Обща проверка
ГЕНЕРАЛЕН ПРЕГЛЕД
Последователността на общата проверка:
- общо състояние;
- позиция;
- съзнание;
- походка;
– преглед по части на тялото с оценка на телосложението, типа конституция, позата;
- физическо развитие;
- нервно-психическо развитие.
1. Оценка на общото състояние
Обективният преглед на детето започва с описание на общото състояние, което се оценява според външния преглед (положение в леглото, съзнание, активност на поведението) и целия комплекс от обективно изследване на пациента. При оценка на общото състояние се вземат предвид оплакванията на детето. Окончателното заключение за оценката на състоянието на пациента се прави в края на обективен преглед, но при описване на неговия статус тази характеристика на оценката на обективно изследване се поставя на първо място.
Общото състояние на болния може да бъде: задоволително, средно тежко, тежко, изключително тежко.
За задоволително състояние се говори, когато няма значителни оплаквания на пациента и при обективно изследване на симптомите, показващи състояние на декомпенсация на жизненоважни важни функции. Състоянието на умерена тежест се характеризира с наличие на значителни оплаквания и субкомпенсация на признаци на функцията на жизненоважни органи. В тежко състояние оплакванията са изразени, може да се наблюдава загуба на съзнание, ограничение на подвижността и декомпенсация на основните физиологични системи на тялото. Изключително сериозно състояние се характеризира с влошаване на тези явления и появата на признаци, които застрашават живота на детето.
Успоредно с това се оценява благосъстоянието на детето, като се вземат предвид настроението (гладко, спокойно, приповдигнато, възбудено или депресирано, нестабилно), реакциите му при преглед и контакт с другите, както и интереса към играчките.
2. Оценка на позицията
Позицията на детето може да бъде: активна, пасивна и принудителна. Под активно се разбира такова положение на детето, в което то може произволно да променя позата си, да изпълнява активни движения. Те говорят за пасивна позиция, ако без външна помощ детето не може да промени позицията си. И накрая, ако за да облекчи състоянието си, детето заеме някаква специална поза (позата на "кучето сочещо" при менингит, седнало положение с акцент върху ръба на леглото или на колене по време на пристъп на бронхиална астма, и т.н.), то се оценява като принудително. Ограничение на режима от терапевтични показанияне е доказателство за пасивната позиция на пациента.
3. Оценка на съзнанието
Съзнанието може да бъде: ясно, сънливо (ступор, ступор), сопорозно, коматозно (липса на съзнание). Съзнанието се характеризира като ясно, ако пациентът е съсредоточен в собствената си личност, място, време и среда, адекватно и без затруднения отговаря на въпроси.
При съмнително съзнание реакцията към околната среда е бавна, детето реагира на дразнене с плач, отговаря на въпроси мудно, не на място. При сънотворно състояниесъзнанието е замъглено, няма реакция към околната среда, но реакцията към болезнени стимули остава.
При значителна степен на инхибиране на мозъчната кора настъпва загуба на съзнание - кома (кома). Рационално определяне на степента на кома. С I степен на кома - няма съзнание и произволни движения; роговицата и корнеалните рефлекси са запазени. II степен на кома се характеризира с липса на съзнание, арефлексия (запазват се само бавни рефлекси на зениците), често се наблюдават нарушения на дихателния ритъм. При III степен на кома - има липса на всички рефлекси, дълбоки нарушения на ритъма на дишане и сърдечна дейност, цианоза, хипотермия.
Прекомерно възбудено съзнание с нереалност на усещанията, халюцинации и психомоторна възбуда се нарича делириум.
4. Походка
За да се идентифицират промените в походката, пациентът е помолен да се разхожда из стаята. Обикновено походката е равна, уверена, движенията при ходене са свободни, плавни и отпуснати. Нарушенията на походката могат да бъдат причинени от патология на ставите, костите, мускулите, нервите или основните артерии на долните крайници, както и заболявания на главния и гръбначния мозък.
5. Оглед по части на тялото
Описанието на отделните части на тялото се извършва в определена последователност: глава, шия, торс (предна, задна повърхност), горни крайници, долните крайници. При извършване на преглед по части на тялото е необходимо да се опише формата, симетрията на отделните части на тялото, както и наличието на малки аномалии в развитието или признаци на дисембриогенеза (Приложение 2). Диагностична стойност има откриването на 5 и повече малки аномалии.
Оценяват се телосложението, типът на конституцията и стойката.
Под физика се разбира съотношението на растежа и напречните размери на тялото, симетрията и пропорционалността на отделните му части. Правете разлика между правилна и грешна физика. При правилно телосложениекръг гръден коше приблизително на половината от ръста, двете половини на тялото са симетрични, размерите на тялото и отделните му части са пропорционални, няма телесни повреди, физически дефекти и аномалии в развитието.
Типът на тялото трябва да бъде определен, като се вземат предвид възрастовите характеристики. Обичайно е да се прави разлика между пет типа тяло, които са изброени в Приложение 3.
Конституцията се определя при деца в училищна възраст. Според М.В. Обичайно е Черноруцки да разграничава три конституционни типа: нормостеничен, хиперстеничен и астеничен.
Нормостеничен тип - средна височина, правилно съотношението с напречните размери на тялото, пропорционалните размери на главата, шията, торса и крайниците. Гръдна и коремна областТелата са почти еднакви. Предно-задният размер на гръдния кош е малко по-малък от напречния. Епигастралният ъгъл е прав. Надключичните и подключичните ямки са умерено изразени, ключиците също са умерено конституирани, ходът на ребрата е умерено наклонен, съотношението на ширината на реброто и междуребрието е 1:1, лопатките са умерено прилегнали към гръден кош.
Хиперстеничен тип - нисък ръст с относително преобладаване на напречните размери на тялото. Главата е заоблена, шията е къса и дебела, крайниците са непропорционално къси и широки. Тялото е сравнително дълго, коремната част преобладава над гърдите. Гръдният кош е къс, широк; епигастралният ъгъл е тъп. Предно-задният размер на гръдния кош се доближава до напречния. Надключичните и подключичните ямки са слабо изразени, ключиците са слабо контурирани, ходът на ребрата е по-близък до хоризонталния, съотношението на ширината на реброто и междуребрието е 2:1, лопатките прилягат плътно към гръдния кош. .
Астеничен тип - висок растеж с относително преобладаване на размерите на тялото по дължина над напречните размери. Главата е удължена във вертикална посока, шията е дълга и тънка, крайниците са дълги и тънки. Тялото е относително късо гръдна областтой е по-голям от корема. Гърдите са удължени, тесни и сплеснати. Епигастралният ъгъл е остър. Предно-задният размер на гръдния кош е намален спрямо напречния. Супра- и подключичните ямки са изразени, ключиците са добре контурирани, ходът на ребрата е кос, съотношението на ширината на реброто и междуребрието е 1:2, лопатките са криловидно отдалечени от гръдния кош.
За да оцени позата, детето е помолено да се изправи, да спусне ръцете си покрай тялото. За да се идентифицират нарушенията на стойката, е необходимо да се сравни нивото на изправяне на раменете (същите или различни), ключиците, тежестта на супраклавикуларните и подклавиалните ямки, нивото на изправяне на зърната, както и относителната дължина на крайниците (горни и долни) отпред. След това се извършва заден преглед: оценява се нивото на изправяне на раменете, ъглите на лопатките, степента на прикрепване на лопатките към гърдите и симетрията на триъгълниците на талията.
С помощта на сантиметрова лента измерете разстоянието от гръбначния стълб до ъгъла на лопатките отдясно и отляво. След това е необходимо да се опише тежестта на физиологичните извивки на гръбначния стълб - шиен и лумбална лордозагръдна кифоза. След това детето е помолено да се наведе напред (ръцете са свободно спуснати) и лекарят палпира (по спинозните процеси) оценява хода на гръбначния стълб. Ако се определи кривина, тогава е необходимо да се посочи в коя част на гръбначния стълб: цервикална, гръдна, лумбална. Видовете пози са посочени в Приложение 4.
6. Оценяване физическо развитие(по алгоритъм)
7. Оценка нервно - умствено развитие(за деца под 3 години)
МЕТОД ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА КОЖАТА
Изследването на кожата и нейните производни се извършва в определена последователност:
цвят;
чистота;
влажност на въздуха;
еластичност;
температура.
Цвят на кожата здраво детедори бледо розово, розово, мургаво. Патологичният цвят е блед, хиперемичен, иктеричен (иктеричен), цианотичен (акроцианоза, тотална цианоза, регионален), земно сив, бронзов (тъмнокафяв).
Чистота на кожата. Описан е характерът на патологичните промени в кожата. Те включват обриви (екзантема), фокална депигментация и хиперпигментация, повишен съдов модел, съдови тумори, белези, мацерации.
Схема за описание на патологичните елементи:
- локализация;
- размерът;
- характер - възпалителен, невъзпалителен (при натиск върху елемента);
– количество (еднократно, многократно);
- адхезия към подлежащите тъкани.
При деца Специално вниманиекожните гънки трябва да се изследват за ушни миди, на врата, в подмишниците, области на слабините, по бедрата, под и между дупето, в интердигиталните пространства и областта на пъпа при новородени.
Изследване на кожни производни (коса, нокти).
Характеристики на скалпа: дебелина на косата, плътност, чупливост, сухота, блясък, мастна секреция, пърхот, петниста или дифузна алопеция, ниво на растеж на косата.
линия на косататяло: повишено окосмяване по тялото (хипертрихоза), тип окосмяване по тялото (нормално - съответстващо на пола и възрастта, хирзутизъм, проверка).
Характеристики на ноктите: форма, цвят, набразденост, чупливост, състояние на околонокътния ръб.
Изследване на видими лигавици - устна кухина, конюнктива, склера. Отбелязва се степента на кръвоснабдяване и обезцветяване (бледност, цианоза, хиперемия, жълтеница). Подробно изследване на устната кухина и фаринкса като неприятна процедура за дете ранна възраст, трябва да се припише на самия край на едно обективно изследване.
Влажност. За да се определи влажността, кожата се поглажда със задната повърхност на ръцете върху симетрични части на тялото в следната последователност: лице шия гърди корем гръб дупе външна и вътрешна повърхности Горни крайницидлани подмишници долни крайници стъпала.
Особена диагностична стойност при деца младенческа възрастима определение за влажност на кожата на гърба на главата, при деца в пубертета - на дланите и стъпалата. Обикновено кожата на детето има умерена влажност.
Еластичност. За да се определи еластичността на кожата, кожата без подкожния мастен слой се хваща в малка гънка с показалеца и палеца, след което гънката се освобождава. Изследването на еластичността на кожата се извършва на места с малко натрупване на подкожния мастен слой в следния ред: на гърба на ръката, подмишницата, лакътните гънки и гърба на стъпалото.
Еластичността на кожата се счита за нормална, ако кожната гънка се изправи веднага, при намалена еластичност кожната гънка се разгъва постепенно. От особено значение е определянето на еластичността на кожата при малки деца.
температура. Кожната температура се определя чрез палпиране на симетрични области на тялото с палмарните повърхности на ръцете в същата последователност, както се определя влажността на кожата, включително големи стави и дистални отделикрайници. Кожната температура може да бъде нормална, повишена, понижена.
За да се изследва крехкостта на кожните съдове, е необходимо да се приложи гумена превръзка, турникет или маншет върху долната трета на рамото на детето за 3-5 минути (симптом на турникета, Кончаловски-Румпел-Лееде), докато се увеличава налягането в маншета до нивото на систолното налягане, пулсът на радиалната артерия трябва да бъде запазен. При повишена крехкостсъдове след отстраняване на превръзката или турникета на мястото на прилагането му, както и в лакътя и предмишницата се появяват малки кръвоизливи (обикновено не повече от 4-5 петехии). Можете също да заснемете кожна гънка(тест с щипка), по-добре отпред или отстрани на гърдите, палеца и показалеца и стиснете гънката или направете щипка. Ако на мястото на прищипване се появи синина, тогава крехкостта на съдовете се счита за повишена.
Изследването на дермографизма се извършва чрез преминаване отгоре надолу с гърба на показалеца на дясната ръка или дръжката на чука върху кожата на гърдите и корема. След известно време на мястото на механичното дразнене се появява бяла ивица (бял дермографизъм) или червена ивица (червен дермографизъм), както и скоростта на появата и изчезването му (постоянна, нестабилна).
МЕТОД ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПОДКОЖНАТА МАСТНА СЛОЯ
Техниката включва инспекция и палпация.
При прегледа се оценява следното:
* степента на изразеност на подкожния мастен слой (развит задоволително, умерено, недостатъчно, прекомерно, липсва);
* Равномерност на разпределение (разпределени равномерно, неравномерно).
Палпацията оценява:
* дебелината на подкожния мастен слой - голяма и показалцитете улавят кожата и подкожната тъкан в гънка в следните области: в областта на големия гръден мускул, на корема - на нивото на пъпа извън него, на вътрешните повърхности на рамото и бедрото. При по-големи деца, вместо вътрешна повърхностбедрата се изследва гънката под ъглите на лопатките. При малките деца дебелината на подкожната мастна гънка е: на гърдите - 1,5 - 2,0 cm; на корема - 2,0 - 2,5 см; на рамото - най-малко 1,5 см; на бедрото - 3,0 - 4,0 см.
При по-големи деца дебелината на гънката се оценява от центилни разпределения.
* консистенция - задоволителна, размекваща (пастообразна, рохкава), уплътняване;
* болезненост;
* Наличност подкожни образувания(тумори, уен);
* наличие на оток - изследване на оток в системата подкожна тъкансе извършва на места със слаба тежест - в сакро-лумбалната област, на предната повърхност на краката (над пищяла) и краката. Прави се мек натиск с пръсти в тези области за 5-10 секунди и се оценява наличието, дълбочината и скоростта на разширяване на получената ямка. При здраво дете депресията не се формира. Ако при натиск се получава отпечатък, който постепенно изчезва, това е подуване на подкожната тъкан; ако впечатлението изчезне веднага, те говорят за оток на лигавицата(пасто).
Тургорът на меките тъкани се определя чрез притискане на всички меки тъкани от вътрешната повърхност на рамото и бедрото с палеца и показалеца, като същевременно се оценява степента на устойчивост на тъканите на натиск.
Тургорът на меките тъкани може да бъде:
* еластичен - добра степенустойчивост на меките тъкани;
* отпуснат - слаба (мудна, намалена) степен на устойчивост на меките тъкани.
МЕТОД ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ОРГАНИ
Обективното изследване на дихателната система включва следните методи:
* проверка;
* палпация;
* перкусии;
* аускултация.
инспекция
1. Горна Въздушни пътища:
Нос - назалното дишане не е затруднено, затруднено (дишане отворена уста), участието на крилата на носа в дишането, отделянето от носните проходи и техния характер (серозно, лигавично, мукопурулентно, гнойно, гнойно); последователно се проверява участието в дишането на всеки носов проход;
параназални синуси (максиларен, фронтален) - кожни промени в областта на синусите (хиперемия, оток), наличие на болка при палпация и перкусия;
фаринкс (предни и задни дъги, меко небце, сливици, задна фарингеална стена) - наличие на хиперемия, подуване, набези, състояние на празнини и хипертрофия на сливиците, наличие на зърнистост и изпускане върху задна стенагърла.
2. Гръден кош. Изпитът описва:
* форма, симетрия на гръдния кош; внимание се обръща на съотношението на предно-задните и напречните размери, положението на раменния пояс, състоянието на супраклавикуларната и подключичната област, югуларната ямка, хода на ребрата, ширината на междуребрените пространства, епигастриума ъгъл;
* участие в акта на дишане на двете половини на гръдния кош - симетрично, изоставане в дишането на едната половина на гръдния кош;
* участие в акта на дишане на спомагателни мускули (трапец, гръден мускул, стерноклеидомастоиден, междуребрени мускули, диафрагма, коремни мускули);
* характеристика на дишането:
честота дихателни движенияза една минута (нормално при новородено 60 - 40; на 6 месеца 40 - 35; на 1 година 35 - 30; на 2 години 30 - 25; на 5 години 25 -20; на 10 години 20; на 15 години 16- 18; при патология - тахипнея - повишена дихателна честота, брадипнея - намаление).
ритъм - правилен, неправилен (вид нарушение),
дълбочина - повърхностна, средна дълбочина, дълбока,
тип - гръден, коремен, смесен,
характер - съотношението на вдишване и издишване (обикновено 3: 1); с патология на диспнея: инспираторна диспнея- вдишването е удължено, експираторното - издишването е удължено, смесено - и двете фази на дишането са затруднени.
* гръдна екскурзия - измерва се обиколката на гръдния кош при спокойно дишане, на височината на максимално вдишване и максимално издишване се определя разликата между тях в см.
При палпация на гръдния кош се определя:
* болезненост;
* еластичност (устойчивост);
* гласово треперене (определено в същите области като сравнителната перкусия, вижте по-долу).
При малки деца се изследва треперене на гласа по време на плач. Обикновено треперенето на гласа е слабо и по-изразено отдясно в горната част на гърдите. Печалба трептене на гласаотбелязва се с уплътняване на белодробната тъкан и наличието на кухини в белите дробове. Отслабване - с блокиране на бронхите (белодробна ателектаза), с изместване на бронхите от гръдната стена (ексудат, пневмоторакс).
Перкусии. Има два вида перкусии: индиректни и директни. Директната перкусия е за предпочитане при малки деца.
Сравнителната перкусия ви позволява да определите фона на белодробния звук и да намерите области на патология. Анатомично идентично разположените области на белите дробове се сравняват от дясната и лявата страна, като се използва удар със средна сила.
Ударни точки:
На предната повърхност на гръдния кош:
* супраклавикуларни и подключични ямки,
* ключица,
* 2-ро междуребрие по парастерналната линия,
* 4-то междуребрие в средно-ключичната линия.
На страничните повърхности на гръдния кош (по средната аксиларна линия):
2-ро междуребрие - дълбочина на подмишницата,
4-то междуребрие,
6-то междуребрие.
от задна повърхностгръден кош:
* над лопатките,
* между лопатките - две нива (пръстът - плесиметър е успореден на гръбначния стълб),
* под лопатките - едно или две нива (в зависимост от възрастта).
При провеждане на сравнителна перкусия се оценява естеството на перкусионния звук (ясен белодробен, тимпаничен, кутий, тъп, тъп и др.) И неговата симетрия отдясно и отляво.
При малки деца (до 2 години) броят на точките на сравнителната перкусия намалява:
* на предната повърхност на гръдния кош: надключични и подключични области, ключици, 2-ро междуребрие;
* по страничните повърхности: 2-ро и 4-то междуребрие;
* На задната повърхност на гръдния кош точките на сравнителна перкусия остават същите като при по-големи деца.
Топографска перкусия.
Дефиницията на долните граници започва с десен бял дроб. В този случай пръстовият плесиметър се поставя успоредно на желаната граница. При деца след 3 години - перкусията се извършва по седем линии, до 3 години - по три линии (средно-клавикуларна, средна аксиларна, скапуларна).
таблица 2
Долни границибелите дробове при деца на възраст над 2 години
При деца под 2-годишна възраст долните граници на белите дробове са разположени с едно ребро по-високо (поради високото положение на диафрагмата)
Определянето на горните граници на белите дробове се извършва при деца на възраст от 7 години. Горната граница на белите дробове отпред е на разстояние 2-4 cm от средата на ключицата, отзад - на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен.
Определянето на ширината на полетата на Крениг (ширината на купола на белия дроб) се извършва от средата на трапецовидния мускул по посока на шията и рамото.
При по-големи деца се определя подвижността на долния белодробен ръб по средната аксиларна линия. Подвижността на белодробните ръбове се изразява в сантиметри и представлява разликата между границите на белите дробове при максимално вдишване и издишване.
Перкусията може да определи състоянието лимфни възлив областта на корена на белия дроб.
Симптом на Корани: директна перкусия се извършва по спинозните процеси от VII-VIII гръдни прешлени отдолу нагоре. Обикновено тъпотата на перкуторния звук се определя поради бифуркацията на трахеята при малки деца на II гръден прешлен, при по-големи деца - на IV прешлен. Ако има тъпота под посочените прешлени (увеличени интраторакални лимфни възли), симптомът се счита за положителен.
Симптом на купата на философа: извършва се силна перкусия в първото и второто междуребрие от двете страни към гръдната кост (пръстът на плесиметъра е разположен успоредно на гръдната кост). Обикновено се забелязва тъпота на гръдната кост (симптомът е отрицателен), ако се забелязва тъпота далеч от гръдната кост, симптомът е положителен.
Симптом Arkavin: перкусия се извършва по предните аксиларни линии отдолу нагоре към подмишниците. Обикновено скъсяване не се наблюдава - симптомът е отрицателен. В случай на увеличаване на лимфните възли на корена на белия дроб се отбелязва скъсяване на перкуторния звук - положителен симптом (трябва да се помни, че ако пръстът-песиметър е поставен на ръба на големия гръден мускул, тогава ще последва притъпяване на перкусионния звук, което може погрешно да се приеме като положителен симптомАркавин).
Аускултация. Преди да слушате, е необходимо да освободите носните проходи на детето от съдържанието. Слушането на белите дробове се извършва със стетоскоп в симетрични области отдясно и отляво:
1. на предната повърхност на гръдния кош:
* супраклавикуларни и подключични ямки,
* 2-ро междуребрие,
* 4-то междуребрие.
2. На страничните повърхности на гръдния кош:
* 2-ро междуребрие,
* 4-то междуребрие,
* 6-то междуребрие.
3. На гърба на гърдите:
* над лопатките,
* между лопатките - 2 нива,
* под лопатките - 1-2 нива (в зависимост от възрастта).
По време на аускултация се оценява следното:
* характер на основния дихателен шум - везикулозен, пуерилен, твърд, бронхиален, отслабен, усилен. Когато слушате дете от първите шест месеца от живота, дихателният шум изглежда отслабен. Започвайки от 6 до 18 месеца от живота, децата имат аускултирано дишане от засилен везикуларен тип с удължено издишване (така нареченото пуерилно дишане).
* Неблагоприятни респираторни шумове - хрипове, крепитус, плеврално триене. Посочва се тяхната локализация, характер, звучност и фазата на дишане, в която се чуват.
Има хрипове: сухи - високи (свирене, скърцане), ниски (бръмчене, бръмчене); влажни (големи, средни и фини мехурчета, звучни, беззвучни). Необходимо е да се прави разлика между хрипове, излъчвани от белодробната и бронхиалната тъкан, от хрипове, излъчвани от горните дихателни пътища - така наречените орални или кабелни хрипове.
* бронхофония - провеждане на гласа от бронхите към гръдния кош, установено при аускултация; за предпочитане е да използвате шепнешна реч. Обикновено речта не се чува ясно. Засилване на бронхофонията се отбелязва при уплътняване на белите дробове, отслабване - при наличие на течност, въздух, повишена въздушност на белите дробове в плевралната кухина.
При увеличаване на бронхиалните лимфни възли се разкрива симптом на d'Espin: по време на аускултация над спинозните процеси, започвайки от 7-8-ми гръдни прешлени отдолу нагоре по време на шепота на детето, има рязко повишаване на звукопроводимостта отдолу 1-ви - 2-ри гръдни прешлени (симптом-положителен).
Симптом на Домбровская: сърдечни звуци се чуват в областта на лявото зърно, след което фонендоскопът се прехвърля в дясната аксиларна област. Обикновено тук тоновете практически не се чуват (симптомът е отрицателен). При уплътняване на белодробната тъкан (пневмония) те се провеждат добре тук (симптомът е положителен).
МЕТОД ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА
Изследването на сърдечно-съдовата система включва:
* проверка;
* палпация;
* перкусии;
* аускултация;
* измерване кръвно налягане;
* Провеждане на функционални тестове.
Инспекцията започва с лицето и шията на пациента. Обърни внимание на:
* оцветяване кожата;
* наличие на патологична пулсация на каротидните артерии (симптом на "каротиден танц") медиално от стерноклеидомастоидните мускули (обикновено се отбелязва само слаба пулсация на каротидните артерии);
* подуване и (или) пулсация на югуларните вени навън от стерноклеидомастоидните мускули (отбелязва се само при патология - стагнация в системата на горната празна вена).
II. Инспекция и палпация на сърцето
Инспекцията и палпацията на сърдечната област се извършват едновременно.
При преглед и палпация се описва наличието или липсата на деформация на гръдния кош в областта на сърцето.
Оценка на ритъма на Apex
Първоначално ударът на върха се определя визуално. При липса на визуализация на шока, той се определя чрез палпация (дланта на обекта се поставя в областта на лявата половина на гръдния кош в основата на гръдната кост успоредно на ребрата). След това се извършва палпация с върховете на 2-3 свити пръста на дясната ръка в междуребрените пространства, където предварително се определя върховият импулс.
Характеристики на върховия удар:
* локализация (междуребрие и отношение към средноключичната линия; съобразено с възрастта; изместено);
* характер: положителен (при систола има изпъкналост на междуребрените пространства); отрицателен (със систола - прибиране на междуребрените пространства);
* ширина (площ): локализирана (площта обикновено не надвишава 1-1,5 cm2); дифузно (при малки деца натискането, палпирано в две или повече междуребрени пространства, трябва да се счита за дифузно);
* височина (амплитуда): ниска (ниска или ниска амплитуда), средна височина (средна амплитуда), висока (висока амплитуда);
* якост: отслабена, средна якост, подсилена (повдигаща);
* изместване в стоеж, лег, лег на лява и дясна страна;
* ритъм: правилен, неправилен (аритмия);
* наличие на треперене (диастолично треперене при митрална стеноза).
3. Оценка на сърдечния импулс
Сърдечният импулс се определя визуално и чрез палпация. Ръката на субекта се поставя успоредно на гръдната кост върху самата гръдна кост и лявата половина на гръдния кош. Обикновено сърдечният ритъм не се открива.
Характеристики на сърдечния ритъм:
* не се определя визуално, не се палпира;
* определя се визуално, палпира се (само при патология);
* наличието на симптом на систолно или диастолно треперене: систоличното треперене съвпада с тласък, диастолното се определя в интервала между контракциите.
4. Оценка на съдовия сноп (2-ро междуребрие отдясно и отляво на ръба на гръдната кост)
Съдовият сноп се оценява визуално и чрез палпация.
Характеристики на съдовия сноп:
* наличието на визуална и палпаторно определена пулсация, изпъкналост;
* наличие на симптом на систолично и дистолично треперене.
5. Епигастрална пулсация (пулсацията на епигастралната област от сърдечен произход се характеризира с посоката си отгоре надолу - отдолу мечовиден процес, - и забележимо увеличение при дълбоко вдишване):
* не се определя визуално, чрез палпация;
* ако е определен (само при патология): положителен или отрицателен;
III. Ортоперкусия на сърцето
директна перкусия. Този видперкусията е по-удобна за използване при малки деца, особено при новородени и кърмачета.
Медиираната перкусия се използва при деца от всички възрастови групи.
1) Определяне на границите на относителната тъпота на сърцето (RTS). Преди да се определят границите на относителната тъпота на сърцето, е необходимо перкусия да намери долния ръб на десния бял дроб, за да определи височината на диафрагмата, след което да „изкачи“ едно ребро нагоре. След това инсталирайте пръста на плесиметъра (терминална фаланга) в междуребрието перпендикулярно на хода на реброто.Определянето на границите на сърцето се извършва в следната последователност:
* дясна граница на относителна тъпота на сърцето;
* лява границаотносителна тъпота на сърцето;
* горна граница на относителна тъпота на сърцето.
Измерване на диаметъра на сърдечната тъпота в детствонеобходимо за оценка на динамиката на патологичния процес под формата на промени в границите на относителната тъпота на сърцето.
Забележка! Измерването на диаметъра на сърцето се извършва чрез добавяне на разстоянията от дясната граница до средна линиятяло и от средната линия на тялото до лявата граница.
Целта на изследването е да се определи височината на изправяне на върховете на белите дробове отпред и отзад, ширината на полетата на Крениг, долните граници на белите дробове и подвижността на долния ръб на белите дробове. Правила за топографска перкусия:
перкусията се извършва от органа, който дава силен шум, към орган, който дава тъп звук, тоест от ясен до тъп;
пръстовият плесиметър е разположен успоредно на определената граница;
границата на органа е маркирана отстрани на пръста на плесиметъра, обърната към органа, което дава ясен белодробен звук.
Определянето на горните граници на белите дробове се извършва чрез перкусия на белодробните върхове пред ключицата или зад гръбначния стълб на лопатката. Отпред пръстът на песиметъра се поставя над ключицата и се перкутира нагоре и медиално, докато звукът се притъпи (върхът на пръста трябва да следва задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул). Зад перкусия от средата на supraspinatus fossa към VII шиен прешлен. Обикновено височината на изправяне на върховете на белите дробове се определя отпред на 3-4 cm над ключицата, а отзад е на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен. Пациентът е в изправено или седнало положение, а лекарят е прав. Перкусията се извършва със слаб удар (тиха перкусия). Топографската перкусия започва с определяне на височината на върховете и ширината на полетата на Крениг.
Определяне на височината на изправено положение на върховете на белия дроб отпред:Пръстът на плесиметъра се поставя в супраклавикуларната ямка точно над ключицата и успоредно на последната. С пръст с чук се нанасят 2 удара върху пръста на плесиметъра и след това се придвижват нагоре, така че да е успореден на ключицата, и нокътна фалангаопира се в ръба на стерноклеидомастоидния мускул (m. Sternocleidomastoideus). Перкусията продължава, докато перкусионният звук се промени от силен на тъп, маркирайки границата по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат към чистия перкусионен звук. Сантиметрова лента измерва разстоянието от горния ръб на средата на ключицата до маркираната граница (височината на върха на белия дроб отпред над нивото на ключицата).
Определяне на височината на изправено положение на върха на белия дроб отзад:Пръстът на плесиметъра се поставя в supraspinatus fossa точно над гръбначния стълб на лопатката. Пръстът е насочен успоредно на гръбначния стълб, средата на средната фаланга на пръста е разположена над средата на вътрешната половина на гръбначния стълб. С пръст с чук се нанасят слаби удари върху пръста на плесиметъра. Чрез преместване на пръста на плесиметъра нагоре и навътре по линията, свързваща средата на вътрешната половина на гръбначния стълб на лопатката с точка, разположена в средата между VII шиен прешлен и външния ръб на мастоидния край на трапецовидния мускул, перкусия е продължено. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат към чистия белодробен звук. Височината на върха на белия дроб отзад се определя от спинозния процес на съответния прешлен.
Определяне на ширината на полетата: Kreniga: пръст на плесиметъра се поставя върху предния ръб на трапецовидния мускул над средата на ключицата. Посоката на пръста е перпендикулярна на предния ръб на трапецовидния мускул. С пръст с чук се нанасят слаби удари върху пръста на плесиметъра. С преместване на пръста на плесиметъра навътре перкусията продължава. Чрез промяна на перкусионния звук от силен на тъп се маркира граница по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат навън (вътрешната граница на полето на Крениг). След това пръстовият плесиметър се връща в първоначалното си положение и перкусията продължава, като пръстовият плесиметър се движи навън. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат навътре (външната граница на полето на Крениг). След това със сантиметрова лента се измерва разстоянието от вътрешната граница на полето Крениг до външната (ширината на полето Крениг). По същия начин се определя ширината на полето на Крениг на друг бял дроб. Наблюдава се изместване надолу в изправената височина на върховете на белите дробове и намаляване на ширината на полетата на Крениг с набръчкване на върховете на белите дробове с туберкулозен произход, пневмосклероза и развитие на инфилтративни процеси в белите дробове. Увеличаване на височината на върховете на белите дробове и разширяване на полетата на Крениг се наблюдават при повишена въздушност на белите дробове (емфизем) и по време на пристъп на бронхиална астма.
Определяне на долната граница на правото белодробна перкусиясе извършва в определена последователност по следните топографски линии:
по дясната парастернална линия;
по дясната средно-ключична линия;
по дясната предна аксиларна линия;
по дясната средна аксиларна линия;
по дясната задна аксиларна линия;
по дясната скапуларна линия;
по дясната паравертебрална линия.
Перкусията започва с определяне на долната граница на десния бял дроб по парастерналната линия. Пръстът на плезиметъра се поставя върху II междуребрие, успоредно на ребрата, така че дясната парастернална линия пресича средната фаланга на пръста в средата. С пръст с чук се нанасят слаби удари върху пръста на плесиметъра. С последователно преместване на пръста-плесиметър надолу (към черния дроб) перкусията продължава. Позицията на пръста на плесиметъра всеки път трябва да бъде такава, че посоката му да е перпендикулярна на перкусионната линия, а парастерналната линия да пресича основната фаланга в средата. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп (не тъп, а именно тъп), перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат нагоре (към белия дроб). След това се определя на нивото на кое ребро е открита долната граница на белия дроб по тази топографска линия. За да се определи нивото на откритата граница, визуално се намира angulus Ludovici (на това ниво II ребро е прикрепено към гръдната кост) и след палпиране на II ребро с палеца и показалеца, те последователно сондират III, IV, V , и т.н. ребра по тази топографска линия. По този начин, на нивото на кое ребро се намира откритата долна граница на белия дроб по тази топографска линия. Такава перкусия се извършва по всички горепосочени топографски линии и в предварително посочената последователност. Първоначалната позиция на пръста на плесиметъра за определяне на долната граница на белия дроб е: по средата на ключичната линия - на нивото на II междуребрие, по всички аксиларни линии - на нивото на върха подмишница, по линията на лопатката - директно под долния ъгъл на лопатката, по паравертебралната линия - от нивото на шипа на лопатката. По време на перкусия по предната и задната топографска линия, ръцете на пациента трябва да бъдат спуснати. По време на перкусия, по всички аксиларни линии, ръцете на пациента трябва да бъдат сгънати в ключалка над главата му. Долната граница на белия дроб по парастерналната, средно-клавикуларната, всички аксиларни линии и по скапуларната линия се определя по отношение на ребрата, по паравертебралната линия - по отношение на спинозните процеси на прешлените.
Определяне на долната граница на левия бял дроб:перкусионното определение на долната граница на левия бял дроб е подобно на определянето на границите на десния бял дроб, но с две характеристики. Първо, неговата перкусия по перистерналната и средно-клавикуларната линия не се извършва, тъй като това се предотвратява от сърдечна тъпота. Перкусията се извършва по лявата предна аксиларна линия, лявата средна аксиларна линия, лявата задна аксиларна линия, лявата скапуларна линия и лявата паравертебрална линия. Второ, перкусията по всяка топографска линия спира, когато чистият белодробен звук се промени в тъп по скапуларната, паравертебралната и задната аксиларна линия и към тимпаничен по предната и средната аксиларна линия. Тази особеност се дължи на влиянието на газовия мехур на стомаха, който заема пространството на Траубе.
Таблица. Нормално положение на долните граници на белите дробове
Трябва да се има предвид, че при хиперстениците долният ръб може да бъде с едно ребро по-високо, а при астениците с едно ребро под нормата. Наблюдава се изместване на долните граници на белите дробове надолу (обикновено двустранно). остра атакабронхиална астма, емфизем, пролапс вътрешни органи(спланхноптоза), астения в резултат на отслабване на коремните мускули. Изместването на долните граници на белите дробове нагоре (обикновено едностранно) се наблюдава при пневмофиброза (пневмосклероза), ателектаза (падане) на белите дробове, натрупване на течност или въздух в плевралната кухина, чернодробни заболявания, увеличен далак; двустранно изместване на долните граници на белите дробове се наблюдава при асцит, метеоризъм, наличие на въздух в коремна кухина(пневмоперитонеум). Границите на лобовете на белите дробове в норма с помощта на перкусия не могат да бъдат идентифицирани. Те могат да бъдат определени само с лобарно уплътняване на белите дробове (крупозна пневмония). За клиничната практика е полезно да се знае топографията на лобовете. Както знаете, десният бял дроб се състои от 3, а левият - от 2 лоба. Границите между лобовете на белите дробове минават зад спинозния процес на III гръден прешлен странично надолу и отпред до пресечната точка на IV ребро със задната аксиларна линия. Така че границата е еднаква за десния и левия бял дроб, разделяйки долния и горния лоб. След това вдясно границата на горния лоб продължава по IV ребро до мястото на прикрепването му към гръдната кост, разделяйки горния лоб от средния. Границата на долния лоб продължава от двете страни от пресечната точка на IV ребро със задната аксиларна линия наклонено надолу и отпред до точката на закрепване на VI ребро към гръдната кост. Той разделя горния лоб от долния лоб в левия бял дроб и средния лоб от долния лоб в десния. По този начин долните лобове на белите дробове са по-близо до задната повърхност на гръдния кош, горните лобове са отпред, а всичките 3 лоба отдясно и 2 отляво са отстрани.
1. Перкусия на белите дробове отпред над ключиците (плесиметърът е разположен успоредно на ключицата)
2. Перкусия на ключицата
3. Перкусия на субклавиалната област до 4 ребра (плесиметър - успоредно на ключицата)
4. Ударни инструменти аксиларни областипо предната аксиларна линия
5. Перкусия на супраскапуларната област (плезиметър - хоризонтално)
6. Перкусия на междускапуларното пространство (плесиметърът е разположен вертикално), детето се прегръща с ръце
7. Перкусия на субскапуларната област по линията на лопатката (плесиметърът е разположен хоризонтално)
АУСКУЛТАЦИЯТА на белите дробове при деца е от голямо значение. Позицията е същата като при перкусията. Аускултирани симетрични участъци на белите дробове от двете страни. По време на аускултация се определя естеството на дишането, естеството и локализацията на патологичните дихателни шумове - хрипове.
Естеството на дишането: везикуларно - ясно се чува дълбок дъх с буквата "F" и началото на издишване с буквата "x". Чува се при здрави деца на възраст над 6 години. До 6 месеца при кърмачета се чува отслабено везикуларно дишане. детски
(детски) - ясно се чува дълбоко вдишване с буквата "f" и почти цялото издишване с буквата "X". Аускултира се при деца от 6 месеца до 3-5 години. При заболявания естеството на аускултаторните данни се променя: трудно дишане- твърдо вдишване с увеличена амплитуда и твърдо издишване с буквата "х". Аускултира се с уплътняване на стените на бронхите. Бронхиално дишане - малък дъх с буквата "х" и дълбоко издишване с буквата "х". Аускултира се в случай на уплътняване на белодробната тъкан. физиологичен бронхиално дишанечути: над ларинкса; над трахеята; в интерскапуларното пространство на ниво Т3-Т4.
Амфорично дишане - бронхиалното дишане придобива издухващ характер. Показва наличието на капсулирана кухина, свързана с бронха. Отслабена физиологично дишанеаускултирани: при недоносени бебета, с прекомерно развитие на подкожния мастен слой. Патологично отслабване на дишането в областта на белодробното поле се наблюдава при: пневмоторакс, ексудативен плеврит, фрактура на ребрата, с намаляване на лумена на бронхите поради натрупване на храчки.
Хриповете са допълнителен шум и се образуват при движение или флуктуация във въздушните кухини на секрет, слуз, едематозна течност и др. Хриповете са сухи и мокри (фини, средни и големи мехурчета). При преминаване на въздух през стеснените дихателни пътища се чуват сухи хрипове. Чуват се фини бълбукащи влажни хрипове при: бронхиолит; пневмония; стагнация на кръвта в белодробната циркулация.
Чуват се големи бълбукащи хрипове, когато храчките полепват при вдишване от стените на големите бронхи.
Включва последователно определяне на долната им граница, подвижността на долния белодробен ръб, височината в изправено положение и ширината на върховете. Определянето на всеки определен параметър се извършва първо от една страна, а след това от друга. Във всички случаи пръстовият плесиметър се поставя успоредно на определената граница на белия дроб и средна фалангапръстът трябва да лежи върху линията, по която се извършва перкусия, в посока, перпендикулярна на нея.
Използвайки тихи ударни удари, те перкусират от зоната на ясен белодробен звук до мястото, където той се променя в тъп (или тъп) звук, който съответства на границата на белия дроб. Намерената граница се фиксира с пръстов плесиметър и се определят нейните координати. В същото време ръбът на пръста на плесиметъра, обърнат към зоната на ясен белодробен звук, се извежда отвъд границата на органа. В случаите, когато е необходимо да се направят измервания, е удобно да се използва за тази цел известната дължина или ширина на фалангите на пръстите ви.
Долната граница на белите дробове се определя от вертикални идентификационни линии. Определянето започва по предните аксиларни линии, тъй като по дясната средна ключична линия долната граница на белия дроб вече е открита по-рано преди перкусия на дясната граница на сърцето, а сърцето е в съседство с предната гръдна стена до наляво.
Лекарят застава пред пациента, моли го да вдигне ръце зад главата си и последователно перкутира по предната, средната и задната аксиларна линия. Пръстът на плесиметъра се поставя в аксиларната ямка успоредно на ребрата и се перкутира по ребрата и междуребрените пространства в посока отгоре надолу, докато се открие границата на прехода на ясен белодробен звук към тъп (фиг. 39а) .
След това лекарят застава зад пациента, моли го да спусне ръцете си надолу и по същия начин перкусия по линията на лопатката, започвайки от долния ъгъл на лопатката (фиг. 39b), а след това перкусия по паравертебралната линия от същото ниво .
Трябва да се има предвид, че определянето на долната граница на левия бял дроб по предната аксиларна линия може да бъде трудно поради близостта на областта на тимпаничния звук в пространството на Траубе.
За да се посочи локализацията на откритите долни граници на белите дробове, се използват ребра (интеркостални пространства), чието отчитане е от ключицата (при мъжете - от зърното, разположено на 5-то ребро), от долния ъгъл на лопатката , (VII междуребрие) или от най-ниско свободно разположеното XII ребро. На практика е възможно, след като се определи локализацията на долната граница на белия дроб по предната аксиларна линия, да се маркира с дермограф и да се използва този знак като ръководство за определяне на координатите на долната граница на този бял дроб по други линии .
Локализацията на долната граница на белите дробове по паравертебралните линии обикновено се обозначава по отношение на спинозните процеси на прешлените, тъй като задните мускули пречат на палпацията на ребрата тук. Когато преброяват спинозните процеси на прешлените, те се ръководят от факта, че линията, свързваща долните ъгли на лопатките (при спуснати ръце), пресича VII гръден прешлен.
Нормално местоположение на долните граници на белите дробове при нормостеника
| Вертикални идентификационни линии | Долна граница на десния бял дроб | Долна граница на левия бял дроб |
| средно-ключична | VI ребро | Не дефинирайте |
| предна аксиларна | VII ребро | VII ребро |
| Средна аксиларна | 8-мо ребро | IX ребро |
| Задна аксиларна | IX ребро | IX ребро |
| скапуларен | X ребро | X ребро |
| Перивертебрални | Спинозен процес на XI гръден прешлен | |
При хиперстениците долните граници на белите дробове са разположени едно ребро по-високо, отколкото при нормостениците, а при астениците - едно ребро по-ниско. Равномерно спускане на долните граници на двата бели дроба най-често се наблюдава при емфизем, по-рядко при изразено пубертет на коремните органи (висцероптоза).
Спускането на долните граници на един бял дроб може да бъде причинено от едностранен (викарен) емфизем, който се развива в резултат на цикатрично набръчкване или резекция на друг бял дроб, чиято долна граница, напротив, се измества нагоре. Цикатричното набръчкване на двата бели дроба или повишаване на вътреабдоминалното налягане, например при затлъстяване, асцит, метеоризъм, води до равномерно изместване нагоре на долните граници на двата бели дроба.
Ако течността се натрупа в плевралната кухина (ексудат, трансудат, кръв), долната граница на белия дроб от страната на лезията също се измества нагоре. В този случай изливът се разпределя в долна частплеврална кухина по такъв начин, че границата между зоната на тъп перкусионен звук над течността и надлежащата област на ясен белодробен звук е под формата на дъгообразна крива, чийто връх е разположен на задната аксиларна линия , а най-ниските точки са отпред - при гръдната кост и отзад - при гръбначния стълб (линия на Елис -Дамойз-Соколова). Конфигурацията на тази линия не се променя при промяна на позицията на тялото.
Смята се, че подобна перкусионна картина се появява, ако в плевралната кухина се натрупа повече от 500 ml течност. Въпреки това, с натрупването дори на малко количество течност в левия костофреничен синус над пространството на Траубе, вместо тимпанит се определя тъп перкуторен звук. При много голям плеврален излив горната граница на тъпота е почти хоризонтална или по цялата белодробна повърхностпълна глупост се определя. Изразеният плеврален излив може да доведе до изместване на медиастинума. В този случай, от противоположната страна на гръдния кош в задната долна част на гръдния кош, при перкусия се разкрива тъпа звукова област, която има формата на правоъгълен триъгълник, единият от краката на който е гръбначният стълб, а хипотенузата е продължение на линията Ellis-Damuazo-Sokolov към здравата страна (триъгълник на Rauhfus-Grocko).
Трябва да се има предвид, че едностранният плеврален излив в повечето случаи е с възпалителен произход ( ексудативен плеврит), докато изливът едновременно в двете плеврални кухини най-често протича с натрупване на трансудат в тях (хидроторакс).
Някои патологични състояния са придружени от едновременно натрупване на течност и въздух в плевралната кухина (хидропневмоторакс). В този случай, по време на перкусия от страната на лезията, границата между областта на звука на кутията над въздуха и зоната на тъп звук над течността, определена под нея, има хоризонтална посока. Когато позицията на пациента се промени, изливът бързо се придвижва към подлежащата плеврална кухина, така че границата между въздух и течност веднага се променя, отново придобивайки хоризонтална посока.
При пневмоторакс долната граница на звука на кутията от съответната страна е по-ниска от нормалната граница на долния белодробен ръб. Масивното уплътняване в долния дял на белия дроб, например при крупозна пневмония, може, напротив, да създаде картина на видимо изместване нагоре на долната граница на белия дроб.
Подвижността на долния белодробен ръб се определя от разстоянието между позициите, заети от долната граница на белия дроб в състояние на пълно издишване и дълбок дъх. При пациенти с патология на дихателната система изследването се извършва по същите вертикални идентификационни линии, както при установяване на долните граници на белите дробове. В други случаи можете да се ограничите до изследване на подвижността на долния белодробен ръб от двете страни само по протежение на задните аксиларни линии, където екскурзията на белите дробове е максимална. На практика е удобно да направите това веднага след намиране на долните граници на белите дробове по посочените линии.
Пациентът стои с ръце, вдигнати зад главата. Лекарят поставя пръст-песиметър на страничната повърхност на гръдния кош приблизително на ширина на длан над предварително намерената долна граница на белия дроб. В този случай средната фаланга на пръста на плесиметъра трябва да лежи върху задната аксиларна линия в посока, перпендикулярна на нея. Лекарят предлага на пациента първо да вдиша, след това да издиша напълно и да задържи дъха си, след което да перкутира по ребрата и междуребрените пространства в посока отгоре надолу, докато границата на прехода на ясен белодробен звук към тъп открити. Маркира намерената граница с дермограф или я фиксира с пръста на лявата ръка, разположен над пръста-плесиметър.
След това той кани пациента да поеме дълбоко дъх и отново да задържи дъха си. В същото време белият дроб се спуска и област с ясен белодробен звук отново се появява под границата, открита при издишване. Продължава да перкусира в посока отгоре надолу, докато се появи тъп звук и фиксира тази граница с пръст на плесиметъра или прави маркировка с дермограф (фиг. 40).
Чрез измерване на разстоянието между двете граници, намерени по този начин, той намира степента на подвижност на долния белодробен ръб. Обикновено е 6-8 см.
Намаляването на подвижността на долния белодробен ръб от двете страни, съчетано с пропускането на долните граници, е характерно за белодробния емфизем. В допълнение, намаляването на подвижността на долния белодробен ръб може да бъде причинено от увреждане на белодробната тъкан с възпалителен, туморен или цикатрициален произход, белодробна ателектаза, плеврални сраствания, дисфункция на диафрагмата или повишено вътреабдоминално налягане. При наличие на плеврален излив долният ръб на белия дроб, притиснат от течност, остава неподвижен по време на дишане. При пациенти с пневмоторакс долната граница на тимпаничния звук от страната на лезията по време на дишане също не се променя.
Височината на върховете на белите дробове се определя първо отпред, а след това отзад. Лекарят застава пред пациента и поставя пръстовия песиметър в супраклавикуларната ямка, успоредно на ключицата. Той перкутира от средата на ключицата нагоре и медиално по посока на мастоидния край на стерноклеидомастоидния мускул, измествайки пръста на плесиметъра с 0,5-1 cm след всяка двойка перкусионни удари, като запазва хоризонталното си положение (фиг. 41а).
След като намери границата на прехода на ясен белодробен звук към тъп, фиксира го с плесиметър и измерва разстоянието от средната му фаланга до средата на ключицата. Обикновено това разстояние е 3-4 см.
При определяне на височината на върховете на белите дробове отзад, лекарят стои зад пациента, поставя пръста-песиметър точно над гръбначния стълб на лопатката и успоредно на него. Той перкутира от средата на гръбначния стълб на лопатката нагоре и медиално по посока на мастоидния край на стерноклеидомастоидния мускул, измествайки плесиметъра на пръста с 0,5-1 cm след всяка двойка перкусионни удари и поддържайки хоризонталното му положение (фиг. 41б). Намерената граница на прехода на ясен белодробен звук към тъп се фиксира с пръст на плесиметър и кара пациента да наклони главата си напред, така че спинозният процес на VII шиен прешлен, който изпъква най-назад, да е ясно видим. Обикновено върховете на белите дробове отзад трябва да са на нивото му.
Широчината на върховете на белите дробове (полета на Крениг) се определя от наклоните на раменния пояс. Лекарят застава пред пациента и поставя пръста на плесиметъра в средата на раменния пояс, така че средната фаланга на пръста да лежи върху предния ръб на трапецовидния мускул в посока, перпендикулярна на него. Поддържайки тази позиция на плесиметъра на пръста, той първо перкутира към шията, премествайки плесиметъра на пръста с 0,5-1 см след всяка двойка перкусионни удари.Откривайки границата на прехода на ясен белодробен звук в тъп, маркира го с дермограф или го фиксира с пръст на лявата ръка, разположен медиално плесиметър пръст.
След това по подобен начин перкутира от началната точка в средата на раменния пояс към страничната страна до появата на тъп звук и фиксира намерената граница с пръст на плесиметъра (фиг. 42). Измервайки така определеното разстояние между вътрешните и външните перкуторни граници, той намира ширината на полетата на Крениг, която обикновено е 5-8 cm.
Увеличаването на височината на върховете обикновено се комбинира с разширяване на полетата на Крениг и се наблюдава при емфизем. Напротив, ниското положение на върховете и стесняването на полетата на Крениг показват намаляване на обема на горния лоб на съответния бял дроб, например в резултат на неговото цикатрично набръчкване или резекция. При патологични процеси, водещи до уплътняване на върха на белия дроб, се открива тъп звук над него дори при сравнителна перкусия. В такива случаи често е невъзможно да се определи височината на върха и ширината на полетата на Крениг от тази страна.
Има два вида белодробна перкусия: топографска и сравнителна.
Топографска перкусия на белите дробове
Топографската перкусия на белите дробове включва топографията на върховете на белите дробове, топографията на долния ръб на белите дробове и определяне на подвижността на долния ръб на белите дробове, както и топографията на белодробните дялове.
Отпред перкусията се извършва от средата на ключицата нагоре и медиално към мастоидния процес. Обикновено върхът на белия дроб е на 3-5 cm над ключицата. При наличие на добре очертани супраклавикуларни ямки те се перкутират по протежение на нокътната фаланга. Отзадграницата се определя от средата на гръбначния стълб на лопатката към спинозния процес на VII шиен прешлен, на чието ниво е нормално.
Определянето на ширината на върховете на белите дробове или полетата на Крьониг също има диагностична стойност. Те се определят от две страни, тъй като е важно да се оцени тяхната симетрия. Перкусията се извършва по горния ръб на трапецовидния мускул от средата му - медиално и латерално. Обикновено тяхната стойност е 4–8 см. Когато върхът на белия дроб е засегнат от туберкулозен процес с развитието на фиброза, стойността на полето на Крьониг намалява от страната на лезията, а при емфизем се увеличава и от двете страни. Стандартите на долната граница на белите дробове са показани в таблица 3.
Таблица 3
Стандарти на долната граница на белите дробове
|
топографски линии |
На дясно |
Наляво |
|
Чрез средноключична |
не е дефиниран |
|
|
По предната аксиларна | ||
|
На средната аксиларна | ||
|
На задната аксиларна | ||
|
Чрез скапулар | ||
|
Перивертебрални |
11-то ребро (или спинозен процес на XI гръден прешлен) |
|
При изразени хиперстеници долният ръб може да бъде с едно ребро по-високо, а при астениците с едно ребро по-ниско.
Подвижността на долния белодробен ръб се определя чрез метода на перкусия по всяка топографска линия, винаги при вдишване и издишване. В началото долната граница на белия дроб се определя със спокойно дишане, след това пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух и, докато задържа дъха, перкутира по-нататък, докато перкуторният звук стане тъп. След това пациентът е помолен да издиша напълно и също да перкутира отгоре надолу, докато звукът стане тъп. Разстоянието между границите на получената тъпота при вдишване и издишване съответства на подвижността на белодробния ръб. По протежение на аксиларните линии е 6–8 см. При оценката на подвижността на долните ръбове на белите дробове е важно да се обърне внимание не само на техния размер, но и на симетрията. Асиметрия се наблюдава при едностранни възпалителни процеси (пневмония, плеврит, при наличие на сраствания), а двустранното намаление е характерно за белодробен емфизем,
Сравнителна перкусия на белите дробове
Сравнителната перкусия на белите дробове се извършва последователно по протежение на предната, страничната и задната повърхност на белите дробове. При провеждане на сравнителна перкусия трябва да се спазват следните условия:
а) перкусията трябва да се извършва в строго симетрични зони;
б) наблюдавайте идентичността на условията, което означава позицията на пръста на плесиметъра, натиска върху гръдната стена и силата на перкуторните удари. Обикновено се използва перкусия със средна сила, но когато лезията е разположена дълбоко в белия дроб, се използва силна перкусия.
Отпред перкусията започва с надключичните ямки, като пръстът на плесиметъра е успореден на ключицата. След това самата ключица и зоните на 1-во и 2-ро междуребрие се перкутират по средноключичните линии, докато пръстът на плесиметъра се разполага по междуребрените пространства.
На страничните повърхности се извършва сравнителна перкусия по предната, средната и задната аксиларна линия с повдигнати ръце на пациента. При перкусия на задната повърхност на белите дробове на пациента се предлага да кръстоса ръцете си на гърдите си, докато лопатките се разминават и междулопаточното пространство се увеличава. Първо се перкутира супраскапуларното пространство (пръстът на плесиметъра се поставя успоредно на шипа на лопатката). След това последователно се перкутира интерскапуларното пространство (пръстът на плезиметъра се поставя успоредно на гръбначния стълб). В субскапуларната област те първо се перкусират паравертебрално, а след това по протежение на скапуларните линии, като пръстът на плесиметъра се поставя успоредно на ребрата.
Обикновено, със сравнителна перкусия, ясен белодробен звукпо същество същото в симетрични части на гръдния кош, въпреки че трябва да се помни, че ударният звук отдясно е по-заглушен, отколкото отляво, тъй като горната част на десния бял дроб е разположена под левия и мускулите на раменния пояс в повечето пациенти са по-развити отдясно, отколкото отляво и частично заглушават звука.
Тъп или притъпен белодробен звук се наблюдава при намаляване на въздушността на белия дроб (инфилтрация на белодробната тъкан), натрупване на течност в плевралната кухина, с колапс на белия дроб (ателектаза), ако има кухина в белия дроб пълни с течно съдържание.
Тимпаничният перкуторен звук се определя с увеличаване на въздушността на белодробната тъкан (остра и хроничен емфизем), което се наблюдава при различни кухини: кухина, абсцес, както и натрупване на въздух в плевралната кухина (пневмоторакс).
Тъпият тимпаничен звук възниква, когато еластичността на белодробната тъкан намалява и нейната въздушност се увеличава. Подобни състояния възникват при пневмококова (крупозна) пневмония (стадий на прилив и стадий на разрешаване), в областта на лентата Skoda с ексудативен плеврит, с обструктивна ателектаза.