„Барабанните пръчици“ е безболезнено състояние, което обикновено се появява на двете ръце и крака (в в по-малка степен) удебеляване на меките тъкани на крайните фаланги на пръстите без промени в костната тъкан. Смята се за неспецифичен признак на нарушения в белите дробове или сърдечно-съдовата система. На ранни стадиипрояви на този симптом обичайният ъгъл от 160° между основата на нокътя и самия нокът става равен на 180°. С развитието си ъгълът става по-голям и основата на нокътя забележимо се издува. На късни етапиУдебеляването на нокътните фаланги се увеличава и те изпъкват с половината от размера на нокътя.
причини
причини, причинявайки появатасимптом палки за барабаниможе да бъде следното:
1. Белодробни (бронхогенен рак на белия дроб, хронични гнойни белодробни заболявания, бронхиектазии, белодробен абсцес, плеврален емпием, кистозна фиброза, фиброзен алвеолит)
2. Сърдечно-съдови (инфекциозен ендокардит, вродени сърдечни дефекти от син тип)
3. Стомашно-чревни (цироза, улцерозен колит, болест на Crohn, целиакия (ентеропатия))
4. Други (наследствени, болест на Грейвс (хипертироидизъм))
Все още не са изяснени истинските причини, поради които пръстите с форма на тъпани се развиват при дългогодишни пушачи и при тези, страдащи от белодробни и сърдечни патологии. Предполага се, че причините са в нарушението хуморална регулацияпод влияние на провокиращи фактори, включително хронична хипоксия. Провокатори на развитието този симптомМоже да има белодробни заболявания: рак на белия дроб, хронична белодробна интоксикация, бронхиектазии, белодробен абсцес, фиброза.
Бутаните често се срещат при пациенти, страдащи от цироза на черния дроб, болест на Крон, тумори на хранопровода и езофагит. Лимфом, миелоидна левкемия, инфекциозен ендокардит, сърдечни дефекти и наследствени причинисъщо може да накара пръстите да придобият вид на тъпанчета.
История на барабанните палки или кистозна фиброзапри близки роднини показва наследствения характер на заболяването - симптом на барабанни пръчки. Приблизително 15% от пациентите с цьолиакия имат подобно разстройство в семейството си.
Симптоми
Симптомът на барабанните пръчици възниква първоначално незабелязано от пациента, тъй като не причинява болка и промените не се забелязват толкова лесно. Първо уплътнете меки тъканивърху крайните фаланги на пръстите (обикновено ръцете). Костенне се променя. С увеличаването на дисталните фаланги пръстите стават по-скоро като тъпанчета, а ноктите придобиват вид на часовникови стъкла.
Признакът на барабанните пръчици е изчезването на нормалния ъгъл между основата на пръста и пръстовата гънка. При пациент с барабанни пръчки, когато ноктите на всяка ръка са поставени заедно, празнината между тях изчезва. Този признак се нарича симптом на Шамрот. Други признаци на заболяването включват повишена кривина на нокътните легла (във всички посоки), гъбестост или повишена подвижност и уголемяване на върха на пръста, който прилича на барабан.
Продължителността на запазване на бутчетата при пациент зависи от естеството на основното заболяване. Появата на тъпанчета при пациента от самото ранно детствопоказва наследствения характер на патологията или наличието на син сърдечен дефект при детето. В допълнение, развитието на тъпанчета може да бъде проява на такива наследствени заболявания, като цьолиакия (ентеропатия) или кистозна фиброза.
Отслабването на пациент със симптом на барабанни пръчки може да се дължи на наличието на злокачествено новообразувание, хронично белодробно или стомашно-чревно заболяване.
Когато изследвате пациент, трябва да обърнете внимание на цвета на лигавиците и наличието на централна цианоза, което е признак на вродено сърдечно заболяване от син тип. Пациентите с горните тежки белодробни заболявания също могат да имат изразена цианоза.
Афтозни улцерации, открити по време на прегледа, се наблюдават при болест на Crohn и глутенов дефицит.
Нараства щитовидната жлеза, екзофталм, офталмоплегия и тремор на ръцете в покой са характерни признаци на болестта на Грейвс ( токсична гуша, характеризиращ се с дифузна хиперплазия на щитовидната жлеза).
При пациенти с инфекциозен ендокардит, заедно с тъпанчета, слабо кървене, възли на Osler (болезнени възли по върховете на пръстите, повдигнати над кожата) и симптом на Janeway (малки безболезнени плоски петнапо дланите и стъпалата).
Повишена телесна температура - характерна особеностпри пациенти с тъпанчета, развили се в резултат на тежък гноен процес в белите дробове, инфекциозен ендокардит, активно възпалително заболяване на червата.
Диагностика
Определянето на причината за тъпанчета изисква задълбочена история. За да изясним истинската причинаразвитие на тази патология, задълбочено изследване на дихателната, сърдечно-съдовата и храносмилателни системиболен.
Рентгенографията и сцинтиграфията на костите ще помогнат да се изясни дали това наистина са палковидни пръсти, а не вродена наследствена остеоартропатия.
Лечение
На първо място, трябва да разберете какво заболяване е причинило синдрома на тимпанията. Въз основа на медицинската история лекарят предписва подходящо лечение.
Прогноза
Зависи единствено от причината, довела до неговото развитие. Ако пръстите на барабана са се развили поради заболяване, което може да бъде излекувано или поставено в стадий на стабилна ремисия, тогава е възможно обратното развитие на симптомите, включително пръстите на барабана и ноктите на часовниковото стъкло.
Тази тънкост на структурата на нокътното легло представлява интерес за Хипократ, който описва феномена на пръстите, наподобяващи барабанни пръчки, при пациент с вроден сърдечен дефект през 4 век пр.н.е. Това явление се проявява като широки, донякъде удебелени, с гладка повърхност и прекалено изпъкнали нокти, които приличат на стъкла за часовници. Медицинските експерти го нарекоха „Хипократово“.
Етиологични фактори
- Подобни характеристики се наблюдават при пациенти, диагностицирани с патология на сърдечно-съдовата система, вродени сърдечни дефекти и ендокардит. Това състояние е свързано с липса на кислород, постъпващ в тялото.
- Наблюдава се при хронична белодробна туберкулоза, ракбели дробове.
- Когато има нарушение на кръвообращението в крайниците, понякога ноктите придобиват синкав оттенък или, напротив, стават жълти, а на повърхността им се появяват типични напречни или надлъжни бразди. В някои случаи ноктите се отделят от нокътното легло близо до свободния ръб и образуват поднокътни джобове или се отдалечават напълно от пръста.
- Те са силно засегнати от скарлатина. 7 седмици след инфекцията се образуват бразди, ями и ръбове напречно и надлъжно близо до основата на ноктите. При цироза на черния дроб плочата става плоска, осеяна е с надлъжни бразди и възниква нарушение на пигментацията: става бяла (като опал) или се появява матово стъкло. Дупките в такива нокти са трудни за разграничаване.
- Патологията на бъбреците също допринася за образуването на тънки петна: бели и кафяви напречни ивици.
- При ендокринни нарушения ноктите обикновено могат да се отделят от леглото.
- Бледият нюанс е симптом на желязодефицитна анемия.
- Промяна в цвета може да настъпи и при прием на определени лекарства. Антималарийните средства, тетрациклините, препаратите от сребро, арсен, живак и фенолфталеин променят цвета си.
- Надлъжни гребени, подобни на вериги от мъниста, издигания в равнината на ноктите често се появяват при полиартрит.
- Прекомерният размер на кожата и напречното разцепване на плочата често показват наличието на лихен планус.
- Сериозни промени в ноктите и промени в кожата около леглото се образуват по време на. На повърхността се образуват точкови вдлъбнатини (започващи от отвора). С многобройни образувания на последния, като напръстник, нокътят изглежда груб и петна. В някои случаи роговата пластина се отделя от леглото. При други варианти ноктите променят цвета си (до матово, матово бяло), формата и се удебеляват.
- Малки пунктирани бели петна, които се появяват в областите на отделяне от кожата на нокътя, показват: има проблеми в тялото, свързани с метаболитни нарушения или липса на витамини. Рецепция витаминни комплексиводи до изчезване на гранулираните петна, тъй като израства нова част от нокътя.
- IN женско тялоПо време на менопаузата се наблюдава преструктуриране. Това се отразява и на ноктите, тъй като в тях възниква нарушение калциев метаболизъм. Приемът на специален комплекс от витамини и минерали води до изчезване на подобни прояви.
- Изтъняване и отделяне на роговите пластини се среща и при бременни жени по време на кърмене.
- Тези, които често посещават обществени бани и басейни, често се сблъскват с гъбични инфекции на нокътните плочки. Напукване и рани по кожата, намаляването на имунните способности на организма допринася за проникването на гъбичките, което е подходящо за влажни микроклиматични условия. Най-вече начални проявипомътняване се появява от външния ръб на нокътната плочка, под която се появяват клъстери с бял или жълт оттенък неприятна миризмаплочата пожълтява, удебелява се и се ексфолира. Става невъзможно да се изрежат ноктите, защото те се ронят толкова много. Лекарствата, предписани от дерматолог, помагат да се отървете от гъбичките. И за да се предотврати инфекцията, лекарите препоръчват покриване на роговата плоча със специфичен лак. В обществените душове е препоръчително да използвате гумени чехли, да избягвате да минавате през канали с мръсна вода и да избърсвате краката и местата между пръстите си до сухо.
- Желанието да покриете ръцете си, за да не показвате ноктите си, тревожи невролога, тъй като навикът да гризате ноктите е признак на някои неврологични заболявания. За „гризачи“ са открити изкуствени крака от пластмаса, залепени за разхлабени нокти. В някои случаи може да помогне масаж на пръстите и топла вана.
- Понякога "хипократовите" нокти са наследствени или вродени, които не са свързани с никакви патологични форми.
Синдромът на "барабан" е ясно изразено удебеляване на нокътните плочи в изпъкнала форма, смътно напомнящо на извити стъкла за часовници. От разстояние изглежда, че върховете на пръстите на човек изглеждат като надути огромни топки, които се срещат в някои видове водни жаби, или носят кръгъл напръстник. Поради приликата си с повърхността на циферблата, болестта често се нарича синдром на "часовниковото стъкло".
как?
Описаната по-горе трансформация на нокътната повърхност възниква в резултат на модификация на тъканта, разположена между нокътна плочкаи кост. Тъканта расте, но самата кост остава непроменена.
„Барабанни палки“ могат да се появят както на ръцете, така и на краката. Въпреки това, в повечето случаи, като риба, която гние от главата, синдромът започва да се развива от пръстите. В самото начало на заболяването ъгълът между нокътната плочка и задната нокътна гънка (известен като „ъгъл на Lovibond“) става приблизително сто и осемдесет градуса, като впоследствие се увеличава (заслужава да се отбележи, че нормата е сто и шестдесет градуса). В последните етапи на развитие нокътни фалангистърчат почти половината от размера на нокътя. Това е придружено от чувство постоянен дискомфорт.
Кога?
Синдромът на барабанната палка може да се появи на всяка възраст. Ако едно дете страда от такова заболяване, то най-вероятно е причинено от някои вродено увреждане(често води до това, например, сърдечно заболяване). При възрастен човек синдромът на „часовниковото стъкло“ може да възникне в резултат на няколко вида заболявания: белодробни, стомашно-чревни, сърдечно-съдови. Съществува висок риск от развитие на "барабанни палки" в заклети пушачи, тъй като белите дробове на тази група хора са доста слаби. Хората, страдащи от цироза на черния дроб, бронхогенни рак на белия дроб, различни хронични гнойни белодробни заболявания, кистозна фиброза.
Ако забележите подобни симптоми, трябва незабавно да се консултирате с лекар за пълна медицински прегледи идентифициране на причината за заболяването. В клиниката на Пулмологичния център ще ви бъде предоставена висококачествена грижа и ще бъдете подложени на цялостен преглед, тъй като за лечението на този проблем е жизненоважно да се определи точно неговата първопричина. В болницата трябва да Ви бъде направена рентгенова снимка, за да се установи дали това наистина е синдромът, описан по-горе, или е следствие от вродена наследствена остеоартропатия, фундаментална разликакойто се състои в преобразуване на костите.
Диагностика:
- снемане на анамнеза;
- Ултразвук на жизненоважни органи (бял дроб, черен дроб, сърце);
- радиография гръден кош;
- компютърна томография;
- ЕКГ и ултразвук на сърдечно-съдовата система;
- функционално изследване външно дишане;
- определяне на газовия състав на кръвта;
- общ анализкръв;
- общ анализ на урината.
Лечение:
Въз основа на резултатите лекарят може да избере индивидуална програма за лечение лабораторни изследвания, диагноза и тежест на заболяването. Лекарят може да предпише антибиотици, противовъзпалителни, имуномодулиращи, антивирусни лекарства, както и витаминотерапия, физиотерапия, диета, инфузионна или дренажна терапия. Основното за вас: кандидатствайте навреме медицински грижив „Център по пулмология” при опитни специалисти, за да установят причините, довели до появата на „часовникови стъкла”.
За ваша информация:
Синдромът на барабанната пръчка често се нарича "пръстите на Хипократ", но известният древногръцки лекар не е имал такова заболяване. Хипократ е просто първият учен, който описва това заболяване и в продължение на повече от две хиляди години история медицината умело се справя с „часовниковите стъкла“.
Poteyko P.I., Харковска медицинска академия за следдипломно обучение, Катедра по фтизиатрия и пулмология
Дори в древни времена, преди 25 века, Хипократ описва промени във формата на дисталните фаланги на пръстите, които се появяват при хронична белодробна патология (абсцес, туберкулоза, рак, емпием на плеврата) и ги нарича „барабанни пръчки“. Оттогава този синдром се нарича с неговото име - Хипократови пръсти (Hippocratic fingers) (digiti Hippocratici).
Синдромът на пръста на Хипократ включва два признака: „часови очила“ (ноктите на Хипократ - ungues Hippocraticus) и деформация във формата на бухалка на крайните фаланги на пръстите като „барабанни палки“ (Finger clubbing).
В момента PG се счита за основната проява на хипертрофична остеоартропатия (HOA, синдром на Marie-Bamberger) - множествена осифицираща периостоза.
Механизмите на развитие на PG понастоящем не са напълно разбрани. Въпреки това е известно, че образуването на PG възниква в резултат на нарушения на микроциркулацията, придружени от локална тъканна хипоксия, нарушаване на периосталния трофизъм и автономна инервация на фона на продължителна ендогенна интоксикация и хипоксемия. В процеса на формиране на PG, формата на нокътните плочи („часови очила“) първо се променя, след това формата на дисталните фаланги на пръстите се променя във форма на клуб или колба. Колкото по-изразени са ендогенната интоксикация и хипоксемия, толкова по-силно са модифицирани крайните фаланги на пръстите на ръцете и краката.
Промените в дисталните фаланги на пръстите по типа "барабан" могат да бъдат установени по няколко начина.
Необходимо е да се установи изглаждане на нормално съществуващия ъгъл между основата на нокътя и нокътната гънка. Изчезването на „прозореца“, който се образува, когато дисталните фаланги на пръстите се сравнят с дорзалните им повърхности, обърнати една към друга, е най-голямо. ранен знакудебеляване на крайните фаланги. Ъгълът между ноктите обикновено не се простира нагоре повече от половината от дължината на нокътното легло. С удебеляването на дисталните фаланги на пръстите ъгълът между нокътните плочки става широк и дълбок (фиг. 1).
На немодифицираните пръсти разстоянието между точките A и B трябва да надвишава разстоянието между точките C и D. При „барабанните пръчици“ връзката е обратната: C - D става по-дълго от A - B (фиг. 2).
Друг важен признак на PG е размерът на ъгъла ACE. На нормален пръсттози ъгъл е по-малък от 180°, а при „барабанни палки“ е повече от 180° (фиг. 2).
Наред с „хипократовите пръсти“, при паранеопластичния синдром на Мари-Бамберже се появява периостит в областта на крайните отдели на дългия тръбести кости(обикновено предмишниците и краката), както и костите на ръцете и краката. В местата на периостални промени може да се наблюдава тежка осалгия или артралгия и локална болка при палпация, с рентгеново изследванеразкрива се двоен кортикален слой, поради наличието на тясна плътна ивица, отделена от компактната костна субстанция със светла междина (симптом на "трамвайни релси") (фиг. 3). Смята се, че синдромът на Marie-Bamberger е патогномоничен за рак на белия дроб; по-рядко се среща при други първични интраторакални тумори ( доброкачествени неоплазмибели дробове, плеврален мезотелиом, тератом, медиастинален липом). Понякога този синдром се среща при рак на стомашно-чревния тракт, лимфом с метастази в медиастиналните лимфни възли и лимфогрануломатоза. В същото време синдромът на Marie-Bamberger се развива и при неонкологични заболявания - амилоидоза, хронична обструктивна белодробна болест, туберкулоза, бронхиектазии, вродени и придобити сърдечни пороци и др. отличителни чертина този синдром при нетуморни заболявания е дългосрочното (в продължение на години) развитие на характерни промени в костно-ставния апарат, докато при злокачествени новообразуваниятози процес се изчислява в седмици и месеци. След радикално хирургично лечениеРаковият синдром на Мари-Бамбергер може да регресира и напълно да изчезне в рамките на няколко месеца.
Понастоящем значително се е увеличил броят на заболяванията, при които промените в дисталните фаланги на пръстите се описват като „барабанни пръчки“, а ноктите като „стъкла за часовници“ (Таблица 1). Появата на PG често предхожда по-специфични симптоми. Особено трябва да помним „зловещата“ връзка на този синдром с рака на белия дроб. Следователно идентифицирането на признаци на PG изисква правилна интерпретация и инструментално и лабораторни методипрегледи за своевременно установяване на надеждна диагноза.
Връзка между ПГ и хронични болестибелите дробове, придружено от продължително ендогенна интоксикацияИ дихателна недостатъчност(DN), се счита за очевидно: тяхното образуване се наблюдава особено често при белодробни абсцеси - 70–90% (в рамките на 1–2 месеца), бронхиектазии - 60–70% (в рамките на няколко години), плеврален емпием - 40–60% ( за 3–6 месеца или повече) („груби“ пръсти на Хипократ, фиг. 4).
При туберкулоза на дихателните органи PG се образуват в случай на широко разпространен (повече от 3-4 сегмента) деструктивен процес с дълъг или хроничен ход(6–12 месеца или повече) и се характеризират главно със симптома на „часовниково стъкло“, удебеляване, хиперемия и цианоза на нокътната гънка („деликатни“ Хипократови пръсти - 60–80%, фиг. 5).
При идиопатичен фиброзиращ алвеолит (IFA), PG се среща при 54% от мъжете и 40% от жените. Установено е, че тежестта на хиперемия и цианоза на нокътната гънка, както и самото наличие на PG, показват неблагоприятна прогноза с ELISA, отразявайки по-специално разпространението на активно увреждане на алвеолите (зони на матово стъкло). открит с компютърна томография) и тежестта на пролиферацията на васкуларни гладкомускулни клетки в области на фиброза. PG е един от факторите, който най-надеждно показва висок рискобразуването на необратима белодробна фиброза при пациенти с IFA, също свързано с намаляване на тяхната преживяемост.
При дифузни заболявания на съединителната тъкан, засягащи белодробния паренхим, PG винаги отразява тежестта на DN и е изключително неблагоприятен прогностичен фактор.
За други интерстициални белодробни заболявания образуването на PG е по-малко типично: тяхното присъствие почти винаги отразява тежестта на DN. J. Schulze и др. описват този клиничен феномен при 4-годишно момиче с бързо прогресираща белодробна хистиоцитоза X. V. Holcomb et al. разкри промени в дисталните фаланги на пръстите като „барабанни палки“ и нокти като „часовникови стъкла“ при 5 от 11 пациенти, изследвани с белодробна венооклузивна болест.
С напредването на белодробните лезии PGs се появяват при поне 50% от пациентите с екзогенен алергичен алвеолит. Трябва да се подчертае водещото значение на постоянното намаляване на парциалното налягане на кислорода в кръвта и тъканната хипоксия в развитието на HOA при пациенти, страдащи от хронични белодробни заболявания. Така при деца с кистозна фиброза парциалното налягане на кислорода в артериална кръви форсиран експираторен обем за 1 секунда са най-малките в групата с най-изразени изменения в дисталните фаланги на пръстите и ноктите.
Има изолирани съобщения за появата на PG при костна саркоидоза (J. Yancey et al., 1972). Наблюдавахме повече от хиляда пациенти с интраторакална саркоидоза лимфни възлии белите дробове, включително кожни прояви, като в нито един случай не е установено образуване на ПГ. Следователно, ние считаме наличието / отсъствието на PG като диференциално диагностичен критерий за саркоидоза и други патологии на гръдните органи (фиброзиращ алвеолит, тумори, туберкулоза).
Промени в дисталните фаланги на пръстите като „барабанни палки“ и ноктите като „стъкла за часовници“ често се записват, когато професионални заболяванияпротичащи със засягане на белодробния интерстициум. Сравнително ранната поява на GOA е характерна за пациенти с азбестоза; този знак показва висок риск от смърт. Според S. Markowitz и сътр. , по време на 10-годишно проследяване на 2709 пациенти с азбестоза, с развитието на PG, вероятността от смърт при тях се е увеличила поне 2 пъти.
ПГ са открити при 42% от изследваните работници в мини, които страдат от силикоза; някои от тях, заедно с дифузна пневмосклерозаоткрити са огнища на активен алвеолит. Промени в дисталните фаланги на пръстите като "барабанни палки" и нокти като "стъкла за часовници" са описани при работници от фабрики за производство на кибрит, които са били в контакт с родамин, използван в тяхното производство.
Връзката между развитието на PH и хипоксемията се потвърждава от многократно описаната възможност за изчезване на този симптом след белодробна трансплантация. При деца с кистозна фиброза характерните промени в пръстите регресират през първите 3 месеца. след белодробна трансплантация.
Появата на PG при пациент с интерстициална белодробна болест, особено с дълга история на заболяването и при липса клинични признациактивността на белодробно увреждане изисква постоянно търсене на злокачествен тумор в белодробната тъкан. Доказано е, че при рак на белия дроб, който се развива на фона на ELISA, честотата на GOA достига 95%, докато в случаите на увреждане на белодробния интерстициум без признаци на неопластична трансформация се открива по-рядко - при 63% от пациентите .
Бързото развитие на промени в дисталните фаланги на пръстите като „барабанни палки” е една от индикациите за развитие на рак на белия дроб дори при липса предракови заболявания. IN подобна ситуацияклиничните признаци на хипоксия (цианоза, задух) може да липсват и този знаксе развива по законите на паранеопластичните реакции. W. Hamilton и др. демонстрира, че вероятността пациентът да има PG се увеличава с 3,9 пъти.
GOA е една от най-честите паранеопластични прояви на рак на белия дроб; разпространението му при тази категория пациенти може да надхвърли 30%. Зависимостта на честотата на откриване на PG от морфологична формарак на белия дроб: достигайки 35% при недребноклетъчния вариант, при дребноклетъчния вариант тази цифра е само 5%.
Развитието на HOA при рак на белия дроб е свързано с хиперпродукция на растежен хормон и простагландин Е2 (PGE-2) от туморни клетки. Парциалното налягане на кислорода в периферната кръв може да остане нормално. Установено е, че в кръвта на пациенти с рак на белия дроб със симптом на PG нивото на трансформиращия растежен фактор β (TGF-β) и PGE-2 значително надвишава това на пациенти без промени в дисталните фаланги на пръстите. По този начин, TGF-β и PGE-2 могат да се считат за относителни индуктори на образуването на PG, относително специфични за рак на белия дроб; Очевидно този медиатор не участва в развитието на обсъждания клиничен феномен при други хронични белодробни заболявания с ДН.
Паранеопластичният характер на промените от типа "барабан" в дисталните фаланги на пръстите е ясно демонстриран от изчезването на този клиничен феномен след успешна резекция белодробни тумори. на свой ред повторна появаТози клиничен признак при пациент, чието лечение на рак на белия дроб е било успешно, е вероятна индикация за рецидив на тумора.
PG може да бъде паранеопластична проява на тумори, локализирани извън белодробната област и може дори да предшества първия клинични проявления злокачествени тумори. Образуването им е описано при злокачествени тумори на тимуса, рак на хранопровода, дебелото черво, гастрином, характеризиращ се с клинично типичен синдром на Zollinger-Ellison и сарком на белодробната артерия.
Многократно е демонстрирана възможността за образуване на PG при злокачествени тумори на гърдата и плеврален мезотелиом, който не е придружен от развитие на DN.
PG се открива при лимфопролиферативни заболявания и левкемия, включително остра миелобластна, при която са отбелязани на ръцете и краката. След химиотерапия, която спря първия пристъп на левкемия, признаците на GOA изчезнаха, но се появиха отново след 21 месеца. в случай на рецидив на тумора. В едно от наблюденията се констатира регресия на типичните промени в дисталните фаланги на пръстите при успешна химиотерапия и лъчетерапиялимфогрануломатоза.
По този начин PG, заедно с различни видове артрит, еритема нодозум и мигриращ тромбофлебит, са сред честите извънорганни, неспецифични прояви на злокачествени тумори. Паранеопластичният произход на промените в дисталните фаланги на пръстите като "барабанни палки" може да се предположи, когато те се образуват бързо (особено при пациенти без ДН, сърдечна недостатъчност и при липса на други причини за хипоксемия), както и когато се комбинират с други възможни извънорганни, неспецифични признаци на злокачествен тумор - повишаване на ESR, промени в картината на периферната кръв (особено тромбоцитоза), персистираща треска, ставен синдром и рецидивираща тромбоза различни локализации.
Един от най често срещани причиниПоявата на PG се счита за вродени сърдечни дефекти, особено "синия" тип. Сред 93 пациенти с белодробни артериовенозни фистули, наблюдавани в клиниката Мауо в продължение на 15 години, подобни променипръстите са регистрирани в 19%; те превишават хемоптизата по честота (14%), но са по-ниски от шумовете над белодробна артерия(34%) и задух (57%).
R. Khouzam и др. (2005), описани исхемичен инсултемболичен произход, развил се 6 седмици след раждането при 18-годишен пациент. Наличието на характерни промени в пръстите и хипоксията, изискваща дихателна поддръжка, доведе до търсене на аномалия в структурата на сърцето: трансторакалната и трансезофагеалната ехокардиография разкриха, че долната празна вена се отваря в кухината на лявото предсърдие.
PG могат да „открият“ наличието на патологично шунтиране от лявата страна на сърцето към дясно, включително образуваното като следствие кардиохирургия. M. Essop и др. (1995) наблюдават характерни промени в дисталните фаланги на пръстите и нарастваща цианоза в продължение на 4 години след балонна дилатация на ревматична треска. митрална стеноза, чието усложнение е малък дефект на междупредсърдната преграда. През периода, изминал след операцията, нейната хемодинамична значимост значително се увеличи поради факта, че пациентът разви и ревматична стеноза на трикуспидалната клапа, след корекция на която посочени симптоминапълно изчезна. J. Dominik и др. отбелязват появата на PG при 39-годишна жена 25 години след успешно възстановяване на дефект на междупредсърдната преграда. Оказа се, че по време на операцията долната куха вена погрешка е насочена към лявото предсърдие.
PG се счита за един от най-типичните неспецифични, така наречените екстракардиални клинични признаци на инфекциозен ендокардит (IE). Честотата на промени в дисталните фаланги на пръстите като "барабанни палки" при ИЕ може да надхвърли 50%. Доказателства в полза на ИЕ при пациент с ПГ висока температурас втрисане, повишена ESR, левкоцитоза; Често се наблюдават анемия, преходно повишаване на серумната активност на чернодробните аминотрансферази и различни видове бъбречни увреждания. За потвърждаване на IE във всички случаи е показана трансезофагеална ехокардиография.
Според някои клинични центрове, една от най-честите причини за явлението PG е цироза на черния дроб с портална хипертония и прогресивна дилатация на съдовете на белодробната циркулация, водеща до хипоксемия (така наречения белодробно-бъбречен синдром). При такива пациенти ГОА обикновено се комбинира с кожни телеангиектазии, често образуващи „полета на паякообразни вени» .
Установена е връзка между образуването на HOA при чернодробна цироза и предишна злоупотреба с алкохол. При пациенти с чернодробна цироза без съпътстваща хипоксемия PG обикновено не се открива. Този клиничен феномен също е характерен за първични холестатични чернодробни лезии, изискващи чернодробна трансплантация. детство, включително вродена атрезия жлъчните пътища.
Правени са многократни опити за дешифриране на механизмите на развитие на промени в дисталните фаланги на пръстите като "барабани" при заболявания, включително споменатите по-горе (хронични белодробни заболявания, вродени сърдечни дефекти, IE, цироза на черния дроб с портална хипертония), придружени от чрез персистираща хипоксемия и тъканна хипоксия. Индуцираното от хипоксия активиране на тъканни растежни фактори, включително тромбоцитни растежни фактори, играе водеща роля във формирането на промени в дисталните фаланги и ноктите. Освен това при пациенти с ПГ се наблюдава увеличение на серумно ниворастежен фактор на хепатоцитите, както и съдов факторрастеж. Връзката между повишаването на активността на последния и намаляването на парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв се счита за най-очевидна. Също така при пациенти с ПХ се установява значително повишаване на експресията на индуцирани от хипоксия фактори тип 1а и 2а.
При развитието на промени в дисталните фаланги на пръстите от типа "барабанна пръчка", ендотелната дисфункция, свързана с намаляване на парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв, може да има определено значение. Доказано е, че при пациенти с GOA серумната концентрация на ендотелин-1, чиято експресия се индуцира предимно от хипоксия, е значително по-висока от тази при здрави хора.
Механизмите на образуване на PG при хронични заболявания са трудни за обяснение. възпалителни заболяваниячерва, за които хипоксемията не е типична. Въпреки това, те често се срещат при болестта на Crohn (с язвен колитте не са типични), при които промените в пръстите на ръцете като "барабанни палки" могат да предшестват действителните чревни прояви на заболяването.
Номер вероятни причини, причинявайки промени в дисталните фаланги на пръстите като „стъкла за часовници“, продължава да се увеличава. Някои от тях са много редки. К. Пакард и др. (2004) наблюдават образуването на PG при 78-годишен мъж, който приема лозартан в продължение на 27 дни. Този клиничен феномен се запази, когато лосартан беше заменен с валсартан, което ни позволява да го считаме нежелана реакцияза целия клас ангиотензин II рецепторни блокери. След преминаване на каптоприл, промените в пръстите напълно регресират в рамките на 17 месеца. .
А. Харис и др. установени характерни промени в дисталните фаланги на пръстите при пациент с първичен антифосфолипиден синдром, докато не са идентифицирани признаци на тромботично увреждане на белодробното съдово легло. Образуването на PG е описано и при болестта на Бехчет, въпреки че не може напълно да се изключи случайността на появата им при това заболяване.
PG се считат за възможни индиректни маркери за употреба на наркотици. При някои от тези пациенти тяхното развитие може да бъде свързано с вариант на белодробно увреждане или ИЕ, характерен за наркозависимите. Промени в дисталните фаланги на пръстите като "барабанни пръчици" са описани при употребяващи не само интравенозни, но и инхалаторни наркотици, например пушачи на хашиш.
С нарастваща честота (най-малко 5%), PG се регистрира при HIV-инфектирани хора. Тяхното образуване може да се основава на различни форми на белодробни заболявания, свързани с HIV, но това клинично явление се наблюдава при HIV-инфектирани пациенти с интактни бели дробове. Установено е, че наличието на характерни промени в дисталните фаланги на пръстите при ХИВ инфекция е свързано с по-нисък брой CD4-позитивни лимфоцити в периферната кръв, освен това при такива пациенти по-често се регистрира интерстициална лимфоцитна пневмония. При HIV-инфектирани деца появата на PG е вероятна индикация за белодробна туберкулоза, което е възможно дори при липса на Mycobacterium tuberculosis в пробите от храчки.
Известна е така наречената първична форма на GOA, която не е свързана със заболявания на вътрешните органи, често има фамилен характер (синдром на Touraine-Solant-Gole). Диагностицира се само след изключване на повечето от причините, които могат да предизвикат появата на ПГ. Пациентите с първична форма на GOA често се оплакват от болка в областта на променените фаланги, повишено изпотяване. R. Seggewiss и др. (2003) наблюдава първична GOA, включваща само пръстите долните крайници. В същото време, когато се установява наличието на PG в членове на едно и също семейство, е необходимо да се вземе предвид възможността те да са наследили рожденни дефектисърце (например отворен ductus botellus). Образуването на характерни промени в пръстите може да продължи около 20 години.
Разпознаването на причините за промените в дисталните фаланги на пръстите според типа „барабан“ изисква диференциална диагнозаразлични заболявания, сред които водеща позиция заемат тези, свързани с хипоксия, т.е. клинично изявена ДН и/или сърдечна недостатъчност, както и злокачествени тумори и подостър ИЕ. Интерстициалните белодробни заболявания, предимно ELISA, са една от най-честите причини за PG; тежестта на това клинично явление може да се използва за оценка на активността на белодробното увреждане. Бързото образуване или увеличаване на тежестта на GOA налага търсенето на рак на белия дроб и други злокачествени тумори. В същото време трябва да се вземе предвид възможността за появата на това клинично явление при други заболявания (болест на Крон, HIV инфекция), при които може да се появи много по-рано от специфичните симптоми.
Симптом на часовниково стъкло (Хипократов пирон)- характерна деформация на нокътните плочи под формата на часовникови стъкла с колбовидно удебеляване на крайните фаланги на пръстите на ръцете и краката, когато хронични болестисърце, дробове, черен дроб. В този случай ъгълът, който задната нокътна гънкаа нокътната плочка, гледана отстрани, надхвърля 180°. Тъканта между нокътя и подлежащата кост придобива гъбест характер, поради което при натиск върху основата на нокътя има усещане за подвижност на нокътната плочка. При пациент със симптом на часовниковото стъкло, когато ноктите на противоположните ръце са поставени заедно, празнината между тях изчезва (симптом на Shamroth).
Този симптом очевидно е описан за първи път от Хипократ, което обяснява едно от имената на симптома на часовниковото стъкло, нокътя на Хипократ.
Клинично значение
Когато се появи този симптом, завършете и обстоен прегледпациент, за да се определи причината за появата му.
Напишете отзив за статията "Симптом на часовникови очила"
Литература
- Струтински А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П.Основи на семиотиката на заболяванията на вътрешните органи. - М.: MEDpress-inform, 2004. - С. 66-67. - ISBN 5-98322-012-8.
- Трахтенберг А. Х., Чисов В. И.Клинична онкопулмология. - М.: GEOTAR МЕДИЦИНА, 2000. - С. 109. - ISBN 5-9231-0017-7.
- Черноруцки М.В.Диагностика на вътрешни болести. - Четвърто издание, преработено и допълнено. - Л.: МЕДГИЗ, 1954. - С. 279. - 50 000 бр.
Вижте също
Откъс, характеризиращ Симптома на часовниковите стъкла
- Е, сега рецитацията! - каза Сперански, излизайки от кабинета. - Невероятен талант! - обърна се той към княз Андрей. Магнитски незабавно зае поза и започна да говори френски хумористични стихотворения, които е композирал в някои случаи. известни хораПетербург и беше прекъсван няколко пъти от аплодисменти. Принц Андрей, в края на стиховете, се приближи до Сперански, като се сбогува с него.-Къде отиваш толкова рано? - каза Сперански.
- Обещах за вечерта...
Мълчаха. Княз Андрей се вгледа внимателно в тези огледални, непроницаеми очи и му стана смешно как можеше да очаква нещо от Сперански и от всичките му дейности, свързани с него, и как можеше да придава значение на това, което Сперански направи. Този чист, безрадостен смях не спря да кънти в ушите на княз Андрей дълго време, след като той напусна Сперански.
Връщайки се у дома, княз Андрей започна да си спомня живота си в Петербург през тези четири месеца, сякаш беше нещо ново. Той припомни своите усилия, своите търсения, историята на неговия проект за военни правила, които бяха взети под внимание и за които се опитаха да премълчат само защото друга работа, много лоша, вече беше извършена и представена на суверена; спомни си срещите на комисията, в която Берг беше член; Спомних си как на тези срещи внимателно и надълго се обсъждаше всичко, свързано с формата и процеса на заседанията на комисиите, и колко внимателно и кратко се обсъждаше всичко, което беше свързано със същината на въпроса. Той си спомни своята законодателна работа, как тревожно превеждаше членове от римския и френския кодекс на руски език и се засрами от себе си. Тогава той живо си представи Богучарово, дейността му в селото, пътуването си до Рязан, той си спомни селяните, главатаря Дрона и като им прикрепи правата на лицата, които разпредели в параграфи, за него стана изненадващо как може да се ангажира в такава празна работа толкова дълго време.
На следващия ден княз Андрей отиде на посещения в някои къщи, където все още не е бил, включително Ростови, с които поднови познанството си на последния бал. В допълнение към законите на учтивостта, според които трябваше да бъде с Ростови, принц Андрей искаше да види у дома това специално, жизнено момиче, което го остави с приятен спомен.