Обща проверка
ГЕНЕРАЛЕН ПРЕГЛЕД
Последователност на обща проверка:
- общо състояние;
– позиция;
- съзнание;
– походка;
– изследване на части от тялото с оценка на телосложението, типа на конституцията, позата;
- физическо развитие;
– нервно-психическо развитие.
1. Оценка на общото състояние
Обективният преглед на детето започва с описание на общото състояние, което се оценява въз основа на данни от външен преглед (положение в леглото, съзнание, поведенческа активност) и целия комплекс от обективно изследване на пациента. При оценка на общото състояние се вземат предвид оплакванията на детето. Окончателното заключение за оценката на състоянието на пациента се прави в края на обективния преглед, но при описване на неговия статус тази характеристика на оценката на обективния преглед се поставя на първо място.
Общо състояниепациентът може да бъде: задоволителен, умерена тежест, тежък, изключително тежък.
За задоволително състояние се счита, когато не се открият значителни оплаквания от пациента и когато обективното изследване на симптомите, показващи състояние на декомпенсация, е жизненоважно важни функции. Средно тежкото състояние се характеризира с наличие на значителни оплаквания и субкомпенсация на жизнените показатели важни органи. При тежко състояние оплакванията са изразени, загуба на съзнание, ограничена подвижност и декомпенсация на основните физиологични системитяло. Изключително сериозно състояние се характеризира с влошаване на тези явления и появата на признаци, които застрашават живота на детето.
В същото време благосъстоянието на детето се оценява, като се вземат предвид настроението му (равномерно, спокойно, приповдигнато, възбудено или депресирано, нестабилно), реакцията му към изследване и контакт с другите, както и интереса към играчките.
2. Оценка на позицията
Позицията на детето може да бъде: активна, пасивна и принудителна. Под активна разбираме такава позиция на детето, в която то може доброволно да променя позицията си, да изпълнява активни движения. Казва се, че съществува пасивна позиция, ако детето не може да промени позицията си без външна помощ. И накрая, ако за облекчаване на състоянието детето заеме някаква специална поза (позата „куче за справяне” при менингит, седнало положение с опора на ръба на леглото или на колене при пристъп на бронхиална астма и др. .), то се оценява като принудително. Ограничение на режима от терапевтични показанияне е доказателство за пасивната позиция на пациента.
3. Оценка на съзнанието
Съзнанието може да бъде: ясно, съмнително (зашеметяване, ступор), сопорозно, коматозно (липса на съзнание). Съзнанието се характеризира като ясно, ако пациентът се ориентира в собствената си личност, място, време и среда, отговаря адекватно и без затруднения на въпросите.
При съмнително съзнание реакцията към околната среда е бавна, детето реагира на дразнене с плач, отговаря на въпроси мудно, неподходящо. При съпорозно състояниесъзнанието е замъглено, няма реакция към околната среда, но реакцията към болезнени стимули остава.
При значителна степен на депресия на кората на главния мозък настъпва загуба на съзнание - кома (коматозно състояние). Рационално е да се определи степента на кома. При първа степен на кома - няма съзнание и произволни движения; роговицата и корнеалните рефлекси са запазени. Втората степен на кома се характеризира с липса на съзнание, арефлексия (запазват се само бавни рефлекси на зениците), често се наблюдават нарушения на дихателния ритъм. При третата степен на кома се наблюдава липса на всички рефлекси, дълбоки нарушения на ритъма на дишане и сърдечна дейност, цианоза и хипотермия.
Прекалено възбудено съзнание с нереалистични усещания, халюцинации и психомоторна възбуданаречен делириум.
4. Походка
За да се идентифицират промените в походката, пациентът е помолен да се разхожда из стаята. Обикновено походката е плавна, уверена, а движенията при ходене са свободни, плавни и спокойни. Нарушенията на походката могат да бъдат причинени от патологии на ставите, костите, мускулите, нервите или основните артерии на долните крайници, както и заболявания на главния и гръбначния мозък.
5. Оглед по части на тялото
Описание отделни частитялото се извършва в определена последователност: глава, шия, торс (предна, задна повърхност), горни крайници, долните крайници. При извършване на преглед на части от тялото е необходимо да се опише формата, симетрията на отделните части на тялото, както и наличието на незначителни аномалии в развитието или признаци на дисембриогенеза (Приложение 2). Откриването на 5 или повече незначителни аномалии е от диагностично значение.
Оценява се типът на тялото, типът на конституцията и позата.
Телосложението се разбира като съотношението на височината и напречните размери на тялото, симетрията и пропорционалността на отделните му части. Има разлика между правилно и неправилно телосложение. При правилното телосложениекръг гръден коше около половината от ръста, двете половини на тялото са симетрични, размерите на тялото и отделните му части са пропорционални, телесни повреди, физически недъзии няма аномалии в развитието.
Трябва да се посочи типът на тялото, като се вземе предвид възрастови характеристики. Обичайно е да се прави разлика между пет типа тяло, които са изброени в Приложение 3.
Конституцията се определя при деца в училищна възраст. Според М.В. Черноруцки обикновено разграничава три конституционни типа: нормостеничен, хиперстеничен, астеничен.
Нормостеничен тип – средна височина, правилно съотношението с напречните размери на тялото, пропорционалните размери на главата, шията, торса и крайниците. Гърдите и коремна областТорсовете са приблизително еднакви. Предно-задният размер на гръдния кош е малко по-малък от напречния. Епигастралният ъгъл е прав. Над- и подключичните ямки са умерено изразени, ключиците също са умерено контурирани, ходът на ребрата е умерено наклонен, съотношението на ширината на реброто и междуребрието е 1:1, лопатките са умерено прилегнали към гърдите.
Хиперстеничен тип - нисък ръст с относително преобладаване на напречните размери на тялото. Главата е с кръгла форма, шията е къса и дебела, крайниците са непропорционално къси и широки. Тялото е сравнително дълго, коремната област преобладава над гръдната. Гръдният кош е къс, широк; епигастралният ъгъл е тъп. Предно-задният размер на гръдния кош се доближава до напречния. Над- и подключичните ямки са слабо очертани, ключиците са слабо очертани, ходът на ребрата е по-близък до хоризонталния, съотношението на широчината на реброто и междуребрието е 2:1, лопатките прилягат плътно към гръден кош.
Астеничен тип - висок растеж с относително преобладаване на размерите на тялото по дължина над напречните размери. Главата е удължена във вертикална посока, шията е дълга и тънка, крайниците са дълги и тънки. Тялото е сравнително късо, гръдна областпо коремна е. Гърдите са удължени, тесни и сплеснати. Епигастралният ъгъл е остър. Предно-задният размер на гръдния кош е намален спрямо напречния. Над- и подключичните ямки са изразени, ключиците са добре контурирани, ходът на ребрата е кос, съотношението на ширината на реброто и междуребрието е 1:2, лопатките са криловидни от гръдния кош. .
За да се оцени позата, детето е помолено да се изправи и да постави ръцете си покрай тялото. За да се идентифицират постуралните нарушения, е необходимо да се сравни отпред нивото на раменете (еднакви или различни), ключиците, тежестта на супра- и субклавиалните ямки, нивото на зърната, както и относителната дължина на крайници (горни и долни). След това се извършва преглед отзад: оценява се нивото на изправяне на раменете, ъглите на лопатките, степента на прилягане на лопатките към гърдите и симетрията на триъгълниците на талията.
С помощта на рулетка измерете разстоянието от гръбначния стълб до ъгъла на лопатките отдясно и отляво. След това е необходимо да се опише тежестта на физиологичните извивки на гръбначния стълб - шиен и лумбална лордоза, гръдна кифоза. След това карат детето да се наведе напред (ръцете са свободно спуснати) и лекарят палпира (по спинозните процеси) оценява хода на гръбначния стълб. Ако се определят изкривявания, тогава е необходимо да се посочи в коя част на гръбначния стълб: цервикална, гръдна, лумбална. Видовете пози са посочени в Приложение 4.
6. Оценяване физическо развитие(според алгоритъма)
7. Нервна оценка - умствено развитие(за деца под 3 години)
МЕТОД ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА КОЖАТА
Изследването на кожата и нейните производни се извършва в определена последователност:
цвят;
чистота;
влажност на въздуха;
еластичност;
температура.
Цвят на кожата здраво детегладко бледо розово, розово, тъмно. Патологичният цвят е блед, хиперемичен, иктеричен (иктеричен), цианотичен (акроцианоза, тотална цианоза, регионален), земно сив, бронзов (тъмнокафяв).
Чиста кожа. Характерът е описан патологични променивърху кожата. Те включват обриви (екзантема), фокална депигментация и хиперпигментация, повишен съдов модел, съдови тумори, белези, мацерация.
Схема за описание на патологичните елементи:
- локализация;
- размер;
– характер – възпалителен, невъзпалителен (при натиск върху елемента);
– количество (еднократно, многократно);
– адхезия към подлежащите тъкани.
При деца Специално вниманиетрябва да се даде на инспектиране на кожни гънки по време на уши, на врата, в подмишниците, области на слабините, по бедрата, под и между дупето, в пространствата между пръстите и областта на пъпа при новородени.
Изследване на кожни производни (коса, нокти).
Характеристики на скалпа: дебелина на косата, плътност, крехкост, сухота, блясък, състояние на мастна секреция, пърхот, петниста или дифузна плешивост, ниво на растеж на косата.
Линия на косататяло: повишено окосмяване (хипертрихоза), тип окосмяване (нормален - съответстващ на пола и възрастта, хирзутизъм, веридизация).
Характеристики на ноктите: форма, цвят, ивици, чупливост, състояние на околонокътната гънка.
Изследване на видими лигавици - устна кухина, конюнктива, склера. Отбелязва се степента на тяхното кръвоснабдяване и промяна в цвета (бледност, цианоза, хиперемия, жълтеница). Подробно изследване на устната кухина и фаринкса, тъй като процедурата е неприятна за детето ранна възраст, трябва да се постави в самия край на обективното изследване.
Влажност. За определяне на влажността кожата се поглажда с опакото на ръцете върху симетрични зони на тялото в следната последователност: лице, шия, гърди, корем, гръб, седалище, външна и вътрешна повърхност. Горни крайницидлани аксили долни крайници стъпала.
Специален диагностична стойностпри деца младенческа възрастима определяне на влажността на кожата на тила, при деца в пубертета - на дланите и стъпалата. Обикновено кожата на детето има умерена влажност.
Еластичност. За да определите еластичността на кожата, използвайте показалеца и палеца, за да хванете кожата без подкожния мастен слой в малка гънка, след което отпуснете гънката. Изследването на еластичността на кожата се извършва на места с малко натрупване на подкожния мастен слой в следния ред: на гърба на ръката, подмишницата, лакътните гънки и гърба на стъпалото.
Еластичността на кожата се счита за нормална, ако кожната гънка се изправи веднага; при намалена еластичност кожната гънка се изправя постепенно. Особено голямо значениеима определение за еластичност на кожата при малки деца.
температура. Кожната температура се определя чрез палпиране на симетрични области на тялото с палмарните повърхности на ръцете в същата последователност като определянето на влажността на кожата, включително големи ставиИ дистални участъцикрайници. Кожната температура може да бъде нормална, повишена или понижена.
За да се изследва крехкостта на кожните съдове, е необходимо да се приложи гумена превръзка, турникет или маншет към долната трета на рамото на детето за 3-5 минути (симптом на турникет, Кончаловски-Румпел-Лееде), като същевременно се увеличи налягането в маншет до нивото на систолното налягане, пулсът на радиалната артерия трябва да бъде запазен. При повишена крехкостсъдове след отстраняване на превръзката или турникета на мястото на прилагането му, както и в лакътя и предмишницата се появяват малки кръвоизливи (обикновено не повече от 4-5 петехии). Можете също да вземете кожна гънка(тест за прищипване), за предпочитане на предната или страничната повърхност на гърдите, използвайте палеца и показалеца си и стиснете гънката или щипка. Ако на мястото на прищипването се появи синина, крехкостта на кръвоносните съдове се счита за повишена.
Изследването на дермографизма се извършва чрез прокарване отгоре надолу на задната част на показалеца на дясната ръка или дръжката на чук върху кожата на гърдите и корема. След известно време на мястото на механичното дразнене се появява бяла ивица (бял дермографизъм) или червена ивица (червен дермографизъм), както и скоростта на появата и изчезването му (постоянна, нестабилна).
ТЕХНИКА ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПОДКОЖНАТА МАСТНА СЛОЯ
Техниката включва инспекция и палпация.
По време на прегледа се оценява следното:
* степен на изразеност на подкожния мастен слой (развит задоволително, умерено, недостатъчно, прекомерно, липсва);
* равномерност на разпределение (разпределени равномерно, неравномерно).
При палпация се оценява следното:
* дебелината на подкожния мастен слой е голяма и показалцитехванете кожата и подкожната тъкан в гънка в следните области: в областта на големия гръден мускул, на корема - на нивото на пъпа навън от него, на вътрешните повърхности на рамото и бедрото. При по-големи деца, вместо вътрешна повърхностбедрата се изследва гънката под ъглите на лопатките. При малките деца дебелината на подкожната мастна гънка е: на гърдите - 1,5 - 2,0 cm; на корема - 2,0 - 2,5 см; на рамото - най-малко 1,5 см; на ханша - 3,0 - 4,0 см.
При по-големи деца дебелината на гънката се оценява с помощта на центилни разпределения.
* консистенция – задоволителна, размекваща (пастообразна, рохкава), уплътняване;
* болезненост;
* Наличност подкожни образувания(тумори, уен);
* наличие на оток - изследване на оток в системата подкожна тъканизвършва се на места, където е слабо изразен - в сакролумбалната област, на предната повърхност на краката (горе тибия) и спрете. В тези области се прилага лек натиск с пръсти за 5 - 10 секунди и се оценява наличието, дълбочината и скоростта на разширяване на получената ямка. При здраво дете впечатление не се образува. Ако при натиск се получи отпечатък, който постепенно изчезва, тогава това е подуване на подкожната тъкан; ако депресията изчезне веднага, говорят за оток на лигавицата(пастообразен).
Тургорът на меките тъкани се определя чрез притискане на всички меки тъкани от вътрешната повърхност на рамото и бедрото с палеца и показалеца и се оценява степента на устойчивост на тъканите на натиск.
Тургорът на меките тъкани може да бъде:
* еластичен – добра степенустойчивост на меките тъкани;
* отпусната – слаба (отпусната, намалена) степен на устойчивост на меките тъкани.
МЕТОД ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ОРГАНИ
Обективното изследване на дихателните органи включва следните методи:
* проверка;
* палпация;
* перкусии;
* аускултация.
инспекция
1. Горна Въздушни пътища:
нос - назално дишанене е трудно, трудно (дишане отворена уста), участие на крилата на носа в дишането, изпускане от носните проходи и техния характер (серозен, лигавичен, мукопурулентен, гноен, сангвинен); последователно се проверява участието на всеки носов проход в дишането;
параназални синуси (максиларен, фронтален) - промени в кожата в областта на синусите (хиперемия, подуване), наличие на болка при палпация и перкусия;
фаринкс (предна и задна дъга, меко небе, сливици, задна стена на фаринкса) - наличие на хиперемия, подуване, плака, състояние на празнини и хипертрофия на сливиците, наличие на гранулат и изпускане върху задна стенагърла.
2. Гръден кош. При прегледа се описва следното:
* форма, симетрия на гръдния кош; внимание се обръща на съотношението на предно-задните и напречните размери, характеристиките на положението на раменния пояс, състоянието на супра- и субклавиалните области, югуларната ямка, хода на ребрата, ширината на междуребрените пространства, епигастриума ъгъл;
* участие в акта на дишане на двете половини на гръдния кош - симетрично, изоставане в дишането на едната половина на гръдния кош;
* участие в акта на дишане на спомагателни мускули (трапец, гръден мускул, стерноклеидомастоиден, междуребрени мускули, диафрагма, коремни мускули);
*дихателни характеристики:
честота дихателни движенияв минута (нормално при новородено 60 - 40; на 6 месеца 40 - 35; на 1 година 35 - 30; на 2 години 30 - 25; на 5 години 25 -20; на 10 години 20; на 15 години 16-18). ; при патология - тахипнея - повишена дихателна честота, брадипнея - намалена).
ритъм – правилен, неправилен (вид нарушение),
дълбочина – повърхностна, средна дълбочина, дълбока,
тип – гръден, коремен, смесен,
характер - съотношението на вдишване и издишване (нормално 3:1); с патология на диспнея: инспираторна диспнея - вдишването е удължено, експираторно - издишването е удължено, смесено - и двете фази на дишане са трудни.
* гръдна екскурзия - обиколката на гръдния кош се измерва при спокойно дишане, на височината на максимално вдишване и максимално издишване, разликата между тях се определя в cm.
Палпацията на гръдния кош разкрива:
* болезненост;
* еластичност (устойчивост);
* вокален тремор (определен в същите области като сравнителната перкусия, виж по-долу).
При малките деца се изследва треперенето на гласа по време на плач. Обикновено вокалните тремори са слаби и по-изразени от дясната страна в горната част на гърдите. Повишени вокални тремори се наблюдават при уплътняване на белодробната тъкан и наличие на кухини в белите дробове. Отслабване - при запушване на бронхите (белодробна ателектаза), при избутване на бронхите от гръдната стена (ексудат, пневмоторакс).
Перкусии. Има два вида перкусии: индиректни и директни. Директната перкусия е за предпочитане при малки деца.
Сравнителната перкусия ви позволява да определите фоновия звук на белия дроб и да намерите области на патология. Сравняват се анатомично еднакво разположени области на белите дробове от дясната и лявата страна, като се използва удар със средна сила.
Ударни точки:
По предната повърхност на гръдния кош:
* супра- и субклавиални ямки,
* ключици,
* 2-ро междуребрие по парастерналната линия,
* 4-то междуребрие по средноключичната линия.
По страничните повърхности на гръдния кош (по средната аксиларна линия):
2-ро междуребрие - дълбочина на аксиларната ямка,
4-то междуребрие,
6-то междуребрие.
от задна повърхностгръден кош:
* над лопатките,
* между лопатките - две нива (пръстът на плесиметъра е разположен успоредно на гръбначния стълб),
* под лопатките - едно или две нива (в зависимост от възрастта).
При провеждане на сравнителна перкусия се оценява естеството на перкусионния звук (ясен белодробен, тимпаничен, кутия, тъп, тъп и др.) И неговата симетрия отдясно и отляво.
При малки деца (до 2 години) броят на сравнителните перкуторни точки намалява:
* по предната повърхност на гръдния кош: супра- и субклавиални области, ключици, 2-ро междуребрие;
* по страничните повърхности: 2-ро и 4-то междуребрие;
* на задната повърхност на гръдния кош точките на сравнителна перкусия остават същите като при по-големи деца.
Топографска перкусия.
Определянето на долните граници започва с десен бял дроб. В този случай пръстът на песиметъра се поставя успоредно на желаната граница. При деца на възраст над 3 години перкусията се извършва по седем линии, преди 3 години - по три линии (средноключична, средна аксиларна, скапуларна).
таблица 2
Долните граници на белите дробове при деца над 2 години
При деца под 2-годишна възраст долните граници на белите дробове са разположени с едно ребро по-високо (поради високото положение на диафрагмата)
Определение горни границибелите дробове се извършва при деца на възраст от 7 години. Горната граница на белите дробове отпред е на разстояние 2-4 cm от средата на ключицата, отзад - на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен.
Определянето на ширината на полетата на Крениг (ширината на купола на белия дроб) се извършва от средата на трапецовидния мускул към шията и рамото.
При по-големи деца подвижността на долния белодробен ръб се определя по средната аксиларна линия. Подвижността на белодробните граници се изразява в сантиметри и е разликата между границите на белите дробове при максимално вдишване и издишване.
С помощта на перкусия можете да определите състоянието лимфни възлив областта на корена на белия дроб.
Симптом на Корани: директна перкусия се извършва по спинозните израстъци от VII-VIII гръдни прешлени отдолу нагоре. Обикновено тъпотата на перкуторния звук се определя поради бифуркация на трахеята при малки деца на II гръден прешлен, при по-големи деца - на IV прешлен. Ако има тъпота под тези прешлени (увеличени интраторакални лимфни възли), симптомът се счита за положителен.
Симптом на Философската чаша: извършва се силна перкусия в първо и второ междуребрие от двете страни към гръдната кост (пръстът на песиметъра е разположен успоредно на гръдната кост). Обикновено се забелязва тъпота на гръдната кост (отрицателен симптом), ако се забелязва тъпота отстрани на гръдната кост, симптомът е положителен.
Симптом на Аркавин: перкусията се извършва по предните аксиларни линии отдолу нагоре към подмишниците. Нормално не се наблюдава скъсяване - симптомът е отрицателен. В случай на уголемяване на лимфните възли на корена на белия дроб се отбелязва скъсяване на перкуторния звук - положителен симптом (трябва да се помни, че ако пръстът на плесиметъра се приложи към ръба на големия гръден мускул, тогава ще последва притъпяване на перкусионния звук, което може погрешно да се приеме като положителен симптомАркавина).
Аускултация. Преди да слушате, е необходимо да изпразните носните проходи на детето от съдържанието. Слушането на белите дробове се извършва със стетоскоп в симетрични области отдясно и отляво:
1. по предната повърхност на гръдния кош:
* супра- и субклавиални ямки,
* 2-ро междуребрие,
* 4-то междуребрие.
2. По страничните повърхности на гръдния кош:
* 2-ро междуребрие,
* 4-то междуребрие,
* 6-то междуребрие.
3. По задната част на гърдите:
* над лопатките,
* между лопатките - 2 нива,
* под лопатките - 1-2 нива (в зависимост от възрастта).
По време на аускултация се оценява следното:
* характер на основния дихателен шум - везикулозен, пуерилен, твърд, бронхиален, отслабен, усилен. Когато слушате дете през първата половина на живота, дихателният звук изглежда отслабен. Започвайки от 6 до 18 месеца от живота, децата могат да чуят дишане от засилен везикуларен тип с удължено издишване (така нареченото пуерилно дишане).
* неблагоприятни респираторни шумове - хрипове, крепитус, шум от плеврално триене. Посочва се тяхното местоположение, характер, звучност и фаза на дишане, в която се чуват.
Хриповете могат да бъдат: сухи – високи (хрипове, скърцане), ниски (жужене, жужене); мокри (големи, средни и фини мехурчета, звучни, тихи). Необходимо е да се разграничат хрипове, идващи от белодробната и бронхиалната тъкан, от хрипове, идващи от горните дихателни пътища - така наречените орални или кондуктивни хрипове.
* бронхофония – провеждане на гласа от бронхите към гръдния кош, установено при аускултация; За предпочитане е да използвате шепнешна реч. Обикновено речта не се чува ясно. Увеличаване на бронхофонията се наблюдава, когато белият дроб е уплътнен, отслабване се наблюдава, когато има плеврална кухинатечност, въздух, повишена въздушност на белите дробове.
При увеличаване на бронхиалните лимфни възли се открива симптом на d'Espin: при аускултация над спинозните процеси, започвайки от 7-8-ми гръдни прешлени отдолу нагоре, по време на шепот на детето се наблюдава рязко повишаване на звукопроводимостта под 1-ви - 2-ри гръден прешлен (положителен симптом).
Симптом на Dombrovskaya: сърдечни звуци се чуват в областта на лявото зърно, след което фонендоскопът се прехвърля в дясната аксиларна област. Обикновено тук тоновете практически не се чуват (отрицателен симптом). Когато белодробната тъкан се удебели (пневмония), те се носят добре тук (симптомът е положителен).
ТЕХНИКА ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА
Сърдечно-съдовият преглед включва:
* проверка;
* палпация;
* перкусии;
* аускултация;
* измерване кръвно налягане;
* извършване на функционални тестове.
Прегледът започва с лицето и шията на пациента. Обръщам внимание на:
* оцветяване кожата;
* наличие на патологична пулсация на каротидните артерии (симптом на "каротиден танц") медиално от стерноклеидомастоидните мускули (обикновено се отбелязва само слаба пулсация на каротидните артерии);
* подуване и (или) пулсация на югуларните вени навън от стерноклеидомастоидните мускули (отбелязва се само при патология - стагнация в системата на горната вена кава).
II. Инспекция и палпация на сърдечната област
Инспекцията и палпацията на сърдечната област се извършват едновременно.
При преглед и палпация се описва наличието или липсата на деформация на гръдния кош в областта на сърцето.
Оценка на апексния импулс
Първоначално ударът на върха се определя визуално. При липса на визуализация на тласъка се определя чрез палпация (дланта на обекта се поставя в областта на лявата половина на гръдния кош в основата на гръдната кост успоредно на ребрата). След това се извършва палпация с върховете на 2-3 огънати пръста на дясната ръка в междуребрените пространства, където предварително е определен апикалния импулс.
Характеристики на апикалния импулс:
* локализация (междуребрие и отношение към средноключичната линия; съобразено с възрастта; изместено);
* характер: положителен (по време на систола има изпъкване на междуребрените пространства); отрицателен (по време на систола – прибиране на междуребрените пространства);
* ширина (площ): локализирана (площта обикновено не надвишава 1-1,5 cm2); дифузно (при малки деца натискането, палпирано в две или повече междуребрени пространства, трябва да се счита за дифузно);
* височина (амплитуда): ниска (ниска или ниска амплитуда), средна височина (средна амплитуда), висока (висока амплитуда);
* сила: отслабена, средна сила, усилена (повдигане);
* разместване в стоеж, лег, лег на лява и дясна страна;
* ритъм: правилен, неправилен (аритмия);
* наличие на тремор (диастоличен тремор с митрална стеноза).
3. Оценка на сърдечния импулс
Сърдечният импулс се определя визуално и чрез палпация. Ръката на субекта се поставя успоредно на гръдната кост върху самата гръдна кост и лява половинагръден кош. Обикновено сърдечният ритъм не се открива.
Характеристики на сърдечния импулс:
* не се определя визуално, не се опипва;
* определя се визуално, палпира се (само с патология);
* наличие на симптом на систолен или диастоличен тремор: систолният тремор съвпада с импулса, диастолният се определя в интервала между контракциите.
4. Оценяване съдов сноп(2-ро междуребрие отдясно и отляво на ръба на гръдната кост)
Съдовият сноп се оценява визуално и чрез палпация.
Характеристики на съдовия сноп:
* наличие на визуална и палпаторна пулсация, изпъкналост;
* наличие на симптоми на систолен и дистоличен тремор.
5. Епигастрална пулсация (пулсацията на епигастралната област от сърдечен произход се характеризира с посоката си отгоре надолу - отдолу мечовиден процес, – и забележимо увеличение с дълбоко вдъхновение):
* не се определя визуално или чрез палпация;
* ако е определен (само за патология): положителен или отрицателен;
III. Ортоперкусия на сърцето
Директни перкусии. Този видперкусията е по-удобна за използване при малки деца, особено при новородени и кърмачета.
Индиректната перкусия се използва при деца от всички възрастови групи.
1) Определяне на границите на относителната сърдечна тъпота (RCD). Преди да се определят границите на относителната тъпота на сърцето, е необходимо да се установи перкусия долен ръбдесния бял дроб, за да определите височината на диафрагмата, след това „повдигнете“ едно ребро нагоре. След това инсталирайте пръста на песиметъра (крайната фаланга) в междуребрието перпендикулярно на хода на реброто.Определянето на границите на сърцето се извършва в следната последователност:
* дясна граница на относителна тъпота на сърцето;
* лява границаотносителна тъпота на сърцето;
* горна граница на относителна сърдечна тъпота.
Измерване на диаметъра на сърдечната тъпота в детствонеобходимо за оценка на динамиката на патологичния процес под формата на промени в границите на относителната тъпота на сърцето.
Забележка! Диаметърът на сърцето се измерва чрез добавяне на разстоянията от дясната граница до средна линиятяло и от средната линия на тялото до лявата граница.
Целта на изследването е да се определи височината на върховете на белите дробове отпред и отзад, ширината на полетата на Крьониг, долните граници на белите дробове и подвижността на долния ръб на белите дробове. Правила за топографска перкусия:
перкусията се извършва от подаващия орган силен шум, към органа, който произвежда тъп звук, тоест от ясен до тъп;
пръстът на песиметъра е разположен успоредно на определената граница;
границата на органа е маркирана по протежение на страната на пръста на песиметъра, обърната към органа, който произвежда ясен белодробен звук.
Определянето на горните граници на белите дробове се извършва чрез перкусия на белодробните върхове отпред над ключицата или зад гръбначния стълб на лопатката. Отпред се поставя песиметър с пръст над ключицата и се перкутира нагоре и медиално, докато звукът стане тъп (върхът на пръста трябва да следва задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул). Отзад перкусията се извършва от средата на supraspinatus fossa към VII шиен прешлен. Обикновено височината на върха на белите дробове се определя отпред на 3-4 cm над ключицата, а отзад е на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен. Пациентът е в изправено или седнало положение, а лекарят е прав. Перкусията се извършва със слаб удар (тиха перкусия). Топографската перкусия започва с определяне на височината на върховете и ширината на полетата на Крениг.
Определяне на височината на върха на белия дроб отпред:Пръстът на песиметъра се поставя в супраклавикуларната ямка точно над ключицата и успоредно на последната. С помощта на пръст с чук нанесете 2 удара върху пръста на песиметъра и след това го преместете нагоре, така че да е успореден на ключицата, и нокътна фалангаопира се на ръба на стерноклеидомастоиден мускул (m. Sternocleidomastoideus). Перкусията продължава, докато перкусионният звук се промени от силен на тъп, маркирайки границата по ръба на пръста на песиметъра, обърнат към чистия перкусионен звук. С помощта на сантиметрова лента измерете разстоянието от горния ръб на средата на ключицата до маркираната граница (височината на върха на белия дроб отпред над нивото на ключицата).
Определяне на височината на изправено положение на върха на белия дроб отзад:Пръстът на песиметъра се поставя в supraspinatus fossa точно над гръбначния стълб на лопатката. Пръстът е насочен успоредно на гръбначния стълб, средата на средната фаланга на пръста е разположена над средата на вътрешната половина на гръбначния стълб. С пръст на чука нанесете слаби удари върху пръста на плесиметъра. Чрез преместване на пръста на песиметъра нагоре и навътре по линията, свързваща средата на вътрешната половина на гръбначния стълб на лопатката с точката, разположена в средата между VII шиен прешлен и външния ръб на мастоидния край на трапецовидния мускул, перкусия е продължено. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат към чистия белодробен звук. Задната височина на върха на белия дроб се определя от спинозния процес на съответния прешлен.
Определяне на ширината на полето: Krenig: пръст на песиметъра се поставя върху предния ръб на трапецовидния мускул над средата на ключицата. Посоката на пръста е перпендикулярна на предния ръб на трапецовидния мускул. С пръст на чука нанесете слаби удари върху пръста на плесиметъра. Премествайки пръста на песиметъра навътре, продължете перкусията. Въз основа на промяната на перкусионния звук от силен към тъп, се маркира граница по ръба на пръста на песиметъра, обърнат навън (вътрешната граница на полето на Крениг). След това пръстът на плесиметъра се връща в първоначалното си положение и перкусията продължава, като пръстът на плесиметъра се движи навън. Когато перкусионният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат навътре (външната граница на полето на Крениг). След това използвайте сантиметрова лента, за да измерите разстоянието от вътрешната граница на полето на Крениг до външната граница (ширината на полето на Крениг). По подобен начин се определя ширината на полето на Крениг на другия бял дроб. Наблюдава се изместване надолу във височината на върховете на белите дробове и намаляване на ширината на полетата на Крениг с набръчкване на върховете на белите дробове с туберкулозен произход, пневмосклероза и развитие на инфилтративни процеси в белите дробове. Увеличаване на височината на върховете на белите дробове и разширяване на полетата на Крениг се наблюдават при повишена въздушност на белите дробове (белодробен емфизем) и по време на пристъп на бронхиална астма.
Определяне на долната граница на дясно белодробна перкусияизвършва се в определена последователност по следните топографски линии:
по дясната парастернална линия;
по дясната средноключична линия;
по дясната предна аксиларна линия;
по дясната средна аксиларна линия;
по дясната задна аксиларна линия;
по дясната скапуларна линия;
по дясната паравертебрална линия.
Перкусията започва с определяне на долната граница на десния бял дроб по парастерналната линия. Пръстът на песиметъра се поставя върху второто междуребрие успоредно на ребрата, така че дясната парастернална линия пресича средната фаланга на пръста в средата. Леки удари се нанасят върху пръста на плесиметъра с пръст с чук. Придвижвайки пръста на песиметъра последователно надолу (към черния дроб), перкусията продължава. Позицията на пръста на песиметъра всеки път трябва да бъде такава, че посоката му да е перпендикулярна на перкусионната линия, а парастерналната линия да пресича основната фаланга в средата. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп (не тъп, а тъп), перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на песиметъра, обърнат нагоре (към белия дроб). След това се определя на нивото на кое ребро се намира долната граница на белия дроб по тази топографска линия. За да се определи нивото на откритата граница, визуално се намира angulus Ludovici (на това ниво второто ребро е прикрепено към гръдната кост) и след палпиране на второто ребро с палеца и показалеца, третото, четвъртото, петото и т.н. ребрата се палпират последователно по тази топографска линия. По този начин установяват на нивото на кое ребро се намира намерената долна граница на белия дроб по дадена топографска линия. Такава перкусия се извършва по всички горепосочени топографски линии и в предварително посочената последователност. Първоначалната позиция на пръста на песиметъра за определяне на долната белодробни границиса: по средноключичната линия - на нивото на 2-ро междуребрие, по всички аксиларни линии - на нивото на върха подмишница, по линията на лопатката - непосредствено под долния ъгъл на лопатката, по паравертебралната линия - от нивото на шипа на лопатката. При перкусия по предната и задната топографска линия ръцете на пациента трябва да бъдат спуснати. При извършване на перкусия по всички аксиларни линии, ръцете на пациента трябва да бъдат скръстени над главата му. Долната граница на белия дроб по парастерналната, средноклавикуларната, всички аксиларни линии и по скапуларната линия се определя по отношение на ребрата, по паравертебралната линия - по отношение на спинозните процеси на прешлените.
Определяне на долната граница на левия бял дроб:перкусионното определяне на долната граница на левия бял дроб се извършва подобно на определянето на границите на десния бял дроб, но с две характеристики. Първо, не се извършва перкусия по парастерналните и средноклавикуларните линии, тъй като сърдечната тъпота предотвратява това. Перкусията се извършва по лявата предна аксиларна линия, лявата средна аксиларна линия, лявата задна аксиларна линия, лявата скапуларна линия и лявата паравертебрална линия. Второ, перкусията по всяка топографска линия спира, когато ясният белодробен звук се промени в тъп по скапуларната, паравертебралната и задната аксиларна линия и към тимпаничен - по предната и средната аксиларна линия. Тази особеност се дължи на влиянието на газовия мехур на стомаха, заемащ пространството на Траубе.
Таблица. Нормално положение на долните граници на белите дробове
Трябва да се има предвид, че при хиперстениците долният ръб може да е с едно ребро по-високо, а при астениците - с едно ребро по-ниско от нормалното. Наблюдава се изместване надолу на долните граници на белите дробове (обикновено двустранно), когато остра атакабронхиална астма, емфизем, пролапс вътрешни органи(спланхноптоза), астения в резултат на отслабване на коремните мускули. Изместване нагоре на долните граници на белите дробове (обикновено едностранно) се наблюдава при пневмофиброза (пневмосклероза), ателектаза (колапс) на белите дробове, натрупване на течност или въздух в плевралната кухина, чернодробни заболявания, увеличен далак; двустранно изместване на долните граници на белите дробове се наблюдава при асцит, метеоризъм, наличие на въздух в коремна кухина(пневмоперитонеум). Обикновено границите на белодробните дялове не могат да бъдат идентифицирани чрез перкусия. Те могат да бъдат определени само с лобарно уплътняване на белите дробове (лобарна пневмония). За клинична практикаПолезно е да се знае топографията на лобовете. Както знаете, десният бял дроб се състои от 3, а левият - от 2 лоба. Границите между дяловете на белите дробове се простират отзад от спинозния процес на третия гръден прешлен, странично надолу и отпред до пресечната точка на четвъртото ребро със задната аксиларна линия. Така границата минава по същия начин за десния и левия бял дроб, разделяйки долния и горния лоб. След това вдясно границата на горния лоб продължава по IV ребро до мястото на прикрепването му към гръдната кост, разделяйки горния лоб от средния лоб. Границата на долния лоб продължава от двете страни от пресечната точка на IV ребро със задната аксиларна линия наклонено надолу и отпред до мястото на закрепване на VI ребро към гръдната кост. Той разделя горния лоб от долния в левия бял дроб и средния лоб от долния в десния. По този начин долните лобове на белите дробове са по-близо до задната повърхност на гръдния кош, горните лобове са отпред, а всичките 3 лоба отдясно и 2 отляво са отстрани.
1. Перкусия на белите дробове отпред над ключиците (плесиметърът е разположен успоредно на ключицата)
2. Перкусия на ключицата
3. Перкусия на субклавиалната област до 4 ребро (песиметър - успоредно на ключицата)
4. Ударни инструменти аксиларни областипо предната аксиларна линия
5. Перкусия на супраскапуларната област (песиметър - хоризонтален)
6. Перкусия на междулопаточното пространство (плесиметърът е разположен вертикално), детето се прегръща с ръце
7. Перкусия на субскапуларната област по линията на лопатката (плесиметърът е разположен хоризонтално)
АУСКУЛТАЦИЯТА на белите дробове при деца е от голямо значение. Позицията е същата като при перкусията. От двете страни се чуват симетрични участъци на белите дробове. По време на аускултация се определя естеството на дишането, естеството и локализацията на патологичните дихателни звуци - хрипове.
Модел на дишане: везикуларен - ясно се чува дълбоко вдишване с буквата "F" и началото на издишване с буквата "x". Чува се при здрави деца над 6 години. До 6 месеца при кърмачета може да се чуе отслабено везикуларно дишане. Детски
(детски) - ясно се чува дълбоко вдишване с буквата „f“ и почти цялото издишване с буквата „X“. Чува се при деца от 6 месеца до 3-5 години. При заболявания естеството на аускултаторните данни се променя: трудно дишане– твърдо вдишване с увеличена амплитуда и твърдо издишване с буквата „х“. Чува се при удебеляване на стените на бронхите. Бронхиално дишане - малко вдишване с буквата "х" и дълбоко издишване с буквата "х". Чува се при уплътняване на белодробна тъкан. Физиологичен бронхиално дишанечува се: над ларинкса; над трахеята; в интерскапуларното пространство на ниво Т3-Т4.
Амфорично дишане - бронхиалното дишане придобива духащ характер. Показва наличието на капсулирана кухина, свързана с бронха. Отслабена физиологично дишанечух: при недоносени бебета, с прекомерно развитие на подкожния мастен слой. Патологично отслабване на дишането в областта на белодробното поле се наблюдава при: пневмоторакс, ексудативен плеврит, фрактури на ребрата, с намаляване на лумена на бронхите поради натрупване на храчки.
Хриповете са допълнителен шум и се образуват при движение или трептене във въздушните кухини на секрети, слуз, едематозна течност и др.. Хриповете могат да бъдат сухи и влажни (фино-, средно- и едро-мехурчести). Чуват се сухи хрипове, докато въздухът преминава през стеснени дихателни пътища. Чуват се фини мехури влажни хрипове при: бронхиолит; пневмония; стагнация на кръвта в белодробната циркулация.
Големи бълбукащи хрипове се чуват, когато слузта се отделя от стените на големите бронхи по време на вдишване.
Включва последователно определяне на долната им граница, подвижността на долния белодробен ръб, височината в изправено положение и ширината на върховете. Определянето на всеки определен параметър се извършва първо от едната страна, а след това от другата. Във всички случаи пръстът на песиметъра се поставя успоредно на определената граница на белия дроб и средна фалангапръстът трябва да лежи върху линията, по която се извършва перкусията, в посока, перпендикулярна на нея.
Използвайки тихи перкусионни удари, те перкусия от зоната на ясен белодробен звук до мястото, където става тъп (или тъп), което съответства на границата на белия дроб. Фиксирайте намерената граница с пръст на песиметър и определете нейните координати. В този случай ръбът на пръста на песиметъра, обърнат към зоната на ясен белодробен звук, се приема за граница на органа. В случаите, когато е необходимо да се направят измервания, е удобно да използвате предварително известната дължина или ширина на фалангите на пръстите си.
Долната граница на белите дробове се определя от вертикални идентификационни линии. Определянето започва по предните аксиларни линии, тъй като по дясната средноклавикуларна линия долната граница на белия дроб вече е открита по-рано преди перкусия на дясната граница на сърцето, а сърцето е в съседство с лявата предна гръдна стена.
Лекарят застава пред пациента, моли го да вдигне ръце зад главата си и последователно перкутира по предната, средната и задната аксиларна линия. Пръстът на песиметъра се поставя в аксиларната ямка успоредно на ребрата и перкутира по ребрата и междуребрените пространства в посока отгоре надолу, докато се открие границата на прехода на ясен белодробен звук в тъп (фиг. 39а) .
След това лекарят застава зад пациента, моли го да спусне ръцете си и по същия начин перкутира по линията на лопатката, започвайки от долния ъгъл на лопатката (фиг. 39b), след което перкутира по паравертебралната линия от същото ниво.
Трябва да се има предвид, че определянето на долната граница на левия бял дроб по предната аксиларна линия може да бъде трудно поради близкото местоположение на областта на тимпаничния звук в пространството на Траубе.
За да се посочи местоположението на откритите долни граници на белите дробове, се използват ребра (интеркостални пространства), които се броят от ключицата (при мъжете - от зърното, разположено на V ребро), от долния ъгъл на лопатката (VII междуребрие) или от най-долното свободно разположено XII ребро. На практика е възможно, след като се определи локализацията на долната граница на белия дроб по предната аксиларна линия, да се маркира с дермограф и да се използва този знак като ръководство за определяне на координатите на долната граница на този бял дроб по други линии.
Локализацията на долната граница на белите дробове по паравертебралните линии обикновено се обозначава спрямо спинозните процеси на прешлените, тъй като задните мускули пречат на палпацията на ребрата. Когато преброяват спинозните процеси на прешлените, те се ръководят от факта, че линията, свързваща долните ъгли на лопатките (с ръце надолу), пресича VII гръден прешлен.
Нормално местоположение на долните граници на белите дробове при нормостеника
| Вертикални идентификационни линии | Долна граница на десния бял дроб | Долна граница на левия бял дроб |
| Средноключична | VI ребро | Не е дефинирано |
| Предна аксиларна | VII ребро | VII ребро |
| Средна аксиларна | VIII ребро | IX ребро |
| Задна аксиларна | IX ребро | IX ребро |
| Скапулар | X ръб | X ръб |
| Паравертебрални | Спинозен процес на XI гръден прешлен | |
При хиперстениците долните граници на белите дробове са разположени едно ребро по-високо, отколкото при нормостениците, а при астениците - едно ребро по-ниско. Равномерно спускане на долните граници на двата бели дроба най-често се наблюдава при емфизем, по-рядко при изразено пубертет на коремните органи (висцероптоза).
Пролапсът на долните граници на единия бял дроб може да бъде причинен от едностранен (викарен) емфизем, който се развива в резултат на цикатрично набръчкване или резекция на другия бял дроб, чиято долна граница, напротив, се измества нагоре. Равномерното изместване нагоре на долните граници на двата бели дроба се причинява от цикатрициално набръчкване на двата бели дроба или повишаване на вътреабдоминалното налягане, например при затлъстяване, асцит, метеоризъм.
Ако течността се натрупа в плевралната кухина (ексудат, трансудат, кръв), долната граница на белия дроб от засегнатата страна също се измества нагоре. В този случай изливът се разпределя в долна частплеврална кухина по такъв начин, че границата между зоната на тъп перкуторен звук над течността и надлежащата област на ясен белодробен звук е под формата на дъгообразна крива, чийто връх е разположен на задната аксиларна линия , а най-ниските точки са разположени отпред - при гръдната кост и отзад - при гръбначния стълб (линия на Елис - Дамойзо-Соколов). Конфигурацията на тази линия не се променя при промяна на позицията на тялото.
Смята се, че подобна перкусионна картина се появява, ако в плевралната кухина се натрупа повече от 500 ml течност. Въпреки това, с натрупването дори на малко количество течност в левия костофреничен синус над пространството на Траубе, вместо тимпанит се определя тъп перкуторен звук. При много голям плеврален излив горната граница на тъпота е почти хоризонтална или над цялата повърхността на белия дробопределя се пълна тъпотия. Тежкият плеврален излив може да доведе до изместване на медиастинума. В този случай, от страната на гръдния кош, противоположна на излива, в задно-долната му част, перкусията разкрива област на тъп звук във формата на правоъгълен триъгълник, единият от краката на който е гръбначният стълб и хипотенузата е продължението на линията на Елис-Дамойзо-Соколов към здравата страна (триъгълник на Раухфус-Гроко).
Трябва да се има предвид, че едностранният плеврален излив в повечето случаи е с възпалителен произход ( ексудативен плеврит), докато излив в двете плеврални кухини едновременно най-често възниква, когато в тях се натрупа трансудат (хидроторакс).
някои патологични състоянияпридружено от едновременно натрупване на течност и въздух в плевралната кухина (хидропневмоторакс). В този случай, по време на перкусия на засегнатата страна, границата между областта на кутийния звук над въздуха и зоната на тъп звук над течността, определена под нея, има хоризонтална посока. Когато позицията на пациента се промени, изливът бързо се придвижва към подлежащата част на плевралната кухина, така че границата между въздух и течност веднага се променя, отново придобивайки хоризонтална посока.
При пневмоторакс долната граница на звука на кутията от съответната страна е разположена по-ниско от нормалната граница на долната белодробна граница. Масивното уплътняване в долния дял на белия дроб, например при лобарна пневмония, може, напротив, да създаде картина на видимо изместване нагоре на долната граница на белия дроб.
Подвижността на долната белодробна граница се определя от разстоянието между позициите, заети от долната граница на белия дроб в състояние на пълно издишване и поеми си дълбоко въздух. При пациенти с патология на дихателната система изследването се извършва по същите вертикални идентификационни линии, както при установяване на долните граници на белите дробове. В други случаи можем да се ограничим до изследване на мобилността на долния белодробен ръб от двете страни само по протежение на задните аксиларни линии, където екскурзията на белите дробове е максимална. На практика е удобно да направите това веднага след намиране на долните граници на белите дробове по посочените линии.
Пациентът стои с ръце, вдигнати зад главата. Лекарят поставя пръст на песиметъра върху страничната повърхност на гръдния кош приблизително на ширина на дланта над предварително намерената долна граница на белия дроб. В този случай средната фаланга на пръста на песиметъра трябва да лежи върху задната аксиларна линия в посока, перпендикулярна на нея. Лекарят кара пациента първо да вдиша, след това да издиша напълно и да задържи дъха си, след което перкутира по ребрата и междуребрените пространства в посока отгоре надолу, докато се установи границата между ясен белодробен звук и тъп звук. Маркира намерената граница с дермограф или я фиксира с пръста на лявата ръка, разположен над пръста на песиметъра.
След това той моли пациента да поеме дълбоко дъх и отново да задържи дъха си. В този случай белият дроб се спуска и под границата, открита при издишване, отново се появява област с ясен белодробен звук. Продължава да перкусира отгоре надолу, докато се появи тъп звук и фиксира тази граница с пръст на песиметъра или прави маркировка с дермограф (фиг. 40).
Чрез измерване на разстоянието между двете граници, намерени по този начин, се установява степента на подвижност на долния белодробен ръб. Обикновено е 6-8 см.
Намалената подвижност на долната белодробна граница от двете страни в комбинация с увисването на долните граници е характерна за белодробния емфизем. В допълнение, намаляването на подвижността на долния белодробен ръб може да бъде причинено от увреждане на белодробната тъкан с възпалителен, туморен или белег произход, белодробна ателектаза, плеврални сраствания, дисфункция на диафрагмата или повишено интраабдоминално налягане. При наличие на плеврален излив, долният ръб на натиснат белодробна течностостава неподвижен, докато диша. При пациенти с пневмоторакс долната граница на тимпаничния звук от засегнатата страна по време на дишане също не се променя.
Височината на върха на белите дробове се определя първо отпред, а след това отзад. Лекарят застава пред пациента и поставя пръст на песиметъра в супраклавикуларната ямка, успоредна на ключицата. Той перкутира от средата на ключицата нагоре и медиално към мастоидния край на стерноклеидомастоидния мускул, като измества пръста на песиметъра с 0,5-1 cm след всяка двойка перкусионни удари и запазва хоризонталното си положение (фиг. 41а).
След като откри границата между прехода на чист белодробен звук в тъп, той го фиксира с пръст на песиметъра и измерва разстоянието от средната му фаланга до средата на ключицата. Обикновено това разстояние е 3-4 см.
При определяне на височината на изправяне на върховете на белите дробове отзад, лекарят застава зад пациента, поставя пръст на песиметъра точно над гръбначния стълб на лопатката и успоредно на него. Той перкутира от средата на гръбначния стълб на лопатката нагоре и медиално към мастоидния край на стерноклеидомастоидния мускул, измествайки пръста на плексиметъра с 0,5-1 cm след всяка двойка перкусионни удари и поддържайки хоризонталното си положение (фиг. 41b). Установената граница на прехода на ясен белодробен звук в тъп звук се записва с пръст на плексиметър и пациентът се моли да наклони главата си напред, така че най-изпъкналият назад спинозен процес на VII шиен прешлен да е ясно видим. Обикновено върховете на белите дробове отзад трябва да са на неговото ниво.
Широчината на върховете на белите дробове (полетата на Крьониг) се определя от наклоните на раменните пояси. Лекарят застава пред пациента и поставя пръста на песиметъра в средата на раменния пояс, така че средната фаланга на пръста да лежи върху предния ръб на трапецовидния мускул в посока, перпендикулярна на него. Поддържайки тази позиция на песиметъра на пръста, той първо перкутира към шията, измествайки песиметъра на пръста с 0,5-1 см след всяка двойка перкусионни удари.Откривайки границата на прехода на ясен белодробен звук в тъп, той го маркира с дермограф или го фиксира с пръст на лявата ръка, разположен по-медиално пръст-песиметър.
След това по подобен начин перкутира от началната точка в средата на раменния пояс към страничната страна до появата на тъп звук и фиксира намерената граница с пръст на плесиметъра (фиг. 42). Чрез измерване на така определеното разстояние между вътрешните и външните перкуторни граници се установява ширината на полетата на Крениг, която обикновено е 5-8 cm.
Увеличаването на височината на върха обикновено се комбинира с разширяване на полетата на Крьониг и се наблюдава при белодробен емфизем. Напротив, ниското положение на върховете и стесняването на полетата на Крьониг показват намаляване на обема на горния лоб на съответния бял дроб, например в резултат на белези или резекция. При патологични процеси, което води до уплътняване на върха на белия дроб, се открива тъп звук над него вече със сравнителна перкусия. В такива случаи определянето на височината на върха и ширината на полетата на Крениг от тази страна често е невъзможно.
Има два вида белодробна перкусия: топографска и сравнителна.
Топографска перкусия на белите дробове
Топографската перкусия на белите дробове включва топографията на върховете на белите дробове, топографията на долния ръб на белите дробове и определяне на подвижността на долния белодробен ръб, както и топографията на лобовете на белия дроб.
Отпред перкусията се извършва от средата на ключицата нагоре и медиално към мастоидния процес. Обикновено върхът на белия дроб е 3-5 cm над ключицата. Ако има добре изразени супраклавикуларни ямки, се извършва перкусия по протежение на нокътната фаланга. Отзадграницата се определя от средата на гръбначния стълб на лопатката към спинозния процес на VII шиен прешлен, на чието ниво е нормално.
Определянето на ширината на върховете на белите дробове или полетата на Крьониг също има диагностична стойност. Те се определят от двете страни, тъй като е важно да се оцени тяхната симетрия. Перкусията се извършва по горния ръб на трапецовидния мускул от средата му - медиално и латерално. Обикновено тяхната стойност е 4–8 см. Когато върхът на белия дроб е засегнат от туберкулозния процес с развитието на фиброза, размерът на полето на Крьониг намалява от засегнатата страна, а при белодробен емфизем се увеличава от двете страни. Стандартите за долната граница на белите дробове са дадени в таблица 3.
Таблица 3
Стандарти за долната граница на белите дробове
|
Топографски линии |
На дясно |
Наляво |
|
Чрез средноключична |
Не е дефинирано |
|
|
Предна аксиларна | ||
|
Средна аксиларна | ||
|
Задна аксиларна | ||
|
Покрай лопатката | ||
|
По паравертебралната |
11-то ребро (или спинозен процес на XI гръден прешлен) |
|
При тежки хиперстеници долният ръб може да е едно ребро по-високо, а при астеници – едно ребро по-ниско.
Подвижността на долния белодробен ръб се определя чрез перкусия по всяка топографска линия, винаги по време на вдишване и издишване. Първо, долната граница на белия дроб се определя по време на тихо дишане, след това пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух и, докато задържа дъха си, той перкутира по-нататък, докато ударният звук стане тъп. След това пациентът се иска да издиша напълно и също се перкутира отгоре надолу, докато звукът стане тъп. Разстоянието между границите на получената тъпота при вдишване и издишване съответства на подвижността на белодробния ръб. По протежение на аксиларните линии е 6–8 см. При оценката на подвижността на долните ръбове на белите дробове е важно да се обърне внимание не само на техния размер, но и на тяхната симетрия. Асиметрия се наблюдава при едностранни възпалителни процеси (пневмония, плеврит, при наличие на сраствания), а двустранното намаление е характерно за белодробен емфизем,
Сравнителна перкусия на белите дробове
Сравнителната перкусия на белите дробове се извършва последователно по протежение на предната, страничната и задната повърхност на белите дробове. При провеждане на сравнителна перкусия трябва да се спазват следните условия:
а) извършва перкусия в строго симетрични зони;
б) спазвайте същите условия, което означава позицията на пръста на песиметъра, натиска върху гръдната стена и силата на перкусионните удари. Обикновено се използва перкусия със средна сила, но при идентифициране на фокус, разположен дълбоко в белия дроб, се използват силни перкусионни удари.
Отпред перкусията започва от супраклавикуларната ямка, като пръстът на песиметъра е разположен успоредно на ключицата. След това самата ключица и областите на 1-во и 2-ро междуребрие се перкутират по средноключичните линии, докато пръстът на песиметъра се разполага по междуребрените пространства.
На страничните повърхности се извършва сравнителна перкусия по предната, средната и задната аксиларна линия, като ръцете на пациента се повдигат. При перкусия на задната повърхност на белите дробове пациентът е помолен да кръстоса ръцете си на гърдите си, докато лопатките се разминават и междулопаточното пространство се увеличава. Първо се перкутира супраскапуларното пространство (пръстът на плесиметъра се поставя успоредно на шипа на лопатката). След това последователно се перкутира интерскапуларното пространство (пръстът на песиметъра се поставя успоредно на гръбначния стълб). В субскапуларната област перкусията се извършва първо паравертебрално, а след това по скапуларните линии, като пръстът на песиметъра се поставя успоредно на ребрата.
Обикновено при сравнителна перкусия се възпроизвежда ясен белодробен звукпо същество същото в симетрични области на гръдния кош, въпреки че трябва да се помни, че вдясно перкусионният звук е по-заглушен, отколкото вляво, тъй като върхът на десния бял дроб е разположен под левия и мускулите на раменния пояс в повечето пациенти отдясно са по-развити отколкото отляво и частично заглушават звука.
Тъп или притъпен белодробен звук се наблюдава при намаляване на въздушността на белия дроб (инфилтрация на белодробната тъкан), натрупване на течност в плевралната кухина, при колапс на белия дроб (ателектаза) или когато има кухина в белия дроб, изпълнена с течно съдържание.
Тимпаничният перкуторен звук се определя, когато въздушността на белодробната тъкан се увеличи (остра и хроничен емфизем), което се наблюдава при различни кухини образувания: кухина, абсцес, както и натрупване на въздух в плевралната кухина (пневмоторакс).
Тъп тимпаничен звук възниква, когато еластичността на белодробната тъкан намалява и нейната въздушност се увеличава. Подобни състояния възникват при пневмококова (лобарна) пневмония (стадий на приток и стадий на разрешаване), в областта на лентата Skoda с ексудативен плеврит, с обструктивна ателектаза.