Fødsel.
Fødsel kalt kompleks biologisk prosess, hvis oppgave er å utvise egg fra livmoren gjennom den naturlige fødselskanalen når fosteret blir modent.
Årsakene til utbruddet av fødselen er ikke fullt ut forstått det er en kompleks flertrinnsprosess der sentralnervesystemet spiller en ledende rolle. Av stor betydning er økningen i produksjonen av østrogen og reduksjonen i progesteron, produksjonen av oksytocin i hypofysen, akkumulering av kalsiumsalter, glykogen, actomyosin i livmoren, økningen i eksitabiliteten til nerveelementene og musklene. av livmoren, og aldringsprosessen i morkaken.
Begynnelsen av fødsel er forut for starten av den såkalte varsler om arbeidskraft- Dette er tegn på deres nært forestående utbrudd:
1) prolaps av livmorfundus på grunn av pressing av den presenterende delen av fosteret til inngangen til bekkenet og en reduksjon i volumet av fostervann, på grunn av hvilken kvinner slutter å føle tetthet i mellomgulvet og føler en følelse av lettere puster
2) ingen vektøkning eller vekttap
3) fjerning av slimproppen på grunn av strukturelle endringer i livmorhalsen
4) økt livmortonus og utseende nagende smerte nedre del av magen og korsryggen
5) utseendet til smertefulle sammentrekninger av livmoren.
Foreløpig periode i motsetning til forløpere til fødsel, er den begrenset til noen få timer umiddelbart før fødselen starter og varer normalt ikke mer enn 12 timer. Klinisk forløper det ubemerket for den gravide kvinnen: uregelmessige smertefrie sammentrekninger av livmoren noteres, som gradvis blir mer smertefulle og langvarige og til slutt blir til sammentrekninger. Den foreløpige perioden tilsvarer tidspunktet for dannelsen av den generiske dominanten og er ledsaget av den biologiske modningen av livmorhalsen - den mykner, inntar en sentral posisjon langs bekkenaksen og forkortes kraftig. Med et patologisk forløp blir den foreløpige perioden forlenget, livmorsammentrekninger blir smertefulle, og modning av livmorhalsen oppstår ikke.
Fødselsakten er delt inn i tre perioder: åpningsperioden, utvisningsperioden for fosteret og arvefølgeperioden.
Første fase av fødselen.
Det begynner med utseendet til den første sammentrekningen og slutter med fullstendig utvidelse av livmorhalsen. Varighet i gjennomsnitt er 14-16 timer for primiparøse kvinner og 2 ganger mindre for multiparøse kvinner. Den utdrivende kraften er sammentrekninger, disse er ufrivillige rytmiske sammentrekninger av livmormusklene.
Sammentrekninger er preget av varighet, styrke, hyppighet og smerte.
Varighet av sammentrekningen målt fra begynnelsen av sammentrekningen av livmormuskelen til begynnelsen av avspenningen. Ved begynnelsen av fødselen er varigheten av sammentrekningen 10-15 sekunder, på slutten - 50-60 sekunder.
Kampens styrke avhenger av graden av muskelkontraksjon, sammentrekninger kan være svake, middels og sterke.
Sårhet sammentrekninger avhenger av deres styrke, tilstanden til sentralnervesystemet og kvaliteten på den gravide kvinnens forberedelse til fødsel.
Intervall mellom sammentrekninger måles fra begynnelsen av den første sammentrekningen til begynnelsen av den neste. I begynnelsen av fødselen er intervallet 15-20 minutter, på slutten - 1-2 minutter.
Utvidelsen av livmorhalsen skjer på grunn av sammentrekning og bevegelse av muskelfibrene i livmorkroppen i forhold til hverandre og strekking av livmorhalsen og nedre del av livmoren. Hos førstegangsfødende er det ytre og indre os lukket i begynnelsen av fødselen. Åpningen av livmorhalsen begynner fra toppen. Først åpner den indre svelget seg, halsen og livmorhalskanalen forkortes noe. Deretter fortsetter nakken å forkorte mer og mer, og jevner seg deretter helt ut, og bare dens ytre svelg forblir lukket. Da blir kantene på det ytre svelget tynnere, og det begynner å åpne seg til det er helt åpnet. I dette tilfellet er det definert som en smal kant i fødselskanalen, dannet av skjeden og livmoren smeltet sammen.
Hos multiparøse kvinner, ved slutten av svangerskapet, er hele livmorhalskanalen farbar for en eller to fingre, så utjevning og åpning skjer samtidig.
Utvidelsen av livmorhalsen skjer til full, noe som tilsvarer 10-12 cm eller 5 tverrgående fingre.
Utslipp av fostervann bør skje når livmorhalsen er nær full utvidelse.
Håndtering av den første fasen av fødselen.
Under den første fasen av fødselen er det nødvendig å overvåke generell helse kvinner, dynamikken i fødselen og fosterets hjerterytme. Spesiell oppmerksomhet skal betales til tilstanden til morens kardiovaskulære system (farging hud, puls, regelmessig måling av blodtrykk i begge armer), er det nødvendig å spørre om trivselen til den fødende kvinnen (tretthet, hodepine, svimmelhet, synsforstyrrelser, smerter i epigastriske regionen).
For å overvåke dynamikken i fødselen brukes ekstern obstetrisk undersøkelse og vaginal undersøkelse. For å registrere livmorsammentrekninger brukes spesielle enheter - hysterografer, innhenting av objektiv informasjon om styrken, frekvensen og varigheten av sammentrekningene, mens hjerteaktiviteten til fosteret registreres.
Ekstern forskning utføres gjentatte ganger og systematisk.
Oppføringer i fødselshistorikken gjøres hver 2. time. Under ekstern undersøkelse er det nødvendig å være oppmerksom på livmorens form, dens konsistens under og utenfor sammentrekninger, høyden på livmorfundus og tilstanden til sammentrekningsringen. Styrken og varigheten av sammentrekningen kan bestemmes av hånden som ligger i fundus av livmoren, og graden av dens avslapning bestemmes av palpasjon. Livmoren skal slappe godt av etter en sammentrekning. Ved normal fødsel defineres sammentrekningsringen som et tverrspor, som stiger oppover når livmorhalsen åpner seg. Ut fra kontraksjonsringens høyde kan man antagelig bedømme graden av utvidelse av livmorhalsen, nemlig: hvor langt over kjønnsorganet den er, hvor mye livmorhalsen er utvidet.
Det er også nødvendig å bestemme posisjonen, posisjonen, presentasjonen av fosteret, forholdet til den presenterende delen til inngangen til bekkenet. Men med ekstern undersøkelse er det ikke alltid mulig å få et fullstendig bilde av fødselsforløpet, så det er nødvendig å utføre en vaginal undersøkelse. Det utføres når en kvinne er innlagt på sykehuset, og etter at vannet går i stykker. For å overvåke arbeidsdynamikken, utføres den hver 6. time, hvis det er et avvik fra det normale arbeidsforløpet - i henhold til indikasjoner.
Før en vaginal undersøkelse må blæren tømmes, den fødende kvinnen legges på en gynekologisk stol, de ytre kjønnsorganene må vaskes med et antiseptisk middel, legen vasker hendene og tar på seg hansker.
Vaginal undersøkelse utføres med to fingre - indeksen og midten. Vaginal undersøkelse fastslår:
1) tilstanden til de ytre kjønnsorganene og perineum (arr, gamle tårer, åreknuterårer)
2) tilstanden til skjeden (bred eller smal, lang eller kort, er det noen arr, partisjoner, svulster) og muskler bekkenbunnen
3) tilstanden til livmorhalsen (bevart, forkortet, glattet, tykkelse og bøylighet av kantene, åpningsgrad)
4) tilstanden til fostervannssekken (intakt eller fraværende, fyllingsgrad og spenning under og utenfor rier)
5) den presenterende delen av fosteret, dens posisjon i bekkenet, suturer, fontaneller og ledende punkt
6) tilstanden til lindring av bekkenbenene (formen på neset og skambensymfysen, alvorlighetsgraden av sakral fossa, bevegeligheten til sacrococcygeal leddet), mål det diagonale konjugatet.
Fosterhodet kan være inne i følgende henseender til planene i bekkenet:
1) hodet over inngangen til det lille bekkenet - hodet er mobilt, bekkenet er fritt, de innominate linjene, neset og kjønnssymfysen palperes. Den sagittale suturen er i tverrstørrelse, de store og små fontanellene er på samme nivå
2) hodet er et lite segment ved inngangen til det lille bekkenet - hodet er ubevegelig, det største segmentet er plassert over inngangsplanet til det lille bekkenet. Under vaginal undersøkelse kan du nærme deg neset med en bøyd finger, den indre overflaten av symfysen og sakralhulen er fri. Den pilformede sømmen er litt skrå.
3) hodet er et stort segment ved inngangen til det lille bekkenet - hodet med en stor sirkel er plassert i planet for inngangen til det lille bekkenet, den øvre tredjedelen av kjønnssymfysen og korsbenet er okkupert, neset er ikke tilgjengelig, den lille fontanelen er lavere enn den store, den sagittale suturen er skrå.
4) hodet i den brede delen - en liten del av hodet, 2/3 av kjønnssymfysen og øvre halvdel av korsbenet kan kjennes over kjønnsorganet
okkupert av hodet, ischial ryggraden og sagittal sutur i en skrå størrelse er palpable.
5) hodet i en smal del - under ekstern undersøkelse bestemmes ikke hodet, hele den indre overflaten av skambensymfysen og 2/3 av korsbenet er okkupert av hodet, ischial-ryggradene er vanskelige å nå, den sagittale suturen er nærmere rett.
6) hodet i bekkenutløpet - sakralhulen er laget av hodet, ryggradene nås ikke, den sagittale suturen er i direkte størrelse med bekkenutløpet.
Fosterets hjerteslag bør lyttes til når fostersekken er intakt hvert 20. minutt, og etter at vannet går - hvert 10. minutt. Fosterets normale hjertefrekvens er 120-140 slag per minutt. Økning og reduksjon er tegn på asfyksi.
I den første fasen av fødselen er det nødvendig å overvåke funksjonen til blæren og tarmene, fordi deres overløp forstyrrer det normale fødselsforløpet, blir bedt om å urinere hver 2.-3. time. Hvis 1 menstruasjon varer mer enn 12 timer, gis et rensende klyster.
Den fødende kvinnen legges, og det er kun tillatt å stå opp og gå hvis fostervannssekken er intakt og hodet er fikset.
Andre fase av fødselen.
Utvisning av fosteret begynner etter full dilatasjon av livmorhalsen og slutter med fosterets fødsel. Karakteristisk for periode 2 er utseendet til dytting - reflekssammentrekninger av magemusklene, mellomgulvet og bekkenbunnen, synkront med livmoren. Skyving bør begynne når hodet er i den smale delen av det lille bekkenet, når den nedre stangen til den presenterende delen trykker på bekkenbunnen.
Forsøk gjentas etter 2-3 minutter, varer i 50-60 sekunder. Varigheten av 2. periode varer 2-4 timer for primiparøse kvinner og 2 ganger mindre for multiparøse kvinner.
I den andre perioden er det nødvendig å overvåke tilstanden til den fødende kvinnen, arten av fødselen, fosterets hjerteslag etter hvert forsøk (rytme og klang av toner), fremgangen til den presenterende delen (i det fysiologiske kurset bør det ikke stå i samme plan i mer enn 2 timer), arten av utflod fra kjønnsorganene . Observasjon må være forsiktig, fordi I eksilperioden jobber alle organer og systemer med økt belastning.
Du må være klar til å føde så snart hodet begynner å skjære seg inn, dvs. i det øyeblikket når det oppstår pressing, kommer hodet til syne i kjønnsspalten, og med slutten av å skyve går det inn i skjeden.
Aksept av fødsel består i å gi obstetrisk hjelp - dette er et sett med sekvensielle manipulasjoner på slutten av det andre stadiet av fødselen, rettet mot å fremme den fysiologiske mekanismen for fødsel og forhindre fødselsskader på moren. Forberedelse til levering bør begynne så snart fosterhodet går ned i den smale delen av bekkenet: fødselsbordet vaskes med en desinfiserende løsning, dekket med steril oljeklut og laken, et sett for 1 nyfødt toalett legges ut, jordmoren vasker hendene hennes som før operasjonen, tar på seg sterile hansker og en kjole, De ytre kjønnsorganene vaskes med en desinfiserende løsning, behandles med jodonat, og anus er dekket med et serviett. Den fødende kvinnen ligger på ryggen, bena er bøyd og spredt og hviler på sengen.
Fødsler i occipitale presentasjoner blir fulgt av en jordmor, legen overvåker konstant fosterets hjerterytme, fødselstilstanden og lager resepter medisiner, utfører kirurgiske inngrep. Alle patologiske fødsler, inkludert bekkenfødsler, er til stede av lege.
Ytelsen av fødselshjelp begynner fra det øyeblikket hodet bryter ut - når hodet ikke går tilbake etter å ha presset.
Den obstetriske fordelen inkluderer 5 poeng:
1) forhindrer for tidlig utvidelse av hodet - de bøyde fingrene på venstre hånd er plassert på hodet og forhindrer dets forlengelse
2) forsiktig fjerning av hodet - etter slutten av å skyve med tommelen og pekefingeren høyre hånd Vulvarringen er forsiktig strukket over det utbruddende hodet.
Disse 2 øyeblikkene inntreffer til hodet på parietale tuberkler nærmer seg genitalfissuren.
3) målet er å redusere spenningen i perineum i perioden med utbrudd og fødsel av parietale tuberkler, jordmoren plasserer høyre hånd slik at 4 fingre er plassert i området av venstre kjønnsleppe, og den bortførte tommelen er til høyre. Ved å trykke på vevene som ligger nedover og utover fra labia majora, skyves de forsiktig nedover, og reduserer spenningen i vevene i perineum. Dette forbedrer blodtilførselen til perinealvevet og reduserer muligheten for ruptur.
4) dyktig regulering av dytting - når hodet er plassert ved parietal tuberkler i kjønnsfissuren, og ved suboccipital fossa - under kjønnssymfysen, blir kvinnen i fødsel tvunget til å puste dypt og ofte åpne munnen, med høyre hånd beveger han forsiktig perineum over fosteransiktet bakover, og med venstre hånd retter han sakte på hodet og løfter det oppover. Hvis pressing er nødvendig på dette tidspunktet, blir den fødende kvinnen bedt om å presse. Deretter venter jordmor til hodet roterer og skuldrene roterer internt under påvirkning av dytting, og begynner deretter å gi det 5. øyeblikket av fødselshjelp.
5) øyeblikket er ment å frigjøre skuldrene og kroppens fødsel - fosterhodet gripes med 2 hender og trekkes litt tilbake til den fremre skulderen passer inn under skambensymfysen, deretter løftes hodet opp, perineum fjernes forsiktig fra den bakre skulderen, er den bakre skulderen født, og deretter og fremre skulder.
Etter fødselen av skulderbeltet inn armhulene pekefingrene settes inn og torsoen løftes anteriort, som et resultat av at den nedre delen av torsoen blir født uten problemer.
Tredje stadium av fødselen.
Seriell, begynner etter fødselen av fosteret og fortsetter til fødselen av morkaken.
Mekanisme for separasjon av morkaken: morkaken har ikke evnen til å trekke seg sammen, og morkakeområdet, sammen med hele livmoren, begynner å trekke seg sammen og reduseres betydelig i størrelse med utbruddet av sammentrekninger etter fødselen. Dette fører til forstyrrelse av forbindelsen mellom morkaken og livmorveggen.
Morkaken kan skilles på 2 måter: fra midten og fra kantene. På sentralkontor det er ingen ekstern blødning, og placenta er født sammen med et retroplacentalt hematom, blodig utflod fra kjønnsorganet vises helt fra begynnelsen av separasjonen. Fysiologisk blodtap anses å være 0,5 % av en kvinnes kroppsvekt.
Etterfølgerperioden varer fra 10 til 30 minutter.
Det utføres forventningsfullt, med nøye overvåking av den fødende kvinnen, med god stand og det er ingen blødning, kan du vente 30 minutter på spontan separasjon. I noen tilfeller kan den separerte morkaken beholdes, så du må kjenne til tegnene på morkakeseparasjon:
Schrøders tegn- endring i form og høyde på livmorfundus.
Umiddelbart etter fødselen av fosteret får livmoren en avrundet form og er plassert i midtlinjen, fundus av livmoren er på nivå med navlen. Etter separasjon av morkaken strekker livmoren seg, avviker til høyre, og bunnen stiger til høyre hypokondrium.
Alfeld tegn- den adskilte morkaken går ned i det nedre segmentet av livmoren eller inn i skjeden, og derfor forlenges den ytre enden av navlestrengen.
Dovzhenko tegn- tilbaketrekking og nedstigning av navlestrengen ved dyp pusting indikerer at navlestrengen ikke har skilt seg, og omvendt.
Chukalov-Kustner tegn- når man trykker med kanten av håndflaten på livmoren over skambensymfysen, trekkes ikke navlestrengen inn i fødselskanalen.
Hvis navlestrengen er separert, begynn å fjerne den umiddelbart etter å ha tømt blæren. Kvinnen i fødsel blir bedt om å presse under virkningen av abdominalpressen, placenta er vanligvis lett levert. Hvis denne metoden ikke lykkes, tyr de til å isolere morkaken eksternt:
Abuladzes metode- utfør en skånsom massasje av livmoren, grip med begge hender bukveggen inn i en langsgående fold og inviter den fødende kvinnen til å dytte;
Genters metode- fundus av livmoren bringes til midtlinjen, hender knyttet til knyttnever plasseres med bakoverflatene på fundus av livmoren i området av hjørnene, og trykk påføres nedover og innover; kvinnen skal ikke presse;
Crede-Lazarevich-metoden- mest traumatisk, livmoren bringes til medianposisjonen, lett massasje de prøver å forårsake sammentrekning og deretter fundus av livmoren er grepet slik at tommel var på den fremre veggen av livmoren, håndflaten var på fundus, og 4 fingre var på den bakre overflaten av livmoren. Etter dette presses morkaken ut.
Morkaken er vanligvis født hel, men noen ganger blir membranene knyttet til morkaken beholdt i livmorhulen i slike tilfeller blir morkaken plukket opp og sakte rotert i én retning. I dette tilfellet blir membranene vridd og løsnet fra livmorveggene, og bringes ut uten å bryte.
Den siste fasen av enhver graviditet er fødsel. Riktig håndtering av fødsel bestemmer i stor grad helsetilstanden til mor og barn i fremtiden. Under fødsel tar medisinsk personell rettidig og tilstrekkelige tiltak for å unngå mange komplikasjoner. Det er derfor i vårt land fødsel, som regel, utføres i spesialiserte institusjoner utstyrt med alt nødvendig utstyr.
Taktikken for arbeidsledelse har tradisjonelt en forventningsaktiv karakter, det vil si at under levering er det ikke bare nøye observasjon, men også forebygging og korrigering av nye avvik, og om nødvendig brukes nødlevering.
Hovedperioder med fødsel
Det er tre perioder i ledelsen av fysiologisk fødsel, og i hver av dem følger medisinsk personell visse arbeidsledelsestaktikker:
- Første fase av fødselen. Når det gjelder varighet, er denne arbeidsperioden den lengste - fra 8 til 16 timer, og noen ganger mer. Begynnelsen av det første stadiet av fødsel anses å være utseendet av sammentrekninger med samme intervall, som gradvis blir hyppigere. Det er en langsom åpning av livmorhalsen, så vel som dannelsen fødselskanalen. Minimumshastigheten som livmorhalsen utvider seg med er 1 cm i timen. Utslippet av fostervann skjer under den første fasen av fødselen. På langvarig strøm for å stimulere fødselen administreres oksytocin og amniotomi (blærepunktur) utføres;
- Andre fase av fødselen. Varigheten av denne perioden er 1 – 2 timer. Sammentrekninger viker for å dytte, og fosteret blir utstøtt. I løpet av den første timen når hodet, gradvis synkende, bekkenbunnen. En annen time senere blir hun født, så vises skuldrene og umiddelbart kroppen til den nyfødte. For å forhindre brudd på perineum på grunn av vanskelig passasje av hodet, utføres en episiotomi - et snitt i perineum;
- Tredje stadium av fødselen. Varigheten av den tredje perioden er ikke mer enn 10 - 30 minutter, hvor morkaken og membranene separeres. Hvis denne prosessen er forsinket, bruk manuell utløsning morkake. Risikoen for blødning er mulig nettopp i den siste perioden.
Når man håndterer fysiologisk arbeidskraft bør man også ta hensyn til følgende funksjoner: kvinnens alder, livmorvolum og fosterstilling, første eller andre fødsel. Alle disse funksjonene er svært viktige og bidrar til å velge den optimale taktikken for å håndtere arbeidskraft i hver periode.
Taktikk for arbeidsledelse i den første perioden
Kvinnen er på prenatalavdelingen først gjennomgår hun generelle hygieneprosedyrer (; rensende klyster, dusj, barbering).
I løpet av dilatasjonsperioden utføres en ekstern obstetrisk undersøkelse systematisk, livmorens tilstand noteres under sammentrekninger, så vel som utenfor dem. Annenhver time legges det inn i fødselshistorien, og hvert 15. minutt lytter legen til fosterets hjerteslag. Overvåking av den gradvise progresjonen av babyens hode gjennom fødselskanalen utføres ved å bruke følgende metoder:
- Eksterne palpasjonsteknikker;
- Vaginal undersøkelse;
- Lytte til fosterets hjerteslag;
- Ultralyd.
Hvis en kvinnes sammentrekninger er for smertefulle, anbefales smertelindring for å opprettholde gjensidig sammentrekning av de nedre og øvre segmentene av livmoren og forhindre livmorhalsbrudd under fødselen.
Ledelse av arbeidskraft i den første perioden innebærer ikke streng overholdelse sengeleie. En kvinne kan gå, sitte, gynge i en gyngestol osv. Alt dette er ganske akseptabelt hvis det ikke er obstetriske eller ekstragenitale patologier.
Taktikk for å håndtere den andre fasen av arbeidskraften
Når livmorhalsen er fullstendig utvidet, begynner den andre fasen av fødselen. Sammentrekninger av livmoren blir hyppigere og forlenges, fosterhodet roterer og beveger seg langs fødselskanalen. Kvinnen i fødsel føler sterkt press i rektalområdet, samt smerter i bena og bekkenet. Korte perioder med avspenning erstattes av sterk innsats.
Den fødende mor blir regelmessig målt for blodtrykk og andre indikatorer, og bedøvelse gis etter behov. Alle data legges inn i en partograf. Den planlagte taktikken for å håndtere arbeidskraft kan endres i andre periode. Dette avhenger av tilstanden til den fødende kvinnen, arbeidsaktiviteten og varigheten av selve perioden.
Det er her erfaring kommer først. medisinsk personell og individuell håndtering av fødsel. Så snart hodet dukker opp, forbereder fødselslegen seg på å ta i mot fosteret og begynner å hjelpe til med fødselen, samtidig som den prøver å forhindre brudd hos den fødende kvinnen, for eksempel ved å utføre en episiotomi. 
Så snart hodet er født, avgjør legen om det er en sammenfiltring eller ikke, og hvis det oppdages, prøver han å flytte navlestrengen ned. Ved å bruke visse fødselsteknikker hjelper fødselslegen en skulder til å vises, og deretter en annen. Da vises kroppen og bena til den nyfødte. Slim suges opp fra barnets munn og nese og øynene vaskes med sterilt vann. Babyen plasseres midlertidig mellom morens ben slik at noe av morkakeblodet strømmer gjennom navlestrengen til ham. Etter ca 3 minutter kuttes navlestrengen, og babyen trekker sitt første pust og skriker. Samtidig vurderes tilstanden til den nyfødte ved hjelp av Apgar-skalaen. Barnet undersøkes for å identifisere mulige patologier, og deretter plassert på mors mage for første amming.
Behandling av fysiologisk arbeidskraft i tredje trinn
For ikke å forstyrre det naturlige forløpet av sammentrekninger, i den tredje perioden er det forbudt å palpere livmoren, ellers vil den riktige separasjonen av morkaken ikke oppstå. Når morkaken skiller seg naturlig av seg selv, er risikoen for blødning minimal.
Arbeidsledelsens taktikk i denne perioden koker ned til å vente. Legen overvåker fargen på morens hud, puls og blodtrykk. Det er også nødvendig å overvåke blære: en overfylt blære reduserer livmorsammentrekninger, noe som betyr at den normale flyten av placentaseparasjon blir forstyrret.
På dette stadiet av arbeidsledelsen blir kvinnen i fødsel bedt om å presse, men hvis fødselen av morkaken ikke skjer, tyr fødselslegen til den eksterne metoden for å fjerne morkaken. Det er strengt forbudt å forsøke å fjerne morkaken før morkaken er levert.
Den neste viktige oppgaven er å undersøke veggene i skjeden og livmorhalsen. Hvis det oppdages rupturer, påføres catgut-suturer. Integriteten til perineum etter skade eller episiotomi gjenopprettes også ved suturering.
Etter at morkaken er utstøtt, blir den fødende kvinnen en barsel, og fødselsperioden begynner. I to timer fortsetter fødselskvinnen å være på fødeavdelingen under tilsyn av leger og fødselsleger som overvåker hennes allmenntilstand. To timer senere blir kvinnen overført til fødselsavdelingen.
Fødsel er en kompleks, evolusjonært forberedt biologisk prosess for utstøting fra livmoren til fosteret og morkaken med membraner og fostervann.
Fysiologisk fødsel skjer etter slutten av fosterets utviklingssyklus, etter gjennomsnittlig 10 obstetriske måneder (280 dager eller 40 uker).
Fødsel som skjer mellom 38 og 42 uker av svangerskapet kalles betimelig(eller haster), ved 22-37 uker - for tidlig og ved 42 uker eller mer - forsinket. Avbrytelse av svangerskapet før 22 uker kalles spontanabort.
årsaker til forekomsten
LABURAL AKTIVITET
En viktig rolle i å forberede en gravid kvinnes kropp for fødsel spilles av dannelsen av den såkalte generiske dominanten i sentralnervesystemet. Den generiske dominanten er et dynamisk reflekssystem som forener og styrer arbeidet til høyere nervesentre og utøvende organer under graviditet og fødsel. Dannelsen av en dominant er assosiert med økte reaksjoner på interoceptive stimuli og konstante afferente impulser fra fosteregget. En manifestasjon av kroppens nevrogene beredskap for fødsel er overvekten av inhiberingsprosesser i hjernebarken og en økning i eksitabiliteten til subkortikale strukturer.
Refleksreaksjoner er assosiert med innvirkningen på nervesystemet av humorale faktorer og tonen i de sympatiske (adrenerge) og parasympatiske (kolinerge) avdelingene nervesystemet. Det sympatiske binyresystemet er involvert i reguleringen av homeostase og motorisk funksjon av livmoren. Begynnelsen av fødselen innledes av en økning i aktiviteten til det adrenerge nervesystemet og kallikrein-kinin
systemer, endringer i elektrolyttsammensetningen i blodet (økte kalium- og kalsiumnivåer, reduserte magnesiumnivåer) og betydelige endokrine endringer. En stor rolle i utviklingen av fødselen spilles av mors (oksytocin, prostaglandiner), placenta (østrogener, progesteron) og føtale hormoner i binyrebarken.
Begynnelsen av fødsel bør betraktes som et resultat av en prosess med sammenhengende utvikling av morfologiske, hormonelle og biofysiske forhold. Mekanismene for å utløse fødsel er imidlertid fortsatt uklare. Tidlige ideer om fødsel som en prosess for utvisning av et fremmedlegeme er ikke tilstrekkelig underbygget. Studiet av virkningsmekanismen til østrogener i utviklingen av fødsel viste deres aktive deltakelse i forberedelsen av det nevromuskulære apparatet i livmoren for fødsel, deres innflytelse på syntesen av actomyosin, aktiviteten til ATPase og acetylkolinesterase, så vel som på noen bioenergetiske (makroerge komponenter og elektrolyttsammensetning) og histokjemiske parametere for myometrium. Østrogener øker følsomheten til myometriske reseptorer for oksytocin og stimulerer aktiviteten til fosfolipase A2, noe som fører til frigjøring av arakidonsyre, som er en forløper for prostaglandiner. Spørsmålet om østrogenhormoners rolle i begynnelsen av fødselen forblir imidlertid kontroversielt.
MODERNE KONSEPT OM MEKANISMENE FOR ARBEIDSINITERING
Rask fremgang på mange områder av medisin, en rekke subtile eksperimentelle og kliniske studier har gjort det mulig å skille ut følgende fra de utallige teoriene og antakelsene om årsakene til fødselen: teorien om "progesteronblokk", oksytocinteori, prostaglandin-teori og teorien om kommunikasjonsforbindelser mellom mor og foster.
Teorien om "progesteronblokkering". I 1956, i American Journal of Anatomy, i artikkelen "Progesteronblokk", publiserte Csapo resultatene av sine observasjoner. I mer enn 30 år inntok denne teorien en ledende posisjon i ideene til fødselsleger om mekanismene for utvikling av spontan fødsel og forklarte reduksjonen i kontraktil aktivitet i livmoren ved hyperpolarisering av membranene til myometriske celler under påvirkning
progesteron. Dataene om at myometrieceller plassert over placenta har et høyere membranpotensial enn celler utenfor placentaområdene førte til konklusjonen at placenta har lokal handling på myometrium, kalt "progesteronblokk". Ytterligere studier i ulike klinikker rundt om i verden har imidlertid vist at verken en reduksjon i progesteronnivået ved slutten av svangerskapet som følge av "aldring" av morkaken, eller administrering av store doser progesteron påvirker den kontraktile aktiviteten til livmoren. . Det antas for tiden at rollen til progesteron reduseres til hemming av syntesen av prostaglandiner av decidua.
Vellykket klinisk anvendelse oksytocin for induksjon av fødsel antydet at den utløsende rollen i begynnelsen av fødselen tilhører oksytocin, et hormon i hypofysens bakre lapp. Oxytocin teori ble utviklet av en gruppe uruguayanske spesialister under ledelse av Caldeyro-Barcia tilbake i 1957. Det viste seg imidlertid også å være uholdbart, til tross for synkronisiteten til økningen under fødsel i innholdet av ikke bare mors, men også føtalt oksytocin. Etter utviklingen av nøyaktige metoder for å bestemme oksytocin i blodet, ble det klart: hos mennesker og mange dyr øker ikke nivået av oksytocin i mors blod før fødsel eller til og med i begynnelsen av fødselen, men bare i løpet av perioden med utvisning. Oksytocin spiller imidlertid en rolle i fødselsprosessen, siden det mot slutten av svangerskapet er en betydelig økning i antall oksytocinreseptorer i myometrievevet. Ved å binde seg til dem stimulerer oksytocin frigjøringen av prostaglandiner av decidualvev og øker permeabiliteten for kalsiumioner, som igjen aktiverer aktin og myosin. Enzymet oksytocinase (som ødelegger oksytocin), produsert av morkaken, opprettholdes Dynamisk likevekt oksytocin i blodplasma.
Prostaglandin teori. Fødselslegers og gynekologers oppmerksomhet på prostaglandiner ble først trukket etter vellykket bruk av prostaglandin E for livmorhalsbehandling. Ytterligere studier viste en betydelig økning i syntesen av prostaglandiner rett før fødsel, så vel som under fødsel, noe som indikerte deres viktige rolle i initiering og utvikling av fødsel. Hovedårsakene til økningen i PG-syntese er hormonelle faktorer (endringer i forholdet mellom østrogen og progesteron, oksytocin, hormoner i fosterets binyrebark), som bestemmer omfordelingen av livmorblodstrømmen og iskemi i decidual og foster.
ny skjell 1. I områder med epiteldegenerasjon decidu og amnion, fosfolipaser frigjøres fra lysosomer, nivået av arakidonsyre og utskillelsen av prostaglandiner øker, noe som sikrer stimulering av myometrium, åpning kalsiumkanaler og igangsetting av fødsel. I sin tur fører den økte funksjonen til fosterets nyrer, deres produksjon av urin inn i fostervannet til en endring i sammensetningen av sistnevnte, og deretter til ødeleggelsen av amnion.
En rekke forskere går tilbake til ideen om Hippokrates om at begynnelsen av fødselen normalt bestemmes av fosteret gjennom kommunikasjonsforbindelser med moren ved å gi et signal om fødsel. Den mest interessante hypotesen er Liggins: ifølge den er signalet for begynnelsen av fødselen frigjøring av kortisol fra fosteret. Studiene ble utført på sau. Hypofyse eller adrenalektomi forlenget svangerskapet, og administrering av kortisol og ACTH til fosteret forårsaket for tidlig fødsel. I 1933 beskrev Malpas forsinket fødsel hos anencefaliske gravide kvinner og antydet at årsaken til dette var en defekt i hypothalamus-hypofyse-binyresystemet. Start forberedelsesperiode til fødsel sammenfaller med begynnelsen av modning av epifyse-hypothalamus-hypofysesystemet til fosteret. Frigjøring av føtale binyrehormoner i føtoplacental og mors sirkulasjon endrer metabolismen av steroider (progesteronnivået reduseres på grunn av virkningen av føtal kortisol med 17 -α hydroksylase og 17-20-lyase fra placenta) til fordel for å øke østrogenproduksjonen. Frigjøring av kortisol forårsaker urinutskillelse av varmestabilt protein, et stoff som aktiverer fosfolipase, som fører til frigjøring av arakidonsyre og skarp økning produksjon av prostaglandiner. Det er mulig at kortisol spiller en rolle i prosessen med degenerering av epitelet til decidua og amnion på grunn av hemokonstriktiv iskemi i membranene, noe som fører til frigjøring av lysosomenzymer som stimulerer produksjonen av prostaglandiner og begrenser varigheten av svangerskapet.
1 Radioisotopmetoder for å studere livmorblodstrømmen har vist at ved slutten av svangerskapet suser 85 % av blodet som kommer inn i livmoren inn i det intervilløse rommet og bare 15 % til endometriet. På grunn av den regionale omfordelingen av blodstrømmen ettersom svangerskapet skrider frem på grunn av en reduksjon i blodtilførselen til endo- og myometrium, øker hypoksi i disse vevene.
BARNAS PÅVIRKNING PÅ MORENS KROPP
Fødsel er en periode med betydelig energiforbruk, hovedsakelig på grunn av livmorsammentrekninger. Energi leveres hovedsakelig av glykogenmetabolisme. For øyeblikket er følgende akseptert i obstetrisk praksis: en kvinne mottar ikke næring ved begynnelsen av fødselen og glykogenreservene i kroppen hennes blir raskt oppbrukt, og energi genereres på grunn av fettoksidasjon. Dette kan føre til akkumulering av ketoner i blodet, dannelse av D-3 hydroksysmørsyre og (i i mindre grad) melkesyre. Deretter moderat metabolsk acidose, hovedsakelig i det andre stadiet av fødselen, selv om blodets pH forblir i normalområdet - fra 7,3 til 7,4 - på grunn av kompensasjon av moderat respiratorisk alkalose som følge av hyperventilering, som i i dette tilfellet- en vanlig hendelse. Ekstra energiforbruk fører til en moderat økning i kroppstemperatur, ledsaget av svette og tap av kroppsvæsker. Med dehydrering er det en økning i konsentrasjonen av glukose i blodet, som er ledsaget av hyperinsulinemi. Nivået av glukose i fosterets blod øker, og som et resultat avtar pH i det arterielle blodet i navlestrengen. Føtal hyperinsulisme oppstår som regel når en gravid kvinne administreres intravenøst minst 25 g glukose. Dette kan føre til neonatal hypoglykemi. Kroppstemperaturen under fødselen i fravær av ketoacidose er ikke mer enn 37,8 °C. Leukocytose kan overstige 20x10 9 /l.
Det kardiovaskulære systemet opplever den største belastningen under fødselen. Hjertets funksjonelle arbeid (slagvolum og hjertefrekvens) øker med 12 % i åpningsperioden og med 30 % i utstøtingsperioden. I gjennomsnitt øker blodtrykket med ca. 10 %, og ved sammentrekningen kan det være betydelig høyere. Disse endringene i hjertefunksjonen øker gradvis i samsvar med styrken til livmorsammentrekninger. Ved slutten av fødselen øker trykket med 20-30 mmHg. og økt blodstrøm stor sirkel. Etter fødsel skjer det ytterligere endringer i hjertets funksjon. Vanligvis observeres moderat bradykardi og en økning i slagvolum innen 3-4 dager. Disse endringene kan være farlige hos kvinner med dekompensert hjertesykdom eller alvorlig anemi.
KLINISK FORLØP
Begynnelsen av fødselen innledes av en forberedende eller foreløpig periode (fra 38 uker før fødselsstart), som er preget av komplekse nevrohumorale endringer i mor-morkake-foster-systemet og anatomiske endringer i livmoren (dannelse av nedre segment, strukturelle endringer i livmorhalsen - "modning").
Den foreløpige perioden (fra 38 uker til begynnelsen av fødselen) er preget av:
Dannelse av den generiske dominerende av sentralnervesystemet på siden av morkaken (klinikk: døsighet, reduksjon i kroppsvekt med 1-2 kg);
Overvekt av aktiviteten til det adrenerge nervesystemet og økt aktivitet av acetylkolin;
En økning i sekresjonen av østriol med en endring i østrogen/progesteron-forholdet, en økning i utskillelsen av kortisol hos fosteret;
Endringer i elektrolyttsammensetningen i blodet (økte kalium- og kalsiumnivåer, reduserte magnesiumnivåer);
Dannelse av det nedre segmentet av livmoren;
Fiksering av den presenterende delen av fosteret;
Strukturelle endringer i livmorhalsen ("moden" livmorhals);
Utseendet til "bebudere" av fødsel.
En rekke kliniske symptomer som oppstår 1-2 uker før starten av fødselen er forenet av konseptet "bebudere" av fødsel. Disse inkluderer: bevegelse av tyngdepunktet til den gravide kvinnens kropp anteriort ("stolt gangart"), prolaps av livmorfundus på grunn av dannelsen av det nedre segmentet og pressing av den presenterende delen av fosteret til inngangen til bekkenet , frigjøring av "slimproppen" fra livmorhalskanalen, økt tonus i livmoren og utseendet av kortvarige, uregelmessige krampesmerter i nedre del av magen og korsryggen, som ikke varer mer enn 6 timer (“falske” eller forberedende sammentrekninger ).
Den mest pålitelige kliniske testen for å vurdere graden av biologisk beredskap til kroppen for fødsel er å bestemme graden av "modenhet" av livmorhalsen 1. Vaginal undersøkelse avslører
1 Prosessen med "modning" er forårsaket av endringer i bindevevet til livmorhalsen, nemlig dannelsen av hydrofile "unge" kollagenfibre, deres delvise resorpsjon og erstatning med hovedstoffet, hvor hovedkomponenten er det sure mukopolysakkaridet kondroitin sulfat. På grunn av polymeriseringen av kondroitinsulfat øker hydrofilisiteten til vev, og kollagen deles i tynne fibriller, noe som klinisk manifesteres ved å løsne livmorhalsen og utvide livmorhalskanalen.
hovedtegnene på cervikal modenhet i poeng på en spesiell skala (tabell 8). Graden av modenhet vurderes av summen av poeng: 0-2 poeng - "umoden" livmorhals, 3-4 poeng - "utilstrekkelig moden", 5-8 poeng - "moden" livmorhals.
Tabell 8
Kriteriene for at fødselen skal begynne er: regelmessige sammentrekninger, ledsaget av strukturelle endringer (forkortning og utvidelse) av livmorhalsen. Fra begynnelsen av fødselen til slutten kalles en gravid kvinne en kvinne i fødsel. Etter fødselen av morkaken kommer postpartum periode, og en kvinne i fødsel kalles en postpartum kvinne. De første 2 timene etter fødselen er definert som den tidlige postpartum perioden.
Fødsel er delt inn i tre perioder: I - åpningsperioden, II - utvisningsperioden, III - etterfødselsperioden (tabell 9).
Dilatasjonsperioden er tiden fra starten av vanlige rier til den fullstendige åpningen av livmorhalsen.
Utvisningsperioden er tiden fra øyeblikket av fullstendig åpning av livmorhalsen til fosterets fødsel.
Suksesjonsperioden er tiden fra fosterets fødsel til morkakens fødsel (morkake, membraner, navlestreng).
Tabell 9
Kjennetegn på perioder med arbeidskraft
Forfedres utdrivende krefter
1. Sammentrekninger er periodiske, gjentatte ufrivillige sammentrekninger av livmoren.
2. Pushing - samtidige sammentrekninger av musklene i fremre bukvegg og bekkenbunn, som oppstår refleksivt når hodet presser på bekkenbunnsmuskulaturen.
I DEN 1. ARBEIDSPERIODEN (dilatasjonsperiode)
Cervikal dilatasjon og utsletting forekommer forskjellig hos første- og multiparøse kvinner. Før fødsel, hos førstegangsfødende, er det ytre og indre os lukket. Åpning begynner fra det indre svelget. Livmorhalskanalen og livmorhalsen forkortes og jevnes gradvis ut. Deretter begynner den eksterne ("obstetriske" eller "livmor") svelget å åpne seg.
Hos multiparøse kvinner, ved slutten av svangerskapet, er livmorhalskanalen farbar for en eller to fingre. Utjevning av livmorhalsen og åpning av den ytre svelget skjer samtidig.
Endringer i myometrium under fødsel er preget av prosessene sammentrekninger(sammentrekning av muskelfibre) tilbaketrekking(forskyvning av muskelfibre med økende fortykkelse av livmorkroppen og strekking av det nedre segmentet) og distraksjoner(utjevning av livmorhalsen assosiert med tilbaketrekning omorganisering av muskelfibre.
Under den første fasen av fødselen under påvirkning av regelmessige sammentrekninger glatter livmorhalsen og åpner seg. Fosterhodet presses mot planet for inngangen til bekkenet, og en innvendig kontaktbelte- stedet hvor hodet er dekket av veggene i bekkenet med deling av fostervann i fremre og bakre. Dannet fostersekk - den nedre polen til det befruktede egget, som trenger inn med fostervann inn i livmorhalskanalen og hjelper til med å glatte livmorhalsen og åpne svelget. I dette tilfellet oppstår den hydrauliske virkningen av fostersekken bare når det er tilstrekkelig mengde fostervann og god arbeidsaktivitet. Fosterpose med fysiologisk fødsel brister når det er helt eller nesten helt ekspandert livmor os (rettidig frigjøring av fostervann) 1. Ruptur av membranene i den første fasen av fødselen når livmorhalsen utvides til 6 cm kalles tidlig utstrømning av vann, og før begynnelsen av fødselen - prenatal Noen ganger, på grunn av tettheten til membranene, åpnes føtalblæren når livmorhalsen er fullstendig utvidet i den andre fasen av fødselen. (forsinket utløp av vann).
Et trekk ved løpet av den første fasen av fødselen er dannelsen på grunn av myometrisk tilbaketrekning sammentrekningsring- grensene mellom den fortykkede livmorkroppen og det strakte nedre segmentet. Sammentrekningsringen palperes først etter at fostervannet er frigjort. Høyden på sammentrekningsringen over pubis indikerer indirekte graden av åpning av livmorsvelget: 1 finger over pubis - 4 cm, 2 fingre - 6 cm, 3 fingre - 8 cm, 4 fingre over pubis - 10-12 cm (full åpning av livmorsvelget).
Innsetting av hodet ved lite segment 2 ved inngangen til det lille bekkenet i primiparas skjer når livmorsvelget åpner seg med mer enn 8 cm Fosterhodet regnes som innsatt når fostervannet sprekker og obstetrisk svelg åpner seg med minst 4 cm. .
Under den første fasen av fødselen skilles to faser.
1. Latent fase- fra begynnelsen av fødselen til åpningen av obstetrisk svelg med 4 cm. Gjennomsnittlig varighet er 5-6 timer. Maksimal varighet- 8 timer
1 For å diagnostisere vannlekkasje brukes følgende: et utstryk av utflod (bregnesymptom), en diagnostisk "amniotest", intraamnial administrering av indigokarmin (en kontrollsteril tampong settes inn i skjeden), observasjon med en steril pute under kroppstemperaturkontroll.
2 Lite segment - en del av fosterhodet under den største omkretsen som tilsvarer denne typen innsetting.
2. Aktiv fase- fra åpningen av obstetrisk svelg med 4 cm til full åpning. Gjennomsnittlig varighet er 2-4 timer. Gjennomsnittlig åpningshastighet av obstetrisk svelg hos primiparøse kvinner er 1,0-1,2 cm/time, hos multiparøse kvinner er den 1,5-2,0 cm/time.
Den aktive fasen er igjen delt inn i:
a) akselerasjonsfase;
b) fase med maksimal stigning;
c) retardasjonsfase 1 - fra åpning 8 cm til full åpning; varighet for primiparøse kvinner er ikke mer enn 3 timer, for multiparous kvinner ikke mer enn 1 time.
Grafisk registrering av fødsel med vurdering av graden av åpning av livmorhalsen, fremgang av den presenterende delen av fosteret langs fødselskanalen, blodtrykk og kroppstemperatur hos moren, fosterets hjertefrekvens kalles et partogram eller Friedman-kurve (fig. 29).
Ris. 29. Partograf
Kriterier for vurdering av arbeidskraft (sammentrekninger)
1. BASALTONEN - den laveste tonen i myometriet utenfor sammentrekningen. Den normale tonen i livmoren i den første fasen av fødselen sammenlignes med tonen i quadriceps femoris-muskelen, lik 10-12 mm Hg.
Nedbremsingsfasen anses foreløpig ikke alltid som et normalt alternativ.
2. FREKVENS AV KONTRAKSJONER (øker i ryggleie): varierer normalt fra 2 til 5 per 10 minutter. Takysystole - mer enn 5 sammentrekninger på 10 minutter, bradysystole - mindre enn 2 på 10 minutter.
3. REGELMESSIGHET.
4. INTENSITET (STYRKE) PÅ KONTRAKSJONER (mer ved første fødsel enn ved etterfølgende) bestemmes av det intrauterine trykket under sammentrekninger. I periode I er den normale styrken av sammentrekninger 40-60 mm Hg, og i periode II - 80-100 mm Hg.
5. KONTRAKTENS VARIGHET - fra begynnelsen av sammentrekningen til fullstendig avslapning av myometrium: i den første perioden er den lik (i henhold til tokografi) - 80-90 s, i den andre perioden - 90-120 s.
6. EFFEKTIVITET. Bestemmes av graden av åpning av livmorsvelget.
7. GRAD AV SMERTE. Fysiologiske kilder til smerte: nerveplexuser i livmorhalskanalen, parametrium, sakral og runde leddbånd, kar i livmoren. Kliniske årsaker kraftig smerte: overdreven stivhet av livmorhalsen, tette membraner, sammenklemming av fremre leppe av livmorhalsen, overstrekking av nedre segment.
8. UTERUS AKTIVITET (A) - produkt av intensitet
sammentrekninger (i) og frekvens per 10 minutter (u). A = i x u. Normal livmoraktivitet i første fase av fødselen er 150-240 Montevideo-enheter.
Stillingen til den fødende kvinnen: Den anbefalte posisjonen er på venstre side eller semi-Fowlers posisjon på ryggen med en forhøyet øverste del torso (semi-Fowler). I dette tilfellet faller aksene til fosteret og livmoren sammen og er vinkelrett på planet for inngangen til bekkenet, noe som letter korrekt innføring av hodet.
UNDER ARBEIDSPERIODEN II (utvisningsperiode)
Under den andre fasen av fødselen åpner livmorosen seg helt, fosteret beveger seg gjennom fødselskanalen og blir født. Hodets inntreden i inngangsplanet i det lille bekkenet skjer på en slik måte at den sagittale suturen er plassert langs midtlinje(langs bekkenaksen) - i samme avstand fra skambensymfysen og neset. Dette
Palpasjonsdeteksjon av sammentrekninger er mulig ved et trykk på minst 15 mm Hg.
å sette inn hodet kalles synklitisk(eller aksial). Det er også asynklitisk innsettinger for noen typer smalt bekken, delt inn i anterior parietal (ikke-gel) asynclitisme - den sagittale suturen ligger nærmere neset, det fremre parietale beinet er satt inn; bakre parietal (Litsmanovsky) asynklitisme - den sagittale suturen er plassert nærmere symfysen, det bakre parietale beinet er satt inn (fig. 30). Deretter, med det fysiologiske løpet av fødselen og økte sammentrekninger, blir trykkretningen på fosteret endret og asynklitisme eliminert.
Ris. tretti. Forklaringer i teksten
Etter å ha gått ned til den smale delen av bekkenhulen, møter fosterhodet en maksimal hindring, noe som forårsaker økt arbeidskraft og fremadgående bevegelser av fosteret. Settet med bevegelser utført av fosteret under passasjen av morens fødselskanal kalles fødselsbiomekanismen.
Fysiologiske fødsler er i fremre form av occipital presentasjon (ca. 96 % av alle fødsler).
Biomekanisme av arbeidskraft i fremre occipital presentasjon
Første øyeblikk- bøyning av hodet- forekommer ved grensen mellom de brede og smale delene av det lille bekkenet (fig. 31). Når baksiden av hodet bøyes og senkes, er den lille fontanelen installert under den store og er et ledende (ledende) punkt (det laveste punktet på hodet, det første som går gjennom bekkenplanet). Hodet passerer flyet
bekken liten skrå størrelse, med en diameter på 9,5 cm - fra det fremre hjørnet av den store fontanelen til den suboccipitale fossa, og en omkrets på 32 cm.
Den sagittale suturen palperes i tverrgående eller en av de skrå dimensjonene til det lille bekkenet.
Ris. 31. Forklaringer i teksten
Ris. 32. Forklaringer i teksten
Andre punkt- indre rotasjon av hodet-
oppstår rundt lengdeaksen i den smale delen av bekkenhulen og bestemmes av formen på fødselskanalen (fig. 32). I dette tilfellet nærmer baksiden av hodet kjønnssymfysen. Den sagittale suturen endres fra en tverrgående eller en av de skrå dimensjonene til en direkte dimensjon av planet for utgangen av bekkenet. Suboccipital fossa er installert under symphysis pubis og danner det første fikseringspunktet.
Den kliniske manifestasjonen av fullført indre rotasjon er kutting av hodet inn i vulvarringen.
Tredje punkt- hodeforlengelse- oppstår i planet for utgangen av bekkenet (fig. 33). Den muskel-fasciale delen av bekkenbunnen bidrar til avviket av fosterhodet mot livmoren. Hodet er ubøyd rundt fikseringspunktet. Klinisk tilsvarer dette øyeblikket utbruddet og fødselen av hodet.
Ris. 33. Forklaringer i teksten
Ris. 34. Forklaringer i teksten
Fjerde punkt- intern rotasjon av skuldrene og ekstern rotasjon av fosterhodet(Fig. 34). Under forlengelse av hodet settes fosterets skuldre inn i tverrgående eller en av de skrå dimensjonene til inngangen til det lille bekkenet og beveger seg spiralformet langs fødselskanalen. Hvori distantia biacromialis forvandles til en rett størrelse i den smale delen av det lille bekkenet og overføres til det fødte hodet. Baksiden av fosterhodet dreier mot morens venstre (i første posisjon) eller høyre (i andre posisjon) lår. Den fremre skulderen går inn under skambuen. Mellom fremre skulder ved kanten av midten og øvre tredjedel skulder ved festestedet til deltamuskelen og den nedre kanten av symfysen dannes andre fikseringspunkt.
Femte punkt- Under påvirkning av arbeidsstyrker bøyer fosteroverkroppen seg i cervicothoracale ryggraden og hele skulderbeltet til fosteret blir født. Den fremre skulderen fødes først, den bakre er noe forsinket av halebenet og er født over den bakre kommissuren under lateral fleksjon av torsoen.
Hodet til et foster født i en fremre occipital presentasjon har en dolichocephalic (agurkformet) form på grunn av konfigurasjonen og fødselssvulsten.
Biomekanisme av arbeidskraft i posterior occipital presentasjon
I 0,5–1 % occipital presentasjon barnet er født i posterior visning.
Fødsel i bakre form av occipital presentasjon er en variant av biomekanismen der fødselen av fosterhodet skjer når bakhodet vender mot korsbenet. Årsakene til det bakre utseendet til fosterets occipitale presentasjon kan være endringer i formen og kapasiteten til det lille bekkenet, funksjonell underlegenhet av livmormusklene, funksjoner i formen til fosterhodet, et prematurt eller dødt foster.
Under vaginal undersøkelse en liten fontanel identifiseres ved korsbenet, og en stor fontanel i livmoren. Men under fødselsprosessen, når du utfører en intern rotasjon, kan hodet bevege seg fra bakre til fremre visning.
Arbeidets biomekanisme i posteriort syn inkluderer seks punkter.
Første øyeblikk- fleksjon av fosterhodet. I den bakre visningen av den occipitale presentasjonen er den sagittale suturen installert synklitisk i en av de skrå dimensjonene til bekkenet, i venstre (første posisjon) eller i høyre (andre posisjon), og den lille fontanelen er rettet mot venstre og posteriort, til korsbenet (første posisjon) eller til høyre og bakover, til korsbenet (andre posisjon). Hodet bøyer seg på en slik måte at det passerer gjennom inngangsplanet, den brede og smale delen av bekkenhulen med sin gjennomsnittlige skråstørrelse. Den gjennomsnittlige skråstørrelsen har en diameter på 10,5 cm (fra den suboccipitale fossa til kanten av hodebunnen) og en omkrets på 33 cm. Trådspissen er et punkt på den sagittale suturen, plassert midt mellom den store og lille fontanelen.
Andre punkt- indre rotasjon av hodet. En pilformet sutur av skrå eller tverrgående dimensjoner gjør en rotasjon på 45° eller 90° slik at den lille fontanellen er bak korsbenet, og den store er foran livmoren. Intern rotasjon oppstår når du passerer gjennom planet til den smale delen av det lille bekkenet og ender i planet for utgangen av det lille bekkenet med formasjonen 1. fikseringspunkt (kanten av hodebunnen). Den pilformede sømmen er installert i en rett dimensjon.
Klinisk tilsvarer dette øyeblikket innskjæringen av hodet.
Tredje punkt- ekstra bøying av hodet. Når hodet nærmer seg grensen til hodebunnen av pannen under den nedre kanten av symphysis pubis, er det fikset og ytterligere (maksimal) fleksjon oppstår. Det tredje øyeblikket av biomekanismen til fødsel ender med dannelsen 2. fikseringspunkt (suboccipital fossa).
Det kliniske fødselsforløpet når det utføres ytterligere fleksjon, tilsvarer innskjæringen av hodet og utbruddet av parietale tuberositeter.
Fjerde punkt- forlengelse av hodet. Etter dannelsen av et fikseringspunkt (suboccipital fossa), under påvirkning av arbeidsstyrker, strekker fosterhodet seg, og først kommer pannen fra under livmoren, og deretter ansiktet som vender mot livmoren.
Deretter oppstår biomekanismen til fødsel på samme måte som med den fremre visningen av den occipitale presentasjonen.
Femte punkt- ekstern rotasjon av hodet, intern rotasjon av skuldrene. På grunn av det faktum at et ekstra og veldig vanskelig tredje øyeblikk er inkludert i biomekanismen til arbeidskraft i den bakre formen av occipital presentasjon - ytterligere (maksimal) fleksjon av hodet, forlenges perioden med utvisning. Dette krever ekstra arbeid av livmor- og magemusklene. Det myke vevet i bekkenbunnen og perineum utsettes for kraftig strekk og blir ofte skadet. Lang arbeidskraft og økt trykk fra fødselskanalen, som hodet opplever, fører ofte til fosterasfyksi, hovedsakelig på grunn av cerebrovaskulær ulykke.
Sjette punkt- fleksjon av overkroppen i cervicothoracale ryggraden. Under påvirkning av arbeidsstyrker bøyer fosterets torso seg i cervicothoracal ryggraden og hele skulderbeltet til fosteret blir født.
Fremdriften av fosterhodet under utdrivelsesperioden bør skje gradvis. Gjennomsnittlig varighet av periode II er 1-2 timer; mer enn 3 timer - observert hos 10-15% av kvinnene i fødsel, og mer enn 5 timer - hos 2-3%. Den uunngåelige fysiologiske hypoksien under fødselen, spesielt i den andre fasen av fødselen, når normalt ikke et nivå som skader fosterets viktigste livsstøttesystemer og som regel ikke bare skader fosteret, men bidrar til dets påfølgende tilpasning til liv utenom livmor.
I løpet av det første og andre stadiet av fødselen endres formen på fosterhodet, tilpasser seg formen på fødselskanalen, beinene i skallen overlapper hverandre (fosterhodekonfigurasjon). I tillegg, på hodet i området av trådpunktet, en fødselssvulst(hudhevelse subkutant vev, som ligger under kontaktbeltet), forekommer først etter utløp av vann og bare i et levende foster. Den har en myk konsistens, uten klare konturer, og kan passere gjennom sømmer og stenger.
nichki, som ligger mellom huden og periosteum, løser seg uavhengig noen dager etter fødselen 1.
Når hodet når bekkenbunnen dukker det opp forsøk, anus gaper, kjønnsspalten åpner seg og den nedre polen på fosterhodet kommer til syne. På slutten av forsøket forsvinner hodet bak kjønnsspalten (skjærer i hodet). I løpet av flere forsøk er hodet festet i kjønnsspalten (hodeutbrudd). Under utbruddet av hodet begynner de å gi manuell assistanse. Når det er forlenget, legger fosterhodet sterkt press på bekkenbunnen og en perineal ruptur kan oppstå. På den annen side blir fosterhodet utsatt for sterk kompresjon fra veggene i fødselskanalen, fosteret er utsatt for trusselen om skade, noe som forårsaker nedsatt blodsirkulasjon til hjernen. Å gi manuell assistanse under cephalic presentasjon reduserer muligheten for disse komplikasjonene.
I PERIODEN III (etterfødselsperioden)
Etter fødselen av fosteret øker intrauterint trykk til 300 mm Hg, som er mange ganger høyere enn blodtrykket i myometriske kar og bidrar til normal hemostase. Morkaken trekker seg sammen, trykket i navlestrengskarene stiger til 50-80 mm Hg, og hvis navlestrengen ikke klemmes, blir 60-80 ml blod transfundert til fosteret. Derfor indikeres navlestrengsklemming etter at pulseringen har stoppet. I løpet av de neste 2-3 riene skiller morkaken seg og morkaken frigjøres. Etter fødselen av morkaken blir livmoren tett, rund, plassert i midten, bunnen er plassert mellom navlen og livmoren.
Alternativer for separasjon av placenta
Sentralt (ifølge Schultze).
Regional (ifølge Duncan).
Samtidig forskyvning langs hele overflaten av festet (ifølge Franz).
1 Fødselssvulsten bør differensieres fra cefalohematom, oppstår under patologisk fødsel og representerer en blødning under periosteum innenfor grensene til ett hodeskalleben (parietal eller occipital).
Tegn på separasjon av morkaken
1. Schroeder- endring i formen på livmoren i formen timeglass, en økning i høyden av livmorfundus og en forskyvning til høyre (på grunn av mesenteriet i tynn- og tykktarmen).
2. Alfeld- ligaturen fra kjønnsspalten senkes med 10 cm.
3. Mikulic-Kalman- trang til å presse.
4. Klein- forlengelse og manglende tilbaketrekking av navlestrengen etter belastning.
5. Kustner-Chukalov (Winkel)- fravær av tilbaketrekking av navlestrengen når du trykker med fingrene (eller kanten av håndflaten) på det suprapubiske området (fig. 35).
6. Strassmann- mangel på blodtilførsel til den sammenklemte enden av navlestrengen under anstrengelse.
7. Dovsjenko- navlestrengen trekker seg ikke inn i skjeden når du puster dypt.
Ris. 35. Forklaringer i teksten
STYRING AV BARN
STYRING AV 1. ARBEIDSTAGE
Prinsipper for ledelse av den første fasen av arbeidskraft:
Overvåking av dynamikken i arbeidskraft,
Forebygging av abnormiteter av generiske krefter,
Funksjonell vurdering av bekkenet: Vasten, Zangemeister, Gilles-Muller tegn.
Forebygging av føtal hypoksi: intravenøs drypp administrasjon av 500-1000 ml 5% glukoseløsning, oksygeninnånding, hjerteovervåking.
Indikasjoner for vaginal undersøkelse
Begynnelsen av fødselen.
Hver 6. time for å vurdere den obstetriske situasjonen.
Suss av fostervann.
Fosterlidelse.
For å utføre amniotomi.
Før administrering av narkotiske analgetika.
Før den kommende operasjonen.
På flergangsgraviditet etter fødselen av det første fosteret.
Blødning under fødsel (med operasjonsstuen utplassert).
Mistanke om svakhet og manglende koordinering av arbeidskraft.
Mistanke om feil innsetting av presentasjonsdelen.
Bestemte parametere under vaginal undersøkelse 1
1. Tilstanden til de ytre kjønnsorganene og skjeden (septum, arr, stenose, åreknuter).
2. Graden av forkortning av livmorhalsen eller åpning av livmorsvelget.
3. Konsistens (grad av mykning, stivhet) av livmorhalsen eller kantene av livmorsvelget.
4. Tilstanden til fostervannssekken.
5. Den presenterende delen og dens forhold til bekkenplanene.
6. Identifikasjonspunkter for den presenterende delen av fosteret.
7. Diagonal konjugatstørrelse.
8. Funksjoner av bekkenet (eksostoser, svulster, deformiteter).
9. Arten og mengden av utflod fra kjønnsorganene.
Indikasjoner for amniotomi
På slutten av den første perioden, når den obstetriske svelget åpner seg med 7 cm eller mer.
Flat fostersekk (på grunn av oligohydramnios, ufullstendig placenta previa).
Polyhydramnios.
Ufullstendig placenta previa (bare med utvikling av vanlig fødsel!).
Hypertensjonssyndrom, nefropati eller patologi i det kardiovaskulære systemet.
Planlagt amniotomi med en tendens til post-term graviditet og andre indikasjoner for "programmert" fødsel.
1 Gjennomføring av en vaginal undersøkelse kan forårsake livmorhypertonisitet på grunn av Ferguson-effekten - en økning i produksjonen av oksytocin i hypofysen som svar på strekking av livmorhalsen og øvre tredjedel av skjeden.
Smertelindring under fødsel
1. Epidural anestesi (fig. 36) under fødsel (LII-LIV). Lokalbedøvelse S. Marcaini 30 mg eller S. Lidocaini 60 mg injiseres i epiduralrommet i bolus eller permanent modus inntil en smertestillende effekt er oppnådd. Virkningsvarigheten av anestetika ved administrering som en bolus er 1,5-2 timer.
2. Narkotiske analgetika: Meperidin (Demerol) - i noen tilfeller forsterker fødselen; Promedolum - gir en mer uttalt krampeløsende effekt; Fentanyl - gir den mest uttalte smertestillende effekten.
3. Inhalasjonsanalgesi (nitrogenoksid og oksygen i forholdet 1:1).
4. Pudendal anestesi (se fig. 36). 10 ml 1 % lidokainløsning (eller 0,5 % novokainløsning) injiseres i projeksjonen av begge ischiale tuberøsiteter.
Ris. 36. Forklaringer i teksten
STYRING AV ANDRE ARBEIDSTAGE
I løpet av utvisningsperioden utføres konstant overvåking av den generelle tilstanden til den fødende kvinnen, fosteret og fødselskanalen. Etter hvert forsøk må fosterets hjerteslag lyttes til, siden det i denne perioden ofte oppstår akutt hypoksi og fosterdød kan forekomme.
Eksterne metoder for å bestemme plasseringen av hodet i bekkenhulen.
1. Resepsjon Piskacheka- trykk med fingrene II og III langs kanten av labia majora, parallelt med veggene i skjeden.
2. Resepsjon Gentera- trykk utenfor sammentrekningen med fingrene plassert rundt anus.
Tolkning: fingrene når hodet hvis det er i en smal del av det lille bekkenet eller på bekkenbunnen. Prinsipper for ledelse av det andre stadiet av arbeidskraft:
Overvåking av dynamikken i hodefremføring i bekkenhulen;
Forebygging av føtal hypoksi;
Forebygging av blødning, som er mulig i tredje og tidlig postpartum periode 1;
Forebygging av skade på mor og foster (episiotomi eller perineotomi 2, endring av stillingen til den fødende kvinnen og vinkelen på bekkenet.
Bekkenvinkel kan endres med forskjellige kroppsstillinger. I liggende stilling med hengende hofter (Walcher-stilling) øker den direkte størrelsen på inngangen til det lille bekkenet (ekte konjugat) med 0,75 cm. (for eksempel, plasser en pute under korsbenet), og med i nærvær av den fremre parietale (ikke-Gel) - øk (for eksempel, plasser en pute under korsryggen).
For å opprettholde integriteten til perineum og bekkenbunn er det viktig å lage en stor bekkenvipping. Når du slipper skuldrene, er det nødvendig å legge en pute under korsbenet, som forhindrer forekomsten av et brudd på kragebeina.
Indikasjoner for episiotomi og perineotomi
Fra fosteret:
Akutt hypoksi eller forverring av kronisk hypoksi;
Skulderdystoki;
Kort presentasjon;
Prematuritet.
1 Intravenøs administrering av S. Methylergometrini (S. Methylergobrevini) 0,02% - 1 ml på tidspunktet for utbrudd av parietale tuberkler eller etter fødselen av placenta.
2 Perineotomi (medial episiotomi) - disseksjon av perineum i retning fra bakre kommissur til anus; episiotomi (mediolateral episiotomi) - disseksjon av perineum fra bakre kommissur mot ischial tuberositet.
Fra mors side:
Trussel om perineal ruptur (høyt skritt, stort foster, etc.);
Hypertensjonssyndrom;
Høy nærsynthet;
Sykdommer i det kardiovaskulære systemet;
Påføring av obstetrisk tang.
Episiotomi eller perineotomi utføres ved å kutte inn i fosterhodet og åpne vulvarringen med 4 cm. Episiotomialternativer er vist i fig. 37.
Ris. 37. Alternativer for episiotomi
Punkter for obstetrisk omsorg for cefalisk presentasjon
1. Forhindrer for tidlig utvidelse av hodet(Fig. 38). Det bøyde hodet bryter ut minste størrelse, mindre strekking av perineum. Hodet holdes med håndflaten til fire bøyde fingre (men ikke med endene av fingrene!). Kraftig overdreven bøying av hodet kan føre til skade på cervikal ryggraden.
2. Fjerne hodet fra kjønnsspalten uten å presse. Vulvarringen strekkes forsiktig over det utbruddende hodet med tommelen og pekefingeren på høyre hånd.
Ris. 38. Forklaringer i teksten
3. Reduserer perineal spenning(se fig. 38). Det oppnås ved å låne vev fra nærliggende områder (området av labia majora) med tommelen og pekefingeren plassert på perineum.
4. Regulering av skyving. Ved etablering av den suboccipitale fossa under livmoren, blir den fødende kvinnen bedt om å puste ofte og dypt gjennom munnen. Med høyre hånd flytter de perineum fra pannen, og med venstre hånd retter de hodet og ber den fødende kvinnen om å presse.
5. Frigjøring av skulderbeltet og fødsel av torso. Etter fødselen av hodet må kvinnen i fødsel presse. I dette tilfellet oppstår en ekstern rotasjon av hodet og en intern rotasjon av skuldrene. Vanligvis skjer fødselen av skuldrene spontant. Hvis dette ikke skjer, så hodet, grepet av håndflatene i de temporo-bukkale områdene
Ris. 39. Forklaringer i teksten
(Fig. 39), vri forsiktig i motsatt retning av fosterets stilling (i 1. posisjon - vendt mot høyre hofte, i 2. - mot venstre). For å bestemme posisjonen kan du fokusere på fødselssvulsten. Det må huskes at på nivået av OV-segmentet er det celler i det spinale respirasjonssenteret. Spinal traume på dette nivået på grunn av aktiv rotasjon av hodet kan føre til nevrogen asfyksi.
Hvis navlestrengen ikke klemmes umiddelbart etter fødselen av fosteret og babyen er plassert under livmornivået, kan ca. 10 ml blod bevege seg fra morkaken til fosteret. Optimal tid navlestrengsklemming i denne posisjonen i 30 s.
STYRING AV 3. ARBEIDSTAGE
Den tredje fasen av fødselen ledes av en lege. I etterfødselsperioden kan du ikke palpere livmoren for ikke å forstyrre det naturlige forløpet av sammentrekninger etter fødselen og riktig separasjon av morkaken (prinsippet om "hender av livmoren etter fødselen"). I løpet av denne perioden rettes oppmerksomheten mot det nyfødte, den generelle tilstanden til kvinnen i fødsel og tegn på placental separasjon.
Prinsipper for styring av arveperioden:
Tømming av blæren umiddelbart etter fødselen;
Overvåking av mors hemodynamiske parametere;
Kontroll av blodtap;
I det normale løpet av fødselen etter fødselen av fosteret er enhver mekanisk påvirkning på livmoren (palpering, trykk) til tegn på separasjon av morkaken forbudt.
Hvis, etter utseendet på tegn på separasjon av morkaken, dens uavhengige fødsel ikke skjer, kan teknikker for å frigjøre morkaken brukes for å redusere blodtap.
Teknikker for isolering av adskilt placenta.
1. Abuladzes manøver (fig. 40) - dytting mens du tar tak i den fremre bukveggen.
2. Genters manøver (fig. 41) - trykk fra fundus langs livmorribben nedover og innover (brukes ikke for øyeblikket).
3. Crede-Lazarevich-teknikk (fig. 42) - klemme på morkaken etter å ha grepet bunnen med håndflatens håndflate.
Ris. 40. Mottak av Abuladze
Ris. 41. Genters mottakelse
Ris. 42. Mottakelse av Crede-Lazarevich
Blodtap under fødsel
Under fødselen mister en kvinne i gjennomsnitt 300-500 ml blod. Denne indikatoren kan variere. U sunn kvinne slikt blodtap har ingen kliniske konsekvenser, siden det ikke overstiger økningen i blodvolum under graviditet.
Fysiologisk blodtap er 0,5 % av kroppsvekten (maksimalt blodtap - ikke mer enn 400 ml) 1.
Inspeksjon av morkaken og myk fødselskanal
Morkaken legges på en jevn overflate med morssiden opp og morkaken undersøkes nøye. Overflaten til cotyledons er glatt og skinnende. Hvis det er tvil om morkakens integritet eller det oppdages en defekt i morkaken, utføres en manuell undersøkelse av livmorhulens vegger umiddelbart og restene av morkaken fjernes.
Når man undersøker skjellene, bestemmes deres integritet og plassering
1 Blodtap under fødsel bestemmes ved å måle blodvekt i graderte kar og veie våtservietter.
blodårer. Hvis karene på membranene bryter av, betyr det at en ekstra lobule blir igjen i livmoren. Deretter utføres manuell separasjon og fjerning av den beholdte lobulen. Påvisningen av revne membraner antyder deres retensjon i livmoren, men i fravær av blødning fjernes ikke membranene og innen 5-7 dager frigjøres de av seg selv.
Ut fra plassering av bruddet av membranene kan man bestemme plassering av morkakestedet ift. internt os. Jo nærmere morkaken bruddet på membranene er, jo lavere morkaken var festet, desto større er risikoen for blødning i den tidlige postpartumperioden.
I tillegg undersøkes festestedet til navlestrengen (fig. 43).
Ris. 43. Alternativer for navlestrengfeste:
1 - sentral; 2 - lateral; 3 - marginal; 4 - skall.
Etter fødselen av morkaken undersøker legen livmorhalsen og bløtvevet i fødselskanalen ved hjelp av speil for å identifisere rupturer og hematomer. Rettidig og korrekt gjenoppretting av brudd på bløtvevet i fødselskanalen er forebygging av blødning i den tidlige postpartumperioden og gynekologisk patologi(inkompetanse av bekkenbunnsmuskulaturen, livmorhalssykdommer, etc.)
Struktur av obstetrisk diagnose
Fakta om graviditet, svangerskapsalder.
Informasjon om fosterets stilling, presentasjon, stilling og type.
Perioden med fødsel.
Integritet eller fravær av membranene (for tidlig - før begynnelsen av fødselen eller tidligere - før starten av den aktive fasen, vannbrudd).
Identifiserte komplikasjoner ved graviditet.
Somatisk patologi, genital patologi, som indikerer graden av alvorlighetsgraden. Tilstedeværelsen av en belastet obstetrisk og gynekologisk historie er notert.
Fostertilstand (FGR, stort foster, føtal hypoksi, intrauterin infeksjon av fosteret).
Primært toalett til en nyfødt
Det nyfødte barnet har slim sugd ut fra overdelen luftveier. Legen vurderer tilstanden hans i det første minuttet og i det femte minuttet etter fødselen ved hjelp av Apgar-skalaen. Produsere primærtoalett til en nyfødt Og primær behandling navlestreng: den tørkes av med en steril vattpinne fuktet i 96 % alkohol, og i en avstand på 10-15 cm fra navlestrengen krysses den mellom to klemmer. Enden av den nyfødtes navlestreng sammen med klemmen er pakket inn i en steril serviett. Øyelokkene tørkes av med sterile vattpinner. Blenoré forhindres: det nedre øyelokket i hvert øye trekkes tilbake og 1-2 dråper av en 20 % albucid-løsning eller en 2 % sølvnitrat-løsning dryppes inn på de bøyde øyelokkene med en steril pipette. Armbånd er plassert på begge armene til barnet, der barnets kjønn, etternavnet og initialene til moren, fødselshistorienummeret og fødselsdato og -klokkeslett er skrevet med permanent maling.
Babyen, pakket inn i en steril bleie, blir deretter overført til stellebordet. På dette bordet utfører jordmor det første toalettet til den nyfødte og sekundær prosessering av navlestrengsresten. Navlestrengstumpen mellom klemmen og navlestrengen tørkes av med 96 % alkohol og bindes med en tykk silkeligatur i en avstand på 1,5-2 cm fra navleringen, hvis den er veldig tykk eller nødvendig for videre behandling av nyfødt. Navlestrengen klippes 2 cm over ligasjonsstedet med saks. Den kuttede overflaten tørkes av med en steril gasbind og behandles med en 10 % jodløsning eller en 5 % kaliumpermanganatløsning. For friske barn, i stedet for en ligatur, plasseres en Rogovin-brakett eller en plastklemme på navlestrengen. Før påføring av en brakett eller klemme, tørkes også navlestrengsskjæringsstedet med 96 % alkohol, Whartons gelé presses ut med to fingre og en brakett påføres som trekker seg tilbake 0,5 cm fra navlestrengen. Ovenfor
Navlestrengen kuttes av med en stift, tørkes av med en tørr kompress og behandles med en 5% løsning av kaliumpermanganat. I fremtiden utføres pleie av navlestrengen på en åpen måte.
Hudområder som er tett dekket med ostelignende smøremiddel, behandles med en bomullspinne dynket i steril vaselin eller solsikkeolje.
Etter det primære toalettet måles høyden, omkretsen av hodet, brystet og magen til den nyfødte med et målebånd; babyen veies for å bestemme vekten, deretter pakkes den inn i varmt, sterilt lin og legges på et oppvarmet stellebord i 2 timer. Etter 2 timer overføres det til neonatalavdelingen. Premature nyfødte med mistanke om traumer overføres til nyfødtavdelingen umiddelbart etter primærtoalettet for spesielle behandlingstiltak.
En av betingelsene harmonisk utvikling barn og forebygging av mange sykdommer er tidlig amming (på fødestuen) og påfølgende amming.
FØRSTE STAPPE AV ARBEID
Den fødende kvinnen tilbringer første fase av fødselen på fødselsavdelingen. Ekstern obstetrisk undersøkelse i løpet av dilatasjonsperioden utføres systematisk, og merker livmorens tilstand under og utenfor sammentrekninger. Oppføringer i fødselshistorien gjøres hver 2. time. Fosterets hjerterytme lyttes til hvert 15. minutt. Observasjon av innsetting og fremføring av fosterhodet langs fødselskanalen utføres ved hjelp av eksterne palpasjonsteknikker, vaginal undersøkelse, lytting til fosterets hjerterytme, ultralydundersøkelse. En vaginal undersøkelse er obligatorisk ved innleggelse til fødesykehus og ruptur av fostervann, så vel som i henhold til indikasjoner - i tilfelle avvik fra normen i løpet av fødselen. Men for å avklare den obstetriske situasjonen (holde et partogram, orientering i innsetting og fremføring av hodet, vurdering av plasseringen av suturer og fontaneller) under fødsel, kan det utføres oftere.
Diagnose av ruptur av fostervann i de fleste tilfeller er ikke vanskelig. Påvisning av fosterets hode eller bakdel eller navlestrengsløkker under vaginal undersøkelse indikerer brudd på fostervann. I tvilsomme tilfeller tas væske fra bakre bue vagina, for hvilken et "bakre" spekulum settes inn. Innholdet av fostervann i væsken som tas fra den bakre fornix bestemmes ved hjelp av mikroskopisk undersøkelse tørket smøre (det såkalte bregnefenomenet). Fostervann er alkalisk og gjør teststrimmelen mørkeblå. Tilstedeværelsen av blod eller urin i innholdet i posterior vaginal fornix kan forårsake et falskt positivt testresultat. Også under studien blir tilstedeværelsen av mekoniumblanding, ofte observert under føtal hypoksi, notert, selv om dens primære påvisning ikke er patognomonisk for denne patologien. Hvis "rent" fostervann lekker først, og så dukker det opp mekonium, bør du tenke på føtal hypoksi. Hvis fostervannet er farget med blod, er muligheten for morkakeavbrudd utelukket. På for tidlig fødsel og hvis det er mistanke om chorioamnionitt, utføres en kultur av utflod fra posterior vaginal fornix. Ved for tidlig fødsel og ruptur av fostervann bestemmes graden av modenhet av fosterlungene ved hjelp av en skumtest (se "Analgesi av fødsel").
Når sammentrekningene er alvorlig smertefulle, er anestesi nødvendig for å opprettholde gjensidig sammentrekning av øvre og nedre segmenter av livmoren, eliminere spasmer av glatte muskelfibre med en sirkulær anatomisk orientering, og for å forhindre livmorhalsbrudd under fødsel.
I den første fasen av fødselen er streng sengeleie ikke nødvendig. Det er mulig å utføre de mest praktiske handlingene for en kvinne (dusj, massasje av sakralområdet, etc.).
For tidlig diagnose av intrauterin hypoksi er en vurdering av fostertilstanden nødvendig, og det er derfor tilrådelig å bruke periodisk auskultasjon av fosterhjertet og kontinuerlig CTG. Periodisk auskultasjon av fosterhjertet i den første fasen av fødselen utføres hvert 15. minutt, og i den andre fasen - etter hvert forsøk. I følge retrospektive studier reduserer bruken av denne diagnosemetoden risikoen for fosterdød, alvorlig asfyksi hos nyfødte og sent. nevrologiske lidelser. I tillegg, med kontinuerlig CTG, er lav Apgar-score hos nyfødte mindre vanlig enn når kun periodisk hjerteauskultasjon brukes for å overvåke fostertilstanden. Ved bruk av kun metoden for periodisk auskultasjon av hjertet, kan tegn på begynnende føtal hypoksi gå glipp av.
ANDRE STAPPE AV ARBEID
Under passasjen av fosterhodet gjennom bekkenhulen er den mest fysiologiske posisjonen til den fødende kvinnen på hennes side. I denne posisjonen avtar livmortonen, noe som resulterer i en økning i amplituden av sammentrekninger. Frekvensen av sammentrekninger øker ikke eller til og med avtar litt, akselerasjon oppstår fødselsprosess, forbedrer uteroplacental blodstrøm og blodtilførsel, noe som er gunstig for fosteret.
Den største feilen i arbeidsledelsen er kunstig stimulering av dytting i begynnelsen av 2. periode med livmoren helt åpen og hodet høyt. Det er optimalt å senke hodet til bekkenbunnen med den fødende kvinnen på siden 4–8 sammentrekninger og pressing vil være nok for fødselen av fosteret. Ved lengre forsøk forringes den uteroplacentale sirkulasjonen, noe som kan påvirke tilstanden til fosterets cervikale ryggrad.
Du kan observere den fremadgående bevegelsen av hodet: først er et fremspring av perineum merkbart, deretter strekk, fargen på huden blir blåaktig. Anus stikker ut og gaper, kjønnsspalten åpner seg og kjønnsspalten dukker opp igjen ved begynnelsen av neste forsøk - skjæring i hodet. Etter en tid, etter slutten av skyvingen, slutter hodet å gjemme seg - utbruddet av hodet begynner. Det faller sammen med begynnelsen av forlengelsen av hodet (fødsel til parietale tuberositeter). I forlengelsen kommer hodet gradvis fra under kjønnsbuen, occipital fossa ligger under kjønnssymfysen, parietal tuberkler er tett dekket av strukket vev.
Gjennom kjønnsspalten blir pannen først født, og deretter hele ansiktet når perineum glir av dem. Det fødte hodet gjør en ekstern sving, så kommer skuldrene og overkroppen ut sammen med strømmen av bakre vann.
Fremføringen av fosterhodet under utdrivelsesperioden bør skje kontinuerlig og gradvis. Fosterhodet bør ikke forbli i samme plan i mer enn en time. Under utbruddet av hodet er det nødvendig å gi manuell assistanse. Ved forlengelse legger fosterhodet sterkt press på bekkenbunnen, og strekker den, noe som kan føre til brudd på perineum. Veggene i fødselskanalen komprimerer fosterhodet, og det er en trussel om nedsatt blodsirkulasjon til hjernen. Å gi manuell assistanse under cephalic presentasjon reduserer risikoen for disse komplikasjonene. Manuell hjelp for cephalic presentasjon er rettet mot å forhindre perineale rupturer. Den består av flere øyeblikk utført i en bestemt sekvens.
● Det første punktet er å forhindre for tidlig utvidelse av hodet. Det er nødvendig at hodet under utbrudd passerer gjennom kjønnsspalten med sin minste omkrets (32 cm), tilsvarende den lille skrå størrelsen (9,5 cm) i bøyd tilstand. Fødselslegen, som står til høyre for den fødende kvinnen, legger håndflaten til venstre hånd på livmoren, og plasserer fire fingre på fosterhodet på en slik måte at den dekker hele overflaten som stikker ut fra kjønnsspalten. Lett trykk forsinker forlengelsen av hodet og forhindrer dets raske fremføring langs fødselskanalen.
● Det andre punktet er å redusere perineal spenning (fig. 5.). Fødselslegen plasserer høyre hånd på perineum slik at fire fingre presses tett mot venstre side av bekkenbunnen i området av labia majora, og tommelen er på høyre side bekkenbunnen. Ved hjelp av alle fingrene trekker og senker fødselslegen forsiktig myke stoffer mot perineum, noe som reduserer strekk. Håndflaten på den samme hånden støtter perineum, og presser den mot det utbruddende hodet. Å redusere spenningen i perineum på den beskrevne måten lar deg gjenopprette blodsirkulasjonen og forhindre forekomst av brudd.
Ris. 5. Redusere perineal spenning.
● Det tredje punktet er fjerning av hodet fra kjønnsspalten uten å trykke (fig. 6.). På slutten av skyvingen, med tommelen og pekefingeren på høyre hånd, strekker fødselslegen forsiktig vulvarringen over det utbruddende hodet. Hodet kommer gradvis ut av kjønnsspalten. Når neste forsøk skjer, slutter fødselslegen å strekke vulvarringen og forhindrer igjen forlengelsen av hodet. Trinnene gjentas til hodets parietale tuberkler nærmer seg kjønnsspalten. I løpet av denne perioden oppstår en kraftig strekking av perineum og det er fare for brudd.
Ris. 6. Fjerne hodet fra kjønnsspalten uten å trykke.
På dette tidspunktet er regulering av dytting ekstremt viktig. Den største strekkingen av perineum, trusselen om brudd og skade på fosterhodet, oppstår hvis hodet er født under dytting. For å unngå skade på mor og foster, er det nødvendig å regulere skyvingen - slå den av og svekke, eller omvendt, forlenge og styrke.
Reguleringen utføres som følger: når parietale tuberkler på fosterhodet passerer kjønnsfissuren, og den suboccipitale fossa er lokalisert under kjønnssymfysen, når skyving oppstår, instruerer fødselslegen den fødende kvinnen om å puste dypt for å redusere kraften til å skyve, siden dytting er umulig under dyp pusting. På dette tidspunktet bruker fødselslegen begge hendene for å utsette fremføringen av hodet til slutten av sammentrekningen. Utenfor forsøket klemmer fødselslegen perineum over fosteransiktet med høyre hånd slik at den glir av ansiktet. Med venstre hånd løfter fødselslegen hodet sakte opp og retter det opp. På dette tidspunktet blir kvinnen bedt om å presse slik at fødselen av hodet skjer med lav spenning. Dermed oppnår fødselslegen, ved hjelp av kommandoene for å skyve og ikke å presse, optimal spenning av perinealvevet og vellykket fødsel av den tetteste og største delen av fosteret - hodet.
● Det fjerde øyeblikket er frigjøringen av skulderbeltet og fødselen av fosterkroppen (fig. 7.). Etter at hodet er født, får den fødende kvinnen beskjed om å presse. I dette tilfellet oppstår en ekstern rotasjon av hodet og en intern rotasjon av skuldrene (fra den første posisjonen vender hodet mot morens høyre lår, fra den andre posisjonen - til venstre lår). Vanligvis skjer fødselen av skuldrene spontant. Hvis spontan fødsel av fosterets skuldre ikke har skjedd, griper fødselslegen hodet i området med begge håndflatene tinningbein og kinn. Trekker enkelt og forsiktig hodet nedover og bakover til fremre skulder passer inn under skambensymfysen.
Deretter griper fødselslegen med venstre hånd, hvis håndflate er på fosterets nedre kinn, hodet og løfter toppen, og med høyre hånd fjerner den bakre skulderen forsiktig og flytter perinealvevet fra den. Slik blir skulderbeltet født. Fødselslegen fører pekefingrene fra baksiden av fosteret inn i armhulene, og løfter overkroppen anteriort (på mors mage).
Ris. 7. Frigjøring av fosterets skulderbelte.
Avhengig av tilstanden til perineum og størrelsen på fosterhodet, er det ikke alltid mulig å bevare perineum det brister. Siden tilheling av et innskåret sår går bedre enn et avskåret sår, i tilfeller hvor en ruptur er nært forestående, utføres en perineotomi eller episiotomi.
TREDJE STAPPE AV ARBEID
I etterfødselsperioden kan du ikke palpere livmoren for ikke å forstyrre det naturlige forløpet av etterfødselskontraksjoner og riktig separasjon av morkaken. Den naturlige separasjonen av morkaken unngår blødning. I løpet av denne perioden er hovedoppmerksomheten gitt til det nyfødte, den generelle tilstanden til kvinnen i fødsel og tegn på placenta separasjon.
Arvefølgeperioden er forventningsfull. Legen overvåker utseendet til blekhet i huden, en økning i hjertefrekvens på mer enn 100 slag per minutt, en reduksjon i blodtrykket (BP) med mer enn 15–20 mmHg. Kunst. sammenlignet med den originale. Det er nødvendig å overvåke tilstanden til blæren, siden en full blære forhindrer livmorkontraksjon og forstyrrer det normale forløpet av placentaavbrudd. For å avgjøre om morkaken har skilt seg fra livmoren, brukes tegn på morkakeseparasjon.
Schroeders tegn: når morkaken skiller seg og går ned i nedre seksjon I livmoren stiger fundus av livmoren over navlen og avviker til høyre, noe som merkes ved palpasjon. I dette tilfellet stikker det nedre segmentet ut over pubis (fig. 8.).
Ris. 8. Plassering av livmoren i etterfødselsperioden. 1 - før separasjon av morkaken; - etter separasjon av morkaken (Schroeders tegn); 3 - etter fødselen av morkaken.
Alfelds tegn: hvis morkaken har skilt seg, vil klemmen plassert på navlestrengstumpen ved kjønnsspalten falle med 10 cm eller mer (fig. 9.).
Ris. 9. Alfelds tegn på separasjon av morkaken.
Küstner-Chukalov-tegn: navlestrengen trekkes inn i skjeden når man trykker med kanten av hånden over pubis, hvis morkaken ikke har skilt seg. Hvis morkaken har skilt seg, trekker ikke navlestrengen seg tilbake (fig. 10).
Ris. 10. Tegn på separasjon av morkaken ifølge Küstner–Chukalov: til venstre - morkaken har ikke skilt seg; til høyre – morkaken har skilt seg.
Dovzhenkos tegn: en kvinne i fødsel blir bedt om å gjøre pust godt inn og puster ut. Hvis morkaken har skilt seg, trekker ikke navlestrengen seg inn i skjeden når du inhalerer.
Kleins tegn: kvinnen i fødsel blir bedt om å presse. Hvis placentaavbrudd oppstår, forblir navlestrengen på plass; og hvis morkaken ikke har skilt seg, trekkes navlestrengen inn i skjeden etter å ha dyttet.
Diagnosen placental separasjon stilles basert på kombinasjonen av de oppførte tegnene. For at fødselen av morkaken skal skje, får den fødende kvinnen beskjed om å presse. Hvis fødselen av morkaken ikke forekommer, brukes eksterne metoder for å fjerne morkaken fra livmoren. Forsøk på å isolere morkaken før separasjon av morkaken er forbudt.
For å bekjempe blødning, er det mulig å bruke lett rykk i navlestrengen for å frigjøre morkaken.
Isolering av morkaken etter Abuladze-metoden (styrking av bukpressen): den fremre bukveggen gripes med begge hender slik at rectus abdominis-musklene gripes tett med fingrene. Det er en nedgang i volum bukhulen og eliminere muskelavvik. Den fødende kvinnen blir bedt om å presse, morkaken separeres, etterfulgt av fødselen.
Ris. 11. Metode for å isolere separert placenta i henhold til Abuladze.
Isolering av morkaken ved hjelp av Credet-Lazarevich-metoden (imitasjon av en sammentrekning) kan være traumatisk hvis de grunnleggende betingelsene for å utføre denne manipulasjonen ikke er oppfylt. Nødvendige betingelser for utflod av morkaken i henhold til Crede-Lazarovich: foreløpig tømming av blæren, bringe livmoren til midtposisjon, lett stryke livmoren for å stimulere sammentrekningene. Teknikk for denne metoden: fødselslegen griper fundus av livmoren med høyre hånd. I dette tilfellet er palmarflatene til de fire fingrene plassert på bakvegg livmor, håndflaten er på bunnen, og tommelen er på den fremre veggen av livmoren. Samtidig presses hele hånden på livmoren mot skambensymfysen til morkaken er født (fig. 12).
Ris. 12. Metode for isolering av separert placenta ifølge Crede-Lazarevich.
Isolering av morkaken i henhold til Genter-metoden (imitasjon av arbeidsstyrker): hendene på begge hender, knyttet til knyttnever, plasseres med ryggen på fundus av livmoren. Med forsiktig trykk nedover blir morkaken gradvis født.
Ris. 13. Metode for å isolere separert placenta i henhold til Genter.
Dersom det ikke er tegn til placenta separasjon innen 30 minutter etter fødsel, er anestesi indisert, etterfulgt av manuell separasjon av placenta og frigjøring av placenta. Sekvensen av manipulasjon: med en hånd holder fødselslegen fundus av livmoren. Den andre hånden, kledd i en lang hanske, føres inn i livmorhulen og skiller morkaken forsiktig fra veggene. Fødselslegen fjerner deretter morkaken og masserer fundus av livmoren gjennom den fremre bukveggen for å redusere blødningen. Smittsomme komplikasjoner oppstår ganske sjelden etter denne operasjonen.
Den neste viktige oppgaven er å undersøke morkaken og den myke fødselskanalen. For å gjøre dette, plasser morkaken på en flat overflate med morsiden opp og undersøk morkaken nøye; Normalt er overflaten av lobulene glatt og skinnende. Hvis det er tvil om morkakens integritet eller en defekt i morkaken oppdages, utføres en manuell undersøkelse av livmorhulen umiddelbart og restene av morkaken fjernes. Når man undersøker skjellene, bestemmes deres integritet. Det er også nødvendig å bestemme om blodkar passerer gjennom membranene, noe som noteres når det er en ekstra morkakelapp. Hvis avrevet kar er merkbar på membranene, er det sannsynligvis en ekstra lobule igjen i livmoren. I dette tilfellet utføres også manuell separasjon og fjerning av den beholdte tilleggsloben. Oppdagelsen av revne membraner indikerer at det er fragmenter av dem i livmoren. Basert på plasseringen av bruddet av membranene, kan plasseringen av placentastedet i forhold til det indre os bestemmes. Jo nærmere morkaken bruddet på membranene var, desto lavere var morkaken plassert, og jo høyere risiko for blødning i den tidlige postpartumperioden. Undersøkelse av ytre kjønnsorganer utføres på fødesengen. Deretter, i en liten operasjonsstue, undersøkes skjedeveggene og livmorhalsen til alle primiparøse og multiparøse kvinner ved hjelp av vaginalt spekulum. Påviste rifter er suturert. Etter fødselen av morkaken begynner postpartumperioden, kvinnen i fødsel kalles en puerpera. Under tidlig postpartum periode(2 timer etter separasjon av morkaken) er barselkvinnen på fødeavdelingen. Det er nødvendig å overvåke hennes generelle tilstand, tilstanden til livmoren og mengden blodtap. Etter 2 timer overføres fødselskvinnen til fødselsavdelingen.
Den første fasen av fødselen er dilatasjonsperioden- mest en lang periode fødsel I løpet av denne perioden kommer kvinnen vanligvis inn på fødesykehuset.
Den fødende kvinnen mottas i innleggelsesfilteret, hvor spørsmålet om innleggelse av fødende kvinne på fysiologisk eller observasjonsavdeling avgjøres.
For en person innlagt på et fødesykehus:
- Ta henvisning til sykehusinnleggelse, bytte kort (kontonummer 113/U), pass, forsikring.
- Legg inn data om fødende kvinne i registeret for registrering av mottak av gravide, fødende og fødende kvinner (kontonummer 002/U).
- Fyll ut passdelen av fødselshistorikken (registreringsskjema nr. 096/U), en klespose og en alfabetbok.
- Samle anamnese.
- Tell pulsen og mål blodtrykket i begge armer.
- Mål kroppstemperaturen (plasser termometeret i en 2 % kloraminløsning etter bruk).
- Inspiser: for lus (øyenbryn, hode, pubis); for pustulære sykdommer (hud); Bruk en engangsspatel for å undersøke munnhulen og svelget for inflammatoriske sykdommer; på soppsykdommer(negler og tånegler).
- Utfør antropometri: høyde, vekt.
- Bestem og evaluer arbeidskraftens natur.
- Ved å bruke Leopold Levitskys teknikker for å bestemme VDM, posisjon, type posisjon til fosteret, presenterende del, forholdet mellom presenterende del og innløpet til bekkenet.
- Lytt til fosterets hjerteslag.
- Utfør ekstern pelviometri.
- Bestem omkretsen av magen og høyden på fundus av livmoren (med en centimeter tape).
- Etter bruk, tørk av stetoskopet, tazometeret og målebåndet to ganger med en klut fuktet med en 0,5 % løsning av kloramin B. Behandle også oljeduken.
I eksamensrommet.
- Ta blod fra en vene inn i et reagensrør (5 ml).
- Forbered legen med alt som er nødvendig for å gjennomføre en vaginal undersøkelse for å bestemme den obstetriske situasjonen.
- Hvis foreskrevet av en lege, bestemme protein i urinen ved å bruke sulfasalisylsyre.
Bestemmelse av protein i urin ved bruk av sulfosalisylsyre.
- Hell 4-5 ml urin i reagensglass.
- Tilsett 6-8 dråper av en 20 % sulfosalisylsyreløsning til et av reagensrørene med en pipette.
- Sammenlign innholdet i reagensglassene for urinklarhet mot en mørk bakgrunn.
Merk: Positiv test- uklar urin i et reagensglass med sulfosalisylsyre.
På sanitetsrommet.
- Utfør sanitær og hygienisk behandling av den fødende kvinnen.
- Gi et rensende klyster.
- Ta en dusj for den fødende kvinnen.
- Gi den fødende kvinnen sterilt undertøy og desinfiserte skinntøfler.
Etter dette blir den fødende kvinnen overført til fødeavdelingen.
Når en fødende kvinne legges inn på fødeavdelingen, bestemmes blodtype og Rh-faktor på nytt.
Feil må elimineres fullstendig ved bestemmelse av disse indikatorene.
I de fødeinstitusjonene hvor det ikke er vakthold 24/7, overvåker jordmor en fødende kvinne under normal fødsel. På institusjoner hvor det er lege på vakt hele døgnet, er overvåking av fødende kvinne duplisert. Jordmor er til stadighet på fødestuen og foretar kontinuerlig observasjon, inkludert psykoprofylaktisk forberedelse under fødsel. Innføring i fødselshistorien hver 2.–3. time.
I dynamikken ved å overvåke en gravid kvinne er det nødvendig:
- vurdere den generelle tilstanden til den fødende kvinnen
- avklare klager, spørre om helse - tretthet, hodepine, svimmelhet, synsforstyrrelser, epigastriske smerter
- vurdere tilstanden til huden og synlige slimhinner
- å måle arterielt trykk og puls
- overvåke morens overholdelse av det anbefalte regimet.
I den første fasen av fødselen, før vannet går, kan den fødende kvinnen ta en vilkårlig stilling, med mindre det er spesielle indikasjoner for å opprette en tvangsstilling.
Med et bevegelig hode (skrå stilling av fosteret, forlengelsespresentasjon), bør kvinnen i fødsel ligge på siden av baksiden av fosterets hode: i den første posisjonen - på venstre side, i den andre - til høyre. Med denne stillingen til den fødende kvinnen beveger fosteroverkroppen seg mot posisjonen, og hodeenden i motsatt retning, noe som letter innføringen av bakhodet.
Etter å ha satt inn hodet, kan stillingen til den fødende kvinnen være vilkårlig. Etter utslipp av fostervann skal den fødende kvinnen ligge i liggende stilling. Hun skal ikke gå, stå eller oppta andre tvungen situasjon, som, hvis den presenterende delen ikke er tett festet i bekkenet, kan føre til prolaps av navlestrengen eller små deler av fosteret og komplisere fødselsforløpet.
Posisjonen på ryggen med overkroppen forhøyet er den mest fysiologiske stillingen for den fødende kvinnen, noe som muliggjør raskere bevegelse av fosteret gjennom fødselskanalen. Trykket som skapes ved sammentrekning av livmormuskelen, og deretter ved sammentrekning av skjelettmuskulatur, summeres langs fosterets lengdeakse og skaper nødvendige forhold for dens fremgang gjennom fødselskanalen. Fosterets lengdeakse og fødselskanalen faller sammen i dette tilfellet. Hvis de faller sammen, vil tapet av energi fra livmorsammentrekning på grunn av motstand mot fosterutvikling være minimalt.
Når fosteraksen forskyves til siden, oppstår et betydelig tap av energi. Det samme skjer når fosteret er i horisontal stilling.
- palpasjon vurderer arten av fødselen (frekvens, styrke, varighet av sammentrekninger og pauser)
- vær oppmerksom på formen på livmoren under, utenfor sammentrekninger, overvåk høyden på sammentrekningsringen, som bestemmes i form av et tverrgående spor, som stiger oppover når livmorhalsen åpner seg. På høyde med kontraksjonsringen kan man antagelig bedømme graden av dilatasjon av livmorhalsen.
- vurdere hastigheten på cervikal dilatasjon:
Dersom graden av cervikal dilatasjon henger etter kontrollraten, utarbeides en plan for videre håndtering av arbeidskraft.
- utføre medikamentell anestesi for fødsel (begynner når livmorhalsen utvides med 3–4 cm, stopper 2–3 timer før fødselen - for å forhindre fødsel av et barn i en tilstand av anestesi depresjon)
- gjentatte ganger utføre eksterne og interne obstetriske undersøkelser for å bestemme presentasjonen og graden av innsetting av hodet med obligatorisk sammenligning av disse studiene, som lar deg vurdere graden av innsetting av den presenterende delen korrekt.
1 - inngang
2 - bred del bekkenhulen
3 - smal del av bekkenhulen
4 - utgang
5 - wire bekkenakseInnsetting av hodet - posisjonen til hodet i øyeblikket for å krysse inngangsplanet i bekkenet. Innsettingen anses som normal hvis den vertikale aksen av hodet er vinkelrett på planet for inngangen til bekkenet, og den sagittale suturen er omtrent like langt fra neset og pubis.
Normal innsetting kalles aksial eller synklitisk. For ethvert avvik regnes innsettingen som asynklitisk. Med anterior asynclitism (Nägele asynclitism) er den sagittale suturen plassert nærmere neset. Ved bakre asynklitisme (Litzmann-asynclitisme) er den sagittale suturen nær symfysen.
Graden av innføring av hodet bestemmes av størrelsen på hodesegmentet, som ligger under hulrommet til inngangen til bekkenet.
Se for deg en del av en ball avgrenset fra en annen del av et fly. Dette blir et segment. Når det påføres hodet, er et "segment" den delen av hodet som er avgrenset av planet for inngangen til bekkenet. Fordi hodet er eggformet, så hvis det konvensjonelt kuttes langs sin største diameter, vil området i midten av eggeformen være størst. Hvis vi tegner planene til kuttene langs midten av de resulterende to halvdelene av ovoiden, vil områdene deres være betydelig mindre.
Det største området av hodets midtplan, og samtidig dets største omkrets, fikk det konvensjonelle navnet på et stort segment. Planene som ligger over og under det store segmentet kalles det lille segmentet. Det er ikke vanskelig å forestille seg at med ulike ekstensjonstilstander av hodet, vil det store segmentet være på ulike nivåer presenterer del.
Å bestemme segmentet for innsetting av hodet ved inngangen til bekkenet er en av de viktigste indikatorene på dynamikken til fosterfremgang langs fødselskanalen; det gjør det mulig å bedømme fremdriften av fødselen basert på hodets bevegelse fremover gjennom den smaleste og mest gjenstridige delen av fødselskanalen - den benete ringen i bekkenet, nemlig dens inngang. Fødselslegens oppmerksomhet på denne fasen av fødselen gjør det mulig å gi rettidig assistanse til kvinnen i fødsel og unngå alvorlige komplikasjoner.
Bestemmelse av segmentet for innføring av hodet i det lille bekkenet bør utføres ved hjelp av ekstern og om nødvendig intern (vaginal) undersøkelse. Under en vaginal undersøkelse bestemmes posisjonen til den nedre stangen av hodet i forhold til ischial-ryggradene i bekkenet (planet til den smale delen av bekkenet).
Følgende stadier for å sette inn hodet skilles:
Forholdet mellom fosterhodet og bekkenplanene
A - hodet over inngangen til bekkenet
B - hodet som et lite segment ved inngangen til bekkenet
B - hode med et stort segment ved inngangen til bekkenet
G - hode i den brede delen av bekkenhulen
D - hode i den smale delen av bekkenhulen
E - hode ved bekkenutløpet
[fra: V.I. Bodyazhina og andre. M.: Litera, 1995]Hodet er bevegelig over inngangen. I det fjerde trinnet av den obstetriske undersøkelsen bestemmes det i sin helhet (mellom hodet og den øvre kanten av de horisontale grenene av kjønnsbeinene, kan du fritt ta med fingrene på begge hender), inkludert dens nedre pol. Hodet beveger seg, det vil si at det lett beveger seg til sidene når det skyves vekk under ekstern undersøkelse.
Under vaginal undersøkelse oppnås det ikke, bekkenhulen er fri (grenselinjene til bekkenet, neset, indre overflate av korsbenet og symfysen kan palperes), det er vanskelig å nå den nedre pol av hodet hvis det er festet eller forskjøvet nedover med en eksternt plassert hånd. Som regel tilsvarer den sagittale suturen den tverrgående størrelsen på bekkenet, avstandene fra neset til suturen og fra symfysen til suturen er omtrent de samme. De store og små fontanellene er plassert på samme nivå.
Hvis hodet er plassert over planet for inngangen til bekkenet, er innsettingen fraværende.
Hodet er et lite segment ved inngangen til det lille bekkenet (presset mot inngangen til det lille bekkenet). I fjerde trinn palperes det over hele inngangen til bekkenet, med unntak av den nedre stangen, som har passert planet for inngangen til bekkenet og som undersøkelsesfingrene ikke kan dekke. Hodet er fikset. Den kan flyttes opp og til sidene når du bruker en viss kraft (det er bedre å ikke prøve å gjøre dette). Under en ekstern undersøkelse av hodet (både med fleksjons- og ekstensjonsinnsettinger), vil håndflatene festet på hodet divergere, deres projeksjon i bekkenhulen representerer spissen av en spiss vinkel eller kile. Med occipital innsetting er området på baksiden av hodet tilgjengelig for palpasjon 2,5-3,5 tverrgående fingre over ringlinjen og fra den fremre delen - 4-5 tverrgående fingre.
Under vaginal undersøkelse er bekkenhulen fritt, den indre overflaten av symfysen palperes, promontoriet er vanskelig å nå med en bøyd finger eller er uoppnåelig. Sakralhulen er fri. Den nedre stangen av hodet kan være tilgjengelig for palpasjon; når du trykker på hodet, beveger det seg oppover utenfor sammentrekningen. Den store fontanelen er plassert over den lille (på grunn av bøyningen av hodet). Den sagittale suturen er plassert på tvers (den kan danne en liten vinkel med den).
Hodet er et stort segment ved inngangen til det lille bekkenet. Den fjerde teknikken bestemmer bare en liten del av den over inngangen til bekkenet. Under ekstern undersøkelse konvergerer håndflatene, tett på overflaten av hodet, på toppen, og danner med deres projeksjon en spiss vinkel utenfor det store bekkenet. Delen av baksiden av hodet bestemmes av 1-2 tverrgående fingre, og den fremre delen - av 2,5-3,5 tverrgående fingre.
Under vaginal undersøkelse fylles den øvre delen av sakralhulen med hodet (palpasjon er utilgjengelig for neset, den øvre tredjedelen av symfysen og korsbenet). Den sagittale suturen er plassert i den tverrgående dimensjonen, men noen ganger med små størrelser på hodet kan man også legge merke til dens begynnende rotasjon. Kappen er uoppnåelig.
Hodet er i den brede delen av bekkenhulen. Ved ekstern undersøkelse bestemmes ikke hodet (den oksipitale delen av hodet er ikke bestemt), den fremre delen bestemmes av 1-2 tverrgående fingre. Under vaginal undersøkelse fylles sakralhulen i det meste (den nedre tredjedelen av den indre overflaten av kjønnsleddet, den nedre halvdelen av sakralhulen, IV og V sakralvirvlene og ischial-ryggradene palperes). Kontaktsonen til hodet er dannet på nivået av den øvre halvdelen av symphysis pubis og kroppen til den første sakrale vertebra. Den nedre polen av hodet (skallen) kan være i nivå med apex av sacrum eller litt lavere Sagittal sutur kan være i en av de skrå størrelsene.
Hodet er i den smale delen av bekkenhulen. Ved vaginal undersøkelse er hodet lett tilgjengelig, sagittal sutur er skrå eller rett. Den indre overflaten av kjønnsleddet er utilgjengelig. Skyveaktivitet begynte.
Hodet er på bekkenbunnen eller ved bekkenutløpet. Ekstern undersøkelse klarer ikke å identifisere hodet. Sakralhulen er helt fylt. Den nedre kontaktpolen til hodet passerer på nivå med apex av sacrum og Nedre halvdel kjønnssymfyse. Hodet er plassert rett bak kjønnsspalten. Pilformet søm i rett størrelse. Når du trykker, begynner anus å åpne seg og perineum stikker ut. Hodet, som ligger i den smale delen av hulrommet og ved utløpet av bekkenet, kan også kjennes ved å palpere det gjennom vevet i perineum.
I følge eksterne og interne studier observeres en tilfeldighet hos 75-80% av undersøkte kvinner i fødsel. Ulike grader av fleksjon av hodet og forskyvning av hodeskallebenene (konfigurasjon) kan endre dataene til den eksterne undersøkelsen og tjene som en feil ved å bestemme innsettingssegmentet. Jo høyere erfaring fødselslegen har, desto færre feil blir det gjort ved å bestemme segmentene for hodeinnføring. Den vaginale undersøkelsesmetoden er mer nøyaktig.
I fødselshistorien er det nødvendig å notere spesifikke data fra ekstern og vaginal undersøkelse, og ikke bare oppgi tilstedeværelsen av et innsettingssegment, hvis definisjon kan være subjektiv.
- vurdere fosterets hjerteaktivitet. Med cephalic presentasjon høres fosterets hjerteslag best under navlen, nærmere den cephalic enden, på siden av ryggen (fosterstilling). Hver gang du lytter til hjerteslag, er det nødvendig å telle antall slag, bestemme klarheten av toner og rytme. Vurdering er mulig ved hjelp av kardiotokografi, fonografi, elektrokardiografi av fosterets hjerteslag.
I første halvdel av dilatasjonsperioden (når livmorhalsen er åpnet opp til 5-6 cm) bør undersøkelse av kvinnen i fødsel og lytte til fosterets hjerterytme utføres minst en gang hver 2.-3. time (ev. etter 15-20 minutter), etter frigjøring av fostervann etter 5-10 minutter.
Alle data innhentet som et resultat av studien må legges inn i fødselshistorien, som indikerer generell tilstand kvinner i fødsel. Data om fremgang av den presenterende delen bør registreres spesielt tydelig.
- Som foreskrevet av legen, forhindre føtal hypoksi
- Når vann slippes ut i den første perioden, legg merke til dets natur (lett, blandet med mekonium eller blod) og mengde. Når en tett ring av kontaktbeltet dannes etter at det fremre vannet forsvinner, renner det bakre vannet inn i en liten mengde. I fravær av en tett kontaktring av den presenterende delen, kan det bakre vannet strømme helt ut. Mengden vann som strømmer ut bestemmes vanligvis av graden av fukting av fôrbleier. Etter at vannet går i stykker bør det foretas en skjedeundersøkelse.
I den første fasen av fødselen opplever noen kvinner i fødsel utflod av slim-serøse eller blodig utflod. Tilstedeværelsen av små flekker indikerer vanligvis en intensiv åpning av livmorhalsen og et brudd på dens integritet. På fødselstidspunktet er livmorhalsen en slags hulkropp; i sin tykkelse er det et stort nettverk av utvidede blodkar. Traumer i vevet ved den fremadskridende presenterende delen kan føre til blødning. Hvis det er kraftig blødning, er det nødvendig å bestemme årsaken (placenta previa).
- Hvis det ved slutten av dilatasjonsperioden ikke er vannutslipp, bør det utføres en vaginal undersøkelse og fostervannssekken åpnes. For å gjøre dette, ta en eller begge grener av kulesprøyter og, under fingerkontroll, sprekke fostersekken i øyeblikket med maksimal spenning. Vannstrømmen bør være gradvis, som kan justeres med fingrene på den undersøkende hånden, noe som reduserer hullet i blæren noe. Etter utløpet av de fremre vannet avklares tilstanden til fødselskanalen og den presenterende delen og muligheten for prolaps av små deler av fosteret er utelukket.
Ruptur av membranene når den presenterende delen ikke er satt inn eller den første innsettingsgraden kan skape gunstige forhold for tap av små deler av fosteret. I slike tilfeller bør vannet slippes ut veldig sakte, under kontroll av en hånd som føres inn i livmorhalskanalen.
Vaginal undersøkelse under fødsel. - Behandle hendene dine på en av følgende måter.
- Bruk sterile hansker.
- I henhold til den allment aksepterte prosedyren, behandle de ytre kjønnsorganene med en desinfiserende løsning.
- Bruk fingrene 1 og 2 på venstre hånd, spre kjønnsleppene majora og minora.
- Undersøk kjønnsåpningen, skjedeåpningen, klitoris, ekstern urinrørsåpning, perineum.
- Før 3. og 2. finger på høyre hånd inn i skjeden (1 finger pekes oppover, 4 og 5 presses mot håndflaten).
- Bestem bredden på lumen og utvidbarheten til skjedeveggene. Finn ut om det er noen arr, svulster, septa eller andre patologiske endringer.
- Bestem plassering, form, størrelse, konsistens, grad av modenhet, dilatasjon av livmorhalsen.
- Undersøk tilstanden til livmorhalsens ytre os (rund eller spaltelignende form, utvidelsesgrad).
- Bestem tilstanden til kantene av svelget (myk eller stiv, tykk eller tynn), og graden av åpningen.
- Finn ut tilstanden til fostervannssekken (intakt, grad av spenning, ødelagt).
- Bestem den presenterende delen (hode, rumpe, ben): hvor den er plassert (over inngangen til det lille bekkenet, ved inngangen med et lite eller stort segment, i hulrommet til den brede eller smale delen, ved utløpet av bekken); identifikasjonspunkter på den (på hodet - suturer, fontaneller; på bekkenenden - ischial tuberosities, sacrum, gap mellom baken, anus, kjønnsorganer til fosteret).
- Forskning indre overflate sacrum, symfyse, sidevegger i bekkenet. Identifiser deformasjon av bekkenbenene (benfremspring, fortykkelse av korsbenet, immobilitet av sakrokkokkleddet, etc.). Bestem kapasiteten til bekkenet.
- Mål det diagonale konjugatet.
- Vurder arten av utslipp fra kjønnsorganet (vann, blod, purulent utslipp).
Merk:
- For å bestemme åpningsgraden av livmorsvelget, sett tuppen av en eller begge fingrene inn i svelget og finn ut graden av åpning (åpningsgraden bestemmes mer nøyaktig i cm; beregningen er omtrentlig, tatt i betraktning tykkelsen på undersøkelsesfingeren - en finger er 1,5-2 cm). Utvidelse regnes som fullført ved 10-12 cm.
- Hvis fostervannssekken er intakt, fastslår vi graden av dens spenning under en sammentrekning eller pause. Hvis fostersekken er flat, indikerer dette oligohydramnios. Hvis fostervannssekken er slapp, indikerer dette svakhet i arbeidsstyrken. Hvis han er for anspent selv under en pause, har han polyhydramnios.
- Husk o rasjonell ernæring kvinner i fødsel. Hun bør regelmessig ta små mengder mat som er tilstrekkelig høy i kalorier og lett fordøyelig. Noen kvinner i fødsel opplever oppkast på slutten av den første og begynnelsen av den andre fasen av fødselen. I dette tilfellet, 15-20 minutter før et måltid, bør en injeksjon av klorpromazin (25 mg) gis, og en 0,25% løsning av novokain (50-100 ml) bør foreskrives oralt.
- Overvåk fysiologisk avfall (avføring, vannlating). Ved slutten av den første fasen av fødselen er det nødvendig å tømme undertarmen og blæren: en full blære kan føre til hemming av livmorsammentrekninger.
- Behandle de ytre kjønnsorganene med et desinfeksjonsmiddel hver 5.–6. time, etter hver vannlating og før vaginal undersøkelse.
Og husk alltid forebygging smerte og redusere smerte når det oppstår. En sterk smertefull stimulans kan være en av hovedfaktorene i det patologiske arbeidsforløpet (svakhet i arbeidskraft, dysfunksjon av endokrine organer, økt nevropsykisk eksitabilitet, etc.). Psykoprofylaktisk forberedelse bør fortsette i barselrommet, og om nødvendig (for kvinner med økt nevropsykisk eksitabilitet) - ved svikt i fysiopsykoprofylaktisk forberedelse, bør det suppleres medikamentell smertelindring, fordi sterk fødselssmerter ofte uorganisert arbeid; deres eliminering tjener som en forebygging av abnormiteter i livmorsammentrekningen.