Комбинирано действие на високочестотна и небулизаторна терапия. Пулверизатори и небулизаторна терапия. Въведение. Какво е пулверизатор

Знаци

Въвеждане на капки

В носната кухина

В окото

В ухо

1.Позиция на детето

Главата е леко отметната назад и обърната към посоката на вливане.

Главата е леко отметната назад.

Легнал, (седнал), болно ухопо-горе.

2. Фиксиране на позиция.

Лявата ръка зад челото.

Издърпайте долния клепач с лявата си ръка

(отделна топка за всяко око), с дясната си ръка използвайте ръба на дланта си, за да фиксирате главата си. пипета дер-

натиснете под ъгъл 400

Издърпайте назад с лявата си ръка ушна мида(деца под 2г

години надолу и назад,

старши - нагоре и

3.Характеристики

приложение на капки.

По външната стена натиснете крилото на носа към преградата.

От вътрешната страна

повърхността на клепача,

по-близо до вътрешния ъгъл на окото с

разстояния не повече от 2 cm.

По протежение на външната стена натиснете трагуса.

4.Брой капки.

5-6 (предварително загрята до

температура 36,6°C

Предотвратяване

лабиринтни битки).

5.Фиксиране на позицията след накапване.

1-2 минути

1-2 минути

• Дистрес синдром при възрастни и деца

  Повърхностноактивните препарати се вдишват.

• Първична белодробна хипертония

  Инхалаторното приложение на илопрост (стабилен аналог на простациклин) с помощта на пулверизатор от 6 до 12 пъти на ден е ефективен методпървична терапия белодробна хипертония. Такова лечение води до подобрена хемодинамика, повишена физическа работоспособност и евентуално подобрена прогноза.

• Остри респираторни заболявания.
• Пневмония.
• Бронхиектазии.
• Бронхопулмонална дисплазия при новородени.
• Вирусен бронхиолит.
• Респираторна туберкулоза.
• Хроничен синузит.
• Идиопатичен фиброзиращ алвеолит.
• Облитериращ бронхиолит след трансплантация.

В палиативната терапия, чиито цели са облекчаване на симптомите и страданието на терминално болни пациенти, инхалаторната терапия се използва за намаляване на рефрактерната кашлица (лидокаин), нелечим задух (морфин, фентанил), задържане на бронхиален секрет (физиологичен физиологичен разтвор), бронхиална обструкция (бронходилататори).

Обещаващи области за използване на пулверизатори са области на медицината като генна терапия (генен вектор - аденовирус или липозоми се прилага под формата на аерозол), прилагане на определени ваксини (например морбили), терапия след трансплантация на сърце -белодробен комплекс (стероиди, антивирусни лекарства), ендокринология (прилагане на инсулин и растежен хормон).

• Противопоказания
  • Белодробен кръвоизливи спонтанен пневмоторакс на фона на булозен емфизем.
  • Сърдечна аритмия и сърдечна недостатъчност.
  • Индивидуална непоносимост към инхалаторната форма на лекарството.

• Фактори, които определят ефективността на използването на пулверизатори

  Обикновено всички фактори, влияещи върху производството на аерозол, неговото качество и отлагане в дихателните пътища на пациента, т.е. определянето на ефективността на технологията за пулверизиране може да се раздели на три големи групи:

  • Фактори, свързани с устройството за инхалация

    Целта на инхалаторната терапия с помощта на пулверизатор е да се произведе аерозол с висок дял (> 50%) вдишвани частици (по-малко от 5 μm) за сравнително кратък интервал от време (обикновено 10-15 минути).

    Ефективността на производството на аерозол, свойствата на аерозола и доставката му до дихателните пътища зависят от:

    • Тип пулверизатор, неговите конструктивни характеристики

      Въпреки сходния дизайн и конструкция, пулверизаторите от различни модели могат да имат значителни разлики. При сравняване на 17 вида струйни пулверизатори беше показано, че разликите в изхода на аерозол достигат 2 пъти (0,98-1,86 ml), в стойността на вдишаната аерозолна фракция - 3,5 пъти (22-72%), а в скоростта на доставяне на частици от респирабилната фракция на лекарствата - 9 пъти (0,03-0,29 ml/min). В друго проучване средното белодробно отлагане варира с фактор 5, а средното орофарингеално отлагане варира с фактор 17.

      Основният фактор, определящ отлагането на частици в дихателните пътища, е размерът на аерозолните частици. Обикновено разпределението на аерозолните частици в дихателните пътища в зависимост от техния размер може да бъде представено по следния начин:

      • Повече от 10 микрона - отлагане в орофаринкса.
      • 5-10 µm - отлагане в орофаринкса, ларинкса и трахеята.
      • 2-5 микрона - отлагане в долните дихателни пътища.
      • 0,5-2 микрона - отлагане в алвеолите.
      • По-малко от 0,5 микрона - не се утаяват в белите дробове.

      Като цяло от по-малък размерчастици, толкова по-дистално става тяхното отлагане: при размер на частиците от 10 µm, отлагането на аерозол в орофаринкса е 60%, а при 1 µm се доближава до нула. Частици с размери 6-7 микрона се отлагат в централните дихателни пътища, докато оптимални размериза отлагане в периферните дихателни пътища - 2-3 микрона.

      В допълнение, ефективността на терапията с пулверизатор зависи от вида на пулверизатора. Например, когато се използват ултразвукови пулверизатори, употребата на лекарства под формата на суспензии и вискозни разтвори е неефективна, а чувствителните към топлина лекарства могат да бъдат унищожени поради нагряване в ултразвукови пулверизатори. Конвенционалните (конвекционни) компресорни пулверизатори изискват относително високи работни газови потоци (повече от 6 l/min), за да се постигне адекватно количество аерозол. При пациенти с кистозна фиброза е показано, че пулверизаторите на Вентури, в сравнение с конвенционалните пулверизатори, позволяват два пъти повече отлагане на лекарство в дихателните пътища: 19% срещу 9%.

    • Остатъчен обем и обем на пълнене

      Лекарството не може да се използва напълно, тъй като част от него остава в така нареченото „мъртво пространство“ на пулверизатора, дори ако камерата е почти напълно източена.

      Остатъчният обем зависи от дизайна на пулверизатора (ултразвуковите пулверизатори имат по-голям остатъчен обем) и обикновено варира от 0,5 до 1,5 ml. Остатъчният обем не зависи от обема на пълнене, но въз основа на стойността на остатъчния обем се правят препоръки за количеството разтвор, добавено към камерата на пулверизатора. Повечето съвременни пулверизатори имат остатъчен обем под 1 ml, за тях обемът на пълнене трябва да бъде най-малко 2 ml. Остатъчният обем може да се намали чрез леко потупване на камерата на пулверизатора към края на процедурата, което връща големи капки разтвор от стените на камерата в работната зона, където те отново се пулверизират.

      Обемът на пълнене също влияе върху добива на аерозол, например при остатъчен обем от 1 ml и обем на пълнене от 2 ml, не повече от 50% от лекарството може да се превърне в аерозол (1 ml от разтвора ще остане в камера) и със същия остатъчен обем и обем на пълнене от 4 ml до 75% от лекарството може да бъде доставено в дихателните пътища. Въпреки това, при остатъчен обем от 0,5 ml, увеличаването на обема на пълнене от 2,5 на 4 ml води до увеличаване на добива на лекарството само с 12%, а времето за инхалация се увеличава със 70%. Колкото по-висок е избраният начален обем на разтвора, толкова по-голяма част от лекарството може да бъде инхалирана. Въпреки това, времето за пулверизиране също се увеличава, което може значително да намали съгласието на пациента с терапията.

    • Стойности на работния газов поток

      Работният газов поток за повечето съвременни пулверизатори е в диапазона 4-8 l/min. Увеличаването на потока води до линейно намаляване на размера на аерозолните частици, както и до увеличаване на добива на аерозол и намаляване на времето за вдишване. Небулизаторът има известно съпротивление на потока, така че за да се сравнят адекватно компресорите един с друг, потокът трябва да се измерва на изхода на пулверизатора. Този "динамичен" поток е истинският параметър, който определя размера на частиците и времето за пулверизиране.

    • Време за пулверизиране

      Освобождаването на лекарството се различава от освобождаването на разтвора поради изпаряване - до края на вдишването лекарственият разтвор в пулверизатора се концентрира. Следователно, ранното спиране на инхалацията (напр. в точката на "впръскване" (точката, в която генерирането на аерозол става периодично) или по-рано) може значително да намали количеството доставяно лекарство.

      Има няколко начина за определяне на времето за пулверизиране:

      • "Общо временебулизация" - времето от началото на инхалацията до пълното изпразване на камерата на пулверизатора;
      • „Време на пръскане“ е времето на началото на пръскането, съскането на пулверизатора, т.е. точката, когато въздушните мехурчета започват да навлизат в работната зона и процесът на образуване на аерозол става прекъсващ;
      • "Клинично време на пулверизиране" е средното време между "общото" и "времето на пръскане", т.е. времето, в което пациентът обикновено спира инхалацията.

      Твърде дългото време на инхалация (повече от 10 минути) може да намали приспособимостта на пациента към терапията. Рационално е да се препоръча на пациента да извършва инхалация за определено време, въз основа на вида на пулверизатора, компресора, обема на пълнене и вида на лекарството.

    • Стареене на пулверизатора

      С течение на времето свойствата на компресорния (струен) пулверизатор могат да се променят значително, по-специално е възможно износване и разширяване на отвора на Вентури, което води до намаляване на „работното“ налягане, намаляване на скоростта на въздушния поток и увеличаване на диаметъра на аерозолните частици. Измиването на пулверизатора може също да доведе до по-бързо „стареене“ на пулверизатора и ако камерата се почиства рядко, изходът може да бъде блокиран от кристали на лекарството, което води до намаляване на отделянето на аерозол. При липса на обработка (почистване, измиване) на пулверизатора, качеството на аерозолните продукти намалява средно след 40 инхалации.

      Има клас „издръжливи“ пулверизатори, чийто експлоатационен живот може да достигне 12 месеца при редовна употреба (Pari LC Plus, Omron CX/C1, Ventstream и др.), Но тяхната цена е с порядък по-висока от пулверизаторите с по-кратък експлоатационен живот.

    • Комбинации от система компресор-небулизатор

      Всеки компресор и всеки пулверизатор има свои собствени характеристики, така че произволната комбинация от всеки компресор с който и да е пулверизатор не гарантира оптимална работа на системата за пулверизиране и максимален ефект. Например, при комбиниране на един и същ пулверизатор (Cirrus) с 6 различни компресора, като се използват 2 от тях, размерът на аерозолните частици и „динамичният“ поток бяха извън препоръчителните граници.

      Примери за някои оптимални комбинации пулверизатор-компресор:

      • Pari LC Plus + Pari Boy.
      • Intersurgical Cirrus + Novair II.
      • Ventstream + Medic-Aid CR60.
      • Hudson T Up-draft II + DeVilbiss Pulmo-Aide.
    • Температури на разтвора

      Температурата на разтвора по време на инхалация при използване на струен пулверизатор може да намалее с 10 °C или повече, което може да увеличи вискозитета на разтвора и да намали отделянето на аерозол. За оптимизиране на условията на пулверизиране някои модели пулверизатори използват нагревателна система за повишаване на температурата на разтвора до телесна температура (Paritherm).

  • Фактори, свързани с пациентаАерозолното отлагане може да бъде повлияно от фактори като:
    • Модел на дишане

      Основните компоненти на респираторния модел (цикъл), които влияят върху отлагането на аерозолни частици, са приливният обем, инспираторният поток и инспираторната фракция - отношението на времето на вдишване към общата продължителност на дихателния цикъл. Средната инспираторна фракция при здрав човек е 0,4-0,41, при пациенти с тежка екзацербация на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) - 0,34-0,36.

      Когато се използва конвенционален пулверизатор, генерирането на аерозол се извършва през целия дихателен цикъл и доставянето му в дихателните пътища е възможно само по време на вдишване, т.е. право пропорционално на инспираторната фракция.

      Бързото вдишване и доставянето на поток от аерозол във въздушния поток в средата и края на вдишването увеличава централното отлагане. Обратно, бавното вдишване, вдишването на аерозол в началото на вдишването и задържането на дъха в края на вдишването увеличава периферното (белодробно) отлагане. Увеличаването на минутната вентилация също увеличава отлагането на аерозолни частици в белите дробове, но може също така да намалее поради увеличен инспираторен поток.

      Особен проблем при децата е неравномерният модел на дишане, свързан с диспнея, кашлица, плач и т.н., което прави доставянето на аерозол непредвидимо.

    • Дишане през носа или устата

      Вдишването с помощта на пулверизатор се извършва през мундщук или маска за лице. И двата типа интерфейс се считат за ефективни, но назалното дишане може значително да намали отлагането на аерозол при дишане през маска. Маската намалява приблизително наполовина доставката на аерозол в белите дробове; освен това на разстояние 1 см от лицето, отлагането на аерозол намалява повече от 2 пъти, а на разстояние 2 см - с 85%.

      Поради тясното си напречно сечение, резките промени в посоките на въздушния поток и наличието на косми, носът създава идеални условия за инерционни сблъсъци на частици и е отличен филтър за повечето частици, по-големи от 10 микрона. Отлагането в носа се увеличава с възрастта: при деца на възраст 8 години около 13% от аерозола се отлага в носната кухина, при деца на 13 години - 16%, а при възрастни (средна възраст 36 години) - 22%.

      Предвид тези данни се препоръчва засилено използване на мундщуци, а маските за лице играят основна роля при деца и интензивни грижи. За да избегнете попадането на лекарството в очите при използване на маска, се препоръчва, ако е възможно, да използвате мундщуци при вдишване на кортикостероиди, антибиотици и антихолинергични лекарства (описани са случаи на обостряне на глаукома).

    • Геометрия на дихателните пътища

      Съществуват значителни разлики в геометрията на дихателните пътища между индивидите.

      Централното (трахеобронхиално) отлагане е по-високо при пациенти с по-малък диаметър на проводящите дихателни пътища. Стесняването на дихателните пътища поради някаква причина може да повлияе на разпределението на частиците в белите дробове. При повечето бронхообструктивни заболявания се наблюдава увеличение на централното и намаляване на периферното отлагане. Например, при пациенти с кистозна фиброза, доставката до трахеобронхиалните области се увеличава с 200-300%, а белодробното периферно отлагане на r-DNase е право пропорционално на FEV1. Подобно явление се наблюдава при ХОББ и бронхиална астма. При пациенти с ХОББ периферното отлагане на аерозол е по-малко, толкова по-изразена е бронхиалната обструкция.

      Вдишването на тербуталин с преференциално разпределение в централните или периферните части на респираторния тракт води до същия бронходилатативен ефект.

    • Позиция на тялото

      При пациенти с ХИВ, получаващи редовно инхалаторен пентамидин за предотвратяване на инфекция с Pneumocystis carini, пневмония с Pneumocystis carini все още може да се развие в горните зони на белите дробове, тъй като при тихо дишане в седнало положение само малка част от аерозола достига до тези части.

  • Фактори, свързани с лекарството

    Най-често в клиничната практика разтворите на лекарствени вещества се използват за инхалация с помощта на пулверизатори, но понякога лекарствата за инхалация могат да бъдат под формата на суспензии. Принципът на генериране на аерозол от суспензии има значителни разлики. Суспензията се състои от неразтворими твърди частици, суспендирани във вода. При пулверизиране на суспензия всяка аерозолна частица е потенциален носител на твърда частица, така че е много важно размерът на частиците на суспензията да не надвишава размера на аерозолните частици. Средният диаметър на частиците на суспензията на будезонид (Pulmicort) е около 3 µm. Ултразвуковият пулверизатор е неефективен за доставяне на лекарствени суспензии.

    Вискозитетът и повърхностното напрежение влияят върху добива и характеристиките на аерозола. Тези параметри се променят при добавяне към лекарствени формивещества, които увеличават разтварянето на основното вещество - съразтворители (например пропилей гликол). Увеличаването на концентрацията на пропилей гликол води до намаляване на повърхностното напрежение и увеличаване на добива на аерозол, но в същото време има увеличение на вискозитета, което има обратен ефект - намаляване на добива на аерозол. Оптималното съдържание на съразтворители позволява да се подобрят свойствата на аерозола.

    Когато се предписват инхалаторни антибиотици на пациенти с хронични белодробни заболявания, най-доброто отлагане се постига чрез пулверизатори, които произвеждат много малки частици. Антибиотичните разтвори имат много висок вискозитет, така че е необходимо да се използват мощни компресори и пулверизатори, активирани чрез вдишване.

    Осмоларността на аерозола влияе върху неговото отлагане. При преминаване през навлажнени дихателни пътища може да настъпи увеличаване на размера на частиците на хипертоничния аерозол и намаляване на размера на хипотоничния аерозол.

• Правила за подготовка и провеждане на инхалации
  • Подготовка за инхалация

    Инхалациите се извършват 1-1,5 часа след хранене или физическа активност. Пушенето е забранено преди и след инхалации. Преди вдишване не използвайте отхрачващи средства и не правете гаргара с антисептични разтвори.

  • Приготвяне на разтвор за инхалация

    Разтворите за инхалация трябва да се приготвят на базата на физиологичен разтвор (0,9% натриев хлорид) при спазване на антисептичните правила. Забранено е използването на чешмяна, преварена, дестилирана вода, както и хипо- и хипертонични разтвори за тези цели.

    Спринцовките са идеални за пълнене на пулверизатори с разтвор за инхалация; могат да се използват и пипети. Препоръчва се да се използва обем за пълнене на пулверизатор от 2-4 ml. Контейнерът за приготвяне на разтвора се дезинфекцира предварително чрез кипене.

    Съхранявайте приготвения разтвор в хладилник за не повече от 1 ден, освен ако не е посочено друго в инструкциите за употреба на лекарството. Преди да започнете инхалацията, се препоръчва приготвеният разтвор да се загрее във водна баня до температура най-малко +20 ° C. Отвари и инфузии от билки могат да се използват само след внимателно филтриране.

  • Провеждане на инхалация
    • По време на вдишване пациентът трябва да е в седнало положение, да не говори и да държи пулверизатора вертикално. При извършване на инхалация не се препоръчва да се навеждате напред, тъй като това положение на тялото затруднява навлизането на аерозола в дихателните пътища.
    • При заболявания на фаринкса, ларинкса, трахеята и бронхите аерозолът трябва да се вдишва през устата. След поеми си дълбоко въздухТрябва да задържите дъха си с устата си за 2 секунди, след което да издишате напълно през носа. По-добре е да използвате мундщук или мундщук, отколкото маска.
    • При заболявания на носа, параназалните синуси и назофаринкса е необходимо да се използват специални назални приставки (назални канюли) за инхалация, вдишването и издишването трябва да се извършват през носа, като се диша спокойно, без напрежение.
    • Тъй като честото и дълбоко дишане може да причини замаяност, препоръчително е да правите паузи при вдишване за 15-30 секунди.
    • Продължете да вдишвате, докато остане течност в камерата на пулверизатора (обикновено около 5-10 минути); в края на вдишването леко почукайте пулверизатора за по-пълно използване на лекарството.
    • След вдишване на стероидни лекарства и антибиотици трябва да изплакнете обилно устата си. Препоръчително е да изплакнете устата и гърлото си с преварена вода със стайна температура.
    • След вдишване изплакнете пулверизатора с чиста, ако е възможно, стерилна вода, изсушете с помощта на салфетки и поток от газ (сешоар). Необходимо е често изплакване на пулверизатора, за да се предотврати кристализация на лекарството и бактериално замърсяване.

• Лекарства, използвани за небулизаторна терапия
  • БронходилататориСелективни β-2-адренергични рецепторни агонисти кратко действие:
    М-антихолинергици:
    • Ipratropium bromide (Atrovent) r/r за инхалация 0,25 mg/ml
    Комбинирани бронходилататори:
    • Fenoterol/Ipratropium bromide (Berodual) r/r за инхалация 0,5/0,25 mg/ml
    • Бронходилататорна терапия с пулверизатор при бронхиална астма

      • Възрастни и деца над 18 месеца: хроничен бронхоспазъм, който не може да бъде коригиран комбинирана терапия, и екзацербация на тежка астма - 2,5 mg до 4 пъти дневно ( единична дозаможе да се увеличи до 5 mg).

        За лечение на тежка обструкция на дихателните пътища на възрастни може да се предписват до 40 mg/ден (еднократна доза не повече от 5 mg) при строги условия. медицинско наблюдениев болнична обстановка.

      • За възрастни и деца над 12 години за облекчаване на пристъп на бронхиална астма - 0,5 ml (0,5 mg - 10 капки). При тежки случаи - 1-1,25 ml (1-1,25 mg - 20-25 капки). При изключително тежки случаи (под лекарско наблюдение) - 2 ml (2 mg - 40 капки). Профилактика на астма при физическо натоварване и симптоматично лечение на бронхиална астма - 0,5 ml (0,5 mg - 10 капки) до 4 пъти на ден.

        За деца на възраст 6-12 години (телесно тегло 22-36 kg) за облекчаване на пристъп на бронхиална астма - 0,25-0,5 ml (0,25-0,5 mg - 5-10 капки). При тежки случаи - 1 ml (1 mg - 20 капки). При изключително тежки случаи (под лекарско наблюдение) - 1,5 ml (1,5 mg - 30 капки). Профилактика на астма при физическо натоварване и симптоматично лечение на бронхиална астма и други състояния с обратимо стеснение на дихателните пътища - 0,5 ml (0,5 mg - 10 капки) до 4 пъти дневно.

        Деца под 6 години (телесно тегло под 22 kg) (само под лекарско наблюдение) - около 50 mcg/kg на доза (0,25-1 mg - 5-20 капки) до 3 пъти дневно.

      • Възрастни - лечение на екзацербации - 2,0 ml (0,5 mg, 40 капки), възможно в комбинация с β 2 -агонисти, поддържаща терапия - 2,0 ml 3-4 пъти на ден.

        Деца 6-12 години - 1 ml (20 капки) 3-4 пъти дневно.

        Деца под 6 години - 0,4-1 ml (8-20 капки) до 3 пъти дневно под лекарско наблюдение.

      • Инхалация чрез пулверизатор на ипратропиум бромид/фенотерол (комбинирано лекарство)

        Възрастни - от 1 до 4 ml (20-80 капки) 3-6 пъти дневно на интервали от най-малко 2 часа.

        Деца 6-14 години - 0,5-1 ml (10-20 капки) до 4 пъти на ден. При тежки атакивъзможно е да се предписват 2-3 ml (40-60 капки) под наблюдението на лекар.

        Деца под 6 години - 0,05 ml (1 капка) / kg телесно тегло до 3 пъти дневно под лекарски контрол.

    • Небулизираща бронходилататорна терапия за ХОББ
      • Инхалация чрез пулверизатор със салбутамол

        2,5 mg до 4 пъти на ден (еднократна доза може да се увеличи до 5 mg). За лечение на тежка обструкция на дихателните пътища на възрастни могат да се предписват до 40 mg/ден под строг лекарски контрол в болнични условия.

        Разтворът е предназначен за употреба неразреден, но ако е необходимо продължително приложение на разтвор на салбутамол (повече от 10 минути), лекарството може да се разреди със стерилен физиологичен разтвор.

      • Инхалация с фенотерол пулверизатор

        Симптоматично лечениехронична обструктивна белодробна болест - 0,5 ml (0,5 mg - 10 капки) до 4 пъти дневно.

        Препоръчваната доза се разрежда с физиологичен разтвор непосредствено преди употреба до обем от 3-4 ml. Дозата зависи от начина на вдишване и качеството на спрея. Ако е необходимо, повторни инхалации се извършват на интервали от най-малко 4 часа.

      • Инхалиране чрез пулверизатор на ипратропиев бромид

        0,5 mg (40 капки) 3-4 пъти на ден през пулверизатор.

        Муколитична терапия с пулверизатор при ХОББ
        • Вдишване на ацетилцистеин през пулверизатор

          За да се намали честотата на екзацербациите и тежестта на симптомите на обостряне, се препоръчва да се предписва ацетилцистеин, който има антиоксидантен ефект. Обикновено 300 mg х 1-2 пъти дневно за 5-10 дни или по-дълги курсове.

          Честотата на приложение и размерът на дозата могат да се променят от лекаря в зависимост от състоянието на пациента и терапевтичния ефект. Деца и възрастни: същата дозировка.

        • Вдишване на амброксол през пулверизатор

          Възрастни и деца над 6 години - 1-2 инхалации от 2-3 ml разтвор дневно.

          Деца под 6 години - 1-2 инхалации от 2 ml разтвор дневно.

          Лекарството се смесва с физиологичен разтвор, може да се разреди в съотношение 1: 1, за да се постигне оптимално овлажняване на въздуха в респиратора.

          Курс за начинаещилечение - най-малко 4 седмици. Общата продължителност на терапията се определя от лекуващия лекар. Вдишването се извършва с помощта на пулверизатор през лицева маска или мундщук.

        • Вдишване на будезонид през пулверизатор

          Дозата на лекарството се избира индивидуално. Ако препоръчителната доза не надвишава 1 mg/ден, цялата доза от лекарството може да се приеме наведнъж (наведнъж). При по-висока доза се препоръчва тя да се раздели на 2 приема.

          Възрастни/пациенти в старческа възраст - 1-2 mg на ден.

          Деца от 6 месеца и повече - 0,25-0,5 mg / ден. Ако е необходимо, дозата може да се увеличи до 1 mg/ден.

          Поддържаща доза:

          Възрастни - 0,5-4 mg на ден. При тежки екзацербации дозата може да се увеличи.

          Деца от 6 месеца и по-големи - 0,25-2 mg на ден.

    • Протеолитични ензими
      • Трипсин кристален усилвател. 0.005g, 0.01g
      • Рибонуклеаза amp., fl. 10гр
      • Дезоксирибонуклеаза amp., fl. 10 гр
    • Имуномодулатори
    • Овлажнители на дихателната лигавица
      • Минерални води (Боржоми)
      • Разтвор на натриев бикарбонат 0,5-2%

Разпространението на алергичния ринит (AR) сред руското население в момента се счита за високо. В Москва и Московска област AR се открива с честота 20,6 на 1000 изследвани деца и се диагностицира почти 2 пъти по-често сред децата, живеещи в селските райони, в сравнение с градските. AR често се придружава от бронхиална астма. различни степениземно притегляне. От страна на УНГ-органите, едновременно с АР може да възникне възпалителен процес в носната кухина и параназалните синуси (инфекциозен ринит, синузит), във фаринкса (аденоидит, тонзилит), а също и в ухото (тубоотит, хроничен среден отит).

За терапевтични цели лекарствата за AR се прилагат перорално, парентерално и инхалаторно. Използват се топлинно-влажни, парни и маслени инхалации, прилага се и аерозолна терапия. Ако частиците на дадено вещество в аерозолите са електрически заредени, те се наричат ​​електроаерозоли. Основите на научното и практическото използване на аерозолите са положени от L. Dotreband през 1951 г.

Аерозолната терапия с лекарства за респираторни заболявания отдавна е теоретично и експериментално обоснована, патогенетично обоснована, клинично тествана и високоефективна. Показанията за употреба на аерозолни препарати непрекъснато се разширяват. Аерозолната терапия е прост, достъпен, икономичен и безболезнен метод за въздействие върху човешкото тяло. Лекарства от различни групи се прилагат под формата на аерозол.

Доказано е, че приложеното лекарство инхалационен метод, се отлага в тялото и циркулира продължително време в белодробното кръвообращение. Известно е, че абсорбцията на лекарства през лигавицата на дихателните пътища се извършва 20 пъти по-бързо, отколкото при приемане на таблетни форми. Терапевтичният ефект на лекарството под формата на аерозол се постига с по-ниска доза от веществото поради голямата обща площ на въздействие и следователно по-висока физическа активност и действие директно върху патологичния фокус. По този начин лекарството по време на аерозолна терапия има не само локален, но и общ ефект, който се осъществява поради едновременни химични, механични и термични ефекти. Общо действиеЛекарството се проявява както по време на абсорбцията (резорбтивен ефект), така и поради дразнене на рефлексогенните зони на лигавицата на дихателните пътища.

Основната цел на инхалаторната терапия е постигане на максимален локален терапевтичен ефект в дихателните пътища с малки или никакви системни странични ефекти.

Основните цели на инхалаторната терапия са: саниране на горните дихателни пътища; намаляване на отока на лигавицата; намалена активност възпалителен процес; въздействие върху местните имунни реакции; подобряване на микроциркулацията; защита на лигавицата от въздействието на индустриални аерозоли, аероалергени и замърсители; оксигенация.

Ефективността на инхалаторната терапия зависи от аерозолната доза и се определя от редица фактори: анатомията на дихателните пътища; жизнения капацитет на белите дробове на пациента; съотношението на вдишване и издишване; клинично и функционално състояние на лигавицата на дихателните пътища; фармакологични, органолептични, физични и химични свойствааерозол; характеристики на аерозолните частици; аерозолна дисперсия (съотношение на частиците в аерозол по размер); аерозолна плътност (съдържание на разпръснато вещество на литър аерозол); количеството произведен аерозол; производителност на пръскачката (количеството аерозол, генерирано за единица време); загуба на лекарството по време на вдишване; продължителност на вдишване; редовността на процедурите.

Въпреки това, както всеки вид въздействие върху човешкото тяло, използването на аерозоли трябва да има строги показанияи противопоказанията, които се основават на данни за етиопатогенезата на заболяването, отчитат характеристиките на неговия ход при този конкретен пациент, както и общото състояние на пациента. Също така е необходимо да се вземе предвид възможността за странични ефекти.

Резултатите от лечението с лекарствени аерозоли се оценяват въз основа на:

• резултати от изследване на УНГ органи;
• определяне на състоянието на основните функции на лигавицата;
• оценка на функцията на външното дишане;
• постигнат терапевтичен ефект.

Основни правила за извършване на инхалации

1. Инхалациите се извършват не по-рано от 1-1,5 часа след хранене и физическа активност.
2. Пушенето е забранено преди и след инхалации.
3. Не се препоръчват гласови упражнения преди и след инхалации.
4. Дрехите не трябва да ограничават врата или да затрудняват дишането.
5. Инхалациите трябва да се извършват в спокойно състояние, без да се разсейват от разговори или четене.
6. При заболявания на носа, параназалните синуси и назофаринкса вдишването и издишването трябва да се извършват през носа, като се диша спокойно, без напрежение.
7. При заболявания на фаринкса, ларинкса, трахеята, бронхите се препоръчва аерозолът да се вдишва през устата - трябва да дишате дълбоко и равномерно; След като поемете дълбоко въздух през устата, трябва да задържите дъха си за 2 секунди и след това да издишате напълно през носа.
8. Честото и дълбоко дишане може да причини замаяност, така че периодично е необходимо да прекъсвате вдишването за кратко време.
9. Преди процедурата не трябва да приемате отхрачващи средства или да правите гаргара с антисептични разтвори.
10. След процедурата се препоръчва да изплакнете устата и гърлото си с преварена вода при стайна температура.
11. Продължителността на едно вдишване е 5-10 минути; Курсът на лечение с аерозолни инхалации варира от 6-8 до 15 процедури.
12. След процедурата трябва да почивате 10-15 минути, а през студения сезон - 30-40 минути.

Инхалациите се предписват след преглед на пациента от оториноларинголог и разработване на тактика за комплексно лечение на пациента съвместно с алерголог-имунолог, а често и с пулмолог. Изследването на УНГ органите трябва да се повтори след известно време, тъй като в зависимост от резултатите естеството на предписанията може да бъде променено и курсът на инхалации може да бъде удължен или съкратен. В края на курса е необходим и преглед от УНГ лекар.

При използване на лекарствена аерозолна терапия ефектът върху лигавицата на дихателните пътища трябва да бъде нежен, като се използват лекарства, които не само подобряват секрецията на слуз, но и нормализират състава на назалните и трахеобронхиалните секрети. При заболявания на дихателните пътища и белите дробове най-логично е инхалаторното лечение, тъй като лекарството се насочва директно към мястото, където трябва да действа – дихателните пътища.

Аерозолната терапия на практика се провежда под формата на инхалации, които могат да се извършват самостоятелно или с помощта на различни устройства: различни инхалатори и пулверизатори. Дисперсията на аерозола зависи от вида на инхалатора.

Небулизаторите са технически устройства, които позволяват продължителна инхалационна терапия с аерозолни разтвори на лекарствени вещества. Небулизаторите имат най-дългата история на употреба - те се използват от около 150 години. Един от първите пулверизатори е създаден през 1859 г. Думата „пулверизатор“ идва от латинското nebula (мъгла, облак); за първи път е използвано през 1874 г., за да означава „инструмент за превръщане на течно вещество в аерозол за медицински цели“.

Понастоящем, в зависимост от вида енергия, която превръща течността в аерозол, има два основни вида пулверизатори:

• струя или компресор, пневматичен, използващ газов поток (въздух или кислород). Това са устройства, състоящи се от самия пулверизатор и компресор, който създава поток от частици с размер 2-5 микрона със скорост най-малко 4 l/min;
• ултразвукова, използваща енергията на вибрациите на пиезокристал.

Основните видове компресорни пулверизатори са изброени по-долу.

1. Небулизатор, работещ в непрекъснат режим. Генерирането на аерозол става непрекъснато по време на фазите на вдишване и издишване. В резултат на това се губи значителна част от лекарственото вещество (при използване на скъпи лекарства това качество на устройството го прави икономически неизгодно).
2. Инхалатор, който непрекъснато генерира аерозол и се управлява ръчно. По време на фазата на издишване пациентът спира подаването на аерозол от системата чрез натискане на бутона. При деца този пулверизатор е ограничен в употреба поради трудностите при синхронизиране на дишането и движенията на ръцете. За деца в предучилищна възраст това не е много приемливо („работата на родителите с ключа“ като правило не е достатъчно ефективна).
3. Небулизатор, контролиран от вдишването на пациента. Работи в променлив режим. Има специална клапа, която се затваря, когато пациентът издиша. Това намалява загубата на аерозол и увеличава навлизането му в белите дробове (до 15%).
4. Дозиметричен пулверизатор. Той генерира аерозол строго по време на фазата на вдишване; работата на прекъсващия клапан се контролира от електронен сензор.

Сравнително нов метод за аерозолна терапия е използването на ултразвукови инхалатори. Те са високопроизводителни, образуват аерозол с висока плътност, висока дисперсия, осигуряват икономична консумация на лекарства, намаляват времето на излагане на пациента на лекарства и повишават ефективността на лечението. Ултразвуковите инхалатори са компактни, безшумни и надеждни, но редица лекарства (например някои антибиотици и муколитици) се разрушават от ултразвуковата вълна и не могат да се използват в този тип инхалатори. Поради тези особености ултразвуковите пулверизатори не намират широко приложение в практиката.

Предимства на терапията с пулверизатор:

• по-бързо усвояване лекарства;
• увеличаване на активната повърхност на лекарственото вещество;
• възможността за използване на лекарствени вещества в непроменена форма, които действат по-ефективно при заболявания на дихателните пътища и белите дробове (заобикаляйки черния дроб);
• равномерно разпределение на лекарствата по повърхността на дихателните пътища;
• проникване на лекарства с въздушен поток във всички части на горните дихателни пътища (носна кухина, фаринкс, ларинкс и др.);
• атравматично приложение на лекарства. Не е необходимо дишането да се координира с приема на аерозол;
• възможност за използване високи дозилекарствен продукт;
• получаване на фармакодинамичен отговор за кратък период от време;
• непрекъснато подаване на медицински аерозол с фини частици;
• бързо и значително подобрение на състоянието поради ефективното навлизане на лекарството в бронхите;
• бързо постигане на терапевтичен ефект при използване на по-малки дози от лекарството. Лесна техника на вдишване.

Препаратите за небулизаторна терапия се използват в специални контейнери, мъглявини, както и разтвори, произведени в стъклени бутилки. Това дава възможност за лесно, правилно и точно дозиране на лекарството.

При децата небулизаторната терапия заема специално място поради лекотата на изпълнение, високата ефективност и възможността за използване от първите месеци от живота. Детски инхалатортрябва да отговаря на следните изисквания: да е ергономичен и лесен за използване, оборудван с детска маска, да има атрактивен външен вид (интересен дизайн), което е важно за запазване на интереса на детето.

Целта на терапията с пулверизатор за AR е да достави терапевтична доза от лекарството под формата на аерозол директно към лигавицата на носната кухина и назофаринкса, като същевременно трябва да се създадат високи концентрации на лекарството и трябва да се постигне фармакодинамичен отговор в кратък период от време (5-10 минути).

Противопоказания за прилагане на терапия с пулверизатор са кистозна фиброза и бронхиектазии.

От видовете пулверизатори, които в момента съществуват у нас, препоръчваме устройства от Inter-Eton. За използване в комплексната терапия на AR е препоръчително да се използва моделът "Boreal", който създава груб аерозол с размер на частиците 5-10 микрона, който се утаява в носната кухина и назофаринкса, т.е. точно на мястото, където алергичният при АР се развива възпаление. Този модел пулверизатор е удобен за използване както в амбулаторната практика на лекаря, така и у дома. Трябва да се отбележи, че дизайнът на пулверизатора и неговите компоненти не съдържат латекс.

При деца се предпочита инхалацията през устата с помощта на мундщук. За бебета в първите години от живота може да се използва плътно прилепваща маска.

За терапевтични цели в AR с помощта на пулверизатор е възможно да се използват различни групи лекарства. Това са следните:

• изтъняване на носния секрет;
• муколитици;
• М-антихолинергици, спомагащи за намаляване на увеличеното производство на секрети;
• Кромони;
• противовъзпалителни лекарства;
• антибактериални средства.

Лекарства, които разреждат секретите от носа

• Амброксол е представен от лекарствата Lazolvan, AmbroHEXAL, Ambroxol, Ambrobene и др. Lazolvan: за аерозолна терапия може да се използва с различни инхалатори, но за предпочитане е да се използва пулверизатор за повече точна дозировкаи спестявания от лекарства. Разтворът за инхалация се произвежда в бутилки от 100 ml. Препоръчителни дози: възрастни и деца над 6 години първоначално се предписват 4 ml 2-3 пъти на ден, след това 2-3 ml - 1-2 инхалации на ден, деца под 6 години - 2 ml - 1-2 инхалации на ден .ден. Лекарството се използва в чист вид или се разрежда с физиологичен разтвор (дестилирана вода не може да се използва) в съотношение 1: 1 непосредствено преди инхалация. В края на инхалацията останалото лекарство е неподходящо за употреба.

Ambroxol се предлага в бутилки от 40 ml.

AmbroHEXAL: разтворът за инхалация се произвежда в бутилки с капкомер от 50 ml, съдържащи 7,5 mg от лекарството на ml. Препоръчителни дози: възрастни и деца над 5 години - 40-60 капки (15-22,5 mg) 1-2 пъти дневно; деца под 5 години - 40 капки (15 mg) 1-2 пъти на ден.

Ambrobene се предлага в бутилки от 100 ml и 40 ml (7,5 mg/ml).

• Алкални разтвори. Натриев бикарбонат: използвайте 2% разтвор за разреждане на слуз и създаване алкална средана мястото на възпалението. Препоръчителни дози: 3 ml разтвор 3-4 пъти дневно. Десетминутното вдишване повишава ефективността на отстраняването на мукопурулентния секрет от носната кухина повече от 2 пъти.

• Солени разтвори. Физиологичен разтвор на натриев хлорид (NaCl): 0,9% разтвор на NaCl не дразни лигавицата. Използва се за омекотяване, почистване и изплакване на носната кухина при контакт с разяждащи вещества. Препоръчителната доза е 3 ml 1-2 пъти дневно. Можете да използвате леко алкална минерална вода Нарзан, Есентуки-4 и Есентуки-17. Преди употреба трябва да се дегазира чрез утаяване в отворен контейнер.

Препоръчително е да се използва хипертоничен разтвор на NaCl (3% или 4%), когато има малко количество вискозен секрет. Помага за почистване на носната кухина от мукопурулентно съдържание. За една инхалация се използват до 4-5 ml разтвор. Предупреждение: използвайте с повишено внимание при съпътстваща бронхиална астма, възможно е засилване на бронхоспазма.

Цинков сулфат: 0,5% разтвор, 20 ml на инхалация.

Аква Марис е изотоничен стерилен разтвор на вода от Адриатическо море с естествени микроелементи. 100 ml разтвор съдържа 30 ml морска вода с естествени йони и микроелементи. Използва се за изплакване на носната кухина, назофаринкса и инхалации. За хигиенни и превантивни цели - за овлажняване на лигавицата на носа.

Муколитици.Ацетилцистеинът е представен от лекарствата Fluimucil, Mucomist и Acetylcysteine. Използва се за инхалация през пулверизатор или ултразвуков пулверизаторпод формата на 20% разтвор. Предлага се в ампули от 3 мл. Препоръчителни дози: 2-4 ml на инхалация 3-4 пъти дневно.

Fluimucil се предлага под формата на 10% разтвор за инхалация в ампули от 3 ml (300 mg ацетилцистеин). Освен че втечнява трудно отделимия гноен гноен носен секрет, той има антиоксидантно действие, предпазва лигавицата от свободни радикали и токсини. Препоръчителни дози: 300 mg (1 ампула) 1-2 пъти дневно. При разреждане използвайте стъклени съдове, като избягвате контакт с метални и гумени изделия. Ампулата се отваря непосредствено преди употреба. Предупреждение: при съпътстваща бронхиална астма бронхоспазъмът може да се увеличи (!).

Мукомист: за инхалация се използва ампула от 20% разтвор. За аерозолна терапия с пулверизатор Mucomist се използва в чиста форма или разреден с физиологичен разтвор в съотношение 1: 1 на ден 2-3 пъти (без да надвишава дневната доза от 300 mg).

М-антихолинергици.Ипратропиум бромид (Atrovent) води до намаляване на секрецията и предотвратява развитието на бронхоспазъм, което му дава предимство при употреба при пациенти с комбинация от АР и бронхиална астма. Особено се препоръчва при силно свръхпроизводство на назален секрет - по време на обостряне на AR с обилно воднисто течение. Предлага се в бутилки от 20 ml, 1 ml разтвор съдържа 250 mcg ипратропиев бромид. Ефектът, когато се използва, настъпва след 5-10 минути, с развитието на максимален ефект през 60-90-та минута; продължителността на действие е 5-6 ч. Препоръчителни дози: възрастни - средно 8-40 капки на инхалация, деца - 8-20 капки (деца по-млада възрастпод лекарско наблюдение). Лекарството се разрежда с физиологичен разтвор (не се разрежда с дестилирана вода!) до обем от 3-4 ml непосредствено преди процедурата. Препоръчва се да се използва през мундщука, за да се избегне контакт с очите. Остатъците от лекарството в пулверизатора не са подходящи за повторна употреба.

Кромони.Кромоглинова киселина - CromoHEXAL - предлага се в пластмасови бутилки от 2 ml (съдържащи 20 mg кромоглинова киселина). Препоръчителна доза: 20 mg (2 ml) 4 пъти дневно. Разредете с физиологичен разтвор до обем 3-4 ml (не използвайте дестилирана вода!) непосредствено преди процедурата. Остатъците от лекарството в пулверизатора и отворените ампули не са подходящи за повторна употреба. Може да се препоръчва широко за употреба при деца от първите години от живота, при чието лечение не се използват локални глюкокортикоиди.

Противовъзпалителни лекарства.Глюкокортикостероидите са представени от лекарството Pulmicort (будезонид). Предлага се под формата на готов разтвор за инхалация в пластмасови контейнери от 2 ml в дози от 0,125, 0,25 и 0,5 mg/ml. Лекарството е показано при тежка АР, когато АР се комбинира с бронхиална астма. Лекарят определя дневната доза индивидуално. В този случай дози под 2 ml се разреждат с физиологичен разтвор до 2 ml. Сеансите на аерозолна терапия се провеждат на всеки 5-6 часа за не повече от 5-7 дни. След сеанс на аерозолна терапия с Pulmicort трябва да изплакнете обилно устата си.

Антибактериални средства.Тези лекарства са показани за AR, усложнен от хроничен инфекциозен ринит или риносинузит. Фурацилин - под формата на разтвор 1: 5000 - засяга грам-положителни и грам-отрицателни микроби. Инхалациите му са ефективни при остри фазизаболявания (по време на обостряне на инфекциозен ринит или риносинузит). Препоръчителна доза: 2-5 ml 2 пъти дневно.

Имуномодулатори. Leukinferon: за инхалация, разредете 1 ml от лекарството в 5 ml дестилирана вода. Препоръчва се, когато AR се комбинира с вирусна инфекция в носната кухина, параназалните синуси и фаринкса.

Деринат - високо пречистен натриева солнативна дезоксирибонуклеинова киселина, частично деполимеризирана чрез ултразвук, разтворена в 0,1% воден разтворнатриев хлорид. Биологично активно вещество, изолирано от млякото на есетрови риби. Лекарството има имуномодулиращи, противовъзпалителни, детоксикиращи и репаративни свойства. Показан в комбинация с ARVI / грип, остър катарален ринит, остър катарален назофарингит, остър ларинготрахеит, остър бронхит, придобита в обществото пневмония, както и при профилактика и лечение на рецидиви и обостряния на хронични заболявания - хроничен риносинузит, хроничен мукопурулентен и обструктивен бронхит, бронхиална астма.

Комбинирани лекарства. Fluimucil: лекарството съдържа ацетилцистеин (муколитичен и антиоксидант) и тиамфеникол (антибиотик широк обхватдействия). Що се отнася до тиамфеникола, една бутилка съдържа 500 mg от лекарството. Преди употреба съдържащият се в бутилката прах се разтваря в 5 ml физиологичен разтвор. Препоръчителни дози: възрастни - 250 mg 1-2 пъти дневно, деца - 125 mg 1-2 пъти дневно. Противопоказан при бронхиална астма (!).

заключения

Широкото разпространение на AR определя спешността на търсенето на по-ефективна и рентабилна терапия. Използването на определени лекарства, които засягат различни части от патогенезата на патологичния процес, съставлявайки лечебния комплекс, с помощта на пулверизатор позволява да се съкрати продължителността на периода на обостряне на AR, да се намали тежестта на неговите симптоми , особено ринорея, а също така намалява консумацията на използваното лекарство, т.е. дава изразени спестявания.

По този начин използването на необходимите лекарства с помощта на пулверизатор в комплексната терапия повишава терапевтичната ефективност и рентабилността на лечението на пациенти с AR, което дава основание да се препоръчат пулверизаторите за широко използване при лечението на пациенти, страдащи от AR, и дори с неговите усложнения .

Литература

1. Балаболкин И. И., Ефимова А. А., Бржзовски М. М.и др.. Влиянието на факторите на околната среда върху разпространението и протичането на алергични заболявания при деца // Имунология. 1991. № 4. стр. 34-37.
2. Гепе Н. А.Небулизаторна терапия за бронхиална астма при деца // Пулмология. 1999. стр. 42-48.
3. Национална програма "Бронхиална астма при деца. Лечебна стратегия и профилактика." М., 1997. 96 с.
4. Петров В.И., Смоленов И.В.Бронхиална астма при деца. Волгоград, 1998. С. 71-76.
5. Полунов М. Я.Основи на инхалаторната терапия. Киев, 1962 г.
6. Eidelshtein S.I.Основи на аеротерапията. М., 1967.
7. Бисгаард Х.Свързани с пациента фактори при доставяне на небулизирани лекарства на деца // Eur. Respir.Rev. 1997 г.; 51; 7: 376-377.
8. Фуджихара К., Сакай А., Хотоми М., Уаманака Н.Ефективността на терапията с назален пулверизатор с цефменоксим хирохлорид и капки за нос от повидон йод при остър риносинузит при деца // 2004. 97; № 7: 599-604.
9. Кемп Дж. П., Сконер Д. П., Шефлер С. Дж.и др. Суспензия за инхалиране на будезонид веднъж дневно за лечение на персистираща астма при кърмачета и малки деца // Ann. Алергия Астма Имунол. 1999 г.; 83 (3): 231-9.
10. Муерс М. Ф.Преглед на лечението с пулверизатор // Thorax. 1997. 52; 2: S25-S30.

Г. Д. Тарасова, Доктор на медицинските науки, професор
Научен и клиничен център по оториноларингология, Москва

Конвекция ( общ тип)

Този пулверизатор с постоянна аерозолна мощност е най-често срещаният. По време на вдишване през тръбата се вкарва въздух и аерозолът се разрежда. Аерозолът навлиза в дихателните пътища само по време на вдишване, а по време на издишване по-голямата част от него се губи (55-70%). Конвенционалните пулверизатори изискват сравнително високи работни газови потоци (повече от 6 l/min), за да се постигне адекватно количество аерозол.



Фиг.2. Диаграма и изход на аерозол на конвекционен пулверизатор




Активиран с дишане (контролиран) (небулайзери на Вентури)
Те също произвеждат аерозол непрекъснато през целия дихателен цикъл, но освобождаването на аерозол се увеличава по време на вдишване. Този ефект се постига чрез навлизане на допълнителен въздушен поток по време на вдишване през специален клапан в зоната на производство на аерозол, общият поток се увеличава, което води до увеличаване на образуването на аерозол. По време на издишване клапанът се затваря и издишването на пациента следва отделен път, заобикаляйки зоната на производство на аерозол.
По този начин съотношението на отделянето на аерозол по време на вдишване и вдишване се увеличава, количеството на инхалираното лекарство се увеличава, загубата на лекарство намалява (до 30%) и времето за пулверизиране се намалява. Вентури пулверизаторите не изискват мощен компресор (достатъчен е дебит от 4-6 l/min).
Техните недостатъци са зависимостта им от инспираторния поток на пациента и ниската скорост на образуване на аерозол при използване на вискозни разтвори.
При пациенти с кистозна фиброза е показано, че пулверизаторите на Вентури, в сравнение с конвенционалните пулверизатори, позволяват два пъти повече отлагане на лекарство в дихателните пътища: 19% срещу 9%.


Фиг.3. Диаграма и аерозолна мощност на пулверизатор, активиран чрез дишане (тип Вентури)



Синхронизирани с дишането (дозиметрични пулверизатори)

Аерозолът се произвежда само по време на фазата на вдишване. Генерирането на аерозол по време на вдишване се осигурява с помощта на електронни сензори за поток или налягане и теоретично съотношението на изхода на аерозол по време на вдишване и издишване достига 100: 0. Основното предимство на дозиметричния пулверизатор е намаляването на загубата на лекарство по време на издишване.
На практика обаче може да се получи загуба на лекарство в атмосферата по време на издишване, тъй като не цялото количество от лекарството се отлага в белите дробове. Дозиметричните пулверизатори имат неоспорими предимства при вдишване на скъпи лекарства, защото намали загубата им до минимум. Някои дозиметрични пулверизатори са създадени специално за доставяне на скъпи лекарства, например пулверизаторът VISAN-9 е предназначен за инхалация на повърхностноактивни препарати. Недостатъците на такива системи са по-дълго време за инхалация и висока цена.

Ориз. 4. Схеми и аерозолен изход на дозиметричен пулверизатор
Адаптивните устройства за доставяне също са вид дозиметричен пулверизатор, въпреки че някои експерти ги смятат за нов клас устройства за инхалация.
Основната им разлика е адаптирането на производството и освобождаването на аерозол към респираторния модел на пациента. Пример за този тип пулверизатор е Halolite. Устройството автоматично анализира инспираторното време и инспираторния поток на пациента (над 3 дихателни цикъла) и след това осигурява производство на аерозол и освобождаване през първата половина на последващото вдишване. Инхалацията продължава до подаване на точната доза от лекарството, след което устройството издава звуков сигнал и спира инхалацията. Предимства на апарата: бързо инхалиране на лекарствената доза (4-5 мин.), висок комплайънс на пациентите към терапията, висока респирабилна фракция (80%) и много високо аерозолно отлагане в дихателните пътища - до 60%.

Връщане към номер

Небулизаторна терапия при бронхиална астма и хронична обструктивна белодробна болест - разширени възможности за инхалаторна терапия

Бронхиалната астма (БА) и хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) са сред най-честите заболявания.

Днес при контрола на астмата и лечението на пациенти с ХОББ се обръща повече внимание на намаляването на симптомите и се подчертава значимата роля на екзацербациите. Протичането на астма и ХОББ, прогресията на тази патология зависи от броя и тежестта на екзацербациите (Gina 2006-2011, GOLD-2011).

Екзацербацията на астмата е епизод на прогресивно учестяване на дихателната честота (остра или подостра), кашлица, хрипове или конгестия. гръден кошили някаква комбинация от тези симптоми. Екзацербацията се определя от намаляване на въздушния поток (PSV или FEV 1 ). Може да се появи под формата на остър пристъп или продължително състояние на бронхиална обструкция. Тежестта на обострянето може да варира от лека степенс опасност за живота.

Според насоките на GOLD (2011 г.), „екзацербацията на ХОББ е остро състояние, което се характеризира с влошаване респираторни симптомикоито надхвърлят нормалните дневни колебания и изискват корекция на планираните лекарствена терапия" По правило промените в основния режим на лечение настъпват чрез увеличаване на интензивността на бронходилататорната терапия, предписване на антибактериални лекарства, използване на кортикостероиди, включително системни.

Оптималната инхалационна технология за доставяне на лекарства по време на екзацербации на астма и ХОББ, особено тежки, са пулверизаторите, които позволяват използването на високоефективни инхалационни технологии.

Небулизаторите имат дълга история на употреба - те се използват от почти 150 години. Думата "пулверизатор" идва от латински мъглявина(мъгла, облак) и е използвано за първи път през 1874 г. за означаване на „инструмент за превръщане на течно вещество в аерозол за медицински цели“. Едно от първите преносими "аерозоли" е създадено от J. Sales-Giron в Париж през 1859 г. По това време те се използват за вдишване на пари от смоли и антисептици при пациенти с туберкулоза.

Под общия термин " пулверизатор"означават комбинация от камера за пулверизиране (или самия пулверизатор) и компресор или ултразвуков генератор.

Има компресорни и ултразвукови пулверизатори.

Компресорен пулверизаторсъстои се от камера за пулверизиране, в която се генерира аерозолът, и електрически компресор, който генерира въздушния поток.

Ултразвукови пулверизаторисе основават на образуването на аерозоли под въздействието на ултразвукови вибрации, генерирани от пиезоелектричен елемент, и се състоят от източник на ултразвукови вибрации и камера за пулверизиране. Понастоящем компресорните пулверизатори са най-разпространени (поради възможността за използване на по-широк набор от лекарства).

Небулизаторите превръщат разтворите и суспензиите в малки капчици. Разтворите се състоят от лекарство, разтворено в течност, докато суспензиите са твърди частици от лекарство, суспендирано в течност. Предимството на пулверизаторите е способността им да разпръскват високи дози от лекарства, което не може да се постигне с помощта на аерозолни инхалатори с дозирана доза (MDI) и инхалатори за сух прах (DPI). В допълнение, много пулверизатори са оборудвани с маски за лице и могат да се използват при деца под 2 години, възрастни хора и пациенти с тежки белодробни заболявания.

Предимства на терапията с небулизатор

Високо клинична ефективностНебулизаторната терапия се обяснява със следните предимства на доставянето на лекарства чрез пулверизатор:

— няма нужда да координирате вдишването с вдишването;

— възможността за високодозова бронходилататорна терапия при тежки астматични пристъпи и екзацербации на ХОББ;

- малка част от лекарството, която се утаява в устната кухина и фаринкса;

— лекота на вдишване за деца, възрастни хора и тежко болни;

— липса на фреон и други горива;

— възможност за включване във веригата за подаване на кислород или механична вентилация;

- лекота на използване, светлинна техникаинхалации.

В клиничната практика предимствата на небулизаторната терапия са:

— възможно най-бързо облекчаване на пристъпи на задушаване и затруднено дишане поради ефективното навлизане на лекарственото вещество в бронхите;

— възможност за използване при животозастрашаващи симптоми;

- редки и слабо изразени нежелани реакцииот сърдечно-съдовата система;

— възможност за използване на всички етапи от медицинската помощ ( линейка, клиника, болница, домашни грижи).

Показания за терапия с пулверизатор

Целта на небулизаторната терапия е да се постигне максимален локален терапевтичен ефект без или с минимални прояви на системни странични ефекти.

Абсолютни показаниякъм терапия с пулверизатор:

1. Лекарствено вещество, произведено само под формата на пулверизатор, което не може да бъде доставено в дихателните пътища с помощта на други инхалатори (повърхностноактивни препарати, анестетици, муколитици).

2. Необходимостта от доставяне на лекарството в алвеолите (например пентамидин за Pneumocystis пневмония при пациенти със СПИН, повърхностно активни препарати за синдром на остро белодробно увреждане).

3. Значителна тежест на пациента и/или невъзможността му да използва други инхалатори (възрастни хора, деца).

Относителни показания за терапия с пулверизатор:

1. Недостатъчна ефективност на базисната терапия и необходимост от прилагане на по-високи дози лекарства, които имат бронходилататорен ефект.

2. Планирана терапия за прогресираща БА с умерена и тежка тежест, ХОББ с умерена и тежка тежест на заболяването, когато е трудно постижим контрол на заболяването с базисна терапия в стандартни дози.

3. Невъзможност за координиране на вдишването и натискането на кутията на дозиран аерозолен инхалатор.

4. Като първи избор при лечение на умерена и тежка екзацербация на астма, тежък продължителен пристъп, астматичен статус.

5. Като първи избор като част от комплексната терапия при екзацербация на ХОББ (умерена и тежка).

6. Стойността на FEV 1 е по-малка от 35% от очакваните стойности при пациенти с тежка хронична бронхиална обструкция.

7. Получаване на добър клиничен ефект и увеличение на FEV1 с 12% и експираторен капацитет с 15% след една седмица по време на пробен курс на терапия с пулверизатор в стационарни или амбулаторни условия.

8. Необходимостта от овлажняване на дихателните пътища едновременно с прилагането на лекарството.

9. Появата на признаци на дразнене на дихателните пътища при използване на конвенционални MDI или DPI.

10. Предпочитание на пациента (много пациенти по време на екзацербация предпочитат да използват терапии и техники, различни от тези, които използват у дома).

11. Практическо удобство (прост метод, който не изисква медицинско наблюдение).

При провеждане на терапия с пулверизатор е необходимо да се знае пълният обем на камерата на пулверизатора: с остатъчен обем по-малък от 1 ml, общият обем на лекарството може да бъде 2,0-2,5 ml, а с остатъчен обем повече от Необходими са 1 ml, около 4 ml от лекарството заедно с разтворителя.

Оптималните технически параметри на пулверизаторите са:

— респираторна фракция — не по-малко от 50%;

— скорост на въздушния поток — 6-10 л/мин;

— размер на частиците — по-малко от 5 микрона;

— време на пулверизиране — 5-10 минути.

Основата на терапията за екзацербации на астма и ХОББ са бронходилататори и глюкокортикостероиди (GCS)

Селективенб 2 -агонисти:имат мощен бронходилататорен ефект (в цялото бронхиално дърво), който се развива след 5-10 минути и продължава 4-5 часа.Симпатомиметиците имат следните терапевтични ефекти: отпускат гладката мускулатура на бронхите в цялото бронхиално дърво, като най-мощните и бързодействащи бронходилататори; активиране на мукоцилиарния клирънс поради привличането на хлорни и водни йони в лумена на бронхиалното дърво, както и засилено движение на ресничките на ресничестия епител; инхибират секреторната активност мастни клетки; намаляване на съдовата пропускливост и подуване на бронхиалната лигавица; увеличаване на контрактилитета на диафрагмата; предотвратяване на бронхоспазъм, причинен от алергени, студ и физическа активност.

Британските клинични насоки за лечение на астма подчертават, че при възрастни пациенти няма доказателства, че пулверизаторите са за предпочитане или по-ефективни от спейсерите при предписване на бронходилататори, но пулверизаторите все още се използват широко, въпреки факта, че използването на MDI с спейсър е по-евтино и изисква по-малко време.

Обикновено в такива случаи се използват единични дози салбутамол (Ventolin™ Nebula™) 2,5-5 mg. Ефектът обикновено се развива в рамките на 10-15 минути. Ако състоянието на пациента не се подобри, се предписват повторни инхалации. В някои случаи b 2 -агонистите се използват във високи дози, което се обяснява с особеностите на връзката "доза-отговор": колкото по-изразена е бронхиалната обструкция, толкова по-голяма доза на брохолитика е необходима за постигане на терапевтичен ефект , тъй като подуването и възпалението на лигавицата на дихателните пътища предотвратява доставянето на лекарството до рецепторите.

— през първия час се прилагат три инхалации на салбутамол (Ventolin™ Nebula™) по 2,5 mg на всеки 20 минути;

— след това инхалацията на салбутамол (Ventolin™ Nebula™) в същата доза се повтаря на всеки час до значително подобрение на състоянието (докато PEF достигне 60-75% от подходящата или най-добра стойност за пациента). Такива големи дози b2-агонисти по време на обостряне на астма се обясняват с увеличаване на клирънса на лекарството поради значително повишаване на общия метаболизъм.

Небулизаторна терапия за тежки екзацербации на бронхиална астма, поръчка № 128:

— използването на бронходилататорни разтвори с помощта на пулверизатор се препоръчва както на амбулаторния, така и на болничния етап;

- при хоспитализирани пациенти първоначално - продължителна терапия чрез пулверизатор, с преминаване към интермитентна терапия при необходимост (GINA 2006);

- инхалаторната употреба на b2-агонисти по време на тежка екзацербация е сред мерките от първа линия. Тяхната цел е показана в почти всички случаи.

Лечението на екзацербациите на ХОББ остава едно от най- сложни проблемимодерен обща терапия, а всяко обостряне на заболяването изисква задължително медицинска намеса. Непълната обратимост на бронхиалната обструкция и синдромът на хиперинфлация, характерни за пациентите с ХОББ, са причина за по-слабо изразената ефективност на бронходилататорната терапия при пациенти с обостряне на ХОББ в сравнение с ефективността на бронходилататорите при пациенти с БА.

Въпреки че морфологичният субстрат на екзацербацията на ХОББ е засилване на възпалителния процес в дихателните пътища, главно на нивото на периферните бронхи, бронходилататорите са лекарства от първа линия при лечението на екзацербациите.

Във всички случаи на обостряне на ХОББ, независимо от тежестта и причините, се предписват инхалаторни бронходилататори, ако не са били използвани преди това, или се увеличава тяхната доза и/или честота на приложение (ниво на доказателства А).

Обикновено дозирането на b2-агонисти се извършва емпирично, въз основа на отговора на пациента към лечението и развитието на страничните ефекти.

Режим на лечение за лечение на пациенти с екзацербации на ХОББ:

- Когато се предписват симпатикомиметици, обичайният режим е да се прилага салбутамол (Ventolin™ Nebula™) в доза от 2,5 mg (или фенотерол в доза от 0,1 mg) с помощта на пулверизатор или салбутамол 400 mcg (фенотерол 200 mcg) с помощта на измерена доза инхалатор/спейсер на всеки 4-6 часа през първите 24-48 часа от терапията или до стабилизиране на клиничната картина. Реакция при вдишване b 2-агонист обикновено се наблюдава в рамките на 10-15 минути;

- ако няма облекчаване на симптомите, тогава се предписват повторни инхалации;

- при тежка екзацербация на ХОББ честотата на приложение на симпатикомиметици може да бъде значително увеличена - възможно е предписване на лекарства на всеки 30-60 минути до постигане на клиничен ефект. Такива големи дози b2-агонисти по време на обостряне на ХОББ в сравнение с периода на стабилно заболяване се обясняват с повишаване на клирънса на лекарството поради значително повишаване на общия метаболизъм.

Употребата на инхалаторни симпатикомиметици може да бъде ограничена от странични ефекти, които се развиват поради системната абсорбция на лекарствата. Повечето често срещано усложнениеПри лечение с b2-агонисти има триада от симптоми: тахикардия, хипоксемия и хипокалиемия. Основният механизъм за повишаване на хипоксемията е b2-индуцираната вазодилатация. Съществено неблагоприятен ефектзаслужава внимание при пациенти с RaO 2< 60 мм рт.ст., поэтому ингаляционная терапия b 2 -агонистами должна проводиться под тщательным контролем насыщения крови кислородом .

- на възрастни пациенти се предписва еквивалент на 2,5-5 mg салбутамол (Ниво на доказателства B);

- терапията с пулверизатор може да се повтори след няколко минути, ако отговорът на първата доза е бил недостатъчен и може да продължи, докато състоянието на пациента се стабилизира (Ниво на доказателства B);

- За разлика от стабилната ХОББ и екзацербацията на астма, при екзацербация на ХОББ добавянето на антихолинергична терапия към b2-агонист не осигурява допълнителна полза (ниво на доказателства A).

Противовъзпалителни лекарства (GCS)

Групата противовъзпалителни лекарства включва инхалаторни кортикостероиди (GCS) и препарати на кромоглицинова киселина. GCS имат изразен противовъзпалителен ефект, поради което имат следното терапевтични ефекти: подобряване бронхиална проходимости намаляване на хиперреактивността на бронхите към алергени и неспецифични дразнители, намаляване на тежестта клинични симптомиБА, подобряват качеството на живот на пациентите, предотвратяват екзацербации на БА, намаляват вероятността от хоспитализация на пациенти, намаляват смъртността от БА и предотвратяват развитието на необратими промени в дихателните пътища. Небулизирането на GCS е възможно само с помощта на компресорни пулверизатори, тъй като лекарството се разрушава в ултразвукови генератори.

Според изследванията, прилагането на системни кортикостероиди по време на екзацербация на астма води до намаляване на обструкцията, намалява нивото на хоспитализация и риска от рецидиви на обостряне на астма след изписване от болницата. Въпреки това е доказано, че ефектът от системните кортикостероиди настъпва не по-рано от 6-12 часа и честите курсове на лечение могат да доведат до развитие на системни усложнения като хипергликемия, остеопороза и потискане на надбъбречната функция.

Някои проучвания показват, че ефективността на високи дози инхалаторни кортикостероиди чрез дозиращ инхалатор и спейсър по време на екзацербации е сравнима с пероралните или парентералните стероиди, докато терапевтичен ефектсе развива по-бързо. Въпреки това, приемането на инхалаторни кортикостероиди по време на обостряне може да бъде неефективно поради тежка бронхиална обструкция и дихателна недостатъчност, които не позволяват да се създаде достатъчен инспираторен поток и да се осигури доставка на лекарството до дистални участъцибронхиално дърво.

Резултатите от множество контролирани проучванияс достатъчно високо ниводоказателства показват, че лечението на тежки екзацербации на астма с пулверизиран флутиказон (2-4 mg/ден) е сравнимо със системните стероиди (40 mg преднизолон) по отношение на неговия ефект върху функционалните параметри (PSF, FEV 1, SaO 2, PaO 2), и в ефекта му върху клинични показатели(тежест на задуха и хрипове, участие на спомагателни мускули в дишането) и рискът от развитие на нежелани реакции ги надвишава.

Ефективността и безопасността на употребата на небулизиран флутиказон пропионат (FP) и перорален преднизолон (PP) при тежка екзацербация на астма е проучена под ръководството на проф. С.С. Солдатченко (www.health-ua.org/article/urgent/97.html). Проведено е рандомизирано плацебо-контролирано проучване, което включва 47 пациенти с тежка бронхиална астма (FEV 1< 30 % или ПОС < 60 %) в возрасте от 30 до 59 лет. 1-я группа (n = 23) получала перорально преднизолон в дозе 40 мг/сут, 2-я группа (n = 24) — небулизированную суспензию Фликсотид по 1-2 мг 2 раза/сут через компрессорный ингалятор Pari Master с небулайзером LL. На основании проведенного исследования были сделаны следующие выводы: терапия ФП и ПП привела к сходным изменениям ОФВ 1 ; у больных, принимавших ФП, имело место достоверно более быстрое уменьшение одышки (по шкале Борга, р < 0,05 после второго дня).

Дозиране на небулизиран флутиказон пропионат (Flixotide™ Nebula™):

- възрастни и юноши над 16 години: 0,5-2,0 mg два пъти дневно;

- деца и юноши 4-16 години: 1,0 mg два пъти дневно;

- Първоначалната доза пулверизиран флутиказон пропионат (Flixotide™ Nebula™) трябва да съответства на тежестта на заболяването. IN допълнителна дозировкатрябва да се коригира до ниво, което осигурява контрол на заболяването, или до минималната ефективна доза в зависимост от индивидуалния ефект;

Подходите за предписване на кортикостероиди при екзацербация на ХОББ претърпяха значителни промени през последните 5 години. Ако по-ранните препоръки за тяхното използване се основават повече на експертно мнение, отколкото на строги научни доказателства, тогава ролята на GCS при лечението на обостряния на ХОББ се счита за доказана. Предпоставки положителен ефект GCS по време на обостряне на ХОББ е умерено увеличение на броя на еозинофилите в лигавицата на дихателните пътища и повишаване на нивото на възпалителните цитокини - IL-6, т.е. възпалителен отговор, който може да бъде потиснат от кортикостероиди, докато при стабилна ХОББ други клетъчни популации участват в развитието на възпаление (неутрофили, CD8 Т-лимфоцити) и цитокини (IL-8, TNF-a), което обяснява ниския ефект на стероидите извън екзацербацията на заболяването.

Въз основа на редица рандомизирани контролирани проучвания могат да се направят следните заключения.

1. Терапията с GCS трябва да се предписва на всички хоспитализирани пациенти с обостряне на ХОББ.

2. Интравенозно и устни форми GCS значително подобряват функционалните белодробни параметри до 3-5-ия ден от лечението и намаляват риска от неуспех на лечението.

3. Продължителността на предписване на системни стероиди не трябва да надвишава 2 седмици.

4. Средни дози GCS (еквивалентни на 30-40 mg преднизолон per os) е достатъчно за постигане на положителен клиничен ефект.

Съществуват обаче известни опасения при предписването на системни кортикостероиди на пациенти с ХОББ: сред тези пациенти има много висок дял на възрастни хора със съпътстващи заболявания ( диабет, артериална хипертония, пептична язва) и GCS терапията дори за кратък период от време може да доведе до развитие на сериозни странични ефекти. В проучването SCOPE нежелани реакции (особено хипергликемия) са наблюдавани доста често при пациенти, приемащи GCS. Алтернатива на системните кортикостероиди по време на екзацербация на ХОББ може да бъде небулизиран кортикостероид, който има по-безопасен клиничен профил.

заключения

1. Небулизаторната терапия позволява не само активна бронходилататорна терапия, но и противовъзпалително лечение.

2. Сред всички методи за доставяне на аерозол в дихателните пътища, ролята на терапията с пулверизатор се увеличава в зависимост от тежестта на заболяването и става изключителна при тежки и изключително тежки случаи и по време на обостряне.

3. Небулизаторната терапия осигурява най-ефективното доставяне на лекарства и тяхното разпределение в дихателните пътища с минимална зависимост от степента на вентилационните нарушения.

Публикувано за чест

LLC "GlaxoSmithKline Pharmaceuticals Украйна"

FXTD/10/UA/11.10.2012/6700

Библиография

1. Дубинина В.П. Небулизаторна терапия при остри и хронични респираторни заболявания. - М., 2011. - 44 с.

2. За утвърждаване на клинични протоколи за оказване на медицинска помощ по специалността „Пулмология“. Заповед на Министерството на здравеопазването на Украйна № 128 от 19 март 2007 г. - Киев. — 2007 г.

3. Насоки на Европейското респираторно общество относно използването на пулверизатори // Eur.Respir. J. - 2001. - 18. - 228-242.

4. Фещенко Ю.И., Яшина Л.А., Туманов А.Н., Полянская М.А. Използването на пулверизатори в клиничната практика. Метод. ръководство за лекари / Ю.И. Фешченко, Л.А. Яшина, А.Н. Туманов, М.А. Полянская // К., 2006. - С. 8-23.

5. Юдина Л.В. Небулизаторна терапия при екзацербации на бронхиална астма - алтернатива на системните кортикостероиди / L.V. Юдина // Клинична имунология. Алергология. Инфектология. - 2008. - № 1. - С. 42-46.

6. Марк Л.Л. Сравнение на кратки курсове на перорален преднизолон и флутиказон пропионат при лечението на възрастни с остри екзацербации на астма в първичната медицинска помощ / L.L. Марк, К. Стивънсън, Т. Маслен // Гръден кош. - 1996. - № 51. - С. 1087-1092.

7. Мейсън Н. Небулайзери и спейсъри за инхалаторни бронходилататори при пациенти с бронхиална астма в спешното отделение / Н. Мейсън, Н. Робъртс, Н. Ярд и др. // Научен преглед на респираторната медицина. - 2009. - № 1. - С. 17-18.

8. Густаво Дж., Родриго, Хол Дж.Б. Остра астма при възрастни: преглед // Гръден кош. — 2004, март - 125 (3). - 1081-102.