Гръдната кухина съдържа две плеврални торбички, съдържащи белите дробове. Между плевралните торбички има медиастинум, който съдържа комплекс от органи, състоящ се от сърцето с перикарда (3-та серозна торбичка), гръдната трахея, главните бронхи, хранопровода, съдовете и нервите, заобиколени от голямо количество влакна .
Топография на белите дробове
Бял дроб(пулмо, rpeitop) - сдвоен орган с триъгълна форма. Върхът му е разположен над 1-во ребро и се простира в областта на шията. Белият дроб има три повърхности: крайбрежен(странично), медиастинален(медиален) и диафрагмен(нисък). На медиастиналната повърхност има хилус на белия дроб, в който влиза коренът на белия дроб. Основните му структурни компоненти са главният бронх, белодробната артерия и белодробните вени, бронхиалните съдове и Лимфните възли. Главният бронх винаги е разположен отзад и над белодробните вени. От лявата страна белодробната артерия лежи отпред и отгоре спрямо главния бронх, а от правилната странато е пред и под него. Съкращение на основните компоненти на корена на белия дроб отгоре надолу: отляво - ABC, отдясно - BAV (A - белодробна артерия, B - главен бронх, C - белодробни вени). Белият дроб има три ръба: отпред(проектиран в областта на костомедиастиналния синус), нисък(проектиран върху две ребра над дъното на костофреничния синус) и отзад(изпълва белодробната бразда - вдлъбнатина отстрани на гръбначния стълб).
Десен бял дробс помощта на хоризонтални и наклонени процепи се разделя на три дяла. Наклонената фисура разделя долния лоб от средния лоб. Тази празнина се проектира по протежение на линия, която започва от ъгъла на 5-то ребро, по дължината на реброто достига средната аксиларна линия и след това продължава до границата между хрущялните и костните части на 6-то ребро по средноключичната линия. Хоризонтална фисура разделя средния лоб от горния лоб. Проектира се по линия, която започва с хрущяла на IV ребро отпред и завършва на нивото на V ребро по средната аксиларна линия. Ляв бял дробе разделена само на две части.
Лобовете на белия дроб от своя страна са разделени на бронхопулмонални сегменти. Всеки от тях, подобно на лоба, има формата на пирамида. Основата му е обърната към повърхността на белия дроб, а върхът му е обърнат към портата му. Броят на сегментите се определя от броя на клоновете на лобарния бронх, които се наричат сегментни бронхи. Заедно с тях от върха в бронхопулмоналния сегмент навлиза клон белодробна артерия. Всеки бял дроб има 10 сегмента. В десния бял дроб горният лоб има 3 сегмента, средният лоб има 2, а долният лоб има 5 сегмента. В ляво горната част на белия дроба долните лобове са разделени на 5 сегмента.
Белодробни граници:
- върхът излиза на 2,5 cm над ключицата (отзад достига нивото на VII шиен прешлен);
- по време на издишване долната граница в посока отпред назад пресича VI ребро по средноключичната линия, VIII ребро по средната аксиларна линия и завършва в областта на артикулацията на главата на X ребро с гръбнака. Линията на преход на ребрената част на париеталната плевра в диафрагмалната част се проектира приблизително две междуребрени пространства по-долу: средноключична линия - VIII ребро, средна аксиларна линия - X ребро, задна средна линия - спинозен процес на XII гръден прешлен.
КръвоснабдяванеБелият дроб като орган се осъществява от бронхиалните артерии (клонове на гръдната аорта). Бронхиални вениотдясно се вливат в азигосната вена, отляво в полуциганската вена или в задните интеркостални вени.
ИнервацияБелият дроб произхожда от белодробния плексус, разположен в хилуса на белия дроб. Сплитът се образува от сензорни и парасимпатикови влакна от блуждаещия нерв, постганглионарни влакна от горния гръдни възлисимпатичен ствол, които са част от гръдните белодробни клонове. Дразненето на парасимпатиковите влакна предизвиква спазъм на гладката мускулатура на бронхите и повишава секрецията на бронхиалните жлези. Симпатиковите влакна инервират стената на кръвоносните съдове. Имат съдосвиващо действие, разширяват бронхите и потискат секрецията на жлезите.
Лимфни съдовебелите дробове са разделени на повърхностни и дълбоки. На излизане от белия дроб лимфата преминава през няколко нива на възли:
- интрапулмонални възли – разположени до сегментните бронхи в белодробния паренхим;
- бронхопулмонални възли - разположени в хилуса на белия дроб, близо до мястото, където главният бронх се разклонява в лобарните бронхи;
- трахеобронхиални възли:
© горни трахеобронхиални възли - разположени до страничната повърхност на трахеята и главния бронх; вдясно от страничната страна на тях лежи азигосната вена, вляво е аортната дъга;
° долни трахеобронхиални възли – локализирани под бифуркацията на трахеята.
Еферентните лимфни съдове на десните трахеобронхиални възли участват в образуването на десния бронхомедиастинален ствол (влива се в десния лимфен канал), левия - левия бронхомедиастинален ствол (влива се в гръдния канал). В допълнение, лимфата може да влезе от горните трахеобронхиални възли:
- в претрахеалните възли - разположени пред трахеята. От дясната страна тази група е ограничена от задната стена на горната празна вена, отляво - от задната стена на брахиоцефалната вена;
- перитрахеални възли - разположени в горния медиастинум по хода на трахеята (над претрахеалните възли);
- възли на горния медиастинум (най-високите медиастинални лимфни възли) – локализирани в областта горна третагръдната част на трахеята от горния ръб на субклавиалната артерия или върха на белия дроб до точката на пресичане на горния ръб на лявата брахиоцефална вена и средната линия на трахеята.
Бели дробове(pulmones) - чифтен орган, разположен в гръдната кухина, който извършва газообмен между вдишания въздух и кръвта.
Белите дробове са оформени като половини на вертикално разчленен конус; те са покрити със серозна мембрана - плеврата. При дълъг и тесен гръден кош белите дробове са удължени и тесни, при широк гръден кош те са по-къси и по-широки. Десният L. е по-къс и по-широк от левия и по-голям по обем. Всеки L. има връх, основа, три повърхности (ребрена, медиална, диафрагмална) и два ръба (преден и долен). На крайбрежната повърхност на върха на белия дроб има жлеб, съответстващ на субклавиалната артерия, а пред него има жлеб за брахиоцефалната вена. На крайбрежната повърхност има и променлив отпечатък на първото ребро - субапикалният жлеб. Реберната и диафрагмалната повърхност на клапата са разделени от заострен долен ръб. При вдишване и издишване долният ръб на белия дроб се измества във вертикална посока средно със 7-8 см. Медиалната повърхност на L. е отделена от крайбрежната повърхност отпред със заострен преден ръб, а отдолу от диафрагмалната повърхност от долния ръб. На предния ръб на левия бял дроб има сърдечен прорез, който преминава надолу в увулата на белия дроб. На медиалната повърхност на двата бели дроба се прави разлика между вертебралната и медиастиналната част и сърдечната депресия. В допълнение, на медиалната повърхност на дясната L., пред портата му, има отпечатък от кръстовището на горната празна вена, а зад портата има плитки канали от кръстовището на азигосната вена и хранопровода . Приблизително в центъра на средната повърхност на двата L. има фуниевидна депресия - портата на L. Скелетотопично портата на L. съответства на нивото на V-VII гръдни прешлени в гърба и II-V ребра отпред. През портала на белите дробове преминават главният бронх, белодробните и бронхиалните артерии и вени, нервните плексуси и лимфните съдове; Лимфните възли са разположени в областта на хилуса и по дължината на главните бронхи. Изброените анатомични образувания заедно съставляват корена на белодробната артерия.Горната част на портала на белодробната артерия е заета от главния бронх, белодробната артерия и лимфните възли, бронхиалните съдове и белодробната нервен сплит. Долна частПорталът е зает от белодробните вени. Коренът на L. е покрит с плеврата. Под корена на белия дроб се образува триъгълен белодробен лигамент от дупликацията на плеврата.
Белите дробове се състоят от лобове, разделени един от друг с междулобарни пукнатини, които са 1-2 смне достигат корена на белия дроб. В десния L. има три лоба: горен, среден и долен. Горният лоб е отделен от средния лоб с хоризонтална фисура, средният лоб от долния лоб с наклонена фисура. В левия L. има два лоба - горен и долен, разделени от наклонена фисура. Лобовете на L. са разделени на бронхопулмонални сегменти - участъци от белия дроб, повече или по-малко изолирани от същите съседни участъци чрез слоеве на съединителната тъкан, във всеки от които има сегментен бронх и съответния клон на клона на белодробната артерия; вените, дрениращи сегмента, източват кръв във вените, разположени в междусегментните прегради. В съответствие с Международната номенклатура (Лондон, 1949 г.) във всеки бял дроб се разграничават 10 бронхопулмонални сегмента. В Международната анатомична номенклатура (PNA) апикалният сегмент на левия L. се комбинира със задния (апикален-заден сегмент). Медиалният (сърдечен) базален сегмент на левия L. понякога отсъства.
Във всеки сегмент се разграничават няколко белодробни лоба - участъци от белия дроб, в рамките на които се разклонява лобуларният бронх (малък бронх с диаметър около 1 мм) до крайната бронхиола; лобулите са разделени един от друг и от висцералната плевра чрез интерлобуларни прегради, изградени от рехава фиброзна и съединителна тъкан. Във всеки бял дроб има около 800 лобула. Разклонения бронхите (включително терминални бронхиоли). бронхиално дърво, или дихателните пътища на белите дробове.
Терминалните бронхиоли са дихотомично разделени на респираторни (респираторни) бронхиоли от 1-4-ти ред, които от своя страна са разделени на алвеоларни канали (пасажи), разклонени от един до четири пъти и завършващи в алвеоларни торбички. По стените на алвеоларните канали, алвеоларните торбички и респираторните бронхиоли алвеолите на белите дробове се отварят в техния лумен.Алвеолите, заедно с респираторните бронхиоли, алвеоларните канали и торбички, образуват алвеоларното дърво или респираторния паренхим на бял дроб; неговата морфофункционална единица е ацинусът, който включва една респираторна бронхиола и свързаните с нея алвеоларни канали, торбички и алвеоли.
Бронхиолите са облицовани с еднослоен кубовиден ресничест епител; те също съдържат секреторни и четкови клетки. В стената на терминалните бронхиоли липсват жлези и хрущялни пластини. Съединителната тъкан, обграждаща бронхиолите, преминава в основата на съединителната тъкан на респираторния паренхим на белия дроб.В респираторните бронхиоли кубоидните епителни клетки губят реснички; при преминаване в алвеоларните канали, кубичният епител се заменя с еднослоен плосък алвеоларен епител. Алвеоларната стена, покрита с еднослоен плосък алвеоларен епител, съдържа три типа клетки: респираторни (люспести) клетки или алвеолоцити тип 1, големи (гранулирани) клетки или алвеолоцити тип 2 и алвеоларни фагоцити (макрофаги). От страната на въздушното пространство епителът е покрит с тънък неклетъчен слой от повърхностно активно вещество - вещество, състоящо се от фосфолипиди и протеини, произведени от алвеолоцити тип 2. Повърхностно активното вещество има изразени повърхностно-активни свойства, предотвратява колапса на алвеолите по време на издишване, проникването на микроорганизми от вдишания въздух през стените им и предотвратява трансудацията на течност от капилярите. Алвеоларният епител е разположен върху базалната мембрана с дебелина 0,05-0,1 µm. Извън базалната мембрана има кръвоносни капиляри, минаващи по междуалвеоларните прегради, както и мрежа от еластични влакна, обвиващи алвеолите.
Върхът на белия дроб при възрастен съответства на купола на плеврата и излиза през горния отвор на гръдния кош в шията до нивото на върха на спинозния процес на VII шиен прешлен отзад и 2-3. смнад ключицата отпред. Позицията на границите на л. и париеталната плевра е подобна. Предният ръб на десния L. се проектира върху предната стена на гръдния кош по линия, изтеглена от върха на L. до медиалния край на ключицата, продължавайки до средата на манубриума на гръдната кост и по-надолу наляво на линията на гръдната кост до прикрепването на VI ребрен хрущял към гръдната кост, където започва долната граница на L. Предният ръб на левия L. на нивото на връзката на IV ребро с гръдната кост се отклонява в дъгообразен начин наляво и надолу до пресечната точка на VI ребро с парастерналната линия. Долен редДясната L. съответства на стерналната линия на хрущяла на 5-то ребро, по средноклавикуларната линия на 6-то ребро, по предната аксиларна линия на 7-мо ребро, по скапуларната линия на 10-то ребро и по паравертебралната линия към спинозния процес на 11 гръден прешлен. Долната граница на лявата L. се различава от същата граница на дясната L. по това, че започва от хрущяла на VI ребро по парастерналната линия. При новородените върховете на белите дробове са на нивото на първите ребра, към 20-25-годишна възраст достигат ниво, нормално за възрастен. Долната граница на белите дробове на новородените е с едно ребро по-висока от тази на възрастните, през следващите години тя пада. При хора над 60 години долната граница на Л. е 1-2 смпо-ниска от тази на 30-40 годишните.
Реберната повърхност на L. е в контакт с париеталната плевра. В същото време междуребрените съдове и нервите са в съседство с L., отделени от тях от плеврата и интраторакалната фасция. Основата на лещата лежи върху съответния купол на диафрагмата. Десният L. е отделен от диафрагмата от черния дроб, лявата - от далака, левия бъбрек с надбъбречната жлеза, стомаха, напречното дебело черво и черния дроб. Медиалната повърхност на дясната L. пред портата му е в съседство с дясното предсърдие, а отгоре - с дясната брахиоцефална и горна празна вена, зад портата - с хранопровода. Медиалната повърхност на левия L. е в съседство с портата към лявата камера на сърцето, а отгоре - с аортната дъга и лявата брахиоцефална вена, зад портата - с гръдната част на аортата. Синтопията на корените на L. е различна отдясно и отляво. Пред корена на десния бял дроб са възходящата аорта, горната празна вена, перикарда и частично дясно предсърдие; отгоре и отзад - азигосна вена. Аортната дъга е в съседство с корена на левия бял дроб отгоре, а хранопроводът е разположен зад него. И двете коренчета се пресичат отпред от диафрагмалните нерви, а отзад от блуждаещите нерви.
Кръвоснабдяванеизвършва се от белодробни и бронхиални съдове. Белодробните съдове, включени в белодробната циркулация, изпълняват предимно функцията на газообмен. Бронхиалните съдове осигуряват храненето на белите дробове и принадлежат към голям кръгкръвообръщение Между тези две системи има доста изразени анастомози. Изтичането на венозна кръв става през интралобуларни вени, вливащи се във вените на междулобуларните прегради. Тук се дренират и вените на субплевралната съединителна тъкан. От интерлобуларните вени се образуват междусегментни вени, вени на сегменти и лобове, които в хилуса на белите дробове се сливат в горните и долните белодробни вени.
Началото лимфни канали L. са повърхностни и дълбоки мрежи от лимфни капиляри. Повърхностната мрежа е разположена във висцералната плевра. От него лимфата преминава в плексуса на лимфните съдове от 1-ви, 2-ри и 3-ти ред. Дълбоката капилярна мрежа е разположена в съединителната тъкан вътре в белодробните лобули, в интерлобуларните прегради, в субмукозата на бронхиалната стена, около вътребелодробните кръвоносни съдове и бронхите. Регионалните лимфни възли на L. се комбинират в следните групи: белодробни, разположени в паренхима на белите дробове, главно в местата на разделяне на бронхите; бронхопулмонарен, разположен в областта на разклоняването на главните и лобарните бронхи; горен трахеобронхиален, разположен в долната част на страничната повърхност на трахеята и в трахеобронхиалните ъгли; долна трахеобронхиална или бифуркация, разположена на долната повърхност на трахеалната бифуркация и на главните бронхи; перитрахеален, разположен по трахеята.
Инервацияизвършва се от белодробния нервен плексус, който се образува от блуждаещия нерв, възлите на симпатиковия ствол и диафрагмалния нерв. В портата на L. тя е разделена на предни и задни плексуси. Техните клони образуват перибронхиални и перивазални плексуси в L., придружаващи клоните на бронхите и кръвоносните съдове.
Топография на медиастинума.
Медиастинум(медиастинум) - част от гръдната кухина, ограничена отпред от гръдната кост и отзад от гръбначния стълб. Покрит с интраторакална фасция, отстрани - с медиастинална плевра. Отгоре границата на S. е горната апертура на гръдния кош, отдолу - диафрагмата. Медиастинумът съдържа сърцето и перикарда, големи съдовеи нерви, трахея и главни бронхи, хранопровод, торакален канал.
Медиастинумът условно се разделя (по равнината, преминаваща през трахеята и главните бронхи) на преден и заден. В предната част са тимус , дясна и лява брахиоцефалична и горна празна вена, възходяща част и арка аорта , неговите клонове, сърце И перикард , в задната част - гръдната част на аортата, хранопровода, блуждаещите нерви и симпатиковите стволове, техните клонове, азигосните и полуциганските вени, торакален канал . В предната S. има горна и долна част (долната съдържа сърцето). Разхлабената съединителна тъкан, обграждаща органите, комуникира отгоре през предната S. с пространството на превисцералната тъкан на шията, през задната част - с пространството на ретровисцералната тъкан на шията, отдолу през дупките в диафрагмата (по протежение на парааортна и периезофагеална тъкан) - с ретроперитонеалната тъкан. Между фасциалните обвивки на органите и съдовете на С. се образуват интерфасциални празнини и пространства, пълни с влакна, образуващи влакнести пространства: претрахеално - между трахеята и аортната дъга, в която е разположена задната част на гръдния аортен плексус ; ретротрахеален - между трахеята и хранопровода, където лежат параезофагеалният нервен плексус и задните медиастинални лимфни възли; ляв трахеобронхиален, където се намират аортната дъга, левия вагусов нерв и левите горни трахеобронхиални лимфни възли; десен трахеобронхиален, който съдържа азигосната вена, десния блуждаещ нерв, десните горни трахеобронхиални лимфни възли. Между десния и левия главен бронх има интербронхиално или бифуркационно пространство с разположени в него долни трахеобронхиални лимфни възли.
Кръвоснабдяването се осъществява от клоновете на аортата (медиастинален, бронхиален, езофагеален, перикарден); Изтичането на кръв става в азигосните и полу-амигосните вени. Лимфните съдове провеждат лимфата към трахеобронхиалните (горни и долни), перитрахеални, задни и предни медиастинални, преперикардни, латерални перикардни, превертебрални, интеркостални, периторакални лимфни възли. Инервацията на S. се осъществява от гръдния аортен нервен сплит.
17. Бели дробове: външни и вътрешна структура, функции на “бронхиалното дърво и ацинуса”
Бели дробове (белодробни заболявания) разположени в гръдната кухина и покрити със серозна мембрана, образуваща се за всеки белодробна плевралначанта; десният бял дроб е по-къс и по-широк от левия, има 3 лоба (горен, среден и долен), левият - два (горен и долен). Според конусовидната форма се разграничават върхът и основата на белия дроб. Повърхности: реберна, диафрагмална и медиална, на последната има медиастинални (медиастинални) и гръбначни части; Портите на белия дроб се намират в медиастиналната част. По повърхностите има дълбоки пукнатини, които разделят лобовете на белите дробове: двата бели дроба имат наклонена цепнатина, която в левия бял дроб е разположена между долния и горния лоб, а в десния бял дроб разделя долния лоб от горния и среден; Хоризонталната фисура на десния бял дроб преминава между горния и средния лоб.
В хилуса на белия дроб се намират белодробната артерия, две белодробни вени и главният бронх. Бронхите се разклоняват последователно, образувайки въздухоносната част на белия дроб - бронхиалното дърво, което включва главни, лобарни, сегментни бронхи (10 в белия дроб), клонове на сегментните бронхи (9-10 реда на разклоняване), лобуларни бронхите, когато се разклоняват, количеството на хрущялната тъкан в стената на бронхите намалява, лобуларният бронх с диаметър около 1 mm все още съдържа хрущялни фрагменти; вътре в лобулата е разделен на 18-20 крайни бронхиоли, чиито стени не съдържат хрущялна тъкан, но съдържат гладкомускулни влакна. Всяка крайна бронхиола е разделена на дихателни бронхиоли, които имат алвеоли в стените си и продължават в алвеоларните канали с алвеоларни торбички и алвеоли. бронхиална функция- е провеждането, пречистването и регулирането на въздушния поток
Структурна и функционална единица на белия дроб е ацини- част от алвеоларното дърво, съответстваща на клоните на една крайна бронхиола с влизащите в нея съдове и нерви. Алвеоларното дърво образува газообменната част на белия дроб. Частта от белия дроб, съответстваща на клоните на бронхите от трети ред (сегментни) с придружаващите съдове и нерви, се нарича бронхопулмонален сегмент.
18. Бъбреци: развитие, топография, структура, функции. Морфо-функционални особености на отделните структури на нефрона. Уретери, пикочен мехур, уретра. Тяхното устройство и функции.
Бъбрекн) - сдвоен орган, който произвежда и отстранява урината. Те са разположени асиметрично в коремната кухина (десният е по-ниско от левия). Горният ръб на бъбреците е покрит от надбъбречните жлези и бъбреците са проектирани на нивото на средата на 11-ия прешлен. Горна част на десния бъбрекразположен на нивото на долния ръб на 11-ия гръден прешлен, долен край вдяснобъбреците се проектират на нивото на долния ръб 3 лумбален прешлен. Горен ръб на левия бъбрек- на нивото на средата на 11-ти гръден прешлен, долен ръб– на нивото на горния ръб на 3-ти лумбален прешлен. В непосредствена близост до предната повърхност на десния бъбрек са черният дроб, дясната флексура на дебелото черво, йеюнума и по медиалния ръб - низходящата част на дванадесетопръстника. Стомахът, панкреасът, дебелото черво и йеюнумът са в съседство с предната повърхност на левия бъбрек, а далакът е разположен до страничния ръб. Бъбреците се намират в ретроперитонеалното пространство – бъбречното легло. Бъбреците не се движат надолу благодарение на фиксиращия апарат:
1) бъбречното легло, което се образува от квадратния мускул на лумборум и големия мускул на псоаса.
2) Повишено интраабдоминално налягане, което се създава от контракция (повишен тонус) на коремните мускули.
3) фиброзна капсула на бъбрека и мастна капсула отзад
4) фасция на бъбреците
5) бъбречни съдове, разположени в хилуса на бъбрека
Бъбрекът има бобовидна форма с по-изпъкнала предна повърхност и сплескана задна, два края - долен и горен, надбъбречната жлеза е в съседство с последния, два ръба - изпъкнал външен и вдлъбнат вътрешен. По вътрешния ръб са разположени бъбречните хилуми, които съдържат бъбречната вена, бъбречната артерия, бъбречното легенче с излизащия от него уретер, нерви и лимфни съдове. Портата продължава в органа в бъбречния синус, изпълнен с бъбречни чашки и легенче, кръвоносни съдове и мастна тъкан. Бъбречният синус е заобиколен от паренхим, който съдържа медулата и кортекса. Медулата образува конусовидни бъбречни пирамиди, чиито върхове стърчат в бъбречния синус и се наричат бъбречни папили. Папилите имат множество отвори, 1-3 папили са заобиколени от малки бъбречни чашки. Извън пирамидите е кората; процесите на кортикалното вещество, разделящо пирамидите, се наричат бъбречни колони , От основата на пирамидите тънките процеси се простират в кората - радиационната част; кортикалното вещество, съседно на тези процеси, се нарича сгъваема част.
Структурна и функционална единица на бъбрека е нефрон, чийто брой във всеки бъбрек е повече от милион. Нефронът се състои от бъбречно (малпигиево) телце и тубул. Бъбречното телце е представено от двустенна гоблетна капсула (Шумлянски-Боуман), покриваща капилярния гломерул; кухината на капсулата продължава в проксималната част на тубула на нефрона (проксимален извит тубул), който след това преминава в бримката на нефрона (бримка на Хенле), състояща се от низходящата част, коляното и възходящата част, като последната продължава в дисталната част на тубула на нефрона (дистална извита тубула), която се влива в събирателния канал.
Дължината на тубула на един нефрон е от 20 до 50 mm. Кръвта навлиза в капилярния гломерул през аферентната артериола; еферентната артериола, която има по-малък диаметър, излиза от гломерула и се разпада на вторична капилярна мрежа, която обгражда тубула на нефрона.
Събирателните канали последователно се сливат един с друг, разширяват се и, насочвайки се към бъбречните папили, се обединяват в папиларни канали, които се отварят през папиларните отвори в малките бъбречни чашки. Две или три малки бъбречни чашки, свързвайки се, образуват голяма бъбречна чашка, 2-3 големи бъбречни чашки продължават в бъбречното легенче, което в областта на бъбречния хилус, стеснявайки се, преминава в уретера. Стените на легенчето, големите и малките бъбречни чашки имат еднаква структура и включват лигавицата, мускулната и външната адвентиция; мускулният слой на малките бъбречни чашки образува форникалния апарат, който регулира отделянето на урина от папиларните канали.
На повърхността бъбрекът е покрит с фиброзна капсула, от външната страна на която има слой мастна тъкан - мастна капсула; Извън мастната капсула са предните и задните слоеве на бъбречната фасция, слети в горния край и външния ръб на органа, пространството между тях е отворено надолу.
Първична урина 120-170 – 230 литра на ден.
Вторичният се образува по метода на обратното засмукване, т.е. реабсорбция на вода и вещества, необходими на тялото (глюкоза, аминокиселини, минерални вещества и др.) от бъбречните тубули във вторичната капилярна мрежа. Хипоталамусът регулира ADH.
уретер (уретер) - чифтен тръбен орган, започва от стеснената част бъбречно легенчеи завършва с изхвърляне в пикочния мехур. От вратата на бъбрека се спуска ретроперитонеално по задната стена на коремната кухина (коремна част), след това преминава по постеролатералната стена на таза до дъното, върви напред и медиално (тазовата част), отстрани и отзад навлиза в стената на пикочния мехур (вътрестенна част), отваряйки се в неговата кухина. С дължина 30-35см. има диаметър до 8 mm и образува стеснения: в началото на излизането си от таза, при преминаване на граничната линия на малкия таз и в интрамуралната част.
Пикочен мехур (vesicaуринария) - кух орган с обем до 0,5 л; разположен в тазовата кухина зад пубисната симфиза, когато се напълни, той се увеличава по обем и също е в съседство със задната повърхност на долната част на предната коремна стена. Части на пикочния мехур: върхът, обърнат отпред и нагоре, продължава надолу в тялото; задно-долната част на стената се нарича дъно; продължавайки надолу и малко напред, пикочният мехур се стеснява в шийка, която преминава в пикочен канал
Стената има три мембрани: 1) лигавица, образувана от преходен епител с добре развита субмукоза; образува множество гънки, които се изправят, когато органът се напълни; върху лигавицата има участък, лишен от гънки - мехурен триъгълник, на чиито върхове са разположени отворите на уретерите и вътрешният отвор на уретрата; 2) мускулния слой, който има 3 слоя - външен и вътрешен надлъжен и среден циркулярен, като последният е особено изразен в обиколката на вътрешния отвор на уретрата; 3) серозна мембрана (перитонеум) с добре дефинирана субсерозна основа. Перитонеумът покрива част от стената на празния пикочен мехур (екстраперитонеално). Когато пикочният мехур е пълен, перитонеумът се разтяга и органът се намира мезоперитонеално, между предната коремна стенаи предната стена на пикочния мехур няма перитонеум.
Текуща страница: 4 (книгата има общо 14 страници)
Шрифт:
100% +
ЛЕКЦИЯ 13. ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ НА ГРЪДНАТА СТЕНА
1. Граници. Горен– по югуларния прорез, по горния ръб на ключиците, ключично-акромиалните стави и по условните линии, изтеглени от тази става до спинозния процес на VII шиен прешлен . Нисък- от основата на мечовидния процес, по ръба на ребрената дъга до X ребро, откъдето по конвенционални линии през свободните краища на XI-XII ребра отива до спинозния процес на XII гръден прешлен. Границите на гръдния кош не съответстват на границите на гръдната кухина, тъй като куполът на диафрагмата стърчи в гръдната кухина. Предната повърхност на гръдния кош е неравномерно изпъкнала поради големия гръден мускул (млечните жлези). Под ключицата, във външната трета, се намират субклавиалните ямки. Проекция югуларенстернална изрезка - долният ръб на II гръден прешлен, ъгълът на гръдната кост - нивото на междупрешленния диск на IV-V гръдни прешлени. Долният ръб на тялото на гръдната кост е X гръден прешлен. Долният ъгъл на лопатката е горният ръб на VIII ребро. Условни вертикални линии:
Предна средна линия - от югуларния прорез до средата на гръдната кост
Стернални линии - по ръбовете на гръдната кост
Средноключични линии - през средата на ключиците
Парастернални линии - в средата на разстоянието между стерналната и средноключичната линия
Предни аксиларни линии - от предния ръб на аксиларните ямки
Задни аксиларни линии - от задния ръб на аксиларните ямки
Средни аксиларни линии - в средата на разстоянието между предната и задната аксиларни линии
Скапуларни линии - през долните ъгли на лопатките
Паравертебрални линии - на нивото на краищата на напречните процеси
Задна средна линия - през спинозните процеси на гръдните прешлени.
2. Структурата на гръдната стена.
Кожата съдържа мастни и потни жлези, многобройни в областта на гръдната кост, лопатките и страничната повърхност, където могат да се образуват ретенционни кисти. Повърхностната фасция от предната страна образува капсулата на млечната жлеза. Снопове фасции, минаващи от горния ръб на капсулата до ключицата - суспензорен лигаментмлечна жлеза. Млечната жлеза се състои от 15–20 лобула с отделителна млечни канали. Те се събират радиално в зърното, където се образуват млечни синуси. Собствената фасция на гръдния кош се състои от два слоя - повърхностен и дълбок, образуващи фасциални обвивки за големия и малкия гръден мускул, а на задната стена - за долната част на трапецовидния мускул и широкия гръбен мускул. Дълбок лист граничи с костно-фиброзното легло на лопатката, с разположени мускули, съдове и нерви. Дълбок слой в съседство с мускула на разтегача на гърба - тораколумбална фасция. Предната повърхност се формира от гръдната кост, ребрените хрущяли, ребрата и междуребрените пространства, изпълнени с вътрешни и външни междуребрените мускули. В долните ръбове на ребрата има жлебове, където се образува мускулно-скелетното междуребрие. фасциално-клетъченпространството, в което се намира вената, под нея - артерия и нерв. Отпред на средната аксиларна линия съдовете и нервите не са покрити от ребрата. Задната повърхност на гръдния кош се формира от ребрата и междуребрените пространства, а близо до гръбначния стълб - междунапреченна интервали. Горният отвор на гръдния кош се образува от горния ръб на югуларния прорез, първите ребра и тялото на 1-ви гръден прешлен. През него куполите на дясната и лявата плевра и върхът на белите дробове излизат в супраклавикуларната област, преминават трахеята, хранопроводът, съдовете и нервите. Долният отвор е затворен от диафрагмата и разделя гръдната и коремната кухини. Проекцията на прикрепването на диафрагмата върви по долния ръб на мечовидния процес, над и успоредно на долния ръб на ребрената дъга, по XII ребро и телата на III-IV лумбални прешлени. Левият купол е отпред на нивото на горния ръб на 5-то ребро, а зад 9-то междуребрие десният купол е по-висок.
6. Пункция плеврална кухина. Това е пункция на гръдната стена и париеталната плевра с цел диагностика или лечение. Показания – ексудативен плеврит, плеврален емпием, хидроторакс, пневмоторакс, хемоторакс, хилоторакс, пневмоторакс, плеврални тумори. Мястото за пункция е VII или VIII интеркостално пространство между средните аксиларни и скапуларни линии, перпендикулярни на кожата.
Мястото на пункцията се определя чрез перкусия, аускултация и флуороскопия. За изсмукване на въздух се прави пункция във 2-ро или 3-то междуребрие по средноключичната линия. Точката на пункция трябва да съответства на горния ръб на реброто, за да се избегне увреждане на междуребрените съдове и нервите. Евакуацията на ексудата се извършва бавно, за да не се предизвика бързо изместване на медиастинума.
ЛЕКЦИЯ 14. ОПЕРАЦИЯ НА ГРЪДНАТА СТЕНА
1. Мастит– възпаление на паренхима и интерстициума на млечната жлеза. хирургияизвършва се при натрупване на гной в млечната жлеза. Отворът се извършва с линейни разрези, насочени радиално към изолата. Интрамамарните абсцеси се отварят с радиални разрези.При дълбоки абсцеси и флегмони се прави дъговиден разрез по кожната гънка под млечната жлеза. Жлезата се изтегля нагоре и се оголва задната й повърхност. Гнойната кухина се отваря с радиален разрез, мостовете и джобовете се отстраняват. Кухината се дренира с тръбни дренажи. Те също се отварят ретромамаренфлегмони и абсцеси, разположени между млечната жлеза и гръдната фасция. Този метод избягва пресичането на интралобуларните млечни канали, осигурява добър дренаж и козметичен ефект.
4. Радикална мастектомия –отстраняване на млечната жлеза en bloc заедно с подкожната тъкан, големия и малкия гръден мускул, прилежащите фасции и лимфните възли. Това е водещ метод за хирургично лечение на рак на гърдата.
Кожни разрези:
медиален– от външната трета на ключицата до средата на гръдната кост, надолу по парастерналната линия и завършва при ребрената дъга
страничен– по външния ръб на жлезата по предната граница на аксиларната ямка, свързваща краищата на предишния разрез.
Отделяне на ламбо на кожатаотива нагоре - до ключицата, медиално - до средата на гръдната кост, латерално - до предния ръб на мускула latissimus dorsi, надолу - до ребрената дъга. Подкожната тъкан и фасцията се дисектират, сухожилната част на големия гръден мускул се изолира и се разрязва. Отделя се от ключицата и гръдната кост, като се запазва ключичната част. Малкият гръден мускул се отрязва от коракоидния израстък на лопатката, изтегля се надолу, разкривайки субклавиалната тъкан, която се отстранява заедно с лимфните възли.
5. Секторна резекция.Операцията се извършва, когато доброкачествени тумори, фиброкистозна мастопатия, кисти, подозрение злокачествен тумор. Разрезът е радиален, от ръба на изолата над образуванието. Краищата на кожата се отделят настрани и се изрязват съответните лобули на жлезата. Когато процесът е локализиран в близост до ареолата, разрезът се прави по неговия ръб (пигментационна граница). Ексцизия на участък от жлезата от долните квадранти - дъговидно по хода кожна гънкапод жлезата.
ЛЕКЦИЯ 15. ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ НА ГРЪДНАТА КУХИНА
В гръдната кухина има:
Странични пространства с бели дробове, разположени в тях
Медиастинум - перикард, сърце, тимус, хранопровод, трахея и главни бронхи, торакален лимфен канал, лимфни възли, фасциално-клетъчни образувания.
1. Медиастинумограничени отпред от гръдната кост и ретростерналната фасция, отзад от гръдния кош, шийките на ребрата и превертебралната фасция. Странични граници– медиастинална плевра с листа на интраторакалната фасция. Нисък– диафрагма и диафрагмална фасция . нагореотделени от фасциално-клетъчните пространства на шията чрез фасциални връзки и пластини (нивото на горния отвор). Условно деление по 4 отдела– отгоре, отпред, в средата и отзад. Горен– тимусната жлеза, брахиоцефаличните вени, горна частгорна куха вена, аортна дъга, трахея, хранопровод, гръдни лимфни канали, симпатикови стволове, блуждаещи и диафрагмални нерви, фасции и клетъчни пространства. Отпред– между тялото на гръдната кост и предната стена на перикарда, съдържа шпори на интраторакалната фасция (гръдни съдове, парастернални, преперикардни, предни медиастинални лимфни възли). Средно аритметично– сърце, трахеална бифуркация, главни бронхи, белодробни артерии и вени, диафрагмени нерви, лимфни възли. Задна– ограничена от бифуркацията на трахеята, задната стена на перикарда, телата на IV–XII гръдни прешлени и съдържа низходящата аорта, азигосни и полуцигански вени, симпатикови стволове, интравенозни и вагусови нерви, хранопровод, торакален канал , лимфни възли.
2. Перикард –затворена торбичка, обграждаща сърцето, възходящата аорта, преди да премине в дъгата, белодробния ствол до мястото на разделянето му, устието на празната вена и белодробните вени. Състои се от външен фиброзен и серозен перикард, представен от париетални и висцерални пластини. Между плочите има серозен перикардна кухина. В перикарда има 4 отдела:
Преден – стернокостална(от преходната гънка на възходящата аорта и белодробния ствол на диафрагмата) е в съседство с гръдната стена, където се фиксира от стерноперикардните връзки. Частта, съседна на V-VII леви ребрени хрущяли, не е покрита от плеврата; перикардът се отваря тук, без да се уврежда плеврата
Нисък - диафрагменотдел - слят с центъра на сухожилията на диафрагмата, където преминават диафрагмено-перикардните връзки
Странично – плеврален– в съседство с медиастиналната плевра
отзад – медиастинален- триъгълна пластина, разположена между съдовете на сърдечния корен.
Между перикарда и стената на сърцето има синусови кухини. Предно-долния синус– ъгълът между гръдната кост и диафрагмата, тук се пунктира перикарда. В областта на задната стена има два изолирани синуса. Напречен– ограничен до задната повърхност на възходящата аорта и белодробния ствол, задната стена на перикарда и дясната белодробна артерия. В сърцето има основа, насочена нагоре и малко назад; върхът е обърнат отпред, надолу и наляво. Повърхности на сърцето - предни ( стернокостална), нисък (диафрагмална), страна ( белодробна). В сърцето те разграничават два ръба– ляво (заоблено), дясно (по-остро).
Скелетотопия на сърцето.Дясната граница на сърцето минава от горния ръб на хрущяла на 2-ро ребро, на мястото на прикрепване вдясно към гръдната кост, до горния ръб на хрущяла на 3-то ребро, 1–1,5 cm навън от десен ръб на гръдната кост. Следва - от III до V ребра под формата на дъга, на разстояние 1-2 см от десния ръб на гръдната кост.На нивото на V ребра преминава в долното, което минава по наклонена линия надолу и наляво, пресичайки гръдната кост над основата на мечовидния процес, след това към 6-то междуребрие вляво и през хрущяла на 6-то ребро в 5-то междуребрие. Лявата граница на сърцето е от 1-во ребро в точката на прикрепване към гръдната кост отляво до 2-ро ребро на 2 см вляво от лявата стернална линия (проекция на аортната дъга). На нивото на 2-ро междуребрие - 2–2,5 cm навън от левия ръб на гръдната кост (проекция на белодробния ствол). Продължението на линията на нивото на третото ребро съответства на лявото сърдечно предсърдие. От долния ръб на третото ребро, 2–2,5 cm вляво от лявата гръдна линия - под формата на дъга, съответстваща на левия ръб на лявата камера, до 5-то междуребрие на 1,5–2 cm навътре от средноключичната линия, където върхът е проектиран сърцата. Проекция дясна атриовентрикуларнадупки и трикуспидаленклапа - по линията, свързваща стерналния край на 5-то ребро с външния край на хрущяла на 1-во ляво ребро; ляв атриовентрикуларендупки и двукрилаклапа – ляв ръб на гръдната кост на нивото на 3-то междуребрие; артериалнадупката с полулунните клапи на белодробния ствол е в левия край на гръдната кост на нивото на хрущяла на третото ребро.
4. Тимусна жлеза,тимус, разположен в горното интерплеврално пространство и в непосредствена близост до ретростерналната фасция. Зад жлезата са брахиоцефаличните вени и аортната дъга, под и зад перикарда. Той е заобиколен от тънка фасциална обвивка, от която излизат фасциални шипове. Обвивката на жлезата е свързана с фасциалната обвивка на брахиоцефаличните вени, аортната дъга, перикарда, костомедиалните гънки на плеврата и ретростерналната фасция.
5. Торакална областхранопроводв горния и задния медиастинум е съседен на ниво от II до XI
гръдни прешлени, разделени от превертебрална фасция и тъкан. Извивки на хранопровода:
До нивото на IV гръден прешлен - вляво
На нивото на IV–V гръдни прешлени – отпред на гръбначния стълб
На нивото на IV гръден прешлен - вдясно от средната линия
На нивото на VIII–IX гръдни прешлени - отпред на гръбначния стълб, пред гръдната аорта.
В горния медиастинум – намира се зад трахеята. На нивото на бифуркацията на трахеята тя е в съседство със задната-дясна повърхност на аортната дъга и граничи със сънната и лявата субклавиална артерия. По-долу аортната дъга е фиксирана езофагеално-трахеаленвръзки към левия главен бронх и трахеалната бифуркация. В задния медиастинум той е в съседство с низходящата аорта и на нивото на IV-VII гръдни прешлени преминава към предната й повърхност. Нивото на XI гръден прешлен е езофагеалният отвор на диафрагмата.
ЛЕКЦИЯ 16. ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ НА ТРАХЕЯ, БРОНХИ, ПЛЕВРА
1. Гръдна трахеяразположен в горния медиастинум и проектиран върху гръдната кост вдясно от средната линия на тялото. Бифуркацията на трахеята и главните бронхи са разположени в средния медиастинум. Проекциягорната граница на трахеята е изрезката на гръдната кост отпред и II гръден прешлен отзад, долната граница е ъгълът на гръдната кост отпред, междупрешленният хрущял на IV-V гръдни прешлени е отзад. Тук трахеята се разделя на десен и ляв главни бронхи ( раздвоение), който се проектира върху V–VII гръдни прешлени. Отпред на бифуркацията е дясната белодробна артерия. Отдолу е перикардът и прилежащото дясно предсърдие. По задната и горната стена на десния главен бронх има азигосна вена. Отзад и вляво от трахеята е хранопроводът, по дясната повърхност е десният нерв вагус. Повтарящ се ларингеален нервлежи в езофагеално-трахеалния жлеб. Отдолу до лявата странична повърхност на трахеята е съседна аортна дъга, преминавайки над левия бронх. Трахеята, трахеалната бифуркация, главните бронхи, хранопроводът и околната тъкан имат обща езофагеално-трахеална фасциална мембрана. С помощта на връзки и пластини той се свързва с околните образувания чрез фасциалните легла на тимусната жлеза, дъгата на аортата и нейните клонове, белодробните съдове, интраторакалната фасция и др., Ограничавайки претрахеалните, интербронхиалните и параезофагеалните пространства.
2. Торакален канал се образува в ретроперитонеалното пространство в резултат на сливането на десния и левия лумбален ствол на нивото на II лумбален прешлен. IN заден медиастинумнавлиза през аортния отвор на диафрагмата, вдясно и зад аортата. Каналът преминава във вертикална посока вдясно от средната линия в превертебралната тъкан между слоевете на превертебралната фасция, преминавайки между гръдна аортаи азигосна вена. Разполага се в наклонена посока от дъгата на аортата и хранопровода, след това по лявата медиастинална плевра към горния отвор на гръдния кош, където преминава към купола на плеврата, огъвайки го отзад напред, вляво венозен ъгъл. Задната част на аортната дъга е в съседство с хранопровода и може да бъде повредена по време на операция на хранопровода.
3. Топография на плеврата.Плеврата- тънка серозна мембрана, покриваща белия дроб (висцерална плевра) и ограничаваща медиастинума от образуванията (париетална плевра). Между листата се образува цепнато пространство - плевралната кухина, съдържаща серозна течност. В зависимост от частите на гръдната кухина има реберна, диафрагмална, медиастиналнаплеврата. Предните граници на плеврата (линията на прехода на ребрата към медиастинума), отдясно - пресича стерноклавикуларната става, слиза надолу и навътре по манубриума на гръдната кост, преминава наклонено отдясно наляво, пресичайки средната линия при нивото на хрущяла на 2-ро ребро, след което се спуска вертикално надолу до нивото на хрущяла на 6-то ребро (преход към долната граница); отляво - също започва, върви по левия ръб на гръдната кост до прикрепването на 4-то ребро, след което се насочва навън, пресичайки 4-то междуребрие, ребрения хрущял, 5-то междуребрие и на нивото на хрущяла на 6-то ребро преминава в долната граница. Долните граници преминават по средната ключична линия по VII ребро, по средната аксиларна линия - по X ребро, по скапуларната линия - по XI ребро, по паравертебралната линия - по XII ребро. Задните граници съответстват на костовертебралните стави. Куполът на плеврата изпъква над ключицата и съответства отзад на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен, а отпред се проектира на 2–3 cm над ключицата. Плеврален синус -мястото на прехода на една част от париеталната плевра в друга. КостофрениченСинусът се намира на нивото на прикрепване на диафрагмата под формата на полукръг от хрущяла на шестото ребро до гръбначния стълб. Отзад вдясно достига до вената азигос, отляво достига до аортата. Когато вдишвате, той не се пълни с белите дробове. Медиастинално-диафрагмалните, предните и задните реберно-медиастинални са по-малки и при вдишване се изпълват изцяло с белите дробове. Белодробен лигамент- гънка на медиастиналната плевра, която се образува под хилуса на белите дробове и свързва париеталната и висцералната плевра. При мобилизиране на долния лоб на белия дроб той обикновено се разделя.
ЛЕКЦИЯ 17. ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ НА БЕЛИЯ дроб
1. Топография на белите дробове. Бели дробове- сдвоени органи, заемащи по-голямата част от гръдната кухина. Те са разделени един от друг от медиастинума. Има плот и три повърхности:
Външен ( крайбрежен), в съседство с ребрата и междуребрените пространства
Нисък ( диафрагмен), в съседство с диафрагмата;
Вътрешен ( медиастинален), в съседство с медиастиналните органи.
Левият бял дроб има два удара(отгоре и отдолу), а отдясно - три удара(отгоре, в средата и отдолу). Наклонената фисура в левия бял дроб разделя горния лоб, а в десния - горния и средния дял от долния. Допълнителна хоризонтална фисура в десния бял дроб разделя средния лоб от горния лоб. Скелетотопия на белите дробове. Предните и задните граници на белите дробове почти съвпадат с границите на плеврата. Предна границана левия бял дроб, поради сърдечната изрезка, започвайки от хрущяла на IV ребро, се отклонява към лявата средноключична линия. Долни границибелите дробове съответстват отдясно по стерналната линия, отляво по парастерналната линия до хрущяла на VI ребро, по средноключичната линия до горния ръб на VII ребро, по предната аксиларна линия до долния ръб на VII ребро, по средната аксиларна линия до VIII ребро, по скапуларната линия до X ребро, по паравертебралните линии – XI ребро. При вдишване границата на белия дроб се спуска надолу.
2. Сегменти- области на белодробната тъкан, вентилирани от сегментния бронх и отделени от съседните сегменти от съединителната тъкан. Всеки бял дроб се състои от 10 сегмента.
Десен бял дроб:
горен лоб – апикален, заден, преден сегменти
среден лоб – странични, медиални сегменти
долен лоб – апикален, медиален базален, преден базален,
латерални базални, задни базални сегменти.
Ляв бял дроб:
Горен лоб – два апикално-задни, преден, горен езиков, долен езиков
Долен лоб - апикален, медиално-базален, преден базален, латерален базален, заден базален сегменти... Портата се намира на вътрешната повърхност на белия дроб. Право на коренбял дроб:
Отгоре е главният бронх,
Отдолу и отпред е белодробната артерия,
Още по-ниско е белодробната вена.
Корен влявобял дроб:
Отгоре е белодробната артерия,
Отдолу и отзад е главният бронх.
Белодробните вени са в съседство с предната и долната повърхност на главния бронх и артерия.
Проекцията на хилуса върху предната гръдна стена съответства на V–VIII гръдни прешлени отзад и II–IV ребра отпред.
ЛЕКЦИЯ 18. ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ НА БЯЛ И ПЛЕВРА
1. Резекция на белия дроб– отстраняване на част от белия дроб. Етапите на операцията са отделяне на белия дроб от сраствания, лечение на кръвоносни съдове и бронхи, дренаж на плевралната кухина. В случай на сраствания между париеталната и висцералната плевра, изолирането на белия дроб трябва да е пълно, което позволява да се изясни обемът и естеството на лезията и да се изправят останалите части на белия дроб след лобектомияили сегментектомия. Срастванията се изрязват с електрически нож, термичен каутер или се зашиват и превързват. При отстраняване на бял дроб, който е здраво слят с париеталната плевра по цялата си повърхност, той се изолира заедно с плеврата - екстраплеврално. Това ще намали кръвозагубата, ще предотврати отварянето на повърхностни абсцеси и кухини, а при наличие на емпием на плеврата ще позволи отстраняването на белия дроб заедно с гнойния сак без отваряне. При екстраплевраленСлед изолиране на белия дроб плътната париетална плевра се отделя от всички стени на гръдната кухина. В близост до предния и задния ръб на белия дроб париеталната плевра се дисектира и се приближава до корена на белия дроб интраплеврално. Пресичане на кръвоносните съдове и бронхитеизвършени след разделната им обработка. Първо, белодробните артерии, така че след лигиране на вените частта от белия дроб, която се отстранява, да не се препълни с кръв. При пациенти с рак на белия дроб белодробните вени първо се лигират, за да се предотврати освобождаване в кръвния поток. ракови клетки. Съдовете се разкриват след дисекция на висцералния плеврален слой и отделяне на влакното. Адвентицията се дисектира и отделя. Съдът се дисектира между пробиващи лигатури. Бронхът се пресича така, че дължината на останалото му пънче да не надвишава 5–7 mm. Пънчето се зашива през всички слоеве. Конците се поставят така, че мембранозната част на бронха да се изтегли към хрущялната част. Първо се поставя централния шев, а отстрани се поставят още 2-3 шева. След завързване на всички нишки, пънчето придобива формата на полумесец. Бронхиалният пън е допълнително покрит с плевра - плеврит. За покриване на пънчето на лобарен или сегментен бронх се използва съседна белодробна тъкан. Изолираното отстраняване на един или повече сегменти на белия дроб се извършва след пресичане на сегментната артерия и бронха. Зашиването на белия дроб намалява неговия обем и нарушава вентилацията. Атипичните резекции се извършват чрез прилагане на един или два UO устройства върху белия дроб, с помощта на които белодробната тъкан се зашива с танталови скоби. При необходимост се поставят допълнителни прекъснати или U-образни конци.
Дрениране на плевралната кухинаизвършва се по време на всички белодробни операции преди зашиване на гръдната стена. След пневмонектомия се поставя клапанен дренаж през 8-мо междуребрие по задната аксиларна линия; след частично отстраняване на белия дроб в плевралната кухина се вкарват два дренажа с множество странични отвори. Едната от тях се поставя по задната стена, другата по предната стена на гръдната кухина, свързвайки ги със системата за постоянно засмукване.
2. Пневмонектомия– отстраняване на целия бял дроб. Торакотомияизвършва се чрез страничен достъп по петото междуребрие, заден достъп по шестото или преден достъп по четвъртото или петото междуребрие. Белият дроб е напълно изолиран, белодробният лигамент е лигиран и дисектиран. Дорзално на диафрагмалния нерв и успоредно на него се разрязва медиастиналната плевра над корена на белия дроб.
При дясна пневмонектомияслед дисекция на медиастиналната плевра се открива предният ствол на дясната белодробна артерия в горната част на корена на белия дроб. В медиастиналната тъкан се открива и изолира дясната белодробна артерия, обработва се, лигира се със зашиване и се трансектира. Горните и долните белодробни вени също се третират и разделят. Десният главен бронх се изолира към трахеята, зашива се с UO апарат и се трансектира. Сутурната линия се плевризира с медиастинално плеврално ламбо.
При лява пневмонектомияСлед дисекция на медиастиналната плевра, лявата белодробна артерия и след това горната белодробна вена незабавно се изолират, обработват и трансектират. Издърпвайки долния лоб странично, долната белодробна вена се изолира, третира и трансектира. Бронхът се изтегля от медиастинума и се изолира до трахеобронхиалния ъгъл, обработва се и се пресича. Не е необходимо да се плевризира пънчето на левия главен бронх, тъй като преминава в медиастинума под дъгата на аортата.
3. Пневмотомия– отваряне на белодробни кухини, извършвано за фиброзно-кавернозна туберкулоза ( кавернотомия) и много рядко когато остър абсцесбял дроб За кухини в горните лобове на белия дроб се извършва пневмотомия от страната на аксиларната ямка (вертикален разрез), а за кухини в долните лобове - малко под ъгъла на лопатката (разрез по ребрата). Откриват се 2-3 ребра и се резецират субпериостално на разстояние 10-12 cm, съответстващо на проекцията на кухината в белия дроб. Дисектират се задният слой на периоста, интраторакалната фасция и париеталната плевра. Ако плевралната кухина е затворена, се прави пробна пункция на белия дроб с дебела игла, свързана със спринцовка. Да избегна въздушна емболияспринцовката трябва да бъде частично напълнена с физиологичен разтвор. Когато се получи гной, белодробната кухина се отваря с електрически нож, отстраняват се некротични и гнойни маси. Външната стена на кухината се изрязва възможно най-широко. Кухината е опакована. Краищата на кожата се навиват в раната и се зашиват към ръбовете на периоста и удебелената париетална плевра.
5. Плевректомия– радикално отстраняване на плеврата при хроничен емпием с декортикация на белия дроб. Резекцията на 5-то или 6-то ребро се извършва от страничния достъп. Плевралната торбичка е тъпо отлепена от купола до диафрагмата. Дорзално торбата се отлепва до гръбначния стълб, вентрално - до корена на белия дроб. След това преходните точки между париеталната стена на торбичката и висцералната стена се дисектират и белият дроб се разкрива. Следващият етап е отделянето на емпиемния сак от белия дроб. Плътните сраствания се изрязват с ножица. Отстранява се цялата торба с гнойно съдържание. Белият дроб се надува и за по-добро разширяване декортикация– отстраняване на фиброзни отлагания. Два дренажа с множество дупки се вкарват в гръдната кухина от купола до диафрагмата.
Белите дробове, pulmones, са разположени във външните части на гръдната кухина, разположени навън от медиастинума. Всеки бял дроб има форма на конус с основа, разположена върху диафрагмата и има три повърхности: диафрагмална повърхност, fades diaphragmatica, която представлява основата на белия дроб, basis pulmonis, крайбрежната повърхност, fades costalis, обърната към вътрешната повърхност на гръдния кош - неговите ребра и хрущяли, и медиастиналната повърхност, fades mediastinalis, насочена към медиастинума. Освен това всеки бял дроб има връх, apex pulmonis, изпъкнал на 3–4 cm над ключицата (фиг. 91).
На крайбрежната повърхност на белия дроб се забелязват отпечатъци от ребрата. Предните части на върховете имат субклавиален жлеб, sulcus subclavius, следа от съседна артерия със същото име (a. subclavia).
Диафрагмалната повърхност на белите дробове е вдлъбната и граничи с остър долен ръб, margo inferior. Редица органи са съседни на медиастиналната повърхност на белите дробове, оставяйки съответни отпечатъци върху тяхната повърхност. Следователно тук трябва да говорим за всеки бял дроб поотделно.
На медиалната повърхност десен бял дроб, pulmo dexter, зад корена, по цялата дължина от горе до долу, отпечатък от хранопровода се простира под формата на жлеб, impressio oesophagi. Зад тази вдлъбнатина в долната половина на белия дроб има вдлъбнатина в надлъжна посока от azygos vena impressio v. azygos, който дъговидно обгражда десния бронх. Пред корена на белия дроб е сърдечната повърхност, facies cardiaca. В горната част на медиастиналната повърхност има жлеб на субклавиалната артерия, sulcus a. subclaviae, която на върха преминава към ребрената повърхност на белия дроб.
На медиалната повърхност на левия бял дроб, pulmo sinister, също се отбелязват няколко вдлъбнатини. По този начин зад корена има добре дефинирана аортна бразда, sulcus aorticus, която се огъва около левия съдово-бронхиален сноп по дъговиден начин отпред назад. В горната част има два жлеба, един след друг: предният е жлебът на безименната вена, sulcus v. anonymae и задната бразда на субклавиалната артерия, sulcus a. subclaviae, по-добре изразени отколкото на десния бял дроб. Предно-долната част на медиалната повърхност на левия бял дроб има добре дефиниран сърдечен отпечатък, impressio cardiaca. При изследване на левия бял дроб отпред, на предния му ръб, margo anterior, има сърдечен прорез, incisura cardiaca. Под този прорез издатината на белодробната тъкан се нарича увула на белия дроб, lingula pulmonis.
Ориз. 91. Граници на белите дробове и плеврата (по В. Н. Воробьов).
I – изглед отзад. 1 – белодробен връх; 2 – lobus superior pulmonis; 3 – incisura interlobaris obliqua; 4 – lobus inferior pulmonalis; 5 – долен ръб на десния бял дроб; 6 – sinus phrenicoslalis; 1 – долна граница на дясната плевра. II. 1 – белодробен връх; 2 – area interpleurica superior; 3 – предна граница на лявата плевра; 4 – преден ръб на левия бял дроб; 5 – място на контакт на белодробния перикард с предната гръдна стена; 6 – долен ръб на левия бял дроб; 7 – долна граница на плеврата; 8 – sinus phrenicocostalis; 9 – lobus inferior pulmonis; 10 – lobus medius pulmonis.
Медиалната повърхност на белите дробове има добре изразена депресия - белодробен хилус, hilus pulmonis, където се намира коренът на белия дроб, radix pulmonis.
Капацитетът на белите дробове при мъжете достига 3700 cm 3, при жените до 2800 cm 3 (Vorobiev, 1939).
Както десният, така и левият бял дроб са разделени на дялове, lobi pulmonis, от интерлобарната фисура, fissura interlobaris. В десния бял дроб има допълнителна интерлобарна цепнатина, fissura interlobaris accessoria. Поради това в десния бял дроб има три лоба: горен, среден и долен, а в левия има два: горен и долен.
Анатомично описание на белодробните дялове въз основа на външни морфологични характеристики съществува преди работата на Eby, който се опитва да свърже външните морфологични характеристики със структурата на бронхиалното дърво. През последните две десетилетия ученията на Еби бяха преразгледани от съветски изследователи. B. E. Linberg (1933), въз основа на анатомични изследвания и клинични наблюдения, показа, че във всеки бял дроб първичният бронх е разделен на четири вторични бронха, което доведе до появата на учението за двулобна и четиризонова морфологична структура на бял дроб. По-нататъшни изследвания (Е. В. Серова, И. О. Лернер, А. Н. Бакулев, А. В. Герасимова, Н. Н. Петров и др.), Изяснявайки данните на Б. Е. Линберг, доведоха до учението за четирилобна и сегментна структура на белите дробове. Според тези данни образуването на белите дробове отдясно и отляво е доста симетрично. Всеки се състои от четири лоба: горен, lobus superior, долен, lobus inferior, преден, lobus anterior (по старата терминология, среден) и заден, lobus posterior.
Главният (или белодробен) бронх отдясно се простира от бифуркацията на трахеята до началото на супрааортния бронх, а отляво, докато се раздели на възходящи и низходящи клонове. Тук започват бронхите от втори ред. Само горният лоб на десния бял дроб получава бронхиален клон директно от главния бронх. Всички останали лобарни бронхи са бронхи от втори ред.
Вратите на белите дробове са разположени под бифуркацията на трахеята, така че бронхите вървят косо надолу и навън. Десният бронх обаче се спуска по-стръмно от левия и е, така да се каже, пряко продължение на трахеята. Това обяснява факта, че в десния бронх чужди телаудряйте по-често; той е много по-удобен за бронхоскопия от левия.
А. Горни дялове. Горната граница на върховете на лобовете се простира на 3–4 cm над ключицата. Отзад съответства на спинозния процес на VII шиен прешлен. Долната граница се проектира по паравертебралната линия до 5-то ребро, по протежение на скапуларната линия до четвърто-пето междуребрие, по протежение на средната аксиларна линия до четвърто-пето междуребрие, по протежение на мамиларната линия до 5-то ребро. Горните дялове на двата бели дроба са доста симетрични по своята вътрешна структура.
Горният лоб на всеки бял дроб има три сегмента: преден, заден и външен, според които се наблюдава разделянето на бронха на горния лоб. По размер и обем всички сегменти на горния лоб са почти еднакви. Предният сегмент на горния лоб с предната си повърхност е в съседство с вътрешната повърхност на предната стена на гръдния кош; задният сегмент изпълва апикалната част на плевралния купол. Външният сегмент е затворен между тях и извън тях.
B. Предни лобове. Между горния и долния лоб отпред е предният лоб на белия дроб, lobus anterior, има триъгълно-призматична форма. Предният лоб се проектира върху предната гръдна стена, както следва. Горната граница на предния лоб е долната граница на горния лоб, описан по-горе. Долната граница се определя по линията на лопатката на нивото на шестото-седмото междуребрие, по средната аксиларна линия на същото ниво и по линията на зърното на нивото на VI ребро. Предните лобове не достигат линията на прешлените. Предният лоб на левия бял дроб по своята вътрешна структура е много близък до структурата на предния лоб на десния бял дроб. Разликата е, че горната повърхност на левия преден лоб обикновено е интимно слята с долната повърхност на горния лоб (фиг. 92).
Всеки преден лоб, в съответствие с разделението на лобарния бронх, е разделен на три сегмента: горен, среден и долен.
D. Задни дялове. Подобно на предния лоб, задният лоб също се състои от три сегмента: горен, среден и долен. Горната граница на задния лоб се определя по паравертебралната линия по протежение на четвъртото и петото междуребрие, по линията на лопатката на нивото на 5-то ребро, по протежение на средната аксиларна линия по протежение на горния ръб на 7-то ребро. Задните и предните дялове на белите дробове са наслоени косо един върху друг.
В. Долни дялове. Обемът на долния дял на всеки бял дроб значително надвишава обема на всички останали дялове. В съответствие с формата на основата на белия дроб, той има вид на пресечен конус. За разлика от другите лобове, всеки долен лоб се състои от четири сегмента: преден, заден, външен и вътрешен. Според някои автори има 3, според други 4–5 сегмента.
Ориз. 92. Проекция на белодробни зони върху гръдната стена.
А – горна зона; B – предна зона; D – задна зона; С – долна зона (по Бодулин).
Така според съвременните възгледи белият дроб има структура с четири полета и най-често 13 сегмента. В съответствие с това главните бронхи на трахеята са главните или общите белодробни бронхи; Вторичните бронхи са лобарни бронхи, а бронхите от трети ред са сегментни бронхи.
Проекция на белите дробове. Общите граници на белите дробове, когато се изследват върху жив човек с перкусия и флуороскопия или върху труп, са следните: върховете на белите дробове, както беше казано, стоят на 3-4 cm над ключицата, като върхът на десния бял дроб е изпъкнал малко по-високо от ляво. Отзад върхът на белите дробове достига само до нивото на VII шиен прешлен.
Проектира се долната граница на десния бял дроб с умерено издишване (виж Фиг. 91):
по linea parasternalis – на ниво VI ребро,
по linea medioclavicularis - на нивото на VII ребро, по linea axillaris media - на нивото на VIII ребро,
по linea scapularis - на нивото на X ребро, по linea paravertebralis - на нивото на XI гръден прешлен.
При максимално вдъхновение долната граница отпред се спуска по linea parasternalis до VII ребро, а отзад по linea paravertebralis до XII ребро.
Долната граница на левия бял дроб е разположена по-ниско (1,5–2 cm).
Интерлобарните фисури се проектират върху гръдния кош, както следва:
1. Fissura interlobaris - междулобарна фисура - на десния и левия бял дроб се проектира върху предната гръдна стена по един и същи начин. Линията на проекцията обгражда гръдния кош от спинозния процес на третия гръден прешлен отзад до мястото на закрепване на шестия гръден прешлен към гръдната кост.
2. Fissura interlobaris accessoria - допълнителна интерлобарна фисура - се проектира под формата на перпендикуляр, спуснат от средната аксиларна линия по IV ребро до гръдната кост.
По този начин, предният (в старата терминология, среден) лоб
на десния бял дроб се намира между описаните празнини, т.е. между IV и VI ребра вдясно.
Трахея. Трахеята, трахеята или трахеята е дълга цилиндрична тръба, простираща се от нивото на VII шиен прешлен на шията, докато се раздели на десен и ляв бронх в гръдната кухина. Състои се от 18–20 трахеални хрущяла с форма на подкова, cartilagines tracheae. Те са покрити отзад от пръстеновидни връзки, ligamenta annularia. Тези връзки заедно образуват мембранната стена на трахеята, paries membranaceus tracheae.
Долу, на нивото на IV–V гръден прешлен, трахеята се разделя на десен и ляв бронхи bronchus dexter et bronchus sinister. Мястото, където трахеята се разделя, се нарича трахеална бифуркация, bifurcatio tracheae.
Първоначалната част на трахеята е разположена на шията, така че трахеята е разделена на две части: цервикална, pars cervicalis, и гръдна, pars thoracalis.
Ориз. 93. Връзки на трахеята с околните органи
1 – n. рецидивиращ; 2 – n. вагус; 3 – а. carotis communis sinistra; 4 – а. субклавия синистра; 5 – а. анонимен; 6 – arcus aortae: 7 – bifurcatio tracheae; 8 – l-di tracheobronchiales inferiores.
Гръдната част на трахеята е заобиколена от следните органи: хранопроводът е в съседство с него; отпред - на нивото на IV гръден прешлен, непосредствено над бифуркацията на трахеята, аортната дъга е в съседство с него. В този случай безименната артерия, излизаща от аортата, a. anonyma, покрива десния полукръг на трахеята отпред и върви косо нагоре и надясно; тимусната жлеза е в съседство с предната повърхност на трахеята над аортната дъга; вдясно - близо до трахеята лежи блуждаещият нерв; отляво е левият рецидивиращ нерв, а отгоре е лявата обща каротидна артерия (фиг. 93).
Трахеята с нейните главни бронхи е конвенционалната граница между предния и задния медиастинум.
Бифуркация на трахеята. Разделянето на трахеята на бронхи (bifurcatio tracheae) се извършва на нивото на IV-V гръден прешлен. Предният дял съответства на нивото на второто ребро.
Десният бронх, bronchus dexter, е по-широк и по-къс от левия; състои се от 6–8 хрущялни полупръстена и достига среден диаметър 2 cm.
Левият бронх е по-тесен и по-дълъг; състои се от 9–12 хрущяла. Средният диаметър е 1,2 cm (M. O. Fridlyand).
Вече подчертахме, че в десния бронх, разположен под по-малък ъгъл, чуждите тела засядат по-често, отколкото в левия.
При разделяне на бронхи трахеята образува три ъгъла - десен, ляв и долен трахеобронхиален ъгъл.
Корен на белия дроб. Коренът на белия дроб включва бронх, белодробна артерия, две белодробни вени, бронхиални артерии и вени, лимфни съдове и нерви.
Отдясно, отгоре надолу, лежат: bronchus dexter - десен бронх; ramus dexter a. pulmonalis – десен клон на белодробната артерия; vv. pulmonales - белодробни вени.
Над всичко вляво е: ramus sinister a. pulmonalis – ляв клонбелодробна артерия; отдолу – bronchus sinister – ляв бронх; още по-ниско – vv. pulmonales - белодробни вени (анатомичен код за десен бял дроб - Бавария; за ляв бял дроб - азбучен ред - A, B, C).
Десният корен на белия дроб се огъва отзад напред от азигосната вена, v. azygos, ляво - отпред назад - от аортната дъга.
Инервация на белите дробове. Вегетативните нерви на белите дробове произхождат от симпатиковия граничен ствол - симпатикова инервациябелите дробове и от блуждаещи нерви– парасимпатикова инервация.
Симпатиковите клонове произлизат от двата долни цервикални клона. ганглии и пет горни гръдни.
От п. vagus, клон се разклонява в белите дробове на мястото, където вагусните нерви пресичат корена на белия дроб. И двата нерва отиват в белодробната тъкан, придружаваща бронхите, и образуват два автономни белодробни плексуса, plexus pulmonalis anterior et posterior.
Кръвоснабдяването на белодробната тъкан се осъществява чрез бронхиалните артерии, аа. bronchiales, наброяващи от два до четири, най-често два леви и един десен. Тези съдове се отклоняват от предната периферия на гръдната аорта на нивото на третите интеркостални артерии и по протежение на бронхите отиват до хилуса на белите дробове. Бронхиалните артерии кръвоснабдяват бронхите, белодробната тъкан и перибронхиалните лимфни възли, които в голям брой придружават бронхите. В допълнение, белодробната тъкан се подхранва от наситената с кислород кръв на системата източник на vv. пулмоналес. В бронхиолите и алвеолите има тънки анастомози между аа системата. bronchiales и vv системата. pulmonales, освен това белият дроб съдържа дебелостенни съдове, наречени vasa derivatoria, които са анастомозни съдове като артериоли и аа клонове с голям диаметър, разположени между системите. pulmonales et a. бронхиални. В експеримента, при инжектиране на суспензия от труп аа. bronchiales се излива през кръстосаните главни клонове на a. pulmonalis, а когато се инжектира в лумена на последния, мастилото се излива през aa. бронхиални. В клиниката както за бронхиектазии, така и рак на белия дроб, където в някои случаи обличането на a. pulmonalis, белият дроб се свива, но гангрена, като правило, не възниква. При патологични състояния се образуват обширни сраствания между висцералната и париеталната плевра, а в срастванията много заобиколни артериални пътища от vasa vasorum aortae descendentis, aa, отиват към белия дроб. intercostales, aa. phrenici inferiores, aa. mammariae internae, a. субклавия, аа. pericardiacophrenicae.
По този начин белият дроб има кръгово кръвообращение при патологични условия както поради собствените си съдове, така и поради всички париетални съдове, които хранят париеталната плевра, поради което при патологични условия се образуват сраствания с висцералната плевра и белодробната тъкан.
Втората група съдове е свързана с дихателната функция. Това включва белодробната артерия a. pulmonalis, излизащ от дясната камера и образуващ ствол с дължина 3–4 см. Белодробната артерия е разделена на десни и леви клонове, ramus dexter ramus sinister, всеки от които на свой ред е разделен на лобарни клонове. Белодробните артерии пренасят венозна кръв от сърцето към белия дроб. Изтичането на артериална кръв от капилярната мрежа става през белодробните вени, vv. pulmonales, които покриват бронха отпред в хилуса на белите дробове.
Изтичането на венозна кръв от белодробната тъкан става през предните бронхиални вени, vv. bronchiales anteriores, в системата на безименните вени, vv. anonymae и по протежение на задните бронхиални вени, vv. bronchiales posteriores във вена azygos.
Лимфен дренаж. Лимфните съдове на белите дробове, vasa lymphatica pulmonum, се делят на повърхностни и дълбоки. Повърхностните съдове образуват гъста мрежа под висцералния слой на плеврата. Дълбоките лимфни съдове следват от алвеолите и придружават клоните на белодробните вени. По протежение на началните клонове на белодробните вени те образуват множество белодробни лимфни възли, 1-di pulmonales. Освен това, следвайки бронхите, те образуват множество бронхиални лимфни възли, 1-di bronchiales. Преминавайки корена на белия дроб, лимфните съдове се изливат в системата от бронхопулмонални лимфни възли, 1-di bronchopulmonales, които представляват първата бариера по пътя на лимфата от белия дроб. По-горе, лимфните съдове навлизат в долните трахеобронхиални лимфни възли, 1-di tracheobronchiales inferiores, след това, следвайки нагоре, лимфата преминава през горните десни и леви трахеобронхиални лимфни възли, 1-di tracheobronchiales, dextri et sinistri. По-нагоре лимфните съдове преминават последната бариера - десните и левите трахеални лимфни възли, 1-di tracheales, dextri et sinistri. Оттук лимфата вече напуска гръдната кухина и се излива в дълбоките долни цервикални лимфни възли, 1-di cervicles profundi inferiores s. supraclaviculares (Сукенников, 1903).
Оперативни достъпи
А. Достъп до различни части на белите дробове по време на торакопластика
1. Разрез по Friedrich-Brauer за пълна екстраплеврална торакопластика; минава от спинозния процес на II гръден прешлен надолу по linea paravertebralis по протежение на дългите мускули на гърба до IX гръден прешлен, след което се извива отпред, пресичайки аксиларните линии.
2. Достъп за предно-горна торакопластика по Н. В. Антелава; правят се два разреза: първият - в супраклавикуларната ямка успоредно на ключицата, последван от френикоалкохолизация, скаленотомия и захапване на трите горни ребра в гръбначната област; вторият разрез (след 10-12 дни) се прави по дъговиден начин от предния ръб на аксиларната ямка по протежение на задния ръб на големия гръден мускул, огъвайки се около млечната жлеза ( пълно премахванегорните три ребра и отстраняване на стерналните участъци на IV, V и VI ребра на дължина 6–8 cm).
3. Достъпът до върха на белия дроб по Coffey-Antelava се осъществява през надключичната ямка. Разрезът се прави по ъглополовящата на ъгъла между ключицата и стерноклеидомастилния мускул. След кръстосване между лигатурите v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. transversa colli раздалечава мастната тъкан с лимфните възли, избутва я нагоре a. transversa colli и надолу a. transversa scapulae и извършват френикохолизация, скаленотомия, резекция на трите горни ребра и екстрафасциална апиколиза, т.е. освобождаване на плевралния купол от сраствания. Целта на операцията е да предизвика колапс и обездвижване на апикалните кухини.
4. Подходът за субскапуларна паравертебрална субпериостална торакопластика по Brouwer включва два разреза: първият разрез е от II торакален прешлен надолу паравертебрално, а вторият разрез е успореден на ръба на гръдната кост, също във вертикална посока. Операцията се извършва на два етапа. Първият момент: резекция на II–V ребра и вторият момент – резекция на първо ребро с разрез по трапецовидния мускул (извършва се 2 седмици след първата операция).
5. Достъпът за задно-горна торакопластика се извършва чрез разрез, направен вертикално в средата на разстоянието между спинозните процеси и гръбначния ръб на лопатката от нивото на нейния гръбначен стълб и извит под ъгъла на лопатката отпред към задната аксиларна линия. В този случай трапецовидният мускул е частично пресечен, а по-дълбоко - ромбовидните мускули и latissimus dorsi мускул (най-често се отстраняват горните седем ребра; размерът на отстранените области се увеличава постепенно, като се върви отгоре надолу, като се започне от 5 до 16 см).
Б. Достъп до корена на белия дроб
1. Достъпът до вената на горния лоб според Л. К. Богуш с цел лигиране се извършва чрез напречен разрез с дължина 9–11 cm от средата на гръдната кост над третото ребро вдясно (за десния бял дроб) и над второто ребро вляво (за левия бял дроб); Големият гръден мускул се раздалечава по влакната.
2. Достъпът за лигиране на белодробната артерия по Бакулев-Углов се извършва чрез същите разрези, както в предишния случай. Лигирането на основните клонове на белодробната артерия се извършва при бронхиектазии като предварителна стъпка преди пневмонектомия и като самостоятелна операция.
Б. Подходи за лобектомия и пневмонектомия
В момента се използват два подхода за отстраняване на белия дроб или неговия лоб - постеролатерален и антеролатерален. Повечето хирурзи предпочитат постеролатерален разрез, тъй като създава по-свободен достъп до органа. Някои хирурзи използват антеролатералния достъп, въз основа на факта, че анатомичните елементи на белодробния корен са по-добре изложени отпред с този подход.
1. Задностраничният достъп по N.V. Antelava се извършва с напречен разрез по VI ребро. Последният се премахва навсякъде. Освен това се извършва резекция на малки участъци от 5-то и 7-мо ребро в близост до гръбначния стълб, за да се разделят настрани и да се създаде широк достъп до органа. Париеталната плевра също се отваря по VI ребро.
2. Предно-страничният достъп според A. N. Bakulev се извършва с ъглов разрез, водещ от стерноклавикуларната става надолу парастернално, след това под ъгъл навън под млечната жлеза до задната аксиларна линия. Пресичат се меките тъкани и се резецират 3-то и 4-то ребро. Мускулната клапа се обръща навън, след което се отваря париеталният слой на плеврата.