Kan autoimmun hemolytisk anemi kureres? Hemolytisk anemi Diagnostisk tegn på autoimmun hemolytisk anemi

RCHR (Republican Center for Health Development of the Health Department of the Republic of Kasakhstan)
Versjon: Kliniske protokoller fra Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan - 2016

Annen autoimmun hemolytisk anemi (D59.1), medikamentindusert autoimmun hemolytisk anemi (D59.0)

Foreldreløse sykdommer

generell informasjon

Kort beskrivelse

Godkjent
Felles kommisjon for kvaliteten på medisinske tjenester
Departementet for helse og sosial utvikling i Republikken Kasakhstan
datert 15. september 2016
Protokoll nr. 11

Autoimmun hemolytisk anemi (AIHA)- en heterogen gruppe av autoaggressive sykdommer og syndromer forårsaket av ødeleggelse av røde blodceller, som er forårsaket av ukontrollert produksjon av antistoffer mot egne røde blodlegemer.

Korrelasjon mellom ICD-10 og ICD-9 koder:

ICD-10		ICD-9
Kode	Navn	Kode	Navn
D59,0	Legemiddelindusert autoimmun hemolytisk anemi	283.0	Autoimmun hemolytisk anemi
D59.1	Andre autoimmune hemolytiske anemier Autoimmun hemolytisk sykdom (kald type) (varm type) Kronisk sykdom, forårsaket av kalde hemagglutininer "Kald agglutinin": sykdom. hemoglobinuri Hemolytisk anemi: . kald type (sekundær) (symptomatisk). varmetype (sekundær) (symptomatisk) Utelukker: Evans syndrom (D69.3) hemolytisk sykdom hos fosteret og nyfødte (P55.-) paroksysmal kald hemoglobinuri (D59.6)

Dato for utvikling/revisjon av protokoll: 2016

Protokollbrukere: akuttleger, leger allmennpraksis, terapeuter, hematologer.

Nivå av bevis skala:

EN	En metaanalyse av høy kvalitet, systematisk gjennomgang av RCT-er eller store RCT-er med svært lav sannsynlighet (++) for skjevhet, hvis resultater kan generaliseres til en passende populasjon.
B	Høykvalitets (++) systematisk gjennomgang av kohort- eller kasuskontrollstudier, eller høykvalitets (++) kohort- eller kasuskontrollstudier med svært lav risiko for skjevhet, eller RCT-er med lav (+) risiko for skjevhet, resultater som kan generaliseres til en passende populasjon.
C	Kohort- eller case-kontrollstudie eller kontrollert studie uten randomisering med lav risiko for skjevhet (+). Resultatene kan generaliseres til den relevante populasjonen eller RCT-er med svært lav eller lav risiko for skjevhet (++ eller +), hvis resultater ikke kan generaliseres direkte til den relevante populasjonen.
D	Saksserier eller ukontrollert studie eller ekspertuttalelse.

Klassifisering

Klassifisering:
AIHA er delt inn i idiopatisk (primær) og symptomatisk (sekundær). Hos mer enn 50 % av pasientene er utviklingen av AIHA sekundær (tabell 1).
I 10 % av AIHA-tilfellene er hemolyse forårsaket av ulike medisiner. For en liste over legemidler som kan forårsake utvikling av autoimmun hemolyse eller føre til påvisning av anti-erytrocyttantistoffer, se vedlegg 1.

De serologiske egenskapene til autoantistoffer dannet grunnlaget for å dele AIHA i fire former:
· med ufullstendige termiske agglutininer (80 % av alle pasienter);
· med fullstendige kalde agglutininer (12-15 % av alle tilfeller);
· med termiske hemolysiner;
· med bifasiske kalde hemolysiner Donath-Landsteiner (ekstremt sjelden og som regel en sekundær form ved syfilis og virusinfeksjoner).

Tabell 1 - Frekvens og typer antistoffer i sekundær AIHA

Sykdom eller tilstand *	AIHA-frekvens, %	AIHA med varme autoantistoffer	AIHA med kalde autoantistoffer
CLL	2.3-4.3	87%	7%
NHL (unntatt CLL)	2,6	Oftere	m
IgM gammopati	1,1	Nei	Alle
Hodgkins lymfom	0,19-1,7	Nesten alle	sjelden
Solide svulster	Sjeldent	2/3	1/3
Ovarial dermoid cyste	Sjeldent	Alle	Nei
SCR	6,1	Nesten alle	sjelden
Uspesifikk ulcerøs kolitt	1,7	Alle	Nei
	5,5	Alle	Nei
	50	Alle	Nei
Etter allogen BMT	44	Ja	Ja
Etter organtransplantasjon	5,6 (bukspyttkjertel)	Ja	Nei
Legemiddelindusert ved KLL	2,9-10,5 svært sjelden	Nesten alle	sjelden
Interferon	Forekomst 11,5/100 000 pasientår	Alle	Nei

Diagnostikk (poliklinikk)

DIAGNOSTIKK PÅ poliklinisk nivå (UD - B)

Diagnostiske kriterier:

Klager og anamnese:
De viktigste syndromene med hemolytisk anemi er:
· normocytisk anemi med raskt økende svakhet og dårlig tilpasning til selv en moderat reduksjon i hemoglobin.

Avhengig av nivået av hemoglobin, er det 3 alvorlighetsgrader av anemi:
· I (mild grad) - HB mer enn 90 g/l;
· II (middels grad) - fra 90 til 70 g/l;
· III (alvorlig grad) - mindre enn 70 g/l.

Klinisk tilsvarer alvorlighetsgraden av pasientens tilstand ikke alltid nivået av hemoglobin: akutt utviklet anemi er ledsaget av mye mer alvorlige symptomer enn kronisk anemi, der det er tid for organer og vev å tilpasse seg. Eldre pasienter tolererer anemi dårligere enn yngre, siden de kompenserende evnene til det kardiovaskulære systemet vanligvis er redusert.

I hemolytisk krise er tegn på alvorlig anemi uttalt mot bakgrunnen av en akutt start:
· feber;
· mageknip;
· hodepine;
· oppkast;
· oliguri og anuri med påfølgende utvikling av sjokk.

Hemolysesyndrom, som kan manifestere seg som klager på:
· ikterus i huden og synlige slimhinner (gulsott);
· mørkfarging av urin.
· med intravaskulær hemolyse kan fargen på urinen variere fra rosa til nesten svart. Fargen avhenger av konsentrasjonen av hemoglobin og graden av hemdissosiasjon. Fargen på urin ved hemoglobinuri må skilles fra hematuri, når hele røde blodlegemer er synlige ved mikroskopisk undersøkelse. Fargen på urinen kan også være rød på grunn av inntak av medisiner (antipyrin), mat (beter) eller porfyri, myoglobinuri, som utvikler seg under visse forhold (massiv traumatisk muskelskade, elektrisk sjokk, arteriell trombose, etc.).
· utseendet av følsomhet for trykk, en følelse av tyngde eller smerte i venstre hypokondrium assosiert med en forstørret milt. Oftere er graden av forstørrelse av milten liten eller moderat.

Hos mer enn 50 % av pasientene er utviklingen av AIHA sekundær, og derfor kan det kliniske bildet være dominert av symptomer på den underliggende sykdommen (tabell 1).

Fysisk undersøkelse:
Resultatene av en fysisk undersøkelse bestemmes av hastigheten og graden av hemolyse, tilstedeværelse eller fravær av komorbiditet, sykdommer som forårsaket utviklingen av AIHA. I kompensasjonsstadiet er tilstanden tilfredsstillende, lett subicterus kan noteres hud, synlige slimhinner, lett splenomegali, tegn på en underliggende sykdom, for eksempel SLE, lymfoproliferativ sykdom, etc. I denne situasjonen kan tilstedeværelsen av mild AIHA ikke bli diagnostisert.

Under en hemolytisk krise:
· stat moderat alvorlighetsgrad eller tung;
· blekhet i hud og slimhinner;
· utvidelse av hjertets grenser, sløvhet av lyder, takykardi, systolisk bilyd på toppen;
kortpustethet;
· svakhet;
· svimmelhet;
· bilirubinforgiftning: ikterus i hud og slimhinner, kvalme, oppkast, magesmerter, svimmelhet, hodepine, feber, i noen tilfeller bevissthetsforstyrrelser, kramper;
· med intracellulær hemolyse: hepatosplenomegali;
· med blandet og intravaskulær hemolyse: endringer i urin på grunn av hemoglobinuri.

Laboratorieforskning:
· Fullstendig blodtelling, inkludert blodplater og retikulocytter: normokrom anemi av varierende alvorlighetsgrad; retikulocytose, leukocytose med et skifte i leukocyttformelen til venstre under en krise; i det perifere blodutstryk, som regel, mikrosfærocytter;
· blodkjemi:
bilirubin med fraksjoner (hyperbilirubinemi, den indirekte, ukonjugerte fraksjonen dominerer),
LDH (økt LDH-aktivitet i serum med 2-8 ganger avhengig av hemolyseintensiteten),
· haptoglobin - indikator på hemolyse;
· totalt protein, albumin, kreatinin, urea, ALT, AST, GGTP, C-reaktivt protein, alkalisk fosfatase - vurdering av tilstanden til lever, nyrer
· glukose - utelukkelse av diabetes;
· direkte Coombs-test er positiv i de fleste tilfeller, men i tilfeller med massiv hemolyse, samt forkjølelse og hemolysinformer av AIHA forårsaket av IgA- eller IgM-autoantistoffer, kan den være negativ.

· hemosiderin i urin - ekskludering av intravaskulær hemolyse;
· generell analyse urin (visuell vurdering av urinfarge er nødvendig);
· bestemmelse av kobber i daglig urin, ceruloplasmin i blodserum - ekskludering av Wilson-Konovalov sykdom;
· benmargspunktur (hyperplasi og morfologi av erytroide kimen, antall og morfologi av lymfocytter, komplekser av metastatiske celler);
· trefinbiopsi (om nødvendig) - ekskludering av sekundær AIHA;
· immunfenotyping av lymfocytter (med lymfocytose av perifert blod og fjernet milt) - ekskludering av sekundær AIHA;
· vitamin B12, folat - ekskludering av megaloblastisk anemi;
· indikatorer på jernmetabolisme (inkludert transferrin, serum og erytrocyttferritin) - utelukkelse av jernmangel;
· detaljert koagulogram + lupus antikoagulant- vurdering av tilstanden til hemostase, ekskludering av APS;
· revmatologiske tester (antistoffer mot naturlig DNA, revmatoid faktor, antinukleær faktor, antistoffer mot kardiolipinantigen) - ekskludering av sekundær AIHA;

· om nødvendig - skjoldbruskkjertelhormoner, prostataspesifikt antigen, tumormarkører - ekskludering av sekundær AIHA;
· bestemmelse av blodgruppe i henhold til AB0-systemet, Rh-faktor;
· blodprøve for HIV - hvis transfusjon er nødvendig;
· blodprøve for syfilis - en standardundersøkelse på ethvert nivå;
· bestemmelse av HBsAg i blodserum ved ELISA - screening for hepatitt B;
· bestemmelse av totale antistoffer mot hepatitt C-virus (HCV) i blodserum ved bruk av ELISA - screening for hepatitt C.

Instrumentale studier:
· Røntgen av lungene (om nødvendig, CT);
· FGDS;

Ultralyd av abdominale organer og intraabdominale lymfeknuter, bekken, prostatakjertel, skjoldbruskkjertelen.

Diagnostisk algoritme (skjema 1):

Diagnostikk (ambulanse)

DIAGNOSE OG BEHANDLING PÅ AKUTSTADET

Diagnostiske tiltak:
· innsamling av klager og anamnese;
· fysisk undersøkelse.

Medikamentell behandling: Nei.

Diagnostikk (sykehus)

DIAGNOSTIKK PÅ INPASIENTNIVÅ

Diagnostiske kriterier: se poliklinisk nivå.

Diagnostisk algoritme: se poliklinisk nivå.

Liste over viktigste diagnostiske tiltak:
· generell blodprøve (telling av leukemi, blodplater og retikulocytter i et utstryk);
· biokjemisk blodprøve (total bilirubin, direkte bilirubin, LDH);
Direkte Coombs-test.

Liste over ytterligere diagnostiske tiltak:
· bestemmelse av haptoglobinnivå;
· blodtype og Rh-faktor;
· biokjemisk blodprøve (totalt protein, albumin, totalt bilirubin, direkte bilirubin, kreatinin, urea, ALaT, ACaT, glukose, LDH, GGTP, C-reaktivt protein, alkalisk fosfatase);
· jernmetabolisme (bestemme nivået av serumjern, total jernbindingskapasitet i serum og ferritinnivå);
· bestemmelse av konsentrasjonen av folsyre og vitamin B12;
· immunfenotyping av lymfocytter (for lymfocytose, mistanke om lymfoproliferativ sykdom, ineffektivitet av kortikosteroidbehandling);
· Elektroforese av serum- og urinproteiner med immunfiksering (for lymfocytose, mistanke om lymfoproliferativ sykdom, ineffektivitet av kortikosteroidbehandling);
· myelogram;
· ELISA for markører for viral hepatitt;
· ELISA for HIV-markører;
· ELISA for markører for herpesgruppevirus;
· koagulogram, lupus antikoagulant;
· Reberg-Tareev test (bestemmelse av glomerulær filtrasjonshastighet);
kald agglutinintiter;
· indirekte Coombs-test (obligatorisk for intens hemolyse og tidligere overføringer av røde blodlegemer);
· bestemmelse av hemosiderin, kobber og hemoglobin i urin;
· trepanobiopsi av benmarg med histologisk undersøkelse;
· vitamin B12, folat;
· indikatorer på jernmetabolisme (inkludert transferrin, serum og erytrocyttferritin);
· koagulogram + lupus antikoagulant;
Revmatologiske tester (antistoffer mot naturlig DNA, revmatoid
· faktor, antinukleær faktor, antistoffer mot kardiolipin-antigen);
· serumimmunoglobuliner (G, A, M) + kryoglobuliner;
· skjoldbruskkjertelhormoner, prostataspesifikt antigen, tumormarkører;
· generell urinanalyse;
røntgen av brystorganene;
· esophagogastroduodenoskopi;
· irrigoskopi/sigmoidoskopi/koloskopi;
· Ultralyd av abdominale organer og intraabdominale lymfeknuter, bekken, prostata, skjoldbruskkjertelen;
· Doppler ultralyd av arterier og vener;
· EKG;
· ekkokardiografi;
· 24-timers blodtrykksmåling;
· daglig overvåking EKG.

Differensialdiagnose

Differensialdiagnose og begrunnelse for ytterligere forskning:

Diagnose	Begrunnelse for differensialdiagnose	Undersøkelser	Kriterier for å bekrefte diagnosen
AIHA med ufullstendige termiske agglutininer (primær)	Tilstedeværelse av anemi, hemolyse	Direkte Coombs-test, benmargspunktur (hyperplasi og morfologi av erytroidlinjen, antall og morfologi til lymfocytter, komplekser av metastatiske celler); immunfenotyping av lymfocytter (for perifer blodlymfocytose og fjernet milt); Revmatologiske tester (antistoffer mot naturlig DNA, revmatoid faktor, antinukleær faktor, antistoffer mot kardiolipin-antigen); serumimmunoglobuliner (G, A, M) + kryoglobuliner; skjoldbruskkjertelhormoner, prostataspesifikt antigen, tumormarkører); . Ultralyd av abdominale organer og intraabdominale lymfeknuter, bekken, prostata, skjoldbruskkjertelen; . røntgen av lungene (om nødvendig, CT); koloskopi	positiv direkte Coombs-test, ingen tegn på sekundær anemi
AIHA med komplette kalde agglutininer		kald agglutinintiter; generell urinanalyse (visuell vurdering av urinfarge er nødvendig); bestemmelse av hemosiderin serum immunoglobuliner (G, A, M) + kryoglobuliner;	Det kliniske bildet inkluderer kuldeintoleranse (blåhet og deretter hvithet på fingre, tær, ører, nesetippen, skarpe smerter i ekstremitetene), sesongvariasjoner av sykdommen. Under undersøkelsen var det umulig å bestemme blodgruppen og telle røde blodlegemer, utseendet til en M-gradient, en høy titer av kalde antistoffer ved t 4 0
Arvelig hemolytisk anemi	Tilstedeværelse av anemi, hemolysesyndrom	Direkte Coombs-test, ultralyd av galleblæren, milt, erytrocyttmorfologi, om nødvendig, bestemmelse av erytrocyttenzymaktivitet, hemoglobinelektroferese	Historie fra barndommen, belastet arv, ved undersøkelse - stigma av embryogenese, negativ direkte Coombs-test
B12-mangelanemi	Tilstedeværelse av anemi, hemolysesyndrom	Vitamin B12 forskning	Funicular myelose, redusert vitamin B12 Negativ direkte Coombs-test
Wilsons sykdom	Tilstedeværelse av anemi, hemolysesyndrom ved utbruddet av sykdommen	Direkte Coombs-test, studie av kobber i urin, ceruloplasmin i blod, konsultasjon med nevrolog, øyelege	Tegn på skade på nervesystemet, leveren, tilstedeværelsen av Kayser-Fleischer-ringer, reduserte nivåer av ceruloplasmin i blodplasmaet, reduserte kobbernivåer i blodplasmaet, økt kobberutskillelse i urinen
PNG	Tilstedeværelse av anemi, hemolysesyndrom	immunfenotyping av perifert blod for å bestemme prosentandelen av PNH-erytrocytter av type I, II og III ved bruk av flowcytometri	sukrose og hema tester er positive; immunfenotyping - ekspresjon av GPI-koblede proteiner; pasientens serum forårsaker ikke hemolyse av donorrøde blodlegemer

Behandling i utlandet

Få behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om medisinsk turisme

Behandling

Narkotika ( aktive ingredienser), brukt i behandlingen

Azatioprin
Alemtuzumab
Alendronsyre
Alfacaltsidol
Amikacin
Amlodipin
Amoksicillin
Atenolol
Acyclovir
Valacyclovir
Valganciklovir
Vann til injeksjon
Ganciclovir
Dekstrose
Dopamin
Drotaverin (Drotaverinum)
Zoledronsyre
Imipenem
Kaliumklorid (Kaliumklorid)
Kalsiumkarbonat
Captopril
Ketoprofen
Klavulansyre
Levofloxacin
Lisinopril
Mannitol
Meropenem
Metylprednisolon
Mykofenolsyre (mykofenolatmofetil)
Nadroparin kalsium
Natriumklorid
Nebivolol
Omeprazol
Paracetamol
Pneumokokkvaksine
Prednisolon
Rabeprazol
Risedronsyre
Rituximab
Torasemid
Famciclovir
Flukonazol
Folsyre
Kloropyramin
Syklosporin
Cyklofosfamid
Ciprofloksacin
Enoksaparinnatrium
Leukofiltrert erytrocyttsuspensjon

Grupper av legemidler i henhold til ATC brukt i behandling

Behandling (poliklinikk)

BEHANDLING PÅ poliklinisk nivå (UD - B)

Behandlingstaktikker: bare i fravær av indikasjoner for sykehusinnleggelse: på poliklinisk stadium fortsetter behandling startet på sykehuset ofte, overvåking av kliniske og laboratorieparametre med ytterligere korrigering av terapi.

Ikke-medikamentell behandling:
ModusII. Under langtidsbehandling med GCS, regelmessig fysisk trening, eliminere risikofaktorer for utilsiktet tap av balanse, fall (C), slutte å røyke. Ved AIHA med kalde antistoffer, unngå hypotermi.
Kosthold: for å forhindre glukokortikoid osteoporose, tilstrekkelig inntak av kalsium og vitamin D, begrense alkoholforbruket (D).

Medikamentell behandling:

· Prednisolon;

· Rituximab konsentrat til infusjonsvæske 100 mg;
· Syklosporin;
· Amlodipin;
Lisinopril;
· atenolol;
torasemid;
· folsyre;
· alendronat;
· risedronat;
· zoledronat;
alfacalcidol;
· kalsiumkarbonat;
· paracetamol;
· klorpyramin;
· omeprazol;
· enoksaparin;
· nadroparin;
amoksicillin/klavulansyre;
· levofloxacin;
· natriumkloridløsning.

Terapi for AIHA er foreløpig ikke basert utelukkende på retrospektive og flere prospektive studier i fravær av randomiserte studier og har ikke et høyt bevisnivå. Det er heller ingen formell konsensus om definisjonen av fullstendig eller delvis remisjon. Derfor har anbefalingene for behandling av AIHA beskrevet nedenfor bevisnivå D.

Første terapilinje.
Glukokortikosteroider.
Den første behandlingslinjen for pasienter med AIHA med varme antistoffer er glukokortikosteroider. Startdosen av prednisolon eller metylprednisolon er 1 mg/kg (oralt eller intravenøst). Vanligvis, innen 1-3 uker etter innledende behandling (utført på sykehus), øker hematokritnivået med mer enn 30 % eller hemoglobinnivået med mer enn 100 g/l (det er ikke nødvendig å normalisere hemoglobinnivået). Hvis det terapeutiske målet er oppnådd, reduseres dosen av prednisolon til 20-30 mg per dag i flere uker. Hvis disse målene ikke er oppnådd innen slutten av 3. uke, igangsettes andrelinjebehandling. Reduksjonen i dosen av prednisolon fortsetter på poliklinisk stadium. En langsom reduksjon i dosen av prednisolon utføres hvis terapeutisk effekt. Dosen av prednisolon begynner å reduseres med 5-10 mg over 2-3 dager og fortsetter til den daglige dosen når 20-30 mg. Videre tilbaketrekking av stoffet utføres mye saktere - 2,5 mg per 5-7 dager. Etter å ha nådd en dose under 10-15 mg, bør abstinenshastigheten reduseres ytterligere: 2,5 mg annenhver uke for å seponere legemidlet fullstendig. Denne taktikken innebærer å ta prednisolon i 3-4 måneder. Nivået av hemoglobin og retikulocytter overvåkes. Hvis remisjonen vedvarer i 3-4 måneder mens du tar prednisolon i en dose på 5 mg per dag, bør det gjøres et forsøk på å seponere stoffet fullstendig. Ønsket om å raskt redusere dosen fra øyeblikket normalisering av hemoglobin på grunn av bivirkningene av GC (Cushingoid, steroidsår, arteriell hypertensjon, kviser med dannelse av pustler på huden, bakterielle infeksjoner, diabetes mellitus, osteoporose, venøs trombose) fører alltid til tilbakefall av hemolyse. Faktisk har pasienter som får lavdose kortikosteroider i mer enn 6 måneder en lavere tilbakefallsrate og lengre varighet av remisjon sammenlignet med pasienter som avbryter behandlingen før 6 måneders behandling. Ledsagende behandling med steroider kan omfatte bisfosfonater, vitamin D, kalsium og vedlikeholdsbehandling med folsyre. Overvåk blodsukkernivået og aktivt behandle diabetes, da diabetes er en stor risikofaktor for død på grunn av infeksjon. Risikoen for lungeemboli bør vurderes, spesielt hos pasienter med AIHA og lupus antikoagulant eller tilbakefall av AIHA etter splenektomi 38 .

Førstelinje GCS-behandling er effektiv hos 70-85 % av pasientene; de fleste pasienter trenger imidlertid vedlikeholdsbehandling med kortikosteroider for å opprettholde hemoglobinnivåer innenfor 90-100 g/l hos 50 %, en dose på 15 mg/dag eller mindre er tilstrekkelig, og ca. 20-30 % av pasientene trenger høyere doser prednisolon; . Det antas at GCS monoterapi er effektiv hos mindre enn 20 % av pasientene. Hos pasienter med resistens mot førstelinjebehandling bør muligheten for sekundær AIHA revurderes, siden AIHA med varme agglutininer assosiert med ondartede svulster, UC, ovarieteratom eller IgM ofte er steroidrefraktære.

Andre terapilinje.
Splenektomi.
Etter splenektomi øker risikoen for alvorlige infeksjoner assosiert med Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis og Haemophilus influenzae. Pasienter foreskrives polyvalente pneumokokker, meningokokker, Haemophilus influenzae type b kapselpolysakkarid (PRP) konjugert med tetanustoksoid(TT) vaksiner 2-4 uker før splenektomi. Hos pasienter som har fått rituximab i løpet av de siste 6 månedene, kan vaksinasjon ikke være effektiv. Etter operasjon - lavdose tromboprofylakse lavmolekylære hepariner; gradvis tilbaketrekking av GCS i henhold til skjemaet beskrevet ovenfor, pneumokokkvaksine - hvert 5. år. Pasienter etter splenektomi bør informeres om risikoen for infeksjoner og behovet for å ta antibiotika fra penicillingruppen eller respiratoriske fluorokinoloner (levofloxacin) under enhver febril episode; de bør også informeres om risikoen for venøs tromboemboli.

Rituximab.

· avslag på splenektomi;
· eldre alder Med høy grad risiko for komplikasjoner ved første og andre behandlingslinje
· kontraindikasjoner for splenektomi, høy risiko venøs tromboemboli.

· aktiv hepatitt B og C;

Standard modus - 375 mg/m2 på dag 1, 8, 15 og 22. Pasienter på GCS-behandling før oppstart av rituximab-behandling bør fortsette å ta GCS inntil de første tegn på respons på rituximab.

Effektivitet b rituximab i en standarddose for AIHA med varme antistoffer: total respons 83-87 %, fullstendig respons 54-60, sykdomsfri overlevelse hos 72 % i 1 år og 56 % i 2 år.
Tiden til svar varierer fra 1 måned på 87,5 % til 3 måneder på 12,5 %. Med en gjentatt kur kan effekten av rituximab være høyere enn den første kuren. Responsen på terapi observeres alene eller i kombinasjon med GCS, immunsuppressiva og interferon-α og er ikke avhengig av primærbehandling.

Toksisitet av terapi: Legemidlet har en god sikkerhetsprofil. Svært sjelden, vanligvis etter den første infusjonen er det feber, frysninger, utslett eller sår hals. Mer alvorlige reaksjoner inkluderer serumsyke og (svært sjelden), bronkospasme, anafylaktisk sjokk, lungeemboli, retinal arterietrombose, infeksjoner (infeksjonsepisoder hos ca. 7%) og utvikling av fulminant hepatitt på grunn av reaktivering av hepatitt B. I sjeldne tilfeller , progressiv multifokal leukoencefalopati.
Lavdose rituximab (100 mg/uke i 4 uker) som første- eller andrelinjebehandling gir en total responsrate på 89 % (fullstendig respons 67 %) og sykdomsfri overlevelse ved 36 måneder hos 68 %. Omtrent 70 % av pasientene som fikk kortikosteroider og rituximab hadde remisjon etter 36 måneder sammenlignet med 45 % av pasientene som fikk steroid monoterapi.

Immundempende legemidler.
Den primære faktoren ved valg av et immunsuppressivt legemiddel bør være pasientsikkerhet, fordi forventet effektivitet av alle legemidler er lav og behandlingen kan være farligere for pasienten enn behandlingen av sykdommen (tabell 2). Ved langtidsbehandling kan vedlikeholdsbehandling utføres poliklinisk under tilsyn av en spesialist.

Tabell 2 - Immunsuppressiv behandling for AIHA

Et stoff	Dosering	Effektivitet	Merk
Azatioprin	100-150 mg/dag eller 1-2,5 mg/dag i en lang periode (4-6 måneder). Vedlikeholdsbehandling (25 mg annenhver dag) kan deretter vare fra 4 måneder til 5-6 år		Vanskeligheter med dosering på grunn av et smalt terapeutisk vindu, overfølsomhet på grunn av genetiske egenskaper eller interaksjoner med andre legemidler. Sjelden manifestert: svakhet, svetting, økte transaminaser, alvorlig nøytropeni med infeksjon, pankreatitt.
Cyklofosfamid	100 mg/dag	Respons hos mindre enn 1/3 av pasientene	Har betydelig mutagent potensiale under langtidsbehandling
Syklosporin A		Det er begrenset bevis på effekt hos ¾ av pasientene med AIHA med varme antistoffer og livstruende, refraktær hemolyse 48 Kombinasjonen av cyklosporin, prednisolon og danazol ga en fullstendig respons hos 89 % sammenlignet med 58 % av pasientene behandlet med prednisolon og danazol.	økt serumkreatinin, hypertensjon, økt tretthet, parestesi, gingival hyperplasi, myalgi, dyspepsi, hypertrichosis, tremor
Mykofenolatmofetil	Startdose 500 mg/dag, økende til 1000 mg/dag fra 2 til 13 måneder	Begrensede data for bruk hos pasienter med refraktær AIHA med varme antistoffer. Ble vellykket brukt i kombinasjon med rituximab ved refraktær AIHA etter HSCT	hodepine, korsryggsmerter, oppblåsthet, anoreksi, kvalme

Handlingsalgoritme i nødssituasjoner:
· hvis det er mistanke om en hemolytisk krise (feber, blekhet, gulhet i huden, mørk urin, splenomegali, kardiovaskulær svikt, anemisk sjokk, anemisk koma) - ring ambulanseteam for akutttransport av pasienten til hematologisk avdeling eller avdeling intensiven avhengig av alvorlighetsgraden av tilstanden;
· overvåking av vitale funksjoner: frekvens og art av pust, frekvens og rytme av puls, systolisk og diastolisk blodtrykk, mengde og farge på urin;
· i nærvær av tegn på forstyrrelse av vitale funksjoner (akutt hjertesvikt, tegn på sjokk, nyresvikt) - øyeblikkelig hjelp: sikring av venøs tilgang, infusjon av kolloidale legemidler, ved mistanke om intravaskulær hemolyse - forebygging av nyresvikt (furosemid), oksygenering.

· konsultasjon med lege om røntgen-endovaskulær diagnose og behandling - installasjon av et sentralt venekateter fra en perifer tilgang (PICC);
· konsultasjon med hepatolog - for diagnose og behandling viral hepatitt;
· konsultasjon med en gynekolog - under graviditet, metrorrhagia, menorrhagia, konsultasjon ved forskrivning av kombinerte orale prevensjonsmidler;
· konsultasjon med en dermatovenerolog - for hudsyndrom;
· konsultasjon med spesialist på infeksjonssykdommer - ved mistanke om virusinfeksjoner;
· konsultasjon med en kardiolog - for ukontrollert hypertensjon, kronisk hjertesvikt, hjerterytme og ledningsforstyrrelser;
· konsultasjon med nevrolog - hvis akutt lidelse cerebral sirkulasjon, meningitt, encefalitt, neuroleukemi;
· konsultasjon med en nevrokirurg - i tilfelle akutt cerebrovaskulær ulykke, dislokasjonssyndrom;
· konsultasjon med en nefrolog (efferentolog) - ved nyresvikt;
· konsultasjon med en onkolog - hvis det er mistanke om solide svulster;
· konsultasjon med en otorhinolaryngolog - for diagnostisering og behandling av inflammatoriske sykdommer i paranasale bihuler og mellomøret;
· konsultasjon med en øyelege - ved synshemming, inflammatoriske sykdommer i øyet og vedheng;
· konsultasjon med en proktolog - for analfissur, paraproktitt;
· konsultasjon med en psykiater - for psykose;
· konsultasjon med en psykolog - for depresjon, anoreksi, etc.;
· konsultasjon med resuscitator - ved behandling av alvorlig sepsis, septisk sjokk, akutt lungeskadesyndrom med differensieringssyndrom og terminale tilstander, installasjon av sentrale venekatetre.
· konsultasjon med revmatolog - for SLE;
· konsultasjon thoraxkirurg-på eksudativ pleuritt, pneumothorax, pulmonal zygomycosis;
· konsultasjon med en transfusiolog - for valg av transfusjonsmedier i tilfelle en positiv indirekte antiglobulintest, ineffektive transfusjoner, akutt massiv hemolyse;
· konsultasjon med en urolog - for smittsomme og inflammatoriske sykdommer i urinsystemet;
· konsultasjon med en phtisiatrician - ved mistanke om tuberkulose;
· konsultasjon med en kirurg - for kirurgiske komplikasjoner (smittsomme, hemorragiske);
· konsultasjon med en maxillofacial kirurg - for infeksjons- og inflammatoriske sykdommer i dentofaciale systemet.

Forebyggende tiltak:
· med sekundær AIHA- tilstrekkelig behandling underliggende sykdom;
· for AIHA med kalde antistoffer - unngå hypotermi.

Pasientovervåking:
For å overvåke effektiviteten av behandlingen, noterer poliklinisk kortet: pasientens generelle tilstand, generelle blodtellingsindikatorer, inkludert retikulocytter og blodplater, biokjemiske indikatorer - bilirubinnivå, LDH, enzymimmunoanalysebestemmelse av mengden immunglobuliner på erytrocyttmembranen, direkte Coombs-test.

Individuell pasientobservasjonskort

Pasientkategori	Fullstendig blodtelling inkludert retikulocytter	Biokjemisk analyse (bilirubin med fraksjoner, LDH)	Direkte Coombs-test	Enzym immunoassay bestemmelse av mengden immunglobuliner på erytrocyttmembranen	Konsultasjon med hematolog
Konservativ behandling	Etter å ha oppnådd remisjon - en gang i måneden;	Under behandlingen, minst en gang hver 10. dag; Etter å ha oppnådd remisjon - en gang hver 2. måned;	En gang hver 3-6 måned	1 gang hver 2. måned	D registrering og observasjon av hematolog på bostedet i 5 år.

Indikatorer for behandlingseffektivitet :
Responskriterier
· Remisjonskriterier: fullstendig gjenoppretting av hemogramparametere (hemoglobin > 120 g/l, retikulocytter< 20%), уровня непрямого билирубина и активности ЛДГ продолжительностью не менее 2 месяцев.
· Kriterier for delvis remisjon: hemoglobin > 100 g/l, retikulocytter mindre enn to normer, indirekte bilirubinnivå 25 µmol/l eller lavere i minst 2 måneder.
· Manglende respons på terapi oppgitt med svak positiv dynamikk eller respons som varer mindre enn 1 måned.

Behandling (stasjonær pasient)

INPASIENT BEHANDLING

Behandlingstaktikk (UD-T): Pasienter er innlagt på hematologisk avdeling, og hvis vitale funksjoner er svekket - på intensivavdelingen.

Ikke-medikamentell behandling: kosthold som tar hensyn til komorbiditet, diett - II.

Medikamentell behandling:

1 terapilinje.

Glukokortikosteroider.
Den første behandlingslinjen for pasienter med AIHA med varme antistoffer er glukokortikosteroider. Kortikosteroider, vanligvis prednisolon, foreskrives med en startdose på 1 mg/kg per dag (50-80 mg/dag) i 1-3 uker til hematokritnivået øker med mer enn 30 % eller hemoglobinnivået overstiger 100 g/l. Hvis dette målet ikke er oppnådd innen 3 uker, bør en andre behandlingslinje startes, siden GCS-behandling anses som ineffektiv. Å øke dosen av prednisolon til 2 mg/kg/dag (90-160 mg/dag) forbedrer ikke behandlingsresultatene, noe som fører til rask utvikling av karakteristiske alvorlige komplikasjoner. Hvis det terapeutiske målet er oppnådd, reduseres dosen av prednisolon til 20-30 mg per dag. Dosen av prednisolon begynner å reduseres med 5-10 mg over 2-3 dager og fortsetter til den daglige dosen når 20-30 mg. Videre tilbaketrekking av stoffet utføres mye saktere - 2,5 mg per 5-7 dager. Etter å ha nådd en dose under 10-15 mg, bør abstinenshastigheten reduseres ytterligere: 2,5 mg annenhver uke for å seponere legemidlet fullstendig. Denne taktikken innebærer å ta prednisolon i 3-4 måneder. Nivået av hemoglobin og retikulocytter overvåkes. Hvis remisjonen vedvarer i 3-4 måneder mens du tar prednisolon i en dose på 5 mg per dag, bør det gjøres et forsøk på å seponere stoffet fullstendig. Ønsket om å raskt redusere dosen fra øyeblikket normalisering av hemoglobin på grunn av bivirkningene av GC (Cushingoid, steroidsår, arteriell hypertensjon, akne med dannelse av pustler på huden, bakterielle infeksjoner, diabetes mellitus, osteoporose, venøs trombose ) fører alltid til tilbakefall av hemolyse. Faktisk har pasienter som får lavdose kortikosteroider i mer enn 6 måneder en lavere tilbakefallsrate og lengre varighet av remisjon sammenlignet med pasienter som avbryter behandlingen før 6 måneders behandling.
Et alternativ til langtidsbruk av kortokosteroider (inntil 3-4 måneder) er korte kurer (opptil 3 uker) etterfulgt av overgang til annenlinjebehandling.

Alle pasienter på steroidbehandling bør få bisfosfonater, vitamin D, kalsium og vedlikeholdsfolsyre. Overvåk blodsukkernivået og aktivt behandle diabetes, da diabetes er en stor risikofaktor for død på grunn av infeksjon. Risikoen for lungeemboli bør vurderes, spesielt hos pasienter med AIHA og lupus antikoagulant eller tilbakefall av AIHA etter splenektomi.
Pasienter med spesielt rask hemolyse og svært alvorlig anemi eller komplekse tilfeller (Evans syndrom) behandles med metylprednisolon i en dose på 100-200 mg/dag i 10-14 dager eller 250-1000 mg/dag i 1-3 dager. Terapi med høye doser GCS i litteraturen presenteres hovedsakelig i form av beskrivelser av kliniske tilfeller. 19.20

Andre terapilinje
Ved valg av annenlinjebehandling er det flere alternativer, og hvert valg krever en veiing av fordeler/risiko i hvert enkelt tilfelle (fig. 2).

Splenektomi.
Splenektomi er generelt enige om å være den mest effektive og passende andrelinjebehandlingen for AIHA med varme antistoffer.

Indikasjoner for splenektomi:
· Refractoriness eller intoleranse mot kortikosteroider;
· Behovet for pågående vedlikeholdsbehandling med prednisolon i en dose på mer enn 10 mg/dag;
· Hyppige tilbakefall.
Fordelene med splenektomi er dens ganske høye effektivitet med oppnåelse av delvis eller fullstendig remisjon hos 2/3 av pasientene (38-82 %, tatt i betraktning sekundære former for AIHA, der responsen er mindre enn med idiopatisk AIHA); et betydelig antall pasienter forblir i remisjon uten å kreve medikamentell intervensjon i 2 år eller mer; sjansen for utvinning er omtrent 20 %.
Etter splenektomi trenger pasienter med vedvarende eller tilbakevendende hemolyse ofte lavere doser kortikosteroider enn før splenektomi.

Ulemper ved splenektomi:
· Mangel på pålitelige prediktorer for utfallet av splenektomi;
· Risiko for kirurgiske komplikasjoner (PE, intraabdominal blødning, abdominal abscess, hematom) - 0,5-1,6 % ved laparoskopisk splenektomi og 6 % ved konvensjonell splenektomi;
· Risikoen for å utvikle infeksjon er 3,3-5 % (pneumokokkseptikemi er den farligste) med en dødelighet på opptil 50 %.
Etter splenektomi øker risikoen for alvorlige infeksjoner assosiert med Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis og Haemophilus influenzae. Pasienter får foreskrevet polyvalente pneumokokk-, meningokokk-, Haemophilus influenzae type b kapselpolysakkarid (PRP) tetanustoksoid (TT) konjugatvaksiner 2-4 uker før splenektomi. Hos pasienter som har fått rituximab i løpet av de siste 6 månedene, kan vaksinasjon ikke være effektiv.

Etter operasjonen, tromboprofylakse med lave doser av lavmolekylære hepariner; gradvis tilbaketrekking av GCS i henhold til skjemaet beskrevet ovenfor, pneumokokkvaksine - hvert 5. år. Pasienter etter splenektomi bør informeres om risikoen for infeksjoner og behovet for å ta antibiotika fra penicillingruppen eller respiratoriske fluorokinoloner (levofloxacin) under enhver febril episode; de bør også informeres om risikoen for venøs tromboemboli.

Figur 2. Behandlingsalgoritme for steroid-refraktærWAIHA.

Rituximab.
Indikasjoner for bruk av rituximab:
· resistente former for AIHA med økende antall ulike komplikasjoner;
· avslag på splenektomi;
· eldre mennesker med høy risiko for komplikasjoner av første og andre behandlingslinje;
Kontraindikasjoner for splenektomi (massiv overvekt, tekniske problemer), høy risiko for venøs tromboemboli.

Kontraindikasjoner for bruk av rituximab:
narkotikaintoleranse;
· aktiv hepatitt B og C;
Akutt viral eller bakteriell infeksjon.

Behandling"Siste alternativ" (fortvilelsesterapi)
Høydose cyklofosfamid (50 mg/kg/dag i 4 dager) ledsaget av kolonstimulerende faktor var effektivt hos 5 av 8 pasienter med svært refraktær AIHA med varme antistoffer.
Alemtuzumab har vist effekt ved behandling av små grupper av pasienter med refraktær AIHA, men på grunn av høy toksisitet anses det som en "siste utvei" i behandlingen av alvorlig idiopatisk AIHA, som er motstandsdyktig mot alle tidligere behandlingsalternativer.
Hematopoetisk stamcelletransplantasjon. Informasjon om bruk av HSCT for AIHA med varme antistoffer er begrenset til isolerte tilfeller eller små grupper, hovedsakelig ved Evans syndrom, og oppnår fullstendig remisjon på omtrent 60 % med allogen og 50 % med autolog BMT.

Vedlikeholdsterapi.
Pasienter med AIHA kan ofte kreve transfusjoner av røde blodlegemer for å opprettholde klinisk akseptable hemoglobinnivåer, i det minste inntil spesifikk behandling er effektiv. Beslutningen om å utføre en transfusjon avhenger ikke bare av hemoglobinnivået, men i større grad av pasientens kliniske status og komorbiditet (spesielt koronararteriesykdom, alvorlige sykdommer lungene), deres forverring, utviklingshastigheten av anemi, tilstedeværelsen av hemoglobinuri eller hemoglobinemi og andre manifestasjoner av alvorlig hemolyse.1 En pasient i en kritisk klinisk situasjon bør ikke nektes transfusjon av røde blodlegemer, selv i tilfeller hvor mangel på individuell kompatibilitet oppdages, siden varme autoantistoffer ofte er pan-reaktive. Erytrocyttholdige komponenter av den første blodgruppen Rh-kompatible kan trygt foreskrives i i nødstilfelle, hvis alloantistoffer (forekommer hos 12-40 % av pasienter med AIHA) er rimelig utelukket på grunnlag av en tidligere transfusjonshistorie og/eller obstetrisk historie (kvinner uten graviditet og/eller tidligere transfusjoner og menn uten transfusjonshistorie). Hos andre pasienter utføres utvidet fenotyping for å bestemme Rh-undergruppene (C,c,E,e), Kell, Kidd og S/s ved bruk av monoklonale IgM antistoffer og valg av kompatible røde blodceller for transfusjon. I unntakstilfeller brukes termisk autoadsorpsjon eller allogene adsorpsjonsmetoder for å bestemme alloantistoffer. Det skal uansett gjennomføres en biologisk test.

Behandlingsalgoritmen for AIHA med varme antistoffer er presentert i figur 3.
Figur 3. Behandlingsalgoritme for AIHA med varme antistoffer hos voksne

Behandling av sekundær AIHA.
AIHA med varme antistoffer i SLE.
Den foretrukne førstelinjebehandlingen er steroider, administrasjonsrekkefølgen er lik primær AIHA (tabell 3).

Tabell 3 - Behandling av sekundær AIHA

Sykdom eller tilstand	1 linje	2. linje	Etter 2 linjer	Siste utvei Siste utvei eller terapi for fortvilelse
Primær AIHA	Steroider	Splenektomi, rituximab	Azatioprin, mykofenolatmofetil, cyklosporin, cyklofosfamid	Høydose cyklofosfamid, alemtuzumab
B- og T-celle non-Hodgkin lymfomer	Steroider	Kjemoterapi Rituximab (splenektomi for marginalsonecellelymfom i milten)
Hodgkins lymfom	Steroider	Kjemoterapi
Solide svulster	Steroider, kirurgi
Ovarial dermoid cyste	Ovariektomi
SCR	Steroider	Azatioprin	Mofetil mykofenolat	Rituximab, autolog benmargstransplantasjon
Uspesifikk ulcerøs kolitt	Steroider	Azatioprin		Total kolektomi
Vanlig variabel immunsvikt	Steroider, immunglobulin G	Splenektomi
Autoimmune lymfoproliferative sykdommer	Steroider	Mofetil mykofenolat	Sirolimus
Allogen TCM	Steroider	Rituximab	Splenektomi, T-lymfocyttinfusjon
Organtransplantasjon (bukspyttkjertelen)*	Seponering av immunsuppressiv terapi, steroider	Splenektomi
Interferon alfa	Interferonabstinenser	Steroider
Primær kald agglutinin sykdom	Hypotermi beskyttelse	Rituximab, klorambucil		Eculizumab, bortezomib
Paroksysmal kald hemoglobinuri	Vedlikeholdsterapi	Rituximab

Legemiddelindusert AIHA med varme antistoffer. For tiden er de mest signifikante medikamentinduserte AIHA de som induseres av legemidler for behandling av KLL, spesielt fludarabin. AIHA kan utvikles under eller etter bruk av medisiner. Fludarabin-indusert AIHA kan være livstruende. AIHA reagerer på steroider, men bare ½ av pasientene går i remisjon. Andre signifikante tilfeller av AIHA med varme antistoffer er assosiert med interferon-α-terapi, spesielt ved behandling av hepatitt C. Disse pasientene blir vanligvis friske etter seponering av interferon.

Håndtering av graviditet i AIHA. Kombinasjonen av graviditet og autoimmun hemolytisk anemi er uvanlig. Det er ofte en trussel om spontanabort. Kunstig svangerskapsavbrudd er ikke indisert for de fleste kvinner. Sykdommen under graviditet oppstår hos mange kvinner med alvorlige hemolytiske kriser og progressiv anemi. Det er observasjoner av tilbakevendende autoimmun hemolytisk anemi med hver ny graviditet. I slike tilfeller anbefales svangerskapsavbrudd og prevensjon. Konservativ taktikk for arbeidsledelse er å foretrekke. Hovedbehandlingen for autoimmun hemolytisk anemi er glukokortikoider. Ved forverring av sykdommen er det nødvendig med en stor dose prednisolon - 1-2 mg/kg per dag. Den maksimale dosen hos gravide kvinner er uakseptabel, til og med 70-80 mg/dag bør gis i en kort periode, under hensyntagen til fosterets interesser. Effekten av behandlingen og muligheten for å redusere dosen bedømmes av opphør av hemoglobinfallet, en reduksjon i temperatur og en reduksjon i svakhet. Dosen av prednisolon reduseres gradvis, sakte. Utenom en krise kan dosen være betydelig lavere: 20-30 mg/dag. Vedlikeholdsdosen under graviditet kan reduseres til 10-15 mg/dag, men den må tas gjennom hele svangerskapet.
Alvorlige forverringer av sykdommen krever ofte transfusjonsbehandling. Blodoverføringer bør imidlertid kun foreskrives av helsemessige årsaker (alvorlig kortpustethet, sjokk, raskt fall i hemoglobin til 30-40 g/l). Røde blodlegemers masse velges iht indirekte prøve Coombs. Transfusjoner av røde blodlegemer er ikke en metode for behandling av autoimmun hemolytisk anemi, det er et nødvendig tiltak.

Når medikamentell behandling av autoimmun hemolytisk anemi er utilstrekkelig effektiv, brukes splenektomi for å fjerne hovedkilden til antistoffproduksjon. Splenektomi i dette tilfellet er mindre effektivt enn ved medfødt hemolytisk anemi

Ved sekundær AIHA avhenger graviditetshåndteringstaktikk og prognose i stor grad av den underliggende sykdommen.

Liste over essensielle medisiner:

Glukokortikosteroider (førstelinjebehandling for AIHA med varme antistoffer):
· metylprednisolon, tablett, 16 mg;
· metylprednisolon, injeksjonsvæske, 250 mg;
· prednisolon, injeksjonsvæske, oppløsning 30 mg/ml 1 ml;
Prednisolon, tablett, 5 mg;

Monoklonale antistoffer (andre behandlingslinje):
· rituximab;

Antisekretoriske legemidler (medfølgende terapi under behandling med glukokortikosteroider):
· Omeprazol;
Rabeprazol;

Immunsuppressiva (andre behandlingslinje):
Azatioprin;
· Cyklofosfamid;
mykofenolatmofetil;
· Syklosporin.

Liste over tilleggsmedisiner

Monoklonale antistoffer (tredje behandlingslinje, redningsterapi):
alemtuzumab;

Vaksiner:
· Polyvalent pneumokokkvaksine.

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler:
· paracetamol;
· Ketoprofen, injeksjonsvæske, oppløsning 100 mg/2ml.

Antihistaminer:
· Klorapyramin.

Antibakterielle og soppdrepende legemidler:
· 4. generasjons cefalosporiner;
· Amikacin;
· Ciprofloxacin;
· Levofloxacin;
Meropenem;
· Imipenem;
· Flukonazol.

Antivirale legemidler:
· acyclovir, krem for ekstern bruk;
· acyclovir, tablett, 400 mg;
· acyklovir, pulver til infusjonsvæske;
valacyclovir;
alganciklovir;
· ganciklovir;
Famciclovir

Løsninger som brukes for å korrigere forstyrrelser i vann-, elektrolytt- og syre-basebalansen:
· vann til injeksjon, oppløsning til injeksjon 5 ml;
· dekstrose, infusjonsoppløsning 5 % 250 ml;
· dekstrose, infusjonsoppløsning 5 % 500ml;
· kaliumklorid, oppløsning for intravenøs administrering 40 mg/ml, 10 ml;
· mannitol, injeksjonsvæske, oppløsning 15 % -200,0;
· natriumklorid, infusjonsoppløsning 0,9 % 500 ml;
· natriumklorid, infusjonsoppløsning 0,9 % 250 ml.

Blodtrykksmedisiner:
· amlodipin;
Lisinopril;
nebivolol;
kaptopril

Antispasmodika:
· Drotaverin.

Vasopressorer:
· Dopamin.

Antianemimedisiner:
· Folsyre.

Blodkomponenter:
· Erytrocytt leukofiltrert masse.

Tabell for sammenligning av legemidler:
Liste over medisiner på poliklinisk og stasjonært nivå

№	Et stoff	Dosering	Varighet applikasjoner	Nivå bevis
Glukokortikosteroider
1	Prednisolon	foreskrevet med en startdose på 1 mg/kg per dag (50-80 mg/dag) i 1-3 uker til hematokritnivået øker med mer enn 30 % eller hemoglobinnivået med mer enn 100 g/l. Hvis dette målet ikke er oppnådd innen 3 uker, bør en andre behandlingslinje startes, siden GCS-behandling anses som ineffektiv. Å øke dosen av prednisolon til 2 mg/kg/dag (90-160 mg/dag) forbedrer ikke behandlingsresultatene, noe som fører til rask utvikling av karakteristiske alvorlige komplikasjoner. Hvis det terapeutiske målet er oppnådd, reduseres dosen av prednisolon til 20-30 mg per dag. Dosen av prednisolon begynner å reduseres med 5-10 mg over 2-3 dager og fortsetter til den daglige dosen når 20-30 mg. Videre tilbaketrekking av stoffet utføres mye saktere - 2,5 mg per 5-7 dager. Etter å ha nådd en dose under 10-15 mg, bør abstinenshastigheten reduseres ytterligere: 2,5 mg annenhver uke for å seponere legemidlet fullstendig. Denne taktikken innebærer å ta prednisolon i 3-4 måneder. Nivået av hemoglobin og retikulocytter overvåkes. Hvis remisjonen vedvarer i 3-4 måneder mens du tar prednisolon i en dose på 5 mg per dag, bør det gjøres et forsøk på å seponere stoffet fullstendig.	Variabel. Opptil 3-4 måneder eller mer i lave doser	D
2	Metylprednisolon	Ligner på prednisolon. Kan også brukes til pulsbehandling i doser på 150-1000 mg 1-3 dager intravenøst	Ligner på prednisolon	D
Monoklonale antistoffer
3	Rituximab	375 mg/m2 i.v.	på dag 1, 8, 15 og 22	D
4	Alemtuzumab	Intravenøst over minst 2 timer, 3 mg på dag 1, 10 mg på dag 2 og 30 mg på dag 3, forutsatt at hver dose tolereres godt. I fremtiden er den anbefalte dosen for bruk 30 mg per dag 3 ganger i uken. på en dag.	Maksimal varighet behandling er 12 uker.	D
Immundempende midler
5	Azatioprin	100-150 mg/dag eller 1-2,5 mg/dag i en lang periode	4-6 måneder Vedlikeholdsbehandling (25 mg annenhver dag) kan deretter vare fra 4 måneder til 5-6 år	D
6	Cyklofosfamid	100 mg/dag	Langsiktig under kontroll av OAC, OAM opp til en total dose på 3-4 g	D
7	Syklosporin A	5 mg/kg/dag i 6 dager, deretter opptil 3 mg/kg/dag (ciklosporin i blodet innenfor 200-400 pg/ml)	Langsiktig under kontroll av legemiddelkonsentrasjon	D
8	Mykofenolatmofetil	Startdose 500 mg/dag, økende til 1000 mg/dag	fra 2 til 13 måneder	D

Andre typer behandling: splenektomi (andre behandlingslinje).

Indikasjoner for spesialistkonsultasjon: se poliklinisk nivå.

Indikasjoner for overføring til intensivavdelingen:
· tegn på organdysfunksjon;
· Krenkelse av vitale funksjoner som er en umiddelbar trussel mot pasientens liv.

Indikatorer for behandlingseffektivitet: se poliklinisk nivå.

Videre ledelse- utskrivning fra sykehus med anbefalinger videre behandling på bosted under tilsyn av en hematolog og andre spesialister (i nærvær av sekundær AIHA, samtidige sykdommer).

Sykehusinnleggelse

Informasjon

Kilder og litteratur

Referater fra møter i Den blandede kommisjonen for kvaliteten på medisinske tjenester i Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan, 2016
1. 1) Kliniske retningslinjer om diagnose og behandling av autoimmun hemolytisk anemi / red. V.G. Savchenko, 2014.-26 s. 2) Hill Q., Stamps R., Massey E. et al. Retningslinjer for behandling av legemiddelindusert immun og sekundær autoimmun, hemolytisk anemi, 2012. 3) Lechner K, Jager U. How I treat autoimmune hemolytic anemias in adults. Blod. 2010;16:1831–8. 4) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. Forekomst og risikofaktorer for tilbakefall ved idiopatisk autoimmun hemolytisk anemi. J Med Assoc Thai. 2010;93(Suppl 1):S165–S170. 5) Lechner K, Jager U. Hvordan jeg behandler autoimmun hemolytisk anemi hos voksne. Blod. 2010;16:1831–8. 6) Dierickx D, Verhoef G, Van Hoof A, Mineur P, Roest A, Triffet A, et al. Rituximab i autoimmun hemolytisk anemi og immun trombocytopenisk purpura: en belgisk retrospektiv multisentrisk studie. J Intern Med. 2009;266:484–91. 7) Maung SW, Leahy M, O'Leary HM, Khan I, Cahill MR, Gilligan O, et al. En multisenter retrospektiv studie av rituximab-bruk i behandling av residiverende eller resistent varm hemolytisk anemi. Br J Haematol. 2013;163:118–22. 8) Narat S, Gandla J, Hoffbrand AV, Hughes RG, Mehta AB. Rituximab i behandling av refraktære autoimmune cytopenier hos voksne. Hematologica. 2005;90:1273–4. 9) Zanella A. Et al. Behandling av autoimmun hemolytisk anemi, Haematologica oktober 2014 99: 1547-1554. 10) Peñalver FJ, Alvarez-Larrán A, Díez-Martin JL, Gallur L, Jarque I, Caballero D, et al. Rituximab er et effektivt og trygt terapeutisk alternativ hos voksne med refraktær og alvorlig autoimmun hemolytisk anemi. Ann Hematol. 2010;89:1073–80. 11) O'Connell N, Goodyer M, Gleeson M, Storey L, Williams M, Cotter M, et al. Vellykket behandling med rituximab og mykofenolatmofetil av refraktær autoimmun hemolytisk anemi post-hematopoietisk stamcelletransplantasjon for dyseratosis congenita på grunn av TINF2-mutasjon. Pediatr Transplantasjon. 2014;18(1):E22–24. 12) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. . Forekomst og risikofaktorer for tilbakefall ved idiopatisk autoimmun hemolytisk anemi. J Med Assoc Thai. 2010;93(Suppl 1):S165–S170. 13) Lechner K, Jager U. Hvordan jeg behandler autoimmun hemolytisk anemi hos voksne. Blod. 2010;16:1831–8. 14) Murphy S, LoBuglio AF. Medikamentell behandling av autoimmun hemolytisk anemi. Semin Hematol. 1976; 15) Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimmun hemolytisk anemi. Am J Hematol. 2002;69(4):258-271. 16) Akpek G, McAneny D, 3. Weintraub L. Akpek G, McAneny D, Weintraub LKomparativ respons på splenektomi ved Coombs-positiv autoimmun hemolytisk anemi med eller uten assosiert sykdom. Am J Hematol. 1999;61:98–102. 17) Casaccia M, Torelli P, Squarcia S, Sormani MP, Savelli A, Troilo BM, et al. Laparoskopisk splenektomi for hematologiske sykdommer: en foreløpig analyse utført på det italienske registeret for laparoskopisk kirurgi av milten (IRLSS). Surg Endosc. 2006;20:1214–20. 18) Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Risiko for infeksjon og død blant pasienter etter splenektomi. J Infect. 2001;43:182–6. 19) Davidson RN, Wall RA. Forebygging og behandling av infeksjoner hos pasienter uten milt. Clin Microbiol Infect. 2001;7:657–60. 20) Borthakur G, O'Brien S, Wierda WG, et al. Immunanemier hos pasienter med kronisk lymfocytisk leukemi behandlet med ﬂudarabin, cyklofosfamid og rituximab – forekomst og prediktorer. Br J Haematol. 2007;136(6):800-805. 21) Chiao EY, Engels EA, Kramer JR, et al. Risiko for immun trombocytopenisk purpura og autoimmun hemolytisk anemi blant 120 908 amerikanske veterinærer med hepatitt C-virusinfeksjon. Arch Intern.Med. 2009;169(4):357-363.

Informasjon

FORKORTELSER BRUKT I PROTOKOLLEN:

blodtrykk -	arterielt trykk
AIGA -	autoimmun hemolytisk anemi
ALT -	alaninaminotransferase
AST -	alaninaminotransferase
HIV -	AIDS-virus
GGTP -	gammaglutamyl transpeptidase
ELISA -	koblet immunosorbentanalyse
CT -	CT skann
LDH -	Laktatdehydrogenase
INR -	internasjonalt normalisert forhold
MR -	Magnetisk resonansavbildning
NHL -	non-Hodgkins dymfomer
UAC -	generell blodanalyse
OAM -	generell urinanalyse
OAR -	kirurgisk og anestesirisiko
PNG -	paroksysmal nattlig hemoglobinuri
PTI -	protrombinindeks
HLR -	hjerte-lungeredning
SMP -	nødsituasjon
TCM -	Beinmargstransplantasjon
TSH -	trombotisk trombocytopenisk purpura
UHF -	ultrahøyfrekvente strømmer
Ultralyd Doppler -	Doppler ultralyd
Ultralyd -	ultralyd
BH -	pustefrekvens
Puls -	puls
CNS -	sentralnervesystemet
CLL -	kronisk lymfatisk leukemi
FGDS -	fibrogastroduodenoskopi
EKG -	elektrokardiografi
NMRI -	kjernemagnetisk resonansavbildning
CAIHA-	Autoimmun hemolytisk anemi med kalde antistoffer
CD-	klynge av differensiering
DAT-	Direkte Coombs-test
Hb-	hemoglobin
Нt -	hematokrit
WAIHA-	Autoimmun hemolytisk anemi med varme antistoffer

Liste over protokollutviklere med kvalifikasjonsinformasjon:
1) Turgunova Lyudmila Gennadievna - doktor i medisinske vitenskaper, professor i RSE ved Karaganda State University medisinsk universitet", leder for Institutt for terapeutiske disipliner ved Fakultet for etter- og videreutvikling, hematolog.
2) Pivovarova Irina Alekseevna - MD MBA, styreleder i ROO "Kazakhstan Society of Hematologists", revisor for Hematology Center LLP.
3) Anton Anatolyevich Klodzinsky - kandidat for medisinske vitenskaper, hematolog ved Hematology Center LLP.
4) Oleg Ramualdovich Khan - assistent ved Institutt for postgraduate Education Therapy, hematolog (RSE ved Scientific Research Institute of Cardiology and Internal Medicine).
5) Elmira Maratovna Satbaeva - kandidat for medisinske vitenskaper, RSE ved PME "Kazakh National Medical University oppkalt etter S.D. Asfendiyarov", leder av Institutt for farmakologi.

Avsløring av ingen interessekonflikt: Nei.

Liste over anmeldere:
1) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - Doktor i medisinske vitenskaper, leder for hematologikurset, Kazakh Medical University of Continuing Education JSC.

Vedlegg 1

Liste over legemidler som kan forårsake autoimmun hemolyse eller føre til påvisning av anti-erytrocyttantistoffer

Nei.	Internasjonalt ikke-proprietært navn
1.	Paracetamol
2.	Acyclovir
3.	Amoksicillin
4.	Amfotericin B
5.	Ampicillin
6.	Acetylsalisylsyre
7.	Karbimazol
8.	Karboplatin
9.	Cefazolin
10.	Cefixime
11.	Cefotaxime
12.	Cefotetan
13.	Cefoxitin
14.	Cefpir
15.	Ceftazidim
16.	Cefuroksim
17.	Kloramfenikol
18.	Klorpromazin
19.	Ciprofloksacin
20.	Cisplatin
21.	Diklofenak
22.	Etodolac
23.	Ethambutol
24.	Fenoprofen
25.	Flukonazol
26.	Hydralazin
27.	Ibuprofen
28.	Imatinib
29.	Insulin
30.	Isoniazid
31.	Ofloksacin
32.	Melphalan
33.	Merkaptopurin
34.	Metotreksat
35.	Naproxen
36.	Norfloxacin
37.	Oksaliplatin
38.	Piperacillin
39.	Ranitidin
40.	Streptokinase
41.	Streptomycin
42.	Sulfasalazin
43.	Sulindak
44.	Tetracyklin
45.	Ticarcillin
46.	Tiopental natrium
47.	Ko-trimoksazol
48.	Vancomycin
49.	Fludarabin
50.	Kladribin

Vedlagte filer

Merk følgende!

Ved selvmedisinering kan du forårsake uopprettelig skade på helsen din.
Informasjonen som er lagt ut på MedElement-nettstedet og i mobilapplikasjonene "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sykdommer: Therapist's Guide" kan og bør ikke erstatte en ansikt-til-ansikt konsultasjon med en lege. Sørg for å kontakte et medisinsk anlegg hvis du har noen sykdommer eller symptomer som angår deg.
Valg av medisiner og deres dosering må diskuteres med en spesialist. Bare en lege kan foreskrive riktig medisin og dens dosering, med tanke på sykdommen og tilstanden til pasientens kropp.
MedElement-nettstedet og mobilapplikasjonene "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" er utelukkende informasjons- og referanseressurser. Informasjonen som legges ut på dette nettstedet skal ikke brukes til å uautorisert endre legens ordre.
Redaksjonen av MedElement er ikke ansvarlig for personskade eller skade på eiendom som følge av bruken av dette nettstedet.

Autoimmun hemolytisk anemi er forårsaket av antistoffer som interagerer med røde blodceller ved en temperatur på 37 °C (varmt antistoff hemolytisk anemi) eller temperatur

Hemolyse er vanligvis ekstravaskulært. Den direkte antiglobulintesten (Coombs) bestemmer diagnosen og kan antyde årsaken til hemolyse. Behandlingsalternativer avhenger av årsaken til hemolyse og inkluderer bruk av glukokortikoider, intravenøst immunglobulin, immundempende midler, splenektomi, unngåelse av blodoverføringer og/eller medikamentabstinenser.

ICD-10 kode

D59.1 Andre autoimmune hemolytiske anemier

Årsaker til autoimmun hemolytisk anemi

Hemolytisk anemi med varme antistoffer er den vanligste formen for autoimmun hemolytisk anemi (AIHA), som oftere rammer kvinner med denne typen anemi. Autoantistoffer reagerer vanligvis ved 37°C. De kan oppstå spontant eller i kombinasjon med visse andre sykdommer (SLE, lymfom, kronisk lymfatisk leukemi). Visse medisiner (f.eks. metyldopa, levodopa) stimulerer produksjonen av autoantistoffer mot Rh-antigener (metyldopa type AIHA). Noen legemidler stimulerer produksjonen av autoantistoffer mot antibiotika-erytrocyttmembrankomplekset som en del av en forbigående haptenmekanisme; Haptenet kan være stabilt (f.eks. høydose penicillin, cefalosporiner) eller ustabilt (f.eks. kinidin, sulfonamider). Ved hemolytisk anemi med varme antistoffer skjer hemolyse først og fremst i milten, prosessen er ofte intens og kan være dødelig. De fleste autoantistoffer i denne typen hemolyse er IgG, en betydelig del er panagglutininer og har begrenset spesifisitet.

Legemidler som kan forårsake hemolytisk anemi med varme antistoffer

Kald agglutininsykdom (Kold antistoffsykdom) er forårsaket av autoantistoffer som reagerer ved temperaturer under 37°C. Noen ganger oppstår med infeksjoner (spesielt mycoplasma lungebetennelse eller infeksiøs mononukleose) og lymfoproliferative sykdommer; ca 1/3 av alle tilfeller er idiopatiske. Kald agglutininsykdom er hovedformen for hemolytisk anemi hos eldre pasienter. Infeksjoner forårsaker vanligvis en akutt form av sykdommen, mens idiopatiske former har en tendens til å være kroniske. Hemolyse forekommer hovedsakelig i det ekstravaskulære mononukleære fagocytiske systemet i leveren. Anemi er vanligvis moderat (hemoglobin > 75 g/l). Antistoffer i denne formen for anemi er representert av IgM. Graden av hemolyse er mer uttalt jo høyere temperaturen er (nærmere normal temperatur kroppen), der disse antistoffene reagerer med røde blodlegemer.

Paroksysmal forkjølelseshemoglobinuri (PHH, Donath-Landsteiners syndrom) er en sjelden type forkjølelsesagglutininsykdom. Hemolyse fremkalles av avkjøling, som til og med kan være lokal (for eksempel når du drikker kaldt vann, vasker hender kaldt vann). Autohemolysiner IgG binder seg til røde blodceller ved lave temperaturer og forårsaker intravaskulær hemolyse etter oppvarming. Dette skjer oftest etter uspesifikke virusinfeksjon eller på friske mennesker, forekommer hos pasienter med medfødt eller ervervet syfilis. Alvorlighetsgraden og hastigheten på utviklingen av anemi varierer og kan ha et fulminant forløp.

Symptomer på autoimmun hemolytisk anemi

Symptomer på hemolytisk anemi med varme antistoffer er forårsaket av tilstedeværelsen av anemi. Ved alvorlig sykdom er det en økning i kroppstemperatur, brystsmerter, besvimelse og tegn på hjertesvikt. Moderat splenomegali er typisk.

Kald agglutinin sykdom manifesterer seg i akutte eller kroniske former. Andre kryopatiske symptomer (f.eks. akrocyanose, Raynauds fenomen, kuldeassosiert okklusjon) kan være tilstede. Symptomer på PNH kan omfatte sterke smerter i rygg og nedre ekstremiteter, hodepine, kvalme, diaré, mørkebrun urin; Splenomegali kan forekomme.

Diagnose av autoimmun hemolytisk anemi

AIHA er mistenkt hos pasienter med hemolytisk anemi, spesielt hvis symptomene er alvorlige og andre karakteristiske manifestasjoner er tilstede. Rutinemessige laboratorietester bekrefter vanligvis tilstedeværelsen av ekstravaskulær hemolyse (f.eks. fravær av hemosiderinuri, normale haptoglobinnivåer) med mindre anemien er plutselig og intens eller er forårsaket av PNH. Typiske egenskaper er sfærocytose og høy MSHC.

AIHA diagnostiseres ved å bestemme autoantistoffer ved å bruke den direkte antiglobulintesten (Coombs). Anti-globulinserum tilsettes til pasientens vaskede røde blodlegemer; tilstedeværelsen av agglutinasjon indikerer tilstedeværelsen av immunolobulin, vanligvis IgG, eller C3-komponenten av komplement, bundet til overflaten av de røde blodcellene. Sensitiviteten til testen for AIHA er omtrent 98 %. Hvis antistofftiteren er svært lav eller hvis antistoffene er IgA og IgM, kan falske negative testresultater forekomme. Generelt korrelerer intensiteten til den direkte antiglobulintesten med antall IgG- eller komplement C3-molekyler bundet til erytrocyttmembranen og omtrentlig med hemolysegraden. Den indirekte antiglobulintesten (Coombs) innebærer å blande pasientens plasma med normale røde blodceller for å bestemme tilstedeværelsen av antistoffer i plasmaet. En positiv indirekte antiglobulintest og en negativ direkte antiglobulintest indikerer vanligvis tilstedeværelsen av alloantistoffer forårsaket av graviditet, tidligere transfusjoner eller lektinkryssreaktivitet, snarere enn tilstedeværelsen av autoimmun hemolyse. Det må tas i betraktning at påvisning av varme antistoffer alene ikke bestemmer tilstedeværelsen av hemolyse, siden 1/10 000 normale blodgivere tester positivt for disse antistoffene.

Når man etablerer en diagnose av autoimmun hemolytisk anemi ved hjelp av Coombs-testen, er det nødvendig å skille mellom hemolytisk anemi med varme antistoffer og kald agglutininsykdom, samt å bestemme mekanismen som er ansvarlig for hemolytisk anemi av varme antistoffer. Denne diagnosen kan ofte stilles ved hjelp av en direkte antiglobulintest. Det er tre alternativer:

reaksjonen er positiv med anti-IgG og negativ med anti-SZ. Dette mønsteret er typisk ved idiopatisk autoimmun hemolytisk anemi og i medikamentinduserte eller metyldopa-typer av autoimmun hemolytisk anemi, vanligvis hemolytisk anemi med varme antistoffer;
reaksjonen er positiv med anti-IgG og anti-SZ. Dette mønsteret er typisk i tilfeller med SLE eller idiopatisk autoimmun hemolytisk anemi med varme antistoffer og mindre vanlig i medikamentassosierte tilfeller;
reaksjonen er positiv med anti-SZ og negativ med anti-lgG. Dette viser seg i idiopatisk autoimmun hemolytisk anemi med varme antistoffer, når lavaffinitets-IgG er tilstede, i noen medikamentassosierte tilfeller, ved kald agglutinin sykdom, paroksysmal kald hemoglobinuri.

Annen diagnostiske studier, brukt for autoimmun hemolytisk anemi, gir vanligvis ikke et bestemt resultat. Ved kald agglutinin sykdom agglutinerer røde blodlegemer i blodutstryk, og automatiserte analysatorer oppdager ofte forhøyede MCV og falskt lave hemoglobinnivåer. Etter oppvarming av hendene og påfølgende omberegning av resultatene, endres indikatorene mot normalisering. Differensialdiagnose mellom hemolytisk anemi med varme antistoffer og kald agglutininsykdom kan stilles ved å bestemme temperaturen der den direkte antiglobulintesten er positiv. Hvis testen er positiv ved en temperatur >37°C, indikerer det hemolytisk anemi med varme antistoffer, mens en positiv test ved lav temperatur indikerer kald agglutininsykdom.

Behandling av autoimmun hemolytisk anemi

Ved medikamentindusert hemolytisk anemi med varme antistoffer, reduserer medikamentabstinens intensiteten av hemolyse. Ved methyldopa-typen av autoimmun hemolytisk anemi stopper hemolysen vanligvis innen 3 uker, men en positiv Coombs-test kan vedvare i mer enn 1 år. Ved haptenassosiert autoimmun hemolytisk anemi stopper hemolysen etter at blodplasmaet er renset for stoffet. Å ta glukokortikoider fører til en moderat uttalt effekt ved medikamentindusert hemolyse. Ig-infusjoner er mer effektive.

Glukokortikoider (f.eks. prednisolon 1 mg/kg oralt to ganger daglig) er den foretrukne behandlingen for idiopatisk autoimmun hemolytisk anemi med varme antistoffer. For svært alvorlig hemolyse er den anbefalte startdosen 100 til 200 mg. De fleste pasienter har god respons på behandlingen, som i 1/3 av tilfellene vedvarer etter 12-20 ukers behandling. Når stabilisering av nivået av røde blodlegemer i blodet oppnås, er en langsom reduksjon i dosen av glukokortikoider nødvendig. Pasienter med tilbakevendende hemolyse etter seponering av glukokortikoider eller med initial ineffektivitet av denne behandlingsmetoden, gjennomgår splenektomi. Etter splenektomi observeres god respons hos 1/3 til 1/2 av pasientene. Ved fulminant hemolyse er bruk av plasmaferese effektiv. For mindre alvorlig, men ukontrollert hemolyse, gir immunglobulininfusjoner midlertidig kontroll. Langtidsbehandling med immunsuppressiva (inkludert ciklosporin) kan være effektiv for å gjenopprette sykdom etter glukokortikoidbehandling og splenektomi.

Tilstedeværelsen av panagglutinerende antistoffer ved hemolytisk anemi med varme antistoffer gjør kryssmatching av donorblod vanskelig. I tillegg fører transfusjoner ofte til additiv aktivitet av alloantistoffer og autoantistoffer, og stimulerer hemolyse. Derfor bør blodoverføringer unngås når det er mulig. Om nødvendig bør blodtransfusjoner utføres i små mengder (100-200 ml på 1-2 timer) under kontroll av hemolyse.

I akutte tilfeller av kald agglutininsykdom utføres kun vedlikeholdsbehandling, siden anemiforløpet er selvbegrensende. I kroniske tilfeller kontrollerer behandling av den underliggende sykdommen ofte anemien. Men med kroniske idiopatiske varianter kan moderat anemi (hemoglobin fra 90 til 100 g/l) fortsette gjennom hele livet. Avkjøling må unngås. Splenektomi gjør det ikke positiv effekt. Effektiviteten til immunsuppressiva er begrenset. Bruk av blodtransfusjoner krever forsiktighet hvis blodtransfusjoner er nødvendig, bør blodet varmes opp i termostatiske varmeovner. Effektiviteten av transfusjoner er lav, siden forventet levetid for allogene erytrocytter er betydelig lavere enn for autologe.

Med UCG består behandlingen av strengt begrenset eksponering for kulde. Splenektomi er ikke effektivt. Immunsuppressiva har vist seg å være effektive, men bruken bør begrenses til tilfeller av progresjon av prosessen eller idiopatiske varianter. Behandling av eksisterende syfilis kan kurere UGS.

- patologi av erytrocytter, kjennetegnet som er akselerert ødeleggelse av røde blodlegemer med frigjøring av økte mengder indirekte bilirubin. For denne gruppen sykdommer er en typisk kombinasjon av anemisk syndrom, gulsott og en økning i størrelsen på milten typisk. Under den diagnostiske prosessen undersøkes en generell blodprøve, bilirubinnivå, avførings- og urinanalyse og ultralyd av bukorganene; det utføres en benmargsbiopsi immunologiske studier. Behandlingsmetoder inkluderer medisiner og blodtransfusjonsterapi; Ved hypersplenisme er splenektomi indisert.

ICD-10

D59 D58

Generell informasjon

Hemolytisk anemi (HA) er anemi forårsaket av en lidelse Livssyklus erytrocytter, nemlig overvekt av prosessene for deres ødeleggelse (erytrocytolyse) over dannelse og modning (erytropoese). Denne gruppen Anemi er svært utbredt. Forekomsten deres varierer på tvers av forskjellige breddegrader og alderskohorter; I gjennomsnitt forekommer patologien hos 1% av befolkningen. Blant andre typer anemi utgjør hemolytiske 11 %. Patologien er preget av en forkortning av livssyklusen til røde blodlegemer og deres nedbrytning (hemolyse) på forhånd (etter 14-21 dager i stedet for 100-120 dager normalt). I dette tilfellet kan ødeleggelsen av røde blodceller skje direkte i vaskulæren (intravaskulær hemolyse) eller i milten, leveren, benmargen (ekstravaskulær hemolyse).

Fører til

Det etiopatogenetiske grunnlaget for arvelige hemolytiske syndromer består av genetiske defekter i erytrocyttmembraner, deres enzymsystemer eller hemoglobinstruktur. Disse forutsetningene bestemmer den morfofunksjonelle underlegenheten til erytrocytter og deres økte ødeleggelse. Hemolyse av erytrocytter ved ervervet anemi skjer under påvirkning indre faktorer eller miljøfaktorer, inkludert:

Autoimmune prosesser. Dannelsen av antistoffer som agglutinerer røde blodlegemer er mulig i hemoblastoser (akutt leukemi, kronisk lymfatisk leukemi, lymfogranulomatose), autoimmun patologi (SLE, ulcerøs kolitt), infeksjonssykdommer (infeksiøs mononukleose, toksoplasmose, syfilis, viral pneumoni). Utviklingen av immun hemolytisk anemi kan forenkles av post-transfusjonsreaksjoner, forebyggende vaksinasjon og hemolytisk sykdom hos fosteret.
Giftig effekt på røde blodlegemer. I noen tilfeller innledes akutt intravaskulær hemolyse av forgiftning med arsenforbindelser, tungmetaller, eddiksyre, soppgift, alkohol, etc. Ødeleggelsen av blodceller kan forårsakes ved å ta visse medisiner (antimalariamidler, sulfonamider, nitrofuranderivater, analgetika). .
Mekanisk skade på røde blodlegemer. Hemolyse av erytrocytter kan observeres under tung fysisk anstrengelse (lang gange, løping, ski), med disseminert intravaskulært koagulasjonssyndrom, malaria, ondartet arteriell hypertensjon, protetiske hjerteklaffer og blodkar, hyperbar oksygenbehandling, sepsis og omfattende brannskader. I disse tilfellene, under påvirkning av visse faktorer, oppstår traumatisering og brudd på membranene til opprinnelig fullverdige røde blodlegemer.

Patogenese

Den sentrale koblingen i patogenesen av HA er økt ødeleggelse av røde blodceller i organene i retikuloendotelsystemet (milt, lever, benmarg, lymfeknuter) eller direkte i karsengen. Med den autoimmune mekanismen for anemi oppstår dannelsen av anti-erytrocyttantistoffer (varme, kulde), som forårsaker enzymatisk lysis av erytrocyttmembranen. Giftige stoffer, som er sterke oksidasjonsmidler, ødelegger røde blodceller på grunn av utviklingen av metabolske, funksjonelle og morfologiske endringer i membranen og stroma av røde blodceller. Mekaniske faktorer har en direkte effekt på cellemembranen. Under påvirkning av disse mekanismene forlater kalium- og fosforioner erytrocyttene, og natriumioner kommer inn i det. Cellen svulmer, og med en kritisk økning i volumet oppstår hemolyse. Nedbrytningen av røde blodlegemer er ledsaget av utviklingen av anemiske og ikteriske syndromer (den såkalte "blek gulsott"). Mulig intens farging av avføring og urin, forstørrelse av milt og lever.

Klassifisering

I hematologi er hemolytiske anemier delt inn i to store grupper: medfødt (arvelig) og ervervet. Arvelige GA-er inkluderer følgende former:

erytrocyttmembranopatier( – Minkowski-Choffard sykdom, ovalocytose, akantocytose) – anemi forårsaket av strukturelle abnormiteter av erytrocyttmembraner
fermentopeni(enzymopeni) – anemi forårsaket av mangel på visse enzymer (glukose-6-fosfatdehydrogenase, pyruvatkinase, etc.)
hemoglobinopatier- anemi assosiert med kvalitative forstyrrelser i strukturen til hemoglobin eller endringer i forholdet mellom dets normale former (thalassemi, sigdcelleanemi).

Ervervede GA-er er delt inn i:

ervervet membranopati(paroksysmal nattlig hemoglobinuri - Marchiafava-Micheli sykdom, ansporecelleanemi)
immun (auto- og isoimmun)– forårsaket av påvirkning av antistoffer
giftig– anemi forårsaket av eksponering for kjemikalier, biologiske giftstoffer, bakterielle toksiner
mekanisk- anemi forårsaket av mekanisk skade på strukturen til erytrocytter (trombocytopenisk purpura, marshemoglobinuri)

Symptomer

Arvelige membranopatier, enzymopenier og hemoglobinopatier

Den vanligste formen for denne gruppen av anemier er mikrosferocytose, eller Minkowski-Choffard sykdom. Arvet på en autosomal dominant måte; vanligvis spores til flere medlemmer av familien. Defekten til erytrocytter er forårsaket av mangel på actomyosin-lignende protein og lipider i membranen, noe som fører til en endring i form og diameter på erytrocytter, deres massive og for tidlige hemolyse i milten. Manifestasjon av mikrosfærocytisk HA er mulig i alle aldre (i spedbarn, ungdomsår, alderdom), men vanligvis forekommer manifestasjoner hos eldre barn og ungdom. Alvorlighetsgraden av sykdommen varierer fra subkliniske til alvorlige former preget av hyppig tilbakevendende hemolytiske kriser. I kriseøyeblikket øker kroppstemperatur, svimmelhet og svakhet; Magesmerter og oppkast forekommer.

Hovedsymptomet på mikrosfærocytisk hemolytisk anemi er gulsott av ulik grad av intensitet. På grunn av det høye innholdet av stercobilin blir avføringen intenst mørkebrun. Pasienter med Minkowski-Choffard sykdom har en tendens til å danne steiner i galleblæren, derfor oppstår ofte tegn på forverring av kalkulus kolecystitt, angrep av gallekolikk, og når den vanlige gallegangen blokkeres av en stein, oppstår obstruktiv gulsott. Ved mikrosferocytose er milten i alle tilfeller forstørret, og hos halvparten av pasientene er leveren også forstørret. I tillegg til arvelig mikrosferocytisk anemi, er andre medfødte dysplasier ofte funnet hos barn: tårnhodeskalle, skjeling, sadel nese deformasjon, malocclusion, gotisk gane, polydactyly eller bradydactyly, etc. Middelaldrende og eldre pasienter lider av trofiske sår på leggen, som oppstår som følge av hemolyse av røde blodlegemer i kapillærene i ekstremitetene og er vanskelige å behandle.

Enzymopenisk anemi er assosiert med en mangel på visse røde blodlegemeenzymer (vanligvis G-6-PD, glutationavhengige enzymer, pyruvatkinase, etc.). Hemolytisk anemi kan først manifestere seg etter å ha lidd av en samtidig sykdom eller tatt medisiner (salisylater, sulfonamider, nitrofuraner). Vanligvis har sykdommen et jevnt forløp; "blek gulsott", moderat hepatosplenomegali og bilyd i hjertet er typiske. I alvorlige tilfeller utvikles et uttalt bilde av en hemolytisk krise (svakhet, oppkast, kortpustethet, hjertebank, kollapsende tilstand). På grunn av intravaskulær hemolyse av erytrocytter og frigjøring av hemosiderin i urinen, får sistnevnte en mørk (noen ganger svart) farge. Uavhengige anmeldelser er viet funksjonene i det kliniske forløpet av hemoglobinopatier - thalassemi og sigdcelleanemi.

Ervervet hemolytisk anemi

Blant de ulike ervervede variantene er autoimmun anemi den vanligste. For dem er en vanlig trigger dannelsen av antistoffer mot antigener fra deres egne røde blodlegemer. Hemolyse av erytrocytter kan være både intravaskulær og intracellulær. Hemolytisk krise ved autoimmun anemi utvikler seg akutt og plutselig. Det oppstår med feber, alvorlig svakhet, svimmelhet, hjertebank, kortpustethet, smerter i epigastrium og korsryggen. Noen ganger innledes akutte manifestasjoner av forløpere i form av lavgradig feber og artralgi. Under en krise øker gulsott raskt, ikke ledsaget av kløe, og leveren og milten forstørres. Ved noen former for autoimmun anemi tåler ikke pasienter kulde godt; ved lave temperaturer kan de utvikle Raynauds syndrom, urticaria og hemoglobinuri. På grunn av sirkulasjonssvikt i små kar, er komplikasjoner som koldbrann i tær og hender mulig.

Giftig anemi oppstår med progressiv svakhet, smerter i høyre hypokondrium og korsryggen, oppkast, hemoglobinuri, høy kroppstemperatur. Fra 2-3 dager utvikler gulsott og bilirubinemi; på dag 3-5 oppstår lever- og nyresvikt, tegn på dette er hepatomegali, fermentemi, azotemi og anuri. Visse typer ervervet hemolytisk anemi er omtalt i de relevante artiklene: "Hemoglobinuri" og "Trombocytopenisk purpura", "Hemolytisk sykdom hos fosteret".

Komplikasjoner

Hver type HA har sine egne spesifikke komplikasjoner: for eksempel kolelithiasis - med mikrosferocytose, leversvikt - med giftige former, etc. Til nummeret generelle komplikasjoner inkluderer hemolytiske kriser, som kan provoseres av infeksjoner, stress og fødsel hos kvinner. Ved akutt massiv hemolyse er utviklingen av hemolytisk koma mulig, preget av kollaps, forvirring, oliguri og økt gulsott. Pasientens liv er truet av disseminert intravaskulært koagulasjonssyndrom, miltinfarkt eller spontan organruptur. Akutt kardiovaskulær og nyresvikt krever akuttmedisinsk behandling.

Diagnostikk

Å bestemme formen for HA basert på en analyse av årsaker, symptomer og objektive data faller innenfor kompetansen til en hematolog. Under den første samtalen blir familiehistorie, hyppighet og alvorlighetsgrad av hemolytiske kriser avklart. Ved undersøkelsen vurderes fargen på hud, sklera og synlige slimhinner, og buken palperes for å vurdere størrelsen på lever og milt. Spleno- og hepatomegali bekreftes ved ultralyd av lever og milt. Laboratoriediagnostisk kompleks inkluderer:

Blodprøve. Endringer i hemogrammet er preget av normo- eller hypokrom anemi, leukopeni, trombocytopeni, retikulocytose og akselerert ESR. I biokjemiske tester blod bestemmes av hyperbilirubinemi (økt andel indirekte bilirubin), økt aktivitet av laktatdehydrogenase. I autoimmun anemi, en stor diagnostisk verdi Det har positiv test Coombs.
Urin- og avføringsprøver. Urinundersøkelse avslører proteinuri, urobilinuri, hemosiderinuri, hemoglobinuri. Koprogrammet har økt innhold av stercobilin.
Myelogram. For cytologisk bekreftelse utføres en sternal punktering. Undersøkelse av benmargspunksjon avslører hyperplasi av erytroidlinjen.

I prosessen med differensialdiagnose er hepatitt, levercirrhose, portal hypertensjon, hepatolienalt syndrom, porfyri og hemoblastose utelukket. Pasienten rådgis av gastroenterolog, klinisk farmakolog, infeksjonsspesialist og andre spesialister.

Behandling

Ulike former for GA har sine egne egenskaper og tilnærminger til behandling. For alle typer ervervet hemolytisk anemi må man passe på å eliminere påvirkningen av hemolyserende faktorer. Under hemolytiske kriser trenger pasienter infusjoner av løsninger og blodplasma; vitaminbehandling, og om nødvendig hormon- og antibiotikabehandling. I mikrosferocytose, den eneste effektiv metode som fører til 100 % opphør av hemolyse er splenektomi.

For autoimmun anemi er terapi med glukokortikoidhormoner (prednisolon), som reduserer eller stopper hemolyse, indisert. I noen tilfeller oppnås den nødvendige effekten ved å foreskrive immundempende midler (azatioprin, 6-merkaptopurin, klorambucil), antimalariamedisiner (klorokin). Når motstandsdyktig mot medikamentell behandling Ved former for autoimmun anemi utføres splenektomi. Behandling av hemoglobinuri innebærer transfusjon av vaskede røde blodlegemer, plasmaerstatninger og forskrivning av antikoagulantia og blodplatehemmere. Utviklingen av giftig hemolytisk anemi dikterer behovet for intensiv terapi: avgiftning, tvungen diurese, hemodialyse og, hvis indisert, innføring av motgift.

Prognose og forebygging

Forløpet og resultatet avhenger av typen anemi, alvorlighetsgraden av krisene og fullstendigheten av patogenetisk terapi. Med mange ervervede varianter fører eliminering av årsakene og full behandling til fullstendig utvinning. En kur for medfødt anemi kan ikke oppnås, men langsiktig remisjon kan oppnås. Med utvikling av nyresvikt og andre dødelige komplikasjoner er prognosen ugunstig. Utviklingen av HA kan forhindres ved forebygging av akutt Smittsomme sykdommer, rus, forgiftning. Ukontrollert uavhengig bruk av medisiner er forbudt. Det er nødvendig å nøye forberede pasienter for blodoverføringer og vaksinasjoner med hele spekteret av nødvendige undersøkelser.

Autoimmun hemolytisk anemi (AIHA) er en autoimmun sykdom forårsaket av ødeleggelse av røde blodlegemer. Dette skjer på grunn av den ukontrollerte effekten av antistoffer mot egne røde blodlegemer. Sykdommen kan oppstå ved akutte og kronisk form og rammer oftest kvinner. Kan utvikle seg i alle aldre.

Fører til

Autoimmun anemi kan være primær (idiopatisk) eller sekundær (symptomatisk). Hvis det er mulig å fastslå hvorfor røde blodlegemer blir ødelagt, kalles slik anemi sekundær. Primær er preget av en uklar etiologisk faktor.

Årsakene til symptomatisk anemi inkluderer:

lymfoblastisk leukemi, forekommende i akutt eller kronisk form;
bindevevssykdommer: systemisk sklerodermi, revmatisk feber, systemisk lupus erythematosus;
ondartet svulst;
strålingseffekter på kroppen;
type 1 diabetes mellitus;
sarkoidose, Crohns sykdom, tyreoiditt;
cytomegalovirusinfeksjon og mykoplasmose;
immunsvikttilstander;
behandling med penicillin eller cefalosporin antibiotika i store doser.

Typer og symptomer

Hemolytisk anemi er av følgende typer:

akutt;
subakutt;
kronisk.

Det akutte sykdomsforløpet observeres hos barn eller når en virusinfeksjon oppstår.

Den subakutte formen er karakteristisk for autoimmun anemi, som utvikler seg under påvirkning av kalde antistoffer. I dette tilfellet blir røde blodlegemer ødelagt hvis temperaturen i kroppsvevet synker. Sykdommen er ofte ledsaget av hyperviskosesyndrom, som manifesteres av blekhet og blå misfarging av fingrene i øvre og nedre ekstremiteter ved lave temperaturer, tromboflebitt, ikke-helbredelse trofiske sår. Slike tegn forsvinner når kroppstemperaturen stiger til normale nivåer.

På kronisk forløp Sykdommer involverer varmeantistoffer i prosessen. I dette tilfellet er det en økning i kroppstemperaturen forårsaket av bakterielle og virusinfeksjoner.

Autoimmun anemi har følgende symptomer:

blekhet av slimhinner og hud;
rask tretthet;
generell svakhet;
økt hjertefrekvens;
hjerteslag;
kvalme;
svimmelhet;
utvikling av DIC-syndrom;
farging av skarlagenrød urin, mørk kirsebær eller mørk brun;
forstørret milt med lett smerte i venstre hypokondrium.

Hvordan kurere

Hemotisk autoimmun anemi kan kureres hvis typen sykdom kan identifiseres korrekt. Hvis sykdommen er symptomatisk, bør terapi være rettet mot å eliminere patologien som forårsaket den. For idiopatisk anemi foreskrives først glukokortikoider, som prednisolon.

Hvis det oppstår en alvorlig krise, hvor hemoglobin faller til 50 g/l, utføres en transfusjon av vaskede røde blodlegemer eller fullblod. Erytrocyttmasse har en fordel fordi det sjeldnere fører til utvikling av allergiske reaksjoner forårsaket av ufullstendig antigenkompatibilitet.

I tillegg til blodoverføring blir den avgiftet, noe som lar deg bli kvitt nedbrytningsproduktene til røde blodlegemer. Plasmaferese er også foreskrevet, hvis formål er å redusere mengden antistoffer i blodet, gjenopprette ionebalanse, glukosenivåer og andre vitale indikatorer.

Legen kan foreskrive direkte og indirekte antikoagulantia for å redusere risikoen for å utvikle disseminert intravaskulært koagulasjonssyndrom, som er ledsaget av akutt blodtap. De opprettholder hematopoiesis på et høyt nivå takket være eksterne infusjoner av folsyre og vitamin B12, som er utarmet i denne sykdommen.

For autoimmun hemolytisk anemi utføres behandling med følgende legemidler:

Prednisolon. Glukokortikoidhormon fremmer hemming immunprosesser, som et resultat av at nivået av immunforsvar mot røde blodlegemer reduseres.
Heparin. Direkte antikoagulant som bidrar til å forhindre disseminert intravaskulær koagulasjon.
Nadroparin. Indikert i samme tilfelle som Heparin.
Pentoksifyllin. Legemidlet forhindrer at blodplater fester seg sammen og reduserer sannsynligheten for å utvikle disseminert intravaskulært koagulasjonssyndrom.
Folsyre og vitamin B12. Ta del i dannelsen av røde blodlegemer.
Ranitidin. Et antihistamin som reduserer produksjonen av saltsyre produsert i magen. Hjelper med å forebygge bivirkning Prednisolon på mageslimhinnen.
Kaliumklorid. Kompenserer tapet av kaliumioner, som er forårsaket av bruk av glukokortikoider.

Hvis symptomene på sykdommen kommer tilbake en tid etter fullført behandling, bestemmer legen seg for å fjerne milten. Takket være dette elimineres den intracellulære hemolysen som forekommer i dette organet, noe som gjør det mulig å redusere manifestasjonene av anemi.

Hvis det ikke er noen forbedring etter operasjonen, brukes immunsuppressiv terapi, som er den siste fasen av behandlingen.

I kontakt med

Begrepet "hemolytisk anemi" refererer til en gruppe arvelige eller ervervede sykdommer karakterisert ved økt intravaskulær eller intracellulær ødeleggelse av røde blodlegemer. Hemolytisk anemi kan være immun, idiopatisk eller autoimmun. Men autoimmun hemolytisk anemi (AHA) er den vanligste - 1 tilfelle per 75 tusen innbyggere.

Alle autoimmune hemolytiske anemier inkluderer sykdommer karakterisert ved dannelse av antistoffer mot selvantigener av røde blodlegemer.

Årsaker til autoimmun hemolytisk anemi

Som enhver autoimmun sykdom er autoimmun anemi et resultat av en funksjonsfeil i immunsystemet. Årsaken til en slik svikt kan være genmutasjon og skade på DNA-kjeden under påvirkning av ulike skadelige faktorer.

DNA er som kjent et molekyl som sørger for lagring og overføring av informasjon, og derfor kan anemi gå i arv. Det er derfor forebygging og vellykket behandling autoimmun hemolytisk anemi er først og fremst å optimere funksjonen til immunsystemet.

Klassifisering av autoimmun hemolytisk anemi

Avhengig av årsaken til utviklingen, kan autoimmun hemolytisk anemi være symptomatisk eller idiopatisk. I det første tilfellet utvikler det seg som en komplikasjon av en annen sykdom. I det andre tilfellet er det ingen åpenbar årsak til utviklingen av sykdommen.

Avhengig av antistoffene som angriper røde blodlegemer, er denne sykdommen klassifisert i 4 undertyper. Så det er autoimmun hemolytisk anemi:

Med ufullstendige termiske agglutininer: når røde blodceller angriper immunglobuliner A og G - molekyler av proteinopprinnelse. Sykdommen utvikler seg vanligvis raskt og akutt. Hovedsymptomer: feber, generell svakhet, kortpustethet, smerter i korsryggen. Blodødeleggelse skjer hovedsakelig i milten;
Med termiske hemolysiner: ødeleggelse av røde blodceller skjer under påvirkning av hemolysiner (celler som skader blodceller) i blodårer. På bakgrunn av denne typen sykdom øker blodpropp, som et resultat av at det dannes mikrotrombi hos pasienten, og akutt nyresvikt utvikler seg ofte;
Med fullstendige forkjølelsesantistoffer: dårlig kuldetoleranse er hovedsymptomet på denne formen for sykdommen. Pasienter klager også på utmattelse, svakhet, kortpustethet. Om sommeren gjør sykdommen seg kanskje ikke i det hele tatt, men den forverres i den kalde årstiden. Eldre mennesker er oftest rammet;
Med bifasiske hemolysinantistoffer - en svært sjelden type anemi, som er preget av fiksering av bifasisk hemolysin på overflaten av den røde blodcellen. Denne prosessen er bare mulig under kalde forhold, så hemolyse er alltid innledet av hypotermi.

Den kroniske formen for autoimmun hemolytisk anemi er vanligvis praktisk talt asymptomatisk, periodisk forverrende. På bakgrunn av remisjon avslører palpasjon en utvidelse av milten og leveren, og noen ganger oppstår gulsott.

En detaljert blodprøve hos pasienter med AGA viser en økning i ESR, normale blodplatenivåer, økt eller normalt hemoglobin. Med en forverring av kronisk anemi eller med en akutt sykdom øker antallet leukocytter (i remisjonsstadiet er denne indikatoren normal).

Diagnostisering av autoimmun hemolytisk anemi er ganske vanskelig en rekke spesifikke diagnostiske tester utføres for dette formålet.

Behandling av autoimmun hemolytisk anemi

Behandling av autoimmun hemolytisk anemi utføres med glukokortikosteroidmedisiner, oftest prednisolon. Det er foreskrevet i en daglig dose på 40-60 mg i tre uker. Hvis dette kurset ikke fører til remisjon, dobles dosen av medisinen. Tegn på remisjon inkluderer en økning i innholdet av retikulocytter i blodet, hvoretter enten hematokritnivået øker, eller i det minste er det en tendens til positiv dynamikk. Motstand mot dette behandlingsregimet anses som et dårlig prognostisk tegn.

Siden den direkte antiglobulintesten kan forbli positiv i en lang periode, selv til tross for klare tegn på bedring, anbefales pasienter å utføre en indirekte antiglobulintest, den er følsom for behandlingens effektivitet.

I stadiet av remisjon av sykdommen, så vel som for å forhindre tilbakefall, reduseres den daglige dosen av kortikosteroider gradvis med 2,5-5 mg per dag til fullstendig abstinens.

I fravær av ønsket effekt fra terapi med legemidler fra denne gruppen, så vel som med økt motstand mot hormonelle legemidler, anbefales splenektomi for pasienter hvis sykdomsforløp praktisk talt ikke er mottakelig for medikamentkorreksjon og er ledsaget av hyppige tilbakefall - kirurgi for å fjerne milten. Et slikt radikalt tiltak kan forbedre livskvaliteten deres betydelig.

I tilfeller der det ikke er resultat av bruk av kortikosteroider, kan pasienter også få foreskrevet immunsuppressive medisiner, for eksempel 6-merkantopurin (med en hastighet på 2 mg per 1 kg kroppsvekt per dag) eller azatioprin (1,5-3,0 mg) per kg/dag).

Ved alvorlige hemolytiske kriser som truer menneskeliv, er infusjonsterapi indisert: hemodez, individuelt valgt røde blodlegemer. I noen tilfeller overføres blodplasma, frosne eller vaskede røde blodlegemer. Noen ganger, med autoimmun hemolytisk anemi, brukes plasmaferese og hemodialyse.

Det er verdt å merke seg at kortikosteroidmedisiner har lite terapeutisk effektivitet i behandling av hemolytisk anemi forårsaket av kalde antistoffer. Av denne grunn er grunnlaget for forebygging av denne formen for sykdommen forebygging av hypotermi. I alvorlige tilfeller av sykdommen foreskrives immunsuppressive legemidler (klorbutin, cyklofosfamid, etc.).

Behandling av autoimmun hemolytisk anemi i det kroniske stadiet utføres med prednisolon i daglig dosering 20-25 mg. Etter hvert som blodtellingen forbedres, reduseres dosen gradvis til vedlikehold, som er 5-10 mg/dag.

Til tross for det ganske høye utviklingsnivået til moderne medisin, er behandling av alle typer hemolytisk anemi vanskelig prosess, og diagnosen er dessverre ofte ugunstig.