8667 0
Sa kaso ng pinsala at pagdurugo, kinakailangang i-ligate ang subclavian artery o maglagay ng tahi dito sa isa sa tatlong zone: sa itaas, sa ibaba at sa likod ng collarbone.
Ang posisyon ng pasyente ay nasa kanyang likod, ang isang unan ay inilagay sa ilalim ng kanyang mga balikat, ang kanyang ulo ay itinapon pabalik at lumingon sa direksyon na kabaligtaran sa isa kung saan isinasagawa ang operasyon. Anesthesia - pangkalahatan o lokal.
Access sa arterya sa itaas ng collarbone.
Kapag nag-ligating sa arterya o naglalagay ng tahi dito sa itaas ng collarbone, ang isang paghiwa na 8-10 cm ang haba ay ginawa 1 cm sa itaas ng collarbone, na umaabot sa panlabas na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan. Ang mga tisyu ay pinutol ng layer sa layer. Kinakailangan na magsikap na manipulahin ang tadyang upang maiwasan ang pinsala sa simboryo ng pleura at thoracic duct. Ang nakalantad na arterya ay nakahiwalay, ang isang Deschamps na karayom ay inilagay sa ilalim nito, pinag-ligat at hinihiwalay sa pagitan ng dalawang ligature. Ang gitnang bahagi ay dapat na tahiin at itali ng dalawang ligature. Tinatahi ang sugat.
Access sa arterya sa ilalim ng collarbone.
1. Kapag itinatali ang arterya sa ilalim ng collarbone, gumawa ng parallel incision hanggang 8 cm ang haba babang dulo collarbone at 1 cm sa ibaba. Ang mga tisyu ay pinaghiwa-hiwalay sa bawat layer. Tahimik silang tumagos sa adipose tissue hanggang sa makita nila ang panloob na gilid ng pectoralis minor na kalamnan, kung saan matatagpuan ang arterya. Gamit ang isang karayom ng Deschamps, ang mga malalakas na ligature ay inilalagay, nakatali, at ang arterya ay pinuputol sa pagitan ng mga ito.
2. Kapag na-access ang arterya sa ilalim ng clavicle, isang paghiwa 8-10 cm ang haba ay ginawa patayo sa gitna ng clavicle, mula sa itaas at mula sa loob, pababa at palabas. Pagkatapos ng dissection ng malambot na mga tisyu, ang clavicle ay pinutol gamit ang isang Gigli wire saw, ang mga fragment ng clavicle ay pinaghihiwalay at ang mga hibla ng subclavian ay bluntly na pinaghihiwalay.
kalamnan. Ang arterya ay ligated, ang clavicle osteosynthesis ay ginaganap, at ang sugat ay tinatahi sa bawat layer.
Ligation ng arterya na may pansamantalang pagputol ng clavicle sa isang musculocutaneous flap.
Ang isang hugis-U na paghiwa ay ginawa, ang pahalang na bahagi kung saan hanggang sa 12 cm ang haba ay matatagpuan sa itaas ng collarbone. Sa magkabilang dulo ng pahalang na bahagi ng paghiwa, ang clavicle ay sawed sa pamamagitan ng periosteum. Pagkatapos, gamit ang mga kawit ng buto, ito ay hinihila sa harap at pababa, na naghihiwalay dito sa subclavian artery. Nagbibigay ito ng malawak na pag-access sa arterya. Kapag tinatahi ang sugat, ang displaced fragment ay muling itinanim, na nagsasagawa ng osteosynthesis.
Artery ligation ayon kay Petrovsky.
Ang isang paghiwa ng balat ay ginawa sa hugis ng letrang T. Ang pahalang na bahagi ng paghiwa ay dumadaan sa itaas ng collarbone, ang patayong bahagi, hanggang sa 5-6 cm ang haba, na matatagpuan sa gitnang ikatlong bahagi ng collarbone, ay bumababa. Ang tissue ay pinaghiwa-hiwalay ng layer sa pamamagitan ng layer, ang clavicle ay sawed, ang mga fragment nito ay pinaghiwalay, ang periosteum sa likod ng clavicle ay binuksan, ang arterya ay nakahiwalay at ang nakaplanong interbensyon ay isinasagawa.
1. Pag-access sa subclavian artery: ayon kay Dzhanelidze at T-shaped ayon kay Petrovsky.
Access sa pamamagitan ng Dzhanelidze.
Kapag nag-ligating sa arterya ayon kay Dzhanelidze, ang isang hugis-crescent na paghiwa ng balat na may dalawang braso ay ginawa (Larawan 1). Nagsisimula ito mula sa sternoclavicular joint 1 cm sa itaas ng clavicle, nagpapatuloy sa proseso ng coracoid, at pagkatapos ay bumaba sa kahabaan ng sulcus deltoidopectoralis para sa 5-8 cm.
Ang tisyu ay hinihiwalay sa bawat layer, ang panlabas na clavicular pedicle ng sternocleidomastoid na kalamnan ay pinutol mula sa itaas at ang mga hibla ng pectoralis major na kalamnan mula sa ibabang bahagi ng clavicle. Ang clavicle ay nakita sa proseso ng coracoid ng sternoclavicular joint. Ang naputol na fragment ay inalis, ang periosteum ay hinihiwa, ang subclavian na kalamnan ay dahan-dahang hinihiwalay at ang arterya ay nakagapos. Tinatahi ang sugat. Pagkatapos ng operasyon, mas mabilis na bumabawi ang clavicle dahil sa napreserbang periosteum.
Pag-access ayon kay Petrov.
Ang isang paghiwa ay ginawa sa anyo ng isang baligtad na titik T. Ang patayong paghiwa ay matatagpuan sa kahabaan ng mas mababang ikatlong bahagi ng panloob na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan, tumatawid sa collarbone sa lugar ng artikulasyon nito sa sternum at nagpapatuloy hanggang 6 cm Ang pahalang na paghiwa ay sumusunod sa projection ng clavicle. Ang kapsula ng sternoclavicular joint ay dissected at pagkatapos ay isang osteotomy ng clavicle ay ginanap sa panlabas na ikatlong nito. Dalawang triangular flaps ang nakuha: ang itaas na may collarbone ay nakasalalay sa sternocleidomastoid na kalamnan, ang mas mababang isa ay may masa ng kalamnan- sa pangunahing kalamnan ng pectoralis. Ang mga flaps ay pinaghihiwalay, sa gayon ay ganap na inilantad ang subclavian artery.
Mga indikasyon para sa paggamot sa kirurhiko ay clavicle fractures na may binibigkas na pag-aalis ng mga fragment (banta ng pagbubutas ng balat), tissue at bone interposition, pati na rin ang compression ng neurovascular bundle o ang posibilidad ng pinsala nito sa panahon ng closed reposition (Fig. 2). Sa panahon ng mga interbensyon sa kirurhiko sa clavicle, kinakailangan na maingat na protektahan ang mga mahahalagang daluyan ng dugo at nerbiyos, kaya ang lahat ng mga manipulasyon ay dapat isagawa subperiosteally. 
T.A. Revenko, V.N. Guryev, N. A. Gear
Mga operasyon para sa mga pinsala ng musculoskeletal system
Ang ligation ng subclavian artery ay isinasagawa sa itaas at ibaba ng clavicle.
Ligation ng arterya sa itaas ng clavicle .
Upang gawing naa-access ang sisidlan dito, ang braso ng pasyente na nakahiga sa kanyang likod, at samakatuwid ang collarbone, ay malakas na hinila pababa at isang transverse incision ay ginawa sa pamamagitan ng balat at subcutaneous na kalamnan ng leeg (Platysma) 1 cm sa itaas ng collarbone. Ang paghiwa ay dapat na kasing laki na ang gilid ng gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan (m. sternocleidomastoideus) ay nakalantad sa nauunang sulok ng sugat at umaabot mula sa labas hanggang sa acromial na dulo ng clavicle. Sa subcutaneous fat layer, ang panlabas na jugular vein (v. jugularis externa) ay pinagsama sa dalawang lugar at pinuputol sa pagitan ng mga ligature. Dahil ang huli ay napupunta lamang nang malalim sa lugar ng paghiwa sa pamamagitan ng cervical fascia mula sa subcutaneous fatty tissue, madalas itong matatagpuan lamang sa ilalim ng fascia na ito. Pagkatapos ng dissection, ang fascia ay tumagos sa pamamagitan ng naglalaman Ang mga lymph node mataba tissue sa supraclavicular fossa bluntly. Sa pagbukas ng pangalawang fascia ng leeg, ang ibabang gilid ng manipis na scapular-hyoid na kalamnan (m. omohyoideus) ay nakalantad at ang brachial nerve plexus (plexus brachialis) ay agad na natuklasan sa kailaliman.
Sa pasyente, sa dulo ng isang malalim na ipinasok na daliri, madali mong maramdaman ang pumipintig na arterya at, sa ilalim ng kanyang kontrol, bilugan ang Deschamps needle sa paligid ng arterya. Dahil sa yaman ng buong lugar na ito na may mga sisidlan, higit sa lahat ay madaling maputol ang mga ugat, dapat mong maingat na paghiwalayin ang mga kalamnan na nakikipag-ugnay at maingat na ilipat ang karayom sa paligid ng arterya. Sa kaliwang bahagi, ang thoracic duct (ductus thoracicus) na nasa likod ng arterya ay nasa panganib din na mapinsala.
kanin. 8. Exposure ng subclavian artery sa itaas ng clavicle.
1-phrenic nerve; 2- anterior scalene na kalamnan; 3- sternocleidomastoid na kalamnan; 4- subclavian vein; 5- collarbone; 6- brachial plexus; 7- subclavian artery; 8- omohyoid na kalamnan
Ligation ng arterya sa ibaba ng clavicle.
Kapag pinag-ligat ang subclavian artery sa ibaba ng clavicle, ang paghiwa ay ginawa 2 cm sa ibaba at kahanay sa huli. Ang balat, subcutaneous tissue at superficial fascia ay nahiwa. Ang pectoralis major na kalamnan (m.pectoralis major), kasama ang fascia na sumasaklaw dito, ay pinutol mula sa clavicle nang pahilis pababa at palabas. Pagkatapos ang sternoclavicular fascia (f.clavipectoralis) ay maingat na binuksan at ang pectoralis minor na kalamnan (m. pectoralis minor) ay nakalantad. Sa kahabaan ng itaas na gilid ng huli, ang subclavian artery ay matatagpuan, sa gitna nito ay namamalagi sa ugat, at sa gilid ng brachial plexus (Larawan 9).
Fig 9. Exposure ng subclavian artery sa ibaba ng clavicle. 1 - balat na may subcutaneous fat; 2 - pangunahing kalamnan ng pectoralis; 3 - pectoralis minor na kalamnan; 4 - subclavian vein; 5 - subclavian artery; 6 - mga putot ng brachial plexus
Ang sirkulasyon ng collateral sa panahon ng ligation ng subclavian artery ay bubuo sa pamamagitan ng anastomoses a. transversae colli at a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior et posterior at a. circumflexa scapulae, pati na rin ang mga anastomoses ng mga sanga ng a. thoracica interna c a. thoracica lateralis at a. thoracica suprema.
Ligation ng axillary artery (a. Axillaris).
Ang ligation ng axillary artery ay ginaganap sa dalawang lugar: sa exit mula sa ilalim ng collarbone at sa axillary fossa. Ang antas ng arterial ligation ay depende sa layunin ng operasyon. Kung ang ligation ay ginanap dahil sa isang pinsala sa arterya, kung gayon upang mapanatili ang nutrisyon ng paa, dapat magsikap na i-ligate ito sa itaas ng pinagmulan ng subscapular artery (a. subscapularis), dahil ang isang collateral path ay nilikha sa pamamagitan ng anastomotic system upang punan ang brachial artery (a. brachialis).
MINISTRY OF HEALTH AND MEDICAL INDUSTRY NG RUSSIAN FEDERATION
KAZAN STATE MEDICAL UNIVERSITY
DEPARTMENT OF OPERATIVE SURGERY
MAY TOPOGRAPHIC ANATOMY
UDC6!1.1/.8:616.13-089
TOPOGRAPHANATOMICAL
RATIONALE AND TECHNIQUE
FINAL STOP
PAGDUGO NG ARTERYAL
KAZAN 1995
UDC 611.1/.8:616.13-089
Nai-publish sa pamamagitan ng desisyon ng Central Coordination Methodological Council ng Kazan State medikal na unibersidad.
Vascular surgery sa pangkalahatan, at emergency vascular surgery sa partikular, ay isa sa kasalukuyang mga problema makabagong gamot. Sa kabila ng mga pagsulong sa paggamot ng mga pasyenteng may mga pinsala malalaking sisidlan sa mga espesyal na sentro, ang mga doktor sa iba pang antas ng pangangalagang pangkalusugan, bilang panuntunan, ay walang sapat na kaalaman at karanasan sa pagbibigay pangangalaga sa emerhensiya sobrang sakit.
Ang unang bahagi ay naglalarawan nang detalyado ng mga diskarte sa malalaking sisidlan ng leeg, itaas at mas mababang mga paa't kamay. Ang topographic at anatomical na mga tampok ng neurovascular bundle ay ibinigay.
Ang ikalawang bahagi ay malinaw at detalyadong naglalarawan kung paano huminto sa wakas pagdurugo ng arterial sa pamamagitan ng pag-ligating ng mga daluyan ng dugo, pati na rin mula sa isang modernong punto ng view, ang pamamaraan at mga taktika ng mga reconstructive na operasyon para sa pinsala sa vascular ay nakabalangkas.
Mga Reviewer:
Pinuno ng Kagawaran ng Surgery No. 2 Propesor ng KSMU
V.N.Medvedev
Propesor ng Kagawaran ng Surgery at Oncology No. 1 KSMU
Il.Salikhov
KAZAN STATE
MEDICAL UNIVERSITY
PANIMULA
Ang mga sentro ng vascular surgery na itinatag sa maraming mga rehiyon, na nagbibigay ng emerhensiya at nakaplanong pangangalaga sa mga pasyente na may vascular pathology, ay matagumpay na nakayanan ang mga gawain na itinalaga sa kanila. Gayunpaman, ang isang pagsusuri ng panitikan ay nagpapakita na sa huling dalawampung taon, ang pagkamatay at kapansanan dahil sa pinsala sa mga malalaking sasakyang-dagat ay hindi nagbago nang malaki.
Sa mas malapit na pagsusuri, ang pinakamalaking porsyento ng mga diagnostic error, taktikal na maling kalkulasyon at teknikal na mga error sa pagbibigay pangangalaga sa kirurhiko nahuhulog sa mga sentro ng trauma at mga ospital sa gitnang distrito. Hanggang 60%
Ang hindi kanais-nais na mga resulta sa talamak na vascular trauma at embolism ay nauugnay sa alinman sa pagkaantala sa espesyal na pangangalaga o may mga depekto sa pagpili at pamamaraan ng surgical intervention. Malinaw na ang mga medikal na tauhan ng mga partikular na yunit na ito ay hindi gaanong handa na magbigay ng tulong lalo na sa mga pasyenteng may mga pinsala sa ugat. Ang paggamot sa mga pasyente ng isang naglalakbay na angiosurgeon ay hindi laging posible sa loob ng 6 hanggang 12 oras, i.e. kapag hindi pa naganap ang mga hindi maibabalik na pagbabago.
Ang iminungkahing gabay na pamamaraan ay nakatuon lamang sa isang maliit na fragment sa pagkakaloob ng emerhensiyang pangangalaga sa mga pasyente na may mga pinsala sa malalaking vessel - ang pamamaraan ng pagsasagawa ng mga pangunahing interbensyon sa kirurhiko at ang kanilang topographic-anatomical na katwiran .
Ang anumang interbensyon sa kirurhiko ay binubuo ng mga sumusunod na yugto:
1. Online na pag-access;
2. Pamamaraan ng kirurhiko;
3. Pagtahi sa sugat sa operasyon.
I. Access sa malalaking sisidlan ng leeg at paa
1.1. Pag-access sa karaniwang carotid artery
Pangkalahatang probisyon:
Posisyon ng pasyente sa kanyang likod na may isang unan sa ilalim ng mga blades ng balikat, ulo
lumiko sa direksyon sa tapat ng lugar ng operasyon.
Mabilis na pag-access sa linya ng projection:
umalis
mula sa gitna ng distansya sa pagitan ng anggulo ng ibabang panga at ang proseso ng mastoid hanggang sa panlabas na gilid ng sternal leg ng sternocleidomastoid na kalamnan.
sa kanan
mula sa gitna ng distansya sa pagitan ng anggulo ng ibabang panga at ang proseso ng mastoid hanggang sa sternoclavicular joint.
Dahil sa medyo malaking lawak ng karaniwang carotid
arterya, posibleng ilantad ito sa 3 lugar (Tsang access,
Malgenu at Cooper).
A. Collet approach (sa pagitan ng mga binti ng sternocleidomastoid na kalamnan)
Isang paghiwa ng balat sa kahabaan ng projection line mula sa itaas hanggang sa ibaba, 6 cm ang haba.
Dissection ng subcutaneous tissue at superficial fascia;
Ang tamang fascia ng leeg ay hinihiwalay kasama ang isang grooved probe. Sa
Pagkatapos ay papasok ang surgeon sa prescalene space. Selulusa
pagpuno ito ay inilipat hiwalay sa isang mapurol na paraan, at ang isa ay inilabas ng
pagkatapos ay ang anterior jugular vein ay gumagalaw patungo sa collarbone;
Ang gitnang fascia ng leeg ay dissected gamit ang isang grooved probe at
ang pangunahing neurovascular bundle ng leeg ay nakalantad. Panloob
ang jugular vein ay napalaya mula sa fascia at gumagalaw palabas, at
sternal na binti ng sternocleidomastoid na kalamnan sa gitna. Sa
ang karaniwang carotid artery ay nagiging nakikita.
b. Malgenu approach (sa scapulotracheal triangle)
ang paghiwa ay ginawa sa kahabaan ng projection line mula sa ibabang gilid ng thyroid cartilage pababa, 6 cm ang haba.Ang balat, subcutaneous tissue, superficial fascia kasama ang subcutaneous na kalamnan ay hinihiwalay;
Ang wastong fascia ng leeg ay hinihiwa sa kahabaan ng grooved probe sa itaas at ibaba ng sternocleidomastoid na kalamnan at ang huli ay binawi palabas. Ang itaas na tiyan ng omohyoid na kalamnan (tinatawid ang surgical na sugat mula sa itaas hanggang sa ibaba at mula sa loob hanggang sa labas) ay binawi sa labas, at, kung kinakailangan, ang lobe thyroid gland kasama ng mga kalamnan na sumasaklaw dito, ito ay binawi sa gitna;
Kapag ihiwalay ang mga elemento ng pangunahing neurovascular bundle ng leeg mula sa nakapaligid na mga tisyu, dapat itong isaalang-alang na ang vagus nerve ay katabi ng karaniwang carotid artery, at sa likod ng mas mababang laryngeal nerve.
V. Cooper access (sa sleepy triangle)
Isang paghiwa ng balat sa kahabaan ng projection line mula sa itaas na gilid ng thyroid cartilage mula sa itaas hanggang sa ibaba, 6 cm ang haba;
Gamit ang isang grooved probe, ang sariling fascia ng leeg ay dissected kasama ang anterior edge ng sternocleidomastoid na kalamnan at binawi palabas;
Papasok mula sa translucent sa pamamagitan ng posterior wall ng ari
sternocleidomastoid na kalamnan ng panloob na jugular vein
ang isang paghiwa sa kahabaan ng grooved probe ay naglalantad sa karaniwang carotid artery;
Kapag naghihiwalay ng isang arterya mula sa mga nakapaligid na tisyu, isaalang-alang iyon
ang vagus nerve ay namamalagi sa posterior outer edge ng arterya, at sa posterior
panloob (sa ilalim ng prevertebral fascia) - nagkakasundo
baul.
1.2. Pag-access sa panlabas at panloob na mga carotid arteries
Isang paghiwa ng balat at iba pang mga tisyu ng leeg sa kahabaan ng nauunang gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan mula sa anggulo ng ibabang panga pababa, 6 cm ang haba;
Ang isang paghiwa sa kahabaan ng grooved probe ay naglalantad sa bifurcation
carotid vessels at kinikilala ng mga natatanging katangian
gustong sisidlan.
Mga natatanging tampok ng panlabas at panloob na mga carotid arteries
1.3. Pag-access sa subclavian artery
A. Pag-access sa pangalawang bahagi ng subclavian artery
Skin incision ayon sa B.V. Petrovsky (horizontal incision 10 cm ang haba, 1 cm sa itaas ng collarbone at mula sa gitna ng horizontal incision T-shaped pababa 5 cm) o ayon kay Yu.Yu. Dzhanelidze (horizontal incision, 1 cm ang layo mula sa sternoclavicular joints, parallel sa clavicle at sa gitna nito, pagkatapos ay 5 cm ang haba kasama ang deltoid-pectoral groove);
Pag-dissection ng fascia, pectoralis major, subclavian na kalamnan, paglalagari ng collarbone at pagkalat ng mga dulo nito sa mga gilid;
Pagkatapos bawiin ang subclavian vein pababa at ang phrenic nerve sa gitna, ang anterior scalene na kalamnan ay nahahati;
Ang subclavian artery, na nakahiga sa pagitan ng mga bundle ng brachial plexus at ang simboryo ng pleura, ay maingat na nakahiwalay sa mga nakapaligid na tisyu.
b. Pag-access sa ikatlong bahagi ng subclavian artery.
Isang paghiwa ng balat at subcutaneous tissue kasama ang isang pahalang na linya na iginuhit parallel sa clavicle at 1 cm sa itaas nito mula sa nauunang gilid ng trapezius na kalamnan hanggang sa posterior na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan;
Paghiwa ng mababaw na fascia kasama ang kalamnan na pinipigilan ang balat ng leeg sa buong haba ng paghiwa ng balat;
Ang tamang fascia ng leeg ay binuksan gamit ang isang grooved probe, pagkatapos ay ang gitnang fascia ng leeg ay dissected sa pagitan ng clavicle at ang mas mababang tiyan ng omohyoid na kalamnan;
Bumababa sa anterior scalene na kalamnan pababa sa unang tadyang, ang subclavian artery ay matatagpuan sa pamamagitan ng pulsation at nakahiwalay sa mga tisyu.
1.4. Pag-access sa axillary artery
A. Access sa I at II na seksyon ng axillary artery
isang hiwa ng balat na 5-7 cm ang haba, 1 cm sa ibaba at kahanay ng collarbone. Ang simula ng paghiwa ay dapat tumutugma sa hangganan sa pagitan ng panloob at gitnang ikatlong bahagi ng clavicle. Ang subcutaneous tissue, superficial fascia, at tensor muscle ay hinihiwa;
Ang nauuna na plato ay hinihiwalay sa kahabaan ng grooved probe
sariling fascia ng dibdib, ang lateral saphenous vein ng braso ay inilabas mula sa fascia at binawi palabas. Ang pangunahing kalamnan ng pectoralis ay hinihiwalay parallel sa collarbone, ang mga gilid nito ay pinaghihiwalay;
Ang posterior plate ng pectoralis propria at ang clavipectoral fascia ay pinutol, pagkatapos ay makikita ang pectoralis minor na kalamnan;
Ang unang bahagi ng subclavian artery ay hinanap sa pagitan ng unang tadyang at ang panloob na gilid ng pectoralis minor na kalamnan (ang mga bundle ng brachial plexus ay nasa gilid, ang subclavian vein ay nasa gitna, sa pagitan ng mga pormasyon na ito at ang posterior subclavian artery).
Ang pangalawang segment ng subclavian artery ay matatagpuan pagkatapos ng dissection na kahanay sa clavicle ng pectoralis minor na kalamnan.
b. Pag-access sa ikatlong bahagi ng subclavian artery
Direktang pag-access:
Isang paghiwa ng balat sa kahabaan ng pagpapatuloy ng panloob na uka ng balikat mula sa ibabang gilid ng pangunahing kalamnan ng pectoralis hanggang sa tuktok ng axillary fossa;
Ang subcutaneous tissue at superficial fascia ay hinihiwa. Ang siksik na axillary fascia, kung saan namamalagi ang axillary vein, ay hinihiwalay sa isang grooved probe. Ang axillary vein ay bluntly na nakahiwalay at binawi sa gilid, pagkatapos ay makikita ang axillary artery.
Hindi direktang pag-access:
isang paghiwa ng balat na 6-8 cm ang haba mula sa tuktok ng axillary fossa hanggang sa convexity na nabuo ng medial head ng biceps brachii na kalamnan;
Pag-dissection ng subcutaneous tissue, superficial fascia at fascial sheath ng biceps brachii na kalamnan. Ilipat ang panloob na ulo nito palabas, hatiin ang posterior wall ng fascial vagina gamit ang isang grooved probe at, tumuon sa median nerve, ang axillary artery ay nakahiwalay sa mga tisyu.
1.5. Lumalapit sa brachial artery
A. Sa balikat:
Upang maiwasan ang compression ng median nerve sa pamamagitan ng postoperative scar, ipinapayong ilantad ang brachial artery hindi sa pamamagitan ng paggawa ng isang paghiwa kasama ang projection line (ang panloob na uka ng balikat), ngunit sa pamamagitan ng paglipat ng 1 cm mula dito hanggang sa labas, i.e. sa pamamagitan ng fascial sheath ng biceps brachii na kalamnan.
Isang 6 cm ang haba na paghiwa ng balat, subcutaneous tissue, superficial fascia;
Ang nauunang pader ng fascial sheath ng biceps brachii na kalamnan ay pinutol. Pagkatapos ang kalamnan ay binawi palabas. Pagkatapos, gamit ang isang grooved probe, ang posterior wall ng fascial sheath ng biceps brachii na kalamnan ay binuksan, kung saan makikita ang median nerve na kasama ng brachial artery.
Ang brachial artery ay nakahiwalay sa mga nakapaligid na tisyu. Kung saan
Dapat itong isaalang-alang na ang median nerve:
V pangatlo sa itaas balikat - namamalagi sa labas ng brachial artery;
sa gitnang ikatlong bahagi ng balikat - tumatawid ito sa harap;
sa mas mababang ikatlong bahagi ng balikat - namamalagi medial sa brachial artery.
b. Sa cubital fossa:
Paghiwa ng balat mula sa gitna ng fold ng balat ng olecranon fossa hanggang sa isang puntong 4 cm sa itaas ng medial condyle humerus;
Ang saphenous veins ay maingat na nakahiwalay at binawi sa mga gilid o tumawid sa pagitan ng mga ligature;
Ang pagkakaroon ng natagpuan ang ibabang gilid ng aponeurosis ng biceps brachii na kalamnan, tinawid nila ito gamit ang isang grooved probe. Ang brachial artery ay matatagpuan sa pagitan ng median nerve (matatagpuan nang mas medially) at ang tendon ng biceps brachii na kalamnan (matatagpuan nang mas lateral).
1.6. Access sa malalaking sisidlan ng bisig
Mga linya ng projection ng malalaking sisidlan ng bisig
Ang palmar na ibabaw ng bisig ay nahahati sa pamamagitan ng dalawang patayong linya sa 3 pantay na lapad pareho sa itaas at sa mas mababang mga seksyon balangkas. Ang panloob na linya ay tumutugma sa kurso ng ulnar artery, at ang panlabas na linya ay tumutugma sa radial artery.
A. Sa ulnar artery sa itaas na kalahati ng bisig.
Isang paghiwa ng balat sa kahabaan ng projection line o sa isang linya na iginuhit mula sa panloob na epicondyle hanggang sa pisiform bone (Pirogov's line);
Dissection at paghihiwalay ng subcutaneous tissue at superficial fascia. Ang fascia proper ng bisig ay hinihiwa-hiwalay sa isang grooved probe sa pagitan ng flexor carpi ulnaris at ang panloob na gilid ng flexor digitorum superficialis;
Ang mababaw na flexor digitorum ay binawi palabas gamit ang isang blunt hook;
Sa malalim na flexor digitorum na lumilitaw sa kailaliman ng sugat, 1-3 cm palabas mula sa ulnar nerve, hinahanap ang ulnar artery.
b. Sa ulnar artery sa ibabang kalahati ng bisig.
Paghiwa ng balat, subcutaneous tissue at superficial fascia kasama
linya ng projection;
Ang intrinsic na fascia ng forearm ay insisi sa isang grooved probe sa espasyo sa pagitan ng flexor carpi ulnaris tendon at ng internal tendon ng flexor digitorum superficialis.
Ang mga tendon ng mga kalamnan na ito ay pinaghihiwalay at sa kailaliman ng sugat ay matatagpuan ang isang neurovascular bundle na napapalibutan ng fascia, kung saan ang ulnar artery ay matatagpuan sa gilid at ang ulnar nerve ay matatagpuan sa gitna.
V. Sa radial artery sa itaas na kalahati ng bisig.
Isang paghiwa ng balat at mababaw na fascia sa kahabaan ng projection line na 7-8 cm ang haba;
Ang wastong fascia ng bisig ay hinihiwa kasama ang isang grooved probe;
Ang kalamnan ng brachioradialis, na nakahiga sa panlabas na gilid ng sugat sa operasyon, ay binawi palabas gamit ang isang mapurol na kawit. Sa bakanteng panlabas na uka ng bisig, makikita nila ang nasa gitnang bahagi mula sa mababaw na sanga. radial nerve radial artery.
d. Sa radial artery sa ibabang kalahati ng bisig.
Ang isang paghiwa ng balat at mababaw na fascia sa kahabaan ng projection line ay 7-8 cm ang haba;
Ang wastong fascia ng forearm ay hinihiwalay sa isang grooved probe sa pagitan ng mga tendon ng brachioradialis na kalamnan at ng flexor carpi radialis na kalamnan. Ang radial artery ay namamalagi nang mababaw kaagad kasunod ng fascia proper ng bisig.
1.7. Paglapit sa femoral artery
Maaaring isagawa ang surgical access sa femoral artery sa anumang bahagi ng projection line nito (linya ni Ken), na iginuhit mula sa gitna ng inguinal ligament hanggang sa lugar ng attachment ng tendon ng adductor magnus na kalamnan sa medial epicondyle ng femur. Ang linya ni Ken ay tumutugma sa projection ng femoral artery lamang
kapag ang paa ay nakabaluktot sa balakang at mga kasukasuan ng tuhod, pinaikot at bahagyang dinukot palabas.
1.7.1. Access sa femoral artery sa loob ng femoral
(Skarpovsky) tatsulok
A. Sa base ng femoral triangle
Isang paghiwa ng balat sa kahabaan ng projection line na 1 cm sa itaas ng inguinal ligament, 6-7 cm ang haba;
Pag-dissection ng subcutaneous tissue at superficial fascia. Ang fascia lata ng hita ay hinihiwa gamit ang isang grooved probe. Ang nakatagpo na mga lymph node ay binawi sa mga gilid;
Kapag hinahanap ang femoral artery, dapat kang tumuon sa gitna ng inguinal ligament, dahil ang femoral nerve (nakahiga palabas) at femoral vein(nakahiga sa loob) ay hindi nakikita dahil sa binibigkas na fascial sheaths (V.V. Kovanov, T.IAnikina, 1985).
b. Sa tuktok ng femoral triangle
Isang paghiwa ng balat sa kahabaan ng linya ni Ken na 6-8 cm ang haba mula sa isang puntong matatagpuan sa kahabaan ng projection line 2-4 cm sa ibaba ng inguinal ligament hanggang sa tuktok ng femoral triangle;
Pag-dissection ng subcutaneous tissue. Maingat (upang maiwasan ang pinsala sa malaking saphenous vein ng binti) dissection ng mababaw na fascia at paghihiwalay ng mga gilid ng sugat;
Ang fascial sheath ng sartorius na kalamnan ay pinutol gamit ang isang grooved probe, at ang huli ay binawi palabas gamit ang isang blunt hook. Ang isang paghiwa ay ginawa sa posterior wall ng sartorius muscle vagina gamit ang isang grooved probe sa itaas ng femoral artery, na nakikita sa pamamagitan nito. Kapag ihiwalay ang femoral artery mula sa paravasal structures, dapat tandaan na ang femoral vein ay matatagpuan sa likod ng arterya, at ang saphenous nerve ay nasa labas.
1.7.2. Access sa femoral artery sa loob
anterior femoral canal
Ang isang paghiwa ng balat sa kahabaan ng projection line mula sa tuktok ng femoral triangle ay 6-8 cm ang haba. Ang natitirang mga yugto ay kapareho ng sa nauna.
paraan;
Ang femoral artery ay matatagpuan sa uka sa pagitan ng medial
vastus femoris at adductor longus femoris.
1.7.3. Access sa femoral artery sa loob
adductor (Gunter) kanal
Ang isang paghiwa ng balat ay ginawang parallel at 1 cm sa likuran ng linya ni Ken upang ang gitna ng paghiwa ay 10-12 cm sa itaas ng medial femoral condyle;
Matapos i-dissect ang subcutaneous tissue at superficial fascia, ang fascial sheath ng sartorius na kalamnan ay binuksan, na hinila sa likuran;
Ang isang grooved probe ay ipinasok sa ilalim ng malawak na adductor membrane, na nakaunat sa pagitan ng vastus medialis na kalamnan (sa labas) at ng litid ng adductor magnus na kalamnan (sa loob), itinutulak ang saphenous nerve at ang pababang arterya ng joint ng tuhod. Ang malawak na lamad ng adductor ay hinihiwalay sa buong haba nito;
Kapag ihiwalay ang femoral artery, kinakailangang isaalang-alang iyon
ang saphenous nerve ay nasa harap nito, at ang femoral vein ay nasa likod nito.
1.8. Pag-access sa popliteal artery
A. Access sa pamamagitan ng fossa ni Jaubert
Isang paghiwa ng balat sa gilid ng litid ng adductor magnus na kalamnan ng hita mula sa medial condyle ng femur paitaas, 7-8 cm ang haba;
Pag-dissection ng subcutaneous tissue, superficial fascia at fascial sheath ng sartorius muscle. Sa mapurol na mga kawit, ang mga kalamnan ng sartorius at adductor magnus ay hinihila sa harap, at ang mga kalamnan ng semitendinosus, semimembranosus at gracilis ay hinila sa likuran;
Sa fatty tissue na mas malapit sa buto, na tumutuon sa gitna ng popliteal fossa, makikita nila ang popliteal artery, palabas kung saan matatagpuan ang popliteal vein at tibial nerve.
b. Access sa pamamagitan ng popliteal fossa
Isang patayong paghiwa ng balat sa gitna ng popliteal fossa na 10-12 cm ang haba;
Dissection ng subcutaneous fat at superficial fascia. Ang popliteal aponeurosis ay maingat na napalaya mula sa mataba na tisyu. Sa ibabang sulok ng paghiwa, ang maliit na saphenous vein at ang kasamang panloob na cutaneous nerve ng binti, na nakahiga sa Pirogov fascial canal, ay matatagpuan. Ang popliteal aponeurosis ay dissected nang mas malapit hangga't maaari sa maliit na saphenous vein, ngunit hindi napinsala ang kasamang nerve.
Sa pamamagitan ng pagluwag sa fatty tissue, nahanap nila ang popliteal artery malapit sa buto. Ang ugat ng parehong pangalan at ang tibial nerve ay matatagpuan sa labas ng arterya.
1.9. Lumalapit sa posterior tibial artery
Ang projection line ng posterior tibial artery ay iginuhit mula sa isang puntong 2 cm papasok mula sa panloob na gilid. tibia sa gitna ng distansya sa pagitan ng posterior na gilid ng panloob na bukung-bukong at ang panloob na gilid ng calcaneal (Achilles) tendon.
a. Access sa itaas na ikatlong bahagi ng binti
Paghiwa ng balat kasama ang linya ng projection na 8 cm ang haba;
Dissection ng subcutaneous fat at superficial fascia. Ang tamang fascia ng binti (aponeurosis ng binti) ay pinutol kasama ang grooved probe kasama ang panloob na gilid kalamnan ng guya, na pagkatapos ay hinila palabas. Ang soleus na kalamnan na nakalantad sa sugat ay hinihiwalay sa linya ng projection upang ang tiyan ng scalpel ay tumuturo patungo sa tibia. Ang tendon plate ng soleus na kalamnan ay hinihiwalay kasama ang isang grooved probe sa itaas ng tibial nerve na nakikita sa pamamagitan nito;
b. Access sa gitnang ikatlong bahagi ng binti
Isang paghiwa ng balat, subcutaneous tissue at superficial fascia kasama ang projection line na 7-8 cm ang haba;
Pag-dissection ng intrinsic fascia ng binti gamit ang isang grooved probe at paghila sa mga gilid ng gastrocnemius at soleus na kalamnan palabas gamit ang isang mapurol na kawit. Ang fascia ay inihiwa kasama ang isang grooved probe sa ibabaw ng translucent tibial nerve;
Ang posterior tibial artery ay matatagpuan sa gitna ng tibial nerve.
c. Access sa ibabang ikatlong bahagi ng binti
Isang paghiwa sa balat, subcutaneous tissue, superficial fascia sa gitna ng distansya sa pagitan ng inner malleolus at ng calcaneal tendon;
Dissection ng intrinsic fascia ng binti at isang espesyal na ligament - ang retinaculum ng flexor tendons (Retinaculum musculorum flexorum);
Ang posterior tibial artery, na nakahiga sa 3rd canal ng medial malleolus, ay hinahanap:
1 channel (kaagad sa likod ng medial malleolus) - tendon ng tibialis posterior muscle;
Channel 2 (posterior to channel 1) - flexor digitorum longus tendon;
Channel 3 (posterior to channel 2) - posterior tibial vessels at ang tibial nerve na nakahiga sa likuran nila;
Channel 4 (posterior at palabas mula sa channel 3) - mahabang flexor tendon hinlalaki paa.
1.10. Lumalapit sa anterior tibial artery
Ang projection line ng anterior tibial artery ay iginuhit mula sa isang punto sa gitna ng distansya sa pagitan ng ulo ng fibula at ng tibial tuberosity hanggang sa isang punto sa gitna ng distansya sa pagitan ng panlabas at panloob na malleolus.
a.Access sa itaas na kalahati ng ibabang binti
Isang paghiwa ng balat sa kahabaan ng projection line mula sa tibial tuberosity pababa, 8-10 cm ang haba;
Ang subcutaneous fatty tissue at superficial fascia ay pinaghiwa-hiwalay sa bawat layer. Ang tamang fascia ng binti ay maingat na sinusuri upang makita
connective tissue layer sa pagitan ng tibialis anterior na kalamnan at ang extensor digitorum longus na kalamnan. Ang mga kalamnan ay pinaghihiwalay at, sa tulong ng mga mapurol na kawit, hinila sa harap at sa mga gilid;
Ang anterior tibial artery ay matatagpuan sa interosseous membrane, na may malalim na peroneal nerve na nakahiga sa gilid nito.
b. Access sa lower half ng lower leg
Ang isang paghiwa ng balat sa kahabaan ng linya ng projection ay 6-7 cm ang haba, ang ibabang gilid ng kung saan ang ligament ay dapat magtapos ng 1-2 cm sa itaas ng mga bukung-bukong;
Matapos i-dissect ang subcutaneous fatty tissue, ang mababaw at intrinsic na fascia ng binti, ang mga tendon ng tibialis anterior na kalamnan at ang extensor hallucis longus ay pinaghihiwalay ng mga kawit;
Ang anterior tibial artery at ang malalim na peroneal nerve na nasa gitna nito ay matatagpuan sa anterior outer surface ng tibia.
P. MGA BATAYANG OPERASYON
SA MGA DUGO NG DUGO
Ang mga operasyon para sa mga pinsala at sakit sa vascular ay karaniwang nahahati sa 4 na grupo (ayon sa B.V. Petrovsky):
1. Mga operasyon na nag-aalis ng lumen ng mga daluyan ng dugo.
2. Mga operasyon na nagpapanumbalik ng vascular patency.
3.Palliative operations.
4. Mga operasyon sa mga autonomic nerve na nagpapapasok sa mga daluyan ng dugo.
2.1. Pag-ligation ng sasakyang-dagat ( pangkalahatang probisyon)
Maaaring gamitin ang vascular ligation upang pansamantala o permanenteng ihinto ang pagdurugo. Isinasaalang-alang ang malawakang pagpapatupad sa mga sentro ng paggamot Medikal na pangangalaga Para sa mga pasyente na may vascular pathology, ang mga interbensyon sa kirurhiko upang maibalik ang vascular patency, ligation ng pangunahing sisidlan upang sa wakas ay ihinto ang pagdurugo ay maaaring isagawa lamang bilang isang huling paraan (malubhang pinagsamang trauma, imposibilidad ng pagbibigay ng kwalipikadong pangangalaga sa angiological sa kaganapan ng isang malaking daloy. ng mga biktima o ang kawalan ng kinakailangang interbensyon sa operasyon
mga kasangkapan). Dapat itong alalahanin na kapag nag-ligating ng isang mahusay na sisidlan, ito ay palaging bubuo sa isang antas o iba pa. talamak na kabiguan daloy ng dugo, na humahantong sa pag-unlad ng iba't ibang antas ng kalubhaan mga functional disorder, o sa pinakamasama kaso, gangrene. Kapag nagsasagawa ng isang operasyon - ligation ng isang sisidlan - dapat mong mahigpit na sumunod sa isang bilang ng mga pangkalahatang probisyon.
Online na pag-access. Ang operative access ay dapat magbigay ng mahusay na pagsusuri hindi lamang sa nasirang sisidlan, kundi pati na rin sa iba pang bahagi ng neurovascular bundle, na may kaunting trauma. Pinakamainam na gumamit ng mga tipikal na paghiwa sa mga linya ng projection upang ma-access ang mga malalaking sisidlan. Kung ang sugat ay matatagpuan sa projection ng neurovascular bundle, kung gayon ang pag-access ay maaaring makamit sa pamamagitan nito. Ang kirurhiko paggamot ng sugat na isinagawa sa kasong ito ay nabawasan sa pagtanggal ng kontaminado at hindi mabubuhay na tisyu, pati na rin sa pag-alis ng mga nasirang lugar ng sisidlan. Matapos ang neurovascular bundle, kasama ang nakapalibot na fascial sheath, ay nakalantad sa isang sapat na lawak, kinakailangan na "ihiwalay" ang nasirang sisidlan, i.e. paghihiwalay nito mula sa iba pang mga bahagi ng neurovascular bundle. Ang yugtong ito ng pag-access sa kirurhiko ay isinasagawa tulad ng sumusunod: na hinawakan ang fascia gamit ang anatomical tweezers, ang siruhano, sa pamamagitan ng bahagyang paghagod sa grooved probe kasama ang sisidlan, ay pinalaya ito mula sa mga nakapaligid na tisyu. Maaaring gamitin ang isa pang pamamaraan: ang isang clamp na uri ng lamok na may saradong panga ay naka-install nang mas malapit hangga't maaari sa dingding ng sisidlan. Maingat (upang maiwasan ang pinsala sa vascular wall o pagkalagot ng sisidlan) sa pamamagitan ng paggalaw ng mga panga sa isa o sa kabilang pader, ang sisidlan ay napalaya mula sa nakapalibot na fascia. Upang matagumpay na maisagawa ang isang kirurhiko pamamaraan, ito ay kinakailangan upang ihiwalay ang isang sisidlan 1-1.5 cm sa itaas at sa ibaba ng site ng pinsala.
Pagtanggap sa pagpapatakbo. Kapag nag-ligat ng malaki at katamtamang laki ng mga arterya, 3 ligature ng non-absorbable suture material ang dapat ilapat (Fig. 2.1)
kanin. 2.1
1st ligature - ligature na walang tahi. Ang suture thread ay inilalagay sa ilalim ng sisidlan sa itaas (na may kaugnayan sa direksyon ng daloy ng dugo) sa nasirang lugar. Upang mapadali ang pamamaraang ito, ang isang Deschamps na karayom ay ginagamit para sa isang mababaw na nakahiga na sisidlan o isang Cooper na karayom kung ang ligated na sisidlan ay malalim.
Upang maiwasan ang pagpasok ng nerve sa ligature o pinsala sa ugat, ang karayom ay dapat na ipasok mula sa gilid ng nerve (ugat). Ang thread ay nakatali sa isang surgical knot;
2nd ligature - ligature na may tahi. Ito ay inilapat sa ibaba ng ligature nang walang stitching, ngunit sa itaas ng site ng pinsala. Gamit ang isang butas na karayom, humigit-kumulang sa kalahati ng kapal nito, ang sisidlan ay tinutusok at binabalutan sa magkabilang panig. Pipigilan ng ligature na ito ang nakapatong na ligature na dumudulas nang walang tahi;
3rd ligature - ligature na walang tahi. Ito ay inilapat sa ibaba ng lugar ng pinsala sa sisidlan upang maiwasan ang pagdurugo kapag ang dugo ay pumasok sa nasirang sisidlan sa pamamagitan ng mga collateral.
Pagkatapos ng ligation ng nasirang daluyan, para sa pinakamabilis na pag-unlad ng collateral na daloy ng dugo, inirerekumenda na i-cross ito sa pagitan ng ika-2 at ika-3 ligature. Ang ligation ng ugat na kasama ng pangunahing arterya ay hindi angkop, dahil ito ay magpapalala lamang ng sirkulasyon ng dugo sa malayo sa lugar ng ligation.
Ang surgical procedure ay nagtatapos sa isang masusing pagsusuri sa mga natitirang elemento ng neurovascular bundle upang matukoy ang posibleng pinsala.
Pagtahi sa sugat sa operasyon. Kung ang sugat ay mababaw at walang duda tungkol sa kalidad ng kirurhiko paggamot, pagkatapos ito ay sutured mahigpit sa mga layer. Kung hindi man, ang sugat ay tinatahi ng mga bihirang tahi, na nag-iiwan ng kanal na gawa sa guwantes na goma.
2.2. Mga landas ng collateral na daloy ng dugo
kapag nagliligpit ng malalaking sisidlan
2.2.1. Collateral na daloy ng dugo
kapag pinag-ligat ang karaniwang carotid artery
Ang pabilog na sirkulasyon sa rehiyon na ibinibigay ng ligated artery ay isinasagawa:
Sa pamamagitan ng mga sanga ng panlabas na carotid artery mula sa malusog na bahagi, anastomosing sa mga sanga ng panlabas na carotid artery ng operated side;
Kasama ang mga sanga ng subclavian artery (schilo-cervical trunk - inferior thyroid artery) sa operated side, anastomosing sa mga sanga ng external carotid artery (superior thyroid artery) din sa operated side;
Sa pamamagitan ng anterior at posterior communicating arteries ng internal carotid artery. Upang masuri ang posibilidad ng pag-ikot ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng mga daluyan na ito, ipinapayong matukoy ang cranial index
(CI), dahil sa dolichocephals (CI ay mas mababa sa o katumbas ng 74.9) nang mas madalas,
kaysa sa brachycephals (CI katumbas ng o mas mataas sa 80.0) isa o pareho
Walang nag-uugnay na mga arterya:
CHI = Wx100/D
kung saan ang W ay ang distansya sa pagitan ng parietal tubercles, D ay ang distansya sa pagitan ng glabella at ang panlabas na occipital protrusion.
Sa pamamagitan ng mga sanga ng ophthalmic artery ng operated side na may mga terminal branch ng external carotid artery (maxillary at superficial temporal arteries).
2.2.2.
panlabas na carotid artery
Ang mga landas para sa pag-unlad ng collateral na daloy ng dugo ay kapareho ng kapag pinag-ligat ang karaniwang carotid artery, maliban sa mga sanga ng subclavian artery sa gilid ng operasyon. Upang maiwasan ang trombosis ng panloob na carotid artery, kung maaari, ipinapayong i-ligate ang panlabas na carotid artery sa pagitan ng pinagmulan ng superior thyroid at lingual arteries.
2.2.3.
Collateral na daloy ng dugo sa panahon ng ligation
subclavian at axillary arteries
Halos walang mga paraan para sa pagbuo ng roundabout na daloy ng dugo kapag pinag-ligat ang subclavian artery sa 1st segment nito (bago pumasok sa interscalene space) bago ang pinagmulan ng transverse artery ng scapula at ang internal mammary artery. Ang tanging posibleng ruta ng supply ng dugo ay anastomoses sa pagitan ng intercostal arteries at thoracic branches ng axillary artery (ang arterya na nakapalibot sa scapula at dorsal artery. dibdib). Ang ligation sa 2nd segment ng subclavian artery (sa interscalene space) ay nagbibigay-daan sa pakikilahok sa roundabout circulation kasama ang inilarawan sa itaas na landas ng transverse artery ng scapula at ang panloob na mammary artery. Ligation ng subclavian artery
sa 3rd segment (sa gilid ng 1st rib) o ligation ng axillary artery sa 1st o 2nd segment (sa pectoralis minor na kalamnan o sa ilalim nito, ayon sa pagkakabanggit) ay nagdaragdag ng huling mapagkukunan sa circuitous na daloy ng dugo - ang malalim na sanga ng transverse artery ng leeg. Ang ligation ng axillary artery sa 3rd segment (mula sa lower edge ng pectoralis minor hanggang sa lower edge ng pectoralis major muscle) sa ibaba ng pinanggalingan ng subscapular artery ay hindi nag-iiwan ng anumang landas para sa roundabout na daloy ng dugo.
2.2.4. Collateral na daloy ng dugo sa panahon ng ligation
brachial artery
Ang ligation ng brachial artery sa itaas ng pinagmulan ng deep brachial artery ay hindi katanggap-tanggap dahil sa kakulangan ng mga pagkakataon para sa pagbuo ng bypass circulation.
Kapag pinag-ligat ang brachial artery sa ibaba ng pinanggalingan ng deep brachial artery at ang superior communicating ulnar artery, hanggang sa paghahati nito sa ulnar at brachial arteries, ang sirkulasyon ng dugo sa distal sa ligation site ay nangyayari sa dalawang pangunahing ruta:
1. Deep brachial artery → middle collateral artery →
net magkadugtong ng siko→ radial recurrent artery → radial
arterya;
2. Brachial artery (depende sa antas ng ligation) →
superior o inferior ulnar collateral artery →
network ng elbow joint → anterior at posterior ulnar recurrent
arterya -" ulnar artery.
2.2.5. Collateral na daloy ng dugo sa panahon ng ligation
ulnar at radial arteries
Ang pagpapanumbalik ng daloy ng dugo kapag ang pag-ligating sa radial o ulnar arteries ay isinasagawa dahil sa mababaw at malalim na mga arko ng palmar, pati na rin ang malaking dami mga sanga ng kalamnan.
2.2.6. Collateral na daloy ng dugo sa panahon ng ligation
femoral artery
Kapag pinagsama ang femoral artery sa base ng femoral triangle sa itaas ng pinagmulan ng superficial epigastric artery at ang superficial artery na nakapalibot sa ilium, posible ang pagbuo ng circuitous circulation sa pamamagitan ng pinangalanang mga vessel, anastomosing, ayon sa pagkakabanggit, kasama ang mga sanga ng superior. epigastric artery at ang mga nagbubutas na sanga ng lumbar arteries. Gayunpaman, ang pangunahing landas para sa pagbuo ng circuitous na daloy ng dugo ay maiuugnay sa malalim na mga arterya ng femur:
Panloob na iliac artery - obturator artery -
mababaw na sangay ng medial artery na nakapalibot sa femoral
buto - malalim na femoral artery;
Panloob na iliac artery - superior at inferior
gluteal artery - pataas na sangay ng lateral artery
nakapalibot femur- malalim na femoral artery.
Kapag pinag-ligat ang femoral artery sa loob ng femoral triangle sa ibaba ng pinagmulan ng deep femoral artery, sa loob ng anterior femoral canal, ang pag-unlad ng roundabout circulation ay maiuugnay sa pababang sangay panlabas na arterya, na pumapalibot sa hita at nag-anastomose sa anterior at posterior recurrent tibial arteries, na nagmumula sa anterior tibial artery.
Kapag pinag-ligat ang femoral artery sa loob ng adductor canal sa ibaba ng pinanggalingan ng pababang arterya ng tuhod, kasama ang roundabout circulation na umuusbong sa landas na inilarawan sa itaas (kapag pinag-ligat ang femoral artery sa ibaba ng pinagmulan ng deep artery ng femur), collateral Ang daloy ng dugo ay isinasagawa din sa pamamagitan ng anastomoses sa pagitan ng pababang arterya ng tuhod at ng anterior tibial recurrent artery, na nagmumula sa anterior tibial artery.
2.2.7. Collateral na daloy ng dugo sa panahon ng ligation ng popliteal artery
Ang mga landas para sa pag-unlad ng roundabout circulation kapag pinag-ligat ang popliteal artery ay katulad ng mga landas kapag pinag-ligat ang femoral artery sa loob ng adductor canal sa ibaba ng pinanggalingan ng pababang arterya ng tuhod.
2.2.8. Collateral na daloy ng dugo sa panahon ng ligation ng anterior at posterior tibial arteries
Ang pagpapanumbalik ng daloy ng dugo kapag ang pag-ligating sa anterior o posterior tibial arteries ay nangyayari dahil sa parehong mga sanga ng kalamnan at mga arterya na nakikibahagi sa pagbuo ng vascular network ng panlabas at panloob na mga bukung-bukong.
2.3. MGA OPERASYON NA NAGPAPABALIK NG PATency ng vascular
2.3.1. Pansamantalang pagpapanumbalik ng patency ng sisidlan (pansamantalang panlabas na bypass)
Bypass ng sasakyang-dagat- ito ang pagpapanumbalik ng daloy ng dugo na lumalampas sa pangunahing daluyan ng pagpapakain. Karaniwan, ang bypass surgery ay ginagamit upang maalis ang ischemia ng mga organo o mga bahagi ng paa na may makabuluhang (higit sa 80%) na pagpapaliit o kumpletong pagbara ng pangunahing daluyan, pati na rin upang mapanatili ang suplay ng dugo sa mga tisyu sa panahon ng mga operasyon sa pangunahing daluyan. Ang panlabas na bypass ay nagsasangkot ng pagpapatuloy ng daloy ng dugo na lumalampas sa apektadong lugar.
Kung ang isang malaking sisidlan ay nasugatan at imposibleng magbigay ng kwalipikadong angiological na pangangalaga sa malapit na hinaharap, upang pansamantalang ihinto ang pagdurugo at maiwasan ang pinsala sa ischemic tissue (lalo na sa mga rehiyon kung saan walang o hindi sapat na representasyong mga landas para sa bypass na daloy ng dugo), maaaring gumamit ng pansamantalang panlabas na bypass surgery.
Mga yugto ng operasyon:
1. Mabilis na pag-access.
2. Pamamaraan ng kirurhiko:
A. Pansamantalang panlabas na bypass surgery ayon sa V.A. Arkatov
Paghinto ng pagdurugo mula sa isang nasirang sisidlan sa pamamagitan ng
paglalapat ng mga ligature na proximal at distal sa lugar ng pinsala
o turnstile;
Ipasok muna ang shunt needle sa proximal na bahagi ng sisidlan, pagkatapos, pagkatapos punan ang shunt ng dugo, sa proximal (Larawan 2.2).
kanin. 2.2
b. Kung ang isang malaking kalibre na sisidlan ay nasira, ito ay ipinapayong
para sa pansamantalang panlabas na paggamit ng bypass
silikon na plastik na tubo:
Paglalapat ng tourniquets proximal at distal sa lugar ng pinsala;
Pagpasok ng isang tubo na angkop para sa diameter ng sisidlan sa pamamagitan ng depekto sa pader ng sisidlan sa proximal na direksyon at pag-aayos nito sa vascular wall na may ligature. Ang tourniquet ay pagkatapos ay lumuwag upang payagan ang dugo na punan ang tubo. Ngayon ang libreng dulo ng tubo ay ipinasok sa sisidlan sa distal na direksyon at naayos na may isang ligature (Larawan 2.3). Para sa visual na pagsubaybay sa kondisyon ng tubo at pagpasok mga gamot bahagi ng tubo ang nakalantad sa balat.
Sa anumang kaso ng pansamantalang panlabas na bypass, ang pasyente ay dapat sumailalim sa reconstructive surgery sa sisidlan sa mga darating na oras.
2.3.2. Huling paghinto ng pagdurugo
(mga operasyon sa pagbawi)
Ang interbensyon sa kirurhiko upang maibalik ang integridad ng sisidlan ay binubuo ng
1. Mabilis na pag-access.
2. Pamamaraan ng kirurhiko:
kanin. 2.3
Paglalapat ng mga tourniquet sa itaas at ibaba ng lugar ng pinsala;
Isang masusing pagsusuri sa mga daluyan ng dugo, nerbiyos, buto at malambot na tisyu upang matukoy ang kalikasan at lawak ng pinsala;
Upang maalis ang vasospasm, infiltration ng paravasal tissues na may mainit na 0.25% novocaine solution, intravascular administration ng vasodilators;
Pagpapanumbalik ng integridad ng sisidlan sa pamamagitan ng paglalagay ng manual o mechanical vascular suture.
3. Pagtahi ng sugat pagkatapos ng sanitasyon nito (pag-alis ng mga namuong dugo, hindi mabubuhay na mga tisyu at pagbabanlaw ng antibiotics).
Ang pinakamahalaga at mahirap na sandali ng pamamaraan ng kirurhiko ay ang pagpapanumbalik ng integridad ng sisidlan, dahil ang siruhano ay kinakailangang pumili hindi lamang ang pinakamainam na taktikal na opsyon para sa pagsasara ng depekto sa sisidlan upang maiwasan ang pagpapaliit nito, kundi pati na rin mag-aplay ang pinaka-angkop sa higit sa 60 (G.M. Solovyov, 1955) na mga pagbabago ng vascular seam
2. 3.3. Teknik at pangunahing paraan ng koneksyon
mga daluyan ng dugo
Mga yugto ng paglalagay ng vascular suture:
1. Mobilisasyon ng sasakyang pandagat: ginagamit ang isang curved clamp upang ihiwalay ang harap nito, mga gilid na ibabaw at, panghuli ngunit hindi bababa sa, ang likod nito. Ang sisidlan ay kinuha sa isang may hawak, nakatali at ang mga sanga na umaabot mula dito ay tinawid.
Nakumpleto ang pagpapakilos kapag ang mga dulo ng nasirang sisidlan ay maaaring pagsamahin nang walang makabuluhang pag-igting.
2. Paglapit sa mga dulo ng sisidlan: ang mga dulo ng sisidlan ay nahahawakan gamit ang mga vascular clamp na inilapat sa sagittal plane upang mapadali ang kanilang pag-ikot, sa layo na 1.5-2.0 cm mula sa mga gilid. Ang antas ng compression ng mga pader ng sisidlan na may mga clamp ay dapat na tulad na ang sisidlan ay hindi madulas, ngunit ang intima ay hindi nasira.
3. Inihahanda ang mga dulo ng sisidlan para sa pagtahi: ang sisidlan ay hinuhugasan ng isang anticoagulant solution at ang binago o hindi pantay na mga gilid ng dingding at labis na adventitia ay inaalis.
4. Paglalapat ng vascular suture: ginagamit ang isa o ibang paraan ng paglalagay ng manual o mekanikal na tahi. Ang mga tahi ay dapat ilagay 1-2 mm mula sa gilid ng sisidlan at ang parehong distansya sa pagitan ng mga ito ay dapat na mapanatili. Bago higpitan ang huling tahi, kinakailangan upang alisin ang hangin mula sa lumen ng sisidlan. Upang gawin ito, alisin ang tourniquet (karaniwan ay mula sa peripheral area) at punan ang sisidlan ng dugo na nagpapalipat-lipat sa hangin, o gumamit ng hiringgilya upang punan ang sisidlan ng physiological solution sa pamamagitan ng puwang ng maluwag na huling tahi.
5. Hinahayaan ang pagdaloy ng dugo sa pamamagitan ng daluyan: alisin muna ang distal at pagkatapos lamang na ang proximal tourniquets.
Mga kinakailangan para sa isang vascular suture:
Ang vascular suture ay dapat na selyadong;
Hindi dapat maging sanhi ng pagpapaliit ng mga sutured na sisidlan;
Ang mga stitched na lugar ay dapat na konektado sa pamamagitan ng panloob na lamad (intima);
Kaunting suture material hangga't maaari ay dapat na madikit sa dugong dumadaan sa daluyan.
Pag-uuri ng vascular suture:
Vascular suture
Manu-manong Mekanikal
Panrehiyon
Intussusception
Nodal
Tuloy-tuloy
Ang pinakakaraniwang ginagamit na vascular sutures ay:
A. Marginal na tuloy-tuloy na Carrel seam:
Application ng stay sutures: ang mga dulo ng sisidlan ay tinusok sa buong kapal ng mga pader upang ang node ay nasa gilid ng adventitia. Dalawa pang stay suture ang inilalagay sa pantay na distansya. Kapag ang pag-uunat ng mga suture ng pananatili, ang pader ng sisidlan ay tumatagal ng hugis ng isang tatsulok, na pumipigil sa karagdagang pagtahi ng kabaligtaran na dingding (Larawan 2.4 a);
Gamit ang isa sa mga thread ng stay sutures, ang tuluy-tuloy na encircling stitch ay inilapat na may stitch pitch na 0.5-1.0 mm (Fig. 2.4 b). Matapos makumpleto ang pagtahi ng isang gilid ng tatsulok, ang sinulid na ginamit upang ilapat ang tahi ay nakatali sa isa sa mga sinulid ng tahi - ang may hawak. Ang natitirang mga gilid ng tatsulok ay pinagsama sa parehong paraan, na umiikot sa sisidlan na may mga hawakan.
kanin. 2.4.
b. Hiwalay na tahi nina Briand at Jabouleya:
Ang mga suture na may hugis ng U ay inilalapat sa anterior at posterior wall ng sisidlan, ang mga nodule na kung saan ay nasa gilid ng adventitia;
Sa pamamagitan ng pag-ikot ng sisidlan gamit ang stay sutures, ang hiwalay na U-shaped sutures ay inilalagay sa mga palugit na 1 mm kasama ang buong perimeter ng anastomosis (Fig. 2.5).
Ang tahi na ito ay hindi pumipigil sa paglaki ng sisidlan, kaya ang paggamit nito ay kanais-nais sa mga bata.
kanin. 2.5
V. Intussusception suture na may dobleng Solovyov cuff:
Paglalapat ng 4 invaginating stay sutures sa pantay na distansya sa isa't isa sa sumusunod na paraan: sa gitnang dulo ng sisidlan, umaalis mula sa gilid nito sa pamamagitan ng 1.5 na bahagi ng diameter, ang adventitial membrane nito ay tinatahi ng dalawang beses sa isang maliit na lugar. Pagkatapos, na may parehong thread, sa layo na 1 mm mula sa gilid ng sisidlan, ang pader nito ay natahi sa lahat ng mga layer. Ang peripheral segment ng sisidlan ay sutured mula sa intimal side sa lahat ng mga layer (Larawan 2.6 a);
Kapag tinali ang stay sutures, ang intima ng central segment ay nakabukas palabas at invaginated sa lumen ng peripheral segment (Fig. 2.6 b).
kanin. 2.6
Kung ang tahi ay hindi mahigpit na selyado, ang mga hiwalay na nagambala na mga tahi ay inilalapat sa lugar ng cuff.
d. Ang tahi ng likod na dingding, inilapat kapag
imposibilidad ng pag-ikot ng sisidlan, Blalock:
Paglalapat ng tuluy-tuloy na hugis-U na tahi sa posterior wall ng sisidlan: ang karayom ay ipinasok mula sa gilid ng adventitia, at nabutas mula sa gilid
intimate Sa isa pang seksyon ng sisidlan, ang parehong karayom at sinulid ay iniksyon mula sa intimal na bahagi, at pagkatapos ay sa buong dingding mula sa labas hanggang sa loob (Larawan 2.7).
kanin. 2.7
Sa pamamagitan ng pantay na paghila sa mga sinulid sa magkasalungat na direksyon, hinihigpitan ang tahi hanggang sa magkadikit ito nang mahigpit. panloob na mga shell stitched na mga segment ng sisidlan;
Paglalapat ng mga tahi sa harap na dingding ng isang tuluy-tuloy na tahi at tinali ang mga sinulid mula sa mga tahi ng likod at harap na mga dingding.
2.3.4. Mga taktikal na pamamaraan para sa pagpapanumbalik ng integridad ng sisidlan
1. Sa kaso ng kumpletong transverse na sugat ng sisidlan, pagkatapos ng pag-alis ng mga binagong dulo, isang "end to end" anastomosis ay nabuo. Posible ito sa isang depekto sa tissue ng sisidlan na hanggang 3-4 cm, ngunit nangangailangan ng mas malawak na pagpapakilos.
2. Kung ang depekto sa tissue ng sisidlan ay higit sa 4 cm, pagkatapos ay ang patency ng arterya ay naibalik sa isang autovenous vein na kinuha mula sa mahusay na saphenous vein ng hita o ang panlabas na ugat ng balikat. Ang haba ng autovenous graft ay dapat na 3-4 cm na mas mahaba kaysa sa depektong pinapalitan. Dahil sa pagkakaroon ng valve apparatus, ang distal na dulo ng autovenous vein ay tinatahi sa proximal (central) na segment ng arterya at vice versa.
3. Sa kaso ng mga makabuluhang depekto sa malalaking-kalibre na arterial vessel, ipinapayong gumamit ng synthetic vascular prostheses sa reconstructive surgery.
4. Para sa isang nakahalang na sugat ng pader ng sisidlan, inilapat ang isang marginal suture.
5. Upang maiwasan ang pagkipot ng sisidlan, ang longhitudinal na sugat ng sisidlan ay tinatahi gamit ang isang autovenous patch (Larawan 2.8) o isang patch
gawa sa Teflon, Orlon, polypropylene at iba pang materyales na ginagamit sa vascular surgery.
6. Upang ikonekta ang mga sisidlan ng iba't ibang mga kalibre, ipinapayong gumamit ng mga suture na may cuff o tumawid sa isang mas maliit na sisidlan sa isang pahilig na direksyon upang ihanay ang mga perimeter ng mga seksyon ng mga pader ng vascular na kasangkot sa pagbuo ng anastomosis.
kanin. 2.8.
SITWASYAL NA GAWAIN
Problema 1
Ang pasyenteng A., 30 taong gulang, ay na-admit sa district hospital noong Enero 1, 1991, makalipas ang 30 minuto. pagkatapos ng saksak sa leeg sa kanan na may mga palatandaan ng pagdurugo ng arterial. Pansamantalang itinigil ng emergency na doktor ang pagdurugo sa pamamagitan ng digital na pagpindot sa common carotid artery.
Sa pagsusuri: ang pangkalahatang kondisyon ay malubha. Balat maputla, rate ng puso - 100 beats / min, presyon ng dugo 90/55. Sa kanang nauuna na rehiyon ng leeg, nauuna sa sternocleidomastoid na kalamnan, sa pagitan ng anggulo ng ibabang panga at ang itaas na gilid ng thyroid cartilage, mayroong isang sugat na may sukat na 0.5x1.5 cm na may mga namuong dugo. Ang pulsation ng facial artery sa kaliwa at kanan ay hindi natutukoy.
Ano ang iyong paunang pagsusuri at ang katwiran nito?
Sa panahon ng isang operasyon na isinagawa sa ilalim lokal na kawalan ng pakiramdam, inilantad ng surgeon ang bifurcation ng mga carotid vessel. Naka-on daluyan ng arterya pagkakaroon ng isang nakahalang sugat, nakahiga nang mas posterior at palabas, na sinamahan ng isang malaking ugat at nerve, ang mga ligature ay inilapat: sa ibaba ng site ng pinsala - isang ligature na may stitching, sa itaas ng nasirang lugar - isang ligature na may stitching at isang ligature na walang stitching. kasi ang isang maliit na halaga ng dugo (1-1.5 ml/min) ay nahiwalay mula sa isang ligature na may stitching na inilagay sa ibaba ng lugar ng pinsala, ang siruhano ay nag-install ng isang drainage na gawa sa guwantes na goma at tinahi ang sugat sa operasyon.
Ilagay panghuling diagnosis. Suriin ang mga aksyon ng siruhano at ituro ang kanyang mga pagkakamali.
Problema 2
Ang paglalapat ng mga ligature sa panahon ng ligation ng panlabas na carotid artery sa bifurcation ng carotid vessels ay humantong sa thrombosis na nagbabanta sa buhay ng internal carotid artery.
Sa pagitan ng simula kung aling mga sanga ng panlabas na carotid artery ang dapat itong i-ligated upang maiwasan ang komplikasyon o embolism ng panloob na carotid artery?
Suliranin 3
Si B., 45 taong gulang, ay na-admit sa klinika noong Pebrero 2, 1992, 48 oras matapos ang isang saksak sa kanang balikat. Mga reklamo ng sakit sa kanang kamay, kahinaan dito, pamamanhid at
"lamig" ng kanang kamay. Noong Enero 31, 1992, siya ay sinaksak sa lugar ng ulnar fossa. Pagkatapos ng 3 oras B ospital ng distrito Ang pangunahing kirurhiko paggamot ng sugat ay isinagawa gamit ang ligation ng dumudugo na mga sisidlan.
Sa pagsusuri: ang kanang kamay ay maputla, ang mga paggalaw ng daliri ay limitado, malamig sa pagpindot, walang pulso sa radial artery. Walang sensitivity ng balat sa kadakilaan ng hinlalaki; imposible ang boluntaryong pagdaragdag ng hinlalaki. Mayroong tahi na sugat na 5 cm ang haba sa ulnar fossa.
Ano ang iyong diagnosis?
Mga sagot sa problema 1
Dahil ang sugat ay matatagpuan malapit sa bifurcation ng carotid arteries, sa lahat ng posibilidad ay may pinsala sa isa sa mga carotid arteries;
Pinsala sa panloob na carotid artery (tingnan. mga tampok);
Ang mga interbensyon sa kirurhiko para sa pinsala sa malalaking sisidlan ay mas mainam na isagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam;
Ang panloob na carotid artery ay pinagsama, na isang malaking taktikal na pagkakamali. Kinakailangang tahiin ang depekto ng sisidlan o magsagawa ng pansamantalang bypass at magbuod vascular surgeon"sa iyong sarili" o dalhin ang pasyente sa vascular surgery center;
Ang panuntunan para sa paglalapat ng mga ligature sa gitnang at paligid na dulo ng arterial vessel ay nilabag.
Sagot sa problema 2
Mas mainam na itali ang panlabas na carotid artery sa pagitan ng pinanggalingan ng superior thyroid at lingual arteries.
Sagot sa problema 3
Ligation dahil sa pinsala sa brachial artery sa cubital fossa. Pinsala o pagkasira ng median nerve.
PANITIKAN
BASIC:
1. Operative surgery at topographic anatomy. Ed.
ang prof. V.V. Kovanova. M., Medisina, 1985, 364 p.
2. Operative surgery na may topographic anatomy ng mga bata
edad.. Ed. ang prof. Yu.F.Isakova, prof. Yu.MLopukhina. M.,
Medisina, 1977, 620 p.
3. Frauchi V.Kh.
dibdib at paa. Kazan, Kazan University Publishing House,
1968, 606 p.
4. Frauchi V.Kh. Topographic anatomy at operative surgery
ulo at leeg. Kazan, Kazan University Publishing House, 1967,
593s.
DAGDAG:
1. Littmann I. (ed.) Operative surgery, Budapest,
Publishing House ng Hungarian Academy of Sciences, 1981, 1174 p.
2. Matyushin I.F. Gabay operasyon ng operasyon,
mapait,
Volgo-Vyatka book publishing house, 1982, 254 p.
3. Matyushin I.F. Mga operasyon sa mga daluyan ng dugo(leksyon sa
operative surgery at topographic anatomy para sa mga mag-aaral,
mga subordinates at surgeon), Gorky, 1975, 38 p.
4. V.V.Kovanov, T.I.Anikina. Anatomy ng kirurhiko pares-
mga istruktura ng vasal connective tissue ng tao, M., Medisina,
1985, 254 p.
5. V.V. Kovanov. A.A. Travin. Surgical anatomy ng mga limbs
tao, M., Medisina, 1983, 495 p.
6. V.N.Klimov, V.Ya.Vasyutkov, N.P.Makarova, VL. Ermolaev.
Emergency vascular surgery, Publishing house ng Krasnoyarsk University,
7. Koneksyon ng mga tisyu sa operasyon. B.O. Milkov (ed.), Chernivtsi,
Editoryal at publishing department ng Regional Polygraphic Data, 1992, 110 p.
8. V.N.Medvedev, L.M.Mirolyubov. Application ng arterial
autovenous graft para sa plastic surgery ng inferior arteries
limbs na may atherosclerosis(mga rekomendasyong metodolohikal), Kazan, 1988, 9 p.
Panimula................................................. ....................................................... ............. .......................... 3
I.. Pag-access sa malalaking sisidlan ng leeg at mga paa................................... ............ .......................... 4
1.1.Access sa common carotid artery 4
A. Collet approach (sa pagitan ng mga binti ng sternocleidomastoid muscle).. 4
b. Malgenu access (sa scapular-tracheal triangle) 4
c. Cooper access (sa carotid triangle)............................................. .... ...................... 5
1.2. Pag-access sa panlabas at panloob na mga carotid arteries............................................ .................... 5
1.3. Mga paglapit sa subclavian artery................................................. ....... ................................ 6
a.. Pag-access sa pangalawang bahagi ng subclavian artery...................................... ............................... 6
b.. Pag-access sa ikatlong bahagi ng subclavian artery...................................... ............ ............... 6
1.4... Access sa axillary artery......................................... ........................................... 6
a.. Access sa I at II segment ng axillary artery.................................... ................ ............... 6
b.. Pag-access sa ikatlong bahagi ng subclavian artery...................................... .............. ............... 7
1.5... Access sa brachial artery...................................... ........................................... .... 7
a.. Sa balikat............................................ ....................................................... ............. .................... 7
b.. Sa ulnar fossa............................................. ...... ................................................ ............ ........... 8
1.6... Pag-access sa malalaking sisidlan ng bisig....................................... ............. .......................... 8
a.. Sa itaas na kalahati ng bisig. Sa ulnar artery................................................. ..... 8
b.. Sa ibabang kalahati ng bisig. Sa ulnar artery................................................. ..... 9
c.. Sa itaas na kalahati ng bisig. Sa radial artery............................................. 9
d.. Sa ibabang kalahati ng bisig. Sa radial artery................................................. ..... 9
1.7.Access sa femoral artery............................................. ......... ......................................... ... 9
1.7.1.Access sa femoral artery sa loob ng femoral (Skarpovsky) triangle 10
a.Sa base ng femoral triangle......................................... ........................... 10
b.Sa tuktok ng femoral triangle...................................... ....... ................... 10
1.7.2.Access sa femoral artery sa loob ng anterior femoral canal................. ........11
1.7.3.Access sa femoral artery sa loob ng adductor (Gunter) canal.................................. ..11
1.8.Mga pag-access sa popliteal artery............................................. ......... .............................. labing-isa
a.Access sa pamamagitan ng Jaubert's fossa............................................ ..... ..................................... labing-isa
b.Pag-access sa pamamagitan ng popliteal fossa............................................. ...... ............................... 12
1.9.Mga pag-access sa posterior tibial artery............................................ .......... .............. 12
a.Access sa itaas na ikatlong bahagi ng binti............................................ ............ ...................................... .................. ................................ 12
b.Access sa gitnang ikatlong bahagi ng binti........................................ ............ ...................................... .................. ................................ 13
c. Pag-access sa ibabang ikatlong bahagi ng binti...................................... ............ ...................................... ................... .......1.3
1.10.Mga pag-access sa anterior tibial artery............................................ ........... 13
a.Access sa itaas na kalahati ng lower leg....................................... ............. .................. 13
b. Pag-access sa ibabang kalahati ng ibabang binti....................................... ............. ................... 14
II.. Mga pangunahing operasyon sa mga daluyan ng dugo............................................ ........ .......................... 14
2.1. Ligasyon ng sasakyang-dagat (pangkalahatang probisyon) ............................................ ........ .......................... 14
2.2. Mga daanan ng collateral na daloy ng dugo sa panahon ng ligation ng malalaking sisidlan 16
2.2.1. Collateral na daloy ng dugo sa panahon ng ligation ng common carotid artery 16
2.2.2. Collateral na daloy ng dugo sa panahon ng ligation ng panlabas na carotid artery............................................ ............ 17
2.2.3. Collateral na daloy ng dugo sa panahon ng ligation ng subclavian at axillary arteries...........17
2.2.4. Collateral na daloy ng dugo sa panahon ng ligation ng brachial artery.................................... ..... ... 18
2.2.5. Collateral na daloy ng dugo sa panahon ng ligation ng ulnar at radial arteries....................................... .............. 18
2.2.6. Collateral na daloy ng dugo sa panahon ng ligation ng femoral artery 19
2.2.7. Collateral na daloy ng dugo sa panahon ng ligation ng popliteal artery 19
2.2.8. Collateral na daloy ng dugo sa panahon ng ligation ng anterior at posterior
tibial arteries................................................. ... ......................................... 20
2.3. Mga operasyon sa pagpapanumbalik ng vascular patency................................................ ................... .. ...20
2.3.1. Pansamantalang pagpapanumbalik ng patency ng sisidlan (pansamantalang panlabas
shunting)................................................ ........ .............................................. .............. ..... 20
2.3.2. Huling paghinto ng pagdurugo (reconstructive operations) 21
2.3.3. Teknik at pangunahing paraan ng pagkonekta ng mga daluyan ng dugo 22
2.3.4. Mga taktikal na pamamaraan para sa pagpapanumbalik ng integridad ng sisidlan 26
Mga sitwasyong gawain................................................ ................................................. ...................... ............ 28
Panitikan................................................. ................................................... ...... ............................ tatlumpu
Naka-print sa isang Risograph machine
STC JSC Fort Dialog
Topograpiya ng subclavian vein:
Ang subclavian vein ay nagsisimula sa mababang limitasyon 1 tadyang, umiikot dito mula sa itaas, lumilihis papasok, pababa at bahagyang pasulong sa lugar ng pagkakadikit sa 1st rib ng anterior scalene na kalamnan at pumapasok lukab ng dibdib. Sa likod ng sternoclavicular joint ay kumokonekta sila sa internal jugular vein at bumubuo ng brachiocephalic vein, na sa mediastinum na may kaliwang bahagi ng parehong pangalan ay bumubuo ng superior vena cava. Sa harap ng subclavian vein ay ang collarbone. Ang pinakamataas na punto ng PV ay anatomikong tinutukoy sa antas ng gitna ng clavicle sa itaas na hangganan nito.
Laterally mula sa gitna ng clavicle, ang ugat ay matatagpuan sa harap at mas mababa sa subclavian artery. Sa gitna ng likod ng ugat ay may mga bundle ng anterior scalene na kalamnan, ang subclavian artery at, pagkatapos, ang simboryo ng pleura, na tumataas sa itaas ng sternal na dulo ng clavicle. Ang PV ay dumadaan sa harap ng phrenic nerve. Sa kaliwa, ang thoracic lymphatic duct ay dumadaloy sa brachiocephalic vein.
Pamamaraan ng pagbutas ng subclavian vein:
Ang pag-access sa PV ay maaaring alinman sa subclavian o supraclavicular. Ang una ay ang pinakakaraniwan (marahil dahil sa naunang pagpapatupad nito). Mayroong maraming mga punto para sa pagbutas ng subclavian vein, ang ilan sa mga ito (pinangalanan ng mga may-akda) ay ipinapakita sa Fig.
Ang punto ng Abaniak ay malawakang ginagamit, na matatagpuan 1 cm sa ibaba ng collarbone kasama ang linya na naghahati sa panloob at gitnang ikatlong bahagi ng clavicle (sa subclavian fossa). Idirekta ang karayom para sa pagbutas ng PV sa isang anggulo na 45° sa clavicle papunta sa projection ng sternoclavicular joint sa pagitan ng clavicle at 1st rib (sa linya na nagdudugtong sa una at pangalawang daliri); hindi ito dapat mabutas nang mas malalim.
Ang punto ni Wilson ay matatagpuan sa ibaba ng clavicle sa midclavicular line. Ang direksyon ng PV puncture ay nasa pagitan ng clavicle at ang 1st rib sa projection ng belt notch. Ang punto ng Giles ay tinutukoy 2 cm palabas mula sa sternum at 1 cm sa ibaba ng clavicle. Ang landas ng karayom ay dapat na nasa likod ng collarbone sa projection ng itaas na gilid ng sternoclavicular joint.
Gamit ang supraclavicular approach, ang Ioffe point ay tinutukoy sa anggulo na nabuo ng panlabas na gilid ng lateral head ng sternocleidomastoid na kalamnan at ang itaas na gilid ng clavicle. Ang karayom ay nakaposisyon sa isang anggulo na 45° sa sagittal plane at 15° sa frontal plane sa lalim na karaniwang 1 - 1.5 cm.
Topograpiya ng subclavian artery:
Ang kanang subclavian artery ay bumangon mula sa brachiocephalic trunk, sa kaliwa - direkta mula sa aortic arch. Ang kaliwang subclavian artery ay 2-2.5 cm na mas mahaba kaysa sa kanan.Sa buong P. a. tatlong bahagi ay nakikilala: ang una - mula sa lugar ng pinagmulan ng arterya hanggang sa panloob na gilid ng anterior scalene na kalamnan, ang pangalawa - limitado sa mga limitasyon ng interscalene space, at ang pangatlo - mula sa panlabas na gilid ng anterior scalene. kalamnan hanggang sa gitna ng clavicle., kung saan ang P. a. pumasa sa aksila a.
Ang unang bahagi ng subclavian artery ay matatagpuan sa dome ng pleura at natatakpan sa harap ng anastomosis ng internal jugular vein at sa kanan ng subclavian vein o ang unang bahagi ng brachiocephalic vein at thoracic duct (sa sa kaliwa). Sa anterior surface ng P. a, ang vagus nerve at ang thoraco-abdominal nerve ay magkatabi mula sa loob. Sa likod ng arterya ay ang mas mababang cervical sympathetic node, na, na kumukonekta sa unang thoracic node, ay bumubuo ng stellate node; panggitna mula sa P. a. Matatagpuan ang karaniwang carotid artery. Kanan P. a. ang loop ay pumapalibot sa paulit-ulit na laryngeal nerve, isang sangay ng vagus nerve. Mula sa unang bahagi ng P. a. Ang mga sumusunod na sanga ay lumitaw: ang vertebral artery, ang panloob na thoracic artery at ang thyrocervical trunk.
Ang pangalawang bahagi ng subclavian artery ay matatagpuan nang direkta sa unang tadyang sa pagitan ng anterior at middle scalene na kalamnan. Sa bahaging ito mula sa P. a. Ang costocervical trunk ay umaalis, na nahahati sa superior intercostal artery at ang deep artery ng leeg, pati na rin ang transverse artery ng leeg. Ang ikatlong bahagi ng P. a. matatagpuan medyo mababaw at pinaka-naa-access para sa mga interbensyon sa kirurhiko. Ang nauuna sa arterya ay ang subclavian vein. Ang mga bundle ng brachial plexus ay katabi nito sa itaas, sa harap at likod.
Mga taktika ng kirurhiko para sa mga sugat:
Sa kaso ng pinsala at pagdurugo, kinakailangang i-ligate ang subclavian artery o mag-apply ng tahi dito sa isa sa tatlong zone: sa itaas, sa ibaba at sa likod ng collarbone.
Ang posisyon ng pasyente ay nasa kanyang likod, ang isang unan ay inilagay sa ilalim ng kanyang mga balikat, ang kanyang ulo ay itinapon pabalik at lumingon sa direksyon na kabaligtaran sa isa kung saan isinasagawa ang operasyon. Anesthesia - pangkalahatan o lokal.
Pag-access sa arterya sa itaas ng clavicle:
Kapag nag-ligating sa mga arterya o naglalagay ng isang vascular suture dito sa itaas ng collarbone, ang isang paghiwa na 8-10 cm ang haba ay ginawa 1 cm sa itaas ng collarbone, na umaabot sa panlabas na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan. Ang mga tisyu ay pinutol ng layer sa layer. Kinakailangan na magsikap na manipulahin ang tadyang upang maiwasan ang pinsala sa simboryo ng pleura at ang thoracic duct. Ang nakalantad na arterya ay nakahiwalay, ang isang Deschamps na karayom ay inilagay sa ilalim nito, pinag-ligat at hinihiwalay sa pagitan ng dalawang ligature. Ang gitnang bahagi ay dapat na tahiin at itali ng dalawang ligature. Tinatahi ang sugat. distal sa thyrocervical trunk, dahil ito ang pangunahing collateral ng upper limb.
Pag-access sa arterya sa ilalim ng collarbone:
1. Kapag nagbibihis sa ilalim ng collarbone, gumawa ng isang paghiwa hanggang sa 8 cm ang haba parallel sa ibabang gilid ng collarbone at 1 cm sa ibaba. Ang mga tisyu ay pinaghiwa-hiwalay sa bawat layer. Tahimik silang tumagos sa adipose tissue hanggang sa makita nila ang panloob na gilid ng pectoralis minor na kalamnan, kung saan matatagpuan ang arterya. Gamit ang isang karayom ng Deschamps, ang mga malalakas na ligature ay inilalagay, nakatali, at ang arterya ay pinuputol sa pagitan ng mga ito.
2. Ayon kay Dzhanilidze: arcuate incision. mula sa gr-kl na itinuturing na 2 cm sa itaas hanggang sa proseso ng coracoid ng scapula, pagkatapos ay pababa sa kahabaan ng sulcus deltoideopectoralis. pinutol gamit ang gigli saw. collarbone, itulak ang mga gilid nito. Ang pagkakaroon ng natagpuan ang RCA, gawin ang kinakailangang pagmamanipula. at ikonekta ang mga gilid ng clavicle na may wire suture o knitting needle. Ayon sa Petrovsky T-arr access
Exposure ng subclavian artery at brachial plexus. Ang mga pinsala sa subclavian artery ay nauugnay sa makabuluhang pagkawala ng dugo at pagbuo ng isang malaking hematoma. Samakatuwid, kinakailangan ang malawak na pag-access, kung saan ang clavicle ay intersected o resectioned. Kadalasan, ang arched incision ng Dzhanelidze o ang T-shaped na Petrovsky ay ginagamit (Larawan 235).
Mabilis na access sa Dzhanelidze. Ang pasyente ay nakahiga sa kanyang likod. Ang braso ay inilipat sa gilid at hinila pataas. Ang paghiwa ay nagsisimula sa 2 cm mula sa sternoclavicular joint, dinadala sa harap mula sa clavicle hanggang sa proseso ng coracoid ng scapula, pagkatapos ay nagpapatuloy pababa sa sulcus deltoideopectoralis. Ang balat, fascia, bahagyang pectoralis major na kalamnan, at periosteum ay hinihiwa, at ang clavicle ay nakalantad gamit ang isang rasp. Ang huli ay sawed sa pamamagitan ng isang wire saw. Ang mga gilid ng collarbone ay pinaghihiwalay ng mga kawit. Ang posterior layer ng periosteum at ang subclavian na kalamnan ay higit na hinihiwalay. Sa kaibuturan ng sugat ay may nakita silang malaki subclavian na ugat, na dumadaan sa spatium antescalenum (nauuna sa anterior scalene na kalamnan), pagkatapos ay ang subclavian artery na matatagpuan sa gilid at mas malalim. Ang higit pang lateral ay ang brachial plexus.
Pag-access sa pagpapatakbo ng Petrovsky. T-shaped na paghiwa. Ang pahalang na bahagi ng paghiwa, 12 cm ang haba, ay tumatakbo sa harap na ibabaw ng collarbone, ang patayong bahagi ay bumababa ng 5-6 cm pababa mula sa gitna ng pahalang na bahagi. Ang collarbone ay maaaring lagari (bilang
ay ipinahiwatig sa itaas), o ang sternal na bahagi nito ay tinatanggal subperiosteally. Kung ang subclavian artery ay ligated, ang collateral circulation ay bubuo dahil sa anastomoses ng transverse neck artery na may circumflex scapular artery, ang anterior at posterior arteries, ang circumflex humerus na may circumflex scapular artery, pati na rin ang internal thoracic artery na may mga sanga ng ang axillary artery.
Katulad nito, ang pag-access ay ginawa sa brachial plexus, na, tulad ng nabanggit sa itaas, ay matatagpuan sa gilid at mas malalim kaysa sa subclavian artery.
Exposure ng axillary artery at mga sanga ng brachial plexus. Ang projection line ng seksyon ay iminungkahi ni N.I. Pirogov at tumatakbo sa kahabaan ng anterior edge linya ng buhok axillary fossa. Ang mga linya ng projection ng Lisfranc (sa hangganan ng anterior at gitnang ikatlong bahagi ng lapad ng axillary fossa) at Langenbeck ay kilala rin. Ang huli ay isang pagpapatuloy ng sulcus bicipipitalis medialis sa axillary fossa.
Ang pag-access sa pagpapatakbo ng Pirogov. Ang pasyente ay nakahiga sa kanyang likod. Ang isang unan ay inilalagay sa ilalim ng sinturon ng itaas na paa, at ang paa ay binawi sa isang tuwid na anggulo. Ang paghiwa ay ginawa sa kahabaan ng convexity ng coracobrachialis na kalamnan, ibig sabihin, 1 cm na nauuna sa projection ng axillary artery (sa isang roundabout na paraan upang maiwasan ang pinsala sa medial axillary vein). Ang haba ng incision ay 6-8 cm. Ang balat, subcutaneous tissue, at superficial fascia ay hinihiwa. Ang wastong fascia, na bumubuo sa kaluban para sa coracobrachialis na kalamnan at ang maikling ulo ng biceps brachii na kalamnan, ay pinutol. Ang mga kalamnan ay dinukot sa harap. Sa pamamagitan ng probe
dissect ang manipis na posterior wall ng ari ng mga muscles na ito (Fig. 236).
Kapag pinagsama ang axillary artery, ang collateral circulation ay naibalik dahil sa anastomoses ng transverse artery ng leeg (mula sa A. subclavia) na may circumflex scapular artery (mula sa A. axillaris), at ang mga intercostal branch ng internal thoracic artery na may lateral. thoracic artery.
Ang median nerve ay nasa unahan ng arterya. Upang ilantad ang radial nerve, kinakailangang iangat ang lahat ng bahagi ng neurovascular bundle at hanapin ang trunk nito sa likod ng axillary artery. Ang huli ay matatagpuan sa litid ng latissimus dorsi na kalamnan. Dito, sa posterior wall ng axillary fossa sa quadrilateral foramen, matatagpuan ang axillary nerve (n. axillaris). Ang ulnar nerve ay matatagpuan sa gitna ng axillary artery.
Exposure ng radial nerve sa gitnang ikatlong bahagi ng balikat (posterior muscle bed). Ang pasyente ay nakahiga sa kanyang tiyan, ang kanyang braso ay inilipat sa gilid. Ang isang paghiwa ng balat, subcutaneous tissue, superficial fascia na 10-12 cm ang haba ay ginawa sa kahabaan ng linya na nagdudugtong.
pagkonekta sa gitna ng posterior edge ng deltoid na kalamnan na may mas mababang ikatlong bahagi ng panlabas na uka ng biceps brachii na kalamnan. Pinutol nila ang kanilang sariling fascia at tumagos sa puwang sa pagitan ng mga ulo ng triceps brachii na kalamnan, at sa ilalim ng paghiwa - sa pagitan ng mga kalamnan ng brachialis at brachioradialis. Kapag ang mga gilid ng sugat ay hinila, ang radial nerve na nakahiga sa buto at ang malalim na mga sisidlan ng balikat ay makikita sa isang maliit na layer ng tissue.
Exposure ng brachial artery at median nerve sa gitnang ikatlong bahagi ng balikat. Ang projection line ng neurovascular bundle ay tumatakbo kasama ang sulcus bicipipitalis medialis.
Online na pag-access. Ang brachial artery ay nilapitan sa isang roundabout na paraan, na gumagawa ng isang paghiwa 1 cm palabas mula sa projection line, ibig sabihin, kasama ang convexity ng tiyan ng biceps brachii na kalamnan. Ang balat, subcutaneous tissue, at superficial fascia ay hinihiwa. Gamit ang isang probe, ang nauuna na dingding ng biceps vagina ay nabuksan. Ang kalamnan ay hinila palabas. Sa pamamagitan ng manipis na posterior wall ng ari, ang median nerve na matatagpuan sa arterya ay makikita (Larawan 237). Gitna
Ang bagong nerve ay maingat na binawi at ang brachial artery ay nakahiwalay.
Exposure ng brachial artery at median nerve sa cubital fossa. Ang projection line ng incision ay iginuhit mula sa isang punto na nakahiga 2 cm sa itaas ng medial epicondyle ng humerus, sa pamamagitan ng gitna ng siko hanggang sa panlabas na bahagi ng bisig.
Online na pag-access. Ang paghiwa ay ginawa sa kahabaan ng linya ng projection upang ang gitna nito ay tumutugma sa gitna ng siko (Larawan 238). Ang haba ng paghiwa ay 5-7 cm. Ang balat, subcutaneous tissue, mababaw at intrinsic na fascia ng balikat ay hinihiwa. Gamit ang isang probe, binuksan ang aponeurosis m. bicipitis brachii, ang mga hibla ng kung saan ay matatagpuan transversely sa linya ng paghiwa ng balat. Ang brachial artery ay matatagpuan sa ilalim ng tendon sa panloob na gilid ng m. biceps brachii, median nerve - papasok mula sa arterya. Ang sirkulasyon ng collateral ay bubuo sa pamamagitan ng arterial network ng elbow joint - anastomoses sa pagitan ng collateral at paulit-ulit na mga arterya. Kapag pinagsama ang brachial artery sa itaas ng pinagmulan ng malalim na arterya ng balikat, ang gangrene ng paa ay sinusunod sa 3-6% ng mga kaso.
mga tsaa Samakatuwid, kinakailangang magsikap na i-ligate ang sisidlan (kung maaari) sa ibaba ng pinagmulan ng a. profunda brachii. Ang ligation ng brachial artery sa cubital fossa ay karaniwang hindi humahantong sa mga circulatory disorder.
Exposure ng ulnar artery at nerve sa gitnang ikatlong bahagi ng bisig. Ang projection line (Pirogov's line) ng neurovascular bundle ay tumatakbo mula sa medial epicondyle ng humerus hanggang sa pisiform.
Online na pag-access. Ang isang 5-cm na haba na paghiwa ay ginawa sa kahabaan ng linya ng projection (Larawan 239). Ang balat, subcutaneous tissue, at superficial fascia ay hinihiwa. Ang wastong fascia ay pinutol sa kahabaan ng isang grooved probe sa itaas ng superficial flexor digitorum at tumagos sa espasyo sa pagitan nito at ng flexor ulnaris. Pagkatapos ng pag-dissect sa malalim na layer ng fascia propria, ang superficial flexor digitorum ay hinihila sa harap at palabas at ang ulnar artery ay nakalantad. Ang sirkulasyon ng collateral ay bubuo sa pamamagitan ng radial artery. Ang parehong diskarte ay inilalapat sa ulnar nerve, na matatagpuan sa gitna ng arterya.
Exposure ng ulnar artery at nerve sa lower third ng forearm. Projection-
Ang linya ng neurovascular bundle ay tumatakbo mula sa medial epicondyle ng humerus hanggang sa pisiform. Ang isang 5-6 cm ang haba na paghiwa ay ginawa kasama ang linya ng projection (Larawan 240). Ang balat, subcutaneous tissue, superficial at intrinsic fascia ay pinutol. Gamit ang isang mapurol na kawit, ang litid ng flexor carpi ulnaris ay hinila sa harap, na inilalantad ang ulnar artery. Ulnar nerve matatagpuan sa gitna mula sa arterya.
Exposure ng radial artery at superficial branch ng radial nerve sa gitnang ikatlong bahagi ng forearm. Ang projection line (Pirogov line) ng neurovascular bundle ay tumatakbo mula sa gitna ng siko hanggang proseso ng styloid radial bone, o sa pulse point ng radial artery.
Online na pag-access. Ang isang 5-7 cm na haba na paghiwa ay ginawa kasama ang linya ng projection (Larawan 241). Gupitin ang balat, subcutaneous
hibla, mababaw na fascia. Ang cutaneous nerves at ang lateral saphenous vein ng braso (v. cephalica) ay ginagalaw. Ang sariling fascia ay hinihiwa gamit ang probe at ang arterya ay matatagpuan sa radial groove. Sa labas ng radial artery ay ang mababaw na sangay ng radial nerve. Ang sirkulasyon ng collateral ay bubuo sa pamamagitan ng ulnar artery.
Exposure ng radial artery sa lower third ng forearm. Ang linya ng projection ay pareho. Ang isang 5-7 cm ang haba na paghiwa ay ginawa kasama ang linya ng projection (Larawan 242). Ang balat, subcutaneous tissue, superficial at intrinsic fascia ng forearm ay pinutol. Ang isang arterya ay matatagpuan sa radial groove.
Ang pagkakalantad ng mababaw na palmar arch ayon kay V. N. Shevkunenko. Ang direksyon ng linya ng paghiwa ay tumatakbo mula sa pisiform bone hanggang sa palmar-digital fold ng index (II) na daliri.
Online na pag-access. Ang isang paghiwa na 3-5 cm ang haba ay ginawa sa kahabaan ng ipinahiwatig na linya, sa gitna ng palad na ang kamay ay pinalawak nang husto. Ang balat, subcutaneous tissue ay dissected, at ang palmar aponeurosis ay ipinahayag sa pamamagitan ng probe. Pagkatapos ng dissection ng aponeurosis, bubukas ang palmar arch (Larawan 243).
Ang mga variant ng mababaw na palmar arch ay inilarawan nang detalyado ni V. N. Shevku-
nenko Sa 32% ng mga kaso ay maaaring wala ito. Ang pagkakaiba-iba ng istraktura ng arterial arch ay nakasalalay sa antas ng pakikilahok dito ng bawat isa sa dalawang mga sisidlan na bumubuo nito.