Тежко протичане на акантолитичен пемфигус в практиката на педиатър, детски дерматолог, алерголог, пулмолог. Значение на акантолитичните клетки в медицински термини. Херпетиформен дерматит на Дюринг

стр.: 50-60

Е.Н. Охотникова1, доктор на медицинските науки, професор, ръководител. Катедра по педиатрия № 1, L.D. Калюжная1, доктор на медицинските науки, професор, ръководител. Катедра по дерматовенерология, Ю.И. Гладуш2, генерален директор, T.P. Иванова1, Т.Н. Ткачева1, Н.Ю. Яковлева1, Е.В. Ponochevnaya1 1Национална медицинска академия за следдипломно обучение на името на P.L. Шупика, О.Н. Гришченко2, О.А. Matash22Национална детска специализирана болница "OHMATDET", Киев

Пемфигус (pemphigus, pemphigus acantholyticus, ICD-10 – L10) – тежък автоимунно заболяванекожата и лигавиците, чиято морфологична основа е акантолизата - нарушение на адхезията между клетките на епидермиса на кожата или лигавиците, предизвикано от свързването на автоантитела към кератиноцитите и водещо до образуване на мехури. Пемфигус засяга предимно хора над 35 години, най-често жени. Децата се разболяват много рядко. Истинският пемфигус е злокачествено заболяване, характеризиращо се с хроничен вълнообразен ход, развитие на мехури върху непроменена кожа и лигавици, нарушение общо състояниеболен. Без лечение заболяването обикновено е фатално.

Епидемиология

Честотата на пемфигус вулгарис обикновено е 0,5-3,2 случая на 100 хиляди души от населението. Честотата на акантолитичен пемфигус (ALP) в Беларус достига 0,27 на 100 хиляди население, в други страни - от 0,08-0,96 (в страни Западна Европа– Финландия, Франция, Гърция) до 1,6 на 100 хил. население в страните от Близкия изток (Израел и Иран).

Етиология

Етиологията на LSA е неизвестна. Появата му може да бъде причинена както от генетични, така и от външни фактори. Установена е връзка на HLA с антигени DR4, DR14, DQ1 и DQ3. Началото на заболяването може да бъде провокирано от външни фактори като инфекция, професионална дейност, използването на определени хранителни продуктиИ лекарства, физични фактори, вируси. Външни фактори могат да предизвикат производството на цитокини, което води до автоимунен процес, който уврежда тъканта. Има различни теории за произхода на ALP: вирусна, неврогенна, токсична, автоалергична, ендокринна, метаболитна и др. Що се отнася до патогенезата на истинския пемфигус, общоприето е задължителното наличие на акантолиза.

Патогенеза

Първи етап развитието на процеса се дължи на активирането на автореактивни Т клетки. По неизвестни причини автоантигенът навлиза в кръвта, откъдето се абсорбира от макрофагите и В-клетките. Навлизането на антиген в кръвта може да бъде предизвикано от ендемични фактори, вирусни и бактериални инфекции, употребата на лекарства, съдържащи сулфхидрилна група; също играе провокираща роля дълъг престойв горещ климат и на слънце.
Втора фаза имунна реакцияводи до активиране на В клетки и синтез на антитела с висок афинитет от подклас IgG 4, които се откриват в серума на 70-80% от пациентите по време на обостряне на заболяването. Известно е, че активираните В-лимфоцити преминават към синтеза на IgG 4 под въздействието на интерлевкини, продуцирани от тип 2 Т хелперни клетки (Th2 лимфоцити). Едновременно с развитието на имунен отговор към собствен антиген (подобен на отговор към чужд антиген) в организма започват да функционират механизми на толерантност. Една от хипотезите, която обяснява защо не всички предразположени индивиди развиват пемфигус, е предположението, че в повечето случаи не се активират Th2 лимфоцитите, а Th1 клетките, които не са в състояние да индуцират превключването на B лимфоцитите към синтеза на IgG 4 . В този случай автореактивните Т и В клетки персистират в тялото, но произведените автоантитела не причиняват акантолиза на епидермиса. Само свързването на автоантитела с кератиноцитите води до нарушаване на адхезията между епидермалните клетки на кожата или лигавиците, което предизвиква образуването на мехури.

Клинична картина и видове пемфигус

Към групата истински (акантолитичен) пемфигус Следните форми включват:
вулгарен;
вегетативен;
листовидна (ексфолиативна);
еритематозен (себореен, синдром на Senir-Usher).
В повечето случаи процесът започва с лигавица устната кухина, след това може да се разпространи върху кожата и лигавиците. Тези промени могат да настъпят в продължение на няколко месеца или дори години. единствените симптомизаболявания. В устната кухина процесът протича по различен начин, отколкото върху кожата, което се обяснява с анатомични особеностиепител. Обикновено не се наблюдават типични мехури по устната лигавица. Като правило, пемфигус вулгарис в устната кухина протича без мехури. Първоначално епителът на мястото на лезията става мътен, в центъра на лезията се появява ерозия, която бързо се разпространява по периферията. Ако прокарате шпатула или тампон върху такъв мътен епител, тогава горен слойлесно се отстранява, излагайки ерозивната повърхност. Ерозиите на пемфигуса се предлагат в различни размери - от малка абразия до големи повърхности със застоял червен цвят, често те са „голи“ (без плака) или покрити с доста лесно отстранима фибринозна плака. Обриви се появяват върху непроменени или умерено възпалени лигавици. В същото време се отбелязва достатъчно силна болка, особено при хранене и говорене. Слюноотделянето се увеличава. Ерозиите се заразяват с микрофлора и процесът е по-тежък в несанирана устна кухина. Присъединяване кокова флора, кандидозата и особено фузоспирохетозата влошават състоянието на пациента. Освен това се появява тежка гнилостна миризма.
На кожата мехури се появяват върху непроменена или леко хиперемирана основа, локализират се главно в местата на триене с дрехи, натиск, мацерация (корем, гръб, подмишници, ингвинални гънки и др.). Няколко часа след появата им мехурчетата стават отпуснати, могат да придобият крушовидна форма и след това да се отворят, образувайки ерозии, които се покриват с корички. Често се свързва пиогенна инфекция. Кожните ерозии също са много болезнени. При благоприятен ход на пемфигус, тяхната епителизация протича без белези.
Освен лигавицата на устната кухина и кожата, пемфигусът може да засегне предимно други лигавици – фаринкс, хранопровод, стомах, черва, респираторен тракт, вагина. Често се откриват лезии вътрешни органи, както и значителни изменения в централната и периферната нервна система. Тези промени не са специфични за пемфигуса и имат дистрофичен характер.
Ход на заболяването обикновено хроничен или подостър, по-рядко остър. Преди употребата на глюкокортикостероиди (GCS) продължителността на заболяването варира от 2 месеца до 2 години и изходът обикновено е фатален, но в някои случаи ALP е доброкачествен дори без лечение. По-често процесът се характеризира с вълнообразен ход: периодите на обостряния се заменят с ремисии, понякога възникващи спонтанно, но в повечето случаи - под въздействието на лечението.

Диагностика

Диагнозата ALP се установява въз основа на клинични данни (увреждане на лигавиците и кожата), положителен симптомНиколски, резултати цитологични изследвания(откриване на акантолитични клетки - Tzanck клетки), данни от реакция на директна имунофлуоресценция (RIF), при която се определя луминесценцията на междуклетъчното вещество на спинозния слой, когато секцията се третира с конюгат на антитела срещу човешки IgG с флуоресцеин.
Симптом на Николски ви позволява да откриете нарушение на здравината на повърхностните слоеве на епидермиса при слабо механично въздействие. Това явление обаче може да бъде положително при различни форми на пемфигус, както и при други заболявания: херпетиформен дерматит на Дюринг, епидермолиза и редица други дерматози. При пемфигус не винаги се определя, особено при ранни стадиизаболявания. Следователно, той не е патогномоничен за ALP и липсата му във всеки конкретен случай не изключва тази диагноза.
Общоприето диагностичен методе цитологичен метод на пръстови отпечатъци (метод Tzanck, 1948) – откриване на акантолитични клетки от повърхността на прясна ерозия. Въпреки това, не винаги е възможно да се идентифицират акантолитичните клетки. Това зависи от редица причини, предимно от стадия на заболяването и формата на пемфигус. Откриването на акантолитични клетки в петна от пръстови отпечатъци е допълнителен тест, но в никакъв случай не замества хистологичното изследване.
Да предоставя правилна диагнозатрябва да се извърши кожна биопсия от лезия с пресни мехури . Препаратът показва междуклетъчен оток на епидермиса и разрушаване на десмозоми в долните части на малпигиевия слой. Има пукнатини и мехури, локализирани предимно супрабазално. Кухината на пикочния мехур е изпълнена с акантолитични клетки.
Необходимо условиеКвалифицирана диагноза на истински пемфигус е провеждането на RIF. През косвен RIF Антитела срещу компоненти на епидермиса се откриват, когато криосекциите на маймунския хранопровод се третират със серум от пациенти и луминисцентен серум срещу човешки IgG. Директен RIF в кожни участъци на пациенти директно открива антитела от клас IgG, локализирани в междуклетъчните пространства на спинозния слой на епидермиса.
Благодарение на най-новите постиженияв областта на изучаването на антигени, свързани с истинския пемфигус, вече е възможно да се извърши имунохимични изследвания, което прави възможно по-ясното разграничаване на булозни дерматози и различни формиистински пемфигус. При пациенти с пемфигус се откриват автоантитела към междуклетъчните адхезионни протеини на кожните кератиноцити - дезмоглеин-3 и дезмоглеин-1, които са част от дезмозоми и образуват контакти между клетките.

Нивото на циркулиращите антитела срещу човешки дезмоглеин-3 е повишено в серума на 80-85% от пациентите с пемфигус в сравнение с контролните донорски серуми. Лечението с GCS води до намаляване на техните серумни нива при 80% от пациентите с повишени титри. Идентифицирани са случаи на клинично подобрение без намаляване на титъра на антителата срещу дезмоглеин-3.

Диференциална диагноза

Истинският пемфигус трябва да се диференцира предимно от пемфигоид, ексудативна еритема мултиформе, лекарствени алергии, булозна форма на лихен планус, дерматит херпетиформис, булозна епидермолиза. Но акантолитичните клетки се срещат само при пемфигус.

Лечение

Основните лечения за пемфигус са кортикостероиди (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон) и цитостатици. Използването на GCS при повечето пациенти води до пълно или почти пълно изчезване клинични признацизаболявания. Въпреки това, ако терапията бъде спряна, обикновено настъпва рецидив. Следователно, лечението на такива пациенти трябва да се извършва непрекъснато, дори и с пълно отсъствиеклинични признаци на заболяването. Използват високи, т.нар натоварващи дози, които се избират индивидуално (50-80 mg преднизолон или 8-10 mg дексаметазон на ден при възрастни пациенти), в продължение на 10-15 дни (до 3-4 седмици), докато новите обриви спрат. След това дозата бавно се намалява и се коригира до индивидуални поддържащи дневни дози: 10-15 mg преднизолон или 0,5-1 mg дексаметазон. При продължителна употребаПочти всички пациенти с GCS изпитват различни странични ефекти и реактивността на тялото намалява.
За да се намали броят на усложненията, се препоръчва ограничаване на храната трапезна соли вода, поглъщане на витамини, особено витамин С и група В, калиев хлорид 0,5-1 g 3 пъти на ден или други калиеви препарати (панангин, калиев оротат). Диетата трябва да бъде предимно протеинова с ограничени мазнини и въглехидрати.
Едновременно с кортикостероидите се използват цитостатици за лечение на пемфигус, главно метотрексат: 35-50 mg веднъж седмично.
Локална терапия е насочена към борба с вторичната инфекция, дезодориране на устната кухина, намаляване болка. Цялостно саниране на устната кухина и използване на антисептични разтворив недразнещи концентрации, болкоуспокояващи под формата на орални вани, апликации, лубриканти, използване на кортикостероидни мехлеми. Използва се при кандидоза противогъбична терапия. Когато са засегнати устните, страданието на пациентите се облекчава с мехлеми с кортикостероиди и антибиотици, маслен разтворвитамин А и т. Но дори и при правилното и своевременно лечениепрогноза за истински пемфигусКато се вземат предвид усложненията на терапията с GCS, тя остава неблагоприятна.
Като илюстрация представяме клиничен случай тежко протичане LSA при пациент, лекуван в педиатричното отделение на Националната детска специализирана болница (NDCH) "ОХМАТДЕТ".
В нашата практика това беше рядко тежък случай системен курс LPA при юноши представлява трудно диагностично предизвикателство за много педиатри, които са наблюдавали този пациент. Поради това представлява значителен интерес за практикуващите педиатри от различни специалности.
Момиче Н., 15 г.,жител на селски район, тя е приета в педиатричното отделение на Националната детска болница "ОХМАТДЕТ" при преместване от отделението по пулмология на Окръжната детска болница в тежко състояние поради дихателна недостатъчност (RF) от трета степен на смесен характер. , сърдечна недостатъчност (СН) II-А стадийс диагноза: „Бронхиална астма, персистираща форма, умерена тежест, период на обостряне; пемфигус вулгарис на лигавиците, вторичен хиперкортицизъм.
От историята на живота: дете от трета нормална бременност, трета физиологично раждане(има двама здрави по-големи братя), тегло при раждане – 4 кг, височина – 54 см. До 2-годишна възраст често боледуваше респираторни заболяваниялек и умерен курс. На 5 години тя страда субмандибуларен лимфаденитнеизвестна етиология; на 6 години - мезаденит поради ARVI; на 8 години – цервикална лимфаденопатия; На 14 години тя страда от ентероколит, за което е хоспитализирана. От 5-годишна възраст е наблюдавана от ендокринолог поради увеличение на щитовидната жлеза. Преди това заболяване тя се занимава активно със спорт и се състезава в различни междуучилищни състезания.
Семейна история обременен: баща му е участник в ликвидирането на последствията от аварията в атомната електроцентрала в Чернобил, майка му почина от множествена склероза.
От медицинската история: в края на януари 2008 г. без видими причиниПо устните, лигавицата на устната кухина и външните гениталии се появиха отпуснати мехури, които бързо се отвориха, образувайки ерозивна, болезнена и дълго заздравяваща повърхност. През целия период на заболяването не са наблюдавани кожни лезии. Консултиран със зъболекар по местоживеене, диагнозата е поставена: „ Афтозен стоматит, гингивит, глосит. Назначен локална терапия, което нямаше ефект. Лекувана е в МБАЛ „Централ“. окръжна болницапо местоживеене с диагноза „Еритема мултиформе ексудативна“, където получава цефазолин, нистатин, локално метиленово синьо, стоматидин, фурацилин. По време на преглед

Индекс

дата

преди да влезе в НДСБ

останете в NDSB

март 2008 г

май 2008 г

март 2009 г

получени

април 2009 г

май 2009 г

16.06.2009
Хемограма:
червени кръвни клетки, 10 12 /l
хемоглобин, g/l
левкоцити, 10 9 /l
еозинофили,%
пробождания, %
сегментиран, %
лимфоцити, %
моноцити, %
тромбоцити, 10 6 /l
ESR, mm/h

–
–
8,2
8
5
69
7
11
–
25

–
–
7,6
6
8
58
11
17
–
34

4,26
140
10,2
0
3
73
19
5
–
33

4,9
146
10,5
16
0
58
19
7
438
22

4,47
141
19,0
2
1
73
14
10
240
13

4,26
133
12,6
2
5
75
13
5
220
29

3,6
110
12,6
2
9
76
9
5
430
36
Урограма
без патология
глоба
еритроцитурия се появи и се увеличи в общия анализ на урината
и според Нечипоренко
Бактериална култура с
устната лигавица
Пневмококи
HIV маркери:
антитела срещу HIV1 и HIV2 и p24 Ag
не е открит
не е открит
Реакция на Васерман
отрицателен
отрицателен
Акантолитични клетки в изстъргвания от устната лигавица
открити
открити

: хемограма: левкоцити – 8.2x10 9 /l, еозинофили – 8%, лентовидни неутрофили – 5%, сегментирани неутрофили – 69%, лимфоцити – 7%, моноцити – 11%, СУЕ – 25 mm/h; общ анализурина – без патология; бактериологично изследване (култура от устна лигавица) – растеж на пневмококи; маркерите за HIV инфекция са отрицателни.
Терапията беше неефективна: образуването на мехури продължи, улавяйки все повече и повече области на лигавиците; старите зарастваха много бавно, без да оставят белези. Кожата остана непокътната. От април 2008 г. се появява и периодично се повтаря през целия период на наблюдение субфебрилна температура . Пациентката е преместена в дерматологичното отделение на Окръжна детска болница, където е хоспитализирана два пъти (1-ви път за 9 дни, 2-ри път за 1 месец). Подозира се пемфигус на лигавиците. Направена е ехография на органите коремна кухина- без патология. Биохимичният кръвен тест е нормален. Маркерите за сифилис не са идентифицирани. Хемограмата показва относителна лимфопения с нормално съдържаниелевкоцити, абсолютна и относителна моноцитоза, СУЕ – 34 mm/час (виж табл. 1). След допълнително изследване (откриване на акантолитични клетки в остъргвания от устната лигавица) се установи, че диагноза: "Акантолитичен пемфигус на лигавиците" .
От края на май 2008 г. момичето получава кортикостероидна терапия (преднизолон 60 mg на ден интрамускулно), кларитромицин, нистатин, локален триместин, левомикол. След 3 седмици беше прехвърлено на перорално приложениепреднизолон в началото дневна доза 35 mg (0,7 mg/kg/ден), последвано от постепенно намаляване на дозата до 5 mg на ден в продължение на 2 месеца. Отбелязан е положителен, но нестабилен ефект: при достигане на доза от 5 mg на ден настъпва ново обостряне (август 2008 г.; фиг. 1). След 1 месец (края на септември 2008 г.) тя е приета отново в дерматологичния отдел по местоживеене, където дозата на GCS е увеличена до 25 mg на ден, след което се отбелязва бавно подобрение на състоянието на устната лигавица. само след 3 месеца (в края на декември 2008 г.). По това време (11 месеца след началото на заболяването) за първи път се появиха кашлица и задух. физическа дейностна фона на поредната вълна от субфебрилитет, която постепенно се засилваше.
Рецидив на екзацербация се разви 1 месец (през януари 2009 г.) от началото неприятна миризмаот устата, след което се появиха отпуснати мехури по лигавицата устната кухина, белезникав налеп по езика (Фиг. 2 а, б), хиперемия на външните гениталии и за първи път - симптоми на бронхиална обструкция, за което пациентката е хоспитализирана в пулмологията на Окръжна Детска болница по местоживеене. местоживеене, където е поставена диагнозата: „Бронхиална астма, персистираща форма, умерена тежест, екзацербация, II степен ДН при дете с пемфигус вулгарис на лигавиците, вторичен хиперкортицизъм“ . Момичето беше в болницата 1 месец. По време на изследването (вижте таблица 1): ESR остава повишена (33 mm / h), биохимичният кръвен тест и общият тест на урината са нормални, с бактериологично изследванепетна от устната лигавица не показват растеж на патологични микроорганизми; Ехографията на коремни органи и ЕКГ са в нормални граници. Според рентгенографията на гръден кош (СН) е установено хиперинфлация на белодробния паренхим . Предписана е терапия съгласно Лечебен протокол бронхиална астма(Заповед на Министерството на здравеопазването на Украйна № 767 от 27 декември 2005 г.): инфузионна терапияс аминофилин, цефтриаксон (5 дни), вентолин + ингакорт 1 вдишване 2 пъти на ден, преднизолон - 15 mg на ден перорално, аспаркам - 1 таблетка на ден. Състоянието на момичето прогресивно се влошава както на устната лигавица, така и на дихателните органи, поради което на 24 март 2009 г. тя е преместена в педиатричното отделение на Националната детска болница "Охматдет".
При приемане в NDSB "OKHMATDET" Състоянието на момичето е тежко поради тежка ДН (III степен) от смесен характер (предимно поради бронхиална обструкция), СН II-A с прояви на централна цианоза, тахикардия, рестрикция. двигателна активност. Телесна температура – ​​37,7 °C, дихателна честота (RR) – 34 за 1 min, сърдечна честота (HR) – 130 за 1 min, артериално налягане(BP) - 140/110 mm Hg. Арт., насищане с кислород (SaO2) – 88%. Говори трудно поради подуване на езика и тежестта на ДН, храненето е затруднено поради болка при дъвчене и преглъщане. кожачисто, бледо, мраморно, сухо, дистални участъцикрайниците са цианотични, подкожната съдова мрежа е изразена; прояви на вторичен хиперкортицизъм (хирзутизъм, лунообразно лице) с общо изтощение (телесно тегло - 48 kg при височина 162 cm). На лицето периодично се появява ярък руж, покриващ областта на бузите и моста на носа: дифузна еритема върху непроменена кожа, която не се издига над нейната повърхност. Лимфните възливъв всички групи малки, еластични.
Лигавицата на устната кухина, включително венците, е синкаво-лилава, оточна, изтънена, на места с елементи на ерозия. Езикът е увеличен по размер, покрит с лъскав, гладък, тънък белезникав филм; зъбите са непокътнати. Устните са синкави, подути, с пигментация след зараснали ерозии.
Гръден кошзначително подути (дори супраклавикуларните ямки са изгладени), с топографска перкусияима разширяване на полетата на Керниг, птоза долна границабели дробове; при сравнителна перкусия– на фона на изразен боксов тонус на места в междулопаточното пространство и в долни частибели дробове - тимпанит. Аускултация: в горните части на двата бели дроба дишането е рязко отслабено; в долните части, на фона на отслабено дишане, има леки сухи хрипове, на места бронхофония, амфорично дишане.
Границите на относителната тъпота на сърцето са умерено стеснени. Сърдечният ритъм е правилен, сърдечните тонове са отслабени, няма шумове.
Коремът е с нормални размери, подкожната съдова мрежа не е изразена. При дълбоко палпиране се забелязва болка в епигастриума, черният дроб е на 2-2,5 cm под ребрената дъга, далакът не се палпира. Ежедневно изхождане без особености. Диурезата е запазена, липсват периферни отоци. Урината е с тухлен цвят и уринирането може да е болезнено. Има периодични болки в костите. Няма деформации на ставите, движенията във всички стави са пълноценни. Лигавицата на външните полови органи е оточна, хиперемирана и на места ерозирана.
резултати лабораторно изследване:
хемограма (в течение на времето - виж Таблица 1): повишен хемоглобин (146 g/l), умерена тромбоцитоза (438x106/l), еозинофилия (16%), относителна лимфопения (19%), СУЕ - 22 mm/h;
биохимичен анализкръв: ALT – 16 U/L (норма – до 40), AST – 24 U/L (норма – до 40 U/L), общ билирубин – 7,4 µmol/L, директен – 0 µmol/L;
протеинограма: общ протеин– 76,8 g/l, албумини – 33,72 g/l, глобулини – 43,08 g/l, α 1 – 3,61 g/l, α 2 – 9,6 g/l, β – 10,75 g/l, γ – 19,12 g/l, A/G – 0,78, сулфургликоиди – 0,21, CRP – (+) , антистрептолизин-О – отрицателен, ревматоиден фактор– отрицателен;
общ имуноглобулин Е (IgE) – 110 IU/ml ( възрастова норма– по-малко от 200 IU/ml);
урограма: урина жълт цвят, прозрачен, специфично тегло – 1021, реакция – 6,0, следи от протеин, без захар, натрупвания на левкоцити до 70 в зрителното поле, непроменени червени кръвни клетки – 25-30 в зрителното поле, без цилиндри, епителни клетки– малко, без слуз;
анализ на урината по Нечипоренко: левкоцити - 3250 в 1 ml, еритроцити - 87 500 в 1 ml;
Цитоскопия на влагалищна цитонамазка (при преглед от гинеколог): левкоцити - обилно, еритроцити - обилно, плосък епител - малко, флора - коки, пръчици - оскъдно; гонококи, трихомонади - не се откриват;
Цитоскопия на промивни води от трахеобронхиалното дърво: светложълт цвят, мукопурулентен характер, вискозна консистенция, левкоцити - малко, еритроцити - малко непроменени, епител - малко, алвеоларни макрофаги - малко, влакна - няма, фибрин - умерено, спирали на Куршман - не се откриват, флора - коково-бациларна, малко.
резултати инструментално изследванепредставени в

Вид преглед

Резултати от проучването

Рентгенова снимка на ОГК
Няма инфилтративни сенки, белодробни полета с повишена пневматизация, увеличен интерстициален модел, сърцето е намалено по размер, куполът на диафрагмата е деформиран поради плеврални сраствания
Ехография на коремни органи
Черен дроб, панкреас, бъбреци – без патология
Бронхоскопия
По езика, в гърлото - мехури пълни с кръв, кръвоизливи по задна стенафаринкса; в трахеята и главните бронхи има гъсти мукопурулентни храчки в значителни количества
компютър
томография (CT) OGK
Дифузна хипервентилация на белите дробове поради бронхообструкция на малки бронхи, стените на бронхите са удебелени, луменът е разширен с образуване на множество цилиндрични и сакуларни бронхиектазии, а на места има зони на хипопневматоза (фиг. 3 а-в) . Трахеята и големите бронхи са проходими. В медиастинума има малко количество въздух и меки тъканиврата
функция външно дишане(FVD)
FVC – 33%, FEV1 – 14%, индекс на Tiffno – 36%, SES 25-75 – 6%, SES 75 – 5%.
Тест със салбутамол 500 мг през пулверизатор е отрицателен
Фиброезофагогастродуоденоскопия (FEGDS)
Лигавицата на целия хранопровод е подута, хиперемирана, без огнища на деструкция. Кардията се затваря напълно. В стомаха има малко количество секрет без патологични примеси. Стомашна лигавица и дванадесетопръстникахиперемичен, едематозен, без огнища на разрушаване. Заключение: катарален езофагогастродуоденит

Момичето беше назначено следваща терапия:
преднизолон в дневна доза от 15 mg е заменен с метипред - 12 mg, а от 03.04.2009 г. дозата е увеличена на 44 mg (1 mg/kg/ден за преднизолон) по препоръка на проф. Л.Д. Калюжная;
кислородна терапия чрез маска;
курс на бронхосанация (№ 4) за 2 седмици;
милдронат (1 капка 2 пъти на ден);
предуктал (1 капка 2 пъти на ден) в 3-4 седмични курсове;
атенолол – 25 mg 2 пъти на ден, дългосрочно;
квамател – 20 mg 2 пъти на ден, продължително;
калцемин – 2 таблетки на ден, продължително време;
Diflucan на кратки курсове 3-5 дни на всеки 3 седмици;
инфузионна терапия с ципрофлоксацин (400 mg/ден) и флуконазол (400 mg/ден) за 6 дни.
При използване на спазмолитици (папаверин, дибазол), момичето преживя нежелана реакцияпод формата на уртикария, повишен задух, тахикардия. Влошаване на състоянието е отбелязано и на предишния етап, когато е предписан аминофилин (повишен задух, тежка тахикардия). Увеличаване на сърдечната честота също беше отбелязано след инхалации на салбутамол (Вентолин), формотерол и беродуал. При извършване на всякакви инхалации (аминофилин, лазолван, ацетилцистеин, минерална вода) е отбелязана повишена бронхиална обструкция.
Имайки предвид характеристиките клинична картинаданни за заболявания и медицинска история, продължителна употреба GCS, при пациент с пемфигус вулгарис на лигавиците с вторична инфекция на дихателните пътища, се подозира имунодефицит (вторичен (?)), което изисква изключване на дисеминирана туберкулоза, белодробна микоза с изход в хронична обструктивен бронхитсъс симптоми на вторичен тежък емфизем.
Момичето е на преглед Главният детски дерматолог проф. Л.Д. Калюжная: Диагнозата "Акантолитичен пемфигус" беше потвърдена, препоръча се увеличаване на дозата на GCS със скорост 1 mg / kg на ден с преднизолон до подобряване на състоянието на лигавиците, последвано от бавно намаляване на дозата.
Проверени педиатър и алерголог проф. Е.Н. Охотникова и детския гръден хирург проф. П.П. Сокур . Диагнозата бронхиална астма е изключена. Задължително диагностично търсенес широк диференциална диагнозавъв връзка с клинични проявлениятежък бронхообструктивен синдром в комбинация с увреждане на лигавиците:
идиопатичен фиброзиращ алвеолит;
белодробна фиброза при дифузни заболявания съединителната тъкан(С по-вероятно, системен лупус еритематозус (SLE) в крайния етап;
дисеминирана белодробна туберкулоза;
кистозна фиброза;
белодробен васкулит (синдром на Churg-Strauss (CSS), синдром на Behçet);
белодробна аспергилоза;
вродени аномалииразвитие на белия дроб;
имунна недостатъчност;
рецидивираща херпесна инфекция.
За целите на диференциалната диагноза са проведени голям обем инструментални и лабораторни изследвания.
1. Необходимостта от диференциална диагноза със SLE е причинена от тежко увреждане на лигавиците, наличие на еритем с типична локализация, болки в ставите, загуба на тегло и предишен плеврит (както се вижда от сраствания в плеврална кухина), персистираща субфебрилна температура, хроничен белодробен процес (в крайните стадии - белодробна фиброза поради деформиращи процеси с възможно образуване на бронхиектазии). Определени са следните показатели:
LE клетки – не са открити;
антинуклеарни антитела (ANA): идентифициран – 4.8, с отрицателна стойност по-малка от 1,1);
антитела към нативна ДНК - не се откриват;
Не са открити анти-ДНК антитела, свързани със СЛЕ;
ежедневна загуба на белтък в урината – следи;
анализ на урината по Зимницки: колебания в специфичното тегло - от 1010 до 1024, дневна диуреза - 450 ml, от които нощна - 220 ml;
анализ на урината по Нечипоренко: левкоцити - 3250 в 1 ml, еритроцити - 87 500 в 1 ml, вече не се променят;
реакция на Васерман (RW) – отрицателна;
циркулиращи имунни комплекси(ЦИК) – 69 опт. единици (при нормално – под 50 оптични единици).
Като се има предвид изразената левкоцитурия и еритроцитурия с малко променени еритроцити в нормалния анализ на урината по Зимницки и липсата на загуба на протеин в дневната урина, за да се изясни локуса на еритроцитурията, момичето е прегледано от гинеколог и уролог.
Преглед от гинеколог: вулвит, вторичен адхезивен процес във влагалището. Цитоскопия на влагалищна цитонамазка: еритроцити - обилно, плосък епител - малко, флора - коки, пръчици - оскъдни.
Преглед от уролог: хеморагичен цистит; цистоскопията не е показана поради състоянието на лигавиците. При анализ на урина, събрана през мек катетър от Пикочен мехур: левкоцити – 6 500 в 1 ml, еритроцити – 19 000 в 1 ml.
Необходимо е по-убедително лабораторно потвърждение за установяване на диагнозата SLE.
2. Като се има предвид наличието на бронхиектазии, признаци на предишен плеврит, дългосрочна супресивна терапия, персистираща субфебрилна температура, измършавяване, бяха проведени проучвания за изключване на белодробна туберкулоза:
култура на храчки и промивни води от трахеобронхиалното дърво върху среда на Jensen - не са открити микобактерии (култивиране за 2 месеца);
тройна цитоскопия на храчки и промивни води от трахеобронхиалното дърво - не са установени микобактерии;
полимеразна верижна реакция (PCR) за Mycobacterium tuberculosis – отрицателна;
реакцията на Манту е отрицателна;
консултация Главният детски фтизиатър проф. О.И. Белогорцева: Няма доказателства в полза на туберкулозата.
3. С цел изключване имунодефицит , въз основа на които може да се формира неспецифичен хроничен бронхобелодробен процес, е проведено имунологично изследване.

Коремни мускули. количество
левкоцити
N – 7,6-10,6
х10 9 /л

Коремни мускули. количество
лимфоцити
N – 2,1-5,2
х10 9 /л

Т лимфоцити
N – 55-75%,
N – 1,2-3,9
х10 9 /л

В лимфоцити
N – 12-25%,
N – 0,25-1,3
х10 9 /л

Т-помощ.
%

Т-супа.
%

Tx/Ts
Н -
1,5-2,2

IgG
Н -
7,2-17,1
g/l

IgA
Н -
0,47-2,5
g/l

IgM
Н -
0,15-1,88
g/l

IgE
н<200
Iu/ml

При постъпване
юни 2009 г

. Заключение на имунолог: не са намерени доказателства в подкрепа на имунодефицит. Съществуващите промени в имунограмата може да се дължат на продължителна употреба на имуносупресивни лекарства. Нивото на секреторния IgA в слюнката е 0,7 g/l (нормално е 1-2 g/l).
Освен това е извършена диференциална диагноза с HIV инфекция:
антитела срещу HIV1 и HIV2, както и p24 Ag, не са открити.
4. Да се ​​изключи кистозна фиброза извършен е тест за пот: концентрацията на хлориди в потта е 10 meq/l (нормално по-малко от 40 meq/l).
5. Като се има предвид тежък белодробен емфизем, изключен дефицит на α1-антитрипсин според нивото на този ензим в кръвта - 2,3 g/l (норма - 2-4 g/l).
6. Направена е диференциална диагноза с системен васкулит , по-специално с синдром – изключително рядко заболяване в педиатричната практика. Сред възрастното население жените боледуват 3 пъти по-често от мъжете. Ето защо, като се вземат предвид пола и възрастта на момичето, което по това време наближава 16 години, този вариант на патология също се разглежда. Поради факта, че този системен васкулит е рядък, препоръчително е да се спрем на клиничните диагностични критерии за SS синдром:
астма – веднага става тежка, което принуждава лекарите да предписват системни кортикостероиди в ранен стадий. Обострянията на заболяването се появяват често и се контролират слабо от умерени дози кортикостероиди. С появата на признаци на системен васкулит, тежестта на астмата намалява. Плевралните промени са относително чести, ексудатът съдържа голям брой еозинофили;
летливи белодробни инфилтрати: Характеристика на хода на астмата е появата на белодробни инфилтрати. Те се регистрират при 2/3 от пациентите, което прави диагнозата SS синдром по-вероятна. Инфилтратите в белите дробове са преходни по природа, често локализирани в няколко сегмента, могат да се разпространят в интерстициалната тъкан и бързо да се обърнат, когато се предписва GCS;
алергичен ринит, синузит се срещат при 70% от пациентите;
кръвна еозинофилия – повече от 10%;
екстраваскуларна тъканна еозинофилия – по данни от биопсия;
моно/полиневропатия наблюдава се при повече от 60% от пациентите; Може да има признаци на увреждане на централната нервна система под формата на емоционални разстройства, хеморагични инсулти, инфаркти и епилептични припадъци.
За да се постави диагноза SS синдром, трябва да са налице 4 от 6 критерия, с диагностична чувствителност над 85%.
Интервалът от време между началото на астмата и появата на признаци на системен васкулит е средно 3 години. Колкото по-кратък е, толкова по-неблагоприятна е прогнозата за SES. Обобщението на процеса се предшества от период на продължителна треска, тежка интоксикация и загуба на телесно тегло. Появяват се клинични симптоми на увреждане на други органи и системи. При 2/3 от пациентите - кожни прояви под формата на болезнена пурпура, петехии в долните крайници, по-рядко - уртикария, булозен обрив, язви. Увреждане на лигавиците не е описано. От храносмилателната система - коремна болка, диария при 1/3 от пациентите, причината за която е еозинофилен гастроентерит, перфорация на червата поради некротизиращ васкулит, васкулит на мезентериалните съдове. От страна на сърцето - коронарит, еозинофилен миокардит с изход във фиброза и перикардит, наблюдавани при 20% от пациентите, но причиняват до 50% от смъртните случаи. Бъбречното засягане е по-рядко при SSS.

Данни от прегледа на момичето:
p-ANCA – не се открива;
IgE – 110 IU/ml (възрастова норма – под 200 IU/ml);
цитоскопия пръстови отпечатъци от повърхността на лигавицата на бузите, езика, външните гениталии: слоеве стратифициран плосък епител с признаци на дистрофия, на места до некробиоза на отделни клетки; натрупване на еозинофилни левкоцити с примес на сегментирани неутрофили, базофили и единични клетки от моноцитната серия; в някои области има обширни слоеве, състоящи се изключително от еозинофили. Заключение на морфолог: некротизиращ мукозит, най-вероятно от алергичен произход;
еозинофилия в кръвта - 16%; при по-нататъшно изследване на фона на повишени дози кортикостероиди броят на еозинофилите е в нормални граници;
Рентгенография на OGK: белодробни полета с повишена пневматизация, повишен интерстициален модел, без инфилтративни сенки, сърцето е намалено по размер, куполът на диафрагмата е деформиран поради плеврални сраствания, няма инфилтративни промени. Трябва да се отбележи, че инфилтратите в SES са преходни по природа, те бързо претърпяват обратно развитие, когато се предписва GCS. Момичето е получавало дълго време кортикостероидна терапия, така че инфилтрати може да не са открити на етапа на прегледа. Плевралните промени при SSF са относително чести. Наличието на плеврални сраствания показва, че момичето е страдало от плеврит;
КТ на ОГК: дифузна хипервентилация на белите дробове поради бронхообструкция на малки бронхи, стените на бронхите са удебелени, луменът е разширен с образуване на множество цилиндрични и сакуларни бронхиектазии, на места има зони на хипопневматоза. . При SChS се откриват промени и в бронхите, чиито стени са удебелени; на места те могат да бъдат разширени до образуването на бронхиектазии. Тези рентгенологични находки корелират с еозинофилна инфилтрация на съдовите стени и нейното разширяване в интерстициалната тъкан;
нямаше кожен синдром, преобладаваха лезии на лигавиците с потвърдена акантолиза;
моно/полиневропатиен синдром не се наблюдава;
ринит и синузит не са клинично отбелязани.
В този случай 3 от 6 диагностични критерия (симптоми на астма, еозинофилия на кръвта и тъканите) не бяха изпълнени с достатъчно лабораторно потвърждение и следователно не беше възможно да се потвърди или изключи SES.
7. Като се има предвид увреждането на лигавиците на устната кухина и външните гениталии, се извършва диференциална диагноза с Болест на Бехтерев .
Основните клинични признаци на болестта на Бехчет включват 4 вида прояви:
орално - под формата на дълбок, много болезнен афтозен стоматит, гингивит, глосит, фарингит;
очни - хипопион, хореоретинит, иридоциклит и често - панувеит с прогресивно намаление на зрението;
некротични генитални язви, последвани от груби белези;
кожни промени - характерен еритема нодозум, язвени лезии, тромбофлебит, пиодермия.
Малките признаци на болестта на Бехчет включват:
ставен синдром под формата на асиметричен моноолигоартрит на средните стави без развитие на деструктивни промени;
ерозивни и язвени лезии на храносмилателния тракт;
тромбофлебит на големи вени - горна и долна празна вена;
тежко увреждане на централната нервна система - менингоенцефалит, полиневропатия, деменция.
Началото може да бъде остро или постепенно. Показателно е, че в детска възраст от първите симптоми на заболяването (немотивирана треска, главоболие, рецидивиращ стоматит) до пълната картина на болестта на Бехчет могат да минат няколко години (от 1 до 10). Протичането на болестта на Бехчет е силно променливо. Протичането е типично вълнообразно с по-чести рецидиви в ранните години на заболяването и редки екзацербации след 5-7 години. В детска възраст рядко се наблюдава вторична амилоидоза на бъбреците и червата. Рисковите фактори за развитие на амилоидоза включват начало на заболяването в юношеска възраст, мъжки пол, пълна форма на заболяването, тежест и продължителност на заболяването. Описани са случаи на бързо развитие на амилоидоза след 1,5-2 години. В допълнение към амилоидозата, болестта на Бехчет може да бъде усложнена от аневризма на белодробната артерия, вътречерепни артериални аневризми и тромбоза на долната и горната празна вена.
Няма специфични лабораторни признаци на болестта на Бехтерев, така че диагнозата се поставя въз основа на резултатите от дългосрочно клинично наблюдение. Описан е положителен тест за петергия, който се състои в подкожно инжектиране на физиологичен разтвор на трапезна сол 0,5-1 ml (при положителен тест се появява хиперемия на местата на инжектиране). Момичето е изследвано за петергия - след 24 и 72 часа резултатът е отрицателен.
Пациентът е наблюдаван с течение на времето от офталмолог: не е открита патология на зрителните органи. Характерът на увреждането на лигавиците не е язвен, а ерозивен, което позволява да се изключи болестта на Бехчет.
8. Като се има предвид тежък бронхообструктивен синдром, диференциалната диагноза е извършена с алергична бронхопулмонална аспергилоза (ABPA) на белите дробове , чиито диагностични критерии включват:
симптоми на астма;
инфилтрати в белите дробове;
еозинофилия на кръв и храчки;
култура на Aspergillus от храчка;
положителен кожен тест за алергени Aspergillus fumigatus;
повишено ниво на общия IgE;
повишено ниво на специфичен IgE към A. fumigatus;
повишено ниво на IgG до A. fumigatus.
За целта бяха извършени:
двойна култура на храчка и промивна вода от трахеобронхиалното дърво върху среда на Sabouraud: A. fumigatus- Не е намерен;
определяне на нивото на общия IgE - в рамките на възрастовата норма;
определяне на съдържанието на специфични IgE до Aspergillus spp.– ниско ниво на специфични IgE към Candida albicans- високо ниво;
кръвен тест: кръвна еозинофилия при постъпване – 16%;
цитоскопия на храчки - левкоцити в голям брой, от които има много еозинофили;
Рентгенова снимка на ОГК: белодробни полета без инфилтративни сенки.
Според данните от клиничните и лабораторни изследвания и поради липсата на положителен ефект по време на лечението с GCS, ABPA е изключен.
9. Вродени аномалии на бронхопулмоналната система не са потвърдени от данните от анамнезата (момичето е израснало като относително здраво дете, посещава часове по физическо възпитание, участва в спортни състезания, в междуучилищни олимпиади), резултатите от повторната бронхоскопия и КТ на OGK.
10. Херпесни инфекции бяха изключени два пъти: антитела срещу HSV типове 1, 2, 6, 8, EBV не бяха открити.
11. Поради тежка тъканна еозинофилия е извършена диференциална диагноза с хипереозинофилен синдром с извършване на стернална пункция. Заключение на хематолог въз основа на резултатите от миелограмата: препаратите са умерено хипоцелуларни, като поддържат основните костно-мозъчни показатели в нормални граници. Не са намерени доказателства в подкрепа на хипереозинофилен синдром.
Чрез изключване ex consilio се постави диагнозата:
основни: „Акантолитичен пемфигус със системно увреждане на лигавиците (устна кухина, трахеобронхиално дърво, пикочни пътища, репродуктивна система, храносмилателен тракт);
усложнения: „Муко-пурулентен обструктивен бронхит с вторичен тежък емфизем, образуване на множество ателектази и хипоксична кардиопатия.“
Тактиката на по-нататъшната терапия се състои в избор на антибиотична терапия въз основа на чувствителността към микрофлората на трахеобронхиалното дърво ( Staphylococcus epidermidisметицилин-резистентен 10 5 mt/ml + Enterococcus faecalis 105 mt/ml, чувствителен към ванкомицин, тейкопланин). При инфузионна терапия антибиотиците бяха заменени с ванкомицин (до 14 дни), метронидазол, бисептол (7 дни). Освен това лечебният комплекс включва милдронат и лазолван 6 ml на ден. При ентерално приложение на ацетилцистеин в доза от 1200 mg се наблюдава повишена бронхиална обструкция.
Извършени са 4 бронхоскопии, което е позволило да се заключение на пулмолози : възпалителният процес на бронхопулмоналната система трябва да се тълкува като системно увреждане на лигавицата на фона на основното заболяване.
Биопсията на лигавицата на устната кухина, както и на трахеята и бронхите се оказа несъстоятелна поради слабата уязвимост на лигавиците и опасността от кървене.
На 4-та седмица от това лечение състоянието на момичето се подобри: активността й се увеличи (тя можеше бавно да ходи из сградата, но трудно се изкачи на втория етаж поради значително увеличаване на задуха), дихателната честота се нормализира ( 16-18 в минута) и цианозата на кожата намаля (SaO 2 - 95-97%), сърдечната честота - 80-90 в минута, болката в сърцето и костите изчезна, кръвното налягане леко се понижи (115/80 -85 mm Hg). Кашлицата е станала по-рядка, храчките са прозрачни и по-малко вискозни. Отбелязана е и положителна динамика от страна на лигавиците: отокът на езика намалява, ерозиите по повърхността на бузите и външните гениталии са почти епителизирани. Има известна положителна динамика по отношение на параметрите на хемограмата (ESR се нормализира - 13 mm / h, с умерена левкоцитоза - 19x10 9 /l от неутрофилен характер поради сегментирани форми – 73%, вероятно поради GCS терапия); урограми (въпреки че в анализа на урината според Нечипоренко: левкоцити - 2500 на 1 ml, червени кръвни клетки – 40 000 в 1 мл); FVD данни: FVC - 72%, FEV 1 - 23%, Tiffno индекс - 36%, SES 25-75 - 8%, SES 75 - 8%.
Въпреки това, до края на април 2009 г. настъпи влошаване: от дихателната система - бронхообструкцията се засили, появиха се дистанционни хрипове, което беше свързано с увеличаване на обема на храчките в дихателните пътища по време на употребата на ацетилцистеин при доза от 1 200 mg/ден; върху лигавиците – възстановителните процеси се забавят, появяват се нови мехури. Хематологичните показатели се влошават: СУЕ се повишава (20 mm/h), нивото на серогликоидите се повишава - 0,45 опт. единици, което ни принуди да засилим имуносупресивната терапия: метотрексат беше включен в лечението в доза от 15 mg/седмица (10 mg/m2/седмица), дозата на metypred беше увеличена до 1,5 mg/kg/ден. През следващите 2 седмици задухът намаля, сухите хрипове изчезнаха и появата на нови обриви спря. Момичето в стабилно състояние със средна тежест е изписано вкъщи за 2 седмици с препоръки да продължи приема на метипред и метотрексат в предишните дози, както и калциеви и калиеви добавки, атенолол и квамател.
2 седмици по-късно, в средата на май 2009 г., момичето отново е хоспитализирано с влошаване на състоянието поради повишена бронхиална обструкция (DN - III-IV степен) и IIA HF. Явленията на вторичен хиперкортицизъм все още продължават. Имаше оплаквания от слабост, кардиалгия, главоболие, лош сън и осалгия. Кашлицата стана честа, непродуктивна, болезнена, на сутринта имаше оскъдно отделяне на слузно-гнойни храчки. Цианозата на кожата се увеличава. Минималната физическа активност е придружена от значително повишаване на сърдечната честота (100-110 за 1 минута в покой, 130-140 за 1 минута след леко ходене из отделението). Сърдечните звуци са отслабени, дихателна аритмия. Аускултация над белите дробове: рязко отслабено дишане, изолирани сухи хрипове при издишване. Лигавицата на устната кухина е по-малко оточна, по-слабо хиперемирана, изтънена, езикът е епителизиран на 2/3, в сублингвалната област има малко ново мехурче. Лигавицата на венците е изтънена, оголва долната част на зъбите и не кърви.
ЕКГ: нисък предсърден ритъм, респираторна аритмия, нарушение на фазата на късна вентрикуларна реполяризация, хипоксични промени в миокарда.
ЕхоКГ: лява камера: EDV – 74 ml, EF – 63% – контрактилитетът е добър; дебелината на междупредсърдната преграда е 6 mm, диаметърът на аортата е 22 mm, диаметърът на белодробния ствол е 26 mm, градиентът на налягането през белодробната клапа е 4 mm Hg. Art., градиент на налягането на аортната клапа - 4 mm Hg. Изкуство. Няма данни за клапна или миокардна патология.
Многократно консултирана от дерматолог проф. Л.Д. Kalyuzhnaya: поради липсата на ефект на високи дози GCS върху лигавиците, се препоръчва намаляване на дозата на метипред; и пулмолог-терапевт проф. VC. Гаврисюк : наличието на тежък бронхообструктивен синдром, вторичен емфизем, множествена ателектаза е свързано с увреждане на бронхиалната лигавица, нейното подуване и намалена дренажна функция. Няма доказателства в подкрепа на белодробна фиброза. Препоръчително е да се използва втори цитостатик Sandimmune, последвано от изместване на метотрексат и съвместно с имунолог да се обмисли възможността за лечение с интравенозен имуноглобулин.
Като се има предвид тежестта на състоянието на пациента, гнойната природа на храчките и повишаването на хематологичните показатели за активност, лечението се засилва с инфузионна терапия в размер на изпотяване с антибиотици - цефтриаксон + таргоцид, след това ципрофлоксацин, левофлоксацин (7- 10 дни всеки), метаболити (последователно милдронат, рибоксин), лазолван. Според препоръките на кардиолога атенололът е заменен с дигоксин в доза 0,00125 mg 3 пъти дневно. Тя получи Berodual чрез инхалация и след това Spiriva (тъй като β 2 агонистът, включен в Berodual, увеличи кардиалгията). Терапията с квамател, калциеви и калиеви препарати продължи, докато дозата на GCS беше намалена. Извършени са още 3 бронхосанации. В храчки: с цитоскопия - левкоцити в голям брой, от които има много еозинофили, с бактериологично изследване - Стафилококус ауреус 5x105 клетки/ml. Антибактериалната терапия се провежда, като се вземе предвид чувствителността на микрофлората.
Състоянието на момичето се подобри: проявите на дихателна и сърдечна недостатъчност намаляха, двигателната активност леко се увеличи, нивото на показателите за хематологична активност намаля, но не се наблюдава положителна динамика в лигавиците, тахикардията продължава (сърдечна честота - 100-110 на минута в покой ), въпреки приемането на дигоксин в продължение на 2 седмици.
До края на май 2009 г. състоянието на пациента се влошава отново: телесната температура се повишава, тахикардия, тахипнея, слабост се засилва, ESR се увеличава (45 mm / h), храчките стават мукопурулентни (с отрицателни резултати от посявките на храчки за флора), кашлицата става болезнена , отделянето на храчки се влоши, появиха се нови мехури по устната лигавица.
Проведено радиография на OGKза да се изключи плеврит: не са идентифицирани данни в полза на плеврит, отбелязани прогресивни симптоми на емфизем. ЕКГ показва признаци на биоелектрическо напрежение в дясната страна на сърцето на фона на миокардна хипоксия. Увеличаването на дозата на сърдечните гликозиди без наблюдение на тяхното съдържание в кръвната плазма по време на приема на GCS (конкуренция за транспортни протеини) се счита за неподходящо, страхувайки се от токсичен ефект. Към лечението отново бяха добавени β-блокери (50 mg/ден) и еналаприл (10 mg/ден).
Отново на консултация с имунолог:данните от имунограмата (виж Таблица 3) съответстват на възрастта; не е имало нужда от прилагане на имуноглобулини. Отговорът на терапията беше непълен и непоследователен. Поради целесъобразността на тактиката, насочена към потискане на активността на Т-лимфоцитите с минимално инхибиране на репаративните процеси, се препоръчва втори цитостатик, сандимун, последван от опит за спиране на метотрексат; ако е неефективен, използвайте CD-3 моноклонални антитела .
При лечението на 1 юни 2009 г. sandimmune беше добавен към метотрексат в доза от 200 mg на ден. В този момент дозата на GCS е 0,8 mg/kg/ден за преднизолон. Проведени са отново 3 сеанса бронхосанираща терапия.
Въпреки терапията състоянието на момичето прогресивно се влошава: слабост и DN се увеличават, което пречи на пациента да се движи активно, появяват се болки в корема, костите и признаци на анемия. Парентералното лечение е заменено с интравенозно приложение на метипред, квамател, калий и са добавени активният метаболит на витамин D3 (форкал) и вобензим. Появи се устойчива кислородна зависимост.
Проведено е изследване на киселинно-алкалното състояние на кръвта: рН – 7,35; pCO 2 – 62; pO 2 – 31; BE – +6,5.
Биохимичните показатели на кръвта (общ протеин, билирубин и неговите фракции, ALT, AST, електролити, креатинин, глюкоза, урея) по време на динамично изследване през целия период на заболяването са в нормални граници, с изключение на глюкозата (7,2 mmol / l). ) и урея (7,9 mmol/l) в края на живота.
На 17 юни 2009 г. момичето е преместено в интензивното отделение поради тежка сърдечно-белодробна недостатъчност. Само постоянната кислородна терапия чрез назални канюли направи възможно поддържането на SaO 2 на правилното ниво. На 22.06.2009 г. след бронхосанация е взето кожно ламбо за хистологично изследване. Поради неефективност на спонтанното дишане, момичето не е екстубирано и прехвърлено на апаратна вентилация. След 7 дни, на 29 юни 2009 г., беше регистрирана асистолия, реанимационните мерки бяха неефективни и момичето почина. Патологичен преглед не е извършен поради отказ на близки.
Сложността на този случай на ALP се състои преди всичко в рядкостта на тази патология не само при възрастни, но особено при деца, което доведе до необходимостта от изключително широка и задълбочена диференциална диагноза с различни заболявания (SLE, белодробна туберкулоза, кистозна фиброза, имунодефицити, дефицит на α 1 -антитрипсин, системен васкулит, ABPA, вродени аномалии на бронхите, херпесни инфекции, HIV инфекция, хипереозинофилен синдром). В допълнение, протичането на заболяването се характеризира с изключителна агресивност с развитие на смърт 1,5 години след началото на заболяването, генерализирано засягане в процеса на лигавиците на три системи на тялото (дихателна, храносмилателна и пикочно-полова система) без видими кожни лезии и неуспешно лечение. Този случай на заболяване при тийнейджър още веднъж привлича вниманието на педиатрите към очертаващата се през последните десетилетия тенденция на „подмладяване“ на заболявания, характерни преди това само за възрастни, и отразява проблема с бързото „нахлуване“ на „възрастната“ патология в педиатрична практика.

Списъкът с литература е в редакцията

Патогенезата на истинския пемфигус е автоимунна. Имунните комплекси, образувани в междуклетъчното вещество на спинозния слой на епидермиса, водят до нарушаване на връзките между клетките и образуването на интраепидермални кухини.

Има четири основни клинични форми на пемфигус.

Пемфигус вулгарисПо-често боледуват жени на възраст 40-60 години. Без адекватно лечение смъртта настъпва в рамките на 1-2 години. Първите прояви на заболяването обикновено се регистрират върху устната лигавица (много по-рядко първите се засягат лигавиците на други локализации и кожата), където се образуват повърхностни мехури, които бързо се отварят и образуват ерозии. Пациентите са загрижени за болката при хранене.

Вижда се върху устната лигавица ерозия, заобиколен от белезникава яка от остатъци от гуми на пикочния мехур. Обикновено след 1-3 месеца се появяват кожни обриви. Общото състояние на пациентите започва да се влошава. Локализацията на обривите може да варира. Те се представят като отпуснати мехури със серозно съдържание, разположени върху видимо непроменена кожа.

Симптомът на Николски е положителен: при леко търкане с пръст на очевидно непроменената кожа, първо в близост до мехурчето, а след това на разстояние, се образуват ерозии.

При издърпване с пинсети на парчетата от капака на пикочния мехур се получава отлепване на епидермиса извън съществуващата ерозия („маргинален“ симптом на Николски). Мехурчетата се отварят с образуването на ерозии, които бавно се увеличават по площ. Някои ерозии се покриват с корички. Често възниква вторична пиококова инфекция, която донякъде променя клиничната картина (съдържанието на мехурчетата става гнойно, кожата около тях става червена).

Впоследствие се образуват обширни ерозивни зони, интоксикацията се увеличава, водно-електролитният и протеиновият баланс и киселинно-алкалното съотношение се нарушават.

Без лечение пациентите умират от кахексия, интоксикация и сепсис.

За диагностика на пемфигус вулгарисТрябва да се използват цитологични (микроскопско изследване на петна от пръстови отпечатъци от дъното на пресни ерозии за идентифициране на акантолитични клетки) и хистологични (биопсия на пресен пикочен мехур или маргинална зона) и откриване на антидесмозомни антитела в периферната кръв.

При необходимост може да се използва имуноморфологичен метод: На криостатни участъци от кожата или лигавиците се откриват имуноглобулини G, фиксирани в междуклетъчното пространство на епидермиса.

Дебютът на един рядко срещан пемфигус вегетансне се различава от дебюта пемфигус вулгарис. Въпреки това е характерно доста бързо образуване на мехурчета около естествените отвори и в големи гънки. Именно в тези локализации в последствие се появяват вегетативни образувания със зловонен секрет. Болестта непрекъснато прогресира: появяват се все повече и повече нови мехури, площта на вегетативните ерозии се увеличава и интоксикацията се увеличава.

За диагностика на пемфигус вегетансНеобходими са същите стъпки, както при диагностицирането на пемфигус вулгарис.

За пемфигус фолиацеуссе характеризира с по-бавна прогресия. Заболяването е рядко. Боледуват предимно жени на възраст 30-50 години. Първите прояви обикновено се появяват в себорейни области, където се образуват отпуснати мехури на фона на непроменена или леко хиперемирана кожа.

Впоследствие постепенно се засяга цялата повърхност на кожата. Мехурчетата често не се виждат, тъй като са разположени повърхностно и се отварят почти веднага. Обикновено ерозиите са покрити с наслоени люспести кори, образувани, когато серозният ексудат изсъхне и епителът се отлепи. Лигавиците не се засягат. Симптом на Николскисилно положителен. Без адекватно лечение се развиват тотални кожни лезии (еритродермия).

Акантолитични клеткиНе винаги е възможно да се открие в петна от пръстови отпечатъци.

Себореен пемфигусЖените също са по-често засегнати, особено младите жени (обикновено под 40-годишна възраст). Характерни са обривите по себорейните зони - лицето, скалпа, гръдната кост и междулопатковото пространство. Увреждането на лигавиците се случва рядко.

Заболяването се характеризира с бавно прогресиращо, хронично, сравнително доброкачествено протичане. Въпреки това, след няколко години заболяването може да се развие в pemphigus foliaceus с тотални кожни лезии. Поради факта, че кухината със себореен пемфигус се образува почти под роговия слой, клиничнорядко се срещат мехури.

За себореен пемфигусхарактеризиращ се с появата на еритематозни петна, покрити с мазни люспести корички. Когато лезиите се трият, лесно се образуват ерозии. Техният периферен растеж може да бъде слабо изразен за дълго време.

Симптом на Николскиположителен. За разлика от други форми на пемфигус, при себореен пемфигус изследването на петна от пръстови отпечатъци не е много информативно.

Диагнозаустановени въз основа на хистологични и, ако е необходимо, имуноморфологични изследвания.

Лечение.

Основните средства за лечение на пемфигус са глюкокортикостероидни хормонални препарати. След установяване на диагнозата „истински пемфигус“ и цялостен преглед на пациента в дерматологична болница, системни стероидипо жизнени показания. Тези лекарства могат да се използват като монотерапия или, ако няма достатъчна ефективност или е невъзможно да се предпише адекватно голяма доза, в комбинация с цитостатици (азатиоприн или метотрексат).

Прогнозата зависи от момента на започване на терапията и адекватността на началната доза стероиди. Обикновено се предписва натоварваща доза (около 120 mg на ден) преднизолон per os. Пациентът получава тази доза до постигане на стабилен клиничен резултат (епителизация на ерозии). Впоследствие дневната доза стероиди бавно се намалява до поддържаща доза (обикновено 20-25 mg преднизолон), която пациентът обикновено продължава да получава цял живот. При спиране на стероидите или намаляване на поддържащата доза в по-голямата част от случаите настъпва тежък рецидив на заболяването, което е трудно за лечение.

За себореен пемфигусКомбинация от системни стероиди с лекарства против рак.

Външното лечение е спомагателно. Използват се антимикробни средства епителизиращи, противогъбични средства.

При лечението на пациенти с пемфигус трябва да се обърне голямо внимание на превенцията, ранното откриване и коригиране на системните усложнения. стероидна терапия.

И ръб от базофилна цитоплазма; наблюдава се при акантолиза.

Голям медицински речник. 2000 .

Вижте какво представляват „акантолитичните клетки“ в други речници:

    Вижте акантолитичните клетки... Голям медицински речник

    - (A. Tzanck, 1886 1954, френски дерматолог и хематолог) вижте Акантолитични клетки ... Голям медицински речник

    I Клетката (cytus) е основната структурна и функционална единица, която определя структурата, жизнената активност, развитието и възпроизводството на животински и растителни организми, с изключение на вирусите; елементарна жива система, способна да метаболизира с... ... Медицинска енциклопедия

    - (A. Tzanck, 1886 1954, френски дерматолог и хематолог) вижте Акантолитични клетки (Клетка) ... Медицинска енциклопедия

    Пемфигус вера- пчелен мед Истинският пемфигус се придружава от появата на мехури върху непроменена кожа или лигавици, които са склонни да се генерализират и сливат. Честота. До 1% от всички кожни заболявания. Клинична картина и класификация. Вулгарно...... Справочник на болестите

    Алергичният стоматит и дерматостоматит, включително техните автоимунни форми, включват следните основни заболявания: I. Хроничен рецидивиращ афтозен стоматит и синдром на Behcet Touraine. II. Мултиформена ексудативна еритема и синдром... ... Wikipedia

    I Преглед на пациента Изследването на пациента е комплекс от изследвания, насочени към идентифициране на индивидуалните характеристики на пациента, установяване на диагноза на заболяването, обосноваване на рационалното лечение и определяне на прогнозата. Обхват на изследване на O... Медицинска енциклопедия

    Известен дерматовенеролог, заслужил учен на RSFSR, член-кореспондент на Академията на медицинските науки на СССР, генерал-майор от медицинската служба. През 1919 г. завършва Военномедицинска академия и от 1921 г. работи в Клиниката по кожни и венерически болести на Академията... ... Голяма биографична енциклопедия

    Болестта на I Darier (J. Darier, френски дерматолог, 1856 1938) е наследствена дерматоза, причинена от нарушение на кератинизацията на епидермиса. Унаследява се по автозомно-доминантен начин. В основата на развитието на Д. има дефект в синтеза и узряването... ... Медицинска енциклопедия

    - (гръцки pemphix, pemphigos пикочен мехур + eidos видове; синоним parapemphigus) заболяване, характеризиращо се с образуване на субепителни мехури по кожата и лигавиците, напомнящи проявите на пемфигус (Pmphigus). Има П. булозен и... ... Медицинска енциклопедия

Истинският пемфигус е едно от заболяванията на дермата. Дерматолозите класифицират тази патология като автоимунна, която има хроничен характер. Патологията се проявява под формата на мехури, покриващи дермата и лигавиците.

Характеристики на заболяването

Заболяването, разгледано в статията, е известно сред лекарите и като акантолитичен/булозен дерматит. Мехурите са причинени от акантолиза (лющене).

Болестта се характеризира с хроничен характер. Пациентът може да получи ремисии с различна продължителност и тежест.

Увреждането на дермата се наблюдава по-често при хора от еврейска националност. Патологията се среща и в източната част на Индия, сред средиземноморските народи (араби, гърци, италианци).

Някои учени смятат, че това разпространение на болестта е следствие от кръвно-родствените бракове, които са разрешени сред някои народи. Според научната литература жените са по-податливи на инфекция с тази форма на дерматоза. Но на практика заболяването е еднакво често срещано сред представители на двата пола, чиято възраст варира от 40 до 60 години. Много рядко се диагностицира при деца.

Пемфигус, истински пемфигус (снимка)

Класификация на пемфигуса

Акантолитичният пемфигус има няколко отделни форми и експертите са открили свои собствени характеристики във всяка от тях:

  • с форма на лист;
  • себореен;
  • вулгарен;
  • вегетативен.

причини

Етиологията на тази патология не е напълно проучена. Учените излагат 2 теории за произхода му:

  • вирусен;
  • автоимунни.

Съвременните учени са доказали водещата роля на автоимунните процеси. Тяхното проявление се счита за отговор на промените, настъпващи в антигенната структура на дермалните клетки. Тази реакция се провокира от различни увреждащи агенти.

Нека посочим факторите, които влияят върху разрушаването на клетките:

  • биологични;
  • физически;
  • химически.

Симптоми

Всяка от клиничните форми на изследваната патология се характеризира с хроничен вълнообразен ход.Наблюдава се влошаване на общото състояние при липса на подходяща терапия. Нека разгледаме признаците, характерни за всяка от формите на истински пемфигус.

Вулгарен

Характеризира се с различни размери, кожата на пикочния мехур е доста тънка и отпусната. Под кожата има серозна течност. Мехурчета се появяват върху визуално здравата дерма, лигавиците на гениталиите, устата, назофаринкса и орофаринкса.

Първоначално обривът обхваща лигавиците (уста, фаринкс, нос, граница на устните). Пациентите могат да проявят следните патологии:

  • ринит;
  • стоматит;
  • ларингит;
  • възпаление на венците.

Характерните признаци на тази форма на патология са:

  • хиперсаливация;
  • болка при преглъщане;
  • появата на специфична миризма от устата;
  • болка при говорене.

След 3 до 6 месеца инфекцията се разпространява по кожата. Мехурчетата не остават непокътнати за дълго поради много тънкото покритие. Те се пукат много бързо, оставяйки само видими рани по дермата, които причиняват болка. Мехурите могат да изсъхнат в корички. характерен е периферен растеж, докато състоянието на пациента се влошава значително. Може да настъпи интоксикация и вторична инфекция. Лекарите откриват симптома на Николски (при слаб механичен ефект се отбелязва отделяне на епителния слой).

С форма на листа

Постоянно се появяват тънкостенни мехурчета, те се появяват на едно и също място. След като се спука, мехурът оставя рани и се образува върху тях. коричките могат да бъдат масивни поради изсъхване на ексудата. Заболяването не засяга лигавиците.

Тази патология се характеризира с:

  • образуване на плоски мехурчета;
  • положителен знак на Николски;
  • дрениращи мехурчета;
  • развитие ;
  • появата на рани;
  • образуване на слоести корички;
  • влошаване на състоянието;
  • развитие на кахексия.

Себореен

Себорейният (синдром на Senir-Usher) възниква първоначално в себорейни области на тялото:

  • лице;
  • обратно;
  • област на скалпа;
  • гърди.

Засегнатата зона е разделена с ясни граници. На дермата се виждат корички (жълти, кафяво-кафяви). Те се появяват след изсъхване на малки мехури с тънка, отпусната кожа. След спукване, което става много бързо, остават рани. Болестта се характеризира със симптом на Николски. След дълги периоди от време (месеци, години) патологията се премества в нови области на тялото. Понякога покрива лигавиците (може да се появи в устата).

Вегетативна

Пемфигус вегетанс. Тя може да остане в продължение на много години под формата на доброкачествена патология, заемаща изключително ограничени области на дермата. Здравословното състояние на пациента остава задоволително. Мехури се появяват в устата, гениталиите, носа и кожните гънки.

Дъното на раните е покрито с гнойна плака и е маркирано по периферията. В близост до източника на инфекция симптомът на Николски ще бъде положителен.

Диагностика

Общи правила

  • Диагнозата се основава на външни признаци на патология.
  • Експертите вземат предвид наличието на симптом на Николски.
  • Директният отговор е много важен.
  • Цитологично изследване. Специалистите трябва да открият акантолитични клетки в намазка или изстъргване, взети от раната. При наличието им се поставя точна диагноза.
  • Патохистологични изследвания. Специалистът визуализира признаци на акантолиза (отделяне между клетките на спинозния слой).

Диференциация

Истинският пемфигус трябва да се разграничава от много заболявания, които се появяват на лигавицата в устната кухина:

  • алергии към лекарства;
  • (мултиформен ексудативен);
  • пемфигоид;
  • дерматит на Dühring ();
  • лихен планус (булозен);
  • неакантолитичен пемфигус (доброкачествен).

Прочетете по-долу за лечението на пемфигус при новородени, деца и възрастни.

Лечение на акантолитичен пемфигус

Ако подозирате истински пемфигус, свържете се с дерматолог или зъболекар. Преди да започне терапията, специалистът изяснява формата на увреждане на дермата.

Лечението обикновено се извършва с лекарства. Можете също да използвате терапевтичен метод, някаква традиционна медицина.

По терапевтичен начин

За бързо заздравяване и облекчаване на болката се предписва локално лечение. Баните за устната кухина ускоряват епителизацията на увредената лигавица. В допълнение към баните, те използват:

  • смазване на лигавицата с кортикостероидни мехлеми;
  • приложения върху лигавицата;
  • използване на антисептични лекарства;
  • саниране на устната кухина;
  • изплакване с разтвор на калиев перманганат (трябва да е топъл);
  • изплакнете с хлорхексидин (0,02%);
  • лечение на червената граница на устните с мехлеми с антибиотици и кортикостероиди;
  • изплакване с хлорамин (0,25%).

Ако пемфигусът е усложнен от кандидоза, се предписват противогъбични средства.

  • За ускоряване на заздравяването на рани в устната кухина се използва лазерна терапия (използвайки инфрачервен, хелиево-неонов лазер).
  • За да се намалят страничните ефекти от употребата на цитостатици и глюкокортикоиди, се препоръчва извършването на хемосорбция и плазмафереза.

Чрез лекарства

Кортикостероидите се използват при лечението на пемфигус. Именно тези лекарства се считат за основното оръжие в борбата с опасната патология. Специалистите обикновено предписват такива лекарства.

Страница 1 от 2

Истински пемфигус- хронично автоимунно заболяване, което се характеризира с появата на мехури върху видимо непроменена кожа и/или лигавици, разположени интраепидермално и образувани в резултат на акантолиза.

Епидемиология

Честотата на истинския пемфигус сред всички кожни заболявания е 0,7-1%, като вулгарният (обикновен) пемфигус представлява до 80% от случаите на истински пемфигус. Жените на възраст над 40 години са по-склонни да се разболеят, през последните години случаите на заболяването сред младите хора на възраст от 18 до 25 години са зачестили; Децата и юношите страдат от истински пемфигус изключително рядко.

Класификация

Разграничете 4 клинични разновидности на истински пемфигус:
■ вулгарен (обикновен);
■ вегетативен;
■ листовидна;
■ еритематозен (себореен).

Етиология

Етиологията на заболяването е неизвестна. Понастоящем се признава водещата роля на автоимунните процеси, които се развиват в отговор на промени в антигенната структура на епидермалните клетки под въздействието на различни увреждащи агенти. Възможно е увреждане на клетките в резултат на химични, физични, биологични фактори, по-специално действието на ретровирусите е възможно на фона на повишена активност на протеолитичните ензими, участващи в механизмите на развитие на акантолизата.

Патогенеза

В резултат на увреждащото действие върху епидермалните клетки и производството на специфични IgG връзките между епидермалните клетки се разрушават, последвано от образуване на мехури. Водещата връзка в морфогенезата на истинския пемфигус е акантолизата, която се причинява от взаимодействието на пемфигусен IgG с гликопротеините на клетъчните мембрани (пемфигусни антигени), което води до разрушаване на десмозоми и нарушаване на способността на кератиноцитите да се възпроизвеждат.

Рисковите фактори за развитието на истински пемфигус могат да включват различни екзогенни и ендогенни фактори (включително генетично предразположение).

Клинични признаци и симптоми на истински пемфигус

Всички клинични форми се характеризират с продължително хронично вълнообразно протичане, водещо при липса на лечение до нарушение на общото състояние на пациентите.

Пемфигус вулгарис: мехури с различни размери с тънка отпусната обвивка със серозно съдържимо, появяващи се върху видимо непроменена кожа и/или лигавици на устата, носа, назофаринкса, орофаринкса и гениталиите.
Първият обрив най-често се появява по лигавицата на устата, носа, фаринкса и/или червената граница на устните. Дълго време пациентите се наблюдават от зъболекари или УНГ лекари за стоматит, гингивит, ринит, ларингит и др. Пациентите се притесняват от болка при хранене, говорене и преглъщане на слюнка. Характерен симптом е хиперсаливация и специфична миризма от устата.
След това след 3-6 месеца или в рамките на една година процесът се разраства с увреждане на кожата. Мехурите се задържат за кратко време, а на лигавиците понякога остават незабелязани, поради факта, че кориците на мехурите са тънки и бързо се отварят, образувайки дълготрайни, незарастващи болезнени ерозии. Някои мехури по кожата могат да се свият в корички. Ерозиите при пемфигус вулгарис обикновено са ярко розови на цвят с лъскава, влажна повърхност. Особеността на ерозиите е тенденцията към периферен растеж, докато е възможна генерализация на кожния процес с образуването на обширни лезии, влошаване на общото състояние, добавяне на вторична инфекция, развитие на интоксикация и смърт при липса на лечение. . Симптомът на Николски (отделяне на слоевете на епидермиса, покриващи основния слой, с незначително механично въздействие) може да бъде положителен както в лезията, така и близо до нея, и дори на очевидно здрава кожа далеч от лезията.

Себореен, или еритематозен, пемфигус (синдром на Senir-Usher): за разлика от пемфигус вулгарис, който засяга първо лигавиците, процесът започва в себорейните зони (по кожата на лицето, гърба, гърдите, скалпа).
В началото на заболяването по лицето се появяват еритематозни лезии с ясни граници, по повърхността на които има жълтеникави или кафяво-кафяви корички с различна дебелина. Мехурите обикновено са малки по размер и бързо изсъхват в сивкаво-жълтеникави корички, които, когато се обелят, разкриват ерозирана повърхност. Мехурите имат много тънка, отпусната обвивка, която се задържа за кратко време, така че мехурите често остават незабелязани от пациентите и лекарите. Симптомът на Николски е положителен в лезиите. Поради наличието на доста ясни граници на лезията, корички или люспи, еритема и обостряне на процеса по време на слънчева светлина, себореен пемфигус често трябва да се диференцира от себореен дерматит или дискоиден лупус еритематозус. Заболяването може да бъде ограничено в продължение на месеци или години, след което да се разпространи и да засегне нови участъци от кожата и лигавиците (обикновено устната кухина), когато процесът се генерализира, заболяването придобива характеристиките на пемфигус вулгарис.

Пемфигус фолиацеусхарактеризиращ се с еритемато-сквамозни обриви, тънкостенни мехури, които се появяват многократно на едни и същи места, когато се отварят, се откриват розово-червени ерозии с последващо образуване на ламеларни корички, понякога доста масивни поради постоянното изсъхване на отделящия се ексудат. Увреждането на лигавиците не е типично. Възможно бързо разпространение на обриви под формата на плоски мехури, ерозии, сливащи се помежду си, слоести корички, люспи с развитието на ексфолиативна еритродермия, влошаване на общото състояние и добавяне на вторична инфекция. Смъртта може да настъпи от сепсис или кахексия. Симптомът на Николски е положителен дори при видимо здрава кожа.

Пемфигус вегетансВ продължение на много години може да протича доброкачествено, с ограничени лезии и състоянието на пациента е задоволително. Мехурчетата най-често се появяват по лигавиците на устната кухина, около естествените отвори (уста, нос, гениталии и др.) и в областта на кожните гънки (аксиларни, ингвинални, зад ухото, под млечните жлези). ). В дъното на ерозиите се образуват меки, сочни, зловонни растителности, покрити със серозни и / или гнойни плаки с наличие на пустули по периферията, което позволява да се разграничи това заболяване от хронична вегетативна пиодерма. Симптомът на Николски е положителен само в близост до лезиите. В терминалния стадий кожният процес е много подобен на пемфигус вулгарис.
Разделянето на истинския пемфигус на различни клинични форми е произволно, т.к клиничната картина на един вид може да наподобява тази на друг, възможно е и преминаване от една форма в друга. Принципите на терапията не се различават значително в различните клинични форми, но има някои характеристики на управлението на пациента, които ще бъдат описани по-долу.

Диагнозата на истинския пемфигус се поставя въз основа на клиничната картина на заболяването, положителния симптом на Николски и неговите модификации (феноменът "круша", описан от N.D. Sheklakov, симптомът на G. Asboe-Hansen), които се основават на феномен на акантолиза и лабораторни методи за изследване, като например:
■ цитологичен анализ за наличие на акантолитични клетки в отпечатъчни петна от дъното на ерозии (наличието на акантолитични клетки в мехурчетата не е патогномонично, а много важен диагностичен признак на заболяването);
■ хистологично изследване (позволява ни да открием интраепидермалното местоположение на пукнатини и мехури);
■ метод на директна имунофлуоресценция (определя наличието на имуноглобулини от клас G в междуклетъчното адхезивно вещество на епидермиса).

Диференциална диагноза

Провеждайте с булозен пемфигоид на Lever, херпетиформен дерматит на Dühring, хроничен доброкачествен фамилен пемфигус на Gougereau-Hailey-Hailey, лупус еритематозус, себореен дерматит, синдром на Lyell, хронична вегетативна пиодерма.

Булозен пемфигоид на Левърсе различава от истинския пемфигус по наличието на напрегнати мехури с плътно покритие, сравнително бързо епителизиращи (при липса на вторична инфекция) ерозии, липсата на симптом на Николски, субепидермалното местоположение на мехурите, липсата на акантолитични клетки и местоположението на класа G имуноглобулини по протежение на базалната мембрана на епидермиса.

Характеризира се, за разлика от истинския пемфигус, с мултиморфен сърбящ обрив, плътни напрегнати мехури върху едематозна хиперемична основа, бърза епителизация на ерозиите, липса на признак на Николски и акантолитични клетки в отпечатъка от дъното на ерозията, субепидермално. местоположение на мехури, отлагане на имуноглобулин А в областта на дермалните папили, високо съдържание на еозинофили в кистозната течност и/или периферната кръв.

За хроничен доброкачествен фамилен пемфигус Gougereau-Hailey-Haileyотличителна черта е фамилният характер на лезията, доброкачествен курс, влошаване през лятото, наличие на лезии на любими места (отстрани на шията, аксиларни, ингвинални гънки, областта на пъпа), наличие на мацерация с образуване на извити фисури, подобни на мозъчните извивки, патогномонични за това заболяване. Симптомът на Николски не винаги е положителен и само при лезии. Откриват се акантолитични клетки, но без признаци на дегенерация; Отлагането на имуноглобулини не е типично. Заболяването протича с периоди на ремисии и обостряния и не изисква постоянно лечение. Обривите често реагират на регресия, дори когато се предписва само локална терапия без използване на системни лекарства.

Дискоиден лупус еритематозуссе отличава с характерна триада от симптоми под формата на еритема, хиперкератоза и атрофия. Липсват акантолитични клетки и интраепидермални мехури. Симптомът на Николски е отрицателен.

Себореен дерматит, въпреки приликата със себореен пемфигус, е доста лесно да се разграничи от него поради липсата на клинични и лабораторни признаци на акантолиза, увреждане на лигавиците, хистологични и имунофлуоресцентни признаци, характерни за истинския пемфигус.
За разлика от истинския пемфигус Синдром на Лайел- остро тежко заболяване, което е придружено от треска, полиморфизъм на обриви и обикновено е свързано с приема на лекарства.
За хронична вегетативна пиодермаВ допълнение към признаците, напомнящи за вегетативния пемфигус, са характерни симптомите на тежка пиодерма: ерозии, язви, дълбок фоликулит. В същото време симптомът на Николски е отрицателен и няма лабораторни признаци на истински пемфигус.