Ръководство за пункция на бедрената вена. • Катетеризация на бедрената вена - Cheat sheets за "първа помощ". Циклоферон при лечение на инфекциозни заболявания

Катетеризацията на феморалната вена често се придружава от тежки усложнения, следователно трябва да се използва само в случаите, когато катетеризация през други вени не е възможна. Катетеризацията може да се извърши от двете страни. Поставете пациента легнал по гръб. Поставете възглавница под задните части и повдигнете областта на слабините, бедрото се абдуцира и се завърта леко навън. Позицията на оператора от страната на пункцията е с лице към главата на пациента. Ако операторът е дясна ръка, е по-удобно да се извърши катетеризация на лявата бедрена вена в изправено положение с правилната странаот пациент. лошо-

Бъбречната артерия се открива под ингвиналния лигамент чрез палпация (фиг. 4-28). Вената е разположена медиално на артерията. Пункцията се извършва при асептични условия, при необходимост се използва локална анестезия.Венепункцията се извършва внимателно, като се избягва попадане в артерията, което може да доведе до кървене или спазъм на артерията.

Мястото на пункция при възрастни е 1 cm медиално от феморалната артерия, директно под ингвиналния лигамент. Върхът на иглата се поставя на мястото на убождане върху кожата (1), насочвайки спринцовката с иглата към главата на пациента; спринцовката с иглата е леко обърната навън (от позиция 1 до позиция 2). Спринцовката с иглата се повдига над повърхността на кожата на 20-30° (от позиция 2 до позиция 3) и се поставя иглата.По време на въвеждането на иглата в спринцовката се създава лек вакуум. Обикновено те навлизат във вената на дълбочина 2-4 см. След навлизане във вената се поставя катетър.

Пункцията при деца се извършва на медиалния ръб на артерията, директно под ингвиналния лигамент. Методът на катетеризация е същият като при възрастни, само спринцовката и иглата се поставят под по-малък ъгъл (10-15 °) спрямо повърхността на кожата, тъй като вената при децата е по-повърхностна.

Катетеризация на феморалната венаХонуИЛамбърт

Този метод е модификация на техниката на катетеризация Селдингервърху водач Катетеризацията може да се извърши от всяка страна. Поставете пациента в легнало положение по гръб.Поставете възглавница под задните части, за да повдигнете областта на слабините. Бедрото е отвлечено и обърнато леко навън. Мястото на пункцията е медиално на артерията под ингвиналния лигамент (при 7-годишно дете, приблизително

2 см под ингвиналния лигамент). Върхът на иглата се поставя на мястото на убождане върху кожата, като спринцовката с иглата се насочва към главата на пациента. След това спринцовката с иглата се обръща леко навън. След това спринцовката се повдига над повърхността на кожата с 10-15 °. За да се определи моментът на влизане във вената, по време на въвеждане на иглата в спринцовката се създава лек вакуум. През игла във вената се вкарва найлонова нишка или водач. Мястото на убождане върху кожата се разширява с 1-2 mm от двете страни на иглата с върха на скалпела, за да може катетърът свободно да преминава през кожата.Иглата се отстранява. Катетърът се поставя върху найлонова нишка (или водач) и конецът заедно с катетъра се вкарват на необходимото разстояние.Конецът (или водач) се отстранява. Положението на катетъра се контролира при рентгеново изследване гръден кош.

Предимства:
1. Лесно поставяне на катетъра.
2. Няма риск от пневмоторакс.
3. Удобно анатомично разположение.

Усложнения:
1. Висока чувствителност към инфекции.
2. Възможност за тромбоза (в 10-12% от случаите).
3. Пункция на феморалната артерия (в 5% от случаите).

Противопоказания. Относително противопоказание може да бъде анамнеза за операция в областта на слабините. Също така катетеризацията на феморалната вена не трябва да се използва при пациенти с тежка коагулопатия, тъй като рискът от увреждане на феморалната артерия е висок.

Анатомия. Венозният отток от долните крайници се осъществява чрез система от повърхностни и дълбоки вени. Повърхностните вени са разположени под кожата, а дълбоките вени придружават главните артерии.

Феморална вена- главната дълбока вена на долния крайник - придружава феморалната артерия на бедрото. В бедрения триъгълник няколко големи повърхностни вени се вливат във вената. Тя е отделена от кожата чрез дълбоката и повърхностната фасция на бедрото. Феморалната вена завършва на нивото на ингвиналния лигамент, където се превръща във външна илиачна вена.

Природни забележителности. Вената под ингвиналния лигамент се открива чрез палпация в центъра на въображаем сегмент между горния преден илиачен бодил и пубисната симфиза. Вената е разположена успоредно и медиално на артерията.
Инструменти. Игли No14 с дължина минимум 50 мм.
Лекарят стои от страната на пункцията, с лице към главата.

Напредък на пункцията. Извършва се при асептични условия под местна анестезия. Кожата на пациента трябва да бъде обръсната. Иглата се вкарва в бедрения триъгълник под ингвиналната гънка. Вената е разположена на 1-2 cm медиално от палпируемата артерия. Ъгълът на наклона на иглата към повърхността на бедрото е 45-50 ° успоредно на пулсиращата артерия. Рискът от неуспешна венепункция е по-нисък при медиален достъп до съда, отколкото при страничен достъп. Обикновено те навлизат във вената на дълбочина 2-4 см.

Усложнения. Пункция на бедрената артерия. Ако след като иглата влезе в лумена на съда, изтича пулсираща червена кръв, това означава, че пункцията е била неуспешна. Иглата се отстранява и областта на слабините се тампонира за 20 минути. След това нанесете притискаща превръзка за още 30 минути. Почивка на легло за най-малко 4 часа.

Вени на глезена и стъпалото

Вени на гърба на стъпалото. В повърхностните слоеве на гърба на стъпалото има венозен плексус, от медиалния участък на който възниква голямата подкожна вена (v. saphena magna), отстрани - малката подкожна вена (v. saphena parva). Дистално от венозната мрежа на стъпалото е дорзалната венозна дъга на стъпалото, acus venosus dorsalis pedis, в която се вливат дорзалните метатарзални вени.

Голямата сафенова вена получава множество притоци: сафенозните вени на предната повърхност на крака и бедрото, както и сафенозните вени на външните гениталии и предната стена на корема.
Вените на краката са по-малко подходящи за пробиви, тъй като в тях лесно се появява флебит.

ПУНКЦИЯ НА КАТЕТЕРИЗАЦИЯ НА ВЕНА (гръцка, катетърна сонда; латинска punctio инжекция) - въвеждането на специален катетър в лумена на вена чрез перкутанна пункция за терапевтични и диагностични цели.

К.в. т. започва да се използва през 1953 г., след като Seldinger (S. Seldinger) предложи метода на перкутанна пункционна катетеризация на артериите.

Благодарение на създадената апаратура и разработената технология, катетърът може да бъде поставен във всяка достъпна за пункция вена.

В клиновата практика най-разпространена е пункционната катетеризация на субклавиалните и феморалните вени.

Пункция за първи път субклавиална веназавършен през 1952 г. от R. Aubaniac. Подклавиалната вена има значителен диаметър (12-25 mm), нейната катетеризация е по-рядко усложнена от флебит, тромбофлебит, нагнояване на раната, което позволява да се остави катетър в лумена й за дълго време (до 4-8 седмици). ), ако е посочено.

Показания: необходимостта от продължителна инфузионна терапия (виж), включително при пациенти в терминални състояния, и парентерално хранене (виж); големи трудности при извършване на венепункция на сафенозните вени; необходимостта от изследване на централната хемодинамика и биохимия, кръвна картина в процеса интензивни грижи; извършване на сърдечна катетеризация (виж), ангиокардиография (виж) и ендокардна електрическа стимулация на сърцето (виж Сърдечна стимулация).

Противопоказания: възпаление на кожата и тъканите в областта на пунктираната вена, остра тромбоза на вената, която ще бъде пунктирана (виж Синдром на Paget-Schrötter), синдром на компресия на горната празна вена, коагулопатия.

Техника. За катетеризация на субклавиална вена са необходими: игла за венозна пункция с дължина най-малко 100 mm с вътрешен лумен на канала 1,6-1,8 mm и срез на върха на иглата под ъгъл 40-45°; комплект катетри от силиконизиран флуоропласт с дължина 180-220 mm; набор от проводници, които представляват лята найлонова нишка с дължина 400-600 mm и дебелина, която не надвишава вътрешния диаметър на катетъра, но достатъчно плътно запушваща лумена му (можете да използвате комплекта Seldinger); инструменти за анестезия и фиксиране на катетъра към кожата.

Положението на пациента е по гръб с ръце до тялото. Венозната пункция често се извършва под местна анестезия; деца и лица с психични разстройства - под обща анестезия. Чрез свързване на пункционна игла със спринцовка, напълнена наполовина с разтвор на новокаин, кожата се пробива в една от посочените точки (най-често се използва точката Obaniac; фиг. 1). Иглата се монтира под ъгъл 30-40 ° спрямо повърхността на гръдния кош и бавно преминава в пространството между ключицата и първото ребро към надзадната повърхност на стерноклавикуларната става. Когато се пробие вена, има усещане за „потъване“ и в спринцовката се появява кръв. Внимателно издърпвайки буталото към вас, под контрола на притока на кръв в спринцовката, вкарайте иглата в лумена на вената 10-15 mm. След изключване на спринцовката, катетърът се вкарва в лумена на иглата на дълбочина 120-150 mm. След като катетърът се фиксира над иглата, последният се отстранява внимателно от него. Необходимо е да се уверите, че катетърът е в лумена на вената (въз основа на свободния поток на кръвта в спринцовката) и на достатъчна дълбочина (въз основа на маркировките на катетъра). Маркировката "120-150 мм" трябва да е на нивото на кожата. Катетърът се фиксира към кожата с копринен шев. В дисталния край на катетъра се вкарва канюла (игла на Dupault), която се свързва към системата за инфузия на разтвора или се затваря със специална запушалка, като предварително е напълнен катетърът с разтвор на хепарин. Катетеризацията на вените може да се извърши и по метода на Seldinger (виж метод Seldinger).

Продължителността на работа на катетъра зависи от правилната грижа за него (поддържане на раната на пункционния канал в условия на строга асептика, предотвратяване на тромбоза на лумена чрез измиване на катетъра след всяко изключване). дълго време) .

Усложнения: перфорация на вена, пневмо-, хемоторакс, тромбофлебит, нагнояване на раната.

Катетеризация на бедрената вена

J. Y. Luck е първият, който съобщава за пункция на бедрената вена през 1943 г.

Показания. Катетеризацията на бедрената вена се използва главно за диагностични цели: илеокавография (виж Флебография, тазова), ангиокардиография и сърдечна катетеризация. Поради високия риск от развитие на остра тромбоза в бедрената или тазовата вена не се използва дългосрочна катетеризация на феморалната вена.

Противопоказания: възпаление на кожата и тъканите в областта на пункцията, тромбоза на феморалната вена, коагулопатия.

Техника. Катетеризацията на феморалната вена се извършва с помощта на инструментите, използвани за артериална катетеризация по метода на Seldinger.

Положението на пациента е по гръб с леко разтворени крака. При локална анестезия кожата се пробива на 1-2 cm под ингвиналния (пупартния) лигамент в проекцията на феморалната артерия (фиг. 2). Иглата се поставя под ъгъл 45° спрямо повърхността на кожата и внимателно се придвижва дълбоко, докато се усети пулсираща артерия. След това краят на иглата се отклонява към медиалната страна и бавно се вкарва нагоре под ингвиналния лигамент. По външния вид се съди за местоположението на иглата в лумена на вената тъмна кръвв спринцовка. Катетърът се поставя във вената по метода на Seldinger.

Усложнения: увреждане на вените, периваскуларни хематоми, остра венозна тромбоза.

Библиография: Gologorsky V. A. et al., Клинична оценка на катетеризацията на субклавиалната вена, Вестн, хир., т. 108, № 1, стр. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intravenouse sous-claviculaire, d'aivantages et technique, Presse m6d., t. 60, p. 1456, 1952; J of f a D. Супраклавикуларна субклавиална венепункция и катетеризация, Lancet, v. 2, стр. 614, 1965; L u-k e J. C. Ретроградна венография на дълбоките вени на краката, Ganad. мед. задник Й., в. 49, стр. 86, 1943; Sel dinger S. I. Замяна на катетър на игла при перкутанна артериография, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, стр. 368, 1953; Verret J. e. а. La voie jugulaire externe, Cah. Анест., t. 24, стр. 795, 1976.

Техника за катетеризация на субклавиалната вена. субклавиален метод с помощта на метода Seldinger:

субклавиален метод с помощта на метода Seldinger:

7) пациентът се поставя по гръб с ръце до тялото, под лопатките се поставя възглавница с височина 10 cm, главата се обръща в посока, обратна на страната на пункцията, кракът на леглото или операционната маса се повдига, за да се предотврати появата на въздушна емболия с отрицателно венозно налягане;

8) кожата в супра- и субклавиалните области се третира с антисептик;

9) под ключицата в областта на предложената пункция на вената, кожата и подлежащите тъкани се анестезират. Най-често се използва точката Obaniac - на границата между вътрешната и средната трета на тялото на ключицата (фиг. 19.24а);

10) с помощта на игла за пробиване, свързана със спринцовка, напълнена наполовина с разтвор на новокаин или физиологичен разтвор, пробийте кожата под ключицата на границата на вътрешната и средната й трета;

11) иглата се монтира под ъгъл от 45 градуса спрямо ключицата и повърхността на гръдния кош и бавно се придвижва нагоре и навътре към суперзадната повърхност на стерноклавикуларната става (между ключицата и 1 ребро) и върха на иглата трябва да се плъзга по задната повърхност на ключицата (фиг. 19.24b);

12) по време на въвеждане иглата непрекъснато се издърпва нагоре от буталото на спринцовката - появата на усещане за „потъване“ и кръв в спринцовката показва, че иглата е навлязла в лумена на вената;

13) издърпване на буталото към вас, под контрола на притока на кръв в спринцовката, иглата внимателно се придвижва в лумена на вената;

14) изключете спринцовката от иглата и бързо затворете канюлата на иглата с пръст (за да предотвратите въздушна емболия);

15) през лумена на иглата във вената се вкарва проводник до 1/3 от нейната дължина (фиг. 19.24c);

16) като фиксира проводника над иглата, той се отстранява внимателно, върху проводника се поставя катетър и с въртеливи движения се вкарва в лумена на вената на дълбочина cm (фиг. 19.24 d, e) ;

17) проводникът се отстранява, като се използва спринцовка, прикрепена към катетъра, се проверява наличието на обратен кръвен поток (фиг. 19.24e);

18) системата за трансфузия е свързана към катетъра или затворена със специална запушалка, предварително напълнена с разтвор на хепарин (2,5-5 хиляди единици в изотоничен разтвор на натриев хлорид);

19) външният край на катетъра се фиксира към кожата с лепяща лента и кожен шев;

20) измерва се дължината на външния край на катетъра и тези данни се въвеждат в медицинската история, за да се контролира позицията на катетъра във вената, за да се предотврати изместването му в лумена на вената.

Ориз. 19.24. Техника на Seldinger за катетеризация на субклавиалната вена

всеки правилно позициониране на пациента.

Позиция на пациента

Докторска позиция– стоеж от страната на пункцията.

Предпочитана страна

Заложен е принципът на централната венозна катетеризация Селдингер(1953 г.). Пункцията се извършва със специална игла от комплект за катетеризация на централни вени, монтирана на спринцовка с 0,25% разтвор на новокаин. За пациенти в съзнание покажете иглата за пункция на субклавиалната вена силно нежелателно

За да продължите изтеглянето, трябва да съберете изображението:

ТЕХНИКА ЗА КАТЕТЕРИЗАЦИЯ НА СУБКЛАВНАТА ВЕНА ПО СЕЛДИНГЕР

ПОКАЗАНИЯТА за катетеризация могат да включват:

Недостъпност на периферните вени за инфузионна терапия;

Дълги операции с голяма загуба на кръв;

Необходимостта от големи обеми инфузионна терапия;

Необходимостта от парентерално хранене, включително преливане на концентрирани, хипертонични разтвори;

Необходимостта от диагностични и контролни изследвания за измерване на CVP (централно венозно налягане).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯТА за PV катетеризация са:

Синдром на горна празна вена:

Синдром на Paget-Schroeter (остра субклавиална венозна тромбоза);

Остри нарушения на системата за коагулация на кръвта към хипокоагулация;

Локални възпалителни процеси в местата на венозна катетеризация;

Изразено дихателна недостатъчностс белодробен емфизем;

Нараняване на областта на ключицата.

В случай на неуспешен CPV или неговата невъзможност за катетеризация се използват вътрешни и външни югуларни или феморални вени.

Подклавиалната вена започва от долната граница на 1-во ребро, обикаля го отгоре, отклонява се навътре, надолу и леко напред в мястото на прикрепване към 1-во ребро на предния скален мускул и навлиза гръдна кухина. Зад стерноклавикуларната става те се свързват с вътрешната югуларна вена и образуват брахиоцефалната вена, която в медиастинума със същата лява страна образува горната празна вена. Пред PV е ключицата. Най-високата точка на PV се определя анатомично на нивото на средата на ключицата на горната й граница.

Странично от средата на ключицата, вената е разположена отпред и отдолу на субклавиалната артерия. Медиално зад вената има снопове на предния скален мускул, субклавиалната артерия и след това купола на плеврата, който се издига над стерналния край на ключицата. PV преминава отпред на диафрагмалния нерв. Отляво гръдният лимфен канал се влива в брахиоцефалната вена.

За CPV са необходими следните лекарства: разтвор на новокаин 0,25% ml; разтвор на хепарин (5000 единици в 1 ml) - 5 ml; 2% разтвор на йод; 70° алкохол; антисептик за лечение на ръцете на лекар, извършващ операция; cleol. стерилни инструменти: заострен скалпел; спринцовка 10 ml; игли за инжектиране (подкожни, венозни) - 4 бр.; игла за пункционна катетеризация на вени; хирургическа игла; иглодържател; ножици; хирургически скоби и пинсети по 2 бр.; интравенозен катетър с канюла, тапа и водач, съответстващи на дебелината на диаметъра на вътрешния лумен на катетъра и удвоената му дължина; съд за анестетик, опаковка с чаршаф, пелена, марлена маска, хирургически ръкавици, превързочен материал (топки, салфетки).

Стаята, в която се извършва CPV, трябва да бъде в стерилна операционна зала: съблекалня, интензивно отделение или операционна зала.

При подготовката за CPV пациентът се поставя на операционната маса с глава, спусната на 15°, за да се предотврати въздушна емболия.

Главата е обърната в посока, обратна на тази, която се пробива, ръцете са изпънати покрай тялото. При стерилни условия стоте се покриват с горните инструменти. Лекарят измива ръцете си както преди нормална операция и слага ръкавици. Оперативното поле се третира двукратно с 2% йоден разтвор, покрива се със стерилна пелена и отново се третира със 70° спирт.

Подключичен достъп С помощта на спринцовка с тънка игла 0,5% разтвор на прокаин се инжектира интрадермално, за да се създаде „лимонова кора“ в точка, разположена на 1 cm под ключицата на линията, разделяща средната и вътрешната трета на ключицата. Иглата се придвижва медиално към горния ръб на стерноклавикуларната става, като непрекъснато се прилага разтвор на прокаин. Иглата се прокарва под ключицата и там се инжектира остатъкът от новокаин. Иглата се отстранява с дебела остра игла, като се ограничава дълбочината на вкарването й с показалеца и кожата се пробожда на дълбочина 1–1,5 cm на мястото на „лимоновата кора“. Иглата се отстранява.Спринцовка с вместимост 20 ml се напълва до половината с 0,9% разтвор на натриев хлорид и се поставя не много остра (за да се избегне пункция на артерията) игла с дължина 7-10 cm с тъпо скосен край. облечете се. Посоката на скосяването трябва да бъде отбелязана върху канюлата. При въвеждане на иглата нейният скос трябва да бъде ориентиран в каудално-медиалната посока. Иглата се вкарва в предварително направена пункция с остра игла (виж по-горе), като дълбочината на възможното вкарване на иглата трябва да бъде ограничена до показалеца (не повече от 2 cm). Иглата се придвижва медиално към горния ръб на стерноклавикуларната става, като периодично издърпвате буталото назад, проверявайки притока на кръв в спринцовката. Ако не успее, иглата се избутва назад, без да се отстранява напълно, и опитът се повтаря, като се променя посоката на придвижване с няколко градуса. Веднага щом кръвта се появи в спринцовката, част от нея се инжектира обратно във вената и отново се изсмуква в спринцовката, опитвайки се да получи надежден обратен кръвен поток. В случай на получаване положителен резултатпомолете пациента да задържи дъха си и извадете спринцовката от иглата, като стиснете с пръст дупката й. В иглата с леки завинтващи движения се вкарва проводник наполовина, чиято дължина е малко повече от два пъти дължината на катетъра. Пациентът отново е помолен да задържи дъха си, водачът се отстранява, затваряйки отвора на катетъра с пръст, след което се поставя гумена запушалка върху последния. След това пациентът се оставя да диша. Ако пациентът е в безсъзнание, всички манипулации, свързани с намаляване на налягането в лумена на иглата или катетъра, разположени в субклавиалната вена, се извършват по време на издишване.Катетърът се свързва към инфузионната система и се фиксира към кожата с един копринен шев. Нанесете асептична превръзка.

Усложнения с CPV

Неправилна позиция на водача и катетъра.

Нарушения на сърдечния ритъм;

Перфорация на стената на вената, сърцето;

Миграции през вените;

Паравазално приложение на течност (хидроторакс, инфузия във влакното);

Усукване на катетъра и образуване на възел върху него.

В тези случаи е необходима корекция на позицията на катетъра, помощ от консултант и евентуално отстраняването му, за да се избегне влошаване на състоянието на пациента.

Пункцията на субклавиалната артерия обикновено не води до сериозни последствия, ако се идентифицира своевременно чрез пулсираща яркочервена кръв.

За да се избегне въздушна емболия, е необходимо да се поддържа херметичността на системата. След катетеризация обикновено се назначава рентгенова снимка на гръдния кош, за да се изключи възможен пневмоторакс.

Ако катетърът остане в PV за дълго време, могат да възникнат следните усложнения:

Тромбо- и въздушна емболия, инфекциозни усложнения (5-40%), като нагнояване, сепсис и др.

За да се предотвратят тези усложнения, е необходимо правилно да се грижите за катетъра. Преди всички манипулации трябва да измиете ръцете си със сапун, да ги изсушите и да ги третирате със 70 ° алкохол. За да предотвратите СПИН и серумен хепатит, носете стерилни гумени ръкавици. Стикерът се сменя ежедневно, а кожата около катетъра се третира с 2% разтвор на йод, 1% разтвор на брилянтно зелено или метиленово синьо. Инфузионната система се сменя ежедневно. След всяка употреба катетърът се промива с разтвор на хепарин, за да се създаде "хепаринова брава". Необходимо е да се гарантира, че катетърът не е пълен с кръв. Катетърът се сменя с помощта на водач, за да се предотвратят усложнения. Ако това се случи, катетърът се отстранява незабавно.

По този начин CPV е доста сложна операция, която има свои собствени показания и противопоказания. При индивидуални характеристикипациент, нарушение на техниката на катетеризация, пропуски в грижата за катетъра, могат да възникнат усложнения с увреждане на пациента, поради което са създадени инструкции за всички нива на медицински персонал, свързани с това (лекуващ лекар, екип, извършващ CPV, медицинска сестра в манипулацията стая). Всички усложнения трябва да бъдат записани и обсъдени подробно в отделението.

Достъпът до PV може да бъде субклавиален или супраклавикуларен. Първият е най-често срещаният (вероятно поради по-ранното му прилагане). Има много точки за пункция и катетеризация на субклавиалната вена, някои от тях (наименувани от авторите) са показани на фигурата

Широко използвана е точката Абаняк, която се намира на 1 см под ключицата по линията, разделяща вътрешната и средната трета на ключицата (в подключичната ямка). От моя собствен опит точката може да бъде открита (това е особено важно при пациенти със затлъстяване), ако вторият пръст на лявата ръка (с CPV вляво) се постави в външния изрез на гръдната кост, а първият и третият пръст плъзнете по долния и горния ръб на ключицата, докато първият пръст удари субклавиалната ямка. Иглата за пункция на PV трябва да бъде насочена под ъгъл 45 спрямо ключицата в проекцията на стерноклавикуларната става между ключицата и 1-во ребро (по линията, свързваща първия и втория пръст); не трябва да се убожда по-дълбоко .

РАЗПОЗНАВАНЕ НА ПУНКЦИЯ НА АРТЕРИЯ И ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА ВЪЗДУШНА ЕМБОЛИЯ.

Всички пациенти с нормално кръвно налягане и нормално напрежениекислород в кръвта, артериалната пункция се разпознава лесно по пулсиращата струя и яркочервения цвят на кръвта. Въпреки това, при пациенти с дълбока хипотония или значителна артериална десатурация, тези признаци може да липсват. Ако има някакво съмнение къде се намира водещата игла - във вена или артерия, катетър номер 18 с един лумен, наличен в повечето комплекти, трябва да се вкара в съда върху метален водач. Тази стъпка не изисква използването на удължител. Катетърът може да бъде свързан към датчик за налягане за идентифициране на венозната пулсова вълна и венозното налягане. Възможно е да се вземат две идентични кръвни проби едновременно, за да се определят кръвните газове от катетъра и от всяка друга артерия. Ако съдържанието на газ е значително различно, катетърът е във вената.

Пациентите със спонтанно дишане имат отрицателно венозно налягане в гръдния кош в момента на вдишване. Ако катетърът е в свободна комуникация с външния въздух, това отрицателно налягане може да изтегли въздух във вената, което води до въздушна емболия. Дори малко количество въздух може да бъде фатално, особено ако се прехвърли в системното кръвообращение чрез дефект в междупредсърдното или междукамерна преграда. За да се предотврати такова усложнение, устието на катетъра трябва да бъде затворено през цялото време, а по време на катетеризацията пациентът трябва да е в позиция на Trandelenburg. Ако се появи въздушна емболия, за да се предотврати навлизането на въздух в изходния тракт на дясната камера, пациентът трябва да се постави в позиция на Транделенбург с наклонено наляво тяло. За да се ускори резорбцията на въздуха, трябва да се предпише 100% кислород. Ако катетърът е в сърдечната кухина, трябва да се използва въздушна аспирация.

ПРОФИЛАКТИЧНО ПРЕДПИСВАНЕ НА АНТИБИОТИК.

Повечето проучвания за профилактична употреба на антибиотици показват, че тази стратегия е свързана с намаляване на инфекциозните усложнения, включващи кръвния поток. Въпреки това, употребата на антибиотици не се препоръчва, тъй като насърчава активирането на микроорганизми, чувствителни към антибиотици.

Грижа за мястото на манипулация

МЕХЛЕМИ, ПОДКОЖНИ ПРЕВРЪЗКИ И ПРЕВЪРЗКИ

Прилагането на антибиотичен мехлем (напр. базитрамицин, мупироцин, неомицин или полимиксин) на мястото на катетъра увеличава честотата на гъбична колонизация на катетъра, насърчава активирането на устойчиви на антибиотици бактерии и не намалява броя на инфекциите, свързани с катетъра включващи кръвния поток. Тези мехлеми не трябва да се използват. По същия начин използването на импрегнирани със сребро подкожни маншети не намалява честотата на свързаните с катетъра инфекции на кръвния поток и следователно не се препоръчва. Тъй като доказателствата са противоречиви по отношение на оптималния тип превръзка (марля срещу прозрачни материали) и оптималната честота на смяна на превръзката, не могат да бъдат формулирани препоръки, основани на доказателства.

Асоциация на анестезиолозите на Запорожка област (AAZO)

Да помогна

Новини на сайта

19-20 юни 2017 г., Запорожие

Катетеризация на субклавиалната вена

Пункцията и катетеризацията на вените, особено централните, са широко разпространени манипулации при практическа медицина. Понастоящем понякога се дават много широки показания за катетеризация на субклавиалната вена. Опитът показва, че тази манипулация не е достатъчно безопасна. Знанието е изключително важно топографска анатомиясубклавиална вена, техники за извършване на тази манипулация. В това учебно ръководство се обръща много внимание на топографската, анатомична и физиологична обосновка както за избора на достъп, така и за техниката на венозна катетеризация. Ясно са формулирани показанията и противопоказанията, както и възможните усложнения. Предлаганото ръководство е предназначено да улесни изучаването на този важен материал благодарение на ясна логическа структура. При писането на ръководството са използвани както местни, така и чуждестранни данни. Ръководството несъмнено ще помогне на студентите и лекарите да изучават този раздел, а също така повишава ефективността на преподаването.

За една година в света се инсталират повече от 15 милиона централни венозни катетри. Сред наличните за пункция венозни притоци най-често се катетеризира субклавиалната вена. В този случай се използват различни методи. Клинична анатомиясубклавиална вена, достъпът, както и техниката на пункция и катетеризация на тази вена не са напълно описани в различни учебници и ръководства, което е свързано с използването на различни методи за извършване на тази манипулация. Всичко това създава трудности за студентите и лекарите при изучаването на тази проблематика. Предлаганото помагало ще улесни усвояването на изучавания материал чрез последователен систематичен подход и трябва да допринесе за формирането на солидни професионални знания и практически умения. Ръководството е написано на високо методическо ниво, съответства на стандартната учебна програма и може да се препоръча като ръководство за студенти и лекари при изучаване на пункция и катетеризация на субклавиалната вена.

Перкутанната пункция и катетеризация на субклавиалната вена е ефективна, но не и безопасна манипулация, поради което само специално обучен лекар с определени практически умения може да бъде позволено да я извърши. Освен това е необходимо да се запознае медицинският персонал с правилата за използване на катетри в субклавиалната вена и грижата за тях.

Понякога, когато са изпълнени всички изисквания за пункция и катетеризация на субклавиалната вена, може да има многократни неуспешни опити за катетеризация на съда. В този случай е много полезно да „смените ръцете си“ - помолете друг лекар да извърши тази манипулация. Това по никакъв начин няма да дискредитира лекаря, който е извършил неуспешната пункция, а напротив, ще го издигне в очите на колегите му, тъй като прекомерната упоритост и „упоритост“ по този въпрос могат да причинят значителна вреда на пациента.

Първата пункция на субклавиалната вена е извършена през 1952 г. от Aubaniac. Той описва техниката на пункция от субклавиалния достъп. Уилсън и др. през 1962 г. е използван субклавиален подход за катетеризиране на субклавиалната вена и през нея на горната празна вена. Оттогава перкутанната катетеризация на субклавиалната вена се използва широко за диагностични изследвания и лечение. Yoffa въвежда супраклавикуларния подход в клиничната практика през 1965 г. за въвеждане на катетър в централните вени през субклавиалната вена. Впоследствие бяха предложени различни модификации на супраклавикуларния и субклавиалния достъп, за да се увеличи вероятността за успешна катетеризация и да се намали рискът от усложнения. По този начин субклавиалната вена в момента се счита за удобен съд за централна венозна катетеризация.

Клинична анатомия на субклавиалната вена

Подключична вена(Фиг. 1,2) е пряко продължение на аксиларната вена, преминаваща в последната на нивото на долния ръб на първото ребро. Тук той се огъва около първото ребро отгоре и лежи между задната повърхност на ключицата и предния ръб на предния скален мускул, разположен в предскаленното пространство. Последният представлява фронтално разположена триъгълна фисура, която е ограничена отзад от предния скален мускул, отпред и отвътре от стернохиоидния и стернотиреоидния мускул, а отпред и отвън от стерноклеидомастоидния мускул. Подклавиалната вена се намира в най-долната част на празнината. Тук тя се приближава до задната повърхност на стерноклавикуларната става, слива се с вътрешната югуларна вена и заедно с нея образува брахиоцефалната вена. Мястото на сливане се обозначава като венозен ъгъл на Пирогов, който се проектира между страничния ръб на долната част на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръб на ключицата. Някои автори (I.F. Matyushin, 1982) подчертават ключичната област, когато описват топографската анатомия на субклавиалната вена. Последната е ограничена: отгоре и отдолу - с линии, минаващи на 3 cm над и под ключицата и успоредно на нея; отвън - предния ръб на трапецовидния мускул, акромиоклавикуларната става, вътрешния ръб на делтоидния мускул; отвътре - от вътрешния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, докато се пресече отгоре - с горен лимит, отдолу - отдолу. Отзад на ключицата субклавиалната вена е разположена първо на първото ребро, което го отделя от купола на плеврата. Тук вената лежи отзад на ключицата, отпред - от предния скален мускул (френичният нерв минава по предната повърхност на мускула), който разделя субклавиалната вена от едноименната артерия. Последният от своя страна отделя вената от стволовете на брахиалния плексус, които лежат над и отзад на артерията. При новородени субклавиалната вена е отделена от едноименната артерия на разстояние 3 mm, при деца под 5 години - 7 mm, при деца над 5 години - 12 mm и т.н. Разположен над купола на плевра, субклавиалната вена понякога покрива половината от едноименната артерия с ръба на диаметъра.

Подклавиалната вена се проектира по линия, прекарана през две точки: горна точкатой се намира на 3 cm надолу от горния ръб на стерналния край на ключицата, долният е на 2,5-3 cm навътре от коракоидния процес на лопатката. При новородени и деца под 5-годишна възраст субклавиалната вена се проектира върху средата на ключицата, а в по-напреднала възраст проекцията се измества към границата между вътрешната и средната трета на ключицата.

Ъгълът, образуван от субклавиалната вена с долния ръб на ключицата, е равен на градуси при новородени, 140 градуса при деца под 5-годишна възраст и градуси в по-напреднала възраст. Диаметърът на субклавиалната вена при новородени е 3-5 mm, при деца под 5 години - 3-7 mm, при деца над 5 години - 6-11 mm, при възрастни - mm в крайната част на съда.

Подклавиалната вена протича в наклонена посока: отдолу нагоре, отвън навътре. Не се променя с движения горен крайник, тъй като стените на вената се свързват с дълбокия слой на собствената фасция на шията (третата фасция според класификацията на V.N. Shevkunenko, скапулоклавикуларната апоневроза на Richet) и са тясно свързани с периоста на ключицата и първото ребро, както и както при фасцията на субклавиалните мускули и фасцията на ключицата.

Фигура 1. Вени на шията; вдясно (според V.P. Vorobyov)

1 – дясна субклавиална вена; 2 – дясна вътрешна югуларна вена; 3 – дясна брахиоцефална вена; 4 – лява брахиоцефална вена; 5 – горна празна вена; 6 – предна югуларна вена; 7 – югуларна венозна дъга; 8 – външна югуларна вена; 9 – напречна вена на шията; 10 – дясна субклавиална артерия; 11 – преден скален мускул; 12 – заден скален мускул; 13 – стерноклеидомастоиден мускул; 14 – ключица; 15 – първо ребро; 16 – манубриум на гръдната кост.

Фигура 2. Клинична анатомия на системата на горната празна вена; изглед отпред (според V.P. Vorobyov)

1 – дясна субклавиална вена; 2 – лява субклавиална вена; 3 – дясна вътрешна югуларна вена; 4 – дясна брахиоцефална вена; 5 – лява брахиоцефална вена; 6 – горна празна вена; 7 – предна югуларна вена; 8 – югуларна венозна дъга; 9 – външна югуларна вена; 10 – нечифтен тироиден венозен плексус; 11 – вътрешна млечна вена; 12 – най-долните щитовидни вени; 13 – дясна субклавиална артерия; 14 – аортна дъга; 15 – преден скален мускул; 16 – брахиален сплит; 17 – ключица; 18 – първо ребро; 19 – граници на манубриума на гръдната кост.

Дължината на субклавиалната вена от горния ръб на съответния малък гръден мускул до външния ръб на венозния ъгъл с абдуциран горен крайник е в диапазона от 3 до 6 см. По хода на субклавиалната вена, следните вени вливат се в горния му полукръг: супраскапуларна, напречна вена на шията, външна югуларна, дълбока цервикална, гръбначна. В допълнение, гръдните (вляво) или югуларните (вдясно) лимфни канали могат да се вливат в крайната част на субклавиалната вена.

Топографско-анатомична и физиологична обосновка за избор на субклавиална вена за катетеризация

1. Анатомична достъпност. Подклавиалната вена е разположена в предскаленното пространство, отделено от едноименната артерия и стволовете на брахиалния плексус от предния скален мускул.
2. Стабилност на позицията и диаметъра на лумена.В резултат на сливането на вагината на субклавиалната вена с дълбокия слой на фасцията на шията, периоста на първото ребро и ключицата, ключично-гръдната фасция, луменът на вената остава постоянен и дори не се свива с най-тежкия хеморагичен шок.
3. Значително(достатъчен) диаметър на вената.
4. Висока скорост на кръвния поток(в сравнение с вените на крайниците)

Въз основа на горното катетърът, поставен във вена, почти не докосва стените й, а инжектираните през него течности бързо достигат до дясното предсърдие и дясната камера, което допринася за активен ефект върху хемодинамиката и в някои случаи (по време на мерки за реанимация), ви позволява дори да не използвате интраартериална инжекция лекарства. Хипертоничните разтвори, инжектирани в субклавиалната вена, бързо се смесват с кръвта, без да дразнят интимата на вената, което позволява да се увеличи обемът и продължителността на инфузията с правилното поставяне на катетъра и подходящата грижа за него. Пациентите могат да бъдат транспортирани без риск от увреждане на венозния ендотел от катетъра и могат да започнат ранна двигателна активност.

Показания за катетеризация на субклавиалната вена

1. Неефективност и невъзможност за инфузия в периферните вени (включително по време на венезекция):

а) поради тежък хеморагичен шок, водещ до рязък спад както на артериалното, така и на венозното налягане (периферните вени колабират и инфузията в тях е неефективна);

б) с мрежеста структура, липса на изразеност и дълбоко разположение на повърхностните вени.

2. Необходимостта от продължителна и интензивна инфузионна терапия:

а) за попълване на загубата на кръв и възстановяване на баланса на течности;

б) поради опасност от тромбоза на периферните венозни стволове, когато:

Продължителен престой на игли и катетри в съда (увреждане на венозния ендотел);

Необходимостта от прилагане на хипертонични разтвори (дразнене на интимните вени).

3. Необходимост от диагностични и контролни изследвания:

а) определяне и последващо наблюдение на динамиката на централното венозно налягане, което позволява да се установи:

Скорост и обем на вливанията;

Направете своевременна диагностика на сърдечна недостатъчност;

б) сондиране и контрастиране на кухините на сърцето и големите съдове;

в) повторно вземане на кръв за лабораторни изследвания.

4. Трансвенозна стимулация.

5. Провеждане на екстракорпорална детоксикация чрез хемохирургични методи - хемосорбция, хемодиализа, плазмафереза ​​и др.

Противопоказания за катетеризация на субклавиалната вена

1. Синдром на горната празна вена.
2. Синдром на Paget-Schroetter.
3. Тежки нарушения на системата за коагулация на кръвта.
4. Рани, язви, инфектирани изгаряния в областта на пункцията и катетеризацията (риск от генерализиране на инфекцията и развитие на сепсис).
5. Наранявания на ключицата.
6. Двустранен пневмоторакс.
7. Тежка дихателна недостатъчност с белодробен емфизем.

Основни средства и организация на пункция и катетеризация на субклавиалната вена

Лекарства и лекарства:

1. локален анестетичен разтвор;
2. разтвор на хепарин (5000 единици в 1 ml) - 5 ml (1 бутилка) или 4% разтвор на натриев цитрат - 50 ml;
3. антисептик за лечение на хирургичното поле (например 2% разтвор на йодна тинктура, 70% алкохол и др.);

Купчина стерилни инструменти и материали:

1. шприц мл – 2;
2. игли за инжектиране (подкожни, интрамускулни);
3. игла за пункционна катетеризация на вена;
4. интравенозен катетър с канюла и тапа;
5. водеща линия с дължина 50 cm и дебелина, съответстваща на диаметъра на вътрешния лумен на катетъра;
6. общи хирургически инструменти;
7. материал за зашиване.

1. лист – 1;
2. кройка на пелена 80 X 45 см с кръгъл изрез с диаметър 15 см в центъра - 1 или големи салфетки - 2;
3. хирургическа маска – 1 бр.;
4. хирургически ръкавици – 1 чифт;
5. превързочен материал (топки от марля, салфетки).

Пункционната катетеризация на субклавиалната вена трябва да се извършва в стаята за лечение или в чиста (негнойна) съблекалня. При необходимост се извършва преди или по време на операция на операционната маса, на леглото на пациента, на мястото на инцидента и др.

Манипулационната маса се поставя отдясно на оператора на удобно за работа място и се покрива със стерилен чаршаф, прегънат на две. Върху листа се поставят стерилни инструменти, шевни материали, стерилен бикс материал и анестетик. Операторът поставя стерилни ръкавици и ги третира с антисептик. След това хирургичното поле се третира два пъти с антисептик и се ограничава до стерилна режеща пелена.

След тези подготвителни дейностизапочнете пункционна катетеризация на субклавиалната вена.

1. Локална инфилтрационна анестезия.
2. Обща анестезия:

а) инхалационна анестезия - обикновено при деца;

б) венозна анестезия - по-често при възрастни с неадекватно поведение (пациенти с психични разстройстваи неспокоен).

Предложени са различни точки за перкутанна пункция на субклавиалната вена (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 и др.). Извършените топографски и анатомични изследвания обаче позволяват да се идентифицират не отделни точки, а цели зони, в които е възможно да се пробие вена. Това разширява достъпа за пункция до субклавиалната вена, тъй като във всяка зона могат да бъдат маркирани няколко точки за пункция. Обикновено има две такива зони: 1) надключичнаи 2) подключична.

Дължина супраклавикуларна зонае 2-3 см. Границите му: медиално - 2-3 см навън от стерноклавикуларната става, латерално - 1-2 см навътре от границата на средната и средната трета на ключицата. Иглата се вкарва на 0,5-0,8 cm нагоре от горния ръб на ключицата. По време на пункцията иглата се насочва под ъгъл от градуса по отношение на ключицата и под ъгъл от градуса по отношение на предната повърхност на шията (към фронталната равнина). Най-често срещаното място за въвеждане на иглата е точката на Йофе, която се намира в ъгъла между страничния ръб на ключичното стъбло на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръб на ключицата (фиг. 4).

Супраклавикуларният достъп има някои положителни страни.

1) Разстоянието от повърхността на кожата до вената е по-късо, отколкото при подключичния подход: за да достигне до вената, иглата трябва да премине през кожата с подкожната тъкан, повърхностната фасция и подкожния мускул на шията, повърхностния слой на собствената фасция на шията, дълбокия слой на собствената фасция на шията, слой от свободни влакна , около вената, както и превертебралната фасция, която участва в образуването на фасциалната обвивка на вената. Това разстояние е 0,5-4,0 cm (средно 1-1,5 cm).

2) По време на повечето операции мястото на пункцията е по-достъпно за анестезиолога.

1. Не е необходимо поставянето на възглавница под раменния пояс на пациента.

Въпреки това, поради факта, че при хората формата на супраклавикуларната ямка непрекъснато се променя, надеждното фиксиране на катетъра и защитата с превръзка може да създаде определени трудности. В допълнение, потта често се натрупва в супраклавикуларната ямка и следователно инфекциозните усложнения могат да се появят по-често.

Подключична зона(фиг. 3) е ограничен: отгоре - долният ръб на ключицата от средата й (точка № 1) и не достига 2 см до стерналния й край (точка № 2); странично – вертикално, спускане на 2 см надолу от точка No1; медиално – вертикално, спускащо се 1 см надолу от точка No 2; отдолу – линия, свързваща долните краища на вертикалите. Следователно, когато се пробие вена от субклавиалния достъп, мястото на въвеждане на иглата може да бъде поставено в границите на неправилен четириъгълник.

Фигура 3. Подключична зона:

Ъгълът на наклона на иглата спрямо ключицата е градуси, спрямо повърхността на тялото (към фронталната равнина - градуси). Основният ориентир за пункция е задната горна точка на стерноклавикуларната става. При пункция на вена чрез субклавиален достъп най-често се използват следните точки (фиг. 4):

• Точка на Обаняк, разположена на 1 см под ключицата на границата на нейната средна и средна трета;
• Точка на Уилсън, разположена на 1 см под средата на ключицата;
• Точка Giles, разположена на 1 cm под ключицата и на 2 cm навън от гръдната кост.

Фигура 4. Точки, използвани за пункция на субклавиална вена.

1 – точка на Йофе; 2 – точка Обаняк;

3 – точка на Wilson; 4 – точка Джайлс.

При субклавиален достъп разстоянието от кожата до вената е по-голямо, отколкото при супраклавикуларен достъп и иглата трябва да премине през кожата с подкожна тъкан и повърхностна фасция, гръдна фасция, голям гръден мускул, рехава тъкан, ключично-гръдна фасция (Gruber), празнината между първото ребро и ключицата, субклавиалният мускул с неговата фасциална обвивка. Това разстояние е 3,8-8,0 cm (средно 5,0-6,0 cm).

Като цяло пункцията на субклавиалната вена от субклавиалния достъп е по-оправдана топографски и анатомично, тъй като:

1. големи венозни клонове, гръдни (вляво) или югуларни (вдясно) лимфни канали се вливат в горния полукръг на субклавиалната вена;
2. над ключицата вената е по-близо до купола на плеврата, под ключицата е отделена от плеврата от първото ребро;
3. Много по-лесно е да поставите катетър и асептична превръзка в субклавиалната област, отколкото в супраклавикуларната област, има по-малко условия за развитие на инфекция.

Всичко това доведе до факта, че клинична практикаНай-често пункцията на субклавиалната вена се извършва от субклавиалния достъп. В този случай при пациенти със затлъстяване трябва да се даде предпочитание на достъпа, който позволява най-ясното идентифициране на анатомичните ориентири.

Техника на перкутанна пункция и катетеризация на субклавиалната вена по метода на Seldinger от субклавиалния достъп

Успехът на пункцията и катетеризацията на субклавиалната вена до голяма степен се дължи на съответствието всекиизисквания за извършване на тази манипулация. От особено значение е правилно позициониране на пациента.

Позиция на пациентахоризонтална с поставена възглавница под раменния пояс (“под лопатките”), височина см. Главният край на масата е спуснат (позиция на Тренделенбург). Горният крайник от страната на пункцията се привежда към тялото, раменният пояс се спуска (като асистентът издърпва горния крайник надолу), главата се завърта в обратната посока на 90 градуса. При тежко състояние на пациента пункцията може да се извърши в полуседнало положение и без поставяне на възглавница.

Докторска позиция– стоеж от страната на пункцията.

Предпочитана страна: вдясно, тъй като гръдните или югуларните лимфни канали могат да се вливат в крайната част на лявата субклавиална вена. Освен това, когато се извършва електрическа сърдечна стимулация, сондиране и контрастиране на кухините на сърцето, когато има нужда от придвижване на катетъра в горната празна вена, това е по-лесно да се направи отдясно, тъй като дясната брахиоцефална вена е по-къса от вляво и посоката му се доближава до вертикала, докато посоката на лявата брахиоцефална вена е по-близо до хоризонталата.

След третиране на ръцете и съответната половина на предната част на шията и субклавиалната област с антисептик и ограничаване на хирургичното поле с режеща пелена или салфетки (вижте раздел „Основни средства и организация на пункционна катетеризация на централните вени“), се извършва анестезия ( виж раздел „Анестезия“).

Принципът на катетеризация на централните вени е изложен от Seldinger (1953).

Пункцията се извършва със специална игла от комплект за катетеризация на централни вени, монтирана на спринцовка с 0,25% разтвор на новокаин. За пациенти в съзнание покажете иглата за пункция на субклавиалната вена силно нежелателно , тъй като това е мощен фактор на стрес (игла с дължина 15 см или повече с достатъчна дебелина). Когато иглата пробие кожата, има значително съпротивление. Този момент е най-болезненият. Следователно трябва да се извърши възможно най-бързо. Това се постига чрез ограничаване на дълбочината на вкарване на иглата. Лекарят, извършващ манипулацията, ограничава иглата с пръст на разстояние 0,5-1 см от върха й. Това предотвратява неконтролируемото вкарване на иглата дълбоко в тъканта, когато се прилага значителна сила при пробиване на кожата. Луменът на пункционната игла често се запушва с тъкан при пробиване на кожата. Ето защо, веднага след като иглата премине през кожата, е необходимо да се възстанови нейната проходимост чрез освобождаване на малко количество разтвор на новокаин. Иглата се вкарва на 1 cm под ключицата на границата на нейната медиална и средна трета (точка на Aubanac). Иглата трябва да бъде насочена към задния горен ръб на стерноклавикуларната става или според V.N. Родионова (1996), до средата на ширината на ключицата на стерноклеидомастоидния мускул, т.е. малко странично. Тази посока остава полезна дори при различни позиции на ключицата. В резултат на това съдът се пробива в областта на венозния ъгъл на Пирогов. Напредването на иглата трябва да бъде предшествано от поток от новокаин. След пробиване на подклавиалния мускул с игла (усещане за неуспех), буталото трябва да се издърпа към вас, като се движи иглата в дадена посока (вакуум може да се създаде в спринцовката само след освобождаване на малко количество разтвор на новокаин, за да се предотврати запушване на лумена на иглата с тъкан). След влизане във вената в спринцовката се появява струйка тъмна кръв и иглата не трябва да се придвижва по-нататък в съда поради възможността от увреждане на противоположната стена на съда с последващо излизане на проводника там. Ако пациентът е в съзнание, той трябва да бъде помолен да задържи дъха си, докато вдишва (предотвратяване на въздушна емболия) и през лумена на иглата, извадена от спринцовката, поставете водач за въдица на дълбочина от cm, след което иглата е отстранен, докато водачът залепва и остава във вената. След това катетърът се придвижва напред по протежение на водача по посока на часовниковата стрелка до предварително зададената дълбочина. Във всеки конкретен случай трябва да се спазва принципът за избор на катетър с възможно най-голям диаметър (за възрастни вътрешният диаметър е 1,4 mm). След това водачът се отстранява, в катетъра се инжектира разтвор на хепарин (вижте раздел „Грижа за катетъра“) и се поставя канюла с тапа. За да се избегне въздушна емболия, луменът на катетъра трябва да се покрива с пръст по време на всички манипулации. Ако пункцията е неуспешна, е необходимо иглата да се изтегли в подкожната тъкан и да се премести напред в друга посока (промените в посоката на иглата по време на процеса на пункция водят до допълнително увреждане на тъканите). Катетърът се фиксира към кожата по един от следните начини:

1. Върху кожата около катетъра се залепва лента от бактерициден пластир с два надлъжни процепа, след което катетърът внимателно се фиксира със средна лента от лейкопласт;
2. За да се осигури надеждна фиксация на катетъра, някои автори препоръчват зашиването му към кожата. За да направите това, в непосредствена близост до мястото на изхода на катетъра, кожата се зашива с лигатура. Първият двоен лигатурен възел се завързва върху кожата, вторият катетър е фиксиран към него кожен шев, третият възел се завързва по дължината на лигатурата на нивото на канюлата, а четвъртият - около канюлата, което предотвратява движението на катетъра по оста.

Техника на перкутанна пункция и катетеризация на субклавиалната вена по метода на Seldinger от супраклавикуларния достъп

Позиция на пациента:хоризонтално, няма нужда да поставяте възглавница под раменния пояс („под лопатките“). Главният край на масата е спуснат (позиция на Тренделенбург). Горният крайник от страната на пункцията се довежда до тялото, раменният пояс се спуска, като асистентът издърпва горния крайник надолу, главата се завърта в обратна посока на 90 градуса. В случай на тежко състояние на пациента, пункцията може да се извърши в полуседнало положение.

Докторска позиция– стоеж от страната на пункцията.

Предпочитана страна: правилно (обосновка – виж по-горе).

Иглата се вкарва в точката на Йофе, която се намира в ъгъла между страничния ръб на ключицата на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръб на ключицата. Иглата се насочва под ъгъл от градуса по отношение на ключицата и градуса по отношение на предната повърхност на шията. Когато иглата се постави, в спринцовката се създава лек вакуум. Обикновено е възможно да се влезе във вената на разстояние 1-1,5 см от кожата. През лумена на иглата се вкарва водач на скеле на дълбочина от cm, след което иглата се отстранява, като водачът залепва и остава във вената. След това катетърът се придвижва по дължината на водача със завинтващи движения до предварително зададената дълбочина. Ако катетърът не преминава свободно във вената, придвижването му може да се улесни чрез завъртане около оста му (внимателно). След това водачът се отстранява и в катетъра се вкарва щепселна канюла.

Снимката показва основните ориентири, използвани за избор на точката на пункция - стерноклеидомастоиден мускул, неговите стернални и ключични крака, външна югуларна вена, ключица и югуларна изрезка. Показана е най-често използваната точка на пункция, която се намира в пресечната точка на страничния ръб на ключичното стъбло на стерноклеидомастоидния мускул и ключицата (червена маркировка). Обикновено алтернативните пункционни точки са разположени между пресечната точка на външния ръб на главата на ключицата на стерноклеидомастоидния мускул с ключицата и пресечната точка на външната югуларна вена с ключицата. Също така се съобщава за извършване на пункция от точка на 1-2 см над ръба на ключицата. Вената минава под ключицата, около първото ребро и се спуска в гръдния кош, където се свързва с ипсилатералната вътрешна югуларна вена приблизително на нивото на стерноклавикуларната става.

Извършва се пункция за търсене с интрамускулна игла, за да се локализира местоположението на вената с минимален риск от нараняване на белия дроб или масивно кървене поради неволна пункция на артерията. Иглата се монтира в точката на пункция в равнина, успоредна на пода, посоката е каудална. След това спринцовката се отклонява странично към наградите, докато иглата е насочена към гръдната кост, след което спринцовката се накланя надолу приблизително към наградите, т.е. иглата трябва да мине под ключицата, плъзгайки се по вътрешната й повърхност.

Иглата се движи плавно в избраната посока, докато в спринцовката се поддържа вакуум. Картината схематично продължава движението на иглата (синя стрелка), както можете да видите, посоката й приблизително показва стерноклавикуларната става, която се препоръчва да се използва като ориентир по време на първоначалната пункция на търсенето. По правило вената се намира на разстояние 1-3 см от кожата. Ако след преминаване на иглата за търсене по целия път до павилиона не сте успели да намерите вена, също плавно я изтеглете обратно, като не забравяте да поддържате вакуум в спринцовката, т.к. иглата може да премине през две стени на вената, в който случай ще получите кръв в спринцовката при обратна тракция.

След като сте получили кръв в спринцовката, оценете нейния цвят; ако се съмнявате, че кръвта е венозна, можете да опитате внимателно да изключите спринцовката, като държите иглата на място, за да оцените естеството на кръвния поток (очевидна пулсация, разбира се, показва пункция на артерия). След като сте сигурни, че сте намерили вена, можете да извадите иглата за търсене, като запомните посоката на пункцията, или да я оставите на място, като леко я издърпате назад, така че иглата да излезе от вената.

Ако е невъзможно да се идентифицира вена по време на пункция в избраната посока, можете да опитате други опции за пункция от същата точка. Препоръчвам да намалите ъгъла на страничното отклонение на иглата и да я насочите малко под стерноклавикуларната става. Следващата стъпка е да намалите ъгъла на отклонение от хоризонталната равнина. На трето място сред алтернативните методи поставям опит за пункция от друга точка, разположена странично на ъгъла на пресичане на ключичната глава на стерноклеидомастоидния мускул с горния ръб на ключицата. В този случай иглата също трябва да бъде насочена основно към стерноклавикуларната става.

Венозна пункция с игла от комплекта се извършва в посоката, определена по време на пункцията за търсене. От гледна точка на намаляване на риска от пневмоторакс се препоръчва прогресивно придвижване на спринцовката с иглата в периода между вдишванията, което важи както за спонтанното дишане, така и за изкуствената вентилация при пациенти на механична вентилация. Излишно е допълнително да споменаваме поддържането на вакуум в спринцовката и възможността да попадне във вената при обратна тяга на спринцовката.

След като сте получили кръв в спринцовката, оценете нейния цвят; ако се съмнявате, че кръвта е венозна, можете да опитате внимателно да изключите спринцовката, като държите иглата на място, за да оцените естеството на кръвния поток (разбира се, пулсация на алена кръв , показва пункция на артерията). Понякога при високо централно венозно налягане кръвта може да тече от иглата с характерна пулсация, което може да подведе и да принуди лекаря да повтори пункциите с повишен риск от усложнения при пункцията. Методът за регистриране на кръвното налягане в игла има достатъчна специфичност по отношение на проверката на наличието във вена, за чието използване е необходима стерилна линия, чийто съответен край се удължава към асистент, който ще я свърже със сензор за налягане и го напълнете с разтвор. Липсата на крива на кръвното налягане и крива, характерна за венозното налягане, показват, че то е навлязло във вена.

След като сте сигурни, че сте открили вена, извадете спринцовката, докато държите иглата на място. Опитайте се да поставите ръката си върху някаква фиксирана структура (ключица), за да сведете до минимум риска от миграция на иглата от лумена на вената поради микротремор на пръстите в момента, в който вземете водача. Водачът трябва да бъде поставен в непосредствена близост до вас, за да не се налага да се огъвате и разтягате в опит да го вземете, тъй като това най-често води до загуба на концентрация при задържане на иглата неподвижно и тя излиза от лумена на вената.

Проводникът не трябва да среща значително съпротивление при поставяне; понякога можете да почувствате характерното триене на гофрираната повърхност на проводника срещу ръба на среза на иглата, ако излезе под голям ъгъл. Ако почувствате съпротивление, не се опитвайте да издърпате проводника, можете да опитате да го завъртите и ако опре в стената на вената, може да се плъзне още повече. При връщане на проводника, той може да бъде захванат от оплетката на ръба на среза и в най-добрия случай да се „разпадне“, в най-лошия случай проводникът ще бъде отрязан и ще получите проблеми, които са несъизмерими с удобство за проверка на позицията на иглата, без да я изваждате, а чрез отстраняване на проводника. Така, ако има съпротивление, извадете иглата с водача и опитайте отново, като вече знаете къде минава вената. Проводникът се вкарва в иглата не по-далеч от втората маркировка (от павилиона на иглата) или ism, за да се предотврати навлизането му в кухината на атриума и флотацията там, което може да провокира аритмии.

През водача се вкарва дилататор. Опитайте се да вземете дилататора с пръсти по-близо до кожата, за да избегнете огъване на водача и причиняване на допълнителна травма на тъканта или дори на вената. Не е необходимо дилататорът да се вкарва чак до павилиона, достатъчно е да се създаде тунел в кожата и подкожната тъкан, без да се прониква в лумена на вената. След отстраняване на разширителя е необходимо да натиснете мястото на пункцията с пръст, т.к оттам е възможно обилно кръвоснабдяване.

Катетърът се вкарва на дълбочина от cm. След въвеждането на катетъра, неговата позиция във вената традиционно се проверява чрез аспирация на кръв; свободният кръвен поток показва, че катетърът е в лумена на вената.

Техника на перкутанна пункция и катетеризация на субклавиалната вена по принципа "катетър през катетър"

Пункцията и катетеризацията на субклавиалната вена могат да се извършват не само по принципа на Seldinger („катетър над водача“), но и по принципа „катетър през катетър“. Последната техника стана възможна благодарение на новите технологии в медицината. Пункцията на субклавиалната вена се извършва с помощта на специална пластмасова канюла (външен катетър), поставена върху игла за катетеризация на централните вени, която служи като стилет за пробиване. При тази техника атравматичният преход от иглата към канюлата е изключително важен и в резултат на това ниското съпротивление при преминаване на катетъра през тъканта и по-специално през стената на субклавиалната вена. След като канюлата с иглата стилет влезе във вената, спринцовката се изважда от павилиона на иглата, канюлата (външен катетър) се задържа и иглата се отстранява. През външния катетър се прекарва специален вътрешен катетър с мандрен на необходимата дълбочина. Дебелината на вътрешния катетър съответства на диаметъра на лумена на външния катетър. Външният катетърен павилион се свързва с помощта на специална скоба към вътрешния катетърен павилион. От последния се отстранява мандрена. На павилиона се поставя херметизиран капак. Катетърът е фиксиран към кожата.

Използването на ултразвуково насочване се препоръчва като метод за намаляване на риска от усложнения по време на централна венозна катетеризация. Според тази техника се използва ултразвуков тест за локализиране на вената и измерване на дълбочината на нейното местоположение под кожата. След това, под контрола на ултразвуково изображение, иглата се прокарва през тъканта в съда. Ултразвуковото насочване по време на катетеризация на вътрешна югуларна вена намалява механичните усложнения, неуспешното поставяне на катетъра и времето, необходимо за катетеризация. Фиксираната анатомична връзка на субклавиалната вена с ключицата прави ултразвуковата катетеризация по-трудна от катетеризацията въз основа на външни ориентири. Както при всички нови техники, ултразвуковата катетеризация изисква практика. Ако в болницата е налично ултразвуково оборудване и лекарите са адекватно обучени, обикновено трябва да се обмисли ултразвуково насочване.

Изисквания за грижа за катетъра

Преди всяко инжектиране на лекарствено вещество в катетъра е необходимо да се осигури свободен кръвен поток от него със спринцовка. Ако това не успее и течността се инжектира свободно в катетъра, това може да се дължи на:

• с катетъра, напускащ вената;
• с наличие на висящ тромб, който, когато се опитва да получи кръв от катетъра, действа като клапа (рядко се наблюдава);
• като разрезът на катетъра опира в стената на вената.

Невъзможно е да се извърши инфузия в такъв катетър. Първо трябва леко да го затегнете и да опитате отново да получите кръв от него. Ако това не успее, катетърът трябва да се отстрани безусловно (риск от паравенозно въвеждане или тромбоемболия). Необходимо е да се премахне катетъра от вената много бавно, създавайки отрицателно налягане в катетърас помощта на спринцовка. С тази техника понякога е възможно да се отстрани висящ тромб от вена. В тази ситуация е строго неприемливо премахването на катетъра от вената с бързи движения, тъй като това може да причини тромбоемболия.

За да избегнете тромбоза на катетъра след диагностично вземане на кръв и след всяка инфузия, трябва незабавно да го изплакнете с всеки инфузиран разтвор и не забравяйте да инжектирате антикоагулант в него (0,2-0,4 ml). Кръвни съсиреци могат да се образуват, когато тежка кашлицапациент поради рефлукс на кръв в катетъра. По-често това се наблюдава на фона на бавна инфузия. В такива случаи към трансфузирания разтвор трябва да се добави хепарин. Ако течността е приложена в ограничени количества и не е имало постоянна инфузия на разтвора, може да се използва така наречената хепаринова блокировка („хепаринова тапа“): след края на инфузията 2000–3000 единици (0,2–0,3 ml ) хепарин в 2 ml се инжектират във физиологичния разтвор на катетъра и той се затваря със специална запушалка или тапа. По този начин е възможно да се спести съдова фистулаза дълго време. Наличието на катетър в централната вена изисква внимателна грижа за кожата на мястото на пункцията (ежедневно третиране на мястото на пункцията с антисептик и ежедневна смяна на асептична превръзка). Продължителността на престоя на катетъра в субклавиалната вена, според различни автори, варира от 5 до 60 дни и трябва да се определи терапевтични показания, но не предпазни мерки(V.N. Родионов, 1996).

Мехлеми, подкожни маншети и превръзки. Прилагането на антибиотичен мехлем (например Basithramycin, Mupirocin, Neomycin или Polymyxin) на мястото на катетъра увеличава честотата на колонизиране на катетъра от гъбички, насърчава активирането на устойчиви на антибиотици бактерии и не намалява броя на инфекциите на катетъра, включващи кръвен поток. Такива мехлеми не могат да се използват. Използването на импрегнирани със сребро подкожни маншети също не намалява честотата на свързаните с катетъра инфекции на кръвния поток и следователно не се препоръчва. Тъй като данните за оптималния тип превръзка (марля срещу прозрачни материали) и оптималната честота на превръзките са противоречиви.

Втулки и системи за безиглени инжекции. Тапите за катетри са често срещан източник на замърсяване, особено при продължителна катетеризация. Доказано е, че използването на два вида третирани с антисептик тапи намалява риска от свързани с катетъра инфекции, засягащи кръвния поток. В някои болници въвеждането на системи за безиглено инжектиране се свързва с увеличаване на броя на такива инфекции. Това увеличение е резултат от неспазване на изискването на производителя за смяна на запушалката след всяка инжекция и на цялата система за безиглено инжектиране на всеки 3 дни, тъй като са били необходими по-чести смени на запушалката, преди честотата на свързаните с катетъра инфекции на кръвния поток да се върне към изходните нива.

Смяна на катетъра. Тъй като рискът от инфекция на катетъра нараства с течение на времето, всеки катетър трябва да се отстрани веднага щом вече не е необходим. През първите 5-7 дни от катетеризацията рискът от колонизация на катетъра и свързани с катетъра инфекции, включващи кръвния поток, е нисък, но след това започва да се увеличава. Множество проучвания са изследвали стратегии за намаляване на инфекциите на катетъра, които включват препозициониране на катетър с водач и планирано рутинно препозициониране на катетър. Въпреки това, нито една от тези стратегии не е показала намаляване на свързаните с катетъра инфекции на кръвния поток. Всъщност планираната рутинна смяна на катетър с водач е свързана с тенденция към увеличаване на инфекциите на катетъра. В допълнение, поставянето на нов катетър на ново място е по-често, ако пациентът е имал механични усложнения по време на катетеризация. Мета-анализ на 12 проучвания на стратегии за смяна на катетър установи, че доказателствата не подкрепят нито препозиционирането на водача, нито планираното рутинно препозициониране на катетъра. Съответно централната венозен катетърне трябва да се пренарежда без причина.

1. Увреждане на субклавиалната артерия.Това се открива чрез пулсираща струя алена кръв, навлизаща в спринцовката. Иглата се отстранява и мястото на убождането се притиска за 5-8 минути. Обикновено погрешната пункция на артерия впоследствие не е придружена от никакви усложнения. Възможно е обаче образуване на хематом в предния медиастинум.
2. Пункция на купола на плеврата и върха на белия дроб с развитието на пневмоторакс.Безусловен знак нараняване на белия дроб– появата на подкожен емфизем. Вероятността от усложнения с пневмоторакс се увеличава с различни деформации на гръдния кош и със задух при дълбоко дишане. В същите тези случаи най-опасен е пневмотораксът. В същото време е възможно увреждане на субклавиалната вена с развитието на хемопневмоторакс. Това обикновено се случва при многократни неуспешни опити за пункция и груби манипулации. Хемотораксът може да бъде причинен и от перфорация на стената на вената и париеталната плевра с много твърд водач на катетъра. Използването на такива проводници трябва да бъде забранено. Развитието на хемоторакс може също да бъде свързано с увреждане на субклавиалната артерия. В такива случаи хемотораксът може да бъде значителен. При пробиване на лявата субклавиална вена в случай на увреждане на гръдния лимфен канал и плеврата може да се развие хилоторакс. Последното може да се прояви като обилно външно лимфно изтичане по стената на катетъра. Има усложнение на хидроторакса в резултат на инсталиране на катетър в плевралната кухина с последващо преливане на различни разтвори. В тази ситуация, след катетеризация на субклавиалната вена, е необходимо да се направи контролна рентгенова снимка на гръдния кош, за да се изключат тези усложнения. Важно е да се има предвид, че ако белият дроб е повреден от игла, пневмоторакс и емфизем могат да се развият както в следващите няколко минути, така и няколко часа след манипулацията. Следователно, по време на трудна катетеризация и още повече при случайна пункция на белия дроб, е необходимо специално да се изключи наличието на тези усложнения не само веднага след пункцията, но и през следващите 24 часа (честа аускултация на белите дробове с течение на времето , рентгенов контрол и др.).
3. Ако водачът и катетърът са поставени твърде дълбоко, може да настъпи увреждане на стените на дясното предсърдие., както и трикуспидалната клапа с тежки сърдечни нарушения, образуването на стени на тромби, които могат да служат като източник на емболия. Някои автори наблюдават сферичен тромб, който изпълва цялата кухина на дясната камера. Това се наблюдава по-често при използване на твърди полиетиленови водачи и катетри. Тяхното приложение трябва да бъдат забранени. Препоръчва се прекалено еластичните проводници да се подлагат на продължително кипене преди употреба: това намалява твърдостта на материала. Ако не е възможно да изберете подходящ проводник и стандартният проводник е много твърд, някои автори препоръчват изпълнението следваща среща– дисталният край на полиетиленовия проводник предварително леко се извива, така че да се образува тъп ъгъл. Такъв проводник често е много по-лесно да се вмъкне в лумена на вената, без да се повредят стените му.
4. Емболия с водач и катетър. Емболия с проводник възниква в резултат на прекъсване на проводника от ръба на върха на иглата при бързо издърпване на проводника, вкаран дълбоко в иглата, към себе си. Катетърна емболия е възможна, когато катетърът случайно се среже и се плъзне във вената, докато се режат дългите краища на фиксиращата нишка с ножица или скалпел или когато се отстранява конецът, фиксиращ катетъра. Проводникът не може да се отстрани от иглата.Ако е необходимо, отстранете иглата заедно с водача.
5. Въздушна емболия. В субклавиалната вена и горната вена кава налягането обикновено може да бъде отрицателно. Причини за емболия: 1) засмукване на въздух във вена по време на дишане през отворените павилиони на игла или катетър (тази опасност е най-вероятно при тежък задух с дълбоки вдишвания, по време на пункция и катетеризация на вена със седнал пациент или с повдигнат торс); 2) ненадеждна връзка на павилиона на катетъра с дюзата за иглите на трансфузионните системи (липса на стягане или незабелязано отделяне по време на дишане, придружено от всмукване на въздух в катетъра); 3) случайно отстраняване на щепсела от катетъра по време на вдишване. За да се предотврати въздушна емболия по време на пункцията, иглата трябва да бъде свързана със спринцовка и въвеждането на катетъра във вената, отделянето на спринцовката от иглата и отварянето на павилиона на катетъра трябва да се извършва по време на апнея (пациентът задържа дъха си при вдишване) или в позиция Тренделенбург. Затварянето на отворената игла или павилиона на катетъра с пръст предотвратява въздушна емболия. По време на механична вентилация предотвратяването на въздушна емболия се осигурява чрез вентилация на белите дробове увеличени обемивъздух със създаване на положително налягане в края на издишването. При извършване на инфузия във венозен катетър е необходимо постоянно внимателно наблюдение на херметичността на връзката между катетъра и трансфузионната система.
6. Нараняване на брахиалния сплит и шийните органи(рядко се наблюдава). Тези наранявания възникват при дълбоко вкарване на игла с грешна посока на инжектиране и с голям брой опити за пробиване на вената в различни посоки. Това е особено опасно при промяна на посоката на иглата след дълбоко вкарване в тъканта. В този случай острият край на иглата наранява тъканите, подобно на принципа на чистачката на автомобила. За да избегнете това усложнение, след неуспешен опитвенозна пункция, иглата трябва да се извади напълно от тъканта, да се промени ъгълът на нейното въвеждане спрямо ключицата на вените и едва след това да се извърши пункцията. В този случай точката на въвеждане на иглата не се променя. Ако проводникът не преминава през иглата, трябва да използвате спринцовка, за да се уверите, че иглата е във вената, и отново, леко издърпвайки иглата към вас, опитайте се да поставите проводника без сила. Проводникът трябва да преминава абсолютно свободно във вената.
7. Възпаление на меките тъканина мястото на пункцията и интракатетърната инфекция е рядко усложнение. Необходимо е да се отстрани катетърът и да се спазват по-стриктно изискванията за асептика и антисептика при извършване на пункция.
8. Флеботромбоза и тромбофлебит на субклавиалната вена. Среща се изключително рядко, дори при продължително (няколко месеца) приложение на разтвори. Честотата на тези усложнения се намалява, ако се използват висококачествени нетромбогенни катетри. Редовното промиване на катетъра с антикоагулант намалява честотата на флеботромбоза не само след инфузии, но и по време на дълги интервали между тях. При редки трансфузии катетърът лесно се запушва със съсирена кръв. В такива случаи е необходимо да се вземе решение за целесъобразността на поддържането на катетъра в субклавиалната вена. Ако се появят признаци на тромбофлебит, катетърът трябва да се отстрани и да се предпише подходяща терапия.
9. Разположение на катетъра.Това включва преминаването на проводник и след това на катетър от субклавиалната вена в югуларната вена (вътрешна или външна). При съмнение за разположение на катетъра се извършва рентгенов контрол.
10. Запушване на катетъра. Това може да се дължи на съсирване на кръвта в катетъра и тромбоза. Ако има съмнение за кръвен съсирек, катетърът трябва да се отстрани. Сериозна грешка е принудителното вкарване на кръвен съсирек във вена чрез „промиване“ на катетъра чрез въвеждане на течност под налягане в него или чрез изчистване на катетъра с водач. Запушването може да се дължи и на факта, че катетърът е огънат или краят му опира в стената на вената. В тези случаи лека промяна в позицията на катетъра ви позволява да възстановите неговата проходимост. Катетрите, инсталирани в субклавиалната вена, трябва да имат напречно сечение в края. Използването на катетри с наклонени разрези и със странични отвори в дисталния край е неприемливо. В такива случаи се появява зона на лумена на катетъра без антикоагуланти, върху която се образуват висящи тромби. Необходимо е стриктно спазване на правилата за грижа за катетъра (вижте раздел „Изисквания за грижа за катетъра“).
11. Паравенозно приложение на инфузионно-трансфузионна средаи други лекарства. Най-опасно е въвеждането на дразнещи течности (калциев хлорид, хиперосмоларни разтвори и др.) В медиастинума. Профилактиката се състои в задължително спазване на правилата за работа с венозен катетър.

Алгоритъм за лечение на пациенти с инфекции на кръвния поток, свързани с катетър (CABI)

AMP - антимикробни лекарства

Алгоритъм за лечение на пациенти с бактериемия или фунгемия.

AMP - антимикробни лекарства

„Антибактериално заключване“ - въвеждане на малки обеми от антибиотичен разтвор с висока концентрация в лумена на CVC ножа, последвано от излагане на няколко часа (например 8-12 часа през нощта, когато CVC не се използва). Като „заключване” може да се използва: Ванкомицин в концентрация 1-5 mg/ml; Гентамин или Амикоцин в концентрация 1-2 mg/ml; Ципрофолоксацин в концентрация 1-2 mg/ml. Антибиотиците се разтварят в 2-5 ml изотоничен NaCl с добавяне на хепарин ED. Преди последваща употреба антибактериалната ключалка CVC се отстранява.

Характеристики на пункция и катетеризация на субклавиалната вена при деца

1. Пункцията и катетеризацията трябва да се извършват при условия на перфектна анестезия, като се гарантира липсата на двигателни реакции при детето.
2. По време на пункция и катетеризация на субклавиалната вена тялото на детето трябва да бъде поставено в позиция на Тренделенбург с висока възглавница под лопатките; главата се навежда назад и се завърта в посока, обратна на пробитата.
3. Смяната на асептична превръзка и третирането на кожата около мястото на инжектиране трябва да се извършва ежедневно и след всяка процедура.
4. При деца под 1 година е по-целесъобразно да се направи пункция на субклавиалната вена от субклавиалния достъп на нивото на средната трета на ключицата (точка на Уилсън), а при по-големи деца - по-близо до границата между вътрешната и средната трети на ключицата (точка на Обанак).
5. Пункционната игла не трябва да има диаметър по-голям от 1-1,5 mm и дължина по-голяма от 4-7 cm.
6. Пункцията и катетеризацията трябва да се извършват възможно най-атравматично. При извършване на пункция, за да се предотврати въздушна емболия, върху иглата трябва да се постави спринцовка с разтвор (0,25% разтвор на новокаин).
7. При новородени и деца от първите години от живота кръвта често се появява в спринцовката по време на бавно изтегляне на иглата (с едновременна аспирация), тъй като иглата за пункция, особено незаточена, поради еластичността на тъканите на детето, лесно пробива предната и задната стена на вената едновременно. В този случай върхът на иглата може да се появи в лумена на вената само когато се отстрани.
8. Проводниците за катетри не трябва да са твърди, те трябва да бъдат поставени във вената много внимателно.
9. Когато катетърът е поставен дълбоко, той може лесно да влезе в дясната страна на сърцето, във вътрешната югуларна вена, както от страната на пункцията, така и от противоположната страна. Ако има съмнение за неправилно положение на катетъра във вената, трябва да се извърши рентгенов контрол (в катетъра се инжектират 2-3 ml рентгеноконтрастно вещество и се прави снимка в предно-задната проекция). Като оптимална се препоръчва следната дълбочина на въвеждане на катетъра:

• недоносени новородени – 1,5-2,0 см;
• доносени новородени – 2,0-2,5 см;
• кърмачета – 2,0-3,0 см;
• деца от 1-7 години – 2,5-4,0 см;
• деца 7-14 години – 3,5-6,0 см.

Характеристики на пункция и катетеризация на субклавиалната вена при възрастни хора

При възрастни хора, след пробиване на субклавиалната вена и преминаване на проводник през нея, въвеждането на катетър през нея често среща значителни затруднения. Това се дължи на промените в тъканите, свързани с възрастта: ниска еластичност, намален тургор на кожата и увисване на по-дълбоките тъкани. В същото време вероятността за успех на поставянето на катетъра се увеличава, когато е така намокряне(физиологичен разтвор, разтвор на новокаин), в резултат на което триенето на катетъра намалява. Някои автори препоръчват отрязване на дисталния край на катетъра под остър ъгъл, за да се елиминира съпротивлението.

Най-простият и бърз начинполучаване на достъп за прилагане на лекарства - извършване на катетеризация. Използват се главно големи и централни съдове като вътрешната горна празна вена или югуларната вена. Ако няма достъп до тях, тогава се намират алтернативни опции.

Защо се провежда?

Бедрената вена се намира в областта на слабините и е една от големите магистрали, която осъществява изтичането на кръв от долните крайници на човек.

Катетеризацията на феморалната вена спасява живот, тъй като е разположена на достъпно място и в 95% от случаите манипулациите са успешни.

Показания за тази процедура са:

• невъзможност за въвеждане на лекарства в югуларната или горната вена кава;
• хемодиализа;
• провеждане на реанимационни действия;
• съдова диагностика (ангиография);
• необходимостта от инфузии;
• сърдечна стимулация;
• ниско кръвно налягане с нестабилна хемодинамика.

Подготовка за процедурата

За пункция на бедрената вена пациентът се поставя на дивана в легнало положение и се моли да опъне краката си и леко да ги разтвори. Поставете гумена възглавница или възглавница под долната част на гърба. Повърхността на кожата се третира с асептичен разтвор, космите се обръсват, ако е необходимо, и мястото на инжектиране се ограничава със стерилен материал. Преди да използвате иглата, намерете вената с пръста си и проверете за пулсация.

Процедурата включва:

• стерилни ръкавици, бинтове, салфетки;
• болкоуспокояващо;
• Игли за катетеризация 25 калибър, спринцовки;
• игла номер 18;
• катетър, гъвкав водач, разширител;
• скалпел, материал за зашиване.

Предметите за катетеризация трябва да са стерилни и в обсега на лекаря или медицинската сестра.

Техника, поставяне на катетър по Seldinger

Seldinger е шведски рентгенолог, който през 1953 г. разработва метод за катетеризиране на големи съдове с помощта на водач и игла.Пункцията на бедрената артерия по неговия метод се извършва и днес:

• Пространството между symphysis pubis и предния илиачен бодил е условно разделено на три части. Бедрената артерия се намира на кръстопътя на медиалната и средната трета на тази област. Съдът трябва да се премести странично, тъй като вената е успоредна.
• Мястото на пункцията се пробива от двете страни, като се прави подкожна анестезия с лидокаин или друг анестетик.
• Иглата се вкарва под ъгъл от 45 градуса на мястото на пулсация на вената, в областта на ингвиналния лигамент.
• Когато се появи кръв с тъмно черешов цвят, пункционната игла се премества по протежение на съда 2 mm. Ако не се появи кръв, трябва да повторите процедурата отначало.
• Иглата се държи неподвижно с лявата ръка. Гъвкав проводник се вкарва в неговата канюла и се прокарва през разреза във вената. Нищо не трябва да пречи на движението в съда, ако има съпротивление, е необходимо леко да завъртите инструмента.
• След успешно въвеждане иглата се отстранява, като се притиска мястото на инжектиране, за да се избегне хематом.
• На проводника се поставя дилататор, като първо се изрязва мястото на въвеждане със скалпел, и се вкарва в съда.
• Разширителят се отстранява и катетърът се вкарва на дълбочина 5 см.
• След като смените успешно водача с катетър, прикрепете спринцовка към него и издърпайте буталото към себе си. Ако кръвта тече, се свързва и фиксира инфузия с изотоничен разтвор. Свободното преминаване на лекарството показва, че процедурата е завършена правилно.
• След манипулацията на пациента се предписва почивка на легло.

Инсталиране на катетър под ЕКГ контрол

Използването на този метод намалява броя на следманипулационните усложнения и улеснява проследяването на състоянието на процедурата., чиято последователност е следната:

• Катетърът се почиства с изотоничен разтвор с помощта на гъвкав водач. Иглата се вкарва през тапата и епруветката се пълни с разтвор на NaCl.
• Изводът “V” е прикрепен към канюлата на иглата или закрепен със скоба. На устройството включете „ олово на гърдите" Друг метод предполага свързване на проводника на дясната ръка към електрода и включване на проводник номер 2 на кардиографа.
• Когато краят на катетъра се намира в дясната камера на сърцето, след това на монитора QRS комплексстава по-висока от нормалното. Комплексът се намалява чрез регулиране и издърпване на катетъра. Високата P вълна показва местоположението на устройството в атриума. По-нататъшното насочване към дължина от 1 см води до подравняване на зъба според нормата и правилното местоположение на катетъра във вената кава.
• След приключване на манипулациите тръбата се зашива или закрепва с превръзка.

Възможни усложнения

При извършване на катетеризация не винаги е възможно да се избегнат усложнения:

• Най-честата неприятна последица е пункция задна стенавени и, като следствие, образуване на хематом. Има моменти, когато е необходимо да се направи допълнителен разрез или пункция с игла, за да се отстрани натрупаната между тъканите кръв. На пациента се предписва почивка на легло, стегната превръзка и топъл компрес в областта на бедрото.
• Образуването на кръвни съсиреци във феморалната вена има висок риск от усложнения след процедурата. В този случай кракът се поставя на повдигната повърхност, за да се намали подуването. Предписват се лекарства, които разреждат кръвта и помагат за отстраняването на кръвни съсиреци.
• Постинжекционният флебит е възпалителен процес на стената на вената. Общото състояние на пациента се влошава, появява се температура до 39 градуса, вената прилича на турникет, тъканта около нея се подува и се нагрява. На пациента се предписва антибактериална терапия и лечение с нестероидни лекарства.
• Въздушната емболия е навлизане на въздух във венозен съд през игла. Резултатът от това усложнение може да бъде внезапна смърт. Симптомите на емболия включват слабост, влошаване на общото състояние, загуба на съзнание или конвулсии. Пациентът се прехвърля в интензивно отделение и се свързва с дихателен апарат. При навременна помощ състоянието на човека се нормализира.
• Инфилтрацията е въвеждането на лекарството не във венозен съд, а под кожата. Може да доведе до тъканна некроза и хирургическа интервенция. Симптомите включват подуване и зачервяване кожата. Ако възникне инфилтрат, е необходимо да се направят резорбируеми компреси и да се извади иглата, като се спре изтичането на лекарството.

Съвременната медицина не стои неподвижна и непрекъснато се развива, за да спаси възможно най-много животи. Не винаги е възможно да се окаже помощ навреме, но с въвеждането на новите технологии смъртността и усложненията след сложни манипулации намаляват.

29910 0

1. Показания:
а. Невъзможност за катетеризиране на субклавиалните или вътрешните югуларни вени за измерване на CVP или прилагане на инотропни средства.
b. Хемодиализа.
2. Противопоказания:
а. История на операция в областта на слабините (относително противопоказание).
b. Пациентът трябва да остане в леглото, докато катетърът е във вената.
3. Анестезия:
1% лидокаин.

4. Оборудване:
а. Антисептик за лечение на кожата.
b. Стерилни ръкавици и кърпички.
° С. Игла 25 калибър.
д. Спринцовки 5 ml (2).
д. Подходящи катетри и дилататор
f. Трансфузионна система (напълнена).
ж. Игла за катетеризация 18 калибър (дължина 5 см).
ч. 0,035 J-образен проводник.
аз Стерилни бинтове
й. Безопасна самобръсначка
К. Скалпел
л. Материал за зашиване (коприна 2-0).

5. Позиция:
Легнал по гръб.

6. Техника:
а. Бръснете се, лекувайте кожата си антисептичен разтвори покрийте лявата или дясната област на слабините със стерилен материал.
b. Палпирайте пулса на бедрената артерия в точка в центъра на въображаем сегмент между горната предна илиачна бодилна част и пубисната симфиза. Феморалната вена минава успоредно и медиално на артерията (фиг. 2.10).

Ориз. 2.10

° С. Инжектирайте анестетика през игла 25 калибър в кожата и подкожната тъкан на 1 cm медиално и 1 cm дистално от точката, описана по-горе.
д. Палпирайте пулса на феморалната артерия и внимателно я преместете странично.
д. Прикрепете пункционна игла с калибър 18 към спринцовка от 5 ml, пробийте анестезираната кожа и, използвайки аспирация, придвижете иглата с глава под ъгъл от 45° към повърхността на кожата, успоредно на пулсиращата артерия. Рискът при медиален достъп до вената е по-малък в сравнение с латерален (фиг. 2.11 и 2.12).

Ориз. 2.11

Ориз. 2.12

f. Ако след вкарване на иглата на дълбочина 5 см в спринцовката не се появи венозна кръв, бавно извадете иглата, докато непрекъснато аспирирате. Ако все още няма кръв, променете посоката на движение на иглата през същия прободен отвор краниално и 1-3 cm латерално, към артерията.

G. Ако все още няма връщане на кръвния поток, проверете отново ориентирите и опитайте отново в точка, разположена на 0,5 cm медиално от пулса, както е описано в (e). Ако този опит е неуспешен, спрете процедурата.
ч. Ако в спринцовката се появи артериална кръв, отстранете иглата и приложете натиск върху областта с ръка, както е описано по-долу.
аз Ако попадне във вена, изключете спринцовката и натиснете отвора на канюлата на иглата с пръст, за да предотвратите въздушна емболия.

J. Вкарайте J-телта през иглата към сърцето, като я държите в същата позиция. Проводникът трябва да премине с минимално съпротивление.
й. Ако срещнете съпротивление, отстранете водача и се уверете, че иглата е във вената, като аспирирате кръв в спринцовката.

1. След като водачът премине, извадете иглата, като постоянно наблюдавате позицията на водача.
м. Разширете дупката за пробиване със стерилен скалпел.
н. Вкарайте дилататора по протежение на водача на 3-4 см, като разтворите подкожната тъкан и държите водача. Не се препоръчва поставянето на дилататора по-дълбоко, тъй като може да увреди феморалната вена.

А. Отстранете дилататора и поставете централен венозен катетър върху водача с дължина 15 см.
Р. Отстранете водача, аспирирайте кръвта през всички портове на катетъра, за да потвърдите интравенозното му положение и установете инфузия на стерилен изотоничен разтвор. Закрепете катетъра към кожата с копринени конци. Поставете стерилна превръзка върху кожата.
р. Пациентът трябва да остане в леглото, докато катетърът бъде отстранен.

7. Усложнения и тяхното отстраняване:
А. Пункция/хематом на бедрената артерия
. Извадете иглата.
. Приложете натиск с ръка за 15-25 минути, след което поставете притискаща превръзка за още 30 минути.
. Почивка на легло за най-малко 4 часа.
. Следете пулса на долния крайник.

Чен Г., Сола Х.Е., Лилемо К.Д.