Сред гинекологичните заболявания при жени в репродуктивна възраст патологията на шийката на матката се среща в 10-15% от случаите. В момента ракът на маточната шийка е най-често срещаният рак на женските полови органи. Той съставлява около 12% от всички злокачествени тумориоткрити при жени.
В развитието на карциногенезата има определена фаза и етапност на патологичните процеси на шийката на матката. Изберете фон и предракови заболявания, карцином in situ и напреднал рак на маточната шийка.
Заден плансе наричат заболявания и изменения във влагалищната част на шийката на матката, при които персистира нормоплазия на епитела, т.е. настъпва правилно митотично делене на епителните клетки, тяхната диференциация, узряване, ексфолиация. Тези заболявания включват: псевдоерозия, ектропион, полип, ендометриоза, левкоплакия, еритроплакия, папилом, цервицит, истинска ерозия.
ДА СЕ предракови състояния на шийката на маткатавключват епителна дисплазия - патологични процеси, при които се отбелязва хиперплазия, пролиферация, нарушена диференциация, съзряване и отхвърляне на епителни клетки.
Етиопатогенеза на заболявания на шийката на матката
Предракът и впоследствие ракът на шийката на матката се образуват на фона на доброкачествени нарушения на стратифицирания плосък епител (ектопия, метаплазия). Това става възможно благодарение на бипотентните свойства на резервните клетки, които могат да се превърнат както в плосък, така и в призматичен епител.
Ектопияколонният епител се развива по два начина:
1) образуването на цилиндричен, а не плосък епител от резервни клетки на повърхността на шийката на матката (основният път на развитие на ектопия);
2) заместване на ерозията на плоския епител с възпалителен или травматичен произход с еднослоен колонен епител, произхождащ от цервикалния канал (вторичен път на развитие на ектопия).
Метаплазия- процес на трансформиране на резервни клетки в плосък епител. Плоскоклетъчната метаплазия е свързана с пролиферацията на резервни клетки, които са необходим фактор за злокачествена трансформация. Образуването на предрак (дисплазия) се причинява от припокриването на цилиндричния епител с плоския епител.
Фактори за развитието на фонови и предракови заболявания на шийката на матката
1. Възпалителни заболявания на гениталиитепричиняват некробиоза на многослойния плосък епител на шийката на матката и неговата десквамация с последващо образуване на ерозирани участъци върху него, чието заздравяване се дължи на разрастването на колонен епител от цервикалния канал, което не е типично за вагиналната екологична среда. . В тази зона се образува псевдоерозия. Впоследствие колонният епител се замества от стратифициран плосък епител.
Човешкият папиломен вирус (HPV) играе особено важна роля за появата на цервикална дисплазия.
Той прониква в базалните клетки на епитела чрез микротравми, образувани по време на полов акт. Вирусната ДНК навлиза в клетката след отделяне на протеиновата си обвивка и навлиза в клетъчното ядро. Намирайки се в базалния слой в малък брой копия, ДНК на вируса не се открива (латентен период). При по-нататъшна експресия на вируса се развиват субклинични и след това клинични стадии на заболяването. Характерният цитопатичен ефект на HPV - койлоцитоза - се проявява в повърхностните слоеве на епитела, докато ядрото придобива неправилна форма и става хиперхроматично поради натрупването на вириони в него, а в цитоплазмата се появяват вакуоли.
В момента са идентифицирани повече от 100 различни видове HPV, от които 30 заразяват гениталния тракт на човека. Сред видовете HPV инфекция се разграничават групи с различни рискове от рак. По този начин ниският риск от рак включва HPV типове 6, 11, 40, 42, 43, 44 и 61; към среден риск - 30, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58; към висок риск - 16, 18 и 31 вида вирус.
В заразените клетки вирусният геном може да съществува в 2 форми: епизомална (извън хромозомите) и интегрирана в клетъчния геном. Доброкачествените лезии се характеризират с епизомна форма, докато карциномите се характеризират с интегриране в генома на ракова клетка. Епизомалната фаза е необходима за вирусна репликация и сглобяване на вириони. Тази фаза се характеризира хистологично като лека цервикална интраепителна неоплазия (CIN-1). Появата на анеуплоидия, клетъчна атипия и цитологична активност съответства на умерена и тежка степен на цервикална интраепителна неоплазия (CIN-2 и CIN-3).
Комбинацията от HIV инфекция и HPV увеличава риска от злокачествено заболяване. В допълнение, появата на цервикална дисплазия може да бъде улеснена от синергията на вируса херпес симплекс, хламидия и CMV.
2. Травматични наранявания на шийката на маткатавъзникващи след раждане или аборт (предразполагащият фактор е нарушение на трофизма и инервацията на тъканите), както и бариерни контрацептиви и вагинални тампони като Tampax.
3. Хормонални нарушения(повишена гонадотропна функция, промени в метаболизма на естроген с преобладаване на естрадиол, повишаване на кислородните форми на 17-кетостероиди).
4. Имунни нарушения(повишено ниво на цитотоксични Т-лимфоцити, намален брой Лангерхансови клетки в шийката на матката. Степента на дисплазия е пропорционална на нивото на имуносупресия).
5. Сексуална активност
(ранно начало на сексуална активност и голям брой сексуални партньори).
6. Инволютивни (свързани с възрастта) промени в гениталните органи, както и намаляване на съпротивителните сили на организма, метаболитни характеристики и хормонални нарушения.
7. Използване на COCс високо съдържание на гестагени.
8. Пушенето(рискът от заболяване нараства с броя на цигарите на ден и продължителността на пушенето).
9. Наследствен фактор: риск от рак на шийката на матката при жени с фамилна обремененост.
Класификация на заболяванията на шийката на матката
(E.V.Kokhanevich, 1997 с допълнения и промени)
аз Доброкачествени фонови процеси:
А. Дисхормонални процеси:
1. Ектопия на колонен епител (ендоцервикоза, жлезиста ерозия, псевдоерозия): проста, пролиферираща, епидермализираща.
2. Полипи (доброкачествени полипоподобни образувания): прости; пролифериращи; епидермизиране.
3. Зона на доброкачествена трансформация: незавършена и завършена.
4. Папиломи.
5. Цервикална ендометриоза.
Б. Посттравматични процеси:
1. Разкъсвания на шийката на матката.
2. Ектропион.
3. Цикатрициални промени в шийката на матката.
4. Цервиковагинални фистули.
Б. Възпалителни процеси:
1. Истинска ерозия.
2. Цервицит (екзо- и ендоцервицит): остър и хроничен.
II. Предракови състояния:
А. Дисплазия.
1. Обикновена левкоплакия.
2. Полета на дисплазия:
метализиран призматичен епител.
3. Зона на папиларна трансформация:
многослоен плосък епител;
метапластичен призматичен епител.
4. Зона на претуморна трансформация.
5. Кондиломи.
6. Предракови полипи.
B. Левкоплакия с клетъчна атипия.
Б. Еритроплакия.
G. Аденоматоза.
III. Рак на маточната шийка
А. Предклинични форми:
1. Пролиферираща левкоплакия.
2. Полета от атипичен епител.
3. Зона на папиларна трансформация.
4. Зона на атипична трансформация.
5. Зона на атипична васкуларизация.
6. Рак in situ (интраепителен, стадий 0).
7. Микрокарцином (стадий I A).
Б. Клинични форми на рак: екзо-, ендофитна, смесена.
Хистологична класификация на дисплазията (Richart, 1968)
Цервикалната интраепителна неоплазия (CIN) се разделя на:
♦ CIN I - лека дисплазия;
♦ CIN II - умерена дисплазия;
♦ CIN III - тежка дисплазия и преинвазивен рак.
Клиника по цервикални заболявания
аз Фонови процеси
Ерозията е патологичен процес във вагиналната част на шийката на матката, характеризиращ се в началния етап с дистрофия и десквамация на плоския многослоен епител (улцерация, ерозия), последвано от развитие на колонен епител върху ерозираната повърхност.
Има истинска ерозия и псевдоерозия.
Истинска ерозия на шийката на матката- увреждане и десквамация на многослойния плосък епител на влагалищната част на шийката на матката около външната ос.
Според етиологичния принцип се разграничават: Видове истинска ерозия:
1. Възпалителни (в резултат на мацерация и отхвърляне на епитела), по-често в репродуктивна възраст.
2. Травматични (нараняване, например, от вагинални спекули), по-често в постменопаузална възраст.
3. След изгаряне (след отхвърляне на струпея в резултат на химиотерапия, електро- или криотерапия), по-често в репродуктивна възраст.
4. Трофични (с пролапс на матката, след лъчева терапия), по-често в постменопаузална възраст.
5. Ракови (по време на гниене раков тумор ShM), по-често в постменопаузална възраст.
6. Сифилитичен - по-често в репродуктивна възраст.
Когато се гледа в огледалото с невъоръжено око, ерозията е яркочервена на цвят и лесно кърви. В допълнение към сифилитична, трофична и ракова ерозия, всички други видове бързо се подлагат на епидермизация и след 1-2 седмици са покрити със стратифициран плосък епител.
По време на колпоскопия истинската ерозия се определя като епителен дефект с открита субепителна строма, като дъното е под нивото на многослойния плосък епител и ръбовете са чисти. След използване на 3% разтвор на оцетна киселина дъното на истинската ерозия става бледо; когато се използва разтвор на Лугол, дъното не възприема цвят; оцветява се само околният стратифициран плосък епител. Хистологичното изследване разкрива липсата на епителна покривка на границата с истинския многослоен плосък епител. На повърхността на тази патологична област се виждат фибринови отлагания и кръв. В субептелиалната съединителната тъканвъзпалителният процес, изразена левкоцитна инфилтрация, откриват се разширени капиляри, кръвоизливи и оток на тъканите.
Истинската ерозия е краткотраен процес: продължава не повече от 1-2 седмици и се превръща в псевдоерозия.
Псевдоерозия (ендоцервикоза) на шийката на матката- заместване на многослоен плосък епител с цилиндричен епител навън от преходната зона между тях при различни предходни патологични процеси. При отсъствието на последното това явление се нарича ектопия.
Видове псевдоерозии:
1. Прогресивна - образуване на жлезисти структури на повърхността и в дълбочина на шийката на матката. Шийката на матката се увеличава поради пролиферацията на колонен епител и жлези на лигавиците на цервикалния канал, както и в резултат на хиперплазия на резервни клетки. Процесът се характеризира с образуване на кисти в псевдоерозионните жлези; промените в шийката на матката се проявяват чрез увеличаване на размера, лимфоцитна инфилтрация и пролиферация на съединителната тъкан.
2. Стационарна - втората фаза на псевдоерозията, по време на която част от ерозираните жлези остават под нарастващия стратифициран плосък епител и се превръщат в ретенционни кисти (наботови кисти), които могат да бъдат единични или множествени, с диаметър 3-5 mm .
3. Заздравяване (епидермизиране) - след лечение на възпалителни процеси, отстраняване на хормонални нарушения. Лечебният процес протича в обратен ред: колонният епител се заменя със стратифициран плосък епител, образуван от резервни клетки. Колонният епител на псевдоерозията претърпява дегенерация, последвана от десквамация. Псевдоерозията изчезва с пълно отхвърляне на колонния епител с образуването на жлезисти структури. Но често кистозните образувания остават. Кистите са с различни размери: от 2-3 mm до 1-2 cm, поради което шийката на матката се деформира и разширява. Когато плоският епител се замени с колонен епител, се наблюдават явления на индиректна метаплазия (диференциация) на резервни клетки в клетки на многослоен плосък епител. В този случай кератинизацията на зрелия метапластичен епител се проявява под формата на кератоза (пълна кератинизация на клетките, без ядра с образуването на кератохиалинов слой), паракератоза (непълна кератинизация на клетки без кератохиалинов слой, но с ядра), хиперкератоза (прекомерна кератинизация на епитела).
Цервикални полипи- това е израстък на лигавицата на цервикалния канал под формата на стъбло със съединителнотъканна пръчка, покрита с многослоен плосък или колонен епител с жлезисти структури в дебелината.
Видове полипи:
1. Прости полипи - жлезисти или жлезисто-фиброзни образувания без пролиферативни изменения.
2. Аденоматозни полипи - жлезисти структури с пролиферативна активност, имащи фокален или дифузен характер.
Микроскопия на полипи: малки структури (от 2 до 40 mm в диаметър), овални или кръгли по форма, с гладка повърхност, висящи във влагалището на тънка основа. Полипите имат тъмно розов оттенък, мека или плътна консистенция (в зависимост от съдържанието на фиброзна тъкан). Повърхността на полипите може да бъде покрита със стратифициран или колонен епител. В първия случай полипът има гладка повърхност с отворени жлезисти канали и дървовидни разклонени съдове, във втория - папиларна повърхност.
При пролиферация се наблюдава повишен растеж на полипа, а при епидермизация жлезистите структури се припокриват със стратифициран плосък епител и растежът спира. Полипите с дисплазия са предракови състояния.
Клинична картина: Появата на оплаквания и обективни признаци на патологичния процес зависи от съпътстващи заболявания на половите органи. При ендоцервикалните полипи често се появява сквамозна метаплазия (индиректна метаплазия на колонни епителни резервни клетки). Вторичните промени включват нарушения на кръвообращението (без възпалителна реакция), придружен от стромален оток и стагнацияв съдове. Ако има вторични промени, може да има кърваво течение.
Зона на доброкачествена трансформация (зона на доброкачествена метаплазия)- трансформация на призматичния епител (PE) в многослоен плосък (плосък) епител (MSE).
Трансформационната зона се образува на мястото на бившия ектопичен PE в резултат на процесите на регенерация и епидермизация. Процесът на регенерация настъпва само след унищожаването на ектопия в нормалния плосък епител. По-често заместването на PE се извършва чрез епидермизация. В този случай многослойният плосък епител се образува от резервни клетки, разположени между базалната мембрана и ектопичния PE. Под влиянието кисела средавъв влагалището резервните клетки ще се превърнат в незрели, а по-късно във функционално завършен многослоен плосък епител.
По време на колпоскопия се разграничава пълна и незавършена зона на трансформация.
Недовършена зона за трансформация. Разширената колпоцервикоскопия разкрива бели или бяло-розови петна с гладък релеф (PE клетките в процеса на метаплазия придобиват структурата на MSE клетки, запазвайки функцията си за производство на слуз). Локализацията на петна е различна - в центъра или по периферията на ектопия, т.е. на границата си с ITU. Фокусите на метапластичния епител могат да бъдат под формата на ивици, "езици" и "континенти". В областта на огнищата на метапластичния епител често се запазват отделителните канали на функциониращите жлези. Могат да се наблюдават дървовидни разклонени кръвоносни съдове. С напредването на метаплазията областите на ектопичен PE намаляват и върху шийката на матката се определя непрекъсната зона на MSE. При намазване с разтвор на Лугол незавършената зона на трансформация е слабо и неравномерно оцветена („мраморна шарка“).
Завършена трансформационна зона- това е лигавицата на шийката на матката, покрита с МСЕ и единични или множествени ретенционни кисти. MSE блокира изхода на жлезния секрет и създава напрежение в кистата, в резултат на което повърхностната стена се повдига над епитела, обграждащ жлезата. Цветът на ретенционните кисти зависи от естеството на съдържанието им - от син до жълто-зелен. Колпоцервикоскопската картина преди и след излагане на оцетна киселина не се променя, тъй като в покривния епител няма клетки, произвеждащи слуз, а съдовете на ретенционните кисти не съдържат мускулен слой и следователно не реагират на киселина. Епителът с теста на Шилер се оцветява по-равномерно, отколкото с незавършената зона на трансформация. Могат да се комбинират незавършени и завършени трансформационни зони.
Папилом- фокална пролиферация на стратифициран плосък епител с явления на кератинизация. Сравнително рядка форма на цервикални лезии. При изследване с помощта на спекулум във вагиналната част се определят папиломатозни израстъци под формата на розетки, които външно са подобни на екзофитната форма на рак. Папиломът може да бъде розов или белезникав на цвят, ясно ограничен от околната тъкан.
Колпоскопската снимка разкрива голям брой дървовидни разклонени съдове на повърхността му. При прилагане на 3% разтвор на оцетна киселина върху папилома, съдовете се спазмират и папилите стават бледи. Не оцветява с разтвор на Лугол. Папиломите относително често претърпяват злокачествена трансформация. Морфологичното изследване ви позволява да установите правилната диагноза.
Цервикална ендометриоза. В резултат на травма на лигавицата на шийката на матката по време на преглед или лечение възникват условия за имплантиране на ендометриални клетки. Те се размножават и образуват огнища на субепителна ендометриоза.
Колпоскопска картина: тъмночервени или синкави, ограничени, леко повдигнати образувания с различна големина и форма. Хистологичното изследване разкрива жлезисти структури на ендометриума, кръвоизливи и дребноклетъчна инфилтрация на околната съединителна тъкан.
Ерозиран ектропион- еверсия на лигавицата на шийката на матката, характеризираща се с наличието на псевдоерозия и цикатрична деформация на шийката на матката.
Етиологичният фактор е разширяването на цервикалния канал и травмата на шийката на матката (след раждане, аборт).
Патогенеза: при нараняване на страничните стени на шийката на матката се увреждат циркулярните мускули, което води до изкривяване на стените и оголване на лигавицата на цервикалния канал, което наподобява псевдоерозия. В този случай границата между стратифицирания плосък епител и колонния епител на шийката на матката е нарушена. Метаплазия (заместване) на колонния епител по стените на цервикалния канал възниква с многослоен плосък епител. Маточната шийка хипертрофира и претърпява жлезиста кистозна дегенерация.
Заедно с тези процеси се наблюдава растеж на съединителната тъкан и образуване на цикатрична деформация на шийката на матката. Болните се оплакват предимно от левкорея, болки в кръста и долната част на корема, менструална функцияпод формата на менорагия, причинена от съпътстващ, обикновено хроничен ендоцервицит и ендомиометрит.
Цервицит- възпалителен процес на лигавицата на цервикалния канал (раздел 2.3.4), което води до хипертрофия на нейните клетъчни елементи, а в някои случаи и до метаплазия.
II. Предракови състояния
Дисплазия- изразена пролиферация на атипичен епител на шийката на матката с нарушение на неговото „наслояване“, без да се включва стромата и повърхностния епител в процеса. Дисплазията е най честа формаморфологичен предрак на шийката на матката. Честотата на преход на дисплазия към преинвазивен карцином е 40-64%. При 15% от пациентите микрокарциномът се развива на фона на дисплазия.
Дисплазията се характеризира с акантоза, хиперкератоза, паракератоза, повишена митотична активност, нарушения в клетъчната структура (ядрен полиморфизъм, промени в ядрено-цитоплазменото съотношение с увеличаване на първото, вакуолизация, патологични митози).
Дисплазията се проявява чрез интензивна пролиферация на клетки с появата на атипия, особено ядра, без да се включва повърхностния епител в процеса.
В зависимост от интензивността на клетъчната пролиферация и тежестта на клетъчната и структурна атипия в епителния слой, а именно в долната трета или в по-повърхностните участъци, се разграничават лека, умерена и тежка дисплазия (цервикална интраепителна неоплазия - CIN-I, CIN- II, CIN-III ).
При лека дисплазияНаблюдава се хиперплазия на базалния и парабазалния слой (до 3 дебелина на епителния слой), клетъчен и ядрен полиморфизъм и нарушена митотична активност.
Умерена степен на дисплазияхарактеризиращ се с увреждане на U3-2/3 дебелина на многослойния плосък епител. В този случай засегнатата част от епитела е представена от удължени, овални клетки, плътно прилежащи една към друга. Виждат се митози, включително патологични. Характерно е леко ядрено-цитоплазмено изместване: ядрата са големи, структурата на хроматина е груба.
При тежка дисплазияхиперпластичните клетки на базалния и парабазалния слой заемат повече от 2/3 от епителния слой. Ядрата са големи, овални или удължени, хиперхроматични, има митози. Има изразен полиморфизъм на ядрото, ядрено-цитоплазмено изместване, двуядрени клетки, понякога гигантски клетки с голямо ядро могат да се видят в петна. Клетките поддържат ясни граници.
Дисплазията може да възникне при прогресиране на промените (увеличаване на атипичните клетки в долните слоеве на епитела), стабилизиране на процеса или неговата регресия (изтласкване на патологични клетки поради растежа на нормалния епител).
Проста левкоплакия - патологичен процес на кератинизация на стратифициран плосък епител. Тази патология възниква по време на един от етапите на псевдо-ерозия. Отбелязва се развитие на хиперкератоза, паракератоза, акантоза, възниква кератинизация на междинни клетки и периваскуларни субепителни инфилтрати на хистиоцити и плазмени клетки.
Хистологична картина: простата левкоплакия има вид на бяло петно, слято с подлежащата тъкан.
Повърхността е грапава, нагъната или люспеста с рогови наслагвания. Полетата на левкоплакията са плоски, изпъкнали, коритовидни, с жълтеникави или белезникави участъци, разделени от съдове на многоъгълници, които образуват модел на пчелна пита. Клетките на левкоплакия не съдържат гликоген. В брадавичната форма на повърхността на левкоплакията се образуват бради, пълни с кератинизирани маси, епителът се удебелява поради пролиферация и разширяване на базалния слой (хиперреактивност на базалните клетки); Има произволно подреждане на базалните клетки със симптоми на атипия.
По време на гинекологичен преглед се определя левкоплакия под формата на плътни плаки на фона на непроменена лигавица с лека цервикална хипертрофия.
Полета на дисплазия се определят като бели многоъгълни зони, разделени от червени граници.
Има полета на MSE хиперплазия и полета на PE метаплазия.
Полета на MSE хиперплазиявъзникват на фона на "фалшиви ерозии" или в цервикалния канал при наличие на дългосрочно хронично възпаление. Лезиите имат ясни граници и не се променят под въздействието на оцетна киселина, Тест
Шилер отрицателен. При тази патология се определя еднофазна базална температура или двуфазна със съкратена лутеална фаза. Полетата на MSE хиперплазия не отговарят на конвенционалната противовъзпалителна терапия и са склонни към рецидив след диатермоексцизия.
Полета на PE метаплазияопределя се само след продължително (30-40 s) излагане на ектоцервикса на оцетна киселина; 1-1,5 минути след спиране на киселината, колпоскопската картина на метаплазия изчезва. Това се дължи на способността на метапластичния PE да произвежда слуз: под въздействието на киселина вътреклетъчната слуз коагулира, придавайки на епитела бял цвят; по време на клетъчната секреция патологичният фокус отново придобива розов цвят. Тази патология е по-малко опасна от гледна точка на злокачествено заболяване, отколкото полетата на MSE хиперплазия.
Зона на папиларна трансформация.
Колпоцервикоскопска картина: бели или бледорозови петна с червени мономорфни (имат еднаква форма, размер, ниво на местоположение) включвания и гладък релеф.
Има два вида зона на папиларна трансформация:
♦ папиларна зона на MSE хиперплазия - макроскопията на шийката на матката не е променена; идентифицираните огнища на патология по време на колпоскопия не реагират на оцетна киселина; тестът на Шилер е отрицателен;
♦ папиларна зона на РЕ метаплазия - определя се само след продължителна експозиция на оцетна киселина; Тестът на Шилер е отрицателен.
Зона на претуморна трансформацияима вид на бели мономорфни ръбове около отделителните канали на жлезите, определени след продължително излагане на оцетна киселина. Тестът на Шилер е отрицателен. Фокусите на тази патология се характеризират с хиперплазия и дисплазия на метапластичния епител с признаци на клетъчна атипия. Те са локализирани на шийката на матката и в цервикалния канал, в близост до области на зоната на непълна доброкачествена трансформация, полета на дисплазия и ектопична БЕ.
Кондиломи на шийката на матката - необичайни разраствания на стратифициран плосък епител от типа на акантоза (потапяне на кератинизиращи епителни острови в подлежащата тъкан между папилите на съединителната тъкан) с удължени папили.
Етиология: херпесен вирус тип 2, човешка папиломавирусна инфекция.
Колпоскопските признаци на плоски кондиломи могат да бъдат: ацетобял епител, левкоплакия, пунктиране, мозайка, "перлена" повърхност след третиране с оцетна киселина.
Хистологична картина: сквамозна метаплазия с наличие на специфични клетки - койлоцити с променени ядра (уголемени или намалени) и перинуклеарна вакуолизация или изместване на клетъчната плазма към мембраната; койлоцитите са разположени в средния и повърхностния слой на епитела.
Предракови полипи . Колпоскопията разкрива различни видове епителна дисплазия.
Хистологично се открива фокална или дифузна пролиферация на стратифициран сквамозен и/или метапластичен епител.
Еритроплакия - патологичен процес на лигавицата, при който настъпва значително изтъняване на епителната покривка с явленията на дискератоза. Има атрофия на повърхността и междинните слоеве на плоския многослоен епител, придружен от хиперплазия на базалните и парабазалните слоеве с атипия на клетъчните елементи.
Клинично изглежда като яркочервени зони с ясни, но неправилни граници, заобиколени от нормална лигавица.
III. Рак на маточната шийка
Пролиферираща левкоплакиялокализиран в областта на ектоцервикса.
Идентифицират се бели бучки с ясни граници, издигащи се над повърхността на епитела.
Характерен признак на злокачествено заболяване е полиморфизмът на епителните и съдовите образувания (различни форми, размери, височини, цвят на покривния епител - млечнобял със сиви и жълти нюанси или със стъклена прозрачност, структурата на съединителната тъкан и съдовите компоненти). Съдовият модел не е определен. Тестът на Шилер е отрицателен.
Полета на атипичен епител- полиморфни епителни огнища, ограничени от криволичещи пресичащи се червени розови линии, с ясни граници. Епителните зони се отличават с вдлъбнатината на релефа. Те се локализират предимно във влагалищната част на шийката на матката.
Папиларна зона на атипичен епител- полиморфните лезии са локализирани в областта на външната ос на цервикалния канал. Колпоскопски атипичният епител се определя под формата на неравномерно удебелени ендофитно нарастващи слоеве с бял или бяло-жълт цвят.
Зона на атипична трансформацияпредставена от наличието на полиморфни епителни "ръбове" около отворите на каналите на жлезата. Характерна е адаптивната съдова хипертрофия - дървовидно разклоняване на кръвоносните съдове, което не изчезва под въздействието на оцетната киселина.
Зона на атипична васкуларизация. Атипичните съдови пролиферации са единствената проява на тази патология. Те се характеризират с: липса на видими анастомози, неравномерно разширение, липса на отговор на вазоконстриктори. Границите на тази зона се определят само чрез провеждане на теста на Шилер (епителът с атипични съдове не се оцветява).
Преинвазивен рак на маточната шийка(интраепителен карцином, карцином in situ). Преинвазивният стадий на рак се характеризира със злокачествена трансформация на епитела при липса на способност за метастазиране и инфилтративен растеж.
Преобладаващата локализация е границата между стратифицирания плосък и цилиндричния епител (при млади жени - областта на външния фаринкс; в периода преди и след менопаузата - цервикалния канал).
В зависимост от структурните особености на клетките се разграничават две форми на рак in situ - диференциран и недиференциран. При диференцираната форма на рак клетките имат способността да узряват; недиференцираната форма се характеризира с липсата на признаци на наслояване в епителния слой.
Пациентите отбелязват болка в долната част на корема, левкорея и кърваво изпускане от гениталния тракт.
Микроинвазивен рак на маточната шийка (микрокарцином)- относително компенсирана и леко агресивна форма на тумора, която заема междинна позиция между интраепителен и инвазивен рак.
Микрокарциномът е предклинична форма на злокачествен процес и поради това няма специфични клинични признаци.
Инвазивен рак на маточната шийка. Основните симптоми са болка, кървене, левкорея. Болката е локализирана в сакрума, кръста, ректума и долната част на корема. При напреднал рак на шийката на матката с увреждане на параметричната тъкан на тазовите лимфни възли болката може да се излъчва към бедрото.
Кървене от гениталния тракт възниква в резултат на увреждане на лесно ранени малки съдоветумори.
Левкореята е със серозен или кървав характер, често с неприятна миризма. Появата на левкорея се причинява от отварянето на лимфните съдове по време на разпадането на тумора.
Когато ракът се разпространи в пикочния мехур, се наблюдават чести позиви и повишено уриниране. Притискането на уретера води до образуване на хидро- и пионефроза, а впоследствие и до уремия. Когато туморът засяга ректума, възниква запек, в изпражненията се появяват слуз и кръв, образуват се вагинално-ректални фистули.
Диагностика на фонови и предракови заболявания на шийката на матката
I. Основни методи на изследване.
1.Анамнеза и гинекологичен преглед.По време на визуален преглед обърнете внимание на повърхността на шийката на матката, цвета, релефа, формата на външния фаринкс, естеството на секрецията на цервикалния канал и влагалището, различни патологични състояния(руптури, ектопия, еверсия на лигавицата на цервикалния канал, тумор и др.). Прави се бимануално изследване.
2. Клинични и лабораторни изследвания:общ кръвен тест, кръвен тест за глюкоза, RW, HIV, HbsAg, общ тест на урината, биохимичен кръвен тест, коагулограма.
З. Цитологичен метод на изследване(Романовски-Гимза, Папенхайм, оцветяване по Папаниколау, флуоресцентна микроскопия) е метод за ранна диагностика на предракови състояния и рак на шийката на матката.
Състои се в микроскопско изследванепетна, получени от повърхността на шийката на матката. Материалът се получава от 3 зони: от повърхността на вагиналната част на шийката на матката, от зоната на границата на плоския стратифициран епител с лигавицата на цервикалния канал и от долната трета на ендоцервикса и се нанася отделно върху чисти предметни стъкла на тънък равномерен слой. Изследвайте нативни цитонамазки или изследвайте оцветени петна. При оцветяване по Папаниколау натривката се фиксира предварително в смес на Никифоров, състояща се от равни части 95% етилов алкохол и етер за 30 минути; Срокът за изпращане на цитонамазка в лабораторията е не повече от 15 дни. Оцветяването се извършва и по Romanovsky-Giemsa и Pappenheim.
Цитологична класификация на цервикалните цитонамазки по Папаниколау (PAP-намазка)
1 клас - без атипични клетки, нормална цитологична картина;
2 клас - промените в клетъчните елементи са причинени от възпалителен процес във влагалището и (или) шийката на матката;
3 клас - има единични клетки с променено съотношение на ядрото и цитоплазмата;
4 клас - откриват се отделни клетки с признаци на злокачествено заболяване (разширени ядра, базофилна цитоплазма, клетъчна атипия);
Степен 5 - цитонамазката съдържа множество атипични клетки.
Флуоресцентната микроскопия се основава на афинитета на акридиново оранжево към клетъчна ДНК и РНК. Сиянието варира от жълто-зелено до оранжево-червено (ракови клетки).
4.Колпоскопия(изследване на ектоцервикса) и цервикоскопия(изследване на ендоцервикса). Проста колпоскопия - изследване на шийката на матката след отстраняване на секрета от нейната повърхност без използване на лекарства. Простата колпоскопия се извършва в началото на изследването и е показателна.
Разширена колпоскопия извършва се след прилагане на 3% разтвор на оцетна киселина или 2% разтвор на Лугол, хематоксилин, адреналин във вагиналната част на шийката на матката.
Нормалната лигавица е розова на цвят с гладка лъскава повърхност. Субепителните съдове не се идентифицират. След третиране с 3% разтвор на оцетна киселина непромененият епител става блед, при прилагане на 2% разтвор на Лугол (тест на Шилер) повърхността на вагиналната част на шийката на матката равномерно става тъмнокафява. Границата между стратифицирания сквамозен и еднослойния колонен епител е представена като гладка, отчетлива линия. Тестът на Шилер се основава на способността на нормалния епител да променя цвета си под въздействието на йод до тъмнокафяв в зависимост от съдържанието на гликоген в епителните клетки. Обикновено има равномерно кафяво оцветяване. Зоните с отрицателен йод показват рязък спадгликоген в клетките на покривния епител на шийката на матката.
Ектопичен колонен епителопределя се под формата на гроздовиден клъстер от яркочервени сферични или продълговати папили. При нанасяне на 3% оцетна киселина върху повърхността на ектопия, папилите избледняват, придобиват стъклен вид и приличат на чепки грозде.
Зона на трансформация:
а) незавършени - участъци с форма на език и/или отделни острови от незрял плосък епител с гладка повърхност и устията на отделителните канали на отворени жлези под формата тъмни петнаи фрагменти от ектопия около външната ос. При извършване на теста на Шилер незрелият слабо диференциран плосък епител не става кафяв;
б) пълна - повърхността на вагиналната част на шийката на матката е напълно покрита със стратифициран плосък епител, върху който се разкриват отворени жлези и ретенционни кисти под формата на везикули с жълтеникав оттенък. Съдовете се свиват под въздействието на оцетна киселина.
Истинска ерозия - дъното има хомогенен червен цвят.
полипи. Колонният епител се характеризира с папиларна структура; когато жлезистите израстъци на полипа са покрити с плосък епител, повърхността му е гладка. Полипите не се оцветяват с разтвор на Лугол.
левкоплакия. Повърхността на белезникавите плаки (зони на кератинизация) е грапава, нагъната или люспеста, контурите им са ясни. Под въздействието на 3% разтвор на оцетна киселина структурата на левкоплакията не се променя, при извършване на теста на Шилер се образуват йод-отрицателни зони.
Пунктуация (прецизност). Съответства на стария термин "основа на левкоплакия". Простата основа на левкоплакията се определя като тъмночервени, малки мономорфни точки, разположени на фона на ограничени белезникави или светложълти области, които не се издигат над нивото на покривния епител на вагиналната част на шийката на матката. Папиларната основа на левкоплакията се издига над повърхността на шийката на матката и има папиларна структура на фона на белезникав пролифериращ епител. Установяват се полиморфни тъмночервени точки. И двете форми на левкоплакия са отрицателни за йод.
Мозайка (полета). Представлява белезникави или жълтеникави области с неправилна многоъгълна форма, разделени от тънки червени граници (нишки от капиляри). Мозайката е йод отрицателна.
Папиломът се състои от отделни папили, в които се идентифицират съдови бримки. Съдовете са равномерно разпределени, оформени като бъбреци. Когато папилома се третира с 3% разтвор на оцетна киселина, съдовете се свиват и лигавицата става бледа. Папиломът не се оцветява с разтвор на Лугол.
Нетипична зона на трансформация- наличието на типична зона на трансформация в комбинация с левкоплакия, мозайка, пункция и атипични съдове.
Атипични съдове- произволно разположени съдове, които имат странна форма и не анастомозират един с друг. След третиране с 3% разтвор на оцетна киселина атипичните съдове не се спазмират и стават по-дефинирани.
Колпомикроскопия - интравитално хистологично изследване на вагиналната част на шийката на матката, при което тъканта на шийката на матката се изследва на падаща светлина при увеличение 160-280 пъти с оцветяване на вагиналната част на шийката на матката с 0,1% воден разтвор на хематоксилин.
5.Хистологично изследване. Материалът се събира под контрола на колпоскопско изследване в областта на тежката патология с помощта на остър скалпел. Биопсичният препарат се съхранява в 10% разтвор на формалин и в този вид се изпраща за хистологично изследване.
II Допълнителни методи на изследване.
1. Бактериоскопско и бактериологично изследване на отделения цервикален канал и вагина.
2. Молекулярно-биологична диагностика на генитални инфекции.
Полимеразна верижна реакция (PCR). Методът се основава на селективното добавяне на нуклеотиди към комплементарния регион на таргетната ДНК. Особеност на PCR е ензимното (ДНК полимераза) дублиране на ДНК на патогена, което води до образуването на множество копия. Реакционният разтвор съдържа нуклеозидни фосфати, от които са изградени ДНК сегменти, както и PCR буфер. Реакциите протичат в термоциклери с автоматична промяна на температурата. Реакцията се измерва чрез електрофореза в агар гел, поставен в електрическо поле. В гела се въвежда разтвор на флуорофорния етидиев бромид, който оцветява двойноверижната ДНК. Положителният резултат от PCR се определя от лентата на луминесценция в ултравиолетова светлина.
Лигазна верижна реакция (LCR). За идентифициране на ДНК патогена се използва лигаза и резултатите се записват с помощта на допълнителна имунолуминесцентна реакция.
Z. Хормонално изследване на гонадотропните хормони на хипофизната жлеза и половите хормони.
4. Ултразвуково изследване на тазовите органи.
5. Изследвания с радиоактивен фосфор. Методът се основава на свойството на фосфора да се натрупва в области на интензивна клетъчна пролиферация.
6. Оптична кохерентна томография (OCT) е нов методполучаване на изображения на вътрешната микроструктура на биологични тъкани в напречно сечение в близкия инфрачервен диапазон с висока разделителна способност.
За ОСТ изследване на шийката на матката се използва компактен портативен оптичен томограф, оборудван с универсална микросонда с външен диаметър 2,7 mm и съвместима с работните канали на стандартните ендоскопи. ОСТ на цервикална лигавица се извършва при стандартен гинекологичен преглед. Оптичната сонда на томографа под контрола на колпоскоп се извежда директно на повърхността на цервикалната лигавица. За OCT се избират зони с различни колпоскопски признаци, от всяка точка се получават 2-3 повтарящи се томограми и е необходимо контролно сканиране на областта на здравата лигавица. Общо времетомографско изследване - 10-20 мин.
OCT признаци на непроменена цервикална лигавица: структурно оптично изображение с 2 контролни хоризонтално ориентирани слоя и гладка, непрекъсната граница между тях. Горен слойсъответства на многослоен плосък епител, долният съответства на строма на съединителната тъкан. Границата между горния и долния слой е контрастна, ясна, гладка и непрекъсната.
OCT признаци на ендоцервицит: атрофия на епитела под формата на намаляване на височината на горния слой на томограмите, хиперваскуларизация на стромата - появата в долния слой на множество контрастни, кръгли и / или надлъжни оптични структури с ниска яркост , лимфоцитна инфилтрация на стромата.
OCT признаци на екзоцервицит: изображението има контрастираща двуслойна структура; височината на горния слой е намалена; ясна и равномерна граница между горния и долния слой; наличието в долния слой на множество контрастни, кръгли и надлъжни слабо разсейващи се области с различни размери.
OCT признаци на истинска ерозия: липса на два контрастни слоя; хомогенно, безструктурно ярко изображение;
OCT признаци на рак на маточната шийка: ярко изображение (силно разпръснато), разнородно; на изображението липсва структура; сигналът избледнява бързо; дълбочината на изображението е намалена.
Лечение на фонови и предракови заболявания на шийката на матката
Терапията за фонови и предракови състояния на рак на маточната шийка се провежда в 5 етапа.
1 етап - етиопатогенетично лечение.
А. Антибактериална и антивирусна терапия се провежда при клинични и лабораторни признаци на възпалителен процес във влагалището и шийката на матката. Специално вниманиетрябва да се отдаде на лечението на ППИ, което се провежда в зависимост от идентифицирания специфичен патоген (глава пикочно-полови инфекции).
Б. Хормонална терапия се провежда, когато се открие ектопия на колонния епител с дисхормонален характер с помощта на КОК. При съпътстващи хормонално зависими гинекологични заболявания (ендометриоза, маточни фиброиди) лечението се провежда според нозологичната форма.
При жени в репродуктивна възраст естроген-гестагенните лекарства се използват от 5-ия до 25-ия ден от менструалния цикъл, последвани от седемдневна почивка:
marvelon (дезогестрел 150 mcg, етинил естрадиол - 30 mcg);
логест (20 mcg етинил естрадиол и 75 mcg гесто-ден);
фемоден (етинил естрадиол - 30 mcg, гестоден - 75 mcg);
ригевидон (150 mcg левоноргестрел и 30 mcg етинил естрадиол);
мерсилон (дезогестрел - 150 mcg, етинил естрадиол 20 mcg).
Гестагените се предписват от 16-ия до 25-ия ден от менструалния цикъл:
прогестерон 1 ml 2,5% разтвор IM дневно;
17-OPK1 ml 12,5% разтвор IM веднъж;
duphaston (дидрогестерон) 10-20 mg на ден;
норетистерон (Норколут) 0,005-0,01 g на ден;
прегнин 0,02 g 2 пъти на ден, сублингвално;
органаметрил (линестрол) 0,005 g на ден;
утрожестан 200-300 mg на ден (1 капсула сутрин и 1-2 капсули вечер час след хранене).
При свързана с възрастта дистрофия на вулвата се използват препарати с естриол:
естриол 4-8 mg 1 път / ден. за 2-3 седмици, след което дозата постепенно се намалява до 1-2 mg на ден;
Овестин 4-8 mg (4-8 таблетки) в продължение на 2-3 седмици, след което дозата постепенно се намалява до 0,25-2 mg на ден.
Естрогените се комбинират с кортикостероиди под формата на мехлеми: нанесете флуорокорт (триамцинолон ацетат), 5 g мехлем в тънък слой върху засегнатата област 3 пъти на ден.
Б. Имуномодулатори (вижте Приложение 3). Г. Десенсибилизиращи лекарства:
астемизол 1 табл. (0,01 g) 1 път/ден;
тавегил (клемастин) 1 табл. (0,001 g) 2 пъти/ден;
Авил (фенирамин) 1 табл. (0,025 g) 2-3 пъти/ден;
Зиртек (цетиризин) 1 табл. (0,01 g) 1 път/ден;
Кларитин (лоратадин) 1 табл. (0,01 g) 1 път/ден. D. Витаминна терапия:
витамин B1 0,002 g 3 пъти на ден;
витамин B6 1 ml 5% разтвор IM;
аскорбинова киселина 200 mg/ден;
рутин 0,02 g 3 пъти на ден;
токоферол ацетат 1 капсула (100 mg) 2 пъти на ден.
Етап 2 - корекция на нарушенията на вагиналната биоценоза.
Вагината се санира с антибактериални лекарства, последвано от възстановяване на нейната биоценоза (глава „Колпит“). За устойчив ефект е необходимо едновременно да се възстанови биоценозата не само на вагината, но и на червата:
бификол - перорално 3-5 дози 2 пъти на ден;
лиофилизирана култура от млечнокисели бактерии, 4-6 дози 2 пъти дневно, в продължение на 3-4 седмици;
колибактерин 2-4 дози 3-4 пъти/ден. един час преди хранене, 4-6 седмици;
лактовит по 1 капсула 2 пъти на ден;
hilak 20-40 капки 3 пъти на ден. с малко количество течност;
bifiform 1 капсула 2 пъти на ден, 15-30 дни.
Етап 3 - хирургично лечение
Включва следните методи:
I. Локална деструкция: диатермохирургичен метод, криодеструкция, лазерна деструкция, химическа деструкция.
II. Радикална хирургична интервенция: ексцизия на шийката на матката, ампутация на шийката на матката, реконструктивен пластичен метод, хистеректомия.
1. Диатермокоагулация - разрушаване с електрически ток. Може да бъде моноактивен (с един електрод), биполярен (с два електрода, комбинирани в един биполярен) и биоактивен (в електролитен разтвор). Има повърхностна и дълбока (послойна) диатермокоагулация. На мястото на удара електрически токразвива се язва, която след това се покрива с нормален епител. По този начин се лекуват псевдоерозии и различни деформации на шийката на матката. Операцията се извършва в лутеалната фаза на цикъла. След операцията върху шийката на матката се прилагат антибактериални мехлеми.
Показания: доброкачествени фонови процеси без изразена деформация и хипертрофия на шийката на матката.
Противопоказания: остри и подостри възпалителни заболявания на женските полови органи; активна генитална туберкулоза, циклично кървене от гениталния тракт; доброкачествени фонови процеси в комбинация с тежка деформация и хипертрофия на шийката на матката, особено при жени над 40-годишна възраст.
Отрицателни страни: болезнена процедура, често крастата изчезва на 7-10-ия ден и се появява кървене; се образува белег, по протежение на който може да възникне празнина по време на раждане; няма материал за хистологично изследване.
2. Криодеструкция - използването на ниски температури, причиняващи некроза на патологични тъкани. Хладилният агент е течен азот. Има следните разновидности на този метод:
♦ криокоагулация (криоконизация);
♦ криолазертерапия - криотерапия (първи етап) и въздействие с хелий-неонов лазер след 3 дни (втори етап);
♦ комбинирана криодеструкция (криолазерна терапия и криултразвукова терапия). Криодеструкцията се извършва в първата фаза на цикъла. Използва се едно-, дву- и тристепенно замразяване с време на експозиция от 3 до 8-10 минути.
Предимства на метода: нетравматичен, безкръвен, по-бързо заздравяване без груби белези, намалена честота на усложненията, лекота на използване, безопасност за пациента и медицинския персонал, възможност за използване в амбулаторни условия.
Показания: доброкачествени патологични процеси на CIM (ектопия на колонен епител с посттравматичен характер, зона на доброкачествена трансформация - завършена и незавършена, субепителна ендометриоза); предракови процеси на рак на шийката на матката (обикновена левкоплакия, полета на дисплазия, папиларна зона на дисплазия, предракова зона на трансформация); кондиломи и полипи на шийката на матката.
Противопоказания: съпътстващи остри инфекциозни заболявания; остри и подостри възпалителни заболявания на вътрешните полови органи; чистота на влагалищната флора III-IV степен; венерически заболявания; истинска CMM ерозия; тумори на женските полови органи със съмнение за злокачествено заболяване; тежки соматични заболявания в стадия на декомпенсация.
3. Лазерна деструкция (вапоризация). Използват се високоенергийни лазери: въглероден диоксид, аргон, неон, рубин.
Предимства на метода: тъканната некроза е минимална, не се наблюдава стеноза на цервикалния канал и възстановяването настъпва по-бързо, отколкото при други методи за физическо унищожаване на цервикалния тумор. Положителната страна на лазерното лечение е липсата възпалителни усложненияи кървене. За разлика от електрокоагулацията и криодеструкцията, след лазерно лечение на дисплазия, връзката между плоския и колонния епител не се премества в цервикалния канал, а остава в областта на ектоцервикса, което улеснява последващия ендоскопски контрол.
Показания: фонови заболявания на шийката на матката (псевдоерозия, ерозиран ектропион, честа форма на проста левкоплакия, ендометриоза, кондиломи, полипи, ретенционни кисти); предракови процеси (левкоплакия с атипия, еритроплакия, дисплазия I-III степен); преинвазивен рак на шийката на матката, локализиран във вагиналната част; повтарящи се форми на заболявания с неефективно консервативно лечение и други видове унищожаване.
Противопоказания: остри възпалителни заболявания от всякаква локализация; злокачествени заболявания; разпространение на патологичния процес до 2/3 от дължината на цервикалния канал; патологично изпускане от гениталния тракт.
Недостатъци на метода: болезнени усещанияпри лазерно лечение са по-изразени, степента на неуспех при лечението на дисплазия е малко по-висока, отколкото при криодеструкция, вероятността от рецидив на процеса достига 20%.
Лазерното лечение е по-сложен и скъп метод в сравнение с криодеструкцията.
4. Химическа деструкция. За лечение на доброкачествени процеси на шийката на матката, нераждалите жени успешно използват Solkovagin - воден разтвор, който съдържа азотна, оцетна, оксалова киселина и цинков цитрат, който се използва за лечение на ерозия; контрол след 3-5 дни. Ако не настъпи заздравяване, мястото на ерозията се третира повторно два пъти с контрола след 4 седмици. Vagotil (поликрезулен) - 36% разтвор, 2-3 пъти седмично, нанесете тампон върху областта на ерозията за три минути, брой процедури 10-12.
5. Диатермоелектроексцизия (конизация) - електрохирургично конусообразно изрязване на патологично променена цервикална тъкан под формата на конус, чийто връх е обърнат вътрешна ос. Усложненията са идентични с тези при диатермокоагулация, но се характеризират с по-голяма степен на тежест. Ако по време на операцията се появи кървене, се прилагат лигатури. Използва се за лечение на ектропион, левкоплакия, дисплазия.
Показания: комбинация от доброкачествени и/или предракови процеси на шийката на матката с хипертрофия и деформация; наличието на дисплазия при пациенти, които преди това са претърпели разрушаване на шийката на матката, което е причинило изместване на зоната на трансформация в цервикалния канал, или това изместване се дължи на възрастта на жената (след 40 години); рецидиви на дисплазия след електрокоагулация, криодеструкция, лазерна вапоризация; интрацервикална локализация на дисплазия; тежка форма на дисплазия.
Противопоказания: възпалителни процеси на женските полови органи; увреждане на шийката на матката, което се простира до форникса и вагиналните стени; значителна посттравматична деформация на шийката на матката, простираща се до вагиналния свод; тежки соматични заболявания.
Предимства на метода: радикално отстраняване на патологично променена цервикална тъкан в рамките на здрави тъкани, възможност за цялостно хистологично изследване на отстранения препарат.
Усложнения: кървене, менструални нарушения, ендометриоза, скъсяване на шийката на матката и цервикалния канал, метаплазия.
6. Ампутация на шийката на матката (извършва се при тежка дисплазия).
7. Реконструктивно-пластичен метод - възстановява нормалната анатомична структура на шийката на матката, подпомага поддържането на менструалния цикъл.
8. Хистеректомия
Показания: CIN-III с локализация в цервикалния канал; техническа невъзможност за извършване на електрическа ексцизия поради анатомични особености; комбинация с маточни фиброиди или тумори на яйчниците; рецидиви след криотерапия или лазерна терапия.
Когато процесът се разпространи във влагалищните сводове, е показана екстирпация на матката от горната 1/3 на влагалището.
Етап 4 - следоперативна терапия, корекция на съществуващи нарушения
На този етап вагината и шийката на матката се третират с антисептици и антибиотици.
5 етап - клиничен преглед и рехабилитация (оценка на общото състояние, менструална функция, имунна хомеостаза)
Отстранен от диспансерна регистрация за доброкачествени (фонови) патологични процеси 1-2 години след лечението. За контрол се извършват колпооцервикоскопия, цитология и бактериоскопия.
След радикално лечение на предраковите процеси е задължително бактериоскопско, колпоцервикоскопско и цитологично наблюдение (след 1-2-6 месеца и една година). Те се отстраняват от регистъра само след получаване на съответните резултати от ендоскопски и цитологични изследвания 2 години след лечението, тъй като рецидивите на дисплазия се наблюдават главно в края на 1-вата и 2-рата година на наблюдение.
Клинични тактики за лечение на пациенти с различни форми на фонови и предракови заболявания на шийката на матката
Ектопия на колонен епител с посттравматичен произход
При ектопичен колонен епител с дисхормонален произход без съпътстваща гинекологична патология се предписват трифазни орални контрацептиви. Ако няма ефект, е показана крио- или лазерна деструкция или химическа коагулация.
Доброкачествените полиповидни образувания са индикация за диагностичен кюретаж и полипектомия.
При екзо- и ендоцервицит се провежда етиотропна терапия (антибактериална, антипротозойна, антимикотична, антивирусна) в зависимост от вида на патогена.
При дисплазия методът на лечение се избира, като се вземат предвид резултатите от комплексни клинико-ендоскопски, цитологични, бактериоскопски, бактериологично изследванеканал на шийката на матката и морфологично изследване на прицелен биопсичен материал, както и хормонални нива. Резултатите от изследването показват, че дисплазията на метапластичния епител, която под формата на полета, папиларна зона и претуморна трансформация се определя на фона на ендоцервикоза, е причинена от инфекция. Следователно, лечението на дисплазия на метапластичния епител трябва да започне със саниране на вагината и шийката на матката.
При дисплазия на цервикалния епител (CIN I-P) при липса на цикатрициална деформация се извършва крио- или лазерна деструкция, при наличие на цикатрициална деформация се извършва диатермоконизация.
При обикновена левкоплакия се коригират хормоналните дисбаланси; ако е неефективно, е показана лазерна или криодеструкция или диатермокоагулация.
При кондиломатоза обикновено се открива вирусна инфекция (човешки папиломен вирус), което се потвърждава от наличието на койлоцитна атипия в цервикалната намазка. Лечението трябва да бъде комбинирано: общо (имуномодулатори), етиотропно и локално, насочено към унищожаване на лезията. Унищожаването на лезията може да се извърши с помощта на подофилин или солкодерм, прилагани локално, както и криогенни или лазерен метод, използвайки диатермоексцизия.
Дисплазия на стратифициран сквамозен епител (левкоплакия, полета и зона на папиларна трансформация) в повечето случаи се развива на фона на хормонални нарушения (свръхпроизводство на естроген, ановулаторен менструален цикъл, недостатъчност на втората фаза). Ето защо положителен ефектвъзможно чрез комбиниране на CO2 лазерна деструкция, криодеструкция или електрическа ексцизия с хормонална терапия. Дозата и схемата на приложение зависят от възрастта, МЦ и съпътстващите заболявания на пациента.
Преинвазивен рак на маточната шийка. Методът на избор е конусовидна електроексцизия. Показания за хистеректомия: възраст над 50 години; преобладаваща локализация на тумора в цервикалния канал; общ анапластичен вариант с врастване в жлезите; липсата в препарата, отстранен при предишната конизация, на участъци без туморни клетки; невъзможност за широка ексцизия; комбинация от преинвазивен рак с други заболявания на гениталните органи, изискващи хирургична интервенция; рецидив на тумора.
Микроинвазивен рак на маточната шийка. Методът на избор при лечението на микрокарцином е екстрафасциална хистеректомия; ако има противопоказания за операция, се използва интракавитарна y-терапия.
Инвазивен цервикален рак:
Етап I - комбинирано лечениев два варианта: дистанционно или интракавитарно облъчване, последвано от разширена екстирпация на матката с придатъци или разширена екстирпация на матката, последвана от дистанционна у-терапия. Ако има противопоказания за операция, се използва комбинирана лъчева терапия (външно и интракавитарно облъчване).
II етап - в повечето случаи се използва комбиниран метод на облъчване; Хирургичното лечение е показано за тези пациенти, при които лъчетерапията не може да се проведе в пълен размер и степента на локално разпространение на тумора позволява радикална операция.
III етап - лъчева терапия в комбинация с възстановително и детоксикационно лечение.
Етап IV - симптоматично лечение.
– група от вродени и придобити патологични състояния, които предхождат развитието на рак, но не винаги се трансформират в злокачествен тумор. Може да бъде факултативен или задължителен. Групата на предраковите заболявания включва голям брой заболявания с възпалителна, невъзпалителна и дистрофична природа, дефекти в развитието, свързани с възрастта промени и доброкачествени неоплазии. Диагностицира се въз основа на клинични, лабораторни и инструментални изследвания. Тактиката на лечение и мерките за предотвратяване на злокачествено заболяване се определят от вида и местоположението на патологичния процес.
- Предракова кожа: Болест на Paget, дискератоза на Bowen, пигментна ксеродерма, кожен рог, сенилна кератоза, радиационен дерматит, дългогодишни фистули, посттравматични и трофични язви, белези след изгаряне, кожни лезии при SLE, сифилис и туберкулоза, вродени малформации и придобити кожни малформации заболявания.
- Предракови заболявания на червената граница на устните: дискератоза, папиломи.
- Предракови заболявания на устната лигавица: пукнатини, язви, левкокератоза.
- Предракови заболявания на назофаринкса и ларинкса: папиломи, дискератоза, базална фиброма, хондрома, аденом, контактна фиброма.
- Предракови заболявания на гърдата: нодуларна и дифузна дисхормонална хиперплазия.
- Предракови заболявания на женските полови органи: хиперкератози, ерозии и полипи на шийката на матката, хиперплазия на ендометриума, полипи на ендометриума, аденоматоза, хидатидиформна бенка, някои кисти на яйчниците.
- Предракови заболявания на стомашно-чревния тракт: белези след изгаряне на хранопровода, левкоплакия на хранопровода, гастрит, стомашни язви, аденоматозни полипи на хранопровода, стомаха и червата, улцерозен колит, фистули и фисури на ануса, белези с различна локализация.
- Предракови заболявания на черния дроб и жлъчните пътища: цироза, холелитиаза, хепатом.
- Предракови заболявания пикочните пътища, тестисите и простатата: левкоплакия на лигавицата на пикочния мехур, папиломи, аденоми, крипторхизъм, хиперплазия простатната жлеза, тератоидни тумори на тестисите, специфични лезии на епидидима при гонорея и туберкулоза.
Предракът е промени в органите и тъканите, придружени от повишена вероятност от развитие на злокачествени новообразувания. Наличието им не означава непременно трансформация в рак, злокачествено заболяване се наблюдава само при 0,5-1% от пациентите, страдащи от различни формипредрак. Изследването на тази група заболявания започва през 1896 г., когато дерматологът Dubreuil предлага да се разглеждат кератозите като патологични състояния, предшестващи рака на кожата. Впоследствие теорията за предраковите заболявания стана обект на изследване от лекари от различни специалности, което доведе до формирането на цялостна концепция, която отчита клиничните, генетичните и морфологичните аспекти на образуването на ракови тумори.
Съвременната версия на тази концепция се основава на идеята, че злокачествената неоплазия почти никога не възниква на фона на здрава тъкан. Всеки вид рак има свой собствен предрак. В процеса на трансформация от здрава тъкан в злокачествен тумор клетките преминават през определени междинни етапи и тези етапи могат да бъдат идентифицирани чрез изследване на морфологичната структура на засегнатата област. Учените са успели да идентифицират предракови образувания за много видове рак различни локализации. В същото време предшествениците на други групи онкологични лезии в повечето случаи все още остават неидентифицирани. Лечението на предтуморните процеси се извършва от специалисти в областта на онкологията, дерматологията, гастроентерологията, пулмологията, гинекологията, мамологията и други области на медицината.
Класификация на предраковите заболявания
Има два вида предракови заболявания: факултативен (с ниска вероятност за злокачествено заболяване) и задължителен (дегенериращ в рак, ако не се лекува). Експертите разглеждат тези патологични процеси като два начални етапа на раковата морфогенеза. Третият стадий е неинвазивен рак (карцином in situ), четвъртият е ранен инвазивен рак. Третият и четвъртият етап се считат за начални етапи на развитие на злокачествено новообразувание и не са включени в групата на предраковите заболявания.
Като се има предвид локализацията, се разграничават следните видове предракови заболявания:
Факултативните предракови заболявания са хронични заболявания и състояния с относително нисък риск от злокачествено заболяване. Такива патологични процеси са придружени от дегенерация и атрофия на тъканите, както и нарушаване на процесите на клетъчна регенерация с образуването на области на хиперплазия и метаплазия на клетките, които впоследствие могат да станат източник на злокачествен тумор. Групата на факултативните предракови заболявания включва хронични неспецифични и специфични възпалителни процеси, включително езофагит, атрофичен гастрит, стомашна язва, язвен колит, ерозия на шийката на матката и много други заболявания. В допълнение, тази група включва някои аномалии в развитието, свързани с възрастта промени и доброкачествени неоплазии.
Облигатните предракови заболявания се считат за патологични състояния, които, ако не се лекуват, рано или късно се трансформират в рак. Вероятността от злокачествено заболяване при такива лезии е по-висока, отколкото при факултативните предракови заболявания. Повечето задължителни предракови заболявания са причинени от наследствени фактори. Такива заболявания включват аденоматозни полипи на стомаха, дерматоза на Боуен, пигментна ксеродерма, фамилна полипоза на дебелото черво и др. Характеристика на задължителните предракови заболявания е дисплазия, характеризираща се с промени във формата и външния вид на клетките (клетъчна атипия), нарушаване на процеса на клетъчна диференциация (образуване на клетки различни нивазрялост с преобладаване на по-малко специализирани форми) и нарушение на тъканната архитектоника (промени в нормалната структура, поява на зони на асиметрия, нетипични относителни позиции на клетките и др.).
Експертите обикновено разграничават три степени на дисплазия при предрак: лека, умерена и тежка. Основният критерий, определящ степента на дисплазия, е нивото на клетъчна атипия. Прогресията на дисплазията е придружена от увеличаване на клетъчния полиморфизъм, разширяване на ядрата, появата на хиперхромност и увеличаване на броя на митозите. Появата на зони на дисплазия при предрак не води непременно до образуването на клонинг на злокачествени клетки. Възможно е стабилизиране на процеса, намаляване или увеличаване на тежестта на патологичните промени. Колкото по-изразена е дисплазията, толкова по-голяма е вероятността от злокачествено заболяване.
Предракови състояния (предракови заболявания)
Предракова кожа
Предраковите кожни заболявания са широко разпространена и добре проучена група предракови заболявания. Водещо място в списъка на факторите, провокиращи такива патологични състояния, заемат неблагоприятните метеорологични влияния, предимно прекомерната инсолация. Освен това имат значение висока влажност, вятър и ниска околна температура. Предракови заболявания на кожата могат да бъдат провокирани от продължителен контакт с химически канцерогени, включително катран, арсен и лубриканти. Радиационният дерматит възниква при получаване на висока доза йонизиращо лъчение. Трофичните язви се причиняват от нарушено кръвоснабдяване. На мястото на обширни гнойни рани могат да се образуват посттравматични язви. Неблагоприятната наследственост играе важна роля в развитието на някои заболявания.
Рискът от злокачествено заболяване на кератоакантома е около 18%, на кожния рог - от 12 до 20%, след изгаряне на кожата - 5-6%. Диагнозата на предрака на кожата се прави, като се вземат предвид анамнезата и външният преглед. При необходимост се взема материал за цитологично изследване. Лечението обикновено включва изрязване на увредената тъкан. Възможно хирургично отстраняване, криодеструкция, лазерна терапия, диатермокоагулация. Някои предракови заболявания изискват лечение на основното заболяване, превръзки, присаждане на кожа и др. Профилактиката се състои в минимизиране на вредните ефекти, спазване на правилата за безопасност при работа с химически канцерогени, навременно адекватно лечение на травматични увреждания и възпалителни заболяваниякожата. Пациентите в риск трябва редовно да се преглеждат от дерматолог.
Предракови заболявания на стомашно-чревния тракт
Предраковите заболявания на стомашно-чревния тракт включват голям брой хронични заболявания на стомашно-чревния тракт. Най-важните са атрофичен гастрит, тумор-стимулиращ гастрит (болест на Monetrier), стомашна язва, аденоматозни полипи на стомаха и червата, болест на Crohn и улцерозен колит. Причините за развитието на предракови заболявания могат да бъдат различни. Важни фактори са неблагоприятна наследственост, инфекция Helicobacter pylori, хранителни разстройства (нередовно хранене, прием на пикантни, мазни, пържени храни) и автоимунни заболявания.
Вероятността от злокачествено заболяване на стомашно-чревните предракови заболявания варира значително. При фамилна полипоза на дебелото черво злокачественото заболяване се наблюдава в 100% от случаите, с големи аденоматозни полипи на стомаха - в 75% от случаите, с болестта на Monetrier - в 8-40% от случаите, с атрофичен гастрит– в 13% от случаите. При стомашни язви прогнозата зависи от размера и местоположението на язвата. Големите язви стават злокачествени по-често от малките. При засягане на голямата кривина (много рядка локализация на язвата) злокачествено израждане се наблюдава при 100% от пациентите.
Водеща роля при поставянето на диагнозата обикновено играе ендоскопски методиизследвания. При извършване на гастроскопия и колоноскопия лекарят преценява размера, местоположението и характера на предрака и извършва ендоскопска биопсия. Тактиката на лечение се определя от вида на патологичния процес. Пациентите са предписани специална диета, извършвам консервативна терапия. Ако има висок риск от злокачествено заболяване, се извършва хирургично изрязване на предракови лезии. Превантивните мерки включват спазване на диета, навременно лечение на екзацербации, корекция на имунните нарушения, ранно идентифициране на хора с наследствена предразположеност, редовни прегледи от гастроентеролог в комбинация с инструментални изследвания.
Предракови заболявания на женската репродуктивна система
В групата на предраковите заболявания на жените репродуктивна системаспециалистите комбинират предракови заболявания на женските полови органи и млечните жлези. Сред рисковите фактори за развитието на предракови заболявания изследователите посочват неблагоприятна наследственост, свързани с възрастта метаболитни и ендокринни нарушения, ранно начало на полов живот, многобройни раждания и аборти, липса на раждане, полово предавани болести, някои вирусни инфекции (човешки папиломен вирус, херпес). вирус тип 2), тютюнопушене, използване на химически контрацептиви и професионални рискове.
При диагностициране на предрак се вземат предвид данни от гинекологичен преглед, колпоскопия, хистероскопия, ултразвук на тазовите органи, тест на Шилер, изследване на цервикални изстъргвания, мамография, хистологично изследване и други техники. Лечението може да включва диета, физиотерапия, хормонални лекарства, противосърбежни и антимикробни средства и др За премахване различни видовеЗа предракови заболявания се използват химическа коагулация, диатермокоагулация, радиодеструкция, криохирургия и традиционни хирургични техники. Показанията за операция и степента на интервенция се определят индивидуално, като се вземат предвид медицинската история, рискът от злокачествена трансформация, възрастта на пациента и други фактори.
Предраковите заболявания включват заболявания, характеризиращи се с дългосрочен (хроничен) ход на дегенеративния процес и доброкачествени неоплазми, които са склонни да се злокачествени. Морфологичните предракови процеси включват фокална пролиферация (без инвазия), атипични епителни разраствания и клетъчна атипия. Не всеки предрак непременно се превръща в рак. Предраковите заболявания могат да съществуват много дълго време и клетките не претърпяват ракова дегенерация. В други случаи подобна трансформация става сравнително бързо. На фона на някои заболявания, например папиларни кисти, ракът се появява сравнително често, на фона на други (крауроза и вулварна левкоплакия) - много по-рядко. Идентифицирането на предракови заболявания е оправдано от гледна точка, че навременното и радикално лечение на тези форми на заболявания е най-важно. ефективна профилактикарак. В зависимост от локализацията на патологичния процес е обичайно да се разграничават предраковите заболявания на външните полови органи, шийката на матката, тялото на матката и яйчниците.
Предракови заболявания на женските полови органи. Те включват хиперкератози (левкоплакия и крауроза) и ограничени пигментни образувания с тенденция към растеж и улцерация.
Левкоплакията на вулвата обикновено се появява по време на менопауза или менопауза. Появата на тази патология е свързана с невроендокринни нарушения. Заболяването се характеризира с появата на сухи бели плаки с различна големина върху кожата на външните полови органи, които могат да се разпространят значително. Наблюдават се явления на повишена кератинизация (хиперкератоза и паракератоза), последвани от развитие на склеротичен процес и набръчкване на тъканите. Основният клиничен симптом на левкоплакия е постоянният сърбеж по кожата в областта на външните полови органи. Сърбежът се причинява от надраскване, ожулвания и малки рани. Кожата на външните гениталии е суха.
За лечение на това заболяване се използват мехлеми или глобули, съдържащи естрогенни лекарства. С изразени изменения и силен сърбежДопустимо е да се използват малки дози естроген през устата или чрез инжектиране. Наред с употребата на естрогени, диетата е от голямо значение (лека растителна храна, намалена консумация готварска соли подправки). Хидротерапията (топли седящи бани преди лягане) и лекарствата, които въздействат на централната нервна система, имат успокояващ ефект.
Крауроза на вулвата - дистрофичен процес, което води до набръчкване на кожата на външните полови органи, изчезване на мастната тъкан на големите срамни устни, последваща атрофия на кожата, мастните и потните жлези. Поради набръчкването на тъканите на вулвата, входът на влагалището рязко се стеснява, кожата става много суха и лесно ранима. Заболяването обикновено е придружено от сърбеж, който води до разчесване и вторични възпалителни промени в тъканите. Краурозата се наблюдава по-често по време на менопауза или менопауза, но понякога се появява в млада възраст. При крауроза настъпва смърт на еластични влакна, хиалинизация на съединителната тъкан, склероза на папилите на съединителната тъкан на кожата с изтъняване на покриващия ги епител и промени в нервните окончания.
Етнологията на краурозата на вулвата не е достатъчно проучена. Предполага се, че появата на крауроза е свързана с нарушение на тъканната химия, освобождаването на хистамин и хистаминоподобни вещества. В резултат на ефекта на тези вещества върху нервните рецептори се появява сърбеж и болка. От голямо значение е дисфункцията на яйчниците и надбъбречната кора, както и промените в метаболизма на витамините (особено витамин А). Има невротрофична теория за появата на крауроза на вулвата.
За лечение се препоръчва използването на естрогенни хормони в комбинация с витамин А. Някои пациенти в менопауза имат добри резултати при използване на естрогени и андрогени. За нормализиране на трофичната функция на нервната система се инжектира разтвор на новокаин в подкожната тъкан на вулвата чрез метода на стегнат пълзящ инфилтрат, извършва се пресакрална новокаинова блокада и вулвата се денервира чрез дисекция на пудендалния нерв. В особено тежки случаи на заболяването, ако всички описани методи на лечение са неуспешни, те прибягват до екстирпация на вулвата. Като симптоматично средство за намаляване на сърбежа можете да използвате 0,5% преднизолонов мехлем или мехлем с анестезин. Ако се открият области, подозрителни за рак, е показана биопсия.
ПРЕДРАКОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ШИЙКАТА НА МАТКАТА. Дискератозите се характеризират с повече или по-малко изразен процес на пролиферация на стратифициран плосък епител, уплътняване и кератинизация (кератинизация) на повърхностните слоеве на епитела. По отношение на злокачествеността, левкоплакията с изразен процес на пролиферация и започваща клетъчна атипия са опасни. При левкоплакия лигавицата обикновено е удебелена, на повърхността й се образуват отделни белезникави участъци, които понякога без ясни граници преминават в непроменената лигавица. Понякога левкоплакията изглежда като белезникави плаки, изпъкнали върху повърхността на лигавицата. Тези области и плаки са плътно споени с подлежащите тъкани. Левкоплакията на шийката на матката много често е безсимптомна и се открива случайно по време на рутинен преглед. При някои жени заболяването може да бъде придружено от повишена секреция (левкорея). В случай на инфекция, отделянето от гениталния тракт придобива гноен характер.
Еритроплакията се характеризира с атрофия на повърхностните слоеве на епитела на вагиналната част на шийката на матката. Засегнатите области обикновено имат тъмночервен цвят поради факта, че съдовата мрежа, разположена в субепителния слой, се вижда през изтънените (атрофирали) слоеве на епитела. Тези промени могат да бъдат наблюдавани особено добре при изследване с колпоскоп.
Цервикалните полипи рядко се развиват в рак. Онкологичното внимание трябва да бъде причинено от повтарящи се полипи на шийката на матката или тяхната язва. Цервикалните полипи се отстраняват и се подлагат на хистологично изследване. При рецидивиращи полипи се препоръчва диагностичен кюретаж на лигавицата на цервикалния канал.
Цервикалните ерозии (жлезисто-мускулна хиперплазия) могат да бъдат класифицирани като предракови процеси с продължителен курс, рецидиви, повишени процеси на пролиферация и наличие на атипични клетки. Ерозиран ектропионсъщо може да създаде условия за развитие на рак. Ектропионът възниква в резултат на увреждане на шийката на матката по време на раждане (по-рядко, аборт и други интервенции) и нейната деформация поради белези. При ектропион обърнатата лигавица на цервикалния канал влиза в контакт с киселинното съдържание на влагалището и патогенните микроби проникват в жлезите му. Полученият възпалителен процес може да съществува дълго време, разпространявайки се извън външния фаринкс и допринасяйки за появата на ерозия. Лечението на ерозивен ектропион се извършва съгласно правилата за лечение на ерозии. Провежда се лечение на съпътстващия възпалителен процес, колпоскопия и при показания прицелна биопсия с хистологично изследване на отстранената тъкан. В случай на ерозия се извършва диатермокоагулация и електропунктура в първия кръг на зейналия фаринкс. След като крастата се отхвърли и повърхността на раната заздравее, често се наблюдава стесняване на зейналия фаринкс и изчезването на ерозията. Ако след диатермокоагулация деформацията на шийката на матката не изчезне, може да се направи пластична операция. При липса на траен ефект и рецидив на ерозията възникват индикации за хирургична интервенция (кузоидна електрическа ексцизия, ампутация на шийката на матката).
Предракови заболявания на тялото на матката. Жлезистата хиперплазия на ендометриума се характеризира с пролиферация на жлези и строма. Не всяка жлезиста хиперплазия на лигавицата на тялото на матката е предраково състояние; Най-голямата опасност в това отношение е рецидивиращата форма на жлезиста хиперплазия, особено при жени в напреднала възраст.
Аденоматозните полипи се характеризират с голямо натрупване на жлезиста тъкан. При което жлезист епителможе да е в състояние на хиперплазия. Предраковите заболявания на ендометриума се изразяват в удължаване и усилване на менструацията, както и поява на ациклично кървене или кърваво изпускане. Трябва да се има предвид появата на подозрителен симптом! кървене по време на менопаузата. Откриването на ендометриална хиперплазия или аденоматозни полипи при пациент през този период винаги трябва да се разглежда като предраков процес. При по-млади жени хиперплазията на ендометриума и аденоматозните полипи могат да се считат за предраково състояние само в случаите, когато тези заболявания се повторят след кюретаж на маточната лигавица и последваща правилна консервативна терапия.
Специално място сред предраковите заболявания на матката заема хидатидиформната бенка, която често предшества развитието на хорионепителиома. Въз основа на клинични и морфологични характеристики е обичайно да се разграничават следните три групи хидатидиформни бенки: „доброкачествени“, „потенциално злокачествени“ и „очевидно злокачествени“. В съответствие с тази класификация само последните две форми на хидатидиформна бенка трябва да се класифицират като предраково състояние. Всички жени, чиято бременност е завършила с хидатидиформна бенка, трябва да бъдат наблюдавани продължително време. При такива пациенти трябва периодично да се провежда имунологична или биологична реакция с цяла и разредена урина, което позволява своевременно гладуване! постави диагноза хорионепителиом.
Предракови заболявания на яйчниците. Те включват някои видове кисти на яйчниците. Най-често цилиоепителните (папиларни) цистоми претърпяват злокачествена трансформация, а псевдомуцинозните са много по-рядко срещани. Трябва да се помни, че ракът на яйчниците най-често се развива именно поради тези видове кисти.
21) предракови заболявания на женските полови органи вижте въпрос 20.
Лекция 13.
Тема: Основни и предракови заболявания
Женски полови органи.
Планирайте.
1. Фонови и предракови заболявания на шийката на матката.
2. Хиперпластични процеси на ендометриума.
3. Предракови заболявания на яйчниците.
4. Предракови заболявания на външните полови органи.
АКТУАЛНОСТ НА ТЕМАТА
Проблемът с превенцията и ранната диагностика онкологични заболяванияженските полови органи е много актуален поради факта, че през последните 10 години заболеваемостта от рак се е увеличила няколко пъти, а възрастта на диагностицираните за първи път пациенти е станала с 10 години по-млада. Развитието на злокачествени тумори на женските полови органи, като правило, се предхожда от различни патологични състояния, срещу които те възникват. Диагностиката на фоновите и предракови заболявания и тяхното навременно лечение са надеждни мерки за профилактика на рака.
Акушерките самостоятелно провеждат профилактични прегледи на женското население в пунктове за първа помощ, кабинети за прегледи и др. Ето защо е много важно да се проучи тази тема и да се разбере, че диагностицирането на предракови състояния води до излекуване и възстановяване на пациентите в 98-100% от случаите.
ОСНОВНИ И ПРЕДРАКОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЖЕНСКИТЕ ПОЛОВИ ОРГАНИ
Заден план- патологични състояния, вродени или придобити, на фона на които възникват предрак и рак.
Предрак -състояния, които се характеризират с дълъг ход на дистрофичния процес, с тенденция към злокачествено заболяване. Понятието "предрак" включва комплекс от клинични и морфологични признаци:
- клиничен- 1. продължителност на дистрофичния процес;
2. има склонност към злокачествено заболяване.
- морфологичен- 1. атипична пролиферация на епитела;
2. фокални пролиферации.
Не всеки предрак се превръща в рак. Тези състояния могат да съществуват дълго време, без да се превърнат в рак. В други случаи преходът към рак става бързо. Навременното лечение на предракови състояния е добра профилактика на рака.
Фонови процеси на шийката на матката.
1. истинска ерозия;
2. ектопия или псевдоерозия;
3. ектропион (може да е ерозирал);
4. полип c.c.s.m.;
5. левкоплакия;
6. еритроплакия.
Истинска ерозия -дефект на епителната покривка (обяснете механизма на образуването му). Среща се рядко, тъй като наслагвания поради многослоен плосък епител, напредващ от периферията или поради метаплазия, т.е. трансформация на резервни клетки в многослоен плосък епител. Регенерира в рамките на 1-3 седмици. Но това е опасно, защото предракът (дисплазия) възниква на фона на метаплазия.
В огледалата има наситен червен цвят, повърхността на ерозията е гладка, може да бъде около външния фаринкс, по-често на Горна устна, кървене.
Ектопия-изместване на колонния епител на цервикалния канал към влагалищната част на ш.м. Външно ектопията прилича на малини и червен хайвер. причини-по време на пубертета поради увеличаване на производството на полови хормони (вродени), след раждане. Наблюдава се при 10-18% от гинекологичните пациенти. При преглед огледалата разкриват яркочервена кадифена повърхност, която лесно се наранява.
Ектропион -възниква в резултат на дълбоко разрушаване на ш.м. след дълбоко разкъсване по време на раждане и аборт. Образуващите се белези деформират шийката на матката, лигавицата на цервикалния канал се извива навън и каналът зее.
Може да се счита за основния фон за развитието на предрак. Когато се изследва в огледалото, лигавицата е яркочервена, изпъква във влагалището и се виждат белези от предишно разкъсване. Ако доближите предната и задната устни, издатината ще изчезне.
Полип c.k.sh.m. -възниква в резултат на хронични заболявания на шийката на матката. По-често има лигавици, единични и множествени, червени и розови. Ако е покрит с колонен епител, той има папиларна повърхност.
Дистрактози- това е нарушение на физиологичния процес на кератинизация на епителния слой.
левкоплакия -има вид на бели петна, понякога плътни плаки, плътно споени с подлежащата тъкан.
Еритроплакия -участъци от изтънен епител (атрофия на лигавицата), през които се вижда съдовата мрежа (оттук и червените петна).
Предраковипроцес-дисплазия.
Концепцията за „предракови състояния на шийката на матката“ претърпя значителна ревизия през последните години. Този термин означава промени в шийката на матката, които се наблюдават при цитологично или хистологично изследване на нейните области.
Дисплазия-Това е атипия на цервикалния епител, която се характеризира с интензивна пролиферация на атипични клетки. 3 степен - лесно, умерена и тежка. Умерената и тежката често дегенерира в рак (20-30%). Че. дисплазията е гранично състояние и има способността да се изражда в рак. Те не се разкриват при огледален преглед.
Предраковите заболявания включват заболявания, характеризиращи се с дългосрочен (хроничен) ход на дегенеративния процес и доброкачествени неоплазми, които са склонни да се злокачествени. Морфологичните предракови процеси включват фокална пролиферация (без инвазия), атипични епителни разраствания и клетъчна атипия. Не всеки предрак непременно се превръща в рак. Предраковите заболявания могат да съществуват много дълго време и клетките не претърпяват ракова дегенерация. В други случаи подобна трансформация става сравнително бързо. На фона на някои заболявания, например папиларни кисти, ракът се появява сравнително често, на фона на други (крауроза и вулварна левкоплакия) - много по-рядко. Идентифицирането на предраковите заболявания е оправдано и от гледна точка, че навременното и радикално лечение на тези форми на заболявания е най-ефективната превенция на рака.В зависимост от локализацията на патологичния процес е обичайно да се разграничават предраковите заболявания на външни полови органи, шийката на матката, тялото на матката и яйчниците.
Предракови заболявания на женските полови органи. Те включват хиперкератози (левкоплакия и крауроза) и ограничени пигментни образувания с тенденция към растеж и улцерация.
Левкоплакията на вулвата обикновено се появява по време на менопауза или менопауза. Появата на тази патология е свързана с невроендокринни нарушения. Заболяването се характеризира с появата на сухи бели плаки с различна големина върху кожата на външните полови органи, които могат да се разпространят значително. Наблюдават се явления на повишена кератинизация (хиперкератоза и паракератоза), последвани от развитие на склеротичен процес и набръчкване на тъканите. Основният клиничен симптом на левкоплакия е постоянният сърбеж по кожата в областта на външните полови органи. Сърбежът се причинява от надраскване, ожулвания и малки рани. Кожата на външните гениталии е суха.
За лечение на това заболяване се използват мехлеми или глобули, съдържащи естрогенни лекарства. При изразени промени и силен сърбеж е допустимо да се използват малки дози естроген перорално или инжекционно. Наред с употребата на естрогени, диетата (лека растителна храна, намалена консумация на трапезна сол и подправки) е от голямо значение. Хидротерапията (топли седящи бани преди лягане) и лекарствата, които въздействат на централната нервна система, имат успокояващ ефект.
Краурозата на вулвата е дистрофичен процес, който води до набръчкване на кожата на външните гениталии, изчезване на мастната тъкан на големите срамни устни, последваща атрофия на кожата, мастните и потните жлези. Поради набръчкването на тъканите на вулвата, входът на влагалището рязко се стеснява, кожата става много суха и лесно ранима. Заболяването обикновено е придружено от сърбеж, който води до разчесване и вторични възпалителни промени в тъканите. Краурозата се наблюдава по-често по време на менопауза или менопауза, но понякога се появява в млада възраст. При крауроза настъпва смърт на еластични влакна, хиалинизация на съединителната тъкан, склероза на папилите на съединителната тъкан на кожата с изтъняване на покриващия ги епител и промени в нервните окончания.
Етнологията на краурозата на вулвата не е достатъчно проучена. Предполага се, че появата на крауроза е свързана с нарушение на тъканната химия, освобождаването на хистамин и хистаминоподобни вещества. В резултат на ефекта на тези вещества върху нервните рецептори се появява сърбеж и болка. От голямо значение е дисфункцията на яйчниците и надбъбречната кора, както и промените в метаболизма на витамините (особено витамин А). Има невротрофична теория за появата на крауроза на вулвата.
За лечение се препоръчва използването на естрогенни хормони в комбинация с витамин А. Някои пациенти в менопауза имат добри резултати при използване на естрогени и андрогени. За нормализиране на трофичната функция на нервната система се инжектира разтвор на новокаин в подкожната тъкан на вулвата чрез метода на стегнат пълзящ инфилтрат, извършва се пресакрална новокаинова блокада и вулвата се денервира чрез дисекция на пудендалния нерв. В особено тежки случаи на заболяването, ако всички описани методи на лечение са неуспешни, те прибягват до екстирпация на вулвата. Като симптоматично средство за намаляване на сърбежа можете да използвате 0,5% преднизолонов мехлем или мехлем с анестезин. Ако се открият области, подозрителни за рак, е показана биопсия.
ПРЕДРАКОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ШИЙКАТА НА МАТКАТА. Дискератозите се характеризират с повече или по-малко изразен процес на пролиферация на стратифициран плосък епител, уплътняване и кератинизация (кератинизация) на повърхностните слоеве на епитела. По отношение на злокачествеността, левкоплакията с изразен процес на пролиферация и започваща клетъчна атипия са опасни. При левкоплакия лигавицата обикновено е удебелена, на повърхността й се образуват отделни белезникави участъци, които понякога без ясни граници преминават в непроменената лигавица. Понякога левкоплакията изглежда като белезникави плаки, изпъкнали върху повърхността на лигавицата. Тези области и плаки са плътно споени с подлежащите тъкани. Левкоплакията на шийката на матката много често е безсимптомна и се открива случайно по време на рутинен преглед. При някои жени заболяването може да бъде придружено от повишена секреция (левкорея). В случай на инфекция, отделянето от гениталния тракт придобива гноен характер.
Еритроплакията се характеризира с атрофия на повърхностните слоеве на епитела на вагиналната част на шийката на матката. Засегнатите области обикновено имат тъмночервен цвят поради факта, че съдовата мрежа, разположена в субепителния слой, се вижда през изтънените (атрофирали) слоеве на епитела. Тези промени могат да бъдат наблюдавани особено добре при изследване с колпоскоп.
Цервикалните полипи рядко се развиват в рак. Онкологичното внимание трябва да бъде причинено от повтарящи се полипи на шийката на матката или тяхната язва. Цервикалните полипи се отстраняват и се подлагат на хистологично изследване. При рецидивиращи полипи се препоръчва диагностичен кюретаж на лигавицата на цервикалния канал.
Цервикалните ерозии (жлезисто-мускулна хиперплазия) могат да бъдат класифицирани като предракови процеси с продължителен курс, рецидиви, повишени процеси на пролиферация и наличие на атипични клетки. Ерозираният ектропион също може да създаде условия за развитие на рак. Ектропионът възниква в резултат на увреждане на шийката на матката по време на раждане (по-рядко, аборт и други интервенции) и нейната деформация поради белези. При ектропион обърнатата лигавица на цервикалния канал влиза в контакт с киселинното съдържание на влагалището и патогенните микроби проникват в жлезите му. Полученият възпалителен процес може да съществува дълго време, разпространявайки се извън външния фаринкс и допринасяйки за появата на ерозия. Лечението на ерозивен ектропион се извършва съгласно правилата за лечение на ерозии. Провежда се лечение на съпътстващия възпалителен процес, колпоскопия и при показания прицелна биопсия с хистологично изследване на отстранената тъкан. В случай на ерозия се извършва диатермокоагулация и електропунктура в първия кръг на зейналия фаринкс. След като крастата се отхвърли и повърхността на раната заздравее, често се наблюдава стесняване на зейналия фаринкс и изчезването на ерозията. Ако след диатермокоагулация деформацията на шийката на матката не изчезне, може да се направи пластична операция. При липса на траен ефект и рецидив на ерозията възникват индикации за хирургична интервенция (кусоидна електрическа ексцизия, ампутация на шийката на матката).
Предракови заболявания на тялото на матката. Жлезистата хиперплазия на ендометриума се характеризира с пролиферация на жлези и строма. Не всяка жлезиста хиперплазия на лигавицата на тялото на матката е предраково състояние; Най-голямата опасност в това отношение е рецидивиращата форма на жлезиста хиперплазия, особено при жени в напреднала възраст.
Аденоматозните полипи се характеризират с голямо натрупване на жлезиста тъкан. В този случай жлезистият епител може да бъде в състояние на хиперплазия. Предраковите заболявания на ендометриума се изразяват в удължаване и усилване на менструацията, както и в поява на ациклично кървене или зацапване. Трябва да се има предвид появата на подозрителен симптом! кървене по време на менопаузата. Откриването на ендометриална хиперплазия или аденоматозни полипи при пациент през този период винаги трябва да се разглежда като предраков процес. При по-млади жени хиперплазията на ендометриума и аденоматозните полипи могат да се считат за предраково състояние само в случаите, когато тези заболявания се повторят след кюретаж на маточната лигавица и последваща правилна консервативна терапия.
Специално място сред предраковите заболявания на матката заема хидатидиформната бенка, която често предшества развитието на хорионепителиома. Въз основа на клинични и морфологични характеристики е обичайно да се разграничават следните три групи хидатидиформни бенки: „доброкачествени“, „потенциално злокачествени“ и „очевидно злокачествени“. В съответствие с тази класификация само последните две форми на хидатидиформна бенка трябва да се класифицират като предраково състояние. Всички жени, чиято бременност е завършила с хидатидиформна бенка, трябва да бъдат наблюдавани продължително време. При такива пациенти трябва периодично да се провежда имунологична или биологична реакция с цяла и разредена урина, което позволява своевременно гладуване! постави диагноза хорионепителиом.
Предракови заболявания на яйчниците. Те включват някои видове кисти на яйчниците. Най-често цилиоепителните (папиларни) цистоми претърпяват злокачествена трансформация, а псевдомуцинозните са много по-рядко срещани. Трябва да се помни, че ракът на яйчниците най-често се развива именно поради тези видове кисти.
21) предракови заболявания на женските полови органи вижте въпрос 20.
Увреждане на гениталните органи
В практиката на акушерството и гинекологията наранявания на половите органи извън родовия акт се наблюдават доста рядко. Те се класифицират, както следва:
разкъсвания по време на полов акт;
увреждане, причинено от чужди тела в гениталния тракт;
нараняване на външните гениталии и вагината от домашен или промишлен характер, причинено от остър предмет;
синини по гениталиите, следи от смачкване;
прободни, порезни и огнестрелни рани на гениталиите; щети вследствие на медицински дейности.
Независимо от причината за увреждането, определянето на обема му изисква обстоен преглед в болнични условия, който включва наред с първоначалния преглед специални методи (ректоскопия, цистоскопия, рентгенография, ехография и ядрено-магнитен резонанс и др.).
Разнообразният характер на нараняванията и оплакванията, множеството варианти на протичане на заболяването в зависимост от възрастта, конституцията и други фактори изискват индивидуално медицинска тактика. Познаването на общоприетите тактически решения позволява на спешния лекар да доболничен етапзапочвам спешни мерки, която след това ще бъде продължена в болницата.
Увреждане на женските полови органи, свързано с полов акт. Основен диагностичен знактравма на външните полови органи и влагалището е кървене, което е особено опасно, когато кавернозните тела на клитора (corpus cavernosus clitoridis) са повредени. Рядко причината за кървене, изискващо хирургична хемостаза, може да бъде разкъсване на месестата вагинална преграда. Обикновено един или повече конци се поставят върху съдовете, инжектират се с новокаин и адреналин хидрохлорид. Понякога е достатъчно краткотраен натиск върху съда.
При хипоплазия на външните гениталии, тяхната атрофия при възрастни жени, както и при наличие на белези след наранявания и язви с възпалителен произход, разкъсването на вагиналната лигавица може да се разпростре по-дълбоко във външните гениталии, уретрата и перинеума. В тези случаи ще е необходим хирургичен шев за постигане на хемостаза.
Вагинални разкъсвания могат да възникнат поради необичайно положение на тялото на жената по време на полов акт, насилствен полов акт, особено в състояние на интоксикация, както и когато се използват чужди предмети при насилие и др. Типично нараняване при такива обстоятелства е разкъсване на влагалищните сводове.
Лекарите често наблюдават големи увреждания на външните гениталии и съседните органи. Съдебномедицинската практика изобилства от подобни наблюдения, особено при преглед на непълнолетни, изнасилени. Характеризира се с обширни разкъсвания на вагината, ректума, вагиналните сводове до проникване в коремна кухинаи чревен пролапс. В някои случаи пикочният мехур е повреден. Забавената диагноза на вагиналните руптури може да доведе до анемия, перитонит и сепсис.
Нараняванията на тазовите органи се диагностицират само в специализирана институция, поради което при най-малкото съмнение за нараняване пациентите се хоспитализират в болница.
Увреждане поради проникване на чужди тела в гениталния тракт. Чужди тела, вкарани в гениталния тракт, могат да причинят сериозни проблеми. От гениталния тракт чужди тела с различна форма могат да проникнат в съседни органи, тазовата тъкан и коремната кухина. В зависимост от обстоятелствата и целта, за която са въведени чужди тела в гениталния тракт, естеството на увреждането може да варира. Има 2 групи увреждащи обекти:
въведени за медицински цели;
въведени с цел извършване на медицински или криминален аборт.
Списък на обстоятелствата и причините за увреждане на гениталния тракт на домакинско нивоможе да бъде значително разширен: от малки предмети, често растителен произход(боб, грах, слънчогледови семки, тиквени семки и др.), които децата крият по време на игри, както и модерни вибратори за мастурбация до произволни големи предмети, използвани за насилие и хулиганство.
Ако е известно, че увреждащият обект не е имал остри краища или режещи ръбове и манипулациите са спрени незабавно, тогава можете да се ограничите до наблюдение на пациента.
Водещи симптоми на генитална травма: болка, кървене, шок, треска, изтичане на урина и чревно съдържимо от гениталния тракт. Ако увреждането е настъпило в извънболнична среда, тогава от двете решения - да се оперира или да не се оперира - се избира първото, тъй като това ще спаси пациента от фатални усложнения.
Единственото правилно решение би било хоспитализацията. Освен това, поради неясния характер и степен на нараняване, дори при наличие на силна болка, анестезията е противопоказана.
Много трудности, свързани с предоставянето на линейка и спешна медицинска помощ при травми, кръвозагуба и шок, могат да бъдат успешно преодолени, ако в интерес на непрекъснатостта на етапите на медицинска евакуация екипът на линейката, когато решава да транспортира пациента, предава информация за това в болницата, където пациентът ще бъде доставен.
Нараняване на външните гениталии и вагината от домашен или промишлен характер, причинено от остър предмет. Повреди от този характер са причинени от различни причини, например падане върху остър предмет, нападение от добитък и т.н. Известен е случай, когато по време на каране на ски от планина момиче се натъкна на пън с остри клони. Освен счупването на седалищните кости, тя има множество наранявания на тазовите органи.
Раняващият обект може да проникне в гениталиите директно през вагината, перинеума, ректума, коремната стена, увреждайки гениталиите и съседните органи (черва, пикочен мехур и уретра, големи съдове). Разнообразието от наранявания съответства на тяхната мултисимптоматика. Показателно е, че при едни и същи условия някои пострадали развиват болка, кървене и шок, а други дори не изпитват световъртеж и стигат сами до болницата.
Основната опасност е нараняване на вътрешни органи, кръвоносни съдове и замърсяване на раната. Това може да се установи още по време на първоначалния преглед, отбелязвайки изтичането на урина, чревно съдържание и кръв от раната. Но въпреки големия обем на увреждане и засягане на артериите, в някои случаи кървенето може да бъде незначително, очевидно поради раздробяване на тъканта.
Ако по време на доболничен преглед в гениталния тракт се открие предмет, причинил нараняване, той не трябва да се отстранява, тъй като това може да увеличи кървенето.
Синини на гениталните органи, смачкване. Тези наранявания могат да възникнат например при пътнотранспортни произшествия. Могат да се образуват големи кръвоизливи, дори отворени рани
да бъде в тъкани, компресирани от два движещи се твърди предмета (например в меките тъкани на вулвата спрямо подлежащата срамна кост под въздействието на твърд предмет).
Характеристика на натъртените рани е голямата дълбочина на увреждане при относително малък размер. Заплахата представлява увреждане на кавернозните тела на клитора - източник на тежко кървене, което трудно се подлага на хирургична хемостаза поради допълнителна загуба на кръв от местата, където се прилагат скоби, убождания с игли и дори лигатури.
Дългосрочното притискане на мястото на нараняване към подлежащата кост може да не даде очакваните резултати, но все пак се използва по време на транспортирането до болницата.
Кървенето може също да бъде придружено от опит за постигане на хемостаза чрез инжектиране на кървяща рана с разтвор на новокаин и адреналин хидрохлорид. Трябва да се има предвид, че увреждането на външните гениталии поради травма с тъп предмет се наблюдава по-често при бременни жени, което вероятно се дължи на повишено кръвоснабдяване, разширени венивени под въздействието на половите хормони.
Под въздействието на травма с тъп предмет могат да се появят подкожни хематоми, а при увреждане на венозния плексус на влагалището се образуват хематоми, които се разпространяват в посока на седалищно-ректалната вдлъбнатина (fossa ischiorectalis) и перинеума (на едната или двете страни).
Огромните клетъчни пространства могат да поемат значителен обем течаща кръв. В този случай загубата на кръв е показана от хемодинамични нарушения до шок.
Увреждането на външните гениталии може да бъде придружено от нараняване на съседни органи (политравма), по-специално фрактури на тазовите кости. В този случай могат да възникнат много сложни комбинирани наранявания, например разкъсване пикочен канал, отделяне на влагалищната тръба от преддверието (vestibulum vulvae), често с увреждане на вътрешните полови органи (отделяне на матката от влагалищния свод, образуване на хематоми и др.).
В случай на политравма рядко е възможно да се избегне трансекцията и да се ограничи до консервативни мерки. Множествен характер на увреждане - индикация за спешна хоспитализацияв хирургичното отделение на многопрофилна болница.
Прободни, порезни и огнестрелни рани на гениталиите са описани при насилствени действия срещу лице на сексуална основа. Това обикновено са прости рани с изрязани ръбове. Те могат да бъдат повърхностни или дълбоки (увреждат се вътрешните гениталии и съседните органи). Топографията на вътрешните полови органи е такава, че им осигурява доста надеждна защита. Само по време на бременност гениталните органи, излизащи извън таза, губят тази защита и могат да бъдат увредени заедно с други коремни органи.
Почти няма изчерпателни статистически данни за честотата на огнестрелните наранявания на вътрешните полови органи, но в съвременните условия жените могат да станат жертва на насилие. Следователно този вид нараняване не е напълно изключено в практиката на спешния лекар.
Опитът от военните конфликти показва, че по-голямата част от ранените жени с увреждане на тазовите органи умират в предболничния етап от кървене и шок. Огнестрелните рани не винаги се оценяват адекватно. Задачата е по-лесна с проходна рана. Ако има входни и изходни отвори на канала на раната, не е трудно да си представите посоката му и вероятната степен на увреждане на вътрешните полови органи. Ситуацията е съвсем различна, когато има сляпа огнестрелна рана.
Когато взема решение, спешният лекар трябва да изхожда от предположението, че нараняването е причинило множество наранявания на вътрешни органи, докато не се докаже противното. В тази връзка е най-целесъобразно ранената жена да бъде хоспитализирана в многопрофилна болница с спешни хирургични и гинекологични отделения.
Огнестрелните рани са особено опасни по време на бременност. Травмите на матката обикновено причиняват значителна загуба на кръв. Ранена бременна жена трябва да бъде хоспитализирана акушерско отделениемногопрофилна болница.
23) подготовка на пациента за гинекологична операция, планирана и спешна
Хирургичното лечение е широко разпространено в гинекологията. Успехът на операцията зависи от различни фактори.
На първо място сред тях е наличието на точни показания за оперативна интервенция. В случай, че заболяването застрашава живота и здравето на пациента и тази опасност може да бъде елиминирана само чрез хирургическа интервенция, операцията ще бъде показана и нейното изпълнение ще бъде оправдано.
Необходимо е да се вземат предвид не само показанията, но и противопоказанията за операция, които могат да бъдат свързани с патология на други органи. Противопоказанията за операция се вземат предвид както при планирано оперативно лечение, така и при спешна необходимост от операция. Общи противопоказанияоперациите включват остри инфекциозни заболявания, като тонзилит, пневмония, но в случай на извънматочна бременност или кървене ще трябва да се прибегне до хирургична интервенция. Плановите операции при остър инфекциозен процес ще бъдат отложени.
За да бъде изходът благоприятен, е необходимо да се извърши цял набор от терапевтични и превантивни мерки преди операцията, по време на нея и в следоперативния период.
При подготовката за операция се извършва преглед, идентифицират се съпътстващи заболявания и се изяснява диагнозата. След това по време на тези дейности се избира методът за обезболяване, степента на хирургическа интервенция и пациентът се подготвя за операция. Подготовката се състои в психопрофилактика и правилно емоционално настроение. Също така в някои случаи е необходимо да се извърши превантивно лечениесъпътстващи заболявания.
Във връзка с горното подготовката за операция може да отнеме от няколко минути при спешност до няколко дни или седмици при спешност. планирани операции. Трябва да се отбележи, че част от прегледа или лечението може да се проведе амбулаторно, преди пациентът да бъде приет в болницата.
Има стандартен набор от изследвания, които всеки пациент трябва да премине преди операцията. Включва медицинска история, общи и специални обективни изследвания, както и лабораторни и допълнителни изследвания: общи тестовеурина и кръв, определяне на броя на тромбоцитите, времето на съсирване на кръвта и продължителността на кървенето, протромбинов индекс, биохимични изследвания (за остатъчен азот, захар, билирубин, общ протеин), необходимо е да се определи кръвната група и Rh фактор.
Необходима е и флуороскопия на органи гръден кош, електрокардиограма, определяне на реакцията на Васерман. Освен това се изследват намазки от влагалището за флора, както и от цервикалния канал за атипични клетки. Изследването за ХИВ е задължително.