Нарушената чувствителност е неспособност за правилно възприемане на дразнения, идващи от околната среда или от собствените тъкани и органи.
защо се случва това
Сензорните нарушения имат няколко причини. Основната причина са структурни нарушения в централната и периферната част на нервната система. Такива заболявания включват тумори, травми, недостатъчно кръвоснабдяване, първична атрофия на нервните влакна и др. Освен това при някои психични заболявания могат да възникнат сензорни нарушения.
Някои видове сензорни увреждания
Аналгезия- загуба на чувствителност към болка. Характерно за много заболявания и травматични лезии на нервната система.
Термична анестезия- загуба на температурна чувствителност
Хипестезия- намалена чувствителност
Хиперестезия- повишена чувствителност. В този случай правилно се усеща мястото и естеството на удара (студ, допир и др.).
Хипералгезия- прекомерна чувствителност към болка.
Полиестезия- еднократно дразнене се възприема като множествено. Възможен признак на увреждане на париеталния дял на мозъка.
Алохейрия- пациентът локализира дразненето не на мястото на прилагането му, а в симетрични зони от противоположната страна.
Дизестезия- изкривено възприемане на рецепторната принадлежност (например студът може да се възприеме като изтръпване, болезненото дразнене като топлина).
Парестезия- спонтанно възникващи усещания за изтръпване, мравучкане, "пълзене", стягане, парене. Обикновено краткосрочен.
Хиперпатия- поява на остро чувство на неприятност при прилагане на дразнене. Характеризира се с повишаване на прага за възприемане на стимули (хипестезия), липса на точна локализация на дразненето (неприятното усещане обхваща цялата област), дълъг латентен период и дълъг периодпоследействие (възприятието изостава във времето от стимула, неприятното усещане продължава дълго време след прекратяване на стимула).
Диагностика
Диагнозата се поставя след преглед на пациента. Ако се появят признаци на нарушение на чувствителността, е необходима консултация с невролог, за да се установи причината за това нарушение.
Различават се периферни, сегментни и проводни типове сензорни увреждания.
а - проводимост (хемианестезия) за лезии на таламуса или вътрешната капсула; 6 - редуваща се анестезия - нарушена чувствителност на тялото и крайниците по проводимия тип и на лицето според сегментния тип поради увреждане на мозъчния ствол; c - проводим поради повреда на диаметъра гръбначен мозъксредно гръдна област; d - сегментно дисоциирано поради увреждане на дорзалните рога на гръбначния мозък на ниво сегменти C4-T10; г - сегментен (радикуларен); д - периферен (полиневритичен); g - периферна (мононевритна) с увреждане на радиалния нерв.
Периферният тип разстройство на чувствителността се разделя на невронни и полиневритни.
Невралният (мононевритичен) тип възниква при засягане на отделен периферен нерв.
Полиневритният тип се наблюдава при множество лезии на периферните нерви. Сензорното увреждане възниква при дистални участъцигорни и долни крайници по тип „ръкавица” и „чорап”. Следователно този тип сензорни увреждания се наричат дистални.
Сегментният тип разстройство на чувствителността възниква при увреждане на дорзалните корени, дорзалните рога, предната бяла комисура и гръбначния ганглий.
Разстройството на дорзалния корен се проявява с болка в съответния сегмент, загуба на всички видове чувствителност. За да настъпи загуба на чувствителност от радикуларен тип, е необходимо увреждане на няколко съседни корена. Ако корените участват в образуването на рефлексна дъга, съответният рефлекс намалява или изчезва.
Ретророговият тип се характеризира със загуба на болкова и температурна чувствителност в съответните дерматоми от засегнатата страна при запазена мускулно-ставна, тактилна и вибрационна чувствителност в същата област. Следователно този тип разстройство на чувствителността се нарича още сегментно дисоциирано. Обикновено се открива със сирингомиелия.
При увреждане на предната бяла комисура на гръбначния мозък се появяват и сегментно дисоциирани сетивни нарушения. Освен това загубата на чувствителност може да бъде двустранна и симетрична, тъй като аксоните на невроните за чувствителност към болка и температура преминават през предната бяла комисура и се пресичат. Ако предната бяла комисура е засегната на нивото на долните цервикални и гръдни сегменти, се развива сензорно увреждане под формата на яке - спинален сегментен тип.
Увреждането на гръбначния възел (ганглиозен тип) е придружено от загуба на всички видове чувствителност, болка и парестезия. В областта на съответните сегменти, възможни херпесни обриви по кожата (херпес зостер).
Проводният тип разстройство на чувствителността възниква, когато сетивните проводници са увредени на ниво мозък и гръбначен мозък. При церебрална локализация на процеса се развиват нарушения на проводната чувствителност от противоположната страна. Ако гръбначно-таламичният тракт в страничните струни на гръбначния мозък е увреден, загубата на болкова и температурна чувствителност се появява и от противоположната страна според вида на проводимостта. Нивото на нарушение на чувствителността се определя 1-2 сегмента под мястото на увреждане на гръбначния мозък. При патология на задните струни на гръбначния мозък, започвайки от нивото на лезията, от същата страна се появяват проводни нарушения на мускулно-ставните, тактилни и вибрационни сетива.
Клиничните прояви на нарушенията на чувствителността могат да бъдат разделени на три основни групи - симптоми на дразнене, симптоми на загуба, симптоми на перверзия (фиг. 3).
таблица 2
Изследване на различни видове чувствителност
Ориз. 3.Видове сензорни нарушения
Парестезия– неприятни, необичайни, спонтанни и предимно краткотрайни усещания, които възникват без външно дразнене (мравучкане, изтръпване, парене и др.). Появата им често е свързана с компресионно-исхемични ефекти (продължително клякане, в поза с кръстосани крака и т.н.) и може да се отключи чрез извършване на определени тестове.
болкаТо е най често срещан симптомдразненето е неприятно сетивно и емоционално преживяване, свързано със съществуващо или потенциално увреждане на тъканите или описано от гледна точка на такова увреждане (дефиниция на Международната асоциация за изследване на болката).
Местен Болката получи името си, защото локализацията на усещаната болка съвпада с мястото на болезнено дразнене (патологичен процес).
Проекция болка (от лат. . професионалист- напред, jaceo- хвърлям) не съвпадат с мястото на първичната сензорна стимулация, а се проектират върху периферията. По този начин компресията на дорзалния корен причинява болка в крайника, контузия на лакътния нерв в областта лакътна ставасвързани с появата на болка в четвъртия и петия пръст на ръката.
Облъчване болка (от лат. облъчване- излъчват лъчи) са свързани с разпространението на дразнене от един участващ клон патологичен процес, на други, свободни от прякото влияние на патологичния процес. Така по-специално болката може да се разпространи във всички клонове тригеминален нервкогато само един от тях е засегнат, например, със зъбна патология.
Варианти на облъчване на болка са отразениболка. За патология вътрешни органиболката може да се разпространи в области на определени дерматоми (висцеросензорен феномен), които се наричат зони на Zakharyin-Ged.
Джет болка възниква, когато нерв (коренче) се притисне или разтегне. По този начин натискът върху нервните стволове, където те са разположени повърхностно или в съседство с костта (точки на Balle, тригеминални точки и т.н.), причинява болка. IN клинична практикаСимптомите на напрежението се използват широко. Симптом на Lasègue (лежане по гръб: първа фаза - при навеждане тазобедрена ставапоявява се болка по протежение на задната част на бедрото и подбедрицата, втората фаза настъпва при огъване колянна ставаболката изчезва) показва поражение седалищен нерви (или) долни лумбални корени, горни сакрални корени (L 4 -L 5, S 1 -S 2). Симптом на Васерман (лежане по корем: при разгъване на тазобедрената става се появява болка в областта на слабинитеи по предната повърхност на бедрото) и симптомът на Мацкевич (лежи по корем: при огъване на колянната става се появява болка в областта на слабините и по предната повърхност на бедрото) показват увреждане на бедрения нерв и (или) горни лумбални корени (L 1 -L 3). Симптомите на Нери (принудителното накланяне на главата и напрежението на корените причиняват болка в областта на инервацията на страдащите корени) и Дежерина (кашлица, кихане, напрежение причиняват болка в областта на инервацията на страдащите корени ) са до голяма степен сходни. Симптомите на напрежение също могат да бъдат положителни при спондилогенни синдроми, като лумбодиния.
фантом болка възниква при хора, които са претърпели ампутация на крайник или част от него: дразнене на нервите, съдържащи продължението на влакна от ампутирания фрагмент на крайника в пънчето (неврома и др.) причинява усещане за болка в липсващите части на крайниците.
Болка в областта на анестезията (болезнена анестезия) - наличие на болка в зона със загубена чувствителност (пълно анатомично прекъсване на нерва). Механизмът на възникване на болка от това естество е подобен на механизма на възникване на фантомна болка.
В зависимост от преобладаващото участие на соматични или автономни влакна в патологичния процес се разграничават соматалгия и симпаталгия. Последните обикновено имат дифузен характер, трудно се описват и локализират и често са придружени от вегетативно-съдови и трофични нарушения.
Каузалгия (болест на Пирогов-Мичъл, еритромелалгия) - симпаталгия, характеризираща се с пароксизмална интензивна и болезнена пареща болка. Характерно е за частично увреждане на големи нерви, съдържащи голям бройавтономни влакна (медианни, седалищни, тибиални), при условия на изразен психоемоционален стрес (по време на война и др.).
Има два етапа на каузалгия:
1) етап на локална болка, когато атаките на пареща болка се провокират от дразнене в областта на увредения нерв;
2) реперкусивен стадий, когато пристъпите на пареща болка надхвърлят инервацията на засегнатия нерв (излъчваща невралгия); пристъпът може да бъде причинен от дразнене на която и да е част от кожата или сетивен орган (синестезиалгия), неприятни емоции или спомени за тях (синпсихалгия).
Хиперестезия– повишена чувствителност – също обикновено показва дразнене и превъзбуждане на чувствителни проводници.
анестезия– пълна загуба на всички или определени видове чувствителност, хипестезия – намалена чувствителност. Среща се рядко вродена липсачувствителност към болка - неблагоприятен факторонтогенезата, което значително усложнява адаптирането към околната среда.
Дисоциация(разделяне на чувствителността) - нарушение на някои видове чувствителност, докато други са непокътнати.
Астереогноза- загуба на способността за разпознаване на познати предмети чрез докосване затворени очи, което възниква, когато париеталните дялове са увредени и стереогнозата е загубена. Псевдоастереогнозата е подобна на истинската астереогноза, но възниква, когато простата чувствителност е загубена (това също прави невъзможно да се опишат свойствата на даден обект).
Качествени сензорни нарушенияхарактеризиращ се с изкривено възприемане на информация. Възможни опции:
Дизестезия – изкривено възприемане на дразнене: топлина като студ, допир като болка (алодиния) и др.
Полиестезия – еднократно дразнене се възприема като множествено. Синестезията е чувство на дразнене не само на мястото на приложението му, но и в друга област, често в същия сегмент на противоположната страна.
Алохейрия – пациентът локализира мястото на дразнене в симетрична зона на противоположната страна.
Бифуркация болка – при прилагане на болезнена стимулация първо се появява усещане за допир, след известен интервал – болка.
Хиперпатия- особена форма на нарушение на чувствителността, с достатъчно основания може да се припише както на симптоми на дразнене, така и на симптоми на загуба. Хиперпатията се характеризира с:
– първично нарушение сложни видовечувствителност и фино разграничаване на слаби дразнения;
– повишаване на прага на възприятие;
– интензивен характер на усещанията;
– наличието на значителен латентен период от прилагането на дразнене до неговото възприемане;
– дългосрочно последействие (запазване на усещанията след прекратяване на дразненето);
- неприятно емоционално оцветяване.
Препоръчително е резултатите от изследванията на различни видове чувствителност (разпространение и естество на нарушенията) да се обозначат и записват графично в специални формуляри.
Като се имат предвид различните видове болка, не е възможно поне накратко да не се докоснем до техните механизми, по-точно теорията за „контрола на болката през вратата“ на Мелзак и Уол. Вече беше посочено по-рано, че съставът заден роготделят желатинообразно вещество ( субстанция желатиноза) като полумесец, съседен на задния край на задния рог. В животинския свят желатиновата субстанция е филогенетично късно придобиване. При човека той е най-силно развит в областта на ядрата на тригеминалния нерв и горната шийни прешлени, директно свързващ се със спиналното ядро на тригеминалния нерв ( nucl. spinalis n. тригемини). Това вещество се простира отгоре надолу по цялата дължина на задните рога на гръбначния мозък. Количеството му намалява според нивата на произход на коренчетата и нервните окончания.
Чувствителните влакна за болка и температура на дорзалните коренчета в дорзалните рога завършват не само в собствените ядра на дорзалните рога, но и в желатиновата субстанция. Последният инхибира предаването на импулси от всички модалности, идващи от периферните нерви („затваря портата“). Аферентните неболезнени (напр. тактилни) импулси, пътуващи по дебели миелинизирани влакна, активират желето, „затваряйки портата“. Болезнените импулси, пристигащи по тънки немиелинизирани влакна, инхибират желатиновата субстанция, увеличавайки предаването на импулси („отваряне на портата“). Супрасегментните низходящи влияния също могат да допринесат за затварянето на портата.
Теорията за "вратата за контрол на болката" обяснява много аспекти на образуването синдром на болка. Например, нарушаването на функцията на миелинизираните влакна след нараняване на периферен нерв може да доведе до нарушено активиране субстанция желатиноза, „отваряне на портите“ и развитие на каузалгия.
| |
аналгезия -загуба на чувствителност към болка.
Термична анестезия- загуба на температурна чувствителност.
анестезия- загуба на тактилна чувствителност (в правилния смисъл на думата). Своеобразен комплекс от симптоми е болезнена анестезия (anaesthesia dolorosa),при които намаляването на чувствителността, определено по време на изследването, се комбинира със спонтанно възникваща болка.
Хиперестезия -повишена чувствителност, често проявяваща се като прекомерна чувствителност към болка (хипералгезия).Най-малкото докосване причинява болка. Хиперестезията, подобно на анестезията, може да се разпространи до половината тяло или до отделни части от него. При полиестезияедно раздразнение се възприема като множествено.
Алохейрия- разстройство, при което пациентът локализира дразненето не на мястото, където се прилага, а на противоположната половина на тялото, обикновено в симетрична област.
Дизестезия- изкривено възприемане на „рецепторната принадлежност“ на стимула: топлината се възприема като студ, инжекцията като докосване на нещо горещо и т.н.
Парестезия- усещания за парене, мравучкане, стягане, пълзене и др., възникващи спонтанно, без видими външни влияния.
Хиперпатияхарактеризиращ се с появата на остро усещане за "неприятно" при прилагане на дразнене. Прагът на възприятие при хиперпатия обикновено е понижен, няма чувство за точна локализация на въздействието, възприятието изостава във времето от момента на прилагане на дразненето (дълъг латентен период), бързо се генерализира и се усеща дълго време след прекратяване на въздействието (дълго последействие).
Болкови симптомизаемат важно място сред разстройствата на чувствителността.
болка- това е неприятно сетивно и емоционално преживяване, свързано с реално или предполагаемо увреждане на тъканите, и в същото време реакция на тялото, която мобилизира различни функционални системиза да го предпази от патогенни фактори. Има остра и хронична болка. Острата болка показва проблеми поради нараняване, възпалителен процес; лекува се с аналгетици и прогнозата му зависи от етиологичната
фактор а. Хроничната болка продължава повече от 3-6 месеца, губи положителните си защитни свойства, превръщайки се в самостоятелно заболяване. Патогенезата на хроничната болка се свързва само със соматогенния патологичен процес, но и с функционални промени V нервна система, и психологически реакциичовек за болестта. Въз основа на техния произход болката се разделя на ноцицептивна, неврогенна (невропатична) и психогенна болка.
Ноцицептивна болкапричинени от поражението мускулно-скелетна системаили вътрешни органи и е пряко свързано с рецепторното дразнене.
Локална болкавъзникват в зоната на болезнено дразнене.
Отнесена (рефлекторна) болкавъзникват при заболявания на вътрешните органи. Те са локализирани в определени области на кожата, наречени зони на Захариин-Гед. За определени вътрешни органи има кожни области, където най-често се отразява болката. По този начин сърцето е свързано главно със сегменти C 3 -C 4 и Th 1 - Th 6, стомахът - с Th 6 - Th 9, черният дроб и жлъчният мехур - с Th 1 - Th 10 и т.н.; Хиперестезия също често се наблюдава на места, където е локализирана болката.
Невропатична болкавъзниква, когато периферната или централната нервна система е увредена, а именно онези части от нея, които участват в провеждането, възприемането или модулирането на болката (периферни нерви, плексуси, дорзални корени, оптичен таламус, заден централен гирус, автономна нервна система).
Проекционна болкасе наблюдават по време на дразнене на нервния ствол и изглежда се проектират в областта на кожата, инервирана от този нерв.
Отнасяща се болкавъзникват в зоната на инервация на един от клоновете на нерва (например тригеминалния), когато се прилага дразнене в зоната на инервация на друг клон на същия нерв.
Каузалгия- пароксизмална болка с парещ характер, утежнена от допир, вятър, възбуда и локализирана в областта на засегнатия нерв. Охлаждането и намокрянето намаляват страданието. Характерен е симптомът на "мокър парцал" на Пирогов: пациентите нанасят влажен парцал върху болезнената област. Каузалгията най-често възниква при травматично увреждане на медианните или тибиалните нерви в областта на тяхната инервация.
Фантомна болканаблюдавани при пациенти след ампутация на крайник. Пациентът сякаш постоянно се чувства несъществуващ
крайник, неговата позиция, тежест, дискомфортсъдържа болка, парене, сърбеж и др. Фантомните усещания обикновено се причиняват от цикатричен процес, включващ нервния пън и поддържащ дразнене на нервните влакна и съответно патологичен фокус на възбуждане в проекционната зона на кората. Психогенна болка (психалгия)- болка при липса на заболяване или причини, които биха могли да причинят болка. Психогенната болка се характеризира с екстремни, хроничен ходи промени в настроението (тревожност, депресия, хипохондрия и др.) Диагностика психогенна болкае сложен, но изобилието от странни или неясни оплаквания при липса на обективни огнищни промени е тревожно.
Видове сензорни нарушения и синдроми на лезииПълната загуба на всички видове чувствителност се нарича пълна или тотална, анестезия,намаляване - хипестезия,промоция - хиперестезия.Анестезията на половината тяло се нарича хемианестезия,един крайник - как моноанестезия.Може да има загуба на определени видове чувствителност.
Разграничават се следните видове нарушения на чувствителността:
периферен (нарушена чувствителност в зоната на инервация на периферния нерв), възниква, когато:
периферен нерв;
плексус;
сегментен, радикуларно-сегментен (нарушена чувствителност в зоната на сегментна инервация), възниква, когато:
Спинален ганглий;
Заден корен;
Заден рог;
Предна комисура;
проводим (нарушена чувствителност под нивото на увреждане на проводния път), възниква, когато има увреждане на:
Задни и странични връзки на гръбначния мозък;
мозъчен ствол;
Оптичен таламус (таламичен тип);
Задна трета от крайника на вътрешната капсула;
Бяло подкорково вещество;
кортикален тип (нарушената чувствителност се определя от увреждане на определена област от проекционната чувствителна зона на мозъчната кора голям мозък) [ориз. 2.5].
Периферен тип дълбоко и повърхностно нарушение на чувствителносттавъзниква при увреждане на периферния нерв и плексуса.
В случай на поражение периферен нервен стволвсички видове чувствителност са нарушени. Зоната на нарушения на чувствителността с увреждане на периферните нерви съответства на територията на инервация на този нерв (фиг. 2.6).
С полиневритичен синдром(множество, често симетрични лезии на нервните стволове на крайниците) или мононевропатия
Ориз. 2.6 а.Инервация на кожната чувствителност периферни нерви(вдясно) и сегменти на гръбначния мозък (вляво) (диаграма). Предна повърхност:
аз - оптичен нерв(I клон на тригеминалния нерв); 2 - максиларен нерв(II клон на тригеминалния нерв); 3 - мандибуларен нерв (III клон на тригеминалния нерв); 4 - напречен нерв на шията;
5 - супраклавикуларни нерви (латерални, междинни, медиални);
6 - аксиларен нерв; 7 - медиален кожен нерв на рамото; 8 - заден кожен нерв на рамото; 8а - интеркостален брахиален нерв; 9 - медиален кожен нерв на предмишницата; 10 - страничен кожен нерв на предмишницата;
II - радиален нерв; 12 - среден нерв; 13 - улнарен нерв; 14 - страничен кожен нерв на бедрото; 15 - преден клон на обтураторния нерв; 16 - предни кожни клонове на бедрения нерв; 17 - общ перонеален нерв; 18 - сафенозен нерв (клон на бедрения нерв); 19 - повърхностен перонеален нерв; 20 - дълбок перонеален нерв; 21 - феморално-генитален нерв; 22 - илиоингвинален нерв; 23 - преден кожен клон на илиохипогастричния нерв; 24 - предни кожни клонове на междуребрените нерви; 25 - странични кожни клонове на междуребрените нерви
могат да се наблюдават: 1) сензорни нарушения и анестезия в зоната на инервация от типа "чорапи и ръкавици", парестезия, болка по протежение на нервните стволове, симптоми на напрежение; 2) двигателни нарушения (атония, атрофия на мускулите главно в дисталните части на крайниците, намаляване или изчезване на сухожилни рефлекси, кожни рефлекси); 3) вегетативни нарушения (нарушения на трофизма на кожата и ноктите, прекомерно изпотяване, студ и подуване на ръцете и краката).
За невралгичен синдромХарактеризира се със спонтанна болка, която се увеличава при движение, болка в изходните точки на корените, симптоми на нервно напрежение, болка по протежение на нервните стволове, хипестезия в зоната на инервация на нерва.
Ориз. 2.6 б.Инервация на кожната чувствителност от периферни нерви (вдясно) и сегменти на гръбначния мозък (вляво) [диаграма]. Задна повърхност: 1 - голям тилен нерв; 2 - по-малък тилен нерв; 3 - голям ушния нерв; 4 - напречен нерв на шията; 5 - субокципитален нерв; 6 - странични супраклавикуларни нерви; 7 - медиални кожни клони (от задните клони на гръдните нерви); 8 - странични кожни клони (от задните клони на гръдните нерви); 9 - аксиларен нерв; 9а - интеркостално-брахиален нерв; 10 - медиален кожен нерв на рамото; 11 - заден кожен нерв на рамото; 12 - медиален кожен нерв на предмишницата; 13 - заден кожен нерв на предмишницата; 14 - страничен кожен нерв на предмишницата; 15 - радиален нерв; 16 - среден нерв; 17 - улнарен нерв; 18 - страничен кожен клон на илиохипогастричния нерв;
19 - страничен кожен нерв на бедрото;
20 - предни кожни клонове на бедрения нерв; 21 - обтураторен нерв;
22 - заден кожен нерв на бедрото;
23 - общ перонеален нерв;
24 - повърхностен перонеален нерв;
25 - сафенозен нерв; 26 - сурален нерв; 27 - страничен плантарен нерв; 28 - медиален плантарен нерв; 29 - тибиален нерв
В случай на поражение плексусиима остра локална болка в точките на плексусите и нарушение на всички видове чувствителност в зоната на инервация на нервите, излизащи от този плексус.
Сегментен типзагуба на дълбока чувствителностсе отбелязва, когато са засегнати дорзалния корен и гръбначния ганглий, и сегментен тип загуба на повърхностна чувствителност- с увреждане на дорзалния корен, междупрешленния ганглий, задния рог и предната сива комисура на гръбначния мозък (фиг. 2.6).
Ганглионитсе развива при участие в патологичен процес гръбначен възел:
Херпесни обриви в областта на сегмента (херпес зостер);
Спонтанна болка;
Болка, която се влошава при движение;
Анталгична поза;
Менинго-радикуларни симптоми (Нери, Дежерина);
Напрежение на дългите гръбни мускули;
Хиперестезия в зоната на сегментна инервация, която след това се заменя с анестезия, нарушение на дълбоката чувствителност от сегментен тип.
Изолирани лезии на междупрешленния ганглий са редки и често се комбинират с лезии на дорзалното коренче.
В случай на поражение радикулит се развива в дорзалните корени на гръбначния мозък,за разлика от поражението на ганглия с него:
Наблюдават се всички горепосочени симптоми, с изключение на херпесни обриви;
Симптомите на увреждане на задните корени са придружени от симптоми на увреждане на предните корени (периферна мускулна пареза в зоната на сегментна инервация).
Нивото на сегментна инервация може да се определи, като се използват следните ориентири: нивото на аксилата е второто торакален сегмент- Th 2, ниво на зърното - Th 5, ниво пъп - Th 10, ниво на ингвинална гънка - Th 12. Долните крайници се инервират от лумбалните и горните сакрални сегменти. Важно е да запомните, че сегментите на гръбначния мозък и прешлените не съответстват един на друг. Например лумбалните сегменти са разположени на нивото на трите долни гръдни прешлена, така че нивото на сегментно увреждане на гръбначния мозък не трябва да се бърка с нивото на увреждане на гръбначния стълб.
Ориз. 2.7.Сегментна инервация на кожата на тялото и крайниците
Зоните на сегментна инервация на тялото са разположени напречно, докато на крайниците са надлъжни. На лицето и в перинеума зоните на сегментна инервация имат формата на концентрични кръгове (фиг. 2.7).
При увреждане на задните коренчета (радикуларен синдром, радикулит)наблюдаваното:
Силна спонтанна болка от опасващ характер, влошена от движение;
Болка в изходните точки на корена;
Симптоми на радикуларно напрежение;
Сегментни нарушения на чувствителността в областта на инервацията на корените;
Парестезия.
С увреждане на задния рог на гръбначния мозък- сегментно-дисоциирано нарушение на чувствителността: загуба на повърхностна чувствителност в съответната сегментна зона от същата страна със запазване на дълбока чувствителност, тъй като пътищата на дълбока чувствителност не навлизат в гръбния рог: C 1 - C 4 - полушлем, C 5 - Th 12 - полу яке, Th 2 - Th 12 - половин колан, L 1 - S 5 - полу клин.
При двустранно увреждане на задните рога,а също и при увреждане на предната сива комисура,където се извършва пресичането на пътищата на повърхностната чувствителност, от двете страни се открива нарушение на повърхностната чувствителност от сегментен тип: C 1 -C 4 - каска, C 5 -Th 12 - яке, Th 2 -Th 12 - колан, L 1 -S 5 - гамаши.
Кондуктивен тип загуба на дълбока чувствителностнаблюдава се, започвайки от централния процес на първия неврон, образуващ задните фуникули, и повърхностна чувствителност - с увреждане, започващо от аксона на втория неврон, който образува латералния спиноталамичен тракт в страничните връзки на гръбначния мозък.
При поражениебялото вещество на гръбначния мозък в областта задни въжетанаблюдават се нарушения на дълбоката чувствителност (мускулно-ставен усет, вибрация, частично тактилна-
чувствителност) според проводимия тип от страната на лезията, по цялата му дължина под нивото на нейната локализация. В същото време се развива така наречената задна колонна или чувствителна атаксия - нарушение на двигателната координация, свързано със загубата на проприоцептивен контрол върху движенията. Походката на такива пациенти е нестабилна, координацията на движенията е нарушена. Тези явления са особено засилени, когато очите са затворени, тъй като контролът на органа на зрението позволява да се компенсира липсата на информация за извършваните движения - „пациентът ходи не с краката си, а с очите си“. Наблюдава се и особена "тъпкаща походка": пациентът стъпва силно на земята, сякаш "тъпче" стъпка, тъй като усещането за позицията на крайниците в пространството се губи. При по-леки нарушения на мускулно-ставния усет пациентът не може да разпознае само характера на пасивните движения на пръстите.
С увреждане на гръбначния мозък в областта на страничния мозъкИма нарушение на повърхностната чувствителност (болка и температура) от кондуктивен тип от страната, противоположна на лезията, под мястото на лезията. Горен лимитСензорното увреждане се определя 2-3 сегмента под мястото на лезията в гръдната област, тъй като страничният спиноталамичен тракт пресича 2-3 сегмента над съответните сензорни клетки в дорзалния рог. В случай на частично увреждане на латералния спиноталамичен тракт, трябва да се помни, че влакната от долни частителата са разположени по-странично в него.
Ако целият ствол на латералния спиноталамичен тракт е засегнат на нивото на който и да е сегмент на гръбначния мозък, например на ниво Th 8, ще бъдат включени всички проводници, които идват тук от задния рог на противоположната страна, включително Th 10 сегмент (влакната от Th 8 сегмента на задния рог се присъединяват към латералния спиноталамичен тракт на противоположната страна само на нивото на сегментите Th 5 и Th 6). Следователно има загуба на повърхностна чувствителност на противоположната половина на тялото изцяло под нивото Th 10-11, т.е. контралатерално и 2-3 сегмента под нивото на лезията.
При половината лезия на гръбначния мозъксе развива Синдром на BrownSequard,характеризира се със загуба на дълбока чувствителност, централна пареза от страната на лезията и нарушена повърхностна чувствителност от противоположната страна, сегментни нарушения на нивото на засегнатия сегмент.
С напречни лезии на гръбначния мозъкИма двустранно увреждане на всички видове чувствителност от проводим тип.
Синдром на екстрамедуларна лезия.Първоначално се получава притискане на съседната половина на гръбначния мозък отвън, след което се засяга целият диаметър; зоната на нарушение на повърхностната чувствителност започва с дисталните участъци долен крайник, а при по-нататъшен растеж на тумора се разпространява нагоре (възходящ тип нарушение на чувствителността).Има три етапа: 1 - радикуларен, 2 - стадий на синдрома на Brown-Séquard, 3 - пълна напречна лезия на гръбначния мозък.
Синдром на интрамедуларна лезия.Първо се засягат медиално разположените проводници, идващи от надлежащите сегменти, след това латерално разположените, идващи от подлежащите сегменти. Поради това сегментарните нарушения - дисоциирана анестезия, периферна парализа главно в проксималните части и проводни нарушения на температурната и болковата чувствителност се разпространяват от нивото на лезията отгоре надолу (низходящ тип нарушение на чувствителността,симптом на "маслено петно"). Увреждането на пирамидния тракт е по-слабо изразено, отколкото при екстрамедуларния процес. Няма стадий на радикуларни феномени и синдром на Brown-Séquard.
При пълно поражениена латералния спиноталамичен тракт, и в двата случая има контралатерална загуба на чувствителност 2-3 сегмента под нивото на лезията. Например, при екстрамедуларна лезия на ниво Th 8 вляво, нарушение на повърхностната чувствителност на противоположната половина на тялото ще се разпространи отдолу до ниво Th 10-11, а при интрамедуларен процес на ниво Th 8 ще се разпространи върху противоположната половина на тялото от нивото Th 10-11 надолу (симптом на „мазно петно“).
Ако сетивните проводници са повредени на ниво мозъчен ствол,в частност медиална бримка,настъпва загуба на повърхностна и дълбока чувствителност на противоположната половина на тялото (хемианестезия и чувствителна хемиатаксия). При частично увреждане на медиалния лемнискус се появяват дисоциирани проводни нарушения на дълбока чувствителност от противоположната страна. С едновременно участие в патологичния процес черепномозъчни нервиМогат да се появят редуващи се синдроми.
В случай на поражение таламуснарушение на всички видове чувствителност се открива от страната, противоположна на лезията, а хемианестезия и чувствителна хемиатаксия се комбинират с явления на хиперпатия, трофични разстройства и зрително увреждане (хомонимна хемианопсия).
Таламичен синдромхарактеризиращ се с хемианестезия, чувствителна хемиатаксия, хомонимна хемианопия, таламична болка (хемиалгия) от противоположната страна. Наблюдава се таламична ръка (ръката е изпъната, основните фаланги на пръстите са огънати, хореоатетоидни движения в ръката), вегетативно-трофични нарушения от страната, противоположна на лезията (синдром на Арлекин), бурен смях и плач.
В случай на поражение задна 1/3 от задния крайник на вътрешната капсулавъзниква хемианестезия, чувствителна хемиатаксия и хомонимна хемианопсия на противоположната на лезията страна; в случай на поражение цялото задно бедро- хемиплегия, хемианестезия, хемианопсия (не се открива чувствителна хемиатаксия от парализираната страна); в случай на поражение преден крак- хемиатаксия от противоположната страна (прекъсване на кортикално-понтинния път, свързващ мозъчната кора с малкия мозък).
В случай на поражение мозъчна кора в областта на задния централен извивка и горната париетална лобула има загуба на всички видове чувствителност от противоположната страна. Тъй като частичните лезии на задната централна извивка са по-чести, кортикалните сензорни нарушения имат формата на моноанестезия - загуба на усещане само в ръката или крака. Кортикалните сензорни нарушения са по-изразени в дисталните отдели. Дразнене на задната централна гирусна област може да доведе до появата на т.нар сензорни джаксънови припадъци- пароксизмални усещания за парене, изтръпване, изтръпване в съответните области на противоположната половина на тялото.
В случай на поражение дясна горна теменна област възникват комплексни нарушения на чувствителността: астереогнозия, нарушение на диаграмата на тялото,когато пациентът има погрешна представа за пропорциите на тялото си и положението на крайниците си. Пациентът може да почувства, че има „допълнителни“ крайници (псевдополимелия)или, обратно, един от крайниците липсва (псевдо-амелия).Други симптоми на увреждане на горната париетална област са автотопагнозия- невъзможност за разпознаване на части от собственото тяло, "дезориентация" в собственото тяло, анозогнозия -„неразпознаване“ на собствен дефект или заболяване (например пациентът отрича наличието на парализа).
Свързана информация.
Чувствителността е способността на тялото да възприема информация от околната среда или вътрешна средаразлични видове чувствани дразнения, въз основа на които се формира субективно отражение на обективния свят и процесите на познание. Физиологични механизмичувствителността се реализира в рамките на сложни специализирани структури сензорен анализатор, състоящ се от периферни (рецепторни), проводими (аферентни), подкорови и кортикални участъци. В резултат на дейността на всички части на анализатора се извършва фин анализ и синтез на дразненията, действащи върху тялото. В този случай не само пасивно предаване на аферентация от рецептори към централен отделанализатор и труден процес, включително обратна, еферентна, регулация на чувствителното възприятие на всички нива на преминаване на аферентния импулс в централната нервна система. Структурно чувствителният анализатор има четири невронна организация. Клетките на първия неврон (от всички видове чувствителност) се намират в гръбначния ганглий, разположен в междупрешленния отвор (три черепномозъчни нерва: тригеминален, глософарингеален и блуждаещ - имат собствени сензорни ганглии). Централните им процеси отиват към гръбначния мозък под формата на заден сензорен корен, а периферните, като част от смесени нерви, отиват към рецепторите на тялото и крайниците. В гръбначния мозък влакната с различни видове чувствителност се разминават.
Проводници на дълбока чувствителност(ставно-мускулни, вибрационни, частично тактилни, както и усещания за позиция и натиск), заобикаляйки сивото вещество на гръбначния мозък, навлизат в задната колона на тяхната страна и се издигат като част от сноповете на Гол и Бурдах до продълговатия мозъки завършват в ядрата на задните колони. Аксоните на вторите неврони от клетките на ядрата на задните колони на Гол и Бурдах са насочени напред към средната линия и се пресичат на нивото на маслините. След пресичане те се преместват на противоположната страна, присъединяват се към пътя на повърхностната чувствителност и като част от медиалния контур се приближават до вентролатералното ядро на таламусния оптикус (трети неврон). Оттук, през задната част на задната бедрена кост на вътрешната капсула, влакната се насочват към задната централна извивка и горния париетален лобул, завършвайки в кортикалните клетки (четвърти неврон).
Проводници с повърхностна чувствителност(болка, температура, частично тактилни) като част от дорзалното коренче навлизат в дорзалния рог на гръбначния мозък, където завършват в клетките на дорзалния рог от същата страна (втори неврон). Аксоните на втория неврон, преминавайки бялата комисура, преминават в противоположната странична колона и се издигат като част от спиноталамичния тракт до вентролатералното ядро на зрителния таламус (трети неврон). Влакната на третия неврон се насочват през задната трета на задната бедрена кост на вътрешната капсула и короната радиата към задния централен гирус и париеталния лоб (четвърти неврон).Рецепторните полета на противоположната страна на тялото се проектират като следва: в горната част на задната централна извивка е представен кракът, в средата - ръката, в долната - главата.
Общата чувствителност, освен проста (повърхностна и дълбока), включва и сложна чувствителност. Включва усещане за локализация, разграничаване, двуизмерно-пространствена и кинестетична чувствителност, стереогноза.
Нарушенията на чувствителността по естество и степен се разделят на следните няколко основни вида.
анестезия- пълна загуба на един или друг вид чувствителност. Загубата на всички видове чувствителност се нарича обща или пълна анестезия - намаляване на интензивността на усещанията, което може да засяга чувствителността като цяло или нейните отделни видове.
Хиперестезия- повишена чувствителност към различни видовераздразнения.
Хиперпатия- изкривена чувствителност, характеризираща се с повишен праг на възбудимост, наличие на латентен период от прилагането на дразнене до неговото възприятие, липса на чувство за локализация, последствия и неприятен нюанс на усещанията.
Дизестезия- перверзия на чувствителността, при която едно раздразнение се възприема като друго.
Парестезия- неприятни усещания, които протичат без дразнене.
дисоциация,или разцепване на нарушенията на чувствителността - изолирано нарушение на някои видове чувствителност, докато други видове се запазват на същата територия. Болката е най-честият признак на дразнене на сетивните неврони. Различават се локална, проекционна, излъчваща и референтна болка. Специална категория болкови явления се състои от каузалгия и фантомна болка.
За локална диагноза от голямо значение са видовете сензорни нарушения, т.е. зоните, в които се откриват определени видове нарушения на чувствителността. В зависимост от местоположението на лезията се разграничават следните видове сетивни нарушения.
Недралентип (с увреждане на нерв) се характеризира с нарушение на всички видове чувствителност в зоната на инервация на даден нерв.
Полиневритичентип (с множество увреждания на нервите) се придружава от същите сензорни нарушения, но в дисталните части на крайниците (под формата на "ръкавици и чорапи").
Корешковыйтип (с увреждане на дорзалния корен) се проявява чрез загуба на всички видове чувствителност в съответните дерматоми.
Гръбначно-сегменталентип (с увреждане на задния рог и предната сива комисура) се отличава с дисоциирани сензорни нарушения (загуба на повърхностни при запазване на дълбоки типове) в областите на инервация на тези сегменти на гръбначния мозък.
Спинална проводимосттип (с увреждане на проводимия тракт на гръбначния мозък) се характеризира с нарушения на чувствителността под нивото на лезията: за дълбоки типове от страната на лезията и за повърхностни видове- от противоположната страна. Когато лезията е локализирана в мозъка, се откриват проводни сензорни нарушения в противоположната половина на тялото (хемианестезия, хемихипестезия). На нивото на стъблото са възможни допълнително сегментни сензорни нарушения от страната на лезията (променлив синдром). При засягане на оптичния таламус се наблюдава контралатерална хемианестезия (често с хиперпатичен нюанс), хемиатаксия и хомонимна хемианопсия. Увреждането на вътрешната капсула причинява загуба на всички видове чувствителност на противоположната половина на тялото, съчетано с хемиплегия и хемианопсия.
Патологичното огнище в постцентралния гирус, в зависимост от соматотопната организация, обикновено предизвиква моноанестезия от противоположната страна с максимална тежест в дисталните части на крайниците. Увреждането на горния париетален лобул води главно до нарушаване на сложни видове чувствителност, докато не се открива ясна соматотопична проекция.
Характерна особеност на тези видове сетивни разстройства е наличието на зона на хипоестезия поради взаимното припокриване на нервите на границата с области на непроменена чувствителност. При истерична невроза често се наблюдава така нареченият функционален тип разстройство на чувствителността, при което се отбелязва ясна граница на сензорни нарушения (обикновено по средната линия на тялото или по линията на ставите на крайниците) в съответствие с лични идеи на пациента.
Под ред проф. А. Скоромец
"Чувствителност и нейните нарушения" и други статии от раздела