Generell inspeksjon
GENERELL INSPEKSJON
Rekkefølgen av den generelle inspeksjonen:
- generell tilstand;
- stilling;
- bevissthet;
- gangart;
– undersøkelse av deler av kroppen med en vurdering av kroppsbygning, type konstitusjon, holdning;
- fysisk utvikling;
- nevropsykisk utvikling.
1. Vurdering av allmenntilstanden
En objektiv undersøkelse av barnet begynner med en beskrivelse av den generelle tilstanden, som vurderes i henhold til den eksterne undersøkelsen (stilling i sengen, bevissthet, aktivitet av atferd) og hele komplekset av objektiv undersøkelse av pasienten. Ved vurdering av allmenntilstanden tas det hensyn til barnets klager. Den endelige konklusjonen om vurderingen av pasientens tilstand gjøres på slutten av en objektiv undersøkelse, men når statusen hans beskrives, settes denne egenskapen ved vurderingen av en objektiv studie i første rekke.
Den generelle tilstanden til pasienten kan være: tilfredsstillende, moderat, alvorlig, ekstremt alvorlig.
En tilfredsstillende tilstand sies når det ikke er noen betydelige plager fra pasienten, og med en objektiv studie av symptomer som indikerer en tilstand av dekompensasjon av vital viktige funksjoner. Tilstanden av moderat alvorlighetsgrad er preget av tilstedeværelsen av betydelige klager og subkompensasjon av tegn på funksjonen til vitale organer. I en alvorlig tilstand uttales klager, tap av bevissthet, begrensning av mobilitet og dekompensering av kroppens viktigste fysiologiske systemer kan observeres. En ekstremt alvorlig tilstand er preget av forverring av disse fenomenene og utseendet på tegn som truer barnets liv.
Parallelt vurderes barnets ve og vel, idet det tas hensyn til humøret (jevnt, rolig, oppstemt, spent eller deprimert, ustabilt), dets reaksjoner på undersøkelse og kontakt med andre og interesse for leker.
2. Stillingsvurdering
Stillingen til barnet kan være: aktiv, passiv og tvungen. Under aktiv forstås en slik posisjon til barnet, der han vilkårlig kan endre holdning, utføre aktive bevegelser. De snakker om en passiv posisjon dersom barnet uten hjelp utenfra ikke kan endre posisjon. Til slutt, hvis barnet for å lindre tilstanden inntar en spesiell stilling (stillingen til "pekehunden" med hjernehinnebetennelse, en sittestilling med vekt på sengekanten eller på knærne under et anfall av bronkial astma, etc.), så vurderes den som tvungen. Modusbegrensning ved terapeutiske indikasjoner er ikke bevis på pasientens passive stilling.
3. Vurdering av bevissthet
Bevissthet kan være: klar, somnolent (stupor, stupor), soporøs, komatøs (manglende bevissthet). Bevissthet karakteriseres som tydelig dersom pasienten er fokusert på egen personlighet, sted, tid og miljø, adekvat og uten vanskeligheter svarer på spørsmål.
Med tvilsom bevissthet er reaksjonen på omgivelsene langsom, barnet reagerer på irritasjon ved å gråte, svarer tregt, malplassert på spørsmål. På soporøs tilstand bevisstheten er uklar, det er ingen reaksjon på miljøet, men reaksjonen på smertefulle stimuli består.
Med en betydelig grad av hemming av hjernebarken oppstår bevissthetstap - koma (koma). Bestem rasjonelt graden av koma. Med jeg grad av koma - det er ingen bevissthet og frivillige bevegelser; hornhinne- og hornhinnereflekser er bevart. II grad av koma er preget av mangel på bevissthet, areflexia (bare trege reflekser av pupillene er bevart), respiratoriske rytmeforstyrrelser observeres ofte. Med III grad av koma - det er mangel på alle reflekser, dype forstyrrelser i pusterytmen og hjerteaktivitet, cyanose, hypotermi.
Overdreven opphisset bevissthet med uvirkelighet av sansninger, hallusinasjoner og psykomotorisk agitasjon kalles delirium.
4. Gangart
For å identifisere endringer i gange, blir pasienten bedt om å gå rundt i rommet. Normalt er gangen jevn, selvsikker, bevegelsene ved gange er frie, jevne og tilbakelente. Gangforstyrrelser kan være forårsaket av patologi i ledd, bein, muskler, nerver eller hovedarterier i underekstremitetene, samt sykdommer i hjernen og ryggmargen.
5. Undersøkelse av deler av kroppen
Beskrivelsen av individuelle deler av kroppen utføres i en viss sekvens: hode, nakke, torso (front, bakoverflate), øvre lemmer, nedre lemmer. Når du utfører en undersøkelse av deler av kroppen, er det nødvendig å beskrive formen, symmetrien til individuelle deler av kroppen, samt tilstedeværelsen av små utviklingsavvik, eller tegn på dysembryogenese (vedlegg 2). Diagnostisk verdi har påvisning av 5 og flere små anomalier.
Fysikk, type konstitusjon og holdning vurderes.
Med kroppsbygning menes forholdet mellom vekst og tverrgående dimensjoner av kroppen, symmetrien og proporsjonaliteten til dens individuelle deler. Skille mellom rett og feil kroppsbygning. På riktig fysikk sirkel bryst er omtrent halvparten av høyden, begge kroppshalvdelene er symmetriske, dimensjonene til kroppen og dens individuelle deler er proporsjonale, det er ingen kroppsskader, fysiske defekter og utviklingsavvik.
Kroppstype må spesifiseres under hensyntagen til aldersegenskaper. Det er vanlig å skille mellom fem kroppstyper, som er oppført i vedlegg 3.
Grunnloven fastsettes i barn i skolealder. Ifølge M.V. Det er vanlig for Chernorutsky å skille tre konstitusjonelle typer: normostenisk, hyperstenisk og astenisk.
Normostenisk type - gjennomsnittshøyde, riktig forhold det med de tverrgående dimensjonene til kroppen, de proporsjonale dimensjonene til hodet, nakken, overkroppen og lemmer. Thorax og abdominal region Kroppene er omtrent like. Den anteroposteriore dimensjonen på brystet er noe mindre enn den tverrgående. Den epigastriske vinkelen er rett. De supraklavikulære og subclaviane fossae er moderat uttrykt, klaviklene er også moderat konstituerte, ribbenes forløp er moderat skrå, forholdet mellom bredden av ribben og interkostalrommet er 1:1, skulderbladene er moderat tilstøtende til bryst.
Hyperstenisk type - kort statur med en relativ overvekt av tverrgående kroppsdimensjoner. Hodet er avrundet, nakken er kort og tykk, lemmene er uforholdsmessig korte og brede. Kroppen er relativt lang, abdominaldelen råder over brystet. Brystet er kort, bredt; den epigastriske vinkelen er stump. Den fremre-posteriore størrelsen på brystet nærmer seg tverrgående. De supraklavikulære og subclaviane fossae er dårlig uttrykt, kragebenene er dårlig konturerte, ribbenes forløp er nærmere horisontal, forholdet mellom bredden av ribben og interkostalrommet er 2:1, skulderbladene sitter tett mot brystet .
Astenisk type - høy vekst med en relativ overvekt av kroppsdimensjoner i lengde over tverrgående dimensjoner. Hodet er forlenget i vertikal retning, nakken er lang og tynn, lemmene er lange og tynne. Kroppen er relativt kort thorax regionen den er større enn magen. Brystet er langstrakt, smalt og flatt. Den epigastriske vinkelen er spiss. Den fremre-posteriore størrelsen på brystet er redusert i forhold til den tverrgående. De supra- og subclaviane fossae er uttalte, kragebenene er godt konturerte, ribbenes forløp er skrått, forholdet mellom bredden av ribben og interkostalrommet er 1:2, skulderbladene er pterygoid adskilt fra brystet.
For å vurdere holdningen blir barnet bedt om å reise seg, senke armene langs kroppen. For å identifisere brudd på holdning, er det nødvendig å sammenligne nivået av stående på skuldrene (det samme eller forskjellig), krageben, alvorlighetsgraden av supraclavicular og subclavian fossae, nivået av stående av brystvortene, samt den relative lengden av lemmene (øvre og nedre) foran. Deretter utføres en bakre undersøkelse: nivået av stående på skuldrene, vinklene på skulderbladene, graden av feste av skulderbladene til brystet og symmetrien til midjens trekanter vurderes også.
Bruk et centimeterbånd og mål avstanden fra ryggraden til vinkelen på skulderbladene på høyre og venstre side. Deretter er det nødvendig å beskrive alvorlighetsgraden av de fysiologiske kurvene i ryggraden - livmorhalsen og lumbal lordose thorax kyfose. Deretter blir barnet bedt om å lene seg fremover (armene senkes fritt) og legens palpasjon (langs ryggraden) evaluerer ryggradens forløp. Hvis krumning bestemmes, er det nødvendig å indikere i hvilken del av ryggraden: cervikal, thorax, lumbal. Typer av stillinger er angitt i vedlegg 4.
6. Evaluering fysisk utvikling(etter algoritme)
7. Vurdering nervøst - mental utvikling(for barn under 3 år)
HUDUNDERSØKELSESMETODE
Studiet av huden og dens derivater utføres i en viss rekkefølge:
farge;
renhet;
luftfuktighet;
elastisitet;
temperatur.
Farge på huden sunt barn til og med blekrosa, rosa, svartaktig. Den patologiske fargen er blek, hyperemisk, ikterisk (ikterisk), cyanotisk (akrocyanose, total cyanose, regional), jordgrå, bronse (mørkebrun).
Hudens renhet. Naturen til patologiske endringer i huden er beskrevet. Disse inkluderer utslett (eksantem), fokal depigmentering og hyperpigmentering, økt vaskulært mønster, vaskulære svulster, arr, maserasjoner.
Beskrivelsesskjema for patologiske elementer:
– lokalisering;
- størrelsen;
- karakter - inflammatorisk, ikke-inflammatorisk (når du trykker på elementet);
– mengde (enkelt, flere);
- adhesjon til underliggende vev.
Hos barn Spesiell oppmerksomhet hudfolder bør undersøkes for auricles, på halsen, i armhulene, lyskeområder, på lårene, under og mellom baken, i de interdigitale mellomrommene og navleområdet hos nyfødte.
Forskning av hudderivater (hår, negler).
Karakteristikk av hodebunnen: hårtykkelse, tetthet, sprøhet, tørrhet, glans, fettsekresjon, flass, flekkvis eller diffus alopecia, hårvekstnivå.
hårfeste kropp: økt kroppsbehåring (hypertrikose), type kroppsbehåring (normal - tilsvarende kjønn og alder, hirsutisme, verifisering).
Egenskaper til negler: form, farge, striper, sprøhet, tilstanden til den periunguale ryggen.
Undersøkelse av synlige slimhinner - munnhule, konjunktiva, sclera. Graden av blodfylling og misfarging (blekhet, cyanose, hyperemi, ikterus) er notert. Detaljert undersøkelse av munnhulen og svelget, som en ubehagelig prosedyre for et barn tidlig alder, bør tilskrives helt på slutten av en objektiv studie.
Luftfuktighet. For å bestemme fuktigheten strykes huden med baksiden av hendene på symmetriske deler av kroppen i følgende rekkefølge: ansikt hals bryst mage rygg rumpe ytre og indre overflater øvre lemmer håndflatene armhulene nedre ekstremiteter såler.
Av spesiell diagnostisk verdi hos barn barndom har en definisjon av hudfuktighet på baksiden av hodet, hos barn i puberteten - på håndflatene og sålene. Normalt har huden til et barn moderat fuktighet.
Elastisitet. For å bestemme elastisiteten til huden fanges huden uten det subkutane fettlaget i en liten fold med indeksen og tommelen, deretter frigjøres folden. Studiet av hudens elastisitet utføres på steder med liten akkumulering av det subkutane fettlaget i følgende rekkefølge: på håndryggen, armhulen, albuefoldene og fotryggen.
Hudens elastisitet anses som normal dersom hudfolden retter seg umiddelbart, med redusert elastisitet utfolder hudfolden seg gradvis. Av spesiell betydning er bestemmelsen av hudens elastisitet hos små barn.
Temperatur. Hudtemperaturen bestemmes ved palpasjon av symmetriske områder av kroppen med håndflatene i samme rekkefølge som ved å bestemme hudens fuktighet, inkludert store ledd og distale avdelinger lemmer. Hudtemperaturen kan være normal, forhøyet, redusert.
For å studere skjørheten til hudkarene, er det nødvendig å bruke en gummibandasje, tourniquet eller mansjett på den nedre tredjedelen av barnets skulder i 3-5 minutter (et symptom på tourniquet, Konchalovsky-Rumpel-Leede), mens du øker trykket i mansjetten til nivået av systolisk trykk, bør pulsen på den radiale arterien lagres. På økt skjørhet kar etter fjerning av bandasjen eller tourniquet på stedet for påføringen, så vel som i albuen og på underarmen, vises små blødninger (normalt ikke mer enn 4-5 petekkier). Du kan også fange hudfold(klypetest), bedre på forsiden eller siden av brystet, tommel og pekefinger og klem folden eller lag en klype. Hvis et blåmerke vises på klemstedet, anses skjørheten til fartøyene som økt.
Studiet av dermografisme utføres ved å gå fra topp til bunn med baksiden av pekefingeren på høyre hånd eller håndtaket på hammeren over huden på brystet og magen. Etter en tid vises en hvit stripe (hvit dermografi) eller en rød stripe (rød dermografi) på stedet for mekanisk irritasjon, og hastigheten på dets utseende og forsvinning (vedvarende, ustabil) er også notert.
METODE FOR Å STUDERE DET SUBCUTANE FETTLAGET
Teknikken inkluderer inspeksjon og palpasjon.
Ved eksamen vurderes følgende:
* graden av uttrykk for det subkutane fettlaget (utviklet tilfredsstillende, moderat, utilstrekkelig, overdrevent, fraværende);
* Ensartet fordeling (fordelt jevnt, ujevnt).
Palpasjon evaluerer:
* tykkelsen på det subkutane fettlaget - stort og pekefingrene de fanger huden og subkutant vev i en fold i følgende områder: i regionen av brystmuskelen, på magen - i nivå med navlen utenfor den, på de indre overflatene av skulderen og låret. Hos eldre barn, i stedet for indre overflate hofter undersøkes folden under vinklene på skulderbladene. Hos små barn er tykkelsen på den subkutane fettfolden: på brystet - 1,5 - 2,0 cm; på magen - 2,0 - 2,5 cm; på skulderen - minst 1,5 cm; på låret - 3,0 - 4,0 cm.
Hos eldre barn estimeres tykkelsen på folden fra centilfordelinger.
* konsistens - tilfredsstillende, mykgjørende (deigaktig, løs), komprimering;
* sårhet;
* Tilgjengelighet subkutane formasjoner(svulster, wen);
* tilstedeværelsen av ødem - studiet av ødem i systemet subkutant vev utføres på steder med sin svake alvorlighetsgrad - i sacro-lumbalområdet, på den fremre overflaten av bena (over tibia) og føttene. Mykt trykk gjøres med fingrene i disse områdene i 5-10 sekunder og tilstedeværelsen, dybden og utvidelseshastigheten til den resulterende fossaen vurderes. Hos et friskt barn dannes ikke depresjon. Hvis trykket resulterer i et inntrykk som forsvinner gradvis, er dette hevelse av underhuden; hvis inntrykket forsvinner umiddelbart, snakker de om slimete ødem(pasto).
Bløtvevsturgor bestemmes ved å klemme alt bløtvev på den indre overflaten av skulderen og låret med tommelen og pekefingeren, mens man vurderer graden av vevsmotstand mot trykk.
Bløtvevsturgor kan være:
* strikk - god grad motstand mot bløtvev;
* slapp - dårlig (treg, redusert) grad av bløtvevsmotstand.
MÅTE FOR STUDIE AV ÅNDEDRETTSORGANER
En objektiv undersøkelse av luftveiene inkluderer følgende metoder:
* inspeksjon;
* palpasjon;
* perkusjon;
* auskultasjon.
Undersøkelse
1. Øvre Airways:
Nese - nesepust er ikke vanskelig, vanskelig (puste åpne munnen), deltakelse av nesevingene i pust, utslipp fra nesegangene og deres natur (serøs, slimete, mucopurulent, purulent, sanious); deltakelse i pusten av hver nesepassasje kontrolleres vekselvis;
paranasale bihuler (maksillær, frontal) - hudforandringer i sinusområdet (hyperemi, ødem), tilstedeværelse av smerte ved palpasjon og perkusjon;
svelget (fremre og bakre buer, myk gane, mandler, bakre svelgvegg) - tilstedeværelsen av hyperemi, hevelse, raid, tilstanden til lakunaer og hypertrofi av mandlene, tilstedeværelsen av granularitet og utflod på bakvegg struper.
2. Bryst. Eksamen beskriver:
* form, symmetri av brystet; oppmerksomhet rettes mot forholdet mellom de fremre-posteriore og tverrgående dimensjonene, plasseringen av skulderbeltet, tilstanden til de supraclavicular og subclaviane regionene, den jugular fossa, forløpet av ribbene, bredden av de interkostale rom, den epigastriske vinkel;
* deltakelse i pustehandlingen av begge halvdelene av brystet - symmetrisk, henger etter i pusten av en av halvdelene av brystet;
* deltakelse i å puste hjelpemuskler (trapezius, pectoralis major, sternocleidomastoid, interkostale muskler, mellomgulv, magemuskler);
* pustekarakteristikk:
Frekvens åndedrettsbevegelser på ett minutt (normalt hos en nyfødt 60 - 40; ved 6 måneder 40 - 35; ved 1 år 35 - 30; ved 2 år 30 - 25; ved 5 år 25 -20; ved 10 år 20; ved 15 år 16- 18; i patologi - takypné - økt respirasjonsfrekvens, bradypné - reduksjon).
rytme - riktig, feil (type brudd),
dybde - overfladisk, middels dybde, dyp,
type - thorax, abdominal, blandet,
karakter - forholdet mellom innånding og utånding (normalt 3: 1); med dyspnépatologi: inspiratorisk dyspné- innånding er forlenget, ekspiratorisk - utånding er forlenget, blandet - begge fasene av pusten er vanskelige.
* brystutflukt - omkretsen av brystet måles med rolig pust, på høyden av maksimal innånding og maksimal utånding, forskjellen mellom dem i cm bestemmes.
Ved palpasjon av brystet bestemmes:
* sårhet;
* elastisitet (motstand);
* stemmeskjelving (bestemt i de samme områdene som sammenlignende perkusjon, se nedenfor).
Hos små barn undersøkes stemmeskjelving under gråt. Normalt er stemmeskjelving svak og mer uttalt til høyre i øvre del av brystet. Gevinst stemme jitter notert med komprimering av lungevevet og tilstedeværelsen av hulrom i lungene. Svekkelse - med blokkering av bronkien (lungeatelektase), med forskyvning av bronkiene fra brystveggen (eksudat, pneumothorax).
Slagverk. Det er to typer perkusjon: indirekte og direkte. Direkte perkusjon er å foretrekke for små barn.
Komparativ perkusjon lar deg bestemme bakgrunnen til lungelyden og finne områder med patologi. Anatomisk identisk plasserte områder av lungene sammenlignes på høyre og venstre side, mens man bruker et middels kraftig slag.
Perkusjonspunkter:
På den fremre overflaten av brystet:
* supraklavikulære og subklavianske fossae,
* kragebenet,
* 2. mellomkostalrom langs parasternallinjen,
* Fjerde interkostalrom i mid-clavicular line.
På sideflatene av brystet (langs den midtre aksillære linjen):
2. interkostalrom - dybden av armhulen,
Fjerde interkostalrom,
6. interkostalrom.
Av bakre overflate bryst:
* over skulderbladene,
* mellom skulderbladene - to nivåer (finger - plessimeter er parallell med ryggraden),
* under skulderbladene - ett eller to nivåer (avhengig av alder).
Når du utfører komparativ perkusjon, vurderes perkusjonslyden (klar pulmonal, trommehinne, boks, matt, matt, etc.) og dens symmetri på høyre og venstre side.
Hos små barn (opptil 2 år) reduseres antall poeng med sammenlignende perkusjon:
* på den fremre overflaten av brystet: supraklavikulære og subklavianske regioner, kragebein, 2. interkostalrom;
* på sideflatene: 2. og 4. interkostalrom;
* På baksiden av brystet forblir punktene for komparativ perkusjon de samme som hos eldre barn.
Topografisk perkusjon.
Definisjonen av nedre grenser starter med høyre lunge. I dette tilfellet plasseres finger-plesimeteret parallelt med ønsket kant. Hos barn etter 3 år - perkusjon utføres langs syv linjer, opptil 3 år - langs tre linjer (midt-klavikulær, midtre aksillær, skulderblad).
tabell 2
Nedre grenser lungene hos barn over 2 år
Hos barn under 2 år er de nedre kantene av lungene plassert ett ribben høyere (på grunn av den høye posisjonen til mellomgulvet)
Bestemmelse av de øvre grensene for lungene utføres hos barn fra 7 år. Den øvre grensen av lungene foran er i en avstand på 2-4 cm fra midten av kragebenet, bak - på nivået av spinous prosessen til VII cervical vertebra.
Bestemmelse av bredden på Krenig-feltene (bredden på lungekuppelen) utføres fra midten av trapezius-muskelen i retning av nakke og skulder.
Hos eldre barn bestemmes mobiliteten til den nedre lungekanten langs midtaksillærlinjen. Mobiliteten til lungekantene uttrykkes i centimeter og er forskjellen mellom lungenes grenser ved maksimal inn- og utpust.
Slagverk kan bestemme tilstanden lymfeknuter i området ved lungeroten.
Symptom på Koranyi: direkte perkusjon utføres langs spinous prosesser fra VII-VIII thorax vertebrae fra bunnen og opp. Normalt bestemmes sløvhet av perkusjonslyd på grunn av bifurkasjonen av luftrøret hos små barn på II thorax vertebra, hos eldre barn - på IV vertebra. Hvis det er sløvhet under de angitte ryggvirvlene (økte intrathoracale lymfeknuter), anses symptomet som positivt.
Symptom på Philosopher's Bowl: høy perkusjon utføres i første og andre interkostalrom på begge sider mot brystbenet (plesimeterfingeren er plassert parallelt med brystbenet). Normalt noteres matthet på brystbenet (symptomet er negativt), hvis matthet noteres bort fra brystbenet, er symptomet positivt.
Symptom Arkavin: perkusjon utføres langs de fremre aksillære linjene fra bunnen og opp mot armhulene. Normalt observeres ikke forkortning - symptomet er negativt. Ved en økning i lymfeknutene i lungeroten, noteres en forkortelse av perkusjonslyden - et positivt symptom (det bør huskes at hvis fingerpessimeteret er plassert på kanten av pectoralis major-muskelen, da en matthet i perkusjonslyden vil følge, noe som feilaktig kan betraktes som positivt symptom Arkavin).
Auskultasjon. Før du lytter, er det nødvendig å frigjøre nesegangene til barnet fra innholdet. Lytting til lungene utføres med et stetoskop i symmetriske områder på høyre og venstre side:
1. på den fremre overflaten av brystet:
* supraklavikulære og subklavianske fossae,
* 2. mellomkostalrom,
* Fjerde interkostalrom.
2. På sideflatene av brystet:
* 2. mellomkostalrom,
* Fjerde mellomkostalrom,
* 6. mellomkostalrom.
3. På baksiden av brystet:
* over skulderbladene,
* mellom skulderbladene - 2 nivåer,
* under skulderbladene - 1-2 nivåer (avhengig av alder).
Under auskultasjonen vurderes følgende:
* arten av den viktigste respirasjonsstøyen - vesikulær, pueril, hard, bronkial, svekket, forsterket. Når du lytter til et barn i de første seks månedene av livet, ser det ut til at luftveisstøyen er svekket. Fra 6 til 18 måneder av livet har barn auskultert pust av den forsterkede vesikulære typen med en utvidet utånding (den såkalte puerile pusten).
* Uønskede åndedrettslyder - hvesing, crepitus, pleural rub. Deres lokalisering, karakter, sonoritet og pustefasen der de høres er indikert.
Det er raler: tørr - høy (plystring, knirking), lav (summende, summende); fuktig (store, middels og fine bobler, klangfulle, ikke-stemme). Det er nødvendig å skille mellom raser som kommer fra lungen og bronkialvev fra raser utført fra øvre luftveier - de såkalte orale eller kablede raser.
* bronkofoni - ledning av stemmen fra bronkiene til brystet, bestemt av auskultasjon; det er å foretrekke å bruke hvisket tale. Normalt høres ikke tale tydelig. Styrking av bronkofoni er notert med lungekomprimering, svekkelse - i nærvær av væske, luft, økt luftighet i lungene i pleurahulen.
Med en økning i bronkiallymfeknuter avsløres et symptom på d'Espin: under auskultasjon over spinøse prosesser, med start fra 7. - 8. thorax vertebrae fra bunnen og opp under barnets hvisking, er det en kraftig økning i lydledning under 1. - 2. brystvirvlene (symptompositive).
Dombrovskayas symptom: hjertelyder høres i regionen til venstre brystvorte, og deretter overføres phonendoskopet til høyre aksillærregion. Normalt er tonene praktisk talt uhørbare her (symptomet er negativt). Med komprimering av lungevevet (lungebetennelse) er de godt utført her (symptomet er positivt).
STUDIEMETODEN AV DET KARDIOVASKULÆRE SYSTEMET
Studiet av det kardiovaskulære systemet inkluderer:
* inspeksjon;
* palpasjon;
* perkusjon;
* auskultasjon;
* måling blodtrykk;
* Gjennomføring av funksjonstester.
Inspeksjonen begynner med pasientens ansikt og hals. Følg med på:
*farging hud;
* tilstedeværelsen av patologisk pulsering av halspulsårene (et symptom på "carotisdans") medialt fra sternocleidomastoideusmusklene (normalt er det kun en svak pulsering av halspulsårene registrert);
* hevelse og (eller) pulsering av halsvenene utover fra sternocleidomastoidmusklene (kun notert i patologi - stagnasjon i systemet til den øvre vena cava).
II. Inspeksjon og palpasjon av hjertet
Inspeksjon og palpasjon av hjerteområdet utføres samtidig.
Ved undersøkelse og palpasjon beskrives tilstedeværelse eller fravær av brystdeformitet i hjerteregionen.
Apex beat vurdering
Til å begynne med bestemmes apex-slaget visuelt. I fravær av visualisering av sjokket, bestemmes det ved palpasjon (håndflaten til motivet er plassert i regionen til venstre halvdel av brystet ved bunnen av brystbenet parallelt med ribbeina). Deretter utføres palpasjon med tuppene til 2-3 bøyde fingre på høyre hånd i interkostalrommene, hvor apex-impulsen er foreløpig bestemt.
Kjennetegn ved apex beat:
* lokalisering (interkostalt rom og forhold til midt-klavikulær linje; alderstilpasset; forskjøvet);
* karakter: positiv (med systole er det en utbuling av interkostale mellomrom); negativ (med systole - tilbaketrekking av interkostalrommene);
* bredde (areal): lokalisert (området overstiger normalt ikke 1-1,5 cm2); diffus (hos små barn bør et trykk palpert i to eller flere interkostale rom betraktes som diffust);
* høyde (amplitude): lav (lav eller lav amplitude), middels høyde (middels amplitude), høy (høy amplitude);
* styrke: svekket, middels styrke, forsterket (løfting);
* forskyvning i stående, liggende, liggende på venstre og høyre side;
* rytme: korrekt, feil (arytmi);
* Tilstedeværelsen av skjelving (diastolisk skjelving med mitralstenose).
3. Vurdering av hjerteimpuls
Hjerteimpulsen bestemmes visuelt og ved palpasjon. Emnets hånd er plassert parallelt med brystbenet på selve brystbenet og venstre halvdel av brystet. Normalt blir ikke hjerteslag oppdaget.
Kjennetegn på hjerteslag:
* ikke bestemt visuelt, ikke følbar;
* bestemt visuelt, palpert (bare i tilfelle av patologi);
* tilstedeværelsen av et symptom på systolisk eller diastolisk skjelving: systolisk skjelving sammenfaller med et trykk, diastolisk bestemmes i intervallet mellom sammentrekninger.
4. Evaluering av karbunten (2. interkostalrom til høyre og venstre ved kanten av brystbenet)
Karbunten vurderes visuelt og ved palpasjon.
Karakteristikker ved vaskulærbunten:
* tilstedeværelsen av visuell og palpasjonsbestemt pulsering, utbuling;
* Tilstedeværelsen av et symptom på systolisk og disstolisk skjelving.
5. Epigastrisk pulsering (pulsering av den epigastriske regionen med hjerteopprinnelse er preget av retningen fra topp til bunn - fra under xiphoid prosess, - og en merkbar økning med et dypt pust):
* ikke bestemt visuelt, ved palpasjon;
* hvis bestemt (bare i patologi): positiv eller negativ;
III. Ortoperkusjon av hjertet
direkte perkusjon. Denne typen perkusjon er mer praktisk å bruke hos små barn, spesielt nyfødte og spedbarn.
Mediert perkusjon brukes hos barn i alle aldersgrupper.
1) Bestemmelse av grensene for relativ sløvhet i hjertet (RTS). Før du bestemmer grensene for hjertets relative sløvhet, er det nødvendig å finne den nedre kanten av høyre lunge perkusjon for å bestemme høyden på mellomgulvet, og deretter "klatre" ett ribbein opp. Installer deretter plessimeterfingeren (terminal falanks) i interkostalrommet vinkelrett på ribbens forløp. Bestemmelse av hjertets grenser utføres i følgende sekvens:
* høyre kant av relativ sløvhet i hjertet;
* venstre kantlinje relativ sløvhet i hjertet;
* øvre grense for relativ sløvhet i hjertet.
Måling av diameteren på hjertematthet i barndom nødvendig for å vurdere dynamikken i den patologiske prosessen i form av endringer i grensene for hjertets relative sløvhet.
Merk! Måling av hjertets diameter utføres ved å legge til avstandene fra høyre kant til midtlinje kroppen og fra kroppens midtlinje til venstre kant.
Hensikten med studien er å bestemme ståhøyden på toppen av lungene foran og bak, bredden på Krenig-feltene, lungenes nedre kant og mobiliteten til den nedre kanten av lungene. Topografiske perkusjonsregler:
perkusjon utføres fra orgelet som gir høy lyd, til et orgel som gir en matt lyd, det vil si fra klar til matt;
finger-plesimeteret er plassert parallelt med den definerte grensen;
kanten til orgelet er markert langs siden av plessimeterfingeren, vendt mot orgelet, og gir en tydelig lungelyd.
Bestemmelsen av lungenes øvre grenser gjøres ved perkusjon av lungespissene foran kragebenet eller bak ryggraden i skulderbladet. Forfra plasseres pessimeterfingeren over kragebenet og presses oppover og medialt til lyden er sløvet (fingerspissen skal følge bakre kant av sternocleidomastoidmuskelen). Bak perkusjon fra midten av supraspinatus fossa mot VII cervical vertebra. Normalt bestemmes ståhøyden på toppen av lungene foran med 3-4 cm over kragebenet, og bak den er på nivå med spinous prosessen til VII cervical vertebra. Pasienten er i stående eller sittende stilling, og legen står. Slagverk utføres med et svakt slag (stille slagverk). Topografisk perkusjon begynner med å bestemme høyden på toppene og bredden på Krenig-feltene.
Bestemmelse av ståhøyden på toppen av lungen foran: Plesimeterfinger plasseres i supraklavikulær fossa rett over kragebenet og parallelt med sistnevnte. Med en hammerfinger påføres 2 slag på plesimeterfingeren og flyttes deretter opp slik at den er parallelt med kragebeinet, og neglefalanx hvilte mot kanten av sternocleidomastoideus muskel (m. Sternocleidomastoideus). Perkusjon fortsetter til perkusjonslyden endres fra høy til matt, og markerer grensen langs kanten av plesimeterfingeren som vender mot den klare perkusjonslyden. Et centimeterbånd måler avstanden fra den øvre kanten av midten av kragebenet til den markerte kanten (høyden på toppen av lungen foran over nivået av kragebenet).
Bestemmelse av ståhøyden på lungespissen bak: Plesimeterfinger plasseres i supraspinatus fossa rett over ryggraden på skulderbladet. Fingeren er rettet parallelt med ryggraden, midten av den midterste phalanx av fingeren er plassert over midten av den indre halvdelen av ryggraden. Med en hammerfinger påføres svake slag på plesimeterfingeren. Ved å flytte plessimeterfingeren opp og innover langs linjen som forbinder midten av den indre halvdelen av ryggraden av scapula med et punkt plassert i midten mellom VII cervical vertebra og ytterkanten av mastoidenden av trapezius-muskelen, perkusjon fortsettes. Når perkusjonslyden endres fra høy til matt, stoppes perkusjonen og kanten markeres langs kanten av plesimeterfingeren som vender mot den klare lungelyden. Høyden på toppen av lungen bak bestemmes av spinous prosessen til den tilsvarende ryggvirvelen.
Bestemme bredden på margene: Kreniga: en plessimeterfinger plasseres på fremre kant av trapezius-muskelen over midten av kragebenet. Fingerretningen går vinkelrett på den fremre kanten av trapezius-muskelen. Med en hammerfinger påføres svake slag på plesimeterfingeren. Ved å flytte plessimeterfingeren innover, fortsettes perkusjon. Ved å endre perkusjonslyden fra høy til matt, markeres en kant langs kanten av plesimeterfingeren som vender utover (den indre grensen til Krenig-feltet). Etter det settes finger-plesimeteret tilbake til sin opprinnelige posisjon og perkusjon fortsetter, og flytter finger-plesimeteret utover. Når perkusjonslyden endres fra høy til matt, stoppes perkusjonen og grensen markeres langs kanten av plesimeterfingeren, vendt innover (den ytre grensen til Krenig-feltet). Deretter måles avstanden fra den indre grensen av Krenig-feltet til den ytre (bredden av Krenig-feltet) med et centimeterbånd. På samme måte bestemmes bredden av Krenig-feltet til en annen lunge. Et nedadgående skift i ståhøyden på toppen av lungene og en reduksjon i bredden på Krenig-feltene observeres med rynker på toppen av lungene av tuberkuløs opprinnelse, pneumosklerose og utvikling av infiltrative prosesser i lungene. En økning i høyden på lungespissene og en utvidelse av Krenig-feltene observeres med økt luftighet i lungene (emfysem) og under et angrep av bronkial astma.
Fastsettelse av nedre grense for rettigheten lunge perkusjon utføres i en viss sekvens langs følgende topografiske linjer:
langs høyre parasternal linje;
langs høyre midt-klavikulær linje;
langs høyre fremre aksillærlinje;
langs høyre midtaksillær linje;
langs høyre bakre aksillære linje;
langs høyre skulderbladslinje;
langs høyre paravertebral linje.
Perkusjon begynner med bestemmelsen av den nedre grensen til høyre lunge langs parasternallinjen. Plesimeterfingeren plasseres på II interkostalrom parallelt med ribbeina slik at den høyre parasternale linjen krysser den midterste phalanx av fingeren i midten. Med en hammerfinger påføres svake slag på plesimeterfingeren. Ved å flytte finger-plesimeteret sekvensielt ned (mot leveren), fortsettes perkusjonen. Plasseringen av plessimeterfingeren skal hver gang være slik at dens retning er vinkelrett på perkusjonslinjen, og den parasternale linjen krysser hovedfalanksen i midten. Når perkusjonslyden endres fra høy til matt (ikke matt, nemlig matt), stoppes perkusjon og grensen markeres langs kanten av plessimeterfingeren som vender oppover (mot lungen). Deretter bestemmes det på nivået av hvilken ribbe den nedre grensen av lungen ble funnet langs denne topografiske linjen. For å bestemme nivået på den funnet grensen, er angulus Ludovici visuelt funnet (på dette nivået er II-ribben festet til brystbenet), og etter å ha palpert II-ribben med tommelen og pekefingeren, sonderer de sekvensielt III, IV, V , etc. ribber langs denne topografiske linjen. Således, på nivået av hvilken ribbe, er den funnet nedre grensen til lungen plassert langs denne topografiske linjen. Slik perkusjon utføres langs alle de ovennevnte topografiske linjene og i den tidligere angitte sekvensen. Den opprinnelige posisjonen til plesimeterfingeren for å bestemme den nedre grensen av lungen er: langs den midtre klavikulære linjen - på nivå med II-interkostalrommet, langs alle aksillære linjer - på nivået av apex armhule, langs scapulalinjen - direkte under den nedre vinkelen på scapulaen, langs den paravertebrale linjen - fra nivået av ryggraden til scapulaen. Ved perkusjon langs de fremre og bakre topografiske linjene skal pasientens armer senkes. Under perkusjon, langs alle aksillære linjer, skal pasientens hender brettes til en lås over hodet. Den nedre grensen av lungen langs parasternal, mid-clavicular, alle aksillære linjer og langs scapularlinjen bestemmes i forhold til ribbeina, langs paravertebrallinjen - i forhold til ryggvirvlenes prosesser.
Bestemmelse av nedre kant av venstre lunge: perkusjonsdefinisjon av den nedre grensen til venstre lunge ligner på definisjonen av grensene til høyre lunge, men med to funksjoner. For det første utføres ikke perkusjonen langs de peristernale og midt-klavikulære linjene, siden dette forhindres av sløvhet i hjertet. Perkusjon utføres langs venstre fremre aksillærlinje, venstre midtre aksillærlinje, venstre bakre aksillærlinje, venstre skulderbladlinje og venstre paravertebrallinje. For det andre stopper perkusjon langs hver topografiske linje når en klar lungelyd endres til matt langs skulderblads-, paravertebrale og bakre aksillære linjer og til tympanisk langs fremre og midtre aksillære linjer. Denne funksjonen skyldes påvirkningen av gassboblen i magen, som opptar Traube-rommet.
Bord. Normal posisjon av de nedre kantene av lungene
Det bør huskes at ved hyperstenikk kan den nedre kanten være en ribbe høyere, og i asteni, en ribbe under normen. Forskyvningen av de nedre grensene av lungene ned (vanligvis bilateral) observeres med akutt angrep bronkial astma, emfysem, prolaps Indre organer(splanchnoptosis), asteni som følge av svekkelse av magemusklene. Forskyvningen av de nedre grensene til lungene oppover (vanligvis ensidig) observeres med pneumofibrose (pneumosklerose), atelektase (fall) av lungene, opphopning av væske eller luft i pleurahulen, leversykdommer, forstørret milt; bilateral forskyvning av de nedre grensene til lungene observeres med ascites, flatulens, tilstedeværelse av luft i bukhulen(pneumoperitoneum). Grensene til lungelappene i normen ved hjelp av perkusjon kan ikke identifiseres. De kan bare bestemmes med en lobar komprimering av lungene (croupous pneumoni). For klinisk praksis er det nyttig å kjenne til topografien til lappene. Som du vet, består høyre lunge av 3, og venstre - av 2 lapper. Grensene mellom lungelappene passerer bak den spinøse prosessen til III thoracic vertebra lateralt ned og anteriort til skjæringspunktet mellom IV-ribben og den bakre aksillære linjen. Så grensen går den samme for høyre og venstre lunge, og skiller nedre og øvre lober. Deretter, til høyre, fortsetter grensen til den øvre lappen langs IV-ribben til stedet for dens vedlegg til brystbenet, og skiller den øvre lappen fra den midterste. Grensen til den nedre lappen fortsetter på begge sider fra skjæringspunktet mellom IV-ribben med den bakre aksillærlinjen skrått nedover og anteriort til festepunktet for VI-ribben til brystbenet. Den skiller øvre lapp fra nedre lapp i venstre lunge og mellomlapp fra nedre lapp i høyre. Dermed er de nedre lungelappene mer tilstøtende baksiden av brystet, de øvre lappene er foran, og alle 3 lappene til høyre og 2 til venstre er på siden.
1. Perkusjon av lungene foran over kragebeina (plesimeteret er plassert parallelt med kragebeinet)
2. Slagverk på kragebeinet
3. Perkusjon av subclavia-regionen opp til 4 ribber (plesimeter - parallelt med kragebeinet)
4. Slagverk aksillære områder langs den fremre aksillærlinjen
5. Perkusjon av den supraskapulære regionen (plesimeter - horisontalt)
6. Perkusjon av det interscapulare rommet (plesimeteret er plassert vertikalt), barnet klemmer seg selv med hendene
7. Slagverk av subscapularområdet langs skulderbladslinjen (plesimeteret er plassert horisontalt)
AUSKULTASJON av lungene hos barn er av stor betydning. Stillingen er den samme som for perkusjon. Auskulterte symmetriske seksjoner av lungene på begge sider. Under auskultasjon bestemmes pustens natur, arten og lokaliseringen av patologiske respirasjonslyder - hvesing.
Pustens natur: vesikulær - et dypt pust med bokstaven "F" og begynnelsen av utånding med bokstaven "x" er tydelig hørbar. Det høres hos friske barn eldre enn 6 år. Opptil 6 måneder hos spedbarn høres svekket vesikulær pust. barnslig
(barnas) - et dypt pust med bokstaven "f" og nesten hele utpusten med bokstaven "X" er tydelig hørbar. Auskulteres hos barn fra 6 måneder til 3-5 år. Ved sykdommer endres arten av auskultatoriske data: hard pust- en hard innånding med økt amplitude og en hard utpust med bokstaven "x". Auskultert med komprimering av bronkienes vegger. Bronkial pust - en liten pust med bokstaven "x" og en dyp utpust med bokstaven "x". Auskulteres ved komprimering av lungevevet. fysiologisk bronkial pust hørt: over strupehodet; over luftrøret; i det interskapulære rommet på nivå med T3-T4.
Amforisk pust - bronkial pust får en blåsende karakter. Indikerer tilstedeværelsen av et innkapslet hulrom assosiert med bronkien. Svekket fysiologisk respirasjon auskultert: hos premature babyer, med overdreven utvikling av det subkutane fettlaget. Patologisk svekkelse av pusten over området av lungefeltet observeres med: pneumothorax, ekssudativ pleuritt, brudd i ribbeina, med en reduksjon i lumen av bronkiene på grunn av akkumulering av sputum.
Piping er ekstra støy og dannes under bevegelse eller svingninger i lufthulene til hemmeligheten, slim, ødematøs væske, etc. hvesing er tørr og våt (fin, middels og stor boblende). Tørre raser høres når luft passerer gjennom de innsnevrede luftveiene. Fine boblende fuktige raser høres med: bronkiolitt; lungebetennelse; stagnasjon av blod i lungesirkulasjonen.
Store boblende raser høres når sputum fester seg på inspirasjon fra veggene i de store bronkiene.
Inkluderer sekvensiell bestemmelse av deres nedre kant, mobilitet av nedre lungekant, ståhøyde og bredde på toppene. Bestemmelsen av hver spesifisert parameter utføres først på den ene siden, og deretter på den andre. I alle tilfeller er finger-plesimeteret plassert parallelt med den bestemte lungegrensen, og mellomfalanks fingeren skal ligge på linjen langs hvilken perkusjon utføres, i en retning vinkelrett på den.
Ved å bruke rolige perkusjonsslag slår de fra området med en klar lungelyd til stedet der den endres til en matt (eller stump) lyd, som tilsvarer lungegrensen. Den funnet grensen er festet med et finger-plesimeter og dens koordinater bestemmes. Samtidig tas kanten av plessimeterfingeren, vendt mot området med klar lungelyd, utenfor orgelets kant. I tilfeller der det er nødvendig å foreta målinger, er det praktisk å bruke den kjente lengden eller bredden på fingrene til dette formålet.
Den nedre kanten av lungene bestemmes av vertikale identifikasjonslinjer. Bestemmelsen startes langs de fremre aksillærlinjene, siden langs den høyre midtklavikulære linjen ble den nedre kanten av lungen allerede funnet tidligere før perkusjon av den høyre kanten av hjertet, og hjertet ligger ved siden av den fremre brystveggen til venstre.
Legen står foran pasienten, ber ham løfte hendene bak hodet og slår sekvensielt langs de fremre, midtre og bakre aksillærlinjene. Plessimeterfingeren plasseres i aksillær fossa parallelt med ribbeina og presses langs ribbeina og interkostalrom i retning fra topp til bunn inntil grensen for overgangen av en klar lungelyd til en matt er oppdaget (fig. 39a). .
Etter det stiller legen seg bak pasienten, ber ham legge hendene ned og på samme måte perkusjon langs scapulalinjen, med start fra den nedre vinkelen på scapula (fig. 39b), og deretter perkusjon langs paravertebrallinjen fra samme nivå .
Det bør huskes at bestemmelsen av den nedre grensen til venstre lunge langs den fremre aksillære linjen kan være vanskelig på grunn av nærheten til området med tympanisk lyd i Traubes rom.
For å indikere lokaliseringen av de funnet nedre grensene til lungene, brukes ribber (interkostale mellomrom), hvor tellingen er fra kragebeinet (hos menn - fra brystvorten som ligger på det femte ribben), fra den nedre vinkelen på scapulaen. , (VII interkostalrom) eller fra lavest frittliggende XII-ribbe. I praksis er det mulig, etter å ha bestemt lokaliseringen av den nedre grensen av lungen langs den fremre aksillærlinjen, marker den med en dermograf og bruk dette merket som en veiledning for å bestemme koordinatene til den nedre grensen til denne lungen langs andre linjer .
Lokaliseringen av den nedre grensen av lungene langs de paravertebrale linjene er vanligvis betegnet i forhold til ryggvirvlenes prosesser, siden ryggmusklene forstyrrer palpasjon av ribbeina her. Når man teller ryggvirvlenes prosesser, styres de av det faktum at linjen som forbinder de nedre hjørnene av skulderbladene (med armene senket) krysser VII thoracic vertebra.
Normal plassering av de nedre kantene av lungene i normostenikk
| Vertikale identifikasjonslinjer | Nedre kant av høyre lunge | Nedre kant av venstre lunge |
| midten av klavikulært | VI ribben | Ikke definer |
| fremre aksillær | VII ribben | VII ribben |
| Midt aksillær | 8. ribbein | IX ribben |
| Bakre aksillær | IX ribben | IX ribben |
| skulderblad | X rib | X rib |
| Perivertebral | Spinøs prosess av XI thorax vertebra | |
Ved hyperstenikk er de nedre kantene av lungene plassert ett ribbein høyere enn ved normostenikk, og ved asteni er ett ribben lavere. Ensartet nedstigning av de nedre grensene til begge lungene observeres oftest med emfysem, sjeldnere med uttalt pubescens av bukorganene (visceroptose).
Nedstigningen av de nedre grensene til en lunge kan være forårsaket av ensidig (vikarierende) emfysem, som utvikler seg som et resultat av cicatricial rynker eller reseksjon av en annen lunge, hvis nedre grense tvert imot forskyves oppover. Cicatricial rynker av begge lungene eller en økning i intra-abdominalt trykk, for eksempel med fedme, ascites, flatulens, fører til en jevn forskyvning oppover av de nedre grensene til begge lungene.
Hvis væske samler seg i pleurahulen (ekssudat, transudat, blod), forskyves også den nedre lungegrensen på siden av lesjonen oppover. I dette tilfellet fordeles effusjonen i nedre seksjon pleurahulen på en slik måte at grensen mellom området med matt perkusjonslyd over væsken og det overliggende området med klar lungelyd har form av en bueformet kurve, hvis topp er plassert på den bakre aksillære linjen , og de laveste punktene er foran - ved brystbenet og bak - ved ryggraden (Ellis-linjen -Damoise-Sokolova). Konfigurasjonen av denne linjen endres ikke når kroppens posisjon endres.
Det antas at et lignende perkusjonsbilde vises hvis mer enn 500 ml væske samler seg i pleurahulen. Imidlertid, med akkumulering av selv en liten mengde væske i den venstre costofrene sinus over Traubes rom, i stedet for tympanitt, bestemmes en matt perkusjonslyd. Med en veldig stor pleural effusjon er den øvre grensen for sløvhet nesten horisontal eller over hele lungeoverflaten total dumhet er definert. Uttalt pleural effusjon kan føre til mediastinal forskyvning. I dette tilfellet, på motsatt side av brystet i den bakre nedre delen av brystet, avslører perkusjon et matt lydområde som har form av en rettvinklet trekant, hvor ett av bena er ryggraden, og hypotenusen er fortsettelse av Ellis-Damuazo-Sokolov-linjen til den sunne siden (Rauhfus-Grocko-trekanten ).
Det bør huskes at ensidig pleural effusjon i de fleste tilfeller av inflammatorisk opprinnelse ( eksudativ pleuritt), mens effusjonen samtidig i begge pleuralhulene oppstår oftest med akkumulering av transudat i dem (hydrothorax).
Noen patologiske tilstander er ledsaget av en samtidig akkumulering av væske og luft i pleurahulen (hydropneumothorax). I dette tilfellet, under perkusjon på siden av lesjonen, har grensen mellom bokslydområdet over luften og det matte lydområdet over væsken definert under den en horisontal retning. Når pasientens posisjon endres, beveger effusjonen seg raskt til det underliggende pleurahulen, slik at grensen mellom luft og væske umiddelbart endres, og får igjen en horisontal retning.
Med pneumothorax er den nedre kanten av bokslyden på tilsvarende side lavere enn den normale grensen til nedre lungekant. Massiv komprimering i den nedre lungelappen, for eksempel med krupøs lungebetennelse, kan tvert imot skape et bilde av en tilsynelatende forskyvning oppover av den nedre kanten av lungen.
Mobiliteten til den nedre lungekanten bestemmes av avstanden mellom posisjonene som er okkupert av den nedre kanten av lungen i tilstanden av fullstendig utånding og pust godt inn. Hos pasienter med patologi i luftveiene utføres studien langs de samme vertikale identifikasjonslinjene som ved etablering av de nedre grensene til lungene. I andre tilfeller kan man begrense seg til å studere mobiliteten til nedre lungekant på begge sider kun langs bakre aksillære linjer, hvor lungeekskursjonen er maksimal. I praksis er det praktisk å gjøre dette umiddelbart etter å ha funnet de nedre grensene til lungene langs de angitte linjene.
Pasienten står med hendene hevet bak hodet. Legen plasserer et fingerpessimeter på sideoverflaten av brystet omtrent en håndflatebredde over den tidligere funnet nedre kanten av lungen. I dette tilfellet bør den midterste falanxen til plesimeterfingeren ligge på den bakre aksillærlinjen i en retning vinkelrett på den. Legen foreslår at pasienten først puster inn, deretter puster helt ut og holder pusten, hvoretter han perkusser langs ribbeina og interkostalrom i retning fra topp til bunn til grensen for overgangen fra en klar lungelyd til en matt er. oppdaget. Merker den funnet grensen med en dermograf eller fikser den med fingeren på venstre hånd, plassert over finger-plesimeteret.
Deretter inviterer han pasienten til å trekke pusten dypt og holde pusten igjen. Samtidig synker lungen og et område med klar lungelyd vises igjen under grensen som ble funnet ved utånding. Fortsetter å slå i retning fra topp til bunn til en matt lyd vises og fikser denne kanten med en plesimeterfinger eller setter et merke med en dermograf (fig. 40).
Ved å måle avstanden mellom de to grensene som er funnet på denne måten, finner han mengden mobilitet i den nedre lungekanten. Normalt er den 6-8 cm.
En reduksjon i mobiliteten til den nedre lungekanten på begge sider, kombinert med utelatelse av de nedre grensene, er karakteristisk for lungeemfysem. I tillegg kan en reduksjon i mobiliteten til den nedre lungekanten være forårsaket av skade på lungevevet av inflammatorisk, svulst eller cikatrisk opprinnelse, lungeatelektase, pleurale adhesjoner, dysfunksjon av diafragma eller økt intraabdominalt trykk. I nærvær av pleural effusjon, forblir den nedre kanten av lungen komprimert av væske ubevegelig under pusten. Hos pasienter med pneumothorax endres heller ikke den nedre grensen for trommelyd på siden av lesjonen under pust.
Høyden på toppen av lungene bestemmes først foran, og deretter bak. Legen står foran pasienten og plasserer fingerpessimeteret i den supraklavikulære fossa parallelt med kragebeinet. Den slår fra midten av kragebenet og oppover og medialt i retning av mastoidenden av sternocleidomastoidmuskelen, og forskyver plesimeterfingeren med 0,5-1 cm etter hvert par perkusjonsslag samtidig som den beholder sin horisontale posisjon (fig. 41a).
Etter å ha funnet grensen for overgangen av en klar lungelyd til en kjedelig, fikser den med en plesimeterfinger og måler avstanden fra dens midterste falanx til midten av kragebenet. Normalt er denne avstanden 3-4 cm.
Når du bestemmer høyden på toppen av lungene bakfra, står legen bak pasienten, plasserer fingerpessimeteret rett over ryggraden til scapulaen og parallelt med den. Den slår fra midten av ryggraden av skulderbladet oppover og medialt i retning av mastoidenden av sternocleidomastoidmuskelen, forskyver fingerplesimeteret med 0,5-1 cm etter hvert par perkusjonsslag og opprettholder dens horisontale posisjon (fig. 41b). Den funnet grensen for overgangen av en klar lungelyd til en matt er festet med en plesimeterfinger og ber pasienten om å vippe hodet forover slik at ryggvirvelprosessen til VII cervical vertebra, som stikker mest bakover, er tydelig synlig. Normalt skal toppen av lungene bak være på nivå.
Bredden på toppen av lungene (Krenig-feltene) bestemmes av skråningene til skulderbeltet. Legen stiller seg foran pasienten og setter plessimeterfingeren midt på skulderbeltet slik at fingerfalanxen ligger på forkanten av trapeziusmuskelen i en retning vinkelrett på denne. Ved å opprettholde denne posisjonen til finger-plesimeteret, slår det først mot halsen, og forskyver finger-plesimeteret med 0,5-1 cm etter hvert par perkusjonsslag. Etter å ha funnet grensen for overgangen til en klar lungelyd til en matt, merker det med en dermograf eller fikser det med en finger på venstre hånd plassert medialt plesimeter finger.
Deretter slår den på lignende måte fra startpunktet i midten av skulderbeltet til sidesiden til en matt lyd dukker opp og fester den funne kanten med en plesimeterfinger (fig. 42). Ved å måle avstanden mellom indre og ytre perkusjonsgrenser bestemt på denne måten, finner han bredden på Krenig-feltene, som normalt er 5-8 cm.
En økning i høyden på toppene er vanligvis kombinert med en utvidelse av Krenig-feltene og observeres med emfysem. Tvert imot, den lave posisjonen til apexene og innsnevringen av Krenig-feltene indikerer en reduksjon i volumet av den øvre lappen av den tilsvarende lungen, for eksempel som et resultat av dens cicatricial rynker eller reseksjon. I patologiske prosesser som fører til komprimering av lungespissen, oppdages en kjedelig lyd over den selv med sammenlignende perkusjon. I slike tilfeller er det ofte umulig å bestemme høyden på toppen og bredden på Krenig-feltene fra denne siden.
Det finnes to typer lungeslagverk: topografisk og komparativ.
Topografisk perkusjon av lungene
Topografisk perkusjon av lungene inkluderer topografien til toppen av lungene, topografien til den nedre kanten av lungene og bestemmelsen av mobiliteten til den nedre lungekanten, samt topografien til lungelappene.
Forfra utføres perkusjon fra midten av kragebenet og opp og medialt mot mastoidprosessen. Normalt er lungespissen 3-5 cm over kragebenet. I nærvær av veldefinerte supraklavikulære fossae blir de slått langs neglefalanxen. Bak grensen bestemmes fra midten av ryggraden til scapula mot spinous prosessen til VII. cervical vertebra, på nivået som det er normalt.
Bestemmelsen av bredden på lungespissene eller Kroenig-feltene har også diagnostisk verdi. De bestemmes fra to sider, siden det er viktig å evaluere deres symmetri. Slagverk utføres langs den øvre kanten av trapezius-muskelen fra midten - medialt og lateralt. Normalt er verdien deres 4–8 cm.Når lungespissen påvirkes av en tuberkuløs prosess med utvikling av fibrose, synker verdien av Kroenig-feltet på siden av lesjonen, og med emfysem øker den på begge sider. Standardene for den nedre kanten av lungene er vist i tabell 3.
Tabell 3
Standarder for den nedre kanten av lungene
|
topografiske linjer |
Til høyre |
Venstre |
|
Ved midklavikulært |
ikke definert |
|
|
Langs fremre aksillær | ||
|
På den midtre aksillæren | ||
|
På bakre aksillære | ||
|
Ved skulderblad | ||
|
Perivertebral |
11. ribbein (eller spinøs prosess av XI thorax vertebra) |
|
Ved uttalt hypersteni kan underkanten være ett ribbein høyere, og ved asteni kan den nedre kanten være ett ribbein høyere.
Mobiliteten til den nedre lungekanten bestemmes av perkusjonsmetoden langs hver topografiske linje, alltid ved innånding og utånding. I begynnelsen bestemmes den nedre lungegrensen med rolig pust, deretter blir pasienten bedt om å trekke pusten dypt og, mens du holder pusten, perkusse videre til perkusjonslyden blir matt. Deretter blir pasienten bedt om å puste helt ut og også slå fra topp til bunn til lyden blir matt. Avstanden mellom grensene til den resulterende sløvheten ved inspirasjon og ekspirasjon tilsvarer mobiliteten til lungekanten. Langs aksillærlinjene er det 6–8 cm.Når man vurderer mobiliteten til de nedre kantene av lungene, er det viktig å ta hensyn ikke bare til størrelsen, men også symmetrien. Asymmetri observeres i ensidige inflammatoriske prosesser (lungebetennelse, pleuritt, i nærvær av adhesjoner), og en bilateral reduksjon er karakteristisk for lungeemfysem,
Komparativ perkusjon av lungene
Sammenlignende perkusjon av lungene utføres sekvensielt langs de fremre, laterale og bakre overflatene av lungene. Når du utfører komparativ perkusjon, må følgende forhold overholdes:
a) perkusjon bør utføres i strengt symmetriske områder;
b) observere identiteten til forholdene, det vil si plasseringen av plesimeterfingeren, trykket på brystveggen og styrken til slagene. Perkusjon av middels styrke brukes vanligvis, men når en lesjon ligger dypt i lungen, brukes sterk perkusjon.
Forfra begynner perkusjon med de supraklavikulære fossae, med plesimeterfingeren parallelt med kragebenet. Deretter slås selve kragebenet og områdene av 1. og 2. interkostalrom langs de midtklavikulære linjene, mens plesimeterfingeren er plassert langs interkostalrommene.
På sideflatene utføres komparativ perkusjon langs fremre, midtre og bakre aksillære linjer, med pasientens armer hevet. Ved perkusjon av den bakre overflaten av lungene tilbys pasienten å krysse armene på brystet, mens skulderbladene divergerer og det interskapulære rommet øker. Først blir det supraskapulære rommet slått (plesimeterfingeren plasseres parallelt med ryggraden til scapula). Deretter blir det interskapulære rommet sekvensielt slått (plesimeterfingeren plasseres parallelt med ryggraden). I den subscapulare regionen blir de først slått paravertebralt, og deretter langs skulderbladslinjene, og plasserer plessimeterfingeren parallelt med ribbeina.
Normalt, med komparativ perkusjon, klar lungelyd stort sett det samme i symmetriske deler av brystet, selv om det bør huskes at perkusjonslyden til høyre er mer dempet enn til venstre, siden toppen av høyre lunge er plassert under venstre og musklene i skulderbeltet i de fleste pasienter er mer utviklet til høyre enn til venstre og slukker delvis lyden.
Matt eller stump lungelyd observeres med en reduksjon i luftigheten i lungen (infiltrasjon av lungevevet), opphopning av væske i pleurahulen, med en kollaps av lungen (atelektase), hvis det er et hulrom i lungen fylt med flytende innhold.
Tympanisk perkusjonslyd bestemmes med en økning i luftigheten i lungevevet (akutt og kronisk emfysem), som observeres i forskjellige hulromsformasjoner: et hulrom, en abscess, samt en opphopning av luft i pleurahulen (pneumothorax).
Matt-tympanisk lyd oppstår når elastisiteten til lungevevet avtar og luftigheten øker. Lignende tilstander forekommer med pneumokokk (croupous) lungebetennelse (tidevannsstadiet og oppløsningsstadiet), i området av Skoda-stripen med eksudativ pleuritt, med obstruktiv atelektase.