Състоянието на зениците и тяхната реакция имат диагностична стойносткакто за очни, така и за някои общи заболяваниятяло. Има стесняване на зеницата (миоза), разширяване на зеницата (мидриаза) и неравен размер на зеницата (анизокория). Появяват се и нарушения в зеничните реакции. Двустранно свиване на зениците се наблюдава при дразнене на третата двойка черепни нерви, което може да бъде свързано със заболяване на централната нервна система. Едностранното увреждане на симпатиковата инервация понякога дава триада от симптоми: стесняване палпебрална фисура, стесняване на зеницата и лек енофталм (синдром на Horner).
При заболяване със сифилитичен произход (табес на гръбначния мозък, прогресивна парализа) често се наблюдава синдром на Argyll Robertson - двустранна миоза, анизокория, неправилна форма на зеницата, липса на реакция към светлина и устойчивост на реакцията на конвергенция и настаняване. Този синдром се наблюдава не само при сифилитично увреждане на централната нервна система, но и при други заболявания (мозъчни тумори, енцефалит, менингит, травматично увреждане на мозъка).
Синдромът на Argyll Robertson трябва да се разграничава от тонична реакция на зениците към светлина (виж синдром на Eddie), причинена от автономна дисфункция. При синдрома на Edie има едностранна дилатация на зеницата и рязко отслабване на реакцията на зеницата към светлина и конвергенция. За разлика от синдрома на Argyle Robertson, зениците се разширяват добре под въздействието на атропин. Ако ширината на зеницата е голяма, първо трябва да помислите за изкуствена мидриаза, причинена от поглъщане на лекарства, съдържащи беладона. В този случай се наблюдава липса на реакция към светлина и намалено зрение, особено на близки разстояния поради пареза на настаняването. Широка и фиксирана зеница се наблюдава при слепота поради увреждане на ретината и зрителния нерв. Наличието на директна реакция към светлина не изключва слепота поради лезията централен отделоптичен път над нивото на латералното геникуларно тяло. Това се случва след прекаран базален менингит, с уремия и други общи интоксикации.
Поражение окуломоторния нервводи до разширяване на зеницата с липса на директна реакция на светлина. Ако процесът включва едновременно влакна, отиващи към цилиарния мускул, акомодацията е парализирана. В такива случаи се поставя диагноза вътрешна офталмоплегия. Наблюдава се при церебрален сифилис, менингит, енцефалит, дифтерия, както и при заболявания на орбитата или травма с увреждане на окуломоторния нерв или цилиарния ганглий. Едностранно разширяване на зеницата възниква поради дразнене на цервикалния симпатиков нерв (увеличен лимфен възелна шията, апикален фокус на белия дроб, хроничен неврит и др.). По-рядко едностранно разширяване на зеницата се наблюдава при сирингомиелия, полиомиелит и менингит, засягащи долната част на шийката на матката и горната част на гръдния кош. гръбначен мозък.
Клоничната конвулсия на зеницата (хипус) е особен тип реакция на зеницата, когато, независимо от действието на светлината, се появяват ритмични контракции и дилатации на зеницата. Възниква при множествена склероза, понякога хорея и епилепсия.
Рядко се наблюдава парадоксална реакция на зениците, при която зеницата се разширява на светло и се свива на тъмно. Може да се дължи на сифилис на централната нервна система, туберкулозен менингит, множествена склероза, травма на черепа, неврози.
ЗЕНИЦА, ПРОМЕНИ ВЪВ ФОРМАТА, РАЗМЕРА, мобилност. Състоянието на зениците и тяхната реакция имат диагностично значение както при очни заболявания, така и при някои общи заболявания на тялото. Има стесняване на зеницата (миоза), разширяване на зеницата (мидриаза) и неравен размер на зеницата (анизокория). Появяват се и нарушения в зеничните реакции. Двустранно свиване на зениците се наблюдава при дразнене на третата двойка черепномозъчни нерви, което може да е свързано със заболяване на централната нервна система. Едностранно поражение симпатикова инервацияпонякога дава триада от симптоми: стесняване на палпебралната фисура, стесняване на зеницата и лек енофталм (синдром на Horner).
При заболяване със сифилитичен произход (табес на гръбначния мозък, прогресивна парализа) често се наблюдава синдром на Argyll Robertson - двустранна миоза, анизокория, неправилна форма на зеницата, липса на реакция към светлина и запазване на реакцията на конвергенция и настаняване. Този синдром се наблюдава не само при сифилитично увреждане на централната нервна система, но и при други заболявания (мозъчни тумори, енцефалит, менингит, травматично увреждане на мозъка).
Синдром на Аргил Робъртсънтрябва да се разграничава от тонична реакция на зениците към светлина (виж Синдром на Eddy), причинена от автономна дисфункция. При синдрома на Edie има едностранно разширяване на зеницата и рязко отслабване на реакцията на зеницата към светлина и конвергенция. За разлика от синдрома на Argyll Robertson, зениците се разширяват добре под въздействието на атропин. При голяма ширина на зеницата, първо трябва да помислите за изкуствена мидриаза, причинена от поглъщане на лекарства, съдържащи беладона. В този случай има липса на реакция към светлина и намалено зрение, особено на близко разстояние поради пареза на настаняването. Широка и фиксирана зеница се наблюдава при слепота поради увреждане на ретината и зрителния нерв. Наличието на директна реакция към светлина не изключва слепота поради увреждане на централната част на зрителния път над нивото на латералното геникуларно тяло. Това се случва след прекаран базален менингит, с уремия и други общи интоксикации.
Увреждане на окуломоторния нервводи до разширяване на зеницата с липса на директен отговор на светлина. Ако влакната, отиващи към цилиарния мускул, са включени едновременно в процеса, настаняването е парализирано. В такива случаи се поставя диагноза вътрешна офталмоплегия. Наблюдава се при церебрален сифилис, менингит, енцефалит, дифтерия, както и при заболявания на орбитата или травма с увреждане на окуломоторния нерв или цилиарния възел. Едностранното разширяване на зеницата възниква поради дразнене на цервикалния симпатиков нерв (увеличен лимфен възел на шията, апикален фокус на белия дроб, хроничен неврит и др.). По-рядко едностранно разширяване на зеницата се наблюдава при сирингомиелия, полиомиелит и менингит, засягащи долните цервикални и горните гръдни части на гръбначния мозък.
Клонична конвулсия на зеницата (хипус)- особен тип реакция на зеницата, когато, независимо от действието на светлината, възникват ритмични контракции и разширения на зеницата. Среща се при множествена склероза, понякога хорея и епилепсия.
Рядко се наблюдава парадоксална реакция на зениците, при която зеницата се разширява на светло и се свива на тъмно. Може да възникне при сифилис на централната нервна система, туберкулозен менингит, множествена склероза, травма на черепа и неврози.
Анизокорията е симптом, при който зениците на дясното и лявото око се различават по размер. Това състояниеСреща се доста често в практиката на лекарите и не винаги означава наличието на някаква патология в тялото. Смята се, че 20% от населението може да има физиологична анизокория.
Обикновено ширината на зениците при нормално осветление трябва да бъде 2-4 мм, а на тъмно - 4-8 мм. Разликата между тях е не повече от 0,4 мм. При ярка светлина и в тъмнина те реагират чрез равномерно свиване или разширяване. Размерът на зениците се регулира от съвместното действие на мускулите на ириса - m. sphincter pupillae (свива) и m. dilatator pupillae (разширяващ). Тяхната работа се координира от автономната нервна система: парасимпатиковата нервна система предизвиква свиване на зеницата, а симпатиковата нервна система причинява нейното разширяване.
Сам различен размеручениците рядко предизвикват оплаквания. Най-често причиняват дискомфорт свързани симптомисъстояния, причиняващи анизокория (например диплопия, фотофобия, болка, птоза, замъглено зрение, ограничена подвижност на очните ябълки, парестезия и др.).
Физиологична анизокория
Това не е патология и се счита за вариант на нормата.
Характерни прояви:
. Анизокорията е по-изразена на тъмно;
. реакцията на светлина е запазена и правилна;
. обичайната разлика в размера на зеницата е до 1 mm;
. когато се капят капки, които разширяват зеницата, симптомът изчезва;
. с анизокория повече от 1 мм и наличие на птоза кокаиновият тест (нормален) помага при диференциалната диагноза.
Синдром на Horner
Причинен от увреждане на симпатиковата нервна система, той се придружава, в зависимост от местоположението на увреждането, от птоза, миоза, енофталм, забавени реакции на зеницата към светлина и нарушено изпотяване (анхидроза).
Характерни прояви:
. В осветена стая анизокорията е около 1 mm, но с намаляване на осветеността разликата между зениците се увеличава;
. когато осветлението е изключено, засегнатата зеница се разширява по-бавно от здравата;
. анормален тест за кокаин;
. За по-точна локална диагностика се използва тест с тропикамид или фенилефрин.
Пареза или парализа на окуломоторния нерв
Нарушаването на парасимпатиковата инервация на зеницата в резултат на увреждане на третата двойка черепни нерви обикновено има компресионна етиология. В някои случаи състоянието може да има диабетно и исхемично естество, но зеницата се засяга рядко (около 33% от случаите), а степента на анизокорията не е много изразена (до 1 mm). Понякога функциите на нерва се възстановяват по анормален начин (аберантна регенерация): от нервните влакна, инервиращи окуломоторните мускули, нови започват да растат към m. sphincter pupillae. Така с определени движения очна ябълказабелязва се стесняване на зеницата.
Характерни прояви:
. Зеницата от засегнатата страна реагира по-зле на стимули и се разширява в сравнение със здравата;
. придружен от птоза и ограничение на движението на очите, почти никога не се появява изолирана мидриаза без гореописаните симптоми;
. може да се появи „псевдоаргилска зеница на Робинсън“: няма свиване на зеницата към светлина, но има реакция на приближаването на обект;
. свиването на зеницата е в съответствие с определени движения на очите (синкинезия);
. зеницата от увредената страна е по-тясна на тъмно и по-широка при ярка светлина;
. често придружено от повдигане на горния клепач в отговор на отклонение на очната ябълка навън (симптом на псевдо-Graefe);
. може да се преструва остра атакаглаукома, придружена от силна болка, липса на реакция към светлина, но за разлика от нея болката се появява не само в окото, но и когато се движи, няма оток на роговицата.
Фармакологична реакция към лекарства
Миоза (свиване на зеницата) може да бъде причинена от ацетилхолин, карбахол, гуанетидин и др. Мидриаза (разширяване на зеницата) се причинява от скополамин, хоматропин, адреналин, нафазолин, ксилометазолин, кокаин и други лекарства. При атропин анизокорията е по-изразена, отколкото при други причини (обикновено около 8-9 mm). При системно приложение реакцията ще бъде двустранна.
Характерни прояви:
. В зависимост от причинителя може да възникне както мидриаза, така и миоза;
. разширената зеница не реагира на светлинни импулси, приближаването на въпросните обекти или действието на 1% разтвор на пилокарпин;
. За разлика от травматично уврежданеизследването на ириса не разкрива други патологични промени(движения на очните ябълки, клепачи, фундус, функции тригеминален нервглоба);
. в резултат на употребата на лекарства с мидриатичен ефект, зрението наблизо може да бъде нарушено, което се подобрява с употребата плюс лещи;
. лекарства, които причиняват миоза, напротив, провокират развитието на акомодационен спазъм и влошаване на зрението на разстояние.
Механично увреждане на мускулния апарат на ириса
Е резултат от нараняване хирургична интервенция(например отстраняване на катаракта) или възпаление (увеит).
Характерни прояви:
. Изследването с прорезна лампа е основно за диагностицирането;
. зеницата на засегнатото око е разширена и не реагира на светлина или накапани лекарства.
Интракраниален кръвоизлив
Анизокория в в такъв случайвъзниква в резултат на компресия и изместване на мозъка в областта на мозъчния ствол от хематом, образуван в резултат на черепно-мозъчна травма, хеморагичен инсулт и др.
Характерни прояви:
. картина, характерна за основното заболяване;
. зеницата обикновено е разширена от засегнатата страна; по-изразената степен на разширяване може да покаже тежестта на кръвоизлива;
. няма реакция към светлина.
Остър пристъп на закритоъгълна глаукома
Придружен от механична дисфункция на ириса и влошаване на реакциите на зеницата.
Характерни прояви:
. Винаги придружени от болка, оток на роговицата, повишено ВОН;
. Зеницата е полуразширена и не реагира на светлина.
Преходна анизокория
Може да се появи по време на мигренозно главоболие и може също да се появи във връзка с други признаци на парасимпатикова или симпатикова дисфункция поради други причини.
Характерни прояви:
. диагнозата е сложна поради честата липса на симптоми по време на изследването;
. с хиперактивност на симпатиковата инервация, реакциите на зеницата към светлина са нормални или забавени, палпебралната фисура е по-широка от засегнатата страна, амплитудата на настаняване е нормална или минимално намалена;
. с пареза на парасимпатиковата инервация, реакциите на зеницата липсват или са значително потиснати, палпебралната фисура на засегнатото око е по-малка и амплитудата на настаняване е значително намалена.
Състояния, проявяващи се чрез синдрома на дисоциация „светлина-близо“, при който няма реакция на зеницата към светлинен стимул, но има реакция към приближаването на въпросния обект.
Синдром на Парино
Възниква при увреждане на дорзалните (задни) части на междинния мозък. Може да бъде причинено от травма, компресия и исхемично увреждане, тумор епифиза, множествена склероза.
Характерни прояви:
. Възможна е поява на зеница "псевдо-Аргайл-Робинсън": няма стесняване на зеницата към светлина, но има реакция към приближаването на обект;
. парализа на погледа нагоре;
. конвергенция-отдръпване нистагъм: когато се опитвате да погледнете нагоре, очите се движат навътре и очната ябълка се изтегля в орбитата;
. въодушевление горните клепачи(симптом на Collier);
. тестът за пилокарпин е нормален;
. понякога се придружава от подуване на оптичния диск.
Ученик на Аргил Робъртсън
Състояние, причинено от увреждане на нервната система от сифилис.
Характерни прояви:
. Лезията е двустранна, характеризираща се с малкия размер на зениците, липсата на реакция към светлина и нейното запазване при изследване на близко разположени обекти;
. слаб или липсващ ефект върху ефектите на мидриатиците;
. тестът за пилокарпин е нормален.
Тонизиращата зеница на Еди
Развива се с едностранно нарушение на парасимпатиковата инервация поради увреждане на цилиарния ганглий или къси клонове на цилиарния нерв. По-често се среща при жени на възраст 30-40 години. Причината е вирусна или бактериална инфекция, засягащи невроните на цилиарния ганглий, както и дорзалните коренови ганглии.
Характерни прояви:
. Разширената зеница може да се върне в предишното си състояние дълго време;
. неправилна форма на зеницата, свързана със сегментна парализа на m. сфинктерни зеници;
. червеобразни радиално насочени движения на зеничния ръб на ириса;
. бавно свиване на зеницата в светлината;
. след стесняване, същото бавно разширяване;
. нарушение на настаняването;
. зеницата реагира по-добре, когато се фокусира върху близки обекти, отколкото върху светлина, но реакцията може да е по-бавна;
. може да се комбинира със загуба на ахилесови и коленни рефлекси (синдром на Edie-Holmes) и сегментна анхидроза (синдром на Ross);
. разширява се добре при използване на мидриатици;
. анормален тест за пилокарпин
Диагностика на анизокория
Започнете диагностично търсенесе крие в задълбочено снемане на анамнеза. Важно е да разберете наличността съпътстваща патология, продължителността на проявите и динамиката на тяхното развитие. Старите снимки на пациента често помагат при диагностицирането - те могат да определят дали е имало този симптомпо-рано или възникнали по-късно.
Такива ключови точки на изследването като определяне на размера на зениците на светлина, на тъмно, тяхната реакция и нейната скорост, симетрия в различни условияосветление, спомагат за определяне на причината и нейната приблизителна анатомична локализация. При анизокория, която е по-изразена на тъмно, зеницата е с по-малък размер (способността за разширяване е отслабена). При анизокория, която е по-изразена при ярко осветление, зеницата е патологична по-голям размер(стеснението му е затруднено).
Допълнителни прояви, като болка, двойно виждане (диплопия), птоза, помагат при диференциалната диагноза. Диплопията и птозата в комбинация с анизокория могат да показват увреждане на третата двойка (окуломоторни) на черепните нерви. Болката често показва разширяване или разкъсване на вътречерепна аневризма, водеща до компресионна парализа на третата двойка черепни нерви, или дисекираща каротидна аневризма, но също така е характерна за микроваскуларни окуломоторни невропатии. Проптозата (изпъкване на очната ябълка напред) често е следствие от заемащи пространство лезии на орбитата.
От допълнителните изследвания най-често се налага ЯМР или КТ. Ако се подозират съдови аномалии, контрастната ангиография и ултразвукът с доплер ще бъдат показателни.
Фармакологични тестове
Тест за кокаин. Тестът за 5% кокаин (при деца се използва 2,5% разтвор) се използва за диференциална диагнозафизиологична анизокория и синдром на Horner. Размерът на зениците се оценява преди и 1 час след накапването на капките. При липса на патология те се разширяват равномерно (приемлива е анизокория до 1 mm), докато при наличие на синдром на Horner максималното разширение на зеницата от засегнатата страна не надвишава 1,5 mm. Като заместител на кокаина може да се използва 0,5-1,0% разтвор на апраклонидин.
Тестове за тропикамид и фенилефрин. За установяване на увреждане на трети неврон се използват 1% разтвори на тропикамид или фенилефрин симпатикова система, но не изключват нарушението му на ниво неврони от първи и втори ред. Процедурата е подобна на кокаиновия тест, но измерванията на зениците се извършват 45 минути след вливането. Патологична реакция е разширение по-малко от 0,5 mm. Ако след вливане анизокорията се увеличи с повече от 1,2 mm, тогава вероятността от увреждане е около 90%.
Пилокарпин тест. Засегнатата зеница е чувствителна към слаб 0,125-0,0625% разтвор на пилокарпин, който няма ефект върху здравата зеница. Резултатът се оценява 30 минути след накапването.
Лечение на анизокория
Тъй като анизокорията е само симптом, лечението зависи пряко от причината, която я е причинила. По този начин физиологичната анизокория не изисква никаква терапия, тъй като не се основава на патологичен процес. Въпреки това, ако това е следствие от някакъв патологичен процес в тялото, прогнозата за възстановяване може да бъде пряко свързана с възможно най-ранното начало на лечението. При необходимост се провежда съвместно с невролог или неврохирург.
При деца от първата година от живота зеницата е тясна (2 mm), реагира слабо на светлина и се разширява слабо. В зрящото око размерът на зеницата постоянно се променя от 2 до 8 mm под влияние на промените в осветеността. В стайни условия с умерено осветление диаметърът на зеницата е около 3 mm, а при младите хора зениците са по-широки, а с възрастта се стесняват.
Под въздействието на тонуса на двата мускула на ириса, размерът на зеницата се променя: сфинктерът свива зеницата (миоза), а дилататорът осигурява нейното разширяване (мидриаза). Постоянни движенияученик - екскурзии - дозирайте потока светлина в окото.
Промяната в диаметъра на отвора на зеницата възниква рефлексивно:
- в отговор на дразнене на ретината от светлина;
- при настройка за ясно виждане на обект на различни разстояния (акомодация);
- с конвергенция (конвергенция) и дивергенция (дивергенция) на зрителните оси;
- като реакция на други раздразнения.
Рефлексното разширяване на зеницата може да възникне в отговор на остър звуков сигнал, дразнене вестибуларен апаратпо време на въртене, при неприятни усещанияв назофаринкса. Описани са наблюдения, потвърждаващи разширяването на зеницата при голямо физическо натоварване, дори при силно ръкостискане, при натискане на отделни зонив областта на шията, както и в отговор на болезнен стимул във всяка част на тялото. Максимална мидриаза (до 7-9 mm) може да се наблюдава по време на болезнен шок, както и по време на психически стрес(страх, гняв, оргазъм). Реакцията на разширяване или свиване на зеницата може да се развие като условен рефлекс към думите тъмно или светло.
Рефлексът от тригеминалния нерв (тригеминопупиларен рефлекс) обяснява бързото променливо разширяване и свиване на зеницата при докосване на конюнктивата, роговицата, кожата на клепачите и периорбиталната област.
Рефлексна дъга на зеничния отговор на ярка светлинапредставена от четири връзки. Той започва от фоторецепторите на ретината (I), които са получили светлинна стимулация.Сигналът се предава по оптичен нерви оптичния тракт в предния коликулус на мозъка (II). Тук завършва еферентната част на дъгата на зеничния рефлекс. Оттук ще премине импулсът за свиване на зеницата цилиарен възел(III), разположен в цилиарното тяло на окото, до нервни окончаниясфинктерна зеница (IV). След 0,7-0,8 s зеницата ще се свие. Целият рефлексен път отнема около 1 s. Импулсът за разширяване на зеницата идва от гръбначен центърпрез горния цервикален симпатичен ганглий към дилататора на зеницата (виж Фиг. 3.4).
Лекарственото разширяване на зеницата възниква под въздействието на лекарства, принадлежащи към мидриатичната група (адреналин, фенилефрин, атропин и др.). Най-устойчивото разширяване на зеницата е 1% разтвор на атропин сулфат. След еднократно накапване в здраво окомидриазата може да персистира до 1 седмица. Мидриатиците с кратко действие (тропикамид, мидриацил) разширяват зеницата за 1-2 ч. Свиване на зеницата се получава при накапване на миотици (пилокарпин, карбахол, ацетилхолин и др.). U различни хоратежестта на реакцията към миотици и мидриатици не е еднаква и зависи от съотношението на тонуса на симпатиковата и парасимпатиковата нервна система, както и от състоянието на мускулния апарат на ириса.
Промените в реакциите на зеницата и нейната форма могат да бъдат причинени от очно заболяване (иридоциклит, травма, глаукома), а също и когато различни лезиипериферни, междинни и централни връзки на инервация на мускулите на ириса, в случай на наранявания, тумори, съдови заболяваниямозък, горен шиен ганглий, нервни стволове.
След контузия на очната ябълка може да възникне посттравматична мидриаза като следствие от парализа на сфинктера или дилататорен спазъм. Патологична мидриаза се развива, когато различни заболяванияоргани на гръдния кош и коремна кухина(сърдечно-белодробна патология, холецистит, апендицит и др.) поради дразнене на периферния симпатичен пупиломоторен път.
Парализата и парезата на периферните части на симпатиковата нервна система причиняват миоза в комбинация със стесняване на палпебралната фисура и енофталм (триада на Horner).
При истерия, епилепсия, тиреотоксикоза, а понякога и в здрави хорасе отбелязват „скачащи зеници“. Широчината на зениците се променя независимо от влиянието на каквито и да е видими фактори на неопределени интервали и непостоянно в двете очи. В този случай друга очна патология може да отсъства.
Промените в реакциите на зеницата са един от симптомите на много общи соматични синдроми.
Ако реакцията на зениците към светлина, акомодация и конвергенция липсва, тогава това е паралитична неподвижност на зеницата поради патология на парасимпатиковите нерви.
Методите за изследване на зеничните реакции са описани в