Какво доставя общата чернодробна артерия? Аневризма на чернодробната артерия. Глава xx. коронарна артерия и слънчеви лъчи

Чернодробната артерия е клон на целиакия ствол. Протича по горния ръб на панкреаса до началния участък дванадесетопръстника, след това върви нагоре между листата на малкия оментум, разположен пред порталната вена и медиално на общия жлъчен канал, и на портата на черния дроб се разделя на десен и ляв клон. Неговите клонове също включват десните стомашни и гастродуоденални артерии. Често се срещат допълнителни разклонения. Топографска анатомиящателно проучен върху донорски черен дроб. Общата чернодробна артерия обикновено възниква от целиакия ствол и образува гастродуоденалната и собствената чернодробна артерия; последният е разделен на десен и ляв клон. Възможно е дясната чернодробна артерия да излиза от горната мезентериална артерия, допълнителната дясна чернодробна артерия също може да възникне от него. Ненормално разположена или допълнителна лява чернодробна артерия може да бъде клон на лявата стомашна артерия. Понякога общата чернодробна артерия произлиза от горната мезентериална артерия или директно от аортата. Тези функции имат голямо значениепо време на чернодробна трансплантация.

Десният и левият клон анастомозират един с друг, с субкапсуларните артерии на черния дроб и долната диафрагмална артерия.

Интрахепатални артерии

Чернодробната артерия се влива в синусоидите, съседни на порталния тракт. Анастомози на артерии с вени на порталната система не са открити при хора.

Клоните на чернодробната артерия образуват капилярни плексуси около жлъчните пътища. Нарушаването на кръвоснабдяването на жлъчните пътища по време на операции, включително чернодробна трансплантация, или когато се прилагат цитостатични лекарства в чернодробната артерия, води до увреждане на жлъчните пътища. Увреждането на чернодробната артерия, например при пациенти с периартериит нодоза, може да се прояви като образуване на жлъчни стриктури.

Чернодробната артерия също кръвоснабдява съединителната тъкан на порталните области.

Чернодробен артериален кръвоток

По време на хирургични интервенции е установено, че черният дроб получава 35% от кръвта и 50% от кислорода от чернодробната артерия. Чернодробната артерия осигурява постоянен чернодробен кръвен поток. Артериалният кръвен поток не зависи от метаболитните нужди на черния дроб, а по-скоро регулира концентрацията на хранителни вещества и хормони в кръвта, като поддържа стабилно кръвоснабдяване на черния дроб и следователно чернодробен клирънс.

При пациенти с чернодробна цироза артериалният кръвен поток се увеличава значително и зависи от тежестта на портакавалния шунт. Чернодробната артерия също служи като основен източник на кръвоснабдяване на туморите. Когато системното артериално налягане се понижи в резултат на загуба на кръв или по други причини, съдържанието на кислород в кръвта на порталната вена намалява и значението на чернодробната артерия за осигуряване на органа с кислород се увеличава. Чернодробната артерия и порталната вена осигуряват адекватно кръвоснабдяване и доставка на кислород до черния дроб.

Чернодробна артериография

Катетърът се прекарва през аортата и целиакия в чернодробната артерия. Чернодробната артериография се използва за диагностициране на заемащи пространство лезии, включително кисти, абсцеси, доброкачествени и злокачествени тумори, както и съдова патология, като аневризми или артериовенозни фистули. При пациенти с чернодробни тумори или наранявания е възможна артериална емболизация чрез поставен катетър, използва се и при аневризми на чернодробната артерия или артериовенозни фистули.

Катетеризацията на чернодробната артерия се извършва за прилагане на цитостатици директно в областта на хепатоцелуларен карцином (HCC), както и за дългосрочна чернодробна перфузия с помощта на помпа при пациенти с туморни метастази в черния дроб, особено колоректален рак.

Спиралната компютърна томография (КТ) играе важна роля в диагностиката на тромбозата на чернодробната артерия след чернодробна трансплантация, както и за изследване на особеностите на неговата интрахепатална анатомия преди чернодробна резекция.

Запушване на чернодробната артерия

Проявите на оклузия на чернодробната артерия се определят от нейното ниво и възможността за развитие на колатерално кръвообращение. Запушването дистално от устията на стомашната и гастродуоденалната артерия може да доведе до смърт. При оцелелите пациенти се развива колатерално кръвообращение. Бавното развитие на тромбозата е по-благоприятно от острата блокада на кръвообращението. Комбинацията от оклузия на чернодробната артерия и оклузия на порталната вена почти винаги води до смърт на пациента.

Размерът на инфаркта се определя от степента на развитие на колатералните съдове и рядко надвишава 8 см. Инфарктът представлява лезия с бледа централна зона и конгестивен хеморагичен ръб по периферията. В зоната на инфаркта се определят произволно разположени безядрени хепатоцити с еозинофилна гранулирана цитоплазма, лишена от гликогенни включвания или нуклеоли. Субкапсуларната област остава непокътната поради двойния източник на кръвоснабдяване.

Чернодробен инфаркт възниква и при липса на оклузия на чернодробната артерия при пациенти с шок, сърдечна недостатъчност, диабетна кетоацидоза, системен лупус еритематозус, а също и с гестоза. Когато се използват образни техники, чернодробните инфаркти често се откриват след перкутанна чернодробна биопсия.

Етиология

Запушването на чернодробната артерия е изключително рядко и доскоро се смяташе за фатално. Въпреки това, появата на чернодробна артериография подобри ранната диагностика и прогнозата при такива пациенти. Причините за оклузия могат да включват периартериит нодоза, гигантоклетъчен артериит или емболия при пациенти с остър бактериален ендокардит. Понякога клон на чернодробната артерия се лигира по време на холецистектомия. Такива пациенти обикновено се възстановяват. Увреждането на дясната чернодробна или кистозна артерия може да бъде едно от усложненията на лапароскопската холецистектомия. При коремна травма или катетеризация на чернодробната артерия е възможна нейната дисекция. Емболизацията на чернодробната артерия понякога води до развитие на гангренозен холецистит.

Клинични проявления

Диагнозата рядко се поставя, докато пациентът е жив; работи с описание клинична картинамалцина. Клинични проявлениясвързано с фоново заболяване, например, с бактериален ендокардит, нодозен периартериит или се определя от тежестта на операцията на горните секции коремна кухина. Болката в епигастричния регион вдясно се появява внезапно и е придружена от шок и хипотония. Има болка при палпация на десния горен квадрант на корема и ръба на черния дроб. Жълтеницата нараства бързо. Обикновено левкоцитозата, треската и биохимичните кръвни изследвания разкриват признаци на цитолитичен синдром. Протромбиновото време се увеличава рязко, появява се кървене. При запушване на големи клонове на артерията се развива кома и пациентът умира в рамките на 10 дни.

Необходимо е да се извърши чернодробна артериография. Може да се използва за откриване на обструкция на чернодробната артерия. Интрахепаталните колатерали се развиват в порталната и субкапсуларната област. Екстрахепатални колатерали с съседни органисе образуват в лигаментния апарат на черния дроб.

Сканиране.Инфарктите обикновено са кръгли или овални, понякога с клиновидна форма, разположени в центъра на органа. В ранния период те се откриват като хипоехогенни огнища по време на ултразвуково изследване (ултразвук) или слабо демаркирани зони с намалена плътност на компютърни томограми, които не се променят с въвеждането на контрастен агент. По-късно инфарктите изглеждат като сливащи се огнища с ясни граници. Магнитно-резонансното изображение (MRI) може да идентифицира инфарктите като области с нисък интензитет на сигнала на Т1-претеглени изображения и висок интензитет на сигнала на Т2-претеглени изображения. При големи размери на инфаркта е възможно образуването на "езерца" от жлъчка, понякога съдържащи газ.

Лечениетрябва да е насочено към отстраняване на причината за увреждането. За предотвратяване на вторична инфекция по време на чернодробна хипоксия се използват антибиотици. Основната цел е лечението на остра хепатоцелуларна недостатъчност. В случай на артериално увреждане се използва перкутанна емболизация.

Увреждане на чернодробната артерия по време на чернодробна трансплантация

При увреждане на жлъчните пътища поради исхемия говорят за исхемичен холангит. Развива се при пациенти, претърпели чернодробна трансплантация поради тромбоза или стеноза на чернодробната артерия или оклузия на парадукталните артерии. Диагнозата се усложнява от факта, че картината при изследване на биопсични проби може да показва запушване на жлъчните пътища без признаци на исхемия.

След чернодробна трансплантация тромбозата на чернодробната артерия се открива чрез артериография. Доплер изследванене винаги разкрива промени, освен това правилната оценка на резултатите от него е трудна. Доказана е високата надеждност на спиралния КТ.

Аневризми на чернодробната артерия

Аневризмите на чернодробната артерия са редки и представляват една пета от всички аневризми на висцералните съдове. Те могат да бъдат усложнение на бактериален ендокардит, нодозен периартериит или артериосклероза. Сред причините нараства ролята на механичните увреждания, например поради пътнотранспортни произшествия или медицински интервенции като операция на жлъчните пътища, чернодробна биопсия и инвазивни рентгенови изследвания. Фалшиви аневризми се срещат при пациенти с хроничен панкреатит и образуване на псевдокисти. Хемобилията често се свързва с фалшиви аневризми. Аневризмите са вродени, интра- и екстрахепатални, с размери от глава на карфица до грейпфрут. Аневризмите се откриват по време на ангиография или се откриват случайно по време на операцияили при аутопсия.

Клинични проявленияразнообразен. Само една трета от пациентите имат класическата триада: жълтеница, коремна болка и хемобилия. Често срещан симптом е коремна болка; периодът от появата им до разкъсването на аневризмата може да достигне 5 месеца.

При 60-80% от пациентите причината за първоначалното посещение при лекаря е разкъсване на модифициран съд с изтичане на кръв в коремната кухина, жлъчните пътища или стомашно-чревния тракт и развитие на хемоперитонеум, хемобилия или хематемеза.

Ултразвукът дава възможност да се направи предварителна диагноза; потвърждава се с помощта на чернодробна артериография и КТ с контраст. Пулс доплер ултразвукви позволява да откриете турбулентност на кръвния поток в аневризмата.

Лечение. При интрахепатални аневризми се прилага съдова емболизация под ангиографски контрол. Пациентите с аневризми на общата чернодробна артерия се нуждаят от хирургична намеса. В този случай артерията се лигира над и под мястото на аневризмата.

Чернодробни артериовенозни фистули

Честите причини за артериовенозни фистули са тъпа травма на корема, чернодробна биопсия или тумори, обикновено първичен рак на черния дроб. Пациентите с наследствена хеморагична телеангиектазия (болест на Randu-Weber-Osler) имат множество фистули, които могат да доведат до застойна сърдечна недостатъчност.

Ако фистулата е голяма, може да се чуе шум над десния горен квадрант на корема. Чернодробната артериография може да потвърди диагнозата. Като терапевтична мяркаобикновено се използва емболизация с желатинова пяна.

Обща чернодробна артерия, a. hepatica communis. Клон на целиакия ствол (понякога ajnesenterica sup.). Той отива в черния дроб и се разделя на гастродуоденална и същинска чернодробна артерия. Снабдява с кръв черния дроб, стомаха, дванадесетопръстника и панкреаса. Ориз. А, В.
Правилна чернодробна артерия, a. hepatica propria. Краен клон на общата чернодробна артерия към черния дроб. Ориз. A B C.
Дясна стомашна артерия, a. gastrica dextra. Той отива до горния ръб на пилора и след това следва по малката кривина на стомаха, където анастомозира с лявата стомашна артерия. Ориз. А.
Десен клон, ramus dexter. Доставя кръв десен лобчерен дроб. Може да възникне от горната мезентериална артерия. Ориз. А, Б.
Артерия на жлъчния мехур, a. cystica. Тръгва от десния клон към жлъчния мехур. Ориз. А, Б.
Артерия на опашния лоб, a lobi caudati. Ориз. б.
Артерия на предния сегмент, a. segmenti anterioris. Ориз. б.
Артерия на задния сегмент, a. segmenti posterioris. Ориз. б.
Ляв клон, ramus sinister. Снабдява с кръв левия дял на черния дроб. Ориз. А, Б.
Артерия на опашния лоб, a. lobi caudari. Ориз. б.
Артерия на медиалния сегмент, a segmenti medialis. Ориз. б.
Артерия на страничния сегмент, a. сегменти латерални. Ориз. б.
12а. Междинен клон, ramus intermedius. Отива до квадратния лоб на черния дроб. Ориз. б.
Гастродуоденална артерия, a gastroduodenalis. Отзад на долния ръб, пилорът се разделя на предната горна панкреатодуоденална и дясна гастроепиплоична артерия. Ориз. А, В.
[Супрадуоденална артерия, a. supraduodenalis]. Тръгва от а. gastroduodenalis. Кръвоснабдява 2/3 от предната и 1/3 от задната стена на горната част на дванадесетопръстника. Не присъства постоянно.
Задна горна панкреатодуоденална артерия, a. pancreaticoduodenalis superior posterior. Преминава зад главата на панкреаса, отделя панкреатични и дуоденални клонове и анастомози с долната панкреатодуоденална артерия. Ориз. IN.
Панкреатични клонове, rami pancreatici. Разклоняват се в главата на жлезата.
Дуоденални клонове, рами дуоденалес.
Ретродуоденални артерии, аа. ретродуоденалес. Клонове на гастродуоденалната артерия към задната повърхност на дванадесетопръстника и главата на панкреаса. Отпред се пресича общият жлъчен канал, който доставя кръв.
Дясна гастроепиплоална артерия, a. gastro-omentalis dextra. Започва на нивото на долния ръб на пилора като продължение на гастродуоденалната артерия. В големия оментум той минава по голямата кривина на стомаха и анастомози с лявата стомашно-епиплоична артерия. Ориз. А, В.
Стомашни клони, rami gastrici. Къси съдове към стомаха. Ориз. А.
Оментални клони, rami omentales. Кръвоснабдяване на големия оментум. Ориз. А.
Предна горна панкреатодуоденална артерия, a pancreaticoduodenalis superior anterior. Крайният клон на gastroduodenalis. Спуска се надолу пред панкреаса и анастомозира с долната панкреатодуоденална артерия. Ориз. А, В.
Панкреатични клонове, rami pancreatici. Ориз. А, В.
Дуоденални клонове, рами дуоденалес. Ориз. А, В.
Слезка артерия, a. splenica (lienalis). Клон на целиакия ствол, който минава по горния ръб на панкреаса, след това в диафрагмено-слезковия лигамент до хилуса на далака. Ориз. IN.
Панкреатични клонове, rami pancreatici. Множество малки и отделни големи съдове към панкреаса. Ориз. А, В.
Дорзална панкреатична артерия, a. pancreatica dorsalis. Той се отклонява от началото на далачната артерия и се спуска зад шията на панкреаса, частично се потапя в жлезистата тъкан. Ориз. IN.
Долна панкреатична артерия, a. pancreatica inferior. Клон на дорзалната панкреатична артерия, който отива вляво към долната и задната повърхност на тялото на панкреаса. Ориз. IN.
28а. Препанкреатична артерия, a. rgaepancreatica. Анастомоза между дорзалната панкреатична и предната горна панкреатодуоденална артерия. Ориз. IN.
Голяма панкреатична артерия, a. pancreatica magna. Започва от средата на далачната артерия, спуска се до задната повърхност на панкреаса, където се разклонява и анастомозира с долната панкреатична артерия. Ориз. IN.
Опашна панкреатична артерия, a. caudae pancreatis. Започва от дисталната част на далачната артерия или от един от нейните крайни клонове. Анастомози с долната панкреатична артерия в областта на опашката на панкреаса. Ориз. IN.
Лява гастроепиплоична артерия, a gastroomentalis (epiploica) sinistra. Първоначално се намира в гастроспленичния лигамент, след това преминава през големия оментум и анастомозира с дясната гастроепиплоална артерия. Ориз. А, В.
Стомашни клонове, ramigastrici. Дълги съдове към стомаха.
Оментални клони, rami omentalis. Те преминават в големия оментум. Ориз. А.
Къси стомашни артерии, axis gastricae breves. Те произлизат от далачната артерия или нейните клонове към фундуса на стомаха. Ориз. А.
Далачни клонове, rami splenici. 5-6 клона на aJienalis, които се отклоняват преди влизането му в портата на далака. Ориз. А.
35а. Задна стомашна артерия, agastrica posterior. Отива до задната стена на стомаха. Ориз. А.

Чернодробната артерия е клон на целиакия ствол. Преминава по горния ръб на панкреаса до началната част на дванадесетопръстника, след което се изкачва между листата на малкия оментум, разположен пред порталната вена и медиално на общия жлъчен канал, и при porta hepatis се разделя в десния и левия клон. Неговите клонове също включват десните стомашни и гастродуоденални артерии. Често се срещат допълнителни разклонения. Топографската анатомия е внимателно проучена върху донорски черен дроб.При коремна травма или катетеризация на чернодробната артерия е възможна нейната дисекция. Емболизацията на чернодробната артерия понякога води до развитие на гангренозен холецистит.

Клинични проявления

Диагнозата рядко се поставя, докато пациентът е жив; Малко са произведенията, описващи клиничната картина. Клиничните прояви са свързани с подлежащо заболяване, например бактериален ендокардит, нодозен периартериит, или се определят от тежестта на операцията в горната част на корема. Болката в епигастричния регион вдясно се появява внезапно и е придружена от шок и хипотония. Има болка при палпация на десния горен квадрант на корема и ръба на черния дроб. Жълтеницата нараства бързо. Обикновено левкоцитозата, треската и биохимичните кръвни изследвания разкриват признаци на цитолитичен синдром. Протромбиновото време се увеличава рязко, появява се кървене. При запушване на големи клонове на артерията се развива кома и пациентът умира в рамките на 10 дни.

Необходимо е да се извърши чернодробна артериография.Може да се използва за откриване на обструкция на чернодробната артерия. Интрахепаталните колатерали се развиват в порталната и субкапсуларната област. В лигаментния апарат на черния дроб се образуват екстрахепатални колатерали със съседни органи [3].

Сканиране.Инфарктите обикновено са кръгли или овални, понякога клиновидни, разположени в центъра на органа. В ранния период те се откриват като хипоехогенни огнища по време на ултразвуково изследване (ултразвук) или слабо демаркирани зони с намалена плътност на компютърни томограми, които не се променят с въвеждането на контрастен агент. По-късно инфарктите изглеждат като сливащи се огнища с ясни граници. Магнитно-резонансното изображение (ЯМР) ви позволява да идентифицирате инфарктите като зони с нисък интензитет на сигнала на Т1-претеглени изображения и с висок интензитет на Т2-претеглени изображения.При големи инфаркти образуването на „езеро“ от жлъчка, понякога съдържащо газ, е възможен.

Лечениетрябва да е насочено към отстраняване на причината за увреждането. За предотвратяване на вторична инфекция по време на чернодробна хипоксия се използват антибиотици. Основната цел е лечението на остра хепатоцелуларна недостатъчност. В случай на артериално увреждане се използва перкутанна емболизация.

Увреждане на чернодробната артерия по време на чернодробна трансплантация

При увреждане на жлъчните пътища поради исхемия говорят за исхемичен холангит.Развива се при пациенти, претърпели чернодробна трансплантация поради тромбоза или стеноза на чернодробната артерия или оклузия на парадукталните артерии |8[. Диагнозата се усложнява от факта, че картината при изследване на биопсични проби може да показва запушване на жлъчните пътища без признаци на исхемия.

След чернодробна трансплантация тромбозата на чернодробната артерия се открива чрез артериография. Доплеровото изследване не винаги разкрива промени, освен това правилната оценка на резултатите от него е трудна [b]. Доказана е високата надеждност на спиралния КТ.

Аневризми на чернодробната артерия

Аневризмите на чернодробната артерия са редки и представляват една пета от всички аневризми на висцералните съдове. Те могат да бъдат усложнение на бактериален ендокардит, нодозен периартериит или артериосклероза. Сред причините нараства ролята на механичните увреждания, например поради пътнотранспортни произшествия или медицински интервенции като операция на жлъчните пътища, чернодробна биопсия и инвазивни рентгенови изследвания. Фалшиви аневризми се срещат при пациенти с хроничен панкреатит и образуване на псевдокиста.Хемобилията често се свързва с фалшиви аневризми. Аневризмите са вродени, интра- и екстрахепатални, с размери от глава на карфица до грейпфрут. Аневризмите се идентифицират чрез ангиография или се откриват случайно по време на операция или аутопсия.

Клинични проявленияразнообразен. Само една трета от пациентите имат класическата триада: жълтеница |24|, коремна болка и хемобилия. Често срещан симптом е коремна болка; периодът от появата им до разкъсването на аневризмата може да достигне 5 месеца.

При 60-80% от пациентите причината за първоначалното посещение при лекаря е разкъсване на модифициран съд с изтичане на кръв в коремната кухина, жлъчните пътища или стомашно-чревния тракти развитие на хемоперитонеум, хемобилия или хематемеза.

Ултразвукът ви позволява да направите предварителна оценка диагностика;потвърждава се с помощта на чернодробна артериография и КТ с контраст (виж Фиг. 11-2) Пулсиращият доплер ултразвук може да открие турбуленция на кръвния поток в аневризмата.

Лечение.При интрахепатални аневризми се прилага съдова емболизация под ангиографски контрол (виж Фиг. 11-3 и 11-4).При пациенти с аневризми на общата чернодробна артерия е необходима хирургична интервенция. В този случай артерията се лигира над и под мястото на аневризмата.

Чернодробни артериовенозни фистули

Ако фистулата е голяма, може да се чуе шум над десния горен квадрант на корема. Чернодробната артериография може да потвърди диагнозата. Като терапевтична мярка обикновено се използва емболизация с желатинова пяна.

7400 0

Анатомията на артериите, доставящи жлъчната система, е дори по-разнообразна от анатомията на самата жлъчна система. Това се различава от порталната система за кръвоснабдяване, която има постоянна структура, осигурява 60-70% от общия чернодробен кръвен поток и доставката на значително количество кислород. В 80% от случаите общата чернодробна артерия започва от целиакия ствол (фиг. 1).

В 5-8% от случаите - директно от аортата или горната мезентериална артерия. Само при 55% от хората тази артерия се доближава до черния дроб като един ствол. В 12% изобщо няма общ ствол, от който да произхождат десният и левият чернодробен клон, а всеки от тези клонове излиза от аортата независимо. Същите тези клони могат отделно да започват от целиакия ствол, неговите клонове, аортата или горната мезентериална артерия.

Зад задния слой на бурсата на малкия оментум общата чернодробна артерия минава за кратък участък вдясно, по протежение на горния ръб на панкреаса, повдигайки хепатопанкреатичната гънка на перитонеума в каудалния ръб на оменталния отвор. В този момент от него се отклонява гастродуоденалната артерия, която се спуска надолу към главата на панкреаса, зад първия участък на дванадесетопръстника.

Продължението на главния ствол на общата чернодробна артерия се нарича собствена чернодробна артерия. След като дясната стомашна артерия се отклони от нея, собствената артерия на черния дроб се обръща нагоре, в хепатодуоденалния лигамент, свободния ръб на гастрохепаталния оментум. След това тази артерия преминава през порталната триада, заемайки предно-лява позиция и се разделя на десен и ляв клон близо до porta hepatis. Десният клон обикновено преминава зад общия чернодробен канал и навлиза в хепатоцискалния триъгълник, образуван от кистозния канал, чернодробния канал и долната повърхност на черния дроб.

Излизайки от собствената артерия на черния дроб, десният чернодробен клон преминава зад общия чернодробен канал в 75% от случаите, а в останалите случаи - отпред (фиг. 2 А и Б). Много често (15%) дясната чернодробна артерия се огъва под формата на гъсеница близо до кистозния канал (фиг. 2 B), което създава риск от увреждане при извършване на холецистектомия.

В приблизително 20% от случаите се срещат анормални варианти на структурата както на дясната, така и на лявата чернодробна артерия (фиг. 3 А). Малко по-често от половината случаи анормалните съдове заместват нормалните собствени артерии, а в други случаи те са допълнителни. Аномалната лява чернодробна артерия обикновено възниква от арката на лявата стомашна артерия и преминава през горната част на малкия оментум към левия лоб на черния дроб. Анормалният десен клон обикновено произхожда от проксималната горна мезентериална артерия, задната част на шийката на панкреаса (фиг. 3 B). Той отива вдясно, по-дълбоко от горната мезентериална вена и общия жлъчен канал, обикновено зад кистозния канал и се влива в везико-цервикалния триъгълник, където може да бъде повреден по време на операции.

В 75% от случаите кистозната артерия излиза от задната повърхност на дясната чернодробна артерия, образувайки триъгълника Halo (фиг. 4). Този триъгълник обикновено съдържа лимфен възел. Приближавайки се до шийката на жлъчния мехур, кистозната артерия дава малък клон на кистозния канал и се разделя на дълбоки и повърхностни клонове. Дълбок клон преминава между жлъчния мехур и чернодробното му легло. Кистозната артерия може да се раздели рано и ако само повърхностният клон е лигиран по време на операцията, може да настъпи опасно кървене от нелигирания дълбок клон.

В една четвърт от случаите кистозната артерия започва извън мехурно-чернодробния триъгълник, произтичащ от който и да е от близко разположените съдове, минаващи пред общия чернодробен или общия жлъчен канал. Рядко кистозната артерия е двойна, като и двата клона обикновено излизат от дясната чернодробна артерия. Ако зоната на бифуркация на кистозната артерия не може да бъде открита, трябва да се приеме наличието на втори кистичен клон.

Жлъчните пътища, които преминават извън черния дроб, са заобиколени от тънка мрежа от съдове, наречена епихоледохеален плексус (Фигура 5). Този плексус получава захранващи клони отгоре, от чернодробната и кистозната артерия, и отдолу, от гастродуоденалната и ретродуоденалната артерия. Различните видове структура на чернодробната артерия водят до различни вариантиструктурата на клоните, излизащи от него. Тънките (0,3 mm в диаметър) съдове на повърхността на канала обикновено имат формата на дъги, обграждащи канала от двете страни в неговата наддуоденална област. Кръвоснабдяването на тази гранична зона идва главно отдолу. В тази област най-често възникват исхемични лезии и следоперативни стриктури. Хороидният плексус може да бъде увреден механично или термично (особено по време на монополярна каутеризация).

Wind G.J.
Приложна лапароскопска анатомия: коремна кухина и таз

Аневризмите на висцералните клонове на аортата са рядка патология, чиято честота според рутинните аутопсии и неинвазивни методидиагнозата не надвишава 0,1-2%. Първото споменаване на аневризма на чернодробната артерия е открито от Дж. Уилсън през 1809 г. в доклада от аутопсията на 50-годишен свещеник, починал от разкъсване на „кухината, свързана с лявата чернодробна артерия“ (цитирано от Guida P.M. и Moore S.W.). През 1847 г. Е. Крисп, изучавайки описания на 591 случая на аневризми на висцералните клони, не открива сред тях нито един случай на аневризма на чернодробната артерия. През 1891 г. Хейл Уайт за първи път описва триада от клинични признаци, свързани с болестта, която включва болка в десния горен квадрант на корема, стомашно-чревно кървене и жълтеница на кожата, които се използват и до днес за първична диагнозана тази патология. До 1895 г. са докладвани 21 случая на аневризми на чернодробната артерия, нито един от които не е бил диагностициран преди смъртта и всеки от които е довел до смъртта на пациента. Първият опит за успешно лечение е известен от 1903 г., когато H. Kehr за първи път извършва лигиране на аневризма на чернодробната артерия с пробив в жлъчния мехур. През 1943 г. G. Gordon Taylor за първи път използва техниката на аневризмография. Така до 1954 г. са известни 100 клинични наблюдения на аневризма на чернодробната артерия, но само в два случая диагнозата е поставена преди операцията.

Аневризмата на чернодробната артерия е рядко състояние, което е животозастрашаващо, ако не бъде диагностицирано и лекувано навреме. Благодарение на широкото внедряване на високотехнологични методи за диагностика в медицинската практика, сега е възможно пациентите да се диагностицират рано, да се предоставят грижи и в резултат на това да се увеличи степента на преживяемост. Въз основа на прегледа на статии, публикувани в чуждестранни медицински списания, авторите подчертават ролята на радиологичните методи в диагностиката на тази патология и представят случай, показващ приложението им. Настоящият клиничен случай показва възможностите за диагностика и лечение, както и трудностите, причинени предимно от рядкост на заболяванията.

Морфология и етиопатогенеза.

Под аневризма трябва да се разбира локално разширение на диаметъра на съда 1,5 пъти в сравнение с неговата неразширена площ. В зависимост от механизма на образуване на аневризма те се разделят на истински и фалшиви. Истинските аневризми се развиват, когато има аномалии в съдовата стена, което води до разширяване и изтъняване на трите слоя. В началото на миналия век се смяташе, че основната етиологичен факторкоето води до образуването на истински аневризми е гъбична инфекция, но в момента голяма роля се отдава на атеросклеротичните промени в стените, особено при наличието на такива рискови фактори като дългосрочна хипертония, дислипидемия, тютюнопушене и др. Така, при анализ на 300 публикации на F.T. Curran и S.A. Тейлър отбелязва, че честотата на атеросклеротичните промени, първични и вторични, е до 32%. Сред другите фактори авторите дават примери за фибромускулна дисплазия, системен васкулит, заболявания на съединителната тъкан, инфекции, както и травми и посттравматични промени, докато честотата на микотичните лезии не надвишава 4%.

Провокиращият фактор при образуването на фалшиви аневризми понастоящем се счита за увреждане под формата на разкъсване на вътрешния и средния слой на съдовите стени (интима и медия) с ограничаване на кръвта от адвентицията или околните периваскуларни тъкани (например , в резултат на панкреатит, автоимунно или механично увреждане на стената по време на ендоваскуларна, лапароскопска или хирургична интервенция). Пример е нараняване на интимата с дисекция съдова стена, като рядко усложнение по време на хирургично инсталиране на интраартериален порт за регионална химиотерапия при палиативно лечение на неоперабилни ракови заболявания или метастатично чернодробно заболяване.

Повечето публикации предоставят данни, че сред всички случаи на висцерални аневризми, честотата на аневризмите на далачната артерия е 60%, следвана от аневризмите на чернодробната артерия (20%). Въпреки това, в цялостен ретроспективен преглед на литературата и клиничните наблюдения от 1985 до 1995 г., проведен през 2002 г. в клиниката Mayo, сред всички аневризми на висцералните клонове, авторите описват 103 случая на аневризми на чернодробната артерия и 83 случая на аневризми на далачната артерия. Авторите свързват тези промени в съотношението, първо, с тенденцията към по-широко използване на перкутанни диагностични и терапевтични манипулации, и второ, с по-широкото използване компютърна томографияс тъпа травма на коремната кухина, в резултат на което се увеличи броят на случайните открития на "скрити" аневризми, които не се проявяват клинично.

Въз основа на тяхната морфология аневризмите на чернодробната артерия могат да бъдат класифицирани като вретеновидни или торбовидни. По местоположение най-често се засяга дясната чернодробна артерия (47%), следвана от общата чернодробна артерия (22%), същинската чернодробна артерия (16%), лявата чернодробна артерия (13%) и кистозната артерия (1 %).

Диагностика.

Аневризмите на чернодробната артерия в повечето случаи се диагностицират случайно в резултат на преглед на пациент за неспецифична коремна болка или съпътстващо заболяване. При някои наблюдения снимките на изследването разкриват пръстен от калцификация в областта на десния хипохондриум. При бариева флуороскопия заболяването може да се подозира чрез деформация на дванадесетопръстника поради компресия извън органа от образуване, заемащо пространство. При извършване на езофагогастродуоденоскопия (EGD) аневризмата може да симулира субмукозна формация на дванадесетопръстника, изпъкнала в лумена; с образуването на аневризма-дуоденална фистула може да се определи ерозия или язва на върха на формацията.

Ултразвуковата картина е променлива, зависи от размера на аневризмалния сак и степента на тромбоза. Истинската аневризма често е хипоехогенна кръгла еднокамерна формация в съседство с чернодробната артерия; наличието на няколко камери във формацията показва фалшива аневризма. Цветното доплерово картографиране в присъствието на знака "ин-ян" (поради високоскоростното движение на кръвта "напред и назад") в цервикалната област позволява да се разграничат фалшивите аневризми от истинските, но този модел може също възникват при истинска сакуларна аневризма, в в такъв случайанализът на изображението в клиничен контекст (анамнеза) ни позволява да разграничим фалшивите аневризми от истинските сакуларни аневризми. Ултразвукът е ценен диагностичен инструмент за идентифициране на аневризми поради лесната си достъпност, неинвазивност, ниска цена, бързина на получаване на резултатите, както и липсата на йонизиращо лъчение и необходимостта от използване на контрастни вещества. Методът е с 94% чувствителност и 97% специфичност при откриване на аневризми. Този метод обаче зависи от оператора и получаването на данни от критично болни пациенти може да е трудно.

Мултидетекторната компютърна томография е ценен инструмент, който ви позволява да изясните топографско-анатомичната връзка на аневризмата с околните структури, да изследвате анатомията на съдовете, да получите информация за състоянието на съдовата стена, да оцените състоянието на околните тъкани и да планирате тактиката и обхвата на предстоящата интервенция. Истинските аневризми при компютърно томографско сканиране на аневризми като правило имат веретенообразна форма, често се простират на значителна дължина, обхващайки цялата обиколка и трите слоя на стената на съда. Фалшивите аневризми обикновено са с торбовидна форма с тясна шийка и имат гладки, добре демаркирани стени, представени от границите на кръвта от адвентицията или околната периваскуларна тъкан. Наличието на неправилни стени с неясни граници и широка шийка предполага микотичен характер на аневризмата. При незадълбочен преглед, аневризма може да изглежда като равноплътна, закръглена структура, съседна на съда. Въвеждането на контрастно средство показва запълване на лумена на аневризмалния сак, а липсата на пълно запълване може да показва наличието на париетални тромботични маси. Компютърната томография, за разлика от ултразвука, е метод, независим от оператора и има по-кратко време за получаване диагностични изображения. Постобработката на необработените данни и създаването на 3D реконструкции обаче може да бъде трудоемка и да изисква специализиран софтуер на работната станция на лекаря. Компютърната томография осигурява оценка на цялото съдово русло, докато субтракционната ангиография е ограничена до избрана съдова област, но за разлика от нея има по-ниска пространствена разделителна способност. В проучване на J. A. Soto и др., чувствителността и специфичността на метода са 95,1% и 98,7%.

Усложнения.

Най-тежкото усложнение на това заболяване е разкъсването на аневризма с развитие на стомашно-чревно кървене и хеморагичен шок, водещ до смърт. Пробивът на кръв може да настъпи в коремната кухина (43%), в лумена на стомаха и дванадесетопръстника (11%), в жлъчните пътища (41%) или в порталната вена (5%). Рискът от руптура при диаметър на аневризмата над 2 cm достига 50%, а общата смъртност поради руптура достига 70%. Увеличаването на диаметъра на аневризмата при избора на тактика за нехирургично лечение е отбелязано в 27% от случаите и е до 0,8 cm за три години. Освен това беше отбелязано, че рискът от разкъсване на аневризми в резултат на неатеросклеротични промени е много по-висок. Поради висока честотаПри спонтанна руптура хирургичното лечение е показано при аневризми с диаметър над 2 см.

Лечение.

Методът на първи избор при лечението на аневризми на чернодробната артерия е ендоваскуларната интервенция. Изборът на стратегия за лечение зависи от местоположението на аневризмата. Аневризмите на клоните на чернодробната артерия като правило се запълват с отделящи се спирали или специални лепила (например Onyx) без риск от паренхимна исхемия, поради двойното кръвоснабдяване на черния дроб. Аневризмите на общата чернодробна артерия могат да бъдат изключени от кръвния поток чрез спирали дистално и проксимално на шийката на аневризмата, докато гастродуоденалната артерия ще осигури достатъчен кръвен поток на собствената си чернодробна артерия. Аневризмите на нативната чернодробна артерия и нейната бифуркация трябва да бъдат изключени от кръвния поток, като същевременно се запази проходимостта на съдовете. При широка шийка на аневризма е възможно да се използва технология с помощта на балон, когато отделящите се спирали се държат в неговата кухина с помощта на надут балонен катетър. В литературата има няколко доклада за успешно имплантиране на стентове за пренасочване на потока за изключване на аневризма от кръвообращението. След ендоваскуларната процедура се препоръчва последващо изследване един месец и шест месеца по-късно.

В местната литература описания на случаи на аневризми на чернодробната артерия са редки. Като се има предвид рядкостта на тази патология, както и фактът, че клиничната картина няма изразена специфичност и диагностицирането преди развитието на животозастрашаващи усложнения е трудно, представяме собствено клинично наблюдение.

44-годишен пациент е доставен с екип на Спешна медицинска помощ спешно отделениеГрадска клинична болница № 71 на Московския градски отдел по здравеопазване с оплаквания от силна слабост, замаяност и повтаряща се загуба на съзнание в продължение на две седмици. През последните 4 дни забелязва появата на черни изпражнения. Предишния ден той имал болки в сърдечната област, които не се самоограничават и затова потърсил лекарска помощ.

При постъпването състоянието е стабилно и тежко. Пациентът е в съзнание, комуникативен и адекватен. Кожата е бледа. Хемодинамиката е стабилна. От лабораторните данни се отбелязва нормохромната анемия. При извършване на ендоскопия в лумена на стомаха се поставя умерено количество "утайка от кафе" и храна. Пилорусът е проходен, луковицата на дванадесетопръстника е деформирана - по горната стена има компресия отвън до 2/3 от лумена без признаци на самостоятелна или предадена пулсация, на върха на която язвен дефект с размери до 0,5 cm с фибрин. на дъното се определя.

Определя се ултразвук на коремната кухина в проекцията на пилорната област и луковицата на дванадесетопръстника обширно образованиехетерогенна ехоструктура с размери 56х36х57 мм. При CDK образуването е аваскуларно, определя се предавателната пулсация, дистално от образуването е общата чернодробна артерия.

Компютърна томография на коремната кухина с болус контрастно усилване по стандартен 3-фазов протокол разкрива разширение и изкривяване на клоните на целиакия ствол: обща чернодробна артерия (до нивото на porta hepatis) до 15 mm, удебеляване на стените до 5 мм, далачна артерия до 11 мм с удебелени стени до 13 мм. В областта на луковицата на дванадесетопръстника се определя закръглена формация до 35 mm, изтласкваща червата, която не се отделя по дорзалния контур от чернодробната артерия. В забавената фаза се наблюдава леко натрупване на контраст в капсулата на образуванието. В лумена на стомаха и тънко червона фона на контрастно съдържание се определят множество навивки.

Заключение: „руптура на веретенообразна аневризма на общата чернодробна артерия с пробив на кръв в стомаха или дванадесетопръстника“.

По споразумение пациентът е преместен в специализирано заведение, където в резултат на рецидив на обилно стомашно-чревно кървене е извършена операция по спешни показания.

Интраоперативно се установява аневризмална дилатация на чернодробната артерия до 5-6 cm на дължина до 5 cm, завършваща на мястото на бифуркацията. По време на одита беше установено, че има дефект в стената на аневризмата долен ръб, простираща се до задна стенастомаха в областта на пилора и началните части на дванадесетопръстника с образуване на „дъщерна” фалшива аневризма до 4 см, направена от стари и свежи снопове. Извършена е резекция на истинска аневризма на общата чернодробна артерия. Общата чернодробна артерия беше заменена с 10 mm GORE-TEX протеза. Кухината на фалшивата аневризма е запушена с нишка от големия оментум. Следоперативният период протича без усложнения. Пациентът е изписан на 17-ия ден в задоволително състояние.

Заключение.

Аневризмите на чернодробната артерия са рядка патология, и предвид оскъдността и замъглената клинична картина, за идентифициране и верифициране на тази патология е необходимо да се използва целият наличен набор от методи за лъчева образна диагностика. Последователността на прилагане на изследователските методи трябва да съответства на нарастването на тяхната инвазивност. Ехографияна ранен етап ви позволява да диагностицирате аневризма без облъчване на пациента и да оцените съда, който е неговият източник. Диагностичната точност на компютърната томография е сравнима с информационното съдържание на традиционната ангиография и позволява не само да се изясни връзката на аневризмата с околните структури, но и да се оцени състоянието на околните тъкани, в резултат на което е разумно да се използва като следващ етап от диагностичния процес не само за уточняване на диагнозата, но и за планиране на обхвата на хирургичното лечение.

Рентгеновото ендоваскуларно лечение е ефективен метод, което позволява да се постигне надеждно изключване на аневризмата от кръвния поток, видът на интервенцията зависи от топографските и анатомични особености на аневризмата.

Късната диагноза на тази патология може да доведе до сериозни усложнения, включително смърт.

Представен интерес клинично наблюдениепоради, според нас, рядката поява на патологията и убедителността на данните, получени чрез ултразвук и компютърна томография.

Литература

Huang Y. K., Hsieh HC, Tsai F. C., Chang S. H., Lu M. S. Аневризма на висцералната артерия: анализ на рисковите фактори и терапевтично мнение. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007 г.; 33: 293-301.
Лесняк В. Н., Кемеж Ю. В., Ермичева А. Ю. КТ диагностика на аневризми на висцералните клонове на коремната аорта. Руско електронно списание за радиологична диагностика 1: 65-70.
Guida P.M., Moore S.W. Аневризма на чернодробната артерия. Докладване на пет случая с кратък преглед на докладваните по-рано случаи. Хирургия 1966; 60: 299-310.
Crisp E. A Treatise on the Structure, Diseases and Injuriss of the Blood-Vessels With statistical deductions, etc. Джон Чърчил 1847 г.;
Friedenwald J., Tannenbaum K. Аневризма на чернодробната артерия. American Journal of the Medical Sciences 1923; 11-28.
Oser L., von Neusser E., Quincke H.I., Hoppe-Seyler G.K.F. Заболявания на черния дроб, панкреаса и надбъбречните капсули:. Сандърс 1905;
Hale-White W. Чести заболявания на черния дроб. Нисбет 1908;
Messina L. M., Shanley C. J. Аневризми на висцералната артерия. Хирургични клиники на Северна Америка 1997; 77: 425-442.
Shcherbyuk A., Artyukhina E., Ulyanov D., Frolov K., Zaitsev A., Zhao A. Аневризма на чернодробната артерия като причина за обструктивна жълтеница. Доктор 2007; 12: 65-67.
Kehr H. Der erste Fall von erfolgreicher Unterbindung der Arteria hepatica propria wegen Aneurysma. Munchen Med Wschr 1903; 1: 1861-1863.
Gordon-Taylor G. Рядка причина за тежък стомашно-чревен кръвоизлив. Британско медицинско списание 1943; 1:504.
Siew S. Аневризма на чернодробната артерия; доклад за случай и преглед на литературата. S Afr J Clin Sci 1952; 3: 143-153.
Barnett W. O., Wagner J. A. Аневризма на чернодробната артерия причина за неясен абдоминален кръвоизлив. Анали на хирургията 1953; 137:561.
Curran F. T., Taylor S. A. Аневризма на чернодробната артерия. Postgrad Med J 1986; 62: 957-959.
Ikeda O., Tamura Y., Nakasone Y., Iryou Y., Yamashita Y. Неоперативно лечение на неразкъсани аневризми на висцералната артерия: лечение чрез емболизация с транскатетърна спирала. J Vasc Surg 2008; 47: 1212-1219.
Квашнин А. И., Атаманов С. А., Мелник А. В., Биков О. А., Помкин А. А., Ширкин М. Г. Ендоваскуларна редукция на фалшива аневризма на нативната чернодробна артерия. Клиничен случай. Международен журнал за интервенционална кардиоангиология.
Abbas M.A., Fowl R.J., Stone W.M., Panneton J.M., Oldenburg W.A., Bower T.C. et al. Аневризма на чернодробната артерия: фактори, които предсказват усложнения. J Vasc Surg 2003; 38: 41-45.
Shanley C.J., Shah N.L., Messina L.M. Чести аневризми на спланхничната артерия: слезка, черен дроб и целиакия. Ann Vasc Surg 1996; 10: 315-322.
Sachdev-Ost U. Аневризми на висцералната артерия: преглед на текущите възможности за управление. Mt Sinai J Med 2010; 77: 296-303.
O"Driscoll D., Olliff S.P., Olliff J.F. Аневризма на чернодробната артерия. Br J Radiol 1999; 72: 1018-1025.
Man C. B., Behranwala K. A., Lennox M. S. Разкъсана аневризма на чернодробната артерия, представяща се като коремна болка: доклад за случай. Случаи J 2009; 2: 8529.
Huang C-T, Chiu C-Y, Чен K-H, Лий T-H. Аневризма на общата чернодробна артерия, имитираща субмукозен тумор на дванадесетопръстника, представяща се като кървене от горната част на стомашно-чревния тракт: Доклад за случай. J Int Med Тайван 2010; 21: 56-61.
Shaw J. F. Аневризми на чернодробната артерия. Br J Hosp Med 1982; 28: 407-409.
Чунг-Цуй. C. H. Аневризма на обща чернодробна артерия, имитираща дуоденален субмукозен тумор, представящ се като кървене от горния стомашно-чревен тракт: доклад за случай. 2010 г.; 51-56.
Athey P.A., Sax S.L., Lamki N, Cadavid G. Сонография при диагностицирането на аневризми на чернодробната артерия. AJR Am J Roentgenol. 1986 г.; 147: 725-727.
Saad N.E., Saad W.E., Davies M.G., Waldman D.L., Fultz P.J., Rubens D.J. Псевдоаневризми и ролята на минимално инвазивните техники в тяхното управление. Радиография 2005; S173-189.
Katyal S., Oliver J. H., 3rd, Buck D. G., Federle M. P. Откриване на съдови усложнения след чернодробна трансплантация: ранен опит в многосрезовата CT ангиография с обемно изобразяване. AJR Am J Roentgenol. 2000 г.; 175: 1735-1739.
Molina JA, Benito Santamaría V., Guerrero R., Babun Y. Спектър на находките на CT ангиография на псевдоаневризма. ECR 2013;
Сото Дж. А., Мунера Ф., Моралес С., Лопера Дж. Е., Олгин Д., Гуарин О. и др. Фокални артериални увреждания на проксималните крайници: спирална КТ артериография като начален метод за диагностика. Радиология 2001; 218: 188-194.
Zatevakhin I. I., Tsitsiashvili M. Sh., Zolkin V. N., Sideltseva A. A. Разкъсване на аневризма на чернодробната артерия с образуване на дуоденална фистула.
Carr S.C., Mahvi D.M., Hoch J.R., Archer C.W., Turnipseed W.D. Разкъсване на аневризма на висцералната артерия. J Vasc Surg 2001; 33: 806-811.
Wojtaszek M. Управление на аневризми на висцералната артерия. Ендоваскуларно днес. 2013; 10: 77-81.
Таразов П. Г., Рижиков В. К., Полисалов В. Н., Прозоровски К. В., Поликарпов А. А. Неуспешна емболизация на аневризма на общата чернодробна артерия. Хирургия 1998; 8:54-55.
Тимербулатов В. М., Тимербулатов М. В., Ишметов В. Ш., Чудновец Л. Г., Мустафакулов У. С. Аневризми на висцералните артерии на коремната кухина. Клинична и експериментална хирургия.
Shcherbyuk A., Artyukhina E., Ulyanov D., Frolov K., Zaitsev A., Zhao A. Аневризма на чернодробната артерия като причина за обструктивна жълтеница.