Mayroon silang pinaka-binibigkas na antisecretory effect. Mga ahente ng antisecretory. H2 receptor blockers sa paggamot ng peptic ulcer

Preferanskaya Nina Germanovna
Associate Professor ng Department of Pharmacology ng Faculty of Pharmacy ng First Moscow State Medical University. SILA. Sechenov, Ph.D.

Ang hydrogen-potassium adenosine triphosphatase (H+/K+-ATPase, "proton pump", "proton pump") ay gumaganap ng isang mahalagang papel sa paggana ng acid-forming ng mga glandula ng tiyan. Ito ang pangunahing enzyme na nagbibigay ng katumbas na pagpapalitan ng K + ions at transportasyon ng H + ions. Ang paglipat ng mga ion ay isinasagawa sa pamamagitan ng aktibong transportasyon laban sa gradient ng konsentrasyon at ang pagkakaiba sa potensyal ng electrochemical na may paggasta ng enerhiya na inilabas sa panahon ng paghahati ng ATP. Kasabay ng mga H+ ions, ang CI − ions ay dinadala sa pamamagitan ng mga channel na matatagpuan sa apical membrane ng parietal cells. Ang parietal (parietal) na mga selula ng katawan at fundus ng tiyan ay naglalabas ng hydrochloric acid (HCl).

Ang mga gamot na pumipigil sa enzyme na ito ay may epekto sa pagharang sa huling yugto ng pagbuo ng hydrochloric acid, na humahantong sa pagsugpo sa basal at stimulated na pagtatago (anuman ang uri ng pagpapasigla) ng 80-97%, habang ang dami ng pagtatago ay bumababa. . Ang mga proton pump inhibitors (PPIs) ay epektibong pumipigil sa paggawa ng acid sa gabi at araw. Binabawasan nila ang pagtatago ng hydrochloric acid nang hindi naaapektuhan ang cholinergic, H2-histamine at iba pang mga receptor.

Ang pangkat ng mga gamot na ito ay nahahati sa mga henerasyon:

ang unang henerasyon - omeprazole (Gastrozol, Omez, Omefez, Losek, Ultop);
ikalawang henerasyon - lansoprazole (Acrilanz, Lanzap, Lansofed, Epicurus);
ikatlong henerasyon - pantoprazole (Controloc, Sanpraz), rabeprazole (Pariet). Synthesized optical isomers ng omeprazole - esomeprazole (Nexium) at lansoprazole - dexlansoprazole.

Ang mga PPI ay mga derivatives ng sulfinylbenzimidazoles; naiiba sila sa mga radical sa mga fragment ng pyridine at benzimidazole. Ang gamot na Pantoprazole ay naglalaman ng dalawa, Lansoprazole - tatlong molekula ng fluorine.

Ang Omeprazole ay na-synthesize noong 1979 sa Sweden ng isang grupo ng mga mananaliksik mula sa Hessle. Noong 1988, sa World Congress of Gastroenterologists sa Roma, ipinakita ang isang komersyal na paghahanda ng omeprazole sa ilalim ng tatak na "Losek". Noong 1991, ang mga espesyalista mula sa malaking Japanese pharmaceutical company na Takeda ay nag-synthesize ng lansoprazole, na ibinebenta noong 1995. Noong 1999 - rabeprazole, noong 2000 - pantoprazole, ang pagpapalabas ng esomeprazole ay isinagawa noong 2001, at noong 2009 - dexlansoprazole.

Sa napakababang pH, ang mga gamot ay mabilis na nawasak, kaya ang mga ito ay ginawa sa mga kapsula ng gelatin o sa mga tablet na pinahiran ng isang shell na lumalaban sa acid. Ang Omeprazole ay magagamit sa mga kapsula na 20 mg sa anyo ng mga butil at sa mga tablet, na pinahiran. obol., 10 at 20 mg. Mga tabletang Rabeprazole obol., 10 mg at 20 mg; Esomeprazole, Pantoprazole tablets obol., 20 mg at 40 mg; Lansoprazole 30mg capsules. Ang mga gamot ay iniinom nang pasalita (pasalita), mas mabuti sa umaga, sa walang laman na tiyan, 30-40 minuto bago kumain. Ang mga tableta ay dapat na lunukin nang buo at hindi dapat nguyain o durog. Sa mga kagyat na kondisyon at kapag imposible ang paglunok, ito ay ibinibigay sa intravenously. Gumagawa sila ng lyophilized powder ng Omeprazole, Esomeprazole, Pantoprazole para sa paghahanda ng isang solusyon sa 40 mg vial. Sa alkaline na kapaligiran ng maliit na bituka mga form ng dosis halos ganap na hinihigop; Sa sistematikong sirkulasyon, ang mga gamot, na may binibigkas na physicochemical affinity para sa mga protina ng plasma ng dugo, ay nagbubuklod sa kanila ng 95-98%, na dapat isaalang-alang kapag ginagamit ang mga ito sa iba pang mga gamot.

Ang mga PPI ay mga prodrugs (mga hindi aktibong precursor). Dahil sa kanilang lipophilicity, madali silang tumagos sa parietal cells ng gastric mucosa at maipon sa lumen ng secretory tubules, kung saan ang kapaligiran ay matalas na acidic (pH ~ 0.8-1.0). Ang konsentrasyon ng gamot sa isang acidic na kapaligiran ay 1000 beses na mas mataas kaysa sa dugo. Ang mga PPI ay binago sa isang acidic na kapaligiran, nagiging isang napaka-reaktibong tetracyclic sulfenamide, nakakakuha ng isang positibong singil, na pumipigil sa kanila na dumaan sa mga lamad ng cell at iniiwan ang mga ito sa loob ng mga secretory tubules. Ang protonated na gamot ay covalently na nagbubuklod sa mga pangkat ng SH ng cysteine amino acid na nalalabi ng H+/K+-ATPase at nagiging sanhi ng hindi maibabalik na inactivation ng enzyme. Sa parietal cells ng fundic glands, ang hydrogen-potassium adenosine triphosphatase ay naka-embed sa apical membrane, na nakadirekta sa gastric lumen. Ang pagsugpo sa enzyme ay nagdudulot ng pagtigil sa pagpapalabas ng mga hydrogen ions. Ang rate ng simula ng epekto ay nauugnay sa rate ng conversion ng gamot sa aktibong sulfenamide form. Ayon sa rate ng pagbuo ng mga aktibong metabolite, ang mga PPI ay ipinamamahagi tulad ng sumusunod: rabeprazole > omeprazole > esomeprazole > lansoprazole > pantoprazole. Pinipigilan ng Rabeprazole ang enzyme na bahagyang nababaligtad, at ang kumplikadong ito ay maaaring maghiwalay. Ang antisecretory effect ng mga PPI ay nagpapakita ng sarili sa isang paraan na nakasalalay sa dosis, mas mataas ang konsentrasyon nito, mas malakas at mas epektibong pinipigilan nila ang paggawa ng hydrochloric acid sa gabi at araw. Ang pagkilos ng mga gamot ay bubuo sa loob ng isang oras at tumatagal ng 24-72 na oras. Ang tagal ng pagkilos ng mga gamot, ang epekto nito sa tagal ng pagsugpo sa pagbuo ng acid sa tiyan ay tinutukoy ng rate ng resynthesis at pagsasama ng bagong H + / K + -ATPase ang mga molekula sa lamad. Ang pagtatago ng mga hydrogen ions ay nagpapatuloy lamang pagkatapos ng pagpapalit ng mga naka-block na enzyme ng mga bago. Sa mga tao, ≈50% ng mga molekula ng H+/K+-ATPase ay na-renew sa loob ng 30-48 na oras, ang natitira sa loob ng 72-96 na oras. Nangyayari ang pagpapanumbalik ng aktibidad ng H+/K+-ATPase, depende sa PPI na ginamit, mula 2 hanggang 5 araw. Ang epekto ng antisecretory ay umabot sa maximum pagkatapos ng 2-4 na oras, tumataas sa ika-4 na araw at nagpapatatag sa ika-5 araw, ang karagdagang pagpapalakas ng epekto ay hindi nangyayari. Ang mga gamot sa pangkat na ito ay nagpapakita ng katulad na bisa at mahusay na pagpaparaya. Ang kurso ng paggamot ay umabot sa 4-8 na linggo, ang ilang mga pasyente ay nangangailangan ng maintenance therapy.

Ang mga PPI ay may aktibidad na antisecretory, gastrocytoprotective at antihelicobacter. Sa mga peptic ulcer na kumplikado ng pagdurugo ng o ukol sa sikmura, binabawasan nila ang intensity ng pagdurugo, itigil ang sakit na sindrom, nawawala ang dyspeptic phenomena at pinabilis ang pagkakapilat ng mga ulser. Ang kanilang paggamit ay binabawasan ang panganib ng mga komplikasyon. Ang Omeprazole, esomeprazole, rabeprazole sa mga dosis na 20 mg, lansoprazole 30 mg at pantoprazole 40 mg isang beses bawat araw ay pantay na epektibo sa mga tuntunin ng lakas, tagal ng pagkilos at dalas ng paggaling ng duodenal at gastric ulcers pagkatapos ng 2 at 4 na linggo ng paggamot. Ang Esomeprazole ay itinuturing na mas epektibo kaysa sa omeprazole sa pagsugpo sa pagtatago ng tiyan. Ang paggamit ng pinagsamang mga regimen sa paggamot (tatlong bahagi o apat na bahagi) na may mga PPI ay ginagawang posible upang makamit ang 80% na pagbawas sa basal at stimulated na produksyon ng acid sa maikling panahon, anuman ang stimulating factor at pagtanggal ng impeksyon ng Helicobacter pylori.

Dapat tandaan na ang karamihan sa mga metabolic na reaksyon sa mga tao ay pinapamagitan at na-catalyzed ng mga isoenzymes na bahagi ng sistema ng CYP 450. Ang mga enzyme na ito ay matatagpuan sa mga hepatocytes, enterocytes ng maliit na bituka, sa mga tisyu ng mga bato, baga. , utak, atbp. Maraming salik ang nakakaimpluwensya sa kanilang aktibidad: edad, genetic polymorphism, nutrisyon, pag-inom ng alak, paninigarilyo at mga komorbididad. Ang paninigarilyo ay makabuluhang binabawasan ang bisa ng mga gamot na ginagamit sa antisecretory at antihelicobacter therapy. Ang PPI biotransformation ay nangyayari sa atay na may partisipasyon ng isoenzymes CYP 2C 19, CYP 3A 4 ng cytochrome P-450 system. Ang mga genetic na katangian ng mga tao (3-10%) ay nagbabago ng metabolismo, clearance at makabuluhang nakakaapekto sa pharmacological effect ng mga gamot. Kaya, ang polymorphism ng gene na naka-encode sa CYP 2C19 isoform ay tumutukoy sa rate ng metabolismo ng mga nakikipag-ugnay na gamot. Ang congenital polymorphism ng CYP 2C19 gene ay nangyayari sa Japanese sa 19-23% ng mga kaso at 2-6% sa European race. Sa mga indibidwal na may mutation sa parehong alleles ng CYP 2C19 gene, ang metabolismo ay makabuluhang bumagal at ang kalahating buhay ay tumataas ng 3-3.5 beses. Sa omeprazole, ang clearance ay nabawasan ng 10-15 beses, sa rabeprazole - ng 5 beses, na makabuluhang nakakaapekto sa pagiging epektibo ng paggamot. Ang biotransformation ay nangyayari sa atay na may pagbuo ng mga hindi aktibong metabolite na pinalabas mula sa katawan. Omeprazole, esomeprazole, pantoprazole ay excreted hanggang sa 75-82%, rabeprazole - hanggang sa 90% sa pamamagitan ng mga bato; ang pag-aalis na may apdo ay umabot sa 18-25% at 10%, ayon sa pagkakabanggit. Ang Lansoprazole ay excreted pangunahin sa apdo 75%, ang natitira sa ihi.

Matapos ang pagpawi ng mga gamot sa grupong ito, walang "rebound phenomenon" o "withdrawal syndrome", ang pagtatago ng hydrochloric acid ay hindi tumataas, ngunit maaaring lumitaw ang heartburn at retrosternal na sakit. Ang mga side effect ay naobserbahan sa mga gamot na ito at ang dalas ng mga ito ay nauugnay sa edad, tagal ng therapy at indibidwal na katangian organismo. Mula sa gastrointestinal tract ay maaaring maobserbahan: tuyong bibig, kawalan ng ganang kumain at pagkagambala sa panlasa - mula 1 hanggang 15%, pagduduwal 2-3%, pagsusuka 1.5%, paninigas ng dumi 1%, utot, bloating, sakit ng tiyan 2.4%, pagtatae 1-7%. Mula sa gilid ng nervous system: sakit ng ulo 4.2-6.9%, pagkahilo 1.5%, pagkagambala sa pagtulog, paningin, pagkabalisa. Marahil ang hitsura ng mga reaksyon sa balat, pangangati ng 1.5%, mga reaksiyong alerdyi - 2% at kahinaan ng kalamnan, kombulsyon mga kalamnan ng guya- higit sa 1%. Sa pangmatagalang paggamit paghahanda ng pangkat na ito, may panganib ng pagbuo ng nodular hyperplasia ng enterochromaffin cells ng gastric mucosa, ang pagbuo ng gastric glandular cyst ay nangyayari sa 20% ng mga kaso (ito ay benign, nababaligtad).

Imposibleng makamit ang isang 100% acid-free na kapaligiran ng tiyan. Sa lumen ng tiyan, ang kaasiman ay tumataas sa pH = 4, mas madalas sa pH = 5-7. Upang mapahusay ang antisecretory at gastrocytoprotective effect ng mga PPI, ang kanilang kumbinasyon sa isang synthetic analogue ng PG (misoprostol) o isang M1 anticholinergic blocker (pirenzepine) ay maaaring irekomenda.

Ang mga antisecretory na gamot ay sumasakop sa isa sa mga pangunahing lugar sa paggamot peptic ulcer. Kabilang dito ang peripheral M-cholinolytics, H2 receptor blockers, proton pump inhibitors.

Upang maunawaan ang mekanismo ng pagkilos ng mga antisecretory na gamot, kinakailangang malaman kung paano gumagana ang parietal cell.

Ang parietal cell ay isang polarized na istraktura, sa basolateral membrane kung saan mayroong isang buong pangkat ng mga receptor na nagbibigay ng kasunod na mga pagbabago sa metabolic sa cell sa ilalim ng impluwensya ng molekula ng acetylcholine, gastrin, histamine o dahil sa pagtagos ng mga ion ng calcium sa ang cell. Ang pagpapasigla ng mga molekula ng receptor ng basolateral na lamad sa tulong ng pagbibigay ng senyas ng mga molekula ng extracellular ay nagtatapos, sa huli, sa paggawa ng isang hydrogen ion at ang panghuling pagganap na tugon, ang pagtatago ng hydrochloric acid.

Sa loob ng parietal cell, ang mga kaganapan ay may ilang mga antas: ang acetylcholine at gastrin ay nagpapasigla sa pagbuo ng isang buong pangkat ng mga pangalawang molekula ng senyas (inositol-3-phosphate, diacylglycerol, calcium), at ang histamine ay kumikilos sa pamamagitan ng molekula ng cyclic adenosine monophosphate. Ang produksyon ng acid ay isinasagawa ng isang proton pump - H +, K + ATPase. Ito ay isang energy-dependent (ATP-dependent) ion pump na nagdadala ng hydrogen ion sa lumen ng gastric gland, at isang potassium ion sa parietal cell. Ang mga molekula ng H+, K+-ATPase sa mga cell na nasa isang estado na hindi nagtatago ay malawak na ipinamamahagi sa cytoplasm. Bilang paghahanda para sa pagtatago, ang mga molekula ng H + -, K + -ATPase ay lumilipat sa ibabaw ng mga secretory tubules, ay naka-embed sa mga lamad ng secretory tubules at nagsisimulang ilipat ang hydrogen ion mula sa cell patungo sa lumen ng glandula, at ang potassium ion sa intracellular space dahil sa enerhiya ng ATP.

Peripheral M-cholinolytics sa paggamot ng peptic ulcer

Peripheral M-cholinolytics, parehong non-selective (atropine sulfate, metacin, platyfillin hydrotartrate), at selective (pirenzepine, gastrocepin), matagal na panahon na ginagamit sa paggamot sa mga sakit na nauugnay sa acid ay nawala sa background sa mga nakaraang taon. Ang kanilang antisecretory effect ay maliit, ang pagkilos ay maikli ang buhay, at kadalasan sila, lalo na ang mga hindi pumipili na anticholinergics, ay nagdudulot ng mga side reaction (dry mouth, tachycardia, constipation, urination disorders, nadagdagan ang intraocular pressure, atbp.).

H2 receptor blockers sa paggamot ng peptic ulcer

Ang H2 receptor blockers ay may mas malakas na antisecretory effect. Ang mga ito ay ginagamit sa paggamot ng peptic ulcer sa loob ng higit sa 20 taon, sila ay mahusay na pinag-aralan. Ang kanilang paggamit ay makabuluhang nakaapekto sa kurso ng peptic ulcer disease: ang porsyento ng pagkakapilat ng mga ulser ay tumaas, ang tagal ng paggamot ay nabawasan, at ang bilang ng mga surgical intervention para sa peptic ulcer disease at ang mga komplikasyon nito ay nabawasan. Sa ngayon, ilang henerasyon ng histamine H2 receptor blockers ang iminungkahi:

cimetidine,
ranitidine,
famotidine,
nizatidine,
roxatidine.

Unang henerasyong H2 receptor blocker cimetidine ay may binibigkas na antisecretory effect, ngunit ito ay maikli ang buhay (4-5 na oras), samakatuwid, upang mapanatili ang isang therapeutic na konsentrasyon sa dugo, apat na dosis ng gamot at isang mataas na araw-araw na dosis- 0.8-1 g Kasama nito, ang cimetidine ay kadalasang nagiging sanhi ng mga side effect. Mayroon itong antiandrogenic effect sa pamamagitan ng pagsugpo sa produksyon ng gonadotropin at pagtaas ng antas ng prolactin, na humahantong sa gynecomastia at kawalan ng lakas; maaaring magdulot ng pinsala sa atay, bato. Bilang karagdagan, sa pamamagitan ng pagharang sa cytochrome P450 system sa atay, binabago ng cimetidine ang metabolismo ng maraming mga gamot (theophylline, b-blockers, diazepam, atbp.), na nagpapahirap sa paggamot ng mga magkakatulad na sakit. Ang iba pang mga side effect ay sinusunod din: allergic reactions, dyspepsia, pinsala sa central nervous system, cytopenia, atbp. Malaking bilang ng masamang reaksyon Ang cimetidine at iba pang mga gamot ng seryeng ito ay naglilimita sa kanilang paggamit, at sa kasalukuyan ay halos hindi ginagamit ang mga ito.

Mga blocker ng H2 receptors ng mga susunod na henerasyon ( ranitidine, famotidine) ay naiiba sa cimetidine sa mas mahabang tagal ng antisecretory action (hanggang 12 oras) at isang makabuluhang mas mababang dalas ng mga salungat na reaksyon. Wala silang antiandrogenic at hepatotoxic effect, hindi nagpapataas ng antas ng creatinine sa plasma, at hindi nakikipag-ugnayan sa cytochrome P450 system sa atay. Ang Ranitidine ay inireseta isang beses sa gabi sa isang pang-araw-araw na dosis ng 300 mg o 150 mg 2 beses sa isang araw, famotidine - isang beses sa isang dosis ng 40 mg sa gabi o 20 mg 2 beses sa isang araw.

Tulad ng ipinakita ng mga pag-aaral ng mga nakaraang taon, ang mga blocker ng H2 receptor ay hindi lamang antisecretory, kundi pati na rin ang mga cytoprotective effect. Sa ilalim ng kanilang impluwensya, ang pagbuo ng uhog at pagtatago ng mga bicarbonate ay tumaas, ang microcirculation sa gastric mucosa ay nagpapabuti; pinatataas ang synthesis ng DNA sa mga selula, sa gayon ay nagpapasigla sa mga proseso ng reparative. Ang paggamot na may H2-receptor blockers ay dapat sapat na mahaba na may unti-unting pagbaba sa dosis ng gamot upang ibukod ang withdrawal syndrome, na kung saan ay ipinahayag sa pamamagitan ng isang matalim na pagtaas sa pagtatago ng gastric acid at isang maagang pag-ulit ng peptic ulcer.

Sa mga emergency na kondisyon (dumudugo mula sa itaas na mga seksyon digestive tract, pag-iwas sa erosive at ulcerative gastroduodenal dumudugo pagkatapos ng malaking operasyon, malubhang pinsala, sugat, pagkasunog), H2 receptor blockers ay maaaring ibigay parenterally. Famotidine para sa pangangasiwa ng parenteral, na ginawa sa ilalim ng pangalang Kvamatel, na may intravenous administration na 20 mg, ay nagpapataas ng intragastric pH sa 7.0, ibig sabihin, ang isang neutral na antas ay naabot, na kinakailangan upang ihinto ang pagdurugo at maiwasan ang paulit-ulit na pagdurugo. Matapos ihinto ang pagdurugo, maaari mong ipagpatuloy ang pagkuha ng Kvamatel sa mga tablet na 20 mg 2 beses sa isang araw.

Ang mga H2 receptor blocker ay na-synthesize mamaya - nizatidine, roxatidine- walang gaanong kalamangan.

Proton pump inhibitors sa paggamot ng peptic ulcer

Ang mga inhibitor ng proton pump tulad ng omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole at esomeprazole ay may mataas na pumipili na epekto sa pagbabawal sa paggana ng acid-forming ng tiyan. Ang mga inhibitor ng proton pump ay hindi kumikilos sa receptor apparatus ng parietal cell, ngunit sa intracellular enzyme H + -, K + -ATPase, hinaharangan ang gawain ng proton pump at, dahil dito, ang produksyon ng hydrochloric acid.

Sa antisecretory effect, ang proton pump inhibitors ay higit na mataas sa H2 receptor blockers. Dosis ng pinakamalawak na ginagamit na proton pump blocker omeprazole- 20 mg 2 beses sa isang araw o 40 mg sa gabi. Ang Omeprazole ay nagtataguyod ng mabilis na pagkakapilat ng ulser: pagkatapos ng 2 linggo. Nakamit ng paggamot ang pagkakapilat ng mga duodenal ulcer sa 60% ng mga pasyente, pagkatapos ng 4 na linggo. - sa 93%; na may ulser sa tiyan, ang pagkakapilat nito pagkatapos ng 4 na linggo. nabanggit sa 73% ng mga pasyente, pagkatapos ng 8 linggo. - 91%. Mga side effect ang gamot sa karaniwang oras ng paggamit (3-4 na linggo) ay bihira, maaaring lumitaw mga dyspeptic disorder, sakit ng ulo, mga reaksiyong alerdyi. Sa kasalukuyan, ang omeprazole (Losek) para sa parenteral administration ay lumitaw sa Russia, na nagbibigay ng isang mabilis na pagbaba sa intragastric secretion, na pinananatili sa loob ng 24 na oras.

Ang paggamit ng mga bagong proton pump blocker ( pariet, nexium) ay nagbibigay-daan sa iyo upang makamit ang isang mas mabilis at mas matatag na antisecretory effect kumpara sa omeprazole. Natukoy ng mga eksperimental at klinikal na pagsubok na sa unang araw ng paggamot, ang intragastric pH at ang tagal ng panahon kung saan ang pH sa tiyan ay pinananatiling higit sa 3.0 ay makabuluhang mas mataas kaysa sa pagkuha ng omeprazole. Dahil dito, na sa unang araw ng pagpasok, ang mga klinikal na pagpapakita ng sakit tulad ng heartburn, sakit na sindrom ay bumaba o ganap na nawawala.

Gastrin receptor blockers sa paggamot ng peptic ulcer

Ang paghahanap para sa mga blocker ng gastrin receptors ay isinasagawa. Ang mga iminungkahing gamot sa pangkat na ito ( proglumid, banayad) sa mga klinikal na pagsubok ay napatunayang hindi epektibo at hindi malawakang ginagamit.

Calcium channel blockers sa paggamot ng peptic ulcer

Mga blocker mga channel ng calcium(verapamil, nifedipine) ay walang independiyenteng halaga sa paggamot ng gastroduodenal ulcers, ngunit dahil sa kanilang katamtamang antisecretory effect, maaari silang magamit kapag ang peptic ulcer ay pinagsama sa coronary heart disease at / o hypertension.

A.Kalinin at iba pa.

Mga antisecretory na gamot sa paggamot ng peptic ulcer at iba pang mga artikulo mula sa seksyon

ANTISECRETORY DRUGS

Isang pangkat ng mga gamot na ang pangunahing klinikal na layunin ay sugpuin ang medyo o ganap na labis na acid at pagbuo ng enzyme. Kasabay nito, ang isang bilang ng mga klinikal na pagpapakita na dulot ng mga epekto ng acid-peptic ay inalis.

Ang mekanismo ng pagtatago ng hydrochloric acid at pagsugpo nito.

Ang pagtatago ng hydrochloric acid sa tiyan ay nangyayari sa parietal cell. Ang magkasalungat na lamad ng cell na ito ay gumagana nang husto.

Ang proseso ng pagtatago ng hydrochloric acid ay nangyayari sa apical (nakadirekta sa lumen ng tiyan) lamad, ito ay batay sa transmembrane transfer ng mga proton at direktang isinasagawa ng isang tiyak na proton pump - H + / K + -ATPase. Kapag na-activate, ang mga molekula ng H+/K+-ATPase ay naka-embed sa lamad ng secretory tubules ng parietal cell at inililipat ang mga hydrogen ions H+ mula sa cell patungo sa lumen ng glandula, na pinapalitan ang mga ito para sa potassium ions K+ mula sa extracellular space. Ang prosesong ito ay nauuna sa pagpapalabas ng mga chloride ions Cl- mula sa cytosol ng parietal cell, kaya ang hydrochloric acid ay nabuo sa lumen ng secretory tubule ng parietal cell.

Sa kabaligtaran, basolateral membrane, mayroong isang pangkat ng mga receptor na kumokontrol sa aktibidad ng secretory ng cell: histamine H2, gastrin CCKB at acetylcholine M3. Bilang resulta ng kanilang pagkilos sa mga parietal cells, ang konsentrasyon ng calcium Ca2+ at cyclic adenosine monophosphate (cAMP) ay tumataas, na humahantong sa pag-activate ng mga tubulovesicle na naglalaman ng H+/K+-ATPase. Ang basolateral lamad ay naglalaman din ng mga receptor para sa mga inhibitor ng pagtatago ng hydrochloric acid - prostaglandin E2 at somatostatin, epidermal growth factor, at iba pa.

Ang pagkilos ng mga antisecretory na gamot ay batay sa alinman sa blockade ng stimulating effects sa antas ng receptor, o sa blockade ng intracellular enzymes na kasangkot sa paggawa ng H+/K+-ATPase hydrochloric acid. Iba't ibang grupo Ang mga antisecretory na gamot (M-cholinolytics, H2-blockers, proton pump inhibitors, at iba pa) ay kumikilos sa iba't ibang elemento ng parietal cell.

1) Cholinolytic (anticholinergic) na gamot.

Ang mga gamot na ito ay maaaring nahahati sa non-selective at selective. Ang una sa kanila ay matagal nang kilala. Kabilang dito ang atropine, metacin, chlorosyl, at platinum. Ang huli sa kanila ay pinagkalooban lamang ng mahinang mga katangian ng antisecretory. Ang Metacin ay nagpapakita ng mga ito halos eksklusibo kapag pinangangasiwaan nang parenteral, na makabuluhang nililimitahan ang posibilidad ng epektibong klinikal na paggamit nito [Golikov SI, Fishzon-Ryss Yu. I., 1978]. Ang Chlorosil, kahit na pinagkalooban ng isang binibigkas at matagal na antisecretory effect, ay hindi pa pumasok sa pang-araw-araw na pagsasanay. Kaya, ang atropine ay nananatiling pangunahing kinatawan ng mga ahente na isinasaalang-alang.

Ang mga bentahe ng atropine ay kinabibilangan ng mabilis at kumpletong pagsipsip mula sa digestive tract, isang binibigkas na antispasmodic at antisecretory effect. Gayunpaman, ang huli ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang medyo maikling tagal - tungkol sa 1.5 na oras, pagkatapos ay mayroong isang pag-activate ng pagtatago, na kung minsan ay nagsisimula na lumampas sa paunang antas. Mahalaga na sa tulong ng atropine hindi posible na makamit ang isang matatag na pagsugpo sa pagtatago ng gastric juice, na pinipigilan din ng labis na malawak na spectrum ng pagkilos at toxicity nito, na nagsisilbing isang mapagkukunan ng mga salungat na reaksyon. Ang nabanggit ay nagpapaliwanag kung bakit kasalukuyang ginagamit ang atropine at iba pang belladonna derivatives sa gastroenterology bilang antispasmodic kaysa sa mga antisecretory agent. Ginagawa nitong labis ang isang detalyadong paglalarawan ng huling bahagi ng aktibidad ng atropine, ang impormasyon tungkol sa kung saan ay matatagpuan sa aming nakaraang publikasyon sa anticholinergic at adrenoblocking agent [Golikov SN, Fishzon-Ryss Yu. I., 1978].

2) Selective blockers ng Mi-cholinergic receptors.

Ang pagtuklas ng heterogeneity ng M-cholinergic receptors, sa partikular, ang pagtatatag ng kanilang dalawang subtypes - Mi- at Ma-cholinergic receptors - pinilit kaming muling isaalang-alang ang mga tradisyonal na ideya tungkol sa anticholinergics bilang isang homogenous na pharmacological group. Mahalagang bigyang-diin na ang lokalisasyon ng Mi- at Ma-cholinergic receptors sa digestive system ay hindi nag-tutugma. Binuksan nito ang posibilidad na mag-synthesize ng isang gamot na piling nakakaapekto sa mga Mi-cholinergic receptor - pirenzepine (gastrocepin). Ang mga Mi-cholinergic receptor ay naroroon sa intramural ganglia sa submucosa, habang ang mga M-receptor na hinarangan ng atropine ay naroroon sa mga lamad ng parietal cells.

Ang Pirenzepine ay isang derivative ng tricyclic pyridobenzodiazepine, na katulad ng kemikal na istraktura nito sa mga antidepressant, ngunit hindi tulad ng huli, hindi ito tumagos sa central nervous system. Kahit na ang pirenzepine ay medyo mas mababa sa atropine sa lakas ng antisecretory effect, ito ay higit na nakahihigit sa huli sa tagal nito. Itinatag na ang kalahating buhay ng pirenzepine ay humigit-kumulang 10 oras, at pagkatapos ng 4 na araw ng paggamit ng mga therapeutic na dosis nito, ang halos pare-pareho na konsentrasyon ng gamot na ito sa dugo ay naitatag. Ayon sa ilang mga may-akda, binabawasan ng pirenzepine ang antas ng maximum at basal acid production at ang debit ng pepsinogen ng humigit-kumulang /4-/3. Gayunpaman, ang pirenzepine ay walang makabuluhang epekto sa aktibidad ng motor ng tiyan at ang tono ng lower esophageal sphincter, na binabawasan ng atropine.

Ang mekanismo ng antisecretory na aktibidad ng pirenzepine ay hindi pa ganap na nauunawaan. May dahilan upang maniwala na, bilang karagdagan sa blockade ng Mi-cholinergic receptors ng autonomic ganglia, mayroon itong blocking effect sa inhibitory M-cholinergic receptors ng somatostatin cells ng fundus ng tiyan. Kasabay nito, ang pirenzepine ay walang makabuluhang epekto sa aktibidad ng puso, mga glandula ng salivary at mga mata, at samakatuwid ay mahusay na disimulado. Bilang isang tricyclic compound, gayunpaman ang pirenzepine ay hindi tumagos sa hadlang ng dugo-utak, at samakatuwid ay walang sentral na aktibidad. Ang lahat ng nasa itaas ay nagbibigay-katwiran sa paghihiwalay ng pirenzepine bilang isang pumipili na anticholinergic. Sa iba pang mga aspeto ng pagkilos ng pirenzepine, napapansin namin ang posibilidad ng cytoprotective effect nito, na hindi pinagsama ng catecholamines at endogenous prostaglandin. Kamakailan lamang, ipinakita na ang antiulcerogenic na epekto ng pirenzepine ay higit pa dahil sa antisecretory nito kaysa sa mga katangian ng cytoprotective. Ang Pirenzepine (gastrocepin) na may exacerbation ng peptic ulcer ay inireseta nang pasalita sa 100-150 mg (table 4-6) bawat araw 30 minuto bago kumain o intramuscularly sa 10 mg ng dry matter 2 beses sa isang araw. Ang kurso ng paggamot - 4 - 6 na linggo.

3) Mga blocker ng H2-histamine receptors.

Sapat na oras ang lumipas mula noong lumitaw ang mga unang kinatawan ng pangkat na ito noong 1972 upang suriin ang kanilang mga katangian ng pharmacological. Ayon sa kamakailang mga pagsusuri, ang H2-histamine blockers ay aktwal na pinalitan ang mga hindi pumipili na anticholinergic bilang mga antisecretory agent.

Ang blockade ng H2-histamine receptors ay humahantong sa pagbawas sa histamine stimulation ng gastric glands (Fig. 1, B, 2). Tatlong uri ng mga pagpapalagay ang ginawa tungkol sa mas banayad na mga mekanismo ng pagsasakatuparan ng secretory effect ng histamine. Ang una ay ang histamine ay isang karaniwang tagapamagitan na inilabas ng acetylcholine at gastrin. Ang pangalawa ay ang pagkakaroon ng malapit na pakikipag-ugnayan ng tatlong uri ng mga receptor - gastrin, acetylcholine at histamine, ang blockade ng alinman sa mga ito ay nagiging sanhi ng pagbawas sa sensitivity ng iba pang dalawa. Ang ikatlong palagay ay batay sa ideya ng mapagpasyang papel ng histamine sa pagpapanatili ng tonic na background sa mga parietal cells, na nagpaparamdam sa kanila sa pagkilos ng iba pang stimuli.

Limang klase ng H2 blocker ang kasalukuyang magagamit: Cimetidine (I generation), Ranitidine (II generation), Famotidine (III generation), Nizatidine (Axide) (IV generation), at Roxatidine (V generation).

Ang pinakakaraniwang ginagamit na gamot ay mula sa mga grupo ng Ranitidine (Ranisan, Zantak, Ranitin) at Famotidine (Kvamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Ang mga gamot na ito ay epektibong binabawasan ang basal, nocturnal, pagkain at drug-stimulated secretion ng hydrochloric acid sa tiyan, at pinipigilan ang pagtatago ng mga pepsins. Kung maaari, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa Famotidine, na, dahil sa higit na pagpili at mas mababang dosis, ay may mas mahabang epekto at walang mga side effect na likas sa Ranitidine. Ang Famotidine ay 40 beses na mas epektibo kaysa cimitidine at 8 beses na mas epektibo kaysa sa ranitidine. Sa isang solong dosis ng 40 mg, binabawasan nito ang nocturnal secretion ng 94%, basal secretion ng 95%. Bilang karagdagan, pinasisigla ng Famotidine ang mga proteksiyon na katangian ng mucous membrane sa pamamagitan ng pagtaas ng daloy ng dugo, produksyon ng bikarbonate, synthesis ng prostaglandin, at pagpapahusay ng pag-aayos ng epithelial. Ang tagal ng pagkilos ng 20 mg Famotidine ay 12 oras, 40 mg - 18 oras. Ang inirekumendang dosis sa paggamot ng GERD ay 40-80 mg bawat araw.

Ang mga blocker ng H2-histamine receptors ay pinipigilan ang basal, pinasigla ng gastrin, pentagastrin, histamine, caffeine, pagkain at mekanikal na pangangati pagtatago ng o ukol sa sikmura, at ang mga pagkakaiba sa epekto ng mga maihahambing na dosis ng mga indibidwal na gamot ay maliit. Kaya, natagpuan na ang cimetidine ay nagbawas ng kaasiman ng pinakamataas na pagtatago ng histamine ng 84%. Ang Famotidine sa isang dosis ng 5 mg ay nabawasan ang pagpapalabas ng acid sa mga pasyente na may duodenal ulcer sa panahon ng pentagastrin stimulation ng pagtatago ng 60%, at kapag ang dosis ay nadagdagan sa 10 at 20 mg, ng 70 at 90%, ayon sa pagkakabanggit. Pagkatapos ng isang linggo ng paggamit ng 1600 mg / araw ng cimetidine o 300 mg / araw ng ranitidine sa mga pasyente na may duodenal ulcers, ang pagtatago ng pepsin ay nabawasan ng 63-65%, at hydrochloric acid - ng 56% ng paunang antas.

Sa exacerbation ng peptic ulcer, ang cimetidine ay inireseta ng 0.2 g pasalita pagkatapos ng bawat pagkain at 0.4 g sa gabi o 0.4 g pagkatapos ng almusal at sa oras ng pagtulog. Ang Ranitidine sa mga naturang pasyente ay inirerekomenda na gumamit ng 150 mg nang pasalita 2 beses sa isang araw o 300 mg sa gabi. Ang Famotidine (MK-208) ay may matagal na pagkilos at inireseta ng 20 mg pasalita 2 beses sa isang araw o 40 mg sa gabi. Ang kurso ng paggamot ay karaniwang 4-8 na linggo.

Ang unang H2 receptor antagonist ay nakuha batay sa prinsipyo ng paggaya sa molekula ng histamine. Kasunod nito, ang synthesis ng 1-L-blockers ay pinalawak sa pamamagitan ng paglikha ng mas kumplikadong mga istruktura ng kemikal, kung saan, gayunpaman, ang mga "anchor" na grupo para sa mga grupo ng H2-histamine receptor (imidazole, thiazole, guanidine-thiazole) ay napanatili.

Gayunpaman, ang "pagtugis" ng pagiging epektibo at tagal ng pagkilos ay hindi lamang ang dahilan para sa masinsinang paghahanap para sa mga bagong compound sa pharmacological group na ito. Ang parehong mahalaga, at kung minsan ay nangingibabaw, ay ang pagnanais na makakuha ng isang gamot na walang mga side effect na likas sa isang bilang ng mga blocker, lalo na sa kanilang pangmatagalang paggamit. Sa pinakamalaking lawak, ang mga side effect ay ipinahayag sa cimetidine. Kabilang dito ang impotence, gynecomastia, mental disorder hanggang sa demensya, lymphocytopenia at thrombocytopenia, pagtatae, iba't ibang mga pantal, sakit ng ulo, nabawasan ang functional na aktibidad ng atay, nadagdagan na aktibidad ng mga transaminases. Ang mga salungat na kaganapang ito, gayunpaman, ay medyo bihira at kadalasan ay hindi umaabot sa makabuluhang kalubhaan. Halos hindi nila natutuyo ang ranitidine at famotidine.

Sa klinikal na paggamit ng H2-histamine blockers, dapat isaalang-alang ng isa ang kanilang epekto sa metabolismo ng iba mga sangkap na panggamot, ang oksihenasyon na kung saan sa pamamagitan ng microsomal enzymes ng mga selula ng atay ay maaaring maabala.

Ang pagtatasa ng epekto ng H2-histamine receptor blockers sa paglaban ng gastroduodenal mucosa ay nananatiling kontrobersyal. Kung ang ilan ay tumuturo sa cytoprotective effect ng mga ahente na ito, tinatanggihan ng iba ang gayong epekto. Bilang karagdagan, may mga mungkahi tungkol sa kakayahan ng mga itinuturing na ahente na mapabuti ang microcirculation sa mga tisyu ng tiyan, na maaaring maiwasan ang pagbuo ng mga shock ulcers.

Ang kumbinasyon ng mga positibong therapeutic properties at pangunahing binibigkas na antisecretory action ay nagpapaliwanag ng mataas na klinikal na bisa ng H2-histamine blockers sa peptic ulcer disease. Ayon sa buod ng data, para sa isang 4-6 na linggong panahon ng kanilang paggamit, ang pagkakapilat ng mga ulser ay nakamit sa humigit-kumulang 80%, at sa 8 linggo - sa 90% ng mga pasyente, at may duodenal localization ng ulser medyo mas madalas kaysa sa gastric.

Ang pagsugpo sa produksyon ng hydrochloric acid ay posible rin sa pamamagitan ng pagbabago ng permeability ng cell membrane, pagharang sa synthesis ng transport protein o cell membrane protein, direktang nakakaapekto sa exchange o transport process sa loob ng parietal cells, atbp.

4) Proton pump blockers

Ang mga proton pump blocker ay kasalukuyang itinuturing na pinakamakapangyarihang antisecretory na gamot. Ang mga gamot ng pangkat na ito ay halos walang mga epekto, dahil sa aktibong anyo ay umiiral lamang sila sa parietal cell. Ang pagkilos ng mga gamot na ito ay upang pagbawalan ang aktibidad ng Na + / K + -ATP-ase sa parietal cells ng tiyan at harangan ang huling yugto ng pagtatago ng HCI, habang ang halos 100% na pagsugpo sa produksyon ng hydrochloric acid sa tiyan ay nangyayari. Sa kasalukuyan, 4 na uri ng kemikal ng grupong ito ng mga gamot ang kilala: Omeprazole, Pantoprazole, Lansoprazole, Rabeprazole. Ang ninuno ng proton pump inhibitors ay Omeprazole, unang nakarehistro bilang Losek ng Astra (Sweden). Ang isang solong dosis ng 40 mg ng omeprazole ay ganap na humaharang sa pagbuo ng HCI sa loob ng 24 na oras. Ang Pantoprazole at Lansoprazole ay ginagamit sa mga dosis na 30 at 40 mg, ayon sa pagkakabanggit. Ang isang gamot mula sa pangkat na Rabiprazole Pariet ay hindi pa nakarehistro sa ating bansa, ang mga klinikal na pagsubok ay isinasagawa.

Ang Omeprazole (Losek, Losek-maps, Mopral, Zoltum, atbp.) sa isang dosis na 40 mg ay nagbibigay-daan sa pagpapagaling ng esophageal erosions sa 85-90% ng mga pasyente, kabilang ang mga pasyente na hindi tumugon sa therapy na may histamine H2 receptor blockers. Ang Omeprazole ay partikular na ipinahiwatig para sa mga pasyente na may stage II-IV GERD. Sa mga control study na may omeprazole, ang mas maagang paglutas ng mga sintomas ng GERD at mas madalas na lunas kumpara sa conventional o dobleng dosis ng H2-blockers ay nabanggit, na nauugnay sa isang mas mataas na antas ng pagsugpo sa produksyon ng acid.

Kamakailan, isang bagong pinahusay na anyo ng gamot na "Losek" ay lumitaw sa merkado ng gamot, na ginawa ng Astra, "Losek-maps". Ang kalamangan nito ay hindi ito naglalaman ng mga excipient allergens (lactose at gelatin), ay mas maliit kaysa sa isang kapsula, at pinahiran ng isang espesyal na shell para sa mas madaling paglunok. Ang gamot na ito ay maaaring matunaw sa tubig at, kung kinakailangan, gamitin sa mga pasyente na may nasopharyngeal tube.

Sa kasalukuyan, ang isang bagong klase ng mga antisecretory na gamot ay binuo na hindi pumipigil sa gawain ng proton pump, ngunit pinipigilan lamang ang paggalaw ng Na + / K + -ATPase. Ang kinatawan ng bagong grupong ito ng mga gamot ay ME - 3407.

Mga side effect at paggamit ng mga antisecretory na gamot sa pediatric practice:

Anticholinergics.

Dahil hinaharangan nila ang mga receptor ng M1- at M2-cholinergic, binabawasan nila ang paggawa ng HCl, ngunit kadalasang nagbibigay ng mga side effect (tachycardia, tuyong bibig, kaguluhan sa tirahan, atbp.). Bilang karagdagan, hinaharangan nila ang pagtatago ng mga bikarbonate sa gastric mucosa, na nagdudulot ng malaking pagdududa tungkol sa pagiging marapat ng kanilang pangmatagalang paggamit, lalo na sa mga bata.

Mga gamot na antiulcer at gamot para sa paggamot ng gastroesophageal reflux(Ingles) Mga gamot para sa peptic ulcer at gastro-oesophageal reflux disease (GORD)) - isang pangkat ng mga gamot sa ilalim ng code A02B ng anatomical-therapeutic-chemical classification (ATC).

Sa artikulong ito, ang mga katangian ng mga gamot ay ibinibigay lamang na may kaugnayan sa kanilang paggamit sa paggamot ng mga sakit na nauugnay sa acid. Ang lahat ng mga gamot na binanggit sa artikulo ay pinangalanan lamang ng kanilang mga aktibong sangkap (mga internasyonal na hindi pagmamay-ari na pangalan). Ang mga pangalan ng kalakalan ng mga partikular na gamot, kung kinakailangan, ay maaaring linawin ayon sa "Register ng Mga Gamot" o ang database ng Federal State Institution "Scientific Center for Expertise of Medicinal Products" ng Roszdravnadzor ng Russian Federation.

Komposisyon ng pangkat na "Mga gamot na antiulcer at gamot para sa paggamot ng gastroesophageal reflux"

Sa pamamagitan ng Pag-uuri ng ATC Ang Group A02B Antiulcer at gastroesophageal reflux na mga gamot ay may limang subgroup:

A02BA H2-histamine receptor blockers ( kasingkahulugan: H 2 blockers).
A02BC Proton pump inhibitors ( kasingkahulugan: proton pump inhibitors, proton pump inhibitors; ang pagdadaglat na IPP ay kadalasang ginagamit - kabilang ang, sa pamamagitan ng pagkakatulad sa Ingles. ipp).
A02BX Iba pang mga antiulcer na gamot at gamot para sa paggamot ng gastroesophageal reflux.

Mga gamot na antisecretory

Mga mekanismo ng pagtatago ng hydrochloric acid at pagsugpo nito

H 2 blocker

H 2 blocker ( kasingkahulugan: H 2 blockers ng histamine receptors) mapagkumpitensyang kumikilos sa histamine H 2 receptors, sa gayo'y hinaharangan ang stimulating effect ng histamine. Ang pinakakilalang H 2 blocker ay cimetidine, ranitidine at famotidine.

Tingnan ang pangunahing artikulo na "H2-histamine receptor blockers".

Mga inhibitor ng proton pump

Ang mga proton pump inhibitor, na sumasama sa H+/K±ATPase, ay humaharang sa pagdadala nito ng H+ hydrogen ions sa gastric lumen. Ang pinakakilalang proton pump inhibitor ay omeprazole.

Tingnan ang pangunahing artikulo Proton Pump Inhibitors.

Mga blocker ng gastrin receptor

Sa kabila ng pangmatagalang paghahanap para sa mga gastrin receptor inhibitors at ang paglikha ng ilang mga gamot ng ganitong uri, hanggang sa malawakang paggamit nito sa praktikal na gamot malayo pa. Ang non-selective blocker ng gastrin receptors proglumide, code A02BX06, ay humaharang sa parehong mga subtype ng gastrin receptors: CCK A at CCK B. Ayon sa antas ng pagsugpo sa produksyon ng acid, ito ay katumbas ng unang henerasyon ng H 2 blockers, ngunit walang ganoong bilang ng mga side effect. Ang mga selective gastrin receptor antagonist na lorglumide at devasipide, na nakaposisyon sa panahon ng pagbuo bilang mga antiulcer na gamot, ay hindi pa natagpuan ang kanilang aplikasyon sa klinikal na kasanayan. Sa Russia, wala sa nakalistang gastrin receptor blocking na gamot ang nakarehistro.

Mga bagong klase ng antisecretory agent

Kasalukuyang isinasagawa gawaing pananaliksik naglalayong lumikha ng mga bagong antisecretory agent:

Mga prostaglandin

Tinatalakay ng artikulong ito ang mga prostaglandin - mga antiulcer na gamot, prostaglandin - lipid physiological aktibong sangkap ay inilarawan sa artikulong "Prostaglandin".

Ang Enprostil ay isang sintetikong analogue ng prostaglandin E 2

Ang mga prostaglandin sa isang malawak na kahulugan ay mga sangkap na tulad ng hormone na na-synthesize sa halos lahat ng mga tisyu ng katawan. Ang mga ito ay kasangkot sa regulasyon ng presyon ng dugo, pag-urong ng matris, bawasan ang pagtatago ng gastric juice at bawasan ang kaasiman nito, ay mga tagapamagitan ng pamamaga at mga reaksiyong alerdyi, nakikilahok sa aktibidad ng iba't ibang bahagi ng reproductive system, gumaganap ng isang mahalagang papel sa ang regulasyon ng aktibidad ng bato, nakakaapekto sa iba't ibang mga glandula ng endocrine at ilang iba pa mga prosesong pisyolohikal. Depende sa istraktura ng kemikal, ang mga prostaglandin ay nabibilang sa isa o ibang serye: A, B, C, D, E, F, G, H, I.

Kung wala ang pakikilahok ng mga prostaglandin ng seryeng E (E 1 at E 2), imposibleng makagawa ng gastroduodenal mucus na sapat sa dami at kalidad, naglalabas ng bicarbonates sa lumen ng tiyan, mapanatili ang sapat na volumetric na daloy ng dugo sa muco-submucosal layer. , at tiyakin ang pagbawi ng mucosal. Ang kakulangan ng prostaglandin E 1 at E 2 ay tiyak na binabawasan ang mga proteksiyon na katangian ng gastroduodenal mucosa.

Kadalasan, kapag ang NSAID therapy ay kinakailangan, ang mga gamot ay ginagamit upang mabayaran ang inhibited NSAID prostaglandin - mga kemikal na analogue ng natural na prostaglandin. Mayroon silang isang pumipili na epekto at hindi nagiging sanhi ng isang bilang ng mga seryosong epekto, at hindi rin hindi aktibo nang kasing bilis ng mga natural. Ang grupo ng mga antiulcer na gamot na "A02BB Prostaglandins" ay binubuo ng misoprostol at enprostil - synthetic analogues ng prostaglandin, ayon sa pagkakabanggit, E 1 at E 2 .

Ang misoprostol at enprostil ay may antisecretory at cytoprotective properties. Sa pamamagitan ng pagbubuklod sa mga receptor ng parietal cells ng tiyan, pinipigilan nila ang basal, stimulated at nocturnal secretion ng gastric juice at hydrochloric acid, dagdagan ang pagbuo ng bikarbonate at mucus, at mapabuti ang daloy ng dugo. Bawasan ang basal (ngunit hindi histamine-stimulated) produksyon ng pepsin. Palakihin ang paglaban ng gastric mucosa at pigilan ang pagbuo ng erosive at ulcerative lesyon, nagtataguyod ng pagpapagaling ng mga peptic ulcer. Sa mga pasyente na kumukuha ng mga NSAID, binabawasan nila ang saklaw ng gastric at duodenal ulcers, binabawasan ang panganib ng ulcerative bleeding.

Mga side effect ng misoprostol at enprostil: lumilipas na pagtatae, banayad na pagduduwal, sakit ng ulo, pananakit ng tiyan.

Sa pediatrics, ang mga prostaglandin ay ginagamit sa mga pambihirang kaso.

Ang mataas na dosis ng misoprostol ay ginagamit sa mga medikal na pagpapalaglag.

Mayroong iba pang mga antiulcer na gamot - mga analogue ng natural na prostaglandin: rioprostil (E 1 analogue), arbaprostil at timoprostil (E 2 analogues). Sa lahat ng mga prostaglandin na nakalista sa artikulong ito, ang misoprostol lamang ang inaprubahan para gamitin sa Russia. Food and Drug Administration (US government agency) misoprostol ay inaprubahan para gamitin bilang iniresetang gamot, para lamang sa pag-iwas sa mga ulser na dulot ng NSAID.

Bilang karagdagan sa mga prostaglandin - mga gamot na antiulcer, mayroong iba pang mga sintetikong analogue ng prostaglandin na inilaan para sa iba pang mga medikal na aplikasyon at hindi kabilang sa pangkat na "A02BB Prostaglandins": alprostadil (isang analogue ng prostaglandin E 1), dinprost (isang analogue ng F 2) at iba pa.

Gastroprotectors, enveloping, astringents

Sucralfate

Sukralfat (iba pang spelling: sucralfate), ATX code A02BX02. Ayon sa "Pharmacological Index" ay tumutukoy sa grupong "Antacids at adsorbents". Kapag ito ay pumasok sa tiyan, sa ilalim ng pagkilos ng gastric acid, ang sucralfate ay bumubuo ng isang pasty mass na nagsisilbing isang tagapagtanggol para sa ulser. Wala itong mga katangian ng antacid.

Bismuth tripotassium dicitrate

Bismuth tripotassium dicitrate (kasingkahulugan: bismuth subcitrate), ATX code A02BX05. Ayon sa "Pharmacological Index" ito ay kabilang sa grupong "Antacids at adsorbents". Cytoprotector. Pinatataas ang synthesis ng prostaglandin E 2, na pinasisigla ang pagbuo ng uhog at ang pagtatago ng bikarbonate. May lokal na bactericidal effect sa Helicobacter pylori, nakakagambala sa integridad ng microbial cell wall, na pumipigil sa pagdirikit Helicobacter pylori sa epithelial cells, pinipigilan ang urease, phospholipase, at proteolytic na aktibidad nito. Ang kumbinasyon ng mga enveloping, cytoprotective at antibacterial na katangian ng bismuth tripotassium dicitrate ay ginagawang posible na gamitin ito sa regimen ng eradication therapy.

Bismuth subnitrate

Bismuth subnitrate, ATX code A02BX12. Ayon sa "Pharmacological index" ay tumutukoy sa mga grupong "Antacids at adsorbents" at "Antiseptics at disinfectants". Cytoprotector. Astringent. Antiseptiko. Ginagamit ito sa paggamot ng gastroduodenitis, peptic ulcer ng tiyan at duodenum, reflux esophagitis, enteritis, colitis. Pinipigilan ang paglaki at pag-unlad ng Helicobacter pylori (maliit ang kahusayan sa pagsugpo). Mahinang antacid. Ginagamit din ito sa paggamot ng mga pamamaga ng balat.

Alginic acid

Alginic acid, ATC code A02BX13. Ayon sa "Pharmacological index" ang mga alginate ay nabibilang sa mga pangkat na "Antacids at adsorbents". Antiregurgitant. Kapag ang gamot ay nakikipag-ugnayan sa gastric acid, sa ilalim ng pagkilos ng alginates, ang huli ay neutralisado, ang isang gel ay nabuo na nagpoprotekta sa esophageal mucosa, na pinoprotektahan ito mula sa karagdagang pagkakalantad sa hydrochloric acid at pepsin, na nagpapakita ng sarili sa isang makabuluhang pagpapahina ng dyspeptic at mga sensasyon ng sakit. Kasabay nito, nagbibigay ito ng proteksyon laban sa alkaline reflux ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura sa esophagus.

Algeldrate + magnesium hydroxide

Pinagsamang gamot na ipinamahagi sa ilalim ng tatak na Maalox at marami pang iba. Mayroon itong antacid, adsorbent, enveloping, carminative at choleretic effect.

Mga kumbinasyon ng mga gamot para sa pagpuksa ng Helicobacter pylori

Ang komposisyon ng pangkat A02BD Mga kumbinasyon ng mga gamot para sa pagpuksa ng Helicobacter pylori ay sumasalamin sa klasikal na diskarte sa pagpuksa ng Helicobacter pylori, na binubuo sa katotohanan na ang pagtanggal ay nangangailangan ng paggamit ng isang "triple therapy", kabilang ang isang proton pump inhibitor at dalawang antibiotics, ngunit ang modernong diskarte ("Maastricht Consensus") sa pagpuksa sa Helicobacter pylori ay nagpapahintulot sa paggamit ng iba pang mga gamot sa mga pangunahing scheme, halimbawa, ranitidine bismuth citrate. Ang eradication therapy ay nailalarawan sa medyo mataas na aggressiveness, dahil kabilang dito ang hindi bababa sa dalawa mga gamot na antibacterial. Ang ganitong interbensyon ay hindi walang malasakit sa isang bata o isang mahinang organismo at kadalasang sinasamahan ng pag-unlad ng mga side effect. Bilang karagdagan, ang paggamit ng mga karaniwang scheme ay kadalasang hindi sapat na epektibo dahil sa laganap at patuloy na lumalagong pagtutol ng mga strain ng Helicobacter pylori sa mga antibacterial na gamot na ginagamit, pangunahin sa metronidazole at clarithromycin. Samakatuwid, ang hanay ng mga gamot na ginagamit sa pagsasanay para sa pagpuksa ng Helicobacter pylori ay mas malawak kaysa sa mga ipinakita sa pangkat na A02BD.

Tingnan ang pangunahing artikulong pagpuksa ng Helicobacter pylori.

Paghahambing ng mga gamot para sa paggamot ng mga sakit na nauugnay sa acid

Upang pagalingin ang isang ulser sa tiyan o duodenal, kinakailangan upang mapanatili ang isang pH sa tiyan ng higit sa 3 para sa hindi bababa sa 18 oras sa isang araw para sa 3 hanggang 6 na linggo. Para sa pagpapagaling ng erosion ng esophagus - ang pH sa esophagus ay dapat na higit sa 4 sa loob ng 16 na oras mula 8 hanggang 12 na linggo. Ang pinakamainam na halaga ng pH (para sa hindi bababa sa 16 na oras sa isang araw) para sa functional dyspepsia at maintenance therapy para sa GERD ay hindi bababa sa 3, para sa erosive GERD at pinsala sa gastric mucosa na dulot ng mga NSAID - hindi bababa sa 4, para sa triple anti-Helicobacter peptic ulcer therapy - hindi bababa sa 5, sa pagdurugo ng ulser at extraesophageal mga pagpapakita ng GERD- hindi bababa sa 6 .

Paghahanda ng basic at maintenance therapy

Ang mga proton pump inhibitors (PPIs) ay ang tanging klase ng mga gamot na may kakayahang magbigay ng kinakailangang pagsugpo ng acid. Samakatuwid, sila, sa mas malaking lawak kaysa sa iba pang mga gamot, ay maaaring mag-claim na sila ang mga pangunahing gamot. pangunahing therapy mga sakit na nauugnay sa acid. Sa mga PPI, ang esomeprazole at rabeprazole ay nagbibigay ng pinakamalaking antisecretory effect. Bilang karagdagan sa IPP, ayon sa makabagong tanawin, bilang pangunahing gamot ng pangunahing therapy, pinapayagan ang paggamit ng H2-blocker famotidine. Ang Cimetidine at ranitidine, na walang mga pakinabang sa famotidine, ay may kapansin-pansing isang malaking bilang side effects. Ang H 2 -blockers ng ika-4 at ika-5 na henerasyon ay hindi nakahihigit sa famotidine sa acid-suppressing action.

Bilang bahagi ng anti-Helicobacter therapy, ang mga PPI ay mayroon ding kalamangan sa iba pang mga antisecretory agent. Kasabay nito, ang pagkakaiba sa pagiging epektibo ng pagkilos sa pagitan ng iba't ibang mga inhibitor ng proton pump sa pagpuksa ng Helicobacter pylori ay hindi natagpuan.

Sa maintenance therapy, ang mga proton pump inhibitors ay inirerekomenda din bilang pangunahing ahente, kadalasan sa kalahati ng dosis na may kaugnayan sa baseline.

"Complementary" at "on demand" na mga gamot

Gayunpaman, mayroon ang mga inhibitor ng proton pump buong linya pagkukulang. Mahabang nakatagong panahon (pagsisimula ng pagkilos ng gamot pagkatapos ng pangangasiwa), ang epekto ng "nocturnal acid breakthrough", indibidwal at lahi na paglaban sa iba't ibang PPI (lalo na " omeprazole resistance") na umaabot, sa ilang mga sitwasyon, hanggang sa 40% ng mga pasyente. Samakatuwid, kinakailangan na gumamit ng mga gamot ng iba pang mga klase: sa kaso ng paglaban sa PPI - H 2 blocker famotidine, upang iwasto ang nocturnal acid breakthrough - isang karagdagang dosis ng gabi ng H 2 blocker sa PPI. Para sa pag-iwas sa mga ulser na dulot ng pagkuha ng mga non-steroidal anti-inflammatory na gamot - prostaglandin, atbp.

Ang isang hiwalay na klase ay binubuo ng "mga gamot on demand" - kapag ang mga sintomas ng isang partikular na sakit ay nangyari: heartburn, pananakit ng tiyan, hindi mga pangunahing therapy na gamot (dahil sa malaking latent na panahon ng huli), ngunit antacids o prokinetics (stimulators ng gastrointestinal tract). motility) tulad ng domperidone ay ginagamit upang mapawi ang mga ito o metoclopramide.

Sa kasalukuyan, higit sa 500 iba't ibang mga gamot ang ginagamit sa klinikal na kasanayan para sa paggamot ng gastric at duodenal ulcers lamang.

Ang mga gamot mula sa grupong A02BX ay hindi nakarehistro sa Russia

Ang pangkat na "A02BX Iba pang mga antiulcer na gamot at gamot para sa paggamot ng gastroesophageal reflux", bilang karagdagan sa mga nabanggit na sa itaas, ay may kasamang bilang ng mga gamot na nilikha higit sa 25 taon na ang nakakaraan na hindi kayang makipagkumpitensya sa kanilang mga ari-arian sa mga modernong antisecretory na gamot, at kahit na ang ilan sa mga ito ay ginagamit pa rin sa ilang mga bansa, ngayon sila ay hindi hihigit sa makasaysayang interes. Sa Russia, ang lahat ng mga gamot na nakalista sa seksyong ito ay hindi nakarehistro. Nasa ibaba ang kanilang maikling katangian:

Carbenoxolone

Carbenoxolone, ATX code A02BX01. Isang synthetic derivative ng glycyrrhizic acid, natural na nagmula sa licorice root; anti-inflammatory agent para sa paggamot ng mga ulser at pamamaga ng mauhog lamad ng bibig, esophagus. Minsan ay itinuturing bilang isang cytoprotective agent. Sa UK, inirerekomenda ito para sa paggamot ng mga ulser at pamamaga ng esophagus (esophagitis).

Acetoxolone

Methiosulfonium chloride

Sulglycotide

Sulglycotide, ATC code A02BX08. Cytoprotector. Ginawa mula sa duodenum ng mga baboy.

Zolmidine

Zolmidine (variant name: zolimidine), ATX code A02BX10. Cytoprotector na ginagamit sa paggamot ng duodenal ulcers.

Troxipide

Troxipide, ATC code A02BX11. Ginagamit sa paggamot ng gastroesophageal reflux disease.

Mga gamot ng pangkat A02B sa listahang "Mga mahahalagang at mahahalagang gamot"

Maraming mga gamot mula sa pangkat na ito: ranitidine (solusyon para sa intravenous at intramuscular injection; iniksyon; pinahiran na mga tablet; pinahiran na mga tablet kaluban ng pelikula), famotidine (lyophilisate para sa solusyon para sa intravenous administration; coated tablets; film-coated tablets), omeprazole (capsules; lyophilisate para sa solusyon para sa intravenous administration; lyophilisate para sa solusyon para sa pagbubuhos; coated tablets), bismuth tripotassium dicitrate (coated tablets) ay kasama sa "

Talamak na pancreatitis - talamak aseptikong pamamaga pancreatic tissue ng isang uri ng demarcation, na batay sa talamak na dystrophy, enzymatic autoaggression na may necrobiosis ng pancreatocytes at kasunod na kinalabasan sa nekrosis ng tissue ng glandula at mga nakapaligid na istruktura na may pagdaragdag ng isang endogenous pangalawang purulent na impeksyon o sclerosis ng pancreas na may pagkasayang nito. glandular na kagamitan.

Sa modernong klinika ng agarang pagtitistis, ang talamak na pancreatitis ay pumapangatlo sa bilang ng mga pasyenteng agarang naospital, pangalawa lamang sa talamak na apendisitis at talamak na cholecystitis. Sa kabila ng patuloy na pagpapabuti ng mga taktika sa paggamot at ang pagpapakilala ng mga bagong diagnostic at therapeutic na teknolohiya, sa nakalipas na dekada, ang dami ng namamatay sa talamak na pancreatitis ay mula sa 7-15%, at sa mapanirang mga anyo ng pancreatitis ay umabot sa 40-80%.

Sa ngayon, ang isang malaking bilang ng mga gawa na nakatuon sa problema ng talamak na pancreatitis ay nai-publish. Gayunpaman, hanggang ngayon, ang karamihan sa mga probisyon tungkol sa etiology, pathogenesis, pag-uuri at mga taktika ng paggamot para sa patolohiya na ito ay nananatiling lubos na pinagtatalunan. Karaniwang tinatanggap na ang talamak na pancreatitis ay isang polyetiological disease. Kasabay nito, itinuturing ng mga Amerikanong may-akda na ito ang pangunahing sanhi ng pag-abuso sa alkohol, Aleman - cholelithiasis, mga may-akda ng Tsino at Vietnamese - ascariasis. Gayunpaman, ayon sa kaugalian mayroong dalawang grupo ng mga etiological na kadahilanan ang sakit na ito. Kasama sa unang pangkat ang mga kadahilanan na tumutukoy sa paglabag sa pag-agos ng pancreatic secretions mula sa acini kasama ang mga intralobular duct hanggang sa pangunahing pancreatic duct at higit pa sa duodenum, na humahantong sa matalim na pagtaas presyon sa ductal system ng pancreas (hypertensive-ductal factor). Ang intraductal hypertension ay nangyayari sa spasm, inflammatory, cicatricial at neoplastic stenoses ng malalaking duodenal papilla, kabilang ang sphincter ng Oddi, choledocholithiasis. Ang spasm ng sphincter ng Oddi ay maaaring resulta ng parehong iba't ibang mga neuro-reflex na impluwensya mula sa mga receptor ng hepatogastroduodenal zone, at direktang pangangati ng nagkakasundo at parasympathetic na bahagi ng nervous system. Excitation vagus nerve nagiging sanhi ng hypersecretion ng pancreatic juice, spasm ng sphincter ng Oddi, ang paglitaw ng stasis at hypertension sa pancreatic duct system. Determinado na pangmatagalang paggamit alkohol sa medyo malalaking dosis direktang nagdudulot ng pagtaas ng presyon sa maliliit na ducts ng pancreas. Ang mga etiological na kadahilanan na kabilang sa pangalawang pangkat ay humantong sa pangunahing sugat ng acinar cells sa ilalim ng mga kondisyon ng normal na intraductal pressure (pangunahing acinar factor). Ito ay kilala na ang pangunahing sugat ng pancreatic acinar cells ay maaaring mangyari sa mga lokal na karamdaman ng hemoperfusion, allergic reactions, metabolic disorder, hormonal imbalance, nakakalason na epekto, impeksyon, trauma sa pancreas. Ang papel ng alimentary etiological factor ng talamak na pancreatitis ay maaaring mabawasan sa mga sumusunod. Ang mga pagkaing mayaman sa protina at taba, alkohol ay nagiging sanhi ng isang malinaw na pagtatago ng pancreatic juice, mayaman sa protina at mahirap sa bicarbonates, na, na may hindi sapat na pag-agos, ay maaaring maging sanhi ng pag-unlad ng alimentary pancreatitis. pinsala sa acinar apparatus at pag-unlad ng metabolic pancreatitis . Napansin na ang sobrang paggamit mayaman sa protina Ang pagkain ay maaaring humantong sa sensitization ng katawan na may mga metabolite ng protina, na humahantong sa pag-unlad ng allergic pancreatitis .. Kaya, ang pangunahing etiological na mga kadahilanan ng talamak na pancreatitis ay kinabibilangan ng mga sumusunod: cholelithiasis, patolohiya ng seksyon ng terminal ng karaniwang bile duct at OBD, pag-abuso sa alkohol, mga pinsala (kabilang ang mga operating) ng pancreas, mga sakit sa vascular, metabolic disorder, impeksyon, pagkalasing, autoallergic na kondisyon. Ito ay eksperimento na ipinakita at clinically nakumpirma na ang pinaka malubhang anyo Ang talamak na pancreatitis ay bubuo na may kumbinasyon ng tatlong etiological na kadahilanan:

pancreatic hypersecretion;

talamak na intraductal hypertension;

intratubular activation ng pancreatic enzymes.

Ang pathogenesis ng talamak na pancreatitis ay kasalukuyang paksa din ng pinainit na debate. Ito ay pinaniniwalaan na ang pag-unlad ng talamak na pancreatitis ay sanhi ng isang paglabag sa intracellular formation at transportasyon ng pancreatic enzymes, pati na rin ang intraacinar activation ng proenzymes sa pamamagitan ng hydrolases. Ang mekanismo ng pag-trigger ng mga pathological reaksyon, na siyang batayan ng inflammatory-necrotic lesion ng pancreas, ay ang pagpapalabas ng activated pancreatic enzymes mula sa acinar cells, na karaniwang naroroon sa anyo ng mga hindi aktibong proenzymes. Kasabay nito, karaniwang tinatanggap ngayon na ang mga proseso ng autolysis ay pangunahin dahil sa pagkilos ng mga lipolytic enzymes. Ang pag-activate ng mga lipase ay nangyayari kapag ang mga proenzyme ng huli ay nakipag-ugnay sa mga acid ng apdo at enterokinases. Ang sitwasyong ito ay nangyayari sa panahon ng haydroliko na pagkasira ng acini dahil sa intraductal hypertension, na higit sa lahat ay bunga ng hypersecretion ng pancreas at biliary-pancreatic o duodeno-pancreatic reflux na may stenosis o kakulangan ng sphincter ng Oddi at duodenal hypertension. Ipinapalagay na ang alkohol ay hindi lamang isang direktang nakakalason na epekto sa mga pancreatocytes, ngunit nagiging sanhi din ng pagbuo ng mga microconglomerates ng protina na humahadlang sa maliliit na pancreatic ducts. Tandaan na ang pancreatic lipase ay hindi nakakasira sa isang malusog na selula. Ang pinsala ay sanhi ng pagkilos ng phospholipase A, na humahantong sa pagkasira ng mga lamad ng cell, na ginagawang posible para sa lipase na makapasok sa cell. Kapag ipinatupad ang mekanismong ito, nabuo ang loci ng fatty pancreonecrobiosis na may perifocal demarcation ridge. Kung ang proseso ng pathobiochemical ay limitado dito, kung gayon ang mataba na pancreatic necrosis ay nabuo. Kung sakaling, na may labis na akumulasyon ng mga fatty acid sa tissue ng glandula, ang pH ay umabot sa 3, 4-4, 3, ang intracellular trypsinogen ay binago sa trypsin. Kasabay nito, pinapagana ng trypsin ang mga proenzyme ng lysosome, pati na rin ang iba pang mga proteinase na nagdudulot ng proteolysis ng mga pancreatocytes. Ang aktibong elastase ay naglilinis ng mga pader ng mga daluyan ng dugo, mga interlobular connective tissue bridge, na nag-aambag sa mabilis na pagkalat ng enzymatic autolysis sa pancreas at sa mga nakapaligid na istruktura. Sa ilalim ng pagkilos ng trypsin, ang lahat ng pancreatic proenzymes (elastase, carboxypeptidase, chymotrypsin proenzyme), proenzymes ng kallikrein-kinin system, fibrinolytic enzymes at hemocoagulation profactors ay isinaaktibo, na sa huli ay humahantong sa mga lokal at pangkalahatang pathobiochemical disorder na may posibleng pagtatapos sa anyo. ng multiple organ failure syndrome. . Nakaugalian na iisa ang pre-infectious stage ng sakit, kung saan nabuo ang aseptic inflammatory at necrotic foci, at ang yugto ng mga nakakahawang komplikasyon - nahawaang pancreatic necrosis, nahawaang pancreatic necrosis na may pancreatogenic abscess, retroperitoneal phlegmon.

Kaya, ang isa sa mga pangunahing sandali ng kumplikadong mga reaksyon ng pathological, na pinagsama ng konsepto ng "talamak na pancreatitis", ay intraductal hypertension sa pancreas. Kung saan ang pangunahing bahagi ng pagtaas ng intraductal pressure ay ang pagtatago (sa ilang mga sitwasyon - hypersecretion) ng pancreatic juice.

Ang tradisyunal na pag-uuri ng talamak na pancreatitis, na pinagtibay ng mga praktikal na siruhano, ay isang klinikal at morphological na pag-uuri na nagpapakilala sa talamak na edematous pancreatitis at mapanirang mga anyo ng pancreatitis - fatty pancreatic necrosis, hemorrhagic pancreatic necrosis, at nagbibigay din. posibleng pag-unlad maaga at huli na mga komplikasyon. S. F. Bagnenko, A. D. Tolstoy, A. A. Kurygin (2004) ay nakikilala ang mga sumusunod na klinikal na anyo ng talamak na pancreatitis, na naaayon sa pathophysiological phase ng kurso nito:

phase ko-enzymatic, ay ang unang limang araw ng sakit. Sa panahong ito, ang pagbuo ng pancreatic necrosis ng iba't ibang haba, ang pagbuo ng endotoxemia (ang average na tagal ng hyperenzymemia ay 5 araw), at sa ilang mga pasyente - maramihang organ failure at endotoxin shock. Ang maximum na panahon para sa pagbuo ng pancreatic necrosis ay tatlong araw, pagkatapos ng panahong ito ay hindi na ito umuunlad pa. Gayunpaman, sa matinding pancreatitis, ang panahon ng pagbuo ng pancreatic necrosis ay mas maikli (24-36 na oras). Maipapayo na makilala ang dalawang klinikal na anyo: malubha at hindi malubhang talamak na pancreatitis.

Malubhang talamak na pancreatitis. Ang dalas ng paglitaw ay 5%, ang lethality ay 50-60%. Ang morphological substrate ng matinding talamak na pancreatitis ay malawakang pancreatic necrosis (large-focal at total-subtotal), na tumutugma sa matinding endotoxicosis.
Banayad na talamak na pancreatitis. Ang rate ng insidente ay 95%, ang lethality ay 2-3%. Ang pancreatic necrosis sa ganitong anyo ng talamak na pancreatitis alinman ay hindi bumubuo (pancreatic edema), o limitado at hindi kumakalat nang malawak (focal pancreatic necrosis - hanggang sa 1.0 cm). Ang banayad na talamak na pancreatitis ay sinamahan ng endotoxicosis, ang kalubhaan nito ay hindi umabot sa isang matinding antas.

II yugto-reaktibo(ika-2 linggo ng sakit), na nailalarawan sa pamamagitan ng reaksyon ng katawan sa nabuo na foci ng nekrosis (kapwa sa pancreas at sa parapancreatic tissue). Ang klinikal na anyo ng yugtong ito ay isang peripancreatic infiltrate.

III yugto-meltdown at sequestration(nagsisimula sa ika-3 linggo ng sakit, maaaring tumagal ng ilang buwan). Ang mga sequester sa pancreas at retroperitoneal tissue ay nagsisimulang mabuo mula sa ika-14 na araw mula sa pagsisimula ng sakit. Mayroong dalawang mga posibilidad para sa yugtong ito:

aseptikong pagtunaw at pagsamsam - sterile pancreatic necrosis; nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng mga postnecrotic cyst at fistula;
septic fusion at sequestration - nahawaang pancreatic necrosis at nekrosis ng parapancreatic tissue na may karagdagang pag-unlad purulent na komplikasyon. Ang klinikal na anyo ng yugtong ito ng sakit ay purulent-necrotic parapancreatitis at sarili nitong mga komplikasyon (purulent-necrotic streaks, abscesses ng retroperitoneal space at cavity ng tiyan, purulent omentobursitis, purulent peritonitis, arrosive at gastrointestinal dumudugo, digestive fistula, sepsis, atbp.).

Dapat pansinin na hindi lahat ng mga may-akda ay nagbabahagi ng punto ng pananaw sa ebolusyon ng mga pagbabago sa pathomorphological sa talamak na pancreatitis at iminumungkahi ang posibilidad ng isang pangunahing mapanirang proseso (hemorrhagic pancreatic necrosis) nang walang nakaraang talamak na edematous pancreatitis at fatty pancreatic necrosis. Marahil ito ay dahil sa ang katunayan na dahil sa kilalang panlipunang background, ang mga pasyente ay naospital na sa yugto ng hemorrhagic pancreatic necrosis o sa pagkakaroon ng purulent na mga komplikasyon. Gayunpaman, sinusuportahan ng karamihan ng mga mananaliksik ang ideya ng pagpapatuloy ng mga morphological phase ng talamak na pancreatitis. Kaya, tinawag ni M. Schein (2004) ang pancreatitis na "isang sakit ng apat na linggo." At ito ay lubos na nauunawaan, kapwa mula sa punto ng view ng pathomorphology, at mula sa pragmatikong pananaw ng isang praktikal na American surgeon. Sa katunayan, ang unang dalawang linggo - patuloy na kumplikadong konserbatibong paggamot, sa kasunod na panahon - mga interbensyon sa kirurhiko mula sa minimally invasive (laparoscopy, transparietal punctures) hanggang sa napaka-agresibo (necrsequestrectomy, omentopancreatobursostomy, pagbubukas ng pancreatogenic abscesses at retroperitoneal phlegmon). Dahil, sa loob ng balangkas ng seksyong ito, hindi nilalayon ng may-akda na ipagpatuloy ang talakayan tungkol sa mga taktika ng therapeutic sa talamak na pancreatitis (pangunahin ang tungkol sa mga indikasyon, tiyempo at dami ng mga benepisyo sa pagpapatakbo), ang pangunahing pansin ay binabayaran sa isyu. konserbatibong paggamot mga pasyente na may ganitong patolohiya. Dapat pansinin na, ayon sa isang bilang ng mga may-akda (A. D. Tolstoy, 2003, M. Schein, 2004), ito ay ang pathogenetically substantiated complex konserbatibong therapy sa talamak na pancreatitis ay mahalaga para sa kinalabasan ng sakit. Ito ay totoo lalo na sa talamak na edematous pancreatitis, dahil pinipigilan nito ang paglipat ng form na ito ng pancreatitis sa pancreatic necrosis. Hindi gaanong nauugnay ang masinsinang konserbatibong therapy para sa nabuo na foci ng mataba o hemorrhagic na pagkasira, na sa kasong ito ay pinipigilan ang pagkalat ng inflammatory-necrotic foci sa dati nang buo na tissue. Bilang karagdagan, dahil sa pangunahing asepsis ng proseso sa talamak na pancreatitis sa unang panahon ng sakit, mula sa pananaw ng sentido komun, ipinapayong aktibong therapeutic na paggamot naglalayong ihinto ang mga pathological na proseso sa pancreas mismo, maiwasan at gamutin ang sindrom ng pancreatogenic toxemia, at maiwasan ang purulent-septic na mga komplikasyon.

Sa kasalukuyan, ang mga pangunahing probisyon ng konserbatibong paggamot ng talamak na pancreatitis ay itinakda sa lahat ng mga alituntunin para sa emergency na operasyon sa tiyan. Paalalahanan natin ang mambabasa ng mga ito sa ilang mga komento. Kaya, sa talamak na pancreatitis ay ipinapakita:

Mga hakbang na naglalayong pigilan ang exocrine function ng pancreas: A) "Malamig, gutom at pahinga" (lokal na hypothermia, mahigpit na diyeta, pahinga sa kama); B) Drug suppression ng pancreatic secretion: cytostatics (5-fluorouracil, tegafur), inhibitors ng gastric secretion (antisecretory drugs - H2 blockers, PPIs), opioid receptor agonists (dalargin), pancreatic ribonuclease, somatostatin at mga synthetic analogues nito (octreotide).
Antispasmodic therapy: myotropic antispasmodics (drotaverine, papaverine), anticholinergics (platifillin, atropine), mga pagbubuhos ng glucose-novocaine mixture.
Mga hakbang na naglalayong hindi aktibo ang pancreatic enzymes na nagpapalipat-lipat sa dugo at pagsugpo sa kaskad ng mga reaksyon ng kallikrein-kinin system: protease inhibitors - aprotinin, ε-aminocaproic acid.
Cupping sakit na sindrom: non-steroidal anti-inflammatory drugs, opioid (siyempre, maliban sa morphine) analgesics, regional novocaine blockades.
Pagwawasto ng hypovolemic at water-electrolyte disorder, pagpapabuti ng microcirculation, pagsugpo sa libreng radical oxidation: mga infusions ng crystalloids, colloids (hydroxystarch preparations, gelatins), perfluoroorganic emulsions, albumin, fresh frozen plasma, specific at nonspecific antioxidants.
Detoxification therapy at mga paraan ng afferent detoxification: dextran infusions, sapilitang diuresis, extracorporeal detoxification (hemo-, lymph- at enterosorption, plasmapheresis, ultrahemofiltration).
Ang muling pagdadagdag ng mga gastos sa enerhiya (hindi bababa sa 3500 kcal / araw): nutrisyon ng parenteral, balanseng pagpapakain ng enteral tube.
Pagwawasto ng syndrome ng enteral insufficiency: pag-iwas o pag-alis ng paresis ng bituka, decompression ng maliit at malalaking bituka, enteral lavage, paggamit ng enterosorbents, antihypoxants.
Preventive na reseta ng mga antibacterial na gamot: III generation cephalosporins, fluoroquinolones, metronidazole, na may nabuo na pancreatic necrosis - carbapenems (meropenem).
Posyndromic therapy.

Sa mga gawa ng iba't ibang mga may-akda sa nakalipas na lima hanggang sampung taon, ang ebolusyon ng mga taktika sa paggamot sa mga pasyente na may acute pancreatitis mula sa agresibong operasyon hanggang sa konserbatibong umaasam. Makabagong diskarte sa paggamot ng mga pasyente na may talamak na pancreatitis ay nagdidikta ng pangangailangan na pumili ng isang tiyak na variant ng patuloy na therapy, na isinasaalang-alang ang yugto ng kurso ng pancreatitis, na isinasaalang-alang ang dinamika ng mga parameter at data ng laboratoryo instrumental na pananaliksik - pamamaraan ng ultrasound, CT scan, Magnetic resonance imaging.

Dapat pansinin na ang isang kailangang-kailangan na kondisyon para sa paggamot ng mga pasyente na may anumang klinikal at morphological na anyo ng talamak na pancreatitis ay ang pagtalima ng pangunahing kondisyon - ang paglikha ng pahinga para sa pancreas. Nakamit ito sa pamamagitan ng pagsugpo sa paggawa ng mga enzyme ng mga pancreatocytes, bilang isang resulta kung saan ang pagpapakawala ng mga enzyme na nagli-lyse ng mga protina (trypsin, chymotrypsin, elastase) at mga lamad ng phospholipid cell (phospholipases, cholesterolesterase) ay makabuluhang nabawasan. Kaya, ang resting state ng pancreatocyte ay nag-aambag sa regression ng autolysis at pinipigilan ang mga pagbabago sa necrotic tissue. Kaugnay nito, sa kumplikadong therapy acute pancreatitis, ang nangungunang lugar ay inookupahan ng mga gamot na direkta o hindi direktang pumipigil sa exocrine function ng pancreas. Ang maximum na therapeutic effect ay nakamit sa synergistic inhibition ng enzyme synthesis sa antas ng pancreas, excretion at inactivation ng mga enzyme na nagpapalipat-lipat na sa dugo.

Sa kasaysayan, ang unang klase ng mga compound na ginamit para sa layuning ito sa talamak na pancreatitis ay cytostatics - 5-fluorouracil, tegafur. Ang kawalan ng mga gamot na ito ay ang pagsugpo ng leukopoiesis, may kapansanan sa immunogenesis, ang paglitaw ng hypo- at dysproteinemia. Ang paggamit ng mga gamot na ito ay nabigyang-katwiran sa na-verify na pancreatic necrosis upang lubos na sugpuin ang secretory function ng pancreas at sa gayon ay bawasan ang antas ng pancreatic enzymes sa plasma. Noong nakaraan, ang mga gamot ng klase ng protease inhibitor ay malawakang ginagamit upang pigilan ang pancreatic secretion, ngunit ngayon ay itinatag na ang mga gamot ng protease inhibitors ay aktibo lamang sa dugo. Bilang isang patakaran, ang mga inhibitor ng protease ay hindi pumapasok sa pancreatic tissue sa sapat na konsentrasyon at hindi maaaring epektibong maisagawa ang kanilang function na may kaugnayan sa pancreatic juice enzymes. Bilang karagdagan, ang mga inhibitor ng protease ay may autoimmunizing effect. Upang sugpuin ang exocrine function ng pancreas, ang paggamit ng mga opioid receptor agonists (dalargin), na piling naipon sa mga pancreatocytes at pinipigilan ang synthesis ng pancreatic proenzymes, ay makatwiran. Ang pancreatic ribonuclease ay may katulad na mekanismo ng pagkilos, na sumisira sa matrix RNA ng mga cell, dahil sa kung saan ang synthesis ng protina ng mga pancreatocytes ay inhibited. Ang mga gamot na pinili para sa talamak na pancreatitis ay may kasamang sintetikong analogue ng somatostatin hormone - octreotide, na may binibigkas na epekto ng pagbawalan sa exocrine function ng pancreas dahil sa pag-activate ng mga tiyak na D-receptor ng pancreatocytes. Ang pangunahing direksyon ng pagkilos nito ay ang pagsugpo sa basal at stimulated na pagtatago ng pancreas, tiyan, maliit na bituka, regulasyon ng aktibidad ng immune system, paggawa ng mga cytokine, cytoprotective effect. Bilang karagdagan, ang octreotide ay kumikilos sa parehong paraan sa parietal at punong mga selula ng tiyan, na tumutulong upang mabawasan ang pagbuo ng acid. Ang karaniwang dosing regimen para sa octreotide ay 300–600 mcg/araw. na may tatlong intravenous o subcutaneous injection.

Ang isang pathogenetically substantiated na paraan ng pagsugpo sa pancreatic secretion ay ang paggamit ng mga gamot na nagpapababa ng gastric secretion - mga gamot na antisecretory. Upang maunawaan ang mekanismo ng pagkilos ng mga antisecretory na gamot sa talamak na pancreatitis, ang isa ay dapat na pansamantalang tumira sa regulasyon ng pancreatic secretion. Ang regulasyon ng pagtatago ng pancreatic juice ay isinasagawa ng mga mekanismo ng neurohumoral, na ang pangunahing kahalagahan ay ibinibigay sa mga kadahilanan ng humoral - gastrointestinal hormones (secretin, cholecystokinin-pancreozymin), na isinaaktibo kasama ang pakikilahok ng pagpapalabas ng mga peptides na itinago sa duodenal mucosa. Pinahuhusay ng Secretin ang paggawa ng likidong bahagi ng juice, at pinasisigla ng cholecystokinin-pancreozymin ang aktibidad ng enzymatic ng pancreas. Ang insulin, gastrin, bombensin, bile salts, serotonin ay nagpapahusay din sa aktibidad ng secretory ng glandula. Ang pagtatago ng pancreatic juice ay pinipigilan ng: glucagon, calcitonin, somatostatin. Ang proseso ng pancreatic secretion ay may kasamang tatlong yugto. Cephalic (complex reflex) phase dahil pangunahin sa reflex excitation ng vagus nerve. Gastric phase nauugnay sa mga epekto ng vagus nerve at gastrin na itinago ng antral glands kapag ang pagkain ay pumapasok sa tiyan. Sa panahon ng bahagi ng bituka (bituka). Kapag ang acidic chyme ay nagsimulang pumasok sa maliit na bituka, ang rate ng pancreatic secretion ay nagiging maximum, na pangunahin dahil sa pagpapalabas ng secretin at cholecystokinin ng mga selula ng bituka mucosa. Kaya, mayroong isang direktang ugnayan sa pagitan ng pagtatago ng hydrochloric acid ng mga parietal cells ng tiyan, isang pagbawas sa intraduodenal pH, ang paggawa ng secretin sa duodenal mucosa at isang pagtaas sa pagtatago ng pancreatic juice. Iyon ang dahilan kung bakit upang pigilan ang pagtatago ng pancreatic juice, bawasan ang intraductal pressure sa pancreas at, sa huli, upang mabawasan ang intrapancreatic activation ng enzymes, ang mga hakbang ay ginagamit upang sugpuin ang pagtatago ng hydrochloric acid sa tiyan - isang physiological stimulator ng pancreatic secretion. Ang pagbawas sa kaasiman ng gastric juice ay nagiging sanhi ng hindi gaanong binibigkas na pag-aasido ng duodenum, bilang isang resulta kung saan ang pagpapalabas ng secretin, ang pangunahing hormone na nagpapasigla sa excretory function ng pancreas, ay bumababa.

Dapat pansinin na, sa kabila ng malawakang (at sa isang bilang ng mga klinika - obligado) na paggamit ng mga antisecretory na gamot para sa paggamot ng mga pasyente na may talamak na pancreatitis, ang mga sistematikong pag-aaral sa isyung ito ay hindi isinagawa sa Russia o sa ibang bansa. Mula sa mga indibidwal na mensahe ay kilala na:

Ang paggamit ng omeprazole sa kumplikadong paggamot mga pasyente na may talamak na pancreatitis at exacerbation talamak na pancreatitis nagtataguyod ng mas mabilis na kaluwagan ng sakit sa tiyan sindrom, normalisasyon klinikal na larawan, kaukulang instrumental at laboratory indicator (Zvyagintseva T. D. et al., 2003; Minushkin O. N. et al., 2004);

Ang clinical efficacy ng omeprazole sa talamak na pancreatitis ay ang pinakamataas sa mga antiulcer na gamot. Ang Omeprazole ay may mataas na lipophilicity, madaling tumagos sa mga parietal cells ng gastric mucosa, kung saan ito ay nag-iipon at nag-activate sa isang acidic na pH. Ang Rabeprazole ay may mas maikling tagal ng pagkilos kaysa sa omeprazole. Sa talamak na pancreatitis, ang pang-araw-araw na dosis ng omeprazole ay 40 mg (M. Buchler et al., 2000);

Ngayon, batay sa mga prinsipyo ng gamot na nakabatay sa ebidensya, maaari itong kumpiyansa na ipahayag na ang pagiging epektibo ng mga PPI sa talamak na pancreatitis ay makabuluhang mas mataas kumpara sa H2-histamine receptor blockers (K. Bardhan et al., 2001, data mula sa isang meta- pagsusuri ni N. Chiba et al., 1999).

Dahil sa katotohanan na upang ibukod ang acidification ng duodenum, ang intragastric pH ay hindi dapat mas mababa sa 4, pinakamainam na mode ang paggamit ng parenteral form ng omeprazole (Losek) sa talamak na pancreatitis ay dapat isaalang-alang na isang bolus administration ng 80 mg ng gamot na sinusundan ng isang tuluy-tuloy na pagbubuhos sa rate na 4 mg / h.

Ang pangangailangan para sa paggamit ng mga antisecretory na gamot sa talamak na pancreatitis ay dahil sa dalawa pang mga pangyayari. Kadalasan (hindi bababa sa 20% ng mga kaso) ang talamak na pancreatitis ay pinagsama sa peptic ulcer. Kasabay nito, ang pagkakaroon ng hindi bababa sa isang sanhi ng relasyon ay halata: pagbuo ng ulser - talamak na pancreatitis. Una, posible na bumuo ng isang nagpapasiklab-necrotic na proseso sa pancreas dahil sa pagtagos ng mga ulser sa ulo at katawan ng glandula. Pangalawa, ang peptic ulcer, bilang panuntunan, ay pinagsama sa malubhang duodenal motility disorder, na, na natanto sa pamamagitan ng duodenal hypertension, ay humahantong sa pagbuo ng duodenal-pancreatic reflux. Sa mga komplikadong klinikal na sitwasyong ito, ang kontrol sa pagbuo ng gastric acid ay isa sa mga pangunahing layunin ng paggamot. Samakatuwid, sa kasong ito, ang paggamit ng mga antisecretory na gamot, kabilang ang pangmatagalang, ay may ganap na mga indikasyon. Sa wakas, ang isa pang indikasyon para sa appointment ng mga antisecretory na gamot sa talamak na pancreatitis ay ang pag-iwas sa stress erosive at ulcerative damage, ang pangangailangan para sa kung saan ay partikular na nauugnay sa matinding talamak na pancreatitis na may pag-unlad ng large-focal pancreatic necrosis, purulent-septic na komplikasyon at maramihang. organ failure syndrome.

Sa konklusyon, nais naming bigyang-diin muli na ang paggamit ng isang hanay ng mga modernong hakbang masinsinang pagaaruga(antisecretory therapy, iba pang mga inhibitor ng pancreatic secretion at proteolytic enzymes, paraan ng detoxification) sa mga pasyente na may talamak na pancreatitis, na isinasaalang-alang ang staging at indibidwal na dinamika ng sakit, pati na rin ang napapanahong pag-iwas sa purulent na mga komplikasyon ng pancreatic necrosis ay walang alinlangan na mapabuti ang mga resulta ng paggamot ng mga pasyente na may talamak na pancreatitis, bawasan ang pananatili. ng mga pasyente sa ospital, bawasan ang pangangailangan para sa invasive na pamamaraan paggamot at, higit sa lahat, bawasan ang dami ng namamatay.