Нашата клиника извърши уникална операция за възстановяване на проходимостта на мезентериалната артерия и целиакия. Състоянието на пациента се подобри почти веднага.
Синдром на хронична абдоминална исхемия- заболяване, което възниква, когато кръвообращението е нарушено в някои клонове на коремната аорта, които захранват вътрешните органи (целиакия, горна и долна мезентериална артерия). Ако възникне стеноза (стеснение) или оклузия (пълно запушване) в мезентериалната артерия или целиакия, пациентът ще изпита постоянна болкав корема, което може да се засили след хранене, както двигателно-секреторната, така и абсорбционната функция на червата също са силно засегнати. Някои пациенти губят много тегло.
При нас постъпи жена на 51 години, която от няколко месеца страда от болки в корема, които се засилват силно след хранене. При преглед в хирургичното отделение по местоживеене са установени оклузии на целиакия ствол и горна мезентериална артерия. Поради сложността на поражението обаче от здравното заведение не са успели да окажат помощ на пациента.
В отделението по рентгенова хирургия на иновативния съдов център чрез пункция на дясна радиална артерия (без нито един коремен разрез) направихме аортография, артериография на висцерални клонове, балонна ангиопластика на целиакия трункус и горна мезентериална артерия . Два отделящи лекарство стента бяха поставени в мезентериалната артерия. Операцията се проведе изключително под локална анестезияи продължи около два часа.
MSCT разкри оклузия на целиакия ствол и горна мезентериална артерия, което беше потвърдено с директна ангиография.
По време на селективна ангиография идентифицирахме остиална оклузия на целиакия ствол, реканализирахме го с водач, което направи възможно контрастирането дистални участъци. Извършена е ангиопластика на орифицис - възстановена е проходимостта на ствола.
Следващата стъпка е да поставите водача в запушената горна мезентериална артерия. Проходимостта е възстановена чрез ангиопластика. За поддържане на лумена бяха имплантирани два отделящи лекарство стента. На контролната ангиограма проходимостта на горната мезентериална артерия е напълно възстановена.
Четири часа след операцията пациентката се наслади на вечерята си. Нямаше болка при хранене. На втория ден след операцията тя беше изписана у дома.
Увреждане на горната мезентериална артерияЛечението зависи от степента на увреждане. През 1972 г. Fullen et al. описано анатомична класификациянаранявания на горната мезентериална артерия, което периодично се използва от следващи автори в травматологичната литература. Ако нараняването на горната мезентериална артерия е разположено под панкреаса (зона на Фулен I), тогава може да се наложи разрязване на жлезата между чревните скоби Glassman или Denis, за да се спре кървенето.
защото горна мезентериална артерияима малко клонове на това ниво, след пресичане на покриващия панкреас е доста лесно да се блокират проксималните и дисталните части на съда. Като алтернатива може да се извърши медиална ротация на лявата вътрешност, както е описано по-горе, и скоба да се приложи към горната мезентериална артерия директно в началото й от лявата страна на аортата. В този случай, когато се извършва медиален завой, левият бъбрек може да бъде оставен в ретроперитонеалното пространство.
Чревната тромбоза представлява приблизително 50% от всички случаи на чревна исхемия. Обикновено острата исхемия е резултат от емболия или организирана тромбоза на горната мезентериална артерия.
Непосредствени причини за чревна тромбоза
При такива пациенти се откриват предсърдно мъждене или други видове, по-рядко париетални тромби в камерите на сърцето след преминаване на остър инфарктмиокарда. Често при събиране на анамнеза се откриват епизоди на емболия. Много по-рядко източник на емболия могат да бъдат предсърдни миксоми (парадоксални емболии) или фрагменти от атеросклеротични плаки, които се отделят по време на интервенционални интервенции(ятрогенна емболия). Най-често емболите навлизат в горната мезентериална артерия, въпреки че е възможна и емболия на целиакия. Острата чревна тромбоза се среща 2 пъти по-често при жените и средна възрастпациентите са на 70 години.
Симптоми на чревна тромбоза
Заболяването се проявява като внезапна поява на силна болка в епигастриума или пъпна област, след което често се появява обилно повръщанеи експлозивна диария. Характерно е, че до този момент пациентът не е бил обезпокоен от нищо. Обективните прояви на коремните органи могат да липсват или да са неспецифични под формата на подуване на корема, липса или, обратно, нормална перисталтика, но без никакви перитонеални симптоми. Тази комбинация от признаци на чревна тромбоза е типична, докато синдромът на силна болка е в противоречие с други симптоми. клинични проявлениязаболявания. Перитонеалните симптоми, появата на кръв в изпражненията или повръщаното показват тежка чревна исхемия и възможен инфаркт. За съжаление, оскъдни симптоми ранни стадиизаболяването може да доведе до късно диагностициране, т.е. диагнозата се поставя само когато исхемията е толкова тежка, че пациентът развива перитонеални симптоми. Това може да обясни високата смъртност сред тези пациенти. Така според доклади, публикувани от 1967 до 1990 г., средно смъртността е 78% (44-100%). Тромбоза на горната мезентериална артерия може да възникне на фона на недиагностицирана или нелекувана прогресивна стеноза. Често при снемане на анамнеза на тези пациенти се оказва, че те дълго времепретърпени коронарна болестчервата и те също изпитват изразена загуба на тегло. Смъртността при пациенти с тромбоза на горната мезентериална артерия е по-висока, т.к артерията е тромбирана, започвайки от устата. В случай на емболия по-често се запушват клонове, разположени дистално от панкреатодуоденалната и средната колична артерия, така че кръвоснабдяването на червата, макар и силно засегнато, се поддържа на определено ниво.
Диагностика на тромбоза
Навременната диагноза на чревната тромбоза е възможна с подходяща бдителност и правилно тълкуване на оскъдните първоначални симптоми. Човек трябва да се опита да идентифицира възможна патологиясърце или признаци на атеросклеротични лезии (40% от пациентите имат симптоми на заболяване на периферните артерии). Важна роля има преброяването на броя на левкоцитите (тежка левкоцитоза), определянето на концентрацията на серумната амилаза и неорганичните фосфати (нивото им се повишава при половината от пациентите), изследването на газовия състав на кръвта за откриване метаболитна ацидоза. Обикновената рентгенография на коремните органи може да разкрие неспецифично разширение на тънките чревни бримки.
Ангиографското изследване на мезентериалните артерии може да потвърди диагнозата, но извършването му отнема време, което забавя лечението. При наличие на явни симптоми на перитонит не е показано. В този случай трябва незабавно да изпълните. При пациенти със силна болка и минимални симптоми от страна на коремните органи е показана катетърна ангиография (или MRA) със селективно контрастиране на аортата и нейните висцерални клонове. В случай на емболия на горната мезентериална артерия, нейните проксимални сегменти са ясно контрастирани.
Що се отнася до дуплексното сканиране и чревната тромбоза, неговото прилагане е затруднено от прекомерното натрупване на газ в чревните бримки, често наблюдавано при тази група пациенти. MRA позволява ясна визуализация на проксималните части на мезентериалните съдове, но дисталните клонове са слабо визуализирани по време на това изследване. Както беше посочено по-рано, трудно е да се открие исхемия или. MRA може да помогне в това отношение, но в момента този метод не се използва широко
Лечение на чревна тромбоза
Във всеки случай първоначално е необходимо да се назначи интензивна терапия, а именно широк обхватвенозно действие, както и системна хепаринизация. Възможността за използване на интервенционални радиологични лечения като ангиопластика и интраартериална мезентериална тромболиза е привлекателна. Решението за евентуалното им използване може да бъде взето директно по време на диагностично изследване, т.е. веднага след поставяне на радиологичната диагноза. Въпреки това, дори в случай на успешна реваскуларизация, вероятността от некроза на която и да е част от червата е доста висока. Понастоящем две основни терапевтични задачи - реваскуларизация при чревна тромбоза и резекция на нежизнеспособна част от червата - могат да бъдат решени само с помощта на отворен хирургична интервенция. резултати тази опцияЛечението наскоро се подобри, въпреки че смъртността след операция за чревна тромбоза все още остава висока. Според ретроспективен анализ на 92 пациенти е в рамките на 21%.
След кратък курс на подготвителна интензивна терапия, лапаротомията се извършва възможно най-бързо за чревна тромбоза, т.к. състоянието на пациента е спешно. На първо място, е необходимо да се оцени степента на чревната жизнеспособност и да се определи степента на жизнеспособност на червата. Наличието на свободна течност с неприятна миризма в коремната кухина показва широкоразпространена чревна некроза. Исхемичното черво има характерен външен вид, липсва му блясък, има матов сив цвят и не е перисталтичен/паретичен. Некротичните участъци на червата са боядисани в лилаво-черно, лесно уязвими и имат перфорационен отвор. Запазването на пулсация в проксималните сегменти на мезентериалната артерия показва емболия; пълната липса на пулс, започваща от устието на горната мезентериална артерия, служи като маркер за тромбоза.
В много случаи исхемията по време на чревна тромбоза е толкова обширна и тежка, че хирургичната реваскуларизация е невъзможна и в този случай е възможно само палиативно лечение. В случаите, когато има надежда, че червата са достатъчно жизнеспособни, трябва да се извърши реваскуларизация, преди да се вземе решение за необходимостта от резекция. След успешна реваскуларизация, съмнителни по-рано сегменти на червата може да се окажат напълно жизнеспособни и само ясно исхемични зони ще останат за резекция. Реваскуларизацията може да се състои от емболектомия или реконструктивна интервенция за чревна тромбоза.
Емболектомия от горната мезентериална артерия
Започвайки от точката на излизане от под шийката на панкреаса и преди въвеждането в основата на мезентериума, проксималният сегмент на горната мезентериална артерия е изолиран. Артерията се освобождава на разстояние 3-4 см, като се внимава да не се повредят разклоненията й. В случаите, когато пациентът все още не е подложен на системна хепаринизация, се прилагат 5000 единици интравенозно. хепарин. Прави се напречна артериотомия, след което артерията се инспектира проксимално и дистално с катетър 3 или 4 Fr Fogarty (предназначен за емболектомия). Този катетър се използва за отстраняване на емболи и възстановяване на добър пулсиращ кръвен поток. Ако не може да се получи централен кръвен поток, най-вероятно пациентът има тромбоза или стеноза на горната мезентериална артерия, което налага необходимостта от реконструктивна интервенция.
Реконструктивна хирургия на горната мезентериална артерия
Реваскуларизацията се състои от байпас от аортата до отворения сегмент на горната мезентериална артерия или реимплантиране на здрав сегмент от горната мезентериална артерия в аортата. В случай на чревна перфорация или очевидна исхемия, изискваща резекция, не трябва да се използва. съдови протези. В тази ситуация операцията на избор е аорто-мезентериален байпас с реверсирана голяма сафенозна вена или директна реимплантация на горната мезентериална артерия в аортата. IN извънредна ситуацияОбикновено едносъдовата реваскуларизация ще бъде адекватна, въпреки че се смята, че многосъдовата реконструкция е по-ефективна.
Оценяване на жизнеспособността на червата
Не винаги е лесно да се разбере коя част от червата остава нежизнеспособна. Това е особено вярно в случаите на широко разпространена чревна некроза. В същото време решението колко дълго трябва да бъде резекцията при чревна тромбоза е изключително важно, т.к. От това зависят дългосрочните резултати от операцията. Обикновено чревната жизнеспособност се оценява клинично чрез наличието на пулсация на аркадите, цвета на червата, неговата перисталтика и кървене на ръбовете на резецираното черво. В допълнение към определянето на пулсацията на аркадите, можете допълнително да проверите безопасността на кръвния поток на нивото на чревната стена с помощта на доплеров сензор. Освен това можете да използвате доста тромава техника, състояща се от интравенозно приложение на флуоресцеин в доза от 10-15 ml / kg и последващо изследване на червата, осветено от лампа на Wood. Ако веднага след венозно приложениеКогато използвате лекарството, червата не започват да светят, това показва неговата нежизнеспособност. Пулсоксиметрията и лазерната доплерова флоуметрия също са ценни методи за оценка на чревната перфузия. Комбинираното използване на клинична преценка и доплерова сонда обикновено е достатъчно. Исхемичното черво се резецира пестеливо, за да се запази възможно най-голяма част от червата; Може да са необходими сегментни резекции с образуване на множество анастомози.
Правилното следоперативно лечение на пациенти, които са претърпели обширна чревна резекция, играе важна роля. В случай, че и тънък, и дебело черво, количеството на загубените течности и електролити (особено нивата на калий) трябва внимателно да се следи. Освен това такива пациенти в ранен постоперативен периодтрябва да се започне пълно парентерално хранене.
След реваскуларизация е обичайна практика да се оставят участъци от червата дори със съмнителна жизнеспособност (особено в случаите, когато има вероятност да възникне синдром на късо черво). В тази ситуация, 24-48 часа след първоначалната хирургична интервенция за чревна тромбоза, е необходима повторна лапаротомия, по време на която се оценява жизнеспособността на тези съмнителни участъци от червата и се проверява консистенцията на чревните анастомози. Ако на този етап жизнеспособността на червата е съмнителна, тогава се планират повторни лапаротомии и се извършват, докато състоянието на останалото черво стане очевидно. Такива пациенти се нуждаят от интензивна терапия с оптимизиране на състоянието на сърцето и дихателните органи, особено ако развият реперфузионен синдром с полиорганна недостатъчност. Понякога, когато се появи синдром на късо черво, пациентите се нуждаят от парентерално хранене.
Ендоваскуларни методи на лечение
В случай на остра чревна тромбоза, тя често вече е некротична към момента на диагностицирането. Ето защо ендоваскуларната интервенция не е показана, т.к пациентът се нуждае от лапаротомия и резекция на некротично черво. В по-малко спешни случаи, когато има време за извършване на ангиография, тя може да открие локална тромбоза или емболия на артерията. В този случай може да се направи опит за интраартериална тромболиза за чревна тромбоза и перкутанна аспирационна тромбектомия, която може да бъде допълнена с балонна ангиопластика или стентиране. Съобщенията за подобни интервенции обаче все още са редки. Дори и в благоприятни ситуации, с помощта само на клиничен прегледили всякакви лабораторни методидиагноза е невъзможно да се предскаже точно разпространението на чревната исхемия. В резултат на това, въпреки че тромболизата и ендоваскуларните техники могат да възстановят адекватен артериален кръвен поток към исхемичното черво, при много пациенти с остра исхемия, поне, един от неговите фрагменти може да е некротичен.
Статията е изготвена и редактирана от: хирургСтраница 26 от 34
Към днешна дата операции на мезентериалните съдове са извършени при ограничен брой пациенти. Световната литература съобщава за не повече от 200 случая на хирургични интервенции на мезентериалните съдове за това заболяване. Най-често се извършва емболектомия от горната мезентериална артерия, много по-рядко - тромб и тромбинтимектомия, байпас, ангиопластика, реимплантация, превключване на съдове, тромбектомия от порталната и горната мезентериална вена.
Този раздел се основава на опита от 46 хирургични интервенции върху мезентериални съдове.
Достъп до мезентериалните съдове. Откриването на горната мезентериална артерия може да се извърши от два подхода: преден и заден.
С преден подход (вдясно по отношение на корена на мезентериума тънко черво) напречното дебело черво се вкарва в раната и мезентериумът му се разтяга. Мезентериумът на тънките черва се изправя, чревните бримки се преместват наляво и надолу. Първоначалният участък на мезентериума в съответствие с началото йеюнумсъщо дръпнете. Перитонеумът се дисектира от лигамента на Treitz по линията, свързваща последния с илеоцекалния ъгъл. Дължината на разреза е 8-10 см. Палпацията на съда помага за по-точно намиране на багажника на горната мезентериална артерия с тънка мезентерия. В случаите, когато има мастна мезентериума или се наблюдава нейното подуване, можете да използвате следната техника. Чрез издърпване на мезентериума на напречното дебело черво, местоположението на средната колична артерия се определя с око или палпация и след това, излагайки я към устата, те достигат до ствола на горната мезентериална артерия, след което я излагат под визуален контрол нагоре и надолу от началото на средната колична артерия.
Оголването на кръвоносните съдове изисква от хирурга внимание и внимателно отношениекъм тъканите. Увреждането на мезентериалните съдове прави по-нататъшната операция на съда проблематична.
Линията на разреза на мезентериалния перитонеум се коагулира, след което перитонеума внимателно се дисектира със скалпел. В бъдеще е препоръчително да използвате съдови ножици. Тъканта се разрязва с ножица между анатомични пинсети, с които хирургът и неговият асистент повдигат тъканта по линията на среза. За хващане не трябва да се използват пинсети голям бройтъкан, за да се видят съдови разклонения, които се коагулират или веднага се лигират с тънки копринени нишки. Големи клонове на горната мезентериална вена, разположени над ствола на артерията (обикновено има 1-3 от тях), се мобилизират, повдигат се над артерията, но в никакъв случай не се пресичат. Мобилизирането на венозните стволове позволява тяхното последващо изместване с помощта на съдови захвати или куки. Ако лимфните съдове са повредени, те трябва да бъдат лигирани или коагулирани, ако е възможно. Стъблото и клоните на горната мезентериална артерия се разкриват на 6-8 cm.
Горната мезентериална вена е открита по подобен начин. Линията на разреза трябва да бъде разположена на 1-2 см вдясно.
При заден подход към горната мезентериална артерия (вляво по отношение на корена на мезентериума на тънките черва), напречното дебело черво също се въвежда в раната и мезентериумът му се разтяга. Чревните бримки се преместват надясно и надолу. Лигаментът на Treitz се разтяга чрез издърпване на началния участък на йеюнума. След това лигаментът се срязва и този участък от йеюнума се мобилизира до дванадесетопръстника.
Ориз. 50. Преден подход към горната мезентериална артерия.
- - ствол на горната мезентериална артерия;
- - средна артерия на дебелото черво; 3 - чревни артерии; 4 - илиачна артерия на дебелото черво.
Ориз. 51. Заден подход към горната мезентериална артерия.
1 - горна мезентериална артерия; 2 - лява бъбречна вена; 3 - аорта; 4 - долна мезентериална артерия; 5 - дъно куха пяна.
След това перитонеумът се разрязва над аортата, така че да се получи извит или L-образен разрез. По-добре е да се дисектира тъканта отдолу: открива се аортата, след това лявата бъбречна вена, която се мобилизира и прибира надолу със съдова кука. Над вената се открива устието на горната мезентериална артерия. Трябва да се помни, че първоначалният му участък за 1,5-2 см е покрит с фиброзна тъкан, което изисква остра, а не тъпа подготовка. За да се приложи париетална скоба към аортата, е необходимо да се избере част от аортата над и под устието на артерията. Стволът на горната мезентериална артерия се разкрива на 5-6 см. При разкриването на първия сегмент на артерията не трябва да се забравя, че от него тръгва долната панкреатодуоденална артерия и от нея може да се отклони допълнителната чернодробна артерия.
Дисекцията на перитонеума с подлежащите тъкани може да се разшири надолу по аортата и да разкрие долната мезентериална артерия. В случай на тромбоза на устието на горната мезентериална артерия, по-добре е да започнете експозицията от дъното - от долната мезентериална артерия и да отидете нагоре по аортата.
След операция на съда върху дисектираната тъкан се прилагат редки копринени конци. Полиетиленова тръба с диаметър 0,5-1,0 cm се довежда до съда за контрол и оттичане на кръв и лимфа (фиг. 50, 51).
Емболектомия
Емболектомия от горната мезентериална артерия с неблагоприятен изход е извършена за първи път от Ya. B. Ryvlin през 1940 г., след това от N. I. Blinov (1950), Klass (1951). Емболектомия с възстановяване на пациента е извършена от Steward през 1951 г. В нашата страна първата успешна емболектомия от горната мезентериална артерия е извършена от A. S. Lyubsky през 1961 г. В клиниката по факултетна хирургия на име. С. И. Спасокукоцки тази операция е извършена за първи път през 1966 г. от Б. Д. Комаров, с благоприятен изход - през 1968 г. от К. Г. Кислова заедно с чревна резекция, без резекция - през 1972 г. от В. С. Савелиев.
До момента емболектомия от горната мезентериална артерия е извършена при 27 пациенти, 10 от които в чиста форма, В 17, заедно с чревна резекция.
В чист вид операцията е извършена в срок от 4 до 26 часа от началото на заболяването (при 8 пациенти в исхемичен стадий, при 2 в стадий на инфаркт с увреждане само на чревната лигавица).
Таблица 25
ЕМБОЛЕКТОМИЯ ОТ ГОРНАТА МЕЗЕНТЕРИАЛНА АРТЕРИЯ
Артериален сегмент |
||||
Вид емболектомия |
||||
Директна емболектомия |
||||
Индиректна емболектомия |
||||
Емболектомия от артериално пънче |
||||
Емболектомия заедно с чревна резекция е извършена в рамките на 9 до 98 часа при 6 пациенти в стадий на инфаркт, при 11 в стадий на перитонит.
Директна емболектомия е извършена при 14 пациенти, индиректна - при 13 (табл. 25).
Техниката за извършване на директна и индиректна емболектомия е малко по-различна.
По време на първия сегмент на артерията е възможна както директна, така и индиректна емболектомия; по време на втория и третия сегмент е за предпочитане директната емболектомия. За всяка локализация на ембола е показан преден достъп до артерията.
При преден достъп до артерията първите 2-3 cm от тялото и устието му обикновено не се разкриват. Ако емболът е локализиран в проксималния сегмент на първия сегмент на артериалния ствол, той може лесно да бъде отстранен със сонда на Fogarty. Ако емболът е разположен малко по-ниско, на нивото на началото на първите чревни артерии, тогава може да се извърши директна емболектомия.
И при двата вида операция се разкрива устието на средната артерия на дебелото черво, стволът на горната мезентериална артерия над и под него за приблизително 2 cm във всяка посока (директната емболектомия изисква разкриване на артерията над горния полюс на ембола) и всички чревни артерии, като се започне с първата, простиращ се от избрания сегмент артерия багажника (обикновено не повече от 4-5).
Турникети, изработени от плитка или кръгла гума, се поставят върху ствола на горната мезентериална артерия, а върху клоните се поставят копринени турникети под формата на бримка, прекарана през гумена тръба (коприна № 4 или 5) или съдови скоби. Необходимо е да се обърне внимание на факта, че поставянето на копринена нишка под съд с малък диаметър изисква много внимание, тъй като бързата и груба манипулация може да доведе до разкъсване на съда. Затварянето на лумена на съда трябва да става не толкова чрез издърпване на краищата на копринената нишка, а чрез спускане на гумената тръба.
След блокиране на ствола на горната мезентериална артерия и нейните клонове с помощта на турникети, съдови ножици или скалпел се извършва артериотомия. Може да се направи надлъжна артериотомия (Baue and Austen, 1963; Zuidema et al, 1964) или напречна (Rutledge, 1964). По-добре е да се дисектира артерията в напречна посока, тъй като в този случай след нанасяне на конци съдът не се стеснява. Дължината на артериотомичния отвор не трябва да надвишава XU или 1/3 от периметъра на артерията. Трябва да се направи напречен разрез на артерията, като се вземе предвид произходът на клоните на артерията, така че, ако е необходимо, да е възможно да се премине сонда на Fogarty в средната артерия на дебелото черво и поне една от чревните артерии. Тези изисквания обикновено съответстват на място точно над устието на средната дебелочревна артерия (4-5 mm от нея). Ако артериотомичният отвор е разположен по-близо до средната артерия на дебелото черво, устието му може да се деформира по време на зашиването. Ако емболът е разположен по-високо, отворът за артериотомия трябва да бъде направен на 1,5-2 cm от устието на средната артерия на дебелото черво. Ако по време на операцията има нужда от ревизия на който и да е клон със сонда на Fogarty, въвеждането на сонда в която е невъзможно през артериотомичния отвор, трябва да се извърши втора напречна артериотомия.
При извършване на индиректна емболектомия се използват сонди Fogarty: 5, 6 или 7 за ствола на артерията, 3 или 4 за клоновете. Чрез въвеждане на сонда в проксималния сегмент на артерията, последвано от тракция с надут балон в края на сондата, емболът се отстранява. След това се инспектират дисталният сегмент на артерията и нейните клонове. В този случай турникетите първо се разхлабват и се проверява ретрограден кръвен поток от дисталния сегмент на артерията, чревните и средните дебелочревни артерии. По показания тези стволове се проверяват с помощта на сонди Fogarty. Трябва да се помни, че дори при отворени артерии ретроградният кръвен поток може да бъде слаб или напълно отсъстващ (фиг. 52).
Директната емболектомия се извършва с помощта на съдови форцепс. Ако емболът е със значителни размери, за да не се нарани артериотомичният отвор, емболът се отстранява на части. За да направите това, той се унищожава през артериотомичния отвор с помощта на челюстите на хемостатична скоба. Емболът може да се изстиска с пръсти или чрез натискане на съда с тупер.
Ориз. 53. Директна емболектомия от първия сегмент на ствола на горната мезентериална артерия. 
Ориз. 52. Индиректна емболектомия от първия сегмент на трункуса на горната мезентериална артерия.
След отстраняване на тромба, стволът на горната мезентериална артерия се инспектира над и под артериотомичния отвор и клоните на съда. Доброто възстановяване на кръвния поток се оценява от мощен пулсиращ поток от кръв от централния сегмент на артерията (фиг. 53).
Когато емболът е локализиран във втория сегмент на артерията, устието на средната колична артерия, стволът на горната мезентериална артерия през целия втори сегмент и малко по-долу, устието на илеоколната артерия и чревните артерии на този сегмент на артерията (както непулсираща, така и пулсираща) са изложени. Над ембола се извършва артериотомия. Ако емболът е разположен на нивото на произхода на съда, тогава артерията се отваря на 1 cm над устието на илеоколната артерия. По време на емболектомия е необходима ревизия на илеоколната артерия (фиг. 54). Ако емболът е локализиран в третия сегмент на артерията, тогава трябва да се разкрие мястото на произхода му, стволът над и под ембола и разклоняващите се в тази област чревни артерии. Ако диаметърът на артерията е малък, артериотомичният отвор може да бъде направен по-висок и може да се извърши индиректна емболектомия. Ако емболектомия от горната мезентериална артерия се извършва след чревна резекция, тогава отворът на пънчето на съда се използва като отвор за артериотомия. Задължително при този вид интервенция е оголването на изходящите клонове на артерията. При необходимост се извършва артериотомия по-високо по ствола на артерията за ревизия и отстраняване на тромботични маси от изходящите клонове.
Емболектомия от пънчето на горната мезентериална артерия е показана при обширна чревна гангрена и тежко състояние на пациента. Съдовият етап на операцията отнема малко време (фиг. 55).
Преди зашиване на съда се поставя полиетиленов катетър в дистална посока и се вливат 10 000 единици хепарин, разредени в 40-50 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид.
Артериотомичният отвор се зашива с извиващ се U-образен шев: прекъснат според Briand и Jaboulei (1896) или непрекъснат според Dorrance (1906). Използва се тънка коприна върху атравматична игла.
При прилагане на прекъснати U-образни конци е по-удобно първо да се приложат два конеца, без да се завързват по краищата на отвора за артериотомия. Чрез затягане на конците ръбовете се събират под формата на устна, което улеснява налагането на конци в средната част на разреза. Обикновено се прилагат 3-4 U-образни конци. Едва след нанасянето на всички шевове се завързват. За по-добро уплътняване устната на артерията се зашива с обгръщащ шев, за който се използва една от полунишките на най-външния U-образен шев (фиг. 56). Ако артерията е спазмирана преди зашиване, тогава новокаинът се прилага периартериално (необходима е инфилтрация с новокаин преди излагане на артерията), папаверин се прилага интравенозно (ако състоянието на пациента позволява).
Ориз. 54. Директна емболектомия от втория сегмент на ствола на горната мезентериална артерия. 
Ориз. 55. Емболектомия от пънчето на горната мезентериална артерия.
Ориз. 56. Налагане на U-образни конци на артериотомичния отвор на горната мезентериална артерия.
I, II, III - етапи на операцията. 
Върху артерията се поставят тампони, напоени с горещ изотоничен разтвор на натриев хлорид. Ако това не е достатъчно, можете да използвате следната техника. В отвора на артериотомията се вкарва скоба и чрез раздалечаване на клоните й съдът се разтяга. Тази техника може да се използва само когато стените на съда са непроменени.
Възстановяването на кръвния поток се извършва, както следва. Първо, турникетът се разхлабва в дисталната част на тялото, след това в клоните на съда и едва накрая в проксималната част.
За да се предотврати вазоспазъм, 1% разтвор на новокаин се инжектира под адвентицията на артерията или се извършва периартериална симпатектомия. В мезентериума се инжектират 60-80 ml 0,25% разтвор на новокаин.
Ефективното възстановяване на кръвния поток се оценява по пулсацията на ствола и клоните на горната мезентериална артерия, vasa recta и външния вид розов цвятчервата и перисталтиката. Съмнителните участъци (цианоза, липса на перисталтика) се затоплят чрез покриване с големи тампони, навлажнени с горещ изотоничен разтвор на натриев хлорид (което не трябва да се прави при наличие на оклузия).
Раздели на червата с явни гангренозни промени се резецират. Зоните със съмнителна жизнеспособност се оставят или се резецират. Ако останат, в бъдеще е необходима релапаротомия. Да дадем пример.
Пациент К., 46 години, е приет на 1.10.1974 г. в 22:35 ч. в хирургичното отделение на 1-ви град. клинична болницаМосква. Заболява остро в 01.30 ч., когато изведнъж силна болкапостоянен характер в епигастричния регион, повръщане и единични редки изпражнения.
От 1960 г. пациентът страда от ревматична болест на сърцето. При условие за приемане умерена тежест. кожабледа, цианотична кожа на лицето и устните. Неспокоен, опитва се да легне на лявата си страна, придърпва краката си към корема. Границите на сърцето са разширени във всички посоки, чуват се систолни и диастолични шумове. Пулс 96 в минута, аритмичен, без дефицит. Кръвно налягане 190/100 mm Hg. Изкуство. ЕКГ показва исхемия в антеросепталната област на лявата камера.
Езикът е сух и покрит с бял налеп. Коремът е с нормална форма, участва равномерно в акта на дишане, мек, неболезнен. Черният дроб изпъква изпод крайбрежния ръб с 5 см, ръбът му е гладък и плътен. Няма тъпота в полегатите области на корема. Перисталтиката е до известна степен засилена.
Телесна температура 37° C. Левкоцити 11 - 103 в 1 μl кръв.
Инжектирани са подкожно 4 ml 2% разтвор на папаверин, след което болката в корема намалява значително. Впоследствие болката отново се засили. Подозира се емболия на горната мезентериална артерия.
В 5:11/IV, 9 часа и 30 минути от началото на заболяването, започна операцията. Раздел от мечовиден процесдо средата на разстоянието между пъпа и срамната кост. Няма излив. Горната мезентериална артерия пулсира в продължение на 5 cm, след което пулсацията спира. Почти цялото тънко черво е бледо на цвят със синкав оттенък. Потвърдена е диагнозата емболия.
Горната мезентериална артерия се разкрива чрез преден достъп с дължина 6 cm с четири клона, излизащи от нея. Поставени са турникети. Извършена е напречна артериотомия върху ембола. По метода на „доене” е отстранен тъмночервен ембол с размери 2Х0,8 см. Стълбът на артерията е инспектиран с помощта на сонда на Фогарти (сонда № b) в централната и дисталната посока, както и нейните разклонения (сонда № б). 3). Получава се пулсиращ централен кръвоток и добър кръвоток от периферния сегмент на артерията и нейните разклонения. 10 000 единици хепарин, разредени в 40 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, се инжектират в артерията в дистална посока. Артериотомичният отвор се зашива с три прекъснати U-образни конци (копринени нишки върху атравматична игла), след това с опаковъчни. След възстановяване на кръвотока се отбелязва добра пулсация на артериите, тънките черва порозовяват и се появява перисталтика. В корена на мезентериума се инжектират 60 ml 0,25% разтвор на новокаин. В йеюнума, с дължина около 20 см, на 50 см от лигамента на Treitz се образува оток със синкав оттенък. За контрол към корена на мезентериума е свързана полиетиленова тръба с диаметър 1 см. В коремната кухина, раната са инжектирани 2 000 000 единици канамицин. коремна стеназащитени.
Поради значителния период от момента на оклузията до реваскуларизацията (повече от 10 часа) и наличието на признаци за съмнителна жизнеспособност на йеюнума е извършена контролна релапаротомия (30 часа след първата операция). По време на проверката се отбелязва добра пулсация на ствола на горната мезентериална артерия и нейните клонове. Остава подуване на червата за см, но няма синкав оттенък, има перисталтика и пулсация на правите артерии. Установено е, че цялото черво е жизнеспособно.
Ориз. 57. Лапаротомия.
Ориз. 58. Горната мезентериална артерия е открита. 
Ориз. 59. Директна емболектомия от горна мезентериална артерия. Вижда се устата на Emb-ll. 
Ориз. 60. Отстранени части от ембола.
Ориз. 61. Черва преди реваскуларизация. 
Расо. 62. Черва след реваскуларизация.
В следоперативния период пациентът получава антикоагулантна, антибактериална, спазмолитична и симптоматична терапия. Чревната пареза продължи 4 дни, след което изпражненията се нормализираха. 17/V е изписан в задоволително състояние (фиг. 57-62).
10114 0
Лечението на острите нарушения на мезентериалното кръвообращение в по-голямата част от случаите включва спешна операция, която трябва да се предприеме веднага след поставяне на диагнозата или при основателно съмнение за това заболяване. Само активната хирургическа тактика дава реален шанс за спасяване на живота на пациентите. Консервативните методи на лечение трябва да се използват в комбинация с хирургични, като се допълват, но в никакъв случай не се заменят. Терапевтични и мерки за реанимация, проведени в ситуации, при които е възможно развитието на неоклузивни нарушения на мезентериалния кръвен поток, са ефективни само преди появата на клинични симптоми от коремните органи и могат да се разглеждат само като превантивни мерки.
Хирургическата интервенция трябва да реши следните проблеми:
1) възстановяване на мезентериалния кръвен поток;
2) отстраняване на нежизнеспособни участъци от червата;
3) борба с перитонит.
Естеството и степента на хирургическа интервенция във всеки конкретен случай се определят от редица фактори: механизма на нарушение на мезентериалната циркулация, стадия на заболяването, местоположението и степента на засегнатите области на червата, общо състояниепациент, хирургическо оборудване и опит на хирург. Всички видове операции се свеждат до три подхода:
1) съдови интервенции;
2) чревна резекция;
3) комбинации от тези методи.
Очевидно е, че най-подходящи са съдовите операции. По правило говорим за интервенция на горната мезентериална артерия. Възстановяването на кръвния поток през мезентериалните артерии в рамките на първите 6 часа от момента на оклузията обикновено води до предотвратяване на чревна гангрена и възстановяване на неговите функции. Въпреки това, дори когато пациентът е приет в повече късни датиКогато настъпят необратими промени в повече или по-малко разширен участък от червата, в допълнение към отстраняването му може да се наложи операция на мезентериалните съдове за възстановяване на кръвния поток в неговите все още жизнеспособни участъци. Ето защо в повечето случаи се налага съчетаването на съдови операции и резекционни интервенции.
Основни етапи хирургична интервенциявключват:
- хирургичен подход;
- проверка на червата и оценка на неговата жизнеспособност;
- ревизия на главните мезентериални съдове;
- възстановяване на мезентериалния кръвен поток;
- чревна резекция по показания;
- вземане на решение относно времето за анастомоза; саниране и дренаж на коремната кухина.
Чревен одитзадължително предшества активни хирургични действия. Последващите действия на хирурга зависят от правилното определяне на естеството, локализацията, разпространението и тежестта на чревното увреждане. Откриването на пълна гангрена на тънките черва ни принуждава да се ограничим до пробна лапаротомия, тъй като чревната трансплантация е една от най-трудните операции в съвременна медицина, въпреки напредъка, постигнат през последните години, все още не е област на спешната хирургия.
Оценка на чревната жизнеспособноствъз основа на известни клинични критерии: оцветяване на чревната стена, определяне на перисталтиката и пулсацията на мезентериалните артерии. Тази оценка в случаи на очевидна некроза е доста проста. Определянето на жизнеспособността на исхемичното черво е много по-трудно. Нарушенията на мезентериалната циркулация се характеризират с "мозаечен модел" на исхемични разстройства: съседни области на червата могат да бъдат в различни условия на кръвообращението. Следователно, след съдовия етап на операцията, е необходимо повторно задълбочено изследване на червата. В някои случаи е препоръчително да се извърши по време на релапаротомия един ден след първата операция.
Ревизия на главните мезентериални съдове- най-важният етап от хирургическата интервенция. Проверката на артериите започва с инспекция и палпация на съдовете в близост до червата. Обикновено пулсацията е ясно видима визуално. Ако мезентериалният кръвоток е нарушен, пулсацията по ръба на червата изчезва или става слаба. Също така е трудно да се открие поради развиващия се оток на мезентериума и чревната стена. Удобно е да се определи пулсацията по протежение на мезентериалния ръб чрез захващане на червата с палеца, показалеца и средния пръст на двете ръце.
Пулсацията на ствола на горната мезентериална артерия може да се определи с помощта на две различни техники (фиг. 50-2).
Ориз. 50-2. Методи за определяне на пулсацията на горната мезентериална артерия.
Първое както следва: под мезентериума на тънките черва палецдясната ръка, усещайки пулсацията на аортата, се премества възможно най-високо до началото на горната мезентериална артерия. Показалецв същото време коренът на мезентериума на тънките черва се хваща отгоре непосредствено вдясно от флексурата на дванадесетопръстника-йеюнума.
Второрецепция - дясна ръкасе подвежда под първата бримка на йеюнума и неговия мезентериум (с палец, поставен над червата) и леко се изтегля надолу. С пръстите на лявата ръка се открива връв в мезентериума, в която се палпира горната мезентериална артерия. По дължината на ствола му, със слаба мезентериума, понякога може да се палпира ембол. Косвени признациТромбозата се причинява от тежка атеросклероза на аортата и наличието на плака в устието на артерията. Чрез преместване на тънките черва и мезентериума вдясно можете да определите пулсацията на аортата и долната мезентериална артерия.
В съмнителни случаи (с мезентериален оток, системна хипотония, тежко затлъстяване) е препоръчително да се изолират стволовете на мезентериалните артерии и да се извърши тяхната инспекция. Това е необходимо и за извършване на интервенции върху тях, насочени към възстановяване на кръвообращението в червата.
Откриване на горната мезентериална артерияможе да се извърши от два подхода: преден и заден (фиг. 50-3).
Ориз. 50-3. Излагане на горната мезентериална артерия: (1 - горна мезентериална артерия; 2 - средна колична артерия; 3 - илеоколична артерия; 4 - аорта; 5 - долна празна вена; 6 - лява бъбречна вена; 7 - долна мезентериална артерия): a - преден подход; b - заден достъп.
Преден подходпо-просто и обикновено се използва при емболия. За да направите това, напречното дебело черво се вкарва в раната и неговият мезентериум се разтяга. Мезентериумът на тънките черва се изправя, чревните бримки се преместват наляво и надолу. Началната част на мезентериума на йеюнума също е разтегната. Задният слой на париеталния перитонеум се дисектира надлъжно от лигамента на Treitz по линията, свързваща го с илеоцекалния ъгъл. В случай на мастен мезентериум или неговия оток, можете да използвате средната колична артерия като водач, като я изложите към устата, като се придвижвате постепенно към главната truncus arteriosus. Големите клонове на горната мезентериална вена, разположени над ствола на артерията, се мобилизират, изместват, но в никакъв случай не се пресичат. Багажникът и клоните на горната мезентериална артерия са изложени на 6-8 см. При преден достъп първите 2-3 см на багажника и устието му, покрити с доста плътна фиброзна тъкан, обикновено не са изложени. Горната мезентериална вена се разкрива по подобен начин.
Със заден достъп(наляво по отношение на корена на мезентериума на тънките черва) чревните бримки се преместват надясно и надолу. Лигаментът на Treitz се разтяга и дисецира, а дуоденоеюналната флексура се мобилизира. След това париеталният перитонеум се разрязва над аортата, така че да се създаде надясно извит разрез. По-добре е да се дисектира тъканта отдолу: открива се аортата, след това лявата бъбречна вена, която се мобилизира и прибира надолу. Над вената се открива устието на горната мезентериална артерия. Този достъп е препоръчително да се използва в случай на тромбоза, тъй като атеросклеротичната плака често се намира в областта на устието на артерията. За да се извърши възможна съдова реконструкция, е необходимо да се изолира зоната на аортата над и под отвора.
С цел подчертаване долна мезентериална артерияразширете надлъжния разрез на перитонеума надолу по протежение на аортата. По левия му страничен контур се открива стволът на артерията.
Възстановяване на мезентериалния кръвен потокпроизвеждат различни начинив зависимост от характера на съдовата оклузия. Емболектомияот горната мезентериална артерия обикновено се извършва от преден достъп (фиг. 50-4).
Ориз. 50-4. Схема на индиректна емболектомия от горната мезентериална артерия: a, b - етапи на операцията; 1 - средна артерия на дебелото черво.
Прави се напречна артериотомия на 5-7 mm над устието на средната колична артерия, за да може да се извърши ревизия на нейния катетър заедно с илеоколичния и поне един от чревните клонове. Емболектомията се извършва с помощта на балонен катетър Fogarty. Артериотомията се зашива с отделни синтетични конци върху атравматична игла. За предотвратяване на вазоспазъм се извършва новокаинова блокада на мезентериалния корен. Ефективното възстановяване на кръвния поток се оценява по появата на пулсация в ствола и клоните на горната мезентериална артерия, възстановяване на розовия цвят на червата и перисталтиката.
Съдовите операции при артериална тромбоза са технически по-трудни, те трябва да се извършват при неизвестно състояние на дисталното мезентериално легло и дават по-лоши резултати. Поради преобладаващата локализация на тромбозата в първия сегмент на ствола на горната мезентериална артерия е показан заден достъп до съда.
В зависимост от клиничната ситуация изпълнете тромбинтимектомияпоследвано от зашиване на автовенозна или синтетична лепенка (фиг. 50-5), байпас хирургия, реимплантиране на артерията в аортата, заместване на горна мезентериална артерия.
Ориз. 50-5. Схема на тромбинтимектомия от горната мезентериална артерия.
От техническа гледна точка тромбинтимектомията е най-простата. За да се предотврати ретромбоза, препоръчително е да се направи надлъжен разрез на артерията, по-дълъг от областта на отстранената интима, и не забравяйте да зашиете дисталния ръб на интимата с U-образни конци.
Операциите на шънт са обещаващи, когато стволът на горната мезентериална артерия е анастомозиран с далачната артерия, дясната обща илиачна артерияили аорта. Ретромбозата се появява по-рядко след тези интервенции. Протезата на горната мезентериална артерия е показана, когато има тромбоза в значителна степен. Протезата може да бъде зашита след резекция на артерията в първия сегмент, между аортата и дисталния край на артерията, както и да свърже мезентериалното легло с дясната обща илиачна артерия.
Тромбектомия от горна мезентериална венае насочен главно към предотвратяване на тромбоза на порталната вена. Стволът на горната мезентериална вена се разкрива под мезентериума на напречното дебело черво, извършва се напречна флеботомия и тромботичните маси се отстраняват с помощта на катетър на Fogarty. В случай на силно подуване на мезентериума, когато е трудно да се разкрие стволът на горната мезентериална вена, тромбектомията може да се извърши през клон на дебелото черво.
Резекция на черватав случай на нарушения на мезентериалното кръвообращение могат да се използват както самостоятелна интервенция, така и в комбинация със съдови операции. Като независима работа резекцията е показана при тромбоза и емболия дистални клоновегорни или долни мезентериални артерии, ограничени по дължина венозна тромбоза, декомпенсиран неоклузални нарушениякръвотечение В тези случаи степента на увреждане на червата обикновено е малка, така че след резекция обикновено няма храносмилателни разстройства.
В същото време чревната резекция в случай на оклузия на първия сегмент на горната мезентериална артерия като независима операция е безсмислена и ако все още не е настъпила пълна некроза в съответствие с нивото на оклузия, тя винаги трябва да се комбинира със съдова операция.
Правилата за извършване на чревна резекция се различават в зависимост от това дали се извършва като независима операция или във връзка със съдова интервенция. В случай на оклузия на клоните на мезентериалните артерии, когато не се извършва интервенция върху тях, трябва да се отдръпнете от видимите граници на нежизнеспособния участък на червата с 20-25 cm във всяка посока, като се вземе предвид напредването динамика на некротичните промени във вътрешните слоеве на червата. При пресичане на мезентериума е необходимо да се гарантира, че в съответствие с нивото на резекция в него няма тромбирани съдове и че пресечените съдове кървят добре. Ако резекцията се извършва заедно със съдова хирургия, тогава след възстановяване на кръвообращението се отстраняват само участъци от ясно нежизнеспособни черва; границата на резекцията може да бъде по-близо до некротичните тъкани. IN подобна ситуацияОсобено оправдана е тактиката на забавената анастомоза по време на релапаротомия.
Преобладаването на високи оклузии и късното време на хирургични интервенции при остри нарушения на мезентериалната циркулация често определят извършването на субтотални резекции на тънките черва. Поради широкия диапазон на дължина на тънките черва, самата дължина на отстранения сегмент не е прогностично определяща. Много по-важен е размерът на останалото черво. Критичната стойност при повечето първоначално относително здрави пациенти е около 1 m от тънките черва.
При извършване на резекция при инфаркт е необходимо да се спазват някои технически правила. Заедно с червата, засегнати от инфаркта, е необходимо да се отстрани промененият мезентериум с тромбирани съдове, така че да не се пресича по ръба на червата, а на значително разстояние от него. В случай на тромбоза на клоните на горната мезентериална артерия или вена, след дисекция на перитонеалния слой на 5-6 cm от ръба на червата, съдовете се изолират, пресичат и лигират. При обширни резекции с пресичане на ствола на горната мезентериална артерия или вена се извършва клиновидна резекция на мезентериума. Багажникът на горната мезентериална артерия е разделен по такъв начин, че да не оставя голямо „сляпо“ пънче до изходящия пулсиращ клон.
След резекция, в границите на надеждно жизнеспособна тъкан, се извършва анастомоза от край до край по един от общоприетите методи. Ако има значително несъответствие между краищата на резецираното черво, се образува странично-странична анастомоза.
Забавената анастомоза често е най-подходящото решение. Основата за такава тактика са съмненията относно точното определяне на чревната жизнеспособност и изключително трудното състояние на пациента по време на операцията. В такава ситуация операцията завършва със зашиване на пънчетата на резецираното черво и активен назоинтестинален дренаж на аферентната част на тънките черва. След стабилизиране на състоянието на пациента на фона на интензивна терапия (обикновено в рамките на един ден), по време на релапаротомия окончателно се оценява жизнеспособността на червата в зоната на резекция, ако е необходимо, се извършва повторна резекция и едва след това се извършва междучревна анастомоза.
Когато се открият признаци на нежизнеспособност на цекума и възходящото дебело черво, е необходимо да се извърши дясна хемиколектомия заедно с резекция на тънките черва. В този случай операцията завършва с илеотрансверзостомия.
Некротичните промени, открити в лявата половина на дебелото черво, изискват резекция на сигмоидното дебело черво (за тромбоза на клоновете на долната мезентериална артерия или неоклузивно нарушение на мезентериалния кръвоток) или левостранна хемиколектомия (за оклузия на ствола на долна мезентериална артерия). Заради тежкото състояние на пациентите и висок рискВ случай на неуспех на първичната анастомоза на дебелото черво, операцията по правило трябва да бъде завършена с колостомия.
Ако се открие чревна гангрена, препоръчително е да се използва следната процедура за хирургична интервенция. Първо се извършва резекция на ясно некротични чревни бримки с клиновидна ексцизия на мезентериума, оставяйки зони със съмнителна жизнеспособност. В този случай операцията на мезентериалните артерии се забавя с 15-20 минути, но забавянето се компенсира по-добри условияза по-нататъшна операция, тъй като подутите, нежизнеспособни чревни бримки затрудняват интервенцията върху мезентериалните съдове. В допълнение, тази процедура на операцията предотвратява рязкото увеличаване на ендотоксикозата след възстановяване на притока на кръв през съдовете на мезентериума, неговия възможен флегмон и до известна степен спира инфекцията на коремната кухина и развитието гноен перитонит. Пънчетата на резецираните черва се зашиват с апарат тип UKL и се поставят в коремната кухина. След това се извършва интервенция на съдовете. След елиминиране на артериалната оклузия е възможно най-накрая да се оцени жизнеспособността на останалите чревни бримки, да се вземе решение за необходимостта от допълнителна резекция на червата и възможността за анастомоза.
Препоръчително е да завършите интервенцията на червата с назоинтестинална интубация, която е необходима за борба с постоперативната пареза и ендотоксикозата. Санирането и дренажът на коремната кухина се извършва по същия начин, както при други форми на вторичен перитонит.
В следоперативния период интензивната терапия включва мерки, насочени към подобряване на системното и тъканно кръвообращение, което е особено важно за състоянието на чревната микроваскулатура, поддържане на адекватен газообмен и оксигенация, корекция метаболитни нарушения, борба с токсемията и бактериемията. Трябва да се има предвид, че резекцията на нежизнеспособно черво не елиминира тежки системни нарушения, които дори могат да се влошат в непосредствения постоперативен период.
Ниската резистентност на пациентите предразполага към развитие на общи хирургични усложнения (абдоминален хирургичен сепсис, пневмония, белодробна емболия). Тези усложнения могат да бъдат предотвратени чрез цялостна интензивни грижи. В същото време всякакви консервативни мерки в случай на рецидив или прогресия на съдовата оклузия ще бъдат безполезни. Основните диагностични усилия в постоперативния период трябва да бъдат насочени към идентифициране на продължаваща чревна гангрена и перитонит.
При пациенти с продължаваща гангрена на черватаотбелязват се персистираща левкоцитоза и изразено изместване на лентата с тенденция към увеличаване и ESR се увеличава. Развитието на хипербилирубинемия и прогресивното натрупване на азотни отпадъци в кръвта са характерни признаци на продължаваща чревна гангрена, която показва дълбока токсично уврежданепаренхим на черния дроб и бъбреците. Отделянето на урина прогресивно намалява до точката на анурия, въпреки големи количества приложени течности и значителни дози диуретици. При изследване на урината се установява развитие на токсична нефроза, изразяваща се в персистираща и нарастваща протеинурия, цилиндрурия и микрохематурия. Разумните подозрения за продължаваща чревна гангрена служат като индикация за спешна релапаротомия.
Ранна насочена (програмирана) релапаротомияизвършва се за проследяване на състоянието на коремната кухина или за извършване на забавена анастомоза. Необходимостта от повторна ревизия на коремната кухина възниква в случаите, когато след реваскуларизация признаци на съмнителна чревна жизнеспособност (подуване, цианоза на червата, отслабена перисталтика и пулсация на артериите по мезентериалния ръб) продължават в цялото черво (особено в тънко черво) или върху останалата малка част от него след обширна резекция.
Признаците на съмнителна жизнеспособност обикновено изчезват в рамките на 12-24 часа или се развива очевидна чревна гангрена, а в операбилни случаи по време на програмирана релапаротомия могат да бъдат отстранени ограничени участъци от засегнатото черво, без да се чака развитието на широко разпространен перитонит и интоксикация. Времето за релапаротомия е от 24 до 48 часа след първоначалната операция. Повтарящата се интервенция до известна степен влошава състоянието на пациента. В същото време това е ефективен начин за спасяване на значителна част от пациентите с нарушен мезентериален кръвоток.
пр.н.е. Савелиев, В.В. Андрияшкин