Рак на хипофаринкса - злокачествено заболяване, локализиран в долната част на фаринкса. На начална фазаТъй като болестта прогресира, тя не показва никакви симптоми и следователно продължава да остава невидима за дълго време. В бъдеще пациентът започва да изпитва силна болка, усещане за нещо чуждо в гърлото, болезненост, парене, повишено слюноотделяне, дрезгав глас, кашлица и проблеми с дишането. Тежестта на първите признаци на заболяването ще зависи пряко от местоположението на неоплазията.

Описание на заболяването

Ракът на пириформния синус на ларинкса се отличава с агресивното си развитие, което води до появата на ранни метастази при пациента. Диагнозата се установява, като се вземат предвид резултатите след ултразвук на шията, ЯМР и КТ на ларингофаринкса, фиброфаринголарингоскопия заедно с биопсия. Терапевтичните мерки се извършват чрез резекция на пириформен синус, разширяване на ларингектомия, химиотерапия, лъчетерапия и лимфадентомия.

Характеристики на рак на пириформен синус

Хипофарингеален рак е определение, използвано за описване на злокачествени туморни образувания в горната област храносмилателен тракт, включително ларинкса и фаринкса. Както при много други обозначения на подсайтове, отличителните черти на хипофарингеалния рак са анатомични, а не патофизиологични. По принцип този вид рак се отнася до рак на шията и главата.

Кистата на пириформния синус на ларинкса е наречена така поради местоположението си. Те включват страничната, задната, средната стена на фаринкса, както и крикоидната област.

Много форми злокачествени туморисе образуват именно в пириформения синус. Заболяването не е необичайно. В Съединените щати и Канада около 56 до 85 процента от хипофарингеалните карциноми се диагностицират в пириформения синус. От 10 до 20 процента от тези образувания се образуват на задната стена на фаринкса, а от 3 до 5 процента - в прекрестоидната област.

Анатомия на пириформения синус на ларинкса

Хипофаринксът е областта, разположена между орофаринкса (нивото на хиоидната кост) и хранопровода (в долната част на крикоидния хрущял). Самият ларинкс може да се нарече структура, отделна от фаринкса, тъй като е разположен малко отпред, изпъкнал извън него. Пириформният синус е пълен със съдържание на меки тъкани, в което онкологията бързо се разпространява. Туморните образувания със злокачествен характер при рак на хипофарингеалната област се разпространяват, като правило, без да излизат извън границите на синуса.

Хипофаринксът включва три отделни сегмента на фаринкса. В горната част е широка, а с увеличаване на размерите си значително се стеснява към долната част на крикофарингеалните мускули. Отпред такъв орган е ограничен от задната повърхност на крикоидния хрущял. В две срещуположни страни на фаринкса се образуват крушовидни синуси или ями (това е причината да се появи името на такава част от тялото). По този начин анатомията на пириформения синус на ларинкса е ясна за мнозина.

Както и в други случаи, ракът на шията или главата се диагностицира при 95% от всички тумори със злокачествен характер; върху лигавицата се образуват неоплазми, поради което това състояние се обозначава като плоскоклетъчен карцином. Предраковото състояние на лигавицата може бързо да премине в хиперпролиферативна форма, която с течение на времето ще започне активно да прогресира, да се увеличи по размер и да се разпространи в близките тъкани. След като раковите клетки се разпространят в лимфните възли, опасното заболяване нарушава функционирането на други органи в тялото, което провокира развитието на метастази.

Скорост на откриване

Ракът на фаринкса се диагностицира в 7% от случаите на всички онкологични заболявания на горните дихателни пътища и храносмилателния тракт. Заболеваемостта от рак на ларинкса е 4-5 пъти по-висока от тази на ларингофарингеалния рак. Днес всяка година на планетата 125 хиляди души се диагностицират с рак на ларинкса.

Мъжете страдат от тази форма на заболяването три пъти по-често от жените. Но въпреки това, онкологичните процеси във фарингоезофагеалния възел при жените са повече често срещано явление. Лекарите смятат, че заболяването се развива поради неправилно формулирана диета (прекомерно хранене вредна хранаили при недостатъчно съдържание на витамини и полезни микроелементи). Честотата на това заболяване също се различава значително сред различните националности: афро-американците страдат от рак на ларинкса и фаринкса много повече от другите раси.

Какво казват лекарите за рака?

Биологичните отговори на фарингеалния карцином са различни от прост ракларинкса. Фарингеалните карциноми най-често не водят до развитие на изразени симптоми, така че пациентите продължават да не знаят за заболяването си дълго време. Поради тази причина крайната прогноза, определена от лекаря, обикновено е неблагоприятна. Скоростта на развитие и разпространение на метастазите при рак на пириформен синус е много висока.

Също така с това заболяване се отбелязва висока степенпоражения лимфни възли, то представлява 50 до 70 процента от общите лезии. Около 70% от пациентите, които отиват на лекар поради появата на неприятни симптоми, са диагностицирани с „трети стадий на рак“ от специалист. При повечето пациенти се откриват метастази и засегнати лимфни възли. Броят на отдалечените метастази по време на развитието на рак на левия пириформен синус (или десен) остава толкова висок, колкото и при други форми на рак на шията и главата.

Прогнозата за всяка форма на рак ще зависи пряко от етапа на развитие на туморната формация, нейния общ размер, тежестта на заболяването, симптомите и здравословното състояние на пациента по време на развитието на заболяването. Ракът на етап Т1-Т2 дава на пациента още пет години живот (това се случва в 60% от случаите), но при наличие на рак на етап Т3 или Т4, преживяемостта рязко намалява, само 17-32% оцеляват. Очакваната продължителност на живота от пет години за всички стадии на рак е около 30 процента.

Какви фактори влияят върху продължителността на живота на пациента?

Има определени фактори, които влияят на прогресията пириформен раксинусите и намаляване на продължителността на живота на пациента. Те включват:

• пол на пациента и неговата възрастова категория;
• раса (важно е да запомните, че афро-американците страдат най-много от това поражение);
• Оценка на ефективността на Karnofsky (пациенти с недостатъчно телесно тегло, с лошо храненеи не получават необходимото количество хранителни компоненти, минерали и витамини, обикновено имат лоша прогноза);
• туморни образувания (етап на развитие на заболяването, степен на разпространение и локализация);
• хистология (характеристики на границите на образуване на тумори, скоростта на разпространение на клетките в съседни тъканни области след облъчване);
• място на локализиране на образуването на тумори;
• общия размер на напречното сечение на рака.

Ускорено развитие на лезията

Отрицателни фактори, водещо до ускорено развитиезаболявания:

• редовно пушене;
• пиене на прекомерни количества алкохол (ежедневно или 3-4 пъти седмично, появата на алкохолизъм);
• синдром на Plummer-Vinson;
• раздразнителен процес във фаринкса в резултат на гастроезофагеален или ларинготрахеален рефлукс;
• наличието на предразположение към заболяването на генетично ниво;
• лошо съставена диета, липса на храни, обогатени с витамини и хранителни компоненти.

Симптоми на заболяването при пациент

Първият етап на развитие на пириформен рак на синусите при хората понякога се проявява по следния начин: неприятни симптоми:

• силен главоболие;
• наличие на кървене;
• редовна кашлица, примесена с кръв;
• проблеми с преглъщането на храна;
• частична аспирация;
• в случай на образуване на тумор голям размерпациентът може да получи обструкция на дихателните пътища;
• бърза загуба на тегло поради недохранване (пациентът спира да яде храна в точното количествотъй като тя го довежда дискомфортпри преглъщане);
• туморна формация може активно да се развива в областта на ларинкса.

Злокачествените хипофарингеални тумори се считат за много опасни, те могат да достигнат огромен размер за кратък период от време. Колкото по-голям е размерът на тумора, толкова по-изразени са основните признаци на заболяването.

Допълнителни знаци

Лекарите подчертават също допълнителни симптомизаболявания:

• усещане за чужд предмет в гърлото;
• дисфагия;
• увеличен размер на лимфните възли;
• усещане за горчивина в устата, неприятна миризма;
• наличието на подуване на шията и лицето сутрин веднага след събуждане.

Продължителността на асимптоматичния ход на заболяването може да варира от два до четири месеца. В по-късните етапи от развитието на заболяването гласът на пациента става дрезгав, телесното му тегло бързо намалява, храчките и лигавиците излизат заедно с кръв. При около 70 процента от пациентите болестта причинява смърт в третия стадий на развитие.

Провеждане на диагностика

Диагностични меркиКогато се открие ларингофарингеален рак, те ще започнат с цялостен преглед на шията и главата. За да направите това, се извършва палпация или оптично изследване с помощта на гъвкав ендоскоп. Типично визуални симптомирак на ларингофаринкса - развитието на язви по лигавиците; голямо количество вискозна слюнка може да се натрупа в пириформния синус; освен това може да се определи силно подуванеедин или два наведнъж гласни струни, асиметрия на сливиците, хиперкератоза или еритематоза на лигавицата.

Освен това лекарят оценява състоянието на нервите на черепа, подвижността на челюстта, проверява състоянието на белите дробове и открива възможна инфекция в тях хронична форма. Изследването на крайниците помага за идентифициране на периферно съдово заболяване или симптоми на напреднало белодробно заболяване и вторичен рак на белия дроб.

Около 30 процента от пациентите имат развитие допълнително заболяванепо време на диагностицирането на рак на пириформен синус.

Провеждане на терапевтични мерки

Както и при другите онкологични заболяванияглавата и шията, злокачествените тумори на пириформения синус се лекуват със следните методи:

• хирургическа интервенция;
• курс на химиотерапия;
• лъчетерапия.

Освен това се използва подтип хирургично отстраняване - трансорална лазерна резекция. Поради специфичното си местоположение съществува висок риск от частична или пълна загуба на глас, освен това операцията може да усложни процеса на хранене, дъвчене, преглъщане, а също и да влоши дишането.

В 95% от случаите туморите на ларинкса са плоскоклетъчен карцином. Този вид рак възниква постепенно в резултат на промени в клетките, причинени от тютюнопушене и пиене на алкохол. Не всички предракови състояния се развиват в истински рак. Ако например спрете да пушите, предраковите промени могат да изчезнат.

В някои случаи обаче предраковите състояния се превръщат в рак. Ранният стадий се нарича рак in situ (т.е. на едно място). В някои случаи такъв рак може да изчезне сам, в други може да бъде отстранен, например с помощта на лазер. Без лечение ракът in situ най-често може да се превърне в истински рак със способността да се разпространява по-нататък.

През 2002 г. в Русия броят на първоначално диагностицираните тумори на ларинкса е 7001 случая. В същото време 3-ти стадий на заболяването е диагностициран при 50% от пациентите. Туморите на ларинкса се откриват при мъжете 21 пъти по-често, отколкото при жените. Най-честите случаи на рак на ларинкса са при хора на възраст 65-74 години. През този период са идентифицирани 1598 случая на ларингофарингеални тумори.

Изчислено е, че приблизително 10 270 случая на рак на ларинкса ще бъдат диагностицирани в Съединените щати през 2004 г., от които 3 830 се очаква да умрат. През същия период ще бъдат открити около 2500 случая на рак на ларингофаринга.

Тези видове рак се срещат най-често при пушачи, така че те могат да развият тумори и в други близки органи и области - белите дробове и устата. Пациентите с рак на ларинкса и хипофаринкса се съветват спешно да спрат да пушат и да пият алкохол.

Причини за рак на ларинкса и хипофаринкса и възможност за превенция

Рискови фактори

Пушенето.Повечето пациенти с този вид рак са пушачи. Риск от рак на ларинкса и хипофаринкса при пушещи хорамногократно по-висок от риска при непушачите. Колкото повече човек пуши, толкова по-висок е рискът от рак.

Консумация на алкохол.Хората, които пият много алкохол, имат значително повишен риск от рак на ларинкса. Когато се комбинират пушене и пиене на алкохол, този риск нараства още повече.

Диета. Лошото хранене обикновено е характерно за хората, които пият алкохол. Липсата на витамини B, A и ретиноиди може да играе роля в развитието на рак на ларинкса и хипофаринкса.

Човешки папиломен вирус (HPV).Тези вируси причиняват брадавици по ръцете, краката и други места. Някои вируси могат да причинят такива брадавици по гениталиите. В допълнение, тези вируси могат в някои случаи да играят важна роля в развитието на рак на ларинкса и хипофаринкса.

Отслабване на имунната система.Ракът на ларинкса и хипофаринкса се среща по-често при хора с отслабена имунна система. Това може да се дължи на вродени заболявания, СПИН и употребата на лекарства, използвани при трансплантация на органи.

Професионални рискове.Контактът с дървесен прах, бои и определени химикали може да увеличи риска от рак на ларинкса и хипофаринкса.

Етаж.При мъжете туморите на ларинкса се срещат 4-5 пъти по-често, отколкото при жените. През последните години мъжете пушат и пият алкохол повече от жените. В момента ситуацията се е променила и рискът от рак на ларинкса при жените се увеличава.

Възраст.Тези тумори рядко се срещат в в млада възраст. Повечето пациенти с рак на ларинкса и хипофаринкса са на възраст 60-70 години.

състезание.Ракът на ларинкса и хипофаринкса се диагностицира по-често сред афро-американците, отколкото сред белите.

ВЪЗМОЖНО ЛИ Е ДА СЕ ПРЕДОТВРАТИМ ОТ РАК НА ЛАРИНГА И ХИПОФАРИНГА?

За повечето хора този вид рак е предотвратим. Това е възможно чрез отказ от пушене и алкохол, както и спазване на предпазните мерки при работа с канцерогенни вещества.

Лошата диета и недостигът на витамини могат да бъдат свързани с рак. По-добре е да се храните здравословно и балансирано, отколкото да разчитате на витамини на таблетки. Яденето на много плодове и зеленчуци и намаляването на приема на месо и мазни храни е от ключово значение за доброто здраве.

Откриване на рак на ларинкса и хипофаринкса

При много пациенти може да се открие рак на ларинкса ранни стадии. Туморите на гласните струни обикновено се откриват в ранните стадии, тъй като причиняват дрезгав глас. Трябва да се консултирате с лекар, ако възникнат следните оплаквания:

• Постоянно възпалено гърло
• Постоянна кашлица
• Затруднено преглъщане или болка при преглъщане
• Постоянна болка в ухото
• Затруднено дишане
• Отслабване
• Дрезгав глас за 2 или повече седмици
• Появата на бучка или подуване на шията

При съмнение за рак на ларинкса и хипофаринкса, пациентът се насочва към специалист по тумори на главата и шията. Ларинксът и ларингофаринксът са разположени дълбоко, така че диагнозата представлява определени трудности. Като се използва специален инструмент, който представлява гъвкава, тънка тръбичка със светлина и се вкарва през носа или устата, внимателно се оглеждат носната кухина, ларинкса и хипофаринкса. Ако се открие подозрителна лезия или тумор, се извършва биопсия (вземане на парче тъкан за изследване).

Компютърна томография (CT)дава възможност да се определи размера на тумора и неговото разпространение в лимфните възли и околните тъкани.

Магнитен резонанс (MRI)ви позволява да изследвате структурите на тялото, особено мозъка и гръбначния мозък, по-подробно от компютърната томография.

Контрастно изследване на хранопровода с барийдава възможност за получаване на допълнителна информация за тумора.

Биопсияе единственият метод, който дава възможност да се прецени уверено наличието на рак. Биопсията може да включва вземане на парче тъкан или пробиване на тумора с игла.

Лечение на рак на ларинкса и хипофаринкса

При вземане на решение за лечение на пациенти с рак на ларинкса се вземат предвид вида на тумора и стадия (степента на разпространение) на заболяването. В допълнение, възрастта на пациента, неговата общо състояние, както и мнението на пациента.

Има три основни метода за лечение на пациенти с рак на ларинкса и хипофаринкса: хирургия, лъчетерапия и химиотерапия. Понякога се използва комбинация от два или трите вида терапия. Ако ракът по някаква причина не може да бъде напълно излекуван, тогава целта на лечението е да се премахне или унищожи по-голямата част от тумора. Понякога лечението е насочено към облекчаване на симптомите на заболяването. Това лечение се нарича палиативно.

Диагностика на орофарингеални тумори

1. Палпация на лимфни възли подмандибуларна област
и врата от двете страни (от мастоидния процес до
ключица).

2.Орофарингоскопия, ларингоскопия и хипофарингоскопия
(огледало или ендоскопия).

3. Изследване на назофаринкса.

4. Задължително дигитално изследване на тъканите на езика,
двете сливици и страничните стени на фаринкса.

5. Биопсия или пункция на тумора и пункция на метастази.

6.
клетки.

Анализ на урината.

9. Гастроскопия.
10. ЕКГ.

Общи принципи на лечение

Рак на сливиците

Ракът на палатинните тонзили се повлиява добре от лъчева и химиолъчева терапия. Дистанционна гама терапия

се извършва от две противоположни полета, включващи обема на тъканта (90% изодоза) от твърдото небце до хиоидната кост и отзад до средата на телата на прешлените. Предният ръб на полето зависи от местоположението на тумора. Долни секциизони на регионални метастази се облъчват от предно-задни (тангенциални) полета. Когато туморът на сливиците прорасне в съседни анатомични части, лечението трябва да започне с неоадювантна химиотерапия, последвана от лъчетерапия. Ако туморът на сливиците не е претърпял пълна или значителна резорбция след 40 Gy, е възможно да се използва брахитерапия или електрорезекция, като се използва интраорален достъп. Когато работите в тази зона, е необходимо голямо внимание поради близостта на големи артериални съдове. В случай на непълна регресия на регионалните метастази се извършва радикална цервикална дисекция (операция по Крил), включваща тъкани на субмандибуларната област.

Лимфоепшелиома и лимфосаркома

На химиолъчетерапия подлежат лимфоепителиоми и лимфосаркоми - екзофитно растящи тумори с ранни регионални и далечни метастази.

Рак на корена на езика и валекулите

При рак на корена на езика и валекулите, поради трудното изследване на това място с око, е необходима огледална хипофарингоскопия и дигитално изследване. Туморите на корена на езика метастазират рано.

Ранните стадии на рак на корена на езика и валекулите могат да бъдат лекувани еднакво ефективно с лъчетерапия, химиолъчетерапия и комбиниран метод (70% излекуване). Въпреки това, радиацията и химиорадиотерапията водят до по-малко функционално увреждане. Облъчването на фокуса се извършва от две противоположни полета, обхващащи корена и задната трета на тялото на езика, субмандибуларните и цервикалните лимфни възли, в ROD 70-74 Gy. Радиационно лечениеОсновният фокус може да се извърши и с помощта на брахитерапия. Ако няма достатъчна резорбция на тумора на корена на езика и валекулите след 40 Gy, пациентите се подлагат на електрорезекция.

При по-често срещаните процеси (Т3-4) лечението трябва да започне с неоадювантна полихимиотерапия, последвана от лъчетерапия. След предоперативно лечение се извършва резекция на част или целия корен на езика, често с резекция на епиглотиса и други тъкани. По време на операцията трябва да се внимава да не се повредят хипоглосните нерви. IN постоперативен периодВъншната лъчева терапия се извършва при 30 Gy. При наличие на регионални метастази и тяхната непълна регресия се извършва радикална цервикална дисекция на тъканите на субмандибуларната област.

Рак задна стенагърла и меко небце

Ракът на задната фарингеална стена и мекото небце е рядък. Туморите на задната стена на фаринкса често започват като гранулозен фарингит - екзофитно гладко образувание до 1 см с непроменена лигавица.По-късно туморът се разязвява и бързо се разпространява по задната стена. Екзофитни и язвени тумори на задната стена често се виждат само по време на ларингоскопия.

Ракът на мекото небце често се локализира по свободния му ръб и бързо се разязвява, причинявайки болка. За да се оцени правилно степента на тумора, е необходима задна риноскопия за изследване на задната повърхност на мекото небце.

Ракът на задната стена на фаринкса и мекото небце се повлиява доста добре от лъчева и химиолъчева терапия. Полетата на облъчване са същите като при корена на езика, но задната граница на полето минава по средата на телата на прешлените. При остатъчен тумор след 40-50 Gy може да се използва брахитерапия, криодеструкция или хирургия. Зоните на регионалните метастази се облъчват от предните или предно-задните полета. Ако няма достатъчна резорбция на метастазите, се извършва радикална цервикална дисекция.

Лечение на орофарингеален рак в зависимост от стадия заболявания

I-IIетапи(Tl-2NOМО).Лъчева или химиорадиотерапия (обикновено адювантна) терапия. Ако след 40 Gy към лезията и

зони на регионални метастази, туморът е намалял с 50% или повече, облъчването (външен лъч или брахитерапия) на лезията продължава до 70 Gy. В случай на недостатъчна регресия на тумора (< 50%) осуществляется хирур-гическое вмешательство.

III-IVетап (T1-2 N1-3 MO).Лъчева или химиолъчева терапия (адювантна или неоадювантна) терапия както за етапи 1. При пълна или значителна регресия на първичната лезия и метастазите след 40 Gy, облъчването продължава до 70 Gy. Ако има значителна регресия на тумора, но недостатъчно намаляване на регионалните метастази, се извършва облъчване до пълната доза, след което се извършва радикална цервикална дисекция. Ако след 40 Gy туморът и метастазите леко регресират, са необходими хирургични интервенции върху лезията и регионалните метастази.

III-IVетапи(T3-4abНЕ-3). Лечението обикновено е комбинирано: неоадювантна химиотерапия и предоперативна лъчетерапия от 40-50 Gy на лезията и областите на регионалните метастази. В зависимост от ефективността на лечението - облъчване до 70 Gy или хирургична интервенция на първичната лезия и регионалните метастази (последователни или едновременни) и постоперативно облъчване 30-40 Gy.

Лимфоепителиом и лимфосарком

Химиолъчево лечение като при неходжкинови лимфоми.

Периоди на наблюдение:

първите шест месеца - месечно;

вторите шест месеца - след 1,5-2 месеца;

втора година - след 3-4 месеца;

трета до пета година - след 4-6 месеца;

след пет години - след 6-12 месеца.

Обхват на прегледа:

Палпация на субмандибуларната област и шията.

Орофарингоскопия.

Предна и задна риноскопия.
4.Ехография на шия.

Рентгеново изследване на гръдните органи
клетки.

Томография на параназалните синуси или КТ.

При спазване на посочените срокове, туморните рецидиви и регионалните метастази ще бъдат открити своевременно и винаги ще бъде възможно да се извърши оперативна интервенция в необходимия обем.

ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ХИРФИНАТА

(C 12, C13)

Втората най-честа локализация на тумори във фаринкса е ларингофаринкса. Горната граница на ларингофаринкса е линията долна границаорофаринкса на нивото на големия рог на хиоидната кост и горния ръб на свободната част на епиглотиса, перпендикулярен на задната стена на фаринкса, долната - равнина, минаваща по долния ръб на крико-невидимия хрущял. Границата с ларинкса е линия, минаваща по свободния ръб на епиглотиса, ръба на аритеноидно-супраглотичните гънки и аритеноидните хрущяли. Най-често туморите се развиват в пириформения синус. Туморите рядко се появяват в задната крикоидна област и на задната стена.

С цялото разнообразие от симптоми на заболяването на пириформения синус, основните са болка при преглъщане на слюнка и храна, понякога излъчваща към ухото от засегнатата страна. Около 30-70% от пациентите се оплакват от увеличени лимфни възли на шията.

В хипофаринкса преобладаващата туморна форма е плоскоклетъчен карцином. Неепителни тумори се наблюдават в 2-3% от случаите. Боледуват предимно мъже на възраст 40-60 години. Рисковите фактори за тези неоплазми са

както при туморите на ларинкса, са тютюнопушене и злоупотреба с алкохол.

Анатомични области и части на хипофаринкса

Фарингеално-езофагеална връзка (областта зад пръста)
невидим хрущял): се простира от нивото на aryepochal
изявен хрущял и ариепиглотични гънки до
долната граница на крикоидния хрущял и форми
предната стена на хипофаринкса.

Пириформен синус: излиза от аритеноида
супраглотична гънка до горния ръб на хранопровода, късно-
рали, ограничена от тироидния хрущял, медиално -
повърхността на ариепиглотичната гънка,
аритеноиден и крикоиден хрущял.

Задна стена: Простира се от нивото на валекулите до долната граница на крикоидния хрущял.

Регионални лимфни възли

Регионалните лимфни възли за хипофаринкса са дълбоките цервикални лимфни възли, разположени по вътрешната югуларна венаи в субмандибуларната област.

TNMклинична класификация

Т1 - туморът не надхвърля една анатомична част на хипофаринкса и достига до 2 см в най-голям размер.

Т2 - туморът се простира отвъд една анатомична част на хипофаринкса или се разпространява в съседни структури, без да фиксира половината от ларинкса, или надвишава 2 cm.

Т3 - тумор над 4 см в най-големия размер или с фиксиране на половината от ларинкса.

T4a - тумор нахлува в съседни структури: тироиден/крикоиден хрущял, хиоидна кост, меки тъкани на шията (хиоидни мускули или

подкожна мастна тъкан), щитовидна жлеза,

хранопровод. T4b - туморът се разпространява в превертебралното

фасция, каротидна артерия или медиастинални структури. N - регионални лимфни възли (виж раздел "Ларинкс"). M - отдалечени метастази (виж раздел "Ларин").

Хистопатологична диференциация Ж

(вижте раздел „Рак на ларинкса“) Групиране по етапи (вижте раздел „Рак на ларинкса“)

Диагностика

Палпация на шията и субмандибуларната област от двете страни
страни

Орофарингоскопия.

Огледална или фиброскопия на ларинкса и хипофаринкса.

Биопсия на тумора.

Рентгеново изследване на гръдните органи
клетки.

Пълна кръвна картина, определяне на кръвна група и Rh-
фактор, кръвен тест за RW и кръвна захар, общ
Анализ на урината.

Гастроскопия.

Основни принципи на лечение

Лечението на рак на която и да е част от хипофаринкса е по-малко ефективно от лечението на съседния ларинкс. Лъчелечението на рак на ларингофаринга, дори Т1-2, е ефективно в 20-30% от случаите. Най-добри резултати за рак на пириформен синус (60-70%) са получени след конвенционална или разширена ларингектомия едновременно с радикална цервикална дисекция и последващо облъчване. Но неоадювантната полихимиотерапия и последващата лъчетерапия по радикална програма могат да постигнат излекуване при 40% от пациентите в рамките на 3 години.

Следователно, лечението на тумори на ларингофаринкса трябва да започне с полихимиотерапия и радиация (40 Gy) (вижте раздел „Рак на ларинкса“). Ако след първия курс на лекарствено лечение туморът е намалял с по-малко от 50%, пациентът се нуждае от предоперативно облъчване и операция. Интервенцията на лимфните възли зависи от наличието или липсата на метастази.

Лечение на рак на ларингофаринкса в зависимост от стадия заболявания

Пириформен рак на синусите

1-ви етап (T1-2 N0 МО).Неоадювантна химиотерапия, лъчева терапия (40 Gy) в областта на първичната лезия и областите на регионалните метастази от двете страни. В случай на пълна или значителна регресия на първичната лезия, облъчване до 70 Gy, включително области на регионални метастази. Ако лечението на тумора е недостатъчно ефективно, се извършва ларингектомия и следоперативно облъчване.

III-IVABетап (T1-2 N1-3 MO,T3-4ab N1-3МО).
Неоадювантна химиотерапия, лъчева терапия (40
Gr) към областта на основния фокус и зона
регионални метастази. С добро
ефективността на лечението от първичния
фокус и регионални метастази продължава
облъчване до 70 Gy. В случай на значителни
регресия на първичния фокус, но недостатъчна
намаляване на регионалните метастази, облъчване
трябва да продължи до достигане на пълната доза. Въпрос за
радикална цервикална дисекция (операция по Крил)
отзвучава след приключване на първичното лечение
огнище. Ако първичен фокус и метастази
намаля леко, необходимо е

хирургична интервенция върху първичната лезия и метастазите (едновременни или последователни).

Ретрокрикоиден рак

Ракът на ретрокрикоидната област подлежи на комбинирано лечение на всеки етап. Предоперативно облъчване SOD 40 Gy, хирургично и следоперативно облъчване.

ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИНазофаринкс (C 11)

назофаринкс - горна частфаринкс, разположен под основата на черепа зад носната кухина. Границата със средната част (орофаринкса) е конвенционална хоризонтална линия, минаваща покрай твърдото небце. Горната стена е основата на черепа (тялото на основната кост, основната част на тилната кост и пирамидата темпорални кости); предна стена - ръбове на хоаните; задни - предни повърхности на I и II прешлени; страничните стени са мускулести (фарингеални констриктори); нисък - задна повърхностмеко небце.

Мъжете боледуват от назофарингеален рак 3-4 пъти по-често от жените. Преобладаващата възраст на пациентите с рак на назофаринкса е 40-60 години. Според морфологичната си структура различните форми на плоскоклетъчен карцином се срещат по-често в назофаринкса. Вторият по честота е лимфоепителиом.

Туморите на назофаринкса много рано метастазират в лимфните възли на горната трета на шията и максиларния регион (60-90%).

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ТУМОРИ НА НАЗОФАРИНКААнатомични области и части на назофаринкса

Задна горна стена: от нивото на съединителната линия
твърдо и меко небце до основата на черепа.

Странична стена, включително ямката на Розенмюлер.

Долната стена, която е гърба
повърхността на мекото небце.

TNMкласификация

Tl - тумор в назофаринкса.

Т2 - туморът се разпространява в меките тъкани на горната част

части от орофаринкса и/или носната ямка.

T2a - без разширение към окологлътката

структури.

T2b - с разпространение в окологлътката

структури. Т3 - туморът се разпространява в костта и/или

параназални структури. Т4 - туморът се простира в черепната кухина със или без

засягане на черепномозъчните нерви, засяга инфратемпоралните

ямка, орбита, хипофаринкс или дъвкателни мускули. M - отдалечени метастази (виж раздел "Ларин").

N - регионални лимфни възли

N - няма достатъчно данни за оценка на състоянието

регионални лимфни възли. НЕ - няма признаци на метастази

регионални лимфни възли. N1 - едностранни метастази до 6 cm над

супраклавикуларна ямка. N2 - двустранни метастази до 6 cm над супраклавикуларните

N3 - метастази над 6 см или в супраклавикуларната ямка. N3a - метастази над 6 см. N3b - метастази в супраклавикуларната ямка.

Хистопатологична диференциация Ж

(вижте раздел „Рак на ларинкса“) Групиране по етапи

	T 1 NO MO етап III

IV А етап

T2aNlMO T2bNOMO T2bNl MO T4 N0 MO T4N1 MO T4N2M1

TK N1 MO TK N2 MO

Всякакви T N3 MO Всякакви T всякакви

Резюме

Фаринкс

орофаринкс

T2 > 2 cm до 4 cm.

TZ > 4 см.

T4a Ларинкс, дълбоки или външни мускули на езика,

медиална плоча на птеригоидния процес,

плътно небе, Долна челюст. T4b Страничен птеригоиден мускул, птеригоиди

плочи, странична стена на назофаринкса, основа

череп, каротидна артерия.

хипофаринкса

T1< 2 см и ограничена одной анатомической частью. Т2 >2 до 4 см или надхвърля един

анатомична част.

TZ > 4 cm или с фиксация на половината ларинкс. T4a Тиреоидният или крикоидният хрущял е засегнат,

хиоидна кост, щитовидна жлеза, хранопровод,

меките тъкани на шията (външните мускули на ларинкса или

подкожна тъкан на шията). T4b Превертебрална фасция, каротидна артерия, структури

Лечението на рак на хипофаринкса се извършва главно чрез комбиниран метод (хирургия, последвана от лъчева терапия). Напоследък използваме полихимиотерапията като компонент на комбинираното лечение.

В тези случаи, при липса на противопоказания, се провежда курс на предоперативна химиотерапия с Vepezide 600 mg и Platidiam в доза 100 mg. Блеомицин 75 mg. В случай на изразена лекарствена патоморфоза, в следоперативния период се провеждат 3 курса на полихимиотерапия от подобен характер.

При липсата му се извършва постоперативна лъчева терапия. В някои случаи химиотерапията се провежда в постоперативния период, като се вземе предвид определянето на индивидуалната чувствителност на тумора към използваните химиотерапевтични лекарства и последващия курс на лъчева терапия след операцията.

Предоперативната лъчева терапия причинява забележими промени както в тумора, така и в околната тъкан, което затруднява определянето на първоначалната степен на лезията. В тази връзка операцията, извършена във втория етап на комбинираното лечение, може да не е достатъчно радикална.

Методите за хирургични интервенции претърпяха значителна трансформация през последните години, което е свързано с по-широкото въвеждане на функционално щадящи хирургични интервенции в клиниката. Пълното отстраняване на ларингофаринкса в комбинация с ларингектомия, като операция на избор, понастоящем се комбинира с едноетапни реконструктивни интервенции за възстановяване на хранопровода.

В зависимост от местоположението и разпространението туморен процесВ клиниката се прилагат следните радикални хирургични интервенции:

• 1) резекция на хипофаринкса от ларинкса;
• 2) резекция на хипофаринкса със запазване на ларинкса (с ограничено туморно увреждане на задната стена на хипофаринкса;
• 3) разширена ларингектомия с резекция на ларингофаринкса;
• 4) разширена ларингектомия с кръгова резекция на ларингофаринкса и цервикална областхранопровод.

При установени метастази операцията на първичната лезия се съчетава с обвивно-фасциална дисекция на лимфните възли и тъканта на шията.

Индикация за различни опциирезекция на хипофаринкса и ларинкса трябва да се счита за ограничен рак на хипофаринкса с локализация на тумора в горните части на пириформения синус със запазване на подвижността на двете половини на ларинкса с преобладаването на туморния процес Т3. Операцията се извършва по следния начин: прави се V-образен кожен разрез, който позволява комбиниране на операция на първичната лезия с операция на лимфната система на шията. За достъп до засегнатата област на фаринкса, като правило, се използва супрахиоидна фаринготомия, за която големият рог на хиоидната кост се изолира и пресича. Тирохиоидната мембрана се разрязва. За да се осигури достъп до елементите на хипофаринкса и ларинкса, задно-горният фрагмент от пластината на тироидния хрущял с неговия голям рог се включва в блока от тъкан, който трябва да бъде отстранен.

Извършва се резекция на стените на пириформения синус, отстъпвайки от границите на тумора с 1-1,5 см. Реконструкцията на ларинкса и ларингофаринкса се извършва по методи, разработени в Клиниката за тумори на главата и шията на Московския изследователски институт на ортопедичния институт . П.А. Херцен с помощта на горния лоб щитовидната жлезапо време на реконструкция на медиалната стена на пириформения синус, стернохиоидния мускул по време на реконструкция на антеролатералната стена, омохиоидния и стернохиоидния мускул по време на реконструкцията на всички стени на пириформения синус. Поставя се назоезофагеална сонда. Хирургичният дефект се зашива плътно с въвеждането на аспирационен дренаж под кожата за 1-2 дни.

Назоезофагеалната тръба се отстранява след възстановяване защитна функцияларинкса. След това пациентът се деканюлира.

При ограничени тумори на аритеноидната област е възможно да се използва мукохрущялно ламбо с включване на фрагмент от аритеноидния хрущял от незасегнатата страна. Ако ракът на аритеноидната област Т2-Т3 е широко разпространен, за да се осигури радикална интервенция и едноетапна реконструкция на ларингофаринкса при запазване на ларинкса, се извършва по-разширена операция.

Ход на операцията: трахеотомия, ендотрахеална анестезия, комбинирана латерална фаринготомия. Определя се разпространението на туморната лезия и се извършва кръгова резекция на устието на хранопровода, стените на пириформения синус и елементите на ларинкса: части от пластинката на тироидния хрущял, епиглотиса, арилата на епиглотична гънка на аритеноидния хрущял.

След въвеждането на назо-езофагеалната сонда коренът на езика се мобилизира и измества надолу, докато влезе в свободен контакт с предната стена на резецирания хранопровод. Задната стена на ларинкса се възстановява чрез зашиване на запазената му лигавица с лигавицата на мобилизирания хранопровод. Страничната стена се създава чрез зашиване на стените на хранопровода и корена на езика със страничната част на орофаринкса и ларингофаринкса. Сондата за анастомоза е покрита от фарингеалните констриктори и предните мускули на шията.

Резекция на хипофаринкса със запазване на ларинксавъзниква, когато туморът засяга задната стена на ларингофаринкса. Операцията се извършва чрез супрахиоидна фаринготомия. Ларинксът се прибира отпред с предварителна резекция на големите рога на хиоидната кост. Ако горните ларингеални невроваскуларни снопове възпрепятстват адекватната мобилизация. злокачествен рак на хипофаринкса химиотерапия

Могат да се връзват и кръстосват. Този достъп позволява оптимално радикална операция. Полученият дефект се елиминира или с помощта на делтопекторален капак (ако туморът се разпространи в орофаринкса), или с пириформените синуси и мобилизирания цервикален хранопровод. Операцията завършва чрез завъртане на ларинкса до нормалното му положение.

Разширена ларингектомия с резекция на ларингофаринксапоказан за рак на пириформния синус с пълно увреждане на стените му и разпространение в две или повече части на ларинкса. Ларингектомията се извършва по общоприетия метод със субтотална резекция на ларингофаринкса, с изключение на пириформния синус, който не е засегнат от тумора, през който се извършва първична пластика на фаринкса. Въпроси предоперативна подготовкаи постоперативния период са стандартни.

В случаите, когато туморът се разпространява в страничните и задните стени на хипофаринкса, както и в цервикалния хранопровод, е показана операция. разширена ларингектомия с периферна резекция на хипофаринкса и цервикалния хранопровод. В резултат на тази операция се образува обширен дефект в тъканта на шията. За възстановяване на непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт се използват няколко метода на пластична хирургия.

В случаите, когато се планира многоетапна пластична хирургия. След отстраняване на ларинкса и фаринкса, кожните ламба се поставят върху превертебралната фасция и се зашиват с прекъснати шевове. Оформя се фаринго-езофаго-трахеостома. Пластична хирургия след 3 месеца с кожно-мастни или кожно-мускулни клапи.

Едновременната пластична хирургия се извършва чрез директна кръгова фарингоезофагеална анастомоза или през червата или стомаха с помощта на микрохирургични съдови анастомози. В някои случаи за същата цел се използва присадка от засегнатата предна стена на ларинкса. При комбиниране хирургична интервенцияна първичното място с обвивно-фасциална ексцизия на лимфните възли и тъканта на шията, най-препоръчително е да фиксирате медиалния ръб на стерноклеидомастоидния мускул директно към превертебралната фасция, за да покриете невроваскуларния сноп.

Рискът от арозивно кървене от големите съдове на шията и при нагнояване на следоперативната рана е минимален.

Провеждането на комбинирано лечение включва постоперативна терапия 3-4 седмици след операцията, докато раната зарасне и възпалителните промени в кожата по дължината на оперативния белег и около трахеостомата отшумяват.

Като се вземат предвид особеностите на метастазите на ларингофарингеалните тумори, обхватът на следоперативното облъчване трябва да включва целия лимфен колектор: ретрофарингеални, дълбоки и повърхностни цервикални лимфни възли. Горен лимитЗоната на облъчване се провежда по долния ръб на мастоидния процес, долната по горния ръб на ключицата, предната по предната повърхност на шията и задната по ръба на телата на прешлените. Методически най-целесъобразно е провеждането на дистанционна гама терапия от две статични противоположни полета, странични с приблизителни размери 7-8 х 12-14 cm.

Облъчването се извършва ежедневно от две полета, с еднократна доза 2 Gy при обща фокална доза 40-50 Gy. Техниката на облъчване при малки тумори зависи от локализацията на първичния фокус. Когато туморът е разположен в областта на пириформения синус, най-препоръчително е да се използват две наклонени полета с размери 4-5 х 8-10 см. Ъгълът между аксиалните лъчи на полетата е 110-120o.

Когато туморът е локализиран в задната стена на фаринкса, се използва и статистическо облъчване от две предни наклонени полета с еднакъв размер, разположени под ъгъл 90° или 120° едно спрямо друго с клиновидни филтри с еднакъв размер. единични и общи дози.

Дългосрочните резултати от лечението на рак на ларингофаринкса зависят главно от степента на процеса и методите на лечение. Рандомизирани проучвания, проведени в Института за рак Gustave Roussy (Франция), показват, че петгодишната преживяемост при комбинация от предоперативна лъчева терапия и хирургия е 14%, а при комбинирано лечение с постоперативна терапия - 56%.

Според различни автори и осн научни центровеизлекуване на ларингофарингеален рак с комбинирано лечение (хирургия + облъчване) е средно 30%. Много рядко тази цифра, при липса на регионални метастази, достига 50%.

Според нашите данни, тригодишната преживяемост при използване на функционално-съхраняващи операции при комбинирано лечение на пациенти с рак на ларингофаринга е 36,6% срещу 38,1% при използване на стандартната техника. Което положително характеризира тяхната онкологична ефективност.

При почти всички оперирани пациенти се възстановява пълната функция на фаринкса, а при 61% се запазва пълната функция на ларинкса. Резултатите от използването на полухимиотерапия в комбиниран режим на лечение показват обещанието на развитата посока. Едногодишната преживяемост е 78%, двугодишната преживяемост е 56%, а тригодишната преживяемост е 53%. Комбинацията от курс на химиотерапия с радиация в постоперативния период позволи да се постигнат задоволителни резултати от лечението с периоди на проследяване до 1 година при 76,9%, до 2 години при 38,4% и 3 години при 26% от пациентите. .

По този начин, както и преди, в проблема с лечението на рак на ларингофаринкса ранното насочване на пациентите, ранната диагностика и навременното лечение са от първостепенно значение.

Рак на ларинкса (cancer laryngis)

Туморите на ларинкса представляват 4,8% злокачествени новообразуваниявсички локализации. Срещат се предимно при мъже на средна и особено в напреднала възраст, но се срещат и при млади хора.

Етиологията не е категорично установена. Въпреки това, отрицателната роля на дразнещи фактори външна среда(механични, химически и редица други) е неоспорим. Допринасящи фактори са тютюнопушенето и прекомерната консумация на алкохол. Хронична възпалителни процесив ларинкса (неспецифични и до известна степен специфични) също допринасят за развитието на рак.

Патологична анатомия

Ракът на ларинкса в 98% от случаите е плоскоклетъчен, най-често кератинизиращ. По-рядко се среща брадавичен плоскоклетъчен карцином, рак с ниска злокачественост, без метастази. Последният се състои от островчета и твърди или папиломатозни нишки от силно диференцирани епителни сквамозни клетки. Митозите са редки.

Няма патологични критерии за злокачествено заболяване. Растежът е по-скоро компресивен, отколкото инфилтративен, със значителна възпалителна реакция в околната тъкан. Макроскопски екзофитно белезникаво образувание, папиломатозен вид, предимно на гласните гънки. Подвижността на гласната гънка не е нарушена.

Често погрешно диагностициран като доброкачествено образование, което се потвърждава с биопсия (парчето обикновено съдържа повърхностната част на лезията). По-късно се наблюдава рецидив с ускорен растеж на тумора и ограничена подвижност на гласната гънка; повторната дълбока биопсия разкрива атипични митози в дълбоките слоеве на епитела.

Лимфоепителен рак (лимфоепителиом)

Мозайка от слабо диференцирани (туморни) епителни клетки и лимфоцити (нетуморни). Въпреки радиочувствителността, резултатите от лъчетерапията са лоши.

Недиференциран (анапластичен) рак- силно злокачествен тумор с ранни метастази.

Аденокарциномът се състои от атипични колоновидни епителни клетки, образуващи жлезиста структура. Произлиза от жлези, отделящи слуз. Радиоустойчив. Прогнозата е по-лоша, отколкото при конвенционалния плоскоклетъчен карцином.

Аденоиден кистичен карцином (цилиндром)идва от серомукозните жлези. Метастазира главно в белите дробове. Комбинирано лечение.

В допълнение, вретеновиден рак (псевдосарком), бранхиогенен рак, карциноид, гигантски клетъчен карцином (анапластичен гигантски клетъчен), мукоепидермоиден карцином, карциносарком и някои други видове рак са изключително редки.

Класификация и етапи

В зависимост от локализацията ракът на ларинкса се разделя на рак на преддверието (епиглотиса, вестибуларните гънки, ларингеалните вентрикули, аритеноидните хрущяли и ариепиглотичните гънки), рак на средната част (гласните гънки) и субглотисната част на ларинкса. Това разделение се обуславя не толкова от формален анатомо-топографски признак, а по-скоро от анатомичните и клинични особености, присъщи на всяка от посочените локализации.

В вестибюла на ларинкса ракът (вестибуларен) е по-често срещан, отколкото в други части. Преддверието е богато на лимфни съдове, свързани със съседни образувания - корена на езика, ларингофаринкса (пириформени синуси, ретроаритеноидни и ретрокрикоидни пространства) - и регионални лимфни възли на шията (по вътрешната югуларна вена, в областта на разделянето на каротидната артерия), така че ракът на тази област често се разпространява в съседни органи и метастазира в лимфните възли на шията много по-често и по-рано от рака на други части на ларинкса.

В допълнение, този участък е богат на хлабави влакна, които насърчават бързото разпространение на тумора и тясно свързват вестибюла с преепиглотичното пространство. Последният, изграден от рехава тъкан и мастна тъкан, е ограничен отзад от фиксираната част на епиглотиса, отпред от сублингвалната мембрана на щитовидната жлеза, отгоре от сублингвалната мембрана на щитовидната жлеза, странично граничеща с пириформените синуси и свързана по протежение на страните на дръжка (стъбло) на епиглотиса с тъкан преден отделгласните гънки.

Ракът на предния вестибюл често се разпространява в преепиглотичното пространство и поради анатомично скритата си позиция остава неразпознат за много дълго време. Следователно, когато е показано отстраняване на ларинкса за рак на вестибюла, то винаги трябва да се извършва en bloc с преепиглотичното пространство, което се постига чрез резекция на хиоидната кост.

Ракът на гласните гънки, поради оскъдността на лимфните съдове и рехавата тъкан в тях, се развива бавно и късно метастазира в лимфните възли на шията. Ракът на лигавицата на ларинкса е по-рядък от рака на средната част.

Характеризира се с тенденция към продължителен субмукозен (ендофитен) растеж, което поради лошата видимост на стените на този участък по време на ларингоскопия е причина за късното разпознаване на лезията.

Характеристика на субмукозния слой на субглотисната област на ларинкса е и наличието на по-плътна съединителна тъкан, колагенови влакна и еластична мембрана, което в комбинация с преобладаването на инфилтриращия туморен растеж тук повишава устойчивостта на субглотисния рак към лъчева терапия . Малкият размер на субглотисната област и нейната конусовидна структура с върха, обърнат към гласните гънки, допринасят за често развитиестеноза при рак.

Често се наблюдават метастази в цервикалните лимфни възли (главно в паратрахеалната група лимфни възли) с рак на тази локализация.

В зависимост от развитието на раковия процес в ларинкса се разграничават четири етапа на неговото развитие.

Етап I:тумор или язва, ограничена до лигавицата или субмукозния слой, не заемаща напълно нито една част от ларинкса, със запазена подвижност на гласните гънки и аритеноидните хрущяли. Метастазите не се откриват.

Етап II:тумор или язва, също ограничена до лигавицата или субмукозния слой, заема цялата част на ларинкса, но не се простира извън неговите граници. Подвижността на ларинкса също е запазена и не се откриват метастази в регионалните лимфни възли.

Етап III:

• туморът се разпространява в други части на ларинкса или остава в една, но причинява неподвижност на съответната половина на ларинкса;
  туморът се разпространява в съседни органи и регионални лимфни възли, а конгломератите от лимфни възли не се сливат със съдовете, нервите и гръбначния стълб.

Етап IV:

• обширен тумор, заемащ по-голямата част от ларинкса, с инфилтрация на подлежащите тъкани;
• тумор, прорастващ в съседни органи;
• фиксирани метастази в лимфните възли на шията;
• тумор с всякакъв размер при наличие на отдалечени метастази (домашна класификация, колекция от инструкции на Министерството на здравеопазването на СССР, 1980 г.).

IN международна класификацияРакът на ларинкса (утвърден на VII Международен онкологичен конгрес в Лондон) се обозначава като TNM (T - Tumor - тумор, N - Nodus - регионален лимфен възел, M - Metastasis - далечни метастази).

Първичен тумор Т, в зависимост от разпространението в ларинкса в една анатомична част или зона, се обозначава като Т1, Т2, Т3, а ако се разпространява извън ларинкса - Т4. Регионални лимфни възли: N0 - възлите не могат да бъдат палпирани, N1 - едностранно изместени възли, N2 - едностранни фиксирани възли, N3 - двустранни фиксирани възли.

Симптоми

Рак на вестибюла - когато е локализиран в областта на входа на ларинкса (епиглотис, ариепиглотични гънки). Ранни симптоми: гъделичкане, усещане чуждо тяло, кашлица, неловкост при преглъщане, след това болка при преглъщане, понякога излъчваща се към ухото. Тъй като се разпространява към фаринкса, дисфагията и болката се увеличават.

При засягане на епиглотиса симптомите са леки; те се появяват главно, когато туморът се разпространи към вестибуларните гънки, когато може да се появи болка, първоначално лека, но постепенно нарастваща пресипналост и кашлица. Тези симптоми са по-изразени, когато са засегнати ларингеалните вентрикули.

Рак на гласните гънки

Първият симптом е дисфония. Дрезгав глас с прогресиращ характер, често съчетан с кашлица. При разпространение в аритеноидната област - изтръпване, понякога болка, излъчваща се към ухото, в по-късен стадий. При ларингоскопия първоначално туморът най-често се ограничава до предните 2/3 на гласните гънки, след което се разпространява в задната им трета. Във II стадий - неподвижност на гънката.

Субглотичен рак

Доста дълъг асимптоматичен курс. Първият симптом е дрезгав глас (възниква, когато тумор прорасне в гласната гънка). На по-късен етап се появява затруднено дишане. Ларингоскопски туморът обикновено се открива само когато се приближи до гласната гънка. Най-често до поставянето на диагнозата туморът е много разпространен.

В късния период на развитие на рак на ларинкса се забелязват дисфония и болка при преглъщане, понякога остри, излъчващи се към ушите, храната попада в ушите. Въздушни пътищас рефлексна болезнена кашлица, прогресиращ респираторен дистрес поради нарастваща стеноза, обилно слюноотделяне. Ларингоскопски обикновено се наблюдава улцерация и некроза на тумора, прорастването му в околните органи и тъкани.

Описани са редица симптоми на това покълване:

• Симптомът на Isamber е увеличаване на обема на хрущялния скелет на ларинкса в късния стадий на рак на ларинкса. Удебеляване предимно на щитовидния хрущял с изглаждане на контурите му поради прорастване на хрущяла от тумор и разширяване на пластинките му. В този случай пасивните и активните движения на ларинкса често са ограничени.
• Симптом на Duquesne - ригидност на тиреохиоидната мембрана поради туморен растеж в тъканта на преепиглотичното пространство.
• Симптомът на Мур е симптом на ларингеален крепитус. Когато ларинксът се движи хоризонтално, се получава усещане за хрущене или крепитация. Това е следствие от триенето между издатините на задния ръб на щитовидния хрущял и предната повърхност на шийните прешлени.

За рак на ларинкса, локализиран в задната крикоидна област или циркулярно растящ рак на ларингеалната част на фаринкса, както и за рак на ларинкса, прорастващ във фаринкса и особено с инфилтрация на превертебрална тъкан ( късни етапи) крепитацията изчезва.

Кървене от тумора, перихондрит поради вторична инфекция, понякога с образуване на фистули, може да се комбинира със септично състояние, инспираторна пневмония и метастази в лимфните възли на шията.

Диагнозата се поставя въз основа на ларингоскопия, понякога ларингостробоскопия (ранно разпознаване на ограничената подвижност на гласната гънка), рентгеново изследване, което е особено ценно (томография) за разпознаване на лезии на субглотисната област и ларингеалните вентрикули. Биопсията е от решаващо значение. В момента цитологичното изследване се използва широко.

Лечение

само операцияе допустимо само за I етап на увреждане на гласната гънка (ларингофисура с резекция на гънката). В други случаи лъчева терапия или комбинирано лечение.

Лъчева терапия (дълбока лъчетерапия, лъчетерапия с оловна решетка, ротационна лъчетерапия, телегама терапия) се използва успешно в стадий I и II на рак на ларинкса; Понякога лъчетерапията е ефективна дори при Етап III. При общи форми на лезии (етап III) често се използва комбинирано лечение. Има три основни варианта на последния. В първия случай първо се провежда лъчева терапия. Ако след първия курс на лъчетерапия туморът не изчезне напълно или скоро се появи рецидив на същото място, тогава следващите курсове на лъчетерапия обикновено нямат ефект. В такива случаи операцията се извършва след 4-6 седмици.

Привържениците на втория вариант първо провеждат хирургично лечение, а след това лъчетерапия. И накрая, при третия вариант първата половина от дозата лъчева енергия се дава преди операцията, втората - след нея.

В зависимост от разпространението на тумора, или ларинксът се отстранява напълно (ларингектомия), или различни видовечастични резекции (отстраняване на една гласна гънка, супраглотична част на ларинкса, предни или предно-латерални части от него).

Частичните резекции са насочени към запазване на функцията на ларинкса. През последните години са разработени реконструктивни операции, насочени към запазване на гълтането, дишането и фонацията след пълно премахванеларинкса или по-голямата част от него. В този случай дишането веднага се възстановява по естествени пътища. Индикацията за реконструктивна хирургия е предимно рак на средната част на ларинкса. След отстраняване на ларинкса мобилизираната трахея се издърпва нагоре и се фиксира към останалата част от ларинкса или (след пълното отстраняване на ларинкса) към останалата горна част на епиглотиса, хиоидната кост (ако е запазена) и към корена на езика.

При запазване на крикоидния хрущял, последният се зашива към корена на езика и т.н. Туморът се отстранява, ако е възможно, пестеливо по отношение на непокътнатите части на ларинкса. При тези операции за реконструкция се използват останалите части от хипофаринкса, лигавицата на ларинкса, хрущяла, езика и хиоидната кост.

Функционалните резултати от реконструктивните операции все още не са напълно задоволителни. Необходимо е по-нататъшно усъвършенстване на оперативната техника, както и техниката за следоперативна рехабилитация на гласа, речта и дишането.

В момента лазерът се използва за лечение на рак на ларинкса.

При наличие на метастази в цервикалните лимфни възли се извършва операция тип Crail (отстраняване на цервикалната тъкан, вътрешната югуларна вена и всички дълбоки цервикални лимфни възли с един конгломерат, често заедно със стерноклеидомастоидния мускул) с последващо облъчване.

Както лъчетерапията, така и хирургията се комбинират с лечение с антибиотици (предотвратяване на развитието на инфекция, особено радиационен перихондрит) и витаминна терапия. При дисфагия по време на лъчева терапия се използва инхалация на новокаинов аерозол или се препоръчва изплакване с 0,5% разтвор на новокаин или 5% се прилага перорално маслен разтворанестезин.

Понастоящем, в допълнение към основните видове лечение или в стадий IV на заболяването, се използва химиотерапия (циклофосфамид, метотрексат, тиофосфамид, сарколизин и др.).

Циклофосфамид (ендоксан) прилаган дневно в доза от 200 mg. Общата доза за курс на лечение е 8 - 14 г. Прилага се при строг контрол на хематологичната картина (същите изисквания, както за посочените по-долу лекарства).

В същото време се извършват кръвопреливания (100 - 125 ml веднъж седмично).

Метотрексат (в таблетки от 2,5 mg: за парентерално приложение в ампули от 5 mg и 50 mg в разтвор - последният за интравенозно приложение). Курсът на перорално лечение е 5 дни, 1 - 2 таблетки 4 пъти на ден ( дневна доза 10 - 20 mg). Повторете курса (подобен) след 10 дни. Третият курс е след 12-14 дни.

За парентерално приложение (IM или IV), всеки флакон за инжектиране от 5 mg се разрежда в 2 ml стерилна вода, като се получава концентрация от 2,5 mg метотрексат на ml. Лечението се провежда под строг кръвен контрол. Необходима е грижа за устната кухина и стимулиране на левкопоезата.

бензотеф прилага се интравенозно в доза 24 mg в 20 ml стерилен изотоничен разтвор на натриев хлорид 3 пъти седмично. Курсът на лечение е 15-20 инжекции.

Проспидин, за разлика от други цитостатични лекарства, няма изразен инхибиторен ефект върху хемопоезата в терапевтични дози. Използва се като интравенозна инжекция (разредена в изотоничен разтвор на натриев хлорид). Еднократна доза 60 mg (веднъж на ден или през ден), курсов курс - 1200 mg.

Тиофосфамид (ThioTEF) предписва се в доза от 15-20 mg през ден с постепенно намаляване до 10 mg/ден. За курс на лечение 180 - 200 mg. Лечението се провежда под строг хематологичен контрол (завършва, когато броят на левкоцитите спадне до 3*10 9 /l и тромбоцитите до 100*10 9 /l). В същото време се използват кръвопреливания и лекарства, които стимулират левкопоезата.

Сарколизин. Еднократна доза 30 - 50 mg (за деца 0,5 - 0,7 mg/kg). Лекарството се прилага веднъж седмично; на курс на лечение 150 - 250 mg. Можете да предписвате лекарството дневно на 10 mg. Лечението се провежда под строг хематологичен контрол (същите изисквания като за тиофосфамид). За предотвратяване на загуба на апетит, гадене и повръщане се използва аминазин в доза от 25-50 mg и дифенхидрамин в доза от 50 mg 1 час преди приема на лекарството, както и витамин B 6 (100-200 mg). Използват се кръвопреливане, чернодробни препарати и витамини от група В.

Поради промени в кръвта, които обикновено настъпват под въздействието на химиотерапията (левколимфопения, тромбоцитопения, понижени нива на хемоглобина), последната се провежда под системно хематологично наблюдение (1-2 пъти седмично) и в комбинация с кръвопреливания и левкоцитна маса .

Ефективността на лечението на рак на ларинкса се доказва от дългосрочните резултати от терапията (с период от 5 години). При стадий I - II на рак на ларинкса лъчетерапията осигурява излекуване средно при повече от 70% от пациентите. Приблизително същите резултати се наблюдават при частични резекции на ларинкса.

Комбинираното лечение на рак на вестибюла в III стадий осигурява процент на излекуване от 56 - 67%, рак на гласните гънки - 63 - 71%, рак на субглотисната област - 43 - 63% (средни цифри за големи местни и чуждестранни онкологични институции ).

При рецидив - ларингектомия, химиотерапия. Лъчевата терапия при рецидив е противопоказана, тъй като потиска имунния клетъчен отговор около тумора и понякога причинява анаплазия или саркоматозна трансформация с бърза дисеминация. Въпреки това, някои автори смятат, че радиацията дава по-добри резултати от ларингектомията.

Прогнозата зависи от местоположението на тумора, етапа на разпространението му в съседните органи и наличието на метастази. В млада възраст прогнозата е по-лоша.

Саркома на ларинкса

Саркома на ларинкса е изключително рядка. от външен видприлича на фиброма на ларинкса, понякога на ангиома. Най-често саркомът се среща при деца и е придружен от бързо възникващо затруднено дишане поради бърз растеж.

Прогнозата често е неблагоприятна. При всеки метод на лечение рецидивите са чести. Лечението е същото като при рак на ларинкса. За разлика от ретикулосаркома и ангиосаркома, невросаркомът е резистентен на лъчева терапия.

Също толкова рядко, колкото саркома, се откриват само злокачествен меланом и плазмоцитом.

„Наръчник по оториноларингология“, A.G. Лихачов