На френски думата "pPop" означава "боздуган" или "набивач". нарязан счупваниясе отнася за всички фрактури, които докосват дисталната ставна повърхност на тибията. При едновременна фрактура на фибулата и фрактура на задния ръб на пищяла (триъгълник на Фолкман), увреждането не се класифицира като фрактура на шмон.
Механизъм наранявания
Счупването обикновено се получава при падане от голяма височина или при транспортни инциденти. Тези механизми могат да причинят счупваниятибиален коститочно над глезена.
Диагностика
Клиничните признаци на фрактурата са болка, подуване и невъзможност за ходене. Точната диференциация и класификация на фрактурата е възможна само с рентгеново изследване, понякога - само по време на операции. Клиничната оценка на меките тъкани, периферното кръвообращение и нараняванията на нервите е важна.
Компресионните фрактури често се наблюдават при пациенти с множество наранявания, така че трябва да се помни, че фрактурата на пилона може да бъде придружена от други наранявания в силовата верига на метатарзуса - гръбначния стълб. Народите, които са в съзнание, имат такива щетатрябва да се изключи клинично, а при съмнителни случаи или при пациенти с нарушено съзнание - рентгенографски. Предно-задни и странични изгледи позволяват прецизно определяне на характера счупване.
Компютърната томография дава най-диференцирана информация, но не е необходима за първична диагностика, съгл поне, като рутинен преглед. Той дава точни насоки преди късна реконструкция и позволява точна оценка на постигнатото възстановяване.
При съмнение за съдово увреждане се извършва доплер ехография или ангиография. Интраоперативната диагностика може да разкрие позицията, големината и дълбочината на възможната компресия на ставната повърхност на пилона и увреждането на хрущяла на талуса. Трябва да се обърне внимание на възможността от увреждане на връзките, фрактура на глезена и ограничаване и проходимост на тарзалния тунел.
Типичен придружител щетаса щетамеки тъкани, нерви и кръвоносни съдове. Фрактурите на пилона могат да бъдат придружени от фрактури на талуса и калканеуса. Рентгеновите лъчи често разкриват неоткрити преди това щетахрущял на талуса. Ако фрактурата е настъпила в резултат на падане от голяма височина или при пътнотранспортно произшествие, тогава, за да се изключи травма на гръдния кош и корема, е необходимо да се извърши рентгеново изследване на гръдния кош и ултразвук на коремните органи.
Класификации
В съответствие с класификацията на АО фрактурите на дисталния сегмент на пищяла и фибулата се разделят на 3 вида: периартикуларна (А), непълна вътреставна (В), пълна вътреставна (фиг. 15.1):
А - извънставна фрактура:
A, - периартикуларна фрактура, проста;
A2- периартикуларна фрактура с клиновиден фрагмент;
A, - периартикуларната фрактура е сложна.
B - непълна вътреставна счупване:
B, - непълна вътреставна фрактура, чисто разцепване;
B2 - непълна вътреставна фрактура, разцепване с натиск;
B, - непълна вътреставна фрактура, натрошена с натиск.
C~Пълна вътреставна фрактура:
C, - пълна вътреставна фрактура, ставна проста, метафизарна проста;
Пълна вътреставна фрактура, ставна фрактура, метафизарно раздробяване;
C, - пълен вътреставен счупване, ставни ""■"опръстенени.
Предназначение лечениее анатомично възстановяване ставенповърхност, стабилна фиксация счупване. уф Животоносните наранявания на коремните органи са с приоритет, но и в тези ситуации не бива да се оставят без лечениегруби деформации. Кракът трябва да се регулира приблизително по оста и да се държи в това положение с гипсова шина или пневматична шина.
Ако остеосинтезапо някаква причина е противопоказано, след това след края операциипо жизнени показания временно се прилага тракционна система или външен апарат фиксация. За тежки щетаапаратът за меки тъкани е за предпочитане.
Заради обикновено придружаващите нараняванезначително подуване на меките тъкани, не е подходящо да се стремим към прецизно възстановяване на дължината, тъй като тракцията на едематозните меки тъкани води до допълнителни нарушениякръвообръщение
На първия етап от лечението оста и дължината трябва да се възстановят достатъчно, за да се освободи меката тъкан от фрагментите; При никакви обстоятелства те не трябва да бъдат подлагани на ненужно теглене. Понякога дори може да е необходимо да се облекчи подутата, напрегната кожа с надлъжен разрез зад вътрешния малеол. Полученият зеещ дефект веднага се покрива с изкуствена кожа. По този начин, от всички първични мерки, трябва да се даде приоритет на запазването на меките тъкани, а не на реконструкцията става.
Консервативна терапия е показана при раздробени фрактури без изместване или прецизно редуцирани фрактури.Времето за обездвижване на подбедрицата в гипсова шина е 7-8 седмици, като през втората половина може да се постави гипсова шина с пета за ходене.
Класическият метод на сцепление на костта на петата не осигурява надеждна имобилизация в областта на нараняване и излага меките тъкани на напрежение. Това е поетично -
Тази техника не е показана при тежки наранявания на меките тъкани. В такава ситуация трябва възможно най-скоро, може би веднага след края на животоспасяващите мерки. спешни мерки, приложете прост рамков апарат.
Следните етапи ще бъдат постоянната основа на хирургическата реконструкция на ставите:
1. Остеоинтеза на фибулата.
2. Възстановяване ставенповърхност на тибията.
3. Спонгиозна подмяна костендефект.
4. Остеосинтеза на тибията.
Планирането и техниката на отделните етапи на операцията трябва да са съобразени със състоянието на меките тъкани. За остеосинтеза на фибулата костиизползва се хирургичен достъп на 0,5 cm дорзално от задния ръб на фибулата (фиг. 15.2).
За да отворите прикрепването на предната синдесмоза към тибията от този достъп, тогава
Има "Tibertine c1e shabari", вентралните меки тъкани са напълно отделени от периоста на фибулата и предната синдесмоза с широка клапа.Често, поради увреждане на меките тъкани, на първия етап само остеоинтеза на фибулата е възможно без намеса върху фрагментите ставаняма повърхност на тибията. В такава ситуация трябва допълнително да се приложи външно устройство от медиалната страна. фиксация. Първият етап от реконструкцията на ставната повърхност тибиаленкости - това е възстановяването на задния фрагмент (триъгълник на Фолкман) и фрагмент от страничния ръб, за който се извършват странични и постеромедиални хирургични подходи.
Преди да реши дали да подходи ставентибиална повърхност костидиректно през вентралния разрез, трябва внимателно да се оцени отново състоянието на меките тъкани. Ако директният достъп не е възможен, глезенната става трябва да бъде обездвижена с външен фиксатор.
Ако нараняванията на меките тъкани позволяват директен достъп, тогава се извършва дисекция на кожата на 0,5 cm странично от предния ръб на тибията до шийката на талуса кости. Трябва да се проникне в дълбочина по страничния ръб на t. Преминаващата нервно-съдова връв се мобилизира изцяло без дисекция на отделни структури, хваща се с примка и се държи настрани. Медиалният и често изолиран вентрален сегмент се редуцира последен, след което реконструираната ставна повърхност се задържа на място с една или две нишки на Kirschner.
Тъй като по време на прецизното възстановяване на кортикален дефект достъпът до гъбестия костен дефект е затворен, костенС форцепс Луер се прави прозорче с размери 10х10 мм и през него се запълва дефектът на спонгиозната кост. Поради състоянието на меките тъкани и обикновено лошата циркулация на околните фрагменти трябва да се използват автотрансплантати.
Ако костта е счупена на няколко фрагмента, тогава временно използване операциидистрактор между калценуса и останалите пищялулеснява нежното възстановяване на оста и дължината без допълнително разрушаване на отделни фрагменти. При избора на средства фиксациясъсредоточете се върху състоянието на меките тъкани и вида на фрактурата (фиг. 15.3).
Плоча във формата кленов листблагодарение на голямата си глава позволява да се постигне стабилизиране на всички медиални
pythal и medio-intral фрагменти, като с помощта на отделни винтове може да се стабилизира!! малки фрагменти (фиг. 15.4). Често свързаното увреждане на меките тъкани не позволява използването на такъв обширен имплант.
В тази ситуация е по-добре да се ограничи остеосинтезавинтове. Ако е възможно, трябва да се осигури опора с помощта на апарат с къс външен прът. фиксация. Обикновено консолидация счупванияи имплантирането на спонгиозния fannslanta става в рамките на 8 седмици.
Последващо лечение
С консервативен лечение счупваниядистален от- ■1С1аСтавата на подбедрицата се обездвижва за 6-10 седмици. След спадане на подуването, обикновено в края на 1-вата седмица, може да се приложи циркулярен гипс на подбедрицата, който след половината от периода на обездвижване може да бъде заменен с превръзка, позволяваща ходене.
След хирургично лечениепредписват се болкоуспокояващи и антибиотици. Времето на консолидация зависи от формата на фрактурата. Обикновените натрошени фрактури заздравяват в рамките на 6-8 седмици. След мащабна реконструкция ставенповърхност, особено след автоспонгиална трансплантация, консолидацията е възможна само след 12-16 седмици.
След остеосинтезаВ дисталната тибия имплантите са разположени директно под кожата, така че обикновено трябва да бъдат отстранени след консолидация на фрактурата.
Усложнения
След операцииМогат да възникнат усложнения като некроза на меките тъкани, инфекция и недостатъчна редукция. В случай на дълбока некроза на меките тъкани е необходимо възможно най-рано да се вземе решение за покриването им със свободен кожен капак. Когато раната се инфектира, процесът може да включва не само кости, но и глезена става, които във връзка с това трябва да бъдат разгледани -
Chn Ако се появи ъглово изместване в късния период, може да се наложи коригираща остеотомия.
Прогноза
Прогнозата зависи от първичните наранявания на меките тъкани и ставите, както и от внимателното планиране и правилната техника операции. След тежко увреждане на ставната повърхност, посттравматична артроза се наблюдава в 50% от случаите, с по-прости щетапрогнозата е много по-благоприятна, броят на артрозите се регистрира в 10-15% от случаите.
Като с нараняваниядруги стави, има значителни несъответствия между рентгенологичните и субективните прояви.
Фрактурите на пилона са специален вид фрактура на ставната повърхност на тибията, участваща във формирането глезенна става.
При този вид нараняване друга кост на крака, фибулата, често се счупва едновременно. Счупванията на стълба обикновено са резултат от високоенергийна травма, като катастрофа с моторно превозно средство или падане от високо.
Pilon е дума от френски произход. На френски означава "пест" или "паунд", с помощта на които определени вещества се счукват и стриват в хаванче. Много фрактури на пилона се характеризират със значително "раздробяване" на костта, свързано със силен удар от ставната повърхност по време на нараняване.
В повечето случаи е показано хирургично лечение за възстановяване на нормалната анатомия на глезенната става при фрактури на пилона. Поради високоенергийния характер на нараняването, довело до фрактура на пилона, пациентът може да има други наранявания в допълнение към тази фрактура, които също изискват подходящо лечение.
Тибията се образува от две кости:
- Тибия
- Фибула
Талусът е малка кост в стъпалото, която служи като вид ос на въртене между пищяла и фибулата. Заедно тези три кости - тибията, фибулата и талуса - образуват глезенната става.
Нормална анатомия на стъпалото
Характерът на фрактурите на пилона е доста разнообразен. Тибията може да се счупи само на едно място или да се раздели на няколко части.
Тежестта на увреждането зависи от няколко фактора, включително:
- Брой счупени кости
- Броят и размерът на костните фрагменти
- Степента на изместване на всеки фрагмент - в някои случаи костните фрагменти запазват почти правилната позиция, докато в по-тежки случаи те се отклоняват един от друг на значително разстояние или, обратно, се припокриват.
- Степента на увреждане на околните меки тъкани - мускули, сухожилия и кожа
Ако някакъв костен фрагмент пробие покриващата кожа или има рана в областта на фрактурата, която комуникира с областта на фрактурата, фрактурата се нарича „отворена“ фрактура. Такива фрактури се считат за най-сериозни, тъй като отворена ранае входна точка за инфекция както на меките тъкани, така и на костите. За да се предотврати развитието на инфекциозни усложнения в такива случаи е показана спешна хирургична интервенция.
При фрактури на пилона често се наблюдава увреждане на двете кости на пищяла. Представената рентгенова снимка показва фрактури на двете кости на крака със значително разместване на костни фрагменти.
Счупванията на стълба най-често възникват в резултат на високоенергийна травма - катастрофа с автомобил или мотоциклет, падане от високо или падане със ски.
Откакто автомобилите започнаха да се оборудват с въздушни възглавници, наблюдаваме увеличаване на броя на счупванията на колоните, получени при автомобилни катастрофи. Това се дължи на факта, че въздушните възглавници могат да спасят живота на човек, но не предпазват краката на жертвата, поради което много хора, претърпели автомобилна катастрофа, са приети в клиники с фрактури на пилони и други наранявания. долните крайници.
Незабавна стабилизация
Пациенти с фрактури в резултат на високоенергийна травма почти винаги се приемат или транспортират до травматологични центрове или отделения спешна помощкъдето поради тежестта на нараняванията им е необходима незабавна медицинска помощ.
Счупванията в резултат на високоенергийна травма могат да бъдат придружени от наранявания на главата, гръдния кош, корема и крайниците. Масивната кръвозагуба може да доведе до развитие на състояние като травматичен шок, е животозастрашаващо нарушение на функциите на тялото, придружено от нарушаване на функционирането на повечето вътрешни органи.
Физическо изследване
След като изслуша вашите оплаквания и разбере историята на нараняванията ви и други важни подробности относно вашето здраве, лекарят ще започне задълбочен клиничен преглед:
- Лекарят ще прегледа долните ви крайници и стъпала за признаци на нараняване и внимателно ще ги палпира, за да идентифицира областите на локална чувствителност.
- Оценете естеството на движението и чувствителността на стъпалото. В някои случаи увреждането на нервните стволове може да се появи едновременно с фрактури.
- Лекарят ще провери пулсацията на главните артерии на стъпалото, за да се увери, че кръвоснабдяването на стъпалото и глезена не е засегнато.
- Огледайте стъпалото и глезена си за подуване. Тежестта на отока определя времето, когато може да се извърши операция
- Изследва други области на тялото за свързани наранявания. Ако изпитвате дискомфорт или болезнени усещаниянякъде другаде, не забравяйте да уведомите Вашия лекар за това
Допълнителни методи за изследване
Информация, получена по време на допълнителни методиизследване, помага на лекаря да реши дали операцията е показана за вас или не и се използва директно за планиране на предстоящата операция.
Рентгенография. Радиографията дава възможност за получаване на статични изображения на плътни анатомични структури, като кости. Обикновено се правят рентгенови снимки на крака, глезена и стъпалото, за да се оцени естеството на фрактурата на пилона. Тя ви позволява да диагностицирате фрактура и да оцените тежестта на изместване на костни фрагменти.
Компютърна томография (КТ). КТ ни предоставя ценна информация за тежестта на фрактурата и ни позволява да визуализираме по-ясно всички костни фрагменти. CT също помага да се избере най-оптималната тактика на лечение. Компютърна томография може да бъде поръчана веднага след приемане на пациента или отложена за още късна дата– след поставяне на външния фиксатор.
За да оцени напълно естеството на фрактурата, лекарят може да предпише CT радиография с триизмерна реконструкция.
Много фрактури на пилона изискват хирургично лечение, но някои могат да бъдат лекувани консервативно. Решението дали операцията е показана за Вас или не зависи от това колко голямо е изместването на костните фрагменти.
Може да се препоръча и на трудноподвижни пациенти и пациенти с висок рискразвитие следоперативни усложнения. Примерите включват пациенти с тежка остеопороза, сърдечни заболявания и други съпътстваща патология, при които операцията може да се извърши само по здравословни причини.
Консервативно лечениевключва:
Обездвижване. В повечето случаи Вашият лекар ще приложи твърда шина, за да обездвижи глезена Ви. След като отокът спре, шината ще бъде заменена с твърда обувка. Фиксиращата твърда превръзка, изработена от гипс или полимерни материали, трябва напълно да съответства на формата на глезенната ви става, следователно, когато подуването се облекчи, е необходимо да смените превръзката.
Наблюдение. Вашият лекар ще наблюдава внимателно процеса на заздравяване на вашата фрактура. През това време ще имате повторни рентгенови снимки, за да сте сигурни, че глезенът ви остава стабилен.
Рехабилитация. Вероятно няма да можете да поставите тежест върху наранения си крак през следващите 12 седмици след нараняването. През този период Вашият лекар може да Ви препоръча да използвате патерици или проходилка. След 6 седмици неподвижната фиксираща превръзка може да бъде превърната в подвижна, което ще ви позволи да правите упражнения и да защитите глезенната става, която все още не е напълно възстановена.
При нестабилни фрактури, придружени с изместване на костни фрагменти, най-често се препоръчва хирургично лечение.
Отворена редукция и вътрешна фиксация
При тази операция изместените костни фрагменти се връщат на мястото им (репозиционират се) и се фиксират в това положение с винтове и метални пластини от външната повърхност на костите
Време на работа
Ако има силен оток и епидермални мехури по кожата в областта на фрактурата, операцията се отлага до облекчаване на тези явления. Твърде ранната хирургична интервенция при тези състояния увеличава риска от развитие на инфекциозни усложнения и проблеми със зарастването на постоперативните рани. Операцията може да бъде отложена с 2 седмици или повече в зависимост от това колко бързо отшумява подуването.
До операцията глезенът ви може да бъде обездвижен с твърда отливка или може да бъдете посъветвани да се подложите на по-малко инвазивна процедура (външен фиксатор на глезена) за временно стабилизиране на глезена, докато не може да бъде стабилизиран завинаги.
Външно фиксиране
Външната фиксация с транскостни устройства се използва за временно стабилизиране на фрактурата до окончателното й стабилизиране.
Операцията включва вкарване на метални пръти в костите през малки разрези в кожата. Тези пръти остават над повърхността на кожата и са фиксирани една към друга с въглеродни греди. Външният фиксатор действа като рамка за задържане на костите в благоприятна позиция, докато окончателно се стабилизират. Външен фиксатор също може да възстанови нормалната дължина на крайника.
Може да се използва външен фиксатор за стабилизиране на глезена, когато отворената операция не е безопасна.
Ако имате фрактура на фибула заедно с фрактура на пилона, Вашият лекар може първо да я фиксира, за да възстанови формата на глезенната става, а след това да приложи външен фиксатор за временно стабилизиране на фрактурата на пилона. След като отокът спадне и епидермалните мехури заздравеят, следващата стъпка ще бъде повторно позициониране и фиксиране на фрактурата на тибията с пластини и винтове.
При значително увреждане на костите и кожатав областта на фрактурата, разширените хирургични подходи за инсталиране на пластини и винтове могат допълнително да влошат състоянието на меките тъкани в областта на фрактурата. Това може да доведе до развитие на инфекциозни усложнения. В такива случаи външната фиксация може да се използва като краен метод за стабилизиране на костните фрагменти или може да бъде допълнена от фиксиране на отделни костни фрагменти с винтове.
Ако състоянието на кожата и меките тъкани около фрактурата е задоволително, могат да се използват пластини и винтове за фиксиране на костните фрагменти.
Ранна рехабилитация
Ще бъдете посъветвани да започнете да движите глезена си най-вероятно 2-6 седмици след операцията. Тези условия ще бъдат определени от вашия лекуващ лекар въз основа на естеството на фрактурата и избрания метод на лечение. Ако се използва ортеза или скоба, движението на глезенната става няма да е възможно, докато тя не бъде отстранена.
Тъй като подбедрицата и глезенът ви ще бъдат обездвижени за известно време, ще останете изложени на повишен риск от развитие на венозна тромбоза. За да го предотвратите, докато чакате операция и в ранния следоперативен период, лекарят ще ви предпише антикоагуланти - лекарства, които намаляват съсирването на кръвта.
Заредете
Повечето пациенти нямат право да натоварват оперирания си крак 2-3 месеца след операцията. През този период Вашият лекар може да Ви препоръча да използвате патерици, бастун или проходилка.
Физиотерапия
След като ви бъде позволено да движите глезена си, постоянното обездвижване може да бъде заменено с подвижно и можете да започнете физиотерапия. Ще ви бъдат препоръчани специални упражнения, насочени към възстановяване на нормалния обхват на движение в глезенната става. Приблизително 6 седмици след операцията също ще бъдат препоръчани упражнения за укрепване на мускулите около ставата.
Когато започнете да носите обикновени обувки, постепенно ще спрете да използвате устройства за външна фиксация. 4 месеца след операцията повечето пациенти вече не трябва да използват помощни средстваподдържа.
Тъй като пълното възстановяване на функцията на глезена може да отнеме до 2 години, ще трябва да продължите физиотерапията дори след приключване на основния ви рехабилитационен курс.
Инфекция
Отлагането на операцията за по-късна дата ни позволява да намалим риска от развитие на инфекциозни усложнения и проблеми с постоперативното зарастване на рани. При пациенти с фрактури на пилона този риск може да бъде намален до 10% или по-малко.
Повърхностни инфекции на раниреагират добре на лечение с антибиотици и превръзки. При по-тежки инфекциозни усложнения може да се наложи интравенозно приложение антибактериална терапияв продължение на няколко седмици. В някои случаи може да бъде показана операция за лечение на инфекциозни усложнения. В много редки случаи, когато инфекцията не може да бъде контролирана, може да се наложи ампутация на крайника.
Ставна контрактура
Контрактурата на глезена е много често срещано усложнениепилонови фрактури, особено с неправилно лечение. В повечето случаи вашият глезен, за съжаление, никога няма да бъде същият, какъвто е бил преди нараняването. Ще имате ограничено движение в ставата в една или друга степен и може да имате затруднения при качване или слизане по стълби.
Посттравматичен остеоартрит
Посттравматичният остеоартрит е опция дегенеративна лезиястава, развиваща се в резултат на нараняване и в резултат на незадоволително лечение. Дори при нормално сливане на костите, хрущялът, покриващ ставните повърхности на костите, не се възстановява напълно, което с течение на времето води до развитие на болка и ограничаване на движенията в ставата.
В една или друга степен тежък посттравматичен остеоартрит се развива при приблизително половината от всички пациенти с фрактури на пилона. Определя се рискът от неговото развитие различни фактори: естеството на фрактурата, степента на изместване на костните фрагменти, дали е отворена или затворена фрактура и др.
Някои пациенти с посттравматичен остеоартрит могат да имат полза от хирургично лечение. Въпреки това, при много пациенти синдром на болкаще бъдат изразени в минимална степен и няма да се нуждаят от операция. Планът за лечение на посттравматичен остеоартрит на глезенната става се изгражда индивидуално, като се вземат предвид симптомите и оплакванията, които има конкретен пациент.
Проблеми със сливането на костите
Ако заздравяването на костите не е нормално, може да се нуждаете от допълнителна намеса. Състои се от извършване на костно присаждане на зоната на фрактурата, което насърчава активирането на процесите на сливане. Като костен пластичен материал се използва собствена костна тъкан на пациента (автотрансплант) или донорска кост (алотрансплант). Понякога опцията за вътрешна фиксация на фрактурата се променя едновременно.
Други усложнения
Други усложнения на фрактурите на пилона включват:
- Болка и дискомфорт в областта на стоящите метални конструкции - пациентите, изпитващи такива усещания, могат да настояват за отстраняване на металните конструкции след заздравяване на фрактурата
- Проблеми със заздравяването на постоперативни рани
- Увреждане на кръвоносните съдове и нервите - може да възникне както в момента на нараняване, така и по време на операция
Времето, когато можете да се върнете към пълна ежедневна активност, се определя от няколко фактора:
- Тежест на щетите
- Вашето ниво физическа дейност
- Наличие на други съпътстващи наранявания и заболявания
Много пациенти се връщат към предишното си ниво на физическа активност след фрактури на пилона. Ако обаче работата ви е свързана с тежки физически трудили ако участвате в спортове с висока интензивност, може да не се върнете към предишните си нива на физическа активност. За да постигнете възможно най-добри резултати за Вас, Вашият лекар и/или физиотерапевт ще Ви препоръчат много постепенно да увеличавате интензивността на упражненията или тренировките си.
Ако участвате в спортове с висока интензивност, няма да можете да се върнете към тренировки до 6 месеца след нараняването или операцията. Ако вашата работа е свързана с тежък физически труд, ще ви трябват 4-6 месеца рехабилитация, преди да можете отново да изпълнявате пълноценно такава работа.
Няколко месеца след нараняването може да продължите да накуцвате поради ограничена подвижност на глезена, дискомфорт и липса на мускулна сила. Тези симптоми постепенно регресират в рамките на 2 години след нараняването.
Пациентът М. е приет в клиниката с оплаквания от остра болка в глезенната става и невъзможност да поддържа крака си след падане от 2 метра височина. Той е откаран в болница от свои колеги.
При преглед в спешното отделение пациентът се диагностицира със значителен оток и деформация в глезенната става и долната трета на крака. Рентгенографията показва раздробена фрактура на фибула, дистална метаепифиза на пищяла (пилон) с разместване на фрагменти.
След допълнителен преглед пациентът е изпратен в операционната зала, където пациентът е подложен на временно фиксиране на фрактурата.
Временно фиксиране, обикновено се изисква в AVF, за да се създаде благоприятни условияза разрешаване, намаляване на отока. След 8 дни отокът спада и пациентът е подложен на остеосинтеза на фрактурата на пилона с пластини и винтове.
Нямаше никакви усложнения след операцията. Много е важно след операцията кракът да е в повдигнато положение, върху специална шина. Нямаше възпаление на следоперативната рана. Конците бяха отстранени след 14 дни. Пациентът е активиран с патерици. Докато е в клиниката, той активно се занимава с ЛФК и ЛФК.
Пациент Р., 43 години, е отведен в клиниката от мястото на пътнотранспортно произшествие. При прегледа се диагностицира раздробена фрактура на фибула и раздробена фрактура на дисталната метаепифиза на тибията с импресия на ставната платформа (пилонна фрактура).
Още при постъпването пациентът имаше силен оток и значителен брой епидермални мехури (фликтен). По спешност на пострадалия е извършена външна остеосинтеза на пищяла с апарат за външна фиксация (ФФ).
С AVF пациентката се движеше свободно из отделението и не беше ограничена в движенията си. След 10 дни се наблюдава намаляване на отока на меките тъкани на крака и заздравяване на получените рани след конфликти. На 11-ия ден пациентът претърпя остеосинтеза на костите на пищяла, фрактура на пилона с пластини и винтове. Следоперативният период премина гладко.
След 5 месеца пациентката се върна на предишната си работа с пълно възстановяване на ставната функция. в рамките на 12 месеца фрактурата зарасна. въпреки това има леки признаци на артроза на глезена. При артроза на пациента е предписана терапия с хондропротектори и инжекции с хиалуронова киселина.
Пациент И., 39 години, електротехник, е ранен при падане от стълба от височина 1 м. Падането е станало на прави крака. Поради това ставната област на дисталната метаепифиза на тибията се разцепва (фрактура на пилона) и фрагментите се изместват.
При първоначалния преглед в клиниката е установена значителна деформация на подбедрицата и глезена. В областта на стъпалото са открити подкожни кръвоизливи (натъртвания) на голяма площ. Веднага при постъпването на пациента е извършена временна фиксация на фрактурата в апарат за външна фиксация (АФФ). Използва се временна фиксация на глезенната става, докато пациентът се подготвя за окончателна остеосинтеза с пластини и винтове. В зависимост от степента на увреждане на меките тъкани и тежестта на отока, времето за подготовка за крайната операция може да варира от 7 до 12 дни.
При пациент И. отстраняването на AVF и окончателната операция за фиксиране на фрактурата на пилона е извършена 10 дни след нараняването. По това време отокът почти беше спаднал.
За операцията по остеосинтеза на фрактура на дисталната метаепифиза на тибията (фрактура на пилона) и фибулата са използвани специални пластини, които имат извивки във формата на костите на пищяла. Поради получения дефект в областта на фрактурата на пилона е извършена костна пластика. Костното присаждане улеснява оставането правилна позицияфрагменти от ставната повърхност на тибията след операция.
След операцията глезенът се фиксира с мека ортопедична превръзка за 14 дни до премахване на конците.
В деня след операцията на пациента е предписан курс на физиотерапия и физиотерапия, чиято цел е да се намали подуването и да се предотврати развитието на скованост в глезена. Пациентът е вертикализиран на патерици. След 10 седмици е разрешено леко аксиално натоварване на оперирания крак. След 14 седмици, след появата на рентгенологични признаци на консолидация на фрактурата, движението с пълно натоварване на крака е разрешено.
Пациент Л., 53 години, мотоциклетна травма. Пациентът е откаран в интензивното отделение на клиниката, тъй като освен фрактура на костите на крака има и черепно-мозъчна травма (мозъчна контузия). Пациентът е с множество охлузвания и повърхностни рани. Извършена е цялостна диагностика.
В нашата клиника всички пациенти с фрактури на ставите се подлагат на компютърна томография. КТ помага за извършване на пълна диагностика на нараняванията и ефективно планиране на операцията.
След елиминиране на животозастрашаващи състояния, в условия на интензивно лечение, глезенната става е фиксирана с апарат за външна фиксация.
След зарастване на рани и охлузвания и отстраняване на отока, на 12-ия ден беше извършена остеосинтеза на фибулата и тибията с пластини и винтове. На рентгенография положението на фрагментите в глезенната става е задоволително.
В следоперативния период на пациенти с вътреставни фрактури на пищяла са предписани:
- антикоагуланти за предотвратяване на развитието на тромбоза
- НСПВС за намаляване на болката и възпалението в хирургическата област
- калциеви добавки за подобряване на заздравяването на фрактури
- хондропротектори за намаляване на риска от развитие на посттравматична артроза на глезенната става
Пациент К., 32 години, падна в лед на стълбите на магазин. Доставено в нашата клиника. Пациентът е диагностициран с открита раздробена вътреставна фрактура в долната трета на пищяла и фибулата. Направена е спешна операция. Въпреки че нямаше рана големи размери, но имаше широко замърсяване.
В тази връзка, след фиксиране на крайника в апарат за външна фиксация и оперативна обработка, на раната е приложена VAC система. VAC системата се състои от специална гъба, поставена в раната, филм, който изолира раната от външна средаи специална помпа, която създава отрицателно налягане или вакуум вътре в раната.
Вътрешната фиксация (остеосинтеза) на фрактурата на пилона се извършва след облекчаване на възпалението, зарастване на рани и намаляване на травматичния оток. Костните фрагменти на тибията бяха фиксирани с пластини и винтове.
След операцията пациентът се чувства добре, болката не е изразена. Раните зарастват с първично намерение.
4 месеца след нараняването пациентът е прегледан в клиниката. Отбелязано е пълно възстановяване на функцията на глезенната става, не са открити признаци на мускулна атрофия на оперирания крайник.
Терминът „пилон“ (пест) е въведен от френския рентгенолог Десто през 1911 г. Той се отнася до фрактура на дисталната метаепифиза на пищяла, която има форма на пестик, който се използва за смачкване на бучки сол или захар в хоросан.
Повечето често срещани причининараняванията са падания от височина (44%) и автомобилни злополуки (27%). 40% от всички фрактури на пилона се наблюдават при пациенти с политравма. Около 20% от фрактурите са отворени. Механизмът на нараняване е вертикална или странична компресия с режещи сили, като основният "разрушителен снаряд" е талусът. Фрактурата на пилона може да бъде изолирана или комбинирана с фрактури на фибулата или да се простира проксимално в диафиза на пищяла.
АО класификацията разделя фрактурите на пилона на 2 типа (А и В) - периартикуларни и вътреставни (фиг. 10-13). За да изберем метода и техниката на оперативно лечение, бихме разделили тези фрактури на 2 групи - без фрактура на фибулата и с фрактура на фибулата.
Консервативното лечение се използва при прости извънставни фрактури под формата на скелетна тяга за 3 седмици, последвано от прилагане на гипсов "ботуш". В случай на вътреставни фрактури тип В е невъзможно да се елиминира компресията на фрагменти и да се възстанови ставната повърхност със скелетна тяга, поради което методът на избор за тях е хирургично лечение.
Ориз. 10-13. Класификация на фрактурите на дисталния край на тибията според AO.
Основното условие за успешно преместване на фрагменти е достатъчно отвличане на вниманието, следователно на етапа на реанимация или веднага след прехвърлянето на жертвата в OMST е необходимо да се приложи скелетна тяга към костта на петата. При стари случаи се прилага апарат за тракция на Илизаров за период над 3 седмици.
От методите на потапяща остеосинтеза най-удобната е остеосинтезата със специална плоча „листа на детелина“ според AO.
При интактна фибула и големи фрактури на единичен или двукомнитуерен пилон можем да се ограничим до фиксация с 4 mm спонгиозни винтове.
Остеосинтезата с листна плоча от детелина се извършва от два подхода по предната и външната повърхност на долната трета на крака с преход към стъпалото. Фибулата се фиксира първо с пластина от 1/3 от тръбата, за да се възстанови нейната дължина. След това фрагментите се изолират и редуцират, като временно се фиксират с проводници на Киршнер. По предната вътрешна повърхност на метаепифизата на тибията се моделира пластинката „лист от детелина” и се свързва с костта с винтове с диаметър 3,5 mm. Тънкият изпъкнал край на плочата се намира в областта на вътрешния глезен. Произтичащи дефекти костна тъканзапълнена с алографти от спонгиозна кост (фиг. 10-14).
В следоперативния период се прилага гипсова задна шина - "ботуш", а след отстраняване на конците се поставя кръгов гипсов "ботуш". Препоръчително е да ходите без опора в продължение на 4 седмици, след което постепенно да увеличите натоварването. Периодът на имобилизация е 8-10 седмици, след което превръзката се отстранява и пациентът преминава към носене на ортеза. Резултатите от лечението са толкова по-добри, колкото по-малко е разрушена ставната повърхност. Общо дегенеративен остеоартрит на глезенната става се развива при 54% от жертвите.
Ориз. 10-14. Остеосинтеза на „пилонна” фрактура с пластина;
A - оперативен достъп,
b - резултат от остеосинтеза.
В.А. Соколов
Множествени и комбинирани наранявания
21.11.2015
ВЪТРЕСТАВНИ ФРАКТУРИ НА ДИСТАЛНАТА ТИБИАЛНА КОСТ: ЕВОЛЮЦИЯ НА ВЪЗГЛЕДИТЕ ЗА ХИРУРГИЧНОТО РЕШЕНИЕ
Вътреставните наранявания на дисталната метаепифиза на тибията (ТТ) принадлежат към категорията на сложните наранявания и остават едни от най- текущи проблемисъвременна травматология.
Вътреставните наранявания на дисталната метаепифиза на тибията (МТБ) принадлежат към категорията на сложните наранявания и остават един от най-належащите проблеми на съвременната травматология. Това се дължи на големия брой незадоволителни резултати (от 10 до 54%), свързани с ограничаване на движенията в глезенната става, развитие дегенеративни променихрущял, несраствания и гнойни усложнения. Въпреки значителния напредък в областта на диагностиката (I, и) и лечението на метаепифизарни фрактури на LBD, дългосрочна или персистираща инвалидност се наблюдава при 6–8% от тези пациенти, което също определя уместността на подобряването на подходите за лечение.
Според резултатите от проучване, проведено в Изследователския институт за спешна линейка на името на. Н. В. Склифосовски, може да се твърди, че ранно развитиепосттравматична деформираща артроза (60–80%), появата на персистиращи контрактури (29–50%) и ставни деформации (12–20%) при пациенти с интра- и периартикуларни фрактури на LBP служат като основа за въвеждането нови подходи за диагностика и лечение - репозиция, фиксиране с помощта на костни фрагменти модерни техникивътрешна стабилна функционална остеосинтеза и костно присаждане.
Терминът "пилон" (пест) е въведен от френския рентгенолог Е. Десто през 1911 г. Той се отнася до дисталната метаепифиза на LBC, която има форма на пестик, който се използва за смилане на нещо в хаванче. Границата на тези фрактури се простира до 8-10 cm проксимално на глезенната става.
Обикновено всички фрактури на LG, включващи дисталната ставна повърхност, трябва да се класифицират като фрактури на пилона, с изключение на фрактури на вътрешния или външния малеол и фрактури на задния ръб на LG, ако е по-малко от 1/3 от ставния повърхност. Фрактурите на пилона представляват 5–7% от всички костни травми на LBD и 1% от всички костни фрактури на долните крайници. Фрактурите на тази локализация преобладават при мъжете (57–65%) в най-трудоспособна възраст.
Най-честите причини за сложни метаепифизарни фрактури на LBD в момента са падане от височина и пътнотранспортни произшествия (до 52%). До 40% от всички пилонови фрактури се наблюдават при пациенти с политравма. Около 20% от тези фрактури са отворени. Те могат да бъдат комбинирани с фрактури на фибулата или да се разширят до диафизата на LBD. Комбинираните фрактури са най-трудни за лечение и представляват до 40% от фрактурите на това място.
Ерата на успешното хирургично лечение на фрактури на глезена започва в Швейцария в края на 50-те години. Такива нискоенергийни фрактури се случват главно в ски курорти, недалеч от които хирурзите започват комплексно лечение. Незабавното фиксиране на фрактура на пилона, популяризирано от Rüedi et al, показа добри резултати за период от 9 години. През 1992 г. McFerran et al. съобщава за 5 години опит в лечението на фрактури на пилона. Установено е, че тактиката на остеосинтезата с незабавно потапяне води до усложнения в 40% от случаите. Едно проучване съобщава, че по време на остеосинтеза на фрактури на пилона, честотата на инфекциозни усложнения достига 37%. Освен това тези усложнения не са свързани с открити фрактури - те са възникнали в резултат на разминаване на ръбовете и лошо зарастване на следоперативни рани. Авторите решават, че ако анатомичната редукция може да се постигне само чрез увеличаване на честотата на усложненията на меките тъкани, тогава трябва да се предпочитат алтернативни методи на лечение. В стремежа си да намалят травмата на меките тъкани, хирурзите започнаха все повече да използват устройства за външна фиксация (EFD), включително хибридни, както и комбинации от външна и минимална вътрешна фиксация. Но това не доведе до очакваното намаляване на честотата на усложненията: в 55% от случаите при извършване на екстрафокална остеосинтеза на тази локализация се наблюдава пункция на поне едно сухожилие с игла, а в 8–10% увреждане на Наблюдават се невроваскуларни структури. Усложненията, свързани с въвеждането на транскостни елементи, също се увеличиха - честотата на възпаление на меките тъкани около проводниците достигна 7%. Предвид наличието на такива усложнения, хирурзите отново прибягват до вътрешна фиксация на фрактури. Schatzker et Tile смятат, че в случаите на масивен оток на меките тъкани трябва да се избягва операция. Те препоръчват използването на прътови ANF за 7-10 дни преди потапяща остеосинтеза.
Концепцията за двуетапното лечение набираше скорост. Сиркин и др. При прилагането на концепцията за двуетапно лечение те не съобщават за следоперативни мекотъканни усложнения при затворени фрактури на пилона. Днес се използва както хирургично, така и консервативно лечение на пилонови фрактури. Консервативното лечение се състои или в продължителна тракция на петната кост, или в имобилизация с твърди превръзки. Консервативното лечение се използва само при фрактури с минимално изместване и ако оста на крайника може да се държи в твърда превръзка. Аксиално натоварване в в такъв случайизключени за 4–6 седмици. Първият етап от лечението на фрактури на пилона, комбинирани с фрактура на фибулата, е да се извърши остеосинтеза на фибулата, за да се възстанови дължината на LBP. AO препоръчва използването на временна стабилизация на ANF, последвана от потапяща остеосинтеза.
Днес концепцията за поетапно или поетапно лечение на метаепифизарни фрактури на LBD се подкрепя от много травматолози. Тази тактика за лечение на сложни метаепифизарни фрактури може да се счита за оправдана поради високата травматичност на реконструктивната хирургия. Наличието на умерен до тежък оток на меките тъкани, епидермални мехури или рани е ясна индикация за поетапно лечение на фрактури. В тези случаи много автори препоръчват хирургично лечение в рамките на 1-1,5-2 седмици след нараняването, след като отокът е намалял и меките тъкани в областта на планираната хирургична интервенция са се нормализирали.
Достоверен признак за нормализиране на трофиката на меките тъкани е възстановяването на тургора на кожата. Препоръчва се да се спазва следното важни правила: намаляване на дължината, стабилизиране на ставата и повдигнато положение на крайника в предоперативния период, а хирургичното лечение трябва да се извърши не по-късно от 3 седмици, тъй като след този период има активно образуване на съединителна тъкан в областта на счупване. В случай на сложни затворени фрактури или фрактури със значително увреждане на меките тъкани, на първия етап редица травматолози предпочитат да прилагат ANF за поддържане на физиологичното напрежение на мускулно-лигаментните структури и възстановяване на оста и дължината на крайника. Специалистите по AO също препоръчват използването на временна стабилизация на ANF, последвана от потапяща остеосинтеза. Първичната фиксация на фрагменти с устройства за сложни фрактури на LBP осигурява достатъчна стабилност, но всички проучвания отбелязват усложнения, свързани с въвеждането на проводници и пръти. Заедно с ANF се осигурява и лечение на жертви със скелетна тяга на костта на петата добри условияза възстановяване на меките тъкани и се препоръчва от редица автори за употреба преди операция.
Например, M. El-Sallab Roshdy et al. при постъпване на всички пациенти се извършва скелетна тяга върху костта на петата и след нормализиране на кожата (10-15 дни след нараняването) вторият етап е остеосинтеза на фрактурата. При открити пилонови фрактури също се препоръчва да се разчита на двуетапно лечение: първично дебридманрани, след което след заздравяване на раната и нормализиране на състоянието на меките тъкани в зоната на фрактурата, отворена репозиция и фиксация на фрактурата с пластина. Счупванията на пилона и фибулата обикновено изискват два подхода. Разстоянието между предния и външния разрез трябва да бъде най-малко 5-7 см. Ако е необходимо, достъпът до фибулата може да бъде изместен назад. Това предотвратява прекъсване на кръвоснабдяването на клапата между подходите. Изборът на достъп се определя от характера и преобладаващата локализация на костната деструкция и се извършва, като се вземе предвид състоянието на меките тъкани. При фрактури на пилона могат да се използват една или две пластини, хибридна ANF и LISS технология.
Всички тези методи за фиксиране имат своите предимства и недостатъци. Не всички фрактури на пилон изискват пластини със заключващи винтове. Прости фрактуримогат да бъдат доста надеждно фиксирани с конвенционални опорни плочи. Неразумното използване на пластини със заключващи винтове увеличава цената на лечението 10 пъти. Освен това тези скоби също имат някои отрицателни точки: винтовете могат да се вкарват само в строго определена посока; осигурява се само опора за ставната повърхност, без да се осигурява компресия; За компресионен винт, ако е необходимо, трябва предварително да изберете място извън плочата или да го поставите през неблокируем отвор.
За да се запази кръвоснабдяването на увредената кост и да се подобри нейното зарастване, както и да се намали честотата на инфекциозни и други усложнения, минимално насърчавани инвазивни методии техника за косвена редукция. Целта на биологичната остеосинтеза с пластина е да се постигне възстановяване на оста на крайника и стабилна фиксация. В този случай се извършва индиректна редукция и плочата се поставя под мускула или под кожата през малки разрези. В случаите на тежки раздробени фрактури, при които е невъзможно възстановяването на ставната повърхност, в момента се препоръчва артродеза. Артроскопската помощ се използва при лечението на вътреставни фрактури, включително фрактури на пилона. Предимствата на този метод са директна визуализация на ставната повърхност, ниска инвазивност и възможност за възстановяване на мека тъкан и хрущял. Основните недостатъци са значителното увеличаване на продължителността на операцията и сложността на процедурата. Необходими са обаче допълнителни рандомизирани проучвания за разширяване на показанията за артроскопия при вътреставни фрактури. Сложните вътреставни фрактури на тазобедрената става често са придружени от костни и хрущялни дефекти, което налага необходимостта от използване на пластмасови материали за тяхното заместване.
Има различни категории костни присадки и костни заместители, които се различават по методите на производство и суровините. Костните присадки, ендогенни или екзогенни, често са необходими за осигуряване на опора, запълване на дефекти и подобряване на биологичната регенерация в областта на дефекти от травматичен или нетравматичен произход. Ограниченията в използването на ендогенен костен материал са свързани с допълнителна хирургична интервенция, която често води до усложнения в областта на събиране и с ограничен обем материал. В същото време използването на алографти е свързано с риск от предаване на болестта и имуногенност. Автогенните костни присадки се считат за „златен стандарт“ за заместване на костни дефекти, главно защото предизвикват минимална имунологична реакция, имат пълна хистосъвместимост, по-добри остеокондуктивни, остеогенни и остеоиндуктивни свойства. Автотрансплантатите обикновено съдържат жизнеспособни остеогенни клетки, протеини на костния матрикс и автогенен костен мозък. Характеристика на сложните вътреставни фрактури е образуването на дефекти не само в костта, но и в хрущяла. В допълнение към поддържащата си функция, хрущялът осигурява плъзгане на ставните повърхности. Увреденият ставен хрущял има много ограничени възможности за възстановяване. След значителна травма хрущялният дефект се заменя с груб съединителната тъкан, който не притежава необходимите свойства за нормална операциястава Хрущялните дефекти водят до нарушено плъзгане на ставните повърхности, болка, подуване на ставната тъкан, блокажи и с течение на времето до остеоартрит. Кървенето от разрушена субхондрална кост (както по време на остра деструкция на метаепифизата, така и при използване на техники за микрофрактура за лечение на хрущялни дефекти в хроничния период) води до образуване на кръвни съсиреци, които съдържат мезенхимни стволови клетки и растежни фактори от костен мозък. В течение на няколко седмици кръвните съсиреци се васкуларизират и се образува фиброхрущялен белег. Стволовите клетки обаче попадат предимно в ставната кухина, вместо да се задържат в областта на хрущялния дефект. Вземайки предвид това, P. Behrens предлага оригинална техника на матрикс-индуцирана автохондрогенеза за лечение на хрущялни дефекти. Същността на техниката е да се покрие дефектът с колагенова матрица след извършване на техниката микрофрактура. В резултат на това се създава "биореактор", в който се концентрират мезенхимни стволови клетки и растежни фактори, освободени от костния мозък.
Може би подобна техника в бъдеще може да се използва за остра остеоартикуларна травма, по-специално за сложни фрактури на пилона със значително увреждане на хрущяла. Въпреки постигнатия напредък, проблемът за оптимизиране на пластичния материал за лечение на костни и хрущялни дефекти при метаепифизарни фрактури остава актуален. Необходими са по-нататъшни изследвания с перспективата за разработване на присадки, които имат механичната здравина на недеминерализирана кост и свойства за стимулиране на остеогенезата. Според едно от големите многоцентрови проучвания SOFCOT (Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique), проведено през 1991 г., при лечението на фрактури на пилона се използва различни техникизадоволителни обективни резултати от лечението са получени само при 38%. Само 28% от пациентите обаче не са изпитвали болка при ходене. Към днешна дата няма хирургични лечения за фрактури на пилона, които да показват ясна полза. Едноетапното лечение може да намали честотата на усложненията на меките тъкани. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Тактиката и методите за лечение на фрактури на пилона се промениха значително през последните десетилетия. Въвеждането на техники за запазване на тъканите, по-доброто разбиране на биомеханиката на фиксацията на фрактурата и в някои случаи използването на пластини със заключващи винтове са имали значително влияние върху резултатите от лечението.
Съвременната стратегия за рехабилитация на пациенти със сложни пилонови фрактури включва възстановяване на анатомията на костите, техните взаимоотношения в ставата, внимателно отношениеДа се меки тъкани, стабилност на остеосинтезата с постигане на максимално възможна функция в ранни датислед нараняване. Повечето хирурзи сега признават, че е почти невъзможно да се възстановят правилните анатомични взаимоотношения в тази сложна ставна патология с помощта на затворени методи. Основно внимание се отделя на методите за устойчива анатомична остеосинтеза, позволяващи ранно раздвижване в ставата и предотвратяване на усложнения.
По този начин проблемът за лечение на сложни пери- и вътреставни фрактури на тибията остава актуален и многостранен. Голям бройнезадоволителните резултати и усложненията ни принуждават да подобрим комплекса от диагностика и лечение на тези наранявания. въпреки това цяла линиявъпроси - рационална диагностика, избор на тактика на лечение, обезболяване, техники за хирургично възстановяване на сложни вътреставни наранявания в зависимост от естеството на деструкцията, оптимизиране на остеопластичния материал, предотвратяване на усложнения и рехабилитация - се нуждаят от изясняване.
ЛИТЕРАТУРА
1. McFerran M.A., Smith S.W., Boulas H.J., Schwartz H.S. Усложнения, срещани при лечението на фрактури на пилона // J. Orthop. Травма. – 1992. – кн. 6, № 2. – С. 195–200.
2. Teeny S.M., Wiss D.A. Отворена редукция и вътрешна фиксация на фрактури на тибиалния плафон. Променливи, допринасящи за лоши резултати и усложнения // Clin. Ортоп. отн. Рез. – N. 292. – P. 108–117.
3.Heim U. Морфологични характеристики за оценка и класификация на фрактури на пилона на тибията // Големи фрактури на пилона, талуса и калканеуса / изд. H. Tscherne, J. Schatzker. – Берлин: Springer-Verlag, 1993. – С. 29–41.
4.El-Sallab R.M., Bassiouni Y.E., El-Mwafi H.Z., Hammad A.A. Поетапно лечение на ангажирана вътреставна фрактура на пилона // Pan. арабски. J. Orth. Травма. – 2003. – кн. 7, № 1. – С. 83–94.
5. Behrens P. Matrixgekoppelte Mikrofrakturierung // Arthroskopie. – 2005.– кн. 18, № 3. – С. 193–197.
Етикети: счупване, тибия, става
Начало на дейността (дата): 21.11.2015 10:47:00
Създаден от (ID): 645
Ключови думи: тибия, фрактури, дистално