RDS syndrome sa mga bagong silang. Mga reklamo at anamnesis. Ano ang Nagiging sanhi ng Neonatal Respiratory Distress Syndrome?

URL

I. MGA TAMPOK NG PATHOGENESIS

Ang respiratory distress syndrome ay ang pinaka-karaniwang pathological na kondisyon sa mga bagong silang sa maagang panahon ng neonatal. Ang paglitaw nito ay mas mataas, mas mababa ang edad ng gestational at mas madalas na mayroong mga pathological na kondisyon na nauugnay sa patolohiya ng respiratory, circulatory at central nervous system. Ang sakit ay polyetiological.

Ang pathogenesis ng ARDS ay batay sa isang kakulangan o immaturity ng surfactant, na humahantong sa nagkakalat na atelectasis. Ito, sa turn, ay nag-aambag sa isang pagbaba sa pulmonary compliance, isang pagtaas sa trabaho ng paghinga, isang pagtaas sa pulmonary hypertension, na nagreresulta sa hypoxia na nagpapataas ng pulmonary hypertension, na nagreresulta sa isang pagbawas sa surfactant synthesis, i.e. isang mabisyo na bilog ang nagaganap.

Ang surfactant deficiency at immaturity ay naroroon sa fetus sa isang gestational age na wala pang 35 linggo. Ang talamak na intrauterine hypoxia ay nagpapaganda at nagpapatagal sa prosesong ito. Ang mga premature na sanggol (lalo na ang mga napaka-premature na sanggol) ang bumubuo sa unang variant ng kurso ng RDSN. Kahit na pagkatapos na dumaan sa proseso ng kapanganakan nang walang mga paglihis, maaari nilang palawakin ang klinika ng RDS sa hinaharap, dahil ang kanilang type II pneumocytes ay synthesize ang immature surfactant at napaka-sensitibo sa anumang hypoxia.

Ang isa pa, mas karaniwang variant ng RDS, na katangian ng mga bagong silang, ay ang pinababang kakayahan ng mga pneumocytes na "tulad ng avalanche" na mag-synthesize ng surfactant kaagad pagkatapos ng kapanganakan. Ang etiotropic dito ay mga salik na nakakagambala sa physiological course ng panganganak. Sa normal na panganganak sa pamamagitan ng natural na birth canal, nangyayari ang dosed stimulation ng sympathetic-adrenal system. Ang pagtuwid ng mga baga na may mabisang unang hininga ay nakakatulong upang mabawasan ang presyon sa sirkulasyon ng baga, mapabuti ang perfusion ng mga pneumocytes at mapahusay ang kanilang mga sintetikong function. Ang anumang paglihis mula sa normal na kurso ng paggawa, kahit na ang nakaplanong paghahatid ng operasyon, ay maaaring maging sanhi ng isang proseso ng hindi sapat na synthesis ng surfactant na may kasunod na pag-unlad ng RDS.

Ang pinakakaraniwang sanhi ng variant na ito ng RDS ay acute neonatal asphyxia. Sinasamahan ng RDS ang patolohiya na ito, marahil sa lahat ng kaso. Ang RDS ay nangyayari rin sa mga aspiration syndrome, malubhang trauma ng kapanganakan, diaphragmatic hernia, madalas na may panganganak sa pamamagitan ng caesarean section.

Ang ikatlong variant ng pagbuo ng RDS, katangian ng mga bagong silang, ay isang kumbinasyon ng mga nakaraang uri ng RDS, na madalas na nangyayari sa mga preterm na sanggol.

Maaaring isipin ng isang tao ang acute respiratory distress syndrome (ARDS) sa mga kasong iyon kapag ang bata ay sumailalim sa proseso ng panganganak nang walang mga paglihis, at pagkatapos ay bumuo siya ng isang larawan ng anumang sakit na nag-ambag sa pagbuo ng hypoxia ng anumang genesis, sentralisasyon ng sirkulasyon ng dugo, endotoxicosis.

Dapat ding tandaan na ang panahon ng talamak na pagbagay sa mga bagong silang na ipinanganak nang wala sa panahon o may sakit ay tumataas. Ito ay pinaniniwalaan na ang panahon ng pinakamataas na panganib ng mga manifestations ng respiratory disorder sa naturang mga bata ay: sa mga ipinanganak mula sa malusog na mga ina - 24 na oras, at mula sa mga may sakit na ina ito ay tumatagal, sa karaniwan, hanggang sa katapusan ng 2 araw. Sa patuloy na mataas na pulmonary hypertension sa mga bagong silang, ang mga fatal shunt ay nagpapatuloy sa mahabang panahon, na nag-aambag sa pag-unlad ng talamak na pagpalya ng puso at pulmonary hypertension, na isang mahalagang bahagi sa pagbuo ng RDS sa mga bagong silang.

Kaya, sa unang variant ng pag-unlad ng RDS, ang panimulang punto ay ang kakulangan at immaturity ng surfactant, sa pangalawa, ang natitirang mataas na pulmonary hypertension at ang unrealized na proseso ng surfactant synthesis na dulot nito. Sa ikatlong opsyon ("mixed"), ang dalawang puntong ito ay pinagsama. Ang variant ng pagbuo ng ARDS ay dahil sa pagbuo ng isang "shock" na baga.

Ang lahat ng mga variant ng RDS ay pinalala sa maagang panahon ng neonatal sa pamamagitan ng limitadong mga posibilidad ng hemodynamics ng bagong panganak.

Nag-aambag ito sa pagkakaroon ng terminong "cardiorespiratory distress syndrome" (CRDS).

Para sa isang mas epektibo at makatwirang paggamot ng mga kritikal na kondisyon sa mga bagong silang, kinakailangan na makilala sa pagitan ng mga opsyon para sa pagbuo ng RDS.

Sa kasalukuyan, ang pangunahing pamamaraan masinsinang pagaaruga Ang RDSN ay isang suporta sa paghinga. Kadalasan, ang mekanikal na bentilasyon sa patolohiya na ito ay dapat magsimula sa "mahirap" na mga parameter, kung saan, bilang karagdagan sa panganib ng barotrauma, ang hemodynamics ay makabuluhang inhibited din. Upang maiwasan ang "mahirap" na mga parameter ng mekanikal na bentilasyon na may mataas na average na presyon ng daanan ng hangin, kinakailangan upang simulan ang mekanikal na bentilasyon nang preventively, nang hindi naghihintay para sa pagbuo ng interstitial pulmonary edema at malubhang hypoxia, ibig sabihin, ang mga kondisyong iyon kapag nabuo ang ARDS.

Sa kaso ng inaasahang pag-unlad ng RDS kaagad pagkatapos ng kapanganakan, ang isa ay dapat na "gayahin" ang isang epektibong "unang hininga" o pahabain. mahusay na paghinga(sa mga premature na sanggol) na may surfactant replacement therapy. Sa mga kasong ito, hindi magiging "mahirap" at mahaba ang IVL. Sa isang bilang ng mga bata, magiging posible, pagkatapos ng panandaliang mekanikal na bentilasyon, na isagawa ang SDPPV sa pamamagitan ng binasal cannulas hanggang sa ang mga pneumocyte ay "makakuha" ng sapat na dami ng mature na surfactant.

Ang pag-iwas sa pagsisimula ng mekanikal na bentilasyon na may pag-aalis ng hypoxia nang walang paggamit ng "mahirap" na mekanikal na bentilasyon ay magbibigay-daan sa mas epektibong paggamit ng mga gamot na nagpapababa ng presyon sa sirkulasyon ng baga.

Sa pagpipiliang ito ng pagsisimula ng mekanikal na bentilasyon, ang mga kondisyon ay nilikha para sa mas maagang pagsasara ng mga fetal shunt, na makakatulong na mapabuti ang sentral at intrapulmonary hemodynamics.

II. DIAGNOSTICS.

A. Mga klinikal na palatandaan

Mga sintomas ng respiratory failure, tachypnea, distention ng dibdib, paglalagablab ng alae, hirap sa paghinga, at cyanosis.
Iba pang mga sintomas, hal hypotension, oliguria, kalamnan hypotension, kawalang-tatag ng temperatura, paresis ng bituka, peripheral edema.
Prematurity kapag tinatasa ang gestational age.

Sa mga unang oras ng buhay, ang bata ay klinikal na tinatasa bawat oras gamit ang binagong sukat ng Downes, batay sa kung saan ang isang konklusyon ay ginawa tungkol sa presensya at dinamika ng kurso ng RDS at ang kinakailangang halaga ng pangangalaga sa paghinga.

RDS Severity Assessment (Modified Downes Scale)

Mga Puntos Dalas Respiratory cyanosis sa 1 min.	pagbawi	pag-ungol ng hininga	Ang likas na katangian ng paghinga sa auscultation
0 < 60 нет при 21%	Hindi	Hindi	malabata
1 60-80 kasalukuyan, nawawala sa 40% O2	Katamtaman	nakikinig- istetoskop	nagbago nanghina
2> 80 nawawala o apnea sa	makabuluhan	narinig distansya	masama gaganapin

Ang iskor na 2-3 puntos ay tumutugma sa RDS banayad na antas

Ang iskor na 4-6 na puntos ay tumutugma sa RDS katamtamang antas

Ang iskor na higit sa 6 na puntos ay tumutugma sa malubhang RDS

B. RADIOGRAPH NG DIBDIB. Ang mga katangian ng nodular o round opacities at air bronchograms ay nagpapahiwatig ng diffuse atelectasis.

B. MGA ALAMAT SA LABORATORY.

Lecithin/Sphiringomyelin ratio sa amniotic fluid na mas mababa sa 2.0 at mga negatibong resulta ng shake test sa pag-aaral ng amniotic fluid at gastric aspirate. Sa mga bagong silang mula sa mga ina na may diabetes mellitus, ang RDS ay maaaring umunlad sa L/S na higit sa 2.0.
Kawalan ng phosphatyldiglycerol sa amniotic fluid.

Bilang karagdagan, kapag lumitaw ang mga unang palatandaan ng RDS, ang mga antas ng Hb / Ht, glucose at leukocyte, kung maaari, ang CBS at mga gas ng dugo ay dapat suriin.

III. KURSO NG SAKIT.

A. KAPUSAN sa paghinga, tumataas sa loob ng 24-48 oras, at pagkatapos ay nagpapatatag.

B. Ang RESOLUTION ay madalas na nauuna sa pagtaas ng rate ng diuresis sa pagitan ng 60 at 90 na oras ng buhay.

IV. PAG-Iwas

Sa kaso ng napaaga na kapanganakan sa panahon ng 28-34 na linggo, ang isang pagtatangka ay dapat gawin upang pigilan ang aktibidad ng paggawa sa pamamagitan ng paggamit ng beta-mimetics, antispasmodics o magnesium sulfate, pagkatapos kung saan ang glucocorticoid therapy ay dapat isagawa ayon sa isa sa mga sumusunod na scheme:

- betamethasone 12 mg / m - pagkatapos ng 12 oras - dalawang beses;
- dexamethasone 5 mg / m - tuwing 12 oras - 4 na iniksyon;
- hydrocortisone 500 mg / m - bawat 6 na oras - 4 na iniksyon. Ang epekto ay nangyayari pagkatapos ng 24 na oras at tumatagal ng 7 araw.

Sa matagal na pagbubuntis, ang beta- o dexamethasone 12 mg intramuscularly ay dapat ibigay linggu-linggo. Ang isang kontraindikasyon para sa paggamit ng glucocorticoids ay ang pagkakaroon ng isang viral o bacterial infection sa isang buntis, pati na rin ang peptic ulcer.

Kapag gumagamit ng glucocorticoids, dapat isagawa ang pagsubaybay sa asukal sa dugo.

Sa inilaan na paghahatid sa pamamagitan ng cesarean section, kung mayroong mga kondisyon, ang paghahatid ay dapat magsimula sa isang amniotomy na ginawa 5-6 na oras bago ang operasyon upang pasiglahin ang sympathetic-adrenal system ng fetus, na nagpapasigla sa surfactant system nito. Sa kritikal na kondisyon ng ina at fetus, hindi ginagawa ang amniotomy!

Ang pag-iwas ay pinadali sa pamamagitan ng maingat na pag-alis ng ulo ng pangsanggol sa panahon ng caesarean section, at sa mga napaka-premature na mga sanggol, ang pag-alis ng ulo ng pangsanggol sa fetal bladder.

V. PAGGAgamot.

Ang layunin ng RDS therapy ay suportahan ang bagong panganak hanggang sa gumaling ang sakit. Ang pagkonsumo ng oxygen at produksyon ng carbon dioxide ay maaaring mabawasan sa pamamagitan ng pagpapanatili ng pinakamainam na kondisyon ng temperatura. Dahil maaaring may kapansanan ang paggana ng bato sa panahong ito at tumataas ang mga pagkalugi sa paghinga, mahalagang maingat na mapanatili ang balanse ng likido at electrolyte.

A. Pagpapanatili ng patency ng daanan ng hangin

Ihiga ang bagong panganak na bahagyang nakataas ang ulo. Lumiko ang bata. Pinapabuti nito ang pagpapatuyo ng puno ng tracheobronchial.
Ang pagsipsip mula sa trachea ay kinakailangan upang sanitize ang tracheobronchial tree mula sa makapal na plema na lumilitaw sa exudative phase, na nagsisimula sa humigit-kumulang 48 oras ng buhay.

B. Oxygen therapy.

Ang warmed, humidified at oxygenated mixture ay inihahatid sa bagong panganak sa isang tolda o sa pamamagitan ng isang endotracheal tube.
Ang oxygenation ay dapat mapanatili sa pagitan ng 50 at 80 mmHg at saturation sa pagitan ng 85% -95%.

B. vascular access

1. Ang isang venous umbilical catheter na may dulo sa itaas ng diaphragm ay maaaring maging kapaki-pakinabang para sa pagbibigay ng venous access at pagsukat ng central venous pressure.

D. Pagwawasto ng hypovolemia at anemia

Subaybayan ang central hematocrit at presyon ng dugo mula sa kapanganakan.
Sa panahon ng talamak na yugto, panatilihin ang hematocrit sa pagitan ng 45-50% na may mga pagsasalin. Sa yugto ng paglutas, sapat na upang mapanatili ang isang hematocrit na higit sa 35%.

D. Acidosis

Metabolic acidosis (BE<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
Ang mga base deficits na mas mababa sa -8 mEq/L ay karaniwang nangangailangan ng pagwawasto upang mapanatili ang isang pH na higit sa 7.25.
Kung ang pH ay bumaba sa ibaba 7.25 dahil sa respiratory acidosis, kung gayon ang artipisyal o tinulungan na bentilasyon ay ipinahiwatig.

E. Pagpapakain

Kung ang hemodynamics ng bagong panganak ay matatag at pinamamahalaan mong ihinto ang pagkabigo sa paghinga, kung gayon ang pagpapakain ay dapat magsimula sa 48-72 na oras ng buhay.
Iwasan ang pagpapakain ng utong kung ang dyspnoea ay lumampas sa 70 paghinga bawat minuto bilang mataas na panganib ng aspirasyon.
Kung hindi posible na simulan ang enteral feeding, isaalang-alang ang parenteral na nutrisyon.
Bitamina A parenterally sa 2000 IU bawat ibang araw, hanggang sa enteral feeding ay nagsimula, binabawasan ang saklaw ng talamak na sagabal sa baga.

G. X-ray ng dibdib

Para sa pagsusuri at pagtatasa ng kurso ng sakit.
Upang kumpirmahin ang lokasyon ng endotracheal tube, pleural drainage, at umbilical catheter.
Upang masuri ang mga komplikasyon tulad ng pneumothorax, pneumopericardium at necrotizing enterocolitis.

Z. Excitation

Ang mga paglihis ng PaO2 at PaCO2 ay maaari at maging sanhi ng paggulo. Ang ganitong mga bata ay dapat hawakan nang maingat at hawakan lamang kapag ipinahiwatig.
Kung ang bagong panganak ay hindi naka-synchronize sa ventilator, maaaring kailanganin ang sedation o muscle relaxation upang ma-synchronize sa device at maiwasan ang mga komplikasyon.

I. Impeksyon

Sa karamihan ng mga bagong silang na may respiratory failure, ang sepsis at pneumonia ay dapat na iwasan, kaya dapat isaalang-alang ang empiric antibiotic therapy na may malawak na spectrum bactericidal antibiotics hanggang sa tahimik ang mga kultura.
Ang impeksyon ng hemolytic streptococcus ng grupo B ay maaaring klinikal at radiologically na kahawig ng RDS.

K. Paggamot ng acute respiratory failure

Ang desisyon na gumamit ng mga diskarte sa suporta sa paghinga ay dapat na makatwiran sa medikal na kasaysayan.
Sa mga bagong silang na tumitimbang ng mas mababa sa 1500 g, ang paggamit ng mga pamamaraan ng CPAP ay maaaring humantong sa hindi kinakailangang paggasta ng enerhiya.
Kinakailangan na subukan sa una na ayusin ang mga parameter ng bentilasyon upang mabawasan ang FiO2 sa 0.6-0.8. Kadalasan ito ay nangangailangan ng pagpapanatili ng isang average na presyon sa hanay ng 12-14 cmH2O.

A. Kapag ang PaO2 ay lumampas sa 100 mm Hg, o walang palatandaan ng hypoxia, ang FiO2 ay dapat na unti-unting bawasan ng hindi hihigit sa 5% hanggang 60% -65%.
b. Ang epekto ng pagbabawas ng mga parameter ng bentilasyon ay tinasa pagkatapos ng 15-20 minuto sa pamamagitan ng pagsusuri sa mga gas ng dugo o isang pulse oximeter.
V. Sa mababang konsentrasyon ng oxygen (mas mababa sa 40%), sapat na ang 2%-3% na pagbawas sa FiO2.

5. Sa talamak na yugto ng RDS, ang pagpapanatili ng carbon dioxide ay maaaring maobserbahan.

A. Panatilihin ang pCO2 na mas mababa sa 60 mmHg sa pamamagitan ng pagpapalit ng ventilation rate o peak pressure.
b. Kung ang iyong mga pagtatangka na ihinto ang hypercapnia ay humantong sa kapansanan sa oxygenation, kumunsulta sa mas may karanasan na mga kasamahan.

L. Mga sanhi ng pagkasira ng kondisyon ng pasyente

Pagkalagot ng alveoli at pagbuo ng interstitial emphysema, pneumothorax o pneumopericardium.
Paglabag sa higpit ng respiratory circuit.

A. Suriin ang mga punto ng koneksyon ng kagamitan sa pinagmumulan ng oxygen at naka-compress na hangin.
b. Alisin ang pagbara ng endotracheal tube, extubation, o pagsulong ng tubo sa kanang pangunahing bronchus.
V. Kung may nakitang sagabal sa endotracheal tube o self-extubation, tanggalin ang lumang endotracheal tube at hinga ang bata gamit ang isang bag at maskara. Ang re-intubation ay pinakamahusay na gawin pagkatapos ng pagpapapanatag ng kondisyon ng pasyente.

3. Sa napakalubhang RDS, maaaring mangyari ang pag-shunting ng dugo mula kanan pakaliwa sa pamamagitan ng ductus arteriosus.

4. Kapag ang pag-andar ng panlabas na paghinga ay nagpapabuti, ang paglaban ng mga sisidlan ng maliit na bilog ay maaaring bumaba nang husto, na nagiging sanhi ng pag-shunting sa pamamagitan ng ductus arteriosus mula kaliwa hanggang kanan.

5. Mas madalas, ang pagkasira sa kondisyon ng mga bagong silang ay dahil sa intracranial hemorrhage, septic shock, hypoglycemia, nuclear jaundice, transient hyperammonemia, o congenital metabolic defects.

Skala ng pagpili para sa ilang mga parameter ng IVL sa mga bagong silang na may RDS

Timbang ng katawan, g		< 1500	> 1500
	PEEP, tingnan ang H2O	PIP, tingnan ang H2O	PIP, tingnan ang H2O

Tandaan: Ang diagram na ito ay para sa gabay lamang. Ang mga parameter ng mekanikal na bentilasyon ay maaaring baguhin batay sa klinika ng sakit, mga gas ng dugo at CBS, at data ng pulse oximetry.

Pamantayan para sa aplikasyon ng mga hakbang sa respiratory therapy

	Kinakailangan ang FiO2 upang mapanatili ang pO2 > 50 mmHg
<24 часов	0,65	Non-invasive na pamamaraan (O2 therapy, ADAP) Tracheal intubation (IVL, IVL)
>24 na oras	0,80	Mga di-nagsasalakay na pamamaraan Tracheal intubation

M. Surfactant therapy

A. Ang mga surfactant ng tao, gawa ng tao at hayop ay kasalukuyang sinusuri. Sa Russia para sa klinikal na aplikasyon pinapayagan ang surfactant na "EKZOSURF NEONATAL" ng Glaxo Wellcome.
b. Ito ay inireseta nang prophylactically sa delivery room o mas bago, sa loob ng 2 hanggang 24 na oras. Ang prophylactic na paggamit ng surfactant ay ipinahiwatig para sa: premature newborns na may birth weight na mas mababa sa 1350 g na may mataas na panganib na magkaroon ng RDS; bagong panganak na tumitimbang ng higit sa 1350 g na may layuning nakumpirma na immaturity ng mga baga. Para sa mga layuning panterapeutika, ang surfactant ay ginagamit sa isang bagong panganak na may clinically at radiographically confirmed diagnosis ng RDS, na nasa ventilator sa pamamagitan ng endotracheal tube.
V. Ipinakilala sa respiratory tract sa anyo ng isang suspensyon sa solusyon ng asin. SA layuning pang-iwas Ang "Exosurf" ay pinangangasiwaan mula 1 hanggang 3 beses, na may therapeutic - 2 beses. Ang isang solong dosis ng "Exosurf" sa lahat ng mga kaso ay 5 ml / kg. at ibinibigay bilang bolus sa dalawang kalahating dosis sa loob ng 5 hanggang 30 minuto, depende sa tugon ng bata. Mas ligtas na mag-iniksyon ng solusyon na micro-stream sa bilis na 15-16 ml/h. Ang pangalawang dosis ng Exosurf ay ibinibigay 12 oras pagkatapos ng unang dosis.
d. Binabawasan ang kalubhaan ng RDS, ngunit ang pangangailangan para sa mekanikal na bentilasyon ay nagpapatuloy at ang saklaw ng malalang sakit sa baga ay hindi bumababa.

VI. MGA TAKTIKAL NA GAWAIN

Isang neonatologist ang namumuno sa pangkat ng mga espesyalista sa paggamot ng RDS. sinanay sa resuscitation at intensive care o isang kwalipikadong resuscitator.

Mula sa LU na may URNP 1 - 3, obligadong mag-apply sa RCCN at face-to-face consultation sa unang araw. Rehospitalization sa isang dalubhasang sentro para sa resuscitation at intensive care ng mga bagong silang pagkatapos ng stabilization ng kondisyon ng pasyente pagkatapos ng 24-48 na oras ng RKBN.

Tinatalakay ng lecture ang mga pangunahing aspeto ng etiology, pathogenesis, klinika, diagnosis, therapy at pag-iwas respiratory distress syndrome.

Respiratory syndrome distress premature na mga sanggol: modernong taktika na therapy at pag-iwas

Isinasaalang-alang ng lecture ang mga pangunahing aspeto ng etiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, therapy at pag-iwas sa respiratory distress syndrome.

Ang respiratory distress syndrome (RDS) ng mga bagong silang ay isang independiyenteng nosological form (code ayon sa ICD-X - R 22.0), na klinikal na ipinahayag bilang respiratory failure bilang resulta ng pag-unlad ng pangunahing atelectasis, interstitial pulmonary edema at hyaline membranes, na batay sa sa isang kakulangan ng surfactant, na ipinakita sa mga kondisyon ng kawalan ng timbang ng oxygen at enerhiya homeostasis.

Respiratory distress syndrome (mga kasingkahulugan - hyaline membrane disease, respiratory distress syndrome) ay ang pinakakaraniwang sanhi ng respiratory failure sa unang bahagi ng neonatal period. Ang paglitaw nito ay mas mataas, mas mababa ang edad ng gestational at timbang ng katawan sa kapanganakan. Ang RDS ay isa sa pinakamadalas at malalang sakit ng maagang neonatal na panahon sa mga sanggol na wala pa sa panahon, at ito ay nagkakahalaga ng humigit-kumulang 25% ng lahat ng pagkamatay, at sa mga batang ipinanganak sa 26-28 na linggo ng pagbubuntis, ang bilang na ito ay umabot sa 80%.

Etiology at pathogenesis. Ang konsepto na ang batayan para sa pagbuo ng RDS sa mga bagong silang ay ang structural at functional immaturity ng mga baga at ang surfactant system ay kasalukuyang nananatiling nangunguna, at ang posisyon nito ay pinalakas pagkatapos lumitaw ang data sa matagumpay na paggamit ng exogenous surfactant.

Ang surfactant ay isang monomolecular layer sa interface sa pagitan ng alveoli at hangin, ang pangunahing pag-andar nito ay upang bawasan ang pag-igting sa ibabaw ng alveoli. Ang surfactant ay synthesize ng type II alveolocytes. Ang surfactant ng tao ay humigit-kumulang 90% lipid at 5-10% na protina. Ang pangunahing pag-andar - pagbabawas ng pag-igting sa ibabaw at pagpigil sa pagbagsak ng alveoli sa pagbuga - ay ginagampanan ng mga surface-active phospholipids. Bilang karagdagan, pinoprotektahan ng surfactant ang alveolar epithelium mula sa pinsala at nagtataguyod ng mucociliary clearance, may aktibidad na bactericidal laban sa mga microorganism na positibo sa gramo at pinasisigla ang reaksyon ng macrophage sa baga, nakikilahok sa regulasyon ng microcirculation sa baga at ang pagkamatagusin ng mga dingding ng alveoli, at pinipigilan ang pagbuo ng pulmonary edema.

Ang Type II alveolocytes ay nagsisimulang gumawa ng surfactant sa fetus mula sa ika-20-24 na linggo ng intrauterine development. Ang isang partikular na matinding paglabas ng surfactant sa ibabaw ng alveoli ay nangyayari sa oras ng panganganak, na nag-aambag sa pangunahing pagpapalawak ng mga baga. Ang surfactant system ay tumatanda sa ika-35-36 na linggo ng intrauterine development.

Ang pangunahing kakulangan ng surfactant ay maaaring dahil sa mababang aktibidad ng synthesis enzymes, kakulangan sa enerhiya, o pagtaas ng pagkasira ng surfactant. Ang pagkahinog ng type II alveolocytes ay naantala sa pagkakaroon ng hyperinsulinemia sa fetus at pinabilis sa ilalim ng impluwensya ng talamak na intrauterine hypoxia dahil sa mga kadahilanan tulad ng hypertension sa mga buntis na kababaihan, intrauterine growth retardation. Ang surfactant synthesis ay pinasigla ng glucocorticoids, thyroid hormones, estrogens, adrenaline at norepinephrine.

Sa isang kakulangan o nabawasan na aktibidad ng surfactant, ang pagkamatagusin ng alveolar at capillary membranes ay nagdaragdag, ang pagwawalang-kilos ng dugo sa mga capillary ay bubuo, nagkakalat ng interstitial edema at hyperdistension ng mga lymphatic vessel; pagbagsak ng alveoli at atelectasis. Bilang resulta, bumababa ang functional residual capacity ng baga, tidal volume at vital capacity ng baga. Bilang isang resulta, ang gawain ng paghinga ay tumataas, ang intrapulmonary shunting ng dugo ay nangyayari, at ang hypoventilation ng mga baga ay tumataas. Ang prosesong ito ay humahantong sa pagbuo ng hypoxemia, hypercapnia at acidosis.

Laban sa background ng progresibong respiratory failure, ang dysfunction ng cardiovascular system ay nangyayari: pangalawang pulmonary hypertension na may right-to-left shunt sa pamamagitan ng gumaganang fetal communications, lumilipas na myocardial dysfunction ng kanan at / o kaliwang ventricles, systemic hypotension.

Sa pagsusuri ng pathoanatomical, ang mga baga ay walang hangin, lumulubog sa tubig. Ang mikroskopya ay nagpapakita ng nagkakalat na atelectasis at cell necrosis. alveolar epithelium. Marami sa mga dilated terminal bronchioles at alveolar ducts ay naglalaman ng fibrinous-based na eosinophilic membranes. Sa mga bagong silang na namatay mula sa RDS sa mga unang oras ng buhay, ang mga hyaline membrane ay bihirang matagpuan.

Mga klinikal na palatandaan at sintomas. Kadalasan, nabubuo ang RDS sa mga preterm na sanggol na may edad na gestational na wala pang 34 na linggo. Mga kadahilanan ng peligro para sa pagbuo ng RDS sa mga bagong silang na ipinanganak sa higit pa late na mga petsa at full-term, ay diabetes sa ina, maramihang pagbubuntis, isoserological incompatibility ng dugo ng ina at fetus, intrauterine infections, pagdurugo dahil sa placental abruption o placenta previa, caesarean section bago ang simula ng panganganak, asphyxia ng fetus at bagong panganak.

Ang klasikal na larawan ng RDS ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang yugto ng mga klinikal at radiological na sintomas na lumilitaw 2-8 na oras pagkatapos ng kapanganakan: isang unti-unting pagtaas sa paghinga, pamamaga ng mga pakpak ng ilong, "paghinga ng trumpeter", ang hitsura ng isang malakas na pag-ungol na pagbuga. , pagbawi ng sternum, cyanosis, CNS depression. Ang bata ay umuungol upang pahabain ang pagbuga, na nagreresulta sa isang tunay na pagpapabuti sa alveolar ventilation. Sa hindi sapat na paggamot, mayroong pagbaba sa presyon ng dugo, temperatura ng katawan, hypotonia ng kalamnan, sianosis at pamumutla ng balat ay tumindi, bubuo ang katigasan ng dibdib. Sa pag-unlad ng hindi maibabalik na mga pagbabago sa mga baga, ang pangkalahatang edema at oliguria ay maaaring lumitaw at tumaas. Sa auscultation, ang mahinang paghinga at crepitant rales ay maririnig sa baga. Bilang isang patakaran, ang mga palatandaan ng kakulangan sa cardiovascular ay sinusunod.

Depende sa morphological at functional maturity ng bata at ang kalubhaan ng mga respiratory disorder Mga klinikal na palatandaan Ang mga sakit sa paghinga ay maaaring mangyari sa iba't ibang kumbinasyon at may iba't ibang antas ng kalubhaan. Ang mga klinikal na pagpapakita ng RDS sa mga preterm na sanggol na tumitimbang ng mas mababa sa 1500 g at ang edad ng gestational na wala pang 32 linggo ay may sariling mga katangian: mayroong isang mas matagal na pag-unlad ng mga sintomas ng respiratory failure, isang kakaibang pagkakasunod-sunod ng mga sintomas. Ang pinakamaagang mga palatandaan ay nagkakalat ng cyanosis laban sa isang lilang background, pagkatapos ay pamamaga ng dibdib sa nauuna na itaas na mga seksyon, mamaya - pagbawi ng mas mababang mga intercostal na puwang at pagbawi ng sternum. Ang paglabag sa ritmo ng paghinga ay madalas na ipinakita sa anyo ng mga pag-atake ng apnea, madalas na sinusunod ang convulsive at paradoxical na paghinga. Para sa mga batang may napakababang timbang ng katawan, ang mga palatandaan tulad ng pag-aapoy ng mga pakpak ng ilong, malakas na pagbuga, "hininga ng trumpeter", ang matinding igsi ng paghinga ay hindi karaniwan.

Ang klinikal na pagtatasa ng kalubhaan ng mga sakit sa paghinga ay isinasagawa sa mga kaliskis na Silverman (Silverman) at Downes (Downes). Alinsunod sa pagtatasa, ang RDS ay nahahati sa banayad na anyo ng sakit (2-3 puntos), katamtaman (4-6 puntos) at malubha (higit sa 6 na puntos).

Ang isang x-ray na pagsusuri sa mga organo ng dibdib ay nagpapakita ng isang katangian ng triad ng mga palatandaan: isang nagkakalat na pagbaba sa transparency ng mga patlang ng baga, ang mga hangganan ng puso ay hindi naiiba, isang "air" bronchogram.

Bilang mga komplikasyon ng RDS, ang pagbuo ng mga air leakage syndrome mula sa mga baga, tulad ng pneumothorax, pneumomediastinum, pneumopericardium at interstitial pulmonary emphysema, ay posible. sa mga malalang sakit, huli na mga komplikasyon Ang mga sakit sa hyaline membrane ay kinabibilangan ng bronchopulmonary dysplasia at tracheal stenosis.

Mga prinsipyo ng therapy para sa RDS. Ang isang obligadong kondisyon para sa paggamot ng mga napaaga na sanggol na may RDS ay ang paglikha at pagpapanatili ng isang proteksiyon na rehimen: pagbabawas ng liwanag, tunog at mga epekto ng pandamdam sa bata, lokal at pangkalahatang kawalan ng pakiramdam bago magsagawa ng masakit na manipulasyon. Pinakamahalaga ay may paglikha ng isang pinakamainam na rehimen ng temperatura, simula sa pagkakaloob ng pangunahing at pangangalaga sa resuscitation sa delivery room. Kapag nagsasagawa ng pangangalaga sa resuscitation para sa mga premature na sanggol na may edad na gestational na wala pang 28 linggo, ipinapayong gumamit ng isang sterile na plastic bag na may puwang para sa ulo o isang disposable polyethylene-based na diaper, na maaaring maiwasan ang labis na pagkawala ng init. Sa pagtatapos ng kumplikadong mga pangunahing hakbang at resuscitation, ang bata mula sa silid ng paghahatid ay inilipat sa intensive care post, kung saan ito ay inilalagay sa isang incubator o sa ilalim ng isang mapagkukunan ng nagliliwanag na init.

Ang antibacterial therapy ay inireseta para sa lahat ng mga bata na may RDS. Ang infusion therapy ay isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng diuresis. Ang mga bata ay karaniwang may fluid retention sa unang 24-48 na oras ng buhay, na nangangailangan ng paglilimita sa dami ng infusion therapy. Ang pag-iwas sa hypoglycemia ay napakahalaga.

Sa malubhang RDS at mataas na pag-asa sa oxygen, ipinahiwatig ang nutrisyon ng parenteral. Habang ang kondisyon ay nagpapatatag sa ika-2-3 araw pagkatapos ng pagsubok na pagpapakilala ng tubig sa pamamagitan ng probe, kinakailangang unti-unting ikonekta ang enteral nutrition sa gatas ng ina o mga mixture para sa mga preterm na sanggol, na binabawasan ang panganib ng necrotizing enterocolitis.

Respiratory therapy para sa RDS. Oxygen therapy ginagamit sa banayad na anyo ng RDS na may maskara, oxygen tent, nasal catheter.

CPAP- patuloy na positibong presyon ng daanan ng hangin - pare-pareho (i.e. patuloy na pinapanatili) positibong presyon sa mga daanan ng hangin ay pumipigil sa alveoli mula sa pagbagsak at pagbuo ng atelectasis. Ang tuluy-tuloy na positibong presyon ay nagpapataas ng functional residual capacity (FRC), binabawasan ang airway resistance, pinapabuti ang lung tissue extensibility, nagtataguyod ng stabilization at synthesis ng endogenous surfactant. Mas gusto ang paggamit ng binasal cannulas at variable flow device (NCPAPs).

Ang prophylactic o maagang (sa loob ng unang 30 minuto ng buhay) na pangangasiwa ng CPAP ay ibinibigay sa lahat ng mga bagong panganak na 27-32 na linggo ng pagbubuntis na kusang humihinga. Sa kawalan ng kusang paghinga sa mga preterm na sanggol, inirerekomenda ang mask ventilation; pagkatapos maibalik ang kusang paghinga, sinimulan ang CPAP.

Ang paggamit ng CPAP sa delivery room ay kontraindikado, sa kabila ng pagkakaroon ng kusang paghinga sa mga bata: may choanal atresia o iba pang malformations ng maxillofacial region, na nasuri na may pneumothorax, na may Problema sa panganganak pag-unlad, hindi tugma sa buhay, na may pagdurugo (pulmonary, gastric, pagdurugo ng balat), na may mga palatandaan ng pagkabigla.

Therapeutic na paggamit ng CPAP. Ito ay ipinahiwatig sa lahat ng mga kaso kapag ang bata ay nagkakaroon ng mga unang palatandaan ng mga sakit sa paghinga at ang pag-asa sa pagtaas ng oxygen. Bilang karagdagan, ang CPAP ay ginagamit bilang isang paraan ng suporta sa paghinga pagkatapos ng extubation ng mga bagong silang sa anumang edad ng gestational.

mekanikal na bentilasyon ay ang pangunahing paggamot para sa matinding respiratory failure sa mga bagong silang na may RDS. Dapat alalahanin na ang mekanikal na bentilasyon, kahit na sa mga pinaka-advanced na mga aparato, ay hindi maaaring hindi humahantong sa pinsala sa baga. Samakatuwid, ang mga pangunahing pagsisikap ay dapat na naglalayong pigilan ang pag-unlad ng malubhang pagkabigo sa paghinga. Ang pagpapakilala ng surfactant replacement therapy at ang maagang paggamit ng CPAP ay nakakatulong sa pagbaba sa proporsyon ng mekanikal na bentilasyon sa intensive care ng mga bagong silang na may RDS.

Ang modernong neonatology ay gumagamit ng lubos malaking bilang ng pamamaraan at mode ng IVL. Sa lahat ng kaso kung saan ang isang batang may RDS ay wala sa kritikal na kondisyon, pinakamahusay na magsimula sa mga naka-synchronize na assisted (triggered) ventilation mode. Papayagan nito ang bata na aktibong lumahok sa pagpapanatili ng kinakailangang dami ng minutong bentilasyon ng mga baga at makakatulong upang mabawasan ang tagal at dalas ng mga komplikasyon ng mekanikal na bentilasyon. Sa kawalan ng kahusayan ng tradisyonal na IVL, ginagamit ang paraan ng high-frequency na IVL. Ang pagpili ng isang partikular na mode ay depende sa kalubhaan ng mga pagsisikap sa paghinga ng pasyente, ang karanasan ng doktor at ang mga kakayahan ng ventilator na ginamit.

Ang isang kinakailangang kondisyon para sa epektibo at ligtas na pagsasagawa ng mekanikal na bentilasyon ay ang pagsubaybay sa mahahalagang pag-andar ng katawan ng bata, komposisyon ng gas sa dugo at mga parameter ng paghinga.

Surfactant replacement therapy. Ang surfactant replacement therapy ay isang pathogenetic na paggamot para sa RDS. Ang therapy na ito ay naglalayong muling punan ang kakulangan ng surfactant, at ang pagiging epektibo nito ay napatunayan sa maraming randomized na kinokontrol na mga pagsubok. Ginagawa nitong posible na maiwasan ang mataas na presyon at konsentrasyon ng oxygen sa panahon ng mekanikal na bentilasyon, na nag-aambag sa isang makabuluhang pagbawas sa panganib ng barotrauma at nakakalason na epekto ng oxygen sa baga, binabawasan ang saklaw ng bronchopulmonary dysplasia, at pinatataas ang survival rate ng mga preterm na sanggol. .

Sa mga surfactant na nakarehistro sa ating bansa, ang curosurf, isang natural na surfactant na pinagmulan ng baboy, ang napiling gamot. Ginawa bilang isang suspensyon sa mga vial na 1.5 ml na may konsentrasyon ng mga phospholipid na 80 mg/ml. Ang gamot ay iniksyon sa isang stream o dahan-dahan sa isang stream sa endotracheal tube (ang huli ay posible lamang kung ang mga espesyal na double-lumen endotracheal tubes ay ginagamit). Ang Curosurf ay dapat magpainit sa 35-37ºC bago gamitin. Ang pangangasiwa ng jet ng gamot ay nagtataguyod ng isang homogenous na pamamahagi ng surfactant sa mga baga at nagbibigay ng pinakamainam klinikal na epekto. Ang mga exogenous surfactant ay inireseta para sa parehong pag-iwas at paggamot ng neonatal respiratory distress syndrome.

Preventive ang paggamit ng surfactant ay isinasaalang-alang bago ang pagbuo ng mga klinikal na sintomas ng respiratory distress syndrome sa mga bagong silang na may pinakamataas na panganib na magkaroon ng RDS: gestational age na mas mababa sa 27 linggo, walang kurso ng antenatal steroid therapy sa mga premature na sanggol na ipinanganak sa 27-29 na linggo ng pagbubuntis. Ang inirerekomendang dosis ng curosurf para sa prophylactic administration ay 100-200 mg/kg.

Maagang therapeutic na paggamit tinatawag na paggamit ng surfactant sa mga batang nasa panganib para sa RDS dahil sa pagtaas ng respiratory failure.

Sa mga preterm na sanggol na may regular na kusang paghinga laban sa background ng maagang paggamit ng CPAP, ipinapayong magbigay ng surfactant lamang kapag tumaas ang mga klinikal na palatandaan ng RDS. Para sa mga batang ipinanganak sa isang gestational na edad na mas mababa sa 32 linggo at nangangailangan ng tracheal intubation para sa mekanikal na bentilasyon sa silid ng paghahatid dahil sa kawalan ng kakayahan ng kusang paghinga, ang pagpapakilala ng isang surfactant ay ipinahiwatig sa loob ng susunod na 15-20 minuto pagkatapos ng kapanganakan. Ang inirerekomendang dosis ng Curosurf para sa maaga therapeutic administration- hindi bababa sa 180 mg / kg (pinakamainam - 200 mg / kg).

Naantala ang therapeutic na paggamit ng mga surfactant. Kung ang bagong panganak ay hindi binigyan ng surfactant para sa prophylactic o maagang therapeutic na layunin, pagkatapos ay pagkatapos ng paglipat sa mekanikal na bentilasyon ng isang bata na may RDS, ang surfactant replacement therapy ay dapat isagawa sa lalong madaling panahon. Ang pagiging epektibo ng late therapeutic na paggamit ng surfactant ay makabuluhang mas mababa kaysa sa preventive at early therapeutic na paggamit. Sa kawalan o hindi sapat na epekto ng pagpapakilala ng unang dosis, ang surfactant ay muling pinangangasiwaan. Karaniwan, ang surfactant ay muling ibinibigay 6-12 oras pagkatapos ng nakaraang dosis.

Ang appointment ng isang surfactant para sa therapeutic treatment ay kontraindikado sa pulmonary hemorrhage, pulmonary edema, hypothermia, decompensated acidosis, arterial hypotension at pagkabigla. Bago magbigay ng surfactant, ang pasyente ay dapat maging matatag. Sa kaso ng mga komplikasyon ng RDS na may pulmonary bleeding, ang surfactant ay maaaring gamitin nang hindi mas maaga kaysa sa 6-8 na oras pagkatapos tumigil ang pagdurugo.

Pag-iwas sa RDS. Ang paggamit ng mga sumusunod na hakbang ay maaaring mapabuti ang kaligtasan ng mga bagong silang na nasa panganib na magkaroon ng RDS:

1. Antenatal mga diagnostic ng ultrasound upang mas tumpak na matukoy ang edad ng gestational at masuri ang kondisyon ng fetus.

2. Ang patuloy na pagsubaybay sa fetus upang kumpirmahin ang kasiya-siyang kondisyon ng fetus sa panahon ng panganganak o upang matukoy ang fetal distress, na sinusundan ng pagbabago sa mga taktika ng pangangasiwa sa paggawa.

3. Pagtatasa ng kapanahunan ng mga baga ng fetus bago ang paghahatid - ang ratio ng lecithin / sphingomyelin, ang nilalaman ng phosphatidylglycerol sa amniotic fluid.

4. Pag-iwas sa preterm labor gamit ang tocolytics.

5. Antenatal corticosteroid therapy (ACT).

Pinasisigla ng mga corticosteroid ang mga proseso ng cellular differentiation ng maraming mga cell, kabilang ang type II alveolocytes, pinatataas ang produksyon ng surfactant at ang elasticity ng tissue ng baga, at binabawasan ang paglabas ng mga protina mula sa mga pulmonary vessel sa espasyo ng hangin. Antenatal administration ng corticosteroids sa mga babaeng nasa panganib ng preterm birth sa 28-34 na linggo ay makabuluhang binabawasan ang insidente ng RDS, neonatal death, at intraventricular hemorrhage (IVH).

Ang appointment ng corticosteroid therapy ay ipinahiwatig para sa mga sumusunod na kondisyon:

- napaaga na pagkalagot ng amniotic fluid;

- mga klinikal na palatandaan ng pagsisimula ng preterm labor (regular na aktibidad sa paggawa, isang matalim na pagpapaikli / pagpapakinis ng cervix, pagbubukas ng hanggang 3-4 cm);

- pagdurugo sa panahon ng pagbubuntis;

- mga komplikasyon sa panahon ng pagbubuntis (kabilang ang preeclampsia, intrauterine growth retardation, placenta previa), kung saan ang maagang pagwawakas ng pagbubuntis ay isinasagawa sa isang nakaplano o emergency na batayan.

Ang maternal diabetes mellitus, preeclampsia, prophylactically treated chorioamnionitis, treated tuberculosis ay hindi contraindications sa ACT. Sa mga kasong ito, ang mahigpit na kontrol sa glycemic at pagsubaybay sa presyon ng dugo ay isinasagawa nang naaayon. Ang corticosteroid therapy ay inireseta sa ilalim ng pagkukunwari ng mga antidiabetic na gamot, antihypertensive o antibiotic therapy.

Ang corticosteroid therapy ay kontraindikado sa systemic infectious disease (tuberculosis). Dapat gawin ang mga pag-iingat kung pinaghihinalaang chorioamnionitis (ang therapy ay isinasagawa sa ilalim ng takip ng mga antibiotics).

Ang pinakamainam na agwat sa pagitan ng corticosteroid therapy at paghahatid ay 24 na oras hanggang 7 araw mula sa simula ng therapy.

Mga gamot na ginagamit upang maiwasan ang RDS:

Betamethasone- 2 dosis ng 12 mg intramuscularly pagkatapos ng 24 na oras.

Dexamethasone- 6 mg intramuscularly tuwing 12 oras sa loob ng 2 araw. Dahil sa ating bansa ang gamot na dexamethasone ay ipinamamahagi sa mga ampoules na 4 mg, inirerekumenda na ibigay ito sa intramuscularly sa 4 mg 3 beses sa isang araw sa loob ng 2 araw.

Sa banta ng preterm birth, ang antenatal administration ng betamethasone ay mas mainam. Ipinakita ng mga pag-aaral na pinasisigla nito ang pagkahinog ng baga nang mas mabilis, nakakatulong na bawasan ang saklaw ng IVH at periventricular leukomalacia sa mga premature na sanggol na may edad na gestational na higit sa 28 linggo, na humahantong sa isang makabuluhang pagbaba sa perinatal morbidity at mortality.

Mga dosis ng corticosteroids para sa maramihang pagbubuntis huwag dagdagan.

Ang pangalawang kurso ng ACT ay isinasagawa nang hindi mas maaga kaysa sa 7 araw pagkatapos ng desisyon ng konseho.

Ang respiratory distress syndrome (RDS) ay patuloy na isa sa pinakamadalas at malalang sakit ng maagang neonatal period sa mga preterm na sanggol. Maaaring mabawasan ng antenatal prophylaxis at sapat na therapy para sa RDS ang dami ng namamatay at mabawasan ang insidente ng mga komplikasyon sa sakit na ito.

O.A. Stepanova

Kazan State Medical Academy

Stepanova Olga Alexandrovna — Kandidato ng Medical Sciences, Associate Professor ng Department of Pediatrics and Neonatology

Panitikan:
1. Grebennikov V.A., Milenin O.B., Ryumina I.I. Respiratory distress syndrome sa mga bagong silang. - M., 1995. - 136 p.
2. Prematurity: Per. mula sa Ingles. / ed. V.Kh.Yu. Victor, E.K. Kahoy - M.: Medisina, 1995. - 368 p.
3. Neonatolohiya: Pambansang Gabay / ed. N.N. Volodin. — M.: GEOTAR-Media, 2007. — 848 p.
4. Neonatology: Per. mula sa Ingles. / ed. T.L. Gomella, M.D. Cunnigam. - M., 1995. - 640 p.
5. Perinatal audit sa preterm birth / V.I. Kulakov, E.M. Vikhlyaeva, E.N. Baibarina, Z.S. Khodzhaeva at iba pa // Moscow, 2005. - 224 p.
6. Mga prinsipyo ng pamamahala ng mga bagong silang na may respiratory distress syndrome / Mga Alituntunin, ed. N.N. Volodin. - M., 2009. - 32 p.
7. Shabalov N.P. Neonatology. - Sa 2 volume - M .: MEDpress-inform, 2006.
8. Emmanuilidis G.K., Bailen B.G. Cardiopulmonary distress sa mga bagong silang / Per. mula sa Ingles. - M., Medisina, 1994. - 400 p.
9. Crowley P., Chalmers I., Keirse M. Ang mga epekto ng corticosteroid administration bago ang preterm delivery: isang pangkalahatang-ideya ng ebidensya mula sa mga kinokontrol na pagsubok // BJOG. - 1990. - Vol. 97. - P. 11-25.
10. Yost C.C., Soll R.F. Early versus delate selective surfactant treatment para sa neonatal respiratory distress syndrome // Isyu 4 ng Cochrane Library, 2004.

RCHD (Republican Center for Health Development ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan)
Bersyon: Clinical Protocols ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan - 2014

Neonatal respiratory distress syndrome (P22.0)

Neonatology, Pediatrics

Pangkalahatang Impormasyon

Maikling Paglalarawan

Inaprubahan ng Expert Commission

Para sa Pagpapaunlad ng Kalusugan

Ministri ng Kalusugan ng Republika ng Kazakhstan

Respiratory Distress Syndrome (RDS)- ito ay isang estado ng pagkabigo sa paghinga na bubuo kaagad o pagkatapos ng maikling panahon pagkatapos ng kapanganakan at ang kalubhaan ng mga pagpapakita nito ay tumataas sa unang dalawang araw ng buhay. Ang pag-unlad ng RDS ay dahil sa kakulangan ng surfactant at pagka-immaturity ng istruktura ng mga baga, na pangunahing naobserbahan, ngunit hindi lamang, sa mga preterm na sanggol.

PANIMULA

Pangalan ng protocol: Respiratory distress syndrome sa bagong panganak.

Protocol code

ICD-10 code:

P22.0 Neonatal respiratory distress syndrome

Mga pagdadaglat na ginamit sa protocol:

BPD - bronchopulmonary dysplasia

sakit sa puso

IVH - intraventricular hemorrhage

FiO2 - konsentrasyon ng ibinibigay na oxygen

MV - mekanikal na bentilasyon

NIPPV - nasal intermittent positive pressure ventilation

KLA - kumpletong bilang ng dugo

PDA - bukas na ductus arteriosus

RDS − Respiratory Distress Syndrome

ROP - retinopathy ng prematurity

Tingnan ang H2O - sentimetro ng haligi ng tubig

CRP - C-reactive na protina

CPAP - tuloy-tuloy na positibong presyon ng daanan ng hangin

SUV - Air Leak Syndrome

TTN - lumilipas na tachypnea ng bagong panganak

Ang TBI ay isang matinding bacterial infection

RR - bilis ng paghinga

HR - rate ng puso

EchoCG - echocardiography

Petsa ng pagbuo ng protocol: taong 2013

Mga Gumagamit ng Protocol: mga neonatologist ng mga obstetric na organisasyon.

Pag-uuri

Klinikal na pag-uuri: wala, dahil sa mga modernong taktika ng maagang therapy, ang mga klinikal na sintomas ay hindi umabot sa klasikal Mga kahulugan ng RDS.

Mga diagnostic

II. MGA PAMAMARAAN, PAMAMARAAN AT PAMAMARAAN PARA SA DIAGNOSIS AT PAGGAgamot

Listahan ng mga basic at karagdagang diagnostic measures

Mga pangunahing hakbang sa diagnostic

A. Mga salik sa panganib: gestational age na wala pang 34 na linggo, maternal diabetes o gestational mellitus, caesarean section, maternal bleeding sa panahon ng pagbubuntis, perinatal asphyxia, lalaki, pangalawa (o bawat kasunod) sa maraming pagbubuntis.

B. Mga klinikal na pagpapakita:

Ang RDS ay clinically manifested sa pamamagitan ng maagang respiratory disorder sa anyo ng cyanosis, groaning breathing, pagbawi ng mga sumusunod na lugar sa dibdib at tachypnea. Sa kawalan ng therapy, maaaring mayroon kamatayan dahil sa progresibong hypoxia at respiratory failure. Sa pagkakaroon ng sapat na therapy, ang pagbabalik ng mga sintomas ay nagsisimula pagkatapos ng 2-4 na araw. .

Karagdagang mga hakbang sa diagnostic

Mga palatandaan ng radiological:

Ang klasikong larawan ng pinababang pneumatization ng mga baga sa anyo ng "frosted glass" at ang pagkakaroon ng air bronchograms.

Pamantayan sa diagnostic

A. Mga tagapagpahiwatig ng laboratoryo:

Mga gas ng dugo: PaO2 level na mas mababa sa 50 mm Hg (mas mababa sa 6.6 kPa).

Kultura ng dugo, CRP, KLA upang ibukod ang TBI (pneumonia, sepsis).

B. EchoCG: upang ibukod ang congenital heart disease, tuklasin ang PDA, pulmonary hypertension at linawin ang direksyon ng bypass ng dugo.

Differential Diagnosis

Differential Diagnosis: TTN, SUV, pneumonia, sepsis.

Medikal na turismo

Magpagamot sa Korea, Israel, Germany, USA

Medikal na turismo

Kumuha ng payo sa medikal na turismo

Paggamot

Layunin ng paggamot: pagbibigay ng mga interbensyon na nagpapalaki sa bilang ng mga nabubuhay na preterm na sanggol habang binabawasan ang potensyal side effects.

Mga taktika sa paggamot

1. Pagpapatatag ng kalagayan ng bagong panganak pagkatapos ng kapanganakan

A. Mga kinakailangang kondisyon para sa sapat na pagpapapanatag ng bagong panganak:

Sa pagsilang ng isang bata mula sa pangkat ng panganib para sa pagbuo ng RDS, ang pinaka sinanay na mga empleyado na may modernong kaalaman at kasanayan sa resuscitation sa mga bagong silang na may napakababa at napakababang timbang ng kapanganakan ay tinawag para sa paghahatid.

Upang mapanatili ang pinakamainam na temperatura ng hangin sa silid ng paghahatid (25-26ºС), maaaring gumamit ng mga karagdagang heater, pinagmumulan ng nagniningning na init, bukas na mga sistema ng resuscitation. Upang maiwasan ang overheating, kinakailangan na magsagawa ng servo control sa loob ng 10 minuto (B).

Ang pag-init at pag-humidify ng mga gas na ginagamit upang patatagin ang kondisyon ay maaari ding makatulong na mapanatili ang normothermia.

Upang maiwasan ang hypothermia, ang mga bagong panganak na wala pang 28 linggong edad ng pagbubuntis ay dapat ilagay kaagad pagkatapos ng kapanganakan sa isang plastic bag o occlusive wrap na may parallel heater (A).

Napatunayan na ang hindi makontrol na dami ng inspiratory, parehong masyadong mataas at masyadong mababa, ay maaaring maging mapanganib para sa mga hindi pa nabubuong baga ng mga preterm na sanggol. Samakatuwid, ang tradisyonal na paggamit ng self-expanding bag ay inirerekomenda na palitan ng resuscitation system na may T-connector, na nagbibigay ng kontrol sa isang set constant positive airway pressure (CPAP) na may measured peak inspiratory pressure (PIP) kapag ang sarado ang tee.

B. Pagpapatatag ng kalagayan ng bagong panganak pagkatapos ng kapanganakan

Kaagad pagkatapos ng kapanganakan, ikabit ang pulse oximeter sa kanang pulso ng bagong panganak upang makakuha ng impormasyon tungkol sa rate ng puso at mga target ng saturation (B).

Ang pag-clamp ng umbilical cord sa isang preterm na sanggol, kung pinahihintulutan ng kondisyon, ay inirerekomenda na maantala ng 60 segundo, na ang sanggol ay mas mababa kaysa sa ina, upang mapadali ang placento-fetal transfusion (A).

Ang CPAP ay dapat na simulan sa kapanganakan sa lahat ng mga bagong silang na may panganib na magkaroon ng RDS, gayundin sa lahat ng mga may gestational.

Hanggang 30 linggo ang edad, na nagbibigay ng presyon sa daanan ng hangin na hindi bababa sa 6 cm H2O, sa pamamagitan ng maskara o pang-ilong prongs (A). Ang mga maikling binasal cannulas ay ginustong dahil binabawasan nila ang pangangailangan para sa intubation (A).

Ang oxygen ay dapat lamang ibigay sa pamamagitan ng oxygen-air mixer. Upang simulan ang pagpapapanatag, ang isang konsentrasyon ng oxygen na 21-30% ay angkop, at ang pagtaas o pagbaba sa konsentrasyon nito ay ginawa batay sa mga pagbabasa ng pulse oximeter ng rate ng puso at saturation (B).

Ang normal na saturation kaagad pagkatapos ng kapanganakan para sa isang premature na sanggol ay 40-60%, tumataas sa 80% sa ika-5 minuto at dapat umabot sa 85% o higit pa sa ika-10 minuto pagkatapos ng kapanganakan. Ang hyperoxia ay dapat na iwasan sa panahon ng pagpapapanatag (B).

Ang intubation ay dapat gawin sa mga neonates na hindi tumugon sa non-invasive ventilation (CPAP) (A). Ang surfactant replacement therapy ay ipinahiwatig para sa lahat ng intubated neonates (A).

Pagkatapos ng pangangasiwa ng surfactant, dapat gumawa ng desisyon na mag-extubate kaagad (o maaga) (INSURE technique: IN-intubation-SUR-surfactant-E-extubation) sa non-invasive ventilation (CPAP o nasal intermittent positive pressure ventilation ─ NIPPV), ngunit sa ilalim ng katatagan ng kondisyon na may kaugnayan sa iba pang mga sistema ng bagong panganak (B). Ang nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) ay maaaring ituring bilang isang paraan upang mabawasan ang panganib ng mabigong extubation sa mga sanggol na hindi natulungan ng CPAP, ngunit ang pamamaraang ito ay hindi nagbibigay ng makabuluhang pangmatagalang benepisyo (A).

B. Surfactant Therapy

Ang lahat ng mga neonates na may o nasa mataas na panganib ng RDS ay dapat bigyan ng natural na paghahanda ng surfactant (A).

Ang maagang pangangasiwa ng surfactant para sa nakapagliligtas-buhay na mga therapeutic na layunin ay dapat na ang pamantayan at inirerekomenda para sa lahat ng mga bagong silang na may RDS sa maagang yugto mga sakit.

Ang surfactant ay dapat ibigay nang direkta sa delivery room sa mga kaso kung saan ang ina ay hindi nakatanggap ng antenatal steroid o kapag ang intubation ay kinakailangan upang patatagin ang bagong panganak (A), at sa mga preterm na sanggol na wala pang 26 na linggong gestational age kapag ang FiO2 ay > 0.30, at para sa mga bagong silang na may gestational age na higit sa 26 na linggo, na may FiO2 > 0.40 (B).

Para sa paggamot ng RDS, ang poractant alfa sa paunang dosis na 200 mg/kg ay mas mahusay kaysa sa 100 mg/kg ng parehong gamot o beractant (A).

Ang pangalawa at kung minsan ay pangatlong dosis ng surfactant ay dapat ibigay kung magpapatuloy ang mga palatandaan ng RDS, tulad ng patuloy na pangangailangan para sa oxygen at ang pangangailangan para sa mekanikal na bentilasyon (A).

2. Karagdagang oxygen therapy pagkatapos ng pagpapapanatag ng bagong panganak

Kapag binibigyan ng oxygen therapy ang mga preterm na sanggol pagkatapos ng paunang pagpapapanatag, ang mga antas ng saturation ng oxygen ay dapat mapanatili sa pagitan ng 90-95% (B).

Pagkatapos ng pagpapakilala ng surfactant, kinakailangan upang mabilis na bawasan ang konsentrasyon ng ibinibigay na oxygen (FiO2) upang maiwasan ang isang hyperoxic peak (C).

Napakahalaga na maiwasan ang pagbabagu-bago sa saturation sa postnatal period (C).

3. Diskarte sa mekanikal na bentilasyon (MV).

Dapat gamitin ang MV para suportahan ang mga bagong silang na may respiratory failure na nabigo sa nasal CPAP (B).

Maaaring maihatid ang MV sa pamamagitan ng conventional intermittent positive pressure ventilation (IPPV) o high frequency oscillatory ventilation (HFOV). Ang HFOV at tradisyonal na IPPV ay may magkatulad na kahusayan, kaya ang paraan ng bentilasyon na pinakamabisa sa bawat departamento ay dapat gamitin.

Ang layunin ng MV ay mapanatili ang pinakamainam na dami ng baga pagkatapos ng pagpapalawak sa pamamagitan ng paglalapat ng sapat na positive end expiratory pressure (PEEP), o pare-parehong presyon ng pagpapalawak (CDP), sa HFOV sa buong respiratory cycle.

Upang matukoy ang pinakamainam na PEEP para sa kumbensyonal na bentilasyon, kinakailangan na baguhin ang PEEP hakbang-hakbang sa pagtatasa ng mga antas ng FiO2, CO2 at pagmamasid sa mga mekanika ng paghinga.

Dapat gamitin ang target na inspiratory volume na bentilasyon dahil pinapaikli nito ang tagal ng bentilasyon at binabawasan ang BPD (A).

Dapat iwasan ang hypocapnia dahil nauugnay ito sa mas mataas na panganib ng bronchopulmonary dysplasia at periventricular leukomalacia.

Ang mga setting ng MV ay dapat na isaayos nang mas madalas upang matiyak ang pinakamainam na dami ng baga.

Ang pagwawakas ng CF na may extubation at paglipat sa CPAP ay dapat gawin nang maaga hangga't maaari, kung ito ay ligtas sa klinika at ang mga konsentrasyon ng gas sa dugo ay katanggap-tanggap (B)

Maaaring maging matagumpay ang extubation na may average na air pressure na 6-7 cmH2O sa mga tradisyonal na mode at may 8-9 cmH2O ng TSPV, kahit na sa mga pinaka-immature na bata.

4. Pagbubukod o pagbabawas ng tagal ng mekanikal na bentilasyon ng mga baga.

Ang CPAP o NIPPV ay dapat na mas gusto upang maiwasan o paikliin ang tagal ng invasive mechanical ventilation (B).

Ang isang katamtamang antas ng hypercapnia ay pinahihintulutan sa CF weaning, sa kondisyon na ang pH ay pinananatili sa itaas 7.22 (B).

Upang bawasan ang tagal ng MV, kinakailangang gumamit ng mga conventional ventilation mode na may naka-synchronize at nakatakdang dami ng paghinga gamit ang agresibong pag-wean mula sa device (B).

Ang caffeine ay dapat isama sa regimen ng paggamot para sa neonatal apnea at para mapadali ang extubation (A), at ang caffeine ay maaaring gamitin para sa mga sanggol na may timbang na ipinanganak na mas mababa sa 1250 g na nasa CPAP o NIPPV at malamang na nangangailangan ng invasive ventilation (B). Ang caffeine citrate ay ibinibigay sa isang dosis ng saturation na 20 mg/kg, pagkatapos ay 5-10 mg/kg/araw ay isang dosis ng pagpapanatili.

5. Pag-iwas sa impeksyon

Ang lahat ng bagong panganak na may RDS ay dapat magsimula ng paggamot sa antibiotic hanggang sa ganap na maalis ang posibilidad ng isang matinding bacterial infection (sepsis, pneumonia). Kasama sa karaniwang regimen ang kumbinasyon ng penicillin/ampicillin na may aminoglycoside. Ang bawat neonatal unit ay dapat bumuo ng sarili nitong mga protocol para sa paggamit ng mga antibiotics batay sa pagsusuri ng spectrum ng mga pathogen na nagdudulot ng maagang sepsis (D).

Ang paggamot sa antibiotic ay dapat na ihinto sa lalong madaling panahon, kapag ang isang TBI ay pinasiyahan (C).

Sa mga departamentong may mataas na saklaw ng invasive fungal infection, inirerekomenda ang fluconazole prophylaxis para sa mga sanggol na may timbang na mas mababa sa 1000 g o gestational age ≤ 27 linggo simula sa unang araw ng buhay sa dosis na 3 mg/kg dalawang beses sa isang linggo sa loob ng 6 na linggo (A).

6. Pansuportang pangangalaga

Sa mga bagong silang na may RDS, ang pinakamahusay na resulta ay ibinibigay ng pinakamainam na pagpapanatili ng normal na temperatura ng katawan sa antas na 36.5-37.5ºС, paggamot ng patent ductus arteriosus (PDA), pagpapanatili ng sapat na presyon ng dugo at tissue perfusion.

A. Infusion therapy at nutrisyon

Karamihan sa mga preterm na sanggol ay dapat magsimula

Mga intravenous fluid sa 70-80 ml/kg bawat araw, na may pagpapanatili sobrang alinsangan sa incubator (D).

Sa mga preterm na sanggol, ang dami ng pagbubuhos at mga electrolyte ay dapat kalkulahin nang paisa-isa, na nagbibigay-daan para sa 2.4-4% na pagbaba ng timbang bawat araw (15% sa pangkalahatan) sa unang 5 araw (D).

Ang paggamit ng sodium ay dapat na limitado sa unang ilang araw ng postnatal life at sinimulan pagkatapos ng simula ng diuresis, na may malapit na pagsubaybay sa balanse ng likido at mga antas ng electrolyte (B).

nutrisyon ng parenteral dapat magsimula sa unang araw upang maiwasan ang pagkaantala ng paglaki at isaalang-alang ang maagang paggamit ng protina simula sa 3.5 g/kg/araw at lipid sa 3.0 g/kg/araw upang mapanatili ang wastong paggamit ng caloric. Pinapabuti ng diskarteng ito ang kaligtasan ng mga preterm na sanggol na may RDS (A)

Dapat ding simulan ang pinakamababang nutrisyon sa enteral mula sa unang araw (B).

B. Pagpapanatili ng tissue perfusion

Ang mga konsentrasyon ng hemoglobin ay dapat mapanatili sa loob ng normal na hanay. Ang tinantyang cut-off na halaga para sa konsentrasyon ng hemoglobin sa assisted-ventilated neonates ay 120 g/l sa unang linggo, 110 g/l sa ika-2 linggo, at 90 g/l pagkatapos ng 2 linggo ng postnatal life.

Kung ang presyon ng dugo ay hindi kasiya-siyang tumaas sa pamamagitan ng sirkulasyon ng dami ng dugo, ang dopamine (2–20 µg/kg/min) ay dapat ibigay (B).

Kung nagpapatuloy ang mababang sistema ng daloy ng dugo o may pangangailangan na gamutin ang myocardial dysfunction, ang dobutamine (5-20 mcg/kg/min) ay dapat gamitin bilang first-line na gamot at epinephrine (adrenaline) bilang pangalawang linyang gamot (0.01- 1.0 mg / kg / min).

Sa mga kaso ng refractory hypotension kung saan nabigo ang conventional therapy, hydrocortisone (1 mg/kg bawat 8 oras) ay dapat gamitin.

Ang echocardiography ay maaaring makatulong sa paggabay sa mga desisyon tungkol sa kung kailan magsisimula ng paggamot para sa hypotension at ang pagpili ng paggamot (B).

B. Paggamot ng patent ductus arteriosus

Kung ang isang desisyon ay ginawa upang gamutin ang PDA na may gamot, ang paggamit ng indomethacin at ibuprofen ay may parehong epekto (B), ngunit ang ibuprofen ay nauugnay sa isang mas mababang rate ng mga side effect sa bato.

Respiratory distress syndrome ng bagong panganak, hyaline membrane disease - malubhang kaguluhan paghinga sa mga preterm na sanggol dahil sa lung immaturity at primary surfactant deficiency.

Epidemiology
Ang respiratory distress syndrome ay ang pinakakaraniwang sanhi ng respiratory failure sa maagang neonatal period sa mga preterm na sanggol. Mas mataas ang paglitaw nito, mas mababa ang edad ng gestational at bigat ng katawan ng bata sa kapanganakan. Ang pagsasagawa ng prenatal prophylaxis na may banta ng preterm birth ay nakakaapekto rin sa insidente ng respiratory distress syndrome.

Sa mga batang ipinanganak bago ang 30 linggo ng pagbubuntis at hindi tumatanggap ng prenatal prophylaxis mga steroid hormone, ang dalas nito ay halos 65%, sa pagkakaroon ng prenatal prophylaxis - 35%; sa mga batang ipinanganak sa isang gestational na edad na 30-34 na linggo nang walang prophylaxis - 25%, na may prophylaxis - 10%.

Sa mga premature na sanggol na ipinanganak nang higit sa 34 na linggo ng pagbubuntis, ang dalas nito ay hindi nakadepende sa prenatal prophylaxis at mas mababa sa 5%.

Etiology at pathogenesis
Ang mga pangunahing dahilan para sa pagbuo ng respiratory distress syndrome sa mga bagong silang ay:
- paglabag sa synthesis at excretion ng surfactant ng mga alveolocytes ng ika-2 uri, na nauugnay sa functional at structural immaturity ng tissue ng baga;
- isang congenital qualitative defect sa istraktura ng surfactant, na isang napakabihirang dahilan.

Sa isang kakulangan (o nabawasan na aktibidad) ng surfactant, ang pagkamatagusin ng alveolar at capillary membranes ay tumataas, ang stasis ng dugo sa mga capillary ay bubuo, nagkakalat ng interstitial edema at hyperdistension ng mga lymphatic vessel; pagbagsak ng alveoli at atelectasis. Bilang resulta, bumababa ang functional residual capacity, tidal volume at vital capacity.

Bilang isang resulta, ang gawain ng paghinga ay tumataas, ang intrapulmonary shunting ng dugo ay nangyayari, at ang hypoventilation ng mga baga ay tumataas. Ang prosesong ito ay humahantong sa pagbuo ng hypoxemia, hypercapnia at acidosis Laban sa background ng progresibong respiratory failure, ang dysfunction ng cardiovascular system ay nangyayari: pangalawang pulmonary hypertension na may right-to-left blood shunt sa pamamagitan ng gumaganang fetal communications, transient myocardial dysfunction ng kanan. at / o kaliwang ventricle, systemic hypotension .

Sa pathoanatomical examination - ang mga baga ay walang hangin, lumulubog sa tubig. Ang mikroskopya ay nagpapakita ng nagkakalat na atelectasis at nekrosis ng mga alveolar epithelial cells. Marami sa mga dilated terminal bronchioles at alveolar ducts ay naglalaman ng fibrin-based na eosinophilic membranes. Dapat tandaan na ang mga hyaline membrane ay bihirang matatagpuan sa mga bagong silang na namatay mula sa respiratory distress syndrome sa mga unang oras ng buhay.

Prenatal prophylaxis
Kung may banta ng preterm na kapanganakan, ang mga buntis na kababaihan ay dapat dalhin sa mga obstetric na ospital ng ika-2-3 antas, kung saan mayroong mga intensive care unit para sa mga bagong silang.

Kung may banta ng preterm na kapanganakan sa ika-32 linggo ng pagbubuntis o mas kaunti, ang transportasyon ng mga buntis na kababaihan ay dapat isagawa sa isang ospital ng ika-3 antas (sa sentro ng perinatal) (MAY).

Ang mga buntis na kababaihan sa 23-34 na linggong pagbubuntis na may bantang preterm labor ay dapat bigyan ng kurso ng corticosteroids upang maiwasan ang respiratory distress syndrome ng prematurity at mabawasan ang panganib ng mga posibleng masamang komplikasyon tulad ng intraventricular hemorrhage at necrotizing enterocolitis (A).

Dalawang alternatibong pamamaraan para sa prenatal prevention ng respiratory distress syndrome ay maaaring gamitin:
- betamethasone - 12 mg intramuscularly tuwing 24 na oras, 2 dosis lamang bawat kurso;
- dexamethasone - 6 mg intramuscularly tuwing 12 oras, 4 na dosis lamang bawat kurso.

Ang pinakamataas na epekto ng steroid therapy ay bubuo pagkatapos ng 24 na oras at tumatagal ng isang linggo. Sa pagtatapos ng ikalawang linggo, ang epekto ng steroid therapy ay makabuluhang nabawasan. Ang pangalawang kurso ng pag-iwas sa respiratory distress syndrome na may corticosteroids ay ipinahiwatig 2-3 linggo pagkatapos ng una sa kaso ng pag-ulit ng banta ng preterm na kapanganakan sa isang gestational na edad na mas mababa sa 33 linggo (A). Maipapayo rin na magreseta ng corticosteroid therapy sa mga kababaihan sa edad na gestational na 35-36 na linggo sa kaso ng isang nakaplanong seksyon ng cesarean sa kawalan ng panganganak sa isang babae. Ang pangangasiwa ng isang kurso ng corticosteroids sa mga kababaihan sa kategoryang ito ay hindi nakakaapekto sa mga resulta ng neonatal, ngunit binabawasan ang panganib na magkaroon ng mga sakit sa paghinga sa mga bata at, bilang resulta, ang pagpasok sa neonatal intensive care unit (B).

Sa banta ng preterm birth on maagang mga petsa ipinapayong gumamit ng maikling kurso ng tocolytics upang maantala ang pagsisimula ng panganganak upang maihatid ang mga buntis na kababaihan sa perinatal center, gayundin upang makumpleto ang buong kurso ng antenatal prevention ng respiratory distress syndrome na may corticosteroids at ang simula ng isang buong therapeutic effect (B). Ang napaaga na pagkalagot ng amniotic fluid ay hindi isang kontraindikasyon sa pagsugpo sa paggawa at ang prophylactic na pangangasiwa ng corticosteroids.

Ang antibacterial therapy ay ipinahiwatig para sa mga kababaihan na may napaaga na pagkalagot ng mga lamad (premature rupture ng amniotic fluid), dahil binabawasan nito ang panganib ng preterm labor (A). Gayunpaman, ang appointment ng amoxicillin + clavulanic acid ay dapat na iwasan dahil sa isang pagtaas ng panganib ng pagbuo ng necrotizing enterocolitis sa mga preterm na sanggol. Ang malawakang paggamit ng mga third-generation cephalosporins ay dapat ding iwasan dahil sa kanilang malinaw na epekto sa pagbuo ng multidrug-resistant strains ng ospital sa isang ospital (C).

Diagnosis ng respiratory distress syndrome
Mga kadahilanan ng peligro
Ang mga predisposing factor para sa pagbuo ng respiratory distress syndrome, na maaaring makilala bago ang kapanganakan ng isang bata o sa mga unang minuto ng buhay, ay:
- pag-unlad ng mga sakit sa paghinga sa mga kapatid;
- diabetes mellitus sa ina;
- malubhang anyo ng fetal hemolytic disease;
- napaaga detatsment ng inunan;
- napaaga kapanganakan;
- lalaking kasarian ng fetus sa preterm na kapanganakan;
- seksyon ng caesarean bago ang simula ng panganganak;
- asphyxia ng fetus at bagong panganak.

Klinikal na larawan:
Igsi ng paghinga na nangyayari sa mga unang minuto - ang mga unang oras ng buhay
Expiratory noises ("groaning breath"), dahil sa pagbuo ng compensatory spasm ng glottis sa pagbuga.
Pagbawi ng dibdib sa inspirasyon (pagbawi ng proseso ng xiphoid ng sternum, rehiyon ng epigastric, intercostal spaces, supraclavicular fossae) na may sabay-sabay na paglitaw ng pag-igting ng mga pakpak ng ilong, pamamaga ng mga pisngi (paghinga "trumpeter").
Cyanosis kapag humihinga ng hangin.
Paghina ng paghinga sa baga, crepitant wheezing sa auscultation.
Ang pagtaas ng pangangailangan para sa karagdagang oxygenation pagkatapos ng kapanganakan.

Klinikal na pagtatasa ng kalubhaan ng mga sakit sa paghinga
Ang klinikal na pagtatasa ng kalubhaan ng mga karamdaman sa paghinga ay isinasagawa sa sukat ng Silverman (Silverman) sa mga preterm na sanggol at ang Downes scale (Downes) sa mga full-term na bagong panganak, hindi gaanong para sa isang diagnostic na layunin, ngunit upang masuri ang pagiging epektibo ng respiratory therapy. o bilang indikasyon para sa pagsisimula nito. Kasama ng pagtatasa sa pangangailangan ng neonatal para sa karagdagang oxygenation, maaaring ito ay isang pamantayan para sa pagbabago ng mga taktika sa paggamot.

X-ray na larawan
Ang radiological na larawan ng respiratory distress syndrome sa mga bagong silang ay nakasalalay sa kalubhaan ng sakit - mula sa isang bahagyang pagbaba sa pneumatization hanggang sa "puting baga". Mga tampok na katangian ay: isang nagkakalat na pagbaba sa transparency ng mga patlang ng baga, isang pattern ng reticulogranular at mga guhit ng paliwanag sa rehiyon ng ugat ng baga (air bronchogram). Gayunpaman, ang mga pagbabagong ito ay hindi tiyak at maaaring matukoy sa congenital sepsis, congenital pneumonia. Ang pagsusuri sa X-ray sa unang araw ng buhay ay ipinahiwatig para sa lahat ng mga bagong silang na may mga sakit sa paghinga.

Pananaliksik sa laboratoryo
Ang lahat ng mga bagong silang na may mga karamdaman sa paghinga sa mga unang oras ng buhay, kasama ang mga regular na pagsusuri sa dugo para sa acid-base status, komposisyon ng gas at mga antas ng glucose, ay inirerekomenda din na magsagawa ng mga pagsusuri para sa mga marker ng nakakahawang proseso upang hindi isama ang nakakahawang genesis ng respiratory mga karamdaman.
Hawak klinikal na pagsusuri dugo na may pagkalkula ng neutrophil index.
Pagtukoy sa antas C-reactive na protina sa dugo.
Microbiological blood culture (ang resulta ay sinusuri nang hindi mas maaga kaysa sa 48 oras mamaya).
Kapag nagsasagawa ng differential diagnosis na may malubhang kurso ng congenital sepsis sa mga pasyente na nangangailangan ng mahigpit na regimens ng invasive mechanical ventilation, na may panandaliang epekto mula sa paulit-ulit na mga iniksyon ng exogenous surfactant, inirerekomenda na matukoy ang antas ng procalcitonin sa dugo.

Ang pagtukoy sa antas ng C-reactive na protina at pagsasagawa ng klinikal na pagsusuri sa dugo ay dapat na ulitin pagkatapos ng 48 oras, kung mahirap gumawa ng diagnosis ng respiratory distress syndrome sa unang araw ng buhay ng isang bata. Ang respiratory distress syndrome ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga negatibong marker ng pamamaga at negatibong microbiological blood culture.

Differential Diagnosis
Isinasagawa ang differential diagnosis sa mga sumusunod na sakit. Lumilipas na tachypnea ng bagong panganak. Maaaring mangyari ang sakit sa anumang gestational age ng mga bagong silang, ngunit mas karaniwan para sa mga full-term, lalo na pagkatapos ng caesarean section. Ang sakit ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga negatibong marker ng pamamaga at mabilis na pagbabalik ng mga sakit sa paghinga. Kadalasan, kinakailangan ang isang nasal mode ng artipisyal na bentilasyon ng mga baga na may palaging positibong presyon. Nailalarawan sa pamamagitan ng isang mabilis na pagbaba sa pangangailangan para sa karagdagang oxygenation laban sa background ng artipisyal na mode ng bentilasyon ng baga na may pare-pareho ang positibong presyon. Napakabihirang, kinakailangan ang invasive mechanical ventilation. Walang mga indikasyon para sa pagpapakilala ng exogenous surfactant. Sa kaibahan sa respiratory distress syndrome sa lumilipas na tachypnea, ang isang x-ray sa dibdib ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas sa pattern ng bronchovascular, mga palatandaan ng likido sa mga interlobar fissure, at / o pleural sinuses.
Congenital sepsis, congenital pneumonia. Ang simula ng sakit ay maaaring magkapareho sa klinika sa respiratory distress syndrome. Nailalarawan sa pamamagitan ng mga positibong marker ng pamamaga, na tinutukoy sa dynamics sa unang 72 oras ng buhay. Sa radiologically, na may homogenous na proseso sa mga baga, ang congenital sepsis/pneumonia ay hindi nakikilala mula sa respiratory distress syndrome. Gayunpaman, ang focal (infiltrative shadows) ay nagpapahiwatig nakakahawang proseso at hindi katangian ng respiratory distress syndrome
Meconium aspiration syndrome. Ang sakit ay tipikal para sa full-term at post-term na mga bagong silang. Ang pagkakaroon ng meconial amniotic fluid at mga respiratory disorder mula sa kapanganakan, ang kanilang pag-unlad, ang kawalan ng mga palatandaan ng laboratoryo ng impeksyon, pati na rin ang mga pagbabago sa katangian sa x-ray ng dibdib (infiltrative shadows ay interspersed na may emphysematous pagbabago, atelectasis, pneumomediastinum at pneumothorax ay posible. ) magsalita pabor sa diagnosis ng meconium aspiration syndrome.
Air leak syndrome, pneumothorax. Ang diagnosis ay ginawa batay sa isang katangian ng x-ray na larawan sa mga baga.
Ang patuloy na pulmonary hypertension. Walang mga pagbabagong katangian ng respiratory distress syndrome sa x-ray ng dibdib. Ang isang echocardiographic na pag-aaral ay nagpapakita ng isang right-left shunt at mga palatandaan ng pulmonary hypertension.
Aplasia / hypoplasia ng mga baga. Ang diagnosis ay karaniwang ginagawa bago ang pagbubuntis. Postnatally, ang diagnosis ay ginawa batay sa isang katangian ng x-ray na larawan sa mga baga. Upang linawin ang diagnosis, posible na magsagawa ng computed tomography ng mga baga.
congenital diaphragmatic hernia. Mga palatandaan ng X-ray ng pagsasalin ng organ lukab ng tiyan sa dibdib ay nagpapatotoo na pabor sa diagnosis ng "congenital diaphragmatic hernia". Mga tampok ng pagkakaloob ng pangunahin at resuscitation na pangangalaga sa mga bagong silang na may mataas na peligro para sa pagbuo ng respiratory distress syndrome sa silid ng paghahatid Upang madagdagan ang pagiging epektibo ng pag-iwas at paggamot ng respiratory distress syndrome sa silid ng paghahatid, isang hanay ng mga teknolohiya ang ginagamit

Pag-iwas sa hypothermia sa delivery room sa mga preterm na sanggol
Ang pag-iwas sa hypothermia ay isa sa pangunahing elemento pag-aalaga sa mga may malubhang sakit at napaka-premature na mga sanggol. Sa kaso ng inaasahang preterm labor, ang temperatura sa delivery room ay dapat na 26-28 °C. Ang mga pangunahing hakbang upang matiyak ang thermal protection ay isinasagawa sa unang 30 taon ng buhay bilang bahagi ng mga paunang hakbang pangunahing pangangalaga bagong panganak. Ang dami ng mga hakbang upang maiwasan ang hypothermia ay naiiba sa mga sanggol na wala pa sa panahon na tumitimbang ng higit sa 1000 g (panahon ng pagbubuntis 28 linggo o higit pa) at sa mga batang may timbang na mas mababa sa 1000 g (panahon ng pagbubuntis na wala pang 28 linggo).

Sa mga preterm na sanggol na ipinanganak sa 28 linggong pagbubuntis o higit pa, gayundin sa mga sanggol na nasa termino, ang karaniwang dami ay ginagamit. mga hakbang sa pag-iwas: pagpapatuyo ng balat at pagbabalot ng mainit na tuyong lampin. Ang ibabaw ng ulo ng bata ay karagdagang protektado mula sa pagkawala ng init na may lampin o takip. Upang makontrol ang pagiging epektibo ng mga hakbang na ginawa at maiwasan ang hyperthermia, ang lahat ng wala sa panahon na mga sanggol ay inirerekomenda na magsagawa ng patuloy na pagsubaybay sa temperatura ng katawan sa silid ng paghahatid, pati na rin upang itala ang temperatura ng katawan ng bata sa pagpasok sa intensive care unit. Ang pag-iwas sa hypothermia sa mga preterm na sanggol na ipinanganak bago ang pagkumpleto ng ika-28 linggo ng pagbubuntis ay nagsasangkot ng ipinag-uutos na paggamit ng isang plastic film (bag) (A).

Naantala ang pag-clamp at pagputol ng umbilical cord
Ang pag-clamp at pagputol ng umbilical cord 60 segundo pagkatapos ng kapanganakan sa mga preterm na sanggol ay humahantong sa isang makabuluhang pagbawas sa saklaw ng necrotizing enterocolitis, intraventricular bleeding, at pagbaba ng pangangailangan para sa pagsasalin ng dugo (A). Mga paraan ng respiratory therapy (respiration stabilization)

Non-invasive respiratory therapy sa delivery room
Sa kasalukuyan, para sa mga preterm na sanggol, ang paunang therapy na may pare-parehong positibong presyon ng mekanikal na bentilasyon, na sinusundan ng matagal na inflation, ay itinuturing na mas kanais-nais. Ang paglikha at pagpapanatili ng patuloy na positibong presyon sa mga daanan ng hangin ay isang kinakailangang elemento ng maagang pag-stabilize ng kondisyon ng isang napaka-premature na sanggol, kapwa sa panahon ng kusang paghinga at sa mekanikal na bentilasyon. Ang patuloy na positibong presyon ng daanan ng hangin ay nakakatulong sa paglikha at pagpapanatili ng functional na natitirang kapasidad ng baga, pinipigilan ang atelectasis, at binabawasan ang gawain ng paghinga. Ipinakita ng mga kamakailang pag-aaral ang bisa ng tinatawag na "extended lung inflation" bilang simula ng respiratory therapy sa mga preterm na sanggol. Ang "extended inflation" maneuver ay isang pinahabang hiningang rescue. Dapat itong isagawa sa unang 30 s ng buhay, sa kawalan ng kusang paghinga o sa "hininga" na uri ng paghinga na may presyon ng 20-25 cm H2O para sa 15-20 s (B). Kasabay nito, ang natitirang kapasidad ng baga ay epektibong nabuo sa mga sanggol na wala pa sa panahon. Ang pamamaraang ito ay isinasagawa nang isang beses. Ang maniobra ay maaaring isagawa gamit ang isang manu-manong aparato na may T-connector o isang awtomatikong ventilator na may kakayahang mapanatili ang kinakailangang inspiratory pressure sa loob ng 15-20 segundo. Ang matagal na inflation ng baga ay hindi maaaring gawin gamit ang isang counterlung. Ang isang kinakailangan para sa pagsasagawa ng maniobra na ito ay ang pagpaparehistro ng rate ng puso at SpCh sa pamamagitan ng pulse oximetry, na nagbibigay-daan sa iyo upang suriin ang pagiging epektibo nito at hulaan ang mga karagdagang aksyon.

Kung ang isang bata ay sumisigaw mula sa kapanganakan, aktibong humihinga, kung gayon ang matagal na inflation ay hindi dapat isagawa. Sa kasong ito, ang mga batang ipinanganak sa edad na gestational na 32 linggo o mas mababa ay dapat magsimula ng respiratory therapy gamit ang paraan ng mekanikal na bentilasyon ng mga baga na may pare-parehong positibong presyon na may presyon na 5-6 cm H2O. Para sa mga preterm na sanggol na isinilang nang higit sa 32 linggong pagbubuntis, dapat isagawa ang patuloy na positibong pressure ventilation regimen sa pagkakaroon ng respiratory distress (A). ang paggamit ng surfactant therapy at mas mababang posibilidad ng mga komplikasyon na nauugnay sa mekanikal na bentilasyon (C).

Kapag nagsasagawa ng non-invasive respiratory therapy para sa mga preterm na sanggol sa delivery room, kinakailangang magpasok ng probe sa tiyan para sa decompression sa ika-3-5 minuto. Ang pamantayan para sa hindi epektibo ng artipisyal na mode ng bentilasyon ng baga na may palaging positibong presyon (bilang karagdagan sa bradycardia) bilang panimulang paraan ng suporta sa paghinga ay maaaring ituring na isang pagtaas sa kalubhaan ng mga karamdaman sa paghinga sa dinamika sa unang 10-15 minuto ng buhay. laban sa background ng artipisyal na mode ng bentilasyon ng baga na may palaging positibong presyon: isang binibigkas na pakikilahok ng mga auxiliary na kalamnan, ang pangangailangan para sa karagdagang oxygenation (FiO2>0.5). Ang mga klinikal na palatandaang ito ay nagpapahiwatig ng malala sakit sa paghinga sa isang napaaga na sanggol, na nangangailangan ng pagpapakilala ng exogenous surfactant.

Ang mode ng mekanikal na bentilasyon ng mga baga na may palaging positibong presyon sa silid ng paghahatid ay maaaring isagawa ng isang ventilator na may isang function ng artipisyal na bentilasyon ng mga baga sa pamamagitan ng patuloy na positibong presyon, isang manu-manong ventilator na may T-connector, iba't ibang sistema artipisyal na bentilasyon sa baga na may palaging positibong presyon. Ang pamamaraan ng mekanikal na bentilasyon ng mga baga na may patuloy na positibong presyon ay maaaring isagawa gamit ang isang face mask, nasopharyngeal tube, endotracheal tube (ginamit bilang isang nasopharyngeal) binasal cannulas. Sa yugto ng silid ng paghahatid, ang paraan ng artipisyal na bentilasyon ng mga baga na may palaging positibong presyon mahalaga ay wala.

Ang paggamit ng artipisyal na bentilasyon ng baga na may palaging positibong presyon sa silid ng paghahatid ay kontraindikado sa mga bata:
- may choanal atresia o iba pang congenital malformations ng maxillofacial region na pumipigil sa tamang paggamit ng nasal cannulas, mask, nasopharyngeal tubes;
- diagnosed na may pneumothorax;
- may congenital diaphragmatic hernia;
- may mga congenital malformations na hindi tugma sa buhay (anencephaly, atbp.);
- may pagdurugo (pulmonary, gastric, pagdurugo ng balat). Mga tampok ng artipisyal na bentilasyon ng baga sa silid ng paghahatid sa mga preterm na sanggol

Ang artipisyal na bentilasyon ng mga baga sa mga preterm na sanggol ay isinasagawa na may patuloy na positibong presyon ng bradycardia at / o matagal (higit sa 5 minuto) kawalan ng kusang paghinga laban sa background ng artipisyal na rehimen ng bentilasyon.

Ang mga kinakailangang kondisyon para sa epektibong mekanikal na bentilasyon sa napaka-preterm na mga sanggol ay:
- kontrol sa presyon ng daanan ng hangin;
- obligadong pagpapanatili ng Reer + 4-6 cm H2O;
- posibilidad ng maayos na pagsasaayos ng konsentrasyon ng oxygen mula 21 hanggang 100%;
- Patuloy na pagsubaybay sa tibok ng puso at SpO2.

Mga panimulang parameter ng artipisyal na bentilasyon ng baga: PIP - 20-22 cm H2O, PEEP - 5 cm H2O, dalas ng 40-60 na paghinga bawat minuto. Ang pangunahing tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng mekanikal na bentilasyon ay isang pagtaas sa rate ng puso> 100 beats / min. Ang ganitong karaniwang tinatanggap na pamantayan bilang visual na pagtatasa ng ekskursiyon sa dibdib, pagtatasa ng kulay ng balat sa napaka-preterm na mga sanggol ay may limitadong nilalaman ng impormasyon, dahil hindi nila pinapayagan ang pagtatasa sa antas ng invasiveness ng respiratory therapy. Kaya, ang nakikitang ekskursiyon sa dibdib sa mga bagong silang na may napakababang timbang ng katawan na may mataas na antas ng posibilidad ay nagpapahiwatig ng bentilasyon na may labis na dami ng tidal at isang mataas na panganib ng pinsala sa dami.

Ang invasive mechanical ventilation sa delivery room sa ilalim ng tidal volume control sa napaka-preterm na mga pasyente ay isang maaasahang teknolohiya upang mabawasan ang pinsala sa baga na nauugnay sa ventilator. Kapag bini-verify ang posisyon ng endotracheal tube, kasama ang auscultation method sa mga bata na may napakababang timbang ng katawan, ipinapayong gamitin ang capnography method o ang colorimetric na paraan para ipahiwatig ang CO2 sa exhaled air.

Oxygen therapy at pulse oximetry sa mga preterm na sanggol sa delivery room
Ang "gold standard" ng pagsubaybay sa delivery room sa pagbibigay ng pangunahin at resuscitation na pangangalaga sa premature newborns ay ang pagsubaybay sa heart rate at SpO2 sa pamamagitan ng pulse oximetry. Ang pagpaparehistro ng rate ng puso at SaO2 sa pamamagitan ng pulse oximetry ay nagsisimula sa unang minuto ng buhay. Ang pulse oximetry sensor ay inilalagay sa lugar ng pulso o bisig ng kanang kamay ng bata ("preductally") sa mga paunang aktibidad.

Ang pulse oximetry sa delivery room ay may 3 pangunahing punto ng aplikasyon:
- patuloy na pagsubaybay sa rate ng puso mula sa mga unang minuto ng buhay;
- pag-iwas sa hyperoxia (SpO2 hindi hihigit sa 95% sa anumang yugto ng resuscitation, kung ang bata ay tumatanggap ng karagdagang oxygen);
- pag-iwas sa hypoxia SpO2 hindi bababa sa 80% sa ika-5 minuto ng buhay at hindi bababa sa 85% sa ika-10 minuto ng buhay).

Ang paunang respiratory therapy sa mga batang ipinanganak sa 28 linggong pagbubuntis o mas mababa ay dapat gawin na may FiO2 na 0.3. Ang respiratory therapy sa mga bata na mas malaki ang edad ng gestational ay isinasagawa gamit ang hangin.

Simula sa pagtatapos ng 1st minute, dapat kang tumuon sa mga indicator ng pulse oximeter at sundin ang algorithm para sa pagbabago ng konsentrasyon ng oxygen na inilarawan sa ibaba. Kung ang mga tagapagpahiwatig ng bata ay nasa labas ng tinukoy na halaga, dapat mong baguhin (taasan/bawasan) ang konsentrasyon ng karagdagang O2 sa mga hakbang na 10-20% bawat kasunod na minuto hanggang maabot ang mga target. Ang pagbubukod ay ang mga bata na nangangailangan ng hindi direktang masahe sa puso laban sa background ng artipisyal na bentilasyon ng baga. Sa mga kasong ito, kasabay ng simula ng hindi direktang masahe sa puso, ang konsentrasyon ng O2 ay dapat na tumaas sa 100%. Surfactant Therapy

Ang pagpapakilala ng isang surfactant ay maaaring irekomenda.
Prophylactically sa unang 20 minuto ng buhay para sa lahat ng mga bata na ipinanganak sa isang gestational na edad na 26 na linggo o mas mababa kung wala silang buong kurso ng antenatal steroid prophylaxis at / o ang imposibilidad ng non-invasive respiratory therapy sa delivery room (A ).
Lahat ng mga sanggol sa edad ng gestational Premature na mga sanggol>30 linggo ng gestational age na nangangailangan ng tracheal intubation sa delivery room. Karamihan epektibong oras pagpapakilala - ang unang dalawang oras ng buhay.
Ang mga napaaga na sanggol sa paunang respiratory therapy sa pamamagitan ng artipisyal na bentilasyon sa baga na may palaging positibong presyon sa silid ng paghahatid na may pangangailangan para sa FiO2 na 0.5 o higit pa upang makamit ang SpO2 na 85% sa ika-10 minuto ng buhay at walang pagbabalik ng mga sakit sa paghinga at pagpapabuti ng oxygenation sa sa susunod na 10-15 minuto. Sa pamamagitan ng ika-20-25 minuto ng buhay, ang isang desisyon ay dapat gawin sa pagpapakilala ng isang surfactant o sa paghahanda para sa transportasyon ng isang bata sa artipisyal na mode ng bentilasyon ng baga na may palaging positibong presyon. Mga batang ipinanganak sa edad ng gestational Sa intensive care unit, ang mga batang ipinanganak sa term na 3 puntos sa unang 3-6 na oras ng buhay at / o nangangailangan ng FiO2 hanggang 0.35 sa mga pasyente na 1000 g (B). Ang muling pagpapakilala ay ipinapakita.
Mga bata sa edad ng gestational Mga bata sa edad ng gestational
Ang muling pagpapakilala ay dapat isagawa lamang pagkatapos ng chest x-ray. Ang ikatlong pangangasiwa ay maaaring ipahiwatig para sa mga bata na may mekanikal na bentilasyon na may malubhang respiratory distress syndrome (A). Ang mga agwat sa pagitan ng mga iniksyon ay 6 na oras, ngunit ang agwat ay maaaring mabawasan sa pagtaas ng pangangailangan para sa FiO2 sa mga bata hanggang sa 0.4 Contraindications:
- labis na pagdurugo sa baga (maaaring ibigay pagkatapos ng lunas kung ipinahiwatig);
- pneumothorax.

Mga Paraan ng Pangangasiwa ng Surfactant
Mayroong dalawang pangunahing paraan ng pagpasok na maaaring gamitin sa silid ng paghahatid: tradisyonal (sa pamamagitan ng endotracheal tube) at "non-invasive" o "minimally invasive".

Maaaring ibigay ang surfactant sa pamamagitan ng isang side-ported endotracheal tube o sa pamamagitan ng catheter na ipinasok sa isang conventional, single-lumen endotracheal tube. Ang bata ay mahigpit na inilalagay nang pahalang sa likod. Sa ilalim ng kontrol ng direktang laryngoscopy, isinasagawa ang tracheal intubation. Kinakailangang kontrolin ang simetrya ng auscultatory picture at ang haba ng endotracheal tube sa sulok ng bibig ng bata (depende sa inaasahang timbang ng katawan). Sa pamamagitan ng side port ng endotracheal tube (nang hindi binubuksan ang artipisyal na lung ventilation circuit), mabilis na mag-iniksyon ng surfactant, bilang bolus. Kapag ginagamit ang pamamaraan ng pagpasok gamit ang isang catheter, kinakailangang sukatin ang haba ng endotracheal tube, gupitin ang catheter na 0.5-1 cm na mas maikli kaysa sa haba ng ETT gamit ang sterile scissors, at suriin ang lalim ng ETT sa itaas ng tracheal bifurcation . Mag-iniksyon ng surfactant sa pamamagitan ng catheter bilang isang mabilis na bolus. Ang pangangasiwa ng bolus ay nagbibigay ng pinakamabisang pamamahagi ng surfactant sa mga baga. Sa mga bata na tumitimbang ng mas mababa sa 750 g, pinapayagan na hatiin ang gamot sa 2 pantay na bahagi, na dapat ibigay nang isa-isa na may pagitan ng 1-2 minuto. Sa ilalim ng kontrol ng SpO2, kinakailangan upang bawasan ang mga parameter ng artipisyal na bentilasyon ng baga, lalo na ang inspiratory pressure. Ang pagbawas ng mga parameter ay dapat na isagawa nang mabilis, dahil ang pagbabago sa nababanat na mga katangian ng mga baga pagkatapos ng pangangasiwa ng surfactant ay nangyayari sa loob ng ilang segundo, na maaaring makapukaw ng hyperoxic peak at pinsala sa baga na nauugnay sa ventilator. Una sa lahat, dapat mong bawasan ang inspiratory pressure, pagkatapos (kung kinakailangan) - ang konsentrasyon ng karagdagang oxygen sa pinakamababang sapat na mga numero na kinakailangan upang makamit ang isang SpO2 na 91-95%. Karaniwang ginagawa ang extubation pagkatapos maidala ang pasyente sa ospital, maliban kung may mga kontraindikasyon. Maaaring irekomenda ang isang hindi invasive na paraan ng pangangasiwa ng surfactant para gamitin sa mga sanggol na ipinanganak sa 28 linggong pagbubuntis o mas mababa pa (B). Ang pamamaraang ito ay umiiwas sa tracheal intubation, binabawasan ang pangangailangan para sa invasive mechanical ventilation sa napaka-preterm na mga sanggol, at, bilang resulta, pinapaliit ang pinsala sa baga na nauugnay sa ventilator. Ang paggamit ng isang bagong paraan ng pangangasiwa ng surfactant ay inirerekomenda pagkatapos ng pagsasanay sa isang manikin.

Ang "non-invasive na pamamaraan" ay isinasagawa laban sa background ng kusang paghinga ng bata, na ang respiratory therapy ay isinasagawa sa pamamagitan ng paraan ng artipisyal na mode ng bentilasyon ng baga na may pare-parehong positibong presyon. Sa posisyon ng bata sa likod o sa gilid laban sa background ng artipisyal na bentilasyon ng baga na may pare-pareho ang positibong presyon (karaniwang isinasagawa sa pamamagitan ng nasopharyngeal tube), ang isang manipis na catheter ay dapat na ipasok sa ilalim ng kontrol ng direktang laryngoscopy (ito ay posible. gamitin ang Magill forceps para magpasok ng manipis na catheter sa lumen ng trachea). Ang dulo ng catheter ay dapat na maipasok sa ibaba ng 1.5 cm vocal cords. Pagkatapos, sa ilalim ng kontrol ng antas ng SpO2, ang surfactant ay dapat na iniksyon sa baga bilang isang bolus nang dahan-dahan, higit sa 5 minuto, habang sinusubaybayan ang auscultatory na larawan sa baga, huminga mula sa tiyan, SpO2 at rate ng puso. Sa panahon ng pagpapakilala ng surfactant, ang respiratory therapy ng mekanikal na bentilasyon na may palaging positibong presyon ay nagpapatuloy. Kapag nagrerehistro ng apnea, bradycardia, ang pangangasiwa ay dapat na pansamantalang ihinto at ipagpatuloy pagkatapos ng normalisasyon ng antas ng rate ng puso at paghinga. Pagkatapos ng pagpapakilala ng surfactant at pagtanggal ng probe, ipagpatuloy ang mode ng artipisyal na bentilasyon ng mga baga na may palaging positibong presyon o hindi nagsasalakay na artipisyal na bentilasyon ng mga baga.

Sa neonatal intensive care unit para sa artipisyal na bentilasyon ng mga baga na may patuloy na positibong presyon, kung may mga indikasyon para sa pagpapakilala ng isang surfactant, inirerekomenda na magbigay ng surfactant gamit ang pamamaraan ng INSURE. Ang pamamaraan ay binubuo sa pag-intubate ng pasyente sa ilalim ng direktang kontrol ng laryngoscopy, pag-verify sa posisyon ng endotracheal tube, mabilis na pangangasiwa ng surfactant bolus na sinusundan ng mabilis na extubation, at paglipat ng bata sa non-invasive respiratory support. Ang pamamaraan ng INSURE ay maaaring irekomenda para gamitin sa mga batang ipinanganak pagkatapos ng 28 linggo.

Mga paghahanda at dosis ng surfactant
Ang mga paghahanda ng surfactant ay hindi pare-pareho sa kanilang pagiging epektibo. Ang regimen ng dosis ay nakakaapekto sa mga resulta ng paggamot. Ang inirekumendang panimulang dosis ay 200 mg/kg. Ang dosis na ito ay mas epektibo kaysa sa 100 mg/kg at humahantong sa pinakamahusay na mga resulta sa paggamot ng mga preterm na sanggol na may respiratory distress syndrome (A). Ang paulit-ulit na inirerekomendang dosis ng surfactant ay hindi bababa sa 100 mg/kg. Ang Poractant-α ay ang gamot na may pinakamataas na konsentrasyon ng phospholipids sa 1 ml ng solusyon.

Ang mga pangunahing pamamaraan ng respiratory therapy para sa respiratory distress syndrome ng mga bagong silang
Mga gawain ng respiratory therapy sa mga bagong silang na may respiratory distress syndrome:
- mapanatili ang isang kasiya-siyang komposisyon ng gas sa dugo at estado ng acid-base:
- paO2 sa antas ng 50-70 mm Hg.
- SpO2 - 91-95% (B),
- paCO2 - 45-60 mm Hg,
- pH - 7.22-7.4;
- ihinto o bawasan ang mga sakit sa paghinga;

Application ng mode ng mekanikal na bentilasyon ng mga baga na may palaging positibong presyon at hindi nagsasalakay na artipisyal na bentilasyon ng mga baga sa paggamot ng respiratory distress syndrome sa mga bagong silang. Ang non-invasive na bentilasyon sa pamamagitan ng nasal prongs o nasal mask ay kasalukuyang ginagamit bilang pinakamainam na paunang paraan ng non-invasive respiratory support, lalo na pagkatapos ng surfactant administration at/o pagkatapos ng extubation. Ang paggamit ng non-invasive mechanical ventilation pagkatapos ng extubation kumpara sa mode ng mechanical ventilation ng mga baga na may pare-pareho ang positibong presyon, pati na rin pagkatapos ng pagpapakilala ng surfactant, ay humahantong sa isang mas mababang pangangailangan para sa reintubation, isang mas mababang saklaw ng apnea (B). ). Ang non-invasive na nasal ventilation ay may kalamangan kaysa sa pare-parehong positive pressure na bentilasyon bilang isang paunang respiratory therapy sa napakababa at napakababang timbang ng mga preterm na sanggol. Ang pagpaparehistro ng rate ng paghinga at pagtatasa sa sukat ng Silverman / Downs ay isinasagawa bago magsimula ang mode ng artipisyal na bentilasyon ng baga na may pare-parehong positibong presyon at bawat oras ng mode ng artipisyal na bentilasyon ng baga na may palaging positibong presyon.

Mga indikasyon:
- bilang panimulang respiratory therapy pagkatapos ng prophylactic minimally invasive na pangangasiwa ng surfactant nang walang intubation
- bilang respiratory therapy sa mga preterm na sanggol pagkatapos ng extubation (kabilang ang pagkatapos ng pamamaraan ng INSURE).
- apnea na lumalaban sa ventilator therapy na may palaging positibong presyon at caffeine
- isang pagtaas sa mga sakit sa paghinga sa sukat ng Silverman hanggang sa 3 o higit pang mga puntos at / o isang pagtaas sa pangangailangan para sa FiO2> 0.4 sa mga preterm na sanggol sa mode ng artipisyal na bentilasyon ng baga na may pare-parehong positibong presyon.

Contraindications: shock, convulsions, pulmonary hemorrhage, air leak syndrome, gestational age na higit sa 35 na linggo.

Mga panimulang parameter:
- PIP 8-10 cm H2O;
- PEEP 5-6 cm H2O;
- dalas 20-30 bawat minuto;
- oras ng paglanghap 0.7-1.0 segundo.

Pagbabawas ng mga parameter: kapag gumagamit ng non-invasive mechanical ventilation para sa paggamot ng apnea, ang dalas ng artipisyal na paghinga ay nabawasan. Kapag gumagamit ng hindi nagsasalakay na artipisyal na bentilasyon ng mga baga upang itama ang mga sakit sa paghinga, ang pagbaba sa PIP ay ginaganap. Sa parehong mga kaso, ang paglipat mula sa non-invasive na artipisyal na bentilasyon ng baga sa mode ng artipisyal na bentilasyon ng mga baga na may pare-pareho ang positibong presyon ay isinasagawa, na may unti-unting pagkansela ng suporta sa paghinga.

Mga indikasyon para sa paglipat mula sa non-invasive na artipisyal na bentilasyon sa baga patungo sa tradisyonal na artipisyal na bentilasyon ng baga:
- paCO2>60 mmHg, FiO2>0.4;
- puntos sa sukat ng Silverman na 3 o higit pang mga puntos;
- Apnea, umuulit ng higit sa 4 na beses sa loob ng isang oras;
- air leakage syndrome, convulsions, shock, pulmonary hemorrhage.

Sa kawalan ng non-invasive ventilator bilang panimulang paraan ng non-invasive respiratory support, ang kagustuhan ay ibinibigay sa paraan ng kusang paghinga sa ilalim ng patuloy na positibong airway pressure sa pamamagitan ng nasal cannulas. Sa napaka-preterm na mga sanggol, ang paggamit ng variable-flow constant positive pressure ventilator ay may ilang kalamangan sa mga sistema ng patuloy na daloy dahil nagbibigay ang mga ito ng hindi gaanong trabaho sa paghinga sa mga pasyenteng ito. Ang mga cannulas para sa paraan ng artipisyal na bentilasyon ng mga baga na may palaging positibong presyon ay dapat na malawak at maikli hangga't maaari (A). Ang suporta sa paghinga sa pamamagitan ng artipisyal na bentilasyon ng baga na may palaging positibong presyon sa mga batang may ENMT ay isinasagawa batay sa algorithm na ipinakita sa ibaba.

Kahulugan at prinsipyo ng pagkilos. Ang mode ng artipisyal na bentilasyon ng mga baga na may palaging positibong presyon - tuloy-tuloy na positibong presyon ng daanan ng hangin - pare-pareho (iyon ay, patuloy na pinananatili) positibong presyon sa mga daanan ng hangin. Pinipigilan ang pagbagsak ng alveoli at ang pagbuo ng atelectasis. Ang tuluy-tuloy na positibong presyon ay nagpapataas ng functional residual capacity (FRC), binabawasan ang airway resistance, pinapabuti ang lung tissue extensibility, nagtataguyod ng stabilization at synthesis ng endogenous surfactant. Maaaring isang stand-alone na paraan ng respiratory support sa mga bagong panganak na may napanatili na kusang paghinga

Mga indikasyon sa mga bagong silang na may respiratory distress syndrome upang suportahan ang kusang paghinga gamit ang nasal mode ng mekanikal na bentilasyon na may palaging positibong presyon:
- prophylactically sa silid ng paghahatid sa mga napaaga na sanggol ng gestational na edad 32 linggo o mas mababa;
- mga marka sa sukat ng Silverman na 3 o higit pang mga puntos sa mga batang nasa edad ng gestational na higit sa 32 linggo na may kusang paghinga.

Kasama sa mga kontraindikasyon ang: shock, convulsions, pulmonary hemorrhage, air leakage syndrome. Mga komplikasyon ng mode ng artipisyal na bentilasyon ng mga baga na may palaging positibong presyon.
Air leak syndrome. Ang pag-iwas sa komplikasyon na ito ay parehong napapanahong pagbaba sa presyon ng daanan ng hangin na may pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente; napapanahong paglipat sa artipisyal na bentilasyon ng mga baga na may paghihigpit ng mga parameter ng mode ng artipisyal na bentilasyon ng mga baga na may patuloy na positibong presyon.
Barotrauma ng esophagus at tiyan. Isang bihirang komplikasyon na nangyayari sa mga preterm na sanggol na may hindi sapat na decompression. Ang paggamit ng gastric tubes na may malaking lumen ay maaaring maiwasan ang komplikasyon na ito.
Necrosis at bedsores ng nasal septum. Sa tamang overlay nasal cannulas at maayos na pag-aalaga ang komplikasyon na ito ay napakabihirang.

Mga praktikal na tip para sa pag-aalaga sa isang bata sa isang palaging positive pressure ventilator at sa isang non-invasive na ventilator.
Ang isang naaangkop na laki ng nasal cannula ay dapat gamitin upang maiwasan ang pagkawala ng positibong presyon.
Dapat takpan ng takip ang noo, tainga at likod ng ulo.
Ang mga strap na nakakabit sa mga prong ng ilong ay dapat na nakakabit sa takip "pabalik sa harap" upang gawing mas madaling higpitan o paluwagin ang pangkabit.
Sa mga bata na tumitimbang ng mas mababa sa 1000 g, ang isang malambot na pad ay dapat ilagay sa pagitan ng pisngi at ng fixing tape (maaari kang gumamit ng cotton wool):
Ang mga cannulas ay dapat magkasya nang mahigpit sa mga daanan ng ilong at hawakan nang walang anumang suporta. Hindi nila dapat i-pressure ang ilong ng bata.
Sa panahon ng paggamot, kung minsan ay kinakailangan na lumipat sa mas malalaking cannulas dahil sa pagtaas ng diameter ng mga panlabas na daanan ng ilong at ang kawalan ng kakayahang mapanatili ang isang matatag na presyon sa circuit.
Imposibleng i-sanitize ang mga daanan ng ilong dahil sa posibleng trauma sa mauhog lamad at ang mabilis na pag-unlad ng edema ng mga daanan ng ilong. Kung mayroong isang discharge sa mga daanan ng ilong, pagkatapos ay 0.3 ml ng isang 0.9% sodium chloride solution ay dapat ibuhos sa bawat butas ng ilong at sanitized sa pamamagitan ng bibig.
Ang temperatura ng humidifier ay nakatakda sa 37 degrees C.
Ang puwang sa likod ng mga tainga ay dapat suriin araw-araw at punasan ng isang basang tela.
Ang espasyo sa paligid ng mga butas ng ilong ay dapat na tuyo upang maiwasan ang pamamaga.
Ang mga nasal cannulas ay dapat palitan araw-araw.
Ang humidifier chamber at circuit ay dapat palitan lingguhan.

Tradisyonal na artipisyal na bentilasyon sa baga:
Mga gawain ng tradisyonal na artipisyal na bentilasyon sa baga:
- i-prosthetize ang pag-andar ng panlabas na paghinga;
- magbigay ng kasiya-siyang oxygenation at bentilasyon;
- huwag makapinsala sa mga baga.

Indikasyon para sa maginoo na mekanikal na bentilasyon:
- puntos sa sukat ng Silverman na 3 o higit pang mga puntos sa mga bata sa non-invasive mechanical ventilation / mode na artipisyal na bentilasyon na may pare-parehong positibong presyon;
- ang pangangailangan para sa mataas na konsentrasyon ng oxygen sa mga bagong silang sa mode ng mekanikal na bentilasyon ng mga baga na may palaging positibong presyon / hindi nagsasalakay na mekanikal na bentilasyon ng mga baga (FiO2 > 0.4);
- pagkabigla, malubhang pangkalahatang kombulsyon, madalas na apnea sa non-invasive respiratory therapy, pulmonary hemorrhage.

Ang paggamit ng artificial lung ventilation sa mga preterm na sanggol na may respiratory distress syndrome ay batay sa konsepto ng minimal invasiveness, na kinabibilangan ng dalawang probisyon: ang paggamit ng diskarte sa "lung protection" at, kung maaari, isang mabilis na paglipat sa non-invasive respiratory therapy. .

Ang diskarte sa "proteksyon sa baga" ay panatilihin ang alveoli sa isang tuwid na estado sa buong respiratory therapy. Para sa layuning ito, naka-install ang PEEP na 4-5 cm H2O. Ang pangalawang prinsipyo ng diskarte sa "proteksyon sa baga" ay upang magbigay ng pinakamababang sapat na dami ng tidal, na pumipigil sa trauma ng volume. Upang gawin ito, dapat mong piliin ang peak pressure sa ilalim ng kontrol ng tidal volume. Para sa tamang pagtatasa, ginagamit ang dami ng paghinga ng pagbuga, dahil siya ang kasangkot sa palitan ng gas. Pinipili ang peak pressure sa mga premature na sanggol na may respiratory distress syndrome upang ang expiratory tidal volume ay 4-6 ml/kg.

Matapos mai-install ang breathing circuit at ma-calibrate ang ventilator, dapat piliin ang ventilation mode. Sa mga preterm na sanggol na kusang humihinga, mas mainam na gumamit ng triggered ventilation, lalo na, ang assist/control mode. Sa mode na ito, ang bawat paghinga ay susuportahan ng isang respirator. Kung walang kusang paghinga, awtomatikong nagiging forced ventilation mode ang A / C mode - IMV kapag nakatakda ang isang partikular na hardware respiratory rate.

Sa mga bihirang kaso, ang A/C regimen ay maaaring sobra-sobra para sa isang bata kapag, sa kabila ng lahat ng pagtatangka na i-optimize ang mga parameter, ang bata ay may patuloy na hypocapnia dahil sa tachypnea. Sa kasong ito, maaari mong ilagay ang bata sa SIMV mode at itakda ang nais na rate ng paghinga. Sa mga bagong silang na ipinanganak sa ika-35 linggo ng pagbubuntis, mas ipinapayong gamitin ang forced ventilation mode sa talamak na panahon(IMV) o SIMV kung hindi malala ang tachypnea. Mayroong katibayan ng isang kalamangan sa paggamit ng mga mode ng bentilasyon na kontrolado ng dami kaysa sa mas karaniwang mga paraan ng bentilasyon na kontrolado ng presyon (B). Matapos mapili ang mga mode, bago ikonekta ang bata sa device, ang mga panimulang parameter ng artipisyal na bentilasyon ng baga ay nakatakda.

Mga panimulang parameter ng artipisyal na bentilasyon ng baga sa mga pasyenteng mababa ang timbang ng kapanganakan:
- FiO2 - 0.3-0.4 (karaniwan ay 5-10% higit pa kaysa sa artipisyal na mode ng bentilasyon ng baga na may pare-parehong positibong presyon);
- Lata - 0.3-0.4 s;
- ReeR- + 4-5 cm na haligi ng tubig;
- RR - sa mode ng tulong / kontrol (A / C), ang rate ng paghinga ay tinutukoy ng pasyente.

Ang dalas ng hardware ay nakatakda sa 30-35 at isang insurance lamang laban sa mga kaso ng apnea sa isang pasyente. Sa SIMV at IMV mode, ang physiological frequency ay nakatakda - 40-60 bawat minuto. Ang PIP ay karaniwang nakatakda sa hanay na 14-20 cmH2O. Art. Daloy - 5-7 l / min kapag ginagamit ang "limitadong presyon" na mode. Sa mode na "kontrol ng presyon", awtomatikong itinatakda ang daloy.

Matapos maikonekta ang bata sa ventilator, ang mga parameter ay na-optimize. Ang FiO2 ay nakatakda upang ang antas ng saturation ay nasa hanay na 91-95%. Kung ang ventilator ay may function ng awtomatikong pagpili ng FiO2 depende sa antas ng saturation sa pasyente, ipinapayong gamitin ito para sa pag-iwas sa hypoxic at hyperoxic peak, na kung saan ay ang pag-iwas sa bronchopulmonary dysplasia, retinopathy ng prematurity, pati na rin ang structural hemorrhagic at ischemic na pinsala sa utak.

Ang inspiratory time ay isang dynamic na parameter. Ang oras ng paglanghap ay depende sa sakit, yugto nito, bilis ng paghinga ng pasyente at ilang iba pang mga kadahilanan. samakatuwid, kapag gumagamit ng conventional time-cycle ventilation, ito ay kanais-nais na itakda ang inspiratory time sa ilalim ng kontrol ng graphic monitoring ng flow curve. Ang oras ng inspirasyon ay dapat itakda upang ang pagbuga ay isang pagpapatuloy ng paglanghap sa curve ng daloy. Dapat na walang paghinto sa inspirasyon sa anyo ng pagpapanatili ng dugo sa isoline, at sa parehong oras, ang pag-expire ay hindi dapat magsimula bago ang katapusan ng inspirasyon. kapag gumagamit ng flow-cycling ventilation, ang inspiratory time ay tutukuyin ng pasyente mismo kung ang bata ay may kusang paghinga. Ang diskarte na ito ay may ilang kalamangan, dahil pinapayagan nito ang napaka-preterm na pasyente na matukoy ang komportableng oras ng inspirasyon. Sa kasong ito, ang oras ng inspiratory ay mag-iiba depende sa rate ng paghinga ng pasyente, ang kanyang aktibidad sa inspirasyon. Maaaring gamitin ang flow cycling ventilation sa mga sitwasyon kung saan ang bata ay may kusang paghinga, walang makabuluhang exudation ng plema, at walang tendensya sa atelectasis. Kapag nagsasagawa ng flow cycling ventilation, kinakailangang subaybayan ang aktwal na oras ng inspiratory ng pasyente. Sa kaso ng pagbuo ng isang hindi sapat na maikling oras ng inspirasyon, ang naturang pasyente ay dapat ilipat sa time-cyclic artificial lung ventilation mode at ma-ventilate na may paunang natukoy, nakapirming oras ng inspirasyon.

Ang pagpili ng PIP ay isinasagawa sa paraang ang tidal volume ng exhalation ay nasa hanay na 4-6 ml/kg. Kung ang ventilator ay may function ng awtomatikong pagpili ng peak pressure depende sa tidal volume ng pasyente, ipinapayong gamitin ito sa mga pasyenteng may malubhang sakit upang maiwasan ang nauugnay na pinsala sa baga sa mga ventilator.

Pag-synchronize ng isang bata na may ventilator. Ang regular na medikal na pag-synchronize sa isang ventilator ay humahantong sa mas masahol na resulta ng neurological (B). Kaugnay nito, kinakailangang subukang i-synchronize ang pasyente sa ventilator sa pamamagitan ng sapat na pagpili ng mga parameter. Ang karamihan sa mga pasyente na may labis at napakababang timbang ng katawan, na may wastong isinasagawang artipisyal na bentilasyon, ay hindi nangangailangan ng pag-synchronize ng gamot sa isang ventilator. Bilang isang tuntunin, ang isang bagong panganak ay napipilitang huminga o "nakikibaka" sa isang respirator kung ang bentilador ay hindi nagbibigay sa kanya ng sapat na minutong bentilasyon. Tulad ng alam mo, ang minutong bentilasyon ay katumbas ng produkto ng tidal volume at frequency. Kaya, posibleng i-synchronize ang pasyente sa ventilator sa pamamagitan ng pagtaas ng frequency ng respirator o ang tidal volume, kung ang huli ay hindi lalampas sa 6 ml/kg. Ang matinding metabolic acidosis ay maaari ding maging sanhi ng sapilitang paghinga, na nangangailangan ng pagwawasto ng acidosis sa halip na pagpapatahimik ng pasyente. Ang isang pagbubukod ay maaaring structural cerebral damage, kung saan ang dyspnea ay may central genesis. Kung ang pagsasaayos ng mga parameter ay nabigo upang i-synchronize ang bata sa respirator, ang mga pangpawala ng sakit at mga sedative ay inireseta - morphine, fentanyl, diazepam sa mga karaniwang dosis. Pagsasaayos ng mga parameter ng artipisyal na bentilasyon ng baga. Ang pangunahing pagwawasto ng mga parameter ng bentilasyon ay ang napapanahong pagbaba o pagtaas ng peak pressure alinsunod sa mga pagbabago sa tidal volume (Vt). Ang Vt ay dapat mapanatili sa loob ng 4-6 ml/kg sa pamamagitan ng pagtaas o pagbaba ng PIP. Ang paglampas sa indicator na ito ay humahantong sa pinsala sa baga at pagtaas ng haba ng pananatili ng bata sa ventilator.

Kapag nag-aayos ng mga parameter, tandaan na:
- ang mga pangunahing agresibong parameter ng artipisyal na bentilasyon ng baga, na dapat bawasan muna sa lahat, ay: PIP (Vt). at FiC2 (>40%);
- sa isang pagkakataon, ang presyon ay nagbabago ng hindi hihigit sa 1-2 cm ng haligi ng tubig, at ang bilis ng paghinga ng hindi hihigit sa 5 paghinga (sa SIMV at IMV mode). Sa Assist control mode, ang pagpapalit ng frequency ay walang kabuluhan, dahil sa kasong ito ang bilis ng paghinga ay tinutukoy ng pasyente, at hindi ng ventilator;
- Dapat baguhin ang FiO2 sa ilalim ng kontrol ng SpO2 sa mga hakbang na 5-10%;
- hyperventilation (pCO2
Dynamics ng artipisyal na mga mode ng bentilasyon ng baga. Kung hindi posibleng i-extubate ang pasyente mula sa assist control mode sa unang 3-5 araw, dapat ilipat ang bata sa SIMV mode na may pressure support (PSV). Binabawasan ng maniobra na ito ang kabuuang mean airway pressure at sa gayon ay binabawasan ang invasiveness ng mekanikal na bentilasyon. Kaya, ang paunang natukoy na rate ng paghinga ng pasyente ay ihahatid kasama ang inspiratory pressure na itinakda upang ang tidal volume ay nasa hanay na 4-6 ml/kg. Ang natitirang spontaneous breath support pressure (PSV) ay dapat itakda upang ang tidal volume ay tumutugma sa mas mababang limitasyon na 4 ml/kg. Yung. Ang bentilasyon sa SIMV+PSV mode ay isinasagawa na may dalawang antas ng inspiratory pressure - pinakamainam at sumusuporta. Ang pag-iwas sa artipisyal na bentilasyon ng baga ay isinasagawa sa pamamagitan ng pagbabawas ng sapilitang dalas ng respirator, na humahantong sa isang unti-unting paglipat ng bata sa PSV mode, mula sa kung saan ang extubation sa non-invasive na bentilasyon ay isinasagawa.

Extubation. Sa kasalukuyan, napatunayan na ang pinakamatagumpay na extubation ng mga bagong silang ay isinasagawa kapag inilipat sila mula sa artipisyal na bentilasyon ng baga sa mode ng mekanikal na bentilasyon ng mga baga na may patuloy na positibong presyon at sa hindi nagsasalakay na artipisyal na bentilasyon ng baga. Bukod dito, ang tagumpay sa paglipat sa non-invasive mechanical ventilation ay mas mataas kaysa sa simpleng extubation sa mechanical ventilation na may pare-parehong positibong presyon.

Ang mabilis na extubation mula sa A/C mode nang direkta sa tuluy-tuloy na positive pressure ventilation o non-invasive na bentilasyon ay maaaring isagawa sa ilalim ng mga sumusunod na kondisyon:
- kawalan pulmonary hemorrhage, convulsions, shock;
- PIP - FiO2 ≤0.3;
- ang pagkakaroon ng regular na kusang paghinga. Ang komposisyon ng gas ng dugo bago ang extubation ay dapat na kasiya-siya.

Kapag gumagamit ng SIMV mode, ang FiO2 ay unti-unting bumababa sa mga halagang mas mababa sa 0.3, PIP sa 17-16 cm H2O at RR sa 20-25 bawat minuto. Ang extubation sa binasal mode ng artipisyal na bentilasyon ng baga na may pare-parehong positibong presyon ay isinasagawa sa pagkakaroon ng kusang paghinga.

Para sa matagumpay na extubation ng maliliit na pasyente, inirerekumenda na gumamit ng caffeine upang pasiglahin ang regular na paghinga at maiwasan ang apnea. Ang pinakamalaking epekto mula sa appointment ng methylxanthine ay sinusunod sa mga bata.
Ang isang maikling kurso ng low-dose corticosteroids ay maaaring gamitin upang mas mabilis na lumipat mula sa invasive ventilation tungo sa tuluy-tuloy na positive pressure ventilation/non-invasive ventilation kung ang isang ventilated premature na sanggol ay hindi mapapawi pagkatapos ng 7–14 na araw (A) Kinakailangang pagsubaybay.
Mga parameter ng artipisyal na bentilasyon ng baga:
- FiO2, RR (forced and spontaneous), inspiratory time PIP, PEEP, MAPA. Vt, porsyento ng pagtagas.
Pagsubaybay sa mga gas ng dugo at katayuan ng acid-base. Pana-panahong pagtukoy ng mga gas ng dugo sa arterial, capillary o venous na dugo. Ang patuloy na pagpapasiya ng oxygenation: SpO2 at TcCO2. Sa mga pasyenteng may malubhang karamdaman at sa mga pasyente na may mataas na dalas na mekanikal na bentilasyon, ang patuloy na pagsubaybay sa TcCO2 at TcO2 gamit ang isang transcutaneous monitor ay inirerekomenda.
Pagsubaybay sa hemodynamics.
pana-panahong pagsusuri ng data ng x-ray ng dibdib.

High-frequency oscillatory na artipisyal na bentilasyon ng baga
Kahulugan. Ang high-frequency oscillatory na artificial lung ventilation ay tinatawag na mechanical ventilation na may maliit na tidal volume sa mataas na frequency. Ang pagpapalitan ng pulmonary gas sa panahon ng mekanikal na bentilasyon ng mga baga ay isinasagawa dahil sa iba't ibang mga mekanismo, ang pangunahing kung saan ay direktang alveolar ventilation at molekular na pagsasabog. Kadalasan sa neonatal practice, ang dalas ng high-frequency oscillatory artificial lung ventilation ay ginagamit mula 8 hanggang 12 hertz (1 Hz = 60 oscillations bawat segundo). Ang isang natatanging tampok ng oscillatory artificial lung ventilation ay ang pagkakaroon ng aktibong pagbuga.

Mga indikasyon para sa high-frequency oscillatory na artipisyal na bentilasyon ng baga.
Inefficiency ng tradisyonal na artipisyal na bentilasyon sa baga. Upang mapanatili ang isang katanggap-tanggap na komposisyon ng gas sa dugo, kinakailangan:
- MAR>13 cm ng tubig. Art. sa mga batang may m.t. >2500 g;
- MAR >10 cm ng tubig. Art. sa mga batang may m.t. 1000-2500 g;
- MAPA>8 cm ng tubig. Art. sa mga batang may m.t.
Mga malubhang anyo ng air leakage syndrome mula sa mga baga (pneumothorax, interstitial pulmonary emphysema).

Mga panimulang parameter ng high-frequency oscillatory artificial lung ventilation sa respiratory distress syndrome ng bagong panganak.
Paw (MAP) - ang average na presyon sa respiratory tract, ay nakatakda sa 2-4 cm ng column ng tubig kaysa sa tradisyonal na mekanikal na bentilasyon.
ΔΡ - ang amplitude ng oscillatory oscillations, kadalasang pinipili sa paraan na ang pasyente ay tinutukoy ng nakikitang vibration ng dibdib. Ang panimulang amplitude ng oscillatory oscillations ay maaari ding kalkulahin ng formula:

Kung saan ang m ay ang timbang ng katawan ng pasyente sa kilo.
Fhf - dalas ng mga oscillatory oscillations (Hz). Itakda sa 15 Hz para sa mga batang may timbang na mas mababa sa 750 g, at 10 Hz para sa mga batang may timbang na higit sa 750 g. Tin% (porsyento ng oras ng inspirasyon) - Sa mga device kung saan inaayos ang parameter na ito, ito ay palaging nakatakda sa 33% at hindi nagbabago sa buong respiratory support Ang pagtaas sa parameter na ito ay humahantong sa paglitaw ng mga gas traps.
FiO2 (oxygen fraction). Ito ay itinakda katulad ng tradisyonal na artipisyal na bentilasyon sa baga.
Daloy (patuloy na daloy). Sa mga device na may adjustable flow, nakatakda ito sa loob ng 15 l / min ± 10% at hindi na magbabago pa.

Pagsasaayos ng parameter. Pag-optimize ng dami ng baga. Sa normal na pinalawak na mga baga, ang simboryo ng diaphragm ay dapat na matatagpuan sa antas ng 8-9 ribs. Mga palatandaan ng hyperinflation (overinflation ng mga baga):
- nadagdagan ang transparency ng mga patlang ng baga;
- pagyupi ng diaphragm (ang mga patlang ng baga ay umaabot sa ibaba ng antas ng ika-9 na tadyang).

Mga palatandaan ng hypoinflation (underexpanded na baga):
- disseminated atelectasis;
- ang dayapragm ay nasa itaas ng antas ng ika-8 tadyang.

Pagwawasto ng mga parameter ng high-frequency oscillatory na artipisyal na bentilasyon ng mga baga, batay sa mga tagapagpahiwatig ng mga gas ng dugo.
Sa hypoxemia (paO2 - dagdagan ang MAP ng 1-2 cm ng haligi ng tubig;
- dagdagan ang FiO2 ng 10%.

Sa hyperoxemia (paO2 > 90 mm Hg):
- bawasan ang FiO2 hanggang 0.3.

Sa hypocapnia (paCO2 - bawasan ang DR ng 10-20%;
- dagdagan ang dalas (sa pamamagitan ng 1-2 Hz).

May hypercapnia (paCO2 > 60 mm Hg):
- dagdagan ang ΔР ng 10-20%;
- bawasan ang dalas ng oscillation (sa pamamagitan ng 1-2 Hz).

Pagwawakas ng high-frequency oscillatory na artipisyal na bentilasyon ng baga
Kapag bumuti ang kondisyon ng pasyente, unti-unti (sa mga pagtaas ng 0.05-0.1) ang FiO2 ay nabawasan, na dinadala ito sa 0.3. Stepwise din (sa mga pagtaas ng 1-2 cm ng column ng tubig) bawasan ang MAP sa antas na 9-7 cm ng tubig. Art. Pagkatapos ang bata ay ililipat alinman sa isa sa mga pantulong na mode ng tradisyonal na bentilasyon, o sa non-invasive respiratory support.

Mga tampok ng pag-aalaga sa isang bata sa high-frequency oscillatory na artipisyal na bentilasyon ng baga
Para sa sapat na humidification ng pinaghalong gas, inirerekumenda ang patuloy na pagpatak ng sterile distilled water sa silid ng humidifier. Dahil sa mataas na rate ng daloy, ang likido mula sa humidification chamber ay mabilis na sumingaw. Ang sanitasyon ng respiratory tract ay dapat isagawa lamang sa pagkakaroon ng:
- pagpapahina ng nakikitang pagbabagu-bago ng dibdib;
- isang makabuluhang pagtaas sa pCO2;
- pagbaba sa oxygenation;
- ang oras ng pag-disconnect ng breathing circuit para sa debridement ay hindi dapat lumampas sa 30 s. Ito ay kanais-nais na gumamit ng mga closed system para sa sanitasyon ng tracheobronchial tree.

Pagkatapos makumpleto ang pamamaraan, dapat mong pansamantalang (sa loob ng 1-2 minuto) dagdagan ang PAW ng 2-3 cm ng tubig.
Hindi na kailangang magbigay ng mga muscle relaxant sa lahat ng bata na nasa VFO mechanical ventilation. Ang sariling aktibidad sa paghinga ay nagpapabuti ng oxygenation ng dugo. Ang pagpapakilala ng mga relaxant ng kalamnan ay humahantong sa isang pagtaas sa lagkit ng plema at nag-aambag sa pagbuo ng atelectasis.
Kasama sa mga indikasyon para sa pagrereseta ng mga gamot na pampakalma ang markang pagpukaw at markang pagsisikap sa paghinga. Ang huli ay nangangailangan ng pagbubukod ng hypercarbia o obturation ng endotracheal tube.
Ang mga bata sa high-frequency oscillatory mechanical ventilation ay nangangailangan ng higit pa madalas pagsusuri sa x-ray mga organo ng dibdib kaysa sa mga bata sa maginoo na mekanikal na bentilasyon.
Maipapayo na magsagawa ng high-frequency oscillatory na artipisyal na bentilasyon ng mga baga sa ilalim ng kontrol ng transcutaneous pCO2

Antibacterial therapy
Ang antibacterial therapy para sa respiratory distress syndrome ay hindi ipinahiwatig. Gayunpaman, sa panahon ng differential diagnosis ng respiratory distress syndrome na may congenital pneumonia/congenital sepsis, na isinasagawa sa unang 48-72 na oras ng buhay, ipinapayong magreseta ng antibiotic therapy kasama ang kasunod na mabilis na pagkansela sa kaso ng pagkuha ng mga negatibong marker ng pamamaga at negatibong resulta ng microbiological blood culture. Ang appointment ng antibiotic therapy para sa panahon ng differential diagnosis ay maaaring ipahiwatig para sa mga bata na tumitimbang ng mas mababa sa 1500 g, mga bata sa invasive mechanical ventilation, pati na rin ang mga bata kung saan ang mga resulta ng mga marker ng pamamaga na nakuha sa mga unang oras ng buhay ay nagdududa. Ang mga piniling gamot ay maaaring kumbinasyon ng mga penicillin antibiotic at aminoglycosides, o isang solong malawak na spectrum na antibiotic mula sa grupo ng mga protektadong penicillin. Ang amoxicillin + clavulanic acid ay hindi dapat ibigay dahil sa posibleng masamang epekto ng clavulanic acid sa bituka ng bituka sa mga preterm na sanggol.

Ang bagong panganak ay nabubuo dahil sa kakulangan ng surfactant sa mga immature na baga. Ang pag-iwas sa RDS ay isinasagawa sa pamamagitan ng pagrereseta ng buntis na therapy, sa ilalim ng impluwensya kung saan mayroong isang mas mabilis na pagkahinog ng mga baga at pinabilis na synthesis ng surfactant.

Mga indikasyon para sa pag-iwas sa RDS:

- Banta sa preterm labor na may panganib na magkaroon ng aktibidad sa paggawa (3 kurso mula sa ika-28 linggo ng pagbubuntis);
- Napaaga na pagkalagot ng mga lamad sa panahon ng napaaga na pagbubuntis (hanggang 35 linggo) sa kawalan ng panganganak;
- Mula sa simula ng unang yugto ng paggawa, kung kailan posible na ihinto ang paggawa;
- Placenta previa o mababang attachment ng inunan na may panganib ng muling pagdurugo (3 kurso mula sa ika-28 linggo ng pagbubuntis);
- Ang pagbubuntis ay kumplikado sa pamamagitan ng Rh-sensitization, na nangangailangan ng maagang paghahatid (3 kurso mula sa ika-28 linggo ng pagbubuntis).

Sa aktibong paggawa, ang pag-iwas sa RDS ay isinasagawa sa pamamagitan ng isang hanay ng mga hakbang para sa intranatal na proteksyon ng fetus.

Ang pagpabilis ng pagkahinog ng tissue ng baga ng fetus ay nag-aambag sa appointment ng corticosteroids.

Ang Dexamethasone ay inireseta intramuscularly sa 8-12 mg (4 mg 2-3 beses sa isang araw para sa 2-3 araw). Sa mga tablet (0.5 mg) 2 mg sa unang araw, 2 mg 3 beses sa ikalawang araw, 2 mg 3 beses sa ikatlong araw. Ang appointment ng dexamethasone, upang mapabilis ang pagkahinog ng mga baga ng fetus, ay ipinapayong sa mga kaso kung saan ang pag-save ng therapy ay walang sapat na epekto at may mataas na panganib ng preterm na kapanganakan. Dahil sa ang katunayan na hindi laging posible na mahulaan ang tagumpay ng maintenance therapy para sa nanganganib na preterm labor, ang mga corticosteroids ay dapat na inireseta sa lahat ng mga buntis na kababaihan na sumasailalim sa tocolysis. Bilang karagdagan sa dexamethasone, para sa pag-iwas sa distress syndrome, ang prednisolone sa isang dosis na 60 mg bawat araw sa loob ng 2 araw, ang dexazone sa isang dosis ng 4 mg intramuscularly dalawang beses sa isang araw para sa 2 araw ay maaaring gamitin.

Bilang karagdagan sa mga corticosteroids, ang iba pang mga gamot ay maaaring gamitin upang pasiglahin ang pagkahinog ng surfactant. Kung ang isang buntis ay may hypertensive syndrome, para sa layuning ito, ang isang 2.4% na solusyon ng aminophylline ay inireseta sa isang dosis ng 10 ml sa 10 ml ng isang 20% na solusyon ng glucose sa loob ng 3 araw. Sa kabila ng katotohanan na ang pagiging epektibo ng pamamaraang ito ay mababa, na may kumbinasyon ng hypertension at ang banta ng preterm labor, ang gamot na ito ay halos isa lamang.

Ang pagpabilis ng pagkahinog ng mga baga ng fetus ay nangyayari sa ilalim ng impluwensya ng appointment ng mga maliliit na dosis (2.5-5 thousand OD) folliculin araw-araw para sa 5-7 araw, methionine (1 tab. 3 beses sa isang araw), Essentiale (2). capsules 3 beses sa isang araw) pagpapakilala ng isang ethanol solution , partusist. Ang Lazolvan (Ambraxol) ay hindi mas mababa sa cortecosteroids sa mga tuntunin ng pagiging epektibo ng epekto sa mga baga ng fetus at halos walang mga kontraindiksyon. Ito ay ibinibigay sa intravenously sa isang dosis na 800-1000 mg bawat araw sa loob ng 5 araw.

Lactin (ang mekanismo ng pagkilos ng gamot ay batay sa pagpapasigla ng prolactin, na nagpapasigla sa paggawa ng surfactant ng baga) ay ibinibigay sa 100 IU intramuscularly 2 beses sa isang araw sa loob ng 3 araw.
Ang nikotinic acid ay inireseta sa isang dosis na 0.1 g sa loob ng 10 araw nang hindi hihigit sa isang buwan bago ang isang posibleng premature delivery. Ang mga kontraindikasyon para sa pamamaraang ito ng pag-iwas sa fetal SDR ay hindi pa nilinaw. Posibleng pinagsamang paggamit nikotinic acid na may corticosteroids, na nag-aambag sa mutual potentiation ng pagkilos ng mga gamot.

Ang pag-iwas sa fetal RDS ay may katuturan sa isang gestational age na 28-34 na linggo. Ang paggamot ay paulit-ulit pagkatapos ng 7 araw 2-3 beses. Sa mga kaso kung saan ang pagpapahaba ng pagbubuntis ay posible, pagkatapos ng kapanganakan ng isang bata, ang alveofact ay ginagamit bilang isang kapalit na therapy. Ang Alveofact ay isang purified natural surfactant mula sa mga baga ng mga hayop. Ang gamot ay nagpapabuti sa pagpapalitan ng gas at aktibidad ng motor ng mga baga, binabawasan ang panahon ng masinsinang pangangalaga na may mekanikal na bentilasyon, binabawasan ang saklaw ng bronchopulmonary dysplasia. Ang paggamot sa alveofactoma ay isinasagawa kaagad pagkatapos ng kapanganakan sa pamamagitan ng intratracheal instillation. Sa unang oras pagkatapos ng kapanganakan, ang gamot ay ibinibigay sa rate na 1.2 ml bawat 1 kg ng timbang ng katawan. Ang kabuuang halaga ng gamot na ibinibigay ay hindi dapat lumampas sa 4 na dosis sa loob ng 5 araw. Walang mga kontraindiksyon para sa paggamit ng Alfeofakt.

Sa tubig hanggang sa 35 na linggo, ang mga konserbatibong-umaasa na taktika ay pinahihintulutan lamang sa kawalan ng impeksyon, late toxicosis, polyhydramnios, fetal hypoxia, hinala ng fetal malformations, malubhang sakit sa somatic ng ina. Sa kasong ito, ang mga antibiotics ay ginagamit, ay nangangahulugan para sa pag-iwas sa SDR at pangsanggol na hypoxia at pagbawas sa contractive na aktibidad ng matris. Ang mga lampin para sa mga kababaihan ay dapat na baog. Araw-araw, kinakailangan na magsagawa ng pag-aaral ng pagsusuri ng dugo at paglabas mula sa ari ng babae para sa napapanahong pagtuklas ng posibleng impeksyon ng amniotic fluid, gayundin upang masubaybayan ang tibok ng puso at kondisyon ng fetus. Upang maiwasan ang impeksyon sa intrauterine ng fetus, bumuo kami ng isang paraan ng intra-amniotic drip administration ng ampicillin (0.5 g sa 400 ml ng asin), na nag-ambag sa pagbawas ng mga nakakahawang komplikasyon sa maagang panahon ng neonatal. Kung mayroong isang kasaysayan ng mga malalang sakit ng maselang bahagi ng katawan, isang pagtaas sa leukocytosis sa dugo o sa vaginal smear, pagkasira sa kondisyon ng fetus o ina, lumipat sila sa mga aktibong taktika (pag-uudyok ng paggawa).

Sa paglabas ng amniotic fluid sa panahon ng pagbubuntis higit sa 35 linggo pagkatapos ng paglikha ng isang background ng estrogen-bitamina-glucose-calcium, ang labor induction ay ipinahiwatig ng intravenous drip ng enzaprost 5 mg bawat 500 ml ng 5% glucose solution. Minsan posible na sabay na ipakilala ang enzaprost 2.5 mg at oxytocin 0.5 ml sa isang glucose solution na 5% -400 ml intravenously.
Ang premature na kapanganakan ay maingat na isinasagawa, kasunod ng dinamika ng cervical dilatation, aktibidad ng paggawa, pagsulong ng nagpapakitang bahagi ng fetus, ang kalagayan ng ina at fetus. Sa kaso ng kahinaan ng aktibidad ng paggawa, ang isang halo ng enzaprost 2.5 mg at oxytocin 0.5 ml at glucose solution 5% -500 ml ay maingat na iniksyon sa intravenously sa rate na 8-10-15 patak bawat minuto, na sinusubaybayan ang aktibidad ng contractile ng matris. . Sa kaso ng mabilis o mabilis na preterm labor, ang mga gamot ay dapat na inireseta na nakaka-depress aktibidad ng contractile matris - b-agonists, magnesium sulfate.

Ang ipinag-uutos sa unang panahon ng preterm labor ay ang pag-iwas o paggamot ng fetal hypoxia: glucose solution 40% 20ml na may 5ml 5% solution ascorbic acid, isang solusyon ng sigetin 1% - 2-4 ml tuwing 4-5 na oras, ang pagpapakilala ng curantyl 10-20 mg sa 200 ML ng isang 10% glucose solution o 200 ml ng rheopolyglucin.

Ang napaaga na kapanganakan sa panahon ng II ay isinasagawa nang walang proteksyon ng perineum at walang "reins", na may pudendal anesthesia 120-160 ml ng 0.5% novocaine solution. Sa mga babaeng manganak sa unang pagkakataon at may matibay na perineum, ang isang episio-o perineotomy ay isinasagawa (dissection ng perineum patungo sa ischial tuberosity o anus). Ang isang neonatologist ay dapat na naroroon sa kapanganakan. Ang bagong panganak ay kinuha sa mainit-init na diaper. Ang prematurity ng bata ay napatunayan ng: timbang ng katawan na mas mababa sa 2500 g, taas ay hindi hihigit sa 45 cm, hindi sapat na pag-unlad tisyu sa ilalim ng balat, malambot na tainga at ilong cartilages, ang mga testicle ng batang lalaki ay hindi ibinababa sa scrotum, sa mga batang babae ang malaking labia ay hindi sumasakop sa maliit, malawak na mga tahi at ang dami ng "mga hukay, isang malaking halaga ng pampadulas na tulad ng keso, atbp. . .