Hva er systemisk lupus erythematosus?
Systemisk lupus erythematosus (SLE) er en av de mest alvorlige og vanlige sykdommene fra gruppen av diffuse sykdommer bindevev, preget av utdanning bred rekkevidde antistoffer mot eget vev og skade på nesten alle organer og systemer.
Hvor vanlig er SLE?
Forekomsten av SLE økte betydelig i løpet av andre halvdel av 1900-tallet. Og for tiden varierer det fra 4 til 250 tilfeller per 100 000 innbyggere i forskjellige regioner. Forekomsten av SLE hos barn under 15 år er 1:100 000. Sykdommen er sjelden hos barn førskolealder, som hovedsakelig rammer tenåringsjenter i alderen 12-14 år. Gutter får sjelden SLE; forholdet mellom gutter og jenter under 15 år er 4,5:1.
Hvorfor oppstår SLE?
Årsakene til SLE er fortsatt ukjente. Spiller en stor rolle arvelig faktor. Frekvensen av revmatisme og revmatoid artritt i familier til barn med SLE er således 2-5 ganger høyere enn hyppigheten av disse sykdommene i befolkningen generelt. Fare SLE sykdommer blant eneggede tvillinger er 50 ganger høyere enn blant broderlige tvillinger, noe som også bekrefter arvelighetens rolle i forekomsten av denne sykdommen.
Blant miljøfaktorer er solstråling av største betydning, hvis virkning ofte provoserer utbruddet og påfølgende forverringer av SLE. Overvekten av pubertære jenter og unge kvinner blant pasienter, og hyppige forverringer av sykdommen etter graviditet og fødsel, antyder betydningen av den hormonelle faktoren i utviklingen av SLE. Det er bevis på at pasienter med SLE, både menn og kvinner, er preget av økte nivåer av østrogen og reduserte nivåer av androgener i blodet.
Under påvirkning ugunstige faktorer(insolasjon, virusinfeksjon, hypotermi, vaksinasjon, mentale traumer), begynner et barn som er predisponert for utvikling av SLE den ukontrollerte produksjonen av antistoffer mot kroppens eget vev, som et resultat av at nesten alle organer og systemer påvirkes.
Er systemisk lupus erythematosus farlig?
SLE er en alvorlig sykdom som, hvis den ikke behandles, ofte fører til at pasienten dør. Men med riktig behandling kan man oppnå en tilstand av langvarig remisjon (det vil si relativ velvære), som varer i måneder og noen ganger til og med år. Pasienter med SLE må strengt følge alle legens anbefalinger, siden eksponering for ugunstige faktorer eller brå seponering av behandlingen kan resultere i en ny forverring av sykdommen, selv med mange års remisjon.
Hvordan manifesterer systemisk lupus erythematosus?
SLE er preget av skade på mange organer og systemer. Oftest involverer prosessen hud, ledd, hjerte, nyrer, nervesystemet, lunger.
Skader på huden og dens vedheng er observert hos de aller fleste pasienter (97%). De mest typiske utslett ved SLE er "sommerfugl"-utslett i ansiktet i området av zygomatiske buer og neseryggen. Disse utslett har en stor diagnostisk verdi. Sykdommen er ledsaget av økt hårtap, opp til utvikling av skallethet (alopecia). I akutt periode sykdommer hos barn påvirker veldig ofte den røde kanten av leppene - lupus cheilitt; slimhinnene i munnhulen kan også påvirkes med utviklingen aftøs stomatitt. Også utseendet til et utslett i området av åpne områder av huden er veldig ofte notert - som en "decolleté", kan disse utslettene være spesielt lyse etter at pasienten har vært i solen. Pasienter med SLE opplever ofte ulike vaskulære forandringer - kapillaritt, telangiektasi, økt vaskulært mønster (livedo) på lår, ben og underarmer. Pasienter kan utvikle hemorragiske og petechiale utslett på stammen og lemmer, de er assosiert med manifestasjoner av vykulitt.
Leddskader - leddgikt (synovitt) - observeres hos 80-90% av pasientene, vanligvis i form av migrerende artralgi eller leddgikt, sjeldnere - vedvarende smerte med smertefulle kontrakturer. For det meste er små ledd i hender, håndledd og ankler påvirket. Noen pasienter kan utvikle deformasjon av små ledd, ledsaget av muskelatrofi. Artikulært syndrom er vanligvis ledsaget av vedvarende myalgi og myositt.
Nederlag av det kardiovaskulære systemet veldig typisk for SLE (ca. 50 % av pasientene). Med lupus carditt påvirkes alle membraner i hjertet (sjelden samtidig); betennelse i individuelle membraner eller deres sekvensielle involvering i prosessen blir vanligvis registrert. Perikarditt er det vanligste symptomet på SLE. Massiv effusjon er sjelden observert. Atypisk vorteaktig Libman-Sachs endokarditt, tidligere ansett som bare et patologisk funn, har nå, takket være den ekkokardiografiske metoden, blitt diagnostisert mye oftere, er det mest karakteristiske patomorfologiske tegnet på SLE og tilhører kategorien tegn på høy sykdomsaktivitet. For barn og ungdom er myokardskade primært karakteristisk (nesten 100%), myoperikarditt er observert i 41% av tilfellene, og pancarditt (dvs. samtidig skade på alle tre membraner i hjertet) - i 46% av tilfellene.
Lungepåvirkning er ganske vanlig og viser seg som lupus pneumonitt og/eller interstitiell lungebetennelse. Det er ekstremt sjelden at det utvikler seg alvorlig, livstruende hemorragisk alveolitt. Hos barn forekommer milde og asymptomatiske former for lupus pneumonitt oftest; fysiske tegn på lungeskade kan være fraværende eller svært få.
Lesjoner i sentralnervesystemet og det perifere nervesystemet i form av meningoencefalomyelitt og alterativ-produktiv radikulitt, nevritt, plexitt er hovedsakelig forårsaket av vaskulitt i hjernekarene. SLE er preget av spredte foci av mikronekrose lokalisert i de subkortikale kjernene. Klinisk manifestert av asteno-vegetativt syndrom, polynevritt, labilitet emosjonell sfære, noen ganger vrangforestillinger, auditive eller visuelle hallusinasjoner, epileptiforme anfall, etc.
Nyreskade (lupus nefritis, lupus nefritis) er observert i 70% av tilfellene. Klinisk funnet ulike alternativer nyreskade - isolert urinsyndrom, nefritisk og nefrotisk; hos pasienter behandlet med kortikosteroider og cytostatika - pyelonefritisk. Nyreskade ved SLE kan oppstå både ved sykdomsdebut og oppstå senere etter hvert som sykdommen utvikler seg. Oftest er lupus nefritis hos barn representert av den nefrotiske formen, den mest alvorlige i løpet. Det manifesteres av ødem, opp til utviklingen av anasarca, utseende i urinen stor kvantitet protein, røde blodlegemer, sylindre. Barn utvikler arteriell hypertensjon; i en biokjemisk blodprøve øker nivået av urea og kreatinin, og nivået av totalt protein synker.
Skader på milten og lymfeknuter– generalisert lymfadenopati, forstørrelse av milt og lever er notert.
Komplikasjoner. De farligste av dem er forbundet med nyreskade - utvikling av nyresvikt på grunn av lupus nefritt. Komplikasjoner av steroid- og cytostatikabehandling er purulente infeksjoner, "steroidal" tuberkulose og hormonelle forstyrrelser. Noen pasienter med SLE opplever det som kalles antifosfolipid syndrom(APS) – økt mottakelighet for trombose. Med dette syndromet, skade på huden og subkutant fett med utvikling av nekrose og koldbrann, så vel som indre Indre organer– hjerne, lunger, nyrer, etc.
Hvordan diagnostiseres SLE?
Det er ingen spesifikk test som gjør det mulig å stille diagnosen SLE. Når du stiller en diagnose, er leger basert på helheten av kliniske manifestasjoner av sykdommen og data fra laboratorie- og instrumentell undersøkelse av pasienten. Spesielt viktig for å stille en diagnose er en immunologisk undersøkelse, som lar en identifisere en rekke tegn som er karakteristiske for lupus.
En generell blodprøve hos pasienter med SLE viser oftest en reduksjon i nivået av leukocytter (leukopeni), blodplater (trombocytopeni) og anemi. Svært viktig for diagnostisering av SLE er bestemmelse av antikulær faktor (ANF), antistoffer mot dobbelttrådet DNA, antistoffer mot kardiolipiner og lupus antikoagulant. Påvisning av antinukleær faktor hos en pasient med et karakteristisk klinisk bilde av SLE gjør det mulig å stille en korrekt diagnose i nesten 100 % av tilfellene. Det er også nødvendig å kontrollere generell analyse urin, biokjemisk analyse blod, koagulogram, ultralydundersøkelse av hjertet, abdominale organer og nyrer, elektrokardiografi, hvis indisert - røntgen av thorax, magnetisk resonansavbildning av hjernen og ryggmargen, elektromyografi.
Hvilke behandlings- og forebyggingsmetoder finnes for SLE?
SLE - veldig alvorlig sykdom, som uten behandling fører til alvorlige konsekvenser opp til dødelig utfall. Behandling av pasienter bør utføres på en spesialisert avdeling under tilsyn av en revmatolog med erfaring behandling av SLE. Ved alvorlige tilfeller av sykdommen bør behandlingen utføres på intensivavdelingen og intensiven.
Brukes til å behandle SLE ulike rusmidler, men de viktigste er glukokortikoider. De mest brukte legemidlene for behandling av SLE er prednisolon og metylprednisolon. Prednisolon er et stoff som i struktur ligner hormoner som produseres i menneskekroppen. Det er foreskrevet til pasienter på lang sikt og hjelper til med å takle aggresjonen fra immunsystemet under lupus. Metylprednisolon er et medikament som ligner på prednisolon, men effekten er noe mildere, det forårsaker færre bivirkninger som er karakteristiske for denne gruppen medisiner. En tablett prednisolon (5 mg) tilsvarer en tablett metylprednisolon (4 mg), disse medikamentene kan byttes ut. Spørsmålet om å endre stoffet bør imidlertid avgjøres av den behandlende legen. Du kan heller ikke uavhengig redusere den daglige dosen eller avbryte glukokortikoider, siden det i dette tilfellet er fare for forverring av sykdommen eller utvikling av binyrebarksvikt, noe som kan føre til pasientens død.
I tillegg til prednison, brukes andre medisiner for å behandle lupus.
Cyklofosfamid. Dette stoffet, som prednisolon, undertrykker patologiske immunresponser hos pasienter med SLE. Oftest er det foreskrevet for skade på nyrene og nervesystemet. For å unngå utvikling av ulike uønskede bivirkninger, brukes det i form av såkalt pulsterapi, når medisinen injiseres
intravenøst i en stor dose, med visse intervaller. Til å begynne med utføres pulsbehandling månedlig. Deretter økes intervallene mellom administreringene gradvis til 2-3 måneder, og deretter seponeres stoffet fullstendig.
Vanligvis er administrering av cyklofosfamid ikke ledsaget av bivirkninger. Noen ganger etter administrering av stoffet klager barn over kvalme, opprørt avføring og svimmelhet, som vanligvis går over av seg selv. For å identifisere og forhindre de uønskede effektene av cyklofosfamid på det hematopoietiske systemet i tide, er det nødvendig å ta en blodprøve 7-10 dager etter pulsbehandling (først av alt tar leger hensyn til antall blodplater og leukocytter i blodet ).
Mykofenolatmofetil. De siste årene har legemidlet Cellcept (mykofenolatmofetil) blitt brukt til å behandle pasienter med SLE. Dette stoffet er også et immunsuppressivt stoff og brukes i behandlingen av lupus nefritt og cytopenier. I noen tilfeller brukes azatioprin, ciklosporin A, metotreksat og delagil til å behandle SLE. Valget av immundempende middel avhenger av sykdommens form, alvorlighetsgraden av pasientens tilstand og bestemmes av behandlende lege på revmatologisk avdeling.
Når sykdommen er svært aktiv og en livstruende tilstand utvikler seg, gjennomgår pasienter med SLE plasmaferese. Dette er en alvorlig prosedyre som utføres på en intensivavdeling. Det utføres vanligvis ved alvorlig SLE med nyreskade, dårlig effektivitet standard kretser behandling av sykdom og i enkelte andre tilfeller. Under plasmafereseprosedyren tas en del av pasientens blod gjennom et intravenøst kateter, som deretter deles inn i plasma og cellulære elementer. Pasientens plasma fjernes og erstattes med samme mengde donorplasma. På det andre stadiet returneres cellulære elementer og donorplasma til pasientens sirkulasjonssystem. Vanligvis utføres flere plasmafereseprosedyrer på rad (3-5). Etter plasmaferese-økter utføres pulsbehandling med cyklofosfamid eller metylprednisolon. Plasmaferese lar deg raskt fjerne aktive immunaggressive komponenter fra blodet som skader vev og organer, og pulserende administrering av cyklofosfamid og metylprednisolon forhindrer dannelsen av dem i en tilstrekkelig lang periode.
Ved nyreskade og antifosfolipidsyndrom foreskrives heparin. Heparin forbedrer blodtilførselen til nyrene, reduserer betennelse og forhindrer blodpropp. Heparin injiseres subkutant i magen 3-4 ganger daglig, vanligvis i 3-5 uker. I de siste årene, sammen med heparin, syntetisk lavmolekylære hepariner(fraxiparin, fragmin, etc.), de administreres subkutant en gang daglig. Deretter seponeres legemidlet gradvis, erstattes med andre legemidler med lignende effekt, som pasienten kan ta hjemme i form av tabletter (warfarin, trombo-ASA).
Behandling med høye doser av glukokortikoider og immundempende midler reduserer kroppens totale motstand og kan forårsake utvikling av ulike smittsomme komplikasjoner (pustulære hudlesjoner, lungebetennelse, infeksjoner) urin vei). I dette tilfellet trenger barnet antibiotikabehandling i kombinasjon med intravenøst immunglobulin.
I tillegg til å påvirke infeksjonsprosessen har intravenøst immunglobulin positiv påvirkning på forløpet av lupus og aktiviteten til antifosfolipidsyndrom.
I tillegg til glukokortikoider, immundempende midler, intravenøst immunglobulin, må pasienter med SLE foreskrives medisiner som forbedrer blodsirkulasjonen og mikrosirkulasjonen (dipyridamol, pentoksifyllin), antihypertensiva (nifedipin, captopril, amlodipin). Alle pasienter som får glukokortikoider må foreskrives kalsiumtilskudd i kombinasjon med legemidler som påvirker beindannelsen og forhindrer utvikling av osteoporose (laksekalsitonin, alendronsyre). De må også foreskrives medisiner som beskytter slimhinnen i magen og tolvfingertarmen fra de negative effektene av glukokortikoider (omeprazol, esomeprazol, rabeprazol, vismuttrikaliumdicitrat, sukralfat).
Behandling for SLE bør derfor være omfattende og utføres under tilsyn av en erfaren revmatolog og i nær kontakt med barnelege på bostedet. Personer med SLE bør unngå eksponering for solen, og de fleste barn trenger å få hjemmeundervisning med en ekstra fridag. De er også kontraindisert for forebyggende vaksinasjoner og forskrivning av legemidler som påvirker immuniteten (interferonmedisiner, andre immunmodulatorer). I en familie hvor det bor et barn med SLE, er det nødvendig å skape et rolig, harmonisk miljø og beskytte barnet mot stress og psykiske traumer.
Det er ingen spesifikk forebygging for SLE.
Rebrov A.P.
Doktor i medisinske vitenskaper prof., instituttleder sykehusterapi Det medisinske fakultet, Saratov State Medical University (SSMU).
Systemisk lupus erythematosus er en sykdom som utvikler seg på grunnlag av en genetisk betinget ufullkommenhet av immunregulerende prosesser, som fører til dannelse av immunkompleksbetennelse, noe som resulterer i skade på mange organer og systemer.
Forekomsten av SLE er 4-250 tilfeller per 100 000 innbyggere per år. I USA er den årlige forekomsten av SLE 50-70 nye tilfeller per 1 million innbyggere.
Mer enn 70 prosent Sykdommen oppstår i alderen 14-40 år, toppforekomsten oppstår ved 14-25 år. Forholdet mellom kvinner og menn er fra 8:1 til 10:1, blant barn - 3:1.
Etiologi
Den utløsende rollen til RNA-holdige og langsomme virus (retrovirus):
1. dannelse av antistoffer mot DNA- og RNA-holdige virus,
2. tilstedeværelsen av paramyxovirale cytoplasmatiske inneslutninger,
3. tilstedeværelsen av tubuloretikulære strukturer i epitelet og inne i lymfocytter,
4. inklusjoner av C-oncornovirus-typen i nyre- og hudbiopsier.
Betydning:
1. genetiske faktorer (HLA-A1, B8, DR2, DR3),
2. endokrine faktorer (effekt av østrogener),
3. miljøfaktorer (ultrafiolett stråling, eksponering for bakterielle og virusinfeksjoner, medisiner).
Systemisk lupus erythematosus er en immunkompleks sykdom, som kjennetegnes ved ukontrollert produksjon av antistoffer som danner immunkomplekser som forårsaker ulike tegn på sykdommen.
CEC-er avsettes i det subendoteliale laget av basalmembranen til blodkar i mange organer.
Stedet for fiksering av avleiringer (hud, nyrer, choroid plexus, serøse membraner) bestemmes av slike parametere for antigenet eller antistoffet som størrelse, ladning, molekylær konfigurasjon, klasse av immunglobuliner, etc.
Klinisk bilde
Hudlesjoner er svært forskjellige, i 20-25% er hudsyndrom det første tegn på sykdommen, i 60-70% vises det i forskjellige stadier av sykdommen.
Det er 28 varianter av hudforandringer ved SLE fra erytematøse flekker til alvorlige bulløse utslett.
Skader på ledd og periartikulært vev - artralgi hos 100% av pasientene, senebetennelse, senebetennelse, aseptisk bennekrose - hos 25% av pasientene.
Myalgi - hos 35 - 45% av pasientene.
Lungeskade:
1. av 50-80% - tørr og effusjonspleuritt,
2. vaskulitt,
3. lungebetennelse.
Skader på hjerte og blodårer
1. perikarditt - ofte tørr, effusjon,
2. myokarditt,
3. endokarditt - oftest mitral, også aorta, trikuspidalklaff,
4. arterier av middels og liten kaliber,
5. aorta og dens grener,
6. trombose av de store karene i ekstremitetene,
7. tromboflebitt
Skade på mage-tarmkanalen og leveren - i 50% av tilfellene:
Skade på spiserøret - 10-15%, iskemi i veggen i magen og tarmene, hepatomegali - 25-50%.
Nyreskade
Lupus nefritt: aktive former
1. raskt progressiv,
2. nefritis med nefrotisk syndrom,
3. nefritt med alvorlig nefritt syndrom
Nefritt med minimalt urinsyndrom
Skader på nervesystemet
1. vaskulopati - 65 %,
2. trombose og ekte vaskulitt - 15 %,
3. hjerteinfarkt og blødninger,
4. antistoff- og immunkompleksskade
Kliniske manifestasjoner:
1. hodepine,
2. psykiske lidelser
3. skade på kraniale og perifere nerver,
4. anfall,
5. synsforstyrrelser,
6. forbigående cerebrovaskulære ulykker.
Laboratorieforskning
1. LE-celler - 50-80 %,
2. antinukleære antistoffer,
3. antistoffer mot dobbelttrådet DNA - 50 %,
4. antistoffer mot enkelttrådet DNA - 60-70%.
Normocytisk og normokrom anemi, leukopeni, lymfocytopeni, trombocytopeni.
Klassifisering av SLE
Variant selvfølgelig: akutt, subakutt, kronisk,
Aktivitetsgrad: I - minimal, II - moderat, III - høy
Kriterier for diagnostisering av systemisk lupus erythematosus (American Association of Rheumatology, 1982.).
Erytem på kinnene, over malarprominensene, Discoide lesjoner av lupus, Fotosensitivitet, Sår i munnen eller nesen, Ikke-erosiv leddgikt, Pleuritt eller perikarditt, Vedvarende proteinuri mer enn 0,5 g per dag eller endringer i urinsediment, Kramper og psykoser , Hemolytisk anemi eller leukopeni eller trombocytopeni, tilstedeværelse av LE-celler eller antistoffer mot DNA- eller SM-antistoffer eller en falsk-positiv Wasserman-reaksjon, tilstedeværelse av ANF.
Tilstedeværelsen av 4 tegn gjør diagnosen pålitelig.
For å etablere diagnosen SLE er ung alder, kvinnelig kjønn, vedvarende feber, betydelig og raskt tap av kroppsvekt og økt hårtap av stor betydning.
Behandling av systemisk lupus erythematosus
Systemisk lupus erythematosus (SLE) er en autoimmun sykdom, hvis patogenes er basert på defekter i immunregulering, som fører til ukontrollert hyperproduksjon av autoantistoffer mot komponentene i dets eget vev og utvikling kronisk betennelse, som påvirker mange organer og systemer.
Følgende brukes til å behandle SLE:
1. Grunnleggende metoder for patogenetisk terapi,
2. Intensive terapimetoder,
3. Ytterligere metoder for patogenetisk terapi,
4. Hjelpemidler
Absolutte indikasjoner for behandling med glukokortikosteroider for SLE:
1. Høy inflammatorisk aktivitet,
2. Skade på indre organer, primært nefritt,
3. Skade på sentralnervesystemet,
4. Hematologiske lidelser.
Den overveldende dosen av prednisolon er 1-1,5 mg/kg per dag, i gjennomsnitt ca. 60 mg/dag, i 4-8 uker med en gradvis reduksjon til en vedlikeholdsdose på 5-10 mg/dag, som tas i lang tid. tid, ofte for livet, tar overgangen fra en dose prednisolon 60 mg/dag til en dose på 35-40 mg/dag 3 måneder, og til en dose på 15-20 mg/dag - 6 måneder.
Hovedmedisiner for behandling av SLE
Glukokortikosteroider for oral administrering . De mest brukte er prednisolon, metylprednisolon (metipred, medrol), de brukes sjelden eller som et alternativ triamsinolon.
Glukokortikosteroider
for intravenøs administrering
(pulsterapi). De mest brukte er metylprednisolon (metipred, solumedrol, urbazon).
Immundempende midler.
De mest brukte er cyklofosfamid (cyklofosfamid), azatioprin (imuran). Sjelden brukt eller som et alternativ - klorambucil (klorbutin), metotreksat, cyklosporin A (Sandimmune).
Aminokinolinderivater
. Den mest brukte er hydroksyklorokin (Plaquenil). De brukes sjelden eller som et alternativ - klorokin (Delagil).
Regimer for bruk av basislegemidler for behandling av SLE
Prednisolon oralt.
1. suppressiv terapi - 1-1,5 mg/kg/dag (gjennomsnittlig 50-60 mg/dag) 4-8 uker,
2. vedlikeholdsbehandling - 5-10 mg/dag (10-15 år, ofte livslang).
Metylprednisolon intravenøst.
1. suppressiv terapi - 500-1000 mg i samsvar med intensivbehandlingsregimet,
2. vedlikeholdsbehandling - 500-1000 mg en gang i måneden (opptil 24 måneder).
Cyklofosfamid intravenøst.
1. suppressiv terapi - 500 mg en gang i uken i 4 uker eller 1000 mg 1-2 ganger med kombinasjonsbehandling eller 200 mg annenhver dag 10 ganger (opptil en total dose på 2000 mg per måned).
2. vedlikeholdsbehandling - 1000 mg en gang i måneden i 6 måneder, deretter 200 mg en gang i uken med økende intervall mellom injeksjonene (opptil 5 år).
Azatioprin.
1. undertrykkende terapi - 100-150 mg/dag,
2. vedlikeholdsbehandling - 50-100 mg/dag (opptil 5 år).
Hydroksyklorokin.
1. suppressiv terapi - 600 mg/dag,
2. vedlikeholdsbehandling - 200-400 mg/dag (langvarig, ofte livslang).
Intensiv terapi for systemisk lupus erythematosus
Hovedindikasjoner for bruk av pulsterapi:
Aktiv lupus nefritis (spesielt med nefrotisk syndrom, arteriell hypertensjon, rask økning i kreatininnivået), Akutt alvorlig skade på sentralnervesystemet (meningoencefalitt,s, transversus myelitt), hematologisk krise, dyp trombocyttøs vaskulitt, pulkulativ kuttelitt vaskulær vaskulitt, Høy sykdomsaktivitet som er motstandsdyktig mot terapi.
Hovedmetoden for intensiv terapi for systemisk lupus erythematosus - pulsterapi - utføres med metylprednisolon i en dose på 500-1000 mg/dag intravenøst.
Doser på mindre enn 1000 mg metylprednisolon per dag brukes med økt risiko for bivirkninger - hos eldre pasienter, i nærvær av høy arteriell hypertensjon, alvorlig hjertesvikt, etc.
Deksametason brukes sjeldnere med en gjennomsnittlig dose på 100-150 mg per dag i henhold til ulike regimer.
Det anbefales å bruke følgende ordninger:
Månedlig administrering av 1000 mg metylprednisolon i 1 år, Kombinert (med tillegg av 1000 mg cyklofosfamid) pulsbehandling, både tredagers og program i ett år.
De vanligste intensivbehandlingsteknikkene:
Klassisk pulsbehandling med 1000 mg metylprednisolon per dag intravenøst i 3 påfølgende dager (3000 mg per kur), IV administrering av reduserte doser metylprednisolon (250-500 mg/dag) inntil en total dose på ca. 3000 mg per kur er nådd, Månedlig intravenøs administrering av 1000 mg metylprednisolon i 6-12 måneder, kombinert pulsbehandling IV 1000 mg metylprednisolon 3 dager på rad + 1000 mg cyklofosfamid på 1. eller 2. dag (metylprednisolon og cyklofosfamid administreres i. 0 mg sekventivis 10 mg i.0 mg) metylprednisolon + 1000 cyklofosfamid i 12 måneder, månedlig IV administrering av 1000 mg cyklofosfamid i 12 måneder.
Det anbefales ikke å redusere dosen av oral prednisolon umiddelbart etter pulsbehandling med glukokortikosteroider (midlertidig abstinenssyndrom er mulig).
Ytterligere metoder for patogenetisk terapi for SLE
Plasmaferese er den foretrukne metoden ved akutte tilstander og ekstremt høy sykdomsaktivitet og motstand mot terapi.
Plasmaferese utføres i et kurs på 3-6 prosedyrer annenhver dag eller 2 ganger i uken, så vel som programmatisk - en gang i måneden hver måned i et år eller mer, og for å unngå "rebound"-syndromet, er det alltid kombinert med påfølgende intravenøs administrering av glukokortikoider og cyklofosfamid.
Synkron intensiv terapi: et forløp med plasmaferese (3-6 prosedyrer) etterfulgt av kombinert pulsterapi med glukokortikoider og cyklofosfamid.
Umiddelbart etter den første plasmafereseprosedyren utføres sekvensiell administrering av 1000 mg metylprednisolon og 1000 mg cyklofosfamid; etter gjentatte økter med plasmaferese, under et behandlingsforløp, administreres kun metylprednisolon intravenøst i en dose på 500-1000 mg.
Synkron intensiv terapi kan også utføres månedlig i 12 måneder eller mer.
Intravenøs administrering av immunglobulin (sandoglobulin, normalt humant immunglobulin): Blokkering av FC-reseptorer og FC-avhengig syntese av autoantistoffer, Anti-idiotypisk aktivitet, Modulering av T-lymfocyttaktivitet og cytokinsyntese, Endringer i strukturen og løseligheten til sirkulerende immunkomplekser.
Bruk av immunoglobuliner intravenøst er den foretrukne metoden for alvorlig vedvarende trombocytopeni og motstand mot terapi for lupus nefritis. Det anbefales å administrere stoffet i en dose på 400-500 mg/kg per dag i 3-5 påfølgende dager. deretter en gang i måneden i 6-12 måneder.
Cyklosporin A - virkningsmekanismen i SLE er assosiert med hemming av syntesen av interferon-alfa og er i stand til å undertrykke uttrykket av CD40-liganden på T-lymfocyttmembranen.
For SLE brukes lave doser ciklosporin A (mindre enn 5 mg/kg/dag, oftere 2-2,5 mg/kg/dag). Vist å være effektiv ved lupusnefritt (uttalt antiproteinurisk effekt) og trombocytopeni. anemi og leukopeni, hudmanifestasjoner av SLE, polyserosit og leddgikt som er motstandsdyktig mot terapi. Under behandling med ciklosporin A reduseres nivået av antikardiolipin og antiblodplateantistoffer.
Syklosporin A- et alternativt andrelinjelegemiddel for intoleranse og ineffektivitet av glukokortikosteroider og cytostatika. Cyklosporin A kan foreskrives under graviditet.
Myofetil Mycofelate(Cellcept) er et selektivt immundempende middel. Den aktive forbindelsen, mykofenolsyre, er en ikke-konkurrerende inhibitor av enzymet som begrenser syntesehastigheten av guasin-nukleatider og utviser cytostatisk i stedet for cytotoksisk aktivitet.
En mer uttalt antiproliferativ effekt mot T- og B-lymfocytter, har en antiproliferativ effekt mot mesangiale celler i nyrene, og undertrykker dannelsen av antistoffer.
Hos pasienter med SLE med nyreskade er det et alternativ til azatioprin og cyklofosfamid med bedre toleranse.
"Biologiske midler" - anti-idiotypiske monoklonale antistoffer, intravenøst immunglobulin, monoklonale antistoffer mot IL-10.
Autolog stamcelletransplantasjon.
Behandling av systemisk lupus erythematosus inkluderer pasientopplæring, beskyttelse mot ultrafiolett bestråling, opprettholde god fysisk form, passende vaksinasjoner, identifisere og håndtere risikofaktorer for andre sykdommer. Standardbehandling for ekstraorgan-manifestasjoner av systemisk SLE inkluderer NSAIDs, glukokortikoider og antimalariamidler.
Pasientutdanning som forklarer sykdommens natur og terapien som gis er en viktig komponent i behandlingen av enhver kronisk sykdom. Mange pasienter studerer uavhengig informasjon om sykdommen, hovedsakelig hentet på Internett. Personalets oppgave er å berolige pasienten som har lært om alvorlige tilfeller av lupus fra Internett, fra venner og familiemedlemmer.
Fatigue forekommer svært ofte hos pasienter med systemisk lupus erythematosus. Årsaken er sannsynligvis multifaktoriell og inkluderer samtidige sykdommer (hypotyreose, depresjon) og forverring fysisk tilstand på grunn av en kronisk sykdom. Dermed avhenger behandlingen av årsaken til tretthet. Hos pasienter med lysfølsomhet er tretthet og forverring av sykdommen også mulig etter eksponering for ultrafiolett stråling. Fotobeskyttelse eliminerer soleksponering midt på dagen og krever regelmessig bruk av solkrem og bruk Beskyttende klær. Spesielle beskyttende og fluorescerende skjermer på vinduer reduserer eksponering for ultrafiolett stråling og reduserer risikoen for forverring av SLE i nærvær av lysfølsomhet. Pasienter bør også være på vakt mot lysfølsomhet for legemidler, som ofte utvikler seg mens de tar antibiotika. Stillesittende livsstil - andre kjennetegn pasienter med SLE. Dette problemet kan føre til overvekt, forverring av somatisk status og kvaliteten på hjertefunksjonen. Det er funnet at SLE reduserer evnen til å trene terapeutiske øvelser. En del av den ikke-medikamentelle behandlingen bør doseres med hydroterapi og gange.
Den høye forekomsten av infeksjoner ved SLE skyldes dysregulering av immunsystemet og langvarig immunsuppresjon. Pasienter bør rådes til å konsultere lege hvis de har uforklarlig feber (enhver økning i kroppstemperatur kan ikke tilskrives en forverring av lupus). Rasjonell bruk av glukokortikoider og immundempende legemidler, immunisering mot influensa og pneumokokkinfeksjon bidra til å redusere risikoen for infeksjoner.
Kvinner har høy risiko for dysplasi og (delvis på grunn av infeksjon med humant papillomavirus). En fersk internasjonal studie fant at lupus øker risikoen for kreft, spesielt non-Hodgkins lymfom. Hvorvidt denne økte risikoen er en konsekvens av selve sykdommen eller behandlingen av den er ukjent. Regelmessig, alderstilpasset legeundersøkelse anbefales, inkludert undersøkelse og.
Moderne behandlingsmetoder
Valget av behandling for systemisk lupus erythematosus avhenger av resultatene av undersøkelse av de berørte organene og alvorlighetsgraden av sykdommen. Nesten alle legemidler har bivirkninger.
Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler
NSAIDs er effektive mot smerte, så de er mye brukt til ulike symptomer: leddgikt, myalgi, serositt, etc. Valget av NSAID bestemmes av kostnad, effektivitet og bivirkninger. Effektiviteten til disse legemidlene varierer fra pasient til pasient og kan også variere innen samme pasient. Hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon på grunn av lupus nefritis er bruk av både selektive og ikke-selektive NSAIDs ikke indisert, siden deres hemming av cyklooksygenase (COX) svekker nyreblodstrømmen og opprettholdelsen av tubulær transport ved å redusere mengden prostaglandiner og prostacykliner . Bivirkning på nyrene, leveren og sentralnervesystemet til ikke-selektive COX-hemmere og selektive COX-2-hemmere er omtrent det samme. Det kan forveksles med manifestasjoner av aktiv lupus. En vanlig bivirkning av NSAIDs er en svak reversibel økning i leverenzymer, i tillegg oppstår aseptisk meningitt, hodepine, kognitiv svikt og til og med psykose. Selektive COX-2-hemmere har en mindre uttalt effekt på mage-tarmkanalen og har mindre sannsynlighet for å forårsake magesår og blødninger. Men på grunn av risikoen for kardiovaskulære komplikasjoner i forbindelse med inntak av COX-2-hemmere, bør legemidler i denne gruppen ikke forskrives til pasienter som lider av koronar sykdom hjerter. Bare én COX-2-hemmer (celecoxib) er fortsatt på markedet.
Glukokortikoider
Glukokortikoider er effektive i behandlingen av lupus og ulike inflammatoriske revmatiske sykdommer. De lar deg raskt stoppe noen manifestasjoner av SLE. Lokale glukokortikoider brukes ofte i dermatologisk praksis. Systemisk administrering av glukokortikoider i en dose på 5-30 mg (i form av prednison) en gang eller i løpet av dagen er effektiv i behandlingen av mild eller moderat lupus (hudlesjoner, leddgikt og serositt). Mer alvorlig organskade (nefritt, lungebetennelse, hematologiske lidelser, involvering av sentralnervesystemet og systemisk vaskulitt) krever oral eller intravenøs administrering av høye doser glukokortikoider (i form av prednison - 1-2 mg/kg per dag). Hvis disse alvorlige lesjonene er livstruende, utføres intravenøs pulsbehandling med metylprednisolon - 1 g per dag i 3 dager.
Systemiske glukokortikoider fungerer som forberedende terapi for langsomtvirkende immundempende legemidler. Når effekten av disse legemidlene vises, reduseres dosen av glukokortikoider gradvis. Ettersom symptomene er kontrollert, seponeres glukokortikoider fullstendig eller foreskrives med en minimal dose (prednison 5 mg/dag eller mindre) hver dag eller annenhver dag som vedlikeholdsbehandling. Målet med gradvis å redusere dosen av glukokortikoider er å redusere antall mulige bivirkninger ved langvarig glukokortikoidbehandling i fravær av forverring eller tilbakefall av sykdommen. Vanlige bivirkninger av systemisk glukokortikoidbehandling inkluderer emosjonell labilitet, grå stær, glaukom, magesår, osteoporose, osteonekrose, høy risiko for infeksjoner og Cushingoid-trekk (sentral fedme, strekkmerker, hypertensjon, diabetes og dyslipidemi).
Lokal behandling av systemisk lupus erythematosus
Ved hjelp av hormonelle legemidler for lokal behandling av lupus kan dosen deres justeres og deretter seponeres fullstendig eller brukes etter behov mens saktevirkende immunmodulatorer eller immunsuppressive legemidler forskrives. Clobetasol (høy styrke) som en løsning eller skum brukes til å behandle alopecia forårsaket av et lupusspesifikt utslett. På grunn av høy risiko hudatrofi og telangiektasi i ansiktsområdet, samt i området med bleieutslett, bør lokal bruk av høyaktive eller fluorerte glukokortikoider unngås. I tillegg trenger ikke glukokortikoider påføres topisk kontinuerlig fordi de forårsaker takyfylakse. Vanligvis bruker pasienter topikale glukokortikoider på ukedager og ikke i helger, mens andre gl(f.eks. takrolimus eller pimekrolimus) foreskrives på dager da pasienten ikke bruker steroider. For hypertrofiske lupus-forandringer kan triamcinolon injiseres direkte i de berørte områdene. Takrolimus og pimecrolimus salver er FDA godkjent for lokal bruk ved atopisk dermatitt. Legemidlene hemmer T-celleproliferasjon og cytokinfrigjøring. I motsetning til steroider påvirker de ikke keratinocytter, endotelceller og fibroblaster, og forårsaker derfor ikke hudatrofi. Når de påføres lokalt, har retinoider, inkludert tretinoin og tazaroten, anti-inflammatoriske effekter og har vært vellykket brukt i behandlingen av kronisk kutan lupus. En vanlig bivirkning er lokal hudirritasjon.
Antimalariamidler
Antimalariamidler danner ofte grunnlaget for behandling av systemisk lupus erythematosus. Hydroksyklorokin (HCQ) er det mest foreskrevne stoffet i USA, etterfulgt av klorokin og kinakrin. Antimalariamidler brukes ofte som førstelinjebehandling for behandling av milde manifestasjoner av lupus, inkludert konstitusjonelle symptomer, hud- og muskel- og skjelettforandringer. HQQ er foreskrevet med 200 mg/dag, deretter gradvis økt til 200 mg to ganger daglig eller 400 mg/dag. Responsen på HCQ utvikler seg sakte, med bedring etter omtrent 6 måneder. Maksimal effektivitet observeres noen ganger etter 4 måneders behandling for systemisk lupus erythematosus. HCQ viste klinisk effekt i en randomisert studie: når stoffet ble seponert, utviklet tilbakefall 2,5 ganger oftere mild grad enn ved fortsatt bruk. Langtidsoppfølging av studiedeltakere viste en trend mot en nedgang i antall tilbakefall ved konstant bruk av HCQ. Dessuten hjelper HCQ med å oppnå remisjon av lupus erythematosus innen et år hos pasienter som får mykofenolatmofetil (MMF) for glomerulonefritt. To studier fant at røyking påvirket effektiviteten av malariamidler ved discoid lupus og subakutt kutan lupus. Effekten var dårligere hos røykere enn hos ikke-røykere, og de dårligste resultatene av antimalariabehandling var blant de som røykte mest.
Klorokin foreskrives med 3,5 mg/kg per dag, effekten utvikles etter 4 uker (raskere enn ved forskrivning av HQQ). Virkningsmekanismen til kinakrin er lik virkningsmekanismen til klorokin. Dosen av kinakrin er 2,5 mg/kg per dag. Kombinasjonsbehandling med HCQ (eller klorokin) og kinakrin gir vanligvis gode resultater når monoterapi med disse legemidlene er ineffektiv.
Bivirkninger rapporteres ofte. De er vanligvis forbigående og reduseres når dosen av malariamedisiner reduseres, samt når merkede legemidler foreskrives i stedet for generiske. De vanligste plagene inkluderer magesmerter og, sjeldnere, kvalme, oppkast, oppblåsthet og diaré. Klorokin er mindre sannsynlig å forårsake forstyrrelser, mens HQQ og quinacrine er mer sannsynlig å forårsake problemer. Klorokin er mer sannsynlig enn HCQ til å virke på netthinnen, og forårsake synsfeltdefekter. Derfor bør HCQ og klorokin gis samtidig med forsiktighet da risikoen for retinopati øker når de kombineres. Andre visuelle symptomer inkluderer tåkesyn på avstand, lesevansker, fotofobi og blending foran øynene. Langtidsoppfølging avdekket lav forekomst av HCQ-relatert retinopati (0,5 %) hos 400 pasienter som fikk anbefalte doser i mer enn 6 år. Antimalariamidler kan forårsake hyperpigmentering av negler, hud på fremre overflate av bena, ansikt og (sjelden) slimhinner, hovedsakelig i områder som er utsatt for sollys. En endring i hudfarge fra blågrå til mørk lilla oppstår når du tar HCQ, og en gul farge oppstår når du tar quinacrine. Hypopigmentering av hår eller fregner har blitt observert ved behandling med klorokin. Disse lidelsene forsvinner etter seponering av stoffet. Når HCQ og klorokin foreskrives, oppdages noen ganger alvorlig kardiotoksisitet med myokarddysfunksjon (biopsi bekreftet i mindre enn 50 % av tilfellene. Risikoen for kardiotoksisitet er høyere hos eldre kvinner som får langtidsbehandling mot malaria. Tilfeller av legemiddelindusert myopati med HCQ , med utseendet av buede kropper i skjelettmuskulaturen, er også rapportert.
HCQ har en hypoglykemisk effekt, som bidrar til å kontrollere blodsukkerkonsentrasjonen hos pasienter med dårlig kontrollerte glukosenivåer ved diabetes type 2. I tillegg reduserer HCQ behovet for insulin ved diabetes type 2 dersom pasienten får insulinmedisiner, noe som øker risikoen for hypoglykemi. Derfor bør pasienten være klar over de hypoglykemiske effektene av HCQ. Antimalariamidler kan også forårsake hemolyse hos pasienter med G6PD-mangel, som er mer vanlig i Middelhavsregionen, Midtøsten, Afrika og India. Derfor må legen ta hensyn til pasientens bakgrunn ved behandling av systemisk lupus erythematosus. HCQ er trygt under graviditet. Sikkerheten til HQQ, klorokin og kinakrin under amming er ikke bevist.
Dapsone
Dapson er en sulfonsyre. Brukes til å behandle spedalskhet og forebygge lungebetennelse forårsaket av Pneumocystis jirpvecci (tidligere kjent som lungebetennelse forårsaket av Pneumocystis carinii). Dapson har i tillegg en immunmodulerende effekt, spesielt uttalt i forhold til nøytrofiler. Brukes ved ulike bulløse sykdommer, erythema nodosum, Sweets syndrom, kutan vaskulitt og kutan lupus. Dapson (100 mg/dag), som monoterapi eller i kombinasjon med glukokortikoider eller antimalariamidler, er det foretrukne stoffet for bulløs SLE og hudlesjoner som involverer små kar i dermis, slik som leukocytoklastisk vaskulitt.
Den mest alvorlige og sjeldne bivirkningen er overfølsomhetssyndrom, karakterisert ved feber, utslett, lymfadenopati, hepatitt og hepatosplenomegali. En annen alvorlig bivirkning er benmargssuppresjon, en idiosynkratisk reaksjon på dapson som forverres ved samtidig administrering med folsyreantagonister. Å ta dapson, som antimalariamidler, med G6PD-mangel er ledsaget av en høy risiko for hemolytisk anemi. Dapson er ikke teratogent, men det kan øke risikoen for methemoglobinemi og cyanose hos nyfødte som hos voksne. For å minimere risikoen for bilirubinencefalopati hos en nyfødt, anbefales det å seponere stoffet en måned før forventet fødselsdato. Amming mens du tar dapson anbefales ikke.
Azatioprin
Azatioprin (2 mg/kg per dag) foreskrives ofte som en glukokortikoidreduserende behandling for systemisk lupus erythematosus hos pasienter med mild til moderat sykdomsaktivitet, og som en alternativ vedlikeholdsbehandling for systemisk lupus erythematosus hos pasienter med lupus nefritt og alvorlig sykdom. andre organer. Dette stoffet er en purinanalog, et merkaptopurin-immundempende middel som hemmer syntesen av nukleinsyrer og derfor forstyrrer cellulær og humoral immunitet. Azatioprin kan brukes hos gravide kvinner hvis den immunmodulerende effekten av antimalariamedisiner er utilstrekkelig. Azatioprin går over i melk; amming er kontraindisert.
Den viktigste bivirkningen av azatioprin er akutt myelotoksisitet, manifestert av pancytopeni hos pasienter med mangel på enzymet tiopurinmetyltransferase, som inaktiverer azatioprin. En annen bivirkning er gastrointestinal toksisitet, lik effekten av antimalariamidler.
Metotreksat
Det er bevis på effektiviteten av metotreksat ved behandling av systemisk lupus erythematosus. Imidlertid er det kun utført noen få randomiserte studier på behandling av SLE med metotreksat, hvis resultater var motstridende. I noen tilfeller, så vel som i noen prospektive studier, ble det oppnådd god effekt (som muliggjorde en gradvis reduksjon i dosen av glukokortikoider) ved forskrivning av metotreksat til behandling av hud- eller leddmanifestasjoner av lupus.
Metotreksat er en analog av dihydrofolsyre som hemmer dehydrofolatreduktase. I lave doser har legemidlet en immunmodulerende effekt uten de cytotoksiske og antiproliferative effektene som observeres når høye doser er foreskrevet (under kjemoterapi). Bivirkninger forekommer ofte: gastrointestinale lidelser, stomatitt, alopecia, økte leverenzymer, infeksjoner (spesielt ved høye doser). Disse effektene kan reduseres hvis stoffet er foreskrevet i en dose på 7,5-15 mg/uke. Tilskudd med folsyre (daglig) eller folinsyre (ukentlig) reduserer forekomsten av munnsår og alopecia. Injiserbart metotreksat forbedrer biotilgjengeligheten og reduserer gastrointestinale plager (kvalme, oppkast, diaré og magesmerter). Forhøyelser av leverenzymer er viktige hvis de er vedvarende, men de er ikke en pålitelig prediktor for alvorlighetsgraden av levertoksisitet påvist ved testing. Pasienter som tar metotreksat anbefales ikke å drikke alkohol, siden denne kombinasjonen ytterligere øker risikoen for levertoksisitet. En sjelden, potensielt livstruende komplikasjon er metotreksat-indusert pneumonitt. Denne bivirkningen er tidlig eller sent. Ved mistanke om lungebetennelse eller metotreksat-indusert lungebetennelse, seponeres legemidlet. Metotreksat er teratogent. derfor, seks måneder før planlagt graviditet, avlyses det for både kvinner og menn.
Syklosporin
Cyklosporin hemmer T-celleproliferasjon og hemmer selektivt T-celleresponser på transkripsjonsnivå i naive T-celler. SLE regnes som en autoimmun sykdom mediert av B-celler, men det er bevis på at T-celler spiller en primær rolle i utviklingen. Pasienter tolererer cyklosporin 2,5-5 mg/kg per dag godt; dosen av glukokortikoider kan reduseres: sykdomsaktiviteten avtar, blir mindre, og innholdet av leukocytter, blodplater og komplement øker. Begrensede data om svangerskapsforløpet (hovedsakelig hos kvinner som har gjennomgått transplantasjon) har vist at forekomsten av uønskede utfall ikke øker mens de tar ciklosporin. Legemidlet er ikke-teratogent i dyreforsøk. Cyklosporin foreskrives til gravide kvinner med SLE når fordelen oppveier risikoen. Mødre som tar ciklosporin anbefales ikke å amme sine babyer fordi stoffet går over i melk.
De fleste bivirkningene er doseavhengige og reversible. Disse inkluderer hypertensjon, økt kreatinin, tremor, hypertrikose, gingival hypertrofi, parestesi, gastrointestinale lidelser og infeksjoner. Syklosporin kan også forårsake hyperkalemi, dyslipidemi og forverre hyperurikemi, forårsaker forverring av gikt. Selv om ciklosporin er effektivt i behandlingen av refraktært nefrotisk syndrom og membranøs glomerulonefritt (Verdens helseorganisasjon klasse V), kan langtidsbehandling forårsake strukturelle endringer i nyrene.
Cyklofosfamid
Cyklofosfamid er et alkylerende og cytotoksisk middel som kryssbindes med DNA og DNA-bundne proteiner. Brukes til behandling av systemisk lupus erythematosus i alvorlige tilfeller, inkludert lupus nefritt, lesjoner i sentralnervesystemet, lungeblødninger og systemisk vaskulitt. Det er en "gullstandard" for behandling av pasienter med diffus proliferativ glomerulonefritt. Standardregimet for cyklofosfamid ved diffus glomerulonifrit er pulsbehandling i 6 måneder med cyklofosfamid alene eller samtidig med pulsbehandling med metylprednisolon i begynnelsen av behandlingen. Deretter utføres pulsbehandling med cyklofosfamid en gang hver tredje måned i 2 år. Intravenøs cyklofosfamid har fordeler fremfor oral administrering fordi blæren kan beskyttes av intravenøs mesna (merkaptoetansulfonsyre) sammen med aggressivt væskeinntak for å forhindre hemorragisk cystitt og kreft Blære under påvirkning av akrolein (en giftig metabolitt av cyklofosfamid). Studier av kortere varighet og/eller lavere dose av dette legemidlet har hatt forskjellige resultater. Toksisiteten til langtidsbehandling med cyklofosfamid bestemmer aktive forsøk på å redusere behandlingsforløpet for systemisk lupus erythematosus og bytte til intermitterende behandlingsregimer.
Bivirkninger av cyklofosfamid inkluderer kvalme og oppkast, alopecia, benmargsundertrykkelse, høy risiko for infeksjoner og blærekreft. Cyklofosfamid øker risikoen for livmorhalssvulster. Kvalme og oppkast forebygges med kvalmestillende midler som ondosteron og dilasteron, gitt etter behov. Doseavhengig maksimal leukopeni oppstår 8-12 dager etter administrering av cyklofosfamid. Den farligste bivirkningen er forårsaket av gonadotoksisitet av cyklofosfamid. De viktigste risikofaktorene for ovariesvikt inkluderer oppstart av behandling i høy alder og høye kumulative doser av legemidlet. Bruk av cyklofosfamid under graviditet og amming er forbudt.
Mykofenolatmofetil (MMF)
MMF er et inaktivt prodrug av mykofenolsyre, som hemmer inosinmonofosfatdehydrogenase og T- og B-cellefunksjoner. Mange studier har vist effektiviteten av MMF i behandlingen av lupus nefritt. MMF er like effektivt som cyklofisfamid for å indusere kortsiktig remisjon av lupus nefritt og er tryggere. Det er stort håp for MMF i behandlingen av lupus nefritt, spesielt hos unge kvinner i reproduktiv alder. Data om sikkerheten ved bruk av MMF under graviditet er begrenset.
MMF tolereres vanligvis godt i en dose på 500-1500 mg to ganger daglig. Bivirkninger inkluderer kvalme, oppkast og diaré, cytopeni og økt risiko for infeksjoner. Gastrointestinale reaksjoner kan reduseres ved gradvis å øke dosen av MMF eller ved å administrere den i 250 mg kapsler.
Leflunomid
Leflunomid reduserer spredningen av T- og B-celler. Flere små studier har funnet at leflunomid tolereres godt av pasienter med SLE. På grunn av dets relativt lave nefrotoksisitet og preferansemetabolisme i leveren og mage-tarmkanalen, er leflunomid å foretrekke fremfor ciklosporin eller metotreksat i tilfeller med nedsatt nyrefunksjon.
Den vanligste bivirkningen er diaré, som vanligvis forsvinner etter å ha redusert dosen. Andre bivirkninger inkluderer forhøyede leverenzymer, hypertensjon og forbigående leukopeni. Tilfeller av subakutt kutan lupus forårsaket av leflunomid er beskrevet. Legemidlet er teratogent. Amming mens du tar stoffet anbefales ikke. Før du planlegger graviditet, er det nødvendig å kontrollere plasmakonsentrasjonen av den aktive metabolitten (A77 1726), som bør være mindre enn 0,2 mg/l i to målinger tatt med et intervall på 2 uker eller mer. Hvis graviditet oppstår eller toksisitet oppstår, kan stoffet fjernes med kolestyramin. Derfor bør bruk av leflunomid ikke anbefales til unge kvinner i reproduktiv alder.
Hormonell behandling av systemisk lupus erythematosus
Dehydroepiandrosteron - binyrene steroidhormon med en lett androgen effekt, effektiv i behandlingen av mild og middels grad aktivitet. Prasteron (dehydroepiandrosteron) bevarer beinmineraltettheten og øker den betydelig hos kvinner som kronisk får glukokortikoider. Legemidlet tolereres godt. Den vanligste bivirkningen er akne. Et annet medikament brukes til å behandle systemisk lupus erythematosus. hormonelle middel- bromokriptin, en dopaminanalog og selektiv inhibitor sekresjon av det immunstimulerende hormonet i den fremre hypofysen - prolaktin. Behandling med bromokriptin er fortsatt eksperimentell. Danazol er et svakt androgen, effektivt i behandlingen av autoimmune cytopenier.
Thalidomid
Holdningene til forskrivning av thalidomid er tvetydige på grunn av det velkjente teratogene effekt. Legemidlet er svært effektivt i en dose på 50-400 mg/dag for behandling av refraktær kronisk kutan lupus, men den nøyaktige virkningsmekanismen er fortsatt ukjent. Tilbakefallsraten etter seponering av medikamentet er høy (omtrent 68 %). En vanlig bivirkning er perifer nevropati. Nevropati er ikke doserelatert og kan være irreversibel hvis legemidlet ikke stoppes umiddelbart. En viktig komplikasjon ved thalidomidbehandling er dyp venetrombose.
Immunoglobulin
Virkningsmekanismen ved behandling av systemisk lupus erythematosus inkluderer blokkering av Pc-reseptorer, komplementhemming, immunmodulering av T- og B-cellefunksjoner. Legemidlet er effektivt for trombocytopeni, leddgikt, nefritt og immunologiske lidelser. Intravenøst immunglobulin gir beskyttelse mot infeksjoner hos pasienter med immunsvikt, så denne behandlingen er å foretrekke ved akutte infeksjonssykdommer hos pasienter med SLE. Immunglobulin administreres intravenøst i en dose på 2 g/kg per dag (opptil 5 injeksjoner). Vanlige bivirkninger inkluderer feber, myalgi, artralgi og hodepine. Aseptisk meningitt og trombocytopeni utvikles sjelden. Før intravenøs administrering av legemidlet er det nødvendig å studere den kvantitative sammensetningen av immunglobuliner hos pasienten for å utelukke mangel A. Hos pasienter med hyperkoagulabilitet (for eksempel med antifosfolipidsyndrom), bør immunglobulinbehandling utføres med forsiktighet på grunn av risikoen. av tromboemboli.
Plasmaferese
Plasmautveksling (plasmaferese) er en effektiv, men kostbar behandling for systemisk lupus erythematosus, som tillater rask fjerning av immunkomplekser fra sirkulasjonen. Metoden er også forbundet med høy risiko for infeksjon og anafylaktiske reaksjoner. Indikasjoner for plasmaferese ved SLE: trombotisk trombocytopenisk purpura, alvorlig antifosfolipidsyndrom som krever dyr behandling, kryoglobulinemi og syndrom økt viskositet. Andre livstruende komplikasjoner av SLE behandles også med plasmautveksling når standardbehandling mislykkes.
Immunoablasjon med autolog stamcelletransplantasjon
I alvorlige tilfeller av SLE er bærebjelken i behandlingen cyklofosfamid, hvis dose er begrenset avhengig av myelosuppresjon. Immunoablasjon med cyklofosfamid og påfølgende stamcelletransplantasjon utføres for å gjenopprette pasientens benmarg med autologe stamceller etter administrering av en høy myelosuppressiv dose cyklofosfamid. I tillegg innebærer høye doser cyklofosfamid gjenoppretting av den naive immunresponsen gjennom ødeleggelse av autoreaktive lymfocytter.
Nylig holdt åpen studie fant en reduksjon i sykdomsaktivitet etter ikke-myeloablativ autolog hematopoietisk stamcelletransplantasjon for refraktær SLE. Immunoblasjon medfører høy risiko for infeksjon og dødelighet.
Immunoblasjon uten stamcelletransplantasjon
Høye doser cyklofosfamid uten stamcelletransplantasjon er en annen terapimetode. Rask gjenoppretting av hematopoiesis oppnås ved å administrere granulocyttkolonistimulerende faktor (G-CSF); etter slik terapi ble det observert en forbedring i tilstanden til pasienter med refraktær SLE. På bakgrunn av denne behandlingen av systemisk lupus erythematosus ble vedvarende fullstendig remisjon observert hos noen pasienter med moderat og høyt aktivitetsnivå. Studiene ble ikke randomisert, så resultatene deres er foreløpige, noe som krever bekreftelse ved kontrollerte randomiserte studier.
Hemodialyse og nyretransplantasjon
Hemodialyse og nyretransplantasjon øker overlevelsesraten for pasienter med SLE betydelig. De tåler hemodialyse godt, men prosedyren er ledsaget av høy risiko for infeksjon. Langtidsoverlevelse og nyretransplantasjon ved SLE er omtrent det samme som blant pasienter uten SLE som gjennomgår transplantasjon. Imidlertid er risikoen for trombotiske komplikasjoner, som tidlig transplantattrombose, høyere hos pasienter med SLE, spesielt i nærvær av antifosfolipidantistoffer. Resultatet av nyretransplantasjon avhenger av den kliniske tilstanden til pasienten på tidspunktet for transplantasjonen. Risikoen for lupus nefritis i en transplantert nyre varierer fra 2 til 30 %.
Nye behandlinger for systemisk lupus erythematosus
På grunn av det skiftende synet på immunsuppresjon som en standard behandling"Fremtidens legemidler" er laget for SLE, karakterisert ved høyere effektivitet og mindre toksisitet, som virker på spesifikke stadier av patogenesen til SLE, uten å påvirke immunforsvaret. Mange nye legemidler er under utvikling og er i kliniske utprøvinger.
Artikkelen er utarbeidet og redigert av: kirurgStudiens historie systemisk lupus erythematosus kan deles inn i tre perioder: klassisk, nyklassisk og moderne. Sykdommen ble først beskrevet på 1100-tallet av Rogerius, som først brukte begrepet "lupus" for å beskrive det klassiske røde utslettet i ansiktet. Den neste fasen er direkte relatert til navnet til Kaposi, som i 1872 bemerket tilstedeværelsen av systemiske manifestasjoner (det vil si skade på mange organer). I 1948 ble lupusceller (LE-celler eller LE-celler i russisk transkripsjon) oppdaget; andre halvdel av det 20. og begynnelsen av det 21. århundre ble en periode med aktive studier av mekanismene for sykdomsutvikling og enorme fremskritt i behandlingen .
jeg lurer på hva lupus har mange vanlige symptomer med porfyri - sjeldne sykdommer forbundet med forstyrrelser i pigmentmetabolismen. Det antas at det var pasienter med porfyri som ble prototypen for utseendet til historier om vampyrer og varulver (de har ofte fotofobi, røde flekker av tenner, overflødig hårvekst og andre "skumle" symptomer). Kanskje også lupuspasienter bidro til dannelsen av slik folklore.
Den mest kjente pasienten med systemisk lupus erythematosus- Michael Jackson, som ble syk i 1984.
Generell informasjon om systemisk lupus erythematosus
Systemisk lupus erythematosus (SLE eller ganske enkelt lupus) er en kronisk autoimmun sykdom som kan påvirke hud, ledd, nyrer, lunger, nervesystemet og/eller andre organer i kroppen.
Alvorlighetsgraden av symptomene kan variere. Systemisk lupus erythematosus Kvinner er oftere rammet. Sykdommen utvikler seg vanligvis gjennom vekslende perioder med forverring og bedring, men bedring skjer vanligvis bare med riktig behandling.
Spesiell oppmerksomhet bør vies spesielle tilfeller lupus, som skiller seg fra systemisk lupus erythematosus:
- Discoid lupus erythematosus(kutan lupus) er en kronisk hudsykdom som forårsaker utslett og deretter arr. Utslettet kan dukke opp fra flere dager til flere år, og tilbakefall er mulig. Utviklingen av systemisk lupus erythematosus forekommer bare i et lite antall tilfeller.
- Medisinsk lupus Symptomene ligner på systemisk lupus erythematosus, men nyrene og hjernen påvirkes sjelden. Hovedforskjellen er den kjente årsaken til sykdommen: den er forbundet med bruk av medisiner. Oftest er disse Hydralazine, Isoniazid, Methyldopa, Minocycline og noen andre. Når stoffet seponeres, går sykdommen vanligvis over av seg selv.
- Nyfødt lupus utvikler seg hos en nyfødt hvis spesielle antistoffer fra en syk mor kommer inn i blodet hans. Oftest manifestert hudutslett, som går over av seg selv i løpet av opptil 6 måneder. Hovedkomplikasjonen er hjerterytmeforstyrrelser. Det bør huskes at neonatal lupus er sjelden. Oftest, med riktig graviditetsplanlegging, føder kvinner med systemisk lupus erythematosus friske barn.
På nettsiden vår finner du også informasjon om en slik sykdom som fibrøs mastopati.
Symptomer på systemisk lupus erythematosus
Symptomer på systemisk lupus erythematosus er svært varierte. Med denne sykdommen er skade på nesten alle organer mulig, og skadetypene er også forskjellige. Hver enkelt pasient kan oppleve ulike kombinasjoner av symptomer. Alvorlighetsgraden av symptomene på systemisk lupus erythematosus varierer også.
- Økt kroppstemperatur, generell følelse av ubehag, vekttap.
- Betennelse i leddene, manifestert av smerte i dem, hevelse og rødhet.
- Et sommerfuglformet utslett på kinnene og neseryggen.
- Et utslett på andre deler av kroppen som vises eller blir verre etter soleksponering.
- Dannelse av sår i munnen.
- Hårtap.
- Episoder med tap av bevissthet, desorientering.
- Kortpustethet, muskelsmerter, svakhet, tørr munn og øyne og mange andre.
Symptomer på systemisk lupus erythematosus kan forsterkes, forsvinne i noen tid eller forbli på samme nivå, så det er viktig å mistenke muligheten for denne sykdommen på forhånd og gjennomføre riktig videre undersøkelse.
Årsaker til systemisk lupus erythematosus
Årsaken til systemisk lupus erythematosus er ukjent. Genetiske, immunologiske, hormonelle og eksterne faktorer. Hos noen pasienter er den utløsende faktoren for sykdommen virusinfeksjoner.
Sykdommen er basert på en dysfunksjon av immunsystemet. Som et resultat av nedbrytningen begynner immunsystemet å produsere spesielle proteiner (antistoffer) som angriper normalt vev og organer. Som et resultat utvikler det seg betennelse i dem, noe som fører til skade.
Risikofaktorer for systemisk lupus erythematosus
Risikoen for systemisk lupus erythematosus er økt hvis du har en familiehistorie med autoimmune sykdommer. Kvinner er oftere rammet, spesielt de i alderen 20-40 år.
Forebygging av systemisk lupus erythematosus
Det finnes ingen effektive metoder for forebygging.
Diagnose av systemisk lupus erythematosus
For å diagnostisere Sjögrens syndrom er riktig avhør av legen, samt blodprøver, av stor betydning.
Det er ingen spesifikke diagnostiske tester.
Blodprøver evaluerer tilstedeværelsen av betennelse og bestemmer også spesielle antistoffer. De mest karakteristiske endringene: økning i ESR(erytrocyttsedimentasjonshastighet), C-reaktivt protein(CRP), antinukleær faktor (ANF). Svært ofte er det en reduksjon i antall blodceller (erytrocytter og hemoglobin - anemi, leukocytter - leukopeni, blodplater - trombocytopeni).
Det er nødvendig å studere tilstanden til nyrene (urinprøver, bestemme nivået av serumkreatinin), siden nyreskade utgjør en alvorlig trussel mot helse og liv og nødvendiggjør aktiv og aggressiv terapi.
Det er ofte nødvendig å teste for spesifikke antistoffer som kan øke i systemisk lupus erythematosus - antistoffer mot DNA, anti-Ro (anti-ro) og anti-La (anti-la) antistoffer, antistoffer mot Sm-antigenet.
En biopsi av hud og nyrer kan være nødvendig for å avklare arten av organskade.
Avhengig av skaden på andre organer og vev, kan en rekke tester og studier brukes
Behandling av systemisk lupus erythematosus
Behandling for systemisk lupus erythematosus kan gi lindring og bidra til å forhindre skade på indre organer og, hvis skadet, bremse eller stoppe progresjonen.
Beskyttelse mot direkte solstråler. Det er nødvendig å bruke solkrem med høy grad av beskyttelse, og prøv å ikke ligge lenge i solen.
I den aktive fasen av sykdommen bør fysisk aktivitet unngås, under remisjon kan nivået av fysisk aktivitet være normalt.
Det er nødvendig å unngå infeksjoner, vaksinasjoner og å ta ulike kosttilskudd, da de kan forårsake en forverring av sykdommen.
Spørsmålet om forskrivning av glukokortikoidmedisiner og cytostatika avgjøres av legen. I de fleste tilfeller fjerner de effektivt symptomene på sykdommen og forhindrer utviklingen av alvorlige konsekvenser. Imidlertid er bivirkningene av glukokortikoider svært alvorlige; spørsmålet om resept, dose og behandlingsvarighet bestemmes av legen individuelt. Immundempende legemidler (fra hydroksyklorokin til cyklofosfamid) brukes også ofte, som gjør at dosen kan reduseres eller elimineres fra glukokortikoider i fremtiden. Valget av spesifikke legemidler og behandlingsregime er veldig individuelt.
Systemisk lupus erythematosus(SLE) er en autoimmun revmatisk sykdom, hvis patogenes er basert på defekter i immunregulering, noe som fører til ukontrollert hyperproduksjon av antinukleære autoantistoffer mot komponentene i kjernene og cytoplasmaet til cellene i deres eget vev og utviklingen av kronisk betennelse som påvirker mange organer. og systemer.
SLE er en kronisk polysyndromisk sykdom, hovedsakelig hos unge kvinner og jenter.
I følge ICD-10 - M32 Systemisk lupus erythematosus.
Sykdommen har fått navnet sitt på grunn av det karakteristisk trekk- utslett på neseryggen og kinnene (det berørte området er formet som en sommerfugl), som i middelalderen ble antatt å ligne ulvebitt.
Epidemiologi. Det finnes ingen eksakt informasjon om forekomsten av SLE i vårt land. I USA er det 48 tilfeller per 100 000 innbyggere.
Etiologi. En spesifikk etiologisk faktor for SLE er ikke fastslått. Rollen til virusinfeksjon er mest anerkjent.
Årsaker: I blodet til pasienter ble det funnet en økning i AT-titere til en rekke RNA-holdige virus (meslinger, røde hunder, parainfluensa, etc.), samt DNA-holdige herpetiske virus, som EBV, herpes simplex virus; Viruslignende inneslutninger finnes i endotelet i vevet til de berørte organene.
Det ble funnet en familiepredisposisjon for SLE, samsvar i forekomsten av SLE hos 50 % av homozygote tvillinger, og tilstedeværelse av antinukleær AT ble påvist hos 2/3 av tvillingene.
I SLE er HLA-antigener A11 og B7 mer vanlig enn hos kontroller, det er en økning i innholdet av HLA-antigener i gruppene DR2 og DR3, og de er assosiert med funksjonen til immunresponsen.
De siste årene har det blitt funnet mer og mer bevis på den genetiske naturen til SLE.
Dermed oppdaget forskere fra Colorado Ifi202-genet, som er ansvarlig for utviklingen av SLE; andre gener gir også et svakere bidrag til utviklingen av denne sykdommen.
For eksempel øker visse genvarianter for mannosebindende lektin, et serumprotein involvert i kroppens immunrespons, risikoen for arteriell trombose (og spesielt hjerteinfarkt) hos pasienter med SLE.
Patogenese. SLE er en immunkompleks sykdom preget av ukontrollert AT-produksjon. Den sentrale koblingen er tap av toleranse for autoantigener. AutoAbs deltar i dannelsen av IC, som igjen bestemmer utseendet og utviklingen ulike tegn sykdommer, spesielt skader på nyrene og sentralnervesystemet. Sirkulasjonen av flere AT-er er assosiert med hyperreaktivitet av B-cellene som produserer disse AT-ene.
I blodet og beinmarg antall celler som skiller ut ulike Ig øker. Ukontrollert AT-produksjon oppstår både på grunn av spontan hyperreaktivitet av B-celler og på grunn av hyperfunksjon av T-hjelpeceller (CO4-lymfocytter) mot bakgrunn av dysfunksjon av CDS-lymfocytter.
Ved SLE finnes en betydelig mengde antivevs-AT, samt IC, som har antiorgandeterminanter til ulike organer. Spesielt ble anticardiale, anticardiolipid, antirenale og andre AT-er oppdaget, samt AT-er rettet mot individuelle blodelementer, dvs. antileukocytter, antiplatelet og antierytrocytter.
Klinisk bilde. Mest kvinner er berørt i ung alder. Sykdommen kan utvikle seg akutt (hos 1/3 av pasientene), men oftere begynner den gradvis.
Det kliniske bildet er preget av polymorfisme av symptomer og progresjon.
På første plass når det gjelder hyppighet er leddskader.
For det meste er de små leddene i hendene og anklene påvirket.
Artikulært syndrom kan manifestere seg som både artralgi og polyartritt. Sistnevnte flyter vanligvis uten deformasjon.
Hudlesjoner.
Det mest typiske symptomet er et sommerfuglformet utslett som opptar neseryggen, nesevingene og området av nasolabialfolden.
Erytematøse utslett kan vises i hele kroppen.
Det nest vanligste symptomet er en rekke feber. Det viktigste kliniske tegnet på SLE er polyserositt, oftest pleuritt, men perikarditt kan også være tilstede.
Lymfadenopati. Forstørrede lymfeknuter er ganske vanlig. De er myke, uten inflammatoriske forandringer.
Viscerale lesjoner. Det kardiovaskulære systemet påvirkes i form av fokal eller diffus myokarditt - en spesiell type endokarditt uten en uttalt cellulær reaksjon (Liebman-Sachs endokarditt).
En slags lupus pneumonitt kan utvikle seg i lungene, og svært sjelden, fibroserende alveolitt (Hamman-Rich syndrom).
En av de alvorligste lesjonene ved SLE er lupus nefropati (lupus nefritis), som kan oppstå i ulike former- fra endringer kun avslørt ved elektronmikroskopi til bildet av membranøs nefropati.
Lupus hepatitt er sjelden; splenomegali oppdages i omtrent 1/4 av tilfellene.
Prognostisk er den mest alvorlige manifestasjonen av SLE lupus nefritis, som er en immunkompleks glomerulær sykdom med en svært kompleks patogenese,
Den er basert på en T-celle immunavhengig autoimmun respons på autoantigener.
I dette tilfellet fungerer DNA eller nukleosomer som autoantigener. Dannelsen av individuelle autoantistoffer stimulert av sistnevnte med ulik reaktivitet mot glomerulære antigener fører til ulike skader, som bestemmer individuelle varianter sykdommer. Autoantistoffer produsert av B-celler forårsaker aktivering av autoreaktive T-celler, som infiltrerer nyrene og forårsaker vaskulitt og interstitiell nefritt.
Det er 6 klasser som tilsvarer visse faser av sykdommen:
klasse I - morfologisk er nyrene intakte;
klasse II - spredning av mesangiale celler;
klasse III - fokal spredning eller fokal nekrose;
klasse IV - diffus spredning med (eller uten) fokal nekrose;
klasse V - membranvariant og klasse VI - terminaltrinn.
Diagnostikk. Laboratorietester: omtrent halvparten av pasientene har hypo- eller normokrom anemi og leukopeni, spesiell forskning LE-celler kan påvises (nøytrofiler, i cytoplasmaet som det er runde eller ovale inneslutninger bestående av depolymerisert DNA).
Endringer i ESR og proteinfraksjoner er svært betydelige.
Økningen i b-globuliner er spesielt signifikant.
Diagnostiske kriterier American Rheumatological Association (1982):
1) utslett i malarområdet ("sommerfugl");
2) diskoid utslett (erytematøse plakk med keratose);
3) lysfølsomhet; hudutslett som følge av en uvanlig reaksjon på soleksponering;
4) sår i munnen;
5) leddgikt av to eller flere perifere ledd;
6) serositt (pleuritt, perikarditt);
7) nyreskade med vedvarende proteinuri 0,5 g/dag eller mer;
8) nevrologiske lidelser- kramper;
9) hematologiske lidelser - hemolytisk anemi, leukopeni (mindre enn 4 x 10*9/l), lymfopeni (mindre enn 1,5 x 10*9/l), trombocytopeni (mindre enn 100 x 10*9/l), registrert minst 2 ganger;
10) immunforstyrrelser - positiv LE-test, AT til DNA og til naturlig DNA, falsk positiv reaksjon på syfilis (RIP og RIF) i 6 måneder;
11) en økning i innholdet av antinukleære AT, ikke assosiert med legemidler som kan forårsake SLE.
Det antas at hvis 4 eller flere tegn er tilstede, er diagnosen SLE pålitelig.
De siste årene er det lagt stor vekt på diagnosen SLE immunologisk forskning spesielt å bestemme titeren av antinukleær faktor (ANF - antistoffer mot intranukleære strukturer). ANF påvises ved indirekte immunfluorescens.
Både typen antistoffer og glødens natur under immunfluorescens er viktig.
ANF-alternativer:
- AT til dobbelttrådet DNA (korrelerer med SLE-aktivitet og utvikling av lupus nefritis, gir en homogen og perifer glød);
- AT til histoner (homogen glød);
- AT til små nukleære ribonukleoproteiner (flekket glød).
Av de instrumentelle diagnostiske metodene er nyrebiopsi, som lar deg bestemme tilstedeværelsen og typen av lupus nefritis, radiografi - hvis lungene er involvert i den patologiske prosessen, og ekkokardiografi - for å identifisere arten av hjerteskade.
CT og NMR hjelper til med å diagnostisere graden av involvering av sentralnervesystemet.
Klassifisering. SLE er klassifisert iht klinisk forløp.
Akutt forløp: akutt debut i løpet av de neste 3-6 månedene, alvorlig polysyndromisk atferd - lupus nefritt eller skade på sentralnervesystemet.
Subakutt forløp: sykdommen begynner gradvis med generelle symptomer, artralgi og ulike, vanligvis uspesifikke, hudlesjoner.
I løpet av 2-3 år utvikles karakteristisk polysyndromisk atferd.
Kronisk forløp: sykdommen manifesterer seg i lang tid som tilbakefall av visse syndromer - polyartritt, sjeldnere polyserosit, discoid lupus syndrom, Raynauds syndrom.
Ved 5-10 år vises andre organlesjoner (nefritt, pneumonitt); i det 10-15. året kan fenomenet deformerende polyartritt utvikle seg.
I følge kliniske og laboratoriedata er det tre aktivitetsnivåer:
1. aktivitetsgrad: normal temperatur kropp, lett vekttap, diskoide hudlesjoner, adhesiv pleuritt og perikarditt, kardiosklerose; nyreskade er begrenset til urinsyndrom, Hb 120 eller mer g/l, γ-globuliner innen 20-23 %, LE-celler - enkeltstående (per 1000 leukocytter) eller fraværende, ANF-titer - 32 og en homogen type AT-fluorescens under immunfluorescens ;
2. aktivitetsgrad: kroppstemperaturen er forhøyet, men< 38С умеренное похудание, поражения кожи в виде эритемы, сухой плеврит и перикардит, умеренный миокардит, поражение почек проявляется нефритическим синдромом, НЬ 100-110 г/л, у-глобулины 24-30%, LE-клетки - 1-4 на 1000 лейкоцитов, титр АНФ - 64, тип свечения AT при иммунофлуоресценции гомогенный или периферический;
3. aktivitetsgrad: kroppstemperaturen øker - > 38C, alvorlig vekttap, "sommerfugl" hudlesjoner, kapillaritis, effusjonspleuritt og perikarditt, alvorlig myokarditt, nefrotisk syndrom, НН< 100г/л, у-глобулины 30-35%, LE-клетки - 5 и >per 1000 leukocytter, ANF-titer - 128, perifer type AT-glød under immunfluorescens. Av laboratoriekriteriene korrelerer alvorlighetsgraden av leukopeni med aktiviteten til prosessen i større grad, og en økning i ESR, hypokrom anemi og trombocytopeni i mindre grad.
Omtrentlig formulering av diagnosen.
Systemisk lupus erythematosus, subakutt forløp, med skade på huden (erytem i form av en "sommerfugl"), ledd, lunger (høyresidig eksudativ pleuritt), hjerte (perikarditt), nyrer (mesangial-kapillær glomerulonefritt), aktivitet II grad, NK 1. grad, kronisk nyresvikt 1. grad.
Behandling. For å kontrollere sykdommen brukes for tiden nesten hele arsenalet av antiinflammatoriske og cytotoksiske legemidler som finnes i medisin, hvis bruk har forbedret prognosen for pasientenes liv betydelig.
Hvis før 1970 Forventet levealder for bare 40 % av pasientene med SLE oversteg 5 år, men for tiden er 5-års overlevelsesraten 90 % eller mer.
I denne forbindelse er det vanskelig å overvurdere viktigheten av glukokortikosteroider (GCS), hvis effekt oppstår nesten umiddelbart etter administrering.
GCS har vært og forblir de foretrukne medikamentene for akutt sykdom med viscerale manifestasjoner.
Et nytt stadium i bruken av GCS for SLE var introduksjonen av metoden for intravenøs administrering av ultrahøye doser - pulsterapi, som viste seg å være svært effektiv hos tidligere uhelbredelige pasienter.
Tilgjengelige data indikerer en signifikant immunsuppressiv effekt av høye doser GCS administrert intravenøst allerede den første dagen.
Effektdoser av GCS (primært metylprednisolon) stopper dannelsen av immunkomplekser, avsettes i større grad i betent vev og blokkerer skadevirkningene av lymfotoksiner.
En viss kategori pasienter er identifisert (ung alder, raskt progressiv lupus nefritis, høy immunologisk aktivitet, alvorlig cerebrovaskulitt, systemisk vaskulitt), hos hvem denne metoden bør brukes ved begynnelsen av sykdommen eller umiddelbart under enhver forverring.
Behandlingsregime: Metylprednisolon administreres intravenøst daglig i tre påfølgende dager med en hastighet på 15-20 mg per kg pasientvekt i 100 ml isotonisk natriumkloridløsning om gangen eller 500 mg i to doser.
Heparin (5000 enheter) og suprastin tilsettes til den infunderte væsken.
For å øke effektiviteten foreskrives belastningsdoser av metylprednisolon med intervaller på flere uker over flere måneder.
For å forsterke effekten på immunopatologiske prosesser, kan den programmatiske forskrivningen av pulsterapi med metylprednisolon forsterkes ved tilsetning av cyklofosfamid (iv i 5-10 dager).
I tilfeller av resistens mot disse legemidlene, så vel som i nærvær av flere prognostisk ugunstige faktorer, er synkron intensiv terapi basert på en kombinasjon av pulsterapi og ekstrakorporale behandlingsmetoder (plasmaferese) lovende.
Hvis det ikke er mulig å oppnå stabil remisjon, er det nødvendig å foreskrive andre legemidler - cytostatiske immunsuppressiva, som brukes i kombinasjon med middels doser prednisolon.
Indikasjoner for bruk av cytostatika: høy aktivitet og raskt progressivt kurs; aktive nefrotiske og nefritiske syndromer; utilstrekkelig effektivitet av behandling med GCS; behovet for å raskt redusere den undertrykkende dosen av prednisolon; behovet for å redusere vedlikeholdsdosen av prednisolon hvis den overstiger 15-20 mg; kortikosteroidavhengighet.
De mest brukte er azatiaprin (imuran) og cyklofosfamid i en dose på 100-200 mg/dag (1-3 mg/kg kroppsvekt), fortrinnsvis i kombinasjon med 30 mg prednisolon. Behandlingsforløpet er 2-2,5 måneder.
Deretter går de over til en vedlikeholdsdose, som vanligvis er 50-100 mg/dag og er foreskrevet i mange måneder.
Mulige komplikasjoner: leukopeni, trombocytopeni, agranulocytose, dyspepsi, infeksiøse komplikasjoner, hemorragisk cystitt. Det er mulig å foreskrive aminokinolinmedisiner i kombinasjon med GCS - delagil, plaquenil (0,25 g 1-2 ganger om dagen), spesielt i nærvær av hudlesjoner.
Ved systemisk forstørrelse av lymfeknuter foreslås bestråling av dem.
NSAIDs er foreskrevet i terapeutiske doser for behandling av feber, artikulært syndrom og serositt.
De siste årene har ciklosporin A tiltrukket seg stor interesse, som regnes som et av de mest effektive legemidlene med selektiv immunsuppressiv aktivitet.
Det brukes i økende grad i klinisk praksis for behandling av mange immuninflammatoriske sykdommer i indre organer, inkludert SLE. De spesifikke mekanismene som bestemmer effektiviteten av ciklosporin A (CsA) i SLE er ikke helt klare.
Det er åpenbart at når det gjelder arten av effekten på syntesen av cytokiner, er CsA veldig nær GCS.
Det kan ikke utelukkes at en av de viktige virkningsmekanismene til CsA i SLE er assosiert med hemming av interferon-y-syntese.
Av interesse er evnen til CsA til å undertrykke ekspresjonen av CD40-liganden på T-lymfocyttmembranen.
Høye doser CsA: 10 mg/kg/dag i 7 uker.
Behandling av CsA har en positiv effekt på sykdommens aktivitet, påvirker alvorlig organpatologi, og bruk av lave doser og nøye overvåking av terapi unngår utvikling av alvorlig bivirkninger.
CsA kan betraktes som et alternativt andrelinjemedikament i tilfeller av intoleranse og ineffektivitet av GCS og cytostatika.
I tillegg bør de utvilsomt positive aspektene ved inkludering av CsA i behandlingsregimet for SLE betraktes som en lavere forekomst av samtidig infeksjon og mulighet for forskrivning under graviditet.
Oppmuntrende resultater ble også oppnådd ved bruk av et annet selektivt immunsuppressivt middel - mykofenolatmofetil - hos pasienter med SLE.
Mykofenolatmofetil (Cellcept) er en syntetisk morfolinoetylester av mykofenolsyre og er dens forløper.
Etter oral administrering av mykofenolatmofetil, omdanner leveresteraser det fullstendig til den aktive forbindelsen, mykofenolsyre, som er en ikke-konkurrerende hemmer av inosinmonofosfatdehydrogenase, det hastighetsbegrensende enzymet for syntese av guanosinnukleotider.
Terapi med mykofenolatmofetil i doser på 1,5-2 g/dag fører til en reduksjon i proteinuri, stabilisering av serumkreatininnivåer, normalisering av nivåene av C3-komponenten av komplement og antistoffer mot DNA, og en reduksjon i SLE-aktivitetsindikatorer.
En annen retning i behandlingen av SLE de siste årene har vært bruk av visse immunmodulatorer, som thalidomid, bindarit, nukleosidanaloger (fludarabin 25-30 mg/mUday IV i 30 minutter, mizoribin, leflunomid).
Bruken av disse stoffene i eksperimentelle modeller av lupuslignende sykdom førte til en reduksjon i proteinuri og økt overlevelse av mus.
Foreløpig er det samlet en del erfaring med bruk av disse legemidlene hos pasienter med SLE.
Kliniske studier med thalidomid ble hovedsakelig utført hos pasienter med alvorlige hudlesjoner som er resistente mot malariamedisiner og kortikosteroider.
Hos de aller fleste pasientene var det mulig å oppnå god effekt og reduksjon av dosen av GCS, mens seponering av stoffet ikke førte til en forverring av symptomene.
Hovedbegrensningen ved bruk av thalidomid er dets teratogenisitet.
I tillegg er utviklingen av irreversibel perifer nevropati, avhengig av dose og behandlingsvarighet, beskrevet.
Utsiktene for å behandle pasienter med SLE ligger utvilsomt i biologiske påvirkningsmetoder, ved bruk av såkalte «biologiske» midler. Disse stoffene er utviklet for å påvirke spesifikke immunologiske prosesser, som inkluderer T-celleaktivering, T-B-celleinteraksjon, produksjon av AT til dobbelttrådet DNA, aktivering av cytokiner og andre.
I denne forbindelse gir bruken av anti-idiotypiske monoklonale AT-er og intravenøst immunglobulin stort potensial.
Det er begrensede data om effektiviteten av rekombinant DNase, et DNA-fordøyende enzym, i eksperimentelle modeller av lupus.
For tiden bør autolog stamcelletransplantasjon (ASCT) anerkjennes som den mest aggressive behandlingsmetoden for SLE.
Foreløpige positive resultater trenger absolutt ytterligere bekreftelse.
Langsiktig observasjon av pasienter er nødvendig, med tanke på muligheten for induksjon av utvikling av ondartede svulster under behandling.
Til tross for inntrykk av at denne typen terapi er effektiv i tilfeller av ildfast og alvorlig kurs SLE og ASCT kan kun anbefales i de mest alvorlige, håpløse tilfellene på grunn av den medfølgende høye dødeligheten.
De siste årene har en ny metode blitt introdusert - høydose immunsuppressiv terapi med transplantasjon av perifere hematopoietiske stamceller.
Et viktig område for farmakoterapi for SLE er forebygging av utvikling eller behandling av samtidig (ofte medikamentindusert) patologi, først og fremst tidlig aterosklerose, osteoporose og infeksjonskomplikasjoner, som ikke har mindre negativ innvirkning på livsprognosen enn selve sykdommen. .
Dette bestemmer behovet for en bredere introduksjon av moderne antihypertensive, hypolipidemiske, antiosteoporetiske og antimikrobielle legemidler. Siden noen av dem, som statiner, antibiotika og muligens bisfosfonater, har antiinflammatoriske og immunmodulerende aktiviteter, har bruken av dem potensial til å forbedre effektiviteten av behandlingen av inflammatoriske revmatiske sykdommer.
Forebygging består først og fremst i å forebygge eksaserbasjoner. Hovedsaken er langvarig bruk vedlikeholdsdoser av GCS, utelukkelse av skadelige miljøpåvirkninger (insolasjon), rettidig behandling av interkurrente sykdommer.
Prognose forblir alvorlig, spesielt hvis nyrene er påvirket.
Med rettidig anerkjennelse og riktig behandling kan de fleste pasienter oppnå langvarig remisjon.