Наред с наследствената елиптоцитоза, стоматоцитоза и акантоцитоза, еритроцитите при това заболяване имат характерни морфологични особености. Това разграничава тази групазаболявания от несфероцитна хемолитична анемия или ензимни дефекти и хемоглобинопатии, при които се наблюдават само неспецифични промени в морфологията на червените кръвни клетки.
Етиология и патогенеза
Наследствена сфероцитоза(NS) се среща еднакво често при мъже и жени. Унаследява се доминантно, но с различна степен на изразеност, така че понякога изглежда, че болестта е „прескочила“ през поколение; освен това в едно и също семейство тежестта на заболяването може да бъде различна. От 54 засегнати семейства, описани в две големи серии от случаи, в 9 семейства и двамата родители на пациента изглеждаха здрави. Разпространението на наследствената сфероцитоза не е ограничено до определена раса, но е по-често срещано в Северна Европа. В бр. Честотата на наследствената сфероцитоза в Уисконсин е 220 на 1 милион население.Предполага се, че основният дефект е аномалия на еритроцитната мембрана, позволяваща прекомерно проникване на натриеви йони в клетката. Този дефект може да бъде компенсиран само чрез претоварване на ATP-зависимата „катионна помпа“, която работи в обратна посока. Това поставя повишени изисквания към метаболизма на глюкозата. По време на периода на задържане на червените кръвни клетки в далака тези изисквания не могат да бъдат задоволени, което води до намаляване на продължителността на живота им. Смята се, че загубата на липиди от еритроцитната мембрана по време на инкубацията е следствие от повишен катионен транспорт. Тази загуба се проявява чрез загуба на цели фрагменти от клетъчната мембрана. Тъй като минималната повърхностна площ за даден обем е правилна сфера, този вид загуба на повърхностна площ води до образуването на сфероцити. Характерното повишаване на чувствителността към хипотоничен лизис е резултат от намаляване на еластичността, свързано с придобиването на сферична форма.
Симптоми на наследствена сфероцитоза
При различните пациенти тежестта на жълтеницата и анемията е много различна и протичането на заболяването обикновено е епизодично. В приблизително половината от случаите се проявява в периода на новороденото, симулирайки хемолитична болест на новороденото. По-рядко може случайно да се открие в по-напреднала възраст. Най-често се разпознава за първи път при деца училищна възраст. Основните симптоми са жълтеница, анемия, спленомегалия и, по-рядко, камъни в жлъчката или язви на краката.Жълтеница. В една серия от наблюдения, неонатална жълтеница е наблюдавана при 23 от 43 пациенти. Четирима от тези пациенти се нуждаеха от обменно кръвопреливане. Дете с тежка жълтеница, което не е получило обменно кръвопреливане, развива признаци на керниктер. Жълтеницата при по-големи деца и юноши е лека и интермитентна. Може да бъде причинено от инфекция.
анемия. Както вече беше посочено, тежестта на анемията е силно променлива. Обикновено е лека и причинява само лека бледност, но по време на кризи анемията бързо става тежка и е придружена от задух, гадене, повръщане, болки в корема, силна летаргия и треска. Тези кризи са по-често „апластични“, отколкото „хемолитични“. Жълтеницата се увеличава при хемолитични, но не и при апластични кризи. Те могат да бъдат предизвикани от инфекция и вероятно съпътстващ дефицит фолиева киселина. Хронична анемияможе да бъде придружено от нарушен растеж на тялото и умствена изостаналост.
Спленомегалия. Вероятно спленомегалия винаги е налице, но не винаги в такава степен, че да може да се открие чрез палпация. При приблизително 1/6 от всички пациенти слезката не се палпира. Обикновено е твърд и безболезнен, но след инфаркт на далака или хемолитична криза може да стане болезнен.
Камъните в жлъчката и язвите по краката са редки при деца, но честотата им нараства с възрастта. Рентгенологичните признаци на костни промени в черепа се наблюдават по-рядко, отколкото при таласемия. Описани са ектопични костни тумори, особено на гръдния кош, които съдържат активна еритропоетична тъкан.
Лабораторни данни
Характерна особеносте сфероцитоза, открита в кръвни натривки, или повишена осмотична чупливост. В леки случаи сфероцитите може да са по-малко забележими и осмотичната резистентност може да бъде толкова близка до нормалната, че да не може да се направи ясно заключение. В тези случаи кривата на резистентност се записва след инкубация цяла кръвпри стерилни условия може да бъде по-информативен, тъй като това влошава дефектите на наследствената сфероцитоза. Този тест е чувствителен, но не напълно специфичен за наследствена сфероцитоза, тъй като дава променени резултати във всеки случай на повишена автохемолиза, както например при някои несфероцитни хемолитични анемии.Автохемолизата след 24 и 48 часа се засилва при наследствена сфероцитоза, но се коригира чрез добавяне на глюкоза или АТФ. В някои атипични случаи автохемолизата може да има диагностична стойност, докато изследването на осмотичната резистентност не дава категорични резултати.
Сфероцитозата обикновено се придружава от лека до умерена анемия заедно с полихромазия, наличие на нормобласти в кръвообращението и ретикулоцитоза, показваща повишена еритропоеза. Ако хемолитичният процес е напълно компенсиран, може да няма анемия, но броят на ретикулоцитите постоянно се увеличава. IN костен мозъкнаблюдава се нормобластна хиперплазия. Има тенденция за увеличаване на количеството желязо, което се оцветява.
По време на апластична криза кръвната картина напълно се променя. Сфероцитозата изглежда по-изразена. Това може да се обясни с недостатъчното производство на червени кръвни клетки, в резултат на което населението им застарява. Броят на ретикулоцитите е намален или липсва, а кръвната натривка не показва полихромазия или пормобласти. Серумният билирубин пада. Често се наблюдават тромбоцитопения и неутропения, които не се срещат в други периоди на това заболяване. В костния мозък се наблюдава преходна хипоплазия с гигантски проеритробласти, но малко нормобласти и спиране на узряването на миелоидната линия. Това спиране на узряването в костния мозък може да продължи 7-14 дни. Един случай на мегалобластоза описва повишена екскреция на уроканова киселина след натоварване с хистидин. От това не следва, че обичайната причина за кризите е дефицитът на фолиева киселина. Едновременното развитие на кризи в няколко членове на едно и също семейство по-скоро показва ролята на някакъв инфекциозен агент.
Пигментният метаболизъм е същият като при другите хемолитични анемии, с предупрежденията, споменати по-горе относно възможни периодинаслоена механична или паренхимна жълтеница. При приблизително 70% от пациентите нивото на индиректния билирубин обикновено се повишава до 1-4 mg%. По време на апластични кризи образуването на билирубин може да бъде намалено, а по време на хемолитични кризи може да се увеличи.
За рутинна диагностика не е необходимо да се определя степента на преживяемост на червените кръвни клетки, но е установено, че скоростта на разрушаване на клетките е 6-8 пъти по-висока от нормалната. По време на радиоизотопни изследвания може да се наблюдава секвестрация на изотопа в далака в по-голяма степен, отколкото в черния дроб. Трансфузираните донорски клетки имат нормален живот.
След спленектомия анемията, ретикулоцитозата, пигментната екскреция и продължителността на живота на еритроцитите се връщат към нормалното или близо до нормалното, но сфероцитозата и нарушената осмотична резистентност остават непроменени. Има тенденция да намалява автохемолизата.
Едновременно развитият дефицит на желязо при деца може временно да маскира сфероцитозата поради увеличаване на броя на тънките плоски червени кръвни клетки, дължащи се на сфероцитите. Въпреки това хемолитичният процес не намалява.
В неонаталния период е възможно да се разграничи наследствената сфероцитоза от хемолитична болест поради ABO несъвместимост, която обикновено е придружена от сфероцитоза, ако плодът и майката имат еднакви кръвни групи и майката няма алфа или бета хемолизини или други имунни антитела . При неонатална сфероцитоза тестът за резистентност по време на инкубацията понякога е ясно променен, докато осмотичната резистентност, съгласно стандартите, приети за възрастни, може да се приеме за нормална. Тестът за автохемолиза се нормализира с добавяне на глюкоза, но при ABO хемолитична болест глюкозата не коригира резултата.
Изследването на кръвта от двамата родители може да разкрие лека или компенсирана сфероцитна хемолитична анемия при единия или другия, което прави диагнозата много по-лесна, както и фамилна анамнеза за заболяването.
Лечение
Всички пациенти с установена наследствена сфероцитоза, може би с изключение на редки случаи с напълно компенсирана хемолитична анемия и без апластични кризи и признаци камъни в жлъчката, е показана спленектомия, но е препоръчително тази операция да се отложи за понедо 3-4 годишна възраст, тъй като по-малките деца могат да развият склонност към тежки инфекции след спленектомия. Според наблюденията на Ераклис от 140 деца, претърпели спленектомия за наследствена сфероцитоза, 2 са починали. И в двата случая е извършена спленектомия при пациенти на възраст под 2 години поради тежестта на хемолизата. Податливостта към инфекции може да бъде свързана или с възрастта, или с тежестта на заболяването. Спленектомията дава отлични резултати клинични резултати. Човек може да се съмнява, че има поне един случай на истинска НС, при който това не би помогнало. Редките рецидиви на хемолитична анемия в дългосрочен план вероятно се обясняват с растежа на допълнителен далак.Анемията се лекува, ретикулоцитозата практически изчезва, екскрецията на билирубин спада до горен лимитнормално, продължителността на живота на червените кръвни клетки се връща към нормалното или до стойност, която е лесна за компенсиране.
През първите месеци от живота по време на периоди на тежка анемия или апластични кризи, кръвопреливането е необходимо като поддържаща терапия. Ако билирубинът достигне 20 mg% по време на неонаталния период, е необходимо обменно кръвопреливане.
Лечението със стероиди не е показано. Препоръчително е да се допълва с фолиева киселина, ако има някакъв фактор, предразполагащ към дефицит на фолиева киселина, като напр. лошо храненеили
Цел на лечението.Осигуряване на нормален растеж и развитие на детето и предотвратяване на развитието на усложнения на основното заболяване.Всички пациенти с тежка и умерена NS се нуждаят от добавка на фолиева киселина в доза от 1. 5 mg/ден за предотвратяване на мегалобластични и апластични кризи (Ниво на доказателство: C).
Преливане на червени кръвни клетки – ефективен методлечение на тежки, потенциално фатални случаи на анемия и се препоръчва, когато Hb спадне под 60 g/l.
Ниво на убедителни доказателства A.
Коментари.При тежки форми на НС при малки деца (до 3г.
Препоръчва се трансфузионната терапия с червени кръвни клетки да бъде придружена от адекватна хелатотерапия за поддържане на серумния феритин в диапазона от 800-1000 mcg/l.
Нивото на убедителност на доказателствата е А.
Коментар.Начало на хелаторната терапия след 10. Хелатори: деферазирокс (първоначална доза 30 mg/kg/ден per os дневно, след това на стъпки от 5 mg/kg/ден се увеличава или намалява в зависимост от серумния феритин), дефероксамин (първоначална доза 40 mg/kg /ден дни подкожно 5 дни в седмицата като продължителна инфузия (8-12 часа), при необходимост от интензивно хелиране - 100 mg/kg/ден непрекъснато интравенозно капково за 7-10 дни.
3.2 Хирургично лечение.
Ако е необходимо да се намали хемолизата и да се увеличи продължителността на живота на червените кръвни клетки, се препоръчва спленектомия.Доказателствата имат ниво на сила B (ниво на доказателства 1).
Коментари.Клиничните прояви и рискът от усложнения (камъни в жлъчката) са значително намалени при тежките форми на NS и напълно облекчени при по-леките форми, но рискът от животозастрашаващ сепсис от капсулирани микроорганизми, особено Streptococcus pneumoniae, се увеличава.Последните данни показват, че спленектомията при деца с НС е достатъчно безопасно (няма смъртни случаи в краткосрочен план, отбелязани редки усложнения).
Показания за спленектомия:
Тежка форма на възраст не по-рано от 3 години;
Средно тежка форма на възраст 6-12 години;
Лека форма- при наличие на камъни в жлъчния мехур при едновременна спленектомия и холецистектомия на всяка възраст над 6 години; с висока билирубинемия и ретикулоцитоза с нормален Hb на възраст над 6 години (за предотвратяване на развитието на холелитиаза).
Изборът на техника за спленектомия (ендоскопска или лапаротомия) се извършва от хирурга. Препоръчително е да се даде предпочитание на ендоскопския метод поради намаляването синдром на болка, намаляване на продължителността на престоя на пациента в болницата и добър козметичен ефект.
Нивото на убедителност на доказателствата е B.
Частична резекция на далака и ендоваскуларна оклузия на далака не се препоръчват поради високия риск от усложнения (следоперативна спленоза в първия случай, тежка адхезивна болеств друг случай) и кратката продължителност на ефекта.
3.3 Друго лечение.
При възрастни пациенти се препоръчва стандартна профилактика на тромбоза по време и след операцията. Риск от тромбоза след спленектомия. Спленектомията обикновено се придружава от повишаване на броя на тромбоцитите в някои случаи до 1000x109/l. .Убедително ниво на доказателства C.
Разширяването на показанията за профилактика на тромбоза по време на спленектомия не се препоръчва само въз основа на данни, показващи, че пациентите са изложени на риск от тромбоза детство.
Убедително ниво на доказателства C.
Коментар.Изключение правят пациентите с ко-наследяване на тромбофилия.
Профилактика с ваксини.
Преди да се подложат на спленектомия, всички пациенти трябва да бъдат напълно ваксинирани в съответствие с Народен календарваксинации, както и срещу пневмококови, менингококови и хемофилус инфлуенца тип В инфекции.
Коментари.При неваксинирани пациенти с NS спленектомията е строго противопоказана поради необосновано високия риск от животозастрашаващи септични усложнения. Въпреки ваксинацията, рискът от развитие на сепсис след спленектомия остава за цял живот и е по-висок, колкото по-млада е възрастта на спленектомията.
Пеницилинова профилактика се препоръчва при деца, които са претърпели спленектомия преди 6-годишна възраст. Те трябва да получават пеницилин с удължено освобождаване (дозов режим: 1,2 милиона IU интрамускулно на всеки 3 седмици) или еритромицин (дозов режим: 20 mg/kg/ден в две разделени дози).
Ниво на убедителни доказателства B).
Коментари.В някои случаи е оправдано и спленектомия в по-напреднала възраст и при възрастни.
Апластичните кризи при пациенти с NS се причиняват от преходна аплазия на червените кръвни клетки (TRA), която се развива в резултат на инфекция с парвовирус B19 (парвовирус B19 също причинява развитието на erythema infectiosum, известна като "пета болест"). Аплазията е резултат от директния цитотоксичен ефект на парвовирус B19 върху еритроидните прогенитори; прогениторите на други клетъчни линии също могат да бъдат увредени до известна степен. Пациентите могат да имат засилващо се главоболие, слабост, диспнея, по-тежка анемия от обикновено и дълбоко намаляване на броя на ретикулоцитите (обикновено по-малко от 1% или 10 x 109/L). Може да има и треска, признаци на инфекция на горната част респираторен тракти/или стомашно-чревни симптоми. Кожните обриви нямат специфични характеристики. Ретикулоцитопенията се появява приблизително на 5-ия ден от инфекцията и продължава 5-10 дни. Анемията се влошава скоро след ретикулоцитопенията, Hb намалява до 39 g/l. Първият признак за началото на възстановяването от инфекция е високата ретикулоцитоза, която, докато дълбоката анемия продължава, понякога погрешно се тълкува като синдром на хиперхемолиза. Възстановяването обикновено е придружено от появата в периферната кръв на голям брой нормобласти (повече от 100 на 100 левкоцити). Диагнозата TKA е потвърдена повишено съдържание IgM към парвовирус В19 в кръвта. При възстановяване от инфекция с парвовирус В19 се появява защитен титър на IgG, който предотвратява повторната поява на тази инфекция през целия живот на пациентите.
Контролирани изследванияНяма проучвания за терапия с TKA. Повечето пациенти се възстановяват сами. В случай на тежка анемия е необходимо преливане на червени кръвни клетки.
Въпреки че повечето възрастни са придобили имунитет към парвовирус B19, болничните работници, които са податливи и имат контакт с пациенти с TKA, са изложени на висок риск нозокомиална инфекция инфекциозна еритема(еритема Инфекцията по време на втория триместър на бременността може да доведе до хидропс феталис и мъртво раждане, така че са необходими предпазни мерки за изолация на персонала в случай на бременност.
При пациенти, които не получават добавки с фолат при наличие на хемолиза, развитието на апластична криза се дължи на дефицит на фолат. В този случай терапията с фолиева киселина и витамин В12 спира напълно кризата.
Дисфункцията на черния дроб и жлъчните пътища е една от най- чести усложненияНС. Хепатобилиарните усложнения могат да бъдат разделени на няколко категории: свързани с хемолиза, причинени от анемия и нейната трансфузионна терапия.
Холестаза и холелитиаза. Хронична хемолиза, с нейните ускорен обменбилирубин, води до холестаза и висока честота на холелитиаза.
Съобщава се за значително увеличение на неконюгираната фракция във връзка с генетичен дефект в глюкуронил трансферазната система (синдром на Gilbert).
Обструкцията на общия жлъчен канал често е непълна, тъй като пигментните камъни са малки, но все пак могат да причинят характерни биохимични променихолестаза.
Жлъчната утайка е вискозен материал, който не произвежда акустична сянка при ултразвук и може да бъде предшественик на развитието на камъни в жлъчката.
Отстраняването на далака преди появата на камъни в жлъчката напълно предотвратява появата им в бъдеще.
Ниво на убедителни доказателства B).
Холецистектомията е показана само при наличие на камъни в жлъчката.
Убедително ниво на доказателства C.
Препоръчва се да се обмисли холецистостомия с отстраняване на камъни, ако има обучен персонал.
Убедително ниво на доказателства C.
Значителен брой пациенти с НС развиват холелитиаза през първото десетилетие от живота.
Пациентите с NS и ко-наследяване на синдрома на Gilbert имат висок риск от развитие на холелитиаза.
Убедително ниво на доказателства C.
Холецистектомията може да доведе до промени в метаболизма на жлъчните соли, които предразполагат към развитие на карцином на дебелото черво в по-напреднали случаи. късна възраст.
Ниво на доказателства D.
Острият вирусен хепатит при пациенти с NS има същите клинични прояви, както в общата популация. Честота вирусен хепатит B и C при пациенти с NS са значително по-високи, отколкото в общата популация, поради трансфузионна терапия. Поради високия риск от инфекция с вируса на хепатит B е необходимо да се гарантира, че пациент с тежка форма на HC е ваксиниран срещу хепатит B още в ранна възраст.
Хепатит С при пациенти с NS протича главно под формата хроничен хепатитс изход от цироза. Лечението е същото като при общата популация (ниво на доказателства B).
Претоварването с желязо след трансфузия и/или ко-наследяването на наследствена хемохроматоза води до увреждане на черния дроб.
За ранно откриване на железни отлагания в черния дроб се препоръчва провеждането на ЯМР в режим Т2* на черния дроб поне веднъж годишно и определяне на серумните нива на феритин поне веднъж на всеки 3 месеца, а при необходимост и по-често.
Стойността на последното може да бъде повлияна от възпаление, дефицит на аскробат и чернодробно заболяване.
Ако се установят високи нива на желязо в черния дроб, се препоръчва незабавно да се започне хелатотерапия.
Убедително ниво на доказателства B.
Трофичните язви на долните крайници не се срещат при деца. Развитието на трофични язви е описано при възрастни пациенти с умерени или тежки форми на НС, които не са били подложени на спленектомия. Трофичните язви обикновено са двустранни, локализирани в областта на глезена. Те могат да бъдат безболезнени или придружени от силна болка. Патогенезата не е напълно ясна, най-вероятно са следствие от нарушена микроциркулация и ниска оксигенация на тъканите. Не може да се изключи ролята на дефицита на цинк за тяхното развитие.
В случай на развитие на трофични язви се препоръчва да се обмисли възможността за спленектомия при тези пациенти, да се осигури адекватно облекчаване на болката, постоянно третиране на повърхността на язвата с антисептици и, ако е необходимо, да се използва антибактериални средства(местното използване на антибактериални лекарства (крем, гел, мехлем) не е препоръчително, тъй като много често повърхностните микроорганизми на раната развиват резистентност към тях; ако е необходимо, се предписва системен антибактериална терапия), физическа терапия за поддържане на мобилността глезенна ставаи нормализиране на венозния отток.
Убедително ниво на доказателства C.
В случай на развитие на трофични язви се препоръчва перорално приложение на цинков сулфат 200 mg 3 пъти на ден.
Убедително ниво на доказателства B.
Редките усложнения на NS също включват забавяне на растежа, което е свързано с тъканна хипоксия и разширяване на предмостието на хематопоезата и може да се наблюдава само в тежки и умерени случаи. тежки формиНС.
Описани са няколко случая на екстрамедуларни огнища на хематопоеза при възрастни пациенти с тежка НС и неотстранен далак.
Този комплекс от симптоми е следствие от генетично обусловеното образуване на червени кръвни клетки с неправилна форма (сфероцити). Признакът на сфероцитоза се наблюдава като доминиращ. От клинична гледна точка заболяването е хроничен хемолитичен процес различна интензивностс периодични обостряния. Анемията, която се появява в резултат на повишена хемолиза, не е постоянна. Понякога той (както и други симптоми на това заболяване) е толкова незначителен, че заболяването остава неразпознато за дълго време.
Типичните хематологични признаци на тази форма на заболяването включват сфероцитоза на червените кръвни клетки (сферични червени кръвни клетки); намалява устойчивостта им към хипотонични разтвори на NaCl; отбелязват се симптоми на повишена компенсаторна функция на хематопоетичните органи (ретикулоцитоза). IN клинична картинаТрябва да се отбележи увеличението на далака и различната интензивност на жълтеницата с екстрахепатален произход. Това заболяване, както подсказва името, е наследствено и често се среща в семейства.
От съвременна гледна точка патогенетичните фактори вродена сфероцитозасе представят по следния начин: червените кръвни клетки са по-дебели от обикновено, със сферична форма (сфероцити). Тази черта е наследствена и причинява намалена устойчивост към действието на хипотонични разтвори на NaCl, както и механични повреди. Тези вродени промени, изглежда, са свързани с недостатъчно проучено ензимно недоразвитие на еритроцитите. Това води до нарушения на вътреклетъчния въглехидратен метаболизъм, които включват, наред с други неща, неправилна гликолиза, която може да зависи от дефицит на енолаза. Възможно е тези нарушения да доведат до вторични нарушения на липидния метаболизъм на еритроцитите.
В случаите на вродена сфероцитоза степента на загуба на липиди от узряването на червените кръвни клетки е по-висока, отколкото при нормални условия. Може да се предположи, че това води до промени в молекулярната структура, което води до неправилна форма на червените кръвни клетки (сфероцити) и съкращаване на продължителността на живота им. Продължителността на живота на сфероцитите се съкращава не само в кръвта на пациента, но и след трансфузията им здрави хорас неотстранен далак.
Тези червени кръвни клетки, поради тяхната форма и неправилна дебелина, избирателно се улавят и унищожават в далака, където навлизат с кръвния поток, и това се случва както при пациенти, така и при здрави хора, на които е прелята кръв, съдържаща сфероцити. Следователно отговорността за развитието на анемия пада върху далака, като орган, в който настъпва смъртта на червените кръвни клетки. Тя обаче не е причинен факторсамата болест. Спленектомията елиминира само анемията, като симптом на заболяването, но не оказва влияние върху генетично обусловената аномалия на червените кръвни клетки, т.е. за образуването на сфероцити.
Кръвен тест. Кръвната картина зависи от периода на заболяването. Ако заболяването е безсимптомно, количеството на хемоглобина и червените кръвни клетки остава нормално. И само изследване на оцветени кръвни петна, в които се откриват сфероцити и увеличен брой ретикулоцити, обръща внимание на съществуващата аномалия. Въпреки това, в случаите на симптоми на сфероцитоза при новородени, човек не може да се ръководи само от резултатите от кръвен тест.
При новородените, както вече споменахме, има физиологична макроцитоза на еритроцитите, която замъглява морфологичните особености на кръвта, свързани с наличието на сфероцити.
Макроскопската картина на сфероцитозата може да бъде неясна и в случаите, когато е извършено обменно кръвопреливане, преди да се установи истинската природа на заболяването.
В случаите хроничен ходзаболяване, броят на червените кръвни клетки варира от 3 до 4 милиона, количеството на хемоглобина е пропорционално намалено. Анемията е предимно доброкачествена нормоцитна с нормален цветен индекс. По време на хемолитична или апластична криза броят на еритроцитите може катастрофално да спадне до 2 милиона или по-малко или дори до 680 000. С нарастваща анемия и значителна ретикулоцитоза може да се появи периодична макроцитоза и съответно броят на сфероцитите намалява. Въпреки това, внимателното изследване на препаратите разкрива по-голям или по-малък брой малки червени кръвни клетки без изсветляване в центъра, по-тъмни на цвят, съответстващи на сфероцити. Броят на ретикулоцитите е променлив, понякога много висок и дори достига 92%.
IN безсимптомен периодмоделът на бялата кръв е нехарактерен. Но след криза левкоцитозата може да се увеличи значително и се забелязва изместване на гранулоцитната формула вляво. Броят на тромбоцитите обикновено е нормален.
Снимка на костен мозъкне е патогномонична за вродена сфероцитоза (с изключение на наличието на сфероцити) и има Общи чертис други комплекси от хемолитични симптоми, предимно със симптоми на остра регенеративна реакция на еритробластите. Изключение правят някои случаи на вродена сфероцитоза по време на криза. В този период според Owren и Gasser се стига до остра аплазия на червената кръвна система и изчезване на еритробластите. Но това състояние не е дълготрайно и ако завърши благоприятно в рамките на седмица до 12 дни, тогава в костния мозък отново се появяват еритробласти, чийто брой бързо нараства.
Голям диагностична стойностима способността да определя устойчивостта на еритроцитите към хипотонични разтвори на NaCl. Намаляването на осмотичната резистентност на еритроцитите е най-постоянното в този симптомокомплекс.
Началото на хемолизата може да настъпи още при 0,7-0,69% NaCl. Този симптом обаче не винаги е ясно изразен и в някои периоди на заболяването може да бъде отрицателен. В тези случаи реакцията трябва да се проведе при 37°C, а резултатът да се отчете след 24 часа (резистентност в „инкубатор“).
При тази температура обикновено е възможно да се получат по-убедителни резултати: устойчивостта на еритроцитите е ясно намалена. Този метод помага при диагностицирането на сфероцитоза при тези пациенти, както и при членове на семейството на пациенти със съмнение за сфероцитоза, при които клинични симптомизаболявания не се изразяват. Изследването на еритроцитите за осмотична резистентност при новородени през първите дни от живота може да не даде резултати, тъй като макроцитите, които имат, имат повишена осмотична резистентност.
Други спомагателни диагностични реакции включват автохемолиза на еритроцитите след инкубация на кръвта на пациента при температура 37 °. За разлика от нормалната кръв, спонтанната автохемолиза в кръвта на пациенти с вродена сфероцитоза настъпва по-бързо и след 48 часа около 50% от червените кръвни клетки се хемолизират. При здрави хора само 5% от червените кръвни клетки са хемолизирани през това време.
От неспецифичните симптоми, общи за комплексите от симптоми, възникващи при хемолиза, трябва да се отбележи повишаване на количеството билирубин в серума, което варира в зависимост от периода на заболяването. Реакцията на Ван ден Берг в серума е индиректно положителна. Директната реакция е отрицателна, но може да стане положителна, ако се добавят симптоми на обструктивна жълтеница (холелитиаза), което е рядко при деца. Количеството уробилиноген в урината е постоянно повишени, реакциите към билирубина са отрицателни.Изпражненията не са обезцветени и съдържат повишено количество уробилиноген.
Рентгеновото изследване на черепа разкрива разширяване на гъбестия слой и изтъняване на компактния слой на костта, особено ясно видимо на снимките на челните и париеталните кости. В някои случаи има шарка на костните пластини на черепния свод, напомняща настръхнала коса (коримбоиден модел). Този симптом е особено добре изразен в симптомокомплекса на средиземноморската анемия на Кули.
Курсът на вродена сфероцитоза при по-големи деца обикновено не се различава от този при възрастни. Анемията, дължаща се на компенсаторната активност на хемопоетичните органи в този период от живота, рядко е тежка. Въпреки това, броят на червените кръвни клетки може периодично да намалява. Значителни флуктуации се наблюдават и в интензивността на жълтеницата. По-скоро зависи от скъсената продължителност на живота на червените кръвни клетки, селективното улавяне и разрушаване на сфероцитите в далака, както и от способността на черния дроб да отделя билирубин. Трябва да се подчертае, че хемолитичното състояние, което се проявява дори при значителна жълтеница, може да не бъде придружено от анемия, ако се запази компенсаторната способност на костния мозък.
Лечение на вродена сфероцитозазависи преди всичко от възрастта на детето и интензивността на симптомите на заболяването. Проявата на симптомен комплекс при новородени представлява голяма опасност за живота на детето, поради токсичния ефект на свободния "индиректен" билирубин върху централната нервна система(ядрена жлеза). Следователно, във всеки случай на вродена сфероцитоза при новородени, при които нивото на индиректния билирубин надвишава 20-25 mg%, е показано обменно кръвопреливане. Целта на трансфузията е
1) отстраняване от тялото на сфероцити, които бързо умират, подлагат се на хемолиза и са постоянен източник на билирубин,
2) прилагане на червени кръвни клетки на пациент с нормална продължителност на живота; тези червени кръвни клетки предпазват детето през първите няколко седмици от потенциалната опасност от тежки хемолитични или апластични кризи;
3) заместващо кръвопреливане, намаляващо количеството билирубин, позволява на новородените безопасно да постигнат чернодробна ензимна зрялост. През този период черният дроб е в състояние да преобразува свободния индиректен билирубин в нетоксичен директен билирубин, свързвайки го с глюкуронова киселина. При по-големи бебета и деца предучилищна възрастлечението е същото като при възрастни.
При консумация на храни, бедни на протеини, нивото на Hb може да спадне до 80 g/l, но при някои индивиди анемичният синдром не се развива поради едновременното намаляване на плазмения обем с червените кръвни клетки.
Анемията е нормоцитен, нормохроменс изразени анизо- и пойкилоцито-
еритроцитна клетъчна маса.
Броят на белите кръвни клетки и тромбоцитите обикновено е нормален.
Костният мозък обикновено е с нормална клетъчност или понякога хипоцелуларен с намаляване на броя на еритроидните прекурсори.
При предписване на диета, богата на протеини, анемията изчезва много бавно.
3-4 седмици след началото на лечението могат да се развият епизоди на еритроидна хипоплазия, които обикновено изчезват след прилагане на рибофлавин или преднизолон.
Окултен дефицит (желязо, фолиева киселина, витамин Е, вит B 12) може да се появи в периода на насищане на тялото с протеини.
АЛКОХОЛИЗЪМ
Хроничната консумация на алкохол често се комбинира с анемия, която се развива поради много причини:
недостиг на храна,
хронично стомашно-чревно кървене,
чернодробна дисфункция,
хемолиза на червени кръвни клетки,
хиперспленизъм поради портална хипертония,
директен токсичен ефект на етанола върху еритропоезата и фолатния метаболизъм,
нарушения на синтеза на хема.
Мегалобластна анемия при алкохолизъм най-често се развива поради дефицит на фолиева киселина.
Анемията е най-често макроцитарна, често съчетана с мегалобластични промени в BM, може да се наблюдава повишаване на съдържанието на пръстеновидни сидеробласти.
Алкохолизмът може да се комбинира с дефицит на желязо. В резултат на това се открива в кръвта морфологични характеристикиИВ12-дефицитна анемия и IDA: макроцитоза, хиперсегментация на неутрофили и едновременно наличие на хипохромни еритроцити.
Макроцитоза лека степен(MCV 100-110 fl) се среща при 80-100% от алкохолиците.
Лечението само с добавки с желязо може да разкрие дефицита на фолиева киселина чрез появата на популация от макроцити.
18. НАСЛЕДСТВЕНА СФЕРОЦИТОЗА, ЕЛИПТОЦИТОЗА
НАСЛЕДСТВЕНА СФЕРОЦИТОЗА
Наследствена сфероцитоза (HS) (болест на Минковски-Чофард) - генетично заболяване, придружен от хемолиза с различна интензивност, намалена осмотична резистентност на еритроцитите, сфероцитоза, спленомегалия и жълтеница.
ЕТИОЛОГИЯ
Автозомно доминантнонаследство.
Повишеното разрушаване на червените кръвни клетки е резултат от дефицит или патология на един или повече протеини на мембраната на червените кръвни клетки.
В таблица 18.1. представени са различни структурни и метаболитни нарушения
еритроцити в НС.
Таблица 18.1
Патология на еритроцитите при вродена сфероцитоза
Дефект на мембраната
Частичен дефект на спектрин Комбиниран дефект на спектрин и анкирин Частичен дефект на протеинова верига 3 Дефицит на протеин 4.2 и други дефекти Променени свойства на еритроцитната мембранаЗагуба на клетъчна повърхност Промени в мембранните липиди Промени в съдържанието на калций Промени в структурата на мембранните протеини
Промяна в клетъчния катаболизъм
Повишена натриева пропускливост Повишена гликолиза Намален транспорт на фосфоеполпируват
ЧАСТИЧЕН СПЕКТРИН ДЕФИЦИТ
При доминантно унаследената NS мутацията е локализирана в преобразуваната област b - spectrin, която нормално се прикрепя към протеин 4.1, но поради дефицит на spectrin този процес е нарушен.
При рецесивно унаследения НС мутацията е локализирана в а-спектриновата област.
КОМБИНИРАН ДЕФИЦИТ НА СПЕКТРИН/АНКИРИН
Има загуба или намаляване на експресията на анкиринови гени, което е основната верига за прикрепване на спектрин към мембраната. Когато се загуби или намали, се наблюдава пропорционално намаляване на съдържанието на спектрин.
ЧАСТИЧЕН ДЕФИЦИТ НА ПРОТЕИН ЧАСТ 3
Доминантно наследствено заболяване, което се характеризира с наличието на червени кръвни клетки с форма на „пинсета“ в кръвта. Тъй като продължителността на живота на червените кръвни клетки се увеличава, дефицитът на протеин 3 се увеличава, което показва нестабилност на този протеин.
ПРОТЕИНОВ ДЕФИЦИТ 4.2
В този случай се наблюдават няколко мутации.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Дефицитът на спектрин причинява загуба на липиди в мембраната на червените кръвни клетки.
Активният транспорт на натрий от еритроцитите се увеличава компенсаторно, но относителният излишък на Na+ вътре в клетките води до повишено натрупване на вода в тях.
Намаляването на площта на еритроцита и уплътняването на цитоплазмата допринасят за нарушението
способност за деформиране (еластичност на мембраната) на червените кръвни клетки, докато клетките преминават през синусите на далака. Всеки път, когато клетките преминават през далака, червените кръвни клетки са изложени на редица неблагоприятни фактори; по-специално, така нареченият „ефект на улавяне“, при който част от еритроцитната мембрана се губи, краищата на еритроцитната мембрана се свързват и еритроцитите отново влизат в кръвния поток.
Загубата на част от клетъчната мембрана и повърхност води до постепенно намаляване на червените кръвни клетки. Когато се постигнат определени промени в структурата на мембраната на еритроцитите,
След това се абсорбират от макрофагите на далака.
КЛИНИЧНА КАРТИНА
NS се характеризира с клинична триада:
жълтеница,
спленомегалия,
анемия различни степениизразителност.
Симптомите и клиничните прояви на NS са силно вариабилни и зависят от тежестта и възрастта, в която се появяват за първи път.
В някои случаи на NS анемията може да липсва поради компенсаторно увеличаване на производството на еритроцити в BM след масивна клетъчна деструкция.
Анемията обикновено е лека.
Жълтеницата е най-силно изразена при новородените.
Характерно е, че жълтеницата е интермитентна и е свързана с неразположение, излагане на студ, емоционален стрес и бременност. При липса на провокиращи фактори пациентите може да не получат жълтеница.
При 75-80% от пациентите има значително увеличение на размера на далака.
Размерът на черния дроб и неговата функция обикновено не са нарушени.
Промените в клетъчната морфология може да са фини; Нивата на билирубина и броя на ретикулоцитите остават нормални или леко повишени.
УСЛОЖНЕНИЯ НА НАСЛЕДСТВЕНА СФЕРОЦИТОЗА
Апластичните кризи, дължащи се на парвовирусна инфекция, са преходни
Повишените запаси от желязо се развиват в резултат на чести трансфузии и понякога причиняват тежки усложнения.
Ако заболяването има клинични прояви от детството, тогава се наблюдават скелетни деформации: извисяващ се квадратен череп, високо небце, скъсяване на малките пръсти.
ЛАБОРАТОРНИ ПРОМЕНИ
Степента на анемия варира в зависимост от тежестта на заболяването. Напълно компенсирана анемия се наблюдава при 25% от пациентите.
Кръв: MCH и MCV, цветният индекс може да бъде нормален, повишен или
намалена. MSHC е повишен при приблизително 50% от пациентите.
Тежка ретикулоцитоза се наблюдава при почти всички пациенти.
Броят на левкоцитите и тромбоцитите е нормален и се увеличава след спленектомия.
В кръвните натривки отделните червени кръвни клетки изглеждат като микросфероцити - червени кръвни клетки с по-малки от нормалните размери без централно изчистване, хиперхроматични, в резултат на клетъчна дехидратация.
Кръвните натривки показват полихромазия и пойкилоцитоза, но рядко ядрени червени кръвни клетки.
Повишеното разрушаване на еритроцитите в NS води до повишаване на серумните концентрации на LDH, индиректен билирубин, намаляване на съдържанието на серумен хаптоглобин и повишаване на концентрацията на уробилиноген в урината.
Намалена осмотична резистентност на еритроцитите: еритроцитите с NS бързо хемолизират в хипотоничен разтвор на натриев хлорид. Това лабораторен знактипичен за индивиди с интактен далак.
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
При имунна хемолиза и наличие на нестабилен Hb в червените кръвни клетки, сфероцитите могат да присъстват в кръвните натривки. Сфероцитоза се появява и при пациенти с увеличен далак или MAGA. Въпреки това, в NS, сфероцитите са хомогенни и причиняват повишаване на индекса MSHC.
Наследствената сфероцитоза трябва да се изключи при лица със случайно открита спленомегалия и при холелитиаза в млада възраст.
Диагнозата NS може да бъде маскирана при пациенти с обструктивна жълтеница, при която червените кръвни клетки, поради натрупването на холестерол и фосфолипиди, могат отново да придобият нормална морфология.
Дефицитът на желязо при пациенти с NS също може да помогне за нормализиране на формата и осмотичната устойчивост на еритроцитите, но продължителността на живота на еритроцитите остава намалена.
Синдромът на Gilbert може да бъде изключен чрез изследване на формата на червените кръвни клетки и тяхната осмотична устойчивост.
ТЕРАПИЯ, ПРОТИЧАНИЕ, ПРОГНОЗА
Поради повишено разрушаванееритроцити, в терапията трябва да се включи фолиева киселина.
При пациенти с апластични кризи или тежка хемолиза са показани трансфузии на червени кръвни клетки.
Спленектомията обикновено коригира анемията, но при някои пациенти
В присъствието на съпътстващи заболявания, особено дефицит на пируват киназа, спленектомията може да не е ефективна.
Спленектомия обикновено се извършва след 6-годишна възраст поради висока честотаразвитие на инфекциозни усложнения при малки деца.
НАСЛЕДСТВЕНА ЕЛИПТОЦИТОЗА И СВЪРЗАНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
Той е част от хетерогенна група заболявания с наличие на характерни червени кръвни клетки с овална форма в кръвта. Наследствената елиптоцитоза обикновено се разделя на три големи групи:
наследствена елиптоцитоза с дискоидални елиптоцити;
сфероцитна или овалоцитна NE;
наследствена елиптоцитоза със стоматоцити (наричана още меланезийска илиЮжноазиатска овалоцитоза), при която червените кръвни клетки имат кръгла форма с неоцветена област в центъра на червените кръвни клетки, ограничена от две извити линии, свързани отстрани.
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА
Автозомно-доминантна наследствена аномалия на червените кръвни клетки, при която най-характерните молекулярни дефекти са мутации в a- и b-спектрин. Записва се дефицит или дисфункция на протеин 4.1.
Дефицитът на гликофорин С може да възникне поради отделни молекулни дефекти. При индивиди, хомозиготни за гликофорин С, се наблюдава елиптоцитоза без анемия.
Прекурсорите на еритроцитите при NE имат заоблена форма: еритроцитите придобиват елиптовидна форма само когато напускат BM. Предполага се, че еритроцитите при НЕ постоянно се стабилизират в патологичната си форма чрез реорганизация на скелета, когато клетките влизат в контакт с нови протеини (кръвен серум).
КЛИНИЧНА КАРТИНА
Преходна хемолиза при пациенти с NE възниква след вирусни, бактериални или протозойни инфекции, отхвърляне на бъбречен трансплантат, дефицит на витамин В12 и бременност.
Новородените с NE изпитват тежка хемолитична анемия през първата година от живота. Дестабилизирането на патологично изменената мембрана в тях е следствие от повишено съдържание 2,3-бисфосфоглицерат, който слабо се свързва с феталния Hb. Тъй като концентрацията на фетален Hb намалява, интензивността на хемолизата намалява.
При хетерозиготи с изразена мутацияалфа-спектрин, както и хомозиготи с дефицит на протеин 4.1 или мутация на бета-спектрин се наблюдават тежка хемолиза, холелитиаза, язви на кожата на краката и промени в костите на скелета. Наред с елиптоцитозата, в кръвните натривки на тези пациенти се откриват значителен брой пойкилоцити и фрагментирани еритроцити.
При НЕ с минимални или умерени прояви на хемолиза кръвните натривки съдържат елиптоцити, чиято продължителност на живота може да бъде нормална.
ЛАБОРАТОРНИ ДАННИ
Диагнозата елиптоцитоза се основава на откриването на характерната форма на червените кръвни клетки и увеличаването на броя на засегнатите клетки. Процент на елиптоцитите в здрави индивидине надвишава 5%. Наличието на фамилна анамнеза е по-важно за диагностицирането на НЕ, отколкото морфологичното изследване на червените кръвни клетки и преброяването на броя на елиптоцитите.
Осмотичната резистентност на еритроцитите при умерена NE остава нормална, но е намалена при тежка NE и сферотична NE.
НАСЛЕДСТВЕНА ПИРОПОИКИЛОЦИТОЗА (HPP)
Автозомно рецесивно заболяване, характеризиращо се с мутация на алфа-спектрин и дефицит на синтез на спектрин. Придружен от тежка хемолитична анемия, изразена микросфероцитоза и микропойкилоцитоза (MCV под 50 P), както и термична нестабилност на еритроцитите.
Анемия (съдържанието на Hb при деца може да намалее до 50-55 g/l).
Ретикулоцитоза. Кръвните натривки съдържат микросфероцити,анизо-, пойкилоцитоза, фрагментация, базофилна пунктировка на еритроцитите, еритробластоза.
Намалена осмотична резистентност на червените кръвни клетки.
При здрави индивиди се получава денатурация на спектрин и фрагментация на еритроцитите, когато 49-50°С. С NPP се развиват при 45-46°C. В някои случаи на АЕЦ се записва нормална температурна чувствителност.
Лечение: спленектомията не е ефективна.
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
Елиптоцити и пойкилоцити в кръвни натривки се срещат при много заболявания: мегалобластна анемия, миелофтична анемия, MDS, дефицит на пируват киназа. При тези условия обаче броят на елиптоцитите и пойкилоцитите рядко надвишава 60%. Диференциалната диагноза на НЕ се основава на отрицателна фамилна анамнеза и наличие на други клинични прояви, характерни за основното заболяване.
С умерено клинични проявлениязаболяването не се лекува. При по-тежки форми е показана спленектомия.
За да разберете какво е сфероцитоза, просто внимателно прочетете това медицински термин. „Сфера“ в превод от гръцки означава топка, а „цитоза“ означава излишък от нормата на клетъчните елементи.
Заболяването лесно се бърка с други видове анемия. Но опитен специалист лесно ще определи симптомите на сфероцитоза, която не е нищо повече от хемолитична анемия. Също така е важно да знаете за сфероцитозата, какво е това наследствено заболяване, което може да бъде открито в периода на новороденото или да не се прояви до старост.
За първи път описанието на сфероцитозата е представено от немски лекарО. Минковски през 1900г. 7 години по-късно са публикувани резултатите от изследване на френския му колега, терапевта М. Шофард. В чест на лекарите тази болест се нарича още болест на Минковски-Чоффар. Днес лекарите знаят със сигурност, че заболяването е наследствено, предава се от един от родителите и се среща при 50% от потомството.
Сфероцитозата обикновено се открива не по-рано от юношеството. По-ранните влошавания са изключително редки. В историята на медицинската практика има случаи, когато признаци, характерни за сфероцитоза, се появяват едва на 75-годишна възраст. Сфероцитозата може да се появи напълно незабелязано, когато признаците на анемия станат очевидни след инфекции и след това отново изчезнат. Колкото по-тежко е заболяването, толкова по-рано се диагностицира.
Обикновено кръвните клетки имат плоска кръгла форма с издатини по ръбовете. С напредването на заболяването мембраните на червените кръвни клетки стават лесно пропускливи за натриеви и водни йони. Това кара червените кръвни клетки да станат сферични и в крайна сметка да станат крехки и да се разрушат. По правило унищожаването настъпва в момента, в който червените кръвни клетки се сблъскат с механично препятствие при проникване през далака. следователно пациентите често се диагностицират с увеличение на този орган.
При децата в началото сфероцитозата може да се прояви под формата на забавяне на развитието, намалена памет и концентрация. При възрастни нехарактерна диспепсия. По-късно, по време на пубертета, инфантилността и загубата на тегло също могат да се появят на фона на ендокринни смущения.
При тежко протичанесфероцитоза червена кръвни клеткиТе се унищожават с такава скорост, че появяващите се нови нямат време да покрият нуждата от хемопоеза. В този случай пациентите изпитват бледност и иктерично оцветяване на кожата. С бързото развитие на болестта ние говорим заза хемолитична криза.
По време на хемолитична криза, остра анемия с рязък спадхемоглобин в кръвта. Пациентът може да се нуждае от спешно здравеопазванеАко количеството на урината намалее и цветът й стане тъмнокафяв, се усеща обща слабост и се наблюдава бледност.
Диагнозата обикновено се установява чрез изследване на наследствеността и чрез клинични тестове. Когато човек се чувства добре и няма задух, бледност, слабост и други признаци на развитие (когато става въпрос за деца), сфероцитозата не може да се лекува по никакъв начин. Случва се заболяването да се прояви само като пожълтяване на кожата без други видими причини и без промяна в общото състояние.
Този тип жълтеница се нарича пигментна жълтеница и може да присъства през целия живот, без да засяга работата. Усложненията на сфероцитозата се появяват при пристъпи и възникват след инфекции, физически или нервно претоварване, при жени след менструация или раждане.
В допълнение към увеличения далак, симптоми като повишена температура, главоболие, гадене, повръщане. Органи като черния дроб и бъбреците също могат да страдат. Пристъпите продължават от 3 дни до две седмици, след което състоянието се нормализира.
Медицинската помощ обикновено се състои в нормализиране на билирубина. В този случай пациентът се настанява в болница, където терапевтично лечение. След изписване се препоръчва да се придържате към диета и да приемате холеретични лекарства, предписани от лекаря. в случай на продължаваща криза се посочва операция- спленектомия.
Спленектомията е пълно или частично отстраняване на далака. Тази операция се извършва дори при деца на възраст от 5 години. Понякога такъв радикален метод е оправдан дори в младенческа възраст, тъй като тежестта на заболяването може да доведе до смърт. И след операцията настъпва пълно възстановяване, въпреки наличието на сфероцити в тялото.
Като правило, след хирургична интервенция, през първата година пациентите страдат от чести инфекциозни заболявания. За да се избегне това, преди операцията се провеждат процедури за укрепване на имунната система. В някои страни бицилин-5 се прилага на пациента една година след операцията.
При хемолитична анемия не се предписват препарати с желязо, когато при други видове такова предписване е необходимо. Въпросът е, че при унищожаване клетъчни мембраниеритроцитите и разграждането на хемоглобина в кръвта разкрива огромно количество серумно желязо.