Стомашна язва и 12- дванадесетопръстникасложно стеноза на пилора или началната част на дванадесетопръстника в 6-15% от случаите. Има органична и функционална пилородуоденална стеноза. Био- причинени от следязвени белези, функционален- подуване и спазъм на пилородуоденалната област. Характерна особеностфункционална (динамична) стеноза е, че се развива по време на обостряне пептична язваи изчезва след внимателно лечение и облекчаване на обострянето.
Органичната стеноза на пилора и дуоденалната стеноза имат идентична клинична картина и се наричат с общото наименование пилородуоденална стеноза. Има три етапа на протичане: компенсиран, субкомпенсиран и декомпенсиран.
Компенсирана пилородуоденална стеноза характеризиращ се с умерено стесняване, хипертрофия на стомашните мускули и повишена двигателна активност. Това води до факта, че евакуацията на храната от стомаха им става в нормално време или е леко забавена. Следните симптоми са характерни за компенсирана пилородуоденална стеноза:
- след хранене има усещане за пълнота в епигастричния регион;
- Често се наблюдават повтарящи се киселини, причинени от. За облекчаване на киселини пациентите приемат сода многократно през целия ден;
- често се наблюдава оригване на кисели храни и повръщане на храна, което носи облекчение;
- при рентгеново изследванеСтомахът се характеризира със силно засилена сегментираща перисталтика на стомаха, но няма значително забавяне на изпразването му.
Продължителността на компенсирания стадий може да варира от няколко месеца до няколко години.
Субкомпенсирана стеноза се характеризира със следните основни прояви:
- най-важният симптом е обилното повръщане, което носи значително облекчение на пациента, позволява му да се отърве от много болезненото и болезнено усещане за пълнота в стомаха. Често самият пациент предизвиква повръщане, за да облекчи благосъстоянието си. Повръщаното съдържа храна, изядена предишния ден или дори вечерта;
- оригване гнило е много характерно;
- доста често има значителна болка и усещане за пълнота в епигастриума дори след ядене на малко количество храна;
- има прогресивна загуба на тегло на пациента, но в началото на субкомпенсирания стадий не е изразена;
- при изследване на корема в проекцията на стомаха се забелязват перисталтични вълни, движещи се отляво надясно;
- с перкуторна палпация на горната половина на корема, според местоположението на стомаха (особено при антрума) ясно изразен шум от пръскане се открива няколко часа след хранене и дори на празен стомах. Долната граница на стомаха се определя значително под пъпа, което показва разширение на стомаха;
- Рентгенографията показва значително количество стомашно съдържимо на празен стомах, умереното му разширяване, първоначално оживено, засилено, но след това бързо отслабване на перисталтиката. Най-характерният рентгенологичен признак е нарушение на евакуационната функция на стомаха: контрастното вещество остава в стомаха 6 или повече часа, а понякога и повече от един ден.
Продължителността на субкомпенсирания стадий варира от няколко месеца до 1,5-2 години.
Декомпенсирана пилородуоденална стеноза причинени от все по-отслабваща двигателно-евакуационна функция и увеличаване на степента на стеноза. Това често се улеснява от екзацербации на пептична язва. Характерни особеностидекомпенсирана пилородуоденална стеноза са:
- често повръщане, което почти не носи облекчение на пациента, тъй като не изпразва напълно стомаха от застояло съдържание;
- постоянно оригване на гнило;
- болезнено чувство на постоянна пълнота в стомаха;
- мъчителна жажда поради факта, че пациентът губи течност по време на повръщане и по време на стомашна промивка;
- периодични мускулни потрепвания, причинени от електролитни нарушения и с много изразени електролитни промени гърчове("стомашна" тетания);
- пълна липса на апетит;
- прогресивно изтощение на пациента;
- рязко намаляване на тургора и еластичността на кожата;
- изострени черти на лицето;
- изпъкналост на контурите на разтегнат стомах в епигастрална областпрез изтънената предна коремна стенаи изчезването на перисталтичните вълни, открити в субкомпенсирания стадий;
- постоянно забележим шум от пръскане дори при леко рязко почукване по предната коремна стена;
- много ниско долната линиястомаха, понякога под l. biiliaca (по звука на плискане);
- необходимостта от редовни стомашни промивки, което ви позволява да изпразните стомаха и да облекчите състоянието на пациента;
- рязко разширяване на стомаха, намаляване на неговата пропулсивна способност, голям бройсъдържание (всички тези признаци са ясно разкрити при флуороскопия на стомаха).
При често повръщане може да настъпи загуба на големи количества електролити и течност и да се развие хипохлоремична кома.
Лабораторни данни и електрокардиография
1. OAK: възможно развитие на нормо- или хипохромна анемия(поради намаляване на приема и абсорбцията в червата на основните компоненти на храната и микроелементите (по-специално желязо). Тъй като пилородуоденалната стеноза прогресира с появата на многократно повръщане и дехидратация, увеличаване на броя на червените кръвни клетки и възможен е хемоглобин (поради сгъстяване на кръвта).Характерно е и повишаване на ESR.
2 TANK: намаляване на съдържанието общ протеини албумин; при многократно повръщанеи настъпва дехидратация електролитни нарушения- хипонатремия, хипокалиемия, хипохлоремия, хипокалцемия; Възможно намаляване на съдържанието на желязо. Тежката хипохлоремия е придружена от развитие на хипохлоремична алкалоза и повишаване на нивата на урея в кръвта.
3. ЕКГ. Изразено дифузни променив миокарда - намаляване на амплитудата на Т вълната в много отвеждания. Когато електролитният състав на кръвта е нарушен, характерни промениЕКГ:
за хипокалцемия- прогресивно удължаване на електрическата систола на вентрикулите - QT интервал, по-рядко скъсяване P-Q интервали намаляване на амплитудата на Т вълната;
за хипокалиемия- намаляване на амплитудата на Т вълната или образуването на двуфазна (+) или отрицателна асиметрична Т вълна; увеличаване на амплитудата на U вълната; удължаване на електрическата камерна систола - Q-T интервал; хоризонтално изместване на сегмента ST под изолинията.
Стенозата на пилора или стенозата на пилора е заболяване храносмилателен тракт, което е усложнение на рецидивиращи хронични язви, при белези на които се наблюдава намаляване на проходимостта на пилорния канал.
- къркорене в стомаха,
- гнилостна миризма от устата,
- гадене,
- повръщане,
В резултат на натрупването на хранителни маси в стомаха и намаляването на мускулен тонусстените му, с течение на времето има нарушение на всички видове метаболизъм (соли, въглехидрати, протеини, мазнини), което води до изтощение.
Диагностика на стеноза на пилора
Тъй като стенозата на пилора може да бъде причинена от стомашни тумори, е необходима гастроскопия, за да се установи. Окончателната диагноза на стеноза на пилора се извършва с помощта на рентгеново изследване. Първо, стомахът е напълно освободен от хранителните маси.
Следните изследвания ще бъдат използвани за диагностика:
- общ кръвен анализ;
- рентгеново изследване;
- езофагогастродуоденоскопия;
- електрогастроентерография;
Причини за стеноза на пилора
Стенозата на стомашния пилор обикновено е резултат от белези на язва, възникнала в началото на дванадесетопръстникаили в пилорния канал. Около язвата, поради подуване и възпаление на близките тъкани, се получава значително стесняване на пилора на стомаха. Ако пептичната язва не се лекува правилно, се появяват белези, които стесняват лумена на пилора и водят до стеноза на пилора. Стенозата на пилора може да бъде причинена и от рак на стомаха.
Лечение на стеноза на пилора
Стенозата на пилора обикновено се лекува в болница. На пациента се предписват лекарства, които стимулират заздравяването на язвата и потискат секрецията на стомашна киселина. Редовно се изсмукват секретите и съдържанието на стомаха. След два-три дни на пациента се дава вода за пиене и се изследва състоянието на пилора. Ако пилорният отвор е достатъчно широк, пациентът може да яде малко по малко. В особено тежки случаи е показана операция.
Преди операцията се провежда противоязвена терапия, нормализира се общото състояние на пациента и електролитният състав на кръвта му.
При болки в стомаха не се препоръчва самолечение, тъй като болката, придружена от повръщане, често е симптом на язва на дванадесетопръстника или стомаха. Пептична язва на ранна фазаможе да се излекува с лечение с лекарства, психосоматична терапия и диета.
Независимо от стадия, стенозата на пилора може да бъде успешно лекувана. Въпреки това, лечението може да бъде усложнено от изчерпване на тялото на пациента поради дълго гладуване. В повечето случаи успехът на лечението зависи от самия пациент. Ако спазва стриктно предписанията на лекаря, има шансове за пълно възстановяване.
Стенозата на пилора на стомаха и дванадесетопръстника, която е известна на мнозина като стеноза на пилора, е заболяване на храносмилателния тракт, което се развива в резултат на стесняване на изхода на пилора на стомаха. Това води до нарушаване на преминаването на храната от стомаха към чревната кухина. Това заболяване в напреднали форми причинява развитието на опасни заболявания и променя хомеостазата. По правило това заболяване се придобива.
Видове стеноза на пилора
Органичната стеноза на пилора на стомаха възниква, когато луменът е стеснен поради процеса на белези на язвата, който се появява след зарастването на язвите.
Функционалната стеноза на пилора е спазъм на мускулите на пилора или подуване на стените на стомаха.
По правило функционалната стеноза на пилора е форма на усложнение на стомашната язва. Елиминирането на функционалната стеноза на пилора е възможно само ако се лекуват усложненията на стомашната язва и правилното храненев такъв случай.
Цикатрициалната стеноза на пилора се развива в резултат на белези на язви в пилородуоденалната област. Развитието на цикатрициална стеноза на пилора се характеризира с промяна в язва синдром на болкаизчезване или намаляване на болката и появата на признаци на нарушена евакуация на стомашно съдържимо.
Етапи на стеноза на пилора
IN начална фаза(компенсирана стеноза), заедно с умерено стесняване на изхода на стомаха, има хипертрофия на мускулите на стомаха с леко увеличение на обема му.
В следващия етап (субкомпенсирана стеноза) стесняването на изхода на стомаха прогресира, стомахът се разтяга, стената му започва да атрофира и се наблюдава застой на храна в стомаха.
И накрая, крайният стадий (декомпенсирана стеноза) се проявява с почти пълна обструкция на пилора, внезапно раздуване на стомаха и атрофия на стената му, нарушения на водно-солевия и протеиновия метаболизъм и изтощение.
Симптоматика и клиника
се състоят от нарушена евакуация и разтягане на стомаха.
Най-честите симптоми са повръщане на храна, изядена предния ден или дори по-рано, несмляна, застояла, с неприятна кисела миризма.
Пациентът развива мъчителна жажда и олигурия.
При преглед се забелязват отслабване, сухота и намален тургор на кожата, понякога дерматит, наподобяващ пелагра.
При изследване на корема се контурира раздут стомах с перисталтични вълни.
На празен стомах се открива шум от пръскане.
При сондиране се отстранява голямо количество киселинно съдържание. Киселинността на стомашния сок, особено общата киселинност, се повишава.
При рентгеново изследване стомахът е рязко раздут. На празен стомах съдържа много течност, след приемане на контрастна суспензия изглежда като купа с хоризонтална повърхност. Контрастното вещество остава в стомаха 24-48-72 часа или повече.
Усложнения на стенозата
Един от най тежки усложненияСтенозата на пилора е гастрогенна тетания. Развитието на последното се обяснява с хипохлоремия и хипокалиемия, причинени от загубата на тези електролити по време на повръщане с изгубен стомашен сок. В резултат на хипохлоремия и хипокалиемия се появява алкалоза и повишено разграждане на протеини (хлоропривална азотемия). Клинично гастрогенната тетания се изразява в парестезия, крампи на отделни мускулни групи или мускули на цялото тяло, психични разстройства. Най-тежката форма се развива много бързо и наподобява уремична кома.
Диагностика
се основава на анамнеза за язви, характерна клинична картина и рентгенологично потвърдено нарушение на евакуацията, което не се подобрява след атропинизация.
Диференциална диагноза
Най-често се извършва със стенозиращ рак на пилорния стомах. Последното се подкрепя от липсата на анамнеза за язва, ниска киселинност на стомашното съдържимо, осезаем тумор, както и рентгенологични признаци на рак на стомаха.
Гастрогенната тетания трябва да се диференцира от тетанус, паратироидна недостатъчност, уремия поради бъбречна недостатъчност и менингоенцефалит. Трудността при диагностицирането се състои във факта, че пациентите с тежка гастрогенна тетания често имат объркване. Диагнозата се потвърждава от бързия ефект от въвеждането на липсващите електролити.
Лечение.
За цикатрициална стеноза на пилора язвена етиологияпоказано хирургично лечение- стомашна резекция. Измършавели и дехидратирани пациенти с рязко атрофична стомашна стена не понасят радикална хирургия, следователно успехът на последното до голяма степен зависи от рационалната предоперативна подготовка. За да се намали атонията на стомаха, се извършва ежедневна промивка и инжектиране на стрихнин нитрат. Пациентът получава парентерално хранене, чести трансфузии на протеинови кръвни заместители и кръвопреливания, инфузии на глюкоза с витамини, електролитни течности (физиологичен разтвор натриев хлорид, 0,3% разтвор на калиев хлорид в 5% разтвор на глюкоза).
В случай на гастрогенна тетания незабавно инжектирайте венозно 50 ml 10% разтвор на натриев хлорид, 20 ml 40% разтвор на глюкоза с витамини Bx и C и установете капкова инфузия 1000 ml 0,3% разтвор на калиев хлорид в 5% разтвор на глюкоза. В бъдеще е необходимо енергично да се подготви пациентът за операция съгласно горната схема.
… стеноза на стомашния изход се среща при 5-10% от пациентите с пептична язва.Това заболяване е следствие от белези на язви, локализирани в областта на пилора или дванадесетопръстника, и е придружено от разширяване на стомаха.
Класификация на пилородуоденалната стеноза(Ю.М. Панцирев и др., 1977): (1) възникващи; (2) компенсиран; (3) субкомпенсиран; (4) декомпенсиран.
За възникваща стенозапортиер ясно клинична картинаНе. При рентгеново изследване стомахът не е разширен, перисталтиката е нормална или леко повишена, стомахът е напълно изпразнен. Фиброгастродуоденоскопията разкрива цикатрична и улцеративна деформация на пилора. Пазачът не се отваря напълно.
Компенсирана стенозахарактеризиращ се с усещане за тежест и пълнота в горната част на корема. Гаденето често се появява след хранене. Пациентите често предизвикват повръщане, за да облекчат състоянието си. Рентгеново изследване на стомаха нормални размериили леко разширени, течността се открива на празен стомах, перисталтиката е отслабена. Евакуацията на контрастната маса от стомаха се забавя за 6-12 часа. Фиброгастроскопията разкрива изразена деформация на белегпилородуоденален канал със стесняване на лумена до 0,5 cm.
Субкомпенсирана стенозапроявява се с чувство на тежест и пълнота в епигастричния регион, понякога съчетано с болка. Има често оригване голяма сумавъздух и стомашно съдържимо лош вкус. Повръщането става почти ежедневно. Развива се прогресивна загуба на тегло, дехидратация и намален тургор на кожата. Рентгеновото изследване разкрива намаляване на тонуса на стомаха и умереното му разширяване, на празен стомах се задържа течност в него. Перисталтиката е отслабена, барият остава в стомаха за 12-24 часа. По време на фиброгастроскопия се наблюдава разтягане на стомаха и стесняване на лумена на пилородуоденалния канал до 0,3 cm.
В декомпенсиран стадийстеноза стомахът не се освобождава от храна. Повръщането става редовно и обикновено съдържа остатъци от храна, изядена предишния ден. Болката става постоянна. Общо състояниерязко се влошава, изтощението и дехидратацията се увеличават, появяват се конвулсии и смущения електролитен метаболизъми симптоми на азотемия (слабост, главоболие, жажда, лош дъх, олигурия и др.). Отбелязва се отдръпване долна половинакорем и изпъкналост на епигастричния регион поради раздут стомах. На празен стомах се открива „пръскащ шум“. Забележителни са видимите перисталтични вълни, движещи се от сърдечната част към пилора и обратно. Рентгенови признаци: стомахът е рязко раздут, на празен стомах се открива голямо количество течност в него. Перисталтиката е рязко отслабена, евакуацията на храната се забавя повече от 24 часа. При фиброгастроскопия се отбелязва голямо разтягане на стомаха и атрофия на лигавицата. Пилородуоденалният канал е стеснен до 0,1 cm.
Лечение. Улцеративна гастродуоденална стеноза абсолютно четенекъм операцията. Целта на операцията: премахване на пречките за движението на храната; отстраняване на стенозираща язва; постоянно отстраняване на киселинно- и пепсин-продуциращите зони на стомаха.
Пациентите със суб- и декомпенсирана стеноза се нуждаят от цялостна предоперативна подготовка, включваща: (1) корекция на водно-електролитния метаболизъм, протеинов състав, волемични нарушения, активност на сърдечно-съдовата система; (2) борба със стомашната атония: промивка, стимулираща терапия.
Пациенти без изразени нарушения на стомашния мотилитет (етапи на развитие и компенсирана стеноза) могат да бъдат оперирани след сравнително кратък (5-7 дни) период на предоперативна подготовка (противоязвена терапия, стомашна декомпресия).
Видове хирургични интервенциизависят от стадия на пилородуоденалната стеноза. Възможни са следните варианти: (1)гастроентеростомия; (2) резекция на стомаха (в случай на декомпенсирана стеноза поради значително инхибиране на двигателната функция, това е операция на избор); (3) ваготомия с дренажни операции на стомаха.
- нарушена евакуация на храна от стомаха, причинена от белези на началната част на луковицата на дванадесетопръстника или пилорната част на стомаха в резултат на пептична язва, антрален рак, изгаряне и рядко пилорна хипертрофия. 7-11% от всички дуоденални язви са усложнени от стеноза.Развитието на цикатрициална стеноза се предхожда от язвена анамнеза с различна продължителност.
Симптоми, курс.Има компенсирани, субкомпенсирани и декомпенсирани стадии на стеноза. В компенсирания стадий на изразени клинични признациняма заболяване: на фона на обичайните симптоми на пептична язва се отбелязва усещане за тежест в епигастриума, киселини стават по-чести, повръщане на стомашно съдържимо с кисел вкус, повръщането носи значително облекчение. Рентгеново показва известно увеличение на размера на стомаха, повишена перисталтика, стесняване на пилородуоденалния канал. Забавяне на изпразването на стомаха до 6-12 часа.
Етап на субкомпенсация:повишено чувство на тежест и пълнота в епигастриума, оригване с неприятна миризма развалени яйца. Понякога - остра коликообразна болка в епигастриума, свързана с засилена перисталтикастомаха; болката е придружена от преливане и къркорене в корема.Почти ежедневно повръщане, което носи облекчение. Често пациентите сами предизвикват повръщане. Характеристика обща слабост, умора, загуба на тегло. При изследване на корема може да се открие видима перисталтика на стомаха и пръскащ шум в епигастриума. Рентгеново се установява гастректазия, течност в стомаха на гладно, забавена евакуация с отслабена перисталтика. Ден по-късно няма контраст в стомаха.
Етап на декомпенсация:усещане за пълнота в епигастриума, ежедневно обилно повръщане. Повърнатото съдържа неприятна миризма, разлагащи се хранителни остатъци. Болните са изтощени, дехидратирани, адинамични. Жажда, суха кожа, намален тургор. През коремната стена се виждат контурите на раздутия стомах и шума от пръскане в епигастриума. При рентгеново изследване стомахът е значително разширен, съдържа голямо количество течност, перисталтиката е рязко отслабена. Евакуацията на контрастната маса от стомаха се забави с повече от 24 часа.
Патофизиология на стенозата на стомашния изход. Основата е недохранване и водно-електролитни нарушения. Последствието от водно-електролитния дисбаланс е намаляване на обема на циркулиращата течност, сгъстяване на кръвта, "централизация на кръвообращението", хипокалиемия, хипохлоремия и метаболитна алкалоза. Признаци на волемични разстройства: при ставане от леглото, тахикардия, понижено кръвно налягане, бледност и студенина кожата, намалена диуреза. Хипокалиемията е свързана с динамичен чревна непроходимост(метеоризъм).
В резултат на волемични нарушения бъбречният кръвоток намалява, диурезата намалява и се появява азотемия. Поради бъбречна недостатъчностМетаболитните продукти не се отстраняват от кръвта, алкалозата се превръща в ацидоза. При алкалоза нивото на плазмения калций намалява поради добавянето му към албумина. Намаляване на нивото йонизиран калцийплазмата променя нервно-мускулната възбудимост, развива се гастрогенна тетания („хлорочастна тетания“ на старите автори). Клинични проявлениянея: конвулсии, тризъм, знак на Trousseau ("ръка на акушер"), знак на Chvostek.
Хипохлоремична и хипокалиемична алкалоза, съчетана с азотемия, при липса правилно лечениеможе да доведе до смърт.
Диференциална диагноза. Ракова стеноза:
много кратка медицинска история, бързо изтощение. При палпиране на корема понякога е възможно да се палпира туморът. Рентгенографията не показва гастректазия и хиперперисталтика (инфилтрация на стомашната стена от тумор), дефект на пълнене в антрума. Най-информативният диагностичен метод е гастроскопията с биопсия.
При активна язва на луковицата на дванадесетопръстника подуването и периулцерозният инфилтрат могат да доведат до стесняване на изхода на стомаха („функционална“ стеноза). Антиязвеното лечение за 2-3 седмици води до намаляване на отока и инфилтрацията с елиминиране на стенозата.
Лечение.Наличието на органична пилородуоденална стеноза е индикация за операция. Предоперативна подготовкатрябва да са насочени към коригиране на водния и електролитния дисбаланс. Ежедневно е показано парентерално хранене и стомашна промивка. Изборът на хирургичен метод зависи от етапа на стеноза: при компенсирана стеноза може да се препоръча селективна проксимална ваготомия със задължително изследване на проходимостта на пилородуоденалната зона по време на операцията (ако дебела стомашна тръба преминава през пилора и мястото на стесняване , тогава няма нужда да извършвате дренажна операция). В случай на субкомпенсирана стеноза е показана ваготомия чрез дрениране на стомаха. В случай на декомпенсирана стеноза или когато стенозата е съчетана със стомашна язва, типичната резекция на 2/3 от стомаха или трункална ваготомияс резекция на антрума.
Прогнозата е благоприятна.
Предотвратяване— своевременно лечение(включително хирургична) пептична язва.