Мастектомия - какво е това? Операция за отстраняване на млечната жлеза. Какво е радикална мастектомия? Разширена мастектомия

Болести, които не можете да пренебрегнете. Те изискват интензивно внимание, преглед и лечение. Между онкологични заболяванияПри жените ракът на гърдата е на първо място, сред другите заболявания - на второ. Последствията не винаги могат да бъдат предвидени.

Превенцията е важна и своевременно лечение. В някои случаи радикалната операция е неизбежна.

Какво е радикална мастектомия

Радикален, т.е. премахване изцяло, напълно от корените. Концепцията за мастектомия е от гръцки произход - mastòs „гърда“ и ek tome „премахвам“. Терминът е на над 100 години.

Практикуват се няколко вида мастектомия. Всеки от тях е ефективен, те се различават по степента на травма. Радикалната мастектомия е сложна операция, но понякога само тя може да реши съществуващия проблем.

Има три основни вида мастектомия:

  • според Мадън,
  • от Patey,
  • според Халстед.

Счита се за най-щадящо радикална мастектомияспоред Мадън.

Внимателно! Видеото показва радикална мастектомия (щракнете за отваряне)

[свиване]

Видове

Според Мадън

Методът включва запазване на двата гръдни мускула, което го прави максимално щадящ. Млечната жлеза се отстранява в блок с лимфните възли и подкожния мастен слой.

След отстраняване на млечната жлеза всички нервни окончанияи съдови връзки, което избягва загубата на кръв. Този тип операция има значителни предимства: запазване на радикалността, сравнително ниска заболеваемост, нисък процент на усложнения.

Според Халстед

Мастектомията на Halstead-Meyer е класическа операция. Млечната жлеза, кожата, подкожна тъкан, гръдни мускули, подкожна мастна тъкан (субклавиална, аксиларна и субскапуларна област), лимфни възли.

Методът често причинява усложнения, основното от които е ограничената подвижност на раменната става.Използва се изключително рядко, когато други методи не помагат за справяне с проблема, например обширни, които засягат гръдния мускул, лимфните възли и др.

От Патей

Мастектомията на Patey е модификация на предишния тип и има пълното име - модифицирана радикална мастектомия. нея основател д-р Patey предложи широко изрязване на кожата и запазване на големия гръден мускул. По време на операцията се отстранява само малък мускул, което прави метода по-щадящ и избягва сериозни усложнения.

Според Пирогов

Млечната жлеза и тъканта на аксиларната област се отстраняват.

Проста мастектомия

Отстраняват се млечната жлеза и фасцията на големия гръден мускул.

Техника с използване на трамвайна клапа

Техника за възстановяване на гърдите, която се извършва едновременно с мастектомия или шест месеца след операцията. В този случай се премества собствената тъкан на пациента, което се нарича TRAM клапа, която е тъкан със запазен кръвоток. Това може да е илиофеморално ламбо или по-голямо ламбо на оментума. Понякога се използва ламбо на правия коремен мускул (заедно с кожата).

Техника на подкожна хирургия

Техника, която ви позволява да запазите радикалността на хирургическата интервенция и да постигнете възможно най-добрите естетични резултати. Това е метод на разширена подкожна мастектомия, при който се отстраняват млечната жлеза с мускулна фасция (обвивка) и лимфни възли, като се запазват мускулите и мастната тъкан. П

При използване на тази техника едновременно може да се извърши операция за реконструкция на гърдата. Това може да бъде операция с помощта на собствена тъкан или с помощта на имплант, за който предварително е оформен „джоб“.

Внимателно! Снимката показва гърда след радикална мастектомия (щракнете за отваряне)

[свиване]

Показания за изследване

  • в различна степен,
  • Гнойна мастопатия (в редки случаи),
  • Корекция на предишно лечение,
  • Индивидуални показания (профилактика и др.).

Противопоказания

Общи противопоказания:

  • Цереброваскуларен инцидент.

Противопоказания за локализиране на тумора:

  • Подуването на млечната жлеза се простира до гръдната стена,
  • Множество с оток горен крайник,
  • Кълняемост на тумора гръден кош.

Внимателно! Видеото показва радикална мастектомия (щракнете за отваряне)

[свиване]

Провеждане на операцията

Подготовка

Подготовката за операция се състои от няколко етапа:

  • Медицински преглед, което е фундаментален момент. Лекарят преглежда медицинската история и предписва преглед,
  • Изследване,включително серия от тестове и тестове: (снимка на гръдна тъкан) и кръвен тест за коагулация ().
  • Лекарят предписва щадяща (лека) диета, предупреждава за ограничаване на употребата (или пълно спиране) лекарствакоито разреждат кръвта (аспирин и др.). Те се изключват седмица преди операцията. В деня на операцията е неприемливо да се пие или яде.

Ход на операцията

Операцията се извършва съгласно обща анестезия. Продължителността му варира от 1 до 3 часа.

Алгоритъм:

  1. Маркерите се използват за маркиране на предстоящите разфасовки.
  2. Кожата се нарязва на необходимите места,
  3. Подкожната тъкан и млечната жлеза се отделят от кожата,
  4. Отстраняването става като единичен блок, включително лимфни възли,
  5. В зависимост от метода последователно се отстраняват гръдният мускул, мастната тъкан и др.
  6. Проследяват се нервните окончания и съдовите връзки,
  7. През специален отвор се монтира дренаж, който се отстранява на 5-6-ия ден.
  8. Шевовете се поставят и премахват на 10-12 ден.

Монтаж на дренаж е важен момент. Лекарят наблюдава изтичането на течност.

Рехабилитация

След мастектомия рехабилитационните мерки са изключително важни. Те включват гимнастика, физиотерапия и прием на лекарства.

Гимнастика

Гимнастика, някои примери за упражнения:

  • Стискане на гумена топка
  • Разресване на косата,
  • Поставяйки ръцете си зад гърба си, сякаш се опитвате да закопчаете копче отзад,
  • Кръгови движения на ръцете, люлеене и др.

Физиотерапия

Ако няма усложнения, физиотерапията може да бъде предписана седмица след операцията. Какво може да се направи по въпроса:

  • басейн,
  • Различни симулатори, насочени към развитие на раменната става,
  • Масотерапия,
  • хидромасаж,
  • (Приложи),
  • превръзка,
  • Терапевтична обвивка.

Правила за рехабилитация

  • С помощта на еластична превръзка
  • Отказ от посещение на баня и солариум,
  • Не можете да вдигате тежести една година,
  • Останете в наклонено положение за дълго време,
  • Опитайте се да избегнете наранявания, не използвайте травматични предмети (гривни и др.),
  • Увеличете количеството течности, които пиете,
  • Когато летите по въздух, трябва да използвате компресионен ръкав,
  • Необходим е преглед на всеки шест месеца,
  • Ако се почувствате по-зле, незабавно се консултирайте с лекар.

Липофилинг на млечни жлези след РМ

Това е средство за реконструкция на гърдата след мастектомия, при което се използва тъкан на пациента, а не импланти. Една сесия за процедурата по възстановяване няма да е достатъчна, ще са необходими няколко.

Това също е сериозен момент, който изисква задълбочена подготовка.

  • Хирургът определя зоните, от които може да се вземе необходимия материал,
  • Предписва преглед, подобен на този, необходим за всяка пластична операция,
  • Операцията се извършва под обща анестезия,
  • Преди събирането на мастната тъкан разтворът на Klein се инжектира в нея,
  • Избраните мастни клетки се поставят в центрофуга, където се разделят на 3 части,
  • Средната част се използва за директна реконструкция,
  • Подготвената мастна тъкан се инжектира с помощта на спринцовка на малки порции в целевите зони.

Операцията се извършва под обща анестезия и продължава от 2 до 5 часа. След липофилинг се образуват и, които се задържат 3 - 4 седмици. Повторна операция е възможна не по-рано от 4 месеца. За траен резултат са необходими от 2 до 5 процедури.

Липофилингът включва използването на специална система (BRAVA), която предпазва трансплантираните клетки от външни влияния. Тази система се слага и носи от 7 до 14 дни.

Последици и усложнения

Броят на усложненията след мастектомия продължава да остава висок днес (от 20 до 87%), въпреки оборудването и новите технологии. Усложненията могат да бъдат ранни или късни.

Рано

  • Изтичане на лимфа, което може да наложи допълнителна операция,

    • Цените варират значително, което не е изненадващо. Всяка операция има свои собствени характеристики, приложете различни методи. Ценообразуването също играе роля. Очакваният минимален ценови праг е 35 хиляди рубли. Възможно е да се извърши проста мастектомия за по-малко от ниска цена, но това е малко вероятно. Средните цени за операция варират от 60 до 120 000 рубли.

    а) радикална мастектомия по Халстед-Майер;

    б) разширена радикална мастектомия по Urban-Holdin;

    в) модифицирана радикална мастектомия по Patey-Dyson;

    г) модифицирана радикална мастектомия по Madden;

    д) органосъхраняващи операции.

    2. Лъчева терапия.

    Системна терапия

    1. Химиотерапия.

    2. Хормонална терапия.

    3. Експериментални методилечение.

    Комбинацията от различни опции за локално въздействие върху тумора е обозначена като „ комбинирано лечение" Използването на методи за локално въздействие върху тумора заедно с методите на системна терапия се нарича "комплексно лечение".

    Местни терапевтични методи

    хирургия.

    Основният метод за локална терапия при рак на гърдата е операция. Както и при другите онкологични операции, при хирургичното лечение на пациенти със злокачествени заболявания на млечната жлеза, основните принципи на радикалната хирургична интервенция са абластичен и антибластичен. INВ зависимост от локално-регионалното разпространение на рака на гърдата могат да се извършват операции с различен обем.

    Радикална мастектомия според Халстед-Майер (според Халстед-Майер) (Halsted W., 1889; Meyer W., 1894). Млечната жлеза с тумора се отстранява в блок с големия и малкия гръден мускул, както и с тъканта на аксиларната, субскапуларната и субклавиалната област, съдържаща субскапуларни и аксиларни лимфни възли на три нива (фиг. 12). Тази операция е "златен стандарт" до 60-те години на миналия век и се извършва в повечето случаи в I-III стадий на рак на гърдата.

    Разширена радикална мастектомия според Urban-Holdin (според Urban-Holdin) (Urban J., 1951;

    Holdin S.A., 1955). Тази опция за радикална мастектомия е предложена за хирургично лечение на пациенти с тумори, локализирани във вътрешните квадранти на млечната жлеза и осигурява, в допълнение към хирургическата интервенция в обхвата на мастектомия на Халстед-Майер, парастернална лимфаденектомия, която е придружена от резекция на хрущялните части на II–IV ребра и надлъжната резекция на гръдната кост на това ниво (фиг. 13).

    Ориз. 12 . Радикална мастектомия по Халстед-Майер.Обем на изрязаната тъкан (диаграма).

    Ориз. 13 . Разширена радикална (аксиларно-стернална) мастектомия по Urban-Holdin.Обем на изрязаната тъкан (диаграма)

    Поради високата травматичност на тази операция, нейното прилагане е показано само в ограничен брой случаи. През последните години е разработена техника за извършване на видеоасистирана торакоскопска парастернална лимфаденектомия, която се понася много по-лесно от пациентите. През втората половина на 20-ти век се появиха нови тенденции в подходите за лечение на рака на гърдата, състоящи се в намаляване на обема на хирургическата интервенция, без да се нарушава радикалността на лечението. Това стана възможно благодарение на подобряването на лекарствените и лъчетерапия, увеличаване на броя на пациентите, при които туморът е открит в по-ранни стадии на развитие. Разработването и внедряването на такива операции в клиничната практика са продиктувани не само от желанието да се намали рискът от хирургическа интервенция, но и от възможността да се сведат до минимум негативните последици от лечението. Използването им позволява по-добра функционална рехабилитация на пациентите и създава по-благоприятни условия за последващо пластично възстановяване на отстранената млечна жлеза.

    Ориз. 14. Модифицирана радикална мастектомия по Patey-Dysen.Обем на изрязаната тъкан (диаграма)

    Функционално щадящите операции включват модифицираната радикална мастектомия по Patey-Dyson (Patey-Dysen) (Patey D., Dyson W., 1948) и модифицираната радикална мастектомия по Madden (1973), които през последните две десетилетия практически изместиха операция на Халстед - Майер при пациенти с I-II стадий на заболяването. Операцията на Patey-Dyson включва отстраняване на млечната жлеза с тумора в блок с аксиларните лимфни възли на две нива и малкия гръден мускул (фиг. 14). Тази операция е по-малко травматична от мастектомията на Халстед-Майер, тъй като големият гръден мускул е запазен.

    Мастектомията по Мадън е още по-малко травматична, тъй като при нея се отстранява само млечната жлеза с тумора в блок с аксиларни лимфни възли от ниво 1-2, като големият и малкият гръден мускул се запазват (фиг. 15).

    Поради факта, че всички видове хирургични интервенции, представени по-горе, включват отстраняване на млечната жлеза, тези операции са не само много травматични, но и са придружени от тежки психо-емоционални последици за пациентите. За да се намалят тези последствия, в момента в програмите за лечение и рехабилитация на пациенти с рак на гърдата се обръща все повече внимание на използването на методи пластична операция, тъй като се отбелязва, че реконструктивните операции водят до подобряване на качеството на живот на пациентите. Същността на пластичната хирургия е да възстанови размера и формата на млечната жлеза при постигане на добър козметичен ефект.

    Ориз. 15 . Мастектомия с лимфаденектомия по Madden.

    Реконструктивните операции се делят на първични и вторични. Първичните реконструктивни операции се извършват веднага след мастектомия, вторичните реконструктивни операции се извършват 6 или повече месеца след радикалната операция. хирургична интервенция. За пресъздаване на контурите на отстранената жлеза е за предпочитане да се използват собствени тъкани, предимно мускулно-кожни клапи с ректус абдоминис мускул или мускул latissimus dorsi.

    Използването на синтетични импланти (разширители, силиконови протези) за реконструкция на гърдата при пациенти с рак е по-малко желателно поради повишената вероятност от развитие на инфекциозни усложнения.

    Реконструкцията на зърно-ареоларния комплекс може да се извърши или чрез трансплантация на част от ареолата на противоположната гърда, или чрез нанасяне на специална татуировка върху областта на кожата в областта на новосъздадената ареола. Състоянието след пластична хирургия не пречи на лъче- или химиотерапията и не влияе на дългосрочната преживяемост на пациентите.

    Органосъхраняващите операции са различни опцииразширена секторна резекция на млечна жлеза, при която едновременно се извършва дисекция на лимфни възли (възли от нива 1-2) на аксиларния лимфен дренажен път (фиг. 16). В същото време се запазва нормалният вид на млечната жлеза, за да се осигури по-пълна психологическа и социална рехабилитация на пациентите. Операциите от този тип включват лумпектомия (туморът се отстранява в рамките на здрава тъкан, на разстояние най-малко 1 см от краищата му; операцията не трябва да води до деформация на млечната жлеза) и сегментектомия (отстраняване на тумора в рамките на здрава тъкан, при разстояние най-малко 2 cm от краищата му).cm; препаратът включва канала между тумора и зърното).

    Ориз. 16. Радикална резекция на млечна жлеза.Обем на изрязаната тъкан (диаграма)

    Органосъхраняващи операции могат да се използват само при нодуларен туморен растеж според ясно ограничени показания: в стадии I-IIa на заболяването, когато единичен туморен възел е разположен в горния външен квадрант на млечната жлеза. По време на операцията се извършва внимателен микроскопски контрол на ръбовете на раната по линията на резекция. В повечето случаи, след операция, тези пациенти се нуждаят от подходящи курсове на лъчева терапия. При всички хирургични процедури, включващи дисекция на аксиларни лимфни възли, неизбежно се пресичат голяма част от лимфните колектори, които осигуряват лимфния дренаж от съответния горен крайник. В тази връзка много пациенти, които са претърпели радикална хирургична интервенцияпри рак на гърдата с течение на времето се развива лимфедем на горния крайник от страна на операцията, което може значително да влоши качеството им на живот.

    Простата мастектомия (ампутация на гърдата) не е радикална операция. Употребата му е оправдана при пациенти с рак в стадий IV като циторедуктивна или симптоматична операция при големи разпадащи се тумори, както и в стадий II-III на заболяването при наличие на общи противопоказания за извършване на по-големи операции.

    ЛъчетерапияЛъчевата терапия (предоперативна или следоперативна) е един от най-важните компоненти на комбинираното и комплексно лечение на рака на гърдата. Целта на лъчевата терапия е да унищожи и двете първичен тумор, както и регионални метастази и метастази в отдалечени органи и тъкани. Външната лъчева терапия се извършва с помощта на линейни ускорители или гама машини.

    Курсът на предоперативна лъчева терапия е показан при пациенти с нодуларни локално напреднали и дифузни форми на рак на етапи IIB-III на заболяването. Този препарат дава възможност да се повиши ефективността на последваща радикална операция.

    Следоперативната лъчева терапия се предписва в случаите, когато признаци на значително разпространение на злокачествения процес (врастване на фасцията на големия гръден мускул, множество (поне четири) метастази в регионалните възли) са идентифицирани само по време на операцията. Освен това курсът постоперативна терапияпоказан при пациенти, претърпели органосъхраняваща операция, както и при локализация на тумора в централната и вътрешната част на млечните жлези (облъчването на ретростерналните лимфни възли при тези пациенти се извършва като алтернатива на извършването на Urban- операция на задържане).

    В допълнение, системна радионуклидна терапия (лекарство с 89Sr-хлорид) също се използва за лечение на рак на гърдата с костни метастази.

    Методи на системна терапия

    Провеждането само на локално-регионално лечение (хирургично и лъчево) не позволява постигане пълно излекуване, тъй като на всеки етап от рака на гърдата може да настъпи предклинична дисеминация на туморни клетки. Основната цел на системната противотуморна терапия е да потисне растежа на злокачествените клетки, останали в тялото, поради което това лечение се предписва по-често след локално лечение, т.е. като адювантна (спомагателна) терапия.

    ХимиотерапияАдювантната химиотерапия се предписва след елиминиране на първичния тумор (чрез операция, лъчева терапия или комбинация от тези методи), за да се елиминират както идентифицираните (включително далечни), така и възможните, но все още не клинично проявени метастази. Целта му е да унищожи далечни малки метастази и да предотврати рецидив. Неоадювантната химиотерапия се предписва преди хирургично лечение или облъчване на първичната лезия при големи локално напреднали тумори. Неговата цел е да намали размера на тумора, да осигури „оперативност“ на тумора и да повиши ефективността на лечението. Колкото по-малко клонове на резистентни клетки, толкова по-вероятно„прехвърляне“ на заболяването в по-нисък стадий и по-ефективна е неоадювантната химиотерапия.

    При избора на лекарства за полихимиотерапия се прилагат следните принципи: всяко лекарство поотделно трябва да е активно срещу даден тумор; лекарствата трябва да имат различни механизми на действие и различни профили на токсичност; всяко лекарство се предписва в оптимална дозаи по оптимална схема; Интервалите между циклите на полихимиотерапията се избират в зависимост от токсичността на лекарствата към здравите тъкани. За да се гарантира ефективността на лечението, броят на химиотерапевтичните курсове трябва да бъде от 4 до 8, в зависимост от стадия на заболяването.

    Трябва да се има предвид, че всички съвременни противотуморни лекарства имат токсични странични ефекти върху тялото на пациента. Най-често по време на химиотерапия се наблюдават симптоми на токсично увреждане на костния мозък (анемия, левкопения, тромбоцитопения); стомашно-чревния тракт (гадене, повръщане), както и кожата и лигавиците (стоматит, алопеция, суха кожа, обрив, хиперпигментация, промени в ноктите). При повечето пациенти тези усложнения са временни и обратими, особено при подходяща симптоматична терапия. Поради токсичните ефекти на противораковите лекарства върху имунна системаи върху функцията на основните жизненоважни органи, химиотерапията е абсолютно противопоказана при пациенти с остри инфекциозни заболявания, при наличие на признаци на тежко инхибиране на миелопоезата, при некомпенсиран захарен диабет, както и при пациенти със симптоми на чернодробно-бъбречна или кардиопулмонална недостатъчност. .

    Хормонална терапияСпоред съвременните концепции пролиферативните процеси в нормалната и туморна гръдна тъкан зависят от комбинираното въздействие на естрогени и хормони на предния дял на хипофизната жлеза.

    Хормоналната чувствителност на клетките на рака на гърдата до голяма степен се определя от наличието на естрогенни рецептори (ER) и прогестеронови рецептори (RP) върху тяхната мембрана. Честотата на откриване на естрогенни и прогестеронови рецептори в различните възрастови групи (пременопауза и постменопауза) е различна: при 45% от пациентите в пременопауза и 63% от пациентите в постменопауза туморните клетки съдържат и двата рецептора; Ефективността на хормоналната терапия при тези пациенти достига 50-70%. Ако присъства само един тип рецептор (RE или RP), ефективността на лечението се намалява до 33%. При 28% от пациентите в пременопауза и 17% от пациентите в постменопауза рецепторите за естроген и прогестерон отсъстват - при тези групи пациенти хормоналната терапия може да бъде успешна само в малък процент от случаите (около 11%).

    Следователно, хормоналната терапия е показана за пациенти с дисеминиран рак на гърдата, ако туморът има един или два вида рецептори. Ако статусът на рецептора е неизвестен, този тип системна терапия трябва да се започне преди всичко при пациенти с индиректни признаци на хормонална чувствителност, които включват напреднала (постменопаузална) възраст, бавно прогресиране на заболяването, преференциални метастази в меките тъкани и костите . При провеждане на хормонална терапия може да се използва един от двата основни подхода: или потискане на производството на естроген в яйчниците и надбъбречните жлези, или блокиране на ефекта на тези хормони върху туморните маркери.

    Поради факта, че в пременопаузалния период яйчниците са основният източник на естроген, потискането на естрогенния синтез при менструиращи жени може да се постигне чрез извършване на овариектомия. За първи път данни за успешно лечениетри жени с напреднал рак на гърдата, които са претърпели двустранна оофоректомия, са публикувани от хирурга от Глазгоу Джеорал Беацу през 1896 г. Поради факта, че надбъбречните жлези също са източник на стероидни хормони, включително естрогени, и продължават да ги произвеждат с настъпването на менопаузата , в средата на 20 век, за лечение на пациенти с рак на гърдата, беше предложено да се извърши двустранна адреналектомия, както и хипофизектомия (за потискане на производството на освобождаващи хормони, които стимулират производството на лутеинизиращи и фоликулостимулиращи хормони) .

    Понастоящем хирургичните методи на хормонална терапия за рак на гърдата практически не се използват и представляват само исторически интерес. Като алтернатива на методите на хирургичната ендокринология през последните години се доказа използването на системни ендокринни лекарства. При пациенти в пременопауза с цел медицинска кастрация се предписва синтетичен аналог на естествен гонадотропин-освобождаващ хормон (гозерелин, золадекс). Употребата на гозерелин е нова съвременна възможност за изключване на естрогенната функция на яйчниците при жените в репродуктивния период и пременопаузата. При хронична употреба гозерелин инхибира освобождаването на лутеинизиращ хормон от хипофизната жлеза, което води до намаляване на концентрацията на естрадиол в кръвния серум при жените. Резултатите от клиничните проучвания показват, че честотата на обективен ефект при лечение с това лекарство е подобна на тази при хирургична оофоректомия.

    При пациенти без менструация с положителни естрогенни рецептори най-ефективният метод за хормонална терапия е прилагането на антиестрогени (тамоксифен, торемифен). Тамоксифен все още остава "златен стандарт" на хормоналната терапия. Механизмът на действие е следният: лекарството има по-голям афинитет към естрогенните рецептори, отколкото самите естрогени, така че рецепторите се блокират и ефектът на естрогените както върху нормалните, така и върху туморните клетки на млечната жлеза се неутрализира. Тамоксифен е ефективен при всички стадии на рак на гърдата. Пациентите с резистентност към тамоксифен, която се развива след първоначален положителен отговор, често реагират на ендокринни лекарства от втора линия, ароматазни инхибитори, които заместват адреналектомията. При жени в постменопауза основният механизъм на производство на естроген е превръщането на надбъбречния стероид андростендион в естрон и след това в естрадиол с помощта на ензима ароматаза. Освен това има доказателства, че при жени в напреднала менопауза андростендион може да се произвежда не само от надбъбречните жлези, но и от яйчниците. В същото време андрогенът андростендион също се превръща в естрогени под действието на ензима ароматаза. Сега се появи ново поколение от тези лекарства (форместан, анестрозол), които селективно блокират реакцията на ароматизиране и следователно тяхното използване не изисква паралелна заместителна терапия с минералкортикоиди.

    Въпреки различните механизми на действие, ролята на хормоналната терапия в крайна сметка се свежда до намаляване на ефекта на естрогените върху ракови клетки, което при хормонално зависим рак води до забавяне на растежа на тумора, а при някои пациенти – до намаляване на съществуващите туморни маси, до пълното им изчезване.

    Експериментални леченияАктивна или пасивна имунизация. За разлика от имунизацията срещу инфекции, тези методи са неефективни при рак. В някои случаи, когато се използва пасивна имунизация, може да се развие тумор-стимулиращ ефект, чието естество не е много ясно. Въпреки това в момента се проучват перспективите за използване на високоспецифични моноклонални антитела като „транспорт“ за доставяне на химиотерапевтични лекарства, радиоизотопи и антитуморни антибиотици директно в зоната на растеж на злокачествените клетки.

    Използването на цитокини и имуномодулатори. През последните години бяха проведени интензивни клинични изпитвания върху имуномодулатори - лекарства, които променят биологичния отговор на организма към тумор и имат неспецифичен стимулиращ ефект върху различни части на имунния отговор. В момента се използват следните лекарства: тималин и тимоген (използвани в комбинация с полихимиотерапия, засилващи диференциацията на тимусните лимфоцити), левамизол или декарис (увеличават броя на Т-лимфоцитите), левкинферон (човешки левкоцитен интерферон, стимулиращ диференциацията на Т-лимфоцитите убийци). ).

    Въпреки това, в клиничната онкология не са открити методи за активна имунотерапия, които предизвикват устойчив и интензивен специфичен имунитет към туморните клетки. Наблюдаваното подобрение в състоянието на пациентите с всички изследвани методи, за съжаление, е временно и краткотрайно.

    Молекулярно-генетични методиВ момента се търсят генно инженерни подходи за лечение на злокачествени тумори. Например, прехвърлянето на гени, кодиращи цитокини (фактор на туморна некроза, интерлевкин-2) в туморни клетки може да увеличи антитуморния имунитет. Въвеждането на ген, кодиращ тумор некрозисфактор в тумор-инфилтриращите лимфоцити, води до повишаване на концентрацията на този цитокин в тумора без системен токсичен ефект. Въвеждането на гени на химерни антитуморни антитела в Т-лимфоцитите помага за постигане на целева цитотоксична активност. Възможно е в бъдеще, чрез прехвърляне на нормални гени в туморни клетки, да бъде възможно да се коригират генетичните нарушения, отговорни за неконтролирания растеж на тумора.

    Тези методи са все още в етап на развитие и нямат значимо практическо приложение.

    Протичането на операцията по радикална мастектомия зависи от това как се извършва. Има няколко модификации, насочени към намаляване на обема на операцията, в съответствие с характеристиките на развитието на патологичните процеси.

    Според Мадън

    Радикалната мастектомия според Madden включва запазване на големите и малките мускули на гръдния кош и лимфните възли на трето ниво, което може значително да намали обема на хирургическата интервенция. Днес тази техника е най-разпространената в Русия. По време на операцията подлежат на премахване:

    • гърди;
    • лимфни възли от първо и второ ниво.

    От Patey-Dyson

    Обемът на операцията се намалява чрез запазване на големия гръден мускул. По време на операцията се отстранява следното:

    Тази техника се използва, ако е необходимо пълно отстраняване. млечна жлезаи има метастази в лимфните възли на първо, второ и трето ниво. Елиминира изразената деформация на гръдната стена, но може да причини и атрофия на външната част на големия гръден мускул.

    От H. Auchincloss

    Тази модификация ви позволява да намалите обема на операцията, като запазите лимфните възли на 2-ро и 3-то ниво заедно с гръдните мускули. По време на процеса се отстраняват млечната жлеза и лимфните възли от ниво 1.

    Проста мастектомия

    Целта на операцията, извършена с тази техника, е премахване (акцизиране) на млечната жлеза с капсула и кожа. Целулоза подмишницане подлежи на премахване. По показания може да се извърши подкожна мастектомия, която позволява запазване на зърно-ареоларния комплекс, ако не е засегнат от заболяването.

    Според Халстед-Майер

    Тази модификация на мастектомията включва отстраняване на:

    • млечна жлеза;
    • лимфни възли на три нива;
    • големи и малки гръдни мускули;
    • подкожна мазнина;
    • фасция.

    а) Показания за мастектомия по Peyti:
    - Абсолютни показания : мултицентрични тумори, тумори в стадий Т4, големи тумори спрямо размера на гърдата. Комбинацията с аксиларна лимфаденектомия е задължителна.
    - Алтернативни операции: Квадрантектомия при по-малки тумори или при пациенти в много лошо общо състояние.

    б) Предоперативна подготовка . Предоперативни изследвания: мамография, рентгенова снимка на гръдния кош, ехография(мишница, органи коремна кухина), сканиране на костите.

    V) Специфични рискове информирано съгласиетърпелив. Лимфедем на ръката (в 10% от случаите).

    G) анестезия. Обща анестезия (интубация).

    д) Позиция на пациента. Легнал по гръб, ръката е отвлечена, подмишницата е достъпна.

    д) Оперативен достъп за отстраняване на млечна жлеза по Peyti. Хоризонтална елипсовидна ексцизия на млечната жлеза с преход към аксиларната област.

    и) Етапи на мастектомия според Peity:
    - Позиция на пациента
    - Разрез
    - Каудална дисекция на гърдата

    - Разширяване на обхвата на операцията


    - Затваряне на раната

    з) Анатомични особености, сериозни рискове, оперативни техники:
    - Дългият гръден нерв минава по протежение на страничната стена на гръдния кош (преден мускул на зърната), торакодорзалния нерв лежи дорзално на него (мускул на latissimus dorsi).
    - Избягвайте дисекция на периферни лимфни възли около аксиларната вена (краниалният ръб на аксиларната дисекция е интеркостобрахиалният нерв).
    - След операция поставете еластична превръзка.
    - „Нефиксираният“ макроскопски препарат трябва незабавно да се изпрати в отделението по патология за определяне на рецептори за естроген и прогестерон, както и за хистологично изследване на тумора.

    И) Мерки при специфични усложнения. Нито един.

    Да се) Следоперативни грижислед отстраняване на гърдата за рак:
    - Медицински грижи: Отстранете активния дренаж след 2 дни.
    - Активиране: движения на ръката при преодоляване на болката.
    - Физиотерапия: за възстановяване на лимфния дренаж.
    - Срок на неработоспособност: 2 седмици, в зависимост от вида на професията и допълнителни медицински мерки.

    к) Хирургична техника на мастектомия по Patey:
    - Позиция на пациента
    - Разрез
    - Каудална дисекция
    - Краниална дисекция на млечна жлеза
    - Разширяване на обхвата на операцията
    - Дисекция на аксиларна вена
    - Резекция на малък гръден мускул
    - Затваряне на раната


    1. Позиция на пациента. Пациентът се поставя на операционната маса с отвлечена ръка и подмишницата е обръсната. Рамото от страната на операцията може да бъде леко повдигнато с помощта на плоска възглавница, поставена под гърба.

    2. Разрез. Разрезът се прави напречно и включва белега от предишната биопсия. При интервенции в подмишницата разрезът може да се удължи странично.


    3. Каудална дисекция на гърдата. Разрезът се задълбочава до фасцията на големия гръден мускул. Фасцията се отделя от мускула и се освобождава в краниална посока. Вентралните артерии и междуребрените съдове се коагулират или лигират със зашиване. Дисекцията на гръдната тъкан заедно с фасцията на големия гръден мускул продължава в аксилата. Дисекцията се извършва със скалпел или диатермия.

    4. Черепна дисекция на гърдата. Дисекцията от краниалната част на разреза се извършва по същия начин, като се осигурява отделяне на фасцията на големия гръден мускул до аксилата.


    5. Разширяване на обхвата на операцията. Дисекцията трябва да продължи по мастната подложка на аксилата по протежение на лимфните колектори в самата кухина. Най-краниалната точка е върхът на аксилата. При навлизане в аксилата големият гръден мускул се прибира медиално, за да се разкрие малкият гръден мускул. Отстранява се фасцията на малкия гръден мускул и лимфните възли между гръдните мускули. Трябва да се внимава да не се наруши инервацията на големия гръден мускул. За да се постигне това, не трябва да се извършва широка междумускулна дисекция. След достигане на аксилата съдържанието му постепенно се отделя от предния назъбен мускул. По време на дисекцията дългите гръдни и торакодорзални нерви са изолирани и защитени.

    6. Дисекция на аксиларната вена. Аксиларната тъкан, заедно с тъканта на гърдата, се пресичат между форцепса на Overholt в най-краниалната им точка при аксиларната вена. За да се избегне увреждане на лимфните съдове, дисекцията не трябва да продължава краниално към вената.


    7. Резекция на малкия гръден мускул. Ако туморът е разположен близо до малкия гръден мускул, мускулът може да бъде разделен при поставянето му и отстранен. За да направите това, той се изолира от под големия гръден мускул и се отрязва с помощта на диатермия. Обикновено не премахваме този мускул.

    8. Затваряне на раната. Операцията завършва с два активни дренажа, подкожен и кожни конци. В някои ситуации е възможно да се извърши едноетапна реконструктивна операция.

    Хирургичното лечение на рак на гърдата е изминало дълъг и труден път от каутеризацията на патологичния фокус до пълно премахванежлези.

    Само преди няколко десетилетия радикалната мастектомия на Халстед-Майер беше единствената хирургична процедура, която даваше на болните жени поне малко надежда. Но нови методи за изследване, ранно откриване злокачествени форми, лъчетерапията и химиотерапията позволяват използването на по-щадящи методи на лечение.

    Възможностите за хирургична интервенция зависят от размера на възела, растежа в съседни тъкани и наличието на метастатични огнища. Ако туморът е не повече от 2,5 см и ракът е на етап 1-2, тогава хирурзите се опитват да запазят органната тъкан колкото е възможно повече. Ако образуването е голямо, тогава операцията се допълва с едновременна подмяна на гърдата. При етапи 2В и 3 се прибягва до радикална мастектомия.

    Важно е да знаете това Ножът на хирурга все още е единственото средство за пълно излекуванерак на гърдата.

    Противопоказания

    • Инфилтрация на рак на гръдната стена;
    • Напреднал рак;
    • Метастатични лезии на много лимфни възлис развитието на лимфостаза в ръката от засегнатата страна;
    • Множество язви в областта на жлезата;
    • образуване, подобно на еризипел;
    • Силно подуване на засегнатия орган с оток, разпространяващ се към гърдите.

    Освен специфични, има и такива общи противопоказания, които засягат целия организъм като цяло. Най-значимите: изразени сърдечно-съдови, бъбречни, чернодробна недостатъчност, инсулт, в стадия на декомпенсация.

    Хирургични опции

    Има няколко основни варианта за хирургично лечение, ще разгледаме всеки по-подробно.

    Лумпектомия

    Този тип лечение включва изрязване на рак без непременно улавяне на здрава тъкан. По време на лумпектомия, цитологично изследванеза да се изключи наличието на туморни клетки по ръба на резекцията. Степента на интервенция зависи от предишни диагностични мерки и хистологични находки.

    Изборът на достъп зависи от местоположението на рака на гърдата. Разрезът може да се направи в три варианта: над неоплазмата, в рамките на ареолата или по дъгообразен начин в областта на гънката под засегнатата жлеза. Последните два разреза са най-естетически приятни от гледна точка на козметика, след няколко години жената дори няма да намери белег от операцията.

    По време на самата операция туморът е напълно изрязан, лекарят извършва щателна проверка на ръбовете на разреза, за да се увери, че няма туморна тъкан в зоната на резекция.

    Тази интервенция е препоръчително да се извършва при наличие на много малки тумори, които могат да бъдат открити само с помощта на специални методиизследвания.

    Секторна резекция

    Още от името става ясно, че тази техника включва резекция на специфичен сектор в засегнатата жлеза със самата неоплазма и главните млечни канали. Понякога хирурзите наричат ​​тази интервенция радикална резекция.

    Ако ракът е засегнал горния външен квадрант, тогава лимфните възли и патологичният фокус се отстраняват в един блок. Такова изрязване е възможно чрез удължаване на разреза в областта на големия гръден мускул.

    При секторна резекция се запазват поне 2/3 от жлезата, за да може да се извърши реконструктивна операция. Тази техника в някои случаи позволява извършването на интервенция при запазване на зърно-ареоларния комплекс, което впоследствие ще позволи на младата жена да кърми бебето си.

    За да се прибегне до такава органосъхраняваща операция, е важно правилно да се оцени природата туморен процес. Секторна резекция може да се използва при бавна прогресия на заболяването и малки размери (до 2,5 cm).

    Резекция на зърното

    Техниката се използва изключително рядко как диагностично събитиеако се подозира рак на Paget. Извършва се клиновидна ексцизия и a козметични шевове. Ако се потвърди болестта на Paget, се извършват по-радикални интервенции.

    Радикални мастектомии

    Има няколко техники за мастектомия, изборът ще зависи от ангажираността на хирурга и школата на онколозите.

    Според Мадън

    Обемна хирургична интервенция, която ви позволява да запазите гръдните мускули от страната на засегнатия орган. По време на тази операция се изрязват следните структури:

    • подлежаща фасция;
    • Подключични, аксиларни и субскапуларни лимфни възли;
    • Влакна между мускулите.

    Операцията дава възможност за почти пълно запазване на функцията на ръката, което е важно за пациента. Но това хирургично лечениеПодходящ в по-голямата си част само за нодуларни форми на злокачествени образувания.

    От Патей

    Тази операция се различава от предишната чрез отстраняване на малкия гръден мускул. Тази мастектомия подобрява достъпа до лимфните възли под и над малкия гръден мускул.

    Благодарение на запазването на големия гръден мускул степента на увреждане на жената намалява.

    Тази техника е изпълнена с появата на белези в близост до субклавиалната вена.

    Според Халстед

    Много травматична операция не само физически, но и психологически за пациента. С тази техника се изрязва следното:

    • Засегната жлеза;
    • Двата гръдни мускула (голям и малък);
    • Подключични, подлопатъчни, аксиларни лимфни възли;
    • Фибри в областта на изрязаните лимфни възли.

    Хирургията се използва, когато ракът се разпространи в големия гръден мускул. Понякога не се изрязва напълно и остава част, в която няма туморен процес.

    Правят се голямо разнообразие от разрези, всичко зависи от вида на тумора и неговия размер.

    Разширена аксиларно-стернална

    Подобна версия на мастектомия се използва, когато туморът се намира в централната или вътрешни отделижлези. По време на операцията се отстраняват анблок не само засегнатия орган с гръдните мускули и подкожната мастна тъкан, но и периостерналните лимфни възли с гръдните съдове. За извършване на тази операция се отстраняват 2 или 3 ребрени хрущяла.

    Ако по време на интервенцията хирургът идентифицира аксиларни лимфни възли, тогава те не се отстраняват, тъй като това вече няма да повлияе на хода на заболяването.

    Разширено модифицирано

    Хирургията се използва за едематозни форми на туморния процес, големи язвени дефекти и при наличие на неоплазма, подобна на еризипел. Мастектомията се използва в редки случаи, когато има съмнение за рецидив на рак.

    По време на операцията се отстранява засегнатата жлеза и кожата с влакна, които са в съседство с тумора. Дефектът на кожата ще започне на 5 см от ръба на млечната жлеза. Границите му ще бъдат приблизително както следва:

    1. в горната част на второто междуребрие,
    2. от подмишницата по задната аксиларна линия,
    3. надолу по гънката под органа,
    4. в областта на гръдната кост - от противоположната страна на засегнатата жлеза.

    Тъй като хирургическата рана е много голяма, затварянето на дефекта е доста трудно. За тази цел се използва кожно-подкожно ламбо от корема, което се премества в областта на дефекта върху захранващата съдова дръжка.

    Проста мастектомия

    Тази операция се използва като палиативно лечение, когато други методи биха били ненужно травматични и безсмислени. Хирургът изрязва засегнатата млечна жлеза, като улавя обвивката на големия гръден мускул.

    Проста мастектомия използвани за късни етапизлокачествен процескогато се наблюдава разпадане на тумора. Палиативната интервенция се използва и при тежки хронични болестии при възрастни хора, когато други радикални мерки са по-склонни да навредят, отколкото да удължат живота на болен човек.

    Реконструкция след мастектомия

    Отстраняването на гърдата е изключително трудно за жените, дори ако е извършена частична резекция. Реконструктивните интервенции са от съществено значение, за да може жената да се социализира нормално и да се върне към обичайния си начин на живот.

    Козметичната реконструкция може да се извърши както директно по време на самата операция, така и известно време след нея. Такива операции са много сложни и изискват високо умение. пластичен хирург, защото след мастектомия е необходимо да се възстановят гърдите на жената.

    По време на реконструктивните интервенции се възстановяват формата и размерите на органа и се пресъздава зърно-ареоларният комплекс. Въпреки усилията на лекарите, върху органа често остава изразен следоперативен белег.

    Най-често плат дефектът може да бъде възстановен с помощта на автотрансплантат. За целта се взема кожно ламбо с захранващ го съд от гърба или корема, тази присадка постепенно се довежда до оперираната област и едва тогава дефектът се затваря. Такава сложна манипулация изисква дълго време, така че жената трябва да се настрои към дългосрочна фаза на възстановяване.

    Ако реконструкцията е била успешна, тогава жената се възстановява много по-бързо и се стабилизира психо-емоционално.

    Следоперативен период

    След операцията конците се третират с йод и след 10 дни, ако няма усложнения, се отстраняват.

    Изключително важно е ръката от оперираната страна да не е натоварена; дори рутинното измерване на налягането може да се превърне в заплаха инфекциозен процес. Жената е предупредена, че е по-добре известно време изобщо да не безпокои крайника и да се задоволи със здравата си ръка.

    Пациентът трябва да бъде консултиран от психолог, тъй като някои пациенти имат висок риск от самоубийство. Ако е необходимо, лекарят предписва необходимите лекарства.

    Тъй като процесът на възстановяване е труден и продължителен, една жена трябва да получи добро хранене с достатъчно витамини и минерали. Диетата трябва да включва месни и рибни продукти, зеленчуци и плодове.

    На пациентката се издава лист за неработоспособност, тя също се подлага на MSEC и при необходимост се издава лист за инвалидност.

    След изписването жената трябва да бъде наблюдавана от гинеколог или мамолог и да се подложи на рутинни прегледи. През първата година тя трябва да го посещава на всеки 3 месеца, за 2-3 години на всеки шест месеца, а след това всяка година.

    важно! Всеки месец жената трябва сама да палпира млечните си жлези. Трябва да се изследва не само оперираната млечна жлеза, но и здравата!

    Всяка година пациентката се подлага на мамографско изследване.

    Ако лекарят подозира рецидив на злокачествения процес, жената се насочва за консултация с онколог, който ще избере необходимата терапия.