това, за да се получи пълна информация за работата на клапните протези, е необходимо да се извърши подробно ангиографско и хемодинамично изследване. Диагнозата на биопротезни лезии като фиброза, калцификация, патологичен тъканен растеж или разкъсвания обикновено е по-лесна.

Ендокардит. При повече от 50% от пациентите с ендокардит изследването може да разкрие ехогенни образувания с неравни очертания. Това са тромботични отлагания върху ендокарда. Въпреки факта, че тези образувания са придружени от увеличена бучка в развитието различни усложнения, много пациенти се възстановяват безопасно, като получават само антибактериална терапия (също Глава 188).

Лява камера. М-ехокардиографията се използва широко за измерване на размера на лявата камера, дебелината на стените й и оценка на функционалното състояние. Състоянието на диастолната функция може да се прецени по такъв показател като скоростта на изтъняване на вентрикуларната стена в диастола. Чрез определяне на процента на скъсяване на малката ос, който при здрав човек надвишава 28%, и средната скорост на скъсяване на циркулярните влакна, е възможно да се контролира систолната работа на вентрикула. Тези показатели обаче до голяма степен зависят от величината на пред- и следнатоварването, както и от контрактилитета на миокарда. Анализът на връзките между стойностите на крайното систолно налягане и размерите, които не зависят от предварителното натоварване и отчитат характеристиките на следнатоварването, ни позволява да получим по-задълбочена информация за контрактилностмиокарда. М-ехокардиографията обаче помага да се определи глобалната камерна функция само ако се поддържа нормалната конфигурация на камерата и относителната симетрия на амплитудата и периодичността на систоличните движения. Двуизмерната ехокардиография, която позволява да се получат изображения на камерата в редица проекции, дава възможност да се определи размерът на камерата и нейната функция, по-специално при пациенти с асиметрично свиване на миокарда поради коронарна болест на сърцето. В допълнение, само двуизмерната ехокардиография може адекватно да визуализира левокамерния апекс, който е най-честата локализация на аномалии на движението на миокарда и образуване на тромби.

Ехокардиографията може да диагностицира кардиомиопатия и да идентифицира нейния тип – дилатационна, хипертрофична и рестриктивно-облитерираща (179-5). Разширената кардиомиопатия се характеризира с дилатация и слаба контрактилност на двете камери. Дебелината на стената е нормална или леко увеличена. Хипертрофичната кардиомиопатия, напротив, се характеризира със забележима хипертрофия на лявата камера, обикновено включваща част междукамерна преграда, малка вентрикуларна кухина, повишена систолна функция и нарушена миокардна релаксация в диастола. Признаци на динамична обструкция са движението напред на лявата атриовентрикуларна (митрална) клапа в систола, в резултат на което тя се приближава до интервентрикуларната преграда и частично средносистолно затваряне на аортната клапа. Удебеляване на стените на вентрикула също възниква при инфилтративни нарушения. При амилоидоза удебелените стени често имат "петнист" вид, което е придружено от намаляване на напрежението на електрокардиограмата (ЕКГ).

Перикарден излив. Ехокардиографията може да открие дори малък, не повече от 15-20 ml, перикарден излив. Въпреки че някои ехокардиографски находки могат да показват наличието на диастолна компресия на дясното предсърдие и камера, повдигайки съмнение за тампонада, решенията за лечение трябва да се вземат само въз основа на клинични и хемодинамични параметри.

Новообразувания на сърцето. Диагностиката на повечето тумори, засягащи сърцето и перикарда, не е трудна. Сърдечните неоплазми включват предимно миксоми (179-4), други първични и вторични тумори, както и кръвни съсиреци.

Вродени сърдечни дефекти. Двуизмерната ехокардиография може лесно да идентифицира клапни увреждания, нарушения във взаимоотношенията на предсърдията, клапите, вентрикулите и големите съдове. В резултат на това въвеждането на този метод направи истинска революция в диагностиката на вродени сърдечни заболявания. Контрастната и доплерова ехокардиография също улесняват разпознаването на интракардиални шънтове, стенози и клапна недостатъчност.

179-5. Парастернални проекции по дългата ос на лявата камера в диастола и систола при здрав човек и при пациенти с дилатативна кардиомиопатия (DCM) и хипертрофична кардиомиопатия (HCM). Лявото показва нормалната дебелина на камерната стена в диастола и нормалното й удебеляване в систола, както и нейните отклонения. При пациент с DCM диаметърът на лявата камера (LV) и лявото предсърдие (LA) е увеличен. В допълнение, удебеляването на стената в систола е много по-слабо изразено и движенията на интервентрикуларната преграда (IVS) и задната камерна стена (PVW) са ограничени. При пациент с ХКМП междукамерната преграда е патологично удебелена и с висока ехогенност.Диастолните размери на ЛК кухина са намалени; по време на систолното свиване почти напълно изчезва. Обозначения: RV-дясна камера; MK - лява атриовентрикуларна (митрална) клапа; AoK - аортна клапа.

Основните индикации за извършване на радиоизотопни изследвания на сърцето са клинични ситуации, при които има нужда от изследване на систолната и диастолната камерна функция - за целта се извършва радиоизотопна вентрикулография; идентификация и количествена оценка на интрагастрални шънтове - чрез радиоангиокардиография; изследване на миокардната перфузия - с помощта на белязани йони, главно талий-201; диагностика на остър инфаркт на миокарда с помощта на радиоизотопи, които са тропни към некротични тъкани.

Вентрикуларна функция.За визуализиране на контурите на кухините на сърцето и големите съдове по време на радиоизотопна вентрикулография (RIVG) се използва технеций-99m, радиоактивен индикатор, инжектиран в съд (179-6) и свързващ се с червените кръвни клетки. Има два различни методиизвършване на РИВГ. В първия случай методът на първо преминаване на цялата доза - изотопът се прилага интравенозно и преминаването му през десните части на сърцето, през белите дробове до левите части на сърцето се записва с помощта на сцинтилационна камера. Във втория случай - методът за постигане на равновесие или конструиране на решетка - разпределението на индикатора се контролира в продължение на няколкостотин сърдечни цикъла след равномерно разпределение, т.е. пълно разреждане на индикатора в кръвта. Сцинтиграфската информация, получена по време на един сърдечен цикъл, се разделя на много фрагменти (често 30 или повече). В този случай радиоизотопната информация се записва синхронно с ЕКГ запис. След това изображенията на отделните части от сърдечния цикъл се сумират от компютър, за да се осигури картина на пространственото и времевото разпределение на изотопите. Изображенията се получават в две проекции: предна и лява предна наклонена. Серия от последователни изображения (решетка) често се конструира въз основа на данни, получени при първото преминаване през метода на цялата доза, тъй като не е необходимо допълнително инжектиране на изотоп за конструиране на решетката. Тъй като след изваждане на фоновата радиация, регистрираният брой импулси е право пропорционален на обема на кръвта, изследванията, базирани на метода за постигане на равновесие на концентрацията на индикатора, позволяват да се определят обемите на сърдечните кухини, да се изчислят фракциите на изтласкване на лявата и дясната камера, съотношението на ударните обеми на двете камери, както и скоростта на изпразване и пълнене на камерните кухини. Резултатите от тези изследвания и стандартните техники за катетеризация са последователни. Повтарящи се изображения на сърцето и неговите кухини могат да бъдат получени в продължение на 20 часа след приложението на лекарството, което позволява проследяване на ефекта върху камерната функция на различни процедури, като тест с натоварване или приемане на лекарства.

179-6. Радиоизотопни изображения на сърцето в крайна диастола и крайна систола при здрав човек (фракциите на изтласкване на лявата и дясната камера са съответно 69 и 45%) и при пациент с идиопатична дилатативна кардиомиопатия, придружена от значително намаляване на общата систолна функция на лявата камера (фракция на изтласкване на лявата камера 23%). В случай на кардиомиопатия има лека промяна в кухината на лявата камера и плътността на натрупване на изотопи от диастола до систола. Функцията на дясната камера обаче е нормална, с фракция на изтласкване 57%. Обозначения: RV - дясна камера; LV лява камера.

RIVG може да се използва за идентифициране на пациенти с хронична коронарна болест на сърцето. Тъй като всички показатели могат да останат в нормални граници в покой, тестовете с натоварване често се използват за провокиране на исхемични промени. Изображенията на сърдечните кухини се получават в покой и при максимално физическо натоварване. Липсата на увеличение на фракцията на изтласкване с най-малко 5% и появата на една или повече области на необичайно трептене на камерната стена позволява да се подозира значително увреждане на коронарните съдове. Чувствителността и специфичността на тези показатели достига съответно 90 и 60%. Тестът е най-подходящ за тези пациенти, при които не е възможно да се получат убедителни данни, потвърждаващи наличието на заболяването в покой. Показана е пряка връзка между запазването на ниски стойности на фракцията на изтласкване след остър миокарден инфаркт и незабавната и дългосрочна смъртност и инвалидност на пациентите. Този метод може също така да диагностицира недостатъчност на лявата атриовентрикуларна клапа (митрална регургитация), руптура на междукамерната преграда, постинфарктни аневризми, както и да оцени систолната и диастолната функция при пациенти с кардиомиопатия (179-6) или обемно обременяване. Намаляването на фракцията на изтласкване в покой показва лоша прогноза при пациенти с регургитация на лява атриовентрикуларна или аортна клапа, дори след смяна на клапа. Въпросът за целесъобразността на провеждането на RIVG по време на физическа активност за идентифициране на намален резерв поради обемно претоварване остава неразрешен. С помощта на RIVG можете да откриете интракардиални тромби и др обемни образувания, въпреки че в този случай неговата чувствителност е по-ниска от ехокардиографията.

Сцинтиграфия на шънт.Диагностиката на шунтите "отляво надясно" се основава на използването на модифициран метод на първото преминаване на индикатора. В този случай зоната на интерес на миокарда се проектира на фона на белодробното поле. След бързо инжектиране на радиоизотоп в голяма вена, обикновено външната югуларна вена, компютърната система на g-камерата чертае разпределението на активността на изотопа в белите дробове спрямо времето. Обикновено броят на импулсите се увеличава рязко веднага щом болусът на приложеното лекарство достигне областта на белите дробове, разположена директно под детектора за запис. След пика на активност се наблюдава постепенно намаляване на активността и след това отново леко повишаване, което отразява нормалната рециркулация на изотопа и връщането му в белите дробове от системното кръвообращение. Наличието на кръвоизлив "отляво надясно" се проявява чрез преждевременно прекъсване на леко наклоненото низходящо коляно поради ранното връщане на радиоизотоп в белите дробове. Компютърният анализ на зоната под кривата дава възможност да се определи количествено съотношението на белодробния към системния кръвен поток. По същия начин е възможно да се идентифицира и изчисли количеството кръвоизлив "отдясно наляво".

Получаване на изображения на миокардна перфузия.Някои изотопи на едновалентни катиони, особено калиевият аналог талий-201, който има полуживот от 72 часа, се използват широко за изследване на миокардната перфузия, тъй като тяхното активно поглъщане от нормалните миокардни клетки е право пропорционално на интензивността на регионалния кръвен поток. . На изображенията на миокарда, получени малко след прилагане на изотопа, областите на некроза, фиброза и исхемия се подчертават чрез намалено натрупване на талий („студени петна“). Въпреки това, след първоначалното натрупване в клетките, талий-201 продължава да участва в обмена с изотопа в системното кръвообращение. В резултат на това след няколко часа всички жизнеспособни миокардни клетки със запазена мембранна функция ще съдържат приблизително същото количество от изотопа.

179-7. Серия сцинтиграми с талий-201, извършени в лява предна наклонена проекция под ъгъл 45° при пациент с оплаквания от болка в гърдите, извършващ стрес тест.

Изображението, получено веднага след упражнението (вляво), показва намалена септална перфузия. Изображенията, получени след 1 и 2 часа (в центъра и вдясно), показват дефект на запълване, отразяващ феномена на преразпределение. Компютърно генерираните криви на разпределение на активността във времето (отдолу) потвърждават значително намаляване на първичното натрупване на изотопа в преградата спрямо задната стена. След 2 часа настъпва приблизително изравняване на активността. Обозначения: P - преграда; PLS - постеролатерална стена [С разрешение от: R. S. Come (Ed.) Diagnostic Cardiology.]

Сцинтиграфията с талий-201 най-често се използва за откриване на исхемия, предизвикана от физическо натоварване (179-7). Талият се прилага интравенозно, когато максимално натоварване, а след 5-10 минути се получава образ на миокарда в няколко проекции. При здрав миокард изображенията показват относително хомогенно разпределение на изотопната активност. В същото време при пациенти с инфаркт на миокарда или исхемия, като правило, могат да бъдат открити едно или повече „студени петна“. Поради продължаващия обмен на талий между жизнеспособните клетки и системното кръвообращение, първичните дефекти, причинени от исхемия, се „запълват“ в рамките на няколко часа, както се отбелязва при записване на повтарящи се изображения. Инфарктните зони обаче се характеризират с постоянно намаляване на натрупването на изотопи. В сравнение с конвенционалната електрокардиография с натоварване, чувствителността на сцинтиграфията с талий, извършена по време на натоварване, надхвърля съответно 60 и 80%. Леко нараства и специфичността за откриване на исхемична болест на сърцето – от 80 на 90%. Извършването на сцинтиграфия на миокарда с талий по време на физическо натоварване е най-подходящо при пациенти с атипична гръдна болка, при които резултатите от стрес ЕКГ са неинформативни или не могат да бъдат интерпретирани поради блок на левия атриовентрикуларен сноп (LVB), камерна хипертрофия, употреба на лекарства или приложение на електролит .. В допълнение, този метод трябва да се използва за оценка на пациенти, които не са в състояние да постигнат 85% от максималната прогнозирана сърдечна честота по време на тест с натоварване, както и тези, които са изложени на висок риск от получаване на фалшиво положителни резултати от електрокардиографско изследване. Сканирането на миокарда с талий позволява да се изясни локализацията на исхемичната зона, както и да се получи прогностично важна информация, тъй като наличието и броят на изотопните преразпределителни дефекти корелира с честотата на сърдечните събития в бъдеще. Миокардната сцинтиграфия с талий може също да се използва за диагностициране на исхемия по време на електрическа стимулация на миокарда, коронарна вазодилатация, причинена от приложение на дипиридамол, или по време на спонтанна болка.

В същото време сканирането на миокарда с талий не позволява разграничаване на нови и стари огнища на инфаркт. В допълнение, точността на диагностицирането на остра некроза с помощта на този метод е по-ниска, отколкото при изследване на серумната ензимна активност. Междувременно изследването на миокардната перфузия дава възможност да се получи информация, важна за определяне на прогнозата на заболяването. Процентът на преживяемост при пациенти с малки дефекти на съхранение е по-висок от този на пациенти с големи дефекти. Откриване на множество дефекти в съхранението или преразпределението по време на тест за упражняване с талий, или високо съдържаниеизотоп в белите дробове, отразяващ трансудацията на течност в белите дробове поради високото белодробно капилярно налягане, прави възможно идентифицирането на пациенти с високи нива на слединфарктни усложнения и смъртност,

Компютърната томография, използваща изотопи на калий, излъчващи позитрони, прави възможно количественото определяне на поглъщането на изотопа. Краткият полуживот на тези изотопи позволява провеждането на многократни изследвания за кратък период от време, което е необходимо за регистриране на промените в миокардната перфузия, причинени от терапевтични мерки.

Сцинтиграфия при остър миокарден инфаркт.Установено е, че в необратимо увредени миокардни клетки пирофосфатът може да се свързва с калциевите йони и органичните макромолекули. Ако интензитетът на коронарния кръвен поток е достатъчен, за да достави пирофосфат, белязан с технеций-99m (това изисква поддържане на 10-40% от нормалния коронарен кръвен поток), тогава, чрез свързване с некротична миокардна тъкан, изотопът причинява образуването на огнища на повишено натрупване („горещи точки“). Получените изображения обикновено са най-информативни, ако изследванията се извършват 48-72 часа след предполагаемия инфаркт. По това време активността на креатинкиназата обикновено се възстановява нормални нива. Това изследване се препоръчва за откриване на остър инфаркт в случаите, когато резултатите от традиционните диагностични методи не могат да бъдат еднозначно интерпретирани. Чувствителността и специфичността на този метод при диагностицирането на трансмурален миокарден инфаркт достига 90%. В същото време при субендокардиалните инфаркти поглъщането на изотопа е по-слабо, което затруднява определянето на локализацията на фокуса. От друга страна, положителни резултати от сканиране могат да бъдат получени за увреждане на миокарда, причинено от несвързани причини коронарна болестсърца.

Ядрата на някои атоми, които имат нечетен брой протони или неутрони, или и двете, абсорбират и след това повторно излъчват електромагнитна енергия, когато са поставени в силно магнитно поле. В този случай излагането на външен радиочестотен импулс води до отклонение на собствения им магнитен вектор. Сигналите, които възникват в момента, в който магнитният вектор се връща в първоначалното си равновесно състояние, могат да бъдат подложени на анализ, което дава възможност да се получи информация за спектъра на тези сигнали и да се представи под формата на изображение. Тъй като кръвта, движеща се с нормална скорост, на практика няма магнитен резонансен сигнал, възниква значителен естествен контраст между стените на сърцето и големите съдове, от една страна, и циркулиращата кръв, от друга. Електрокардиографската регистрация на сигнали, излъчвани от 1H позитрон, позволява да се получи точна информация за структурата на миокарда, перикарда, големите съдове и наличието вродени аномалиисърца. Предимството на магнитния резонанс пред компютърната томография е липсата на йонизиращо лъчение и необходимостта от прилагане на контрастни вещества. За разлика от ехокардиографията, магнитният резонанс ви позволява да получите изображение на сърцето във всяка проекция, докато сигналът прониква през костната тъкан и въздуха. Резултатът е широко зрително поле и висока пространствена разделителна способност. Недостатъците на магнитния резонанс включват сравнително дългата продължителност на получаване на изображение, записване на всякакви движения на тялото поради високата чувствителност на изследването, високата цена и невъзможността за преносимо изпълнение на необходимото оборудване. Изображението, получено чрез излъчване на позитрони, позволява да се прецени състоянието на изследваната тъкан.Както е показано в експерименти с животни и в клинични условия при хора, зоните на остра исхемия или миокарден инфаркт са области с висок интензитет на сигнала в сравнение със здравия миокард. Може би това усилване на сигнала се дължи на натрупването на водородни ядра в областта на оток на миокарда. Напротив, областите на фиброза се характеризират с отслабване на сигнала Магнитно-резонансната спектроскопия с 31 P позволява количествена оценка на съдържанието на високоенергийни фосфати и вътреклетъчното рН. Това прави магнитния резонанс мощен изследователски инструмент за изследване на вътреклетъчния метаболизъм.