1. Нарушения на проходимостта на крайната част на общия жлъчен канал с доброкачествена патология (стеноза и стриктура на общия жлъчен канал)
2. Тумори на голямата дуоденална папила, рак на терминалния холедох, рак на главата на панкреаса
Видове билиодигестивни анастомози:
А. Холедоходуоденоанастомоза- анастомоза между общия жлъчен канал и дванадесетопръстника 12 странично с двуредов чревен шев; луменът на общия жлъчен канал се отваря едновременно надлъжно, а дванадесетопръстника 12 - напречно.
Оформяне на холедоходуоденоанастомоза по Юраш.
1. Открива се супрадуоденалния отдел на общия жлъчен канал. Холедохът се разрязва надлъжно с 2,0-2,5 cm.
2. Дуоденумът се разрязва напречно, така че линиите на среза на канала и червата да съвпадат по оста
3. Без превързване се налагат прекъснати конци, прошива се през стените на канала и червата. След прилагане на анастомозата, всички конци се завързват едновременно от двете страни, предотвратявайки деформацията на анастомозата.
4. Дренажът се довежда до мястото на анастомозата. рана коремна стеназашит за дренажи.
Методът на Юраш е най-физиологичният, т.к. Напречният участък на червата не уврежда кръговите мускули, не нарушава работата на перисталтиката в зоната на анастомозата и намалява вероятността от рефлукс холангит.
б. хепатикодуоденоанастомоза и хепатикоеюностомия- налагане, ако е невъзможно да се използва супрадуоденалната секция на общия холедох за отстраняване на жлъчката; насложена фистула между общия чернодробен канал и 12 дуоденална язва или йеюнум. За да се избегне изхвърляне на чревно съдържимо в жлъчните пътища, адукторите и еферентните секции йеюнумсвързани чрез междучревна анастомоза.
IN. Холецистогастроанастомоза- налагане на анастомоза между стомаха и жлъчния мехур:
1. Стената на стомаха и жлъчния мехур се сближават, докато се докоснат, държачите се прилагат към стените на органите и между тях - редица възлови серозно-мускулни конци
2. Отворете лумена на стомаха и жлъчния мехур след отстраняване на съдържанието от тези органи
3. Формира се анастомоза (непрекъснат кетгутов шев на задните устни на анастомозата, със същата нишка непрекъснат шев на предните устни на анастомозата, вторият ред прекъснати серозно-мускулни шевове на предните устни на анастомозата )
Ж. Холецистоеюностомия- налагане на анастомоза между йеюнума и жлъчния мехур: най-често се извършва предна холецистоеюностомия със задължително налагане на междучревна анастомоза. По време на тази операция дължината на аферентната бримка на червата трябва да бъде най-малко 30 cm.
1Уместност на темата. През последните десетилетия се наблюдава увеличение на пациентите с тумори на панкреатодуоденалната зона (ПДЗ), налагащи хирургично лечение. Въпреки разширяването на възможностите за радикално хирургично лечение, повечето пациенти с тази диагноза се подлагат на палиативни билиарни операции (Danilov M.V. et al., 1993; Niderle B. et al., 1982; Tsiotos G. et al., 1999). Консенсус при избора най-добрия начинжлъчна екскреция не съществува в литературата. Въпреки факта, че продължителността на живота на пациентите след палиативна интервенция не надвишава 6-8 месеца (Blokhin N.N. et al., 1982; Patyutko et al., 1997.1998; Kubyshkin V.A., Vishnevsky V.A. 2003 ; Sarr M., Cameron J., 1982; R. Wiliamson 1992), голямо значениеима ниво на качество на живот на пациентите и в тази връзка изборът на метода за прилагане на байпасна билиодигестивна анастомоза е от значение. Основният проблем в този проблем е запазването на преминаването на жлъчката в дванадесетопръстника.
Цел на изследването. Извършете сравнителна оценка различни методипалиативно хирургично лечение на рак на PDZ и обосноваване на показанията за употребата на всеки от тях.
Материал и методи на изследване. Анализираме опита от палиативното хирургично лечение на 586 пациенти с обструктивна жълтеница, причинена от тумори на органите на PD. Мъжете са 335 (57,2%), жените - 251 (42,8%). Възрастта на пациентите варира от 31 до 90 години, основната група се състои от пациенти на възраст 61-70 години. Варианти на локализация на рак на PDZ са представени, както следва: рак на главата на панкреаса (PZh) - 474 пациенти (81%); рак на голямата дуоденална папила (PSDC) - 76 пациенти (12,9%); рак на дисталния холедох - 36 (6,1%). При диагностицирането на PDZ тумори са използвани:
Общоприетият клиничен минимум е клиничен анализкръв, биохимичен анализкръв, коагулограма, ЕКГ.
Компютърна томография, CT, MRI.
Дуоденография, дуоденоскопия, ендоскопска холангиопанкреатография (ERCP).
Пункционна биопсия на главата на панкреаса или биопсия на БДК при рак на БДК.
Чернодробна биопсия на етапа на декомпресия (пункция с перкутанна трансхепатална холецистостомия (PTCS), изтръгване с лапароскопска холецистостомия), 3-5 дни след декомпресията и 2-3 седмици по-късно (ако е необходимо).
Лапароскопия, лапароскопска холецистостомия.
Комплекс от инвазивни и неинвазивни методиИзследването на предоперативния етап позволява да се установи дали туморът е локализиран само в една анатомична зона, дали има метастази в черния дроб или регионалните лимфни възли, дали има инвазия в околните съдове. Тези данни позволяват преди операцията да се прецени дали пациентът е кандидат за радикална операцияили за палиативни грижи. Това направи възможно предварителното определяне на резектабилността в 92,3% от случаите. туморен процеси етапи на хирургично лечение.
Резултати и дискусия. Всички оперирани са разделени на две групи - със запазен дуоденален жлъчен ход (410 пациенти) и без запазване на дуоденален жлъчен ход (52 болни). В първата група е извършена холедоходуоденоанастомоза (CDA) като билиодигестивна фистула - в 391 случая, холецистодуоденоанастомоза - 14, холецистогастроанастомоза - 3, супрапапиларна CDA - 2. Във втората група холецистоентероанастомоза с браунова фистула е извършена като анастомоза в 35 случая , холецистоентероанастомоза по Roux - 8 , хепатикоеюноанастомоза - 9. Средната възраст на пациентите в първа група е: 56,9±9,0 години, мъже са 223, жени - 187. Във втората група средна възрасте 54,6±9,0 години, мъже са 28, жени 24.
При пациенти с тумори на главата на панкреаса с локализиран процес с компресия на интрапанкреатичната част на холедоха, CDA се използва като палиативна операция по избор като по-малко травматичен метод, който позволява включване на дванадесетопръстника (дуоденума) в жлъчния канал. Той най-физиологично включва дуоденалния канал в процеса на храносмилане, което допринася за по-бързото нормализиране на хомеостазата и намалява следоперативната смъртност.
Въпреки простотата на прилагане на други видове билиодигестивни анастомози, което им позволява да се конкурират с CDA, този тип хирургично лечение изисква две анастомози (холецистоеюноанастомоза и ентероентероанастомоза), което, от една страна, увеличава времето за операция (нежелателно при възрастни и старостопериран, като правило, в разгара на обструктивната жълтеница), и, от друга страна, нарушава принципа на физиологичната жлъчна екскреция.
Отражението на клиничния ход на ранния следоперативен период е динамиката на основните биохимични и хематологични параметри в две групи пациенти (със и без запазване на дуоденалния пасаж на жлъчката през дванадесетопръстника), от които, на първо място, билирубин , ALT, AST, урея трябва да се разграничат.
Оценявайки динамиката на показателите в сравняваните групи, трябва да се отбележи, че те са значително повече ниско нивоеритроцити и хемоглобин в групата на пациентите без запазване на дуоденалния канал, което отразява по-честото развитие на хепаторенален синдром и по-бавното възстановяване на чернодробната функция. Това се дължи на спирането на дуоденалния пасаж на жлъчката, което осигурява нормалното протичане на храносмилателните процеси и често развитиекървене от горните части стомашно-чревния тракт(GIT), също свързано с липсата на алкализиращо действие на жлъчката.
Ето защо смятаме, че е необходимо да се прибегне до налагането на други билиодигестивни анастомози, когато е невъзможно да се извърши CCA и изборът на метод трябва да се извърши диференцирано. При рак на дисталния холедохус изоставихме използването на CDA, тъй като бързият растеж на тумора води до ранна обтурация на анастомозата и рецидив на жълтеницата. При разпространение на тумора в супрадуоденалната част на общия жлъчен канал, при условие, че кистозният канал е отворен и дванадесетопръстника не е засегнат, се прибягва до холецистодуоденоанастомоза. При клинични и рентгенологични прояви на дуоденостаза хирургическата интервенция се допълва от налагането на гастроентероанастомоза.
Ранният следоперативен период при тези пациенти е изключително тежко протичанес преобладаване в клиниката на явленията на първична и вторична ендотоксикоза. По наши наблюдения прояви на остър чернодробна недостатъчност(ARF) са наблюдавани при 36 (7,8%) пациенти и при 27 (6,6%) пациенти със запазване на дуоденалния канал и при 9 (17,3%) без запазване на дуоденалния пасаж на жлъчката. Това се проявява чрез повишаване на нивото на билирубин, креатинин и урея, явления на енцефалопатия. При 22 (5,3%) пациенти след CDA се наблюдава външно изтичане на жлъчка, което спонтанно спира до 7-10 дни от следоперативния период. При 7 (1,7%) пациенти изтичането на жлъчка е придружено от развитие на инфилтрат в десния хипохондриум. Като се има предвид, че следоперативният период при тази категория пациенти протича на фона на имунодефицит, нагнояване на следоперативната рана се наблюдава при 22 (4,7%) пациенти.
Особено място в структурата на усложненията на обструктивната жълтеница, причинена от периампуларен рак, принадлежи на ерозивните и язвени лезии на горния стомашно-чревен тракт, понякога придружени от кървене. При анализ на резултатите ендоскопски изследванияпри 61 пациенти е имало лезия на стомаха, по-рядко комбинирана с лезия на дванадесетопръстника и хранопровода. Кървене от горния стомашно-чревен тракт като усложнение на ранния постоперативен период е наблюдавано при 12 пациенти и е спряно консервативно. Важен факторв хемостазата при такива пациенти е алкализиращият ефект на жлъчката, когато тя е включена в дуоденалния пасаж.
Когато се анализират усложненията и смъртността при две групи пациенти, трябва да се отбележи, че при пациенти със запазване на преминаването на жлъчката през дванадесетопръстника (това е главно CDA), смъртността в сравнение с други методи на операция е 3,7 пъти по-малка -17 ( 4,1%), срещу 8 (15,3%), както и честотата на остра чернодробна недостатъчност - 26 (6,6%) срещу 9 (17,3%).
След палиативно хирургично лечение са починали 25 (5,4%) пациенти. След диагностични интервенции (пробна лапаротомия, лапароскопия) - 12, основната причина за смъртните случаи тук е бъбречно-чернодробна недостатъчност на фона на разпространен туморен процес. Един пациент почина след PTCS от бъбречна и чернодробна недостатъчност. Общият брой на пациентите, починали в най-близкия постоперативен период, възлиза на 38 души (6,5%).
Дирижиране сравнителен анализна различни видове билиодигестивни анастомози при рак на PD, трябва да се отбележи, че запазването на дуоденалния канал играе важна роля. Простотата на прилагане на CCA и липсата на необходимост от втора анастомоза допринасят за по-бързото нормализиране на хомеостазата в следоперативния период, намаляват следоперативната смъртност и броя на следоперативните усложнения.
БИБЛИОГРАФИЯ:
- Мосиенко Н.И., Пономарев В.Г., Шаров В.И., Жарахович И.А., Данилов М.В., Гарелик П.В. // Хирургия. 1993. № 10. С. 4.
- Shalimov S.A., Zemskov B.C. и други // Клинична хирургия. 1982. № 5. С.3
Библиографска връзка
Карпачев А.А., Прокофиева А.В. СРАВНИТЕЛНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА РАЗЛИЧНИ ВИДОВЕ БИЛИОДИГЕСТИВНИ АНАСТОМОЗИ ПРИ ПАЛИАТИВНО ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА РАК НА ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛНАТА ЗОНА // Фундаментални изследвания. - 2007. - № 2. - С. 88-90;URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=2574 (дата на достъп: 13.12.2019 г.). Предлагаме на Вашето внимание списанията, издавани от издателство "Естествонаучна академия"
Кистозен каналпоказано отвън. Дължината му варира, но обикновено е 3-5 см. Средният диаметър в близост до жлъчния мехур е 2,5 mm, а дисталният диаметър в близост до общия жлъчен канал е 3 mm. Външно има вид на усукана тръба поради наличието на косо ориентирани жлебове, разделени с разширения и придаващи на канала спираловиден вид, който обаче е ограничен до проксималната половина или 2/3 от канала. Дисталният край има формата на цилиндър. Това е така, защото проксималната част на канала има клапи на Heister, докато дисталната част не. Фигурата показва неразширен общ жлъчен канал с диаметър 6-8 mm и разклонения на общия чернодробен канал с диаметър 3 mm.
Кистозен каналвътрешно има неравномерен вид поради гънки на лигавицата или клапи на Heister, които заемат проксималната половина или две трети от дължината на канала (спирална част), докато дисталният край (гладка част) няма клапи. Клапите на Geister са полулунни образувания с един ръб, прикрепен към стената на кистозния канал и друг свободен ръб, който стърчи в лумена на канала, следващ в наклонена посока, подобно на посоката на жлебовете на външната му повърхност. Въпреки факта, че връзката на полулунните клапи придава на кистозния канал вид на спирала отвътре, те не образуват истинска непрекъсната спирала. Всяка клапа запазва своята индивидуалност, те имат различни посоки и се редуват, което ги прави като спирала отвътре.
При тези пациенти панкреатодуоденална резекциятрябва да се извърши без отстраняване на жлъчния мехур, пресичане на общия жлъчен канал на разстояние 10 mm от сливането на кистозния канал, както е показано на горната фигура. Чрез късо пънче на общия жлъчен канал тънка извита затворена хемостатична клеща се вкарва в кистозния канал, както е показано на централната фигура. Тази скоба обикновено преминава лесно гладка частдо най-дисталната клапа на Heister в спиралата. За да преместите скобата напред, е необходимо да поставите края й в пространството между свободния ръб на клапата и противоположната стена на кистозния канал. Внимателното отваряне и затваряне на скобата разрушава най-отдалечената клапа. Хирургът може да усети разрушаването на клапата и да види разширяването на кистозния канал в този сектор. След разрушаване на дисталната клапа, скобата се придвижва по-нагоре до следващата клапа, която има различна посока от предишната.
След това по същия начин тази и всички други клапи на кистозния канал се разрушават и се получава гладък цилиндричен канал с по-голям диаметър и по-тънки стени.
Ако жлъчен мехур твърде близо до долната повърхност на черния дроб, може да се наложи частично или пълно изваждане на жлъчния мехур от леглото му, както е показано на този случай, за образуване на анастомоза с йеюнума. Ако кистозната артерия и нейните най-важни клонове са защитени, тогава кръвоснабдяването на жлъчния мехур няма да бъде нарушено. Ако такъв проблем възникне, той може лесно да бъде разрешен чрез резекция на дъното или тялото на жлъчния мехур и след това формиране на анастомоза на останалата част от жлъчния мехур с йеюнума.
Вентили на кистозния каналсчупен и краят на скобата може да бъде вкаран в жлъчния мехур. Кистозният канал е превърнат в цилиндричен канал, гладък и с по-голям диаметър, от същия тип като чернодробния канал. Чрез такъв канал жлъчката може да преминава свободно. Горната фигура показва външен видразширен кистозен канал. Долната фигура показва надлъжен разрез на разширен кистозен канал.
Когато всички Geister вентилив кистозния канал са унищожени, преминете към херметично затваряне на пънчето на общия жлъчен канал, както е показано на фигурата, без да оставяте сляпо пънче. След това се образува анастомоза на дъното на жлъчния мехур с бримка на йеюнума по метода „от край до страна“, като се прилагат два реда конци. Вътрешният или мукозен слой трябва да бъде зашит с 4-0 хромиран кетгут и външен шевмежду серозната мембрана на жлъчния мехур и серозно-мускулния слой на йеюнума - копринени, памучни или нерезорбируеми синтетични нишки. Не е необходимо диаметърът на анастомозата да е повече от 3 см, тъй като потокът на жлъчката ще се регулира от диаметъра на чернодробния и кистозния канал. Долната фигура показва, че холецистоеюналната анастомоза е извършена в дисталната част на тялото на жлъчния мехур чрез резекция на фундуса и проксималната част на тялото на жлъчния мехур.
Тази опция може да се използва, когато има съмнение за достатъчно кръвоснабдяване на жлъчния мехур. Това е изключителен случай. От друга страна изключително рядко се стига до изваждане на целия жлъчен мехур от леглото му.
Тази снимка показва завършеното панкреатодуоденална резекцияпри липса на дилатация на жлъчните пътища. Както може да се види, беше извършена хемигастректомия с двустранна стволова ваготомия и предна дебелочревна гастроеюностомия. Пънчето на панкреаса беше анастомозирано с задна стенастомах чрез имплантиране. Силастичната тръба отвежда секрета на панкреаса навън. Изтичането на жлъчката се възстановява чрез образуване на холецистоеюнална анастомоза с предварително разрушаване на клапаните на Geister в кистозния канал. Примка от йеюнума беше прекарана нагоре през мезентериума на напречното дебело черво вдясно от съдовете на средната колика. Бяха поставени няколко конеца между примката на йеюнума и мезентериума на дебелото черво, за да се предотврати вътрешно удушаване.
Панкреатодуоденална резекциясъс запазване на пилора при пациент с неразширени жлъчни пътища. Между късото пънче на дванадесетопръстника и йеюнума се формира анастомоза от край до страни на разстояние 15-20 cm от холецистоеюноанастомозата. Пънчето на панкреаса е анастомозирано със задната стена на стомаха. За да се отклони панкреатичният секрет навън, тънка силастична тръба се фиксира в панкреатичния канал и се извежда през предната стена на стомаха и по-нататък извън тялото му. След предварителното разрушаване на клапите на Geister се образува анастомоза на жлъчния мехур с йеюнума по описания по-горе метод.
ЕХОГРАФИЯ/ ЕХОГРАФИЯ / ЖЛЪЧНИ ПЪТИЩА / ЖЛЪЧНИ ПЪТИЩА / БИЛИОДИГЕСТИВНА АНАСТОМОЗА/БИЛИОДИГЕСТИВНА АНААСТОМОЗА/ РЕФЛУКС-ХОЛАНГИТ/ РЕФЛУКСЕН ХОЛАНГИТанотация научна статия по клинична медицина, автор на научна работа - Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П.
Проспективен анализ на историята на случаите на 71 пациенти, оперирани от жлъчна обструкция с формиране на билиодигестивни анастомози. В ранния следоперативен период на 71 пациенти различни видовеусложнения са отбелязани при 14 (19,7%) пациенти. Рано следоперативна смъртносте 5,6% (4 пациенти). 56 пациенти са проследени от 1 до 7 години след операцията. Всички пациенти в следоперативния период са подложени на трансабдоминална ултразвукова томография, мултисрезова компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, фистулография. Разработена е техника за ултразвукова визуализация на региона билиодигестивни анастомозии ултразвукова семиотика на държавата билиодигестивни анастомозив ранния и късния следоперативен период. Разработени и систематизирани ултразвукови критерии за несъстоятелност билиодигестивни анастомозив ранния следоперативен период, признаци на белези билиодигестивни анастомозии развитие на рефлукс холангит в късния следоперативен период. Отбелязана е високата точност на съвпадението на данните от ултразвуковото изображение с клиничната диагноза. Чувствителността на ултразвука при откриване на рефлукс холангит е 100%; специфичност -83,7%; 87,5% точност. Чувствителност на ултразвука при откриване на цикатрициална стриктура билиодигестивни анастомозивъзлиза на 87,5%; специфичност 93,8%; 92,9% точност.
Свързани теми научни трудове по клинична медицина, автор на научна работа - Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П.
-
По въпроса за хирургичното лечение на обструктивната жълтеница
2006 / Гибадулин Н. В., Сонголов Генадий Игнатиевич, Новокрещенных А. С., Гибадулина И. О., Захаров А. Н. -
Изборът на метода за реконструкция на жлъчните пътища при високи стриктури и "пресни" наранявания на жлъчните пътища
2013 / Маджидов Расул Тенчаевич, Абдулаева А. З., Мамедова Е. П. -
Диагностика и лечение на проксимални стриктури на екстрахепаталните жлъчни пътища
2013 г. / Маджидов Р. Т., Абдулаева А. З., Мамедова Е. П. -
Сравнителна характеристикаултразвукови и магнитно-резонансни методи за изследване в диагностиката и лечението на обструктивна жълтеница с доброкачествен произход
2013 / Корякина Татяна Валериевна, Черемисин Владимир Максимович, Коханенко Николай Юриевич, Павелец Константин Вадимович, Аванесян Рубен Гариевич, Антонов Николай Николаевич, Ткаченко Олег Борисович -
Хирургия на цикатрициални стриктури на проксималните сегменти на екстрахепаталните жлъчни пътища
2008 г. / Гарелик П.В., Батвинков Н.И. -
Арефлуксни анастомози при хирургия на доброкачествени билиарни стриктури
2015 / Хоронко Ю.В., Ермолаев А.Н., Хоронко Е.Ю. -
Ендоскопска корекция на стенози на билиодигестивни анастомози
2015 г. / Сидоренко Алексей Борисович, Филижанко В.Н., Лобаков А.И., Сачечелашвили Г.Л., Круглов Е.Е., Григориев Н.С. -
Нови хирургични технологии в лечението на остър обструктивен холангит
2009 г. / Телицки С. Ю., Гибадулин Н. В., Гибадулина И. О. -
Areflux билиодигестивна анастомоза в хирургията на доброкачествени заболявания на екстрахепаталните жлъчни пътища
2013 / Топчиев Михаил Андреевич, Магомедов Магомед Аминович, Тюрин Алексей Александрович, Топчиев Андрей Михайлович
Авторите проведоха ретроспективен анализ на медицинските досиета на 71 пациенти, оперирани от билиарна обструкция с билиодигестивни анастомози. В ранния следоперативен период от 71 пациенти с различни видове усложнения са наблюдавани при 14 (19,7%) пациенти, ранната следоперативна смъртност е 5,6% (4 пациенти) и 56 пациенти са наблюдавани от 1 година до 7 години след операцията. На всички пациенти в следоперативния период са извършени трансабдоминална ехография, томография, магнитно-резонансна томография, фистулография. Разработена е техника за подобряване на ултразвуковата визуализация на дисталния жлъчен канал и областта на BDA и ултразвуковото семиотично състояние на билиодигестивните анастомози в ранния и късния следоперативен период. Бяха проведени и систематизирани ултразвукови критерии за несъстоятелност на билиодигестивните анастомози в ранния следоперативен период и признаци на белези на билиодигестивните анастомози и развитие на рефлуксен холангит в късния следоперативен период. Беше отбелязана висока точност на данните от ултразвуковото изображение с клинична диагноза. Чувствителността на ултразвука при откриване на рефлукс холангит възлиза на 100%; специфичност 83,7%; точността е 87,5%. Чувствителността на ултразвука при откриване на билиодигестивни анастомози на стриктура на белег възлиза на 87,5%; специфичността е 93,8% от анкетираните; точност от 92,9%.
Текстът на научната работа на тема "Ултразвукова визуализация на билиодигестивни анастомози"
UDC: 616.367-089.85 DOI: 10.12737/6673
УЛТРАЗВУКОВА ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НА БИЛИОДИГЕСТИВНА АНАСТОМОЗА
Т.П. ГОНЧАРОВ*, Д.А. БЛАГОВЕСТНОВ*, А. А. РЯЗАНЦЕВ*, О.П. МИТРОШЕНКОВ*
NUZ Scientific клиничен център OJSC Руски железници, Волоколамское ш. 84, Москва, Русия, 125367, e-mail: [имейл защитен], тел.: +7-495-490-10-76 Barrikadnaya, 2/1, Москва, Русия, 123836,
тел.: +7- 499-254-44-68
Резюме: Извършен е проспективен анализ на историята на случаите на 71 пациенти, оперирани за билиарна обструкция с образуване на билиодигестивни анастомози. В ранния следоперативен период от 71 пациенти различни видове усложнения са наблюдавани при 14 (19,7%) пациенти. Ранната следоперативна смъртност е 5,6% (4 пациенти). 56 пациенти са проследени от 1 до 7 години след операцията. Всички пациенти в следоперативния период са подложени на трансабдоминална ултразвукова томография, мултисрезова компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, фистулография. Разработена е техника за ултразвукова визуализация на областта на билиодигестивните анастомози и ултразвукова семиотика на състоянието на билиодигестивните анастомози в ранния и късния постоперативен период. Разработени и систематизирани са ултразвукови критерии за неуспех на билиодигестивните анастомози в ранния постоперативен период, признаци на белези на билиодигестивните анастомози и развитие на рефлуксен холангит в късния следоперативен период.
Отбелязана е високата точност на съвпадението на данните от ултразвуковото изображение с клиничната диагноза. Чувствителността на ултразвука при откриване на рефлукс холангит е 100%; специфичност -83,7%; точност - 87,5%. Чувствителността на ултразвука при откриване на цикатрициална стриктура на билиодигестивните анастомози е 87,5%; специфичност - 93,8%; точност - 92,9%.
Ключови думи: ултразвуково изследване; жлъчни пътища; билиодигестивна анастомоза; рефлукс холангит.
УЛТРАЗВУКОВО ИЗОБРАЖАВАНЕ НА БИЛИОДИГЕСТИВНИ АНАСТОМОЗИ
Т.П. ГОНЦЯРОВА*, Д.А. БЛАГОВЕСТНОВ**, А.А. РЯЗАНЦЕВ*, О.П.МИТРОШЕНКОВА*
Научен клиничен център на руските железници, Волоколамское. 84, Москва, Русия, 125367, e-mail: [имейл защитен], тел.: + 7-495-490-10-76
Руска медицинска академия за следдипломно образование, ул. Барикада, 2/1, Москва, Русия, 123836,
тел.: + 7- 499-254-44-68
абстрактно. Авторите проведоха ретроспективен анализ на медицинските досиета на 71 пациенти, оперирани от билиарна обструкция с билиодигестивни анастомози. В ранния следоперативен период от 71 пациенти с различни видове усложнения са наблюдавани при 14 (19,7%) пациенти, ранната следоперативна смъртност е 5,6% (4 пациенти) и 56 пациенти са наблюдавани от 1 година до 7 години след операцията. На всички пациенти в следоперативния период са извършени трансабдоминална ехография, томография, магнитно-резонансна томография, фистулография. Разработена е техника за подобряване на ултразвуковата визуализация на дисталния жлъчен канал и областта на BDA и ултразвуковото семиотично състояние на билиодигестивните анастомози в ранния и късния следоперативен период. Бяха проведени и систематизирани ултразвукови критерии за несъстоятелност на билиодигестивните анастомози в ранния следоперативен период и признаци на белези на билиодигестивните анастомози и развитие на рефлуксен холангит в късния следоперативен период. Беше отбелязана висока точност на данните от ултразвуковото изображение с клинична диагноза. Чувствителността на ултразвука при откриване на рефлукс холангит възлиза на 100%; специфичност - 83,7%; точността е 87,5%. Чувствителността на ултразвука при откриване на билиодигестивни анастомози на стриктура на белег възлиза на 87,5%; специфичността е 93,8% от анкетираните; точност от 92,9%.
Ключови думи: ултразвук, жлъчни пътища, билиодигестивна анастомоза, рефлуксен холангит.
Основната цел на операциите на органите на хепатопанкреатобилиарната система при развитието на механична обструкция на жлъчното дърво е не само облекчаването на жълтеницата и удължаването на живота. Също толкова важно за пациента е запазването на качеството на живот. Прилаганите в момента билиодигестивни анастомози далеч не винаги са функционално перфектни, което при 5,8-35% води до развитие на стеноза, а при 1,5-25,0% от пациентите - до развитие на рефлуксен холангит. Тези усложнения за 1-2 години могат да доведат до развитие на вторична билиарна цироза.
черен дроб.
Целта на изследването е да се определят възможностите за приложение ултразвуков методизследвания в B-режим и триизмерна реконструкция на ехографския образ при визуализация на терминални латерални билиодигестивни анастомози в ранния и късния (до 7 години) следоперативен период.
Материали и методи на изследване. Извършен е проспективен анализ на историите на 71 пациенти, оперирани през 2008-2014 г. в НХИ "НКЦ АД "Руски железници" за жлъчна обструкция. От тях
5 пациенти с цикатрициална стеноза на голяма дуоденална папила (MPD); 6 пациенти - с множество конкременти на общия жлъчен път (ОБЖП); 4 пациенти с хроничен псевдотуморен панкреатит, причиняващ блокада на дисталния CBD; 8 болни – с OBD тумор; 4 пациенти
С екстрахепатален холангиокарцином; 38 пациенти - с тумор на главата на панкреаса; 2 пациенти - с инцидентно нараняване на общия жлъчен канал при холецистектомия; 4 пациенти - с кисти на КБД.
Всички пациенти са били подложени на различни видове хирургични интервенциивърху органите на хепато-панкреатобилиарната система, включително създаване на терминолатерални билиодигестивни анастомози (BDA): холедохоеюноанастомози, хепатиеюноанастомози или хепатоеюноанастомози от йеюнума, мобилизиран по Rupetle (с дължина 40-60 cm). Хистологично изследване на оперативния материал е извършено при 65 пациенти (91,5%); цитологично изследване- в 100% от случаите.
Проучванията са проведени на устройства Voluson-e (General Electric, САЩ) с помощта на 3D/4D многочестотна изпъкнала сонда (2.0-5.0 MHz), автоматично сканираща в две перпендикулярни посоки, и Acuson S2000 (Siemens Medical Solutions, САЩ) използвайки многочестотен конвексен сензор 2.0-6.0 MHz. резултати ултразвукв B-режим на двуизмерна ехография бяха свързани с данните за триизмерна реконструкция на ултразвуковото изображение (режими на повърхностна обемна и мултипланарна обемна реконструкция на ултразвуковото изображение, функциите за промяна на степента на прозрачност, сегментация и ротация от получения триизмерен масив), мултиспирален компютърна томография(MSCT) и магнитно-резонансна холангиография (MRCG), фистулография (FG), перкутанна трансхепатална холангиография (PTCHG).
Поради променената анатомия на органите на хепатопанкреатодуоденалната зона, сканирането на екстрахепаталната част на жлъчните пътища на срезове е перпендикулярно долен ръбдясна ребрена дъга и по ствола на порталната вена е затруднена. За подобряване на визуализацията дистални отделижлъчните пътища и зоната на БДА, за предпочитане е да се използват достъпи през десните междуребрия (VIII-IX междуребрие) по предната аксиларна и средноклавикуларна линия (Патент за изобретение № 2494675 от 10.10.2013 г., „Метод ултразвукова диагностикасъстояние на билиодигестивните анастомози).
Статистически анализКоличествените данни, получени в хода на работата, са извършени на персонален компютър "Pentium-4" с помощта на стандартната програма Microsoft Excel 7.0 (2003) и програмата "Biostat". За да опишем характера на разпределението на количествените признаци, използвахме стандартни методивариационна статистика с дефиницията на медианата, 2,5-97,5-ия персентил, минимални и максимални стойности, средно аритметично (M) и стандартно отклонение (st). Поради асиметричния характер на разпределението, нивата на значимост на разликите бяха изчислени с помощта на непараметричния тест на Ман-Уитни. Разликите бяха оценени като значими на стр<0,05.
Изчислени са чувствителността, специфичността и точността на резултатите от различни медицински образни методи (ултразвук, MSCT, MRCG, PTCG, фистулография) при откриване на рефлукс холангит и стриктура на MDA (локация и степен). Диагностичната ефективност на всеки образен метод при откриване на рефлукс холангит и стеноза на билиодигестивните анастомози се изчислява чрез броя на положителните и отрицателните резултати.
Резултати и тяхното обсъждане. Изследването на органите на хепатопанкреатобилиарната система се извършва съгласно стандартния протокол. Идентифицирани са признаци на билиарна обструкция и е оценена адекватността на инсталирането и функционирането на дренажи в екстра- и интрахепаталните жлъчни пътища, признаци на жизнеспособност на BDA; оценка на състоянието на пънчето или леглото на панкреаса; откриване на натрупване на течни включвания в коремната кухина и ретроперитонеалното пространство; признаци на чревна пареза, перитонит и др. .
В зависимост от оперативната техника, използвана от хирурга, билиодигестивните анастомози се визуализират в три вида в ранния следоперативен период:
- "под формата на конус" - когато стената на жлъчния канал излиза в лумена на анастомозираната част на йеюнума;
- "край - отстрани" - когато има доста точно сравнение на лигавиците на жлъчния канал и анастомозирания участък на йеюнума;
Различни варианти на клапан BDA от стените на холедоха и субмукозната лигавица на йеюнума, които намаляват вероятността от развитие на рефлукс холангит след операция.
На първия ден след операцията при нормално функционираща анастомоза няма ди-
Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ултразвукова визуализация на билиодигестивни анастомози // Бюлетин за нови медицински технологии. Електронно издание. 2014. № 1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата на достъп: 24.11.2014 г.).
разширяване на интрахепаталните жлъчни пътища. При единични наблюдения се определя аеробилия в отделни части на неразширените интрахепатални жлъчни пътища. Вътрешният диаметър на общия чернодробен канал (OPP) намалява до 0,4-0,7 см. Стените на жлъчния канал са с обичайната ехоструктура и дебелина. Самата анастомоза се визуализира добре при един от двата подхода. Вътрешният диаметър на зоната на анастомоза е малко по-малък от диаметъра на жлъчния канал. Стената на анастомозирания участък на червата не е променена или леко удебелена. Перисталтиката, като правило, не се определя. Възможно е да се визуализира малко количество анехогенна, фина течност с дебелина 0,3-0,5 cm в субхепаталното пространство и в областта на анастомозата.
На втория ден след операцията въздухът в интрахепаталните жлъчни пътища като правило вече не се открива. Има леко удебеляване и повишена ехогенност на стените на жлъчния канал и анастомозиращия отдел на червата поради локалния възпалителен процес. В лумена на жлъчния канал е възможно да се визуализира фина жлъчка.
Започвайки от 3-4 дни след операцията, се наблюдава нормализиране на ехогенността и дебелината на стената на жлъчния канал и анастомозната част на червата. Появи се перисталтика в анастомозиращия отдел на червата. Изливът в субхепаталното пространство и в областта на анастомозата изчезна.
Пълното нормализиране на ехоструктурата и дебелината на стената на BDA настъпи в края на 2-та седмица след операцията. Вътрешният диаметър на OPP е средно 0,6 cm (0,2-0,7 cm). Дебелината на стената на OPP в областта на анастомозата е 0,2 cm (0,15-0,3 cm). В този случай зоната на анастомозата не трябва да стеснява лумена на жлъчния канал с повече от една четвърт от диаметъра. При инсталиране на Т-образни дренажи за декомпресионен временен външен дренаж на жлъчните пътища се наблюдава по-продължително повишаване на ехогенността и удебеляване на стените на жлъчните пътища. По време на контролната фистулография преди отстраняването на Т-образния дренаж от 71 пациенти, патогенната микрофлора (FcEncillacoI, Deerococc(aeca^, Deerococc(aeca)) в жлъчката е открита при 3 (4,2%) пациенти. Нормалният ход на ранния следоперативен период е отбелязан при 57 (80,3%) пациенти.
В ранния следоперативен период от 71 пациенти различни видове усложнения са наблюдавани при 14 (19,7%) пациенти. В ранния следоперативен период 4 пациенти са починали, следоперативната смъртност е 5,6%. Сред ранните следоперативни усложнения са идентифицирани усложнения, свързани с образуването на BDA и общи хирургични усложнения, които не са свързани с налагането на BDA. Наблюдавани са и пациенти с усложнения, свързани с налагането на други анастомози (панкреатикоеюноанастомози, гастроеюноанастомози, ентероентероанастомози). Четирима пациенти регистрираха комбинирани усложнения, свързани с развитието на неуспех на две или повече анастомози.
Сред усложненията, свързани с налагането на BDA, са идентифицирани: анастомоза и остър холангит при 11 (15,5%) пациенти, кървене от зоната на хепатикоеюностомата поради нарушения на кръвосъсирването - при 3 (4,2%) пациенти, анастомозен пропуск и билиарен перитонит - при 4 (5,6%) пациенти, които са наложили повторни реконструктивни операции. В 3 случая е отбелязан благоприятен изход, в 1 наблюдение е регистриран летален изход.
С развитието на локален възпалителен процес в областта на анастомозата от 3-4 дни се отбелязва локално удебеляване и наслояване на стените на жлъчния канал (фиг. 1) и анастомозирания участък на червата. Перисталтиката на червата е отслабена. В района на ИАЛ се забелязва натрупване на фино дисперсна течност.
Ориз. 1. Хепатикоеюностомия "край встрани" - 4 дни. Анастомоза.
OPP - общ чернодробен канал. BB - портална вена. К - йеюнум.
Удебеляване и наслояване на стените на AKI (стрелки) При благоприятен курс нормализирането на ехографската картина настъпва до края на 2-3-та седмица от следоперативния период. Вътрешният диаметър на OPP е средно 0,8 cm (0,3-1,1 cm) и значително (p<0,035) превышал диаметр неизмененного БДА. Толщина стенки ОПП в области анастомоза составляла 0,4 см (0,2-0,6 см) и достоверно (р<0,002) превышала толщину стенки неизмененного БДА.
В случай на неуспех на анастомозата, изтичане на жлъчка в субхепаталното пространство с образуване на фибринозен излив в коремната кухина - по страничните канали и в малкия таз се отбелязва допълнително от 2-3-ия ден от следоперативния период. При несвоевременно оперативно лечение се разви жлъчен перитонит. При присъединяване на холангит се наблюдава значително удебеляване на стената на хепатикохоледоха. Беше отбелязано размиване на контурите на BDA (фиг. 2).
Ориз. 2. Неуспех на билиодигестивната анастомоза.
Значително удебеляване на стената на хепатикохоледоха, разширена до 1,1 cm.
Размиване на контурите на ИАЛ
Стените на интрахепаталните жлъчни пътища станаха хиперехогенни, аероспособността се увеличи в лумена на каналите. Може да има признаци на жлъчна хипертония. Имаше повишена ехогенност и удебеляване на стените на анастомозираното черво. Чревната перисталтика не е определена. Имаше нарастващи признаци на ендогенна интоксикация и тежка органна дисфункция. При съответни клинико-лабораторни данни - диагнозата не подлежи на съмнение. Такива пациенти изискват повторни хирургични интервенции. При адекватно лечение перисталтиката се възстановява до 3-5 дни след релапаротомия. След многократни оперативни интервенции във всички случаи ултразвуковата картина съответства на анастомозата. Нормализиране на ехографската картина настъпва в края на 2-3-та седмица.
В допълнение към усложненията, свързани с прилагането на ИАЛ, са наблюдавани общи хирургични усложнения като тромбоза на порталната вена при 1 (1,4%), тромбоза на сегментния клон на собствената чернодробна артерия - при 3 (4,2%), нагнояване на постоперативния рана - при 4 (5 ,6%), остър панкреатит - при 6 (8,5%), холангиогенен абсцес на черния дроб - при 1 (1,4%), инфаркт на миокарда - при 2 (2,8%), хидроторакс и пневмония - при 7 (9,9). При 4 (5,6%) първоначално соматично тежки пациенти в ранния следоперативен период се развива полиорганна недостатъчност, завършила със смърт.
56 пациенти са проследени от 1 до 7 години след операцията. Следоперативният резултат се счита за задоволителен при пациенти без или редки прояви на холангит - не повече от 1 път на 6 месеца. без тежка обструктивна жълтеница, която не изисква хоспитализация. При 35 (62,5%) пациенти не са установени усложнения. Поради неизбежния процес на белези, до втората година след операцията, стените на жлъчните пътища при наблюдаваните от нас пациенти се удебеляват до 0,2 cm (0,15-0,3 cm), тяхната ехогенност се повишава. В 9 (25,7%) случая се визуализират линейни хиперехогенни включвания в стените. Вътрешният диаметър на интрахепаталните жлъчни пътища е 0,25 cm (0,1-0,5 cm); екстрахепатални жлъчни пътища - 0,7 cm (0,35-0,9 cm). Интрахепаталните жлъчни пътища до 0,3-0,5 cm са разширени при 2 (5,7%) пациенти и AKI над 0,8 cm се наблюдава при 2 (5,7%) пациенти. Ъгълът между стената на жлъчния канал и йеюнума става тъп, самата анастомоза често се визуализира като "фуния". При 6 (17,1%) пациенти е регистриран рефлукс на чревно съдържание в лумена на жлъчния канал, при 3 (8,6%) пациенти - аеробилия.
Нашите изследвания потвърдиха, че нарушаването на автономността на жлъчните пътища и тяхната свободна комуникация със стомашно-чревния тракт променя ритъма на жлъчната секреция и създава условия за възходяща инфекция в жлъчната система, което може да доведе до развитие на рефлукс холангит.
Ултразвукови признаци на рефлукс холангит при пациенти с BDA са открити при 13 (23,2%) пациенти в интервал от 2 месеца. до 7 години след операцията. От тях 12 (92,3%) пациенти са показали ултразвукови признаци на рефлукс холангит през първите 6 месеца. след операция, а през първата година - в 100% от случаите. Сложността на клиничната диагноза на рефлуксния холангит е свързана с по-късната проява на класическата триада на Шарко: треска (интермитентна), болка в дясно
Гончарова Т.П., Благовестов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ултразвукова визуализация на билиодигестивни анастомози Бюлетин за нови медицински технологии. Електронно издание. 2014. № 1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата на достъп: 24.11.2014 г.).
хипохондриум, жълтеница, което корелира с различни литературни данни за значително увеличение на броя на пациентите със субклинично протичане на холангиогенна инфекция.
При катетеризация на каналите по време на перкутанна трансхепатална холангиография (ПТХХГ) при 3 (23,1%) пациенти е взета жлъчка за микробиологични изследвания. Получената преди това жлъчка се изследва микроскопски: наличието на гной и фибрин в нея потвърждава диагнозата рефлукс холангит. Бактериологичното изследване на жлъчката включва идентифициране на причинителя на инфекцията на жлъчните пътища с определяне на неговата чувствителност към антибактериални лекарства. При всичките 3 пациенти са потвърдени признаци на възпалителни промени в жлъчката. Посята е следната патогенна микрофлора: Ebcepsiacoli, Eugocoss-aecalis, Euococsci-aeslis и Eueocosci-Br.
Според редица автори микробиологичното изследване на жлъчката не е специфично. Освен това трябва да се отбележи, че поради променената топографска и анатомична структура на органите на хепатопанкреатобилиарната система при пациенти с BDA е трудно да се вземе жлъчка за бактериологично изследване, следователно целият набор от налични клинични и лабораторни диагностични методи за установяване на диагнозата: лъчеви диагностични методи (ултразвуково изследване, обикновена рентгенография на коремната кухина, MSCT, MRCG, които се извършват в 100% от случаите със съмнение за рефлукс холангит) и лабораторни параметри (определяне на нивото на билирубина, активността на аминотрансферазите в кръвта; броят на левкоцитите, ESR). Аеробилията по време на обикновена абдоминална рентгенография е открита само при 2 (33,3%) пациенти с клинични прояви на рефлукс холангит: MSCT не предоставя допълнителни данни в сравнение с рутинното ултразвуково изследване.
При анализ на данните от 13 пациенти с рефлукс холангит, 1 (7,7%) пациент има разширение на интрахепаталните жлъчни пътища с повече от 0,3 см. Всички 100% от пациентите са имали храносмилателно-жлъчен рефлукс по време на изследването (фиг. 3), при 5 пациенти (38,5%) - аеробилия (фиг. 5). Всички 100% от пациентите са имали ултразвукови признаци на фиброзни промени в чернодробния паренхим поради образуването на фокални образувания по протежение на жлъчните пътища с размити контури на повишена (възпалителни инфилтрати) или намалена (микроабсцеси) ехогенност и удебеляване на стените на жлъчните пътища .
Ориз. 3. Рефлукс холангит. Фуниевидно разширение и удебеляване на стените на RPP.
Фиброзни промени в черния дроб. OPP - общ чернодробен канал. BB - портална вена.
К - йеюнум. Удебеляване и наслояване на стените на RPP (стрелки)
Средният диаметър на анастомозирания жлъчен канал при пациенти с рефлукс холангит е 0,95 cm (0,7-1,2 cm) и значително (p<0,005) превышал диаметр желчевыводящего протока в области БДА у пациентов с нормальным течением послеоперационного периода. Толщина стенок желчного протока составляла 0,3 см (0,2-0,45 см).
В групата на пациентите с рефлукс холангит BDA има значително по-висока честота на откриване на възпалителни промени в кръвните изследвания: левкоцитоза > 9*109/l - в 76,9%; СУЕ>20 mm/h - в 100%; повишени нива на общ и директен билирубин, алкална фосфатаза, GGTP, чернодробни трансаминази: AlAT и AsAT - в 100% от случаите.
Предразполагащи фактори за развитието на BDA рефлукс холангит са наличието в ранния следоперативен период на такива усложнения като анастомозит и остър холангит при 6 (46,2%) пациенти, остър панкреатит при 4 пациенти (30,8%), абдоминални абсцеси и перитонит при 2 ( 15,4%) пациенти.
Въпреки това, откритите ултразвукови признаци на рефлукс холангит не винаги съответстват на тежестта на заболяването. Патологичният храносмилателно-жлъчен рефлукс очевидно не играе решаваща роля, ако изтичането на жлъчката се извършва нормално. Само 6 (46,2%) пациенти с ултразвук - Справка:
Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ултразвукова визуализация на билиодигестивни анастомози Бюлетин за нови медицински технологии. Електронно издание. 2014. № 1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата на достъп: 24.11.2014 г.).
Признаците на рефлуксния холангит изискват хоспитализация 2 пъти годишно и по-често за лечение на екзацербации на холангит. Само 2 (15,4%) пациенти с тежка клинична картина на рефлуксния холангит са се нуждаели от повторни хирургични интервенции.
Чувствителността на ултразвука при откриване на рефлукс холангит е 100%; специфичност - 83,7%; точност - 87,5%. IP=13; LO=0; RI=36; LP=7.
При 8 (14,3%) пациенти в срок от 2 месеца. до 2 години след операцията са открити стриктури на БДА, които налагат повторни оперативни интервенции. През първата година след операцията OBD стриктура е открита при 7 (87,5%) пациенти. Основните причини са заболявания на стената на жлъчните пътища - цикатрициална стеноза и хроничен холангит, наблюдавани в 7 (87,5%) случая. Обструкция на БДА със зъбен камък, възникнала 2 години след предходната операция, се наблюдава при 1 (12,5%) пациент (фиг. 4). Нивото на обструкция на билиодигестивната анастомоза се определя от проксималната граница. Трябва да се има предвид, че запушването на жлъчните пътища може да бъде едновременно на различни нива.
Ориз. 4. Хепатикоеюноанастомоза "край встрани". 2 години след операцията.
Удебеляване на стената на OPP. Зъбен камък 7*4 мм. OPP диаметър - 0.9см
Стеноза на BDA най-често се открива при пациенти с нетуморни заболявания на органите на хепатопанкреатобилиарната система: при случайно нараняване на холедоха по време на холецистектомия при 2 (100%) пациенти (всички пациенти с инцидентно нараняване на choledochus са преместени в лечебните заведения на Централната клинична болница № след предишни опити за реконструктивна хирургия); множество конкременти на CBD - при 3 (50%), хроничен псевдотуморен панкреатит, причиняващ блокада на дисталния CBD - при 1 (25%), цикатрициална стеноза на CBD 3-та степен - при 1 (20%), тумори на главата на панкреаса само - 1 (2,6%) от пациента.
В съответствие с класификацията на стриктурите на жлъчните пътища според H. Bismuth (1982), E.I. Галперин, най-честа е средната и ниска локализация на стриктурата - 4 (50%) и бифуркационната стриктура - 2 (25%) пациенти. Дуктална и висока стриктура се наблюдава в 1 (12,5%) случай.
Рестенози на пресъздадени БДА са открити при 3 (37,5%) пациенти: 2 реконструктивни операции на БДА - при 1 (12,5%) пациент с киста на КБД; 3 и 4 реконструктивни операции по ИАЛ при инцидентно увреждане на холедоха при холецистектомия - по 1 (12,5%) пациент.
Интрахепаталните жлъчни пътища до 0,3-0,5 cm са разширени при 5 (62,5%) пациенти. Вътрешният диаметър на жлъчния канал в областта на стриктурата е 0,35 cm (0,2-0,6 cm). Стените на жлъчния канал са удебелени, тяхната ехогенност се повишава, в стените се визуализират линейни хиперехогенни включвания (фиг. 5). Дебелината на стената на жлъчния канал в областта на стриктурата е 0,3 cm (0,2-0,5 cm) и значително (p<0,043) превышала толщину стенки неизмененного БДА.
В групата пациенти с цикатрициална стеноза на MDA, ултразвукови признаци на чернодробна фиброза са открити при всички 8 (100%) пациенти, хроничен холангит - при 6 (75,0%), аеробилия - при 2 (25,0%) пациенти.
В групата на пациентите със стеноза на MDA се наблюдава повишаване на нивото на общия (87,5%) и директния билирубин (87,5%) с 1/3 по-често, отколкото при пациенти с нормален ход на късния следоперативен период. Всички пациенти със стеноза на MDA след поставяне на диагнозата получават антибиотична терапия в периоперативния период.
Гончарова Т.П., Благовестов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ултразвукова визуализация на билиодигестивни анастомози Бюлетин за нови медицински технологии. Електронно издание. 2014. № 1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата на достъп: 24.11.2014 г.).
4C-RSÍABO Ml t o SLE "1 OAO иго Щ) M0GS". T*M.1*.1 If.7cm) Mili TN 0.1 U 0J JC1 * 07:9O:M Al
Ориз. 5. Висока стриктура на общия чернодробен канал (CHP). 8 месеца след операция.
Диаметър на OPP в областта на стриктурата - 0,2 см. Удебеляване на стените на OPP
Предразполагащи фактори за развитие на цикатрициална стриктура на BDA в ранния следоперативен период са анастомозит и остър холангит (37,5%), остър панкреатит (25,0%), нагнояване на следоперативната рана (12,5%).
Чувствителността на ултразвука при откриване на цикатрициална стриктура на BDA е 87,5%; специфичност -93.8%; точност - 92,9%. IP=7; LO=1; IR=45; LP=3. За уточняване на тежестта, обхвата и проксималната граница на стриктурата на БДА са използвани по-скъпи лъчеви (MRCG) и инвазивни рентгеноконтрастни диагностични методи (FG, PTCG) - чувствителност, специфичност и точност - 100%. По време на холангиографията е взета жлъчка за микробиологично изследване.
1. Разработената технология за получаване на ултразвуково изображение ви позволява да получите оптимална представа за топографската структура на билиодигестивните анастомози и връзката на органите на хепатопанкреатобилиарната система в следоперативния период.
2. Разработена е ултразвукова семиотика на признаци на състоянието на билиодигестивните анастомози в норма и с патологични промени в ранния и късния следоперативен период.
3. Въвеждането на ултразвуковия образен метод в алгоритъма за изследване на пациенти подобрява точността на диагностициране на патологични промени в билиодигестивните анастомози с цикатрициална стриктура на БДА до 92,3%, с рефлукс холангит - до 87,5%, което дава възможност за оптимизиране на използването на скъпи радиационни (MSCT, MRI) и инвазивни диагностични методи (PTCG, фистулография).
4. За диагностициране на усложнения в ранния следоперативен период ултразвуковата диагностика е метод на избор, което позволява да се открият усложнения в 19,7% от случаите.
5. За диагностициране на усложнения в късния постоперативен период методът на избор е ултразвуковата диагностика, която позволява да се открият явленията на рефлуксния холангит в 23,2%, стенозата на билиодигестивните анастомози - в 14,3% от случаите.
Литература
1. Диагностика и лечение на различни видове високи цикатрициални стриктури на чернодробния канал / Galperin E.I., Chevokin A.Yu., Kuzovlev N.F. [и др.]// Хирургия. 2004. № 5. С.26-31.
2. Королков А.Ю. Холангит и билиарен сепсис: проблем и решения // Вестник хирургии им. И.И. Греков. 2009. Т. 187. № 3. С. 17-20.
3. Лъчева диагностика и минимално инвазивно лечение на обструктивна жълтеница: Ръководство / Ed. Кокова Л.С., Чернова Н.Р., Кулезнева Ю.В. М.: Радиология-преса, 2010. 259 с.
4. Митков В.В., Брюховецки Ю.А. Ултразвуково изследване на жлъчната система // Практическо ръководство за ултразвукова диагностика. Обща ултразвукова диагностика / Ed. Миткова В.В. М.: Видар, 2003. С.133-194.
5. Олисов О. Д., В. А. Кубишкин. Травма на жлъчните пътища и нейните последствия (преглед на литературата) // Annaly hir. хепатолог. 2005. Т.10. номер 1. стр.113-121.
6. Sherlock S., Dooley J. Болести на черния дроб и жлъчните пътища: Практическо ръководство / Per. от английски. изд. З Г. Апросина, Н.А. Мухин. Москва: Geotar Medicine, 1999. 864 с.
7. Bismuth H., Majno P.E. Билиарни стриктури: класификация въз основа на принципите на хирургичното лечение // World J. Surg. 2001. Т.26. P.1241-1244.
8. Клиничен спектър, честота и значимост на миокардна дисфункция при тежък сепсис и септична
шок / Pulido J.N., Afessa B., Masaki M. // Mayo Clin. Proc. 2012. Т. 87. бр. 7. С. 620-628._
Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ултразвукова визуализация на билиодигестивни анастомози // Бюлетин за нови медицински технологии. Електронно издание. 2014. № 1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата на достъп: 24.11.2014 г.).
9. Sabiston Учебник по хирургия: биологичната основа на съвременната хирургична практика. 16-то изд. /Ред. от Town-send C.M., Beauchamp R.D., Evers B.M., Mattox K. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001. 2000 p.
10. Tersigni R., Capaldi M., Cortese A. Билиодигестивна анастомоза с кръгово механично устройство след панкреатодуоденектомия: нашият опит // Updates Surg. 2011. Т. 63, № 4. С. 253-257.
1. Gal "perin EI, Chevokin AYu, Kuzovlev NF и др.
2. Корол "ков АЮ. Холангит и жлъчен сепсис: проблема и решението на пътя. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009; 187 (3): 17-20. Руски.
3. Luchevaya diagnostika и maloinvazivnoe lechenie mekhanicheskoy zheltukhi: Rukovodstvo / Pod red. Кокова Л. С., Черновой Н. Р., Кулезневой ЮВ. Москва: Радиология-преса; 2010. Руски.
4. Mit "kov VV, Bryukhovetskiy YuA. Ul" trazvukovoe issledovanie zhelchevyvodyashchey sistemy. Prak-ticheskoe rukovodstvo po ul "trazvukovoy diagnostike. Obshchaya ul" trazvukovaya diagnostika. Под червено. Мит "ко-ва В. В. Москва: Видар; 2003. Руски.
5. Олисов OD, Кубушкин VA. Travma zhelchnykh protokov i ee posledstviya (obzor literatury). Annaly khir. хепатолог. 2005;10(1):113-21. Руски.
6. Шерлок Ш, Дули Дж. Заболевания печени и желчни пътеки: Практическое руководство. пер. s англ. шушулка червена. З Г. Апросиной, Н.А. Мухина. Москва: Геотар Медицина; 1999. Руски.
7. Bismuth H, Majno PE. Билиарни стриктури: класификация въз основа на принципите на хирургичното лечение. World J. Surg. 2001;26:1241-4.
8. Pulido JN, Afessa V, Masaki M, et al. Клиничен спектър, честота и значение на миокардна дисфункция при тежък сепсис и септичен шок. Клиника Майо. Proc. 2012; 87 (7): 620-8.
9. Sabiston Учебник по хирургия: биологичната основа на съвременната хирургична практика. 16-то изд. /Ред. от Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2001 г.
10. Tersigni R, Capaldi M, Cortese A. Билиодигестивна анастомоза с кръгово механично устройство след панкреатодуоденектомия: нашият опит. Актуализиране на Surg. 2011;63(4):253-7.
Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ултразвукова визуализация на билиодигестивни анастомози Бюлетин за нови медицински технологии. Електронно издание. 2014. № 1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата на достъп: 24.11.2014 г.).
70. Билиодигестивни анастомози.
Показания за налагане на билиодигестивни анастомози:
1. нарушения на проходимостта на крайната част на общия жлъчен канал с доброкачествена патология (стеноза и стриктура на общия жлъчен канал)
2. тумори на голямата дуоденална папила, рак на терминалния холедох, рак на главата на панкреаса
Видове билиодигестивни анастомози:
А. холедоходуоденоанастомоза- анастомоза между общия жлъчен канал и дванадесетопръстника 12 странично с двуредов чревен шев; луменът на общия жлъчен канал се отваря едновременно надлъжно, а дванадесетопръстника 12 - напречно.
Е 
образуване на холедоходуоденоанастомоза по Yurash.
1. Открива се супрадуоденалния отдел на общия жлъчен канал. Холедохът се разрязва надлъжно с 2,0-2,5 cm.
2. Дуоденумът се разрязва напречно, така че линиите на среза на канала и червата да съвпадат по оста
3. Без превързване се налагат прекъснати конци, прошива се през стените на канала и червата. След прилагане на анастомозата, всички конци се завързват едновременно от двете страни, предотвратявайки деформацията на анастомозата.
4. Дренажът се довежда до мястото на анастомозата. Раната на коремната стена е зашита с дренажи.
Методът на Юраш е най-физиологичният, т.к. напречният разрез на червата не уврежда кръговите мускули, не нарушава работата на перисталтиката в зоната на анастомозата и намалява вероятността от рефлуксен холангит.
b 
.хепатикодуоденоанастомоза и хепатикоеюностомия- налагане, ако е невъзможно да се използва супрадуоденалната секция на общия холедох за отстраняване на жлъчката; насложена фистула между общия чернодробен канал и 12 дуоденална язва или йеюнум. За да се избегне изхвърлянето на чревно съдържание в жлъчните пътища, аферентните и еферентните участъци на йеюнума са свързани с междучревна фистула.
V. холецистогастроанастомоза- налагане на анастомоза между стомаха и жлъчния мехур:
1. Стената на стомаха и жлъчния мехур се сближават, докато се докоснат, държачите се прилагат към стените на органите и между тях - редица възлови серозно-мускулни конци
2. Отворете лумена на стомаха и жлъчния мехур след отстраняване на съдържанието от тези органи
3
. Формира се анастомоза (непрекъснат кетгутов шев на задните устни на анастомозата, със същата нишка непрекъснат шев на предните устни на анастомозата, вторият ред прекъснати серозно-мускулни шевове на предните устни на анастомозата)
Ж. холецистоеюностомия- налагане на анастомоза между йеюнума и жлъчния мехур: най-често се извършва предна холецистоеюностомия със задължително налагане на междучревна анастомоза. По време на тази операция дължината на аферентната бримка на червата трябва да бъде най-малко 30 cm.
71. Отстраняване на жлъчния мехур.
Холецистектомия- отстраняване на жлъчния мехур.
Видове холецистектомия:
а) традиционен (отворен): 1. отдолу 2. от врата
б) лапароскопски
Отворена холецистектомия от шията (ретроградна).
Показания:Стомашно-чревен тракт с голям брой малки камъни.
Оперативна техника:
3. Поставяме скоба на дъното на жлъчния мехур.
4. Разрязваме предния лист на хепатодуоденалния лигамент в зоната на триъгълника на Кало (отгоре - черния дроб, отстрани - чернодробните и кистозните канали).
5. Разстиламе листовете на перитонеума с дисектор, избираме кистозния канал до кръстовището с чернодробния канал.
6. Лигираме кистозния канал на 1 см от чернодробния канал, поставяме втората лигатура проксимално на първата на 0,5 см.
7. Избираме кистозната артерия в триъгълника на Кало. В областта на триъгълника на Кало тя се отклонява от дясната чернодробна артерия и преминава към жлъчния мехур. Налагаме две лигатури върху кистозната артерия и я пресичаме между тях.
8. Започваме субсерозно изолиране на жлъчния мехур от леглото. За да направите това, дисектираме перитонеума на жлъчния мехур на 1 см от черния дроб, отлепете перитонеума на жлъчния мехур по периметъра, нанесете скоба върху кистозния канал за фиксиране, отделете стената на жлъчния мехур от черния дроб ( трябва да се внимава да не се отвори жлъчният мехур). Балонът се изолира от леглото и се отстранява от шията до дъното.
9. След отстраняване на жлъчния мехур леглото се оглежда за хемостаза. Перитонеумните листове се зашиват върху леглото на жлъчния мехур с непрекъснат или прекъснат кетгутов шев.
10. До мястото на пънчето на кистозния канал се подава дренаж, който се вкарва през контраотвора.
Предимства на холецистектомия от шийката на матката:
1) незабавно започнете да изолирате кистозния канал и кистозната артерия, изследвайте общия жлъчен канал, за да идентифицирате запушването му с камъни
2) почти в суха рана се извършва ревизия на чернодробните канали и кистозната артерия (тъй като освобождаването на пикочния мехур от дъното е придружено от кървене от чернодробния паренхим в леглото на жлъчния мехур)
Отворена холецистектомия от дъното (антероградна).
Показания: недостатъчен опит на хирурга; липса на малки камъни; наличието на възпалителен процес в хепатодуоденалния лигамент
1. Достъп: горна средна лапаротомия или Courvoisier-Kocher
2. Черният дроб се отстранява нагоре, дванадесетопръстникът се измества надолу, в резултат на което хепатодуоденалният лигамент се разтяга.
3. Извършваме пункция на жлъчния мехур, ако последният е напрегнат. Поставяме скоба на дъното на жлъчния мехур.
4. Започваме избора на жлъчния мехур от леглото. Ние дисектираме перитонеума на жлъчния мехур, отдръпвайки се на 1 см от черния дроб, ексфолираме перитонеума на жлъчния мехур около периметъра. Поставете скоба върху кистозния канал. Отделяме стената на жлъчния мехур от черния дроб с остър и тъп път. Избираме пикочния мехур, шийката на жлъчния мехур и жлъчния канал до мястото на сливането му с чернодробния канал, в резултат на което жлъчният мехур остава върху стъблото на кистозния канал и кистозната артерия.
5. Разпределете кистозната артерия и я пресечете между две лигатури. Превържете кистозния канал с две лигатури, отстъпвайки на 0,5 cm от чернодробния канал. Пресечете кистозния канал.
6. След отстраняване на жлъчния мехур леглото се оглежда за хемостаза. Листовете на перитонеума се зашиват над дъното на жлъчния мехур с непрекъснат или нодален инвагиниращ кетгутов шев.
7. До мястото на пънчето на кистозния канал се подава дренаж, който се вкарва през контраотвора.
Предимства на холецистектомия от дъното: хирургът се доближава до хилуса на пикочния мехур, като може надеждно да идентифицира неговите елементи.
Лапароскопска холецистектомия.
Показания:
А. неусложнен хроничен калкулозен холецистит
b. остър холецистит
V. холестероза на жлъчния мехур
г. полипоза на жлъчния мехур
Противопоказания:
А. рак на жлъчния мехур
b. плътен инфилтрат в областта на шийката на жлъчния мехур
V. късна бременност
г. общи противопоказания за операция (като инфаркт на миокарда и др.)
Предимства:
А. намалява травмата от хирургична помощ
b. намалява продължителността на операцията
V. осигурява страхотен козметичен ефект
г. намалява продължителността на болничното и извънболничното лечение
Напредък на операцията:
1. Достъп - 4 троакара: лапароскопски (по бялата линия на корема под пъпа), инструментален (максимално близо до мечовидния израстък), спомагателен (по средноключичната линия 4-5 см под ръба на ребрената дъга) и по предната аксиларна линия на нивото на пъпа)
2. Тракция: повдигнете жлъчния мехур, разкрийте портала на черния дроб и зоната на триъгълника на Кало за последваща подготовка
3. Дисекция на перитонеума (с L-образен електрод по преходната гънка на нивото на средната трета от медиалната повърхност на жлъчния мехур)
4. Дисекция на триъгълника на Кало
5. Изолиране на елементите на шийката на жлъчния мехур, пресичане на артерията, пресичане на кистозния канал
6. Мобилизиране на жлъчния мехур
7. Аспирация на течности и коремен дренаж
8. Екстракция на жлъчния мехур
9. Краят на операцията (конци само на мястото на въвеждане на основните троакари)
| " |