СЪС съкратеноДейността на матката по време на раждане се характеризира с тонуса, интензивността (силата) на контракциите, тяхната продължителност, интервала между контракциите и ритъма.

За оценка на контрактилната активност на матката по време на раждането се използва конвенционален контрол на палпацията и обективно записване на контракциите на матката с помощта на специално оборудване.

При палпационен контрол с ръка, разположена в областта на горните части на матката, се оценява продължителността, силата и честотата на контракциите. За да получите представа за координацията на контракциите на дясната и лявата половина на матката, е необходимо тези части на матката да се палпират едновременно с двете ръце. Палпацията на фундуса, тялото и долния сегмент на матката позволява да се определят по-интензивни и продължителни контракции на фундуса и тялото на матката в сравнение с долния сегмент.

Сред обективните методи за регистриране на контрактилната активност на матката се разграничават методите на външната и вътрешната хистерография (токография).

Външна хистерография(токография) може да се извърши с помощта на сензори за запис на механична активност (пневматични, хидравлични, механични и фотоелектрически устройства) и с помощта на електрически сензори (индиректна електрохистерография от предната коремна стена, реохистерография). Тези методи са асептични и безопасни. Индикаторите на външната хистерография обаче се влияят от дебелината на подкожната мастна тъкан, напрежението на мускулите на предната коремна стена и правилното приложение на сензорите.

Вътрешна хистерография(токография) се извършва с помощта на сензори за запис на налягане (радиотелеметрия, балонометрия, измерване на налягането в съдовете на пъпната връв по време на третия етап на раждане и др.), Използвайки електрически сензори. За да наблюдавате динамиката на дилатацията на шийката на матката, можете да наблюдавате с помощта на цервикодилатометрия.

Вътрешната хистерография се извършва трансцервикално и трансабдоминално. С вътрешна хистерография се получават по-точни данни за общото налягане в маточната кухина, въз основа на което се съди за тонуса на матката и естеството на контракциите. При използването на тези методи обаче има опасност от инфекция и отваряне на околоплодния мехур. При външна и вътрешна хистерография родилката трябва да е в принудително положение.

Радиотелеметричният метод има редица предимства пред другите методи, тъй като контракциите се записват от разстояние чрез радиокомуникация, което осигурява свобода на поведение на родилката. Миниатюрна радиостанция се вкарва в маточната кухина през цервикалния канал (екстраамниално - с непокътната течност, интраамниално - с изтекла вода) (фиг. 53).

В практическото акушерство методът на външната хистерография е най-разпространен поради лекотата на използване и достатъчната точност на резултата. Вътрешната радиотелеметрия, която се използва по-често за научни цели, също има своите привърженици.

За оценка на маточната активност най-широко се използват единиците Монтевидео (EM), предложени от N. Alvares и R. Caldeyro-Barcia (1952). EM се определя чрез умножаване на силата на маточните контракции (в mm Hg) по броя на контракциите за 10 минути.

Съкратителната активност на матката (UCA) по време на раждането се характеризира със следните основни показатели: тонус, сила (интензивност) на контракциите, тяхната продължителност, интервал между контракциите, ритъм и честота на контракциите и наличие на опити във втория етап на раждането.

Промени в вътрематочното налягане по време на раждане: 6-8 mm Hg. чл.-в първия етап на раждането; 20-25 mm Hg. чл.—през II период; V III периодТонусът на матката рязко намалява и е почти равен на тонуса на матката в началото на първия етап на раждане.

Маточната активност се увеличава с напредването на раждането от 120-150 до 200-250 IU.

Контракцията в началото на първата менструация при нормално протичане на раждането продължава 60-90 s, в края на първата менструация 100-120 s, а в периода на изгонване около 90 s. Не трябва да забравяме, че продължителността на една контракция, определена чрез палпация, е приблизително наполовина по-малка от тази при апаратно измерване, тъй като палпацията е по-малка. чувствителен метод. Интервалът между контракциите постепенно намалява и е около 60 s в първия етап на раждането, 35-40 s в края на втория етап.

Ориз. 53. Схематично представяне на метода за радиотелеметрична регистрация

вътрематочно налягане (a) и графично представяне на връзката между

клинични данни и резултати от запис на вътрематочно налягане (b)

Силата на контракциите се увеличава в първия етап на раждането от 30 до 50 mm Hg. Изкуство. Във втория етап на раждането силата на контракциите намалява донякъде, но поради добавянето на натиск достига 90-100 mm Hg. Изкуство.
За оценка на контрактилната активност на матката се използва коефициентът на асиметрия. Намаляването му е придружено от увеличаване на силата на маточните контракции. Този коефициент се определя по два начина: 1) съотношението на продължителността на фазата на свиване към продължителността на фазата на релаксация; 2) съотношението на продължителността на фазата на контракция към продължителността на контракцията. Коефициентът на асиметрия в първия етап на раждането е 0,4-0,45, а във втория етап - 0,35.
Изследване на контрактилната активност на матката през третия период показа, че матката продължава да се свива ритмично, но честотата на контракциите е по-ниска, отколкото при

II етап на раждането, като интензивността им е много по-голяма. В следродовия период според радиотелеметрията се разграничават 3 фази: фаза I започва след раждането на плода и продължава до появата на първите клинични и радиотелеметрични признаци на отделяне на плацентата; II фаза започва с появата на първите признаци на отделяне на плацентата и продължава до пълното й отделяне от стените на матката;

III фаза - от пълното отделяне на плацентата до раждането на плацентата.Тонусът на матката преди отделянето на плацентата е почти равен на тонуса на матката в първия етап на раждането, а след отделянето на плацентата се увеличава почти 2 пъти. Интензивността на контракциите в третия етап на раждането е много по-висока, отколкото в първия и втория период. Радиотелеметричният метод позволява да се предвиди обемът на кръвозагубата в следродилния и ранния следродилен период. При повишаване на тонуса на матката в постнаталния период загубата на кръв ще бъде минимална, при намаляване на тонуса загубата на кръв се увеличава рязко Основните параметри на контрактилната активност на матката са представени в таблица. 10.

Таблица 10

Основните параметри на контрактилната активност на матката в различни периоди на физиологично раждане

Методите за регистриране на контрактилната активност на матката се разделят на следните групи:

1. палпаторна оценка на контракциите на мускулите на матката (субективно)

2. външна токография;

3. вътрешна токография (контактна);
4.електрохитерография (електротокография);
5.реогстерография (реотокография);

6. цервикодилактометрия - определяне на степента на разширение на шийката на матката по време на раждане

7. радиотелеметрия на вътрематочно налягане (радиотелеметрична вътрешна токография).

Напрежението на матката по време на контракциите по време на раждане се определя чрез палпационни усещания на лекаря, докато времето на началото и края на контракцията (продължителност на контракция или натискане) и интервалът между контракциите се записват с помощта на хронометър. Интензивността на контракцията и тонусът на матката се определят субективно. Напрежението на матката по време на контракциите се усеща от лекаря известно време след началото им, така че продължителността на контракцията, определена чрез палпация, е много по-малка от истинската продължителност на контракцията на матката.

Външната токография (като всички горепосочени хардуерни методи за оценка на контрактилната активност на матката) е обективен метод. Външната токография дава възможност да се получи информация за координацията на маточните контракции. Най-точната информация се предоставя от триканален хистерограф. Устройството ви позволява да получите графичен запис на контракциите на матката. С помощта на математически изчисления на графични данни се оценява работата на различни части на матката.

Вътрешната токография е вътрематочен метод за регистриране на контрактилната активност на матката. Съществуват различни методивътрешна хистерография: интраамниална, екстраамниална, интервилозна, интрамиометриална, в зависимост от местоположението на чувствителния сензор. Този метод ви позволява точно да определите количеството на вътрематочното налягане по време и извън контракциите на матката, тяхната продължителност, интервали между тях и др.

Електрохистерографията ви позволява да записвате електрическите биопотенциали на матката и се извършва от повърхността на коремната стена, повърхността на матката или директно от дебелината на миометриума.

Методът на реохистерографията се основава на записване на колебания в съпротивлението на маточната тъкан, разположена между електродите, към които се подава високочестотен променлив ток. Електродите се фиксират върху предната коремна стена в зоните на проекция на ъглите на матката или над пубиса и върху сакрума.

Цервикодилактометрията ви позволява да регистрирате степента на цервикална дилатация. Техниката включва прикрепване на пиезоелектрични кристали с помощта на специални скоби към шийката на матката и запис въз основа на промените във времето за преминаване на сигнала между два пиезоелектрични кристала.

Съкратителната активност на матката по време на раждане се характеризира с тонуса на матката, интензивността (силата) на маточните контракции, продължителността на маточните контракции, интервала между контракциите, ритъма и честотата.

Тонматката се увеличава с напредването на раждането и обикновено е 8 – 12 mmHg. Във втория етап на раждането тонусът на матката достига 20-24 mmHg, а през третия намалява до 8-10 mmHg.

Интензивностконтракциите на матката в 1-ви период на раждане са 30 – 50 mmHg, във втори – 90 – 100 mmHg.

ПродължителностКонтракциите на матката също се увеличават с напредването на раждането. При физиологично ражданев първия етап средната продължителност на контракциите варира от 60 до 100 секунди, във втория етап на раждането средната продължителност на натиска е 90 секунди.

Интервалмежду контракциите намалява с напредването на раждането. И така, в 1-ви етап на раждането той е средно 60 секунди (по време на активната фаза на раждането), а във 2-ри етап - 40 секунди. Обикновено трябва да се появят 3–4,5 контракции за 10 минути.

Маточната активност по време на раждане се оценява в единици Монтевидео (ЕМ). Обикновено маточната активност се повишава от 150 на 300 IU с напредването на раждането.

Клинично протичане и водене на раждането.

Периоди на раждане.

· Първи етап на раждането. Започва с началото на редовното раждане и завършва с пълно разкриване на шийката на матката (до 10 см). Този период се нарича още период на отваряне. Средната продължителност на този период е около 12 часа. При многораждали жени той може да бъде много по-кратък (6-8 часа)

· Втори етап на раждане.Започва с пълното разкриване на шийката на матката и завършва с раждането на плода. Продължителността му варира от 2 часа при първораждащи жени до 30 минути при многораждали жени. Нарича се още период на изгонване на плода.

· Трети етап на раждането.Започва след раждането на плода и завършва с раждането на плацентата и мембраните (последък).Продължителността на този период на раждане е от 5 до 30 минути. Този период се нарича още период след раждане.

Първи етап на раждането

Основните „събития“ на 1-ви етап на раждане:

· изглаждане и отваряне на шийката на матката;

· образуване на долен маточен сегмент.

Изглаждане и отваряне на шийката на матката. Още преди началото на раждането, по време на периода на предшествениците, е възможна малка степен на дилатация на шийката на матката, особено при многораждали жени, а понякога и при първични жени.

Фактори, предразполагащи към разширяване на шийката на матката:

омекотявайки го

хиперплазия на цервикалната тъкан

повишена васкуларизация

· натрупване на течност в хипертрофирали колагенови влакна на шийката на матката.

Комбинираното действие на хормони - естрогени, прогестерон, релаксин, насърчава съответните промени в шийката на матката.

Фактори, водещи до разширяване на шийката на матката.

1. Свиване, прибиране и разсейване на мускулните влакна на матката. Надлъжните мускулни снопове на горния сегмент на матката са прикрепени към кръговите влакна на долния сегмент на матката и шийката на матката. При всяка контракция на мускулите на тялото на матката кръговите влакна се разтягат, което се съпровожда от отваряне на цервикалния канал, както и от неговото скъсяване. Всички контракции на матката са строго координирани: докато в горния сегмент на матката протичат процеси на свиване и прибиране на мускулните влакна, което води до спускане на плода по родовия канал, долният сегмент на тялото на матката и шийката на матката са разтегнат в съответствие с контракциите на мускулите на горния сегмент. Поради контракциите ((ретракция), мускулите на матката стават по-къси и по-дебели. Поради ретракцията мускулните влакна на матката се изместват една спрямо друга. И в резултат на комбинираното действие на тези два процеса, разсейването ( възниква ексцентрично разтягане) на мускулните елементи на шийката на матката.

2. Образуване на амниотичен сак. Мембраните са прикрепени към стената на матката доста плътно навсякъде, с изключение на областта на вътрешния фаринкс. При цефалично представяне на плода костите на черепа на главата на плода прилягат плътно към тазовите кости на майката, което води до разделяне на водите на две части, които не комуникират помежду си. Тази част от водите, която е над плътната контактна зона и съдържа по-голямата част от водите, се нарича задни води. Частта от водите, която е под контактната зона на главата и таза на майката и съдържа малко количество вода, се нарича предни води. Предните води, както вече беше споменато и наречено амниотичен сак, който, спускайки се в кухината на цервикалния канал по време на раждане, насърчава отварянето му отвътре.

В резултат на действието на тези фактори шийката на матката се изглажда и нейният канал се отваря. Изглаждането на шийката на матката може да започне още преди редовното раждане, което е характерно за раждащите за първи път. При многораждали жени процесите на изтриване и разширяване на шийката на матката протичат едновременно.

През 1-ви етап на раждането родилните контракции стават все по-интензивни, а интервалите между тях все по-кратки. По време на първия етап на раждането има 3 фази .

Латентенфаза: контракциите на матката не са чести, не много силни, но редовни, което води до постепенно разширяване на шийката на матката. Латентната фаза на раждането започва с появата на редовни контракции и завършва с разширяване на шийката на матката с 4 см. Продължителността на латентната фаза на раждането не надвишава 5 часа при многораждали жени и 6,5 часа при първораждащи жени. Скоростта на отваряне на цервикалния канал в тази фаза на раждането е около 0,35 см/час.

Активна фазараждане Тази фаза следва латентната фаза и се характеризира с прогресивно увеличаване на честотата, продължителността и интензивността на контракциите и прогресивно разширяване на шийката на матката. Активната фаза на раждането започва с разширение на шийката на матката с 4 см и завършва, когато разширението е 8 см. Продължителността на активната фаза на раждането е около 1,5 - 3 часа. Скоростта на дилатация на шийката на матката в тази фаза на раждането е 1,5–2 cm/час при многораждали жени и 1–1,5 cm/час при първораждащи жени.

Фаза на забавянетрудова дейност. Това е третата фаза на раждането, характеризира се с леко намаляване на интензивността на контракциите. Започва малко след като шийката на матката се отвори 8 см. В този случай контракциите стават по-малко интензивни, но интервалите между тях остават кратки. Например, продължителността на контракциите е 40-45 секунди, интервалът е 2-2,5 минути. Продължителността на третата фаза на раждането обикновено е 1-2 часа, средната скорост на разширяване на шийката на матката е 1-1,5 cm / час.

Управление на 1-ви етап на раждане.

1. Проследяване на състоянието на плода. Сърдечната функция на плода трябва да се оценява между контракциите. Трябва да се има предвид, че намаляването на сърдечната честота на плода под 120 удара в минута, както и тахикардията над 160 удара в минута, трябва да се разглеждат като проява на влошаване на състоянието на плода. Обикновено сърдечните звуци на плода са ясни, ритмични и се изравняват веднага след контракция.

2. Проследяване на състоянието на майката. През 1-ви етап на раждането периодично се определят пулсът, кръвното налягане и телесната температура на родилката. Трябва да се помни, че пулсът по време на контракция обикновено се увеличава с 10 удара в минута, но след отпускане на матката (между контракциите) той се връща към нормалното. Кръвното налягане също се променя.

3. Проследяване на динамиката на раждането. По време на първия етап на раждането контракциите трябва да се увеличат по интензитет, честота и продължителност. Интензивността на контракциите може да се определи чрез палпиране на матката и отчитане на продължителността и честотата на контракциите с помощта на хронометър. По-точен е методът на хистерографията или радиотелеметрията.

4. Наблюдение на процеса на изглаждане и разширяване на шийката на матката. Вагиналните прегледи на родилката се извършват при постъпване (или при поява на редовни контракции), а след това на всеки 6 часа за проследяване на разкритието на шийката на матката. Разкъсването на амниотичната течност, появата на кърваво течение, спускането на главата в тазовата кухина и всякакви усложнения по време на раждането са индикации за извънреден вагинален преглед.

5. Облекчаване на родилните болки. Основни методи за облекчаване на болката:

инхалационна анестезия (трилен, азотен оксид с кислород);

лекарствено обезболяване (аналгетици, спазмолитични аналгетици - аналгин, баралгин, но-шпа);

епидурална анестезия;

локална анестезия(пудендална анестезия).

Втори етап на раждане.

Вторият етап на раждането е периодът на експулсиране на плода. Започва от момента, в който шийката на матката е напълно разширена и завършва с раждането на плода. Когато шийката на матката е напълно разширена, мембраните на мембраните обикновено се разкъсват и предните води се изливат. Контракциите на матката стават по-интензивни. Предлежащата част на плода достига до тазовото дъно. Дразненето на мускулите на тазовото дъно от предлежащата част на плода води до напъване. Натискането е едновременно свиване на гладката мускулатура на матката и напречно набраздената мускулатура на предната коремна стена. Силата на контракциите на матката и предната коремна стена осигуряват напредването на предлежащата част на плода и изхвърлянето на целия плод. След раждането на плода матката намалява по размер. Продължителността на втория етап на раждането е средно 50 минути при първораждащи жени и около 20 минути при многораждали жени. Въпреки това, продължителността на 2-ри етап на раждане може да достигне 2 часа, особено при първенци, което не е отклонение от нормата.С всеки опит вулварният пръстен се разтяга все повече и повече. Първо, предлежащата част на плода се нарязва, след което изригва. Раждането на главата на плода става в резултат на ротация около долния ръб на пубисната симфиза, според биомеханизма на раждането.

По този начин основните клинични характеристики на 2-ри етап на раждане са:

Разкъсване на мембрани и разкъсване на предните води,

Повишена интензивност на маточните контракции;

Появата на бутане;

Раждане на предлежащата част на плода и изхвърляне на целия плод.

Управление на 2-ри етап на раждане.

Основните дейности, извършвани във втория етап на раждането, са: спазване на правилата за асептика и антисептика, облекчаване на болката по време на раждане (виж по-горе), защита на плода, защита на перинеума по време на раждане, предотвратяване на акушерски усложнения (кървене, руптура на матката, еклампсия и др.).

През втория етап на раждането се извършва постоянно наблюдение на състоянието на вътрематочния плод. С помощта на обикновен стетоскоп сърдечните тонове на плода се чуват на всеки 2-3 минути. Използва се и фетална електрокардиография. Провежда се лекарствена терапия, насочена към подобряване на кръвоснабдяването и оксигенацията на плода.

Перинеална защита. Разкъсванията на меките тъкани на родовия канал по време на раждане са доста често срещано усложнение. Не винаги е възможно да се предотвратят разкъсвания на перинеума, дори въпреки използването на всички предпазни мерки. Подуване на перинеалната тъкан, прекомерно развита подкожна мастна тъкан,. Различни възпалителни процеси (кондиломи), разширени вени, загуба на еластичност поради белези, възраст и конституционални особености допринасят за разкъсванията на перинеума по време на раждане. Непосредствените причини за разкъсване на перинеума също могат да бъдат тесен таз, голям плод, неправилно предлежание на плода и аномалии на раждането. За да се предотврати разкъсване на перинеума, са необходими две основни условия: ​​1). бавно изригване на главата през вулварния пръстен, насърчаващо максимално разтягане на перинеалната тъкан; 2).изригване на главата в състояние на максимална флексия, т.е. най-малък диаметър.

За да роди бебе, акушерът поставя шапка, маска, стерилни ръкавици и застава отдясно на пациентката, която лежи по гръб, с разтворени крака и свити колене. Безсенчестата лампа трябва да осветява много добре перинеума. Между контракциите е необходимо да слушате сърдечната дейност на плода на всеки 2-3 минути, за да направите това, повдигнете стерилната пелена, покриваща корема на майката, и слушайте сърдечните звуци със стетоскоп. Ако силата на изтласкване и скоростта на напредване на главата на плода са нормални, акушер-гинекологът поддържа очаквателно лечение, докато се появят приблизително 4 cm от главата на плода. Скоростта на напредване на главата на плода се определя доста лесно с помощта на лек натиск с пръсти през перинеалната тъкан в областта на средната трета на големите срамни устни навътре, към главата на плода. В този случай главата на плода може да бъде достигната, ако е на тазовото дъно (фиг. 261, стр. 241 акушерство английски). Ако акушер-гинекологът смята, че главичката преминава твърде бързо през вулварния пръстен, той моли родилката да отвори устата си и да диша през устата си, което помага да се намали силата на изтласкване при напъване. С всеки опит главата постепенно се спуска все повече и повече, идва моментът на нейното изригване и най-големият й диаметър се установява във вулварния пръстен. От този момент нататък между опитите се извършва допълнително освобождаване на главата. В разгара на опита жената е помолена да диша дълбоко през устата си, докато акушер-гинекологът се опитва да задържи напредването на главата на плода, разтяга тъканта на клитора и малките срамни устни, като ги прибира зад гърба на плода. глава под срамната дъга. Между опитите жената е помолена да се отблъсне от себе си и по време на това усилие разтегнатите тъкани на вулварния пръстен се плъзгат зад главата, освобождавайки челото, лицето и брадичката. По време на тази маневра главата остава в състояние на флексия, което се улеснява от лек натиск с палмарните повърхности на четирите пръста на ръката на акушер-гинеколог върху областта на тилната изпъкналост (фиг. 101, стр. 172 Jordania). , Следващите две или три контракции се извършват по подобен начин, с неогъване на главата, т.е. той се върти около точката на фиксиране. Веднага след раждането областта на очите, носа и устата се почиства от слуз със стерилен памучен тампон. Тогава се случва външен завойглави и вътрешна ротация на тялото. След това главата на плода леко се изтегля надолу, докато предното рамо влезе под пубисната симфиза. След това акушерът повдига главата така, че задното рамо да се претърколи над перинеума. След това останалата част от тялото на плода лесно се изхвърля.

В случаите на ригиден (труден за разтягане) перинеум, който забавя процеса на раждане на главата на плода, със заплаха от разкъсване на перинеалната тъкан, с голям плод или тесен таз, с раждане на недоносен плод, ако е необходимо да се ускори раждането, когато няма време за постепенно разтягане на вулварния пръстен, се прави перинеален разрез, който може да се извърши по средната линия (перинеотомия) (фиг. 104, стр. 174 Jordania) или странично ( епизиотомия) (Фиг. 266 стр. 245 Akush английски)

Трети етап на раждането.

Това е най-краткият период на раждане. Започва веднага след раждането на плода и завършва с раждането на плацентата и нейните мембрани. Плацентата с мембрани след изхвърлянето й се нарича плацента.

Продължителността на третия етап на раждане е не повече от 30 минути. Но много по-често последващото раждане се ражда 5-10 минути след раждането на плода.

През този период на раждане пациентката усеща контракции на матката, които водят до отделяне на плацентата и мембраните и раждането на плацентата.

Механизъм на отделяне на плацентата. Централното отделяне на плацентата (според Шулц) означава, че плацентата започва да се отделя в централната част на прикрепването си към стената на матката. В този случай се образува хематом между плацентата и стената на матката (ретроплацентарен хематом). При всяко следващо свиване на матката все по-голяма част от плацентата се отделя от матката и хематомът нараства все повече. При този метод на отделяне на плацентата няма кървене, докато плацентата не се роди изцяло.

Маргинално отделяне на плацентата (по Дънкан). Отделянето на плацентата започва от ръба. В този случай кървенето започва от самото начало, с всяко свиване на матката все по-голяма и по-голяма част от плацентата се отделя от стената на матката, докато се роди цялата плацента. Физиологичната загуба на кръв в третия етап на раждане е не повече от 0,5% от телесното тегло на майката, но не повече от 400 ml. Например, телесното тегло на майката е 70 kg, а допустимият обем на загуба на кръв по време на периода на отделяне на плацентата трябва да бъде не повече от 350 ml. Това е обемът на кръвта, която се натрупва в междуворсинчатото пространство по време на бременност.

След отделянето на плацентата започват процесите на свиване на маточните миофибрили и настъпва оклузия на спиралните артериоли на матката, което води до спиране на кървенето. Вторият механизъм за спиране на кървенето е тромбозата на малките съдове на матката. И двата механизма помагат за намаляване на загубата на кръв в третия етап на раждането.

Управление на 3-та фаза на раждането.

Правилното управление на 3-тия етап на раждането е важно за предотвратяване на кървене и септични усложнения.

Непосредствено след раждането на плода е необходимо да се катетеризира пикочния мехур, за да се ускори отделянето на плацентата и да се намали загубата на кръв в третия етап на раждането.

В третия етап на раждането се определят признаци на отделяне на плацентата:

фундусът на матката се издига над пъпа, матката придобива удължена форма и се отклонява наляво (симптом на Шрьодер);

удължаване на външния сегмент на пъпната връв до 10-12 см (знак на Алфелд);

появата на изпъкналост над пубисната симфиза (плацентата се е отделила и се намира в долния сегмент);

Натискане с ръба на дланта над пубиса. Когато плацентата се отдели, външната част на пъпната връв се удължава. Ако плацентата не се е отделила, тогава външният участък на пъпната връв се прибира във влагалището (т.е. става по-къс) (фиг. 106, 107, стр. 178 Jordania)

Обикновено след отделяне на плацентата раждането на плацентата става доста лесно и бързо. Понякога отделената плацента може да се задържи в маточната кухина, което води до кървене. Ако отделената плацента се задържи в маточната кухина (признаците за отделяне на плацентата са положителни), пациентката се предлага да избута. Увеличаването на интраабдоминалното налягане води до изхвърляне на плацентата. Ако не настъпи изхвърляне на плацентата, прибягвайте до външни методи за освобождаване на отделената плацента.

Метод на Абуладзе - предната коремна стена се хваща с две ръце на гънка така, че и двата прави коремни мускула да се обхванат плътно с пръсти. След това раждащата жена е помолена да напъва (фиг. 108, стр. 180 Jordania).

Методът на Genter. Ъглите на матката се притискат с юмруци на двете ръце, плацентата се ражда (фиг. 108 b, стр. 180 Jordania).

Методът на Креде. Матката се измества към средната линия, матката се поглажда леко, за да се свие, фундусът на матката се хваща така, че палмарните повърхности на четирите пръста да са разположени на задната стена на матката, дланта е в самото дъно на то, а палецът е на предната стена на матката. Натискане на матката до освобождаване на следното раждане (фиг. 113,114 стр. 117 Малиновски).

След освобождаването на плацентата се извършва лек масаж на матката, за да се свие и да се отделят кръвни съсиреци. За същата цел се инжектират интрамускулно 0,5 ml ергометрин или метилергометрин. Веднага се извършва обстоен преглед на плацентата. Изследването започва с преглед на майчината част на плацентата, като се обръща внимание на нейната цялост и наличието на аномалии или промени. Когато изследвате мембраните, трябва да разберете дали всички мембрани са родени и също така да обърнете внимание на наличието на разкъсани съдове, което показва допълнителни лобули. Ако в маточната кухина останат участъци от плацентарна тъкан или мембрана, това води до кървене и септични усложнения след раждането. Ако в маточната кухина се задържи участък от плацентарна тъкан с произволен размер или мембрани (повече от 2/3), това е индикация за ръчно изследване на маточната кухина и отстраняване на задържаните части. Операцията представлява мануално изследване на маточната кухина и отстраняване на части от плацентата, извършвано под анестезия.

След ревизия на плацентата, шийката на матката се изследва в спекулума и се изследват меките тъкани на перинеума на вулвата, вагината и перинеума. Ако се открият разкъсвания, те се зашиват. Ако по време на раждане е извършена перинеотомия или епизиотомия, перинеумът също се зашива.

Ранен следродилен период.

Проследяването на състоянието на майката продължава 2 часа след края на раждането (ранен следродилен период). Оценяват се нейният пулс, кръвно налягане, тонус и кръвозагуба, размерът на матката и обемът на кръвозагубата.

Тестове за самоконтрол.

1. Естрогените са способни на:

*активира окситоциновите рецептори

директно стимулират контракциите на матката

намаляване на тонуса на матката

увеличаване на освобождаването на ендогенен окситоцин

увеличаване на синтеза на простагландини.

2. Първият етап на раждането започва с:

* началото на регулярните контракции и завършва с пълното разкриване на шийката на матката

вкарване на главата на входа на таза

разкъсване на мембрани

с разширение на главата

появата на болка в долната част на корема.

3. Вторият етап на раждането започва с:

*пълно разкритие на шийката на матката

разкъсване на амниотичната течност

с вмъкване на главата

с разширение на главата

с изригване на главата.

4. Започва третият етап на раждането:

*след раждането на плода

след раждането на плацентата

5. Централното отделение на плацентата е:

* Отдел Шулц

клон Дънкан

6. Активна фаза на 1-ви етап на раждане:

*от 4 до 8 см разкритие на маточната шийка

от 0 до 4 см разширение на шийката на матката

от 8 до 10 см отвор

6.1 Удължаване на външния сегмент на пъпната връв с повече от 10-12 cm се нарича:

знак Алфелд

Знак на Шрьодер

Знак на Абуладзе

8. обем на физиологична загуба на кръв по време на раждане:

*0,5% от телесното тегло

по-малко от 400 мл

не повече от 250 мл

9. Каква е средната продължителност на първия етап на раждане при многораждали жени?

4-5 часа

- *6-10 часа

10-12 часа.

10. Счита се, че навременното изпускане на околоплодната течност е налице, когато:

Разкриване маточна осповече от 6-7 см

Разширение на фаринкса на матката до 6 см

- *пълно отваряне на маточната ос

След раждането на плода.

Глава 12.Подготовка на бременни жени за раждане. Облекчаване на болката при раждане. Облекчаване на болката при раждане.

Пренатална подготовка на бременни за раждане.

Подготовката на бременна жена за раждане трябва да започне от момента на диагностициране на бременността.

Същността на всички дейности се свежда основно до следното:

Психопрофилактично или физическо психопрофилактично обучение,

Създаване на индивидуален режим на хранене и работа,

Получаване на общи и специални хигиенни знания, необходими за осигуряване здравето на нероденото дете.

Психопрофилактичната подготовка на бременни жени за раждане е набор от дейности, включващи физиотерапия, ултравиолетово облъчване и специални класове.

Методът за психопрофилактична подготовка на бременни жени за раждане се основава на учението за същността родилна болка, в чието образуване участва не само дразнене на нервни окончания от матката и други полови органи, но и условен рефлекторен компонент, свързан с въздействието върху втората сигнална система. Признато е, че водещата роля в появата на болка принадлежи на кората на главния мозък.

Същността на метода е вербално намаляване на възбуждането в подкоровите центрове и балансиране на процесите на възбуждане и инхибиране в кората на главния мозък.

Целта на психопрофилактичното обучение е премахване на страха от раждането и други негативни емоции, възникващи по време на бременността, развиване и затвърждаване на представите за родилния акт като физиологичен и безболезнен процес, култивиране на ново положително усещане, свързано с предстоящото майчинство.

Психопрофилактичната подготовка за раждане започва с първото посещение на жената в предродилната консултация. Лекарят установява социалните и битови условия на бременната жена, нейното отношение към бременността и предстоящото раждане, наличието на лоши навици. Жената се запознава с правата на бременните и кърмачките и ползите за тях. Лекарят установява дали жената има страх от раждането и убеждава бременната в необходимостта от специална подготовка за раждането, която помага за премахване на болката. Лекарят трябва да се стреми да въздейства благоприятно на психиката на бременната жена, като непрекъснато подчертава, че раждането е физиологичен акт и неговият ход до голяма степен зависи от готовността на жената за раждане и майчинство.

От 30-та седмица (началото на пренатален отпуск по майчинство) часовете се провеждат особено внимателно. При добра предварителна подготовка се ограничават до 4-5 сеанса, като последният е 6-7 дни преди раждането. В случай на късна регистрация, патологичен ход на бременността, усложнена акушерска история, екстрагенитална патология, броят на занятията се увеличава до 6-9, те се провеждат индивидуално 2 пъти седмично. Здравите бременни жени учат в групи от 8-10 души, които, ако е възможно, са съставени от емоционално подобни жени.

Първи урок.Бременните жени получават кратка информация за анатомична структураженски полови органи, за матката като вместилище за плода и орган за хранене на плода. Предоставя се информация за развитието на плода, позицията му в матката, ролята на плацентата и околоплодната течност. Обяснява се същността на промените в тялото на бременната жена, които осигуряват физиологичния ход на бременността и раждането.

Втори урок.Дава се представа за раждането като физиологичен акт, за тези периоди на раждане. Обясняват се характеристиките на десния етап на раждането, субективните усещания на раждащата жена и се дава понятието контракции, тяхната продължителност и редовност. Описан е механизмът на изглаждане и разширяване на шийката на матката, ролята на околоплодния мехур и околоплодната течност.

Трети урок.Обяснява как да се държим при поява на контракции и през целия първи етап на раждане. Посочва се, че болката и контракциите не трябва да се приравняват, при много жени контракциите са напълно безболезнени. Жените се обучават на специални техники, които могат да се използват за намаляване на болката: правилно, равномерно и дълбоко дишане по време на контракции; леко поглаждане на предно-страничните повърхности на корема при вдишване и издишване; поглаждане на кожата на лумбалната област; притискане на кожата с палци към вътрешната повърхност на илиачния гребен на двата предни горни шипа; натискане с юмруци на точките, съответстващи на външните ъгли на ромба на Михаелис; поддържане на резултат от контракциите; почивайте и, ако е възможно, опитайте да подремнете между контракциите. Бременните трябва да владеят добре тези техники и да ги изпълняват точно. В края на урока се обясняват причините, които могат да увеличат болката по време на раждане (страх, неспокойно поведение, пълен пикочен мехур). Трябва да се подчертае, че тези причини лесно се отстраняват по време на раждането чрез правилното поведение на жената.

Четвърти урок.Дава се представа за хода на втория и третия етап на раждането, естеството на чувствата на майката по това време. Препоръчват се рационални позиции в началото и в края на периода на изтласкване, когато родилката трябва да покаже максимално физическо и психическо усилие, да може да задържа дъха си, за да увеличи ефективността на натиска и да отпусне мускулите в момента на раждане на глава на плода. Подчертава се, че продължителността на втория етап на раждането зависи не само от правилното прилагане на техниките, но и от достатъчната физическа подготовка. Препоръчително е да повторите предложените техники у дома, за да ги усвоите напълно. Описани са протичането и съдържанието на следродовия период, неговата продължителност и естеството на контракциите. Жените се обучават на правилно поведение при раждане на плацентата.

Пети урок.По правило това е последният урок, на който се следи усвояването на материала от предишни уроци. Разказва за реда и ситуацията в родилния дом, за правилата на асептиката и антисептиците. Дава се представа за задължителните и възможните терапевтични и диагностични мерки (външен и влагалищен преглед, отваряне на околоплодния мехур, венозни и мускулни инжекции, вдишване на кислород и др.). Разяснена е тяхната валидност и необходимост за успешното протичане и завършване на раждането.

Полезно е да се комбинира психопрофилактичната подготовка на бременни жени за раждане с ултравиолетово облъчване (UVR), което подобрява функционалното състояние нервна системажлезите с вътрешна секреция, повишава устойчивостта на организма към инфекции и помага за нормализиране на метаболизма на витамините. UFO се извършва по методологията, предложена от A.A. Лебедев. До 16 седмици от бременността се предписват 10 сесии на общо ултравиолетово облъчване с интензивност 0,25 - 1,25 биодози, по време на бременност 16 - 31 седмици - 10 сесии с интензивност 1,25 - 1,5 биодози и на 32 -40 седмици - 20 сесии с интензитет 1. 5 – 2.5 биодози.

Психопрофилактичната подготовка на бременните жени за раждане трябва да се комбинира с физически упражнения, които се препоръчват от самото начало на бременността. Систематичните физически упражнения повишават устойчивостта на организма към инфекции, укрепват нервната система, дават усещане за бодрост, подобряват общото състояние, апетита, съня, функционирането на сърдечно-съдовата система, дишането и стомашно-чревния тракт. Физическите упражнения укрепват мускулите на тазовото дъно, предната коремна стена, премахват задръстванията в таза и долните крайници, насърчавайки нормалното протичане на раждането и следродовия период.

Часовете по физическо възпитание често се провеждат в групи под ръководството на инструктор по физиотерапия или специално обучена акушерка. Разрешено е изпълнението на упражнения у дома след подходящо обучение, като правилността на упражненията ще се проверява на всеки 10 дни.

Препоръчително е да правите физически упражнения сутрин преди хранене или 1-2 часа след закуска в добре проветриво помещение, в широки дрехи, които не ограничават движенията. Продължителността на занятията не трябва да надвишава 15-20 минути. Комплексът от упражнения не трябва да причинява умора, затруднено дишане, сърцебиене, задух и др. при бременна жена. Изключени са скачане, значително напрежение и внезапни движения.

Противопоказания за класове:

Остри инфекциозни заболявания,

Декомпенсирани заболявания на сърдечно-съдовата система,

чернодробни и бъбречни заболявания,

Усложнения на бременността (прееклампсия, заплаха от спонтанен аборт, кървене по време на

бременност).

В допълнение към физическото възпитание се използват и други средства за втвърдяване: разходки свеж въздух, въздушни дозирани бани, витаминотерапия, рационална диета и др.

Медикаментозна подготовка за раждане.

Лекарствената подготовка за раждане може да се извърши в случаи на липса на естествена готовност на тялото за раждане, за да се предотвратят аномалии след зрялост и раждане, както и за предотвратяване на хипоксия на плода по време на раждане.

Готовността на тялото за раждане се характеризира с набор от признаци, появата на които показва възможността за начало на раждането в близко бъдеще.

С помощта на клинични методи на изследване се определят признаци на готовност на тялото за раждане, като:

Изследване на млечната жлеза,

тест за окситоцин,

Цитологично изследване на вагинални намазки.

Определяне на зрелостта на шийката на матката,

Млечен тест.Това е най-простият и достъпен тест, с който лекарят може да започне. Масажиращите движения на пръстите, както при изцеждане на мляко, започват да дразнят зърното и ореоларната област, палпирайки матката с другата ръка. Дразненията се извършват в продължение на 3 минути. Ако през този период от време матката се свие (повиши тонуса си), тогава тестът се счита за положителен. Дразненето на рецепторите на зърното, канала на зърното и казанчето води до рефлекс на изтласкване на мляко, чийто хормонален компонент е освобождаването на окситоцин от неврохипофизата. Окситоцинът предизвиква контракции на матката. Тестът е положителен, ако миометриумът има достатъчна възбудимост и по-високите неврорефлекторни връзки на генеричната доминанта са в състояние на готовност за раждане.

Тест за окситоцин.Механизмът му е подобен на млечния тест. Предложен за първи път от Смит (1953), сега се извършва в модификация от Еди. 0,2 ml (1 единица) окситоцин се разреждат в 100 5% разтвор на глюкоза или физиологичен разтвор на натриев хлорид. Получава се в 1 ml разтвор на 0,01 IU окситоцин. Със спринцовка се вземат 5 ml разтвор от 90,05 единици) и се инжектират интравенозно със скорост 1 ml на минута, като се записват контракциите на матката. Регистрирането на контракциите на матката може да се извърши чрез палпация, с помощта на хистерография, кардиотокография или ултразвук. Тестът е положителен, ако матката се свие през първите три минути от приема на лекарството, с други думи, до дози окситоцин от 0,01 до 0,03 IU. Ако дозата е висока, тестът се счита за отрицателен.

Причини за раждането: Най-важната роля принадлежи на неврохуморалните и хормоналните системи както на майчиното тяло, така и на фетоплацентарния комплекс.До края на бременността и началото на раждането жената изпитва преобладаване на процесите на инхибиране в кората на главния мозък и повишаване на възбудимостта на субкортикалните структури (хипоталамо-хипофизна система, комплекс от лимбични структури, предимно амигдалоидните ядра и гръбначния мозък). Спиналните рефлекси се засилват, рефлекторната и мускулната възбудимост на матката се повишава. Хормоналните фактори играят важна роля в развитието на раждането. През последните 2 седмици. По време на бременност и особено преди раждането нивата на естроген се повишават, а нивата на прогестерон намаляват. По време на бременност прогестеронът инхибира спонтанната активност на матката. Намаляването на производството му преди раждането ще наруши този механизъм и ще насърчи активирането на миометриума.Естрогените чрез системата на нуклеиновата киселина активират синтеза на контрактилния протеин на матката (актомиозин), повишават синтеза на катехоламини, активират холинергичната система, инхибират активността на окситоциназата и моноаминооксидазата, които разрушават серотонина и катехоламините. Чрез промяна на пропускливостта на клетъчната мембрана за калциеви, калиеви и натриеви йони, те променят електролитните съотношения в маточния мускул. Под влияние на естрогена броят на калиеви йони вътре в клетката се увеличава (K+:Na+ = 5:3), променя се потенциалът на мембраната в покой и се повишава чувствителността на клетките на миометриума към дразнене. По този начин, без да причиняват контракции на миометриума, естрогените изглежда сенсибилизират матката към вещества с тономоторно действие.В днешно време е общоприето, че простагландините (PGE2, PG2a, чийто синтез в децидуалната и амниотичната мембрана значително се увеличава) играят ключова роля в началото на раждането преди раждането Смята се, че биосинтезата на простагландини се активира от стероидни хормони Простагландините предизвикват раждането, като причиняват деполяризация на мембраните на клетките на миометриума и насърчават освобождаването на свързан калций, което води до свиване на маточния мускул Освен това простагландините стимулират секрецията на окситоцин в задния дял на хипофизната жлеза при майката и плода и причиняват разрушаването на прогестерона Окситоцинът възбужда адренергичните рецептори, разположени в тялото на матката и инхибира бета-адренергичните рецептори ; повишава възбудимостта клетъчни мембрани , потиска активността на холинестеразата, насърчава натрупването на ацетилхолин (ACh). ACh и окситоцинът, потенциращи взаимното си действие, предизвикват контракции на матката. Въпреки това има информация за незначителния ефект на окситоцин (или неговото отсъствие) върху индукцията на раждането. Увеличаването на синтеза на окситоцин е от голямо значение за контрактилитета на матката по време на раждане.Също така голямо значение за инициирането на контракция на матката има серотонин, адреналин, норепинефрин, хистамин) и кининовата система.Определена роля в инициирането на труда принадлежи към епифизната жлеза, която произвежда меланотонин. Отделянето на меланотонин рязко намалява в деня преди раждането. Ниското ниво на меланотонин стимулира увеличаването на производството на окситотични вещества и серотонин, а инхибиторният ефект на меланотонина върху двигателната функция на матката е намален.Важна роля в развитието на раждането. действайте. принадлежи към фетоплацентарния комплекс.В развитието, както и в регулацията на раждането, значителна роля се отрежда на хипофизно-надбъбречната система на плода. Под влияние на активирането на феталната хипоталамо-хипофизна система преди началото на раждането се увеличава освобождаването на ACTH от предната хипофизна жлеза на плода, което стимулира синтеза на дехидроепиандростерон (DHEA) в надбъбречните жлези на плода. DHEA навлиза в черния дроб на плода, където се хидроксилира и се образува 16-DHEA. Последният навлиза в плацентата през съдовете на пъпната връв и там се превръща в естриол. Естрогените също се синтезират директно в надбъбречните жлези на плода и в неговия черен дроб, като в надбъбречните жлези те се синтезират 1,5-2 пъти повече, отколкото в плацентата Преди началото на раждането, под влияние на неврохуморалните промени в матката , преобладава активността на α-адренергичните рецептори. В клетките на миометриума мембранният потенциал намалява, тяхната възбудимост се повишава, спонтанната активност се увеличава и чувствителността към контрактилните вещества се повишава. Има натрупване на енергийни вещества (гликоген, фосфокреатинин, актомиозин, глутатион) и електролити (калций, магнезий, натрий, калий), които осигуряват свиване на миометриума.Когато мембранният потенциал намалее, всички миометриални клетки могат да генерират възбуждане, но в матката има група от клетки, където това вълнение възниква първо и след това се разпространява в цялата матка. Това е така нареченият пейсмейкър (пейсмейкър), който се намира във фундуса на матката, по-близо до десния тубарен ъгъл.Целият комплекс от нервни, неврохуморални и ендокринни промени, настъпващи в организма преди раждането, съставлява т.нар. родова доминанта, която определя началото и правилното протичане на раждането. методи за регистриране на раждане правят: 1. Вътрешна хистерография (токография). При вътрешна токография (сензорът се намира в маточната кухина) вътрематочното налягане се записва извън и по време на контракциите, което косвено, но доста точно позволява да се преценят характеристиките на контрактилната активност на матката. Сред методите на вътрешната токография радиотелеметрията е много обещаваща.2. многоканална външна хистерография, която ви позволява да получите информация за контрактилната активност на матката в различните й части, както нормално, така и при патология. Методът е прост, неинвазивен и дава възможност да се прецени мястото и началото на контракционната вълна, посоката и скоростта на нейното разпространение, координацията на контракциите на различни части на матката и ви позволява да записвате продължителността, големина, характер на контракциите и интервала между тях. С помощта на кръстосана корелационна линия, която е начертана от точката на произход на вълната на контракция във фундуса на матката вдясно, вертикално надолу, е възможно да се определи разликата t (в секунди) във времето на възникване на вълната на контракция в други части на матката по отношение на началото на вълната във фундуса вдясно. Възможно е да се изчисли корелативната зависимост на ефективността на контракциите на различни части на матката от ефективността на контракция на нейния фундус. Недостатъкът на външната хистерография е, че показанията на устройствата се влияят от дебелината на подкожния мастен слой, напрежението на кожата, изместването на матката и нейното въртене по време на контракции, мястото на закрепване на плацентата, ограниченото поведение на родилката, и недостатъчно информационно съдържание в следродовия период.

47. Фалшиви контракции Клинична характеристика.Фалшиви контракции (контракции на Бракстън-Хикс). - нередовни контракции на матката, придружени от болезнени усещания, но не предизвикващи структурни промени в шийката на матката (дилатация на шийката на матката). Не много преди раждането бъдещите майки започват да усещат така наречените фалшиви или тренировъчни контракции. Контракциите са краткотрайно, от половин минута до 2 минути, свиване на мускулите на матката, което се усеща от бременната жена като повишаване на тонуса на матката. Тренировъчните контракции се появяват след 20 седмици от бременността.Повишеният тонус на матката се появява доста често през деня.Честотата на фалшивите контракции се увеличава с увеличаване на бременността, но тренировъчните контракции не са редовни и продължителността им често не надвишава 2 минути клиника: на кратко времестомахът се напряга, втвърдява, превръща се в камък, свива се, после се отпуска.Фалшивите контракции подготвят матката и шийката на матката за предстоящото раждане. Тренировъчните контракции малко преди раждането помагат за омекотяване и скъсяване на шийката на матката. За да намалите честотата на фалшивите контракции и тяхната болка, трябва да следвате следните препоръки: Фалшивите контракции се появяват по-често, когато бременната жена извършва дори лека физическа активност. Ако тренировъчните контракции причиняват силен дискомфорт, препоръчително е да легнете или обратно, да станете и да се разходите леко, във всеки случай променете дейността си, изпийте чаша вода, вземете топъл душ. Не стойте на краката си дълго време, ако е възможно, седнете и си починете. Осигурете си пълноценна почивка и пълноценен сън. Но не бива да лежите цял ден. Появата и засилването на тренировъчните контракции може да бъде причинено от вдигане на леки тежести. Ранна поява на фалшиви контракции, което може да доведе до преждевременно раждане, допринася за тютюнопушенето, пиенето на алкохол и някои лекарства. Не се подлагайте на диета. Рязкото увеличаване на физическата активност може да провокира появата и засилването на фалшиви контракции. Ограничете приема на кофеин.

48.Първи етап на раждането Клиника Продължителност Акушерска тактика Период на дилатациязапочва с първата редовна контракция и завършва с пълното отваряне на маточния фаринкс. контракции -Това са периодични, неволеви контракции на матката. По време на контракция мускулните влакна се свиват (контракция) и се движат едно спрямо друго (ретракция). В интервалите между контракциите се поддържа изместването на влакната. С последващите контракции на матката се увеличава прибирането на мускулните влакна, което води до удебеляване на стената на матката. В допълнение, ретракцията причинява разтягане на долния сегмент, изтриване на шийката на матката и отваряне на външния отвор. Разширяването на шийката на матката също се улеснява от движението на амниотичната течност към цервикалния канал. Когато вътрематочното налягане се увеличи, амниотичната течност се втурва към вътрешната ос. Под натиска на амниотичната течност долният полюс на оплодената яйцеклетка се отлепва от стените на матката и прониква във вътрешната устна шийка на цервикалния канал. Тази част от мембраните на долния полюс на оплодената яйцеклетка, която прониква заедно с амниотичната течност в цервикалния канал, се нарича амниотичен сак. Долният сегмент на матката е сравнително тънкостенен. С развитието на редовни контракции, границата между удебеляване горна частматка и изтъняващ тънкостенен долен сегмент. Тази граница се нарича контракционен пръстен. Долният сегмент на матката обхваща предлежащата част на плода в плътен пръстен, образувайки вътрешна контактна зона. В този случай се образува външна зона на контакт между долния сегмент на матката и костния пръстен. Поради наличието на контактни зони водите се делят на предни и задни. Изглаждането и разширяването на шийката на матката при първораждащи и многораждали жени протича по различен начин. При първородилките вътрешният зъб се отваря, шийката на матката се скъсява и изглажда, а краищата на маточния зъб се изтеглят настрани. При многораждали жени отварянето на вътрешния и външния фаринкс става едновременно и паралелно със скъсяването на шийката на матката. Когато маточната ос се отвори напълно или почти напълно, мембраните се разкъсват. Понякога настъпва преждевременно разкъсване на мембраните. Ако мембраните са твърде плътни, мембраните се разкъсват след пълно разширяване на фаринкса. Първият етап на раждането е разделен на 3 периодавъз основа на продължителността, честотата и интензивността на контракциите: 1-ва фаза (латентна)започва с редовни контракции и продължава докато маточната кухина се разшири с 4 см. Продължава от 5 часа при многораждали до 6,5 часа при първораждащи. Скоростта на разширяване на шийката на матката е 0,35 см на час. Фаза 2 (активна)характеризиращ се с повишена трудова активност. Продължава 1,5-3 ч. Отворът на маточния фаринкс е от 4 до 8 см. Скоростта на разкриване на маточната шийка е 1,5-2 см на час при първескини, 2-2,5 см на час при многораждали. 3 фазахарактеризиращ се с известно забавяне. Продължава 1-2 часа и завършва с пълно разкриване на маточната шийка. Скоростта на отваряне е 1-1,5 см на час.

49. Втори период на раждане. Клиника Продължителност Акушерска тактика.Пълното разкриване на шийката на матката показва, че е започнала втората фаза на раждането - периодът на изгонване. Тя е значително по-кратка от първата менструация: при първескини трае 1-2 часа, при многораждали е от 15 минути до 1 час. В началото на периода на изгонване околоплодната течност вече е изтекла (амниотичният мехур или се е спукал сам, или лекарят е направил амниотомия, за да координира раждането). Главата притиска нервните плексуси и жената първо започва да има много чести и силни контракции, а след това към тях се присъединява и натиск - свиване на мускулите на корема и тазовото дъно. Колкото по-близо е бебето до изхода, толкова повече натисквърху мускулите, толкова по-активни са опитите. От началото на напъването до самото раждане на бебето нормално минават не повече от 20-25 минути. Втората фаза на раждането настъпва в родилната зала. До родилката са акушерка, акушер-гинеколог и педиатър. Родилката се поставя на специално родилно легло с повдигната облегалка, перила и подложки за краката. Докато се натиска, тя се навежда напред, така че коленете й да са до подмишниците. В същото време краката й се опират на ограничителите, а с ръцете си тя се държи за специални перила. Когато наближи контракция, дишайте дълбоко, като вдишвате и издишвате напълно. По време на една контракция трябва да натиснете 3 пъти. Мускулите на тазовото дъно и лицето трябва да са възможно най-отпуснати. Ако лицето почервенее, а очите се затворят или изпъкнат, това означава, че усилията не са насочени в правилната посока. Трябва да натиснете с акцент върху ректума, т.е. сякаш сте в тоалетната със запек. В началото на натиска трябва да поемете дълбоко дъх, да задържите дъха си колкото е възможно повече, след това да издишате много бавно през зъбите, докато спускате диафрагмата надолу. Не прекъсвайте усилията си поради смущение по време на уриниране, това се случва на всяка родилка. Много жени отбелязват, че когато натискат добре по време на контракциите, те не изпитват болка, а напротив, чувстват облекчение и освобождаване. Извън контракция трябва да се отпуснете максимално, да дишате дълбоко, но спокойно, като запазите силата си за следващия опит. Между напъните лекарят слуша сърдечния ритъм на бебето с помощта на акушерски стетоскоп, ако не е свързан CTG сензор Под въздействието на напъните плодът постепенно се ражда през родовия канал. Главата му променя формата си, адаптирайки се към формата на родовия канал, докато костите на черепа се припокриват. Когато главата се спуска към тазовото дъно, се появява болка от натиска на главата върху нервите и има желание да се изхвърли главата от родовия канал. В този момент перинеумът на родилката изпъква, разтяга се, при напъване долният полюс на главата се появява от гениталния прорез, а извън напъването главата отново изчезва. И така няколко пъти, този процес се нарича рязане в главата. След известно време главата на плода в края на опита не е скрита зад гениталния процеп - главата е избухнала. След изригването главата на бебето се огъва, постепенно излиза изпод утробата, а челото и лицето се раждат през гениталния прорез. След като се роди, главата се обръща към бедрото на жената. При следващото напъване се раждат раменете и торса на бебето.

50. Трети период на раждане. Клиника Продължителност Акушерска тактика ПоВ края на периода на експулсиране на плода започва най-краткият, трети период, когато плацентата, състояща се от плацентата, пъпната връв и мембраните, трябва да излезе. Този период продължава до 30 минути и е придружен от леко кървене. Активно управление на трети период. Приложение на окситоцин (10 IU IM) или друго лекарство, което предизвиква контракции на матката в първата минута след раждането на бебето. Контролирано издърпване на пъпната връв при едновременно прилагане на противонатиск върху матката. Масаж на матката след раждане на плацентата

51. Понятие за сегменти на главата на плода: BВ акушерството се приема условно разделяне на главата на големи и малки сегменти. Голям сегмент от главата на плодасе нарича най-голямата му обиколка, с която преминава през равнината на таза. В зависимост от вида на главното предлежание на плода е различна най-голямата обиколка на главата, с която плодът преминава през равнините на малкия таз. При тилно представяне (наведено положение на главата), големият му сегмент е кръг в равнината с малък наклонен размер; с предно цефалично представяне (умерено разширение на главата) - кръг в равнината с прав размер; с фронтално представяне (изразено разширение на главата) - в равнината на голям наклонен размер; с лицево представяне (максимално удължаване на главата) - в равнината на вертикалния размер. Малък сегмент на главатаВсеки диаметър, който е по-малък от големия, се нарича.На тялото на плода се разграничават следните размери: напречен размер на раменете; равен на 12 см, обиколка 35 см; напречен размер на седалището; равна на 9-9,5см, обиколка 27-28см.

52. Адаптация на плода по време на раждане. Газообмен и особености на феталната хомеостаза по време на раждане.По време на раждането детето изпитва нарастваща хипоксия по време на контракции, голямо физическо натоварване (болезнен стрес) при изхвърляне от утробата на майката, преминавайки през родовия канал. Реакциите, които отразяват процеса на приспособяване (адаптиране) към раждането и новите условия на живот, се наричат ​​преходни (гранични, преходни, физиологични) състояния на новородените. Тези състояния се характеризират с това, че се появяват по време на раждането или след раждането и след това изчезват. Те се наричат ​​гранични не само защото се появяват на границата на два периода от живота (вътрематочен и извънматочен), но и защото обикновено са физиологични за новородените при определени условия (основно в зависимост от гестационната възраст при раждане, характеристиките на вътрематочен период и раждане, условия на околната среда след раждането, грижи, хранене, наличие на заболявания при детето) могат да придобият патологични характеристики. Терминът "хомеостаза" означава относително динамично постоянство на вътрешната среда и стабилността на основните физиологични функции.

53. Водене на раждането според препоръките на СЗО и докторската медицина.*Присъствие на раждането от роднини по избор на жената и безплатно посещение в следродилния период.*Здравороденото е с майката.*Рутинното бръснене на пубиса и използването на клизми преди раждането не са оправдани.*На жените не трябва да се предлага позиция за литотомия за раждане като единствена опция.*Отказ от рутинна епизиотомия.

54. Партограма. нейното предназначение. Принципи на предназначение.Партограмата е най-простото, но най-ефективно средство за графично управление на раждането.Целта на партограмата е точно отразяване на динамиката на трудовия процес със задължително описание на състоянието на майката и плода.Най-важните компоненти на партограмата са: * Графично представяне на динамиката на цервикалната дилатация; *Напредване на предлежащата част на плода *Графично изобразяване на най-изразените критерии за състоянието на майката, плода и протичането на раждането - Ps, кръвно налягане, телесна температура, конфигурация на главата, сърдечен ритъм на плода Многоцентрови проучвания на СЗО са доказано превъзходната ефективност на партограмата в сравнение с рутинното записване в историята на раждането Въведение в партограмата Партограмата е запис на всички наблюдения на състоянието на жената по време на динамиката на раждането. Характеристика на партограмата е динамиката на цервикалната дилатация, установена въз основа на вагинален преглед. Първите белези на разширение на шийката на матката в активната фаза на раждането се правят по линията на бдителността. В идеална ситуация раждането настъпва по линията на бдителността. Мониторингът е в ход, но не са необходими действия. Ако раждането напредва по-бавно (слабост на раждането или други причини), тогава тази крива ще се движи в посоката на линията на действие или извън нея, тогава трябва да се обмисли подходяща намеса. Значението на тези линии е, че те помагат на професионалистите да разпознаят отклоненията в хода на раждането по-рано, отколкото би било случаят само с словесно описание.По време на физиологичния ход на процеса на раждане, графичният образ се фиксира по линията на бдителността. Осъществява се наблюдение и психологическа подкрепа на родилката, но не се извършват коригиращи действия от медицинско или инструментално естество.

55. Методи за обезболяване по време на раждане. Ефектът на болкоуспокояващите върху плода.Има два метода за облекчаване на родилната болка: 1 Парентерално (венозно или мускулно) приложение на болкоуспокояващи; 2 Епидурална анестезия при раждане За парентерално приложение на болкоуспокояващи трябва да има две важни условия- първо, това е наличието на добра трудова дейност и, второ, отварянето на шийката на матката с 3-5 сантиметра. В случай на силна болка, като правило, за всички родилки, акушер-гинекологът използва интрамускулно приложение на всяко лекарство от групата на спазмолитиците (баралгин, папаверин, но-шпа и др.) За облекчаване на болката по време на раждане и ако аналгетичният им ефект е недостатъчен, той добавя наркотичния аналгетик промедол. Ако интензивността на болката не намалява, тогава за облекчаване на болката по време на раждането се извиква анестезиолог, който интравенозно прилага силен наркотичен аналгетик фентанил и понякога, ако е необходимо, комбинира приложението му с някакво седативно лекарство (например диазепам). . Тъй като лекарствата, използвани за парентералния метод на аналгезия на раждането, се въвеждат в системния кръвен поток на майката, те също проникват в кръвния поток на плода, причинявайки известно временно потискане на неговата нервна система и, най-важното, допринасяйки за респираторна депресия на плода. новородено след раждането му.. Въпреки че всички тези негативни ефекти са временни, понякога те могат да причинят развитие на новороденото сериозни усложнения. Нефармакологични методи за облекчаване на болката:Техники за релаксация (престой във вода (вана, душ)); Докосване и масаж (студен или горещ компрес); Противоналягане (хипноза, концентрация върху звукови стимули (музика).

Методи за оценка на контрактилитета на матката.

1. 
   ^ Първи етап на раждането: ход и управление. Партография.

раждане- сложен физиологичен процес, при който плодът с всичките си ембрионални образувания се изхвърля от маточната кухина през естествения родов канал.

^ Физиологично или терминално раждане възникват на 266-294 дни или 38-42 седмици от бременността (средно 280 дни).

Преждевременно ражданеСчита се, че раждането е между 154 и 265 дни, или от 22 седмици до 38 седмици от бременността.

Раждането след 294 дни или 42 седмици от бременността и раждането на дете с признаци на свръхзрялост се нарича закъснял.

Средно аритметично продължителност на нормалното раждане при първораждащи жени е до 18 часа (11-12 часа според E.A. Chernukha), при многораждали жени е до 10-12 часа (7-8 часа според E.A. Chernukha). Патологични - раждане с продължителност 18 часа или повече; бързо раждане - от 4 до 6 часа при първораждащи жени и от 2 до 4 часа при многораждали; бързо раждане - по-малко от 4 часа при първораждащи жени и по-малко от 2 часа при многораждали жени.

Приближаването на раждането се съди по присъствието предвестници на труда(вижте въпроса „Предвестници на раждането“).

Между предвестниците и началото на раждането може да има предварителен период(виж въпрос „Предварителен период“).

От момента на началото на раждането и до края на раждането се нарича жена родилка.

Развитието и протичането на раждането се улеснява от общи изгонващи сили: контракции и напъни.

Контракции– периодично повтарящи се контракции на гладките мускули на матката, които са основната работна сила, поради която се отваря шийката на матката, те са необходими за изтласкване на плода и плацентата от маточната кухина. Контракциите се появяват неволно, редовно, с паузи. Родилката не може да ги контролира. Нормалният процес на свиване на матката става чрез низходящ троен градиент:

1 - контракцията започва в областта на фундуса и тръбните ъгли на матката, тя е най-силна;

2 - тялото на матката се свива по-слабо;

3 - долният сегмент на матката се свива много слабо.

Контракцията на матката постепенно се увеличава, достига пик, след това намалява и преминава в пауза.

Съкратителната активност на матката по време на раждане се характеризира с тонус, сила, продължителност, интервал, ритъм и честота на контракциите. В началото на раждането всяка контракция продължава 35-40 секунди, към края - средно 1 минута. Паузите в началото на раждането продължават 10-15 минути, като постепенно се съкращават до 1-2 минути. Тонусът на матката е средно 8-12 mm Hg, интензивността на контракциите е 30-50 mm Hg. Обикновено се регистрират 4-4,5 контракции за 10 минути.

Контракциите се идентифицират лесно, като прегледате матката с ръка. Контракциите обаче не се появяват само по време на раждане, те се появяват както по време на бременност, така и в следродилния период. За записване на контрактилната активност на матката обикновено се използват методи на външна хистерография или вътрешна токография в различни модификации.

Опити - едновременно свиване на набраздените коремни мускули и диафрагмата с матката. Те възникват рефлекторно, но родилката може да ги регулира, тоест да се спре напъването. По време на напъване повишаването на вътреабдоминалното налягане възниква едновременно с увеличаване на вътрематочното налягане (контракции), така че съдържанието на матката се втурва към страната на най-малкото съпротивление, т.е. малкия таз. Опити има само във II и III стадий на раждането.

^ Периоди на раждане.

Разграничете три етапа на раждане:

I - период на отваряне;

II - период на изгнание;

III - период на приемственост.

1. Срок на разкриване- от момента на началото на раждането до пълното отваряне на шийката на матката. Това е най-дългият период на раждане: 12-14 часа за първескини и 8-10 часа за многораждали. През това време се наблюдава постепенно изглаждане на шийката на матката и отваряне на външния фаринкс на цервикалния канал до 10-12 см. Този процес се случва под въздействието на работната сила. По време на контракциите в мускулите на тялото на матката се случва:

А) свиване на мускулните влакна - свиване;

б) изместване на свити мускулни влакна, промяна в относителната им позиция - прибиране;

В) издърпване на кръговите (кръгови) мускули на шийката на матката отстрани и нагоре чрез свиване на мускулните влакна на тялото на матката - разсейванематочна шийка.

Разширяването на шийката на матката се улеснява от движението на амниотичната течност под натиска на контракциите към цервикалния канал. Долният полюс на оплодената яйцеклетка се отделя от стените на матката и се вгражда във вътрешната устна шийка на матката. Тази част от мембраните на долния полюс на яйцето, която прониква заедно с амниотичната течност в цервикалния канал, се нарича амниотичен сак. По време на контракциите околоплодният мехур се разтяга и се вклинява в цервикалния канал, като го разширява. Амниотичният мехур помага за разширяване на цервикалния канал отвътре, изглажда шийката на матката и отваря външния отвор на матката.

При родилки първо се отваря вътрешната шийка на матката; след това цервикалният канал постепенно се разширява, което придобива формата на фуния, стесняваща се надолу; С разширяването на канала шийката на матката се скъсява и след това напълно се сплесква. Впоследствие краищата на външния фаринкс се разтягат и изтъняват и той започва да се отваря. При многораждали жени процесите на отваряне и изглаждане на шийката на матката протичат едновременно, външната ос се отваря почти едновременно с отварянето на вътрешната ос на шийката на матката. Следователно периодът на дилатация при многораждали жени е по-кратък.

Едновременно с разширяването на шийката на матката предлежащата част на плода започва да се движи по родовия канал. Нормална скоростспускане на главата при разширение на шийката на матката с 8-9 cm - 1 cm/час при първораждащи жени и 2 cm/час при многораждали жени. Напредването се оценява с помощта на костните ориентири на таза, като точка 0 се приема за линия, минаваща през седалищните шипове. Знакът "-" показва позицията на главата над линията на седалищните шипове, знакът "+" показва позицията на главата под тази линия:

(-4) – главата високо над входа на таза

(-3) – главата над входа на таза

(-2) – главата е притисната към входа на таза

(-1) – главата е малък сегмент на входа на таза

(0) – глава с голям сегмент на входа на таза

(+1) – глава в широката част на таза

(+2) – глава в тясната част на таза

(+3) – главата на тазовото дъно

(+4) – главата е вградена или изригнала.

През отворения фаринкс се открива амниотичната торбичка, която се напряга по време на контракциите. Напрежението му нараства от момента на формирането контактни колани - най-голямата обиколка на главата, вкарана в тазовата кухина, която е плътно покрита от меките тъкани на родовия канал. Контактната зона разделя амниотичната течност на предна и задна. Разкъсване на мембраните, придружено от внезапно разкъсване или бавно изтичане на амниотична течност, може да се случи по всяко време без никакво предупреждение. Обикновено разкъсването на мембраните настъпва в края на периода на отваряне. Вариантите са няколко изпускане на амниотична течност:

А) преждевременно - преди началото на раждането (20-30%);

Б) ранен – при наличие на раждане, но матката не е напълно разширена;

В) навременна - налице е пълна дилатация на матката, мембраните се разкъсват при контракции (60%);

Г) късна - до края на периода на изгонване, т.е. когато има пълна дилатация и околоплодния мехур е непокътнат; Ако околоплодният мехур не се отвори, плодът се ражда „в сак“. Това не трябва да се допуска поради заплахата от аспирация на околоплодна течност от плода. Амниотичният мехур трябва да се отвори в такива случаи в началото на втория етап на раждането.

По време на началния период има три последователни фази:

а) латентна фаза– периодът от време от началото на раждането до появата на структурни промени в шийката на матката и отварянето на фаринкса на матката с 3-4 см. Продължителността на фазата е средно 5 часа, скоростта на отваряне е 0,35 cm /час.

б) активна фаза– характеризира се с отваряне на фаринкса до 8 cm, скоростта на отваряне е 1,5–2 cm/час при първескини и 2–2,5 cm/час при многораждали жени. Продължителността на фазата е 3-4 часа.

в) фаза на забавяне– характеризира се с по-ниски скорости на отваряне – 1-1,5 см/час, отваряне е до 12 см. Продължителност – 40 минути – 1,5 часа.

^ Управление на раждането по време на дилатация.

У нас обикновено раждането се извършва в болница. Раждането се води от лекар.

1. В предродилната зала се изясняват анамнестичните данни, извършва се допълнителен преглед на родилката и подробен акушерски преглед (външен акушерски преглед и влагалищен преглед), задължително се определят кръвната група и Rh фактор, урината и изследва се морфологичната картина на кръвта. Данните се въвеждат в историята на ражданията.

2. Родилката се поставя в леглото, оставя се да ходи, докато течностите й са непокътнати и се притиска главата на плода, ако главата е подвижна, се препоръчва родилката да легне.

3. По време на периода на разкриване трябва да наблюдавате:

Следете състоянието на родилката, нейния пулс, кръвно налягане (на двете ръце);

Следете състоянието на плода: ако околоплодният мехур е непокътнат, слушайте сърдечния ритъм на всеки 15-20 минути, а ако водите са изтекли - на всеки 5-10 минути. Обикновено пулсът е 120-140 (до 160) удара в минута, след свиване пулсът се забавя до 100-110 удара. за 1 минута, но след 10-15 секунди. се възстановява. Най-информативният метод за наблюдение на състоянието на плода и естеството на раждането е сърдечният мониторинг.

Отношението на предлежащата част към входа на малкия таз (натиснат, подвижен, в тазовата кухина, скорост на напредване);

Характер на раждането: редовност, количество, продължителност, сила на контракциите. Естеството на труда може да се определи чрез изчисление Монтевидео единица (EM):

EM = брой контракции за 10 минути. x продължителност на битката,

Обикновено единицата Монтевидео е 150-300 единици; 300 единици - прекомерно силен труд.

^ За да регистрирате трудова дейност, можете да използвате:

А) клинична регистрация на контрактилната активност на матката - преброяване на броя на контракциите чрез палпация на корема,

B) външна хистерография (с помощта на капсулата на Moray, която се поставя последователно върху фундуса, тялото и долния сегмент на матката, за да се запише троен низходящ градиент);

В) вътрешна хистерография или радиотелеметричен метод (с помощта на апарата Capsule може да се вкара капсула в маточната кухина, за да се регистрира общото налягане в маточната кухина: максималното налягане в маточната кухина обикновено е 50-60 mm Hg, минималното е 10 mm Hg. чл.). Последните два метода се използват главно за научни цели;

Г) партограма - графично представяне на хода на раждането, което се основава на скоростта на разширяване на шийката на матката. Очаква се и напредването на предлежащата част на плода по родовия канал. Поддържането на партограма ви позволява да определите дали раждането напредва правилно или не. Тук се взема предвид дали е първо раждане или не. Покачването на кривата на партограмата показва ефективността на раждането: колкото по-стръмно е покачването, толкова по-ефективно е раждането.

Състоянието на амниотичната торбичка, естеството на околоплодната течност;

За функцията на пикочния мехур на родилката: на всеки 2-3 часа жената трябва да уринира, при необходимост се прави катетеризация на пикочния мехур;

За изхождане: прави се очистителна клизма на родилката при постъпване в родилно отделениеи през 12-15 часа, ако не е раждала;

Спазвайте правилата за хигиена: обработката на външните гениталии трябва да се извършва на всеки 5-6 часа, както и след уриниране и дефекация.

4. Вагиналното изследване трябва да се извърши два пъти - кога влиза жена и кога излиза околоплодната течност; могат да се извършат допълнителни вагинални изследвания, ако е необходимо да се изясни динамиката на дилатацията на шийката на матката, ако състоянието на плода се влоши, в родилната зала и други показания.

5. Хранене на жените: храната трябва да е лесно смилаема - желе, бульон, каша от грис, млечни продукти, сладък чай.

6. По време на периода на разширяване се използва анестезия на раждането - разширението на шийката на матката трябва да бъде 3-4 cm или повече.

1. 
   ^ Съвременни методи за облекчаване на родилната болка.

болка- специфично психофизиологично състояние на човек, което възниква в резултат на излагане на свръхсилни или разрушителни стимули, които причиняват органични или функционални нарушения в тялото. Според A.P. Николаев, пряк причинидразнене на интерорецепторите на матката, родовия канал и появата на родилна болка са следните фактори:

1) разширяване на шийката на матката;

2) свиване на матката и напрежение на маточните връзки на париеталния перитонеум;

3) дразнене на периоста на вътрешната повърхност на сакрума поради напрежение на утеросакралните връзки и механично компресиране на тази област по време на преминаването на плода;

4) прекомерно свиване на матката като кух орган при наличие на относителни пречки за изпразването му, резистентност на мускулите на тазовото дъно, особено при анатомично стесняване на размера на таза;

5) компресия и разтягане на кръвоносните съдове по време на контракциите на матката, които представляват много обширна артериална и венозна мрежа и имат високочувствителни баро- и механорецептори;

6) промени в химията на тъканите, по-специално натрупване на недостатъчно окислени продукти на тъканния метаболизъм, образувани по време на продължително свиване на матката и временна исхемия на матката.

^ При облекчаване на болката по време на раждане трябва да се вземат предвид следните точки:

1) използваните лекарства трябва да имат строго селективен аналгетичен ефект, без изразен наркотичен ефект;

2) приемлива е комбинация от аналгетик със спазмолитици, за да се съкрати продължителността на раждането, особено първия му етап;

3) увеличаването на продължителността на аналгетичния ефект трябва да се постигне чрез комбинирано използване на фармакологични средства, способни да потенцират и взаимно да удължат действието въз основа на комбинация от малки дози;

4) използваният метод за облекчаване на болката не трябва да инхибира раждането и да има отрицателен ефект върху плода и новороденото;

5) методът трябва да бъде управляем и достъпен при всякакви условия.

^ Основна задача - това е постигането на обезболяване при запазване на съзнанието за активно съзнателно участие на родилката в раждането.

Облекчаване на болката по време на физиологично и патологично раждане.

За облекчаване на болката по време на раждане се използват:

А) нелекарствени методи:

Методи, намаляващи болковите стимули: физиопсихопрофилактика, свобода на движение на родилката, подкрепа по време на раждане от медицински персонал и партньор, абдоминална декомпресия;

Методи, активиращи периферните рецептори: външна топлина и студ, хидротерапия, масаж, акупунктура, акупресура, транскутанна електроневростимулация, воден блок;

Методи, блокиращи болковите импулси: фиксация и дистракция, електроаналгезия, хипноза, музикална и аудио аналгезия, хомеопатия, билколечение.

Б) медикаментозни методи за облекчаване на родилната болка: неинхалационна анестезия, инхалационна анестезия, регионална и локална анестезия.

^ Методи за нелекарствено лечение.

Психопрофилактика.Целта му е да премахне психогенния компонент на родилната болка, да премахне идеята за нейната неизбежност, потискащото чувство на страх; допринасят за създаването на ново разбиране за раждането като благоприятен физиологичен процес, при който болката не е необходима. Въздействието върху кората на главния мозък по време на психопрофилактичната подготовка помага за намаляване на болката.

Важен психологически момент - присъствието на съпругаили друг близък на родилката по време на раждане,ако има взаимно съгласие. Полезно е бременната да се срещне предварително с лекаря и акушерката, които ще присъстват на раждането.

^ Методи, които активират периферните рецептори: хидротерапия ( топли бани), акупунктура и акупресура, транскутанна електрическа невростимулация и др. Под влияние топли баниАктивират се температурни и тактилни рецептори на кожата, което инхибира предаването на импулси към кората. Хидротерапиянамалява болката, осигурява релаксация, намалява физиологичното напрежение и натиск върху коремните мускули, позволява на матката да се свива по-ефективно, подобрява оксигенацията. Недостатъците на метода на раждане под вода включват трудности при осигуряване на асептика, наблюдение на естеството на контрактилната активност на матката и плода, момента на изхвърляне на амниотичната течност и др. Докосване и масаж- стимулират кожните рецептори, повишават нервната активност на хиалиновите влакна. Тези стимули се предават по-бързо от болезнените. Действието на "бомбардиране" на централната нервна система намалява болката. Акупунктураблокира сетивните и емоционални компоненти на болката, но механизмът не е достатъчно ясен. Акупунктурата и акупресурата помагат за облекчаване на болката по време на контракциите, нормализират раждането и не оказват негативно влияние върху плода. Този метод ограничава двигателната активност на родилката и изисква внимателно наблюдение, поради което сеансът е ограничен във времето. Транскутанна електрическа нервна стимулацияс помощта на устройството "Делта-101" - това е използването на едноканален електрически стимулатор, който генерира асиметрични биполярни импулси. Честота на повторение на импулса 3-0-120 Hz, ток 10-60 MA, продължителност на импулса 0,5-0,8 ms. Процедурата не оказва негативно влияние върху контрактилната функция на матката, сърдечната дейност на плода и състоянието на новороденото. Има положителен опит от употреба воден блок- за да направите това, 0,1 ml стерилна вода се инжектира интрадермално в четири точки в областта на ръба на сакрума или близо до него, след което се отбелязва намаляване на болката в рамките на 2 часа. Разсейването на вниманието на родилките (музика, телевизия), звуковата аналгезия също се счита за ефективна - т.е. използването на шум („морски шум“, „шум от падаща вълна“) и др.

^ Медикаментозни методи за облекчаване на болката по време на раждане.

При уговорка лекарстваза облекчаване на болката по време на раждане, трябва да се помни, че няма нито един седатив, хипнотик или аналгетик, който да не прониква през плацентата. Ето защо за облекчаване на болката по време на раждане трябва да се направи внимателен подбор на лекарства и техните комбинации, съобразени със състоянието на конкретната родилка и плода. Също така е важно да се вземе предвид времето (периода на раждане) на прилагане на лекарството. Предписването на болкоуспокояващи се извършва при разширение на шийката на матката с 3-4 см и се спира 2-3 часа преди очаквания час на раждане. Максималната болка се появява, когато шийката на матката е разширена с 9-10 см, но през този период не всички лекарства могат да се използват поради ефекта им върху плода след раждането. Трябва да се има предвид степента на зрялост на плода, тъй като е известно, че когато черният дроб на плода и новороденото е незрял, продължителността на действие на наркотичните вещества се удължава значително.

^ За анестезия при раждане се прилагат следните изисквания:

Премахване на негативни емоции, страх;

Осигуряване на добър аналгетичен ефект;

Няма инхибиращ ефект върху раждането;

Пълна безопасност на метода на анестезия за майката и плода;

Съхраняване на съзнанието на родилката, насърчаване на активното й участие в родилния акт;

Без вредно въздействие върху лактацията и следродовия период;

Простота и достъпност за родилни институции от всякакъв тип.

^ Последователността на действията за облекчаване на болката по време на раждане:

1. в началото на раждането (латентна фаза на раждането, разширение на шийката на матката 3-4 cm) с относително по-малко болезнени контракции за облекчаване на напрежението и страха, употребата на транквиланти (триоксазин 0,3-0,6 g или елениум 0,01-0,015 g, седуксен 0,01 g и т.н.);

2. с развитието на редовното раждане и появата на тежки болезнени контракции е показана комбинираната или независима употреба на инхалаторни или неинхалаторни аналгетици в комбинация със седативни или спазмолитици. При лесно внушаеми родилки е възможно да се използват нелекарствени методи за обезболяване;

3. ако тези методи за анестезия на труда са неефективни или при наличие на екстрагенитална патология, гестоза, дискоординирано раждане, препоръчително е да се използва дългосрочна епидурална анестезия.

За облекчаване на родилната болка се използват неинхалационни анестетици, инхалационни анестетици и регионална анестезия.

^ Неинхалационни анестетици. Основно използвани: промедол, морфин, морадол, аналгин, трамал, натриев хидроксибутират (GHB) и др.

Промедолпредписват 2% - 1,0 интрамускулно. Действието започва 10-20 минути след приема и продължава 2 часа.Може да се използва с други лекарства (седуксен и др.). След прилагане на промедол се наблюдава монотонност сърдечен ритъмплода, раждането продължава. В края на периода на отваряне и по време на периода на изгонване приложението на промедол е противопоказано поради възможна наркотична депресия на плода.

Морадол, чиято аналгетична активност е 5 пъти по-висока от морфина в доза 0,025-0,03 mg/kg телесно тегло на родилката, е високоактивно обезболяващо средство при спонтанно раждане. Аналгетичните и седативни ефекти при интрамускулно приложение се появяват след 15 минути, при интравенозно приложение - след 5 минути, с максимална проява след 30-45 минути. Продължителността на действие е средно 2 ч. Морадол не оказва негативно влияние върху кръвоносната функция на родилката, сърдечната честота, минутния обем и ударния обем. След прилагане на Moradol се наблюдава монотонност на сърдечната честота на плода и раждането продължава.

Трамалза облекчаване на болката по време на раждане се използва в доза от 50 до 100 mg интрамускулно, приложението му може да се повтори след 4 часа. Раждането не се потиска, понякога се наблюдава депресия при новородени и повръщане при бременни жени.

На практика често се използва комбинация болкоуспокояващи, успокоителни и спазмолитици.

1) промедол 2% -1,0 + дифенхидрамин 1% -2,0 + но-шпа 2% -2,0

2) промедол 2% -1,0 + седуксен 1,0 + папаверин хидрохлорид 2% -2,0

3) морадол 2 mg + седуксен 10 mg + но-шпа 40 mg.

4) трамал 100 мг + дифенхидрамин 20 мг + но-шпа 40 мг.

След приложението на тези комбинации от лекарства се наблюдава монотонност на сърдечната дейност на плода и раждането продължава.

В акушерската практика прибягват до терапевтична акушерска анестезия. Показания: умора по време на раждане, продължително раждане, дискоординация на труда, патологичен прелиминарен период, гестоза. Нанесете 20% натриев аксибутират. Прилага се бавно интравенозно под формата на 20% разтвор със скорост 50-65 mg / kg, 5-20 минути след премедикацията (2% разтвор на промедол (1 ml) с 2,5% 1 ml пиполфен интрамускулно). GHB е противопоказан при тежки форми на гестоза, брадикардия и артериална хипертония.

^ Инхалационни анестетици: азотен оксид, трихлоретилен, халотан, трилен, флуоротан, пенторан и др. Инхалационните анестетици проникват през плацентата. Степента на фетална депресия зависи от вдишаната концентрация и продължителността на вдишване на анестетика.

^ Азотен оксидпредписва се в първия етап на раждане, по време на установено раждане и когато шийката на матката е разширена с 4-5 см. Сместа от газове се вдишва от родилката преди и по време на цялата контракция. Сместа съдържа 40-60% азотен оксид и 60-40% кислород. При цианоза, гадене, повръщане, вдишването на азотен оксид спира, дишането се извършва с чист кислород.

Триленима по-изразен аналгетичен ефект. Оптималният вариант за използването му за облекчаване на болката по време на раждане е периодично вдишване в концентрация не по-висока от 1,5 об.%.

^ Регионална анестезия. Дългосрочна перидурална (епидурална) анестезияима редица предимства, които включват висока ефективност на облекчаване на болката, простота на използваните инструменти, способността да се запази съзнанието на пациента, наличието на симпатична блокада, която подобрява кръвоснабдяването на матката и бъбреците, липсата на депресивен ефект върху раждането и състоянието на майката и плода.

Анатомичната и физиологична основа на VAD е блокадата на проводниците от нервните плексуси, преминаващи като част от аферентните пътища и навлизащи в гръбначен мозъкна нивото на XI, XII гръден и I лумбален, както и II-IV сакрален прешлен.

Показания:силна болка по време на раждане (липса на ефект от други методи за облекчаване на болката); дискоординация на труда; цервикална дистокия; хипертония по време на раждане и гестоза, при бременни жени, страдащи от тежки заболявания на сърцето и дихателната система, високо късогледство.

Противопоказания:инфекция на мястото на пункцията, кървене, неврологични заболявания, брой на тромбоцитите под 100 хиляди, употреба на антикоагуланти, шок, наличие на белег на матката.

Само анестезиолог извършва DPA.

Усложнения: главоболие, болки в гърба, артериална хипоплазия, дихателна недостатъчност, дисфункция на пикочния мехур, вестибуларни нарушения.

1. 
   Втори етап на раждането: ход и управление. Принципи на перинеална защита.

^ 2. Период на изгнание - започва от момента на пълно отваряне на шийката на матката и завършва с раждането на плода. Продължителността му при първораждащи жени е средно 2 часа, при многораждали - 1 час. Можете да определите началото на период II:

А) когато вагинален преглед- пълно отваряне на шийката на матката;

Б) по контракционния пръстен - намира се на 8-10 см над пубиса;

В) според височината на дъното на матката по време на контракциите - дъното на матката достига до мечовидния израстък;

Г) в началото на напъната дейност - жената започва да стене и да напъва.

След изпускане на околоплодната течност контракциите отшумяват; след 10-15 минути мускулите на матката се адаптират към намаления обем и контракциите се възобновяват, засилват се и се присъединяват към натискане, настъпващи на всеки 2-3 минути. и с продължителност 1 минута; след това опитите зачестяват (след 1-2 минути) и се засилват. Под въздействието на напъването става „оформянето“ на плода: гръбначният стълб на плода се изправя, кръстосаните ръце се притискат по-плътно към тялото, раменете се издигат до главата и целият горен край на плода придобива цилиндрична форма , което също допринася за изхвърлянето на плода от маточната кухина. Главата на плода се спуска в таза и преминава през неговата кухина до изхода. Когато главата на плода се приближи до изходната равнина на тазовата кухина, перинеумът започва да се издува, гениталната цепка се отваря, а анусът се разширява и зее. В разгара на един от опитите долната част на главата започва да се появява от гениталния процеп, в центъра на който има телена точка на главата. По време на паузата между опитите главичката изчезва зад гениталния процеп, а при следващия опит се появява отново. Това явление се нарича рязане в главата и обикновено съвпада с края на втория момент от биомеханизма на раждането. Когато главата се е придвижила към изхода от малкия таз, така че след края на усилието да не се скрие зад гениталната цепка, говорят за изригване на главата, което съвпада с третия момент от биомеханизма на раждането. Родовият канал се разширява толкова много, че от гениталната цепка първо се ражда главата, а след това раменете и тялото на плода. Задните води се изливат.

Съвкупността от движения, извършвани от плода при преминаването му през таза и меките части на родовия канал, се нарича биомеханизъм на раждането.

Позиция на главата на плода спрямо равнините на таза

^ Положение на главата	Данни от външни изследвания	Данни от вагинален преглед
Главата е над входа на таза	Главата се движи, тоест лесно се движи настрани. Между главата и горния ръб на хоризонталните клони на срамните кости можете свободно да поставите пръстите на двете си ръце	Тазовата кухина е напълно свободна (можете да усетите горния ръб на симфизата, безименните линии, сакралната кухина и да стигнете до носа, ако е достъпен). Долният полюс на главата е труднодостъпен. Шевът под формата на стрела обикновено е в напречна посока
Главата е притисната към входа на таза (или има ограничена подвижност)	Главата е лишена от свободни движения, трудно се движи нагоре. Можете да поставите пръстите си под главата, измивайки последните	Тазовата кухина остава свободна. Малка част от главата преминава равнината на входа на малкия таз. Долният полюс на главата се палпира; при натискане се движи нагоре
Главата е фиксирана с малък сегмент на входа на таза	Най-голямата част от главата е разположена над равнината на входа на таза. Пръстите на изследващите ръце се разминават по главата	Главата и областта на малкия фонтанел се достигат лесно. Сакралната кухина е свободна, но носът е покрит от главата. При стесняване на таза може да се стигне до промонториума със свити пръсти. Неназованите линии са частично заети от главата. Горният ръб на срамната става е покрит от главата
Главата е фиксирана с голям сегмент на входа на таза (главата е в широката част на тазовата кухина)	Палпира се по-малка част от главата над входа на таза. Пръстите на изследователските ръце се събират лесно. Главата може да бъде трудна за достигане според Пискачек	Горната част на сакралната кухина (2/3) е изградена от главата. Отзад последните сакрални прешлени, сакрокоцигеалната става и опашната кост са достъпни за изследващите пръсти. Отстрани са седалищните шипове. Отпред - долния ръб на пубиса и неговия вътрешна повърхностдо около средата. Долният полюс на главата е разположен в интерспиналната равнина.
Глава в най-широката част на тазовата кухина	Главата е в тазовата кухина, нейната незначителна част се определя отгоре	Главата заема 2/3 от пубисната симфиза и горната половина от вътрешната повърхност на сакрума. Седалищните шипове, IV и V сакрални прешлени и опашната кост са достъпни за изследване. Главата е огъната, стреловидният шев е в един от косите размери
Главата в тясната част на тазовата кухина	Главата над равнината на входа на малкия таз не се идентифицира. Палпира се цервикално-брахиалната област на плода. Главата е лесно достъпна от Piskáček	Цялата сакрална кухина е изпълнена с главата. Долният му полюс е разположен на нивото на върха на сакрума или по-долу. Симфизата (с изключение на долния ръб) и седалищните шипове не могат да бъдат палпирани
Глава на тазовото дъно (в равнината на излизане от таза)	Главата над входа на таза не е дефинирана, лесно достъпна според Piskacek	Опашните прешлени и долният ръб на симфизата са трудни за палпиране. По време на напъване кожата на главата се вижда в гениталната цепка

^ Водене на раждането в периода на изгнание.

Във втория етап на раждането трябва да се засили наблюдението на състоянието на майката и плода, тъй като нервната, сърдечно-съдовата, мускулната система, дихателните органи и други органи и системи функционират при повишено натоварване. При продължителен период на изгонване, силно и често напъване може да се наруши маточно-плацентарното кръвообращение и да се развие асфиксия на плода.

^ По време на периода на изгнание е необходимо:

1. Внимателно наблюдавайте общото състояние на родилката, цвета на кожата и видимите лигавици, попитайте за нейното здраве (наличието на главоболие, световъртеж, зрителни нарушения и други симптоми показват влошаване на състоянието на жената в раждане, което може да представлява заплаха за живота на жената и плода), преброяване на пулса, измерване на кръвното налягане на двете ръце.

2. Наблюдавайте характера на раждането (сила, продължителност, честота на напъните) и състоянието на матката. Чрез палпация определете степента на свиване на матката и нейното отпускане извън контракциите, напрежението на кръглите връзки, височината на изправяне и естеството на контракционния пръстен, състоянието на долния сегмент на матката.

3. Наблюдавайте напредъка на представящата част по родовия канал, като използвате третия и четвъртия метод на външен акушерски преглед, както и вагинален преглед (за изясняване на позицията на главата). Продължителното стоене на главата в една равнина на таза показва наличието на някакви пречки за изгонване на плода или отслабване на раждането и може да доведе до притискане на меките тъкани на родовия канал и пикочния мехур, последвано от лошо кръвообращение и уриниране задържане.

4. Слушайте сърдечните тонове на плода след всяко напъване и свиване, брояйте сърдечните удари на всеки 10-15 минути.

5. Следете състоянието на външните гениталии, за да предотвратите разкъсване на перинеума. Перинеалната празнина е 7-10%. Признаци на заплаха от разкъсване на перинеума са:

Цианотичен перинеум в резултат на компресия на венозната система;

Подуване на външните полови органи;

Блестящ чатал;

Бледност и изтъняване на перинеума в резултат на добавяне на компресия на артериите.

Ако има заплаха от разкъсване на перинеума, е необходимо да се извърши дисекция на перинеума (перинео- или епизиотомия).

6. Следете естеството на вагиналното течение: кървавото отделяне може да означава начално отлепване на плацентата или увреждане на меките тъкани на родовия канал; примес на мекониум по време на цефалично предлежание е признак на фетална асфиксия; гнойно вагинално течение показва наличието на възпалителен процес.

7. Раждането се извършва на специално легло (леглото на Рахманов), в позицията на родилката по гръб. До края на периода на изгонване краката на жената са сгънати в тазобедрените и коленните стави, главата на леглото е повдигната, което улеснява избутването и улеснява преминаването на предлежащата част на плода през родовия канал.

8. Кога трябва да се извършват акушерски грижи перинеална защита, при които трябва да бъдат изпълнени следните условия:

1 - бавно изригване на главата - по време на контракция жената е помолена да не напъва, а просто да диша дълбоко, тя трябва да напъва извън контракцията;

2 - изригване на главата с най-малък размер за този тип предлежание (при преден тип тилно предлежание - малък наклонен размер) - натиск върху главата се прилага надолу с лявата ръка, разположена върху пубиса, докато точката на фиксиране се приближава до пубиса;

3 - разтягане на целия вулварен пръстен - вулварният пръстен се затяга отгоре надолу;

4 - правилно отстраняване на рамената - избухналото предно рамо се фиксира към пубисната дъга в областта на раменната кост на плода, след това внимателно се отстранява перинеума от задното рамо и се изваждат задното рамо и дръжката, след което преден.

С раждането на плода завършва вторият етап на раждането.

Раждащи жениобикновено се приемат в родилния дом в периода на дилатация. Всяка от тях има в ръцете си обменна карта, която съдържа цялата информация за здравословното й състояние и резултатите от прегледа през цялата бременност. При постъпване в родилния дом родилката преминава през санитарна инспекция, където след измерване на телесната температура и кръвното налягане (BP) се попълва паспортната част от историята на раждането. След това пациентът се подлага на санитарна обработка (бръснене на космите по перинеума, клизма, душ). След това, обличайки стерилно бельо и халат, тя отива в родилното отделение. Ако околоплодният мехур е непокътнат, контракциите не са много силни или ако главата на плода е фиксирана на входа на таза, родилката се оставя да стои и да ходи. По-добре е да лежите на ваша страна, което предотвратява развитието на "синдром на компресия на долната генитална вена". За да се ускори раждането, на родилката се препоръчва да лежи на страната, където се намира задната част на главата на плода.

По време на раждането пациентът не се храни, тъй като във всеки един момент може да възникне въпросът за осигуряване на анестезия ( венозна анестезия, интубация, изкуствена вентилация). Грижи за родилка в първия етап на раждането се състои в измиване на външните гениталии на всеки 6 часа и в допълнение след дефекация и преди вагинален преглед. За тази цел използвайте 0,5% разтвор на калиев перманганат в преварена вода. Родилката трябва да има индивидуално нощно легло, което се дезинфекцира старателно след всяко използване.

По време на периода на разширяване на шийката на матката е необходимо внимателно проследяване на общото състояние на родилката, естеството на раждането, състоянието на матката, разширяването на шийката на матката и напредването на главата.

Проследяване на общото състояние на родилката. При оценка на състоянието на родилката се определя нейното благосъстояние (степента на болката, наличието на световъртеж, главоболие, зрителни нарушения и др.), Слушат се сърдечните тонове на родилката, пулсът се преглежда системно и се измерва кръвното налягане. Също така е необходимо да се следи уринирането и изпразването на ректума. Препълването на пикочния мехур и ректума възпрепятства нормалното протичане на периода на отваряне и изхвърляне и освобождаването на плацентата. Препълването на пикочния мехур може да възникне поради неговата атония и липса на позиви за уриниране, както и поради притискане на уретрата към пубисната симфиза от главата на плода. За да се избегне това, родилката се кара да уринира сама на всеки 2-3 часа; ако независимото уриниране е невъзможно, тогава прибягвайте до катетеризация. В периода на разширяване на шийката на матката се извършва анестезия.

Оценка на контрактилитета на матката. По време на клиничната оценка на раждането трябва да се обърне внимание на контрактилитета на матката. Характеризира се с тонуса на матката, интервала между контракциите, ритъма и честотата. С палпация е трудно да се прецени интензивността на контракциите и тонуса на матката. Напрежението на матката по време на контракция по време на контракция се определя с помощта на палпационни усещания на лекаря само известно време след началото на контракцията, а раждащата жена започва да усеща контракцията още по-късно. Когато палпацията определя продължителността на контракциите, истинската им продължителност се оказва по-кратка, а интервалите между тях се увеличават. По-обективна оценка на контрактилната активност на матката може да се направи с помощта на хистерография, реография или радиотелеметрия.

Многоканалната външна хистерография ви позволява да получите информация за контрактилната активност на матката в различните й части.

За по-точно количествено измерване на силата на свиване на матката се използва вътрешна хистерография (до графика и yu) - определяне на налягането в маточната кухина с помощта на специални сензори, поставени в нея. Индиректно, но доста точно, вътрематочното налягане дава възможност да се оцени както интензивността (или силата) на маточните контракции по време на контракциите, така и степента на релаксация на маточната мускулатура между контракциите.

При всички видове запис на контрактилната активност на матката през първия и втория период на кривата се записват вълни с определена амплитуда и продължителност, съответстващи на контракциите на матката.

Тон на матката,определена чрез хистерография, се увеличава с напредването на трудовия процес и обикновено е 8-12 mm Hg.

Интензивност на контракциитесе увеличава с напредването на раждането. Обикновено през първия период тя варира от 30 до 50 mm Hg. Продължителността на контракциите в първия етап на раждането се увеличава от 60 на 100 секунди с напредването им.

Интервал между контракциитес напредване на раждането намалява, възлизайки на 60 s. Обикновено се получават 4-4,5 контракции за 10 минути.

За оценка на активността на матката Предложени са много методи, базирани на сложна математическа оценка на продължителността на контракциите, тяхната интензивност и честота за определен период от време (обикновено 10 минути). Най-разпространената оценка на маточната активност е в единиците Монтевидео (ЕМ). Монтевидео единиците са произведение от интензитета на контракцията и честотата на контракциите на матката за 10 минути. Обикновено маточната активност се увеличава с напредването на раждането и възлиза на 150-300 IU. За оценка на контрактилната активност на матката се използват и александрийски единици (стойността на единицата Монтевидео, умножена по продължителността на контракцията).

За оценка на контрактилитета на матката Можете да използвате компютърна технология, която ви позволява да получавате постоянна информация за контрактилната активност на матката, като вземете предвид много от нейните параметри. В този случай е възможно да се прецени отклоненията в естеството на труда и да се извърши подходяща корекция под компютърен контрол.

За оценка на хода на родилния процес E. Friedman (1955) предложи да се извърши партография (partus - раждане), т.е. графично представяне на хода на раждането, което се основава на скоростта на разширяване на шийката на матката. Това също така взема предвид напредването на предлежащата част на плода (глава, тазов край) по родовия канал.

Поддържане на партография или интензивни карти за наблюдение ви позволява да определите дали раждането напредва правилно или не (фиг. 5.20). В този случай трябва да се вземе предвид дали това е първо раждане или повторно. Покачването на кривата на партографията показва ефективността на труда: колкото по-стръмно е покачването, толкова по-ефективно е раждането. Скоростта на дилатация на шийката на матката зависи от контрактилитета на миометриума, резистентността на шийката на матката и тяхната комбинация.

Състоянието на матката и плода в нея може да се определи повъншен акушерски преглед.Извършва се систематично и многократно, записите в историята на ражданията трябва да се правят най-малко на всеки 4 часа Кръглите връзки на матката по време на физиологично раждане се опъват равномерно от двете страни. По време на физиологично раждане контракционният пръстен се определя като слабо изразена напречна бразда. Въз основа на височината на контракционния пръстен над пубисната симфиза може грубо да се прецени степента на дилатация на шийката на матката (знак на Шац-Унтербергер). Когато шийката на матката се отваря, контракционният пръстен се движи все по-високо и по-високо над пубисната симфиза: когато пръстенът стои на 2 пръста над пубисната симфиза, фаринксът е отворен с 4 см, когато стои на 3 пръста, фаринксът е отворен приблизително 6 см, височината на стоеж е 4-5 пръста над пубисната симфиза, съответства на пълното отваряне на маточната ос.

Един от важните моменти при воденето на раждането е проследяването на състоянието на плода. Наблюдението на сърдечния ритъм на плода в периода на дилатация при ненарушен околоплоден мехур се извършва на всеки 15-20 минути, а след освобождаване на околоплодната течност - на всеки 5-10 минути. Необходимо е да се извърши не само аускултация, но и преброяване на сърдечните удари на плода. По време на аускултация обърнете внимание на честотата, ритъма и звучността на сърдечните тонове. Обикновено сърдечната честота е 140±10 в минута при аускултация.

Въз основа на мястото на най-добро слушане на сърдечната дейност на плода може да се приеме позицията, представянето на плода, многоплодна бременност, както и екстензорен вариант на предлежание на главата на плода.

Методът за наблюдение на сърдечната дейност на плода по време на раждането е широко разпространен.

Приложение интрапартална кардиотокография (CTG) е една от диагностичните процедури, която ви позволява да наблюдавате състоянието на плода и контрактилната активност на матката по време на раждането. Оценката на кардиотокограмата по време на раждане има някои характеристики, които се различават от антенаталната CTG. За провеждане на изследването външен ултразвуков сензор се монтира на предната коремна стена на майката в областта на най-добрата чуваемост на сърдечните звуци на плода. В областта на фундуса е укрепен тензодатчик за регистриране на контрактилната активност на матката. При нормално състояние на плода базалният ритъм на сърдечната честота остава в нормални граници и при цефално предлежание е средно 120-160 в минута. При нормално раждане, независимо от предлежанието на плода, амплитудата на трептенията на сърдечната честота на плода варира и е 6-10 в минута, а честотата им е до 6 в минута. Наличието на ускорения на кардиотокограмата по време на раждането е най-благоприятният признак, показващ нормалното състояние на плода (фиг. 5.21). При неусложнено раждане и физиологично състояние на плода се записват ускорения в отговор на контракциите. Амплитудата на ускоренията е 15-25 в минута.

Не винаги е възможно да се получи изчерпателна информация за напредъка на раждането и дилатацията на шийката на матката, като се използват само външни техники. Тази информация може да се получи чрез вагинален преглед на родилката. Вагинален преглед в първи период на раждане се извършва при първия преглед на родилката, след пукване на околоплодните води или при възникване на усложнения при майката или плода. Първоначално се изследват външните полови органи ( разширени вени, белези и др.) и перинеума (височина, стари разкъсвания и др.). По време на вагинален преглед се определя състоянието на мускулите на тазовото дъно (еластични, отпуснати), вагината (широка, тясна, наличие на белези, прегради) и шийката на матката. Степента на изглаждане на шийката на матката (скъсена, изгладена), дали е започнало отварянето на фаринкса и степента на дилатация (в сантиметри), състоянието на ръбовете на фаринкса (дебели, тънки, меки или твърди), се забелязва наличие на област от плацентарна тъкан, бримка от пъпна връв или малка част от плода във фаринкса. Ако околоплодният мехур е непокътнат, се определя степента на напрежението му по време на контракции и паузи. Прекомерното напрежение дори по време на пауза показва полихидрамнион, сплескването показва олигохидрамнион, а отпуснатостта показва слабост на раждането. Определят се предлежанието на плода и точките за идентификация върху него. При головно предлежание шевовете и фонтанелите се палпират и въз основа на връзката им с равнините и размерите на таза се преценява позицията, предлежанието, вмъкването (синклитично или асинклитично), наличието на флексия (малка фонтанела под голяма) или разширение (голям фонтанел под малък, чело, лице).

Ако предлежанието е разположено високо над входа на таза и не е достатъчно достъпно за пръстите, разположени във влагалището, тогава в такива случаи с втората ръка на изследващия се натиска през коремната стена върху предлежанието, доближавайки го до входа на малкия таз и по този начин го прави достъпен за прегледи през влагалището. Ако разпознаването на идентификационните точки на предлежащата част е трудно (голям родов тумор, силна конфигурация на главата, дефекти в развитието) или предлежанието е неясно, направете преглед с „половин ръка“ (четири пръста) или цялата ръка, намазани със стерилен вазелин.

По време на вагинален преглед, в допълнение към идентифицирането на идентифициращи точки на главата, те установяват характеристиките на костната основа на родовия канал, изследват повърхността на стените на малкия таз (за деформация, екзостози и др.).

Въз основа на вагинален преглед се определя отношението на главата към равнините на таза.

Разграничават се следните позиции на главата: над входа на таза, малък или голям сегмент на входа на таза; в широката или тясна част на тазовата кухина, на изхода на таза.

Главата, разположена над входа на таза, е подвижна, движи се свободно по време на тласъци (балота) или е притисната към входа на таза. По време на вагинален преглед главата не пречи на палпацията на безименните линии на таза, промонториума (ако е достъпен), вътрешната повърхност на сакрума и пубисната симфиза.

Главата на плода е неподвижна в малък сегмент на входа на таза, по-голямата част от него е разположена над входа на таза, малък сегмент на главата е под равнината на входа на таза. При използване на четвъртия метод на външно акушерско изследване краищата на пръстите се сближават и основите на дланите се разминават. По време на вагинален преглед сакралната кухина е свободна, можете да „приближите“ носа само със свит пръст (ако носът е достъпен). Вътрешната повърхност на пубисната симфиза е достъпна за изследване.

Главата на плода с голям сегмент на входа на малкия таз означава, че равнината, преминаваща през големия сегмент на главата, съвпада с равнината на входа на малкия таз. При външен акушерски преглед, извършен при четвъртото посещение, дланите са или успоредни, или краищата на пръстите се разминават. При влагалищно изследване се установява, че главичката покрива горната трета на пубисната симфиза и сакрума, промонторът е недостижим, а седалищните шипове лесно се опипват.

Ако главата е разположена в широката част на малкия таз, тогава равнината, преминаваща през големия сегмент на главата, съвпада с равнината на широката част на таза. По време на вагинален преглед се установява, че най-голямата обиколка на главата е в равнината на най-широката част на тазовата кухина, две трети от вътрешната повърхност на симфизата на пубиса и горната половина на сакралната кухина са заети от главата. IV и V сакрални прешлени и седалищни шипове могат лесно да се палпират, т.е. определят се идентификационни точки на тясната част на тазовата кухина.

Ако главата е разположена в тясната част на малкия таз, тогава равнината на големия сегмент на главата съвпада с равнината на тясната част на таза. Главата над входа на таза не може да се палпира. При вагинален преглед се установява, че горните две трети от сакралната кухина и цялата вътрешна повърхност на пубисната симфиза са покрити от главата на плода; седалищните шипове са труднодостъпни.

Главата е на изхода на таза - равнината на големия сегмент на главата на плода е разположена на изхода на таза. Сакралната кухина е напълно изпълнена с главата, седалищните шипове не са определени.

Американската школа определя отношението на предлежащата част на плода към равнините на малкия таз по време на движението му по родовия канал, използвайки понятието "нива" на малкия таз. Различават се следните нива:

1) самолетпреминаване през седалищните шипове - ниво 0;

2) самолет, преминаващи на 1, 2 и 3 cm над ниво 0, се означават съответно като нива - 1, -2, -3;

3) самолет, намиращи се на 1, 2 и 3 cm под ниво 0, са обозначени съответно като нива +1, +2, +3. На ниво +3 предлежателната част е разположена на перинеума.

В допълнение към местоположението на главата, по време на вагинален преглед се определя естеството на вагиналното течение - количество, цвят, мирис (след изваждане на пръстите от влагалището).

Решаващият момент от раждането - разкъсване на мембрани и разкъсване на амниотичната течност. Той изисква специално внимание. Обикновено амниотичната течност е светла или леко мътна поради наличието на сиренеподобен лубрикант в нея, велус косаи фетален епидермис. При физиологично раждане водите не трябва да съдържат кръв или мекониум. Примесът на мекониум в амниотичната течност обикновено показва началото на фетална хипоксия, примесът на кръв показва разкъсване на краищата на фаринкса, отлепване на плацентата и други патологични процеси.

След изследването се установява диагноза, която се посочва в следния ред: гестационна възраст, вариант на предлежание, позиция, вид, период на раждане, усложнения на бременността, раждането, състояние на плода, екстрагенитални заболявания(ако се появят). След установяване на диагнозата се изготвя план за водене на раждането, като се вземе предвид вариантът на предлежание, положението на плода и др.

По време на периода на разкриване се прилага облекчаване на родилната болка .

Непълна ли е информацията? Опитай Търсене в Google .

26. Съвременни методи за регистриране на контрактилната активност на матката и методи за определяне на нарушения на жизнените функции на плода.

А. Методи за регистриране на контрактилната активност на матката:

Външна хистерография(пневматични, хидравлични, механични и фотоелектрически устройства със сензори за механична активност).

Вътрешна хистерография(радио телеметрия, балонометрия със сензори за регистриране на вътрематочно налягане).

Електрохистерография(непряко и пряко).

В този случай се оценяват следните индикатори:

1. Тонусът на матката е нормално 8-10 mmHg. и се увеличава с развитието на процеса на раждане; през втория период се увеличава 2 пъти в сравнение с първия, през третия намалява до първоначалното ниво.

2. Интензивността на контракциите се увеличава с напредването на раждането и обикновено в първия период варира от 30 до 50 mm Hg, във втория период намалява, но като се вземе предвид добавянето на контракции на набраздените мускули (натискане), достига 90 -100 mmHg. Веднага след раждането на плода обемът на матката намалява и силата на нейните контракции рязко се увеличава: вътрематочното налягане се повишава до 70-80 mmHg, интрамиометричното налягане до 250-300, което допринася за отделянето на плацентата.

3. Продължителността на контракциите се увеличава с напредването на раждането: в I период от 60 до 100 секунди, във II период е равен на 90 секунди.

4. Интервалът между контракциите по време на развитието на раждането намалява от 10-15 минути в началото на раждането, до 60 секунди в края на първия период, във втория период - около 40 секунди. Обикновено се получават 3-5 контракции за 10 минути.

5. Маточна активност – определя се на базата на комплексна математическа оценка на продължителността на контракциите, тяхната интензивност и честота за определен период от време (обикновено 10 минути). Най-разпространената оценка е в единиците Монтевидео (EM). Обикновено активността на матката се увеличава с напредването на раждането и варира от 150-300 IU.

Нормалното свиване на матката по време на раждане следва типа „троен градиент надолу“, като вълната се разпространява отгоре надолу с намаляваща сила и продължителност.

По време на физиологичния труд фундусът е доминиращ, което се обяснява с дебелината на миометриума и натрупването на контрактилния протеин актомиозин. Раждането е най-ефективно, когато доминира фундусът, по-малко, когато доминира тялото, и е неефективно, когато доминира долният сегмент.

Б. Методи за определяне на състоянието на плода:

Кардиотокография:

1. 
   анализ на сърдечната дейност: регистриране на промени в интервалите между отделните цикли, едновременни контракции на матката и движения на плода, водещ метод за оценка на състоянието на плода в антенаталния период. По време на бременност - индиректна КТГ - определяне на базалния ритъм (средна стойност за 10 минути). Видове изменчивост на БР – монотонна с ниска амплитуда; леко вълнообразен; вълнообразен; солен. CTG точкова система: N- 8-10 точки, начални признацифетални диарични разстройства – 5-7; тежки нарушения – под 4;
2. 
   оценка на реактивността на плода (промени в сърдечната дейност в отговор на функционални тестове): нестрес тест (CVS реакция в отговор на движенията му), окситоцин тест (стрес) - в отговор на контракции на матката; стимулация на зърната, звукова стимулация, атропинов тест.

Индиректна кардиография:след 32 седмици се поставят електроди на предната коремна стена на бременната с едновременно ЕКГ на майката (разлика на майчините комплекси). Директен CG: директно от главата на плода по време на раждане, когато цервикалната кухина се отваря от 3 cm - определяне на сърдечната честота, естеството на ритъма, размера и продължителността на камерния комплекс и неговата форма (N- 120-160 в минута) .

Фонокардиограма– микрофон в точката на най-добро слушане на сърдечните тонове. FCG + ЕКГ – изчисляване на продължителността на фазите на сърдечния цикъл.

Ехография (ултразвук)– динамично наблюдение на плода; установяване на бременност и оценка на нейното развитие в ранните етапи; оценка на жизнената активност на ембриона (кор-тонове, двигателна активност); състояние на плацентата (локализация, дебелина, структура).

Биофизичен профил на плода- степен функционално състояниеплода Параметри: дихателни движения на плода, двигателна активност, тонус на плода, обем на амниотичната течност, степен на зрялост на плацентата. Критерии за оценка: N – 12-8 точки; съмнително състояние на плода и възможност за усложнения – 7-6; тежка вътрематочна хипоксия и висок риск от усложнения.

Доплеркръвоток на системата майка-плацента-плод - информативен, неинвазивен, безопасен през цялата бременност. Качествен анализ на кривите на скоростта на кръвния ток (сиастолно съотношение, пулсационен индекс, индекс на съпротивление) - оценка на тежестта на феталните хемодинамични нарушения. Доплер ехокардиография - диагностика рожденни дефектис-ца. Цветно доплерово картиране - диагностика на съдова патология (ретроплацентарно кръвообращение, съдови нарушения на плацентата, преплитане на пъпната връв, дефекти на торбичките) - ранна диагностика на акушерски усложнения с образуване на плацентарна недостатъчност.

Ултразвуково определяне на количеството амниотична течност:олигохидрамнион, полихидрамнион според индекса на амниотичната течност. Амниоскопия - трансцервикално изследване на долния полюс на амниотичния сак (хронична хипоксия, постматеритет, изосерологична несъвместимост на кръвта на майката и детето.

Амниоцентеза– получаване на амниотична течност за биологични, хормонални, имунологични, цитологични и генетични изследвания (състояние на плода, степен на зрялост).
1. Клинични и фармакологични характеристики на веществата, използвани в регулирането на труда

Във връзка с преобладаващото действие се разграничават: групи вещества, симулиращи миометриума:

• 
  средства, които повишават ритмичните контракции и тонуса на миометриума;
• 
  лекарства, които основно повишават тонуса на миометриума.

Период на разкриване

Започва с първите редовни контракции и завършва с пълното отваряне на външния отвор на матката.

По време на контракциите в мускулите на матката се случва следното:

1). Контракцията е свиването на мускулните влакна.

2). Прибирането е тяхното изместване успоредно един на друг. В интервалите между контракциите това изместване се запазва. Това води до разтягане на долния сегмент на матката и отваряне на външния отвор на матката.

3). Свиващите се мускули на стената на матката издърпват кръговите мускули настрани и нагоре - възниква разсейване на шийката на матката.

При всяка контракция мускулите на матката притискат съдържанието на оплоденото яйце, вътрематочното налягане се повишава и амниотичната течност (а именно „фетален мехур“) се втурва в долния сегмент на матката и прониква във вътрешната ос, действайки като хидравличен клин.

С развитието на силни контракции започва да се появява границата между свиващия се горен сегмент на матката и разтягащите се долни сегменти на матката - граничният пръстен.

Обикновено е ясно показано след изтичане на околоплодната течност.

Отварянето на фаринкса става постепенно - приблизително 1 см на час. Разширението от 10-12 см се счита за завършено.

Мястото, където низходящата глава на плода е покрита от стените на долния сегмент на матката, се нарича контактен пояс. Той разделя амниотичната течност на предна (отстранява се след разкъсване на мембраните) и задна.

Своевременно изтичане на вода - ако това се случи, когато гърлото е напълно разширено. Ако е настъпило преди пълното отваряне на гърлото, тогава се счита за рано, ако преди началото на раждането - преждевременно, а ако след пълното отваряне на гърлото - късно.

Интензивността на контракциите се увеличава с напредването на раждането и обикновено в първия период варира от 30 до 50 mm Hg. Изкуство. Във втория етап на раждането интензивността на маточните контракции намалява, но поради добавянето на контракции на набраздените мускули (натискане) достига 90-100 mm Hg. Изкуство. Веднага след раждането на детето силата на маточните контракции се увеличава рязко, вътрематочното налягане се повишава до 70-80 mm Hg. Чл., И интрамиометриален - до 250-300 mm Hg, което допринася за отделянето на плацентата.

Продължителността на контракциите в първия етап на раждането се увеличава от 60 до 100 s с напредването им, а във втория етап е приблизително 90 s.

Интервалът между контракциите намалява с напредването на раждането, възлизайки на около 60 s в първия етап на раждането и около 40 s във втория. Обикновено се получават 4-4,5 контракции за 10 минути.

Дата на добавяне: 2015-09-03 | Преглеждания: 1382 | Нарушаване на авторски права

| | | | | | | | | | | | | | | | | 18 | | | | | |

Съвременният подход към управлението на раждането при различни видове акушерска патология, използването на високоефективни SDM стимуланти, спазмолитици и аналгетици изискват широкото използване на обективни методи за регистриране на SDM.
Предложената класификация на SDM се основава на данни за продължителността и партографските особености на раждането, качествените характеристики на SDM и състоянието на шийката на матката по време на раждането, естеството на раждането.
Нормална трудова дейност:
а) с нормален SDM, с повишени амплитудно-времеви параметри на контракциите, увеличаване на броя на нормалните маточни цикли, зряла шийка на матката;
б) при липса на добре координиран SDM и увеличаване на нормалния маточен цикъл, при наличие на определени признаци на недостатъчно „зряла“ шийка на матката.
Слабост на труда:
а) с хипердинамичен SDM;
б) с хипнотичен SDM.
Прекомерен труд:
а) с хипердинамичен SDM;
б) с умерено тежка хипердинамия или нормодинамика
SDM.
Методите за записване на SDM по време на бременност и раждане са разделени на следните групи:
външна токография;
вътрешна токография (контактна);
^електрогистерография ^електротокография);
реохистерография (реотокография);
цервикодилактометрия - определяне на степента на дилатация на шийката на матката по време на раждане;
радиотелеметрия на вътрематочно налягане (радиотелеметрична вътрешна токография).
Външната токография дава възможност за получаване на информация
относно координацията на маточните контракции. За цялостна оценка на SDM са разработени специални методи за графичен анализ на токограми. За хистерографски изследвания се използва триканален хистерограф. Разполагайки с три високочувствителни тензодатчици, устройството ви позволява да получите висококачествена графика

където числителят представлява произведението от амплитудата на всяка контракция (p) и нейната продължителност (i), изчислена за 10 минути, а знаменателят T е времето на анализирания процес.
Използването на тази формула ви позволява да получите представа за количествената работа на различни части на матката.
Положителните аспекти на външната хистерография включват асептика и безопасност на изследването. Стойността на показателите при този метод обаче се влияе от дебелината на подкожната мастна тъкан, напрежението на мускулите на предната коремна стена, формата и ротацията на матката по време на контракциите, степента на компресия и правилната позиция. на сензорите, чиито затихващи свойства определят качеството на записа.
Известно е, че с наближаването на раждането характерните за бременността контракции на Braxton Hix с висока амплитуда се трансформират в контракции на раждането (Strukov V.N., Mepis L.S., 1973). Смята се, че по време на нормалното протичане на раждането се откриват най-интензивните контракции. с помощта на хистерограма в областта на тялото на матката , Физиологичното раждане протича с наличието на „троен низходящ градиент“: контракция възниква в областта на фундуса на матката и, намалявайки интензивността и продължителността, преминава към тялото и долния сегмент.
При изследване на външни токограми по време на нормално раждане е установена променливост на амплитудно-времевите характеристики на контрактилната активност. Когато шийката на матката е разширена от 4 до 9 cm, интензивността на контракциите варира от 25 до 55 mm Hg. Чл., Честота - от 4 до 10 на 10 минути, продължителност на контракциите - от 50 до 120 s.
Анализът на токограмата се извършва в комбинация с клиничните данни и динамиката на дилатацията на фаринкса на матката (отвора на матката). Количествената оценка на хистерограмите се основава на анализа на вертикалните и хоризонталните параметри на контракциите на синусоидата на контракция, изчисляване на различни коефициенти и SDM индекси.
За оценка на маточните контракции най-широко използваните единици са единиците Монтевидео, определени чрез умножаване на амплитудата на маточните контракции по броя на контракциите за 10 минути. Единиците на Монтевидео обаче не отразяват такъв параметър като продължителността на единичните контракции или техните фази. Поради това беше предложено стойността на единиците Монтевидео да се умножи по продължителността на маточните контракции. Ако е необходимо, използвайте тези единици.
Понастоящем в акушерската практика коефициентът на асиметрия се използва при анализиране на хистерограми. Важността на изчисляването на този коефициент е, че той отразява силата на контракциите на матката: колкото по-нисък е коефициентът, толкова по-активна е силата на контракциите.
Вътрешната токография се отнася до вътрематочния метод за запис на SDM. Съществуват различни методи за вътрешна токография: интраамниална, екстраамниална, интервилозна и интрамиометална чрез трансабдоминална пункция на матката и поставяне на микробалони с обем
02 мл. Най-важната разлика между методите за вътрешна токография и други методи за изследване на SDM е възможността за точно количествено измерване на вътрематочното налягане.
Електрогенстерографията ви позволява да регистрирате електрическите биопотенциали на матката и се извършва от повърхността на коремната стена, повърхността на матката или директно от дебелината на миометриума. Включва две основни графични характеристики. Първият е променливият компонент на биоелектричната активност, започващ преди началото на мускулната контракция с амплитуда 100-1000 μV и честота на трептене 0,5-2 или повече в секунда. Вторият е постоянен компонент от предната коремна стена. Противоречивото тълкуване на някои характеристики и необходимостта от внимателна оценка на резултатите не намаляват значението на този метод при оценката на SDM, особено в комбинация с други методи на изследване.
Методът на реохистерографа се основава на записване на колебания в съпротивлението на маточната тъкан, разположена между електродите, към които се подава високочестотен променлив ток. Електродите се фиксират върху предната коремна стена в зоните на проекция на ъглите на матката или над пубиса и върху сакрума. При анализа на реохистерограмите се вземат предвид ритъмът и симетрията на вълните, графичните характеристики на възходящата и низходящата част, естеството на "пика" и характеристиките на допълнителните вълни. Математически се изчисляват продължителността на цялата вълна като цяло и отделните й компоненти - възходящата част, върха и низходящата част, както и височината на амплитудата спрямо нивото на калибриране. Високата чувствителност на реографията позволява, независимо от дебелината на коремната стена, да се прецени контрактилната активност на долния сегмент на матката, което е важно за диагностицирането на патологията на SDM и прогнозата на раждането.
Цервиконлактометрията ви позволява да регистрирате степента на разширение на шийката на матката. Техниката включва прикрепване на пиезоелектрични кристали с помощта на специални скоби към шийката на матката и запис въз основа на промените във времето за преминаване на сигнала между два пиезоелектрични кристала.
Радиотелеметричният метод, използващ системата Capsule, ви позволява да записвате температура, pH и налягане в различни части на гениталните органи на жената. Радиотелеметричната система "Капсула" включва приемно, анализиращо и записващо устройство, предназначено да приема радиосигнали, излъчвани от радиокапсули, радиохапчета или радиозонди. За определяне на налягането в кухината има специална модификация на сензора за радиокапсула, която осигурява измервания в диапазона 0-200 mmHg. Чл., За рН във влагалището в диапазона 1-9,0 и непрекъснато измерване на температурата от 34-42 ° C. Промените във физиологичните параметри на матката се записват на движещ се магнетофон. Регистрирането на вътрематочно налягане с цял амниотичен сак се извършва чрез въвеждане на капсула в маточната кухина над зоната на контакт на предлежащата част с входа на таза - екстраамниално, със счупени води - интраамниално.
_При анализиране на вътрематочното налягане по време на нормално раждане е необходимо да се регистрират 5 параметъра на контракциите: тонус на матката, интензивност на контракциите (максимално вътрематочно налягане в килопаскали), интензивност на контракциите на волевите мускули по време на напъване, продължителност на контракциите и продължителност на интервалите между контракциите. .
Тонусът на матката по време на нормална бременност е 3-8 mm Hg. Чл., до 36 седмица от бременността намалява, възлизайки на 10 - 12 mm Hg. Изкуство.
По време на нормално раждане, по време на периода на контракция, контракциите стават по-чести и интензивни; до края на първия период честотата на контракциите е 4-4,2 на 10 минути, интензивността е 50 - 55 mm Hg. Чл., активност на матката 200 - 240 IU, тонус на матката 7-9 mm Hg. Изкуство.
По време на периода на изгонване честотата и интензивността на контракциите и активността на матката се увеличават. Обикновено средната честота на контракциите по време на напъване е 5 за 10 минути, средната интензивност е 55 - 60 mm Hg. Чл., активността на матката е 280 - 300 IU, тонусът на матката се повишава до 11 - 13 mm Hg. Изкуство.
Хистерограмата се обработва с помощта на количествени и качествени показатели. Съществен недостатък е субективизмът на лекаря при оценката на показателите, характеризиращи SDM, и забавеното време за техния анализ. Използването на компютърен анализ на хистерограми дава възможност да се получи декодиране на индикатори в реално време, което прави възможно извършването на навременна корекция на всички възникнали нарушения. По време на раждането непрекъснатото наблюдение на естеството на SDM за дълъг период от време и бързият анализ на хистерограмите са възможни само с помощта на VM, което позволява да се получат точни количествени характеристики на SDM и да се контролира динамиката на техните промени.
Партографски анализ на показателите на SDM с помощта на компютърна токография разкри, че има значима връзка между общата продължителност на раждането при раждали първи и многократни жени и във всички фази на раждането. Така скоростта на дилатация на шийката на матката при първескини е 0,984 cm/h, а при многораждали е 1,686 cm/h. Освен това скоростта на разширяване на шийката на матката е най-изразена при многораждали жени, особено когато разширението на шийката на матката е 8-10 см. При многораждали жени има леко забавяне на скоростта на разширяване на шийката на матката от 5 до 8 см, но процентът остава доста висок. Броят на контракциите по време на дилатацията на шийката на матката се променя леко както при първородните, така и при многораждалите жени и само когато разширението на шийката на матката е 8-10 см, броят на контракциите е значително по-голям при първородните жени, което очевидно се дължи на до долната позиция на предната - нежна част при многораждали жени.
Компютърният анализ на хистерограмите с помощта на алгоритъм за анализ на SDM индикатори позволява анализ на амплитудно-времеви параметри в реално време, което значително повишава диагностичната стойност на метода.

Външна хистерография (пневматични, хидравлични, механични и фотоелектрически устройства със сензори за механична активност).

Вътрешна хистерография (радиотелеметрия, балонометрия със сензори за регистриране на вътрематочно налягане).

Електрохистерография (индиректна и директна).

Оценяват се следните показатели:

1. Тонусът на матката е нормално 8-10 mmHg. и се увеличава с развитието на процеса на раждане; през втория период се увеличава 2 пъти в сравнение с първия, през третия намалява до първоначалното ниво.

2. Интензивността на контракциите се увеличава с напредването на раждането и обикновено в първия период варира от 30 до 50 mm Hg, във втория период намалява, но като се вземе предвид добавянето на контракции на набраздените мускули (натискане), достига 90 -100 mmHg. Веднага след раждането на плода обемът на матката намалява и силата на нейните контракции рязко се увеличава: вътрематочното налягане се повишава до 70-80 mmHg, интрамиометричното налягане до 250-300, което допринася за отделянето на плацентата.

3. Продължителността на контракциите се увеличава с напредването на раждането: в I период от 60 до 100 секунди, във II период е равен на 90 секунди.

4. Интервалът между контракциите по време на развитието на раждането намалява от 10-15 минути в началото на раждането, до 60 секунди в края на първия период, във втория период - около 40 секунди. Обикновено се получават 3-5 контракции за 10 минути.

5. Маточна активност – определя се на базата на комплексна математическа оценка на продължителността на контракциите, тяхната интензивност и честота за определен период от време (обикновено 10 минути). Най-разпространената оценка е в единиците Монтевидео (EM). Обикновено активността на матката се увеличава с напредването на раждането и варира от 150-300 IU.

Нормалното свиване на матката по време на раждане следва типа „троен градиент надолу“, като вълната се разпространява отгоре надолу с намаляваща сила и продължителност.

По време на физиологичния труд фундусът е доминиращ, което се обяснява с дебелината на миометриума и натрупването на контрактилния протеин актомиозин. Раждането е най-ефективно, когато доминира фундусът, по-малко, когато доминира тялото, и е неефективно, когато доминира долният сегмент.

Б. Методи за определяне състоянието на плода.Кардиотокография – 1 . анализ на сърдечната дейност: регистриране на промени в интервалите между отделните цикли, едновременни контракции на матката и движения на плода, водещ метод за оценка на състоянието на плода в антенаталния период. По време на бременност - индиректна КТГ - определяне на базалния ритъм (средна стойност за 10 минути). Видове изменчивост на БР – монотонна с ниска амплитуда; леко вълнообразен; вълнообразен; солен. CTG точкова система: N- 8-10 точки, начални признаци на загуба на фетална течност – 5-7; тежки нарушения – под 4; 2 оценка на реактивността на плода (промени в сърдечната дейност в отговор на функционални тестове): нестрес тест (реакция на сърдечно-съдовата система в отговор на нейните движения), окситоцин тест (стрес) - в отговор на контракции на матката; стимулация на зърната, звукова стимулация, атропинов тест.

Индиректна кардиография: след 32 седмици електроди на предната коремна стена на бременната с едновременно ЕКГ на майката (разлика на майчините комплекси). Директен CG: директно от главата на плода по време на раждане, когато цервикалната кухина се отваря от 3 cm - определяне на сърдечната честота, естеството на ритъма, размера и продължителността на камерния комплекс и неговата форма (N- 120-160 в минута) .

Фонокардиограма - микрофон в точката на най-добро слушане на сърдечните тонове. FCG + ЕКГ – изчисляване на продължителността на фазите на сърдечния цикъл.

Ехография (ултразвук) – динамично наблюдение на плода; установяване на бременност и оценка на нейното развитие в ранните етапи; оценка на жизнената активност на ембриона (кор-тонове, двигателна активност); състояние на плацентата (локализация, дебелина, структура).

Биофизичен профил на плода - оценка на функционалното състояние на плода. Параметри: дихателни движения на плода, двигателна активност, тонус на плода, обем на амниотичната течност, степен на зрялост на плацентата. Критерии за оценка: N – 12-8 точки; съмнително състояние на плода и възможност за усложнения – 7-6; тежка вътрематочна хипоксия и висок риск от усложнения.

Доплер мониторирането на кръвотока на системата майка-плацента-плод е информативно, неинвазивно, безопасно през цялата бременност. Качествен анализ на кривите на скоростта на кръвния ток (сиастолно съотношение, пулсационен индекс, индекс на съпротивление) - оценка на тежестта на феталните хемодинамични нарушения. Доплер ехокардиография - диагностика на вродени малформации. Цветно доплерово картиране - диагностика на съдова патология (ретроплацентарно кръвообращение, съдови нарушения на плацентата, преплитане на пъпната връв, дефекти на торбичките) - ранна диагностика на акушерски усложнения с образуване на плацентарна недостатъчност.

Ултразвуково определяне на количеството околоплодна течност: олигохидрамнион, полихидрамнион според индекса на амниотичната течност. Амниоскопия - трансцервикално изследване на долния полюс на амниотичния сак (хронична хипоксия, постматеритет, изосерологична несъвместимост на кръвта на майката и детето.

Амниоцентеза - получаване на амниотична течност за биологични, хормонални, имунологични, цитологични и генетични изследвания (състояние на плода, степен на зрялост).

Страница 8 от 43

Глава 2
РАДИОТЕЛЕМЕТРИЯ НА ВЪТРЕМАТОЧНОТО НАЛЯГАНЕ И МЕТОДИ ЗА АНАЛИЗ НА КОНТРАКТИВНАТА ДЕЙНОСТ НА МАТКАТА ПО ВРЕМЕ НА РАЖДАНЕ. МАТОЧЕН ЦИКЪЛ. КЛАСИФИКАЦИЯ НА ДОГОВОРИТЕ
МЕТОД ЗА ЗАПИСВАНЕ НА ВЪТРЕМАТОЧНОТО НАЛЯГАНЕ НА РАБОТА С ИЗПОЛЗВАНЕ НА РАДИОТЕЛЕМЕТРИЧНИ СИСТЕМИ
Радиотелеметричната система "Капсула" включва приемно, анализиращо и записващо устройство (PARU), предназначено да приема радиосигнали, излъчвани от микроминиатюрни радиопредавателни устройства, наречени радиокапсули, радиохапчета или ендорадиозонди. Цилиндричният херметизиран корпус на радиокапсулата с дължина 11-20 mm и диаметър 8 mm съдържа микросензор за налягане, pH или температура, транзисторен генератор на високочестотни електромагнитни трептения и микроминиатюрен източник на захранване, осигуряващ непрекъсната работа на капсулата за 72-100 ч. Радиокапсулата излъчва радиосигнали, чиято честота варира в зависимост от физиологичния параметър. За измерване на налягането в маточната кухина е създадена специална модификация на радиокапсулния сензор, осигуряваща измервания в диапазона 0-26,6 kPa (0-200 mm Hg). pH радиокапсулата ви позволява да измервате pH във вагината или околоплодната течност в диапазона 1-9,0. Температурната радиокапсула позволява непрекъснати измервания в диапазона 34-42°C. Сигналите на радиокапсулата се приемат на разстояние до 1 m с помощта на антена, която се намира до родилката. Промените във физиологичните параметри се записват на подвижен магнетофон.
Регистрацията на AMD през първия и втория етап на раждане се извършва, както следва.

Ориз. 5. Радиотелеметрична регистрация на вътрематочно налягане в първи, втори и трети етап на раждането (схема).

След третиране в продължение на 5 минути в 96% етилов алкохол, капсулата се въвежда по време на вътрешен акушерски преглед в маточната кухина над зоната на контакт на предлежащата част с входа на таза с цял амниотичен сак.
в пикочния мехур - екстраамниално, при изтичане на водите - интраамниално (фиг. 5).
Регистрацията на SDM в следродовия период се извършва с помощта на същата капсула, като се използва метод, базиран на метода за измерване на венозно интраплацентарно налягане според Moir [M. Я. Блок, 1969]. Веднага след раждането на бебето капсулата се поставя в полиетиленова тръба, пълна с 5% разтвор на натриев цитрат, завършваща с игла със скоба. След прерязване на пъпната връв се вкарва игла във вената на пъпната връв. Устройството се фиксира със скоба към пъпната връв. След раждането на плацентата се извършва окончателното калибриране на радиокапсулата, което завършва изследването на SDM в I, II и III етап на раждане (фиг. 6).

Под термина „маточен цикъл“ имаме предвид фазата на контракция и последващия интервал или фаза на функционална „почивка“ на матката между контракциите до началото на следващата контракция. Фазата на контракция от своя страна се състои от период на контракция или „систола“ от началото на контракцията до „пиковата“ амплитуда и период на релаксация или „диастола“ от „пика“ до началото на функционалната фаза на “покой” (фиг. 7) .
В процеса на анализ на токограмата възникват значителни трудности при опит за точно разделяне на маточния цикъл на фаза на свиване и фаза на отпускане. Това се отнася особено за токограмите на дискоординиран SDM. Причината за затрудненията е липсата в повечето случаи на ясни графични признаци за начало и край на контракция. N. Alarez и R. Ca1deyro-Barcia обикновено смятат, че интервалите между контракциите не трябва да се определят, тъй като една контракция на матката постепенно се превръща в друга.
Опитите за идентифициране на контракциите чрез точки на по-рязка промяна в ъглите на „кривата“ в началото и края на контракцията, предприети от A. Krapohl et al. (1970), от наша гледна точка, не са достатъчно обосновани, тъй като промяната на ъгъла зависи не само от характеристиките на маточните контракции, но и от скоростта на движение на лентовия задвижващ механизъм на записващото устройство, както и както при промени във вертикалните мащаби на калибровъчните графики.
Изследвайки диаграми на многочасови записи на AMD по време на раждане, стигнахме до извода, че е необходимо ясно да се разграничи в методологично отношение фазата на контракция и фазата на функционална „почивка“ на матката, или интервалът между контракциите, на диаграмите на AMD, двата основни компонента на MC. За целта приложихме праговия метод. Пресичането на хоризонталната линия с „кривата“ на маточния цикъл на нивото на излишък („праг“) на минималното вътрематочно налягане в интервалите между контракциите с 0,266 kPa (2 mm Hg) ви позволява да отделите контракцията от периодът на функционална "почивка" на матката (виж фиг. 7).

Ориз. 7. Параметри на маточния цикъл (пояснения в текста). A-I етап на раждане; B -II период.

Изборът на стойност от 0,266 kPa (2 mm Hg) е свързан с нашите многобройни определяния на амплитудите на незначителни краткотрайни колебания на налягането между контракциите, както и по-бавни промени в „тонуса“ на матката. Клиничната обосновка на тази методологична конвенция, която позволява точно и еднакво определяне на продължителността на контракциите и интервалите между тях по време на раждането, е, че в границите на повишаване на вътрематочното налягане до 0,266 kPa (2 mm Hg) в сравнение с минимално ниво Между контракциите родилката не изпитва болка. Палпацията не разкрива промени в напрежението на мускулите на матката, а електрофонокардиографията на плода не разкрива промени в сърдечната дейност.

Точни данни за естеството на труда могат да бъдат получени чрез следните методи:

1.CTG (външен и вътрешен) е метод, който ви позволява едновременно да наблюдавате сърдечната дейност на плода, както и контрактилната активност на матката.

Кардиогографът ви позволява да получите два вида графични изображения:

Тахограма, която отразява промените в сърдечната честота на плода във времето,

Хитерограма, която показва промени в силата на контракциите на магьосника. За силата на контракцията се съди по налягането, създадено по време на контракция в маточната кухина. На хитерограмата абсцисната ос отбелязва времето в секунди (хоризонтална ос), а ординатната ос показва налягането, създадено в кухината на магката в mm Hg. Изкуство. (вертикална ос). За повече подробности вижте въпрос 9 в раздел 1.

2. Радиотелеметрия - позволява да получавате постоянна информация за вътрематочното налягане от миниатюрен радиопредавател, поставен в маточната кухина.

С този метод на изследване миниатюрен радиопредавател се вкарва вътрематочно (екстраовуларен) или когато амниотичната течност се разкъса извън предлежащата част на плода. Устройството, което приема, преобразува и записва сигнали от радиокапсулата, се намира на разстояние няколко метра от родилката и няма пряка връзка с радиокапсулата, тъй като сигналите се улавят чрез антена. Записването на вътрематочното налягане, отразяващо интензивността на контракциите и натискането, може да продължи до края на втория етап на раждането, когато радиокапсулата се ражда заедно с плода.

Z.Electrogysterography е метод, който ви позволява да записвате активността на магията с помощта на специално оборудване.

30. Плодът като обект на раждане.

1. МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ НА ПЛОДА - отношението на крайниците му към главата и торса. Има:

1) тип флексия на артикулация (нормален) - тялото е огънато, главата е наклонена към гърдите, краката са огънати в тазобедрените стави и притиснати към стомаха, ръцете са кръстосани на гърдите:

2) екстензорен тип артикулация - когато главата е удължена (усложнява хода на раждането):

предно цефалично предлежание - телената точка е голямата фонтанела;

челно представяне - проводящата точка е челото:

лицево представяне - брадичката е телената точка.

2. ПОЗИЦИЯ НА ПЛОДА - съотношението на надлъжната ос на плода към надлъжната ос (дължина) на матката. Има:

1) надлъжно положение - надлъжната ос на плода и надлъжната ос на матката съвпадат (физиологично положение):

2) напречно положение - надлъжната ос на плода и надлъжната ос на матката се пресичат под прав ъгъл (патологично положение);

3) косо положение - надлъжната ос на плода образува остър ъгъл с надлъжната ос на матката (патологично положение).

3. ПОЛОЖЕНИЕ НА ПЛОДА - отношението на гърба на плода към дясната и лявата страна на матката.

Има:

1) първа позиция - гърбът на плода (в напречно положение - главата) е обърнат към лявата страна на матката:

2) втора позиция - гърбът на плода (в напречно положение - главата) е обърнат към дясната страна на матката.

4. ТИП ФЕТАЛНА ПОЗИЦИЯ - отношението на гърба на плода към предната или задната стена на матката.

Има:

1) изглед отпред на позицията - гърбът на плода е обърнат към предната стена на матката;

2) изглед отзад на позицията - гърба на плода е обърнат към задната стена на матката.

5. ПРЕДЛЕЖЕНИЕ - отношението на голямата част на плода (главичката или седалището) към входа на таза.

Предлежащата част на плода е тази част, която е разположена към входа на таза и първа преминава през родовия канал.

Има:

1) цефалично представяне - главата на плода се намира над входа на таза на майката.

а) тип флексия на цефалично предлежание.

тилно предлежание - задната част на главата е обърната към входа на таза:

б) тип разширение на цефаличното предлежание:

предно цефалично предлежание - короната на главата е обърната към входа на газа, челно предлежание - феталното чело е обърнато към входа, лицево - лицето е обърнато към входа;

д) седалищно предлежание, тазовият край на плода е разположен над входа на таза: чисто седалищно предлежание - седалището е обърнато към входа на таза; представяне на краката - крака, обърнати към входа:

смесено седалищно предлежание - седалището и краката са обърнати.

6. ПОСТАВЯНЕ НА ГЛАВАТА - отношението на сагиталния шев към симфизата и носа на сакрума на майката. Има:

1) синклитични вмъквания на главата (аксиални) - вертикалната ос на главата е перпендикулярна на равнината на входа на таза, а сагиталният шев е на същото разстояние от симфизата и промонториума (сакрален промонтор);

2) асинклитични вмъквания на главата (екстраоея) - вертикалната ос на главата не е строго перпендикулярна на равнината на влизане в газа, а сагиталният шев е разположен или по-близо до промонториума, или по-близо до симфизата:

преден асинклитизъм - сагиталният шев е разположен по-близо до промонториума (вмъква се предната париетална кост, заден асинклитизъм - сагиталният шев е разположен по-близо до симфизата (вмъква се задната париетална кост)

Синклитичното вмъкване на главата е нормално. По време на нормално раждане понякога се наблюдава временен, лек преден асинклетизъм, който спонтанно се замества от синклитична инсерция. Често изразеният преден асинклитизъм възниква по време на раждане с тесен таз като процес на адаптация към неговите пространствени характеристики. Тежкият преден и заден асинклигизъм е патологичен феномен.

7. РАЗМЕРИ НА ПЛОДОВЕ:

Прав размер - разстоянието от моста на носа до изпъкналостта на пъргавината. 1"отговор \1 виж Обстоятелства, golopki. eooshegsgpmshaya директен размер, равен на VI ома.

малък наклонен размер, разстоянието от субокципиталната ямка до средния ъгъл на голямата фонтанела. Ранен 9,5 см. Обиколка 32 см:

среден наклонен размер разстояние от субокципиталната ямка до (уязвима окосмена зона на челото. Равно на K) cm Обиколка, 33 cm:

голям наклонен размер разстояние от брадичката до тилната изпъкналост. Равно на 13 13,5 см. Обиколка 3X-42 см: близък (всеобхватен) размер, разстояние от върха на хемена до сублингвалната област. Равно на 9,5 10 см. Обиколка *2em:

голям напречен размер - най-голямото разстояние между париеталните буфи. Равно на 9,25 9,5 cm: малък напречен размер разстояние между най-изпечените точки на коронарния шев. Равно на 8 см. 2) (трик:

размерът на рамото е диаметърът на раменния пояс. Равно на 12 см. Обиколка 35 см: напречен размер Y1 е 9-9,5 см. Обиколка -28см. X. НА ГЛАВАТА НА ЗРЯЛ ПЛОД 51K)TSL1::DM01CYC НА ОБРАЗОВАНИЕТО:

1) шевовете са влакнести мембрани, свързващи костите на черепа:

сагитален шев - свързва дясната и лявата геминална кост: фронталният шев се намира между челните кости: коронарният шев - свързва челните кости с париеталните кости: ламбдоидът свързва тилната кост с теменните кости:

2) фонтанели - свободни от костна тъкан пространства, разположени в областта на свързване на шева:

голям фонтанел - има форма на диамант, намира се на кръстовището на сагиталните, фронталните и коронарните шевове: малък фонтанел има триъгълна форма, намира се на кръстовището на сагиталните и ламбдоидните шевове 26. Остра хипоксия на плода по време на раждане.

Острата фетална хипоксия е патологично състояние, което възниква поради намаляване или спиране на доставката на кислород към плода. Нарушаване на окислителните процеси, натрупване в тялото на въглероден диоксид и други киселинни метаболитни продукти. Причини:

преждевременно отлепване на нормално разположена и предлежала плацента; .,"... оплитане на пъпната връв около врата, торса, крайниците: истински възли на пъпната връв:

притискане на пъпната връв между стените на родовия канал и предлежащата част на плода:

аномалии на родовите сили. допринасящи за нарушено кръвообращение в матката и плацентата (слабост на раждането, продължително раждане, конвулсивни контракции):

преждевременно и ранно изпускане на води: хемолитична болест на плода: аномалии в развитието на плода:

мозъчно-съдов инцидент при плода, свързан с продължителен натиск върху главата от родовия канал (>~стегнат таз, голям плод, аномалии на предлежание и вмъкване на главата):

остра хипоксия при майката.

1 [При възникване на фетална хипоксия се наблюдава универсална компенсаторна защитна реакция, насочена към запазване на функцията на жизненоважни органи. Поради влиянието на кислородния дефицит се освобождават катехоламини и други вазоактивни вещества, което води до тахикардия и повишен периферен съдов тонус, което позволява по-икономично преразпределение на кръвния поток на плода. В резултат на това кръвообращението в плацентата, мозъка, сърцето, надбъбречните жлези се увеличава и кръвообращението в белите дробове, бъбреците и червата намалява. далак и кожа, което води до исхемия на тези органи. Компенсаторните механизми на плода обаче имат ограничени резерви и бързо се изчерпват с напредването на хипоксията. Следователно компенсаторната тахикардия относително бързо се заменя с брадикардия. Първоначално повишеното кръвно налягане също бързо намалява: сърдечният дебит намалява и поради значително активиране на гликолизата се наблюдава бързо изчезване на резервните резерви от въглехидрати.

Реакцията на функционалните системи на плода към декомпенсирана остра хипоксия се характеризира с:

1) спад на кръвното налягане (може леко да се повиши преди това):

2) персистираща брадикардия (по-малко от 100 минути), развиваща се след тежка тахикардия и повишаване на MVR:

3) появата на неправилен сърдечен ритъм и тъпота на сърдечните звуци:

4) намаляване на кръвния поток през възходящата аорта и белодробната артерия и намаляване на S.\D:

5) значително увеличаване на съпротивлението на малките съдове и намаляване на съпротивлението на мозъчните съдове:

6) намаляване на честотата и дълбочината на дихателните движения, както и двигателната активност на плода:

7) развитие метаболитни нарушения(ацидоза, хиперкалиемия и др.). Диагностика:

1) Аускултация - глухота и намалена честота на СС. нарушение на ритъма:

2) изследване на кръвта на плода - ацидоза, понижено Po;, повишено Pso?:

3) проучване за сърдечен мониторинг:

надеждни признаци на фетална хипоксия са: брадикардия. аритмия, късно забавяне извън контракциите: в тежки случаи сърдечната честота на плода в разгара на контракциите или 30-60 секунди след началото им намалява до 80-60 удара в минута:

4) кислороден гест (фетус, който изпитва остра хипоксия, реагира на колебанията в Rol в кръвта на майката чрез промяна на сърдечната честота):

тестът се счита за положителен в случаите, когато сърдечната честота на плода на височината на оксигенацията на майката се увеличава с радикардия и намалява с тахикардия:

Прогностично неблагоприятна индикация за гела е колебание в сърдечната честота на плода с повече от 15 удара на мигване. особено персистираща брадикардия:

в случаите, когато вдишването на кислород не води до повишаване на Po; в кръвта на плода, прогнозата за него е неблагоприятна. Тактика и лечение:

1. Подобряване на маточния кръвен поток:

Родилките със съмнение за остра фетална хипоксия трябва да лежат настрани:

с очевидни признаци на остра фетална хипоксия е необходима интравенозна инфузия на течност за родилката. Ако се провежда инфузионна терапия, тя трябва да се засили:

при късно забавяне на сърдечната честота на плода, инфузия на лактатен разтвор на Рингер или физиологичен разтвор понякога е полезна за компенсиране на намаляването на кръвния обем:

отпускане на матката, спиране на приложението на оксигоцин (ако е бил прилаган), приложение на ритодрин. паргусистена. I inepraxa.

ражданее сложен биологичен процес, който води до изхвърляне на оплодената яйцеклетка от матката през естествения родов канал, след като плодът достигне зрялост. Физиологично раждане настъпват на 280-ия ден от бременността, считано от първия ден на последната менструация.

раждане- това е рефлексен акт, който възниква поради взаимодействието на всички системи на тялото на майката и плода. са все още недостатъчно проучени. Следователно търсенето и натрупването на фактически материали за изследване на причините за труда продължават и до днес.

Преди всичко, ражданевъзникват при наличие на образуван генерична доминанта . В образуването му участват нервни центрове и изпълнителни органи. Това е като първата вълна на палката на диригента, която целият оркестър очаква, след което всички инструменти започват да звучат хармонично и хармонично. „Инструментите“ на този сложен „оркестър“ са: нервни центрове и изпълнителни органи, полови хормони, въздействащи на различни образувания на централната и периферната нервна система, и рецептори на матката, възприемащи дразненията от яйцеклетката. Още 1-1,5 седмици преди началото на раждането електрическата активност на мозъка се увеличава значително.

Оплодената яйцеклетка дразни рецепторите на матката, което чрез сложна система от хормонални, нервни и хуморални фактори предизвиква повишаване на тонуса на матката. Матката започва да се свива. Вътрематочното налягане и размерите на плода също оказват влияние върху контрактилната функция на матката. Някои хормони (например окситоцин) се натрупват по време на бременността, така че в определен момент, достигнали необходимото количество, участват в началото на родилния процес. Въпреки че си струва да се каже, че всички хормони на тялото участват в по-голяма или по-малка степен в този процес.

Началото на раждането се предшества от предвестниците на раждането и предварителния период.

Предвестници на раждането - това са симптоми, които се появяват един месец или две седмици преди раждането. Те включват: движение на центъра на тежестта на тялото на бременната напред, раменете и главата са прибрани („горда походка“), пролапс на фундуса на матката поради притискане на предлежащата част на плода към входа на таза. (при майки за първи път това се случва месец преди раждането), намаляване на обема на водата в околоплодната течност; отстраняване на "слузната" запушалка от цервикалния канал; липса на наддаване на тегло през последните две седмици или намаляване на телесното тегло до 800 g; повишен тонус на матката или поява на нередовни спазми в долната част на корема и др.

Предварителен период продължава не повече от 6-8 часа (до 12 часа). Възниква непосредствено преди раждането и се изразява в нередовни безболезнени контракции на матката, които постепенно преминават в редовни контракции. Предварителният период съответства на времето на формиране на генеричната доминанта в кората на главния мозък и е придружен от биологичното "узряване" на шийката на матката. Шийката на матката омеква, заема централно положение по тазовата ос и рязко се скъсява. В матката се образува пейсмейкър. Неговата функция се изпълнява от група нервни ганглийни клетки, която най-често е разположена по-близо до десния тубарен ъгъл на матката.

Редовен контракциипоказват, че раждането е започнало. От началото до края на раждането бременната жена се нарича родилка, а след раждането - родилка. Родовият акт се състои от взаимодействието на изтласкващи сили (контракции, изтласквания), родовия канал и обекта на раждането - плода. Процесът на раждане възниква главно поради контрактилната активност на матката - контракциите.

Контракции- Това са неволеви ритмични контракции на матката. Впоследствие, едновременно с неволните контракции на матката, възникват ритмични (произволни) контракции на коремната преса - опити.

Контракциихарактеризиращ се с продължителност, честота, сила и болка. В началото на раждането контракцията продължава 5-10 секунди, като към края на раждането достига 60 секунди или повече. Паузите между контракциите в началото на раждането са 15-20 минути, към края интервалът им постепенно се намалява до 2-3 минути. Тонът и силата на маточните контракции се определят чрез палпация: ръката се поставя върху дъното на матката и с хронометър се определя времето от началото на една до началото на друга маточна контракция.

Съвременните методи за регистриране на раждането (хистерограф, монитор) позволяват да се получи по-точна информация за интензивността на маточните контракции.

Интервалът от началото на една контракция до началото на друга се нарича маточен цикъл. Има 3 фази на неговото развитие: начало и увеличаване на маточната контракция; максимален миометриален тон; отпускане на мускулното напрежение. Методите за външна и вътрешна хистерография по време на неусложнено раждане позволиха да се установят физиологичните параметри на маточните контракции. Съкратителната активност на маткатахарактеризираща се с особености – троен десцедентен градиент и доминантно фундус на матката. Контракцията на матката започва в областта на един от тубарните ъгли, където се намира „пейсмейкърът” (пейсмейкърът на мускулната активност на миометриума под формата на ганглии на вегетативната нервна система) и оттам постепенно се разпространява надолу към долния сегмент на матката (първи градиент); в същото време силата и продължителността на контракцията намалява (втори и трети градиент). Най-силните и най-продължителни контракции на матката се наблюдават във фундуса на матката (fundus dominant).

Второто е реципрочността, т.е. връзката между контракциите на тялото на матката и неговите долни части: свиването на тялото на матката насърчава разтягането на долния сегмент и увеличаването на степента на дилатация на шийката на матката. При физиологични условия дясната и лявата половина на матката се свиват едновременно и съгласувано по време на контракциите - хоризонтална координация на контракциите. Тройният градиент надолу, доминантата на фундуса на матката и реципрочността се наричат ​​вертикална координация на контракциите.

По време на всяка контракциив мускулната стена на матката се получава едновременно свиване на всяко мускулно влакно и всеки мускулен слой - контракция и изместване на мускулните влакна и слоеве един спрямо друг - ретракция. По време на паузата свиването е напълно елиминирано, а прибирането е частично елиминирано. В резултат на свиване и прибиране на миометриума, мускулите се изместват от провлака към тялото на матката (дистракция - разтягане) и образуването и изтъняването на долния сегмент на матката, изглаждането на шийката на матката, отварянето на шийката на матката канал, плътно прилягане на оплодената яйцеклетка към стените на матката и изхвърляне на оплодената яйцеклетка.

По време на неусложнено раждане всички механизми работят ясно и хармонично, резултатът от тяхната работа е началото на раждането и самото раждане.

Страница 8 от 43

Глава 2
РАДИОТЕЛЕМЕТРИЯ НА ВЪТРЕМАТОЧНОТО НАЛЯГАНЕ И МЕТОДИ ЗА АНАЛИЗ НА КОНТРАКТИВНАТА ДЕЙНОСТ НА МАТКАТА ПО ВРЕМЕ НА РАЖДАНЕ. МАТОЧЕН ЦИКЪЛ. КЛАСИФИКАЦИЯ НА ДОГОВОРИТЕ
МЕТОД ЗА ЗАПИСВАНЕ НА ВЪТРЕМАТОЧНОТО НАЛЯГАНЕ НА РАБОТА С ИЗПОЛЗВАНЕ НА РАДИОТЕЛЕМЕТРИЧНИ СИСТЕМИ
Радиотелеметричната система "Капсула" включва приемно, анализиращо и записващо устройство (PARU), предназначено да приема радиосигнали, излъчвани от микроминиатюрни радиопредавателни устройства, наречени радиокапсули, радиохапчета или ендорадиозонди. Цилиндричният херметизиран корпус на радиокапсулата с дължина 11-20 mm и диаметър 8 mm съдържа микросензор за налягане, pH или температура, транзисторен генератор на високочестотни електромагнитни трептения и микроминиатюрен източник на захранване, осигуряващ непрекъсната работа на капсулата за 72-100 ч. Радиокапсулата излъчва радиосигнали, чиято честота варира в зависимост от физиологичния параметър. За измерване на налягането в маточната кухина е създадена специална модификация на радиокапсулния сензор, осигуряваща измервания в диапазона 0-26,6 kPa (0-200 mm Hg). pH радиокапсулата ви позволява да измервате pH във вагината или околоплодната течност в диапазона 1-9,0. Температурната радиокапсула позволява непрекъснати измервания в диапазона 34-42°C. Сигналите на радиокапсулата се приемат на разстояние до 1 m с помощта на антена, която се намира до родилката. Промените във физиологичните параметри се записват на подвижен магнетофон.
Регистрацията на AMD през първия и втория етап на раждане се извършва, както следва.

Ориз. 5. Радиотелеметрична регистрация на вътрематочно налягане в първи, втори и трети етап на раждането (схема).

След третиране в продължение на 5 минути в 96% етилов алкохол, капсулата се въвежда по време на вътрешен акушерски преглед в маточната кухина над зоната на контакт на предлежащата част с входа на таза с цял амниотичен сак.
в пикочния мехур - екстраамниално, при изтичане на водите - интраамниално (фиг. 5).
Регистрацията на SDM в следродовия период се извършва с помощта на същата капсула, като се използва метод, базиран на метода за измерване на венозно интраплацентарно налягане според Moir [M. Я. Блок, 1969]. Веднага след раждането на бебето капсулата се поставя в полиетиленова тръба, пълна с 5% разтвор на натриев цитрат, завършваща с игла със скоба. След прерязване на пъпната връв се вкарва игла във вената на пъпната връв. Устройството се фиксира със скоба към пъпната връв. След раждането на плацентата се извършва окончателното калибриране на радиокапсулата, което завършва изследването на SDM в I, II и III етап на раждане (фиг. 6).

Под термина „маточен цикъл“ имаме предвид фазата на контракция и последващия интервал или фаза на функционална „почивка“ на матката между контракциите до началото на следващата контракция. Фазата на контракция от своя страна се състои от период на контракция или „систола“ от началото на контракцията до „пиковата“ амплитуда и период на релаксация или „диастола“ от „пика“ до началото на функционалната фаза на “покой” (фиг. 7) .
В процеса на анализ на токограмата възникват значителни трудности при опит за точно разделяне на маточния цикъл на фаза на свиване и фаза на отпускане. Това се отнася особено за токограмите на дискоординиран SDM. Причината за затрудненията е липсата в повечето случаи на ясни графични признаци за начало и край на контракция. N. Alarez и R. Ca1deyro-Barcia обикновено смятат, че интервалите между контракциите не трябва да се определят, тъй като една контракция на матката постепенно се превръща в друга.
Опитите за идентифициране на контракциите чрез точки на по-рязка промяна в ъглите на „кривата“ в началото и края на контракцията, предприети от A. Krapohl et al. (1970), от наша гледна точка, не са достатъчно обосновани, тъй като промяната на ъгъла зависи не само от характеристиките на маточните контракции, но и от скоростта на движение на лентовия задвижващ механизъм на записващото устройство, както и както при промени във вертикалните мащаби на калибровъчните графики.
Изследвайки диаграми на многочасови записи на AMD по време на раждане, стигнахме до извода, че е необходимо ясно да се разграничи в методологично отношение фазата на контракция и фазата на функционална „почивка“ на матката, или интервалът между контракциите, на диаграмите на AMD, двата основни компонента на MC. За целта приложихме праговия метод. Пресичането на хоризонталната линия с „кривата“ на маточния цикъл на нивото на излишък („праг“) на минималното вътрематочно налягане в интервалите между контракциите с 0,266 kPa (2 mm Hg) ви позволява да отделите контракцията от периодът на функционална "почивка" на матката (виж фиг. 7).

Ориз. 7. Параметри на маточния цикъл (пояснения в текста). A-I етап на раждане; B -II период.

Изборът на стойност от 0,266 kPa (2 mm Hg) е свързан с нашите многобройни определяния на амплитудите на незначителни краткотрайни колебания на налягането между контракциите, както и по-бавни промени в „тонуса“ на матката. Клиничната обосновка на тази методологична конвенция, която позволява точно и еднакво определяне на продължителността на контракциите и интервалите между тях по време на раждането, е, че в границите на повишаване на вътрематочното налягане до 0,266 kPa (2 mm Hg) в сравнение с минимално ниво Между контракциите родилката не изпитва болка. Палпацията не разкрива промени в напрежението на мускулите на матката, а електрофонокардиографията на плода не разкрива промени в сърдечната дейност.

Родилките обикновено постъпват в родилния дом по време на разтягане. Всяка от тях има в ръцете си обменна карта, която съдържа цялата информация за здравословното й състояние и резултатите от прегледа през цялата бременност. При постъпване в родилния дом родилката преминава през санитарна инспекция, където след измерване на телесната температура и кръвното налягане (BP) се попълва паспортната част от историята на раждането. След това пациентът се подлага на санитарна обработка (бръснене на космите по перинеума, клизма, душ). След това, обличайки стерилно бельо и халат, тя отива в родилното отделение. Ако околоплодният мехур е непокътнат, контракциите не са много силни или ако главата на плода е фиксирана на входа на таза, родилката се оставя да стои и да ходи. По-добре е да лежите на ваша страна, което предотвратява развитието на "синдром на компресия на долната генитална вена". За да се ускори раждането, на родилката се препоръчва да лежи на страната, където се намира задната част на главата на плода.

По време на раждането пациентът не се храни, тъй като във всеки един момент може да възникне въпросът за осигуряване на анестезия (интравенозна анестезия, интубация, изкуствена вентилация). Грижата за раждаща жена в първия етап на раждането се състои в измиване на външните гениталии на всеки 6 часа и в допълнение след дефекация и преди вагинален преглед. За тази цел използвайте 0,5% разтвор на калиев перманганат в преварена вода. Родилката трябва да има индивидуално нощно легло, което се дезинфекцира старателно след всяко използване.

По време на периода на разширяване на шийката на матката е необходимо внимателно проследяване на общото състояние на родилката, естеството на раждането, състоянието на матката, разширяването на шийката на матката и напредването на главата.

Проследяване на общото състояние на родилката. При оценка на състоянието на родилката се определя нейното благосъстояние (степента на болката, наличието на световъртеж, главоболие, зрителни нарушения и др.), Слушат се сърдечните тонове на родилката, пулсът се преглежда системно и се измерва кръвното налягане. Също така е необходимо да се следи уринирането и изпразването на ректума. Препълването на пикочния мехур и ректума възпрепятства нормалното протичане на периода на отваряне и изхвърляне и освобождаването на плацентата. Препълването на пикочния мехур може да възникне поради неговата атония и липса на позиви за уриниране, както и поради притискане на уретрата към пубисната симфиза от главата на плода. За да се избегне това, родилката се кара да уринира сама на всеки 2-3 часа; ако независимото уриниране е невъзможно, тогава прибягвайте до катетеризация. В периода на разширяване на шийката на матката се извършва анестезия.

Оценка на контрактилитета на матката. По време на клиничната оценка на раждането трябва да се обърне внимание на контрактилитета на матката. Характеризира се с тонуса на матката, интервала между контракциите, ритъма и честотата. С палпация е трудно да се прецени интензивността на контракциите и тонуса на матката. Напрежението на матката по време на контракция по време на контракция се определя с помощта на палпационни усещания на лекаря само известно време след началото на контракцията, а раждащата жена започва да усеща контракцията още по-късно. Когато палпацията определя продължителността на контракциите, истинската им продължителност се оказва по-кратка, а интервалите между тях се увеличават. По-обективна оценка на контрактилната активност на матката може да се направи с помощта на хистерография, реография или радиотелеметрия.

Многоканалната външна хистерография ви позволява да получите информация за контрактилната активност на матката в различните й части.

За по-точно количествено измерване на силата на свиване на матката се използва вътрешна хистерография (след това графика и u) - определяне на налягането в маточната кухина с помощта на специални сензори, поставени в нея. Индиректно, но доста точно, вътрематочното налягане дава възможност да се оцени както интензивността (или силата) на маточните контракции по време на контракциите, така и степента на релаксация на маточната мускулатура между контракциите.

При всички видове запис на контрактилната активност на матката през първия и втория период на кривата се записват вълни с определена амплитуда и продължителност, съответстващи на контракциите на матката.

Тонът на матката, определен чрез хистерография, се повишава с напредването на раждането и обикновено е 8-12 mm Hg.

Интензивността на контракциите се увеличава с напредването на раждането. Обикновено през първия период тя варира от 30 до 50 mm Hg. Продължителността на контракциите в първия етап на раждането се увеличава от 60 на 100 секунди с напредването им.

Интервалът между контракциите намалява с напредването на раждането и достига 60 секунди. Обикновено се получават 4-4,5 контракции за 10 минути.

За оценка на маточната активност са предложени много методи, базирани на сложна математическа оценка на продължителността на контракциите, тяхната интензивност и честота за определен период от време (обикновено 10 минути). Най-разпространената оценка на маточната активност е в единиците Монтевидео (ЕМ). Монтевидео единиците са произведение от интензитета на контракцията и честотата на контракциите на матката за 10 минути. Обикновено маточната активност се увеличава с напредването на раждането и възлиза на 150-300 IU. За оценка на контрактилната активност на матката се използват и александрийски единици (стойността на единицата Монтевидео, умножена по продължителността на контракцията).

За да оцените контрактилната активност на матката, можете да използвате компютърна технология, която ви позволява да получавате постоянна информация за контрактилната активност на матката, като вземете предвид много от нейните параметри. В този случай е възможно да се прецени отклоненията в естеството на труда и да се извърши подходяща корекция под компютърен контрол.

За оценка на хода на процеса на раждане Е. Фридман (1955) предлага провеждането на партография (partus - раждане), т.е. графично представяне на хода на раждането, което се основава на скоростта на разширяване на шийката на матката. Това също така взема предвид напредването на предлежащата част на плода (глава, тазов край) по родовия канал.

Поддържането на партограма или диаграма за интензивно наблюдение ви позволява да определите дали раждането напредва правилно или не (фиг. 5.20). В този случай трябва да се вземе предвид дали това е първо раждане или повторно. Покачването на кривата на партографията показва ефективността на труда: колкото по-стръмно е покачването, толкова по-ефективно е раждането. Скоростта на дилатация на шийката на матката зависи от контрактилитета на миометриума, резистентността на шийката на матката и тяхната комбинация.

Състоянието на матката и плода в нея може да се установи при външен акушерски преглед. Извършва се систематично и многократно, записите в историята на ражданията трябва да се правят най-малко на всеки 4 часа Кръглите връзки на матката по време на физиологично раждане се опъват равномерно от двете страни. По време на физиологично раждане контракционният пръстен се определя като слабо изразена напречна бразда. Въз основа на височината на контракционния пръстен над пубисната симфиза може грубо да се прецени степента на дилатация на шийката на матката (знак на Шац-Унтербергер). Когато шийката на матката се отваря, контракционният пръстен се движи все по-високо и по-високо над пубисната симфиза: когато пръстенът стои на 2 пръста над пубисната симфиза, фаринксът е отворен с 4 см, когато стои на 3 пръста, фаринксът е отворен приблизително 6 см, височината на стоеж е 4-5 пръста над пубисната симфиза, съответства на пълното отваряне на маточната ос.

Един от важните моменти при воденето на раждането е проследяването на състоянието на плода. Наблюдението на сърдечния ритъм на плода в периода на дилатация при ненарушен околоплоден мехур се извършва на всеки 15-20 минути, а след освобождаване на околоплодната течност - на всеки 5-10 минути. Необходимо е да се извърши не само аускултация, но и преброяване на сърдечните удари на плода. По време на аускултация обърнете внимание на честотата, ритъма и звучността на сърдечните тонове. Обикновено сърдечната честота е 140±10 в минута при аускултация.

Първородни

Многораждала

Въз основа на мястото на най-добро слушане на сърдечния ритъм на плода може да се предположи позицията, представянето на плода, многоплодната бременност, както и екстензорната версия на представянето на главата на плода.

Методът за наблюдение на сърдечната дейност на плода по време на раждането е широко разпространен.

Използването на интрапартална кардиотокография (CTG) е една от диагностичните процедури, която позволява да се наблюдава състоянието на плода и контрактилната активност на матката по време на раждането. Оценката на кардиотокограмата по време на раждане има някои характеристики, които се различават от антенаталната CTG. За провеждане на изследването външен ултразвуков сензор се монтира на предната коремна стена на майката в областта на най-добрата чуваемост на сърдечните звуци на плода. В областта на фундуса е укрепен тензодатчик за регистриране на контрактилната активност на матката. При нормално състояние на плода базалният ритъм на сърдечната честота остава в нормални граници и при цефално предлежание е средно 120-160 в минута. При нормално раждане, независимо от предлежанието на плода, амплитудата на трептенията на сърдечната честота на плода варира и е 6-10 в минута, а честотата им е до 6 в минута. Наличието на ускорения на кардиотокограмата по време на раждането е най-благоприятният признак, показващ нормалното състояние на плода (фиг. 5.21). При неусложнено раждане и физиологично състояние на плода се записват ускорения в отговор на контракциите. Амплитудата на ускоренията е 15-25 в минута.

Не винаги е възможно да се получи изчерпателна информация за напредъка на раждането и дилатацията на шийката на матката, като се използват само външни техники. Тази информация може да се получи чрез вагинален преглед на родилката. Вагинален преглед в първи период на раждане се извършва при първия преглед на родилката, след пукване на околоплодните води или при възникване на усложнения при майката или плода. Първоначално се изследват външните полови органи (разширени възли, белези и др.) и перинеума (ръст, стари разкъсвания и др.). По време на вагинален преглед се определя състоянието на мускулите на тазовото дъно (еластични, отпуснати), вагината (широка, тясна, наличие на белези, прегради) и шийката на матката. Степента на изглаждане на шийката на матката (скъсена, изгладена), дали е започнало отварянето на фаринкса и степента на дилатация (в сантиметри), състоянието на ръбовете на фаринкса (дебели, тънки, меки или твърди), се забелязва наличие на област от плацентарна тъкан, бримка от пъпна връв или малка част от плода във фаринкса. Ако околоплодният мехур е непокътнат, се определя степента на напрежението му по време на контракции и паузи. Прекомерното напрежение дори по време на пауза показва полихидрамнион, сплескването показва олигохидрамнион, а отпуснатостта показва слабост на раждането. Определят се предлежанието на плода и точките за идентификация върху него. При головно предлежание шевовете и фонтанелите се палпират и въз основа на връзката им с равнините и размерите на таза се преценява позицията, предлежанието, вмъкването (синклитично или асинклитично), наличието на флексия (малка фонтанела под голяма) или разширение (голям фонтанел под малък, чело, лице).

Ако предлежанието е разположено високо над входа на таза и не е достатъчно достъпно за пръстите, разположени във влагалището, тогава в такива случаи с втората ръка на изследващия се натиска през коремната стена върху предлежанието, доближавайки го до входа на малкия таз и по този начин го прави достъпен за прегледи през влагалището. Ако разпознаването на идентификационните точки на предлежащата част е трудно (голям родов тумор, силна конфигурация на главата, дефекти в развитието) или предлежанието е неясно, направете преглед с „половин ръка“ (четири пръста) или цялата ръка, намазани със стерилен вазелин.

По време на вагинален преглед, в допълнение към идентифицирането на идентифициращи точки на главата, те установяват характеристиките на костната основа на родовия канал, изследват повърхността на стените на малкия таз (за деформация, екзостози и др.).

Въз основа на вагинален преглед се определя отношението на главата към равнините на таза.

Разграничават се следните позиции на главата: над входа на таза, малък или голям сегмент на входа на таза; в широката или тясна част на тазовата кухина, на изхода на таза.

Главата, разположена над входа на таза (фиг. 5.22), е подвижна, движи се свободно с тласъци (бюлетини) или се притиска към входа на таза. По време на вагинален преглед главата не пречи на палпацията на безименните линии на таза, промонториума (ако е достъпен), вътрешната повърхност на сакрума и пубисната симфиза.

Главата на плода, малък сегмент на входа на таза (фиг. 5.23), е неподвижен, по-голямата част от него е разположен над входа на таза, малък сегмент на главата е под равнината на входа на таза . При използване на четвъртия метод на външно акушерско изследване краищата на пръстите се сближават и основите на дланите се разминават. По време на вагинален преглед сакралната кухина е свободна, можете да „приближите“ носа само със свит пръст (ако носът е достъпен). Вътрешната повърхност на пубисната симфиза е достъпна за изследване.

Главата на плода с голям сегмент на входа на малкия таз (фиг. 5.24) означава, че равнината, преминаваща през големия сегмент на главата, съвпада с равнината на входа на малкия таз. При външен акушерски преглед, извършен при четвъртото посещение, дланите са или успоредни, или краищата на пръстите се разминават. При влагалищно изследване се установява, че главичката покрива горната трета на пубисната симфиза и сакрума, промонторът е недостижим, а седалищните шипове лесно се опипват.

Ако главата е разположена в широката част на таза (фиг. 5.25), тогава равнината, преминаваща през големия сегмент на главата, съвпада с равнината на широката част на таза. По време на вагинален преглед се установява, че най-голямата обиколка на главата е в равнината на най-широката част на тазовата кухина, две трети от вътрешната повърхност на симфизата на пубиса и горната половина на сакралната кухина са заети от главата. GU и V сакралните прешлени и седалищните шипове могат лесно да се палпират, т.е. определят се идентификационни точки на тясната част на тазовата кухина.

Ако главата е разположена в тясната част на малкия таз (фиг. 5.26), тогава равнината на големия сегмент на главата съвпада с равнината на тясната част на таза. Главата над входа на таза не може да се палпира. При вагинален преглед се установява, че горните две трети от сакралната кухина и цялата вътрешна повърхност на пубисната симфиза са покрити от главата на плода; седалищните шипове са труднодостъпни.

Главата е на изхода на таза - равнината на големия сегмент на главата на плода е разположена на изхода на таза. Сакралната кухина е напълно запълнена с главата, седалищните шипове не са определени (фиг. 5.27).

Американската школа определя отношението на предлежащата част на плода към равнините на малкия таз по време на движението му по родовия канал, използвайки понятието "нива" на малкия таз. Различават се следните нива:

1) равнината, преминаваща през седалищните шипове - ниво 0;

2) равнините, преминаващи на 1, 2 и 3 cm над ниво 0, се обозначават съответно като нива - 1, -2, -3;

3) равнините, разположени на 1, 2 и 3 cm под ниво 0, се означават съответно като нива +1, +2, +3. На ниво +3 предлежателната част е разположена на перинеума.

Обем на входа на таза.

Период на разкриване

Започва с първите редовни контракции и завършва с пълното отваряне на външния отвор на матката.

По време на контракциите в мускулите на матката се случва следното:

1). Контракцията е свиването на мускулните влакна.

2). Прибирането е тяхното изместване успоредно един на друг. В интервалите между контракциите това изместване се запазва. Това води до разтягане на долния сегмент на матката и отваряне на външния отвор на матката.

3). Свиващите се мускули на стената на матката издърпват кръговите мускули настрани и нагоре - възниква разсейване на шийката на матката.

При всяка контракция мускулите на матката притискат съдържанието на оплоденото яйце, вътрематочното налягане се повишава и амниотичната течност (а именно „фетален мехур“) се втурва в долния сегмент на матката и прониква във вътрешната ос, действайки като хидравличен клин.

С развитието на силни контракции започва да се появява границата между свиващия се горен сегмент на матката и разтягащите се долни сегменти на матката - граничният пръстен.

Обикновено е ясно показано след изтичане на околоплодната течност.

Отварянето на фаринкса става постепенно - приблизително 1 см на час. Разширението от 10-12 см се счита за завършено.

Мястото, където низходящата глава на плода е покрита от стените на долния сегмент на матката, се нарича контактен пояс. Той разделя амниотичната течност на предна (отстранява се след разкъсване на мембраните) и задна.

Своевременно изтичане на вода - ако това се случи, когато гърлото е напълно разширено. Ако е настъпило преди пълното отваряне на гърлото, тогава се счита за рано, ако преди началото на раждането - преждевременно, а ако след пълното отваряне на гърлото - късно.

Интензивността на контракциите се увеличава с напредването на раждането и обикновено в първия период варира от 30 до 50 mm Hg. Изкуство. Във втория етап на раждането интензивността на маточните контракции намалява, но поради добавянето на контракции на набраздените мускули (натискане) достига 90-100 mm Hg. Изкуство. Веднага след раждането на детето силата на маточните контракции се увеличава рязко, вътрематочното налягане се повишава до 70-80 mm Hg. Чл., И интрамиометриален - до 250-300 mm Hg, което допринася за отделянето на плацентата.

Продължителността на контракциите в първия етап на раждането се увеличава от 60 до 100 s с напредването им, а във втория етап е приблизително 90 s.

Интервалът между контракциите намалява с напредването на раждането, възлизайки на около 60 s в първия етап на раждането и около 40 s във втория. Обикновено се получават 4-4,5 контракции за 10 минути.

Дата на добавяне: 2015-09-03 | Видяно: 1381 | Нарушаване на авторски права

| | | | | | | | | | | | | | | | | 18 | | | | | |

Признаци на биологичната готовност на тялото за раждане

Физиологичният ход на раждането е възможен само при наличие на формирана родова доминанта. За формирането на генерична доминанта може да се прецени въз основа на промените в биоелектричната активност на мозъка при бременни и родилки. При нормално раждане цялата мозъчна кора участва в доминиращия процес с появата на голям брой междухемисферни връзки. От голямо значение за възникването на раждането и правилното му регулиране на фона на общата подготовка на тялото на жената за раждане е готовността на шийката на матката и долния сегмент, както и чувствителността на миометриума към ефектите на контрактилните вещества. Плодът и неговата хипофизо-надбъбречна система играят важна роля в развитието на раждането. Готовността на тялото на жената за раждане се определя от редица признаци, появата на които показва възможността за спонтанно начало на раждане в близко бъдеще или позволява да се разчита на положителен ефектот използването на индуктори на труда. Състоянието на готовност за раждане най-ясно се проявява чрез промени, открити в репродуктивната система на жената, особено в матката. За диагностициране на промените, които настъпват по време на формирането на готовността на женското тяло за раждане, най-широко използваните следните тестове: определяне на “зрелостта” на шийката на матката, окситоцинов тест, нон-стрес тест, мамарен тест, тест, базиран на измерване на съпротивлението на шийката на матката на електрически ток, цитологично изследване на вагинални цитонамазки и др.

Съвременни методи за регистриране на контрактилната активност на матката

2. Съвременни методи за регистриране на контрактилната активност

За обективна оценка на контрактилната активност на матката по време на бременност, определяне на началото на раждането, идентифициране на аномалии на раждането по време на раждането и оценка на ефективността на тяхното лечение, записване на контрактилната активност на матката в следродилния и ранния следродилен период, Предложени са голям брой методи за тяхното обективно записване, които условно могат да бъдат разделени на външна и вътрешна хистерография (токография).

В нашата страна е широко разпространена многоканалната външна хистерография, която ни позволява да имаме информация за контрактилната дейност на матката в различните й части, както в норма, така и при патология. Методът е прост, неинвазивен и дава възможност да се прецени мястото и началото на контракционната вълна, посоката и скоростта на нейното разпространение, координацията на контракциите на различни части на матката и ви позволява да записвате продължителността, големина, характер на контракциите и интервала между тях. Недостатъкът на външната хистерография е, че показанията на устройствата се влияят от дебелината на подкожния мастен слой, напрежението на кожата, изместването на матката и нейното въртене по време на контракции, мястото на закрепване на плацентата, ограниченото поведение на родилката, и недостатъчно информационно съдържание в следродовия период.

Вътрешна хистерография (токография). При вътрешна токография (сензорът се намира в маточната кухина) вътрематочното налягане се записва извън и по време на контракциите, което косвено, но доста точно позволява да се преценят характеристиките на контрактилната активност на матката. Методите за вътрешна токография се сравняват благоприятно с методите за външна хистерография, тъй като те могат да се използват за получаване на надеждни данни по време и извън контракциите в определени мерни единици (mm Hg). Сред методите на вътрешната токография радиотелеметрията е много обещаваща.

3. Етиология и класификация на трудовите аномалии

Препоръчително е да се разграничат причините и факторите, които определят и допринасят за развитието на нарушенията на SDM, според времето на тяхното развитие (възникване) преди бременността, по време на нея и по време на раждането. Такива фактори преди бременността включват следното: екстрагенитални заболявания на соматичните и инфекциозен характер, невроендокринна патология и заболявания на гениталните органи, влошени показатели репродуктивна функция(мъртвородени, кървене по време на раждане, спонтанни аборти и др.), биологични и конституционални (възраст преди 18 и след 30 години, дължина на тялото 150 см или по-малко, тесен таз), професионални рискове, ежедневни трудности и лоши навици. Броят на причините и факторите се увеличава по време на бременност: токсикоза и други видове патология на бременността, аномалии в развитието на плода и плацентата, неправилно поставяне на главата и положение на плода, седалищно предлежание, преждевременно разкъсване на околоплодната течност, полихидрамнион. и множество фетуси, големи и гигантски фетуси. И накрая, по време на процеса на раждане могат да възникнат причини, които водят до нарушаване или влошаване на съществуващата патология на SDM: дълъг предварителен период, начало на раждане с недостатъчна „зрялост“ на шийката на матката, патология на отделянето на плацентата, неправилно и необосновано използване на фармакологични средства и други интервенции.

Основата на патогенезата на нарушенията на SDM е дискоррелативната връзка между висшите части на централната нервна система и подкоровите структури, ендокринните жлези и матката, която често се проявява с недостатъчна биологична готовност за раждане, нарушения на стероидогенезата и простагландиногенезата, с патологични морфологични промени в матката, с различни нарушения на невроендокринната система.

Класификация.

I. Патологичен прелиминарен период.

II. Слабост на труда:

1. първичен;

2. вторичен;

3. слабост на натискане: първична, вторична

III. Прекалено силно раждане (свръхактивност на матката).

IV. Дискоординиран труд:

1. нарушение на координацията;

2. хипертонус на долния сегмент на матката (обратим градиент);

3. конвулсивни контракции (тетания на матката);

4. кръгова дистония (контракционен пръстен).

4. Патологичен предварителен период

Патологичният предварителен период е вид защитна реакция на тялото на бременната жена към развитието на редовно раждане при липса на готовност за раждане и преди всичко на матката. Защитна реакцияв тялото на бременната жена се проявява под формата на дискоординирана контрактилна активност на матката и е насочена към узряването на шийката на матката и нейното отваряне.

Клиника на патологичния предварителен период:

1) неправилна по честота, продължителност и интензивност спазматична болка в долната част на корема, в сакрума и лумбалната област, продължаваща повече от 6 часа;

2) сънят и бодърстването на жената са нарушени, тя е уморена и изтощена;

3) по време на външен преглед: тонусът на матката се повишава, особено в областта на долния сегмент, части от плода са слабо палпирани;

4) вагинален преглед: повишен тонус на мускулите на тазовото дъно, стесняване на влагалището, „незряла“ шийка на матката. Въпреки продължителната спазматична болка, няма структурни промени в шийката на матката и нейното разширяване не настъпва.

Продължителността на патологичния предварителен период е от 6 часа до 24-48 часа. При дълъг предварителен период психо-емоционалното състояние на бременната жена се нарушава, настъпва умора и се наблюдават признаци на вътрематочна хипоксия на плода.

Диагнозата се основава на:

1) медицинска история;

2) външен акушерски преглед;

3) вагинален преглед;

4) данни от хистерография (контракциите с различна сила и продължителност се записват на неравни интервали);

5) цитологично изследване на вагинална намазка (разкрива се цитотип I или II, което показва недостатъчно насищане на естроген).

Лечението е показано при доносена бременност с продължителност на предварителния период повече от 6 часа. Изборът на метод на лечение зависи от психо-емоционалния статус на бременната, степента на умора, състоянието на родовия канал и състоянието на плода.

1. Ако предварителният период продължава до 6 часа, има „зряла“ шийка на матката и главата е фиксирана на входа на таза, независимо от целостта на амниотичната торбичка, лечението трябва да започне с електроаналгезия или акупунктура. Понякога се препоръчва терапевтична електроаналгезия, т.е. 1,0 ml се прилага преди сесията. 2% разтвор на промедол или 2,0 ml. 2,5% разтвор на пиполфен или 1,0 ml. 1% разтвор на дифенхидрамин интрамускулно. Успоредно с това се прилагат естрогенни хормони (естрадиол дипропионат 0,1% - 30 000 единици или фоликулин 20 000 единици).

2. Ако предварителният период продължава до 6 часа и шийката на матката не е достатъчно „зряла“, се препоръчва интрамускулно или интравенозно Seduxen или Relanium 10 mg, бавно с 20 ml. физиологичен разтвор. В същото време, лечение, насочено към узряване на шийката на матката: естрогени, спазмолитици.

3. По време на продължителен предварителен период (10-12 часа), когато нередовната болка продължава след прилагане на Seduxen, е необходимо повторно въвеждане на 10 mg. седуксен + 2,0 мл. 2% разтвор на промедол + 2,0 ml. 2,5% разтвор на пиполфен; след 30 минути се прилага натриев хидроксибутират (GHB) под формата на 20% разтвор от 20-30 ml (със скорост 60-65 mg на 1 kg тегло на жената) интравенозно заедно с 20 ml. 40% разтвор на глюкоза.

4. Ако предварителният период продължава повече от 12 часа и силна умора, жената трябва незабавно да получи медикаментозен сън и почивка (GHB в комбинация с промедол, седуксен и пиполфен), както и 0,5 mg атропин). Понякога (за облекчаване на болезнени, дискоординирани контракции) лечението в патологичния прелиминарен период започва с употребата на parthusisten 10 ml. (1 ампер) + 250 мл. физически разтвор, интравенозно капково за 2-3 часа. Ако в рамките на 1 ден не е възможно да се облекчат болезнените контракции при жена, да се постигне подобрение в състоянието на родовия канал, тогава при жени с доносена бременност, „незряла“ шийка на матката, OGA, голям плод, седалищно предлежание, аномалии в развитието на половите органи, екстрагенитална патология, както и при бременни над 30 години е показано хирургично раждане чрез цезарово сечение. Цезарово сечениее задължително показан, когато се появят признаци на вътрематочна фетална хипоксия на фона на дълъг предварителен период.

Опазването на околната среда е планирана система от държавни мерки, насочени към опазване и опазване на околната среда, нейното рационално и обосновано използване и възстановяване на изгубените природни ресурси. ЗАО "Нива" от Муромски район на Владимирска област разполага с 5 животновъдни сгради. Сградите се намират на разстояние 500 - 600 метра от най-близкото населено място - ...

Издава витамин D у дома или го дава в кабинета, извършва теста Sulkovich по предписание на лекаря, организира кварц тестове за деца; - съвместно с местния педиатър и местна медицинска сестра провежда индивидуална подготовка на децата за постъпване в предучилищна институция; - обучава участковите медицински сестри по проблемите превантивна работас деца, масажни техники, гимнастика, ...