Какво е колатерален тип кръвен поток? Компенсаторни процеси при локални нарушения на кръвообращението

GOU VPO СИБИРСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ

Катедра по оперативна хирургия и топографска анатомия

А.А. Сотников, О.Л. Минаева.

ОБРАЩЕНИЕ НА ОБЕЗПЕЧЕНИЕ

(методическо ръководство за студенти от медицински университети)

Доктор на медицинските науки, професор в катедрата по оперативна хирургия и топография

Анатомия А.А. Сотников,

Жител О.Л. Минаева.

^ Обезпечение на обращение, Томск, 2007 г. – 86 с., ил.

Методологичното ръководство представя историята на появата на колатерално кръвообращение, индикации и основни правила за лигиране на съдове през цялото време, развитието на кръгов изходен тракт при лигиране на главните артерии.

Глава 1. ОБЩА ЧАСТ…………………………………... 5

Понятието за обезпечение циркулация ………. 5

Животът и творчеството на В. Н. Тонков………………... 7

Развитие на артериалната система……………………. 17

Показания и правила за съдово лигиране …………… 20

^

Глава 2. ОБРАЩЕНИЕ НА ОСЪЖДЕНИЕТО

СЪДОВЕ НА ВЪТРЕШНИ ОРГАНИ ………… 22

Съпътстваща циркулация на мозъка…….. 23

Атеросклероза на коронарните артерии…………………….. 26

Класификация на атеросклеротичните лезии

Коронарни артерии………………………………………… 30

Коарктация на аортата…………………………………………. 32

Съпътстващо кръвообращение на белодробните съдове……. 38

Синдром на абдоминален тонзилит………………………………… 41

Съпътстващо кръвообращение на бъбрека…………………. 49

Колатерално кръвообращение на далака……………… 51

Глава 3. ОБРАЩЕНИЕ НА ОСЪЖДЕНИЕТО

СЪДОВЕ НА ШИЯТА И ГОРНИЯ КРАЙНИК……. 55

Колатерално кръвообращение на съдовете на шията………….. 56

1. Развитие на колатералното кръвообращение

след обличане a. carotidis communis…………... 56

^

след обличане a. каротидис екстерна………………… 57

Колатерално кръвообращение на съдовете на горната

Крайници……………………………………………………………… 59
^

след обличане a. субклавия………………………59

2. Развитие на колатералното кръвообращение

след обличане a. аксиларни………………………61
^

след лигиране на a.brachialis……………………… 63

след обличане a. ulnaris et radialis…………….. 66

5.Колатерално кръвообращение на ръката………….. 67

Достъп до съдовете на горния крайник ………………… 69

Лигатури на артериите на горния крайник……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

^

Глава 4. ОБРАЩЕНИЕ НА ОСЪЖДЕНИЕТО

СЪДОВЕ НА ДОЛНИ КРАЙНИЦИ ………………… 71

1. Развитие на колатералното кръвообращение

след обличане a. iliaca externa ………………….. 72
^

2. Развитие на колатералното кръвообращение

след превръзка на a.femoralis……………………….. 73

3. Развитие на колатералното кръвообращение

след лигиране на подколенната артерия…………… 77
^

4. Развитие на колатералното кръвообращение

след лигиране на тибиалната артерия……… 78

5. Съпътстващо кръвообращение на стъпалото………… 80

Достъп до съдовете на горния крайник…………………. 83

Схема на развитие на колатералното кръвообращение по време на

Лигиране на артериите на долния крайник………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Литература…………………………………………………………. 86

^ ГЛАВА I. ОБЩА ЧАСТ.

ПОНЯТИЕ ЗА КОЛАТЕРАЛНО ОБРАЩЕНИЕ.

(Колатерална циркулация)

Колатералното кръвообращение е важна функционална адаптация на организма, свързана с голямата пластичност на кръвоносните съдове, осигуряваща непрекъснато кръвоснабдяване на органите и тъканите.

Отдавна е забелязано, че когато съдовата линия е изключена, кръвта се втурва по заобиколни пътища - колатерали и храненето на прекъснатата част на тялото се възстановява. Основният източник на развитие на колатерали са съдовите анастомози. Степента на развитие на анастомозите и възможността за превръщането им в колатерали определят пластичните свойства (потенциалните възможности) на съдовото легло на определена област на тялото или органа. В случаите, когато вече съществуващите анастомози не са достатъчни за развитието на колатерално кръвообращение, е възможно образуването на нови съдове. Следователно има два вида обезпечения: някои съществуват нормално,

Те имат структурата на нормален съд, други се развиват от анастомози поради нарушение на нормалното кръвообращение и придобиват различна структура. Ролята обаче новообразувани съдовев процеса на компенсиране на нарушен кръвен поток е много незначителен.

Колатералната циркулация се разбира като страничен, паралелен поток на кръвта, който възниква в резултат на запушване на кръвния поток, което се наблюдава при запушване, увреждане, рани на съд, както и лигиране на съдове по време на операция. Впоследствие кръвта се втурва през анастомозите в най-близките странични съдове, които се наричат обезпечения. Те от своя страна се разширяват, съдовата им стена се възстановява поради промени muscularis propriaи еластична рамка.

Разликата между анастомози и колатерали трябва да бъде ясно дефинирана.

^ анастомоза – анастомоза, връзката между два различни съда или връзката на два съда с трети, е чисто анатомично понятие.

Обезпечение (collateralis) –страничната, успоредна пътека на съда, по която се извършва кръговото движение на кръвта, е анатомична и физиологична концепция.

Кръвоносната система има огромни резервни възможности и висока адаптивност към променящите се функционални условия. По този начин, когато се прилагат лигатури върху каротидните и вертебралните артерии при кучета, не се наблюдава забележимо нарушаване на мозъчната дейност. При други експерименти върху кучета до 15 лигатури са били приложени върху големи артерии, включително коремната аорта, но животните не са умрели. Разбира се, фатално е само лигирането на коремната аорта над началото на бъбречните артерии, коронарните артерии на сърцето, мезентериалните артерии и белодробния ствол.

Съдовите колатерали могат да бъдат екстраорганни и интраорганни. ^ Екстраорганни колатерали са големи, анатомично дефинирани анастомози между клоните на артериите, захранващи определена част от тялото или органа, или между големи вени. Има междусистемни анастомози, които свързват клоните на един съд и клоните на друг съд, и вътрешносистемни анастомози, образувани между клоните на един съд. Интраорганни колатералисе образуват между съдовете на мускулите, стените на кухите органи и в паренхимните органи. Източници за развитие на колатерали са и съдовете на подкожната тъкан, периваскуларните и периваскуларните легла.

За да разберете механизма на колатералното кръвообращение, трябва да знаете онези анастомози, които свързват системи от различни съдове - напр. междусистеменанастомозите са разположени между клоните на големи артериални магистрали, вътрешносистемен -между разклоненията на една голяма артериална магистрала, ограничена от границите на нейното разклонение, артериовенозенанастомози - между най-тънките интраорганни артерии и вени. През тях кръвта тече, заобикаляйки микроциркулаторното русло, когато е препълнено и по този начин образува колатерален път, който директно свързва артериите и вените, заобикаляйки капилярите.

В допълнение, множество тънки артерии и вени участват в колатералното кръвообращение, придружаващи главните съдове в нервно-съдовите снопове и съставляващи така наречените периваскуларни и периваскуларни артериални и венозни легла.

Основна роля в развитието на колатералното кръвообращение принадлежи на нервната система. Нарушаването на аферентната инервация на кръвоносните съдове (деаферентация) причинява персистираща дилатация на артериите. От друга страна, запазването на аферентната и симпатиковата инервация позволява да се нормализират реакциите на възстановяване и колатералното кръвообращение се оказва по-ефективно.

По този начин ключът към успешната работа на хирурга при извършване на манипулации на кръвоносните съдове е точното познаване на циркулационните пътища на кръвообращението.

^ ЖИВОТ И ДЕЙНОСТ НА ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ ТОНКОВ.

Задълбоченото изследване на колатералното кръвообращение е свързано с името на видния съветски анатом Владимир Николаевич Тонков. Неговият жизнен и творчески път укрепи традициите на научната дейност на Н.И. Пирогова, П.Ф. Лесгафта, П.А. Загорски, заедно с когото V.N. Тонков заслужено се смята за един от основоположниците на съветската функционална анатомия.

В.Н. Тонков е роден на 15 януари 1872 г. в малкото село Косе, Чердински район, Пермска губерния. През 1895 г. завършва Военномедицинската академия в Петербург, като получава диплома за лекар с отличие. Дълбоко проучване на структурата човешкото тялоТонков се интересува от 1-ва година, започвайки от 3-та година, особено усърдно изучава нормална анатомия, занимава се с производството на препарати, от 5-та година провежда практически занятия по анатомия заедно с прозекторите, участва в даването на т.нар. демонстративни лекции” по анатомия на перинеума и центр нервна система.

Фиг. 1. Владимир Николаевич Тонков (1872 – 1954).

След като завършва академията, той е командирован в клинична военна болница, което дава на Владимир Николаевич огромна възможност да се усъвършенства в катедрата нормална анатомия.

През 1898г В.Н. Тонков успешно защитава дисертация за докторска степен по медицина на тема „Артериите, захранващи междупрешленните възли и гръбначните нерви на човека”, благодарение на което е изпратен за усъвършенстване в Германия.

Престоят в чужбина и работата в лабораториите на водещи анатоми обогатиха познанията на В.Н. Тонкова в областта на хистологията, ембриологията, сравнителната анатомия. Двугодишното пътуване беше белязано от публикуването на редица трудове, основно място сред които е известното изследване за развитието на далака при Amniota. От есента на 1905 г. Владимир Николаевич ръководи катедрата по анатомия в Казанския университет, която послужи като основа за неговото научно направление (школа) - задълбочено изследване на кръвоносната система.

Самият Владимир Николаевич описва началото на известното си изследване върху кръвообращението на обезпечението по следния начин:

„През зимата на 1894 г. в дисекционния отдел по нормална анатомия на Военномедицинската академия се провеждат редовни занятия по съдова и нервна система със студенти от 2-ра година. По това време е било обичайно да се инжектират артериите с гореща восъчна маса.

Когато прозекторът Батуев започна да дисектира един от крайниците, се оказа, че масата не е проникнала в бедрената артерия. По-късно се оказа, че външната илиачна артерия (и феморалната) не е приела масата, тъй като очевидно е била лигирана няколко години преди смъртта на човека. Съдовете на другия крайник бяха напълно нормални. Професор Таренецки инструктира Тонков, старши студент, работещ в катедрата, да изследва тази рядка находка, който направи доклад в Хирургическото дружество за развитите анастомози и след това го публикува.

Това изследване е интересно като отправна точка, от която сега широко известните произведения на V.N. Тонков и неговите школи за съпътстващата циркулация, представляващи изцяло ново учение за съда от гледна точка на неговата динамика. Обикновен човек, описвайки развитите обиколни пътища, би се ограничил до това, но Тонков погледна на този случай от областта на патологията като на експеримент, поставен от самата природа, и разбра, че без опити върху животни е невъзможно да се разкрие модели на развитие на обиколни пътища, водещи до възстановяване на кръвния поток в анемични области.

Под негово ръководство са изследвани колатерали, развиващи се в крайниците, стените на тялото, вътрешните органи и в главата и шията; удивителната способност на артериите за дълбоки структурни и функционални промени, които настъпват след нарушаване на кръвния поток в басейните на всички бяха показани основните магистрали на тялото на животното.

Подробно изследване на обезпеченията, развиващи се при животни, нормално и когато един или друг артериален ствол е изключен,

Школата на Тонков го е изучавала най-внимателно. По време на операции на сдвоени съдове артериите от противоположната страна служат като контрола, а върху несдвоена област или орган като контрол се използва здрав обект. След определено време животното е умъртвено, направена е тънка инжекция на съдовете с контрастна маса, използвана е рентгенография и детайлна подготовка.

Установено е, че трансформацията на незначителна артерия в мощен ствол със значителен диаметър и дебела стена се случва по време на явленията на клетъчно възпроизвеждане и растеж на тъканите, които изграждат съдовата стена.

Първо настъпват процеси на разрушаване: под въздействието на повишено кръвно налягане и ускоряване на кръвния поток, разширяващата се артерия не може да издържи и се нарушават както интимата, така и еластичните мембрани, които се разкъсват на парчета. В резултат на това съдовата стена се отпуска и артерията се разширява. Впоследствие настъпва регенерация на тъканите, като тук активната роля принадлежи на субендотелиума. Интимата се възстановява; в него и в адвентицията има бърза хиперплазия на колагенови влакна и ново образуване на еластични влакна. Извършва се много сложно преструктуриране на съдовата стена. От малка мускулна артерия се образува голям съд с удебелена стена с уникална структура.

Кръговите пътища се развиват както от предишни съдове, така и от новообразувани колатерали, в които първоначално няма ясно изразени външни мембрани, а след това се открива дебел субепителен слой, сравнително тънък мускулен слой и външният достига значителна дебелина.

От първостепенно значение по въпроса за основните източници на развитие на колатерали са мускулните артерии, в по-малка степен кожните, след това артериите на нервите и vasa vasorum.

Вниманието на учениците на Тонков е привлечено от изследването на феномена съдова извивка , което обикновено беше доста рядко, но с развитието на колатералите винаги се случваше, особено дълго след операцията. Обикновено артериите отиват към органите по най-късия, често директен път, те не се усукват (изключения са a. ovarica, a. testicularis в опашната част, aa. umbilicales на плода, клонове на a. uterine по време на бременност - това несъмнено е физиологично явление) . Това е общ закон.

Извитостта е постоянно явление за артериалните анастомози, развиващи се в мускулите, кожата, по протежение на нервите, в стената на големите съдове (от vasa vasorum).Удължаването на артериите и образуването на завои се отразява негативно на храненето на съответния орган.

Развитието на колатералната извивка може да бъде представено по следния начин: когато линията е изключена, ефектът на кръвния поток (промяна в налягането и скоростта) върху колатералите на дадена област се променя рязко, стената им се преустройва радикално. Освен това, в началото на преструктурирането се изразяват явления на разрушаване, силата на стената и нейната устойчивост на кръвния поток отслабват, а артериите се разпространяват в ширина, удължават се и стават извити (фиг. 2).

Удължаването на артериите и образуването на извивки са явления, които пречат на кръвоснабдяването на съответните органи и нарушават тяхното хранене, това отрицателна страна. Като положителни аспекти е отбелязано увеличаване на диаметъра на кръговите участъци и удебеляване на стените им. В крайна сметка образуването на изкривяване води до факта, че количеството кръв, донесено от колатералите в зоната, където линията е изключена, постепенно се увеличава и след определен период от време достига нормата.

^ Фиг.2. Развитие на изкривяване на колатералния съд.

(А– съпътстващ кораб в спокойно състояние, Б– показва запушване на главния ствол на артерията и работното състояние на колатералния съд).

По този начин, обезпечението, като оформен съд, се характеризира с равномерно разширяване на лумена по цялата анастомоза, грубо вълнообразно извиване и трансформация на съдовата стена (удебеляване поради еластични компоненти).

С други думи, извивката на обезпеченията е много

неблагоприятно и възниква в резултат на отпускане на съдовата стена и разтягането й в напречна и надлъжна посока.

Маркирайте упоритизкривяване, което се развива за дълъг период от време (месеци, години) поради сложни промени в структурата на артериалната стена и продължава след смъртта. И преходенизкривяване, при което промените в структурата на артериалната стена едва са започнали, съдът е донякъде разтегнат, това е процес от функционален характер, а не от морфологичен: когато артерията е под въздействието на повишено кръвно налягане, изкривяването е произнесе; С намаляването на налягането изкривяването намалява.

Невъзможно е да не се вземат предвид редица моменти, които влияят върху процеса на развитие на обезпеченията:

1 – брой анастомози в тази област;

2 – степента на нормалното им развитие, дължина, диаметър, дебелина и структура на стените;

3 – възрастови и патологични промени;

4 – състояние на вазомоторите и vasa vasorum;

5 – кръвно налягане и скорост на кръвотока в колатералната система;

6 – съпротивление на стената;

7 – характер на интервенцията – ексцизия, лигиране на линията, пълно или непълно спиране на кръвотока в нея;

8 – период на развитие на обезпеченията.

Изследването на анастомозите несъмнено представлява голям интерес: за хирурга е важно да знае по какви начини и до каква степен се възстановява кръвообращението след извършената от него операция, а от теоретична гледна точка е необходимо да разбере до какво до каква степен определени артерии могат да се заменят една друга и какви анастомози са най-изгодни.

Интересно е изследването на Тонков за развитието на анастомози след лигиране на a. илиака екстерна.

Зимата на 1985 г Музеят на Академията получи крайник от подготвителната зала за подробно изследване (поради факта, че A. iliaca externa не прие инжекционната маса).

След допълнително инжектиране на студена маса на Teichmann (креда, етер, ленено масло) през предната тибиална артерия се оказа, че са запълнени само някои малки анастомози на коляното.

A. iliaca externa беше клъстер от много плътна съединителна тъкан (фиг. 3A, 12) с диаметър 3,5 cm и нейното продължение беше a. femoralis също представлява съединителна тъкан и е с диаметър 7 mm. В своите изследвания Танков измерва с компас диаметъра на артериите след инжектиране, като показва увеличение от 2 и повече пъти. Така диаметърът на a.hypogastrica при норма 6 mm достига 12 mm, а разклонението й - a.glutea superior 3 mm достига 9 mm. Основният ствол на a.glutea superior върви нагоре и се разделя на два клона: по-големият (фиг. 3. B, 2) прониква в дебелината на m. glutea minimus, минава покрай костта и се появява от външната страна на началото на m.rectus femoris, след което преминава във възходящия клон на a. circumflexa femoris lateralis, като по този начин свързва системите a.hypogastrica и a.profunda femoris.

Друг клон (Фиг. 3.B,1), чрез своите по-малки клони, се влива в големия клон на a.glutea superior, описан по-горе.

Клоните на a.glutea inferior също анастомозират със системата a.profunda femoris: първият (фиг. 3 B. 4), отделяйки клони по пътя към съседните мускули, преминава в a. circumflexa femoris medialis. Втори клон

(фиг. 3, B 17) се разделя на два клона, единият от които, силно извивайки се, преминава в a. communis n. ischiadicus (фиг. 3. B 14), а другата преминава в a. perforantes, a. Profunda femoris силно се извива по пътя си, разклонява се към съседните мускули и на нивото на горния ръб на бедрените кондили се влива в a. poplitea.

Фигурата показва, че вместо обичайните пътища (a.iliaca communis, a. iliaca externa, a. femoralis, a. poplitea), кръвта тече главно през a.iliaca communis, a.hypogastrica, a.glutea superior, a. circumflexa femoris lateralis, a. profunda femoris, a. poplitea.

^ Ориз. 3. Развитие на колатералното кръвообращение след лигиране a. илиака екстерна.

А – изглед на анастомози на предната повърхност на бедрото и таза.

1 – а. iliaca communis, 2 – а. вътрешна илиака, 3 – а. glutea inferior 4 – а. pudenda interna, 5 – съединителнотъканна маса под лигамента на пупартата, 6 – а. сir-cumflexa femoris medialis, 7 – а. profunda femoris, 8 – а. femoralis, 9 –р. descen-dens a. circumflexa femoris lateralis, 10 –р. ascendens a. circumflexa femoris lateralis, 11 – а. обтуратория, 12 – а. външна илиака, 13 – а. iliolumbalis.

Б - изглед на анастомози на задната част на бедрото и таза.

1, 2 – клонове a. glutea superior 3 - а. glutea superior 4 –р. а. glutea inferior 5, 6 –р. a.perforantis, 7 - a.perforantis secunda, 8 – анастомози между a.perforantis secunda и a. profunda femoris, 9 - н. перонеус, 10 - н. пищяла, 11 – а. подколенник, 12 – а. com-munis n.tibialis, 13 – а. femoralis, 14 – а. communis n. ишиадикус, 15 - а. circumflexa femoris medialis, 16 - н. ишиадикус, 17 –р. а. glutea inferior 18 - а. glutea inferior.

Школата на Тонков успява да установи връзка между нервната система и развитието на съпътстващото кръвообращение. ДОКУМЕНТ ЗА САМОЛИЧНОСТ. Лъвът преряза гръбните корени на кучетата и нарани гръбначните ганглии в сегменти от IV лумбален до II сакрален.

В различни моменти след операцията е изследвана артериалната система на задните крайници (фина инжекция, радиография, внимателна подготовка).

При това са изследвани не само мускулите като цяло, но и всеки мускул поотделно. В дебелината на мускулите е открито развитие на изключително мощни анастомози. Едновременно с операцията на съдовете е извършена едностранна деаферентация - винаги в областта на едни и същи сегменти.

Доказано е, че в половината от случаите има остра реакция на артериалната система: в деаферентния крайник развитието на кръгови пътища се извършва по-интензивно, отколкото в крайника с непокътната инервация: колатерали в мускулите, кожата и отчасти в големите нерви са по-многобройни, характеризиращи се с особено голям калибър и по-изразена извитост.

Този факт се обяснява със следното: в резултат на увреждане на гръбначния ганглий възникват дегенеративни процеси в нерва, които водят до образуването на хистаминоподобни вещества в периферията, което допринася за увеличаване на калибъра на кръвоносните съдове. и появата на трофични промени в стената им (загуба на еластичност), освен това, изрязване на дорзалните корени, намаляване на

тонусът на симпатиковата вазоконстрикторна инервация улеснява използването на колатералния тъканен резерв.

Установено е, че развитието на макроскопски видими колатерали след запушване на магистрални артерии настъпва едва след 20-30 дни, след запушване на магистрални вени - след 10-20 дни. Възстановяването на функцията на органа по време на колатералното кръвообращение обаче става много по-рано от появата на макроскопски видими колатерали. Доказано е, че в ранните етапи след оклузията на главните стволове важна роля в развитието на колатералното кръвообращение принадлежи на хемомикроциркулаторното легло.

С артериална колатерална циркулация на базата на артериоло-артериоларни анастомози се образуват микроваскуларни артериоларни колатерали, с венозна колатерална циркулация на базата на венуло-венуларни анастомози се образуват микроваскуларни венуларни колатерали.

Те осигуряват запазването на жизнеспособността на органа в ранните етапи след оклузията на главните стволове. Впоследствие, поради освобождаването на основните артериални или венозни колатерали, ролята на микроваскуларните колатерали постепенно намалява.

В резултат на множество научно изследванеШколата на Танков изучава и описва етапите на развитие на обиколните пътища на кръвния поток:

1. 
   Включване в циркулационния кръвен поток на максимален брой анастомози, съществуващи в зоната на оклузия на главния съд (ранни периоди - до 5 дни).
2. 
   Трансформация на артериоло-артериоларни или венуло-венуларни анастомози в микроваскуларни колатерали, трансформация на артерио-артериални или вено-венозни анастомози в колатерали (от 5 дни до 2 месеца).
3. 
   Диференциране на основните байпасни пътища на кръвотока и намаляване на микроваскуларните колатерали, стабилизиране на колатералното кръвообращение при нови хемодинамични условия (от 2 до 8 месеца).

Продължителността на втория и третия етап с артериална колатерална циркулация в сравнение с венозна циркулация е с 10-30 дни по-голяма, което показва по-висока пластичност на венозното русло.

Така животът и работата на V.N. Тонков и неговата школа са станали достояние на историята на науката, а неговите трудове, преминали най-строгата проверка на времето, продължават в създадената от него школа с усилията на много поколения ученици и техни последователи.

^ РАЗВИТИЕ НА АРТЕРИАЛНАТА СИСТЕМА.

Кръвоносната система се формира в човешкия ембрион много рано - на 12-ия ден от вътреутробния живот. Началото на развитието на съдовата система се определя от появата на така наречените кръвни острови в екстраембрионалния мезенхим около жълтъчната торбичка.

По-късно те се отлагат в стъблото на тялото и в тялото на самия ембрион, обграждайки неговата епителна ендодермална храносмилателна тръба. Кръвните острови са клъстери от ангиобластни клетки, които възникват по време на диференциацията на мезенхимните клетки.

На следващия етап от развитието в тези островчета, от една страна, се диференцират маргиналните клетки, които образуват еднослойната ендотелна стена на кръвоносния съд, а от друга, централните клетки, които дават началото на червената и бялата кръв клетки.

Първо, в тялото на ембриона се появява първична капилярна мрежа, състояща се от малки, разклонени и анастомозиращи тръби, облицовани с ендотел. По-големите съдове се образуват чрез разширяване на отделни капиляри и сливането им със съседните. В същото време капилярите, в които спира притока на кръв, се подлагат на атрофия.

Развиващите се съдове осигуряват кръвоснабдяването на развиващите се и растящи органи на ембриона. Най-големите съдове се образуват в центрове на повишена метаболитна активност, в бързо развиващи се органи, като черния дроб, мозъка и храносмилателната тръба.

Кръвоносната система на ембриона се характеризира със симетрично разположение на главните съдове (phasis bilateralis), но скоро тяхната симетрия се нарушава и чрез сложни пренареждания се образуват несдвоени съдови стволове (phasis inequalis).

Най-важните характеристики на кръвоносната система на плода са липсата на белодробна циркулация и наличието на пъпни съдове, свързващи тялото на плода с плацентата, където се осъществява метаболизма с тялото на майката. Плацентата изпълнява същите функции, които червата, белите дробове и бъбреците изпълняват след раждането.

Развитието на кръвоносните съдове играе основна роля в ембриогенезата на всички органи и системи. Местните нарушения на кръвообращението водят до атрофия на органите или тяхното ненормално развитие, а изключването на един от големите съдове може да доведе до смърт на ембриона или плода.

Артериалната система на човешкия ембрион до голяма степен повтаря структурните характеристики на съдовата система на долните гръбначни животни. На 3-та седмица от развитието на ембриона се образуват сдвоени вентрални и дорзални аорти. Те са свързани с 6 двойки аортни дъги, всяка от които преминава в съответната бранхиална дъга. Аортите и аортните дъги дават начало на главните артериални съдове на главата, шията и гръдната кухина.

Първите две аортни дъги бързо атрофират, оставяйки след себе си плексуси малки съдове. Третата дъга, заедно с продължението на дорзалната аорта, дава начало на вътрешната каротидна артерия. Продължението на вентралната аорта в краниална посока води до външната каротидна артерия.

В ембриона този съд доставя тъканите на първата и втората хрилни дъги, от които впоследствие се образуват челюстите и лицето.

Участъкът от вентралната аорта, разположен между III и IV аортни дъги, образува общата каротидна артерия. IV аортна дъга отляво се трансформира в аортна дъга, отдясно брахиоцефалният ствол и началната част на дясната субклавиална артерия се развиват от нея. V аортната дъга е нестабилна и бързо изчезва.

VI дъга отдясно се свързва с артериалния ствол, напускащ сърцето, и образува белодробния ствол; отляво тази дъга запазва връзката си с дорзалната аорта, образувайки ductus arteriosus, който остава до раждането като канал между белодробния ствол и аортата. Преструктурирането на аортните дъги настъпва през 5-7-та седмица от ембрионалното развитие.

На 4-та седмица дорзалните аорти се сливат една с друга в азигосен ствол. В ембриона дорзалната аорта води до 3 групи артерии: дорзални междусегментни, латерални сегментни и вентрални сегментни.

Първите двойки дорзални междусегментни артерии дават началото на вертебралните и базиларните артерии. Шестата двойка се разширява, отдясно образува дисталната част на подключичната артерия, а отляво - цялата подключична артерия и продължава от двете страни в аксиларните артерии.

Страничните сегментни артерии се развиват във връзка с отделителните и гениталните органи, от които се образуват диафрагмалните, надбъбречните, бъбречните артерии и гонадните артерии. Вентралните сегментни артерии първоначално са представени от вителинните артерии, които са частично редуцирани, а от останалите съдове се образуват целиакия ствол и мезентериални артерии. Вентралните клонове на аортата включват алантоисната артерия, от която се развива пъпната артерия.

В резултат на свързването на пъпната артерия с една от дорзалните междусегментни артерии се образува общата илиачна артерия. Част от ствола на пъпната артерия води до вътрешната илиачна артерия. Израстъкът на пъпната артерия е външната илиачна артерия, която отива към долния крайник.

Артериите на крайниците се образуват от първичната капилярна мрежа, образувана в бъбреците на крайниците. Във всеки крайник на ембриона има аксиална артерия, която придружава главните нервни стволове. Аксиалната артерия на горния крайник е продължение на аксиларната артерия, тя преминава първо като брахиална артерия и продължава в междукостната артерия.

Клоновете на аксиалната артерия са улнарните и радиалните артерии и средната артерия, която придружава едноименния нерв и преминава в хороидния сплит на ръката.

Аксиалната артерия на долния крайник започва от пъпната артерия и минава по хода на седалищния нерв. Впоследствие тя се редуцира, като дисталната й част се запазва под формата на перонеална артерия. Основната артериална линия на долния крайник е продължение на външната илиачна артерия, състои се от бедрената и задната тибиална артерия. Предната тибиална артерия се образува в резултат на сливането на клоните на аксиалната артерия.

^ ПОКАЗАНИЯ И ПРАВИЛА ЗА ЛИГИРАНЕ НА СЪДОВЕ.

Показания за лигиране на артериални стволове в следното:

1* спиране на кървенето при нараняване на съд (някои хирурзи препоръчват, вместо просто лигиране на артерията по дължината й по време на кървене, изрязване на част от съда между две лигатури; тази техника изключва симпатиковата инервация на частта от артерията, която насърчава разширяването на анастомозите и по-добре осигурява развитието на колатерално кръвообращение) и невъзможността да се прилагат хемостатични пинсети, последвани от лигатура върху участъци от нея в самата рана. Например, ако участъците на ранената артерия са далеч един от друг; в резултат на гнойния процес съдовата стена се е разхлабила и приложената лигатура може да се изплъзне; силно смачкана и инфектирана рана, когато изолирането на краищата на артерията е противопоказано;

2* като предварителна мярка, използвана преди ампутация на крайник (например при висока ампутация или дезартикулация на бедрото, когато прилагането на турникет е трудно), резекция на челюстта (предварително лигиране на a. carotidis externa), резекция на езика за рак (лигиране на a. lingualis);

^ 3* с артериотомия, артериолиза (освобождаване на артериите от компресивни белези).

Правила за лигиране на артерии.

Преди да продължите с лигирането на съда, е необходимо точно да определите неговото топографско-анатомично местоположение и проекция върху кожата. Дължината на разреза трябва да съответства на дълбочината на съда.

След дисекция на кожата, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция е необходимо с помощта на набраздена сонда тъпо да се избута ръбът на мускула, зад който се намира търсената артерия. След като издърпате мускула с тъпа кука, е необходимо да дисектирате задната стена на мускулната обвивка и зад нея да намерите невроваскуларния сноп в собствената си вагина.

Артерията е изолирана по глупав начин. IN дясна ръкадържат набраздена сонда, а вляво - пинсети, с които хващат периваскуларната фасция (но не и артерията!) От едната страна и, като внимателно поглаждат върха на сондата по съда, я изолират за 1-1,5 cm ( Фиг. 4). Не трябва да се прави изолация за по-дълъг период от страх от нарушаване на кръвоснабдяването на съдовата стена.

Лигатурата се поставя под артерията с помощта на игла на Deschamps или Cooper. При лигиране на големи артерии иглата се поставя от страната, на която се намира вената, придружаваща артерията, в противен случай вената може да бъде повредена от края на иглата. Лигатурата се затяга плътно с двоен хирургичен възел.

^ Фиг.4. Изолация на съда.

СЪДОВИ КОЛАТЕРАЛИ(lat. collateralis lateralis) - странични или заобиколни пътища на кръвния поток, заобикаляйки главния главен съд, функциониращ в случай на спиране или запушване на кръвния поток в него, осигурявайки кръвообращението както в артериалната, така и във венозната система. Има К. с. и в лимфната система (вижте). Обезпечението обикновено се използва за обозначаване на кръвообращението през съдове от същия тип, които съответстват на съдове с прекъснат кръвен поток. По този начин, когато една артерия е лигирана, колатералното кръвообращение се развива чрез артериални анастомози, а когато вените са компресирани, през други вени.

При нормални условия на функциониране на тялото в съдовата система функционират анастомози, свързващи клонове на голяма артерия или притоци на голяма вена. Ако кръвотокът е нарушен в главните главни съдове или техните клонове, K. s. придобиват специално, компенсаторно значение. След запушване или притискане на артерии и вени при определени патологични процеси, след лигиране или изрязване на кръвоносни съдове по време на операция, както и при вродени малформации на кръвоносните съдове. или се развиват от съществуващи (предшестващи) анастомози, или се образуват наново.

Широки експериментални изследвания на кръговата циркулация започват в Русия от Н. И. Пирогов (1832 г.). По-късно те са разработени от S.P. Kolomnin, V.A. Oppel и неговата школа V.N. T spectacled и неговото училище. В.Н. Тонков създава учението за пластичността на кръвоносните съдове, включително идеята за физиол, ролята на кръвоносните съдове. и за участието на нервната система в процеса на тяхното развитие. Голям принос в изучаването на К. с. във венозната система, въведена от школата на V.N. Шевкуненко. Известни са и произведенията на чуждестранни автори - Е. Купър, Р. Лериш, Нотнагел, Порта (C. W. N. Nothnagel, 1889; L. Porta, 1845). Порта през 1845 г. описва развитието на нови плавателни съдове между краищата на прекъсната магистрала („директни обезпечения“) или между нейните клонове, които са най-близо до мястото на счупването („косвени обезпечения“).

К. с. се разграничават според местоположението си. Екстраорганни и интраорганни. Екстраорганите свързват клонове на големи артерии или притоци на големи вени в рамките на разклонения басейн на даден съд (интрасистемни кръвоносни съдове) или пренасят кръв от клонове или притоци на други съдове (интерсистемни кръвоносни съдове). И така, в басейна на външната каротидна артерия, вътресистемната K. s. се образуват поради връзките на различните му клонове; междусистемни C. s. се образуват от анастомози на тези клони с клонове от системите на субклавиалната артерия и вътрешната каротидна артерия. Мощно развитие на междусистемните артериални К. с. може да осигури нормално кръвоснабдяване на тялото в продължение на десетилетия живот дори при вродена коарктация на аортата (виж). Пример за междусистемна C. с. във венозната система има съдове, развиващи се от портокавални анастомози (виж) в областта на пъпа (caput medusae) с цироза на черния дроб.

Интраорганна K. s. образувани от съдове на мускули, кожа, кости и надкостница, стени на кухи и паренхимни органи, vasa vasorum, vasa nervorum.

Източникът на развитие на K. s. Има и обширно периваскуларно допълнително легло, състоящо се от малки артерии и вени, разположени до съответните по-големи съдове.

Слоевете на стената на кръвоносните съдове, които се превръщат в кръвоносни съдове, претърпяват сложно преструктуриране. Настъпва разкъсване на еластичните мембрани на стената с последващи репаративни явления. Този процес засяга и трите мембрани на съдовата стена и достига оптимално развитие до края на първия месец след началото на развитието на К.

Един от видовете образуване на колатерално кръвообращение при патологични състояния е образуването на сраствания с ново образуване на съдове в тях. Чрез тези съдове се установяват връзки между съдовете на тъканите и органите, слети помежду си.

Сред причините за развитието на K. s. след операцията първото нещо, което се наричаше, беше повишаване на налягането над мястото на лигиране на съда. Ю. Конхайм (1878) придава значение нервни импулсивъзникващи по време и след операция за лигиране на съдове. B. A. Dolgo-Saburov установи, че всяка хирургическа интервенция на съд, която причинява локално нарушение на кръвния поток, е придружена от увреждане на неговата сложна нервна система. Това мобилизира компенсаторните механизми на сърдечно-съдовата система и нервната регулация на нейните функции. В случай на остра обструкция на главната артерия, разширяването на колатералните съдове зависи не само от хемодинамични фактори, но е свързано и с нервно-рефлекторен механизъм - намаляване на тонуса на съдовата стена.

При условия на хрон, патол, процес, с бавно развиващо се затруднено кръвообращение в клоните на главната артерия, се създават по-благоприятни условия за постепенното развитие на К. с.

Образуването на новообразуваните К. села, според Райхерт (S. Reichert), обикновено завършва в рамките на 3-4 седмици. до 60-70 дни след спиране на кръвотока през главния съд. Впоследствие протича процесът на “подбор” на основните обходни пътища, които играят основна роля в кръвоснабдяването на анемизираната област. Добре развити предшестващи К. с. може да осигури достатъчно кръвоснабдяване още от момента на прекъсване на главния съд. Много органи са в състояние да функционират дори преди момента на оптимално развитие на К. с. В тези случаи функцията, тъканната реституция настъпва много преди образуването на морфологично изразен K. s., очевидно поради резервни пътища на микроциркулация. Истинският критерий за функционалност и достатъчност на разработените системи. физиологичните показатели трябва да служат, състоянието на тъканите и тяхната структура в условията на кръгово кръвоснабдяване. Ефективността на колатералното кръвообращение зависи от следните фактори: 1) обемът (диаметърът) на колатералните съдове; колатералите в артериалната област са по-ефективни от прекапилярните анастомози; 2) естеството на обструктивния процес в главния съдов ствол и скоростта на възникване на обструкцията; след лигиране на съд колатералното кръвообращение се формира по-пълно, отколкото след тромбоза, поради факта, че по време на образуването на кръвен съсирек големите клони на съда могат да бъдат едновременно запушени; с постепенно напредваща обтурация на K. s. има време за развитие; 3) функция, състояние на тъканите, т.е. тяхната нужда от кислород в зависимост от интензивността на метаболитните процеси (достатъчност на съпътстващото кръвообращение в състояние на покой на органа и недостатъчност по време на тренировка); 4) общо състояниекръвообращението (показатели на минутния обем на кръвното налягане).

Колатерално кръвообращение при увреждане и лигиране на главните артерии

В хирургическата практика, особено във военно-полевата хирургия, проблемът с колатералното кръвоснабдяване се среща най-често при наранявания на крайниците с увреждане на основните им артерии и последствията от тези наранявания - травматични аневризми, в случаите, когато прилагането на съдовият шев е невъзможен и става необходимо да се изключи главният съд чрез превързване. В случай на наранявания и травматични аневризми на артериите, доставящи вътрешните органи, лигирането на главния съд, като правило, се използва заедно с отстраняването на съответния орган (например далак, бъбрек) и въпроса за неговата колатерална кръв предлагането изобщо не възниква. Специално място заема въпросът за колатералното кръвообращение по време на лигиране на каротидната артерия (виж по-долу).

Съдбата на крайника, главната артерия се изключва, определят възможностите за кръвоснабдяване чрез кръвоснабдяване - съществуващо или новообразувано. Образуването и функционирането на едното или другото подобрява кръвоснабдяването дотолкова, че може да се прояви чрез възстановяване на липсващия пулс в периферията на крайника. B. A. DolgoSaburov и V. Chernigovsky многократно подчертават, че функцията, възстановяването на K. s. значително ускорява времето на морфол, трансформация на обезпеченията, следователно, на първо място, исхемичната гангрена на крайника може да бъде предотвратена само поради функцията на вече съществуващ K. s. Класифицирайки ги, R. Leriche разграничава, наред с "първия план" на кръвообращението на крайника (самия главен съд), "втори план" - големи, анатомично определени анастомози между клоните на главния съд и клоновете на вторичния съд, т.нар. Екстраорганични K. s. (на горния крайник това е напречната артерия на лопатката, на долната - седалищната артерия) и „третата равнина“ - много малки, многобройни анастомози на съдове в дебелината на мускулите (интраорганни кръвоносни съдове), свързващи системата на главната артерия със системата на вторичните артерии (фиг. 1). Капацитет на честотната лента „вторичен“ е приблизително постоянен за всеки човек: той е голям при разпръснатия тип разклоняване на артериите и често е недостатъчен при основния тип. Проходимостта на съдовете на "третата равнина" зависи от тяхната функция, състояние и в един и същ обект може да варира рязко, тяхната минимална пропускателна способност, според N. Burdenko et al., се отнася до максималната като 1: 4. Те служат като основен, най-постоянен път на страничния кръвен поток и при ненарушена функция, като правило, компенсират липсата на основен кръвен поток. Изключение правят случаите, при които главната артерия е увредена, когато крайникът няма големи мускулни маси и следователно "третата равнина" на кръвообращението е анатомично недостатъчна. Това се отнася особено за подколенната артерия. Функция, недостатъчност на K. s. „трети план“ може да бъде причинен от редица причини: обширна мускулна травма, тяхното разрязване и компресия от голям хематом, широко разпространен възпалителен процес, вазоспазъм на засегнатия крайник. Последното често се случва в отговор на раздразнения, излъчвани от наранени тъкани и особено от краищата на повреден или удушен голям съд в лигатура. Самото понижаване на кръвното налягане в периферията на крайника, прекъснатата главна артерия, може да причини съдов спазъм - тяхната „адаптивна контрактура“. Но исхемичната гангрена на крайника понякога се развива дори при добра съпътстваща функция във връзка с така наречените феномени, описани от V. A. Oppel. венозен дренаж: ако при запушена артерия придружаващата вена функционира нормално, тогава кръвта, идваща от вената, може да отиде във венозната система, без да достигне дисталните артерии на крайника (фиг. 2, а). За да се предотврати венозен дренаж, едноименната вена се лигира (фиг. 2, b). В допълнение, колатералното кръвоснабдяване се влияе отрицателно от фактори като тежка кръвозагуба (особено от периферния край на увредения голям съд), хемодинамични нарушения, причинени от шок, и продължително общо охлаждане.

Преценка на достатъчността на К. с. необходими за планиране на обхвата на предстоящата операция: съдов шев, лигиране на кръвоносен съд или ампутация. В спешни случаи, когато не е възможно подробно изследване, критерии, макар и не абсолютно надеждни, са цветът на кожата на крайника и неговата температура. За надеждна преценка за състоянието на колатералния кръвен поток преди операцията се извършват тестове на Коротков и Мошкович, базирани на измерване на капилярното налягане; Тест на Хенле (степента на кървене при убождане на кожата на крака или ръката), капиляроскопия (виж), осцилография (виж) и радиоизотопна диагностика (виж). Най-точните данни се получават чрез ангиография (виж). Прост и надежден метод е тестът за умора: ако при натиск с пръст върху артерията в корена на крайника пациентът може да движи крака или ръката за повече от 2-2,5 минути, колатералите са достатъчни (тест на Русанов). Наличието на феномени на венозен дренаж може да се установи само по време на операция за подуване на компресираната вена при липса на кървене от периферния край на артерията - доста убедителен признак, но не постоянен.

Начини за борба с дефицита на К. се делят на извършени преди операцията, извършени по време на операцията и използвани след нея. В предоперативния период е от голямо значение обучението на обезпеченията (виж), случайна или проводникова новокаинова блокада, интраартериално приложение на 0,25-0,5% разтвор на новокаин със спазмолитици, интравенозно приложение на реополиглюкин.

На операционната маса, ако е необходимо да се лигира голям съд, чиято проходимост не може да бъде възстановена, се използва кръвопреливане в периферния край на изключената артерия, което елиминира адаптивната контрактура на съдовете. Това беше предложено за първи път от Л. Я. Лейфер по време на Великата отечествена война (1945 г.). Впоследствие както експериментално, така и клинично методът е потвърден от редица съветски изследователи. Оказа се, че интраартериалното инжектиране на кръв в периферния край на лигираната артерия (едновременно с компенсирането на общата кръвозагуба) значително променя хемодинамиката на колатералното кръвообращение: систоличното и най-важното пулсово налягане се повишава. Всичко това допринася за факта, че при някои пациенти, дори след лигиране на такива големи главни съдове като аксиларна артерия, подколенна артерия, се появява колатерален пулс. Тази препоръка е приложена в редица клиники в страната. За предотвратяване на следоперативен спазъм K. s. Препоръчва се максимално обширна резекция на лигираната артерия, както и десимпатизация на централния й край в мястото на резекцията, което прекъсва центробежния вазоспастичен импулс. За същата цел S. A. Rusanov предложи да се допълни резекцията с кръгова дисекция на адвентицията на централния край на артерията близо до лигатурата. Лигирането на едноименната вена според Oppel (създаване на „намалено кръвообращение“) е надежден начин за борба с венозния дренаж. Показания за тези хирургични техники и тяхната техника - вижте Лигиране на кръвоносни съдове.

За борба с постоперативната недостатъчност на кръвоносните съдове, причинена от вазоспазъм, новокаинова блокада (виж), перинефрална блокада по Вишневски, дългосрочна епидурална анестезия по Dogliotti, особено блокада на лумбалните симпатикови ганглии и за горния крайник - звездния ганглий са посочени. Ако блокадата даде само временен ефект, трябва да се използва лумбална (или цервикална) симпатектомия (вижте). Връзката на следоперативната исхемия с венозния дренаж, който не е открит по време на операцията, може да се установи само с помощта на ангиография; в този случай в следоперативния период трябва да се извърши допълнително лигиране на вена според Oppel (проста и ниско травматична интервенция). Всички тези активни мерки са обещаващи, ако исхемията на крайниците не е причинена от К. недостатъчност. поради обширно разрушаване на меките тъкани или тежка инфекция. Ако исхемията на крайника е причинена точно от тези фактори, крайникът трябва да бъде ампутиран без загуба на време.

Консервативното лечение на недостатъчност на колатералното кръвообращение се свежда до дозирано охлаждане на крайника (което прави тъканта по-устойчива на хипоксия), масивни кръвопреливания и използване на спазмолитици, сърдечни и съдови средства.

В късния постоперативен период, с относителна (която не води до гангрена) недостатъчност на кръвоснабдяването, въпросът за реконструктивна хирургия, протезиране на лигирания главен съд (вижте Кръвоносни съдове, операции) или създаването на изкуствени колатерали (вижте Байпас на кръвоносните съдове ) може да възникне.

Ако общата каротидна артерия е повредена и лигирана, кръвоснабдяването на мозъка може да бъде осигурено само от „вторични“ колатерали - главно анастомози с щитовидната жлеза и други малки артерии на шията (и когато вътрешната каротидна артерия е изключена изключително ) вертебралните артерии и вътрешната каротидна артерия на противоположната страна, през обезпечението, лежащо в основата на мозъка, е кръгът на Уилис (артериален) - circulus arteriosus. Ако достатъчността на тези обезпечения не се установи предварително чрез радиометрични и ангиографски изследвания, тогава лигирането на общата или вътрешната каротидна артерия, което обикновено застрашава тежки церебрални усложнения, става особено рисковано.

Библиография:Аничков М. Н. и Лев И. Д. Клинично-анатомичен атлас на патологията на аортата, Л., 1967, библиогр.; Булинин В. И. и Токпанов С. И. Двуетапно лечение на остра травма на големите съдове, Хирургия, № 6, стр. 111, 1976; Долго-Сабуров Б.А. Анастомози и кръгови пътища на кръвообращението при хора, L., 1956, библиогр.; ака, Есета по функционалната анатомия на кръвоносните съдове, L., 1961; K i-s e l e в V. Ya. Pi K o m a r o в I. A. Тактиката на хирурга за тъпа травмамагистрални съдове на крайниците, Хирургия, No 8, p. 88, 1976; Князев М. Д., Комаров И. А. и К. и с e l e в В. Я. Хирургично лечение на увреждане на артериалните съдове на крайниците, пак там, № 10, стр. 144, 1975; К о в а н о в В. В. и Аникина Т. И. Хирургическа анатомиячовешките артерии, М., 1974, библиогр.; Корендясев М. А. Значението на периферното кървене по време на операции за аневризми, Вестн, хир., т. 75, № 3, стр. 5, 1955; L e y t e с A. L. и Sh i-d и до около в Yu X. Пластичност на кръвоносните съдове на сърцето и белите дробове, Frunze, 1972, bibliogr.; Л иткинМ. I. и K o-l около m и e c V. G1. Остро увреждане на главните кръвоносни съдове, L., 1973, библиогр.; Oppel V. A. Колатерално кръвообращение, Санкт Петербург, 1911; Петровски B.V. Хирургично лечение на съдови рани, М., 1949; Pirogov N. I. Лигиране на коремната аорта в случай на аневризма областта на слабинителесно изпълнима и безопасна интервенция, М., 1951; Русанов С. А. За проследяване на резултатите от предоперативната подготовка на колатерали при травматични аневризми, Хирургия, № 7, стр. 8, 1945 г.; T около n до около в V. N. Избрани произведения, L., 1959; Schmidt E.V. et al. Оклузивни лезии на главните артерии на главата и техните операция, Хирургия, № 8, с. 3, 1973; Shchelkunov S.I. Промени в еластичната строма на артериалната стена по време на развитието на колатералното кръвообращение, Арх. биол, науки, т. 37, кн. 3, стр. 591, 1935, библиогр.

Б. А. Долго-Сабуров, И. Д. Лев; С. А. Русанов (хирург).

Обръщение на обезпечение

Ролята и видовете колатерално кръвообращение

Терминът колатерално кръвообращение предполага притока на кръв през страничните клони в периферните части на крайниците след блокиране на лумена на основния (основния) багажник.

Съпътстващият кръвен поток е важен функционален механизъм на тялото, дължащ се на гъвкавостта на кръвоносните съдове и е отговорен за непрекъснатото кръвоснабдяване на тъканите и органите, което помага да се оцелее след инфаркт на миокарда.

Ролята на съпътстващото кръвообращение

По същество колатералното кръвообращение е заобиколен страничен кръвен поток, който протича през страничните съдове. При физиологични условия възниква при затруднено нормално кръвоснабдяване или при патологични състояния - рани, запушване, лигиране на кръвоносни съдове по време на операция.

Най-големите, влизащи в ролята на изключена артерия веднага след запушване, се наричат ​​анатомични или предхождащи колатерали.

Групи и видове

В зависимост от локализацията на интерваскуларните анастомози, предишните обезпечения се разделят на следните групи:

1. Вътрешносистемни - къси пътища на кръгова циркулация, тоест колатерали, които свързват съдовете на големите артерии.
2. Интерсистема - кръгови или дълги пътеки, които свързват басейните на различни съдове един с друг.

Обезпеченото кръвообращение е разделено на видове:

1. Вътрешноорганните връзки са междусъдови връзки в отделен орган, между мускулните съдове и стените на кухите органи.
2. Извънорганните връзки са връзки между разклоненията на артериите, които захранват определен орган или част от тялото, както и между големите вени.

Силата на колатералното кръвоснабдяване се влияе от следните фактори: ъгълът на отклонение от основния ствол; диаметър на артериалните клонове; функционално състояние на кръвоносните съдове; анатомични особености на страничния преден клон; броя на страничните разклонения и вида на тяхното разклоняване. Важен моментза обемен кръвен поток е състоянието, в което са колатералите: отпуснати или спазматични. Функционалният потенциал на колатералите се определя от регионалното периферно съпротивление и общата регионална хемодинамика.

Анатомично развитие на колатералите

Колатералите могат да съществуват както при нормални условия, така и да се развият отново по време на образуването на анастомози. По този начин нарушаването на нормалното кръвоснабдяване, причинено от някакво препятствие по пътя на кръвния поток в съда, включва вече съществуващи кръвни байпаси и след това започват да се развиват нови колатерали. Това води до факта, че кръвта успешно заобикаля зоните, в които е нарушена проходимостта на съдовете и се възстановява нарушеното кръвообращение.

Обезпеченията могат да бъдат разделени на следните групи:

• достатъчно развити, характеризиращи се с широко развитие, диаметърът на техните съдове е същият като диаметъра на главната артерия. Дори пълното затваряне на главната артерия има малък ефект върху кръвообращението на такава област, тъй като анастомозите напълно заместват намаляването на кръвния поток;
• недостатъчно развитите се намират в органи, където интраорганните артерии взаимодействат слабо помежду си. Обикновено се наричат ​​пръстени. Диаметърът на техните съдове е много по-малък от диаметъра на главната артерия.
• относително развитите частично компенсират нарушеното кръвообращение в исхемичната зона.

Диагностика

За да диагностицирате колатералната циркулация, първо трябва да вземете предвид скоростта метаболитни процесив крайниците. Познавайки този показател и компетентно повлиявайки го с помощта на физични, фармакологични и хирургични методи, можете да поддържате жизнеспособността на орган или крайник и да стимулирате развитието на новообразуваните пътища на кръвния поток. За да направите това, е необходимо да се намали консумацията на тъканите на кислород и хранителни вещества, доставяни от кръвта, или да се активира колатералното кръвообращение.

Какво е обезпечение циркулация

Какво е обезпечение циркулация? Защо много лекари и професори се фокусират върху важното практическо значение на този тип кръвоток? Запушването на вените може да доведе до пълно блокиране на движението на кръвта през съдовете, така че тялото започва активно да търси възможност за доставяне на течна тъкан по странични пътища. Този процес се нарича колатерална циркулация.

Физиологичните характеристики на тялото позволяват кръвоснабдяването чрез съдове, които са разположени успоредно на главните. Такива системи имат медицинско наименование - обезпечения, което се превежда от гръцки като „кръгов“. Тази функция ви позволява да осигурите непрекъснато кръвоснабдяване на всички органи и тъкани в случай на патологични промени, наранявания или хирургични интервенции.

Видове обезпечително кръвообращение

В човешкото тяло колатералното кръвообращение може да има 3 вида:

1. Абсолютно или достатъчно. В този случай сумата от обезпеченията, които бавно ще се отворят, е равна или близка до главните съдове. Такива странични съдове перфектно заместват патологично променените. Абсолютното съпътстващо кръвообращение е добре развито в червата, белите дробове и всички мускулни групи.
2. Относително или недостатъчно. Такива колатерали се намират в кожата, стомаха и червата и пикочния мехур. Те се отварят по-бавно от лумена на патологично променен съд.
3. недостатъчно. Такива колатерали не са в състояние напълно да заменят главния съд и да позволят на кръвта да функционира напълно в тялото. Недостатъчни колатерали се намират в мозъка и сърцето, далака и бъбреците.

Както показва медицинската практика, развитието на кръвообращението зависи от няколко фактора:

• индивидуални структурни характеристики на съдовата система;
• времето, през което е настъпило запушването на главните вени;
• възрастта на пациента.

Струва си да се разбере, че колатералното кръвообращение се развива по-добре и замества основните вени в ранна възраст.

Как се преценява смяната на основния съд с допълнителен?

Ако пациентът е диагностициран със сериозни промени в главните артерии и вени на крайника, лекарят оценява адекватността на развитието на колатералното кръвообращение.

За да даде правилна и точна оценка, специалистът взема предвид:

• метаболитни процеси и тяхната интензивност в крайниците;
• възможност за лечение (хирургия, лекарства и упражнения);
• възможността за пълно развитие на нови пътища за пълното функциониране на всички органи и системи.

Важно е и местоположението на засегнатия съд. Ще бъде по-добре да се произвежда кръвен поток под остър ъгъл на отклонение на клоните на кръвоносната система. Ако изберете тъп ъгъл, хемодинамиката на съдовете ще бъде трудна.

Многобройни медицински наблюдения показват, че за пълното отваряне на колатералите е необходимо да се блокира рефлекторният спазъм в нервните окончания. Такъв процес може да възникне, защото когато се прилага лигатура върху артерия, възниква дразнене на семантичните нервни влакна. Спазмите могат да блокират пълното отваряне на обезпечението, така че на такива пациенти се прилага новокаинова блокада на симпатиковите възли.

Острият коронарен синдром е острата фаза на коронарната артериална болест. Атеросклерозата, която е в основата на исхемичната болест на сърцето, не е линейно прогресиращ, стабилен процес. Атеросклерозата на коронарните артерии се характеризира с редуване на фази на стабилна прогресия и обостряне на заболяването.

IHD - несъответствие коронарен кръвен потокметаболитни нужди на миокарда, т.е. обем на кислородна консумация на миокарда (PMO2).

В някои случаи клинична картинаХроничната стабилна исхемична болест на сърцето се причинява от симптоми и признаци на LV дисфункция. Това състояние се определя като исхемична кардиомиопатия. Исхемичната кардиомиопатия е най-честата форма на сърдечна недостатъчност в развитите страни, достигайки ниво от 2/3 до 3/4 от случаите.

Съпътстващо коронарно кръвообращение

Мрежи от малки клонови анастомози свързват вътрешно основните коронарни артерии (CA) и служат като предшественици на колатералната циркулация, което осигурява миокардна перфузия въпреки тежкото проксимално стесняване на коронарните артерии (CA) с атеросклеротичен произход.

Колатералните канали могат да бъдат невидими при пациенти с нормални и леко увредени коронарни артерии (СА) поради малкия им размер (< 200 мкм) калибра, но по мере прогрессирования КБС и увеличения ее тяжести (>90% стеноза) в анастомозните канали, ▲P ​​възниква по отношение на дисталните хипоперфузирани области.

Трансстенозният ▲P насърчава притока на кръв през анастомозните съдове, които прогресивно се разширяват и в крайна сметка стават видими като странични съдове.

Видимите колатерални канали възникват или от контралатералната коронарна артерия, или от латералната коронарна артерия, разположена от същата страна, чрез интракоронарни колатерални канали или през мостови канали, които имат змиевидно разположение от проксималната коронарна артерия до дисталния канал на коронарната артерия.

Тези колатерали могат да осигурят до 50% от антероградния коронарен кръвен поток по време на хронична тотална оклузия и могат да участват в създаването на „защитни“ зони на миокардна перфузия, в които не се развива миокардна исхемия по време на повишена нуждаза доставка на кислород. Съпътстващо засягане може да настъпи бързо при пациенти, които развиват OHM ST в резултат на неочаквана тромботична оклузия.

Други фактори, които определят развитието на колатералите, включват състоянието на артериите, доставящи колатералите и размера и съдовото съпротивление на сегмента, дистално от стенозата.

Качеството на колатералния поток може да се класифицира с помощта на критериите на Rentrop, включително степен 0 (без запълване), степен 1 ​​(запълнени малки странични разклонения), степен 2 (частично епикардно запълване на запушената коронарна артерия) или степен 3 (пълно епикардно запълване на запушената коронарна артерия). коронарна артерия).

(A) Клонът на Kygel произхожда от проксималната дясна коронарна артерия и продължава към дисталния заден низходящ клон на дясната коронарна артерия (стрелка).

(B) Мостови колатерали (стрелка), свързващи проксималните и дисталните части на дясната коронарна артерия.

(B) „Микродукт“ в средната лява предна низходяща артерия (стрелка).

(D) Обезпечението на Viessen преминава от проксималната дясна коронарна артерия до лявата предна низходяща артерия (стрелка).

Съпътстващо коронарно кръвообращение

И така, от какво зависи ходът на ИБС?

Основната причина за развитието и прогресията на коронарната артериална болест е увреждането на коронарните артерии на сърцето от атеросклероза. Намаляването на лумена на коронарната артерия с 50% вече може да се прояви клинично като пристъпи на стенокардия. Намаляването на лумена с 75% или повече дава класически симптоми - появата на пристъпи на ангина по време или след физически и емоционален стрес и доста висока вероятност от развитие на миокарден инфаркт.

Въпреки това, в човешкото тяло, като биологичен обект от по-висок порядък, има огромен резервен потенциал, който се активира за всеки патологичен процес. При стенотична атеросклероза на коронарните артерии основният механизъм за компенсация е колатералното кръвообращение, което поема функцията на кръвоснабдяването на сърдечния мускул в засегнатия артериален басейн.

Какво е обезпечение циркулация?

Научното предположение за компенсаторните възможности на съдовата система при коронарна недостатъчност има почти двувековна история. Първата информация за наличието на колатерали е получена от А. Скарпа през 1813 г., но едва дисертацията на руския хирург и изследовател Н. И. Пирогов полага основите на учението за колатералното кръвообращение. Но от многобройните следсмъртни изследвания до съвременното разбиране за механизма на развитие на страничните кръвоносни пътища е минала цяла епоха.

Коронарното легло, което осигурява жизнеспособността на миокарда, се състои от лява и дясна коронарна артерия. Басейнът на лявата коронарна артерия е представен от предната интервентрикуларна, циркумфлексна и диагонална артерия. Когато става въпрос за коронарна атеросклероза, в повечето случаи стенотичният процес се развива тук - в една или няколко артерии.

В допълнение към големите магистрални артерии, сърцето има съдови образувания - коронарни анастомози, които проникват във всички слоеве на миокарда и свързват артериите помежду си.Диаметърът на коронарните анастомози е малък, от 40 до 1000 микрона. В здраво сърце те са в „спящо“ състояние, представляват недоразвити съдове и функционална стойностне са много от тях. Но не е трудно да си представим какво ще се случи с тези съдове, когато главният кръвен поток срещне препятствие по обичайния си маршрут. В детството всеки вероятно е обичал да гледа поток след дъжд: веднага щом го блокирате с камък или парче дърво, водата веднага започва да търси нови проходи, пробива ги там, където „усеща“ най-малкия наклон, заобикаля препятствието и се връща отново в родния си канал. Можем да кажем: язовирът принуди потока да търси своите обезпечения.

Вътрешностенни анастомози: тебесевите съдове и синусоидалните пространства са от голямо значение за поддържане на колатералното кръвообращение. Те се намират в миокарда и се отварят в кухината на сърцето. Ролята на темезийските съдове и синусоидалните пространства като източници на колатерална циркулация напоследък е интензивно изследвана във връзка с въвеждането в клинична практикатрансмиокардна лазерна реваскуларизация при пациенти с множество коронарни лезии.

Има екстракардиални анастомози - анатомични връзки на артериите на сърцето с артериите на перикарда, медиастинума, диафрагмата и бронхиалните артерии. Всеки човек има своя собствена уникална структура, което обяснява индивидуалното ниво на защита на миокарда по време на различни влияниявърху сърдечно-съдовата система.

Вродената недостатъчност на коронарните анастомози може да причини миокардна исхемия без видими промени в главните коронарни артерии. В допълнение към анастомозите, присъстващи в сърцето от раждането, има странични връзки, образувани по време на появата и прогресията на коронарната атеросклероза. Именно тези новообразувани артериални съдовепредставляват истински кол-терали. Съдбата на пациент с коронарна болест на сърцето, ходът и изходът от коронарна болест на сърцето често зависят от скоростта на тяхното формиране и функционална жизнеспособност.

Острата оклузия на коронарните артерии (спиране на кръвния поток поради тромбоза, пълна стеноза или спазъм) се придружава от появата на колатерални циркулаторни пътища в 80% от случаите. При бавно развиващ се процес на стеноза в 100% от случаите се откриват заобиколни пътища на кръвния поток. Но за прогнозата на заболяването въпросът колко ефективни са тези заобикалящи решения е много важен.

Хемодинамично значими са колатералите, които възникват от интактни коронарни артерии, а при наличие на оклузия - тези, които се развиват над стенозираната зона. Въпреки това, на практика образуването на колатерали над стенотичната област се среща само при 20-30% от пациентите с коронарна артериална болест. В други случаи на нивото на дисталните (терминални) клонове на коронарните артерии се образуват кръгови пътища на кръвния поток. По този начин при повечето пациенти с коронарна артериална болест способността на миокарда да устои на атеросклеротичното увреждане на коронарните артерии и да компенсира физическия и емоционалния стрес се определя от адекватността на дисталното кръвоснабдяване. Обезпеченията, които се развиват по време на процеса на прогресия, понякога са толкова ефективни, че човек толерира достатъчно тежки товарибез да се предполага наличието на коронарна артериална болест. Това обяснява онези случаи, когато миокарден инфаркт се развива при човек без предишни клинични симптоми на стенокардия.

Този кратък и може би не съвсем лесен за разбиране преглед на анатомичните и функционални особености на кръвоснабдяването на сърдечния мускул - основният "помпещ" орган, който осигурява живота на тялото - не е представен на вниманието на читателите от шанс. За да се противопостави активно на ИБС, болест номер едно в тъжната статистика на смъртността, е необходима известна медицинска осведоменост и абсолютната ангажираност на всеки човек в дългосрочна борба с такъв коварен и силен враг като атеросклерозата. Предишни броеве на списанието подробно представиха необходимите методи за изследване на потенциален пациент с коронарна болест на сърцето. Въпреки това изглежда уместно да се припомни, че мъжете над 40 години и жените на възраст 45-50 години трябва да проявят своя интерес и постоянство в провеждането на кардиологичен преглед.

Алгоритъмът е прост, достъпен при желание и включва следните диагностични методи:

• изследване на липидния метаболизъм (определяне на рискови фактори като хиперхолестеролемия и хипертриглицеридемия - те са обсъдени в ZiU № 11 / 2000 г.);
• изследване на микроциркулацията, което позволява неинвазивен метод за идентифициране на ранни признаци на увреждане на сърдечно-съдовата система и индиректна оценка на състоянието на колатералите. (Прочетете за това в „ЗиУ” № 12/2000 г.)
• определяне на коронарния резерв и идентифициране на признаци на миокардна исхемия по време на физическа активност. ( Функционални методипрегледите задължително трябва да включват велоергометър под ЕКГ контрол)
• ехокардиографско изследване (оценка на интракардиалната хемодинамика, наличие на атеросклеротични лезии на аортата и миокарда).

Резултатите от такъв диагностичен комплекс ще позволят висока степеннадеждно идентифицирайте IHD и очертайте тактики за по-нататъшно изследване и навременно лечение. Ако вече имате, може би, не съвсем „разбираеми“ симптоми под формата на болка, дискомфорт или дискомфорт, локализиран зад гръдната кост и излъчващ се към врата, долната челюст, лява ръка, което може да бъде свързано с физически и емоционален стрес; Ако вашите най-близки членове на семейството страдат от коронарна артериална болест или наследствена хиперхолестеролемия, трябва да се извърши кардиологичен преглед в определената степен на всяка възраст.

Разбира се, най-надеждният метод за идентифициране на коронарни лезии е коронарографията. Тя ви позволява да определите степента и степента на увреждане на атеросклеротичните артерии, да оцените състоянието на колатералното кръвообращение и, най-важното, да очертаете оптималната тактика за лечение. Показанията за тази диагностична процедура се определят от кардиолог, ако има такива признаци на исхемична болест на сърцето. Този преглед е недостъпен за жителите на Беларус и се извършва само в няколко специализирани центъра в Минск и Гомел. До известна степен това обяснява късното извършване на коронарна ангиография, поради което у нас пациентите с коронарна болест на сърцето с „тежък“ клас ангина пекторис, често с анамнеза за миокарден инфаркт, обикновено се насочват за хирургична реваскуларизация на миокарда, докато в страни Западна Европаи САЩ, коронарографията се извършва след първия “коронарен пристъп”, документиран по време на велоергометрия. Имаме обаче възможност да правим коронарография у нас и при показания тя трябва да се направи своевременно.

Арсенал терапевтични ефектии медицинските технологии в съвременната беларуска кардиология са достатъчни, за да осигурят адекватна грижа на пациенти с коронарна артериална болест. Това е класическа кардиохирургия - аортокортикален байпас както в условия на изкуствено кръвообращение, така и на "работещо" сърце. Това е минимално инвазивна кардиохирургия - балонна дилатация (разширяване) на засегнатата област на коронарната артерия с инсталиране на специално устройство - стент, за повишаване на ефективността на процедурата. Това е трансмиокардна лазерна реваскуларизация на миокарда, за която стана дума по-горе. Това са схеми на лекарствено лечение, използващи пентоксифилин (трентал, агапурин) и нелекарствени технологии, като селективна плазмафереза ​​и инфрачервена лазерна терапия с ниска интензивност. Те са технологиите на избор за пациенти, които поради редица причини не могат да се подложат хирургическа корекцияатеросклеротични лезии на коронарното легло.

Колатерално кръвообращение;

Лигирането на артериите навсякъде може да се използва не само като начин за спиране на кървенето от повреден съд, но и като метод за предотвратяването му преди извършване на някои сложни операции. За правилното разкриване на артерията с цел лигиране по нейната дължина е необходимо да се извърши оперативен достъп, който изисква познаване на проекционните линии на артериите. Трябва специално да се подчертае, че за начертаване на проекционната линия на артерията е за предпочитане да се използват най-лесно разпознаваемите и неразместими костни издатини като водач. Използването на контурите на меките тъкани може да доведе до грешка, тъй като при оток, развитие на хематом или аневризма, формата на крайника и позицията на мускулите може да се промени и линията на проекцията ще бъде неправилна. За да се разкрие артерията, се прави разрез стриктно по линията на проекцията, като се изрязва тъканта слой по слой. Този тип достъп се нарича директен достъп. Използването му ви позволява да се приближите до артерията най-краткия маршрут, намалява се хирургичната травма и времето за операция. В някои случаи обаче използването на директен достъп може да доведе до усложнения. За да се избегнат усложнения, разрезът за разкриване на артериите се прави малко встрани от проекционната линия. Този достъп се нарича кръгов. Използването на обиколен подход усложнява операцията, но в същото време избягва възможните усложнения. Хирургичният метод за спиране на кървенето чрез лигиране на артерията по дължината елиминира изолирането на артерията от обвивката на невроваскуларния сноп и нейното лигиране. За да се избегне увреждане на елементите на невроваскуларния сноп, новокаинът първо се инжектира във вагината му за целите на „хидравличната подготовка“ и вагината се отваря с помощта на набраздена сонда. Преди прилагането на лигатури, артерията се изолира внимателно от околната съединителна тъкан.

Въпреки това, лигирането на големи главни артерии не само спира кървенето, но и рязко намалява притока на кръв към периферните части на крайника; понякога жизнеспособността и функцията на периферната част на крайника не са значително нарушени, но по-често некроза ( гангрена) на дисталната част на крайника се развива поради исхемия. В този случай честотата на развитие на гангрена зависи от нивото на артериалната лигатура и анатомичните условия, развитието на колатералното кръвообращение.

Терминът колатерално кръвообращение се отнася до притока на кръв в периферните части на крайника през страничните клонове и техните анастомози след затваряне на лумена на главния (основния) ствол. Най-големите, които поемат функцията на увредена артерия веднага след лигиране или запушване, се класифицират като така наречените анатомични или съществуващи колатерали. Въз основа на локализацията на междусъдовите анастомози, съществуващите колатерали могат да бъдат разделени на няколко групи: колатералите, които свързват съдовете на голяма артерия един с друг, се наричат ​​интрасистемни или къси кръгове на кръговото кръвообращение. Обезпеченията, които свързват басейните на различни съдове помежду си (външната и вътрешната каротидна артерия, брахиалната артерия с артериите на предмишницата, бедрената артерия с артериите на крака), се класифицират като интерсистемни или дълги заобиколни пътища. Вътрешноорганните връзки включват връзки между съдовете в даден орган (между артериите на съседни дялове на черния дроб). Екстраорганичен (между собствените клонове чернодробна артерияв портите на черния дроб, включително артериите на стомаха). Анатомичните предварително съществуващи колатерали след лигиране (или блокиране от тромб) на главния артериален ствол поемат функцията да провеждат кръв към периферните части на крайника (регион, орган). В този случай, в зависимост от анатомичното развитие и функционалната достатъчност на колатералите, се създават три възможности за възстановяване на кръвообращението: анастомозите са достатъчно широки, за да осигурят пълно кръвоснабдяване на тъканите, въпреки спирането на главната артерия; анастомозите са слабо развити, кръговото кръвообращение не осигурява хранене на периферните части, възниква исхемия и след това некроза; Анастомози има, но обемът на преминаващата през тях кръв към периферията е малък за пълно кръвоснабдяване и затова новообразуваните колатерали са от особено значение. Интензивността на колатералното кръвообращение зависи от редица фактори: анатомичните характеристики на съществуващите странични клони, диаметъра на артериалните клони, ъгъла на тяхното отклонение от основния ствол, броя на страничните клони и вида на разклоненията. , както и функционално състояниесъдове (от тона на стените им). За обемния кръвоток е много важно дали колатералите са в спазъм или, обратно, в отпуснато състояние. Функционалните възможности на колатералите определят регионалната хемодинамика като цяло и в частност стойността на регионалното периферно съпротивление.

За да се оцени достатъчността на колатералното кръвообращение, е необходимо да се има предвид интензивността на метаболитните процеси в крайника. Отчитането на тези фактори и повлияването им с помощта на хирургични, фармакологични и физични методи, възможно е да се поддържа жизнеспособността на крайник или който и да е орган в случай на функционална недостатъчност на съществуващи колатерали и да се насърчи развитието на новообразувани пътища на кръвния поток. Това може да се постигне или чрез активиране на колатералното кръвообращение, или чрез намаляване на тъканната консумация на хранителни вещества и кислород, доставени от кръвта. На първо място, при избора на местоположението на лигатурата трябва да се вземат предвид анатомичните особености на вече съществуващите колатерали. Необходимо е да се спестят съществуващите големи странични клони колкото е възможно повече и да се приложи лигатурата възможно най-ниско под нивото на тяхното отклонение от основния ствол. Ъгълът на отклонение на страничните клони от главния ствол има определено значение за колатералния кръвен поток. Най-добрите условия за кръвен поток се създават при остър ъгъл на произход на страничните клони, докато тъпият ъгъл на произход на страничните съдове усложнява хемодинамиката поради увеличаване на хемодинамичното съпротивление. При разглеждане на анатомичните особености на вече съществуващи колатерали е необходимо да се вземат предвид различната степен на тежест на анастомозите и условията за развитие на новообразуваните пътища на кръвния поток. Естествено, в тези области, където има много мускули, богати на кръвоносни съдове, има най-благоприятни условия за колатерален кръвен поток и ново образуване на колатерали. Трябва да се има предвид, че когато се прилага лигатура върху артерия, симпатиковите нервни влакна, които са вазоконстриктори, се дразнят и възниква рефлекторен спазъм на колатералите и артериоларната част на съдовото легло се изключва от кръвта. поток. Симпатиковите нервни влакна преминават във външната обвивка на артериите. За да се елиминира рефлекторният спазъм на колатералите и да се увеличи максимално отварянето на артериолите, един от методите е да се пресече артериалната стена заедно със симпатиковите нервни влакна между две лигатури. Препоръчва се и периартериална симпатектомия. Подобен ефект може да се постигне чрез въвеждане на новокаин в периартериалната тъкан или новокаинова блокада на симпатиковите възли.

Освен това, когато се пресича артерия, поради разминаването на нейните краища, правите и тъпите ъгли на произход на страничните клони се променят в остър ъгъл, който е по-благоприятен за кръвния поток, което намалява хемодинамичното съпротивление и подобрява кръвообращението на обезпечението.

Колатерално кръвообращение

Колатералното кръвообращение е важна функционална адаптация на тялото, свързана с голямата пластичност на кръвоносните съдове и осигуряване на непрекъснато кръвоснабдяване на органите и тъканите. Неговото задълбочено проучване, което има важно практическо значение, е свързано с името на В. Н. Тонков и неговата школа.

Колатералното кръвообращение се отнася до страничния кръгов поток на кръв през страничните съдове. Възниква при физиологични условия при временни затруднения в кръвообращението (например при притискане на кръвоносните съдове в местата на движение, в ставите). Може да възникне и в патологични състояния- при запушвания, рани, лигиране на кръвоносни съдове по време на операции и др.

При физиологични условия кръвообращението се осъществява чрез странични анастомози, успоредни на основните. Тези странични съдове се наричат ​​обезпечения (например, a. collateralis ulnaris и др.), Оттук и името на кръвния поток - кръгово или обезпечение, циркулация.

Когато има затруднения в притока на кръв през главните съдове, причинени от тяхното запушване, увреждане или лигиране по време на операция, кръвта се втурва през анастомози в най-близките странични съдове, които се разширяват и се извиват, съдовата стена се възстановява поради промени в мускулите. слой и еластична рамка и те постепенно се трансформират в обезпечения, различна структура от нормалната.

По този начин колатералите съществуват при нормални условия и могат да се развият отново при наличие на анастомози. Следователно, в случай на нарушение на нормалното кръвообращение, причинено от пречка за кръвния поток в даден съд, първо се активират съществуващите байпасни кръвни пътища и колатерали, а след това се развиват нови. В резултат на това се възстановява нарушеното кръвообращение. Нервната система играе важна роля в този процес.

От горното следва необходимостта от ясно дефиниране на разликата между анастомози и колатерали.

Анастомоза (anastomoo, гръцки - захранвам устата) - анастомоза е всеки трети съд, който свързва два други - анатомично понятие.

Collateralis (collateralis, лат. - страничен) е страничен съд, който извършва кръгов поток на кръвта; концепцията е анатомична и физиологична.

Има два вида обезпечения. Някои съществуват нормално и имат структурата на нормален съд, като анастомоза. Други се развиват отново от анастомози и придобиват специална структура.

За да се разбере колатералното кръвообращение, е необходимо да се познават онези анастомози, които свързват системи от различни съдове, през които се установява колатерален кръвен поток в случай на съдови наранявания, лигиране по време на операции и запушвания (тромбози и емболии).

Анастомозите между клоните на големи артериални магистрали, захранващи основните части на тялото (аорта, каротидни артерии, субклавиална, илиачна и др.) И представляващи отделни съдови системи, се наричат ​​интерсистемни. Анастомозите между клоните на една голяма артериална линия, ограничени до границите на нейното разклоняване, се наричат ​​интрасистемни.

Тези анастомози вече са отбелязани в хода на представянето на артериите.

Между най-тънките интраорганни артерии и вени има анастомози - артериовенозни анастомози. През тях кръвта тече, заобикаляйки микроциркулаторното русло, когато е препълнено и по този начин образува колатерален път, който директно свързва артериите и вените, заобикаляйки капилярите.

В допълнение, тънките артерии и вени участват в колатералното кръвообращение, придружаващи главните съдове в нервно-съдовите снопове и съставляващи така наречените периваскуларни и периваскуларни артериални и венозни легла.

Анастомозите, освен практическото им значение, са израз на единството на артериалната система, която за по-лесно изследване ние изкуствено разделяме на отделни части.

Колатерално кръвообращение

Терминът обезпечение циркулация се отнася за

притока на кръв към периферните части на крайника през бо-

kovy клонове и техните анастомози след затваряне на лумена на главния

nogo (основен) багажник. Най-големият, получаващ

поема функцията на прекъснатата артерия веднага след лигирането

или блокажи се класифицират като така наречените анатомични или

съществуващи обезпечения. Съществуващи съпоставки

Локализацията на междусъдовите анастомози може да бъде разделена на

изсипете в няколко групи: обезпечения, свързващи между

борят съдовете на басейна на всяка голяма артерия, наречена

вътрешносистемни или къси пътища на кръговото кръвообращение

scheniya. Колатерали, свързващи различни басейни един с друг

назални съдове (външни и вътрешни каротидни артерии, брахиална

артерии с артериите на предмишницата, феморални с артериите на крака),

наричани междусистемни или дълги обиколни пътища. Към вътрешни

органните връзки включват връзки между кръвоносните съдове

вътре в органа (между артериите на съседните дялове на черния дроб). Външен

ganny (между клоните на собствената чернодробна артерия в яката

тах на черния дроб, включително с артериите на стомаха). Анатомични

съществуващи колатерали след лигиране (или оклузия

тромб) на главния артериален ствол при-

поемат функцията да провеждат кръв към периферията

дела на крайник (регион, орган). Освен това в зависимост от

анатомично развитие и функционална достатъчност на броя

странични, се създават три възможности за възстановяване на кръвта

лечение: анастомозите са достатъчно широки, за да напълно

осигури кръвоснабдяване на тъканите, въпреки изключването на ма-

хистрална артерия; анастомозите са слабо развити, кръгова кръв

кръвообращението не осигурява хранене на периферните части,

възниква исхемия и след това некроза; има анастомози, но обемът

кръвта, която тече през тях към периферията, е малко за пълна

кръвоснабдяване, във връзка с което на

новообразувани обезпечения. Интензитетът на обезпечението-

кръвообращението зависи от редица фактори: анатомични

характеристики на вече съществуващи странични клони, диаметър

артериални клони, ъгълът на тяхното отклонение от главния ствол,

броя на страничните разклонения и вида на разклоняването, както и върху функционалните

нормалното състояние на съдовете (от тонуса на стените им). За обемни

на кръвотока е много важно дали колатералите са в спазматичен

вана или, обратно, в спокойно състояние. Точно

функционалните възможности на обезпеченията определят регионалните

хемодинамиката като цяло и стойността на регионалната пери-

по-специално сферично съпротивление.

За оценка на достатъчността на кръвообращението на обезпечението

необходимо е да се има предвид интензивността на метаболитните процеси

в крайник. Отчитане на тези фактори и влияние върху тях

използване на хирургически, фармакологични и физически

начини за поддържане жизнеспособността на крайниците

или всеки орган с функционална недостатъчност

съществуващи обезпечения и насърчаване на развитието на нови

появяващи се пътища на кръвния поток. Това може да се постигне или

активиране на колатералното кръвообращение или намаляване

консумация на тъкани от хранителни вещества, доставени от кръвта

и кислород. На първо място, анатомичните характеристики са пред-

при избора трябва да се вземат предвид съществуващите обезпечения

места, където се прилага лигатурата. Необходимо е да се щади колкото е възможно повече

големи странични клони и нанесете лигатура, ако е необходимо

възможности под нивото на тяхното заминаване от основния багажник.

Има определено значение за колатералния кръвен поток

ъгълът на отклонение на страничните клони от главния ствол. Най-доброто

създават се условия за кръвен поток с остър ъгъл на изпускане

странични клони, докато тъпият ъгъл на отклонение на страничните клони

съдове усложнява хемодинамиката поради повишена хемо-

динамично съпротивление. При разглеждане на анатомични

трябва да се вземат предвид характеристиките на съществуващите обезпечения -

показват различна степен на тежест на анастомозите и състоянията

за развитието на новообразуваните пътища на кръвния поток. Естествено,

че в тези области, където има много мускули, богати на кръвоносни съдове, има

и най-благоприятни условия за колатерален кръвен поток

ка и неоплазми на колатерали. Трябва да се има предвид, че

когато се постави лигатура върху артерия, възниква дразнене

симпатикови нервни влакна, които са вазоконстриктори -

mi и възниква рефлексен спазъм на колатералите и от

кръвния поток, артериоларната връзка на съдовото легло е изключена.

Симпатиковите нервни влакна преминават през външната обвивка

артериите. За премахване на рефлекторния спазъм на колатералите

и максимално отваряне на артериолите, един от начините е -

пресечната точка на стената на артерията заедно със симпатиковите нерви

лечение на периартериална симпатектомия. Подобен

ефектът може да се постигне чрез въвеждане на новокаин в периартериалната

нови влакна или новокаинова блокада на симпатиковите възли.

Освен това при пресичане на артерия поради дивергенция

краищата му има промяна в десния и тъпия ъгъл на изхода

разделяне на страничните клони до по-благоприятно място за притока на кръв

ъгъл, което намалява хемодинамичното съпротивление и спор

подобрява колатералното кръвообращение.

При исхемия често се получава пълно или частично възстановяване на кръвоснабдяването на засегнатата тъкан (дори ако препятствието в артериалното легло остава). Степента на компенсация зависи от анатомичните и физиологичните фактори на кръвоснабдяването на съответния орган.

Към анатомични факторивключват характеристики на артериално разклоняване и анастомози. Има:

1. Органи и тъкани с добре развити артериални анастомози (когато сборът от лумена им е близък по размер до този на запушената артерия) - това е кожата, мезентериума. В тези случаи запушването на артериите не е придружено от нарушение на кръвообращението в периферията, тъй като количеството кръв, протичаща през колатералните съдове, е достатъчно от самото начало, за да поддържа нормално кръвоснабдяване на тъканта.

2. Органи и тъкани, чиито артерии имат малко (или никакви) анастомози и следователно колатералният кръвен поток в тях е възможен само чрез непрекъсната капилярна мрежа. Такива органи и тъкани включват бъбреците, сърцето, далака и мозъчната тъкан. Ако възникне запушване на артериите на тези органи, в тях настъпва тежка исхемия и в резултат на това сърдечен удар.

3. Органи и тъкани с недостатъчни колатерали. Те са многобройни - това са белите дробове, черният дроб и чревната стена. Луменът на колатералните артерии в тях обикновено е повече или по-малко недостатъчен, за да осигури колатерален кръвен поток.

Физиологичен факторнасърчаване на колатералния кръвен поток е активното разширяване на артериите на органа. Веднага щом възникне дефицит на кръвоснабдяване в тъканта поради запушване или стесняване на лумена на аферентния артериален ствол, започва да действа физиологичен регулаторен механизъм, предизвикващ увеличаване на кръвния поток през запазените артериални пътища. Този механизъм причинява вазодилатация, тъй като в тъканите се натрупват продукти от нарушен метаболизъм, които имат пряк ефект върху стените на артериите, а също така възбуждат чувствителните нервни окончания, което води до рефлекторно разширяване на артериите. В същото време всички странични пътища на кръвния поток в зоната с циркулаторна недостатъчност се разширяват и скоростта на кръвния поток в тях се увеличава, което улеснява кръвоснабдяването на тъканта, изпитваща исхемия.

Този механизъм за компенсация функционира по различен начин в различни хораи дори в един и същ организъм при различни условия. При хора, отслабени от дългосрочно заболяване, механизмите за компенсация на исхемията може да не функционират достатъчно. За ефективния колатерален кръвен поток състоянието на стените на артериите също е от голямо значение: пътеките на колатералния кръвен поток, които са склеротични и са загубили еластичност, са по-малко способни да се разширяват и това ограничава възможността за пълно възстановяване на кръвообращението.

Ако кръвотокът в страничните артериални пътища, кръвоснабдяващи исхемичната област, остане повишен за относително дълго време, тогава стените на тези съдове постепенно се преустрояват по такъв начин, че да се превърнат в артерии с по-голям калибър. Такива артерии могат напълно да заместят блокиран преди това артериален ствол, нормализирайки кръвоснабдяването на тъканите.

Има три степени на тежест на обезпеченията:

Абсолютна достатъчност на колатералите - сумата от лумена на колатералите е или равна на лумена на затворената артерия, или го надвишава.

Относителна достатъчност (недостатъчност) на колатерали - сумата от лумена, колатерали по-малко от лумена на затворена артерия;

Абсолютна недостатъчност на колатералите - колатералите са слабо изразени и дори при пълно разкритие не са в състояние да компенсират в значителна степен нарушеното кръвообращение.

Маневрени.Маневрирането е създаването на допълнителен път, заобикалящ засегнатата област на съда, използвайки система от шунтове. Ефективен метод за лечение на миокардна исхемия е аорто-коронарен байпас. Засегнатата област на артерията се заобикаля с помощта на шънтове - артерия или вена, взета от друга част на тялото, която се фиксира към аортата и под засегнатата област на коронарната артерия, като по този начин се възстановява кръвоснабдяването на исхемичния област на миокарда. В случай на хидроцефалия се извършва хирургично шунтиране на цереброспиналната течност на мозъка - в резултат на това се възстановява физиологичният поток на цереброспиналната течност и симптомите на повишено налягане на цереброспиналната течност изчезват (излишната цереброспинална течност се отстранява от вентрикулите на мозъка в телесна кухина чрез система от клапи и тръби).

Недостатъчността на лимфната циркулация по време на блокадата на лимфното легло може да бъде компенсирана от определен функционален резерв, който позволява до известна степен да увеличи обема и скоростта на дренажа (лимфо-лимфни шънтове, лимфо-венозни шънтове).

Застой

Застой- това е спиране на кръвния и/или лимфния поток в капиляри, малки артерии и венули.

Видове застой:

1. Първична (истинска) стаза.Започва с активирането на FEC и тяхното освобождаване на проагреганти и прокоагуланти. FEC агрегира, аглутинира и се прикрепя към стената на микросъдовете. Кръвният поток се забавя и спира.

2. Исхемичен застойсе развива в резултат на тежка исхемия, с намаляване на притока на артериална кръв, забавяне на скоростта на нейния поток и турбулентен характер. Настъпва агрегация и адхезия на кръвните клетки.

3. Конгестивен (венозно-конгестивен) вариантзастойе резултат от забавяне на изтичането на венозна кръв, нейното удебеляване, промени във физикохимичните свойства и увреждане на кръвните клетки. Впоследствие кръвните клетки аглутинират, прилепват една към друга и към стената на микросъдовете, като забавят и спират изтичането на венозна кръв.

Причини:

Исхемия и венозна хиперемия.Когато кръвният поток се забавя, образуването или активирането на вещества, които причиняват адхезията на FEC, образуването на агрегати и кръвни съсиреци.

Проагрегантите (тромбоксан A2, Pg F, Pg E, аденозин дифосфат, катехоламини, антитела срещу FEC) са фактори, които причиняват агрегация и аглутинация на FEC с тяхното лизис и освобождаване на биологично активни вещества.

Ориз. 8 – Механизмът на развитие на стаза под въздействието на проагреганти.

Известно е, че по пътя си главната артерия отделя многобройни странични клони за кръвоснабдяване на околните тъкани, а страничните клонове на съседните региони обикновено са свързани помежду си чрез анастомози.

В случай на лигиране на главната артерия, кръвта тече през страничните клонове на проксималния участък, където се създава високо налягане, благодарение на анастомозите ще бъдат прехвърлени към страничните клони дистален участъкартерии, движейки се по тях ретроградно към главния ствол и след това в обичайната посока.

Така се образуват байпасни колатерални дъги, в които се разграничават: адукторно коляно, съединителен клон и абдукторно коляно.

Привеждащо коляноса страничните клонове на проксималната артерия;

абдукторно коляно– странични клонове на дисталната артерия;

свързващ клонобразуват анастомози между тези клони.

За краткост обезпечителните арки често се наричат ​​просто обезпечения.

Има обезпечения съществуващи преди товаИ новообразувани.

Съществуващите колатерали са големи клони, които често имат анатомични обозначения. Те се включват в колатералното кръвообращение веднага след лигиране на основния ствол.

Новообразуваните колатерали са по-малки клонове, обикновено безименни, които осигуряват локален кръвен поток. Те се включват в съпътстващото кръвообращение след 30-60 дни, т.к отнема много време, за да ги отворите.

Развитието на колатералното (кръгово) кръвообращение е значително повлияно от редица анатомични и функционални фактори.

ДА СЕ анатомични факторивключват: структурата на колатералните дъги, наличието на мускулна тъкан, нивото на лигиране на главната артерия.

Нека разгледаме тези фактори по-подробно.

· Структура на странични арки

Обичайно е да се разграничават няколко вида странични арки, в зависимост от ъгъла, под който страничните клони се отклоняват от основния ствол, образувайки адуктора и абдуцента на коленете.

Най-благоприятни условия се създават, когато аддукторното коляно се отдалечи под остър ъгъл, а абдукторното коляно под тъп ъгъл. Колатералните арки в областта имат тази структура лакътна става. Когато брахиалната артерия се лигира на това ниво, почти никога не възниква гангрена.

Всички други опции за структурата на страничните арки са по-малко изгодни. Особено съпругите не се облагодетелстват от вида на структурата на колатералните дъги в областта на колянната става, където привеждащите клони се отклоняват от задколенната артерия под тъп ъгъл, а отвеждащите клони под остър ъгъл.

Ето защо при лигиране на подколенната артерия процентът на гангрена е впечатляващ - 30-40 (понякога дори 70).

· Наличие на мускулна маса

Този анатомичен фактор е важен по две причини:

1. Предварително съществуващите обезпечения, разположени тук, са функционално изгодни, т.к свикнали с така наречената „игра на кръвоносни съдове” (а не на съдове в съединителнотъканни образувания);

2. Мускулите са мощен източник на новообразувани колатерали.

Значението на този анатомичен фактор ще стане още по-очевидно, ако вземем предвид сравнителните данни за гангрена долните крайници. Така, когато феморалната артерия е наранена непосредствено под лигамента на Poupart, лигирането обикновено води до 25% гангрена. Ако нараняването на тази артерия е придружено от значително мускулно увреждане, рискът от развитие на гангрена на крайника рязко се увеличава, достигайки 80% или повече.

Нива на лигиране на артериите

Те могат да бъдат благоприятни за развитието на кръгова циркулация и неблагоприятни. За да се ориентира правилно в този въпрос, хирургът трябва, в допълнение към ясното познаване на местата, където произлизат големи клони от главната артерия, да има ясно разбиране за начините на развитие на кръговото кръвообращение, т.е. познавайте топографията и тежестта на колатералните дъги на всяко ниво на главната артерия.

Помислете например за горен крайник: слайд 2 – 1,4% гангрена, слайд 3 – 5% гангрена. По този начин лигирането трябва да се извърши в рамките на най-изразените странични дъги

ДА СЕ функционални факторикоито влияят върху развитието на колатералите включват: показатели за кръвно налягане; спазъм на колатералите.

· Ниското кръвно налягане с голяма загуба на кръв не допринася за достатъчна колатерална циркулация.

· Спазъм на колатералите, за съжаление, е спътник на съдови увреждания, свързани с дразнене на симпатиковите нервни влакна, разположени в адвентицията на кръвоносните съдове.

Задачи на хирурга при лигиране на кръвоносни съдове:

I. Вземете под внимание анатомичните фактори

Анатомичните фактори могат да бъдат подобрени, т.е. повлияват ъглите на произход на страничните клонове на артерията, за да създадат благоприятен тип структура на колатералните дъги. За тази цел, ако артерията е непълно увредена, тя трябва да бъде напълно пресечена; Задължително е артерията да се пресече при лигиране по дължина.

Икономично е да се изрязва мускулна тъкан по време на PSO на рана, т.к мускулна маса– това е основният източник както на вече съществуващи, така и на новообразувани обезпечения.

Помислете за нивата на обличане. Какво означава това?

Ако хирургът има възможност да избере мястото на лигиране на артерията, тогава той трябва да направи това съзнателно, като вземе предвид топографията и тежестта на страничните дъги.

Ако нивото на лигиране на главната артерия е неблагоприятно за развитието на колатерално кръвообращение, лигатурният метод за спиране на кървенето трябва да бъде изоставен в полза на други методи.

II. Влияние на функционални фактори

За да се повиши кръвното налягане, трябва да се извърши кръвопреливане.

За да се подобри кръвоснабдяването на тъканите на крайника, беше предложено да се въведат 200 ml кръв в периферния пън на увредената артерия (Leifer, Ognev).

Въвеждане на 2% разтвор на новокаин в паравазалната тъкан, което спомага за облекчаване на спазма на колатералите.

Задължителното пресичане на артерията (или изрязване на част от нея) също помага за облекчаване на спазъма на колатералите.

Понякога, за да се облекчи спазъмът на колатералите и да се разшири техният лумен, се извършва анестезия (блокада) или отстраняване на симпатиковите ганглии.

Затопляне на крайника (с нагревателни подложки) над нивото на превръзката и охлаждане (с компреси с лед) отдолу.

Това е текущото разбиране за колатералното кръвообращение и методите за повлияване на неговото подобряване по време на лигиране на артерия.

Въпреки това, за да завършим разглеждането на въпроса за колатералното кръвообращение, трябва да ви запознаем с друг метод за въздействие върху байпасния кръвоток, който стои малко встрани от методите, описани по-рано. Този метод е свързан с теорията за намаленото кръвообращение, разработена и експериментално обоснована от Oppel (1906 - 14).

Същността му е следната (подробен коментар на диаграмата на намаленото кръвообращение на шрайбпроектор).

Чрез лигиране на едноименната вена обемът на артериалното легло се привежда в съответствие с венозния, създава се известен застой на кръвта в крайника и по този начин се увеличава степента на използване на кислород от тъканите, т.е. тъканното дишане се подобрява.

И така, намаленото кръвообращение е намалено по обем, но възстановено в съотношение (между артериално и венозно) кръвообращение.

Противопоказания за използването на метода:

Болести на вените

Склонност към тромбофлебит.

Понастоящем лигирането на вените според Oppel се прибягва в случаите, когато лигирането на главната артерия води до рязка бледност и студенина на крайника, което показва рязко преобладаване на изтичането на кръв над притока, т.е. недостатъчност на съпътстващото кръвообращение. В случаите, когато тези признаци не са налице, не е необходимо лигиране на вената.