1. Нарушена проходимост на терминалния отдел на общия жлъчен канал при доброкачествена патология (стеноза и стриктура на общия жлъчен канал)
2. Тумори на голямата дуоденална папила, рак на терминалния общ жлъчен канал, рак на главата на панкреаса
Видове билиодигестивни анастомози:
А. Холедоходуоденоанастомоза– анастомоза между общия жлъчен канал и дванадесетопръстника странично с помощта на двуредов чревен шев; Луменът на общия жлъчен канал се отваря надлъжно, а дванадесетопръстникът - напречно.
Оформяне на холедоходуоденоанастомоза по Юраш.
1. Открива се супрадуоденалния отдел на общия жлъчен канал. Общият жлъчен канал се разрязва надлъжно с 2,0-2,5 cm.
2. Дуоденумът се разрязва напречно, така че линиите на среза на канала и червата да съвпадат по оста
3. Без превързване се налагат прекъснати конци, зашива се през стените на канала и червата. След прилагане на анастомозата, всички конци се завързват едновременно от двете страни, предотвратявайки деформация на анастомозата.
4. Дренажите се довеждат до мястото на анастомозата. Рана коремна стеназашит за дренаж.
Методът на Юраш е най-физиологичен, т.к Напречното сечение на червата не уврежда кръговите мускули, не нарушава перисталтиката в областта на анастомозата и намалява вероятността от рефлукс холангит.
б. хепатикодуоденоанастомоза и хепатикоеюностомия– прилага се при невъзможност за дрениране на жлъчката от супрадуоденалната част на общия жлъчен канал; се създава анастомоза между общия чернодробен канал и дуоденума или йеюнума. За да се избегне рефлуксът на чревното съдържание в жлъчните пътища, аферентните и еферентните секции йеюнумсвързани с междучревна анастомоза.
IN. Холецистогастроанастомоза– поставя се анастомоза между стомаха и жлъчния мехур:
1. Стените на стомаха и жлъчния мехур се сближават до докосване, на стените на органите се поставят държачи и между тях се поставят серия от прекъснати серозно-мускулни конци.
2. Отворете лумена на стомаха и жлъчния мехур, като предварително сте отстранили съдържанието на тези органи
3. Формира се анастомоза (непрекъснат кетгутов шев на задните устни на анастомозата, непрекъснат шев със същата нишка на предните устни на анастомозата, втори ред прекъснати серомускулни шевове на предните устни на анастомозата)
Ж. Холецистоеюностомия– поставя се анастомоза между йеюнума и жлъчния мехур: най-често се извършва предно-коликова холецистоеюностомия със задължително налагане на междучревна анастомоза. По време на тази операция дължината на аферентната бримка на червата трябва да бъде най-малко 30 см. Междучревната анастомоза се поставя на разстояние 10-15 см от анастомозата на жлъчния мехур с червата
1Уместност на темата. През последните десетилетия се наблюдава увеличение на пациентите с тумори на панкреатодуоденалната зона (ПДЗ), налагащи хирургично лечение. Въпреки разширяването на възможностите за радикално хирургично лечение, по-голямата част от пациентите с тази диагноза се подлагат на палиативни операции на жлъчните пътища (Danilov M.V. et al., 1993; Niderle B. et al., 1982; Tsiotos G. et al., 1999). Консенсус при избора по най-добрия начинжлъчен дренаж не съществува в литературата. Въпреки факта, че продължителността на живота на пациентите след палиативна интервенция не надвишава 6-8 месеца (Blokhin N.N. et al., 1982; Patyutko et al., 1997,1998; Kubyshkin V.A., Vishnevsky V.A. 2003 ; Sarr M., Cameron J. ., 1982; R. Wiliamson 1992), голямо значениеима ниво на качество на живот на пациентите и в тази връзка изборът на метод за прилагане на байпасна билиодигестивна анастомоза е от значение. Основният проблем в този проблем е запазването на преминаването на жлъчката в дванадесетопръстника.
Цел на изследването. Направете сравнителна оценка различни методипалиативно хирургично лечение на рак на PDZ и обосновете показанията за употребата на всеки от тях.
Материал и методи на изследване. Анализирахме опита от палиативното хирургично лечение на 586 пациенти с обструктивна жълтеница, причинена от тумори на органите на PDZ. Мъжете са 335 (57,2%), жените - 251 (42,8%). Възрастта на пациентите варира от 31 до 90 години, основната група се състои от пациенти на възраст 61-70 години. Представени са варианти на локализация на рак на панкреаса, както следва: рак на главата на панкреаса (PG) - 474 пациенти (81%); рак на голяма дуоденална папила (МДПК) - 76 пациенти (12,9%); рак на дисталния общ жлъчен канал - 36 (6,1%). При диагностицирането на PDZ тумори са използвани:
Общоприетият клиничен минимум е клиничен анализкръв, биохимичен анализкръв, коагулограма, ЕКГ.
Компютърна томография, SCT, MRI.
Дуоденография, дуоденоскопия, ендоскопска холангиопанкреатография (ERCP).
Пункционна биопсия на главата на панкреаса или биопсия на БДК при рак на БДК.
Чернодробна биопсия на етапа на декомпресия (пункция за перкутанна трансхепатална холецистостомия (PTCH), прищипване за лапароскопска холецистостомия), на 3-5 дни след декомпресията и след 2-3 седмици (ако е необходимо).
Лапароскопия, лапароскопска холецистостомия.
Комплекс от инвазивни и неинвазивни методиИзследванията на предоперативния етап позволяват да се определи дали туморът е локализиран само в една анатомична зона, дали има метастази в черния дроб или регионалните лимфни възли и дали има инвазия в околните съдове. Тези данни позволяват предоперативна оценка дали пациентът е кандидат за радикална хирургия, или за извършване на палиативна интервенция. Това направи възможно предварителното определяне на резектабилността в 92,3% от случаите. туморен процеси етап на хирургично лечение.
Резултати и дискусия. Всички оперирани са разделени на две групи - със запазен дуоденален жлъчен ход (410 пациенти) и без запазване на дуоденален жлъчен ход (52 болни). В първата група е извършена холедоходуоденоанастомоза (ХДА) като билиодигестивна анастомоза - в 391 случая, холецистодуоденоанастомоза - 14, холецистогастроанастомоза - 3, супрапапиларна ЦДА - 2. Във втората група е извършена холецистоентероанастомоза с браунова анастомоза в 35 случая , холецистоентероанастомоза по Roux - 8 , хепатикоеюностомия - 9. Средната възраст на пациентите в първа група е 56,9±9,0 години, мъже са 223, жени - 187. Във втората група средна възрасте 54,6±9,0 години, мъже са 28, жени 24.
При пациенти с тумори на главата на панкреаса в локализиран процес с компресия на интрапанкреатичния отдел на общия жлъчен канал, CDA е използван като палиативна операция на избор като по-малко травматичен метод, който позволява включването на дванадесетопръстника (дуоденума) в изтичането на жлъчката. Той най-физиологично включва дуоденалния канал в храносмилателния процес, което допринася за по-бързото нормализиране на хомеостазата и намалява следоперативната смъртност.
Въпреки достатъчната простота на прилагане на други видове билиодигестивни анастомози, което им позволява да се конкурират с CDA, при този вид хирургично лечение е необходимо да се прилагат две анастомози (холецистоеюно- и ентероентероанастомоза), което, от една страна, увеличава операцията време (нежелателно при възрастни и старост, опериран, като правило, в разгара на обструктивната жълтеница), и, от друга страна, нарушава принципа на физиологичния дренаж на жлъчката.
Клиничното протичане на ранния следоперативен период се отразява в динамиката на основните биохимични и хематологични показатели при две групи пациенти (със запазване на дуоденалния пасаж на жлъчката през дванадесетопръстника и без запазване), от които на първо място билирубин , ALT, AST и урея трябва да се разграничат.
Оценявайки динамиката на показателите в сравняваните групи, трябва да се отбележи, че ниско нивоеритроцити и хемоглобин в групата на пациентите без запазване на дуоденалния канал, което отразява по-честото развитие на хепаторенален синдром и по-бавното възстановяване на чернодробната функция. Това се дължи на спирането на дуоденалния пасаж на жлъчката, което осигурява нормалното протичане на храносмилателните процеси и често развитиегорно кървене стомашно-чревния тракт(GIT), също свързано с липсата на алкализиращ ефект на жлъчката.
Ето защо смятаме, че е необходимо да се прибегне до прилагането на други билиодигестивни анастомози, ако е невъзможно да се извърши CDA и изборът на метод трябва да се извърши диференцирано. За рак на дисталния общ жлъчен канал изоставихме употребата на CDA, тъй като бързият растеж на тумора води до ранна обструкция на анастомозата и рецидив на жълтеница. При разпространение на тумора в супрадуоденалната част на общия жлъчен канал, при запазена проходимост на кистозния канал и липса на увреждане на дванадесетопръстника, прибягнахме до холецистодуоденоанастомоза. В случай на клинични и радиологични прояви на дуоденостаза, хирургическата интервенция се допълва от гастроентероанастомоза.
Ранният следоперативен период при такива пациенти се характеризира с изключително тежко протичанес преобладаване в клиниката на явленията на първична и вторична ендотоксикоза. По наши наблюдения прояви на остър чернодробна недостатъчност(API) са наблюдавани при 36 (7,8%) пациенти, като 27 (6,6%) пациенти са със запазен дуоденален канал и 9 (17,3%) без запазен дуоденален пасаж на жлъчката. Това се проявява чрез повишаване на нивото на билирубин, креатинин и урея и симптоми на енцефалопатия. При 22 (5,3%) пациенти след CDA се наблюдава външно изтичане на жлъчка, което спонтанно спира до 7-10 дни от следоперативния период. При 7 (1,7%) пациенти изтичането на жлъчка е придружено от развитие на инфилтрат в десния хипохондриум. Като се има предвид, че постоперативният период при тази категория пациенти протича на фона на имунодефицит, нагнояване на следоперативната рана се наблюдава при 22 (4,7%) пациенти.
Особено място в структурата на усложненията на обструктивната жълтеница, причинена от периампуларен рак, принадлежи на ерозивните и язвени лезии на горния стомашно-чревен тракт, понякога придружени от кървене. При анализ на резултатите ендоскопски изследвания 61 пациенти са имали увреждане на стомаха, по-рядко съчетано с увреждане на дванадесетопръстника и хранопровода. Кървене от горния стомашно-чревен тракт като усложнение на ранния постоперативен период е наблюдавано при 12 пациенти и е спряно консервативно. Важен факторв хемостазата при такива пациенти е алкализиращият ефект на жлъчката, когато тя е включена в дуоденалния пасаж.
Когато се анализират усложненията и смъртността при две групи пациенти, трябва да се отбележи, че при пациенти със запазен пасаж на жлъчката през дванадесетопръстника (това е главно CDA), смъртността в сравнение с други методи на операция е 3,7 пъти по-малка -17 (4,1%) , срещу 8 (15,3%), както и честотата на остра чернодробна недостатъчност - 26 (6,6%) срещу 9 (17,3%).
След палиативно хирургично лечение са починали 25 (5,4%) пациенти. След диагностични интервенции (пробна лапаротомия, лапароскопия) - 12, основната причина за смърт тук е бъбречно-чернодробна недостатъчност на фона на разпространен туморен процес. Един пациент почина след PCHS от бъбречно-чернодробна недостатъчност. Общият брой на пациентите, починали в най-близкия постоперативен период, възлиза на 38 души (6,5%).
Дирижиране сравнителен анализна различни видове билиодигестивна анастомоза при рак на PDZ, трябва да се отбележи, че запазването на дуоденалния канал играе важна роля. Лекотата на прилагане на CDA и липсата на необходимост от втора анастомоза допринасят за по-бързото нормализиране на хомеостазата в следоперативния период, намаляват следоперативната смъртност и броя на следоперативните усложнения.
БИБЛИОГРАФИЯ:
- Мосиенко Н.И., Пономарев В.Г., Шаров В.И., Жарахович И.А., Данилов М.В., Гарелик П.В. // Хирургия. 1993. № 10. С. 4.
- Шалимов С.А., Земсков Б.С. и други // Клинична хирургия. 1982. № 5. С.3
Библиографска връзка
Карпачев А.А., Прокофиева А.В. СРАВНИТЕЛНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА РАЗЛИЧНИ ВИДОВЕ БИЛИОДИГЕСТИВНИ АНАСТОМОЗИ ПРИ ПАЛИАТИВНО ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЕН РАК // Фундаментални изследвания. – 2007. – № 2. – С. 88-90;URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=2574 (дата на достъп: 13.12.2019 г.). Предлагаме на вашето внимание списания, издадени от издателство "Академия за естествени науки"
Кистозен каналпоказано отвън. Дължината му може да варира, но обикновено е 3-5 см. Средният диаметър в близост до жлъчния мехур е 2,5 mm, а дисталният диаметър в близост до общия жлъчен канал е 3 mm. Отвън има вид на усукана тръба поради наличието на косо ориентирани жлебове, разделени от разширения и придаващи на канала вид на спирала, която обаче е ограничена до проксималната половина или 2/3 от канал. Дисталният край прилича на цилиндър. Това е така, защото проксималната част на канала има клапи на Heister, докато дисталната част не. Фигурата показва неразширен общ жлъчен канал с диаметър 6-8 mm и разклонения на общия чернодробен канал с диаметър 3 mm.
Кистозен каналвътрешността има неравен вид поради гънките на лигавицата или клапите на Heister, които заемат проксималната половина или две трети от дължината на канала (спирална част), докато дисталният край (гладка част) няма клапи . Клапите на Geister са полулунни образувания с един ръб, прикрепен към стената на кистозния канал, а другият, свободен ръб, който стърчи в лумена на канала, следвайки наклонена посока, подобна на посоката на жлебовете на външната му повърхност. Въпреки факта, че връзката на полулунните клапи придава на кистозния канал вид на спирала отвътре, те не образуват истинска непрекъсната спирала. Всяка клапа запазва своята индивидуалност, те имат различни посоки и се редуват, което ги прави като спирала отвътре.
При тези пациенти панкреатодуоденална резекциятрябва да се извърши без отстраняване на жлъчния мехур, пресичане на общия жлъчен канал на разстояние 10 mm от сливането на кистозния канал, както е показано на горната фигура. Тънка, извита, затворена хемостатична скоба се вкарва през късото пънче на общия жлъчен канал в кистозния канал, както е показано на централната фигура. Тази скоба обикновено преминава лесно гладка частнагоре до най-дисталния клапан на Heister в спиралната част. За да преместите скобата напред, е необходимо да поставите края й в пространството между свободния ръб на клапата и противоположната стена на кистозния канал. Чрез внимателно отваряне и затваряне на скобата се унищожава най-дисталната клапа. Хирургът може да усети разрушаването на клапата и да види разширяването на кистозния канал в този сектор. След разрушаване на дисталната клапа, скобата се премества по-нагоре към следващата клапа, която има различна посока от предишната.
След това тази и всички други клапи на кистозния канал се разрушават по същия начин и се получава гладък цилиндричен канал с по-голям диаметър и по-тънки стени.
Ако жлъчен мехур е твърде близо до долната повърхност на черния дроб, може да се наложи частично или пълно отделяне на жлъчния мехур от леглото му, както е показано на в такъв случай, за образуване на анастомоза с йеюнума. Ако кистозната артерия и нейните най-важни клонове са защитени, кръвоснабдяването на жлъчния мехур няма да бъде нарушено. Ако се появи такъв проблем, той може лесно да бъде решен чрез резекция на дъното или част от тялото на жлъчния мехур и след това формиране на анастомоза на останалата част от жлъчния мехур с йеюнума.
Клапи на кистозни каналиса унищожени и краят на скобата може да бъде вкаран в жлъчния мехур. Кистозният канал се трансформира в цилиндричен канал, гладък и с по-голям диаметър, същия тип като чернодробния канал. Чрез такъв канал жлъчката може да преминава свободно. Горната снимка показва външен изгледразширен кистозен канал. Долната фигура показва надлъжен разрез на разширения кистозен канал.
Когато всички Geister вентилив кистозния канал са унищожени, пристъпете към херметично запечатване на пънчето на общия жлъчен канал, както е показано на фигурата, без да оставяте сляпо пънче. След това се образува анастомоза на дъното на жлъчния мехур с бримка на йеюнума, като се използва методът "от край до страна", като се прилагат два реда конци. Вътрешният или мукозен слой трябва да бъде зашит с 4-0 хромиран кетгут и външен шевмежду серозната мембрана на жлъчния мехур и серомускулния слой на йеюнума - копринени, памучни или нерезорбируеми синтетични нишки. Не е необходимо диаметърът на анастомозата да е повече от 3 см, тъй като потокът на жлъчката ще се регулира от диаметъра на чернодробния и кистозния канал. Долната фигура показва, че е извършена холецистоеюнална анастомоза в дисталната част на тялото на жлъчния мехур чрез резекция на фундуса и проксималната част на тялото на жлъчния мехур.
Тази опция може да се използва, когато има съмнение за достатъчно кръвоснабдяване на жлъчния мехур. Това е изключителен случай. От друга страна, изключително рядко се случва да се изолира целият жлъчен мехур от леглото му.
Тази снимка показва напълно завършен панкреатодуоденектомияпри липса на дилатация на жлъчните пътища. Както можете да видите, беше извършена хемигастректомия с двустранна трункална ваготомия и предна дебелочревна гастроеюностомия. Панкреатичното пънче се анастомозира с задна стенастомах чрез имплантиране. Силастична тръба отклонява панкреатичните секрети навън. Изтичането на жлъчката се възстановява чрез образуване на холецистоеюнална анастомоза с предварително разрушаване на клапите на Heister в кистозния канал. Примка от йеюнума се прекарва нагоре през мезентериума на напречното дебело черво вдясно от съдовете на средната колика. Няколко конци се поставят между примката на йеюнума и мезентериума на дебелото черво, за да се предотврати вътрешно удушаване.
Панкреатодуоденектомиясъс запазване на пилора при пациент с неразширени жлъчни пътища. Между късото пънче на дванадесетопръстника и йеюнума се формира анастомоза от край до страни на разстояние 15-20 cm от холецистоеюностомата. Пънчето на панкреаса е анастомозирано със задната стена на стомаха. За изтичане на панкреасния секрет, тънка силастична тръба се фиксира в панкреатичния канал и се извежда през предната стена на стомаха и по-нататък извън тялото му. След предварително разрушаване на клапите на Heister се образува анастомоза на жлъчния мехур с йеюнума съгласно описаната по-горе техника.
ЕХОГРАФИЯ/ ЕХОГРАФИЯ / ЖЛЪЧНИ ПЪТИЩА / ЖЛЪЧНИ ПЪТИЩА / БИЛИОДИГЕСТИВНА АНАСТОМОЗА/БИЛИОДИГЕСТИВНА АНАСТОМОЗА/ РЕФЛУКСЕН ХОЛАНГИТ/ РЕФЛУКСЕН ХОЛАНГИТанотация научна статия по клинична медицина, автор на научната работа - Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П.
Проспективен анализ на истории на случаи на 71 пациенти, оперирани от жлъчна обструкция с образуване на билиодигестивни анастомози. В ранния следоперативен период от 71 пациенти различни видовеусложнения са наблюдавани при 14 (19,7%) пациенти. Рано следоперативна смъртносте 5,6% (4 пациенти). 56 пациенти са наблюдавани от 1 година до 7 години след операцията. Всички пациенти са подложени на трансабдоминална ултразвукова томография, мултисрезова компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс и фистулография в постоперативния период. Разработена е техника за ултразвукова визуализация на областта билиодигестивни анастомозии ултразвукова семиотика на състоянието билиодигестивни анастомозив ранния и късния следоперативен период. Разработени и систематизирани са ултразвуковите критерии за несъстоятелност билиодигестивни анастомозив ранния следоперативен период, признаци на белези билиодигестивни анастомозии развитието на рефлукс холангит в късния следоперативен период. Отбелязана е висока точност на съответствие между ултразвуковите образни данни и клиничната диагноза. Чувствителността на ултразвука при откриване на рефлукс холангит е 100%; специфичност -83,7%; точност 87,5%. Чувствителност на ултразвука при откриване на стриктура на белег билиодигестивни анастомозивъзлиза на 87,5%; специфичност 93,8%; точност 92,9%.
Свързани теми научни трудове по клинична медицина, автор на научната работа - Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П.
-
По въпроса за хирургичното лечение на обструктивната жълтеница
2006 / Гибадулин Н.В., Сонголов Генадий Игнатиевич, Новокрещенных А.С., Гибадулина И.О., Захаров А.Н. -
Избор на метод за реконструкция на жлъчните пътища при високи стриктури и "пресни" наранявания на жлъчните пътища
2013 г. / Меджидов Расул Тенчаевич, Абдулаева А. З., Мамедова Е. П. -
Диагностика и лечение на проксимални стриктури на екстрахепаталните жлъчни пътища
2013 г. / Меджидов Р. Т., Абдулаева А. З., Мамедова Е. П. -
Сравнителна характеристикаМетоди за изследване с ултразвук и магнитен резонанс в диагностиката и лечението на обструктивна жълтеница с доброкачествен произход
2013 / Корякина Татяна Валериевна, Черемисин Владимир Максимович, Коханенко Николай Юриевич, Павелец Константин Вадимович, Аванесян Рубен Гариевич, Антонов Николай Николаевич, Ткаченко Олег Борисович -
Хирургия на белези на стриктури на проксималните сегменти на екстрахепаталните жлъчни пътища
2008 г. / Гарелик П.В., Батвинков Н.И. -
Арефлуксна анастомоза при хирургия на доброкачествени билиарни стриктури
2015 / Хоронко Ю.В., Ермолаев А.Н., Хоронко Е.Ю. -
Ендоскопска корекция на стенози на билиодигестивни анастомози
2015 г. / Сидоренко Алексей Борисович, Филижанко В.Н., Лобаков А.И., Сачечелашвили Г.Л., Круглов Е.Е., Григориев Н.С. -
Нови хирургични технологии в лечението на остър обструктивен холангит
2009 г. / Телицки С. Ю., Гибадулин Н. В., Гибадулина И. О. -
Areflux билиодигестивна анастомоза в хирургията на доброкачествени заболявания на екстрахепаталните жлъчни пътища
2013 / Топчиев Михаил Андреевич, Магомедов Магомед Аминович, Тюрин Алексей Александрович, Топчиев Андрей Михайлович
Авторите проведоха ретроспективен анализ на медицинските досиета на 71 пациенти, оперирани от билиарна обструкция с билиодигестивни анастомози. В ранния следоперативен период от 71 пациенти с различни видове усложнения са наблюдавани при 14 (19,7%) пациенти, ранната следоперативна смъртност е 5,6% (4 пациенти) и 56 пациенти са наблюдавани от 1 година до 7 години след операцията. На всички пациенти в следоперативния период са извършени трансабдоминална ехография, томография, магнитно-резонансна томография, фистулография. Разработена е техника за подобряване на ултразвуковата визуализация на дисталния жлъчен канал и областта на BDA и ултразвуковото семиотично състояние на билиодигестивните анастомози в ранния и късния следоперативен период. Бяха проведени и систематизирани ултразвукови критерии за несъстоятелност на билиодигестивните анастомози в ранния следоперативен период и признаци на белези на билиодигестивните анастомози и развитие на рефлуксен холангит в късния следоперативен период. Беше отбелязана висока точност на данните от ултразвуковото изображение с клинична диагноза. Чувствителността на ултразвука при откриване на рефлукс холангит възлиза на 100%; специфичност 83,7%; точността е 87,5%. Чувствителността на ултразвука при откриване на билиодигестивни анастомози на стриктура на белег възлиза на 87,5%; специфичността е 93,8% от анкетираните; точност от 92,9%.
Текст на научна работа на тема „Ултразвукова визуализация на билиодигестивни анастомози”
UDC: 616.367-089.85 DOI: 10.12737/6673
УЛТРАЗВУКОВА ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НА БИЛИОДИГЕСТИВНИТЕ АНАСТОМОЗИ
Т.П. ГОНЧАРОВА*, Д.А. БЛАГОВЕСТНОВ**, А. А. РЯЗАНЦЕВ*, О.П. МИТРОШЕНКОВА*
NUZ Scientific клиничен центърАД Руски железници, Волоколамское шосе. 84, Москва, Русия, 125367, e-mail: [имейл защитен], тел.: +7-495-490-10-76 **GBOU DPO RMAPO Министерство на здравеопазването на Руската федерация, ул. Barrikadnaya, 2/1, Москва, Русия, 123836,
тел.: +7- 499-254-44-68
Резюме: Извършен е проспективен анализ на историята на случаите на 71 пациенти, оперирани за билиарна обструкция с образуване на билиодигестивни анастомози. В ранния следоперативен период от 71 пациенти различни видове усложнения са наблюдавани при 14 (19,7%) пациенти. Ранната следоперативна смъртност е 5,6% (4 пациенти). 56 пациенти са наблюдавани от 1 година до 7 години след операцията. Всички пациенти са подложени на трансабдоминална ултразвукова томография, мултисрезова компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс и фистулография в постоперативния период. Разработена е техника за ултразвукова визуализация на областта на билиодигестивните анастомози и ултразвукова семиотика на състоянието на билиодигестивните анастомози в ранния и късния следоперативен период. Разработени и систематизирани са ултразвукови критерии за неуспех на билиодигестивните анастомози в ранния следоперативен период, признаци на белези на билиодигестивните анастомози и развитие на рефлуксен холангит в късния следоперативен период.
Отбелязана е висока точност на съответствие между ултразвуковите образни данни и клиничната диагноза. Чувствителността на ултразвука при откриване на рефлукс холангит е 100%; специфичност -83,7%; точност - 87,5%. Чувствителността на ултразвука при откриване на цикатрициална стриктура на билиодигестивните анастомози е 87,5%; специфичност - 93,8%; точност - 92,9%.
Ключови думи: ултразвук; жлъчни пътища; билиодигестивна анастомоза; рефлукс холангит.
УЛТРАЗВУКОВО ИЗОБРАЖАВАНЕ НА БИЛИОДИГЕСТИВНИТЕ АНАСТОМОЗИ
Т.П. ГОНЦЯРОВА*, ДА. БЛАГОВЕСТНОВ**, А.А. РЯЗАНЦЕВ*, О.П.МИТРОШЕНКОВА*
Научен клиничен център на руските железници, Волоколамское. 84, Москва, Русия, 125367, e-mail: [имейл защитен], тел.: + 7-495-490-10-76
Руска медицинска академия за следдипломно образование, ул. Барикада, 2/1, Москва, Русия, 123836,
тел.: + 7- 499-254-44-68
Резюме. Авторите проведоха ретроспективен анализ на медицинските досиета на 71 пациенти, оперирани от билиарна обструкция с билиодигестивни анастомози. В ранния следоперативен период от 71 пациенти с различни видове усложнения са наблюдавани при 14 (19,7%) пациенти, ранната следоперативна смъртност е 5,6% (4 пациенти) и 56 пациенти са наблюдавани от 1 година до 7 години след операцията. На всички пациенти в следоперативния период са извършени трансабдоминална ехография, томография, магнитно-резонансна томография, фистулография. Разработена е техника за подобряване на ултразвуковата визуализация на дисталния жлъчен канал и областта на BDA и ултразвуковото семиотично състояние на билиодигестивните анастомози в ранния и късния следоперативен период. Бяха проведени и систематизирани ултразвукови критерии за несъстоятелност на билиодигестивните анастомози в ранния следоперативен период и признаци на белези на билиодигестивните анастомози и развитие на рефлуксен холангит в късния следоперативен период. Беше отбелязана висока точност на данните от ултразвуковото изображение с клинична диагноза. Чувствителността на ултразвука при откриване на рефлукс холангит възлиза на 100%; специфичност - 83,7%; точността е 87,5%. Чувствителността на ултразвука при откриване на билиодигестивни анастомози на стриктура на белег възлиза на 87,5%; специфичността е 93,8% от анкетираните; точност от 92,9%.
Ключови думи: ултразвук, жлъчни пътища, билиодигестивна анастомоза, рефлуксен холангит.
Основната цел на операциите на органите на хепатопанкреатобилиарната система при развитието на механична обструкция на жлъчното дърво е не само облекчаване на жълтеницата и удължаване на живота. Също толкова важно за пациента е поддържането на качеството на живот. Наложената в момента билиодигестивна анастомоза далеч не винаги е функционално перфектна, което при 5,8-35% води до развитие на стеноза, а при 1,5-25,0% от пациентите - до развитие на рефлукс холангит. Тези усложнения могат да доведат до развитие на вторична билиарна цироза в рамките на 1-2 години
черен дроб
Целта на изследването е да се определят възможностите за приложение ултразвуков методизследвания в B-режим и триизмерна реконструкция на ултразвукови изображения при визуализация на терминални билиодигестивни анастомози в ранния и късния (до 7 години) следоперативен период.
Материали и методи на изследване. Извършен е проспективен анализ на медицинската документация на 71 пациенти, оперирани през 2008-2014 г. до Националния център по здравеопазване на АО "Руски железници" относно жлъчна обструкция. От тях
5 пациенти с цикатрициална стеноза на голяма дуоденална папила (МДП); 6 пациенти - с множество камъни на общия жлъчен канал (КЖП); 4 пациенти - с хроничен псевдотуморен панкреатит, предизвикващ блокада на дисталния КБД; 8 болни – с BDS тумор; 4 пациенти
С екстрахепатален холангиокарцином; 38 пациенти - с тумор на главата на панкреаса; 2 пациенти - с инцидентно нараняване на общия жлъчен канал при холецистектомия; 4 пациенти с CBD кисти.
Всички пациенти са били подложени на различни видове хирургични интервенциивърху органи на хепато-панкреатобилиарната система, включително създаване на терминолатерални билиодигестивни анастомози (BDA): холедохоеюностомози, хепатикоеюностомози или хепатоейеюностомози с йеюнум, мобилизиран от Rupetley (40-60 cm дължина). Хистологично изследване на хирургичен материал е извършено при 65 пациенти (91,5%); цитологично изследване- в 100% от случаите.
Проучванията са проведени на устройства Voluson-e (General Electric, САЩ) с помощта на 3D/4D многочестотен изпъкнал сензор (2.0-5.0 MHz), автоматично сканиращ в две перпендикулярни посоки, и Acuson S2000 (Siemens Medical Solutions, САЩ) използвайки многочестотен конвексен сензор 2.0-6.0 MHz. резултати ултразвуково изследванев B-режим двуизмерна ехография бяха свързани с данните за триизмерна реконструкция на ултразвуково изображение (режими на повърхностна обемна и мултипланарна обемна реконструкция на ултразвуково изображение, функции за промяна на степента на прозрачност, сегментиране и въртене на получения резултат триизмерен масив), мултиспирален компютърна томография(MSCT) и магнитно-резонансна холангиография (MRCG), фистулография (FG), перкутанна трансхепатална холангиография (PTCHG).
Поради променената анатомия на органите на хепатопанкреатодуоденалната зона, сканирането на екстрахепаталната част на жлъчните пътища в перпендикулярни разрези долен ръбдясна ребрена дъга и по ствола на порталната вена е затруднена. За подобряване на визуализацията дистални участъцижлъчните пътища и областта на БДА, за предпочитане е да се използват подходи през десните междуребрия (VIII-IX междуребрие) по предната аксиларна и средноключична линия (Патент за изобретение № 2494675 от 10 октомври 2013 г. „Метод ултразвукова диагностикасъстояние на билиодигестивните анастомози).
Статистически анализКоличествените данни, получени по време на работата, бяха извършени на персонален компютър Pentium-4 с помощта на стандартната програма Microsoft Excel 7.0 (2003) и програмата Biostat. За да опишем характера на разпределението на количествените характеристики, използвахме стандартни методивариационна статистика с определяне на медианата, 2,5-97,5-ия персентил, минимални и максимални стойности, средно аритметично (M) и стандартно отклонение (st). Поради асиметричния характер на разпределението, нивата на значимост на разликите бяха изчислени с помощта на непараметричния тест на Mann-Whitney. Разликите бяха оценени като значими на стр<0,05.
Изчислени са чувствителността, специфичността и точността на резултатите от различни медицински образни методи (ултразвук, МСКТ, MRCG, PCCG, фистулография) при откриване на рефлукс холангит и BDA стриктура (локация и степен). Диагностичната ефективност на всеки образен метод при откриване на рефлукс холангит и стеноза на билиодигестивните анастомози беше изчислена въз основа на броя на положителните и отрицателните резултати.
Резултати и тяхното обсъждане. Изследването на органи на хепатопанкреатобилиарната система се извършва по стандартен протокол. Идентифицирани са признаци на билиарна обструкция и е оценена адекватността на инсталирането и функционирането на дренажите в екстра- и интрахепаталните жлъчни пътища и признаци за жизнеспособност на BDA; оценка на състоянието на пънчето или леглото на панкреаса; идентифициране на натрупване на течни включвания в коремната кухина и ретроперитонеалното пространство; признаци на чревна пареза, перитонит и др. .
В зависимост от оперативната техника, използвана от хирурга, в ранния следоперативен период билиодигестивните анастомози се визуализират в три вида:
- "под формата на конус" - когато стената на жлъчния канал излиза в лумена на анастомозирания участък на йеюнума;
- „от край до страна“ - когато има доста точно сравнение на лигавиците на жлъчния канал и анастомозирания участък на йеюнума;
Различни варианти на клапан BDA от стените на общия жлъчен канал и субмукозната лигавица на йеюнума, намаляващи вероятността от развитие на рефлуксен холангит след операция.
На първия ден след операцията, при нормално функционираща анастомоза, няма ди-
Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ултразвукова визуализация на билиодигестивни анастомози // Бюлетин за нови медицински технологии. Електронно издание. 2014. № 1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата на достъп: 24 ноември 2014 г.).
латация на интрахепаталните жлъчни пътища. При изолирани наблюдения се определя аеробилия в определени части на неразширените интрахепатални жлъчни пътища. Вътрешният диаметър на общия чернодробен канал (CHD) намалява до 0,4-0,7 см. Стените на жлъчния канал са с нормална ехоструктура и дебелина. Самата анастомоза беше добре визуализирана в един от двата подхода. Вътрешният диаметър на зоната на анастомоза е малко по-малък от диаметъра на жлъчния канал. Стената на анастомозирания участък на червата е непроменена или леко удебелена. Перисталтиката, като правило, не се определя. Възможно е да се визуализира малко количество анехогенна, фина течност с дебелина 0,3-0,5 cm в субхепаталното пространство и в областта на анастомозата.
На втория ден след операцията въздухът в интрахепаталните жлъчни пътища като правило вече не се открива. Налице е леко удебеляване и повишена ехогенност на стените на жлъчния канал и анастомозираната част на червата - поради локален възпалителен процес. Възможно е визуализиране на фино диспергирана жлъчка в лумена на жлъчния канал.
Започвайки от 3-4 дни след операцията, ехогенността и дебелината на стените на жлъчния канал и анастомозната част на червата се нормализират. Появи се перисталтика в анастомозирания участък на червата. Изливът в субхепаталното пространство и в областта на анастомозата изчезна.
Пълното нормализиране на ехоструктурата и дебелината на стената на BDA настъпва в края на 2-та седмица след операцията. Вътрешният диаметър на AKI е средно 0,6 cm (0,2–0,7 cm). Дебелината на стената на AKI в областта на анастомозата е 0,2 cm (0,15-0,3 cm). В този случай зоната на анастомозата не трябва да стеснява лумена на жлъчния канал с повече от една четвърт от диаметъра. При инсталиране на Т-образни дренажи за декомпресионен временен външен дренаж на жлъчните пътища се забелязва дългосрочно повишаване на ехогенността и удебеляване на стените на жлъчните пътища. При провеждане на контролна фистулография преди отстраняване на Т-образния дренаж от 71 пациенти, патогенна микрофлора (ClerciumacoI, Eyegococssaicae, Eyegococssaecs) в жлъчката е открита при 3 (4,2%) пациенти. Нормално протичане на ранния следоперативен период се наблюдава при 57 (80,3%) пациенти.
В ранния следоперативен период от 71 пациенти различни видове усложнения са наблюдавани при 14 (19,7%) пациенти. В ранния следоперативен период 4 пациенти са починали, следоперативната смъртност е 5,6%. Сред ранните следоперативни усложнения са идентифицирани усложнения, свързани с образуването на BDA и общи хирургични усложнения, които не са свързани с приложението на BDA. Наблюдавани са и пациенти с усложнения, свързани с прилагането на други анастомози (панкреатични коеюностомии, гастроеюностомии, ентероентероанастомози). При 4 пациенти са регистрирани комбинирани усложнения, свързани с развитие на неуспех на две или повече анастомози.
Сред усложненията, свързани с прилагането на ИАЛ, са идентифицирани: анастомозит и остър холангит при 11 (15,5%), кървене от областта на хепатикоеюностомозата поради нарушение на кръвосъсирването - при 3 (4,2%), изтичане на анастомоза и жлъчен перитонит - при 4 (5,6%) пациенти, наложили повторни реконструктивни операции. В 3 случая се наблюдава благоприятен изход, в 1 наблюдение е регистриран смъртен случай.
С развитието на локален възпалителен процес в зоната на анастомозата, от 3-4 дни нататък се отбелязва локално удебеляване и наслояване на стените на жлъчния канал (фиг. 1) и анастомозирания участък на червата. Перисталтиката на червата е отслабена. Констатирано е натрупване на фина течност в района на ИАЛ.
Ориз. 1. Хепатикоеюностомия “край встрани” - 4 дни. Анастомозит.
AKI - общ чернодробен канал. PV - портална вена. К - йеюнум.
Удебеляване и наслояване на стените на AKI (стрелки) При благоприятен курс, нормализиране на ехографската картина настъпи до края на 2-3-та седмица от постоперативния период. Вътрешният диаметър на AKI е средно 0,8 cm (0,3-1,1 cm) и е значителен (p<0,035) превышал диаметр неизмененного БДА. Толщина стенки ОПП в области анастомоза составляла 0,4 см (0,2-0,6 см) и достоверно (р<0,002) превышала толщину стенки неизмененного БДА.
При недостатъчност на анастомозата от 2-3-ия ден на следоперативния период се наблюдава допълнително изтичане на жлъчка в субхепаталното пространство с образуване на фибринозен излив в коремната кухина - по латералните канали и в таза. При несвоевременно оперативно лечение се разви жлъчен перитонит. С добавянето на холангит се наблюдава значително удебеляване на стената на хепатикохоледоха. Отбелязани са замъглени контури на BDA (фиг. 2).
Ориз. 2. Неуспех на билиодигестивната анастомоза.
Значително удебеляване на стената на хепатикохоледоха, разширена до 1,1 cm.
Размазани контури на BDA
Стените на интрахепаталните жлъчни пътища станаха хиперехогенни и аеробилията се увеличи в лумена на каналите. Може да се открият признаци на жлъчна хипертония. Имаше повишена ехогенност и удебеляване на стените на анастомозирания участък на червата. Чревната подвижност не е определена. Признаците на ендогенна интоксикация и тежка органна дисфункция се увеличават. Предвид съответните клинични и лабораторни данни, диагнозата не е под съмнение. Такива пациенти изискват повторни хирургични интервенции. При адекватно лечение перисталтиката се възстановява до 3-5 дни след релапаротомия. След многократни оперативни интервенции във всички случаи ултразвуковата картина съответства на анастомозит. Нормализиране на ехографската картина настъпва в края на 2-3-та седмица.
В допълнение към усложненията, свързани с прилагането на ИАЛ, са наблюдавани общи хирургични усложнения като тромбоза на порталната вена при 1 (1,4%), тромбоза на сегментния клон на нативната артерия на черния дроб - при 3 (4,2%), нагнояване на следоперативната рана - при 4 (5).6%), остър панкреатит - при 6 (8,5%), холангиогенен абсцес на черния дроб - при 1 (1,4%), инфаркт на миокарда - при 2 (2,8%), хидроторакс и пневмония - при 7 (9,9%) пациенти.При 4 (5,6%) първоначално соматично тежки пациенти в ранния следоперативен период се разви полиорганна недостатъчност, довела до смърт.
56 пациенти са наблюдавани от 1 година до 7 години след операцията. Следоперативният резултат се счита за задоволителен при пациенти с липса или редки прояви на холангит - не повече от веднъж на всеки 6 месеца. без тежка обструктивна жълтеница, която не изисква хоспитализация. При 35 (62,5%) пациенти не са установени усложнения. Поради неизбежния процес на образуване на белези, до втората година след операцията, стените на жлъчните пътища при наблюдаваните от нас пациенти се удебеляват до 0,2 cm (0,15-0,3 cm) и тяхната ехогенност се повишава. В 9 (25,7%) случая се визуализират линейни хиперехогенни включвания в стените. Вътрешният диаметър на интрахепаталните жлъчни пътища е 0,25 cm (0,1–0,5 cm); екстрахепатални жлъчни пътища - 0,7 cm (0,35-0,9 cm). Интрахепаталните жлъчни пътища са разширени до 0,3-0,5 cm при 2 (5,7%) пациенти и AKI над 0,8 cm е наблюдавано при 2 (5,7%) пациенти. Ъгълът между стената на жлъчния канал и йеюнума става тъп, а самата анастомоза често се визуализира като „фуния“. При 6 (17,1%) пациенти е регистриран рефлукс на чревно съдържание в лумена на жлъчния канал, при 3 (8,6%) пациенти - аеробилия.
Нашите проучвания потвърждават, че нарушението на автономността на жлъчните пътища и тяхната свободна комуникация със стомашно-чревния тракт променя ритъма на жлъчната секреция и създава условия за възходяща инфекция в жлъчната система, което може да доведе до развитие на рефлукс холангит.
Ултразвукови признаци на рефлукс холангит при пациенти с BDA са установени при 13 (23,2%) пациенти в интервал от 2 месеца. до 7 години след операцията. От тях при 12 (92,3%) пациенти ултразвуковите признаци на рефлукс холангит са се появили през първите 6 месеца. след операция, а през първата година - при 100% от наблюденията. Трудността на клиничната диагноза на рефлуксния холангит е свързана с по-късни прояви на класическата триада на Шарко: треска (интермитентна), болка в дясно
Гончарова Т.П., Благовестов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ултразвукова визуализация на билиодигестивни анастомози // Бюлетин за нови медицински технологии. Електронно издание. 2014. № 1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата на достъп: 24 ноември 2014 г.).
хипохондриум, жълтеница, което корелира с различни литературни данни за значително увеличение на броя на пациентите със субклинична холангиогенна инфекция.
По време на катетеризация на канал по време на перкутанна трансхепатална холангиография (PTCH), жлъчката е събрана за микробиологични изследвания при 3 (23,1%) пациенти. Получената преди това жлъчка се изследва микроскопски: наличието на гной и фибрин в нея потвърждава диагнозата рефлукс холангит. Бактериологичното изследване на жлъчката включва идентифициране на причинителя на инфекцията на жлъчните пътища и определяне на неговата чувствителност към антибактериални лекарства. При всичките 3 пациенти са потвърдени признаци на възпалителни промени в жлъчката. Посята е следната патогенна микрофлора: EbsepsisacoI, Eyegococci^aecalib, Eyegococs^aessh и EyegococciBBr.
Според редица автори микробиологичното изследване на жлъчката не е специфично. Освен това трябва да се отбележи, че поради променената топографско-анатомична структура на органите на хепатопанкреатобилиарната система при пациенти с BDA е трудно да се вземе жлъчка за бактериологично изследване, следователно, за да се установи диагноза, целият набор от налични клинични и използвани лабораторни диагностични методи: методи за лъчева диагностика (ултразвуково изследване, обикновена рентгенография на коремната кухина, MSCT, MRCG, които се извършват в 100% от случаите при съмнение за рефлукс холангит) и лабораторни параметри (определяне на нивото на билирубин, аминотрансфераза активност в кръвта; брой левкоцити, ESR). Аеробилия по време на обикновена рентгенография на коремни органи е открита само при 2 (33,3%) пациенти с клинични прояви на рефлукс холангит: MSCT не предоставя допълнителни данни в сравнение с рутинното ултразвуково изследване.
При анализ на данни от 13 пациенти с рефлукс холангит, 1 (7,7%) пациент има дилатация на интрахепаталните жлъчни пътища с повече от 0,3 см. Храносмилателно-билиарен рефлукс е регистриран при всички 100% от пациентите по време на изследването (фиг. 3), 5 пациенти (38.5%) са имали аеробилия (фиг. 5). Всички 100% от пациентите са имали ултразвукови признаци на фиброзни промени в чернодробния паренхим поради образуването на фокални образувания по протежение на жлъчните пътища с неясни контури на повишена (възпалителни инфилтрати) или намалена (микроабсцеси) ехогенност и удебеляване на стените на жлъчните пътища .
Ориз. 3. Рефлукс холангит. Фуниевидно разширение и удебеляване на стените на AKI.
Фиброзни промени в черния дроб. AKI - общ чернодробен канал. PV - портална вена.
К - йеюнум. Удебеляване и наслояване на стените на OPP (стрелки)
Средният диаметър на анастомозната част на жлъчния канал при пациенти с рефлукс холангит е 0,95 cm (0,7-1,2 cm) и е значителен (p<0,005) превышал диаметр желчевыводящего протока в области БДА у пациентов с нормальным течением послеоперационного периода. Толщина стенок желчного протока составляла 0,3 см (0,2-0,45 см).
В групата на пациентите с клинични признаци на рефлукс холангит BDA има значително по-висока честота на откриване на възпалителни промени в кръвните изследвания: левкоцитоза > 9*109/l - в 76,9%; СУЕ>20 mm/h - в 100%; повишени нива на общ и директен билирубин, алкална фосфатаза, GGTP, чернодробни трансаминази: ALT и AST - в 100% от наблюденията.
Предразполагащи фактори за развитие на рефлукс холангит БДА са наличието в ранния следоперативен период на усложнения като анастомозит и остър холангит - при 6 (46,2%), остър панкреатит - при 4 (30,8%), абдоминални абсцеси и перитонит - при 2 (15,4%) пациенти.
Въпреки това, откритите ултразвукови признаци на рефлукс холангит не винаги съответстват на тежестта на заболяването. Патологичният храносмилателно-жлъчен рефлукс очевидно не играе определяща роля, ако изтичането на жлъчката се извършва нормално. Само 6 (46,2%) пациенти с ултразвук-Библиографска връзка:
Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ултразвукова визуализация на билиодигестивни анастомози // Бюлетин за нови медицински технологии. Електронно издание. 2014. № 1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата на достъп: 24 ноември 2014 г.).
Признаците на рефлуксния холангит изискват хоспитализация 2 пъти годишно или по-често за лечение на обостряне на холангит. Само 2 (15,4%) пациенти с тежки клинични прояви на рефлукс холангит са се нуждаели от повторни хирургични интервенции.
Чувствителността на ултразвука при откриване на рефлукс холангит е 100%; специфичност - 83,7%; точност - 87,5%. IP=13; LO=0; IR=36; LP=7.
При 8 (14,3%) пациенти в рамките на 2 месеца. до 2 години след операцията са установени стриктури на БДА, налагащи повторни оперативни интервенции. През първата година след операцията стриктура на BJ е открита при 7 (87,5%) пациенти. Основните причини са заболявания на стената на жлъчните пътища - цикатрициална стеноза и хроничен холангит, наблюдавани в 7 (87,5%) случая. Обструкция на БДА от зъбен камък, настъпила 2 години след предходната операция, се наблюдава при 1 (12,5%) пациент (фиг. 4). Нивото на обструкция на билиодигестивната анастомоза се определя от проксималната граница. Трябва да се има предвид, че запушването на жлъчните пътища може да се появи едновременно на различни нива.
Ориз. 4. Хепатикоеюностомия от край до страни. 2 години след операцията.
Удебеляване на стената на AKI. Конкреция 7*4 мм. OPP диаметър - 0.9см
Стенозата на BDA най-често се открива при пациенти с нетуморни заболявания на органите на хепатопанкреатобилиарната система: при случайно увреждане на общия жлъчен канал по време на холецистектомия при 2 (100%) пациенти (всички пациенти с инцидентно увреждане на общ жлъчен канал са прехвърлени в Централната клинична болница № 1 на АД Руските железници от други лечебни заведения след предишни опити за реконструктивна хирургия); множество CBD камъни - при 3 (50%), хроничен псевдотуморен панкреатит, причиняващ блокада на дисталния CBD - при 1 (25%), цикатрициална стеноза 3-та степен на централния панкреас - при 1 (20%), тумори на главата само на панкреаса - 1 (2,6%) пациент.
В съответствие с класификацията на стриктурите на жлъчните пътища според H. Bismuth (1982), E.I. Галперин, най-чести са средни и ниски стриктури - 4 (50%) и бифуркационни стриктури - 2 (25%) пациенти. Дуктална и висока стриктура се наблюдава в 1 (12,5%) случай.
Рестеноза на пресъздадената БДА е открита при 3 (37,5%) пациенти: 2 реконструктивни операции на БДА - при 1 (12,5%) пациент с киста на КБД; 3 и 4 реконструктивни операции по ИАЛ при инцидентно нараняване на общия жлъчен канал при холецистектомия - по 1 (12,5%) пациент.
Интрахепаталните жлъчни пътища са разширени до 0,3-0,5 cm при 5 (62,5%) пациенти. Вътрешният диаметър на жлъчния канал в областта на стриктурата е 0,35 cm (0,2-0,6 cm). Стените на жлъчните пътища се удебеляват, ехогенността им се повишава, в стените се визуализират линейни хиперехогенни включвания (фиг. 5). Дебелината на стената на жлъчния канал в областта на стриктурата е 0,3 cm (0,2-0,5 cm) и е значителна (p<0,043) превышала толщину стенки неизмененного БДА.
В групата пациенти с цикатрициална стеноза на LDA, ултразвукови признаци на чернодробна фиброза са открити при всички 8 (100%) пациенти, хроничен холангит - при 6 (75,0%), аеробилия - при 2 (25,0%) пациенти.
В групата на пациентите със стеноза на BDA се наблюдава повишаване на нивото на общия (87,5%) и директния билирубин (87,5%) с 1/3 по-често, отколкото при пациенти с нормален ход на късния следоперативен период. Всички пациенти със стеноза на MDA са получили антибиотична терапия в периоперативния период след диагностицирането.
Гончарова Т.П., Благовестов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ултразвукова визуализация на билиодигестивни анастомози // Бюлетин за нови медицински технологии. Електронно издание. 2014. № 1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата на достъп: 24 ноември 2014 г.).
4C-RSÍABO Ml t o SKV "1 JSC igo Shch) M0GS.T*M.1*.1 If.7cm) Mili TN 0.1 U 0J JC1 * 07:9O:M Al
Ориз. 5. Висока стриктура на общия чернодробен канал (CHD). 8 месеца след операция.
Диаметърът на AKI в областта на стриктурата е 0,2 см. Удебеляване на стените на AKI
Предразполагащи фактори за развитие на цикатрициална стриктура на BDA в ранния следоперативен период са анастомозит и остър холангит (37,5%), остър панкреатит (25,0%) и нагнояване на следоперативната рана (12,5%).
Чувствителността на ултразвука при откриване на цикатрициална стриктура на BDA е 87,5%; специфичност -93.8%; точност - 92,9%. IP=7; LO=1; IR=45; LP=3. За уточняване на тежестта, обхвата и проксималната граница на стриктурата на БДА са използвани по-скъпоструващи лъчеви (МРКГ) и инвазивни рентгеноконтрастни диагностични методи (ФГ, ПККГ) - чувствителност, специфичност и точност - 100%. По време на холангиографията се взема жлъчка за микробиологични изследвания.
1. Разработената технология за получаване на ултразвукови изображения ни позволява да получим оптимално разбиране на топографската структура на билиодигестивните анастомози и връзката на органите на хепатопанкреатобилиарната система в следоперативния период.
2. Разработена е ултразвукова семиотика на признаци на състоянието на билиодигестивните анастомози в нормални условия и с патологични промени в ранния и късния следоперативен период.
3. Въвеждането на ултразвуковия образен метод в алгоритъма за изследване на пациентите подобрява точността на диагностициране на патологичните промени в билиодигестивните анастомози при цикатрициална стриктура на БДА до 92,3%, при рефлукс холангит - до 87,5%, което позволява оптимизиране на използването на скъпи радиационни (MSCT, MRI) и инвазивни диагностични методи (CCCG, фистулография).
4. За диагностициране на усложнения в ранния следоперативен период методът на избор е ултразвукова диагностика, която позволява идентифициране на усложнения в 19,7% от случаите.
5. За диагностициране на усложнения в късния постоперативен период, методът на избор е ултразвуковата диагностика, която позволява да се идентифицират явленията на рефлуксния холангит в 23,2%, стенозата на билиодигестивните анастомози в 14,3% от случаите.
Литература
1. Диагностика и лечение на различни видове високи цикатрициални стриктури на чернодробния канал / Galperin E.I., Chevokin A.Yu., Kuzovlev N.F. [и други] // Хирургия. 2004. № 5. С.26-31.
2. Королков А.Ю. Холангит и жлъчен сепсис: проблем и решения // Бюлетин по хирургия на името на. И.И. Грекова. 2009. Т. 187. № 3. С. 17-20.
3. Лъчева диагностика и минимално инвазивно лечение на обструктивна жълтеница: Ръководство / Ed. Кокова Л.С., Чернова Н.Р., Кулезневой Ю.В. М.: Радиология-преса, 2010. 259 с.
4. Митков В.В., Брюховецки Ю.А. Ултразвуково изследване на жлъчната система // Практическо ръководство за ултразвукова диагностика. Обща ултразвукова диагностика / Ed. Миткова В.В. М.: Видар, 2003. С.133-194.
5. Олисов О. Д., В. А. Кубишкин. Травма на жлъчните пътища и нейните последствия (преглед на литературата) // Annals of Surgery. хепатолог 2005. Т.10. номер 1. С.113-121.
6. Sherlock S., Dooley J. Болести на черния дроб и жлъчните пътища: Практическо ръководство / Trans. от английски редактиран от З Г. Апросина, Н.А. Мухина. М.: Geotar Medicine, 1999. 864 с.
7. Bismuth H., Majno P.E. Билиарни стриктури: класификация въз основа на принципите на хирургичното лечение // World J. Surg. 2001. Т.26. P.1241-1244.
8. Клиничен спектър, честота и значимост на миокардна дисфункция при тежък сепсис и септична
шок / Pulido J.N., Afessa V., Masaki M. // Mayo Clin. Proc. 2012. Т. 87. бр. 7. С. 620-628._
Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ултразвукова визуализация на билиодигестивни анастомози // Бюлетин за нови медицински технологии. Електронно издание. 2014. № 1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата на достъп: 24 ноември 2014 г.).
9. Sabiston Учебник по хирургия: биологичната основа на съвременната хирургична практика. 16-то изд. /Ред. от Town-send C.M., Beauchamp R.D., Evers B.M., Mattox K. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001. 2000 p.
10.Tersigni R., Capaldi M., Cortese A. Билиодигестивна анастомоза с кръгово механично устройство след панкреатодуоденектомия: нашият опит // Updates Surg. 2011. Т. 63, № 4. С. 253-257.
1. Gal'perin EI, Chevokin AYu, Kuzovlev NF, et al. Диагностика и лечение на различни типове vysokikh rubtsovykh striktur pechenochnogo protoka. Хирургия. 2004;5:26-31. Руски.
2. Корол"ков АЮ. Холангит и билиарный сепсис: проблема и решението на пътя. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009; 187 (3): 17-20. Руски.
3. Luchevaya diagnostika и maloinvazivnoe lechenie mekhanicheskoy zheltukhi: Rukovodstvo / Pod red. Кокова Л. С., Черновой Н. Р., Кулезневой ЮВ. Москва: Радиология-прес; 2010. Руски.
4. Mit'kov VV, Bryukhovetskiy YuA. Ul'trazvukovoe issledovanie zhelchevyvodyashchey система. Prak-ticheskoe rukovodstvo po ul"trazvukovoy diagnostike. Obshchaya ul"trazvukovaya diagnostika. Шушулка червена. Митко-ва В. В. Москва: Видар; 2003. Руски.
5. Олисов OD, Кубушкин VA. Travma zhelchnykh protokov i ee posledstviya (обзор литература). Annaly khir. хепатолог 2005;10(1):113-21. Руски.
6. Шерлок Ш, Дули Дж. Заболевания печени и желчни пътеки: Практическое руководство. пер. s англ. шушулка червена З Г. Апросиной, Н.А. Мухина. Москва: Геотар Медицина; 1999. Руски.
7. Bismuth H, Majno PE. Билиарни стриктури: класификация въз основа на принципите на хирургичното лечение. World J. Surg. 2001;26:1241-4.
8. Pulido JN, Afessa V, Masaki M, et al. Клиничен спектър, честота и значение на миокардна дисфункция при тежък сепсис и септичен шок. Майо Клин. Proc. 2012; 87 (7): 620-8.
9. Sabiston Учебник по хирургия: биологичната основа на съвременната хирургична практика. 16-то изд. /Ред. от Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2001 г.
10.Tersigni R, Capaldi M, Cortese A. Билиодигестивна анастомоза с кръгово механично устройство след панкреатодуоденектомия: нашият опит. Актуализации Surg. 2011;63(4):253-7.
Гончарова Т.П., Благовестнов Д.А., Рязанцев А.А., Митрошенкова О.П. Ултразвукова визуализация на билиодигестивни анастомози // Бюлетин за нови медицински технологии. Електронно издание. 2014. № 1. Публикация 2-112. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата на достъп: 24 ноември 2014 г.).
70. Билиодигестивни анастомози.
Показания за прилагане на билиодигестивни анастомози:
1. нарушена проходимост на крайната част на общия жлъчен канал при доброкачествена патология (стеноза и стриктура на общия жлъчен канал)
2. тумори на голямата дуоденална папила, рак на терминалния общ жлъчен канал, рак на главата на панкреаса
Видове билиодигестивни анастомози:
А. Холедоходуоденоанастомоза– анастомоза между общия жлъчен канал и дванадесетопръстника странично с помощта на двуредов чревен шев; Луменът на общия жлъчен канал се отваря надлъжно, а дванадесетопръстникът - напречно.
Е 
образуване на холедоходуоденоанастомоза по Yurash.
1. Открива се супрадуоденалния отдел на общия жлъчен канал. Общият жлъчен канал се разрязва надлъжно с 2,0-2,5 cm.
2. Дуоденумът се разрязва напречно, така че линиите на среза на канала и червата да съвпадат по оста
3. Без превързване се налагат прекъснати конци, зашива се през стените на канала и червата. След прилагане на анастомозата, всички конци се завързват едновременно от двете страни, предотвратявайки деформация на анастомозата.
4. Дренажите се довеждат до мястото на анастомозата. Раната на коремната стена се зашива с дренаж.
Методът на Юраш е най-физиологичен, т.к напречният разрез на червата не уврежда кръговите мускули, не нарушава перисталтиката в областта на анастомозата и вероятността от рефлукс холангит се намалява.
b 
.хепатикодуоденоанастомоза и хепатикоеюностомия– прилага се при невъзможност за дрениране на жлъчката от супрадуоденалната част на общия жлъчен канал; се създава анастомоза между общия чернодробен канал и дуоденума или йеюнума. За да се избегне изхвърлянето на чревно съдържание в жлъчните пътища, аферентните и еферентните участъци на йеюнума са свързани чрез междучревна анастомоза.
V. холецистогастроанастомоза– поставя се анастомоза между стомаха и жлъчния мехур:
1. Стените на стомаха и жлъчния мехур се сближават до докосване, на стените на органите се поставят държачи и между тях се поставят серия от прекъснати серозно-мускулни конци.
2. Отворете лумена на стомаха и жлъчния мехур, като предварително сте отстранили съдържанието на тези органи
3
. Формира се анастомоза (непрекъснат кетгутов шев на задните устни на анастомозата, непрекъснат шев със същата нишка на предните устни на анастомозата, втори ред прекъснати серомускулни шевове на предните устни на анастомозата)
Ж. холецистоеюностомия– поставя се анастомоза между йеюнума и жлъчния мехур: най-често се извършва предно-коликова холецистоеюностомия със задължително налагане на междучревна анастомоза. По време на тази операция дължината на аферентната бримка на червата трябва да бъде най-малко 30 см. Междучревната анастомоза се поставя на разстояние 10-15 см от анастомозата на жлъчния мехур с червата
71. Отстраняване на жлъчния мехур.
Холецистектомия- отстраняване на жлъчния мехур.
Видове холецистектомия:
а) традиционен (отворен): 1. отдолу 2. от врата
б) лапароскопски
Отворена холецистектомия от шийката на матката (ретроградна).
Показания:Стомашно-чревен тракт с голям брой малки камъни.
Оперативна техника:
3. Поставете скоба на дъното на жлъчния мехур.
4. Разрязваме предния слой на хепатодуоденалния лигамент в областта на триъгълника на Calot (отгоре - черния дроб, отстрани - чернодробните и кистозните канали).
5. С помощта на дисектор раздалечаваме слоевете на перитонеума и изолираме кистозния канал до кръстовището с чернодробния канал.
6. Лигираме кистозния канал на разстояние 1 cm от чернодробния канал и прилагаме втората лигатура проксимално на първата на разстояние 0,5 cm.
7. Маркираме кистозната артерия в триъгълника на Calot. В областта на триъгълника на Calot тя излиза от дясната чернодробна артерия и преминава към жлъчния мехур. Поставяме две лигатури върху кистозната артерия и я пресичаме между тях.
8. Започваме субсерозно освобождаване на жлъчния мехур от леглото. За целта дисектираме перитонеума на жлъчния мехур на 1 см от черния дроб, отлепваме перитонеума на жлъчния мехур по периметъра, поставяме скоба върху кистозния канал за фиксиране и отделяме стената на жлъчния мехур от черния дроб (внимавайте да не отворите жлъчния мехур). Балонът се изолира от леглото и се отстранява от шията до дъното.
9. След отстраняване на жлъчния мехур леглото се оглежда за хемостаза. Перитонеалните слоеве се зашиват върху леглото на жлъчния мехур с непрекъснат или прекъснат кетгутов шев.
10. На мястото на пънчето на кистозния канал се поставя дренаж, който се вкарва през контрапертурата.
Предимства на холецистектомия от шийката на матката:
1) незабавно започнете да изолирате кистозния канал и кистозната артерия, изследвайки общия жлъчен канал, за да идентифицирате запушването му с камъни
2) ревизията на чернодробните канали и кистозната артерия се осигурява почти в суха рана (тъй като освобождаването на пикочния мехур от дъното е придружено от кървене от чернодробния паренхим в леглото на жлъчния мехур)
Отворена холецистектомия от фундуса (антероградна).
Показания: недостатъчен опит на хирурга; липса на малки камъни; наличието на възпалителен процес в хепатодуоденалния лигамент
1. Достъп: горна средна лапаротомия или Courvoisier-Kocher
2. Вземаме черния дроб нагоре, изместваме дванадесетопръстника надолу, в резултат на което хепатодуоденалният лигамент се разтяга.
3. Извършваме пункция на жлъчния мехур, ако последният е напрегнат. Поставете скоба на дъното на жлъчния мехур.
4. Започваме да изолираме жлъчния мехур от леглото. Разрязваме перитонеума на жлъчния мехур на 1 см от черния дроб, отлепваме перитонеума на жлъчния мехур по периметъра. Поставете скоба върху кистозния канал. Отделяме стената на жлъчния мехур от черния дроб с остър и тъп метод. Изолираме пикочния мехур, шийката на жлъчния мехур и жлъчния канал до мястото на вливането му в чернодробния канал, в резултат на което жлъчният мехур остава върху дръжката на кистозния канал и кистозната артерия.
5. Кистозната артерия се изолира и пресича между две лигатури. Кистозният канал се превързва с две лигатури на 0,5 cm от чернодробния канал. Кистозният канал е пресечен.
6. След отстраняване на жлъчния мехур леглото се оглежда за хемостаза. Перитонеалните слоеве се зашиват върху леглото на жлъчния мехур с непрекъснат или прекъснат инвагиниращ кетгутов шев.
7. На мястото на пънчето на кистозния канал се поставя дренаж, който се вкарва през контрапертурата.
Предимства на холецистектомия от фундуса: хирургът се приближава до портата на пикочния мехур, като може надеждно да идентифицира неговите елементи.
Лапароскопска холецистектомия.
Показания:
А. неусложнен хроничен калкулозен холецистит
b. остър холецистит
V. холестероза на жлъчния мехур
г. полипоза на жлъчния мехур
Противопоказания:
А. рак на жлъчния мехур
b. плътен инфилтрат в областта на шийката на жлъчния мехур
V. късните етапи на бременността
г. общи противопоказания за операция (като инфаркт на миокарда и др.)
Предимства:
А. намалява хирургическата травма
b. намалява продължителността на операцията
V. осигурява страхотен козметичен ефект
г. намалява продължителността на болничното и извънболничното лечение
Ход на операцията:
1. Достъп - 4 троакара: лапароскопски (по бялата линия на корема под пъпа), инструментален (максимално близо до мечовидния израстък), спомагателен (по средноключичната линия 4-5 см под ръба на ребрената дъга) и по предната аксиларна линия на нивото на пъпа)
2. Тракция: повдигнете жлъчния мехур, изложете porta hepatis и зоната на триъгълника на Calot за последваща дисекция
3. Дисекция на перитонеума (с L-образен електрод по преходната гънка на нивото на средната трета от медиалната повърхност на жлъчния мехур)
4. Изготвяне на триъгълник на Кало
5. Изолиране на елементи от шийката на жлъчния мехур, пресичане на артерията, пресичане на кистозния канал
6. Мобилизиране на жлъчния мехур
7. Аспирация на течност и дренаж на коремната кухина
8. Екстракция на жлъчния мехур
9. Завършване на операцията (конци само на мястото на поставяне на основните троакари)
| " |