Kliniske symptomer på myelom nefropati inkluderer vedvarende proteinuri og gradvis utvikling av nyresvikt.
Proteinuri er et tegn på myelom nefropati; det observeres hos 60 - 80% av pasientene. Oftere er det et betydelig tap av protein - opptil 20 g per dag, men det kan være mindre.
Elektroimmunoforetisk studie av urin avslører fordelen med globuliner fremfor albuminer med "topper av globulinuri" i sonen av y-globuliner, sjeldnere - av p-globuliner, tilstedeværelsen av Bence-Jones-protein er karakteristisk ( stort lys kjede).
Myelom nyre symptomer
I klinisk bilde myelom nefropati mangler den klassiske HC-varianten: ødem, hypoproteinemi, hyperkolesterolemi; ikke observer symptomer vaskulære lesjoner nyrer - hypertensjon, retinopati. Karakterisert av hyper- og dysproteinemi med et overveiende innhold av beta-globuliner og patologisk paraprotein. Ulike typer sylindre finnes i urinsediment, oftest gigantiske sylindre lag-for-lag struktur. Erytrocyturi og leukocyturi er ofte fraværende.
Hos noen pasienter (23%) observeres fenomenene akutt nefronekrose, noe som fører til akutt nyresvikt med oligo- eller anuri og en konstant økning i azotemi.
XPH utvikler seg på bakgrunn av langvarig proteinuri med frigjøring av Bence-Jones-protein. Hvis dette proteinet er fraværende i urinen, utvikles nyresvikt i nærvær av betydelig og langvarig proteinuri. Skader på paraproteintubuli forårsaker polyuri og sekundær sklerose av interstitielt vev.
Diagnose av myelom nyre
Mistanke om utvikling av myelomnefropati bør oppstå i alle nefropatier av ukjent opprinnelse, spesielt hvis det ikke er tegn på HC på bakgrunn av høy proteinuri, tilstedeværelsen av høye ESR-tall, hyperproteinemi, hyperkalsemi, anemi, hvis grad ikke gjør det tilsvarer graden av nyresvikt.
Hjelper med å avklare diagnosen Røntgenundersøkelse flate bein i bekkenet, hodeskallen, ribbeina; punktering av benmargen i brystbenet eller vingen av ilium, elektroforetisk undersøkelse av blod og urin med påvisning av paraproteiner og til slutt punkteringsbiopsi av nyren.
Differensialdiagnose er vanskelig i tilfeller av myelom nefropati, når det er den første og eneste manifestasjonen av sykdommen, da oppstår mistanke om CGN og amyloidose.
Mange diagnostiske feil oppstår med Bence-Jones myelom, en av de immunkjemiske variantene av myelom, når det ikke er noen økning i ESR, og stor proteinuri tolkes som en manifestasjon av nefritt, amyloidose eller en nyresvulst. Under denne tilstanden er undersøkelse av pasienter som bruker intravenøs urografi absolutt kontraindisert på grunn av muligheten for irreversibel anuri.
Behandling av myelom nefropati
For tiden består behandlingen av multippelt myelom av bruk av cytostatika (kjemoterapi, strålebehandling), glukokortikoider, anabole steroider, midler som forhindrer metabolske endringer. Sarkolysin, cyklofosfamid og nitrosourea-derivater (BCNV, CCNH) brukes, som virker uavhengig av fasen av det kliniske forløpet. I nærvær av nyresvikt er det nødvendig å nøye foreskrive sarcolysin (10 mg n.-i dag to dager senere på den tredje, 2 - 5 uker), under hensyntagen til dens mulige kumulative myelotoksiske effekt - utviklingen av agranulocytose, som kan oppstå 2-3 uker etter seponering av legemidlet. Preferanse gis til bruk av cyklofosfamid med en tidligere serie med plasmafereseøkter.
Kriteriet for effektiviteten av behandlingen er, innen 2 måneder, en reduksjon i utskillelsen av Bence Jones-protein med mer enn 50 % av det opprinnelige nivået og en stabil økning i røde blodverdier (hemoglobin - over 90 g/l) og en reduksjon i nivået av kalsium i blodet uten en økning i antall og størrelse på osteodestruktive foci.
Behandling av nyresvikt er tradisjonell. Gjentatte økter med plasmaferese, hemosorpsjon og i alvorlige tilfeller hemodialyse er indisert.
Prognose. Moderne behandling av multippelt myelom forlenger pasientens levetid betydelig, hvis varighet avhenger av følsomheten for cytostatikabehandling og stabiliteten til nyresvikt. Etter perioder med cytostatikabehandling kan det være akutt leukemi, hvor hyppigheten (opptil 60%) ikke avhenger av typen cytostatisk terapi, pasientens alder og undertyper av sykdommen.
Diagnosen stilles ved urintesting (sulfosalisylsyretest eller proteinelektroforese) eller ved nyrebiopsi. Behandlingen er rettet mot å behandle myelomatose og sikre tilstrekkelig urinstrøm.
Tubulointerstitielle og glomerulære lesjoner er mest karakteristiske for nyreskade ved myelom. De direkte mekanismene for lett kjedeskade på nefroner er ukjent.
Tubulointerstitiell sykdom. De lette kjedene blir reabsorbert i den proksimale tubulus, når det distale nefronet og binder seg til filtrerte proteiner og Tamm-Horsfall mukoprotein (utskilt av celler i den tykke ascenderende tubulen til Henle) for å danne en obstruktiv avsetning. Begrep myelom nyre eller myelom tubulær nefropati refererer vanligvis til tubulointerstitielle lidelser som oppstår som et resultat av disse prosessene. Følgende faktorer disponerer for dannelse av sediment:
- lav urinstrøm,
- røntgenkontrastmidler,
- hyperurikemi,
- NSAIDs,
- økt NaCL-konsentrasjon i det tubulære lumen (for eksempel under påvirkning av loop-diuretika),
- økt nivå intrakanalikulært kalsium på grunn av hyperkalsemi, som ofte utvikler seg sekundært til bennedbrytning ved myelomatose.
Andre typer tubulointerstitielle lidelser assosiert med Bene Jones proteinuri inkluderer proksimale tubulære transportforstyrrelser som forårsaker Fanconi syndrom og interstitiell lettkjedeavsetning med inflammatoriske infiltrater og aktiv tubulær skade.
Glomerulopatier. Myelom glomerulopati er karakterisert ved to mekanismer: primær (AL) amyloidose og glomerulær avsetning av lette kjeder eller, sjelden, tunge kjeder. AL-amyloidose manifesterer seg som glomerulær akkumulering av AL-amyloid i mesangium, subepitelial eller subendotelial, eller kombinert. Amyloidavsetning skjer i kaotiske, ikke-forgrenende fibre som består av ulike deler av lette kjeder. Lettkjedesykdom (LCD), som kan assosieres med lymfom og Waldenströms makroglobulinemi, er avsetning av upolymeriserte lette kjeder (dvs. uten fibre) i glomeruli, vanligvis permanente deler av kjedene.
Symptomer og tegn på myelom nefropati
Kliniske manifestasjoner av myelom dominerer, og normokrom normocytisk anemi utvikler seg også.
Diagnose av myelom nefropati
- Urinalyse med sulfosalisylsyre eller urinproteinelektroforese (nyremyelom).
- Biopsi (glomerulopati).
Myelom nyresykdom kan mistenkes hvis en kombinasjon av følgende tegn er tilstede:
- Nyresvikt.
- Minimale endringer i urinsediment.
- Negativ eller svakt positiv for urinprotein ved bruk av peilepinnetest (til tross for forhøyet urinalbumin hos en pasient med nefrotisk syndrom).
Denne sykdommen bør mistenkes selv hos pasienter uten anamnestiske eller kliniske bevis på myelomatose. Diagnosen tubulointerstitiell lettkjedesykdom (myelomnyre) er bekreftet positivt resultat urinanalyse med sulfosalisylsyre, som indikerer tilstedeværelsen av en betydelig mengde ikke-albuminproteiner, og/eller urinproteinelektroforese (UPPE). Diagnosen glomerulopati bekreftes ved nyrebiopsi. Nyrebiopsi kan avsløre lett kjedeavsetning hos 30-50 % av pasientene med myelom, til tross for fravær av påvisning av paraproteiner ved proteinimmunoelektroforese eller urin.
Prognose for myelom nefropati
Nyreskade - hoved prognostisk faktor med myelomatose. Prognosen er dårligere for pasienter med AL-amyloidose, hvor amyloidakkumulering fortsetter og nyreskade utvikler seg til nyresvikt i de fleste tilfeller. I enhver form, uten behandling, utvikler nesten alle nyreskader seg til nyresvikt.
Behandling av myelom nefropati
- Behandling av myelomatose.
- Forebygging av redusert blodvolum og vedlikehold av rikelig diurese.
Behandling av myelomatose. Forebygging av reduksjon i blodvolum og opprettholdelse av rikelig diurese er de viktigste terapeutiske tiltak. I tillegg faktorer som svekker nyrefunksjonen (f.eks. hyperkalsemi, hyperurikemi, nefrotoksiske legemidler) medisiner), må unngås eller behandles. Noen intervensjoner anbefales ofte, men deres effektivitet er ikke bevist. Plasmaferese kan brukes til å fjerne de lette kjedene, alkalisering av urinen for å bidra til å endre ladningen til de lette kjedene og redusere interaksjonen med Tamm-Horsfall mukoprotein, som gjør de lette kjedene mer løselige. Loop-diuretika bør unngås for å forhindre reduksjon i blodvolum og høye natriumkonsentrasjoner i de distale tubuli, som kan forverre forløpet av myelom nyresykdom ( loop diuretika foreskrevet hvis hyperkalsemi er tilstede).
Gå tilbake til nummer
Moderne tilnærminger til behandling av myelom nefropati
Forfattere: B.A. Rebrov, N.G. Stroilo, O.A. Rebrova, E.A. Bondareva, Lugansk State Medical University, Institutt for indremedisin, Fakultet for videreutdanning
Multippelt myelom (myelomsykdom, myelom) er en ondartet spredning av plasmaceller i benmargen, ledsaget av sekresjon av monoklonalt immunglobulin (Ig). Prevalensen av multippelt myelom (MM) varierer fra 0,5-1,0 hos asiater til 10-12 per 100 tusen mennesker blant afroamerikanere. I Ukraina er forekomsten av MM 2,4 tilfeller per 100 tusen mennesker. MM er en sykdom hos eldre: mindre enn 2 % av pasientene er under 40 år, 15 % av pasientene er under 60 år. Dessverre er diagnosen MM ofte forsinket. Hos 35 % av pasientene er intervallet mellom symptomdebut og diagnose mer enn 3 måneder. og i 15% - mer enn 6 måneder. .
Myelom nefropati - gruppe patologiske forhold, som oppstår i nyrene under myelomatose.
De fleste pasienter med proteinuri i MM utvikler nyresvikt (RF). Akutt nyresvikt (API) er observert i 8-30% av tilfellene, og kronisk nyresvikt (CRF) - i 30-60%. Innen du søker om medisinsk behandling Nyreskade er observert hos halvparten av pasientene med MM. PN forekommer hos 20-30 % av pasientene med MM ved sykdomsdebut og hos 50 % deretter. Mer enn 50 % av pasientene med MM dør av PN.
Grunnlaget for behandling av myelom nefropati (MN) er behandlingen av den underliggende sykdommen - MM. Dette er først og fremst ulike alternativer kjemoterapi (oftest melfalan (alkeran) og glukokortikoider), samt ulike alternativer for polykjemoterapi (PCT): VAD, ABCM, MEVP, etc. Gjennomsnittlig overlevelse av pasienter med MM er 2,5 år og gjennomsnittlig respons på behandling er 1,5 år, uavhengig av type kjemoterapi. Analyse av undergrupper med MN i kriatininclearance (CCr)< 130, 130-200 и >200 µmol/l viste ikke effekten av PCT-alternativer på utfall, selv om dosen av legemidler for kronisk nyresvikt var lavere og vedlikeholdsdose ikke ble foreskrevet etter oppnådd remisjon. Remisjon i MM oppnås i 14-27% av tilfellene og manifesteres ved normalisering av urinsediment, normalisering eller forbedring av nyrefunksjonen. Reversibilitet av PN er en viktigere prognostisk faktor for overlevelse enn respons på kjemoterapi.
Høydose PCT oftere brukt hos unge pasienter. Bruken av denne teknikken øker den gjennomsnittlige overlevelsesraten til 54 måneder. . Tidligere ble høydose PCT ekskludert hos pasienter med MN, men nylig har det vært rapporter om vellykket bruk. Imidlertid kan høydose PCT kun brukes ved milde til moderate manifestasjoner av nyresvikt og anbefales ikke ved alvorlig kronisk nyresvikt, spesielt hos dialyseavhengige pasienter. En rekke forskere utelukker fortsatt ikke bruk av høydose PCT for MR med GFR > 179 µmol/l (≈ GFR< 30 мл/мин) и рекомендуют уменьшать дозу препаратов на 25 %, что для мелфалана соответствует 140 мг/м2 . Важно отметить и то, что результаты высокодозовой ПХТ не зависят от morfologisk type nyreskade.
Benmargstransplantasjon har blitt anbefalt i økende grad for MM de siste årene, men individer med MN har dårligere utfall, og pasienter med SCr > 440 μmol/L anbefales ekskludert fra transplantasjonsprogrammet.
Nylig har det blitt introdusert nye legemidler som er mer giftige for behandling av MM. Imidlertid er det informasjon om vellykket bruk hos pasienter med MN. Disse er thalidomid og bortezomib, som ble brukt ved kronisk nyresvikt. vanlige doser uten å øke toksisiteten.
På økt viskositet blod klinisk manifestert ved nedsatt bevissthet og nevrologiske symptomer, plasmautveksling utføres ( plasmaferese, PF). Indikasjonen for prosedyren er også veldig høy level paraprotein i blodet (> 130 g/l). Bruken av PF er patogenetisk begrunnet; det har vært brukt i mer enn 15 år, men ingen overbevisende data er ennå innhentet (bevisnivå C - konsensus). Det er vist at PF forhindrer økningen i PN og reduserer nivået av SCr ved akutt nyresvikt; men hos pasienter som ikke har nådd det oliguriske stadiet av kronisk nyresvikt, oppnås de samme resultatene tvungen diurese .
Gjennomfører kronisk (programvare) hemodialyse (HD) eller peritonealdialyse (PD) hos pasienter med MR bør diskuteres. Pasienter med progressiv MM og nyresvikt i sluttstadiet som ikke responderer på kjemoterapi har dårlig prognose: ca. 20 % dør innen den første måneden, og 50 % av menneskene lever i mer enn 1 år. I landene i Nordvest-Europa, generelt, er varigheten av dialyseperioden (til død) hos pasienter med MR 3,5 måneder. . Tidlig bruk av dialyse unngår imidlertid uremi, som kompliserer den underliggende sykdommen. Dialyse må også utføres fordi gjenopprettingen av nyrefunksjonen som følge av vellykket kjemoterapi kan bli forsinket i flere måneder. PD er teoretisk å foretrekke når det gjelder clearance av patologisk Ig, men overlevelsesraten er lav og sammenlignbar med HD. Men med PD er det høyere risiko for infeksjoner. Ved amyloidose kan problemer med hypotensjon og fistel oppstå under HD. Indikasjoner for dialyse er generelle - i samsvar med alvorlighetsgraden av nyresvikt (for kronisk nyresvikt, eGFR< 15 мл/мин/м2) . В то же время Л.С. Бирюкова и соавт. (С.-Петер-бург, 2002) считают показанием к ГД СКр 500-600 мкмоль/л из-за дефицита массы тела у 40 % больных с МН . В настоящее время имеются лишь единичные данные о восстановлении функции почек у больных, находившихся на ГД и продолжавших интенсивную ПХТ .
Nyretransplantasjon kan diskuteres hos pasienter med MN som har oppnådd hematologisk remisjon. Ulike forfattere rapporterer om isolerte tilfeller og svært høy dødelighet på grunn av infeksjoner.
Amyloidose eller lett kjedeavsetningssykdom oppdaget hos en pasient, reagerer som regel ikke på behandlingen. Hovedbehandlingen for disse tilstandene er PCT. Høydose kjemoterapi med melfalan og stamcellestøtte ser ut til å være mer effektiv, men involvering av andre organer, inkludert hjertet, og tilstedeværelsen av terminal kronisk nyresvikt gjør slik terapi lite lovende.
Generelle aspekter ved behandling av pasienter med MR inkludere kraftig rehydrering, spesielt i de innledende stadiene av MN; korreksjon av hyperkalsemi, hyperurikemi, anemi; kontroll smertesyndrom og behandling av infeksjoner.
Dehydrering i kombinasjon med aciduri er årsaken til akutt nyresvikt hos 95 % av pasientene og den viktigste årsaken til utfelling av Ig lette kjeder, derfor er tilstrekkelig rehydrering nødvendig, spesielt før høydose kjemoterapi. Rehydrering med natriumbikarbonat anbefales på grunn av utvikling av distal tubulær acidose. Nyrefunksjonen optimaliseres ved å opprettholde vanninntaket (minst 3 l/dag) gjennom hele sykdommen. Rehydrering er en metode for å forebygge MR. Bruk av nefrotoksiske legemidler, inkludert aminoglykosider og NSAIDs, er utelukket. Ved oliguri bør væskefylling utføres mens CVP overvåkes.
Hyperkalsemi - en av årsakene til akutt nyresvikt, observert i 30% av tilfellene, svekker nyrenes evne til å konsentrere seg, noe som fører til dehydrering og utfelling av Ig-lette kjeder. Hyperkalsemi behandles ved bruk av diuretika, glukokortikoider, kalsitonin og bisfosfonater. Når den er myk hyperkalsemi(2,6-2,9 mmol/l) og MN utføres oral rehydrering, og når Ca > 2,9 mmol/l - intravenøst, i kombinasjon med furosemid. Ineffektiv IV-rehydrering krever bruk av bisfosfonater. Hos pasienter med MR med en GFR på 30-60 ml/min anbefales det å redusere dosen av zoledronsyre uten å endre tid og intervaller for administrering. For pasienter med SCr > 265 µmol/L eller GFR< 30 мл/мин может быть рекомендовано введение памидроната — 90 мг в/в в течение 4-6 ч. Важно контролировать СКр перед каждым введением, при увеличении СКр >10 % gjennomfører ikke neste administrasjon. For albuminuri > 500 mg/dag anbefales det å øke administrasjonstiden for pamidronat > 4 timer og zoledronsyre ≥ 30 minutter.
Blant de sjeldne årsakene til akutt nyresvikt er lytisk tumorsyndrom notert som en konsekvens av PCT, som vanligvis utvikler seg på grunn av frigjøring urinsyre, avsatt i tubuli. Derfor, før man utfører PCT (spesielt høydose), er det viktig å gjennomføre behandling med diuretika og allopurinol.
Fare infeksjoner med MM er svært høy, på grunn av både selve sykdommen og aggressiv kjemoterapi, som påvirker immunforsvar. Maksimal risiko observeres i de første 3 månedene. og avtar med positiv respons på behandlingen. Antibiotika bør foreskrives umiddelbart for hypertermi hos pasienter med MM. bred rekkevidde handlinger som påvirker S. pneumoniae, H. influenzae Og E coli som er flest vanlig årsak infeksjoner. Det er viktig å merke seg at i MM, i motsetning til andre lymfoproliferative sykdommer, er feber uavhengig symptom, oppstår praktisk talt aldri uten tegn på infeksjon.
Pasienter med kronisk nyresvikt og anemi bør få erytropoietin.
Dermed er behandlingen av myelom nefropati sammensatt problem, som bare må løses med felles innsats hematolog og nefrolog. Behandlingen av pasienter med MR av en nefrolog bør være konstant, til tross for oppnåelse av hematologiske remisjoner og mulig midlertidig gjenoppretting av nyrefunksjonen.
Bibliografi
1. Biryukova L.S., Tangieva L.M., Timokhov V.S., Fetisova E.V., Pivnik A.V., Maryina S.A. Kompleks terapi av kronisk nyresvikt hos pasienter med myelomatose // Nefrologi og dialyse. - 2002. - T. 4, nr. 2.
2. Matlan V.L. Myelomatose // Mystery of Likuvannya. - 2006. - 1 (27). — S. 5-8.
3. Indre sykdommer: I 2 bind / Utg. PÅ. Mukhina. — 2. utg. - M.: Littera, 2009. - T. 2: Clinical reviews. — 448 s.
4. Novak V.L. Hematologi i Ukraina: problemer, utsikter for utvikling // Mystetstvo Likuvannya. - 2006. - 1 (27). — S. 9-11.
5. Bladé J. Nyresvikt ved myelomatose // Myelom i dag. - 2000. - Vol. 4, nr. 1. - R. 3.
6. Durie B.G.M. Pasienthåndbok Myelomatose (kreft i benmargen). International Myeloma Foundation. 2008/2009 utgave. — 2008. — 44 s.
7. Casserly L.F., Fadia A., Sanchorawala V. et al. Høydose intravenøs melfalan med autolog stamcelletransplantasjon ved AL amyloidose-assosiert sluttstadium nyresykdom // Nyre Int. — 2003. — 63. — R. 1051-1057.
8. Child J.A., Morgan G.J., Davies F.E. et al. Høydose kjemoterapi med hematopoetisk stamcelle-redning for myelomatose // N. Engl. J. Med. — 2003. — 348. — R. 1875-1883.
9. Durie B.G.M., Kyle R.A. et al. Retningslinjer for behandling av myelom: en konsensusrapport fra de vitenskapelige rådgiverne til International Myeloma Foundation // Hemat. J. - 2003. - 4. - R. 379-398.
10. Finsk legeforening Duodecim. Myelomatose (MM). - Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons, 30. mai 2007
11. Haubitz M., Peest D. Myelom-nye tilnærminger til kombinert nefrologisk-hematologisk behandling // Nephrol. Slå. Transplantasjon. - 2006. - 21. - 582-590.
12. Jagannath S., Barlogie B., Beren sønn J.R. et al. Bortezomib ved tilbakevendende og/eller refraktær myelomatose. Innledende klinisk erfaring hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon // Kreft. — 2005. — 103. — R. 1195-1200.
13. Knudsen L.M., Hjorth M., Hippe E. Nyresvikt ved multippelt myelom: reversibilitet og innvirkning på prognosen. Nordic Myeloma Study Group // European Journal of Haematology. - 2000. - 65. - R. 175-181.
14. Kyle R.A., Gertz M.A., Witzig T.E., Lust J.A., Lacy M.Q., Dispenzieri A., Fonseca R., Rajkumar S.V., Offord J.R., Larson D.R., Plevak M.E., Therneau T.M., Greipp P.R. Gjennomgang av 1027 pasienter med nylig diagnostisert myelomatose // Mayo Clin. Proc. - 2003. - 78. - 21-33.
15. Kyle R.A., Yee G.C., Somerfield M.R., Flynn P.J., Halabi S., Jagannath S., Orlowski R.Z., Roodman D.G., Twilde P., Anderson K. American Society of Clinical Oncology. 2007 Clinical Practice Guideline Update on rollen til bisfosfonater i multippelt myelom // Journal of Clinical Oncology. - 2007. - Vol. 25. - S. 1-9.
16. Malvinder S.P., Light Chain-Associated Renal Disorders // 21. august 2008. http://emedicine.medscape.com/article/244082 - oversikt 2009.
17. Movilli E., Guido J., Silvia T., Francesco S., Giovanni C. Plasmautveksling ved behandling av akutt nyresvikt av myelom // Nephrol. Slå. Transplantasjon. — 2007. — 22. — R. 1270-71.
18. Myeloma Trialists"" samarbeidsgruppe. Interferon som terapi for multippelt myelom: en individuell pasientdataoversikt over 24 randomiserte studier og 4012 pasienter // Br. J. Haematol. - 2001. - 113. - 1020-1034.
19. Parmar M.S. Lettkjede-assosierte nyrelidelser // http://emedicine. medscape. no/nefrologi#systemisk. Oppdatert: 21. august 2008.
20. Peniket A.J., Littlewood T.J., Winearls C.G. Den radikale behandlingen av paraproteinforstyrrelser som påvirker nyrene // Nephrol. Slå. Transplantasjon. — 2003. — 18. — R. 1431-1434.
21. San Miguel J.F., Lahuerta J.J., Garcia-Sanz R. et al. Er myelompasienter med nyresvikt kandidater for autolog stamcelletransplantasjon? // Hematol. J. - 2000. - 1. - R. 28-36.
22. Smith A., Wisloff F., Samson D. UK Myeloma Forum and the Nordic Study Group: Guidelines on the diagnosis and management of multippelt myelom 2005 // British Journal of Haematology. - 2005. - 132. - 410-451.
Nyreskade regnes som den vanligste kliniske, morfologiske og laboratoriemessige (biokjemiske) manifestasjonen av myelom og samtidig en av de mest alvorlige og ugunstige prognostiske komplikasjonene av denne sykdommen. Forekomsten av nyreskade ved myelom varierer fra 60 til 90 og til og med opptil 100 %. I mange tilfeller (ifølge A.P. Peleshchuk, 28%) tjener patologiske endringer i nyrene som de første, tidligste kliniske og laboratoriemessige manifestasjonene av myelom, som fungerte som grunnlag for å identifisere nyreformen av denne sykdommen. Nyreskade forårsaket av multippelt myelom blir referert til som "myelom nefropati" eller "myelom nyre", sjeldnere som "paraproteinemisk nefrose" (N. E. Andreeva, 1979). Patologiske endringer i nyrene kan være av en annen art og utvise betydelig polymorfisme. I noen tilfeller er de strengt spesifikke for myelom og er forårsaket av para- og disproteinose. Begrepet "myelomnyre" tilsvarer denne typen nyreskade. I andre tilfeller av myelom nefropati er endringer i nyrene uspesifikke (eller ikke strengt spesifikke) for denne sykdommen og manifesterer seg i form av pyelonefritt, renal amyloidose, nefrokalsinose, arteriolosklerose.
Relativt hyppig pyelonefritt og arteriolosklerose i nyrene forklares av overvekten av eldre blant pasienter med myelom og en reduksjon i kroppens motstand mot infeksjon med denne sykdommen.
For en bedre forståelse av mekanismen for utvikling av myelom nefropati, dens morfologiske og kliniske manifestasjoner, er det tilrådelig, uten å dvele i detalj på den patogenetiske essensen av myelom selv, å minne leseren om hovedsymptomene på denne sykdommen og kriteriene for sin diagnose.
Multippelt myelom (myelom, plasmacytom). Dette systemisk sykdom tumor-hyperplastisk type med overveiende skade på skjelettbein, karakterisert ved ondartet spredning av celler av retikuloplasmatisk natur (G. A. Alekseev, 197O).
Hva provoserer nyreskade ved multippelt myelom:
Etiologien til multippelt myelom er fortsatt uklar. Dens karakteristiske trekk er myelomcellenes evne til å produsere patologiske proteiner - paraproteiner. Derfor blir multippelt myelom også referert til som "paraproteinose."
Sykdommen oppstår hovedsakelig i alderen 45-65 år og har en tendens til å øke merkbart. Dette skyldes ikke bare forbedret diagnose, men også en økning i andelen eldre. Selv om det er tilfeller av myelomatose og: i flere i ung alder. Menn og kvinner blir syke med omtrent samme frekvens.
Symptomer på nyreskade ved multippelt myelom:
Det kliniske bildet av myelomatose er forårsaket av skade på bein og hematopoietiske systemer, metabolske forstyrrelser (hovedsakelig protein og mineral) og visceral patologi.
De første kliniske symptomene på myelom, som finnes hos mer enn 50 % av pasientene, er følgende: generelle symptomer, slik som svakhet, nedsatt ytelse og appetitt, asteni, vekttap og beinsmerter. Ofte begynner sykdommen med plutselige smerter i beinene eller til og med et spontant brudd på et av beinene. I noen tilfeller søker pasienter medisinsk hjelp hvis protein ved et uhell oppdages i urinen eller en økning i ESR.
Patologiske endringer i skjelettsystemet er blant de vanligste og mest karakteristiske kliniske manifestasjoner multippelt myelom. De uttrykkes av den klassiske triaden av symptomer: smerte, hevelse og brudd. I 75-90 % av tilfellene søker pasienter medisinsk hjelp spesielt for beinsmerter (ossalgi). Deres forekomst er assosiert med destruktive endringer i beinene på grunn av tumorvekst av myelomvev. Overveiende flate bein er påvirket - hodeskallen, brystbenet, ribbeina, ryggvirvlene, iliaca og proksimale deler rørformede bein(skulder, hofte). I mer sent stadium sykdommen forårsaker deformasjon synlig for øyet, og deretter spontane brudd, som observeres hos 50-60% av pasientene; Brudd i ribbeina, ryggvirvlene og hoftene er spesielt vanlig. I dette tilfellet blir ryggvirvellegemene flatet og deformert (kompresjonsbrudd), tar form av "fiskevirvler" og ledsages av en forkortning av pasientens høyde. Tumorer (myelomer) som oppstår fra flate bein er vanligvis flere, noen ganger nå store størrelser; forekommer i omtrent 15-20 % av tilfellene.
Røntgenstråler avslører runde benvevsdefekter med en diameter fra noen få millimeter til 2-3 cm eller mer, som i hodeskallens bein ser ut til å være "møllspist" eller "slått ut med et slag". skaper en karakteristikk røntgenbilde den såkalte "lekkende skallen". I de proksimale delene av de rørformede knoklene (humerus, femur) oppdages beindefekter radiologisk i form av "såpebobler" eller "bikaker", og patologisk endrede ryggvirvler ligner "fiskevirvler".
Bilde av perifert blod i det første stadiet Sykdommen har vanligvis ikke vesentlige avvik fra normen. Men etter hvert som sykdommen utvikler seg, utvikler alle pasienter normokrom anemi, hvis patogenes ikke er helt klar. Forekomsten og progresjonen av anemi er assosiert med erstatning av benmarg med elementer av myelomvev. Alvorlighetsgraden og økningen av anemi kan variere. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, observeres mer eller mindre uttalt leukopeni (nøytropeni). Absolutt monocytose observeres ofte, og hos 2-3% av pasientene observeres eosinofili. Noen pasienter har en tendens til hypertrombotiske
cytose (hovedsakelig i den innledende fasen av sykdommen); Trombocytopeni er ikke typisk for myelomatose. Antall retikulocytter øker som regel ikke. Mulig utvikling hemorragisk syndrom, hvis opprinnelse er kompleks og ikke helt klar. Et klassisk tegn på myelom er en uttalt (opptil 50-70 mm/t) og stabil økning i ESR, som ofte oppdages lenge før utseendet av bein og andre symptomer på denne sykdommen.
Analyse av myelogrammet oppnådd ved sternal punktering avslører hos de aller fleste pasienter (90-95%) en klar myelomcelleproliferasjon med tilstedeværelse av tumor (myelom)celler på mer enn 15%. Benmargspunkturundersøkelse er avgjørende diagnostisk verdi.
Syndromet av proteinpatologi i myelom er tydeligst manifestert i form av hyper- og paraproteinemi (eller patoproteinemi). Disse forstyrrelsene i proteinmetabolismen er assosiert med overdreven produksjon av patologisk endrede plasma (myelom) celler av unormale proteiner - pato (eller para) proteiner fra gruppen av immunglobuliner, som imidlertid, selv om de er beslektet (liknende), ikke er identiske med de tilsvarende normal fraksjon av IgM, IgG og IgA. Dette er den grunnleggende forskjellen mellom myelom paraproteinemi og dysproteinemi av annen opprinnelse (for eksempel med leddgikt, levercirrhose, etc.), preget av hypergammaglobulinemi. Følgelig er det ikke de kvantitative forholdene mellom globulinfraksjonene i elektroferogrammet som har diagnostisk betydning ved myelom, men deres kvalitative egenskaper. Når det gjelder innholdet av vanlige y-globuliner i blodserumet under myelom, økes det ikke bare ikke, men tvert imot reduseres det alltid betydelig, det vil si at det er konstant hypogammaglobulinemi. Ved hjelp av proteinelektroforese oppdages paraproteinemi i 90-92% av tilfellene. I dette tilfellet er det viktigste og spesifikke kriteriet for myelom paraproteinemi tilstedeværelsen på proteinogrammet av et smalt intenst M-bånd enten mellom y-, b-fraksjonene eller i området til y-, b- og mindre. ofte a-2-globulinfraksjonen.
For myelomparaproteinemi er et svært karakteristisk og patognomonisk tegn også tilstedeværelsen av lavmolekylært Bence-Jones-protein (med en molekylvekt på 40 000) i urinen. Dette proteinet syntetiseres kun av myelomceller. Når det kommer inn i blodet på grunn av sin lille størrelse, skilles det raskt ut av nyrene og vises i urinen. I likhet med kreatin skjer nesten fullstendig rensing av dette proteinet fra blodet i nyrene. Derfor kan det bare oppdages i blodet i minimale mengder og bare ved hjelp av immunelektroforese. Fritt penetrerende gjennom det glomerulære filteret, gir Bence-Jones protein et bilde av isolert proteinuri som er typisk for myelomatose. Påvisning av dette proteinet ved hjelp av elektroforese er av ekstremt viktig diagnostisk verdi; det gjør det mulig å stille en diagnose basert på tidlig stadie, selv før uttrykt kliniske tegn, som er spesielt viktig hos eldre mennesker med proteinuri av ukjent opprinnelse. Først på det sene stadiet av myelom oppdages en betydelig mengde andre (serum)proteiner i urinen, som nøytraliserer det elektroforetiske bildet som er karakteristisk for Bence-Jones proteinuri.
Hyperproteinemi (over 80-90 g/l) ved multippelt myelom forekommer i 50-85 % av tilfellene og når noen ganger 150-180 g/l. Det er forårsaket av hyperglobulinemi, som i kombinasjon med hypoalbuminemi fører til en betydelig reduksjon i A/G-koeffisienten (til 0,6-0,2).
Visceral patologi i myelom manifesterer seg oftest som skade på nyrene og mye sjeldnere - til leveren, milten og andre organer. Hos 5-17 % av pasientene påvises hepato- og (eller) splenomegali. Tumorplasmacelleinfiltrater kan finnes i alle Indre organer, men de vises sjelden klinisk: de er vanligvis funnet ved obduksjon.
Nyresykdommer provosert av andre patologier krever behandling av grunnårsaken til sykdommen, som et resultat av at den nefrologiske patologien blir kurert eller går i remisjon av seg selv. Men hvis årsaken til sykdommen er uhelbredelig, kreves pasienten spesiell tilnærming. Dette kan sees i eksemplet med myelom nefropati.
Myelom nefropati
Myelom nefropati er en lesjon av glomeruli og tubuli i nyrene på grunn av myelom. Myelom er en ondartet onkologi der Beinmarg mennesket produserer et stort antall plasmaceller.
Det patologiske proteinet som frigjøres i blodet av myelomceller avsettes i nyrevevet, noe som fører til et fenomen som kalles nefropati - arrdannelse i vev. I dag er denne sykdommen uhelbredelig. I tillegg er det vanskelig å diagnostisere.
Sykdomskoden i henhold til ICD-10 er C90.
Patogenese
Plasmaceller som sirkulerer i blodet i myelom produserer Bence-Jones Protein. Størrelsen på proteinmolekylet gjør at det kan passere gjennom hull i nyremembranene selv om de er intakte, det vil si med absolutt sunt og uskadet glomerulært vev. Men hvis proteinet oksideres inne i nyrene, oppstår koagulasjonsprosessen, og det resulterende stoffet blokkerer glomerulis arbeid.
Blodtrykket inne i nyrene øker, filtrasjonsevnen til organet er svekket. Høyt intrarenalt trykk fører til vevsskade; de berørte områdene får arr av erstatningsvev, som ikke kan utføre en funksjonell belastning.
I tillegg fører nedsatt filtrering på grunn av blokkerte nyrekanaler til, noe som også provoserer nyreskade.
Myelom nefropati oppstår med i forskjellige hastigheter, men prognosen er alltid ugunstig. Ved bruk av tidlig diagnose, som statistisk forekommer ekstremt sjelden, kan leger oppnå remisjon av pasienten, som varer opptil 5 år (i unntakstilfeller - opptil 10 år).
Patogenese av myelom nefropati
Symptomer
Et særtrekk ved myelom nefropati er uspesifikke symptomer. Ved å sammenligne patologien med, hvor skade på nyrevev også registreres, kan man se at i det første tilfellet står pasienten overfor det klassiske bildet av kronisk nefrogen insuffisiens: dannelsen av pastositet og en økning i blodtrykket.
Ved myelom nefropati utvikler funksjonell nyresvikt seg raskt, men uten noen symptomer som indikerer denne prosessen. Dette påvirker den diagnostiske prosessen negativt og fratar pasienten muligheten til å starte behandlingen i tide.
Den eneste spesifikt tegn, som alltid er tilstede i det kliniske bildet av sykdommen mot bakgrunn av myelomatose, er med andre ord tilstedeværelsen av protein i urinen. Samtidig er det mer relevant å snakke om makroproteinuri, siden mengden protein i urinen kan nå 50-60 gram per liter.
Noen ganger kan proteinuri merkes selv uten en urinprøve - av hetten som dannes under vannlating. Men dette tegnet kan ikke karakteriseres som spesifikt, i tillegg er dette faktum lett å overse.
Tatt i betraktning det faktum at myelom påvirker ikke bare nyrene, men også skjelettsystemet person, inkluderer listen over symptomer beinsmerter.
Klinisk bilde av myelom nefropati 
Diagnostikk
Diagnose av nefropati ved myelom begynner vanligvis med urinanalyse og påvisning av proteinuri. Det er viktig å skille patologien fra glomerulonefritt. Dersom pasienten ikke tidligere har hatt stafylokokk- og streptokokkinfeksjoner, samt akutt form glomerulonefritt, er det grunn til å mistenke myelom nefropati og fortsette diagnosen.
En nøyaktig diagnose stilles etter tre studier:
- urinelektroforese, som bestemmer sammensetningen av urin og oppdager ikke albumin, men Bence-Jones-protein;
- påvisning av paraproteiner i blod og urin;
- utføre en sternal punktering for å bestemme antall plasmaceller.
Sternal punktering er den mest aktuelle metoden. Diagnose av myelom på bakgrunn av progressiv nyresvikt og høy proteinuri gjør det mulig å stille en diagnose med maksimal nøyaktighet.
Nefrobiopsi er inkludert i diagnoseplanen for mistanke om myelom nefropati ekstremt sjelden, siden vevsprøvetaking fra et organ mikroskopisk undersøkelse er en ganske kompleks og farlig prosess fra et teknisk synspunkt. Sternal punktering, kombinert med urin- og blodprøver, gjør at vi kan stille diagnosen så nøyaktig som mulig.
Behandling
Det finnes ingen kur for myelom og dens medfølgende nefropati. Leger står overfor oppgaven med å sette sykdommen i remisjon, og dermed forlenge livet med flere år. Til dette formål brukes glukokortikosteroider og cytostatika, som undertrykker immunsystemet.
Men vanskeligheten er det faktum at disse stoffene fra disse gruppene er kontraindisert ved nefrogen insuffisiens. Derfor anbefales en pasient med kronisk nyresvikt symptomatisk behandling for å opprettholde sitt velvære, og plasmaferese, som vil fjerne Bence-Jones-protein fra blodet.
Behandlingen inkluderer også forskrivning av diuretika og rikelig med væske.
På videoen, årsaker, symptomer, diagnose og behandling av myelom nefropati: