КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА ГАРИНКА
Ларинкса (ларинкса)Това е кух орган, чиято горна част се отваря в ларингофаринкса, а долната част преминава в трахеята. Ларинксът се намира под хиоидната кост на предната повърхност на шията. Вътрешността на ларинкса е покрита с лигавица и се състои от хрущялен скелет, свързан с връзки, стави и мускули. Горният ръб на ларинкса е разположен на границата на IV и V шиен прешлен, а долният ръб съответства на VI шиен прешлен. Външната част на ларинкса е покрита с мускули, подкожна тъкан и кожа, която лесно се измества, което позволява палпиране. Ларинксът прави активни движения нагоре и надолу при говорене, пеене, дишане и преглъщане. С изключение активни движения, той пасивно се измества надясно и наляво и се отбелязва т.нар. крепитус на ларингеалните хрущяли. В случай на поражение злокачествен тумор активна мобилностларинкса намалява, както и пасивното му изместване.
При мъжете в горната част на щитовидния хрущял е ясно видима и осезаема издатина или възвишение - адамова ябълка или адамова ябълка. (prominentia laryngea, s. pomum Adami).При жените и децата е по-слабо изразен, мек и палпаторното му определяне е трудно. IN долна частна ларинкса отпред между щитовидния и крикоидния хрущял, областта на коничния лигамент може лесно да се усети (lig. Conicum, s. cricothyreoideum),който се дисектира (коникотомия), ако е необходимо спешно да се възстанови дишането в случай на асфиксия.
Хрущяли на ларинкса. Скелетът на ларинкса е изграден от хрущял (cartilagines laringis),свързани с връзки (фиг. 4.1 a, b). Има три единични и три сдвоени хрущяла на ларинкса:
Три сингъла:
1) крикоиден хрущял (cartilago cricoidea);
2) тироиден хрущял (cartilago thyreoidea);
3) епиглотичен хрущял (cartilago epiglotica)или епиглотис (епиглотис).
Ориз. 4.1.Скелет на ларинкса:
а – изглед отпред; б – изглед отзад: 1 – щитовиден хрущял; 2 - крикоиден хрущял; 3 – епиглотис; 4 – аритеноиден хрущял; 5 – трахеални пръстени; b – хиоидна кост
Три двойки:
1) аритеноидни хрущяли (cartilagines arytaenoidea);
2) корникулирани хрущяли (cartilagines corniculatae);
3) клиновидни хрущяли (cartilagines cuneiformes, s. Wrisbergi).
Перстновиден хрущял (cartilago cricoidea)е основата на скелета на ларинкса. По форма наистина прилича на обърнат назад пръстен с печат. Тясната част, обърната напред, се нарича дъга (аркус),а разширеният гръб - с печат или табелка (ламина).Страничните повърхности на крикоидния хрущял имат горни и долни ставни платформи за артикулация съответно с аритеноидния и тироидния хрущял.
Щитовиден хрущял (cartilago thyreoidea),най-големият хрущял на ларинкса, разположен над крикоидния хрущял (фиг. 4.2). Щитовидният хрущял потвърждава името му външен види ролята за защита на вътрешната част на органа. Две четириъгълни пластини с неправилна форма, които изграждат хрущяла на мястото на сливане
Ориз. 4.2.Щитовиден хрущял
отпред по средната линия образуват гребен, в чийто горен ръб има прорез (ta-sura thyreoidea).На вътрешна повърхностПод ъгъла, образуван от пластинките на щитовидния хрущял, има възвишение, към което са прикрепени гласните гънки. От двете страни
задните участъци на плочите на тироидния хрущял имат процеси, простиращи се нагоре и надолу - горните и долните рога (cornila). Долните - по-къси - служат за артикулация с крикоидния хрущял, а горните са насочени към хиоидната кост, където се свързват с големите й рога чрез тирохиоидната мембрана. На външната повърхност на плочите на щитовидния хрущял има наклонена линия (наклонена линия),преминаващ отзад напред и отгоре надолу, към който е прикрепена част от външните мускули на ларинкса.
Епиглотичен хрущял (cartilago epiglottica),или епиглотис, е пластина с форма на лист, наподобяваща цветно листенце. Широка частстои свободно над щитовидния хрущял, намира се зад корена на езика и се нарича венчелистче. Тясна долна част - дръжка (petiolus epiglottis)- посредством лигамент е прикрепен към вътрешната повърхност на ъгъла на щитовидния хрущял. Формата на лоба на епиглотиса варира в зависимост от това колко е изхвърлен назад, удължен или извит, което понякога се свързва с грешки по време на трахеалната интубация.
Аритеноидни хрущяли (cartilagines arythenoideae)имат формата на триъгълни пирамиди, върховете на които са насочени нагоре, малко назад и медиално. Основата на пирамидата се свързва със ставната повърхност на печата на перстновидния хрущял. Към предно-вътрешния ъгъл на основата на аритеноидния хрущял - гласовият процес (processus vocalis)- гласовият мускул е прикрепен и към предно-страничния (processus muscularis) –задни и латерални крикоаритеноидни мускули. Втората част на гласовия мускул е фиксирана към страничната повърхност на пирамидата на аритеноидния хрущял в областта на неговата предно-долна трета, където се намира продълговата ямка.
Клиновидни хрущяли (cartilagines cuneiformes, s. Wrisbergi)разположен в дебелината на ариепиглотичната гънка.
Роговидни хрущяли (cartilagines corniculatae)разположени над върха на аритеноидните хрущяли. Клиновидният и корникулатният хрущял са малки по размер сезамоидни хрущяли, непостоянни по форма и размер.
Стави на ларинкса. Ларинксът има две чифтни стави.
1. Крикотиреоидна става (articulatio cricothyreoidea)образуван от страничната повърхност на крикоидния хрущял и долния рог на щитовидния хрущял. Като се навежда напред или назад в тази става, тироидният хрущял по този начин увеличава или намалява напрежението на гласните гънки, променяйки височината на гласа.
2. Крикоаритеноидна става (articulatio cricoarytenoidea)образуван от долната повърхност на аритеноидния хрущял и горната ставна платформа на крикоидната хрущялна плоча. Движенията в крикоаритеноидната става (напред, назад, медиално и странично) определят ширината на глотиса.
Ларингеални връзки (фиг. 4.3). Основните връзки на ларинкса включват:
Ориз. 4.3.Ларингеални връзки:
а – изглед отпред; b – изглед отзад: 1 – латерална тиреохиоидна, 2 – крикотрахеална, 3 – крикотиреоидна, 4 – ариепиглотична гънка
Тирохиоиден медиален и латерален (tig. hyothyreoideum media et lateralis);
тироиден епиглотис (tig. thyreoepigtotticum);
сублингвално-епиглотичен (tig. hyoepigtotticum);
крикотрахеална (тиг. cricotracheate);
крикотиреоид (tig. cricothyroideum);
ариепиглотичен (tig. aryepigtotticum);
лингвално-епиглотичен медиален и страничен (tig. gtossoepigtotticum medium et tateratis).
Тирохиоидни средни и странични връзкиса част от тирохиоидната мембрана (membrana thyrohyoidea),с помощта на които ларинксът е окачен на хиоидната кост. Средният тирохиоиден лигамент свързва горния ръб на тироидния хрущял с тялото на хиоидната кост, а латералният лигамент се свързва с големите рога на хиоидната кост. Невроваскуларният сноп на ларинкса преминава през отвора във външната част на тиреохиоидната мембрана.
Тиноепиглотичен лигаментсвързва епиглотиса с щитовидния хрущял в областта на горния му ръб.
Хипоепиглотичен лигаментсвързва епиглотиса с тялото на хиоидната кост.
Крикотрахеален лигаментсвързва ларинкса с трахеята; разположен между перстния хрущял и първия пръстен на ларинкса.
Крикоиден или коничен лигаментсвързва горния ръб на дъгата на перстния хрущял и долния ръб на щитовидния хрущял. Крикотироидният лигамент е продължение на еластичната мембрана на ларинкса (conus etasticus),който започва от вътрешната повърхност на пластинките на щитовидния хрущял в областта на неговия ъгъл. Оттук еластичните снопчета се разпръскват вертикално надолу към горния ръб на дъгата на перстновидния хрущял под формата на конус, образувайки коничен лигамент. Еластичната мембрана образува слой между вътрешната повърхност на хрущяла и лигавицата на ларинкса.
Гласова гънкае горният заден сноп на еластичния конус; покрива гласовия мускул, който е опънат между вътрешната повърхност на ъгъла на щитовидния хрущял отпред и гласовия процес (processus vocatis)аритеноиден хрущял отзад.
ариепиглотичен лигаментразположен между страничния ръб на епиглотиса и вътрешния ръб на аритеноидния хрущял.
Глосоепиглотични средни и странични връзкиТе свързват средната и страничната част на корена на езика с предната повърхност на епиглотиса, между тях има вдлъбнатини - дясната и лявата ямка на епиглотиса (valecula).
Мускули на ларинкса (фиг. 4.4). Всички мускули на ларинкса могат да бъдат разделени на две големи групи:
1) външни мускули, участващи в движението на целия ларинкс като цяло;
2) вътрешни мускули, които причиняват движението на хрущялите на ларинкса един спрямо друг; тези мускули участват във функциите на дишане, производство на звук и преглъщане.
Външни мускули В зависимост от мястото на закрепване те могат да бъдат разделени на още две групи:
Ориз. 4.4.Мускули на ларинкса:
а – външни мускули: 1 – стернохиоид, 2 – гениохиоид, 3 – стилохиоид, 4 – двустомашна, 5 – стернотиреоиден, 6 – тирохиоиден, 7 – стерноклеидомастоиден, 8 – крикотиреоиден, 9 – омохиоиден; b – вътрешни мускули: 1 – наклонен аритеноиден мускул, 2 – ариепиглотичен, 3 – напречен аритеноид, 4 – заден крикоаритеноид, 5 – крикотиреоиден
1 ТО първа групаИма два сдвоени мускула, единият край на които е прикрепен към тироидния хрущял, а другият към костите на скелета:
Стернотиреоид (m. sternothyroideus);
тирохиоидна (m. thyrohyodeus).
2. Мускули втора групаприкрепен към хиоидната кост и към костите на скелета:
Стернохиоид (m. sternohyoideus);
омохиоид (m. omohyoideus);
стилохиоид (m. stylohyoideus);
Дигастрален (m. digastricus);
Гениохиоид (m. geniohyoideus). Вътрешни мускули ларинксът изпълнява две основни функции в ларинкса
1. Променете позицията на епиглотиса по време на акта на преглъщане и вдишване, изпълнявайки клапанна функция.
Позицията на епиглотиса се променя от две двойки мускули-антагонисти.
Arepiglottic мускул (m. aryepiglotticus)разположен между върха на аритеноидния хрущял и страничните ръбове на епиглотиса. Покрит с лигавица, този мускул образува ариепиглотичната гънка в областта на страничния вход на ларинкса. По време на акта на преглъщане свиването на ариепиглотичния мускул води до прибиране на епиглотиса назад и надолу, поради което входът на ларинкса се покрива и храната се измества странично в пириформната ямка към входа на хранопровода.
Тироепиглотичен мускул (m. thyroepiglotticus)опъната отстрани на тироидния епиглотис между вътрешната повърхност на ъгъла на тироидния хрущял и страничния ръб на епиглотиса. Когато тироепиглотичният мускул се свие, епиглотисът се повдига и се отваря входът на ларинкса.
Страничен крикоаритеноиден мускул (m. cricoarytenoideus lateralis)(сдвоен) започва от страничната повърхност на крикоида
хрущял и е прикрепен към мускулния процес на аритеноидния хрущял. Когато се свие, мускулните процеси се движат напред и надолу, а гласовите процеси се приближават един до друг, стеснявайки глотиса.
Напречен аритеноиден мускул (m. arytenoideus transverses)свързва задните повърхности на аритеноидните хрущяли един с друг, които, когато се свиват, се сближават, стеснявайки глотиса главно в задната трета.
Наклонен аритеноиден мускул (m. arytenoideus obliqus)(парна баня) започва в задна повърхностмускулен процес на един аритеноиден хрущял и е прикрепен към върха на аритеноидния хрущял от противоположната страна. И двата наклонени аритеноидни мускула подобряват функцията на напречния аритеноиден мускул, разположен точно зад него, пресичайки се под остър ъгъл.
Заден крикоаритеноиден мускул (m. cricoarytenoideus post. s. posticus)започва от задната повърхност на крикоидния хрущял и се прикрепя към мускулния процес на аритеноидния хрущял. При вдишване се свива, мускулните процеси на аритеноидните хрущяли се завъртат назад, а гласовите процеси заедно с гласните гънки се преместват настрани, разширявайки лумена на ларинкса. Това е единственият мускул, който отваря глотиса. Когато е парализиран, луменът на ларинкса се затваря и дишането става невъзможно.
Тироаритеноиден мускул (m. thyreoarytaenoides)започва от вътрешната повърхност на пластинките на щитовидния хрущял. Отивайки назад и нагоре, той се прикрепя към страничния ръб на аритеноидния хрущял. По време на контракция аритеноидният хрущял се завърта навън около надлъжната си ос и се движи напред.
Крикотиреоиден мускул (m. cricothyroideus)Той е прикрепен в единия си край към предната повърхност на крикоидната хрущялна дъга от страната на средната линия, а в другия към долния ръб на щитовидния хрущял. Когато този мускул се свие, тироидният хрущял се огъва напред, гласните гънки се напрягат и глотисът се стеснява.
Гласов мускул (m. vocalis)- трицепс, съставлява по-голямата част от гласната гънка; започва в областта на долната трета на ъгъла, образуван от вътрешните повърхности на плочите на тироидния хрущял, и е прикрепен към гласовия процес на аритеноидния хрущял.
По медиалния ръб на мускула минава тясна ивица еластична съединителна тъкан, която играе важна роля в образуването на звука. Когато този мускул се свие, гласните гънки се удебеляват и скъсяват, еластичността, формата и напрежението на отделните му участъци се променят, което играе важна роля в гласообразуването.
ТОПОГРАФИЯ НА ЛАРИНКС
Ларинксаокачен от хиоидната кост от тиреохиоидната мембрана; надолу преминава в трахеята, прикрепена към нея чрез крикотрахеалния лигамент. Отпред ларинксът е покрит с кожа, подкожна тъкан, повърхностна фасция на шията и мускули. Фасцията е прикрепена към долната част на крикоидния хрущял отпред щитовидната жлеза, чиито странични части покриват мускулите (m. sternothyroideus et m. sternohyoideus).Антеролатералната повърхност на ларинкса е покрита от стернохиоидния мускул, а под него са стернотиреоидният и тирохиоидният мускул. Отзад ларинксът граничи с ларингеалната част на фаринкса и входа на хранопровода. Отстрани на ларинкса лежат нервно-съдови снопове.
Кръвоснабдяване на ларинксаизвършва се от две артерии:
Горен ларингеален (a. laryngea superior);
долен ларингеален (a. laryngea inferior).
Горна ларингеална артерияе клон на горната тироидна артерия (a. thyreoidea superior),който от своя страна произлиза от външната каротидна артерия. Горната ларингеална артерия е по-голяма от долната. Като част от нервно-съдовия сноп на ларинкса (a. laryngea superior, v. laryngea superior, ramus internus n. laryngei superior)артерията навлиза в ларинкса през отвор във външната част на тирохиоидната мембрана. Вътре в ларинкса горната ларингеална артерия се разделя на по-малки клонове, където от нея излиза друг клон - средна ларингеална артерия (a. laryngea media),който анастомозира с едноименната артерия от противоположната страна пред коничния лигамент.
Долна ларингеална артерияе клон на долната тироидна артерия (a. thyreoidea inferior),който произхожда от тиреоцервикалния ствол (truncus thyreocervicalis).
Венозен дренажосигурен краниално през горната тироидна вена (v. laryngea superior)във вътрешната югуларна вена (v. jugularis interna),каудално - през долната тиреоидна вена (v. laryngea inferior)в брахиоцефалната вена (v. brachiocephalica).
Лимфна системаЛаринксът е разделен на:
Горна част;
области на вестибуларните гънки и ларингеалните вентрикули. Оттук лимфата, конвергираща с други лимфни съдове, се насочва по невроваскуларния сноп на ларинкса към дълбоките цервикални лимфни възли, разположени по протежение на дълбоката югуларна вена.
Лимфни съдове долна частпреминават под и над крикоидния хрущял, събирайки се в преепиглотичните лимфни възли. Освен това има връзка с дълбоката цервикална лимфни възлиразположени по дълбоката югуларна вена. Тук са възможни контралатерални метастази поради наличието на връзка с пре- и паратрахеалните лимфни възли. Голям клинично значениеима връзка лимфна системадолна част на ларинкса с медиастинални лимфни възли.
Инервация на мускулите на ларинксаосигурен от два клона на блуждаещия нерв:
Горен ларингеален нерв (n. laryngeus superior);
долен ларингеален нерв (n. laryngeus inferior s.n. recurrens).
Горен ларингеален нерве смесен и произхожда от блуждаещия нерв в областта на долната част на ганглия на блуждаещия нерв (ganglion nodosum n. vagi).Отзад на големия рог на хиоидната кост, горният ларингеален нерв се разделя на два клона: външният клон (r. externus),двигател, инервиращ крикотиреоидния мускул, и вътрешния клон (r. internus),проникване през отвора в тиреохиоидната мембрана; той отделя чувствителни клони към лигавицата на ларинкса.
Долен ларингеален нерв (n. recurens)смесен, инервира всички вътрешни мускули на ларинкса с изключение на крикотиреоидния мускул и осигурява чувствителна инервация на лигавицата Партерларинкса, включително областта на гласните гънки. Долните ларингеални нерви от различни страни са продължение на десния и левия рецидивиращи нерви, които произлизат от вагусния нерв в гръдната кухина на различни нива. Десният рецидивиращ нерв се отклонява от блуждаещия нерв на нивото на субклавиалната артерия, левият - на мястото на циркумфлекса блуждаещ нерваортна дъга. По-нататък рецидивиращи нервидвете страни се издигат до ларинкса,
дава множество клонове към трахеята и хранопровода по пътя си, като десният е разположен странично между трахеята и хранопровода, а левият лежи върху предната повърхност на хранопровода вляво.
Симпатиковите нерви произлизат от горния цервикален симпатиков цервикоторакален (звездовиден) ганглий (ganglion stellatum).
Ларингеална кухина (cavitas laringis),оформен като пясъчен часовник, стеснени в средната част и разширени нагоре и надолу. Според клиничните и анатомични характеристики той е разделен на три етажа (фиг. 4.5):
горен- вестибюл на ларинкса (vestibulum laringis)- разположен между входа на ларинкса и вестибуларните гънки, има вид на конусовидна кухина, стесняваща се надолу;
Вход към ларинксаотпред е ограничен от епиглотиса, отзад - от върховете на аритеноидните хрущяли и отстрани - от ариепиглотиса.
mi гънки, в долната част на които лежат корникулирани и клиновидни хрущяли, образуващи едноименни туберкули. Между ариепиглотичните гънки и стените на фаринкса са разположени крушовидни джобове (recessus piriformes),които зад ларинкса преминават в хранопровода. В дъното на пириформения синус има гънка на лигавицата, минаваща отзад и надолу, образувана от вътрешния клон на горния ларингеален нерв и горния ларингеален нерв
Ориз. 4.5.Подове на ларинкса: 1 – горен; 2 – средно; 3 – долна
артерия. Вдлъбнатините между средната и страничната езично-епиглотична гънка, които свързват предната повърхност на епиглотиса с корена на езика, се наричат. лингвално-епиглотични вдлъбнатини,или валекули (valleculae epiglotticae).На нивото на средната и долната трета на тироидния хрущял в ларингеалната кухина, от двете страни на средната линия има две двойки хоризонтални гънки на лигавицата. Горната двойка се нарича гънки на вестибюла (plica vestibularis),нисък - гласните гънки (plica vocalis).Дължината на гласните гънки при новородените е 0,7 см; при жените - 1,6-2 см; при мъжете - 2-2,4 см. От всяка страна между гласните и вестибуларните гънки има вдлъбнатини -. ларингеална(Моргании) вентрикули (ventriculi laryngis),в която отвън и отпред има джоб, издигащ се нагоре. В дебелината на лигавицата на ларингеалните вентрикули има натрупване на лимфаденоидна тъкан, която понякога се нарича ларингеални сливици, а когато са възпалени, съответно, ларингеален тонзилит. Ширината на лумена (глотиса между гласните гънки в задната трета) на ларинкса при мъжете е около 15-22 mm, при жените - 13-18 mm, при 10-годишно дете - 8-11 mm .
Лигавицата на ларинкса е продължение на лигавицата на носната кухина и фаринкса и е покрита главно от многоредов цилиндричен ресничест епител. гласни гънки, горна частЕпиглотисът, аритеноидните гънки и ларингеалната повърхност на аритеноидните хрущяли са облицовани със стратифициран плосък епител, което е важно да се има предвид при диагностицирането на туморни заболявания.
4.2. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА ТРАХЕЯ И ХРАНОФАГ
Трахеята
(трахеи) –това е куха цилиндрична тръба, която е пряко продължение на ларинкса (фиг. 4.6). Трахеята започва от нивото на тялото на VII шиен прешлен и се простира до нивото на телата на IV-V гръдни прешлени, където завършва с разклонение (бифуркация) на два главни бронха. Нивото на бифуркация е по-високо при младите хора. Дължината на трахеята е средно 10-13 см. Стената на трахеята се състои от 16-20 подковообразни хрущяла, чиято дъга е обърната напред, а задните отворени краища са свързани със съединителнотъканна мембрана. - мембранната част на стената.
Ориз. 4.6.Скелет на трахеята
трахея ки (paries membranaceus tracheae).Тази мембрана съдържа еластични и колагенови влакна, а в по-дълбоките слоеве - надлъжни и напречни гладкомускулни влакна. Ширината на мембранната стена варира от 10 до 22 mm. Хиалинен хрущял на трахеята (cartilagines trachealis)свързани помежду си чрез пръстеновидни връзки (lig. annularia).Вътрешната повърхност на трахеята е покрита с лигавица,
покрити с колонен ресничест епител. В субмукозния слой има смесени жлези, които произвеждат белтъчно-лигавичен секрет. От вътрешната страна на трахеята, на мястото на разделянето й на два главни бронха, се образува полулунна издатина - кръстовището на медиалните стени на главните бронхи - трахеалният шпор (карина трахея).
Десният бронх е по-широк, излиза от трахеята под ъгъл 15 °, дължината му е 3 cm; левият е под ъгъл 45°, дължината му е 5 см. Така десният бронх е практически продължение на трахеята и затова в него по-често попадат чужди тела.
ТОПОГРАФИЯ НА ТРАХЕЯТА
Трахеята е прикрепена отгоре към крикоидния хрущял чрез крикотрахеалния лигамент (lig. cricotrachaele).В цервикалната част провлакът на щитовидната жлеза е в непосредствена близост до предната повърхност на трахеята, а лобовете й са в съседство със страните. Отзад трахеята е в съседство с хранопровода. Вдясно от трахеята е брахиоцефалният ствол, вляво е лявата обща каротидна артерия (фиг. 4.7).
В гръдната област пред трахеята е дъгата на аортата. Вдясно от трахеята са десният плеврален сак и десният блуждаещ нерв, вляво са аортната дъга, левият каротиден и субклавиален нерв.
Ориз. 4.7.Топография на трахеята: 1 – щитовидна жлеза; 2 – обща каротидна артерия; 3 – аортна дъга; 4 – тимусна жлеза; 5 – блуждаещ нерв
артерии, ляв възвратен нерв. При деца под 16-годишна възраст тимусната жлеза се намира в гръдната област пред трахеята.
Кръвоснабдяване на трахеятаизвършва се с помощта на долната щитовидна жлеза (a. thyroidea inferior)и вътрешни млечни артерии (a. thoracica interna),а също и за
преброяване на бронхиалните клонове гръдна аорта (rami bronchiales aortae thoracicae).
IN инервация на трахеятаучастват рецидивиращият и блуждаещият нерв (n. vagus)и трахеалните клонове на долния ларингеален нерв (n. laryngeus inferior).Симпатичното влияние е представено от нерви, произлизащи от симпатиковия ствол (truncus sympathicus).
лимфаТрахеята се влива главно в лимфните възли, разположени от двете страни на нейните страни. В допълнение, лимфната система на трахеята има връзки с лимфните възли на ларинкса, горните дълбоки цервикални и предните медиастинални възли.
хранопровод е кух орган под формата на тръба, която свързва фарингеалната кухина със стомашната кухина. Отгоре фаринксът преминава в хранопровода в областта на проекцията на VI шиен прешлен на ниво долен ръбкрикоиден хрущял. По-долу кръстовището на хранопровода със стомаха съответства на нивото на XI гръден прешлен. Дължината на хранопровода при възрастен е средно 23-25 cm, а ширината е от 15 до 20 mm.
В хранопровода има три части:
Гръден кош;
Коремна.
Цервикална областсе простира от нивото на VI шиен прешлен до гръдния прешлен, дължината му варира от 5 до 8 см. Предната граница с гръдната област е нивото на югуларния изрез.
Торакална областима най-голяма дължина - 15-18 cm и завършва на нивото на X-XI гръдни прешлени на мястото на влизане в диафрагмата през езофагеалния отвор (хиатус на хранопровода).
Коремната част е с дължина 1-3 cm и завършва с леко разширение на кръстовището със стомаха.
Разширявайки се пред гръбначния стълб, хранопроводът по пътя си има четири завоя (две в сагиталната и две във фронталната равнина) и три стеснения. Първо стесняванеразположен на кръстовището на фаринкса и хранопровода (15 см от горния ръб на резците). Налягането на аортата и левия главен бронх определя съществуването второ стеснениехранопровод. Трето стеснение- на мястото на преминаване хиатус на хранопровода(фиг. 4.8).
IN шийни прешлениОтстрани общите каротидни артерии и рецидивиращите ларингеални нерви са близо до хранопровода. В гръдната област, на нивото на IV-V гръдни прешлени, хранопроводът преминава до дъгата на аортата. В долната трета хранопроводът се допира до перикарда и преминава в коремната част, която отпред е покрита от левия дял на черния дроб.
Стената на хранопровода има три слоя: вътрешен (лигавичен), среден (мускулен) и външен (съединителна тъкан).
Инервацияхранопровода се осъществява от езофагеалния плексус (plexus esophagealis).
Кръвоснабдяванехранопровода в цервикалната област се извършва от долната част на щитовидната жлеза
Ориз. 4.8.Физиологично стесняване на хранопровода
няма артерия (a. thyroidea inferior),в гръдната област - езофагеални и бронхиални артерии (aa. esophageae, bronchiales),в коремната област - лявата стомашна артерия (a. gastrica sinistra),долу вляво бъбречна артерия (a. phrenica inferior sinistra).
4.3. КЛИНИЧНА ФИЗИОЛОГИЯ НА ЛАРИНКСА, ТРАХЕЯТА И ХРАНОВОДА
Ларинкса и трахеята изпълняват респираторни, защитни и гласови функции.
Дихателна функция- Ларинксът отвежда въздуха до долните отдели - трахеята, бронхите и белите дробове. При вдишване глотисът се разширява, като размерът на глотиса варира в зависимост от нуждите на тялото. При дълбоко вдишване глотисът се разширява повече, така че често се вижда дори бифуркацията на трахеята.
Отварянето на глотиса се случва рефлексивно нервни окончанияв лигавицата, от която импулсите се предават по аферентните влакна на горния ларингеален нерв през вагусния нерв до дихателен центърв долната част на четвъртия стомах. Оттам двигателните импулси преминават през еферентни влакна към мускулите, които разширяват глотиса. Под въздействието на това дразнене се повишава функцията на други мускули, участващи в дихателния акт, междуребрените и диафрагмените мускули.
Защитна функцияларинкса се свързва с наличието на три рефлексогенни зони на лигавицата на ларинкса (фиг. 4.9):
Първият от тях е разположен около входа на ларинкса (ларингеалната повърхност на епиглотиса, лигавицата на ариепиглотичните гънки);
Третата зона е разположена в субглотисното пространство на вътрешната повърхност на перстновидния хрущял. Рецепторите, заложени в тези зони, имат всички видове чувствителност – тактилна, температурна, химична. При дразнене на лигавицата на тези зони възниква спазъм на глотиса, поради което подлежащите дихателни пътища са защитени от слюнка, храна и чужди тела.
Ориз. 4.9.Рефлексогенни зони на ларинкса (означени със стрелки)
Важна проява на защитната функция на ларинкса също е рефлекторна кашлица, която възниква при дразнене на рефлексогенните зони на ларинкса и субглотисното пространство. Изтласкват се с кашлица чужди предметинавлизане в дихателните пътища с въздух.
Накрая, на нивото на входа на ларинкса, дихателният и храносмилателният тракт са разделени. Тук, в образния израз на V.I. Воячек,
съществува кохерентно оперативен механизъмжелезопътна стрелка. По време на акта на преглъщане ларинксът се издига нагоре и отпред до корена на езика, епиглотисът се огъва назад и затваря входа на ларинкса, приближавайки се до задната стена на фаринкса. Хранителните маси текат около епиглотиса от двете страни и навлизат в пириформените синуси, а след това в устието на хранопровода, което в този момент се отваря. Освен това, по време на преглъщане, вестибуларните гънки се затварят и аритеноидните хрущяли се огъват напред.
Всички части на дихателния апарат участват в механиката на звуково възпроизвеждане и формиране на речта: 1) бели дробове, бронхи и трахея (долен резонатор); 2) гласов апаратларинкса; 3) устната кухина, носоглътката и параназалните синуси, в които звукът резонира и които могат да променят формата си с движения Долна челюст, устни, небце и бузи (горен резонатор).
За да се получи звук, глотисът трябва да бъде затворен. Под натиска на въздуха от долния резонатор глотисът се отваря поради еластичността и еластичността на гласните гънки. Благодарение на тези сили след разтягане и отклонение нагоре започва фазата
връщане и глотисът се затваря отново. След това цикълът се повтаря, по време на който въздушната струя вибрира над гласните гънки и в същото време самите гласни гънки вибрират. Те извършват колебателни движения в напречна посока, навътре и навън, перпендикулярно на струята издишан въздух. Честотата на осцилаторните движения на гласните гънки съответства на височината на излъчения тон, т.е. създава се звук. Искайки да произнесе звук с определена височина, човек, свивайки мускулите на ларинкса по определен начин, рефлексивно придава на гласните гънки необходимата дължина и напрежение, а на горните резонатори - определена форма. Моделът на вибрация на гласните гънки е подобен на вибрацията на стоманена плоча под формата на линийка, чийто един край е захванат, а другият е свободен. Ако наклоните и освободите свободния му край, той ще вибрира и ще издаде звук. В ларинкса се осъществява същата схема, само че силата, предизвикваща трептенията (въздушното налягане в трахеята) действа произволно дълго време. Всичко това е свързано с нормалното образуване на звук - регистър на гърдите.Наименованието идва от факта, че при произнасяне на звук се усеща с ръка треперенето на предната стена на гръдния кош.
За разлика от това, когато фалцетглотисът не се затваря напълно, остава тясна междина, през които въздухът преминава с интензификация, карайки само ръбовете на близките една до друга гънки да вибрират. Така, ако в гръдния регистър гласните гънки са напрегнати, удебелени и затворени, то във фалцета те изглеждат плоски, силно опънати и не напълно затворени, така че звукът е висок, но по-слаб от гръдния.
Звукът има свои собствени характеристики и варира според височина, тембър и сила.Височината на звука е свързана с честотата на трептене на гласните гънки, а честотата от своя страна е свързана с тяхната дължина и напрежение. Когато човек расте, размерът на гласните гънки се променя, което води до промяна в гласа. Промяната в гласа или неговата фрактура (мутация) настъпва по време на пубертета (между 12 и 16 години). При момчетата гласът се променя от дискант или алт към тенор, баритон или бас, при момичетата - към сопран или контраалт. Устна и носна кухина,
като горен резонатор, те усилват някои обертонове на гърления звук, в резултат на което той придобива определен тембър. Променяйки позицията на бузите, езика, устните, можете произволно да променяте тембъра на звуците, но само в определени граници. Характеристиките на тембъра на гласа на всеки човек, въпреки че зависят от пола и възрастта, са изключително индивидуални, така че ние разпознаваме гласовете на познати хора.
Физиологична роля на хранопровода- пренасяне на храна в стомаха. В устната кухина хранителният болус се раздробява предварително и се навлажнява със слюнка. Езикът избутва приготвения болус храна към корена на езика, което предизвиква акта на преглъщане. По това време ларинксът се издига нагоре. Входът на ларинкса е затворен от епиглотиса, връщането на храната обратно в устната кухина е блокирано от повдигнатия корен на езика, а хранителният болус, движещ се по пириформените синуси, навлиза в хранопровода. Преминаването на храната през хранопровода става в резултат на неговите перисталтични движения: частта от хранопровода, разположена точно над хранителния болус, се свива, а долната част се отпуска, болусът сякаш се притиска в секцията на хранопровода който се е отворил пред него. Това преминаване на бучката през хранопровода до стомаха отнема 4-5 секунди.
Гълтането е сложен рефлекторен акт. Свиването на мускулите на гълтателния апарат се извършва рефлексивно с участието на мозъчната кора и вагусния нерв. Предпоставка за преглъщане е стимулирането на рецепторите на фаринкса и лигавицата на хранопровода.
5718 0
Ларинксът, като част от горните дихателни пътища, го завършва и преминава в трахеята - началната част на долните дихателни пътища. При възрастен човек местоположението на ларинкса съответства на V-VI шийни прешлени, при деца на III-IV шийни прешлени, при възрастни може да падне до нивото на VII шиен прешлен.
Основата на ларинкса, неговият скелет, се състои от хрущял, който е свързан с връзки и стави. Има три нечифтни хрущяла - щитовиден (cartilago thyroidea), перстновиден (cartilago cricoidea), епиглотис (epiglottis) и три чифтни - черпаловиден (cartilago arytenoidea), въглен (cartilago corniculata) и клиновиден (cartilago cuneiformis). Щитовидният, крикоидният и черепният хрущял са хиалинни, останалите са еластични.
При възрастни мъже горната част на тироидния хрущял изпъква забележимо на предната повърхност на шията, образувайки изпъкналостта на ларинкса (prominentia laryngea) - адамовата ябълка или адамовата ябълка. Децата нямат адамова ябълка. При момчетата тироидният хрущял е малко по-голям, отколкото при момичетата. Епиглотис при деца ранна възрасттесен, има форма, подобна на жлеб, което създава определени трудности по време на ларингоскопия.
Ларинксът има две стави, и двете сдвоени: крикотиреоидна (articulatio cricothyroidea) и крикоаритеноидна (articulatio cricoarytenoidea). Те се поддържат от малки връзки. Други ларингеални връзки са по-мощни. По този начин, чрез тироидната мембрана (membrana thyrohyoidea), ларинксът е окачен от хиоидната кост.
Крикотрахеалният лигамент (lig. cricotracheale) свързва ларинкса с трахеята; Епиглотисът е подсилен от тироепиглотичните и хиоидно-епиглотичните връзки (lig. thyroepiglotticum et lig. hyoepiglotticum).
Средните и страничните езиково-епиглотични гънки (plica glossoepiglottica mediana et plica glossoepiglottica lateralis) свързват епиглотиса с корена на езика. Вдлъбнатините между тези гънки се наричат валекули (valleculae epiglotticae).
Крикоидният хрущял е основата на ларинкса, неговата опора. Аритеноидният хрущял, разположен върху неговата плоча, има два процеса - гласов (processus vocalis) и мускулен (processus muscularis). Благодарение на вертикалните ротации и плъзгащи движения на аритеноидните хрущяли в крикоаритеноидната става се създава възможност за разширяване и стесняване на глотиса. Крикоаритеноидът е истинска става, оборудвана с ставна капсулаи синовиална мембрана. Неговото възпаление (артрит) може да направи гласната гънка напълно неподвижна.
Крикотиреоидната става осигурява сближаването и разминаването на предните части на крикоидния и тироидния хрущял и в съответствие с това напрежението и отпускането на гласните гънки.
Мускулите на ларинкса се делят на външни и вътрешни. Външните мускули повдигат и спускат ларинкса. Те включват следните мускули: торакотиреоиден (m. sternothyroideus), стернохиоиден (m. sternohyoideus), тиреохиоиден (m. thyrohyoideus), скапуларно-хиоиден (m. omohyoideus), шилохиоиден (m. stylohyoideus), двустомашен (m. digastricus).
Вътрешните мускули на ларинкса движат хрущялите на ларинкса и променят ширината на глотиса, разработена през 1956 г. от М. С. Грачева.
3) помощни мускули - напречен аритеноид (m. agutenoideus transversus), наклонен аритеноид (m. arytenoideus obliquus) и страничен крикоаритеноид (m. cricoarytenoideus lateralis);
5) мускули, които осигуряват подвижността на епиглотиса (промяна на ширината на входа на ларинкса) - aryepiglotticus (m. aryepiglotticus), наклонен аритеноид (m. arytenoideus obliquus) и thyroidepiglotticus (m. thyroepiglotticus).
Разбираемо е, че глотисът се стеснява или разширява под въздействието на контракция не на една двойка мускули, а на група мускули, получаващи импулси от централната нервна системана главния констриктор и неговите помощници или на главния разширител и неговите помощници.
Ларингеалната кухина има форма на пясъчен часовник: тя е стеснена в средната част, разширена нагоре и надолу. Лигавицата е облицована с многоредов ресничест епител, с изключение на гласните гънки, езичната повърхност на епиглотиса и интераритеноидната област, където епителът е стратифициран плоскоклетъчен. Най-тесният участък е среден етажларинкс - образуван от гласните гънки (plicae vocalis) и глотиса (rima glottidis) - Гласните гънки се простират от предната комисура на пластинките на щитовидния хрущял до гласните процеси на аритеноидните хрущяли.
Те се основават на гласовия мускул; има снопове от сухожилия и еластични влакна. Дължината на гласните гънки при мъжете е 18-25 mm, при жените 14-21 mm. В глотиса има междумембранна част (pars intermembranacea) и междухрущялна част (pars intercartilaginea). Първият е ограничен от гласните гънки, вторият от гласните процеси на аритеноидните хрущяли.
Под гласните гънки има подглотично пространство или подглотична кухина (cavitas infraglottica) - долният етаж на ларинкса. Тук лигавицата е удебелена, рехава и съдържа множество жлези. Това причинява появата на оток.
Горният етаж на ларинкса - неговият вестибюл - е ограничен от епиглотиса, аритеноидните гънки и аритеноидните хрущяли. Включва сдвоени гънки на преддверието (plicae vestibulares) и вентрикула на ларинкса (ventriculus laryngis). Гънките на вестибюла са разположени над гласните гънки. Те се състоят от рехава съединителна тъкан, жлези и мускулни влакна, описани подробно от N.P.Simanovsky. Вентрикулите на ларинкса, разположени между гънките на вестибюла и гласните гънки, съдържат натрупвания на лимфаденоидна тъкан (follicult lymphatici laryngei).
При децата тези вентрикули, въпреки малкия размер на ларинкса, могат да продължат до горния ръб на щитовидния хрущял, а понякога и по-високо - до средата на корена на езика (апендикс вентрикул). В някои случаи вентрикулите на ларинкса водят до образуването на въздушни кисти (ларингоцеле). Бих искал да илюстрирам това с едно от наблюденията от нашата клиника.
Пациент A.P.Ki, 48 години, постъпи в клиниката с оплаквания от дрезгав глас, затруднено дишане, кашлица и подуване на шията отдясно и отляво. Началото на заболяването не е свързано с нищо. Преди две години се появи периодично дрезгав глас, а след няколко месеца забелязах подуване от дясната и лявата страна на врата. Отокът нарастваше и намаляваше, без да причинява дискомфорт. Преди осем месеца започна да изпитва умерено затруднено дишане и постоянна дрезгавост.
Вътрешните органи са без патологични изменения, кръвта и урината са в нормални граници. В областта на страничните повърхности на шията отпред на стерноклеидомастоидните мускули над горния ръб на щитовидния хрущял се вижда закръглена подутина - отдясно с размер на орех, отляво с размер на кокоше яйце . Те са безболезнени, не са слепнали с кожата и имат еластична консистенция.
При перкусия се чува тимпаничен звук. По време на кашлица подуването се увеличава и след това постепенно намалява. Натискът върху тях е придружен от звука на излизащ въздух и те намаляват. Ларингоскопията показва, че входът на ларинкса е покрит от сферична издатина, излизаща от дясната камера на ларинкса и гънката на вестибюла. Гласните гънки не се виждат, тъй като лакътната формация достига до лявата ариепиглотична гънка.
Подвижността на дясната половина на ларинкса е ограничена. Глотисът се вижда само в предната част под формата на малък триъгълник. Гласът е дрезгав. Дишането е затруднено. Рентгенова снимка на ларинкса, както и томограма на ниво III-V шийни прешлени показват въздушни кухини с продълговата форма с ясни контури с размери 2x3,5 cm вдясно, 2,5x4 cm вляво ( Фиг. 10).
Ориз. 10. Двустранна въздушна киста на ларинкса. Въздушни кухини с ясни контури от двете страни - обозначени със стрелки. Томограма.
Представените данни позволяват да се диагностицира двустранна въздушна киста на ларинкса. Тъй като пациентът има затруднено дишане, препоръчително е първо да се извърши трахеостомия, след това да се отстрани кистата отдясно (едновременно) и на втория етап.
Кръвоснабдяването на ларинкса включва горната ларингеална артерия (a. laryngea superior) - клон на горната тироидна артерия и долната ларингеална артерия (a. laryngea inferior) - клон на долната тироидна артерия. Артериите съответстват на вените със същото име, които се вливат във вътрешната югуларна вена.
Лимфната система на ларинкса се състои от два отдела, които са разделени един от друг от гласните гънки. Горната е по-развита, изтичането от нея се извършва в цервикалните лимфни възли по вътрешната югуларна вена, от долната - в възлите пред крикотиреоидния лигамент, по протежение на вътрешната югуларна вена и претрахеалните възли.
Симпатиковите нерви на ларинкса произлизат от горните цервикални и звездовидни ганглии на симпатиковия ствол. Парасимпатиковата инервация на ларинкса, както и сетивната и двигателната, се осъществява от блуждаещия нерв (n. laryngeus superior), който излиза от горния му възел, скоро се разделя на два клона - вътрешен (ramus internus) и. външен (ramus externus). Вътрешният клон прониква в ларинкса заедно с горната ларингеална артерия и вена през тирохиоидната мембрана и осигурява чувствителна инервация на лигавицата на ларингеалната кухина.
Външният клон инервира крикотиреоидния мускул. Останалите мускули на ларинкса се инервират от долния ларингеален нерв (n laryngeus inferior), който е дисталната част на възвратния ларингеален нерв (p. laryngeus recurrens). Последният се отклонява от блуждаещия нерв отляво на нивото на аортната дъга, отдясно - субклавиалната артерия, огъвайки се около тях.
Двигателната инервация на ларинкса може да бъде нарушена поради компресия на възвратния ларингеален нерв по дължината му, в гръдната кухина, от медиастинален тумор или върха на белия дроб, аортна аневризма, увеличени медиастинални лимфни възли. В този случай глотисът има формата на правоъгълен триъгълник, който лесно се открива в третия момент на огледалната ларингоскопия (дълбоко дишане), трябва да предупреждава лекаря. Нека ви дам пример от клиничната практика.
P. A. 3-ob, 71 години, лекар, се оплаква от дрезгав глас и задух, които той и колегите му отдават на дългогодишното пушене. При извършване на ларингоскопия се открива неподвижност на лявата гласна гънка, глотисът има формата на правоъгълен триъгълник. Този симптом предизвика обстоен прегледпациент, в резултат на което е диагностициран с рак на горния лоб на левия бял дроб.
Според съвременните данни горните и долните ларингеални нерви съдържат не само меки влакна и меки влакна от различен калибър, но и нервни клеткии техните натрупвания, представени както от клетки от цереброспинален тип, така и от вегетативни клетки. Остава да се определи каква е ролята на невроцелуларния апарат на ларингеалните нерви, неговите пре- и постганглионарни влакна във физиологията и патологията на ларинкса. Въпросът за значението на ендокринните анудоцитни клетки, които произвеждат инсулин, открити наскоро в ларинкса, също очаква разрешение.
И.Б. Войници
7816 0
Ларинкс (ларинкс)- орган за дишане и гласообразуване, разположен на предната повърхност на шията между хиоидната кост и трахеята на нивото на IV-VI шийни прешлени (CIV-CVI). При децата ларинксът е разположен по-високо - на нивото на III шиен прешлен (CIII), при възрастните хора е понижен до нивото на VII шиен прешлен (CVI).
Ларинксът е кух орган и се състои от шарнирен хрущял, свързан с връзки, стави и мускули. В горната част ларинксът е свързан чрез тирохиоидната мембрана с хиоидната кост, а в долната част - чрез лигамент с трахеята. Отстрани ларинксът е тясно свързан с големите съдове и нервите на шията (обща каротидна артерия, вътрешна югуларна вена, блуждаещ и симпатичен нерв), а отзад - с фаринкса и хранопровода. Предната и страничната повърхност на ларинкса граничат с мускули, фасция и щитовидна жлеза. Щитовидната жлеза заема областта от I до III трахеални пръстени.
Ларинксът е подвижен орган, извършва активни движения при говорене, пеене, дишане и преглъщане. При издишване, преглъщане и по време на пеене, при образуване на високи звуци, ларинксът се издига, при вдишване и образуване на ниски звуци се спуска. В допълнение към тези активни движения нагоре и надолу, ларинксът се движи пасивно надясно и наляво и се отбелязва така наречената крепитация на ларингеалните хрущяли.
В случай на злокачествен тумор, ларинксът става неподвижен и с пасивното му изместване не се открива "крепитус".
Външната част на ларинкса е покрита с подкожна тъкан и кожа. Кожата е еластична и тънка (дебелина 2 мм), лесно се размества, което улеснява палпирането на ларинкса.
Интензивен растеж на ларинкса се наблюдава в периода на промяна на гласа (гласова мутация): при момчетата ларинксът се увеличава с 2/3, при момичетата с 1/2 от първоначалната стойност. При момчетата на възраст 12-13 години дължината на гласните гънки е 13-14 mm в периода на гласова мутация, тя се увеличава с 6-8 mm, а до 25-годишна възраст достига 22-25 mm; При момичетата гласните гънки растат по-бавно и при възрастните жени достигат дължина 18-20 mm.
1 - крикотиреоиден мускул; 2 - крикотироидна мембрана; 3 - изпъкналост на ларинкса; 4 - сублингвално-тироидна мембрана; 5 - епиглотис; 6 - хиоидна кост; 7 - горен ларингеален нерв; 8 - горна ларингеална артерия; 9 - тироиден хрущял; 10 - аритеноиден хрущял; 11 - крикоиден хрущял; 12 - първи полу-пръстен на трахеята
При деца под 1 година глотисът в предно-задната посока е 7 mm (на 3 години - 10 mm, на 7 години - 12,5 mm), а в напречните и задните части - 4 mm (на 3 години - 6 mm , до 7 години - 8,5 mm, до 13 години - 10 mm), което е важно при оценката на тежестта на субглотичния ларингит.
Скелетът на ларинкса се състои от три нечифтни големи и три чифтни малки хрущяла. Нечифтните хрущяли включват крикоид, щитовидна жлеза и епиглотис.
Крикоидният хрущял (cartilago cricoidea) е основата на ларинкса и се свързва с първото полукръгче на трахеята. Получил е името си поради приликата си с пръстен: има тясна дъга (аркус), обърната напред, и разширена част - плоча (ламина), или печат, обърната назад.
Щитовидният хрущял (cartilago thyroidea) се състои от две почти квадратни плочи, които се събират отпред под ъгъл и образуват издатина на ларинкса - ябълката на Адам или ябълката на Адам, ясно видима при мъжете (според библейската легенда Адам се задави ябълка, която беше заседнала на това място). От всяка страна горните и долните рога (cornu superius et inferius) се простират от задната част на плочите на тироидния хрущял. Горните рога се свързват с големите рога на хиоидната кост, долните се съчленяват със страничната повърхност на дъгата на крикоидния хрущял, разположена отдолу.
Епиглотисът (cartilago epiglottica) или епиглотисът (epiglottis) има вид на венчелистче, прикрепено с тясна дръжка към вътрешната повърхност на щитовидния хрущял в областта на адамовата ябълка; разположен над всички части на ларинкса и може да се види при натискане на корена на езика.
Крикоидният хрущял е основата на ларинкса, тироидният хрущял предпазва кухината на ларинкса от външен натиск, а епиглотисът е „капакът“ на ларинкса, предотвратявайки проникването на слюнка и хранителни маси в дихателната цепка по време на преглъщане.
Сдвоените хрущяли включват аритеноиден, корникулатен и клиновиден.
Аритеноидните хрущяли (cartilagines arytenoideae) получават името си поради приликата им с лъжичка. В аритеноидния хрущял има връх и основа, която има два процеса: външен - мускулен и вътрешен - гласов.
Корникулатните хрущяли (cartilagimes corniculatae) са разположени на върха на аритеноидните хрущяли и действат като амортисьори, когато епиглотисът затваря дихателната междина.
Клиновидните хрущяли (cartilagines cuneiformes) са разположени в дебелината на ариепиглотичната гънка, като по този начин укрепват външния пръстен на ларинкса.
Крикоидният, щитовидният и аритеноидният хрущял са хиалинни, а епиглотисът, корникулатният и сфеноидният хрущял са еластични.
Ларинксът има две чифтни стави. Крикотиреоидната става (articulatio cricothyroidea) се образува от долните рога на щитовидния хрущял и страничните повърхности на арката на перстно-хрущялния хрущял. Тази става позволява на тироидния хрущял да се накланя напред и назад, което води до стягане или отпускане на гласните гънки. Крикоаритеноидната става (articulatio cricoarytenoidea) се образува от долната повърхност на аритеноидния хрущял и горния ръб на печата на перстневидния хрущял. Благодарение на това аритеноидните хрущяли могат да извършват ротационни, странични, наклонени и плъзгащи движения, което допринася за конвергенцията или дивергенцията на гласните гънки, т.е. разширяване или стесняване на глотисния (дихателен) отвор.
В непосредствена близост до вътрешната повърхност на хрущяла на ларинкса има фиброеластична мембрана (membrana fibroelastica laryngis), която се състои от две части: а) горната - четириъгълна мембрана (membrana quadrangularis), чийто горен ръб е ариепиглотичният лигамент (lig . aryepiglotticum), който е част от ариепиглотичната гънка, а долната формира основата на гънките на вестибюла, които отдолу ограничават вестибюла на ларинкса; б) долен - еластичен конус (conus elasticus), чийто горен свободен ръб е гласна струна(lig. vpcale), а част от влакната на еластичния конус образуват крикотиреоидния или коничен лигамент (lig. cricothyroideum s. conicum).
Ю.М. Овчинников, В.П. Гъмов
| Вижте също... |
|---|
| Отговори по оториноларингология |
| Лазерна хирургия в оториноларингологията, ролята на клиниката на Санкт Петербургския държавен медицински университет в нейното развитие. |
| Видове рентгенови изследвания и показания за тях в отоларингологичната клиника |
| УНГ преглед за едностранна и двустранна глухота. |
| Паспорт на слуха, неговите диференциално диагностични възможности |
| Клинична анатомия и топография на лицевия нерв. Топична диагностика на неговите лезии |
| Механизмът на звуковото възприятие (хипотеза на Хелмхолц). Съвременни теории за слуха |
| Спонтанни вестибуларни нарушения. Изследователски методи |
| Експериментални методи за изследване на ампуларния апарат на вестибуларния анализатор |
| Изследване на функцията на отолитния апарат, отолитна реакция (OR) от V.I. Voyachek. |
| Методи за изследване на функцията на слуховата тръба. |
| Ултразвукови и термовизионни методи за диагностика на заболявания на УНГ органи. |
| Лумбална пункция: техника, показания, значение в диференциалната диагноза на заболявания на УНГ органи |
| Характеристики на заболявания на УНГ органи при грип |
| Характеристики на структурата на УНГ органи при деца |
| Основни принципи и методи на ендоскопска диагностика и лечение в оториноларингологията. |
| Клинична анатомия и физиология на УНГ органи |
| Клинична анатомия, топография и съдържание на тъпанчевата кухина |
| Мембранен охлюв. Структура на кортиевия орган. |
| Клинични методи за изследване на обонятелната функция на носа |
| Характеристики на кръвоснабдяването и инервацията на носната кухина |
| Структурата на обонятелния анализатор. Обонятелни и защитни функции на носа |
| Лимфаденоиден фарингеален пръстен, неговото значение за тялото |
| Анатомични и топографски характеристики на параназалните синуси |
| Клинична анатомия и топография на ларинкса |
| Клинична анатомия и топография на хранопровода |
| Патология на ухото |
| Принципи и методи за лечение на остър среден отит |
| Хроничен гноен мезотимпанит. Клиника, методи на лечение |
| Отогенен абсцес на мозъка и малкия мозък. Клиника, диагностика и принципи на лечение. |
| Тимпанопластика. Същността на хирургичните интервенции, техните видове |
| Патология на горните дихателни пътища |
| Механични наранявания на външния нос. Спешна помощ, лечение |
| Фурункул на носа, клиника, тактика на лечение |
| Класификация на тонзилит. Принципи на лечение |
| Диференциална диагноза на тонзилит. Сравнителна характеристика на различни форми на тонзилит |
| Хроничен тонзилит. Класификация, клинична картина, усложнения |
| Хроничен фарингит. Класификация. Принципи на лечение |
| Остър ларингит. Характеристики на клиниката и тактиката на лечение на субглотичен ларингит |
| Остра стеноза на ларинкса: причини, тактика на лечение. |
| Трахеостомия и интубация. Показания. Видове трахеостомия. Техника |
| Рак на ларинкса. Съвременни методи на лечение |
| Чужди тела на стомашно-чревния тракт. |
| Всички страници |
Клинична анатомияи топография на ларинкса
Ларинксът (ларинксът) навлиза в началната част на дихателните пътища. Горната част се отваря в фаринкса, а долната част преминава в трахеята. Горният ръб на ларинкса е на нивото на V шиен прешлен, а долният ръб е на нивото на VI шиен прешлен.
Скелетът на ларинкса се състои от хрущял, свързан с връзки. Сред тях са трима несдвоен:епиглотис (cartilago epiglotica), щитовидна жлеза (cartilago thyreoidea), крикоид (cartilago cricoidea) и три двойки:
а) аритеноиди (cartilagmes arytenoideae),
б) с форма на рог (cariilagines coniculatae),
в) клиновидни (cartilagines cuneiformes).
Основата на скелета на ларинкса е крикоидният хрущял. Хрущялите на ларинкса са свързани помежду си чрез връзки и стави, които позволяват тяхната подвижност една спрямо друга. Стави на ларинкса
Чифтен крикотиреоид (art.cricothyreoidea) - между страничните повърхности на перстневидния хрущял и щитовидния хрущял.
Нечифтен крикоаритеноид (art.cricoarythenoidea) - между основата на аритеноидния хрущял и плочката на перстновидния хрущял."
Ларингеални връзки
1. Тирохиоиден медиален и страничен - част от тиреохиоидната мембрана.
2. Епиглотис-щитовидна - прикрепва епиглотиса към горния ръб на щитовидния хрущял.
3. Сублингвален епиглотис.
4. Криконетрахеален.
5. Медианен крикотиреоид.
6. Арепиглотична гънка.
7. Езиково-епиглотичен среден и страничен. Мускули на ларинкса:
виж въпрос #24.
Ларингеална кухина:
В ларинкса има три етажа:
В ларингеалната кухина има две двойки хоризонтални гънки на лигавицата: горен- гънки на вестибюла (вестибуларни гънки) и нисък- глас. От всяка страна между вестибуларните и гласните гънки има вдлъбнатини - ларингеалните вентрикули.
Лигавицата на ларинкса е покрита с многоредов колонен ресничест епител. В областта на гласните гънки епителът е многослоен плоскоклетъчен. В субглотисната кухина се развива рехав субмукозен слой. Неговото възпалително подуване (по-често при деца) се нарича фалшива крупа.
Топография на ларинкса
Ларинксът е окачен от хиоидната кост от тирохиоидната мембрана. Отпред ларинксът е покрит с кожа, подкожна тъкан и повърхностна фасция на шията. Отстрани на средната линия върху щитовидния и крикоидния хрущял лежат стернохиоидните мускули. Отзад ларинксът граничи с хипофаринкса и входа на хранопровода. Проекцията на гласните гънки съответства на долната трета на тироидния хрущял. Отстрани на ларинкса лежат нервно-съдови снопове.
Кръвоснабдяване laryngea идва от a.laryngea superior (голям, a.laryngea media произлиза от него) и a.laryngea Inferior. Венозен дренажпреминава през горната тироидна вена във вътрешната югуларна вена. Венозният дренаж се осъществява чрез поредица от плексуси, свързани с венозните плексуси на фаринкса, езика и шията.
Лимфен дренажот горния и средния етаж се среща в дълбоките цервикални възли. От долния етаж лимфата се влива в претрахеалните възли и възли, разположени по вътрешната югуларна вена.
ИнервацияЛаринксът се осъществява от сетивните и двигателните клонове на симпатиковия и блуждаещия нерв.
N.larryngeus superior се отклонява от блуждаещия нерв и води до два клона - външен (смесен) и вътрешен (чувствителен);
N.larryngeus inferior (n.recurrens) - тръгва от блуждаещия нерв и върви нагоре.
Ларинксаокачен от хиоидната кост от тиреохиоидната мембрана; надолу преминава в трахеята, прикрепена към нея чрез крикотрахеалния лигамент. Отпред ларинксът е покрит с кожа, подкожна тъкан, повърхностна фасция на шията и мускули. Фасцията на щитовидната жлеза е прикрепена към долната част на крикоидния хрущял отпред, чиито странични части покриват мускулите (m. sternothyroideus et m. sternohyoideus). Антеролатералната повърхност на ларинкса е покрита от стернохиоидния мускул, а под него са стернотиреоидният и тирохиоидният мускул. Отзад ларинксът граничи с ларингеалната част на фаринкса и входа на хранопровода. Отстрани на ларинкса лежат нервно-съдови снопове.
Кръвоснабдяване на ларинксаизвършва се от две артерии:
горен ларингеален (a. laryngea superior);
долна ларингеална (a. laryngea inferior).
Горна ларингеална артерияе клон на горната щитовидна артерия (a. thyreoidea superior), която от своя страна произлиза от външната каротидна артерия. Горната ларингеална артерия е по-голяма от долната. Като част от нервно-съдовия сноп на ларинкса (a. laryngea superior, v. laryngea superior, ramus internus n. laryngei superior), артерията прониква в ларинкса през отвор във външната част на тирохиоидната мембрана. Вътре в ларинкса горната ларингеална артерия е разделена на по-малки клонове, от които се отклонява друг клон - средната ларингеална артерия (a. laryngea media), която анастомозира с едноименната артерия от противоположната страна пред коничната лигамент.
Долна ларингеална артерияе клон на долната тироидна артерия (a. thyreoidea inferior), която произхожда от щитовидния ствол (truncus thyreocervicalis).
Венозен дренажсе осигурява краниално през горната щитовидна вена (v. laryngea superior) във вътрешната югуларна вена (v.jugularis interna), каудално през долната тироидна вена (v. laryngea inferior) в брахиоцефаличната вена (v. brachiocephalica).
Лимфна системаЛаринксът е разделен на:
горна част;
Лимфната мрежа на горната част е по-развита, особено в областта на вестибуларните гънки и ларингеалните вентрикули. Оттук лимфата, конвергираща с други лимфни съдове, се насочва по невроваскуларния сноп на ларинкса към дълбоките цервикални лимфни възли, разположени по протежение на дълбоката югуларна вена.
Лимфните съдове на долната част преминават под и над крикоидния хрущял, събирайки се в преепиглотичните лимфни възли. Освен това има връзка с дълбоките цервикални лимфни възли, разположени по дължината на дълбоката югуларна вена. Тук са възможни контралатерални метастази поради наличието на връзка с пре- и паратрахеалните лимфни възли. Връзката между лимфната система на долния ларинкс и медиастиналните лимфни възли е от голямо клинично значение.
Инервация на мускулите на ларинксаосигурен от два клона на блуждаещия нерв:
горен ларингеален нерв (n. laryngeus superior);
долен ларингеален нерв (n. laryngeus inferior s.n. recurrens).
Горен ларингеален нерве смесен и се отклонява от блуждаещия нерв в областта на долната част на ганглия на блуждаещия нерв (ganglion nodosum n. Vagi). Зад големия рог на хиоидната кост горният ларингеален нерв е разделен на два клона: външен клон (g. externus), двигателен, инервиращ крикотиреоидния мускул, и вътрешен клон (g. internus), проникващ през отвора в тирохиоидната мембрана; той отделя чувствителни клони към лигавицата на ларинкса.
Долен ларингеален нерв(n. recurens) смесен, инервира всички вътрешни мускули на ларинкса с изключение на крикотиреоидния мускул и осигурява чувствителна инервация на лигавицата на долния етаж на ларинкса, включително областта на гласните гънки. Долните ларингеални нерви от различни страни са продължение на десния и левия рецидивиращи нерви, които произлизат от вагусния нерв в гръдната кухина на различни нива. Десният рецидивиращ нерв се отклонява от блуждаещия нерв на нивото на субклавиалната артерия, левият - на мястото, където блуждаещият нерв се огъва около аортната дъга. След това рецидивиращите нерви от двете страни се издигат до ларинкса, давайки многобройни клонове към трахеята и хранопровода по пътя си, докато десният е разположен отстрани между трахеята и хранопровода, а левият лежи отпред повърхността на хранопровода вляво.
Симпатиковите нерви произлизат от горния шиен симпатичен цервикоторакален (звездовиден) ганглий (ganglion stellatum).
Ларингеална кухина(cavitas laryngis), с форма на пясъчен часовник, стеснен в средната част и разширен нагоре и надолу. По клинико-анатомична характеристика се разделя на три етажа
горният - вестибюлът на ларинкса (vestibulum laryngis) - разположен между входа на ларинкса и вестибуларните гънки, има вид на конусовидна кухина, стесняваща се надолу;
Входът на ларинкса е ограничен отпред от епиглотиса, отзад от върховете на аритеноидните хрущяли, а отстрани от ариепиглотисните гънки, в долната част на които лежат корникулираните и клиновидни хрущяли, образуващи туберкули със същото име. Между ариепиглотичните гънки и стените на фаринкса има крушовидни торбички (recessus piriformes), които преминават в хранопровода зад ларинкса. В дъното на пириформения синус има гънка на лигавицата, минаваща отзад и надолу, образувана от вътрешния клон на горния ларингеален нерв и горната ларингеална фтерия. Вдлъбнатините между средните и страничните езично-епиглотични гънки, които свързват предната повърхност на епиглотиса с корена на езика, се наричат лингвално-епиглотична пепел или валекули (valleculae epiglotticae). На нивото на средната и долната трета на тироидния хрущял в ларингеалната кухина, от двете страни на средната линия има две двойки хоризонтални гънки на лигавицата. Горната двойка се наричат вестибюлни гънки (plica vestibularis), долните се наричат гласови гънки (plica vocalis).