Всичко за диабетната ангиопатия - опасно съдово усложнение на диабета. Въздействието на ангиопатията върху различни органи. Характерни признаци на диабетна микроангиопатия

Заболяването се развива при хора, страдащи захарен диабет. Характеризира се с увреждане както на малките съдове (микроангиопатия), така и на артериите със среден и голям калибър (макроангиопатия). Главната причина съдови лезииса метаболитни нарушения, причинени от инсулинов дефицит. При диабетните микроангиопатии (капиляропатии) най-значимите морфологични промени настъпват в микроваскулатурата (артериоли, капиляри и венули). Те се изразяват в удебеляване на базалните мембрани, пролиферация на ендотела и отлагане на PAS-положителни субстанции в стените на кръвоносните съдове, което води до стесняване на техния лумен и облитерация. В резултат на тези промени микроциркулацията се влошава и настъпва тъканна хипоксия. При диабетните макроангиопатии в стените на главните артерии се откриват промени, характерни за облитерираща атеросклероза. Това се дължи на факта, че захарният диабет създава благоприятни условия за развитие на атеросклероза, която засяга по-млада група пациенти от обикновено и прогресира бързо.

Клиника и диагностика: диабетна микроангиопатия долните крайницинамерени в различни възрастови групи. Клиничната картина е подобна на тази при облитериращ ендартериит. В същото време ходът на ангиопатията има някои специфични характеристики:

1. ранна поява на симптоми на полиневрит различни степенитежест (от усещане за парене и изтръпване в отделни области или цялото стъпало до тежка синдром на болка);
2. появата на трофични язви и дори гангрена на пръстите на краката със запазена пулсация на периферните артерии;
3. ангиопатията на долните крайници обикновено се комбинира с ретино- и нефропатии.

Клиничната картина на диабетните макроангиопатии се състои от комбинация от симптоми на микроангиопатии и атеросклероза на главните артерии. Сред последните най-често се засягат подколенната артерия и нейните клонове. За разлика от облитериращата атеросклероза, диабетната макроангиопатия на долните крайници се характеризира с по-тежко и прогресивно протичане, често завършващо с развитие на гангрена. Поради високата чувствителност на пациентите с диабет към инфекция, гангрената често е мокра. Наличието на симптоми на исхемия на долните крайници при пациенти, страдащи от захарен диабет, позволява да се подозира диабетна ангиопатия. За изясняване на диагнозата се използват същите специални инструментални методи за изследване, както при други облитериращи заболявания на артериите.

Лечение:Основното условие за успешното лечение на диабетна ангиопатия е оптималната компенсация на захарния диабет, както и нормализирането на нарушения метаболизъм на въглехидрати, мазнини и протеини. Това се постига чрез предписване на индивидуална физиологична диета с ограничаване на лесноусвоимите въглехидрати и животински мазнини, както и адекватна терапияинсулин и неговите аналози. За подобряване на кръвообращението в долните крайници се използва набор от същите консервативни мерки, както при други облитериращи заболявания. Наличието на суха гангрена не е противопоказание за консервативна терапия, което често води до мумифициране на ограничени некротични зони и тяхното самоотхвърляне.

На ранни стадиизаболявания дава добри резултати лумбална симпатектомия. При диабетни макроангиопатии са възможни реконструктивни операции на кръвоносните съдове, които позволяват не само да се възстанови основният кръвен поток, но и да се подобри кръвообращението в микроваскулатурата. Ако е необходимо, операцията може да бъде завършена чрез изрязване на некротична тъкан. Разпръскване некротичен процесот пръсти до пръсти, развитие мокра гангрена, нарастващите симптоми на обща интоксикация са индикация за ампутация на крайник. В този случай нивото на ампутация зависи от степента на увреждане на главните артерии и състоянието на колатералното кръвообращение.

Диабетната макроангиопатия е атеросклеротични промени, които се развиват в артериите със среден и голям калибър при продължителен захарен диабет. Може да се прояви като атеросклероза коронарни артерии, церебрални и периферни артерии.

Диабетната макроангиопатия води до развитие на заболявания като артериална хипертонияи дисфункция мозъчно кръвообращение. Помага за диагностициране на заболяването доплер ултразвукартерии на ръцете и краката, електрокоагулация и други изследвания.

Диабетната макроангиопатия на долните крайници води до увреждане на церебралните, бъбречните и периферните артерии. С напредването на заболяването се появяват пристъпи на исхемични инсулти и инфаркт на миокарда. При захарен диабет дифузното съдово увреждане води до няколкократно увеличаване на процента на развитие на гангрена на крайника.

При захарен диабет съдовата атеросклероза обикновено се развива десет години по-рано, отколкото при хора, които нямат нарушен въглехидратен метаболизъм. Диабетната микроангиопатия се характеризира с широко разпространено увреждане на артериите, така че превенцията на заболяването в ендокринологията е на първо място.

Причини за диабетна микроангиопатия

По време на развитието на заболяването вътрешната мембрана на артерията се удебелява и образуването на атеросклеротични плаки. По-нататъшното втвърдяване на артерията и некрозата водят до образуване на кръвни съсиреци, което води до нарушена циркулация на определени места.

Развитието на диабетна микроангиопатия при захарен диабет се насърчава от затлъстяване, хипергликемия, повишено съсирване на кръвта, системно възпаление и артериална хипертония. Пушенето и професионалната интоксикация също повишават риска от развитие на атеросклероза.

Класификация на микроангиопатиите

На първия етапЗа компенсиране на периферното кръвообращение се появява скованост на движенията, особено сутрин, честа умора, изпотяване на краката и ръцете и променлива куцота.

Втори етапсубкомпенсацията се проявява с остро усещане за студ и усещане за изтръпване на краката, появяват се промени в нокътните плочи и бледност на кожата. Наблюдаваното косопадв областта на долната част на краката. Също така на втория етап, променлива куцота, регионална систолно налягане.

Трети етапхарактеризиращ се с болки в ставите и мускулни крампи, суха кожа и плантарна исхемия. Има хипостатично подуване на стъпалата и краката, намалена подвижност на ставите на ходилото, на пръстите се появяват некротични язви.

Четвърти етаппроявява се с гангрена на пръстите и краката, появата на големи некротични участъци от тъкан на подбедрицата.

Пациентите със захарен диабет често проявяват соматични промени нервна системаи вече в ранните етапи са възможни промени в него различни степениизразителност.

При диабетна микроангиопатия често има оплаквания от повишена уморапри ходене, остро усещане за студ - парестезия под формата на усещане за парене, чувство на изтръпване в краката и долните крака. Такива симптоми често се появяват при захарен диабет в периода на декомпенсация с физическа дейност.

Парестезии се появяват и в покой, те сигнализират за развитието на органично съдово увреждане. Когато се появи парестезия в определена област на стъпалото или крака и съпътстващи симптомии болка, може да се прецени степента на съдовите промени.

Също така, областта на локализация и естеството на болката могат да характеризират степента на съдово увреждане и участието на съседни нерви.

Частична, лека болка в областта на краката или краката при липса на трофични нарушения може да показва начален ангиоспастичен стадий. Произнесе симптоми на болкав краката по време на продължително ходене или хипотермия, с трофични нарушения, които те могат да показват органични лезииИ начална фазазаличаване. Исхемична болкасъщо показват заличаване на участъци от кръвоносни съдове; такава болка е постоянна и спира само когато крайниците се затоплят.

При захарен диабет спазмите на прасците също са чести и се появяват не само при ходене. Доста често спазмите се появяват през нощта поради повишеното отделяне на калий в урината. При това положение се приемат калиеви соли и гърчовете спират за кратко време.

Клиничните изследвания помагат да се определи степента на трофичните нарушения и промените в пулса. В началния етап характерни особеностиМоже да не се наблюдават трофични нарушения. Повечето ранни признациДиабетната микроангиопатия се проявява с промени в цвета и температурата на кожата, тя става бяла и някои участъци са студени на пипане. При поява на органични промени в кръвоносните съдове се наблюдава изразена бледност на кожата около пръстите и ходилата със синкав оттенък. След това започват да се появяват трофични промени, кожата губи предишната си еластичност, става суха и отпусната, започва лющене на кожата. Косата на долните крайници също започва да пада и растежът на ноктите се забавя значително. Нокътна плочкадеформира се и става плътна и ронлива.

Бързо прогресиращо съдово заболяване на долните крайници вероятно може да доведе до развитие на язви и гангрена. Развитието и хода на гангрена могат да бъдат различни и се определят от формата на съдовите лезии.

Ето няколко вида развитие на гангрена:

• атеросклеротичен;
• усложняване на развитието на диабетна микроангиопатия;
• появява се с комбинация от различни съдови лезии;
• развитие с облитериращ ендартериит;
• развиващи се с гнойни възпалителен процеспри пациенти със захарен диабет, които не страдат от съдово увреждане.

Такова развитие може да възникне при ниско съпротивление на тъканите. Диабетната гангрена се разделя на сух и мокър тип. Сухият тип възниква спонтанно и се придружава от хеморагичен мехур на пръста, образуван по време на механично или термично нараняване. Появява се подуване и се нарушава храненето на тъканите. Началото на гангрена може да е в областта на калуса или кератинизацията, което също намалява кръвообращението на тъканите и се получава компресия на съседни тъкани. малки съдове.

Мократа гангрена най-често се развива, когато облитерираща атеросклерозаи ендартериит.

Симптоми на диабетна макроангиопатия

При атеросклероза на коронарните артерии се появява исхемична болестсърца в остър или хронични форми. Диабетната микроангиопатия често се диагностицира заедно с аневризми и аритмия, сърдечна недостатъчност. Пациентите с диабет умират от инфаркт два пъти по-често от пациентите без диабет.

Атеросклерозата на церебралните артерии често е придружена от хронична церебрална исхемия.

Диабетната микроангиопатия се характеризира с изтръпване на краката, куцота при походка, подуване на крайниците, болезнени усещанияв мускулите на бедрата и седалището по време на физическа активност. Рязкото нарушаване на кръвния поток причинява критична исхемия, с развитието на която идва некроза на стъпалото и крака. Гангрена се появява и на фона на кожни лезии с напукани крака или гъбична инфекция. При по-незначителни нарушения на кръвния поток се развива хронична трофична язва.

Диагностика на диабетна макроангиопатия

Диагнозата на диабетната микроангиопатия помага да се идентифицира етапът на увреждане на коронарните, церебралните и периферните съдове. В определянето ще участват още ендокринолог, диабетолог, кардиолог, невролог и кардио-съдов хирург.

Диагностиката на диабетната ангиопатия се извършва в две посоки, като в първата методът на изследване е насочен към оценка. общо състояниепациент, втората е насочена към определяне на степента на увреждане на съдовете на крайника и извършване на реконструктивна операция за спасяване на крайника.

Изследователски метод за оценка на общото състояние на пациента помага да се определи тежестта на захарния диабет, патологичните промени в сърцето и бъбреците. При амбулаторна диагностика се използват кръвни изследвания, електрокардиография и рентгенови лъчи на засегнатия крак. Също взети за анализ гноен секретот рана на крака за определяне на микрофлората. Измерено артериално наляганена тибиалните артерии.

Държани биохимичен анализкръв за определяне на нивата на глюкоза и холестерол. Сърдечно-съдовата системаизследвани чрез ЕКГ, миокардна перфузионна сцинтиграфия и компютърна томографска ангиография.

Лечение на диабетна макроангиопатия

По време на лечението прогресията на опасни заболявания се забавя съдови усложнениякоито застрашават пациента с увреждане или фатален. Терапия диабетна макроангиопатиянасочени към коригиране на синдрома на хипергликемия и артериална хипертония.

За попълване въглехидратния метаболизъмПациентите получават инсулинова терапия за проследяване на нивата на кръвната захар. Корекцията на въглехидратния метаболизъм се осъществява чрез прилагане на липидопонижаващи лекарства и диета, ограничаваща животинските мазнини.

Профилактика на диабетна макроангиопатия

Добра профилактика на диабетната микроангиопатия е диетата и контролът на теглото. Нежелателно и лоши навицис това заболяване. Постоянното наблюдение и поддържане на нивата на кръвната захар също е важно.

Захарният диабет (ЗД) е най-често срещаното заболяване на жлезите вътрешна секреция, което засяга около 5% от населението на света. Според експертите на СЗО общият брой на пациентите с диабет през 2000 г. е . 160 милиона души; до 2025 г ще нарасне до 300 млн. Ампутациите на долните крайници поради диабет в момента се извършват 15-17 пъти по-често, отколкото в общата популация, което представлява 40-60% от всички подобни интервенции в мирно време.

Генерализирана диабетна ангиопатия на долните крайници е честа проява на комплекс метаболитни нарушенияпричинени от абсолютен или относителен инсулинов дефицит. Има две форми: микроангиопатия (увреждане на малки съдове) и макроангиопатия (увреждане на малки и големи съдове). Многобройни изследвания установяват, че причината за тъканната хипоксия на долните крайници са морфологични промени в микроваскулатурата, специфични за диабета: удебеляване на базалната мембрана, ендотелна пролиферация и отлагане на PAS-позитивни гликопротеини в стените на капилярите - диабетна микроангиопатия. Микросъдовете на почти всички тъкани са засегнати, но значението на тези промени в съдовете различни органикакто показват многобройни изследвания, се оказа, че е различно. По този начин, ако диабетната микроангиопатия води до увреждане на ретината и бъбречните гломерули (съответно с развитието на диабетна нефропатия и ретинопатия), тогава нейното значение като независим фактор в развитието на некроза на тъканите на краката и трофични язви не е доказано.

Транскутанното напрежение на кислорода в тъканите на долните крайници при пациенти с периферна атеросклероза (както с диабет, така и без него) се определя от степента на нарушения на главния кръвен поток и не зависи от диабета. В това отношение се признава, че диабетната микроангиопатия не е в състояние сама да причини тъканна некроза и трофични язви на краката.

Диабетна макроангиопатия на долните крайници няма специфични знации се характеризира с увреждане на главните артерии от тип ОА. Това се дължи на факта, че при диабет метаболитни нарушения, предимно липидите и протеините са предпочитани ускорено развитиеатеросклеротични промени в съдовата стена. Последните обаче при диабет започват при повече в млада възрасти се срещат (в сравнение с ОА без диабет) еднакво често при мъже и жени. В този случай основните съдове със среден и малък калибър (RCA, тибиални артерии, артерии на стъпалото) винаги са засегнати, а съпътстващата микроангиопатия предотвратява развитието на колатерална циркулация. Характеризираща се с двустранна и множествена локализация на процеса, атеросклерозата на Мьонкеберг представлява калцификация на средната обвивка на засегнатите съдове, която има характерна ултразвукова и рентгенова картина. Тази промяна в артериите не води до тяхното стесняване, а ги прави ригидни, което води до повишаване на ABI и кръвното налягане с 20-30% при измерване с тонометър. По-нататъчно развитие клинична картинавече се определя от степента на HAN.

Клинична картина.Причината пациент с диабет да посети ангиохирург като правило е неефективността консервативно лечениеязвено-некротични лезии на стъпалото и (или) прояви на "нисък" PC за дълго време. Увреждането на магистралните артерии при диабет много често води до явленията на CLI; В същото време наличието на съпътстваща диабетна полиневропатия намалява чувствителността към болка, така че първоначалното посещение при лекаря често се случва вече при наличие на язвено-некротични процеси. Характерно е развитието на съпътстваща полиневропатия и остеоартопатия на засегнатите крайници.

Специфично усложнение на диабетната микро- и макроангиопатия, невропатия и остеоартропатия е развитието на синдром на диабетно стъпало (СДФ). Последният е сложен комплекс от анатомични и функционални промени в съдовото русло, соматичната и вегетативната инервация, както и костите на стъпалото (често и подбедрицата), водещи до възникване на трофични и гнойно-некротични процеси и над време до гангрена на крака.

Според Московския здравен комитет (2002), в рамките на 15-20 години от началото на основното заболяване, DFS се среща при 30-80% от пациентите; В този случай в 50% от случаите крайникът се ампутира. Според общоприетата класификация (International Expert Group, 2000) се разграничават невропатични (със или без остеоартропатия) (60-75%), исхемични (5-10%) и невроисхемични (20-30%) форми на DFS (табл. 4). Тези форми на SDS могат да се проявят в различни варианти на локалния гнойно-некротичен процес.

В зависимост от това се разграничават степени на увреждане на краката според F. Wagner (1979):

●Степен 0 - няма язвен дефект, но има суха кожа, клюновидна деформация на пръстите и други костно-ставни аномалии;

●Степен 1 ​​- повърхностна язва без признаци на инфекция;

●Степен 2 - дълбока язва, обикновено инфектирана, проникваща през всички слоеве на кожата до сухожилието - без ангажиране на костната тъкан;

●Степен 3 - дълбока язва с масивна бактериална контаминация, развитие на абсцес и присъединяване на остеомиелит със засягане на костна тъкан;

●Степен 4 - ограничена гангрена на стъпалото или отделен пръст;

●5 степен - гангрена на цялото ходило.

При диабетна макроангиопатия на долните крайници често има увреждане на други съдови системи (коронарни и брахиоцефални артерии). Ето защо, когато се извършва физически преглед на пациенти с диабет, е важно да се придържате към стандартния диагностичен комплекс: необходимо е да се определи пулсацията във всички главни артерии и да се извърши тяхната аускултация.

Таблица 4.

Диференциално диагностични критерии различни форми SDS

Невропатична форма	(невро) Исхемична форма
Анамнеза:
Диабет тип I (90% от язвите са невропатични), продължително протичане на основното заболяване, млада възраст	Анамнеза за хипертония и (или) дислипидемия сърдечно-съдови заболявания(ИБС, остър инсулт, ОА и др.), напреднала възраст
Злоупотребата с алкохол	Тютюн за пушене
Преглед на краката:
Крака с нормален цвят и температура, сафенозни венипълнокръвен	Краката са хладни на допир, цвят на кожата - бледо или цианотичен
Суха кожа, области на хиперкератоза в зони на прекомерен стрес (проекции на главите на метатарзалните кости и пръстите)	Атрофия, изтъняване на кожата на краката, косопад, често пукнатини. Хиперкератозата е нечеста (поради недостатъчен артериален кръвен поток)
Специфична деформация на ходилата, пръстите и глезенните стави (ставата на Шарко)	Деформацията на пръстите на краката е неспецифична
Пулсацията в артериите на ходилата е запазена от двете страни	Пулсацията в артериите на краката е рязко отслабена или липсва
Язвени дефекти само в точки на прекомерно напрежение, безболезнени	Акрална некроза (зони с най-лошо кръвоснабдяване: пета, пръсти и др.) рязко болезнено с минимална ексудация
Характеризира се с липсата на субективни симптоми или признаци на полиневропатия	Прекъснато накуцване на долните крайници
Чувствителността е рязко отслабена	Възможно е да няма сензорни нарушения

Инструментална и лабораторна диагностика. Диагностиката на диабетната макроангиопатия на долните крайници се извършва в две посоки. Първата група включва стандартни методиизследвания, насочени към оценка на общото състояние на пациент с диабет, тежестта на основното заболяване, както и естеството на патологичните промени в сърцето, бъбреците и други целеви органи. При идентифициране на данни за патологични променинеобходима е адекватна коригираща терапия. Втората група изследвания се състои модерни техники, оценка на степента на изменение на артериалното русло и определяне на възможността за извършване на реконструктивна операция с цел запазване на засегнатия крайник (табл. 5).

Всички необходими изследвания се провеждат на фона на консервативна терапия. Най-информативният метод за диагностициране на диабетна макроангиопатия е контрастната ангиография в различни модификации (RCAG, CTA и MRA). Пациентите с диабет често имат бъбречни нарушения, така че назначаването на ангиография трябва да бъде внимателно и оправдано.

... съдбата и прогнозата, работоспособността и качеството на живот на пациент със захарен диабет се определят от сърдечно-съдови заболявания.

Диабетна ангиопатия- генерализирано увреждане на големи (макроангиопатия) и малки (предимно капиляри - микроангиопатия) кръвоносни съдовеза захарен диабет; проявява се чрез увреждане на стените на кръвоносните съдове в комбинация с нарушена хемостаза

Патогенеза на диабетната ангиопатия. Следните патогенни фактори са важни в патогенезата на диабетната ангиопатия: ( 1 ) намалена секреция на ендотелен релаксиращ фактор и други фактори, регулиращи съдовия тонус; ( 2 ) повишен синтез на гликозаминогликани и неензимно гликозилиране на протеини, липиди и други компоненти на съдовата стена и в резултат на това нарушаване на пропускливостта и здравината на съдовата стена, развитието на имунопатологични реакции в нея, стесняване на лумен на кръвоносните съдове, намаляване на площта вътрешна повърхностсъдове; ( 3 ) активирането на полиолния път на преобразуване на глюкозата причинява натрупване на сорбитол и фруктоза в стените на кръвоносните съдове с промяна на осмотичния баланс в тях с последващо развитие на оток, стесняване на лумена на микросъдовете и задълбочаване в тях дистрофични процеси; (4 ) нарушение метаболизма на мазнинитенасърчава активирането на липидната пероксидация, което е придружено от вазоспазъм; увреждащ ефект върху съдовия ендотел се причинява от повишаване на концентрацията на липопротеини с ниска и много ниска плътност в кръвта; ( 5 ) нарушение на азотния метаболизъм с развитието на диабетна диспротеинемия (повишаване на относителното съдържание на a2-глобулини, хаптоглобини, С-реактивен протеини фибриноген) на фона на нарушена съдова пропускливост създава условия за инфилтрация на субендотелното пространство с груби протеини; ( 6 ) абсолютният излишък на соматотропен хормон, кортизол и катехоламини има директен съдов увреждащ ефект, активира полиолния път за използване на глюкозата, причинява персистиращ съдов спазъм и др.

Патогенеза на нарушенията на хемостазатасъс захарен диабет. Концентрацията на вазоактивни и тромбогенни производни се повишава в кръвта арахидонова киселина(простагландини и тромбоксани), в същото време намалява съдържанието на вещества с антиагрегационен и антитромбогенен ефект. Хиперкатехоламинемията, развиваща се при захарен диабет, е придружена от стимулиране на тромбоцитната агрегация, синтеза на тромбин, фибриноген и други коагулогенни метаболити. Хипергликемията и диспротеинемията повишават агрегационната способност на тромбоцитите и еритроцитите. В резултат на полиолния оток червените кръвни клетки губят способността си да преминават през капиляри, чийто лумен е по-малък от диаметъра на червените кръвни клетки. Инхибирането на секрецията на ендотелния релаксиращ фактор води до намаляване на дезагрегантната активност и повишаване на тромбогенната активност на тромбоцитите.

Диабетна микроангиопатия. Микроангиопатията се характеризира с триада от фактори на Senaco-Virchow: промени в съдова стена, нарушения на системата за коагулация на кръвта и забавяне на кръвния поток, които създават условия за микротромби. Тези промени, с напредване на заболяването, се откриват в цялото съдово русло, като имат голям ефект върху бъбреците, ретината, периферните нерви, миокарда и кожата, което води до развитие на диабетна нефропатия, ретинопатия, невропатия, кардиопатия и дерматопатия. Повечето ранни прояви диабетна ангиопатияса съдови променив долните крайници, чиято честота варира от 30 до 90%.

Редица автори смятат, че микроангиопатията не е усложнение, а е част от клиничен синдромзахарен диабет В този случай основната или начална формаНякои автори считат невропатията за проява на заболяването, което от своя страна води до развитие на ангиопатия. В същото време W. Kane (1990) смята, че невропатията при диабет е следствие от нервна исхемия, т.е. резултат от увреждане на vasa nervorum. Според него увреждането на малките съдове (капиляри, vasa vasorum, vasa nervorum) е характерно и патогномично за диабета. Увреждането на вегетативните нерви от своя страна води до нарушена съдова функция. Развиват се паралелно дегенеративни промени V периферни нерви, в резултат на което може да настъпи пълна загуба на болкова чувствителност в ходилото и подбедрицата.

Класификация на диабетната микроангиопатия(W. Wagner, 1979): Степен (исхемична лезия на долните крайници) 0 – без зрителни промени кожата; степен 1 ​​– повърхностни язви, които не обхващат цялата дерма, без признаци на възпаление; степен 2 - по-дълбоки улцерации, включващи съседни сухожилия или костна тъкан; степен 3 - язвено-некротичен процес, придружен от добавяне на инфекция с развитие на оток, хиперемия, появата на абсцеси, флегмон, контактен остеомиелит; степен 4 – гангрена на един или повече пръсти или гангрена дистален участъккрака; степен 5 – гангрена на повечето или цялото стъпало.

Диабетна макроангиопатия. Макроангиопатията е основната причина за смърт при пациенти със захарен диабет. Рискът от развитие на тези усложнения при такива пациенти е 2-3 пъти по-висок от този в общата популация. Морфологично диабетната макроангиопатия е следствие от ускорена атеросклероза, която при захарния диабет има редица особености: мултисегментарно артериално увреждане, по-бързо (прогресивно) протичане, поява в млада възраст (както при мъже, така и при жени), слаб отговор на лечението. с антитромботични лекарства и др. Основно се засягат коронарните и церебралните артерии и артериите на долните крайници. Клинични проявленияТакива атеросклерози (коронарна болест на сърцето, мозъчно-съдова болест и др.), От една страна, не са специфични усложнения на захарния диабет, но от друга страна, те често се разглеждат като прояви на диабетна макроангиопатия поради спецификата на атеросклеротичния процес. при захарен диабет. В допълнение към атеросклерозата, в големите артерии се откриват калцификация на tunica media (склероза на Mönckeberg) и дифузна артериофиброза. Тези промени не са специфични само за диабета, с изключение на осификацията на бедрената и тибиалната артерия, която се среща изключително при пациенти с диабет.

Класификация на диабетната макроангиопатия. сцена 1 компенсация на периферното кръвообращение: скованост на движенията сутрин, умора, усещане за изтръпване и "мразовита" в пръстите и краката, изпотяване на краката; интермитентно накуцване след 500-1000 m. сцена 2асубкомпенсации: остра чувствителност към студ, "мразовитост" и изтръпване на краката, промени в нокътните плочки (хиперкератоза), бледност на кожата, косопад на краката; изпотяване, интермитентно накуцване след 200-500м. сцена2бсубкомпенсация: интермитентно накуцване след 50–200 m; регионално систолично налягане (RSP) – 75 mm Hg. Изкуство.; глезенно-брахиален индекс (ABI) 0,65; дефицит на регионално систолно перфузионно налягане (RSPD) 60–65%. сцена 3адекомпенсация без трофични нарушения: RSD – 41 mm Hg. чл., ABI 0,32; ДРСПД – 80–90%; болка в покой, особено през нощта, спазми в мускулите на прасеца; парестезия под формата на усещане за парене, отчетлива акроцианоза при спускане на крайника и восъчна бледност в хоризонтално положение; кожата е изтощена, суха, лющеща се, симптомът на браздите е изразен; отбелязана е плантарна исхемия; куцота – до 50м. сцена 3бдекомпенсация с трофични нарушения: постоянна болкав крайник; хипостатично подуване на стъпалата и краката, скованост на ставите на ходилото, признаци хронична интоксикация, появяват се отделни некротични язви по пръстите на ръцете и краката, пукнатини в областта на петата и ходилото. сцена4 гангрена: необратими големи некротични участъци от тъкан на стъпалото и подбедрицата, гангрена на пръстите на ръцете и краката, тежка интоксикация, RSD 29–31 mm Hg. Изкуство.; ABI<0,30; ДРСПД 84–95%.

При пациенти със захарен диабет микро- и макроангиопатиите често се съчетават с промени в соматичната и автономната нервна система, а след това вече в ранните функционални стадии, които се причиняват от нарушения в неврохормоналната регулация на съдовия тонус, оплаквания от вазомоторни промени на появяват се различни по тежест (вазоконстрикция или вазодилатация). Добавянето на медиокалциноза или атеросклероза към вазомоторни нарушения допринася за нарушена еластичност на съдовата стена, намалява способността на кръвоносните съдове да се разширяват по време на физическа активност, което постепенно води до циркулаторна недостатъчност. Вазоконстрикцията на артериите, артериолите, нарушенията в структурата и функцията на капилярите водят до повишаване на общото периферно съпротивление и заедно с неврохормоналните фактори водят до образуването на хипертония. В допълнение, натоварването на налягането върху хипертрофираната лява камера рано или късно причинява циркулаторна недостатъчност. Промените във функцията на автономната нервна система в резултат на невропатия причиняват сериозни клинични симптоми и синдроми при пациенти с диабет; това са ортостатична хипотония, тахикардия в покой, тих миокарден инфаркт, асимптоматична хипогликемия, дисрегулация на телесната температура и др.

Диагностика. Диагностиката на диабетната ангиопатия се извършва в две посоки: ( 1 ) методи за изследване, насочени към оценка на общото състояние на пациента; ( 2 ) изследователски методи, които оценяват степента на увреждане на съдовото легло на крайника и определят възможността за извършване на реконструктивна съдова хирургия за спасяване на крайника (вместо ампутация).

(1) Изследователски методи, насочени към оценка на общото състояние на пациента: оценка на тежестта на захарния диабет, както и естеството на патологичните промени в сърцето и бъбреците. Амбулаторни проучвания: биохимичен кръвен тест (ниво на кръвната захар; дневен глюкозен профил; ниво на урея, креатинин); електрокардиография (ЕКГ); Рентгенова снимка на засегнатия крак в 2 проекции; култура от гнойна рана на крака за определяне на микрофлората и нейната чувствителност към антибактериални лекарства; измерване на кръвното налягане (BP) в тибиалните артерии с определяне на глезенно-брахиалния индекс на налягане (ABI), който е равен на съотношението на систолното налягане в тибиалните артерии към това в брахиалната артерия. В специализирана болница извършват: биохимичен кръвен тест (в допълнение към изброените по-горе показатели се определят протромбиново време, ниво на фибриноген, кръвни тромбоцити, електролити); ЕКГ със стрес тестове; трансезофагеална електрическа стимулация на сърцето (TEC), насочена към идентифициране на скрита коронарна недостатъчност и определяне на резерва на коронарно кръвоснабдяване; дуплексно сканиране на бифуркации на общите каротидни артерии (често комбинирани лезии при липса на клинични прояви); рентгенова снимка на гръдния кош; Рентгенова снимка на засегнатия крак в 2 проекции; култура от рана на крака за определяне на микрофлората и нейната чувствителност към антибактериални лекарства.

(2) Изследователски методи за оценка на степента на увреждане на съдовото легло на крайника и определяне на възможността за извършване на реконструктивна съдова хирургия за спасяване на крайника(вместо ампутация). Макрогемодинамиката се изследва чрез дигитално измерване на кръвното налягане на стъпалото; измерване на сегментарно кръвно налягане на стандартни нива на долните крайници с определяне на ABI (при липса на съдова патология индексът е равен на единица, с облитерация - под 0,7, с критична исхемия стойността му е 0,5 и по-ниска, което изисква ангиография за определяне на зоната на оклузия и вземане на решение дали е необходима ангиопластика или луменна ангиопластика); спектрален анализ на доплеровия сигнал от главните артерии в целия засегнат крайник, включително стъпалото; Рентгенова контрастна ангиография със задължително контрастиране на дисталното артериално русло на долните крайници (извършва се при планиране на реконструктивна съдова интервенция, по-често при исхемична диабетно стъпало).

За оценка на промените в микрохемодинамиката на долния крайник се използват следните методи: определяне на транскутанното кислородно напрежение на стъпалото в първото интердигитално пространство при седнало и легнало положение на пациента; лазерна доплерова флоуметрия; компютърна видеокапиляроскопия. ( ! ) Всички изследвания трябва да се извършват на фона на консервативна терапия.

Принципи на лечение на диабетна ангиопатия: (1 ) нормализиране на метаболитни нарушения (предимно въглехидратния метаболизъм, тъй като хипергликемията може да играе основна роля в атерогенезата); ( 2 ) проследяване на показателите на липидния метаболизъм, особено нивата на триглицеридите и LDL (липопротеините с ниска плътност), и ако те се повишат, предписване на липидопонижаващи лекарства (статини, фибрати, антиоксиданти); ( 3 ) прилагане на метаболитно лекарство (триметазидин), което активира окислението на глюкозата в миокарда чрез инхибиране на окислението на свободните мастни киселини; ( 4 ) използване на антиагреганти (ацетилсалицилова киселина, дипиридамол, Tiklid, хепарин, Vazaprostan); ( 5 ) контрол на кръвното налягане и постигане на целеви нива на кръвното налягане (130/85 mm Hg) за предотвратяване на прогресията на нефро- и ретинопатия, намаляване на смъртността от инсулт и миокарден инфаркт (инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, антагонисти на калциевите канали); ( 6 ) нормализиране на вегетативната хомеостаза, което се постига чрез инхибиране на алдозоредуктазата, повишаване на активността на сорбитол дехидрогеназата, повишаване на антиоксидантната защита (използването на препарати от а-липоева киселина е обещаващо в това отношение).

Повечето пациенти с диабет имат различни съпътстващи заболявания, които влошават състоянието на човека и засягат всички кръвоносни съдове и органи. Едно от тези заболявания е диабетната ангиопатия.

Същността на това заболяване е, че е засегната цялата съдова система. Ако са увредени само малки съдове, заболяването се класифицира като диабетна микроангиопатия.

Ако са засегнати само големите съдове на системата, заболяването се нарича диабетна макроангиопатия. Но това не е единственият проблем, който може да възникне при пациент с диабет. При ангиопатия хомеостазата също е засегната.

Характерни признаци на диабетна микроангиопатия

При разглеждането на основните признаци на микроангиопатия се идентифицират три основни фактора, наречени триада Virchow-Sinaco. Какви са тези знаци?

1. Стените на кръвоносните съдове претърпяват промени.
2. Съсирването на кръвта е нарушено.
3. Скоростта на кръвния поток намалява.

В резултат на повишената активност на тромбоцитите и повишената плътност на кръвта, тя става по-вискозна. Здравите съдове имат специален лубрикант, който предотвратява залепването на кръвта по стените. Това осигурява правилен кръвен поток.

Повредените съдове не могат да произвеждат тази смазка, поради което притока на кръв се забавя. Всички тези нарушения водят не само до разрушаване на кръвоносните съдове, но и до образуване на микротромби.

По време на развитието на захарен диабет този вид трансформация обхваща още по-голям брой съдове. Често основната засегната област е:

• органи на зрението;
• миокарда;
• бъбреци;
• периферна нервна система;
• кожата.

Последствията от тези нарушения като правило са:

1. невропатия;
2. кардиопатия;
3. дерматопатия.

Но първите симптоми се появяват в долните крайници, което се дължи на нарушаване на кръвоносните съдове в тази област. Регистрирането на такива случаи е около 65%.

Някои лекари са склонни да твърдят, че микроангиопатията не е отделна болест, тоест тя е симптом на захарен диабет. Освен това те смятат, че микроангиопатията е следствие от невропатия, която се появява първа.

Други учени твърдят, че невропатията се причинява от нервна исхемия и този факт не е свързан със съдово увреждане. Според тази теория невропатията се причинява от захарен диабет и микроангиопатията няма нищо общо с това.

Но има и трета теория, чиито привърженици твърдят, че нарушението на нервната функция ще доведе до неизправност във функционирането на кръвоносните съдове.

Диабетната микроангиопатия се разделя на няколко вида, които се определят от степента на увреждане на долните крайници.

• При нулева степен няма увреждане на кожата на човешкото тяло.
• Първо ниво - има малки дефекти по кожата, но те нямат възпалителни процеси и са тясно локализирани.
• На второто ниво се появяват по-забележими кожни лезии, които могат да се задълбочат до степен на увреждане на сухожилията и костите.
• Третото ниво се характеризира с язви по кожата и първите признаци на тъканна смърт на краката. Такива усложнения могат да възникнат в комбинация с възпалителни процеси, инфекции, оток, хиперемия, абсцеси и остеомиелит.
• На четвъртото ниво започва да се развива гангрена на един или няколко пръста.
• Петото ниво е цялото стъпало или по-голямата част от него е засегнато от гангрена.

Характеристики на макроангиопатия

Основният фактор за високата смъртност при пациенти със захарен диабет е диабетната макроангиопатия. Това е макроангиопатия, която най-често се среща при пациенти с диабет.

Основно се засягат големите съдове на долните крайници, което води до увреждане на коронарните и церебралните артерии.

Макроангиопатията може да се развие с увеличаване на скоростта на развитие на атеросклеротичното заболяване. Болестта е разделена на няколко етапа на развитие.

1. На първия етап, сутрин, пациентът изпитва повишена умора, прекомерно изпотяване, слабост, сънливост, усещане за студ в крайниците и леко изтръпване. Това е сигнал за компенсация в периферното кръвообращение.
2. Във втория етап краката на човек започват да изтръпват, става му много студено и повърхността на ноктите му започва да се влошава. Понякога на този етап се появява куцота. След това се появява болка в крайниците, както при ходене, така и в покой. Кожата става бледа и тънка. Има смущения във функционирането на ставите.
3. Последният етап са стъпалата, пръстите и краката.

Как да се лекува ангиопатия

Макро- и микроангиопатията при захарен диабет се третира приблизително по същия начин. Първото нещо, което пациентът трябва да направи, е да нормализира метаболитните процеси в тялото. Необходимо е да се възстанови въглехидратният метаболизъм, тъй като хипергликемията е основната причина за развитието на съдова атеросклероза.

Също толкова важен в процеса на лечение е контролът върху състоянието на липидния метаболизъм. Ако нивото на липопротеините с ниска плътност внезапно се повиши и нивото на триглицеридите, напротив, намалява, това означава, че е време да се включат хиполипидни лекарства в лечението.

Говорим за статини, фибрати и антиоксиданти. Макро- и микроангиопатията при захарен диабет се лекува със задължителното включване на терапевтични лекарства с метаболитно действие, например триметазидин.

Такива лекарства насърчават процеса на окисление на глюкозата в миокарда, което се дължи на окисляването на мастни киселини. По време на лечението на двете форми на заболяването на пациентите се предписват антикоагуланти.

Това са лекарства, които насърчават резорбцията на кръвни съсиреци в кръвния поток и отслабват функцията на тромбоцитите при диагностициране на макроангиопатия.

Благодарение на тези вещества кръвта не придобива гъста консистенция и не се създават условия за запушване на кръвоносните съдове. Антикоагулантите включват:

• Ацетилсалицилова киселина.
• Тиклид.
• Вазапростан.
• Хепарин.
• Дипиридамол.

важно! Тъй като захарният диабет почти винаги включва хипертония, е необходимо да се предписват лекарства, които нормализират кръвното налягане. Ако този индикатор е нормален, все още се препоръчва постоянно да го наблюдавате.

За захарен диабет оптималните стойности са 130/85 mmHg. Такива мерки за контрол ще помогнат за своевременно предотвратяване на развитието на нефропатия и ретинопатия и значително ще намалят риска от инсулт и инфаркт.

Тези лекарства включват антагонисти на калциевите канали, инхибитори и други лекарства.

По време на лечението е необходимо да се нормализират показателите на автономната хомеостаза. За да направите това, лекарите предписват лекарства, които повишават активността на сорбитол дехидрогеназата. Също толкова важно е да се извършват дейности, които насърчават антиоксидантната защита.

Разбира се, най-добре е да предотвратите появата на болестта на първо място. За да направите това, трябва да водите правилен начин на живот и постоянно да наблюдавате здравето си. Но ако признаците на диабет все още се появят, трябва незабавно да се свържете с медицинско заведение.

Съвременните методи за лечение на диабет и превантивна подкрепа ще помогнат на човек да избегне такива ужасни последици като макро- и микроангиопатия.