Ark med ytterligere akkumulering av purulente masser i pleurahulen. Sykdommen krever umiddelbar og omfattende behandling, da det ellers kan utvikle seg en rekke komplikasjoner.
Kort informasjon om sykdommen
Pleural empyema (ICD-10 tildelt kode J86 til denne patologien) er en alvorlig sykdom som er ledsaget av betennelse i pleuralagene. Samtidig, i anatomiske hulrom(pleuralhulen i dette tilfellet) purulente masser begynner å samle seg.
Statistikk viser at menn opplever denne sykdommen tre ganger oftere enn det rettferdige kjønn. I de fleste tilfeller er empyema en komplikasjon av andre patologier.
Årsaker til utviklingen av sykdommen
Årsakene til pleuraempyem kan være forskjellige. Hvis vi snakker om om den primære formen for sykdommen, så er utløsende mekanismer i dette tilfellet aktiviteten patogene mikroorganismer, penetrering av blod eller luft inn i hulrommet, samt en betydelig reduksjon i immunitet. Primært empyem (i medisin er sykdommen også referert til som "purulent pleuritt") utvikler seg når:
- krenkelse av integritet bryst mot bakgrunnen av skade eller skade;
- tidligere kirurgiske inngrep, hvis de førte til dannelsen av bronkialfistler;
- thoracoabdominale brystskader.
Sekundær purulent pleuritt utvikler seg mot bakgrunnen av andre patologier. Listen over dem er ganske imponerende:
- purulente prosesser i ethvert organsystem;
- betennelse i lungevev;
- abscessdannelse i lungevev;
- onkologiske sykdommer i luftveiene;
- spontan pneumothorax (brudd på integriteten til pleurahulen);
- betennelse i vedlegget;
- magesår i magen og tarmkanalen;
- koldbrann i lungene;
- kolecystitt;
- peritonitt;
- dannelse av sår i leveren;
- sepsis;
- osteomyelitt;
- esophageal ruptur;
- betennelse i perikardiet;
- inflammatoriske prosesser i bukspyttkjertelen;
- smittsomme sykdommer i luftveiene;
- tuberkulose.
Det er verdt å merke seg at sykdommen kan være forårsaket av aktivering av visse patogene mikroorganismer, spesielt pneumokokker, streptokokker, stafylokokker, tuberkelbasiller, patogene sopp og anaerobe bakterier. Patogener kan komme inn i vevet i luftveiene sammen med strømmen av blod og lymfe fra andre organer.
Pleural empyema: klassifisering
I dag er det mange ordninger som lar deg klassifisere slik patologi, fordi en rekke faktorer må tas i betraktning.
For eksempel, avhengig av karakteristikkene og varigheten av kurset, skilles akutt og kronisk pleural empyem. Symptomer på slike former kan variere. For eksempel, i en akutt inflammatorisk-purulent prosess, kommer tegn på forgiftning til syne, og sykdommen varer mindre enn en måned. Hvis vi snakker om en kronisk form av sykdommen, er symptomene mer uskarpe, men plager pasienten i lang tid (mer enn 3 måneder).
Avhengig av ekssudatets natur, kan empyem være purulent, spesifikt, forråtnende og blandet. Det er en lukket (purulente masser er inneholdt i pleurahulen og kommer ikke ut) og åpen form sykdommer (dannelse av fistler er observert mellom pleura og lunger, bronkier, hud, gjennom hvilke ekssudat sirkulerer).
Volumet av puss som dannes tas også i betraktning:
- mindre empyema - volumet av purulente masser overstiger ikke 250 ml;
- medium, hvor volumet av ekssudat er 500-1000 ml;
- stort empyema - det er en opphopning av en stor mengde puss (mer enn 1 liter).
Avhengig av plasseringen av lesjonen, kan den patologiske prosessen enten være ensidig eller bilateral. Selvfølgelig er alle disse egenskapene viktige for å skape et effektivt behandlingsregime.
Stadier av utviklingen av sykdommen
I dag er det tre stadier av utviklingen av denne patologien.
- Den første fasen er serøs. Serøs effusjon begynner å samle seg i pleurahulen. Hvis pasienten på dette stadiet ikke ble gitt passende hjelp, begynner den pyogene floraen å aktivt formere seg i den serøse væsken.
- Den andre fasen er fibrøs-serøs. Eksudat i pleurahulen blir uklar, noe som er assosiert med aktiviteten til patogene bakterier. Fibrinøs plakk dannes på overflaten av parietale og viscerale lag. Gradvis dannes det adhesjoner mellom arkene. Tykk puss samler seg mellom bladene.
- Den tredje fasen er fibrøs. På dette stadiet observeres dannelsen av tette adhesjoner, som begrenser lungen. Siden lungevevet ikke fungerer normalt, gjennomgår det også fibrotiske prosesser.
Symptomer på patologi
Den akutte formen for lungeempyem er ledsaget av svært karakteristiske symptomer.
- Pasientens kroppstemperatur stiger.
- Det er andre symptomer på forgiftning, spesielt frysninger, smerter og verkende muskler, døsighet, svakhet og svette.
- Et karakteristisk tegn på empyema er hoste. Først er det tørt, men blir gradvis produktivt. Ved hosting frigjøres sputum av en grønngul, grå eller rugfarge. Ofte har utslippet en ekstremt ubehagelig lukt.
- Listen over symptomer inkluderer også kortpustethet - først vises det bare under fysisk aktivitet, men så plage pasienten selv i hvile.
- Etter hvert som patologien utvikler seg, vises brystsmerter, som forsterkes med utånding og innånding.
- Endringer i funksjonen til luftveiene påvirker også hjertets funksjon, og forårsaker visse forstyrrelser i rytmen.
- Pasienter klager over konstant svakhet, tretthet, nedsatt ytelse, en følelse av svakhet og mangel på appetitt.
- Forstyrrelser i luftveiene er noen ganger ledsaget av noen ytre symptomer. For eksempel blir huden på pasientens lepper og fingertuppene blåaktig.
I følge statistikk blir prosessen kronisk i omtrent 15 % av tilfellene. Det kliniske bildet ser imidlertid annerledes ut. Det er ingen symptomer på forgiftning, og det er heller ingen temperaturøkning. Pasienten er konstant plaget av hoste. Pasienter klager også over tilbakevendende hodepine. Hvis det ikke behandles, utvikles ulike brystdeformiteter, samt skoliose, som er assosiert med visse kompenserende mekanismer.
Mulige komplikasjoner
Statistikk viser at riktig valgt behandling hjelper til med å takle pleural empyema. Komplikasjoner er imidlertid mulige. Listen deres er som følger:
- dystrofiske endringer i nyrene;
- alvorlig skade på myokard, nyrer og noen andre organer;
- dannelse av blodpropp, blokkering av blodårer;
- multippel organsvikt;
- dannelse av bronkopleurale fistler;
- utvikling av amyloidose;
- tromboemboli lungearterien forbundet med trombose (krever akuttkirurgi, da det ellers er stor sannsynlighet for død).
Som du kan se, er konsekvensene av sykdommen svært farlige. Det er derfor du aldri bør ignorere symptomene på sykdommen og nekte hjelp fra en kvalifisert spesialist.
Diagnostiske tiltak
Diagnose av pleural empyem er ekstremt viktig. Legen står overfor oppgaven med å ikke bare bekrefte tilstedeværelsen av pyothorax, men også bestemme arten patologisk prosess, omfanget av spredningen, årsakene til dens forekomst.
- Til å begynne med samles anamnese og pasientens medisinske data studeres. Under en ekstern undersøkelse av brystet kan man merke en viss grad av deformasjon, utbuling eller utjevning av mellomrommene. Hvis vi snakker om kronisk pleural empyema, så har pasienten skoliose. Veldig karakteristisk er hengende skulder og fremspring av scapula på den berørte siden.
- Auskultasjon er nødvendig.
- Deretter henvises pasienten til ulike studier. Laboratorietester av blod og urin er obligatoriske, der tilstedeværelsen av en inflammatorisk prosess kan bestemmes. En mikroskopisk undersøkelse av sputum og aspirert væske utføres.
- Eksudatprøver brukes til bakteriekultur. Denne prosedyren lar deg bestemme type og type patogen og kontrollere graden av følsomhet for visse medisiner.
- Fluoroskopi og røntgen av lungene er informative. På fotografiene er de berørte områdene mørkere.
- Pleurofistulografi er en prosedyre som hjelper til med å oppdage fistler (hvis noen).
- Det vil også bli utført en pleurapunksjon og ultralyd av pleurahulen.
- Noen ganger sendes pasienten i tillegg til magnetisk resonans og/eller datatomografi. Slike studier hjelper legen med å evaluere strukturen og funksjonen til lungene, oppdage akkumulering av ekssudat og estimere volumet og diagnostisere tilstedeværelsen av visse komplikasjoner.
Basert på innhentede data, velger legen passende medisiner og forbereder seg effektiv ordning behandling.
Terapeutisk behandling
Behandling av pleural empyema involverer først og fremst fjerning av purulente masser - dette kan gjøres både under punktering og gjennom en full åpning av brystet (denne metoden brukes kun som en siste utvei).
Siden dannelsen av purulent ekssudat i en eller annen grad er assosiert med aktiviteten til patogene mikroorganismer, må bredspektrede antibiotika i form av tabletter introduseres i behandlingsregimet. Legemidler fra gruppen aminoglykosider, cefalosporiner og fluorokinoloner anses som effektive. I tillegg injiseres noen ganger antibakterielle midler direkte inn i pleurahulen for å oppnå maksimale resultater.
Noen ganger blir pasienter foreskrevet transfusjoner av proteinmedisiner, for eksempel spesielle hydrolysater, albumin, renset blodplasma. I tillegg introduseres løsninger av glukose og elektrolytter, som bidrar til å gjenopprette kroppens funksjon.
Immunmodulerende terapi er obligatorisk, i tillegg til å ta vitaminkomplekser - dette bidrar til å styrke funksjonen til immunsystemet, som igjen bidrar til rask bedring kropp. Det utføres også, for eksempel ved alvorlig feber brukes febernedsettende og ikke-steroide antiinflammatoriske midler.
Etter at symptomene på empyem blir mindre alvorlige, anbefales pasienter fysioterapi. Spesielle pusteøvelser bidrar til å styrke interkostalmusklene, normalisere lungefunksjonen og mette kroppen med oksygen. Terapeutisk massasje vil også være nyttig, da det også hjelper til med å rense lungene for slim og forbedre kroppens velvære. Ytterligere økter avholdes terapeutiske øvelser. Ultralydbehandling gir også gode resultater. Under rehabilitering anbefaler leger at pasienter gjennomgår rehabilitering Spa-behandling.
Når er operasjon nødvendig?
Dessverre er det noen ganger bare kirurgi som hjelper til med å takle sykdommen. Pleural empyema, som er preget av et kronisk forløp og akkumulering av store mengder puss, krever kirurgisk inngrep. Slike metoder for terapi kan lindre symptomer på forgiftning, eliminere fistler og hulrom, rette ut den berørte lungen, fjerne purulent ekssudat og rense pleurahulen.
Noen ganger utføres en thoracostomi etterfulgt av åpen drenering. Noen ganger bestemmer legen seg for å fjerne noen områder av pleura med ytterligere dekortisering av den berørte lungen. Hvis det er fistler mellom vevet i pleura, bronkier, lunger og hud, lukker kirurgen dem. Hvis den patologiske prosessen har spredt seg utover lungene, kan legen bestemme seg for delvis eller fullstendig reseksjon av det berørte organet.
Tradisjonell medisin
Terapi for en slik sykdom må være omfattende. Og noen ganger er bruk av ulike urtemidler tillatt.
- Vanlige løk anses som effektive. Det er enkelt å tilberede medisinen. Skrell en middels stor løk, skyll og hakk. Deretter må du presse ut saften og blande den med naturlig honning (i like mengder). Det anbefales å ta medisinen to ganger om dagen, en spiseskje om gangen. Det antas at produktet takler hoste utmerket og letter utslipp av sputum.
- Hjemme kan du tilberede en effektiv mukolytisk blanding. Du må blande like mengder elecampane rhizom, coltsfoot urt, mynte, lind blomster og lakrisrot. Hell 20 g av planteblandingen i et glass kokende vann, og la det deretter brygge. Etter avkjøling, sil produktet og del det i tre like porsjoner - de skal drikkes i løpet av dagen. Hver dag må du forberede fersk medisin.
- Kjerringrokk anses også som effektiv. 20 g tørr urt (hakket) skal helles i 0,5 liter kokende vann. Beholderen skal dekkes og stå i fire timer på et varmt sted, hvoretter infusjonen skal siles. Det anbefales å ta 100 ml fire ganger daglig i 10-12 dager.
- Det er en medisinsk blanding som letter pusteprosessen og hjelper med å takle kortpustethet. Det er nødvendig å blande immortellegress, tørkede calendula-blomster med ripsblader, tansy og fuglekirsebær i like mengder. En spiseskje av blandingen helles i et glass kokende vann og lar den trekke. Du må ta 2-3 ss tre ganger om dagen.
- Hvis det er problemer med funksjonen til luftveiene, må du blande naturlig honning og fersk reddikjuice i like mengder. Herbalists anbefaler å ta medisinen en spiseskje (spiseskje) tre ganger om dagen.
Selvfølgelig kan du bare bruke hjemmemedisiner med tillatelse fra en spesialist.
Dessverre er det ingen spesifikke forebyggende tiltak. Likevel anbefaler leger å følge noen regler:
- alle inflammatoriske sykdommer (spesielt når de er ledsaget av en purulent prosess) krever rettidig terapi;
- det er viktig å styrke immunforsvaret, da dette reduserer risikoen for å utvikle slike sykdommer (du må prøve riktig, pierce kroppen, ta vitaminer, tilbringe tid i frisk luft);
- Du bør ikke unngå forebyggende undersøkelser - jo tidligere sykdommen oppdages, jo mindre sannsynlig er det å utvikle visse komplikasjoner.
Det er verdt å merke seg at i de fleste tilfeller reagerer denne sykdommen godt på behandling. Det er ikke for ingenting at pleural empyema anses som en farlig patologi - det bør ikke ignoreres. I følge statistikk utvikler omtrent 20% av pasientene visse komplikasjoner. Dødeligheten for denne sykdommen varierer fra 5 til 22 %.
Sammensatt og redigert av V.V. Lishenko, førsteamanuensis ved Institutt for kirurgi og innovative teknologier, VTsERM ER. Nikiforova Ministry of Emergency Situations of Russia, leder for avdelingen for purulent lungekirurgi ved sykehuskirurgiklinikken til Military Medical Academy i perioden 1991-1998.
Zolotarev D.V., kandidat for medisinske vitenskaper, leder av avdelingen for purulent thoraxkirurgi, Moscow City Clinical Hospital nr. 23 oppkalt etter Medsantrud, Moscow Healthcare Department; Seniorforsker, Scientific Research Institute Kirurgisk infeksjon"National Research Center GBOU HPE First Moscow State Medical University oppkalt etter I.M. Sechenov fra Helsedepartementet i Russland, ansatt ved avdelingen for purulent lungekirurgi ved Military Medical Academy i perioden 1996-1999.
Skryabin S.A., leder for avdelingen for thoraxkirurgi, Murmansk regionale kliniske sykehus oppkalt etter. P.G. Balandina.
Popov V.I., doktor i medisinske vitenskaper, leder for avdelingen for purulent lungekirurgi ved Militærmedisinsk akademi i perioden 1998-2005.
Kochetkov A.V., doktor i medisinske vitenskaper, professor, sjefskirurg ved VTsERM oppkalt etter. ER. Nikiforova, ansatt i purulent lungeavdelingen klinikker oppkalt etter P.A. Kupriyanov Military Medical Academy i perioden 1982-1986.
Egorov V.I., kandidat for medisinske vitenskaper, leder av senteret for purulent lungekirurgi i St. Petersburg.
Deinega I.V., Zaitsev D.A., Velikorechin A.S.
Konsulenter: Professor Chepcheruk G.S. Professor Akopov A.L.
KODE ICD 10
J86.0 Pyothorax med fistel
J86.9 Pyothorax uten fistel
Definisjon
Pleural empyema er en purulent (putrefaktiv) betennelse som utvikler seg i pleurahulen som involverer parietal og visceral pleura i den patologiske prosessen.
Etiologi og patogenese
Utviklingen av purulent eller forråtnende betennelse i pleurahulen i de aller fleste tilfeller innledes (bortsett fra gjennombrudd av sår fra lungen, mediastinum, etc. inn i pleura) av en primær ikke-bakteriell ekssudativ reaksjon av pleura (ikke-bakteriell eksudativ reaksjon av pleura) -infeksiøs eksudativ pleuritt). Dette skyldes den økte permeabiliteten til blodet og lymfekapillærene i de kortikale lagene i lungene, involvert i den perifokale betennelsesreaksjonen i forskjellige patologiske prosesser, først og fremst i lungeparenkymet, så vel som i skader på lunge- og brystveggen. Akkumuleringen av ekssudat i pleurahulen lettes ved hevelse av mesotheliallaget, blokkering av absorpsjonsflatene til pleura av fibrinavsetninger på den.
Ofte er en predisponerende faktor for utvikling av pleural empyem tilstedeværelsen av uinfisert pleuritt av annen opprinnelse - infeksiøs-allergisk (reumatisk, revmatoid), pleuritt med kollagenose (systemisk lupus erythematosus, periarteritis nodosa), med post-emboli pulge, karsinær infartose. og mesothelioma i pleura. Væske i pleurahulen kan samle seg på grunn av sirkulasjonssvikt og chylothorax. En uttalt eksudativ reaksjon observeres når blod strømmer inn i pleurahulen (den såkalte hemopleuritt) med lukket skade bryst.
Penetrering av mikroorganismer i pleural ekssudat - "infeksjon av pleuritt" - forekommer på ulike måter. Lymfogen infeksjon i pleurahulen er assosiert med retrograd strømning av vevsvæske under inflammatoriske prosesser i lungeparenkymet (lungebetennelse, bronkitt, purulent bronkitt, hilar abscesser i lungene), purulente prosesser i bukhulen(peritonitt, pankreatitt, subfrenisk abscess).
Noen forskere identifiserer en hematogen infeksjonsvei inn i pleurahulen (sepsis, septisk emboli av karene i lungesirkulasjonen), men i disse tilfellene er det umulig å pålitelig
utelukke den parapneumoniske naturen til pleuritt og pleuraempyem på grunn av lymfogen infeksjon i pleurainnholdet. Direkte infeksjon i pleurahulen med utvikling av pleural empyema, når mikroorganismer trenger inn i pleurahulen fra miljøet med luft, fremmedlegemer, sårprosjektiler, er typisk for åpne brystskader, inkludert kirurgiske inngrep på organene i brysthulen. I dette tilfellet er den ekssudative reaksjonen forårsaket av traumer i pleura, irritasjon av det utgytte blodet og selve smittsomme prosessen. I disse tilfellene kaller noen forfattere pleuraempyem primært.
Den direkte infeksjonsveien i pleurahulen er indikert når subkortisk lokaliserte abscesser av lungeparenkymet bryter inn i den. Innføringen av en stor mengde abscessinnhold i pleurahulen forårsaker en voldsom eksudativ reaksjon, og resorpsjonen av mikrobielle toksiner av den intakte pleura i de tidlige stadiene av utviklingen av prosessen fører til utvikling av smittsomt-toksisk sjokk. Den samme mekanismen for utviklingen av en smittsom prosess i pleurahulen observeres med koldbrann i lungen, når store områder av lungeparenkymet sammen med den viscerale pleura er utsatt for forråtnelse. Konstant mikrobiell invasjon og utbredelsen av prosessen (involvering av alle deler av pleura, inkludert parietal) bestemmer den spesielle alvorlighetsgraden av pleuraempyem med denne forekomstmekanismen.
Den videre utviklingen og arten av den smittsomme prosessen i pleurahulen etter penetrering av mikroorganismer i den avhenger av mange faktorer, men tilstanden til den lokale
Og generell immunitet, type patogen.
I etiologisk struktur av pleural empyema, iht siste forskning, dominerende er stafylokokker, streptokokker, Pseudomonas aeruginosa og Proteus. I mer enn en tredjedel av tilfellene er disse mikroorganismene i assosiasjon med en rekke typer ikke-klostridial anaerob mikroflora (bakteroider, fusobakterier, peptostreptokokker). I de innledende stadiene av utviklingen av sykdommen er det som regel en økning i den eksudative reaksjonen av pleura, som sammen med hemming av resorpsjon på grunn av en blokk av vevsstrukturer i de dype lagene av pleura som et resultat av betennelse, forårsaker opphopning av væske i pleurahulen. Det høye innholdet av fibrinogen i pleuraeksudat fører til dannelse av betydelige fibrinøse avsetninger på veggene i pleurahulen og dannelse av tett detritus, hovedsakelig i dens nedre deler. Med uttalt reaktivitet av kroppen migrerer nøytrofile leukocytter og makrofager inn i pleurahulen, prosessene med fagocytose øker og ekssudatet forvandles raskt til purulent. Over tid blir den eksudative fasen av betennelse til en proliferativ: granuleringer dannes på pleuralagene, som deretter danner adhesjoner (fortøyninger). Tilgjengelighet av stor mengde
pleurale fortøyninger, overvekt av den proliferative reaksjonen over den eksudative forårsaker et gunstigere forløp av pleuraempyem. Dette skyldes avgrensningen av den patologiske prosessen. Med en betydelig reduksjon i kroppens reaktivitet og undertrykkelse av reparative prosesser, sprer den purulente eller putrefaktive prosessen seg, empyema blir totalt, noe som i fravær av rettidig assistanse fører til rask død av pasienten.
Ofte oppstår utviklingen av pleural empyema mot bakgrunnen av en moderat reduksjon i lokal og generell immunitet, noe som forårsaker prosessens torpiditet: det er en betydelig mengde fibrinøse avsetninger på pleuralagene, adhesjonene mellom dem er løse, granuleringene er slappe, er dannelsen av moden granulering forsinket. bindevev. Slike trekk ved den inflammatoriske reaksjonen bestemmer tendensen til et kronisk forløp av prosessen, når nye foci av purulent betennelse vises i tykkelsen av de organiserende fibrinøse massene.
Imidlertid er den vanligste årsaken til overgangen av en akutt purulent prosess til en kronisk den konstante infeksjonen av pleurahulen i nærvær av dens kommunikasjon med fokus på purulent ødeleggelse i lungen (abscess, koldbrann), i nærvær av en purulent prosess i vevet i brystet og ribbeina (osteomyelitt, chondritis), med dannelse av ulike typer fistler - bronkopleural, pleuropulmonal.
Det bør understrekes at purulent ekssudat fra pleurahulen ikke resorberes. Den purulente prosessen presentert til sitt naturlige forløp ender uunngåelig med et gjennombrudd av abscessen inn i bronkialtreet eller utover når vevet i brystveggen smelter (empyema necessitatis). Sjelden, med et lite volum av purulent ekssudat, kan det avgrenses av kraftige adhesjoner og vedvare i lang tid (år). Slike utfall fører som regel ikke til utvinning, siden naturlig hygiene av pleurahulen i disse tilfellene er umulig, og etter en viss periode med klinisk velvære oppstår et tilbakefall av purulent betennelse igjen.
Til tross for de listede funksjonene i løpet av den inflammatoriske prosessen i pleurahulen, er det også generelle spesifikke manifestasjoner av sykdommen. Disse inkluderer først og fremst dysfunksjon av ekstern respirasjon assosiert med utelukkelse fra pusting av pulmonal parenkym komprimert av ekssudat på den berørte siden, og hvis mediastinum er forskjøvet, på motsatt side. Gjør ofte livstruende luftveislidelser er en total kollaps av lungen når en lungeabscess bryter inn i pleurahulen med dannelse av en ventilmekanisme (tension pyopneumothorax). I sene datoer fra begynnelsen av sykdommen bestemmes alvorlighetsgraden av luftveislidelser av to faktorer: graden av lungekollaps (volumet av empyema-hulen) og tilstanden til lungeparenkymet, siden et langt opphold av lungen i en kollapset tilstand på bakgrunn av purulent skade på den viscerale pleura fører til dype irreversible sklerotiske endringer
lungevev (pleurogen cirrhose i lungen). En annen karakteristisk generell, systemisk manifestasjon av den purulente inflammatoriske prosessen i pleurahulen er forgiftning assosiert med resorpsjon av mikrobielle toksiner, som ved høye nivåer fører til alvorlig multippel organsvikt i den akutte perioden (toksisk nefritt, myokarditt), og fører deretter til amyloidose.
Dermed er nøkkellenkene i patogenesen til pleural empyema:
1. Tilstedeværelsen av væske i pleurahulen som et resultat av utviklingen av en primær patologisk prosess (ikke-bakteriell pleuritt, hydrothorax) eller traumer.
2. Infeksjon av pleurahulen og utvikling av purulent betennelse, hvis forløp bestemmes av tilstanden til kroppens motstand og virulensen til mikrofloraen.
1. I henhold til kommunikasjon med det ytre miljø
Empyem av pleura
Lukket |
Åpen |
||||
kommunisert (kommunisert eksternt |
|||||
ikke kommunisert kommunisert eksternt |
eksternt miljø)) |
||||
eksternt miljø) |
|||||
Med pleurokutan fistel - med bronkopleural fistel
Med bronkopleurokutan fistel - med pleuroorganfistel - med bronkopleurokutan fistel
Etmoidal lunge (diskutert problem)
2. Etter volum
Empyem av pleura
Total |
Delsum |
Avgrenset |
||
Under Rg-studiet |
Kun bestemt |
Ved fortøyning |
||
lungevev er det ikke |
||||
spissen av lungen |
ekssudat |
|||
fast bestemt |
||||
Ved lokalisering
Ved patogenese
- parapneumonisk;
På grunn av purulent-destruktive lungesykdommer;
- post traumatisk;
- postoperativt.
3. De fleste forfattere skiller etter varigheten av den patologiske prosessen akutt, subakutt og kronisk pleuralt empyem. Imidlertid er denne inndelingen av pleuraempyem bare basert på sykdommens varighet, og i noen tilfeller tilstedeværelsen morfologiske egenskaper kronisk betennelse (dannelse av modent bindevev) er betinget. Hos noen pasienter med uttalte reparative evner oppstår rask fibrotisering av fibrinøse lag på pleura, mens hos andre er disse prosessene så undertrykt at adekvat fibrinolytisk terapi gjør det mulig å "rense" pleuralagene selv på lang sikt (6-8 uker). ) fra begynnelsen av sykdommen. Som et klassifiseringstegn på akutt eller kronisk pleural empyem (i nærvær av en lunge), bør man tilsynelatende bruke morfologiske endringer ikke i pleura, men i lungeparenkymet (pleurogen cirrhose av lungen), som tjener som et kriterium for å vurdere behandlingsresultater og bestemme tilstrekkelig volum av kirurgisk inngrep. Et tegn på utviklingen av kronisk
pleural empyema etter pneumonektomi bør vurderes tilstedeværelsen av patologiske prosesser - bronkial fistler, osteomyelitt av ribbeina og brystbenet, purulent kondritt, fremmedlegemer - noe som gjør det umulig å eliminere den purulente prosessen i gjenværende hulrom uten ytterligere kirurgi. For å kurere kronisk pleuraempyem er det derfor nødvendig med radikale kirurgiske inngrep; for akutt pleuraempyem kan kur oppnås uten radikale operasjoner(pleurektomi med dekortisering, kombinert med reseksjon av lunge, ribbein, brystben, etc.).
Samtidig virker det berettiget å bruke sykdommens varighet som et orientert kriterium (opptil 1 måned - akutt, opptil 3 måneder - subakutt, over 3 måneder - kronisk) når man formulerer en foreløpig diagnose, siden det lar oss skissere utvalget av studier som er nødvendig for å bekrefte diagnosen og bestemme et adekvat behandlingsprogram.
Tatt i betraktning de ovennevnte omstendighetene, kan en patologisk prosess kalt "etmoid lunge" også tilskrives kronisk pleural empyem. Dette begrepet refererer til en tilstand som utvikler seg etter sår (operasjoner) i bryst og lunge, når lungevev med mange små bronkialfistler "loddes" til en omfattende brystdefekt.
Kliniske manifestasjoner og diagnose
Kliniske manifestasjoner av pleural empyema er svært forskjellige, noe som skyldes forskjellige utviklingsmekanismer patologiske endringer i pleurahulen, egenskapene til forløpet av den infeksjonsprosessen i hver enkelt pasient og volumet av tidligere behandling. De avhenger hovedsakelig av utbredelsen og plasseringen. Men i de aller fleste tilfeller vises symptomene tydelig
- generell purulent rus
- pusteforstyrrelser
- "lokale" manifestasjoner av ulik alvorlighetsgrad.
Til tross for fellesheten til de viktigste kliniske manifestasjonene av pleural empyema, er det nødvendig å kjenne til funksjonene som enkelte individuelle typer av denne sykdommen har.
Pyopneumothorax er en type akutt pleural empyem (åpen, med bronkopleural kommunikasjon, som oppstår på bakgrunn av en akutt purulent-destruktiv prosess i lungen), som er et resultat av et gjennombrudd av en lungeabscess inn i pleurahulen. Dette begrepet ble introdusert i bruk av S.I. Spasokukotsky (1935) for å betegne en alvorlig, "...akutt tilstand som oppstår under, så vel som kort tid etter, utstøting av puss og frigjøring av luft inn i pleurahulen fra en lungeabscess ...” når “...en mer eller mindre tydelig uttrykt sjokktilstand observeres
eller i alle fall en betydelig forverring av pasientens tilstand.» De indikerte endringene i pyopneumothorax er assosiert på tidspunktet for dens
forekomst med utvikling av pleuropulmonal sjokk forårsaket av irritasjon av puss og luft av det omfattende reseptorfeltet i pleura, septisk sjokk på grunn av resorpsjon av et stort antall mikrobielle toksiner av pleura. Den største faren for pasientens liv er imidlertid forekomsten av en ventilmekanisme, som fører til utvikling av spenningspneumothorax, preget av en betydelig økning i trykket i pleurahulen, lungekollaps og en skarp forskyvning av mediastinum med nedsatt blod utstrømning i vena cava systemet. Det kliniske bildet er dominert av manifestasjoner av kardiovaskulær svikt (fall i blodtrykk, takykardi) og respirasjonssvikt(pustebesvær, kvelning, cyanose). Forsinkelse med å gi nødhjelp(«avlasting» punktering og drenering av pleurahulen) kan være dødelig for pasienten. Derfor er bruken av begrepet "pyopneumothorax" som en foreløpig diagnose legitim, siden det forplikter legen til å overvåke pasienten intensivt, raskt verifisere diagnosen og hele medisinsk personell- å gi umiddelbar hjelp.
Et trekk ved de kliniske manifestasjonene av posttraumatisk, inkludert postoperativt pleuralt empyem, er utviklingen av en smittsom prosess mot bakgrunnen av alvorlige endringer forårsaket av traumer (kirurgi): brudd på integriteten til brystet og tilhørende eksterne luftveisforstyrrelser, lunge skade som disponerer for forekomst av bronkopleural kommunikasjon, blodtap, tilstedeværelse av blodpropp og ekssudat i pleurahulen. Samtidig maskeres de tidlige manifestasjonene av disse typene pleurale empyem (feber, pusteproblemer, rus) av slike hyppige komplikasjoner brystskader, som lungebetennelse, atelektase, hemothorax, koagulert hemothorax, som ofte forårsaker uberettigede forsinkelser i den fulle sanitæren av pleurahulen.
I det kliniske bildet av kronisk pleuraempyem er det tegn på kronisk purulent forgiftning, periodiske forverringer av den purulente prosessen i pleurahulen er notert, som oppstår på bakgrunn av patologiske endringer som støtter kronisk purulent betennelse: bronkial fistler, osteomyelitis, brystbenet, suppurativ kondritt. En uunnværlig egenskap ved kronisk pleural empyema er en vedvarende gjenværende pleurahule med tykke vegger bestående av kraftige lag med tett bindevev. Sklerotiske prosesser utvikles i de tilstøtende delene av lungeparenkymet, forårsaker utvikling kronisk prosess i lungen - kronisk lungebetennelse, kronisk bronkitt, bronkiektasi, som har sitt eget karakteristiske kliniske bilde.
På det moderne nivået av diagnostikk er verifisering av diagnosen "pleural empyema", så vel som dens tilskrivning til en av typene, umulig uten
anvendelse av strålingsforskningsmetoder. Den mest informative metoden for røntgenundersøkelse for EP er CT skann, hvis moderne evner til å få et 3D-bilde lar deg få data direkte under undersøkelsen for å formulere en diagnose for alle klassifiseringskategorier. Mer enkel metode Røntgenundersøkelse er
polyposisjonell fluoroskopi. Det lar deg nøyaktig etablere lokaliseringen av den patologiske prosessen, bestemme graden av avgrensning av ekssudatet (fri eller encysted), og også nøyaktig bestemme volumet.
For nøyaktig å bestemme størrelsen på empyema-hulen, dens konfigurasjon, tilstanden til veggene (tykkelse, tilstedeværelse av fibrinøse lag), samt å verifisere og avklare lokaliseringen av bronkopleural kommunikasjon, en polyposisjonell pleurografi, inkludert i senere stilling. For å utføre det injiseres 20-40 ml vannløselig kontrastmiddel i pleurahulen gjennom drenering (mindre vanlig, punktering).
En veldig informativ studie er ultralyd av pleurahulen.
Denne metoden tillater en mer detaljert vurdering av innholdet i pleurahulen (antall og art av fibrinøse avsetninger, tykkelsen på væskelaget umiddelbart før punkteringen, etc.).
I nærvær av en pleurokutan fistel kan verdifull informasjon oppnås ved fistelografi, utført under en røntgen- eller CT-undersøkelse.
Endoskopiske metoder ( bronkoskopi, torakoskopi), og ultralydskanning tillate oss å få en mer detaljert forståelse av arten av morfologiske endringer i pleuralagene, i pleurahulen og i lungevevet.
Bronkoskopi, utført hos pasienter med pleuraempyem, tar sikte på å utelukke sentral lungekreft, som ofte forårsaker pleural karsinomatose (kreft pleuritt), som forvandles til pleuraempyem når ekssudatet blir infisert; utføre sanering av tracheobronchial treet i nærvær av en destruktiv prosess i lungene, undersøke bronkial skyllevann (kultur, etc.) for å identifisere det mikrobiologiske middel og velge rasjonell antibakteriell terapi. Verdifull informasjon kan oppnås ved å kombinere bronkoskopi med innføring av en vital fargestoffløsning i pleurahulen gjennom drenering (retrograd kromobronkoskopi). Ved hvordan fargestoffet kommer inn i lumen av de subsegmentale og segmentale bronkiene, kan ikke bare plasseringen, men også omfanget av bronkopleural kommunikasjon bestemmes nøyaktig. I noen tilfeller kan informasjon om lokalisering av en bronkopleural fistel fås gjennom selektiv bronkografi ved å introdusere et vannløselig kontrastmiddel gjennom kanalen til et fiberoptisk bronkoskop installert i sonebronkien, med
RCHR ( Republikansk senter helsetjenester utvikling av helsedepartementet i Republikken Kasakhstan)
Versjon: Kliniske protokoller fra Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan - 2015
Pyothorax uten fistel (J86.9), Pyothorax med fistel (J86.0)
Lungeologi, thoraxkirurgi, Kirurgi
generell informasjon
Kort beskrivelse
Ekspertråd
RSE ved RVC "Republican Center"
helsevesenet utvikling"
Helsedepartementet
og sosial utvikling
Republikken Kasakhstan
datert 10. desember 2015
Protokoll nr. 19
Protokollnavn: Pleural empyem hos voksne
Pleural empyema (purulent pleuritt)- begrenset eller diffus betennelse viscerale eller parietale lag av pleura, som oppstår med akkumulering av purulent ekssudat i pleural (fysiologisk, anatomisk) hulrom og ledsaget av tegn på purulent forgiftning, alvorlig hypertermi og ofte respirasjonssvikt.
Kronisk pleura empyem- en purulent-destruktiv prosess i den gjenværende pleurahulen med grove og vedvarende morfologiske forandringer, preget av et langt forløp med periodiske eksaserbasjoner.
Protokollkode:
ICD 10-kode:
J86.0 - Pyothorax med fistel
J86.9 - Pyothorax uten fistel
Forkortelser brukt i protokollen:
ALT - alaninaminotransferase
AST - aspartataminotransferase
APTT - aktivert delvis tromboplastintid
HIV - AIDS-virus
K - kalium
Na - natrium
Ca - kalsium
DN - respirasjonssvikt
DET ER - smittsomt-giftig sjokk
ELISA - koblet immunosorbentanalyse
CT - CT skann
INR - internasjonalt normalisert forhold
MR - Magnetisk resonansavbildning
UAC - generell analyse blod
OAM - generell urinanalyse
OEP - akutt pleuraempyem
TT - torakotomi
TS - torakoskopi
ESR erytrocyttsedimentasjonshastighet
Ultralyd - ultralyd
FBS - fibrobronkoskopi
FEGDS - fibroesophagogastroduodenoskopi
HEP - kronisk pleuraempyem
EKG - elektrokardiografi
EP - pleural empyema
EFFGS - endoskopisk esophagogastroskopi
EchoCG - Ekkokardiografi
Dato for utvikling av protokollen: 2015
Protokollbrukere: thoraxkirurger, generelle kirurger, terapeuter, spesialister på infeksjonssykdommer, lungeleger, anestesileger-resuscitatorer, leger og akuttmedisinere medisinsk behandling, allmennleger.
| Nivå I | Bevis innhentet i løpet av i det minste fra en riktig utformet randomisert kontrollert studie eller metaanalyse |
| Nivå II | Bevis fra minst én godt designet klinisk studie uten tilstrekkelig randomisering, fra en analytisk kohort- eller case-kontrollstudie (fortrinnsvis fra et enkelt senter), eller fra dramatiske funn i ukontrollerte studier |
| Nivå III | Bevis hentet fra meninger fra anerkjente forskere basert på klinisk erfaring |
| Klasse A | Anbefalinger som er godkjent ved konsensus av minst 75 % prosent av den multisektorielle ekspertgruppen |
| Klasse B | Anbefalinger som var noe kontroversielle og ikke stemte overens |
| Klasse C | Anbefalinger som forårsaket reell uenighet blant gruppemedlemmene |
Klassifisering
1. Klinisk klassifisering:
Det er flere klassifiseringer av pleuraempyem.
| I følge etiologi | I henhold til patogenetiske egenskaper | I henhold til arten av skaden på lungevevet | I henhold til arten av kommunikasjon mellom empyema-hulen og det ytre miljøet og bronkialtreet | Basert på plasseringen av hulrommet, skilles de | Etter utbredelse |
| uspesifikke | para- og metapneumonisk | empyem uten ødeleggelse av lungevev (ukomplisert) | lukket empyem | apikale | Total |
| spesifikk | postoperativt | empyem med ødeleggelse av lungevev (komplisert) | empyem med bronkopleural, bronkopleurotorakal og pleurotorakal fistel |
interlobar |
utbredt (diffus) |
| blandet | traumatisk |
paramediastinal; |
begrenset | ||
| metastatisk | vegg | ||||
| kontakt* (overgangs) | basal og deres kombinasjoner | ||||
| sympatisk** (sympatisk, kollateralt) pleuralt empyem |
*Kontaktene inkluderer:
− empyem på grunn av gjennombrudd av mediastinale abscesser;
**Til de sympatiske:
- empyem med subfreniske abscesser
Ved begrenset empyem er en vegg i pleurahulen involvert i prosessen, med utbredt (diffust) empyem er to eller flere vegger i pleurahulen involvert i prosessen, med totalt pleurahule dekkes hele pleurahulen av det patologiske prosess - fra diafragma til kuppelen av pleura.
· Basert på graden av kompresjon av lungen, er det tre grader av lungekollaps:
I henhold til den kliniske typen skilles de :
| krydret |
| subakutt |
| septisk |
| kronisk empyem |
Typer pleuraempyem:
Akutt (sykdomsvarighet opptil 8 uker);
· kronisk (sykdomsvarighet mer enn 8 uker).
Akutte og kroniske pleurale empyemer er delt inn i grupper:
· Etter ekssudatets natur:
− purulent;
− forråtnende;
- anaerob.
· Av mikrofloraens natur:
- spesifikk (tuberkuløs, aktinomykotisk, syfilitisk, etc.);
- uspesifikke (stafylokokker, streptokokker, pneumokokker, anaerob, etc.);
− forårsaket av blandet flora.
· Etter opprinnelse:
− primær;
− sekundær.
· Av typen kommunikasjon med det ytre miljø:
− ikke kommunisere med det ytre miljøet (empyem i seg selv);
− kommunisere med det ytre miljø (pyopneumothorax).
· I henhold til utbredelsen av prosessen:
− frie empyemer (totalt, subtotalt, lite);
− begrensede (vedlagte) empyemer:
- parietal (parakostal)
− basal (mellom diafragma og overflaten av lungen)
− interlobar eller interlobar (i interlobar rille)
− apikale eller apikale (over lungespissen)
- mediastinum (ved siden av mediastinum)
· Etter antall hulrom:
− enkeltkammer;
− flerkammer (purulente ansamlinger i pleurahulen er adskilt av adhesjoner).
· I henhold til tilstedeværelsen av komplikasjoner:
− ikke komplisert;
− komplisert;
− flegmon i brystveggen;
− aspirasjonspneumoni i motsatt lunge;
- purulent perikarditt;
- myokarditt;
- sepsis;
- akutt osteomyelitt i ribbeina;
− erosiv blødning fra interkostalarterien og andre kar i brystveggen;
− hypoksiske magesår med blødning;
- tromboemboli i grenene av lungearterien;
− hypoproteinemi med anasarca;
− kontralateral spontan pneumothorax;
- hemoptyse eller lungeblødning.
I følge det kliniske kurset:
− oppstår med alvorlig forgiftning på grunn av voldsom purulent betennelse i empyemhulen og/eller forverring av den inflammatoriske prosessen i lungene;
- forekommer med moderat forgiftning;
− «med et slettet» klinisk bilde og en kompensert tilstand hos pasienten.
Klinisk bilde
Symptomer, selvfølgelig
Diagnostiske kriterier:
Klager og anamnese: som regel legges EP på lag kliniske manifestasjoner den primære sykdommen (lungebetennelse, lungeabscess, pleuritt), som det var en komplikasjon av.
Klager:
· sterke, stikkende smerter i siden (plasseringen av smerten avhenger av anatomiske trekk plassering av patologisk (purulent) ekssudat og dannelse av lim (fibrøse ledninger) prosess (supradiaphragmatisk, interlobar, costomediastinal, etc.), intensiverer med pust og hoste;
· avmagring;
· tap av Appetit;
· svakhet;
· hyppig tørr, obsessiv, smertefull hoste, i noen tilfeller (i nærvær av en bronkopleural fistel) er det frigjøring av sputum eller puss;
tilbakevendende feber;
· symptomer på alvorlig forgiftning: tørr hoste, kroppstemperatur 39-40 0, takykardi;
· hyppig, ufullstendig (grunn) pust;
kortpustethet;
· purulent utflod fra en fistel i brystveggen (hvis noen);
· oppkast med langvarig og økende rus.
Anamnese:
Pasientens sykehistorie indikerer akutt eksudativ pleuritt. I noen tilfeller ble pleuritt "kurert" konservativt, i andre ble en av de aksepterte operasjonene utført, hvoretter en ikke-helbredende fistel av brystveggen ble igjen, og frigjorde en liten mengde puss.
Ved mistanke om EP begynner sykdommen med sterke stikkende smerter i en eller annen halvdel av brystet, forverret av pust og hoste (evidensnivå - III, anbefalingsstyrke - A).
Fysisk undersøkelse:
· tilbaketrekking av brystet, innsnevring av interkostale mellomrom, kyphoscoliosis, begrensning av respiratorisk ekskursjon av den tilsvarende halvdelen av brystet;
· sløvhet bestemmes av perkusjon, luftveislyder er kraftig svekket eller ikke hørt;
· fortykning neglefalanger fingre (med en lang, treg prosess);
· forstørret lever og milt;
· huden og de subkutane lagene av bløtvev kan være hyperemiske, hevelse og lokal smerte er registrert;
· tvungen situasjon på grunn av smerte og kortpustethet;
· med en lang og avansert prosess kan symptomer på hjerneforgiftning observeres: psykiske lidelser, hodepine, eksitabilitet;
· med langvarig og økende rus, cyanose, DN oppstår, sjokktilstand;
· spirografi -
hjelper til med å vurdere respirasjonsevnen, graden av åndedrettssvikt, blodtilførsel, lever- og nyresvikt.
Diagnostikk
Liste over grunnleggende og ytterligere diagnostiske tiltak:
Grunnleggende (obligatoriske) diagnostiske undersøkelser utført på poliklinisk basis:
· UAC;
· OAM;
· biokjemisk analyse blod ( totalt protein, urea, kreatinin, total bilirubin, ALT, AST, glukose);
· EKG for å utelukke hjertepatologi;
· vanlig røntgen av brystorganene (UD-B);
Kontrastradiografi (fluoroskopi) av spiserøret og magen med barium (i stående stilling);
· EFFGS (UD-V).
Ytterligere diagnostiske undersøkelser utført på poliklinisk basis:
· CT-skanning av brystet;
· Ultralyd av bukhulen.
Minimumslisten over undersøkelser som må utføres når det henvises til planlagt sykehusinnleggelse: i samsvar med sykehusets interne forskrifter, under hensyntagen til gjeldende rekkefølge fra det autoriserte organet innen helsevesenet.
Grunnleggende (obligatoriske) diagnostiske undersøkelser utført på sykehusnivå(på akutt sykehusinnleggelse diagnostiske undersøkelser utføres som ikke ble utført på poliklinisk nivå):
· UAC;
· OAM;
· biokjemisk blodprøve (totalt protein, albumin, urea, kreatinin, bilirubin, ALT, AST, glukose, K, Na, Ca);
· koagulologi (APTT, PT, PTI, INR, fibrinogen A, fibrinogen B, blodpropptid);
· punktering av pleurahulen for evakuering av innholdet;
· klinisk og cytologisk analyse av punctate;
· så punktum for å bestemme floraen;
· mikrobiologisk undersøkelse av sputum (eller halsutstryk);
· bestemmelse av følsomhet for antibiotika;
· bestemmelse av blodgruppe i henhold til AB0-systemet;
Bestemmelse av Rh-faktoren til blod;
· blodprøve for HIV;
· blodprøve for syfilis;
· bestemmelse av HBsAg i blodserum;
· bestemmelse av totale antistoffer mot hepatitt C-virus (HCV) i blodserum;
· EKG;
· bronkoskopi;
· fistelografi;
· TS;
· vanlig røntgen av brystorganene i to fremspring (UD-B);
· spirografi for å vurdere respirasjonsevnen.
Ytterligere diagnostiske undersøkelser utført på sykehusnivå(ved akutt sykehusinnleggelse utføres diagnostiske undersøkelser som ikke er utført på poliklinisk nivå):
· CT-skanning av brystorganene for å bestemme utbredelsen av prosessen, forbindelser med omkringliggende organer og det ytre miljø, begrensninger (anbefalingsgrad - A);
· diagnostisk TS i tilfeller av kollaps eller atelektase i lungen med økende respirasjonssvikt, samt for drenering av pleurahulen, administrering av antibakterielle legemidler, lukking av fistelen;
· Ultralyd av abdominale og bekkenorganer (i tilfeller av fri væske i bekkenet, effusjon, endringer i bildet med polyserosit);
· Ultralyd av pleurahuler (UD-V);
· EGDS i nærvær av trakeøsofageal eller pleurogastrisk fistel (UD-V);
· vanlig røntgen av bukorganene (for å utelukke fri gass og patologisk effusjon i bukhulen og bekkenet);
· EKG;
· EchoCG (som tar hensyn til lokalisering av lesjonen og utelukkelse av patologisk effusjon i mediastinalrommet og påvisning av perikardial-pleural fistel);
· MR av bukorganene (ved fistel mellom pleura- og bukhulen eller et hult bukorgan, samt ved mistanke om bukhinnebetennelse).
Diagnostiske tiltak utføres på beredskapsstadiet akutthjelp: blir ikke utført.
Instrumentale studier:
· vanlig røntgen av brystorganene: ved røntgenundersøkelse, en komprimert lunge på den såre siden med en fortykket overflate, et hulrom fylt med luft, med et horisontalt nivå av væske i bunnen. Ved kronisk encysted pleural empyema uten fistel, er tilstedeværelsen av en homogen intens parietal mørkning med klare tette kanter notert;
· under fistelografi bestemmes grensene, posisjonen til hulrommet, tilstedeværelsen av en fistel, plasseringen av hulrommet analyseres og videre taktikk bestemmes;
CT-skanning av brystet :
tilstedeværelsen av en komprimert lunge, væske (av forskjellig tetthet) og luft i pleurahulen, forskyvning av mediastinumorganene til den friske siden, samt tilstedeværelsen av ledninger, fortøyninger og hoppere med en cellulær struktur gjør det mulig for oss å nøyaktig bestemme plasseringen, nivået av skade og graden av respirasjonssvikt hos pasienten, samt gjør det mulig å bestemme nivået og volumet av den planlagte kirurgiske inngrepet;
· bronkografi bestemmer lokaliseringen av den patologiske prosessen, forbindelsen med omkringliggende vev og hulrom, og evaluerer tilstanden til bronkialtreet;
· pleural punktering i 7-8 interkostalrommet langs den midtskapulære linjen langs den apikale kanten av den underliggende ribben lar deg vurdere arten av innholdet i lesjonshulen;
· bronkoskopi lar deg bestemme den nøyaktige plasseringen av akkumulering av puss, utføre hygiene av hulrommet og biopsi av det berørte området;
· TS hjelper til med å vurdere empyemhulen, arten av pleuraadhesjoner, identifisere munnen til pleurobronchial fistel og måldrenering.
Indikasjoner for konsultasjon med spesialister:
· Konsultasjon med lungelege: for å bestemme graden av DN, lungefunksjonalitet, samt preoperativ antibiotikabehandling.
· Konsultasjon med anestesilege-resuscitator: for å løse problemet med kirurgisk behandling, preoperativ forberedelse og valg av anestesimetode.
· Konsultasjon med en kardiolog: for å utelukke skade på mediastinum, for å utelukke tilstedeværelsen av en fistel og kontraindikasjoner for kirurgi eller for å foreskrive kardiotrofe og stimulerende legemidler når du velger en konservativ behandlingsmetode.
· Konsultasjon med en abdominal kirurg: i nærvær av en fistelkanal inn i hulrommet i bukorganene eller selve hulrommet, for å gjennomføre en parallell konservativ terapi eller hygiene i bukhulen.
· Konsultasjon klinisk farmakolog: med det formål å velge adekvat behandling med antibakterielle og støttende, medfølgende legemidler før, under og etter operasjonen og gjennom hele behandlingen.
· Konsultasjon med en terapeut: hvis det er en tilsvarende samtidig patologi.
Laboratoriediagnostikk
Laboratorieforskning:
· UAC: leukocytose med en forskyvning av leukocyttformelen til venstre, ESR opp til 40-70 mm/t;
· biokjemisk blodprøve: hypoproteinemi på grunn av reduserte albuminnivåer, hypokolesterolemi, reduserte nivåer av protrombin, transaminaser og fibrinogen;
· generell urinanalyse: mikrohematuri, sylindruri, leukocyturi, bakteriuri, hypo-isosthenuri er observert.
Differensialdiagnose
Tabell 1 Differensialdiagnose EP
| Nosologi | Karakteristiske syndromer/symptomer | Differensiasjonstest |
| Empyem av pleura | Stikkingssmerter, tyngde på den affiserte siden, tvungen kroppsstilling, tørrhoste, fibrilfeber, utslipp av puss fra en fistel på brystveggen. | CT-skanning viser tilstedeværelsen av en komprimert lunge, væske (av ulik tetthet) og luft i pleurahulen, forskyvning av mediastinumorganene til den friske siden, samt tilstedeværelsen av snorer, fortøyninger og broer med cellulær struktur. |
| Serøs pleuritt | Subfibril temperatur, pustevansker, kjedelig smerte i brystet, akrocyanose. | Vanlig røntgen av lungene - mangel på uttrykk for pleural skade, kompresjon av lungen i sunn retning, transparens og intensitet av ekssudat, fravær av grove deformerende endringer i pleurahulen. |
| Tilfelle lungebetennelse | Forgiftningssyndrom og bronkopulmonale manifestasjoner av sykdommen er uttalt. kroppstemperatur opp til 39-40 °C, konstant. Tap av appetitt opp til anoreksi, dyspepsi og vekttap er også notert. Pasienter klager over brystsmerter, kortpustethet, hoste med sputum, noen ganger rustfarget eller purulent i naturen. Rikelig svette, cyanotisk hud. | Røntgenbilde: påvirker hele lappen eller hele lungen og prosessen er bilateral, med tilstedeværelse av et stort antall hulrom, lungeødeleggelse, høytstående kuppel av mellomgulvet |
| Lungekoldbrann | høy feber, brystsmerter, kortpustethet, blekhet og cyanose i huden, svette, progressivt tap av kroppsvekt, rikelig utflod illeluktende våt munn | Røntgen av lungene - omfattende mørkning (forfallshulrom med heterogen tetthet) i en lapp med en tendens til å spre seg til tilstøtende lapper eller hele lungen. CT-skanning - i store hulrom bestemmes vevsekvestre av forskjellige størrelser. Mikroskopisk undersøkelse av sputum: Dietrich-plugger, nekrotiske elementer av lungevev, fravær av elastiske fibre. |
| Ribbenbrudd eller interkostal nevralgi | Smerten er akutt, forverres ved pust, fysisk normal, ingen tydelige symptomer. |
Røntgen av OGK - tilstedeværelse av endringer i strukturen til ribben (ribbene); Ved forskrivning av analgetika er det ingen andre symptomer. |
| Patologi i spiserøret, CVS | Brudd på hjerteslag, rytme, puls, kaldsvette, takykardi, vaskulær spasme, stigninger i blodtrykket. Med patologi i spiserøret - dysfagi, oppstøt eller oppkast, smerte av krampaktig karakter, lokalisert mer i mesogastrium eller i mediastinum. | EKG, myografi, undersøkelse av spiserøret med radiopak sonde eller bariumsuspensjon, endoskopi. EchoCG. |
| Subfrenisk abscess | Smerten er oftest i høyre hypokondrium, selvbegrensende, feber kan være fraværende, leukocytose er moderat, uten å endre formelen. | Undersøkelsesradiografi av brystorganene med dekning av bukhulen. CT-skanning - indikerer den nøyaktige lokaliseringen av den patologiske prosessen i forhold til mellomgulvet og forbindelsen av de to hulrommene. |
| Svulster i mediastinum, brysthulen (Ewings sarkom, PNET, mesothelioma, MTS i pleura) | Smertene kan være sjeldne, flyktige og kan lindres med analgetika. DN observeres periodisk med stort tumorvolum med organkompresjon. Tumorforgiftning. Uløselig feber. | Biopsi - påvisning av tumorceller under torakoskopi. Tilstedeværelsen av patologiske celler i CBC, B/hAC - endringer i nivået av ferritin, LDH, alkalisk fosfatase. |
Behandling i utlandet
Få behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA
Få råd om medisinsk turisme
Behandling
Behandlingsmål:
· eliminering av kilden til betennelse (ekssudat, pleuralark, fistel);
· normalisering av blodverdier.
Behandlingstaktikker:
· hovedmetoden for behandling av EP er lokal behandling (sanering av pleurahulen) (bevisnivå II, anbefalingsstyrke - A);
· når diagnosen EP er bekreftet, er det indikert akuttbehandling i sykehussetting med oppstart av kompleks behandling;
· pleurapunksjon med prøvetaking av materiale fra bakteriologisk undersøkelse og evakuering av hulromsinnholdet;
· preoperativ forberedelse i alle tilfeller, tatt i betraktning risikoen for generalisering av prosessen, for å eliminere komplikasjoner og minimere skade på omkringliggende organer og vev, samt for å lette anestesi.
Kirurgisk inngrep:
Kirurgisk inngrep utført i poliklinisk setting - pleurapunksjon.
Kirurgisk inngrep gitt under stasjonære forhold:
· pleurektomi med lungedekortisering;
· hygiene av pleurahulen;
· foreløpig intubasjon av motsatt hovedbronkus ved total eller subtotal ensidig lesjon.
Indikasjoner for operasjon:
· tidlig HT fra diagnoseøyeblikket, noe som reduserer risikoen for å utvikle smittsomme komplikasjoner, generalisering av prosessen, involvering av omkringliggende strukturer i den purulente prosessen (bevisnivå - III, anbefalingsstyrke - B);
· TT for en dypere undersøkelse av hulrommet, dekortisering og radikal eliminering av lesjonen, etterfulgt av sanering av pleurahulen i nærvær av:
− avansert prosess eller adhesjoner og store deformerende endringer i brystet;
− fistelkanaler.
Kontraindikasjoner for kirurgi:
· komplikasjoner i form av formidling og generalisering av prosessen;
· sepsis;
· DET ER;
· bilateralt nederlag;
· DN over grad III.
Kirurgiske behandlingsalternativer:
· torakoskopi;
· torakotomi.
Åpen metode (TT) utføres ved å lage et bredt snitt langs interkostalrommene i 6-8 interkostalrom (noen ganger med reseksjon av 2-3 ribben) på den affiserte siden. Denne typen operasjon er å foretrekke for subtotale eller totale lesjoner, for enkel tilgang, maksimal aktivitet for kirurger, utførelseshastighet og fullstendig gjenopplivning av halve brystet.
Lukket metode (TC) brukes til mer begrensede prosesser, encysted og initiert, ved punkteringer på 10 mm fra 2 til 5 trokarer. Sammenlignet med den åpne tilnærmingen gir TS bedre kosmetiske resultater, reduserer lengden på sykehusinnleggelsen, reduserer postoperative smerter og fremskynder restitusjonen, og reduserer også risikoen for postoperative komplikasjoner. (styrke av anbefaling - B);
Bruken av en stiftemaskin gir mer pålitelig lukking av lungelappstubben eller hilumstubben enn bruk av tradisjonell metode. (styrke av anbefaling - C);
Fullføring av operasjonen med primær suturering er indisert i alle tilfeller hvis nekktomi er utført, det er ingen risiko for fisteldannelse, og også under hensyntagen til trykket i brysthulen. (evidensnivå - II, anbefalingsstyrke - B).
Drenering av pleurahulen for å gjenopprette trykket i hulrommet, evakuere overflødig utslipp (hemorragisk serøs, purulent), for å gi tilgang og administrering av medisiner, og luftevakuering anbefales i alle tilfeller.
Retorakotomi med gjentatt revisjon og sanitet anbefales ved forverring av tilstanden i den postoperative perioden eller forekomst av akutte komplikasjoner.
Ikke-medikamentell behandling:
Modus: modus 1 (seng);
Kosthold: diett 7 (rik på kalorier).
Medikamentell behandling
Antibakteriell terapi. For betennelse i et postoperativt sår og for forebygging av postoperative inflammatoriske prosesser, brukes antibakterielle legemidler. Til dette formål brukes cefazolin eller gentamicin mot allergi mot b-laktamer eller vankomycin når meticillin-resistent er identifisert/høy risiko Staphylococcus aureus. I henhold til anbefalingene fra Scottish Intercollegiate Guidelines og andre, anbefales antibiotikaprofylakse for denne typen kirurgi på det sterkeste. I tilfeller endoskopisk fjerning ITT for antibiotikaprofylakse er foreskrevet ett av følgende legemidler
. Dersom purulente inflammatoriske komplikasjoner oppstår, bør en kombinasjon av (2-3) antibiotika av ulike grupper foretrekkes. Endring av antibiotikalisten for perioperativ profylakse bør utføres under hensyntagen til mikrobiologisk overvåking på sykehuset.
Analgetisk terapi. Ikke-narkotiske og narkotiske analgetika (tramadol eller ketoprofen eller ketorolac; paracetamol). NSAIDs er foreskrevet oralt for smertelindring. NSAIDs for postoperativ smertelindring bør startes 30-60 minutter før forventet avslutning av operasjonen intravenøst. Intramuskulær administrering av NSAIDs for postoperativ smertelindring er ikke indisert på grunn av variasjon i legemiddelkonsentrasjoner i blodserum og smerter forårsaket av injeksjon, med unntak av ketorolac (eventuelt intramuskulær administrering). NSAIDs er kontraindisert hos pasienter med tidligere ulcerøse lesjoner og blødninger fra mage-tarmkanalen. I denne situasjonen vil det foretrukne stoffet være paracetamol, som ikke påvirker mage-tarmslimhinnen. NSAIDs bør ikke kombineres med hverandre. Kombinasjonen av tramadol og paracetamol er effektiv.
Medikamentell behandling gitt på poliklinisk basis: ikke gjennomføres.
Medikamentell behandling gitt på døgnnivå:
| Nei. | INN navn | dose | mangfold | administrasjonsmåte | behandlingens varighet | Merk | UD |
| 1 | Morfinhydroklorid | 1%-1 ml | hver 6. time | jeg er | 1-2 dager | I | |
| 2 | Trimeperidin | 2% - 1 ml | hver 4-6 time | jeg er | 1-2 dager | Narkotisk smertestillende middel for smertelindring i den postoperative perioden | I |
| 3 | Ketoprofen |
300 mg, vedlikehold - 150-200 mg/dag 100 mg 100-200 mg i 100-150 ml 0,9 % natriumkloridløsning |
2-3 ganger |
innsiden jeg er |
2-3 dager | Ikke-narkotisk smertestillende | EN |
| 4 | Ketorolac | 10-30 mg, | 4 ganger om dagen (hver 6.-8. time) | i/m, i/v, inne |
ikke mer enn 5 dager, 2 dager for barn, oralt ikke mer enn 5-7 dager. |
Ikke-narkotisk smertestillende for behandling av akutte og sterke smerter | EN |
| 5 | Tramadol | 100 mg - 2 ml | 2-3 ganger | jeg er | innen 2-3 dager | Smertestillende av blandet virkning i den postoperative perioden | EN |
| 6 | Ampicillin |
0,25-0,5 g (voksne), 0,25-0,5 g |
4-6 ganger om dagen hver 6.-8. time |
innsiden, jeg er |
fra 5-10 dager opptil 2-3 uker eller mer |
Bredspektret semisyntetisk penicillinantibiotikum | EN |
| 7 | Ceftazidim | 0,5-2 g | 2-3 ganger om dagen | i/m, i/v | 7-14 dager | 3. generasjons cefalosporiner | EN |
| 8 | Ceftriaxon |
1-2 år eller 0,5-1 g |
1 gang/dag 2 ganger/dag |
i/m, i/v | 7-14 dager | 3. generasjons cefalosporiner | EN |
| 9 | Cefotaxime |
1 g 1g i alvorlige tilfeller |
2 ganger om dagen 3-4 ganger |
i/m, i/v | 7-14 dager | 3. generasjons cefalosporiner | EN |
| 10 | Cefepime |
0,5-1 g opptil 2 g (for alvorlige infeksjoner |
2-3 ganger | i/m, i/v | 7-10 dager eller mer | 4. generasjons cefalosporiner | EN |
| 11 | Cefoperazon |
2-4 g (voksen), for alvorlige infeksjoner: 8 g (voksen); 50-200 mg/kg (barn) |
2 ganger/dag | i/m, i/v | 7-10 dager | 3. generasjons cefalosporiner | EN |
| 12 | Amikacin | 10-15 mg/kg. | 2-3 ganger | i.v., i.m. | med intravenøs administrering - 3-7 dager, med intramuskulær administrering - 7-10 dager. | Antibiotikum - aminoglykosider | EN |
| 13 | Gentamicin | 0,4 mg/kg, 0,8-1 mg/kg ved alvorlige infeksjoner | 2-3 ganger | i.v., i.m. | 7-8 dager | Antibiotikum - aminoglykosider | I |
| 14 | Ciprofloksacin | 250mg-500mg | 2 ganger | innsiden | 7-10 dager | I | |
| 15 | Levofloxacin | 250-750 mg 250-750 mg | 1 gang om dagen | oralt, intravenøst sakte hver 24. time (en dose på 250-500 mg administreres over 60 minutter, 750 mg over 90 minutter). | 7-10 dager | Hvis nyrefunksjonen er nedsatt, er justering av administreringsregimet nødvendig | EN |
| 16 | Meropenem | 500 mg, kl nosokomiale infeksjoner– 1 g | Hver 8. time | IV | 7-10 dager | Antibiotika - karbapenemer | EN |
| 17 | Azitromycin | 500 mg/dag | 1 gang om dagen | innsiden | 3 dager | Antibiotika - azalider | EN |
| 18 | Klaritromycin | 250-500 mg hver | 2 ganger om dagen | innsiden | 10 dager | Makrolid antibiotika | EN |
| 19 | Metronidazol | 500 mg, | Hver 8. time |
innsiden IV kontinuerlig (jet) eller drypp injeksjon - 5 ml/min. |
7-10 dager | Antibakterielt middel, nitroimidazolderivat | I |
| 20 | Flukonazol | 150 mg | 1 gang om dagen | innsiden | en gang | Soppdrepende middel for forebygging og behandling av mykoser | EN |
| 21 | Nadroparin | 0,3 ml | 1 gang om dagen | i.v., s.c. | 7 dager | Direkte antikoagulant (for forebygging av trombose). Bør forsterkes med en kombinasjon eller et ekstra antibiotika etter operasjonen | EN |
| 22 | Povidon - jod | 10 % løsning | daglig | Eksternt | Etter behov | Antiseptisk, ufortynnet løsning for behandling av hud, dreneringssystemer fortynnet 10 eller 100 ganger | I |
| 23 | Klorheksidin | 0,05 % vandig løsning | eksternt | en gang | EN | ||
| 24 | Etanol | løsning 70%; | Eksternt | en gang | Antiseptisk for behandling av operasjonsfeltet og kirurgens hender | EN | |
| 25 | Hydrogenperoksid | 3 % løsning | eksternt | Etter behov | Antiseptisk for behandling av sår | I | |
| 26 | Natriumklorid | 0,9 % - 400 ml | 1-2 ganger | IV drypp | avhengig av indikasjon | Løsninger for infusjoner, regulatorer av vann-elektroittbalanse og syre-basebalanse | EN |
| 27 | Dekstrose | 5%, 10% - 400 ml, 500 ml; løsning 40 % i ampulle 5 ml, 10 ml | 1 gang | IV drypp | avhengig av indikasjon | Infusjonsvæske, for hypoglykemi, hypovolemi, forgiftning, dehydrering | EN |
| 28 | Aminoplasmal | 10 % (5 %) løsning - opptil 20 (40) ml/kg/dag | 1 gang | IV drypp | avhengig av pasientens tilstand | Midler for parenteral ernæring | B |
| 29 | Infezol |
infusjonsvæske, 10-25ml/kg kroppsvekt |
1 gang | IV drypp | Etter indikasjoner | Midler for parenteral ernæring, proteiner og aminosyrer | I |
Medikamentell behandling gis på akuttstadiet: ikke utført.
Andre typer behandling som gis på stasjonært nivå:
· UHF;
· magnetisk terapi;
· elektroforese;
· bioptron.
Indikatorer for behandlingseffektivitet:
· mangel på en EP-klinikk (med konservativ behandling);
· tilheling av operasjonssåret ved primær intensjon, fravær av tegn på betennelse i det postoperative såret i den tidlige postoperative perioden og fistel i den sene perioden;
· fravær av feber, smerte og andre symptomer som indikerer et komplisert forløp av den postoperative perioden.
Legemidler (aktive ingredienser) som brukes i behandling
| Azitromycin |
| Amikacin |
| Aminosyrer for parenteral ernæring + Andre medisiner (multimineral) |
| Ampicillin |
| Hydrogenperoksid |
| Gentamicin |
| Dekstrose |
| Ketoprofen |
| Ketorolac |
| Klaritromycin |
| Levofloxacin |
| Meropenem |
| Metronidazol |
| Morfin |
| Nadroparin kalsium |
| Natriumklorid |
| Povidon - jod |
| Tramadol |
| Trimeperidin |
| Flukonazol |
| Klorheksidin |
| Cefepime |
| Cefoperazon |
| Cefotaxime |
| Ceftazidim |
| Ceftriaxon |
| Ciprofloksacin |
| Etanol |
Sykehusinnleggelse
Indikasjoner for sykehusinnleggelse, som angir type sykehusinnleggelse.
Indikasjoner for akutt sykehusinnleggelse:
· etablert diagnose: akutt pleuraempyem;
· rimelig antagelse om tilstedeværelsen av ES.
Indikasjoner for planlagt sykehusinnleggelse:
· tilstand etter mislykket konservativ behandling for pleuritt, lobar lungebetennelse, hydro-, pneumothorax (2 uker etter "gjenoppretting" av røntgenbildet av lungene).
Forebygging
Forebyggende tiltak
Sekundær forebygging: tidlig diagnose, rettidig sykehusinnleggelse og kirurgisk behandling.
Videre ledelse:
· Tidlig aktivering på operasjonsdagen eller første dag.
· Enteral ernæring - drikking fra første dag, flytende mat - med utseende av intestinal peristaltikk og frigjøring av gasser. Forbedring av respirasjonsaktivitet, deintubering.
· Fjerning av nasogastrisk sonde (hvis installert) - på operasjonsdagen.
· Gjennomføring infusjonsbehandling, antibakteriell terapi, behandling samtidige sykdommer i henhold til indikasjoner.
· Forebygging av tromboemboliske komplikasjoner og mikrosirkulasjonsforstyrrelser med lavmolekylære hepariner.
· Fjerning av kontrolldrenering - på dag 2-4 i fravær av utslipp eller reduksjon i mengde og serøst innhold.
· Fjerning av suturer fra det postoperative såret etter HT - på 5. dag, etter TT - på 10-12. dag.
· Utskrivning ved ukomplisert postoperativ periode gjøres innen 1-2 uker etter utskrivning fra sykehuset, for denne perioden er pasienten fritatt fra arbeid og å gå på utdanningsinstitusjoner.
· Vær oppmerksom på utseendet av symptomer - feber, kortpustethet, svakhet, hoste, smerte, oppspyttproduksjon.
· Inspiser såret for utflod og betennelse.
Informasjon
Kilder og litteratur
- Referater fra møter i ekspertrådet til RCHR i Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan, 2015
- Liste over brukt litteratur: 1) Yu.F. Isakov, E.L. Stepanov, V.I. Geraskin – Veiledning til thoraxkirurgi hos barn, s. 164 – 167, Moskva 1978. 2) En referanseguide for leger “Clinical surgery”, redigert av Yu. M. Pantsyreva, s. 125-128, Moskva 1988. 3) P. N. Napalkov, A. V. Smirnov, M. G. Shreiber - kirurgiske sykdommer, S 142-1497, Moskva 66 4) Operativ kirurgi og topografisk anatomi, redigert av V.V. Kovanov, s. 312-318. Moskva 1978 5) Bisenkov L.N. – Thoraxkirurgi, 2004. 6) Struchkov V.I., Pugachev A.G. – Pediatrisk thoraxkirurgi, 1975. 7) Kolesnikov I.S. – Lungekoldbrann og pyopneumothorax, 1983. 8) Bakulev A.N., R.S. Kolesnikov - Kirurgisk behandling av purulente lungesykdommer, 1961. 9) V.K. Gostishchev - Operativ purulent kirurgi, 1996. 10) Spasokukotsky S.I. 1938; Kolesov V.I.1955; Struchkov V.I., 1967, Lukomsky G.I. 1976; Kabanov A.N., Sitko L.A. 1985. 11) www.http://free-medbook.ru 12) www.med.ru/patient/diseases/353 13) www.http://diseases.academic.ru/1168
Informasjon
Liste over protokollutviklere med kvalifikasjonsinformasjon:
1) Eshmuratov Temur Sherkhanovich - kandidat for medisinske vitenskaper, JSC National Scientific Center for Surgery oppkalt etter. A.N. Syzganov" nestleder i styret.
2) Nurlan Serikovich Zharylkapov - kandidat for medisinske vitenskaper, JSC National Scientific Center for Surgery oppkalt etter. A.N. Syzganova”, lege ved avdeling for thoraxkirurgi.
3) Kolos Anatoly Ivanovich - doktor i medisinske vitenskaper, professor, JSC National Scientific medisinsk senter", sjefforsker.
4) Medeubekov Ulugbek Shalharovich - Doktor i medisinske vitenskaper, professor, JSC National Scientific Center for Surgery oppkalt etter. A.N. Syzganov”, nestleder i styret for vitenskapelig og klinisk arbeid.
5) Elmira Maratovna Satbaeva - kandidat for medisinske vitenskaper, RSE ved PVC "Kazakh National medisinsk universitet oppkalt etter S.D. Asfendiyarov” Leder for Institutt for klinisk farmakologi.
Interessekonflikt: fraværende.
Anmeldere:
1) Pishchik Vadim Grigorievich - Doctor of Medical Sciences, Professor, Chief Thorax Surgeon of St. Petersburg, Head of Thoracic Surgery Service of KB122 oppkalt etter L.G. Sokolova.
2) Tuganbekov Turlybek Umitzhanovich - Doktor i medisinske vitenskaper, professor, JSC “Med. Astana University" leder for avdeling for kirurgisk sykdom nr. 2.
Vilkår for gjennomgang av protokollen: gjennomgang av protokollen 3 år etter publisering og fra datoen for ikrafttredelse og/eller ved tilstedeværelse av nye metoder med et høyt bevisnivå.
Vedlagte filer
Merk følgende!
- Når du selvmedisinerer, kan du forårsake uopprettelig skade til din helse.
- Informasjonen som er lagt ut på MedElement-nettstedet og i mobilapplikasjonene "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sykdommer: Therapist's Guide" kan og bør ikke erstatte en ansikt-til-ansikt konsultasjon med en lege. Sørg for å kontakte et medisinsk anlegg hvis du har noen sykdommer eller symptomer som angår deg.
- Valg av medisiner og deres dosering må diskuteres med en spesialist. Bare en lege kan foreskrive riktig medisin og dens dosering, med tanke på sykdommen og tilstanden til pasientens kropp.
- MedElement-nettstedet og mobilapplikasjonene "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" er utelukkende informasjons- og referanseressurser. Informasjonen som legges ut på dette nettstedet skal ikke brukes til å uautorisert endre legens ordre.
- Redaksjonen av MedElement er ikke ansvarlig for personskade eller skade på eiendom som følge av bruken av dette nettstedet.
er en betennelse i pleuralagene, ledsaget av dannelsen av purulent ekssudat i pleurahulen. Pleuralt empyem oppstår med frysninger, vedvarende høy eller hektisk temperatur, kraftig svette, takykardi, kortpustethet og svakhet. Diagnose av pleural empyema utføres på grunnlag av røntgendata, ultralyd av pleurahulen, resultater av thoracentese, laboratorieundersøkelse av ekssudat og perifer blodanalyse. Behandling av akutt pleural empyema inkluderer drenering og hygiene av pleurahulen, massiv antibiotikabehandling, avgiftningsterapi; for kronisk empyem, kan thoracostomi, thoracoplasty, pleurektomi med lungedekortisering utføres.
ICD-10
J86 Pyothorax
Generell informasjon
Begrepet "empyem" i medisin refererer vanligvis til akkumulering av puss i naturlige anatomiske hulrom. Således må gastroenterologer i praksis håndtere empyem i galleblæren (purulent kolecystitt), revmatologer - med empyem i leddene (purulent leddgikt), otolaryngologer - med empyem i paranasale bihuler (purulent epidural bihulebetennelse), nevrologer og -empyem. (akkumulering av puss under eller over hardt hjernehinner). I praktisk pulmonologi forstås pleural empyem (pyothorax, purulent pleuritt) som en type eksudativ pleuritt som oppstår med akkumulering av purulent effusjon mellom de viscerale og parietale lagene av pleura.
Fører til
I nesten 90% av tilfellene er pleural empyema sekundær opprinnelse og utvikler seg med den direkte overgangen til en purulent prosess fra lungen, mediastinum, perikardiet, brystveggen og subdiaphragmatiske rom.
1. Oftest oppstår pleuraempyem under akutte eller kroniske infeksiøse lungeprosesser:
- suppurerende lungecyste,
- eksudativ pleuritt, etc.
I noen tilfeller er pleuraempyem komplisert av mediastinitt, perikarditt, osteomyelitt i ribbeina og ryggraden, subfrenisk abscess, leverabscess og akutt pankreatitt.
2. Metastatisk pleuraempyem er forårsaket av spredning av infeksjon ved hematogen eller lymfogen vei fra fjerne purulente foci (for eksempel ved akutt blindtarmbetennelse, betennelse i mandlene, sepsis, etc.).
3. Posttraumatisk purulent pleuritt er som regel assosiert med lungeskader, brystskader og øsofagusruptur.
4. Postoperativt pleuraempyem kan oppstå etter reseksjon av lunger, spiserør, hjertekirurgi og andre operasjoner på thoraxorganene.
Patogenese
I utviklingen av pleural empyema skilles tre stadier ut: serøs, fibrinøs-purulent og stadium av fibrøs organisering.
- Serøst stadium oppstår med dannelsen av serøs effusjon i pleurahulen. Rettidig oppstart av antibakteriell terapi gjør det mulig å undertrykke eksudative prosesser og fremme spontan væskeresorpsjon. Ved utilstrekkelig valgt antimikrobiell terapi begynner veksten og reproduksjonen av pyogen flora i pleuraeksudatet, noe som fører til overgangen av pleuritt til neste stadium.
- Fibrinøst-purulent stadium. I denne fasen av pleuralt empyem, på grunn av en økning i antall bakterier, detritus og polymorfonukleære leukocytter, blir ekssudatet uklart, og får en purulent karakter. En fibrinøs plakk dannes på overflaten av den viscerale og parietale pleura, løse og deretter tette adhesjoner vises mellom lagene i pleura. Adhesjonene danner begrensede intrapleurale encystasjoner som inneholder en opphopning av tykt puss.
- Stadium av fibrøs organisering. Det dannes tette pleurastrenger som, som et skall, binder den sammenpressede lungen. Over tid gjennomgår ikke-fungerende lungevev fibrotiske endringer med utvikling av pleurogen cirrhose i lungen.
Klassifisering
Avhengig av de etiopatogenetiske mekanismene, skilles pleuralt empyem ut:
- metapneumonisk og parapneumonisk (utviklet i forbindelse med lungebetennelse),
- postoperativt
- post traumatisk.
Avhengig av varigheten av kurset kan pleuralt empyem være akutt (opptil 1 måned), subakutt (opptil 3 måneder) og kronisk (over 3 måneder). Ta hensyn til arten av ekssudatet, utmerkes purulent, putrefaktivt, spesifikt, blandet pleuralt empyem. Årsakene til ulike former for pleural empyem er uspesifikke pyogene mikroorganismer (streptokokker, stafylokokker, pneumokokker, anaerobe), spesifikk flora (mykobakterier tuberculosis, sopp) og blandet infeksjon.
I henhold til kriteriet for lokalisering og utbredelse av pleural empyem er det:
- ensidig og bilateral;
- subtotal, total, avgrenset: apikal (apikal), parakostal (parietal), basal (supradiafragmatisk), interlobar, paramediastinal.
Etter volum av purulent ekssudat:
- liten - i nærvær av 200-500 ml purulent ekssudat i pleurale bihuler;
- medium - med akkumulering av 500–1000 ml ekssudat, hvis grenser når vinkelen på scapula (VII interkostalt rom);
- stor - når mengden av effusjon er mer enn 1 liter.
Pyothorax kan være lukket (kommuniserer ikke med miljøet) og åpen (i nærvær av fistler - bronkopleural, pleurokutan, bronkopleural kutan, pleuropulmonal, etc.). Åpne pleurale empyemer er klassifisert som pyopneumothorax.
Symptomer på pleuraempyem
Akutt pyothorax manifesterer seg med utvikling av et symptomkompleks, inkludert frysninger, vedvarende høy (opptil 39 °C og over) eller hektisk temperatur, kraftig svette, økende kortpustethet, takykardi, cyanose i leppene, akrocyanose. Endogen forgiftning er skarpt uttrykt: hodepine, progressiv svakhet, mangel på appetitt, sløvhet, apati.
Det er intens smerte på den berørte siden; stikkende smerter i brystet forverres ved pust, bevegelse og hoste. Smertene kan stråle til skulderbladet og øvre del av magen. Med lukket pleural empyema er hosten tørr, i nærvær av bronkopleural kommunikasjon - med frigjøring av en stor mengde illeluktende purulent sputum. Pasienter med pleuraempyem er preget av en tvungen posisjon - halvsittende med vekt på armene plassert bak kroppen.
Komplikasjoner
På grunn av tap av proteiner og elektrolytter, utvikles volemiske og vann-elektrolyttforstyrrelser, ledsaget av en reduksjon muskelmasse og vekttap. Ansiktet og den berørte halvdelen av brystet blir deig, og perifert ødem oppstår. På bakgrunn av hypo- og dysproteinemi utvikles dystrofiske endringer i leveren, myokardiet, nyrene og funksjonell multippel organsvikt. Med pleuraempyem øker risikoen for trombose og lungeemboli kraftig, noe som fører til pasientens død. I 15 % av tilfellene blir akutt pleuraempyem kronisk.
Diagnostikk
Gjenkjennelse av pyothorax krever en omfattende fysisk, laboratorie- og instrumentell undersøkelse. Når man undersøker en pasient med pleuraempyem, avsløres et etterslep på den berørte siden av brystet under pusting, asymmetrisk forstørrelse av brystet, utvidelse, utjevning eller utbuling av interkostale mellomrom. Typiske ytre tegn på en pasient med kronisk pleuraempyem er skoliose med krumning av ryggraden i frisk retning, hengende skulder og utstående scapula på den berørte siden.
Perkusjonslyden på siden av purulent pleuritt er matt; ved total pleuraempyem bestemmes absolutt perkusjonsmatthet. Ved auskultasjon er pusten på siden av pyothorax kraftig svekket eller fraværende. Det fysiske bildet er supplert med instrumentelle diagnostiske data:
- Røntgen. Polyposisjonsradiografi og fluoroskopi av lungene med pleural empyema avslører intens skyggelegging. For å avklare størrelsen, formen på det encysted pleurale empyem og tilstedeværelsen av fistler, utføres pleurografi med innføring av vannløselig kontrast i pleurahulen. For å utelukke destruktive prosesser i lungene, er CT og MR av lungene indisert.
- Sonografi. I diagnosen begrenset pleural empyema er ultralyd av pleurahulen svært informativ, noe som lar deg oppdage selv en liten mengde ekssudat og bestemme plasseringen av pleural punktering.
- Eksudatvurdering. Avgjørende diagnostisk verdi i tilfelle pleural empyema utføres en punktering av pleurahulen, ved hjelp av hvilken den purulente naturen til ekssudatet bekreftes. Bakteriologisk og mikroskopisk analyse av pleural effusjon lar oss avklare etiologien til pleural empyem.
Behandling av pleuraempyem
Sanering av pleurahulen
For purulent pleuritt av enhver etiologi holder de seg til generelle prinsipper behandling. Det legges stor vekt på tidlig og effektiv tømming av pleurahulen fra purulent innhold. Dette oppnås gjennom drenering av pleurahulen, vakuumaspirasjon av puss, pleuraskylling, administrering av antibiotika og proteolytiske enzymer og terapeutisk bronkoskopi. Evakuering av purulent ekssudat bidrar til å redusere forgiftning, rette ut lungen, lodde pleura og eliminere pleural empyema-hulen.
Systemisk terapi
Samtidig med lokal administrering av antimikrobielle midler er massiv systemisk antibiotikabehandling (cefalosporiner, aminoglykosider, karbapenemer, fluorokinoloner) foreskrevet. Avgiftning, immunkorrigerende terapi, vitaminterapi, transfusjon av proteinpreparater (blodplasma, albumin, hydrolysater), glukoseløsninger, elektrolytter utføres. For å normalisere homeostase, redusere forgiftning og øke kroppens immunresistente evner, utføres ultrafiolett bestråling av blodet, plasmacytoferese og hemosorpsjon.
Fysiohabilitering
I løpet av perioden med resorpsjon av ekssudat er prosedyrer foreskrevet for å forhindre dannelse av pleurale adhesjoner - pusteøvelser, treningsterapi, ultralyd, klassisk,
Pleural empyema - blant spesialister innen pulmonologi er denne sykdommen også kjent som pyothorax og purulent pleuritt. Patologien er preget av betennelse og akkumulering av store volumer av purulent ekssudat i pleurahulen. I nesten alle tilfeller er sykdommen sekundær i naturen, det vil si at den dannes på bakgrunn av akutte eller kroniske prosesser som negativt påvirker lungene eller bronkiene. I noen tilfeller utvikler betennelse etter skade på brystet.
Pyothorax har ikke et spesifikt klinisk bilde - det er karakteristisk for et stort antall sykdommer som påvirker lungene. De mest slående symptomene anses å være en vedvarende økning i temperatur, kraftig svette, frysninger og kortpustethet.
Legen vil være i stand til å stille riktig diagnose først etter å ha studert dataene instrumentelle undersøkelser pasient. I tillegg inkluderer den diagnostiske prosessen også laboratorietester og en rekke manipulasjoner utført personlig av legen.
Behandlingstaktikk vil bli diktert av forløpet av den inflammatoriske prosessen, for eksempel med akutt form Konservative metoder kommer i forgrunnen, og i kroniske tilfeller tyr de ofte til kirurgisk inngrep.
I den internasjonale klassifiseringen av sykdommer, tiende revisjon, har ikke denne patologien en egen kode, men er klassifisert i kategorien "andre lesjoner i pleura." Dermed vil ICD-10-koden være J94.
Etiologi
Siden betennelse med fokus i pleurahulen kan være primær eller sekundær, deles disponerende faktorer vanligvis inn i flere kategorier. Oftest, i omtrent 80% av situasjonene, utvikler patologi seg mot bakgrunnen av andre patologiske prosesser, som inkluderer:
- formasjon;
- onkologi i dette området;
- eller ;
- lunge;
- purulente prosesser uavhengig av plassering;
- og sår i leveren;
- esophageal ruptur;
- infeksjoner i luftveiene;
- overføring av patogene bakterier med strømmen av lymfe eller blod fra andre foci. De vanligste årsakene til sykdommen er sopp, tuberkulosebasill og anaerobe bakterier.
Primært pleuralt empyem i de aller fleste situasjoner utvikler seg på grunn av:
- sår eller traumatisk forstyrrelse av den strukturelle integriteten til brystet;
- thoracoabdominale skader i brystbenet;
- tidligere operasjoner, som kan forårsake dannelse av bronkialfistler.
Fra alt det ovennevnte følger det at utløserne av sykdommen er en reduksjon i motstanden til immunsystemet, penetrering av luft eller blod inn i pleurahulen, samt patogene mikroorganismer.
Klassifisering
Basert på de ovennevnte etiologiske faktorene er det vanlig å skille mellom følgende typer sykdommer:
- parapneumonisk;
- postoperativt;
- post traumatisk;
- metapneumonisk.
Inndeling av den patologiske prosessen avhengig av varigheten av kurset:
- akutt pleural empyema - er slik hvis symptomene vedvarer i mindre enn en måned;
- subakutt pleura empyem - Kliniske tegn sykdommen plager en person i 1 til 3 måneder;
- kronisk pleural empyema - det kliniske bildet avtar ikke i mer enn 3 måneder.
Gitt arten av det inflammatoriske ekssudatet, oppstår pyothorax:
- purulent;
- råtten;
- spesifikk;
- blandet.
Klassifisering i henhold til plasseringen av fokuset og forekomsten av betennelse forutsetter eksistensen av:
- unilateral og bilateral pleural empyem;
- totalt og subtotalt pleuralt empyem;
- avgrenset pleuraempyem, som igjen er delt inn i apikale eller apikale, parakostale eller parietale, basale eller suprafreniske, interlobar og paramediastinale.
Basert på volumet av utskilt puss, er de klassifisert i:
- lite empyema - fra 200 til 250 milliliter;
- gjennomsnittlig empyema - fra 500 til 1000 milliliter;
- stort empyema - mer enn 1 liter.
I tillegg oppstår patologi:
- lukket - dette betyr at den purulente inflammatoriske væsken ikke kommer ut;
- åpen - i slike situasjoner dannes fistler på pasientens kropp, for eksempel bronkopleural, pleurokutan, bronkopleural kutan og pleuropulmonal.
Etter hvert som det skrider frem, går pleuraempyem gjennom flere stadier av utvikling:
- serøs - oppstår med dannelsen av serøs effusjon i pleurahulen. Rettidig oppstart av terapi fremmer fullstendig utvinning uten utvikling av komplikasjoner. I tilfeller av utilstrekkelig utvalgte antibakterielle stoffer, utvikler sykdommen seg til følgende form;
- fibropurulent - på bakgrunn av en økning i antall patogene bakterier, blir den inflammatoriske væsken uklar, dvs. purulent. I tillegg dannes fibrøst plakk og adhesjoner;
- fibrøs organisering - dannelsen av tette pleuralkjertler utføres - de dekker den syke lungen som et skall.
Symptomer
Det kliniske bildet i den akutte og kroniske versjonen av sykdommen vil være litt annerledes. For eksempel presenteres symptomer på pleural empyema i akutt form:
- en sterk tørr hoste, som etter en tid blir produktiv, det vil si med frigjøring av sputum - den kan ha en grå, grønnaktig, gulaktig eller rusten fargetone. Ofte er sputumet ledsaget av en stygg lukt;
- kortpustethet som oppstår både under fysisk aktivitet og i hvile;
- økning i temperaturindikatorer;
- smerter i brystbenet som vises ved innånding og utpust;
- kropp;
- redusert ytelse;
- føler seg overveldet;
- svakhet og utmattelse;
- redusert appetitt;
- blåhet av lepper og fingertupper;
- hjerterytmeforstyrrelse.
I omtrent 15 % av tilfellene akutt forløp blir kronisk, som er preget av en svak manifestasjon av symptomene ovenfor, men tilstedeværelsen av brystdeformasjon og hodepine.
Diagnostikk
For å stille en korrekt diagnose er det nødvendig å utføre en hel rekke tiltak - fra en fysisk undersøkelse til instrumentelle prosedyrer.
Den første fasen av diagnosen er rettet mot at klinikeren utfører følgende manipulasjoner:
- studere medisinsk historie - for å søke etter den patologiske faktoren som fungerte som kilden til utviklingen av den inflammatoriske prosessen i pleurahulen;
- innsamling og analyse av livshistorie - for å fastslå faktum om skade på brystbenet eller kirurgi i dette området;
- grundig undersøkelse av brystet, lytte ved hjelp av et phonendoscope med obligatorisk perkusjon;
- en detaljert undersøkelse av pasienten - for å fastslå første gang symptomene begynner og bestemme graden av alvorlighetsgraden. Slik informasjon vil bidra til å avklare arten og formen til patologien.
Det andre trinnet i diagnosen innebærer å utføre følgende laboratorietester:
- generell klinisk blodprøve;
- bakteriekultur av inflammatorisk ekssudat;
- blod biokjemi;
- utstryk bakterioskopi;
- mikroskopisk undersøkelse av aspirert væske og sputum;
- generell urinanalyse.
Den siste fasen av diagnostisering av pleuraempyem er instrumentelle prosedyrer. Disse inkluderer:
- røntgen av brystbenet;
- pleurofistulografi - vil vise tilstedeværelsen av fistler;
- ultrasonografi av pleurahulen;
- CT og MR av lungene;
- pleurapunksjon.
En slik sykdom bør skilles fra:
- inflammatoriske lesjoner i lungen;
- og lungeabscess;
- spesifikke lesjoner av pleura;
- ondartet eller godartede svulster lungene.
Behandling
Eliminering av en slik sykdom involverer både konservative og kirurgiske terapeutiske teknikker. Inoperable behandlingstaktikker inkluderer:
- administrering av antimikrobielle midler;
- muntlig administrasjon antibakterielle stoffer;
- avgiftning behandling;
- bruk av vitaminkomplekser;
- transfusjon av proteinpreparater, løsninger med glukose og elektrolytter;
- plasmaferese og plasmacytoferese;
- hemosorpsjon og ultrafiolett stråling av blod;
- pusteøvelser og treningsterapi;
- ultralyd;
- terapeutisk brystmassasje, som kan være vibrasjon, perkusjon og klassisk.
Konservativ terapi innebærer også bruken folkemessige rettsmidler medisin derimot alternativ behandling må avtales og godkjennes av behandlende lege. Dette alternativet for å bli kvitt sykdommen er rettet mot å tilberede avkok, som kan inkludere slike helbredende urter og planter:
- anis og lakris;
- marshmallow og salvie;
- kjerringrokk og kjerringrokk;
- lindeblomster og bjørkeknopper;
- følfot og elecampanrot.
I tillegg, etnovitenskap forbyr ikke bruk av:
- drikke laget av løkjuice og honning;
- blandinger av kirsebærmasse og olivenolje;
- drikker laget av aloe juice og lindhonning;
- juice svart reddik blandet med honning.
Kirurgisk behandling av pleural empyem tillater:
- evakuer purulent ekssudat;
- redusere forgiftning;
- rette ut lungen;
- eliminere empyema-hulrom.
Operasjonen kan utføres på flere måter:
- terapeutisk bronkoskopi;
- pleurektomi etterfulgt av dekortisering av den syke lungen;
- thoracostomi er åpen drenering;
- intrapleural thoracoplasty;
- lukking av bronkopleural fistel;
- lunge reseksjon.
Medisinsk intervensjon brukes oftest i det kroniske sykdomsforløpet.
Til tross for at behandling av pleural empyema er en lang, vanskelig og kompleks prosess, er det nesten alltid mulig å oppnå en fullstendig gjenoppretting.
Mulige komplikasjoner
Betennelse i pleuralagene kan føre til følgende konsekvenser:
- dystrofiske endringer i lever, nyrer og myokard;
- dannelse av blodpropp;
- septikopyemi;
- bronkopleurale fistler;
Forebygging og prognose
For å redusere sannsynligheten for å utvikle pleuraempyem, brukes generelle forebyggende tiltak, inkludert:
- øke motstanden til immunsystemet;
- unngå traumer og skade på brystet;
- hvis det er nødvendig å utføre kirurgi på brystbenet, gi preferanse til minimalt invasive teknikker;
- rettidig påvisning og omfattende behandling av eventuelle smittsomme prosesser i kroppen, samt plager som kan føre til inflammatorisk skade på pleura;
- regelmessig besøk medisinsk institusjonå gjennomgå en fullstendig forebyggende undersøkelse.
Prognosen for denne sykdommen er ofte gunstig - takket være kompleks terapi fullstendig gjenoppretting oppnås. Det er imidlertid verdt å merke seg at omtrent 20 % av pasientene opplever komplikasjoner. Dødeligheten for en diagnose av pleuraempyem er 15 %.