Perineum er gulvet i bekkenet, som hovedsakelig består av muskler. Under fødselen legger babyens hode sterkt press på musklene (det er under cefalisk presentasjon at perineale rupturer oppstår oftere), og under påvirkning av dette trykket strekker de seg. Hvor elastiske perinealmusklene er avgjør om de tåler press og strekker seg nok til å romme babyens hode. Alt som reduserer elastisiteten til perinealmusklene bidrar til brudd under fødselen, nemlig:
- høyt skritt med utviklede muskler;
- kvinnens alder (over 35 år), spesielt hvis dette er den første fødselen;
- arr på perineum etter skader mottatt under en tidligere fødsel, eller etter plastisk kirurgi;
- hevelse i perineum (med svakhet arbeidsaktivitet, langvarig dytting).
I tillegg, vanlig årsak perineal ruptur er feil gjengivelse fødselshjelp(hjelpen som fødselshjelperen gir den fødende kvinnen) for å beskytte perineum under fødsel under fjerning av babyens skuldre og hode og rask fødsel. Perineal rupturer er også forårsaket av ulike lidelser beinstruktur av bekkenet, hvor utgangen fra det lille bekkenet er innsnevret.
Rupturer kan være spontane (perineum rives under trykket fra babyens hode eller skuldre) og voldelige (oppstår som et resultat av obstetrisk manipulasjon, for eksempel bruk av tang). Avhengig av hva anatomiske strukturer involvert i et gap, er det tre grader av det:
1. grad– ruptur av den bakre kommissuren, en del av den bakre skjedeveggen og perineal hud
2. grad– Ytterligere muskler er involvert i gapet bekkenbunnen;
3. grad– ruptur av lukkemuskelen (sirkulære muskler) i anus, og noen ganger en del av fremre vegg av endetarmen.
Svært sjelden (i omtrent en av 10 tusen fødsler) den såkalte sentral perineal gap, som påvirker bakveggen i skjeden, bekkenbunnsmuskulaturen og huden i perineum, og bakre kommissur og analsfinkteren forblir intakt.
Det er klart at jo høyere grad av ruptur, desto alvorligere er konsekvensene og jo lengre tid tar det å gjenopprette funksjonen til alle berørte muskler og organer.
Hovedsaken er forebygging
Først av alt er det fornuftig å ta vare på å øke muskelelastisiteten under graviditeten. Alle spesialsett med øvelser for gravide inkluderer trening av bekkenbunnsmuskulaturen. Imidlertid ligger hovedforebyggingen av rupturer fortsatt i riktig håndtering av arbeidskraft, rettidig gjenkjennelse av tegn på en trussel om perineal ruptur og, om nødvendig, rettidig disseksjon.
Det er selvfølgelig ikke den fødende kvinnen som skal vite hvordan hun skal beskytte perineum under fødselen, men jordmoren som føder barnet. Derfor vil vi ikke beskrive disse teknikkene i detalj, men vil bare kort dvele ved de mest grunnleggende punktene.
For det første mens du passerer gjennom fødselskanalen fosterhodet strekker seg, noe som resulterer i en kraftig økning i trykket på bekkenbunnsmuskulaturen. Derfor forhindrer personen som føder babyen for tidlig utvidelse av hodet (jordmoren plasserer håndflaten på kvinnen i fødsels kjønnshud slik at fingrene hennes dekker hele hodet i kjønnsspalten; dette forsinker forlengelsen og rask bevegelse langs fødselskanalen).
For det andre fjerner jordmoren forsiktig hodet fra kjønnsspalten - for dette, utenom å presse (og ikke under det, når trykket er spesielt sterkt), strekker hun forsiktig den store og pekefingrene Det er en vulvarring over babyens hode. Så snart et nytt forsøk oppstår, stoppes strekkingen og forlengelsen av hodet forsinkes. Når hodets parietale tuberkler vises i kjønnsfissuren, øker spenningen i perineum raskt, så de går videre til neste teknikk.
Hensikten med den tredje teknikken er å redusere spenningen i perineum og gjøre den mer bøyelig. For å gjøre dette, plasser håndflaten på perineum på en spesiell måte, bring vevet ned, mens du samtidig støtter perineum, og trykk den forsiktig mot det utbruddende hodet. I tillegg til å redusere spenningen, oppnås gjenoppretting av blodsirkulasjonen i perineum, som forstyrres når den strekkes, og dette reduserer risikoen for ruptur betraktelig.
For det fjerde er det nødvendig å regulere forsøkene. I øyeblikket av utbrudd av parietale tuberkler, som nevnt ovenfor, når trykket på perineum og følgelig risikoen for brudd sin apogee. På dette tidspunktet er det viktig for den fødende kvinnen å huske alle pusteferdighetene under skyveperioden (ført til automatisme under graviditet) og lytte nøye til instruksjonene fra jordmoren, hvis oppgave på sin side er å dyktig "snu på" og "slå av" skyvingen, for å veilede den fødende kvinnen.
Til slutt, for det femte, hvis skuldrene av en eller annen grunn ikke frigjøres under neste dytt etter fødselen av hodet, utføres en forsiktig frigjøring av babyens skuldre og overkropp.
Hvis legen leverer barnet, til tross for forebyggende tiltak, ser fortsatt cyanose i huden og hevelse i perineum, og deretter blekhet og glans i huden (og dette er tegn på en trussel om brudd), da tyr han vanligvis til disseksjon av perineum. Et rimelig spørsmål oppstår: hva er forskjellen mellom et brudd og et kutt? Tross alt, i begge tilfeller, er integriteten til vevet krenket. Det viser seg at rifter med sine ujevne kanter, som dekker et stort område, leges mye verre enn et jevnt lite snitt laget med en kirurgs skalpell. I tillegg kan konsekvensene av perineale rupturer være svært ubehagelige: et brudd på vevets integritet, i tillegg til blødning, gjør dem tilgjengelige for infeksjon, og kan derfor utvikle seg smittsom betennelse skjede, livmorhals osv. Et perinealsnitt hjelper i de fleste tilfeller å unngå dette. Forresten, disseksjon av perineum utføres i 40-45% av alle fødsler.
Hvis det oppstår en pause...
Enhver ruptur av perineum er ledsaget av blødning. Det er svært viktig å umiddelbart bestemme graden av ruptur - hvis det er mistanke om en tredjegradsruptur, setter legen en finger inn i endetarmen for å avgjøre om integriteten til lukkemuskelen og veggen er kompromittert. Behandling for en perineal ruptur består i å suturere den umiddelbart etter fødselen av morkaken. Hvis bruddet er ledsaget av alvorlig blødning, påføres en klemme på perineum selv før fødselen av morkaken. Som regel påføres suturer på perineum under lokalbedøvelse; for tredjegradsbrudd tyr de ofte til generell anestesi. Det er på sin plass å nevne her at kun en spesialist kan gi kvalifisert bistand ved rupturer (samt iverksette tiltak for å forhindre dem) og kun på et obstetrisk sykehus. Dette er et annet argument til fordel for det faktum at du må ta valget av leveringssted veldig alvorlig og i alle fall ikke føde hjemme. Som regel er perineum suturert med absorberbart syntetisk suturmateriale (vicryltråder). Slike suturer løses opp på 40-45 dager (Vicryl Rapid), eller 90-96 dager (Vicryl). Sømmene må tørkes med jevne mellomrom, iht i det minste under oppholdet på fødesykehuset. For å gjøre dette behandles de med en løsning tre ganger om dagen. strålende grønn eller kaliumpermanganat. Avslutningsvis vil jeg si: hvis du opplever en perineal ruptur, ikke fortvil. Hvis tidligere, når ikke-absorberbart suturmateriale ble brukt, rupturer ofte resulterte i dannelsen av grove arr som kunne skape problemer i påfølgende fødsler, vil det moderne utviklingsnivået av medisin gjøre ulempen som er forårsaket for deg av denne typen skade minimal. .
Som kjent, fødselssmerter Det har fantastisk eiendom– hun blir fort glemt. Derfor snakker mange kvinner, som husker fødselen til barnet deres, bare om hvordan leger "kuttet" dem, som et resultat av at livet deres ble vanskeligere den første måneden etter fødselen. Som regel snakker vi i dette tilfellet om perineo- eller episiotomi. Vi vil fortelle deg hva disse operasjonene er, hvorfor de er nødvendige og, viktigst av alt, hva en kvinne kan gjøre for å unngå dem eller gjøre disse skadene mindre smertefulle.
Hva er perineum?
Bekkenbunnen, eller perineum, er den indre støtten til kroppen vår, hele vår Indre organer. Den består av tre lag med muskler. Musklene i det nedre (ytre) laget er arrangert i form av en åttefigur, hvis ringer omkranser skjeden og anus. Det midterste laget er representert av den trekantede muskelen. Til slutt danner det øvre (indre) laget bekkenmembranen. Dette er den sammenkoblede og kraftigste muskelen i bekkenet, hvis fibre skaper en ekte kuppel.
En slik kompleks struktur og nær forbindelse av perineum med genitourinære organer antyde at dette området er utsatt for store belastninger og spiller en viktig rolle i funksjonen til organer i bekkenet.
Faktisk er bekkenbunnen en støtte for de indre kjønnsorganene, blæren og endetarmen. Skade eller svakhet av denne muskelen fører til prolaps eller til og med prolaps av organer og forstyrrelse av deres funksjoner.
I tillegg sammen med musklene bukveggen og diafragma ( muskulær septum, som skiller bryst- og bukhulene), er bekkenbunnen involvert i reguleringen av det intraabdominale trykket, og påvirker derfor organene i bukhulen.
Under fødselen strekker disse musklene seg på en unik måte, og danner et bredt rør som babyen passerer gjennom. Etter fødsel trekker de seg sammen og går tilbake til sin forrige stilling.
Årsaker til samlivsbrudd
Dessverre, uansett hvor ideelt de perineale musklene er "designet", er det mange faktorer som reduserer deres elastisitet og bidrar til perineal ruptur. Blant dem:
- kvinnens alder er mer enn 35 år, spesielt hvis dette er hennes første fødsel;
- høyt skritt (når avstanden mellom anus og inngangen til skjeden er mer enn 7-8 cm);
- utviklet muskler i perineum (for eksempel hos kvinner som spiller profesjonelt sport);
- arr på perineum etter skader mottatt under tidligere fødsel eller som følge av plastisk kirurgi;
- hevelse i perineum (med svak arbeidskraft, langvarig pressing);
- rask og rask fødsel;
- utilstrekkelig beskyttelse av perineum (mottak gitt av jordmor) når du fjerner babyens hode og skuldre;
- upassende oppførsel av kvinnen i fødsel - under fødsel, spesielt i den andre perioden, når fosteret blir utvist, er det nødvendig å strengt følge anbefalingene fra legen og jordmoren som overvåker tilstanden til perineum.
For tidlig dytting, sterk dytting i øyeblikket når det er nødvendig å puste gjennom sammentrekningen (i øyeblikket for fjerning av fosterets hode og skuldre), bidrar til utseendet til brudd.
Ikke glem at den inflammatoriske prosessen i skjeden (kolpitt, vulvovaginitt) bidrar til betydelig større traumer til det myke vevet i fødselskanalen. Derfor anbefales alle kvinner å gjennomgå utstryk for skjedeflora ved 36 uker av svangerskapet og om nødvendig gjennomgå passende behandling.
Rifter kan være interne (på livmorhalsen og inne i skjeden) og eksterne (ved utgangen av skjeden). Livmorhalsbrudd oppstår oftest på slutten av den første fasen av fødselen, når livmorhalsen ennå ikke har åpnet seg helt, og fosterhodet allerede har presset mot inngangen til det lille bekkenet, noe som legger press på blære og rektum; samtidig er det et ønske om å presse og dermed bli kvitt smertene. Dette bør imidlertid ikke gjøres under noen omstendigheter, siden press på livmorhalsen som ennå ikke har åpnet fører til brudd.
I sin tur, i henhold til prinsippet "handlingskraften er lik reaksjonskraften", legger livmorhalsen press på fosterhodet og fører til ytterligere skader på det ufødte barnet. Fosterhodet skal sakte ned, og gradvis utvide vevet i skjeden og perineum. Eventuell tvang kan føre til vaginale skader - skrubbsår og brudd.
For å forhindre at dette skjer, må du lytte til anbefalingene fra legen og jordmoren og ikke presse før hodet fyller hele skjeden helt og når utgangen fra bekkenet. Under fødselen av hodet og skuldrene til fosteret kan slimhinnen i kjønnsleppene bli skadet. Dette skjer under rask forlengelse under fødselen hennes.
Grader av rift i perineal:
Jeg grad: den bakre kommissuren (et lite område av perineal hud mellom inngangen til skjeden og endetarmen) og skjedeveggen er forstyrret. Perinealmusklene forblir uskadde.
II grad: huden i perineum, veggene i skjeden og musklene opp til endetarmens lukkemuskel er skadet.
III grad: II-gradsrupturen blir dypere, og involverer lukkemuskelen i endetarmen, og noen ganger veggen.
Når er et perinealsnitt nødvendig?
Eksistere følgende avlesninger til disseksjon av perineum:
Truende perineal ruptur(forekommer med et stort foster, høy perineum, stivhet - dårlig forlengbarhet av perinealt vev, etc.). Oftest begynner rupturen ved den bakre kommissuren og beveger seg deretter til perineum og vaginale vegger. En pause begynner ikke plutselig - den innledes av endringer utseende skrittet.
Tegn som indikerer en forestående ruptur inkluderer karakteristisk fremspring av perineum, cyanose, hevelse og deretter blekhet i huden. Hvis fødselsleger merker tegn på en truende ruptur, gjør de et snitt. Dette gjøres fordi de glatte kantene på et innskåret sår gror bedre etter suturering enn de grove kantene på en rift.
For tidlig fødsel- for å unngå press fra perinealvevet på de skjøre beinene i den premature babyens hodeskalle.
Behovet for å forkorte eksilperioden på grunn av tilstanden til den fødende kvinnen (økt arterielt trykk, medfødte og ervervede hjertefeil, nærsynthet, etc.).
Indikasjoner for episiotomi er trusselen om ruptur av den "lave" perineum (når avstanden mellom endetarmen og inngangen til skjeden er liten), akutt subpubisk vinkel (vinkelen som knoklene i skambensymfysen møtes i), setepresentasjon av fosteret , cicatricial forandringer i perineum, obstetriske operasjoner (påføring av obstetrisk pinsett, vakuum-ekstraktor).
Lateral episiotomi - et snitt strengt til siden - utføres bare når patologiske endringer perineum som ikke tillater bruk av en annen metode for disseksjon (for eksempel for svulster) - slike snitt gror mindre godt.
Perineotomi og episiotomi utføres i den andre fasen av fødselen, når den presenterende delen av fosteret har sunket til bekkenbunnen og spenninger i perineum oppstår, før bruddet oppstår. Operasjonen utføres av en lege, i nødstilfelle i hans fravær - en jordmor.
Perineotomioperasjonen krever ikke smertelindring, siden iskemi (manglende blodtilførsel) i perinealvevet fører til tap av smertefølsomhet. Før disseksjon behandles huden på perineum med tinktur av jod. Snittet gjøres vanligvis med saks i det øyeblikket fosterhodet bryter ut. Lengden er i gjennomsnitt 2-3 cm.Blodtap er som regel lite. Restaurering av kuttet perineum utføres etter fødselen av morkaken.
Ta vare på sømmer
For å identifisere skader må legen undersøke etter fødsel myke stoffer fødselskanalen. Uansett om det var en rift eller et kutt, gjenopprettes vevets integritet nødvendigvis. Hvorvidt smertelindring vil bli brukt, og hvilken, avhenger av skadegraden på fødselskanalen.
Hvis en kvinne bare har livmorhalsbrudd, er det ikke nødvendig med anestesi, siden det ikke er smertereseptorer i livmorhalsen. Cervikale tårer sys med absorberbare suturer (catgut eller vicryl). Det er ikke nødvendig å fjerne dem.
Hvis det oppdages rupturer i skjeden og kjønnsleppene, sys de vanligvis under lokalbedøvelse. Som med cervikale rupturer, brukes absorberbare tråder som suturmateriale.
Hvis perineum er skadet, avhengig av sårdybden, gis enten lokalbedøvelse eller intravenøs anestesi (i dette tilfellet sovner kvinnen en kort stund). Hvis epidural anestesi ble brukt under fødselen, får kvinnen ganske enkelt en ekstra dose bedøvelse.
Integriteten til perineum gjenopprettes lag for lag. Først blir musklene - dype og overfladiske - nøye sammenlignet, deretter legges suturer på huden. Hvis suturene påføres med catgut, trenger de ikke fjernes, men med silketråd fjernes suturene 5-7 dager etter fødselen.
I postpartum periode suturer på perineum og kjønnsleppene behandles med hydrogenperoksid og en løsning av kaliumpermanganat eller strålende grønt en gang om dagen. Jordmor gjør dette fødselsavdelingen. Hvis bruddene i det myke vevet i fødselskanalen var dype, er det mulig å foreskrive antibakterielle legemidler– på grunn av nærheten til endetarmen og muligheten for infeksjon.
For smerter i suturområdet foreskrives smertestillende midler de første tre dagene etter fødselen, for hevelse anbefales bruk av ispose.
Hvordan å oppføre seg?
Hvis du har sting i perineum, følg en rekke regler:
- I fravær av kontraindikasjoner har en kvinne lov til å gå innen slutten av den første dagen etter fødselen, og sitte 2-3 dager etter at stingene er fjernet (det vil si den 7.-10. dagen etter fødselen). På fødeinstitusjoner hvor kvinner ikke spiser på avdelingen, men i spisestuen, er det gitt høye bord (noe som ligner en bardisk) for slike postpartum kvinner.
- Babyen må mates mens den ligger ned.
- Ved en tredjegradsruptur må de første dagene følges spesiell diett(buljong, te, fruktjuice, kefir), slik at det ikke er avføring i 6-7 dager. På den 7. dagen vil du få et avføringsmiddel (du kan ikke presse): det er tilrådelig at avføringshandlingen skal være så enkel som mulig.
- Da får du sitte halvsidig, på den ene baken - det anbefales å sitte på den siden hvor det ikke er snitt (dette kan gjøres på 5. dagen etter fødselen), på et hardt underlag.
- Under oppholdet på fødselssykehuset og i løpet av uken hjemme, etter hver tur på toalettet, må du behandle perineum (skyll den med rennende vann, tørk den godt). Det bør huskes at vaskebevegelsene bør gjøres fra forsiden til baksiden, fra pubis til endetarmen, for å redusere sannsynligheten for at bakterier kommer inn i såret. Etter dette er det lurt å legge seg ned i noen minutter uten undertøy slik at huden tørker av seg selv, og deretter kan du kle på deg, men ikke glem å bytte bind oftere (hver 2. time), siden såret skal være tørr.
Mulige komplikasjoner
Smerter, hevelse og sårinfeksjon, hematomer, abscesser. Når som helst kraftig smerte, følelser av pulsering og rykninger, sprengning i området av suturene, klag umiddelbart til legen din for å utelukke disse farlige komplikasjonene.
Hvis det oppstår komplikasjoner, vil legen foreskrive terapi, avhengig av type komplikasjon: hyppig påføring av is, behandling med salver eller kirurgi. I nærvær av livmorhalsrupturer, spesielt dype, med en samtidig inflammatorisk prosess i skjeden etter suturering, arrdeformitet– en tilstand der bindevevet til arr deformerer livmorhalsen.
I fremtiden kan denne feilen korrigeres ved hjelp av en laser, og i tilfelle dypere skade, kirurgisk korreksjon– livmorhalsplastikk.
Tårer i skjeden og kjønnsleppene gror nesten uten konsekvenser og uten synlige arr. Men med rupturer i klitorisområdet kan følsomheten i dette området bli svekket, som deretter gjenopprettes i løpet av flere måneder.
Heling av perineum kan fortsette uten komplikasjoner - bare et hudarr vil forbli. I nærvær av kolpitt (betennelse i skjeden), kan suturer på perineum divergere. Dannelse av inkompetanse av bekkenbunnsmuskulaturen med påfølgende prolaps av veggene i skjeden og livmoren.
I en slik situasjon, noen måneder etter fødselen, vil en ganske kompleks operasjon være nødvendig - vaginal plastisk kirurgi.
Forebygging
Er det mulig å unngå rifter og kutt? Det er umulig å svare entydig på dette spørsmålet. Men, som allerede nevnt, avhenger mye av kvinnen selv - på hennes ro og vilje til å følge alle legens instruksjoner.
Hva kan du gjøre for å unngå å kutte?
For det første bør du Vær bevisst på å forberede seg til fødsel. Du må ganske enkelt være klar over normal fødsel og hvordan du puster og slapper av under den. Dette vil tillate deg å komme så nært som mulig til det fysiologiske fødselsforløpet og unngå kunstig innblanding i den naturlige prosessen.
La oss også legge merke til at sannsynligheten for brudd øker med rask og stimulert fødsel, derfor, ved å dyktig og i tide slappe av, bevege deg riktig og, viktigst av alt, uten frykt for det ukjente, vil du hjelpe både deg selv og babyen din.
For det andre vil det hjelpe deg perineal massasje, som bør gjøres regelmessig. Starter fra en hvilken som helst periode (optimalt - fra midten av svangerskapet, men hvis det er komplikasjoner under svangerskapet, spesielt økt tone livmor, trussel om abort - deretter etter 36 uker med graviditet) masser perineum med vegetabilsk olje hver dag eller 2-3 ganger i uken. Det er best å utføre en massasje etter en dusj eller et bad i en tilstand av avslapping og komfort.
Aksepterer komfortabel stilling– noen liker det å ligge, andre liker det med ett ben på en hevet plattform (for eksempel på et bad på siden). Hell 1 eller 2 fingre med olje (det er bedre å helle det i stedet for å dyppe det i olje - av hygienegrunner) og før dem inn i skjeden. Ved hjelp av trykkebevegelser, masser den fra innsiden, spesielt mot anus(det er her den maksimale strekkingen vil skje under fødselen).
Du kan prøve å strekke skjeden til sidene. Det er bedre å ikke gjøre denne øvelsen umiddelbart, men når du blir vant til massasjen: til å begynne med kan strekk være ubehagelig på grunn av uelastisk vev. Varigheten av massasjen er minst 3 minutter.
Prøv samtidig å slappe av skjedemusklene så mye som mulig – da ubehag vil ikke være så sterk (med massasje), og etter å ha lært en slik avslapping, vil du kunne bruke ferdighetene dine i det øyeblikket babyen blir født - da vil risikoen for brudd reduseres ytterligere, fordi det ikke vil være noen "ekstra" spenning i perineum.
Forresten, perineal massasje vil også hjelpe deg hvis skjeden etter fødselen blir "for trang" (dette skjer også!). For å forberede en spesiell olje for perineal massasje, ta en pakke med johannesurt urt og vegetabilsk olje. Legg urten i en krukke med lokk, hell olje på toppen og varm i vannbad i 15-20 minutter. Sett deretter glasset i skapet i en uke, deretter kan det brukes.
Hvis du ikke har laget en spesiell massasje olje, du kan bruke hvilken som helst grønnsak.
For det tredje, systematisk gjennomføre spesielle øvelser rettet mot gradvis å øke elastisiteten til perinealvevet(Konsulter gynekologen om du kan gjøre slike øvelser og hvilke øvelser som vil være mest effektive for deg).
Avslutningsvis vil jeg si: still inn på det beste, optimisme og beredskap for fødsel vil hjelpe deg å unngå Kirurgisk inngrep.
Kegel øvelser
Langsomme kompresjoner. Stram perinealmusklene og tell sakte til tre. Slappe av. Det vil være litt vanskeligere hvis du holder musklene, holder dem i denne tilstanden i 5-20 sekunder, og deretter gradvis slapper av.
"Heis". Vi begynner en jevn oppstigning på "heisen" - klem musklene litt (1. etasje), hold i 3-5 sekunder, fortsett oppstigningen - klem litt hardere (2. etasje), hold - etc. til sin grense - 4-7 "etasjer". Vi går ned i de samme stadiene, og tar pause i et par sekunder i hver etasje.
Forkortelser. Stram og slapp av musklene så raskt som mulig.
Skyver. Skyv moderat ned, som om du har avføring. Denne øvelsen gir i tillegg til perinealmusklene også spenninger i noen magemuskler. Du vil også føle at anus strammer seg og slapper av.
Start treningen med ti sakte klemmer, ti sammentrekninger og ti dytt, fem ganger om dagen. Øvelsene bør gjentas minst 25 ganger i løpet av dagen. Du kan gjøre øvelsene nesten hvor som helst – mens du går, ser på TV, sitter ved skrivebordet, ligger i sengen.
Når du starter opp, kan du oppleve at musklene dine ikke ønsker å forbli anspente under langsomme sammentrekninger. Du kan kanskje ikke utføre sammentrekningene raskt eller rytmisk nok. Dette er fordi musklene fortsatt er svake – kontrollen blir bedre med trening. Hvis musklene blir slitne midt i treningen, hvil i noen sekunder og fortsett.
Rupturer i livmor, livmorhals og perineum er en av de vanligste komplikasjonene under fødsel.
Det kan enten være spontant eller på grunn av medisinsk intervensjon.
Hos de som føder for første gang, oppstår rupturer 3 ganger oftere enn hos multiparøse kvinner.
Dette skyldes først og fremst uerfarenheten til den fødende kvinnen.
Hvorfor oppstår rupturer, kan de unngås og hvordan gjøres det?
Tårer under fødsel - årsaker og typer
Ingen lege kan si 100% om det blir brudd eller ikke. I de fleste tilfeller er kvinnens uerfarenhet og uforberedelse skylden. På toppøyeblikk mister hun fatningen, bukker under for panikk og slutter å adlyde legen. Men det er også tilfeller der selv erfarne og godt forberedte kvinner til fødsel opplever brudd. Det er mange grunner til dette. Før vi snakker om dem, la oss finne ut hva slags hull det er.
Konvensjonelt kan de deles inn i tre typer:
● livmorruptur;
● cervical ruptur;
● perineal ruptur (skade som følge av alvorlig strekking av fødselskanalen).
Det er mange faktorer som disponerer for brudd under fødsel. Blant de vanlige:
● inflammatoriske prosesser(kronisk eller i det akutte stadiet);
● kjønnsinfeksjoner (for eksempel trost);
● uerfarenhet hos den fødende kvinnen (i de fleste tilfeller lytter kvinnen rett og slett ikke til legen og gir etter for panikk);
● for rask levering (med rask bevegelse av fosteret langs fødselskanalen);
● treg fødsel (perineum svulmer, og når den utsettes for hormoner, sprekker livmorhalsen);
● moden alder kvinner i fødsel;
● gjentatte fødsler etter keisersnitt;
● uaktsomhet medisinske arbeidere(for eksempel når du trekker et barn);
● tonus i livmor og bekkenmuskulatur;
● fysiologiske trekk(når avstanden fra skjeden til anus er mer enn 7 cm).
Livmorruptur under fødsel: behandling, konsekvenser
Livmorruptur under fødsel forekommer ikke ofte. Denne typen brudd er den mest alvorlige. Det kan oppstå ved følgende årsaker:
● funksjonelle hindringer som forstyrrer den normale bevegelsen til fosteret langs fødselskanalen ( smalt bekken, cervikal dystoki);
● mekaniske hindringer (stort foster, abnormiteter i livmoren);
● gjentatte fødsler etter keisersnitt, abort eller flere tidligere fødsler i historien;
● obstetrisk faktor (strekke fosteret, bruke tang);
● mageskader;
treg levering;
● induksjon av fødsel i tilfeller der dette ikke er nødvendig.
Livmorrupturer er delt inn i flere typer, avhengig av skadens plassering, forløp og art.
Lokaliseringen av gapet kan være i:
● Morsdag;
● livmorkroppen;
● nedre segment;
● også sjelden, men fullstendig separasjon av livmoren fra fornix forekommer.
Livmorruptur kan være:
● i form av en sprekk;
● ufullstendig, det vil si ikke trenger inn i bukhulen;
● full.
Klinisk bilde begynner med trusselen om livmorruptur, går deretter inn i prosessen som har begynt, hvoretter (hvis tiltak ikke ble iverksatt eller var mislykket) anses rupturen som fullstendig.
Hvordan behandle
Hvis en livmorruptur oppstår under fødselen, står leger overfor oppgaven med å gjøre alt for å sikre et raskt utfall av fødselen, for å redde babyen og stoppe mors blødning.
Ved fullstendig ruptur av livmoren gjennomgår den fødende kvinnen nødstilfelle C-seksjon. Etter at babyen er fjernet, sys livmoren og blødningen stopper.
Hva er faren
Livmorruptur kan ha en negativ innvirkning på både fosteret og moren. Hvis det ikke oppdages i tide, kan fosteret dø i livmoren på grunn av akutt oksygen sult(hypoksi). Mamma kan på sin side begynne hemorragisk sjokk forårsaket av stort blodtap. Driften kan bli forstyrret nervesystemet, blodsirkulasjon.
Hvordan unngå
Forebyggende tiltak Hva du må gjøre for å unngå livmorruptur under fødsel:
● regelmessige besøk til en fødselslege-gynekolog;
● gjennomgår alle rutinemessige ultralyder for tidlig identifisering av faktorer som kan påvirke rupturen;
● riktig og rettidig valg av levering;
● overvåking av fosterets tilstand, spesielt hvis det er tungt;
● diagnose og overvåking av truende eller begynnende livmorruptur.
Cervical ruptur under fødsel: behandling, konsekvenser
Livmorhalsruptur er et fenomen som ofte følger med fødsel. Ruptur kan være spontan (for eksempel hvis fosteret er stort, moren har et smalt bekken, eller rask fødsel) og tvunget (operasjoner rettet mot å fremskynde fødselen).
Leger deler livmorhalsruptur i flere grader:
1. et gap, hvis størrelse ikke er mer enn 2 cm, er plassert på en eller begge sider;
2. størrelsen på riften er mer enn 2 cm, men når ikke skjedehvelvet;
3. et gap som når og strekker seg til skjedehvelvet.
De to første gradene regnes som ukompliserte livmorhalsrupturer. I sistnevnte tilfelle vil skaden anses som komplisert. Det vil påvirke den indre livmorosen, buk- og bekkenhulen. Også en tredje grads rift kan påvirke fettlag lokalisert rundt livmoren.
Hvordan behandle
Livmorhalsruptur behandles Kirurgisk inngrep:
● defekter sys (i sjeldne tilfeller kan dette ikke være nødvendig - ved ikke-blødning og overfladiske sår);
● operasjon med åpning av bukhulen (brukes ved tredjegradsruptur, defekten sys direkte i livmoren).
Hva er faren
Slike brudd under fødsel kan ha alvorlige konsekvenser:
● betennelse i livmorhalsen;
● betennelse i livmorslimhinnen (endometritt postpartum);
● hematom i fettlaget i livmoren;
● hemorragisk sjokk (nedsatt funksjon av nervesystemet og blodsirkulasjonen).
Hvordan unngå
For å unngå livmorhalsbrudd, må du følge noen regler:
● eliminere overdreven fysisk og følelsesmessig stress;
● registrer deg i tide og besøk en gynekolog regelmessig;
● gå gjennom alt nødvendige tester og undersøkelser for å oppdage i tide mulige brudd;
● planlegge en graviditet tidligst to år etter livmoroperasjon (hvis noen);
● tar vitaminer og beroligende midler (kun som foreskrevet av tilsynslegen);
● rettidig vurdering av indikasjoner for naturlig eller kunstig fødsel;
● moderat smertelindring under fødsel.
Perineal ruptur under fødsel: behandling, konsekvenser
Sjelden går fødselen knirkefritt og uten brudd. Perineum er oftest påvirket. Denne rupturen representerer strekking av fødselskanalen pga sterkt press på bekkenmuskulaturen. Ofte avhenger denne typen skade under fødselen av morens beredskap for denne prosessen.
Perineal ruptur under fødsel er delt inn i 3 grader avhengig av arten av skaden:
1. Kun skade på huden i perineum.
2. Skader på hud, muskler i perineum og skjedevegger.
3. Tredjegradsskade kan være ufullstendig, fullstendig eller sentral. I det første tilfellet, i tillegg til huden, musklene og veggene i skjeden, er også muskelen som lukker endetarmen skadet. Med en fullstendig ruptur rives veggene i endetarmen. Sentral perineal ruptur under fødsel er svært sjelden og er preget av skade på den bakre skjedeveggen, bekkenmusklene og hud i perineum. I dette tilfellet forblir både den bakre kommissuren og orbicularis rectus-muskelen intakt.
Hvordan behandle
Perineale rifter skal sys umiddelbart etter skade (ikke mer enn en halv time bør gå). Dette gjøres under lokalbedøvelse. Suturer kan være midlertidige (som må fjernes senere) eller selvabsorberende.
Suturene må behandles med antiseptika to ganger daglig i en uke. Hvis midlertidige ble brukt, fjernes de etter 4-5 dager.
Hva er faren
Perineal rupturer forårsaker mye trøbbel og smerte til en ung mor. Det kan bli:
● hematomer og hevelse i suturområdet;
● problemer med vannlating;
● betennelse i suturer med suppurasjon;
● arrdannelse på perineum;
● tap av følsomhet i skadeområdet;
● divergens av sømmer;
● dysfunksjon i endetarmen.
Hvordan unngå
For at fødselen skal gå greit og uten å rive perineum, er det nødvendig å forberede seg fysisk og mentalt på fødselen. I de fleste tilfeller oppstår rupturer når kvinnen ikke lytter til fødselslegen. Uansett hvor skummelt det kan være, må du være i stand til å ikke miste roen og følge alle legens instruksjoner - han er også interessert i det vellykkede resultatet av fødselen.
Fra ca. 7 måneder av svangerskapet, må du massere perineum. Muskeltrening (Kegel-øvelser) vil heller ikke være overflødig: vekslende sammentrekninger og avspenninger.
Det ville være en god idé for den vordende moren å delta på flere timer pusteøvelser og avspenningsferdigheter under fødsel.
Konklusjon
Rupturer under fødsel er ganske vanlig. Kan de unngås? Det er umulig å svare utvetydig på dette spørsmålet, men det er verdt å huske at mye avhenger av kvinnen og hvor klar hun er til å følge alle legens instruksjoner.
For å unngå pauser, fremtidige mamma må gjøre alt mulig fra sin side. Først av alt, bevisst forberede seg på fødselsprosess. Du må definitivt finne ut hvordan prosessen med å føde et barn skjer, hvor den begynner, hvordan du puster og slapper av riktig. Hvordan mer kvinne vet om det normale fødselsforløpet, jo mer forberedt vil hun være.
Hvis det ikke var mulig å unngå brudd, er det verdt å vite at risikoen for komplikasjoner eller infeksjon vil være høy. Det er nødvendig å strengt observere reglene for personlig hygiene og omsorg for sting. Hvis det er den minste endring i området av suturene - hevelse, suppuration, smerte, rykninger - må du umiddelbart konsultere en lege.
- dette er et av de lykkeligste, men samtidig de mest avgjørende øyeblikkene i livet til hver kvinne. Jo nærmere du er å møte babyen din, jo flere spørsmål og frykt dukker opp i hodet ditt. ventende mor. En av dem er brudd under fødsel. Noen ganger, uten nøyaktig informasjon, blir kvinner redde for å "brekke" eller "bli kuttet" under fødsel. Hvor berettiget er slike bekymringer og hva kan gjøres for å unngå samlivsbrudd?
Tårer under fødsel: årsaker
Dessverre kan forekomsten av brudd under fødselen ikke alltid unngås. Du må imidlertid være oppmerksom på en rekke faktorer som øker risikoen for traumer i fødselskanalen. Heldigvis kan mange av dem fikses.
Alder på den fødende kvinnen (etter 35 år)
Med alderen mister vev gradvis sin elastisitet. Dette gjelder også perinealområdet. Bekkenbunnsmuskulaturen blir mindre elastisk og huden blir mindre strekkbar, noe som øker risikoen for brudd under fødsel.
Inflammatoriske sykdommer
Vulvitt, vulvovaginitis og andre inflammatoriske sykdommer gjøre stoffer løse og skjøre. Normalt kan skjedene, på grunn av foldingen, strekke seg, noe som er veldig viktig når babyen passerer gjennom fødselskanalen. Infeksjoner, spesielt de som vedvarer i lang tid eller er dårlig behandlet, fører til tap av denne evnen. Så hvis under fødselen ikke strekker skjedeveggene godt, fører dette til brudd.
Profesjonell idrett
Kvinner som har vært profesjonelt engasjert i idrett har godt pumpede muskler (inkludert bekkenbunnen). På den ene siden er dette et pluss, siden trente bekkenbunnsmuskler forhindrer utvikling av prolaps av livmor og skjedevegger. På den annen side mister musklene den nødvendige elastisiteten, noe som øker risikoen for rifter under fødselen.
Perineal skader
Hvis det er arr på perineum som dukket opp som følge av skader under den første fødselen eller noen operasjoner, er risikoen for brudd under fødselen ganske høy. Dette forklares av det faktum at i området av arret er det ingen muskler eller normale hud. Den presenteres som vanlig bindevev, som ikke har elastisitet og evne til å strekke seg.
Feil oppførsel av en kvinne under fødsel
Perioden med å skyve er en av de mest viktige stadier i fødsel. Babyens hode presser på bekkenbunnen, og forårsaker et uimotståelig ønske om å presse. For å unngå traumer i fødselskanalen, må du overvinne dette ønsket og puste gjennom sammentrekningen. I dette øyeblikket er den vordende moren pålagt å ha maksimal konsentrasjon og streng overholdelse av alle anbefalingene fra legen og jordmoren. Feil oppførsel til en kvinne kan forårsake brudd under fødsel.
Årsaker til brudd under fødsel som oppstår direkte under fødselen
Høyt skritt
En høy perineum er et fysiologisk trekk ved en kvinne, som manifesterer seg på tidspunktet for fødsel og kan forårsake brudd. Dette obstetriske begrepet betyr at avstanden mellom inngangen til skjeden og anus er ganske stor. I øyeblikket av utbrudd av hodet, strekkes vevet i perineum på babyens hode, og hindrer ham i å "passere gjennom".
Perineal hevelse
Når fødselen er svak, er sammentrekningene kaotiske og øker ikke i styrke, frekvens og intensitet, noe som bestemmer det normale løpet av fødselen. I en slik situasjon står babyen i ett plan ganske lenge, noe som fører til nedsatt blodsirkulasjon i nærliggende vev og som et resultat til hevelse i perinealvevet. Dette forstyrrer deres elastisitet og gjør dem mer skjøre.
Stor frukt
Noen ganger er babyens størrelse litt større enn standard, eller den gravides bekken er litt mindre. I disse tilfellene kan et avvik mellom størrelsen på fosteret og bekkenet forårsake brudd under fødselen.
Rask fødsel
I noen tilfeller er fødselen så intens at babyen beveger seg gjennom fødselskanalen for raskt og vevene rundt har ikke tid til å strekke seg nok og blir revet.
Typer pauser
Cervikal ruptur
Cervical ruptur under fødsel oppstår når en kvinne i fødsel begynner å presse tidlig. Livmorhalsen har ikke tid til å åpne seg helt slik at babyen begynner å gå jevnt ned til bekkenbunnen. For tidlige forsøk fører til et akselerert forløp av denne prosessen og skade på livmorhalsen.
Rifter i skjedeveggene
Rupturer i skjedeveggene oppstår i de fleste tilfeller på grunn av skade på slimhinnen. I mer alvorlige situasjoner oppstår muskelruptur. Svært ofte er dette en konsekvens av inflammatoriske sykdommer eller rask fødsel.
Bakre kommissurruptur
Når den bakre kommissuren brister, blir huden i perineum mellom inngangen til skjeden og endetarmen skadet. Årsaken kan være perineale rupturer ved tidligere fødsler, hevelse i vev, feil oppførsel fødende kvinner, stort foster.
Hva å være redd for: snitt eller rifter under fødsel?
Alle kvinner vet at det er lettest å sy stoff med rette kanter fremfor med revne. Det samme gjelder bløtvevet i perineum. Glatte kanter på såret er lettere å sammenligne med hverandre, noe som gir rask tilheling og unngår komplikasjoner. Vi må ikke glemme den estetiske komponenten. Riktig sammenligning fører til det faktum at etter fødselen gjenstår et tynt, jevnt, noen ganger nesten usynlig arr.
Typer kutt
Perineotomi
Et snitt, 2-3 cm langt, gjøres rett mot endetarmen. Indikasjonen for perineotomi er høy perineum.
Episiotomi
Et snitt av samme lengde gjøres litt til siden, i en vinkel på 45 grader til linjen som forbinder inngangen til skjeden og anus.
Indikasjoner for episiotomi:
- fødsel i seteleie: bekkenenden av babyen er mindre i diameter enn hodet, så det er nødvendig å forhindre for tidlig forlengelse av hodet og det "fast";
- for tidlig fødsel: for å redusere trykket, forkorte pressetiden og unngå å traumatisere den skjøre babyen;
- operativ levering (vakuumekstraksjon av fosteret, påføring av obstetrisk pinsett): for å unngå dype rupturer og alvorlige traumer i fødselskanalen;
forkorte perioden med å skyve: for nærsynthet eller visse sykdommer av det kardiovaskulære systemet hos den vordende mor, for å redusere belastningen på kroppen eller hvis barnets velvære forverres under fødselen.
Innsnitt gjøres uten bedøvelse. Ikke vær redd for dette. Faktum er at huden på perineum mister følsomhet på grunn av kompresjon og overstrekk. I tillegg overstyrer smertesignalet fra selve fødselen alle andre mulige smerteimpulser, siden hovedoppgaven for kroppen er å føde for enhver pris. Derfor, når legen tar opp saks, stresser den fødende kvinnen seg selv rent psykisk. Faktisk vil hun ikke føle smerte under disseksjon av perineum.
Suturering av cervikale rupturer utføres også uten bedøvelse, siden det ikke er Nerveender, som betyr at en kvinne ikke kan oppleve smerte.
Suturering av perineum etter kutt eller ruptur, samt suturering av rupturer i skjedeveggene, utføres under lokalbedøvelse eller spinalbedøvelse (hvis det ble brukt under fødsel).
Forebygging av brudd
Som nevnt tidligere kan noen av faktorene som øker risikoen for ruptur under fødsel elimineres.
for det første, kurere inflammatoriske sykdommer i skjeden og livmorhalsen, hvis noen.
for det andre, tren bekkenbunnsmuskulaturen slik at de blir mer elastiske og lettere tåler tøying. Øvelser i form av vekslende sammentrekning og avspenning vil bidra til å oppnå dette.
Tredje, det er spesielle kosmetiske oljer, som gir næring til huden i perineum, og dermed gjør den mer elastisk.
Fjerde, forberede deg ordentlig på fødsel. En kvinne må forstå at fødsel er hardt arbeid og mye vil bare avhenge av henne. Tilstrekkelighet og fullstendig tillit til legen er nøkkelpunkter i oppførselen til den vordende moren under fødselen. For vordende mødre som ønsker å forberede seg til fødsel på forhånd, holder skolen vår kurs. På tre timer vil du lære hvordan du oppfører deg riktig under fødsel, hvilke metoder for selvbedøvelse som er tilgjengelige, og hvordan en mann kan hjelpe sin kone under fødselen.
Å følge enkle forebyggende tiltak vil tillate deg å unngå ubehagelige øyeblikk under fødselen og fullt ut nyte lykken ved å møte babyen din.
På grunn av det sterke presset på bekkenbunnsmuskulaturen under fødselen, blir fødselskanalen (perineum) til den vordende moren utsatt for betydelig strekking, noe som kan føre til skade.
Perinealrupturer under fødsel forekommer hos 7-15 % av kvinnene, mens det hos førstegangsfødende forekommer rupturer to til tre ganger oftere enn hos de som blir mødre for andre eller tredje gang. Resultatet av fødsel avhenger av elastisiteten til perinealmusklene.
Muskelelastisiteten kan reduseres betydelig under påvirkning av ulike faktorer, som kan føre til brudd:
- kvinnens alder er over 30 år, spesielt hvis kvinnen er en primigravida;
- upassende beskyttelse av perineum ved fjerning av skuldre og babyens hode ;
- stor frukt;
- utviklet muskler i perinealområdet (for eksempel hos kvinnelige idrettsutøvere);
- arr på perineum fra skader mottatt under tidligere fødsler;
- høy perineum (når avstanden mellom anus og inngangen til skjeden er mer enn 7-8 centimeter);
- rask og rask fødsel;
- feil eller utidig fødselshjelp, så vel som morens manglende overholdelse av instruksjonene fra fødselslegen og legen;
- inflammatorisk prosess som oppstår i skjeden (trost, candidiasis);
- hevelse i perineum, som oppstår med langvarig pressing og svakhet i arbeidskraften;
- levering ved hjelp av kirurgisk inngrep (vakuumekstraksjon, obstetrisk tang, ekstraksjon av fosteret ved bekkenenden);
- noen forstyrrelser i beinstrukturen i bekkenet, hvor utløpet fra bekkenet er betydelig innsnevret.
Rupturer klassifiseres i spontane (oppstår som følge av trykk fra babyens skuldre eller hode) og voldelige (som et resultat av obstetrisk manipulasjon).
Det er 3 grader av brudd:
- ruptur av bakre kommissur, perineal hud og bakre del av skjedeveggen;
- ruptur av de sirkulære musklene i anus, noen ganger en del av endetarmsveggen;
- ruptur av bekkenbunnsmuskel.
Det er ekstremt sjelden å se en sentral perineal ruptur som påvirker bakvegg vagina, perineal hud og bekkenbunnsmuskulaturen . I dette tilfellet forblir de sirkulære musklene i anus og den bakre kommissuren intakte. Ganske naturlig kan hver grad av brudd være ledsaget av alvorlige konsekvenser som krever lang periode gjenoppretting.
På grunn av trykket fra fosterhodet under fødselen "buler" perineum seg fremover, mens perineum prøver å "motstå". Begynner å oppleve alvorlig stress cervical ryggraden barn, så skade kan oppstå, som ofte fører til ekstreme uønskede konsekvenser(hodepine, dysfunksjon av musklene i ben og armer). I et slikt tilfelle er det snittet som kan bidra til å redusere motstanden til perineum, og dermed beskytte babyens ryggrad fra mulig skade.
Det oppstår ofte situasjoner når et perinealt snitt kan vurderes den eneste utveien, slik at du kan fremskynde en langvarig fødsel, og derfor forhindre muligheten for oksygen sult av barnet.
Hvis det er en klar trussel om ruptur av perineum, for å forhindre det, bestemmer legen om perineotomi - disseksjon av perineum mot anus - eller et lateralt snitt (episiotomi). Perineotomi er ofte foreskrevet i tilfeller av høy perineum.
Den første typen snitt anses som den mest effektive, men i dette tilfellet det kan være noen komplikasjoner . Dette kan omfatte vannlatingsvansker, ubehagelig og smertefulle opplevelser i suturområdet i seks måneder, samt en følelse av ubehag etter toalettbesøk, en brennende følelse i sårområdet.
Andre alternativ mulig kutt ikke så farlig, det brukes ofte i praksis, men i et slikt tilfelle kan det oppstå vanskeligheter med sårtilheling.
Hvordan unngå brudd under fødsel
Det er nødvendig å ta vare på å forbedre muskelelastisiteten på forhånd. Det er viktig å delta på spesielle klasser og kurs for gravide kvinner, hvor settet med obligatoriske øvelser vil inkludere trening av bekkenbunnsmuskulaturen.
Perineal ruptur under fødsel / shutterstock.com
Men fortsatt faller hovedforebyggingen av rupturer på fødselslegen og legen, og det ligger i rettidig oppdagelse av tegn på en trussel om perineal ruptur, kompetent ledelse av arbeidskraft og rettidig disseksjon om nødvendig.
Beskyttelse av perineum mot skade av fødselslege og lege begynner fra det øyeblikket den nedre polen kommer ut av kjønnsorganene babyens hode . I det beskrevne øyeblikket utvides hodet, hvor trykket på bekkenbunnsmusklene øker.
Fødselslegens oppgave er å forhindre rask og for tidlig ekstensjon av hodet under dytting. Selvfølgelig vet spesialisten som leverer babyen hvordan man beskytter perineum under fødselen. Derfor er det ikke nødvendig å beskrive dem i detalj.
Forskjeller mellom perineal disseksjon og rupturer
Rivene er ganske dype, de dekker et stort område og har ujevne kanter, som er grunnen til at de tar lang tid og gror dårlig, i motsetning til rette kutt som er laget med et kirurgisk instrument.
I tillegg kan perineale rupturer føre til ubehagelige konsekvenser: et brudd på vevets integritet gjør rupturene sårbare for infeksjon, noe som kan resultere i smittsom betennelse i livmorhalsen, skjeden, etc.
Hvis det oppstår en pause...
Som regel, når perineum brister, observeres alltid blødning. Når en ruptur oppstår, er det viktig å bestemme omfanget av skaden. Umiddelbart etter at morkaken (morkaken og membranene til fosteret) er forløst og fosteret er fjernet, sys rupturen. Hvis blødningen er spesielt kraftig, kan en klemme settes på perineum før morkaken kommer ut.
Perineal overlegg sømmer utføres i lokalbedøvelse, med unntak av 3. grads perinealruptur, i dette tilfellet legges suturene under generell anestesi . Oftest påføres suturer på perineum ved hjelp av vicryl-absorberbare (ved 90-96 dager) tråder.
Ta vare på sømmer
Sømmer må tørkes med jevne mellomrom.