Blødning fra åreknuter i spiserøret. Blødning fra åreknuter i spiserøret - terapeutisk taktikk

Blødning fra disse venene er vanligvis skjult, vanskelig å stoppe, og oppstår vanligvis på bakgrunn av koagulopati, trombocytopeni og sepsis.

Legemidler som forårsaker slimhinneerosjoner, som salisylater og andre NSAIDs, kan også forårsake blødninger. Åreknuter i andre områder blir en kilde til blødning relativt sjelden.

Blødning fra esophageal varicer: diagnose

Anamnese og generell undersøkelse kan tyde på at åreknuter er årsaken. gastrointestinal blødning. Hos 30 % av pasientene med levercirrhose identifiseres en annen blødningskilde. Ved mistanke om sykdom er det nødvendig å utføre fibrogastroduodenoskopi så tidlig som mulig. Sammen med ruptur av åreknuter i magen og spiserøret, er årsaken til blødning i sjeldne tilfeller hypertensiv gastropati.

Blødning fra esophageal varicer: konservativ terapi

Transfusjon av blod, fersk frossen plasma og blodplater avhengig av hematologiske parametere. Vitamin K administreres i en dose på 10 mg intravenøst ​​én gang for å utelukke mangelen. Unngå overflødig transfusjon.

Metoklopramid 20 mg administreres intravenøst. Dette stoffet lar deg kort øke trykket i nedre spiserør og dermed redusere blodstrømmen i v.-systemet. azy-gos.

Antibakteriell terapi. En prøve av blod, urin og ascitesvæske samles inn for dyrking og mikroskopi. Flere studier har funnet en sammenheng med sepsis. Antibiotika er foreskrevet. Varigheten av antibakteriell behandling bør være 5 dager.

Terlipressin forårsaker vasospasme i cøliakistammen, og stopper derved blødning fra spiserørsvaricer i spiserøret (reduserer dødeligheten med ca. 34%). Alvorlige bivirkninger forekommer i 4 % av tilfellene og inkluderer myokardiskemi, perifer vasospasme, som kan være ledsaget av alvorlige arteriell hypertensjon, iskemi i huden og nedsatt blodtilførsel til indre organer. Nitrater kan reversere de perifere effektene av vasopressin, men er vanligvis ikke foreskrevet for å behandle bivirkningene av terlipressin. Oktreotid er en syntetisk analog av somatostatin. Det har ingen bivirkninger på hjertet, og derfor er administrering av nitrater ikke nødvendig under administreringen. I følge siste forskning fra Cochrane-databasen påvirker ikke oktreotid sykdomsdødeligheten og har minimal effekt på behovet for transfusjonsbehandling.

Endoskopisk innføring av sceroserende stoffer i åreknuter og omkringliggende vev gjør det mulig å stoppe akutt blødning. Bivirkninger (alvorlige - hos 7%) inkluderer forekomsten av brystsmerter og feber umiddelbart etter injeksjon, dannelse av sår på slimhinnen og sene forsnevringer i spiserøret. I fremtiden bør administreringen av skleroserende stoffer fortsette inntil venene er fullstendig utslettet.De største vanskelighetene oppstår ved utføring av injeksjoner i gastriske varicer, i i dette tilfellet trombin skal brukes.

Ligering av åreknuter brukes ofte.

Ballongtamponade med Sengstaken-Blakemore- eller Linton-sonde. Vanligvis er bare dette nok for å stoppe blødningen. Sonden bør ikke brukes i mer enn 12 timer på grunn av risikoen for iskemi, risikoen for dette øker ved samtidig administrering av terlipressin.

Behandling av leversvikt: for å forhindre encefalopati bør laktulose 10-15 ml hver 8. time foreskrives oralt eller gjennom en sonde, samt tiamin- og multivitaminpreparater. Pasienter med alvorlig encefalopati er foreskrevet magnesiumsulfat og fosfatklyster.

Ved akutt blødning fra åreknuter i spiserøret er korrigering av hemodynamiske forstyrrelser (infusjon av blod og plasmaprodukter) av største betydning, siden blodstrømmen i leveren reduseres under forhold med hemorragisk sjokk, noe som forårsaker en ytterligere forverring av dens funksjoner. Selv hos pasienter med bekreftede esophageal varicer, er det nødvendig å etablere lokalisering av blødning ved hjelp av FEGDS, siden i 20% av pasientene identifiseres andre blødningskilder.

Lokal behandling

For å stoppe blødninger fra esophageal-varicer brukes endoskopiske teknikker, ballongtamponade og åpen disseksjon av spiserøret.

Esophageal vene ligering og skleroterapi

Dette er de mest brukte innledende behandlingene. Ligering er en mer kompleks prosedyre enn skleroterapi. Hvis aktiv blødning er tilstede, kan endoskopiske prosedyrer være vanskelige. I slike tilfeller bør det utføres ballongtamponade.

Ballong tamponade

En Sengstaken-Blakemore sonde med 2 tamponadeballonger brukes. Det finnes modifiserte versjoner av sonden (for eksempel Minnesota-rør) som tillater aspirasjon av innholdet i magesekken og spiserøret. Sonden settes inn gjennom munnen, dens penetrasjon inn i magen kontrolleres av auskultasjon av epigastrisk regionen under ballongoppblåsing eller røntgen. Lett trekkraft er nødvendig for å sikre kompresjon av åreknuter. Det første trinnet er å bare fylle mageballongen med luft (200-250 ml) - dette tiltaket er vanligvis tilstrekkelig for å stoppe blødningen. Fylling av mageballongen bør stoppes hvis pasienten opplever smerte, siden hvis ballongen er feil plassert i spiserøret, kan det oppstå ruptur under fyllingen. Hvis gastrisk tamponade ikke er nok til å stoppe blødningen og du må ty til spiserørstamponade, bør spiserørsballongen tømmes i 10 minutter hver 3. time Trykket i spiserørsballongen overvåkes ved hjelp av et blodtrykksmåler. Ved plassering av en sonde bør man være spesielt oppmerksom på å forhindre aspirasjon av mageinnhold (om nødvendig intuberes pasienten).

Esophageal disseksjon

Ligering av åreknuter kan gjøres ved hjelp av en stiftemaskin, selv om det er en risiko for videre utvikling av esophageal stenose; operasjonen er vanligvis kombinert med splenektomi. Denne prosedyren brukes vanligvis hvis det ikke er noen effekt fra alle andre terapimetoder oppført ovenfor og det er umulig å utføre transjugulær intrahepatisk portakaval-shunting. Operasjoner er forbundet med hyppige komplikasjoner og høy dødelighet.

Vaskulære røntgenterapimetoder

I spesialiserte sentre er transvenøs intrahepatisk portosystemisk shunting mulig. Tilgang gjennom halsen eller femoral vene utføre kateterisering av levervenene og mellom dem (lavtrykkssystem) og portalen venesystemet (høytrykk) en ekspanderbar stent settes inn. Trykket i portvenen bør reduseres til 12 mm eller lavere.

Kirurgi

Urgent portacaval shunting gjør det mulig å stoppe blødninger i mer enn 95 % av tilfellene, men er preget av høy (>50 %) intraoperativ dødelighet og påvirker ikke langtidsoverlevelsen. Denne behandlingsmetoden brukes foreløpig kun i isolerte tilfeller.

Prognose for åreknuter i spiserøret

Dødeligheten er totalt 30 %. Det er høyere hos pasienter med alvorlig leversykdom.

Effektiviteten av terapi rettet mot å stoppe blødning fra esophageal varicer

Injeksjon av skleroserende legemidler eller veneligering - 70-85%.

Ballongtamponade - 80%.

Terlipressin - 70%.

Oktreotid - 70%.

Vasopressin og nitrater - 65%.

Blødning fra åreknuter (heretter kalt åreknuter) i spiserøret. Langtidsterapi

Injeksjon av et sceroserende medikament i et volum på 0,5-1 ml i vevet rundt livmorhalsvenen eller 1-5 ml i åreknuter hver uke til venene er fullstendig utslettet; deretter med 3-6 måneders mellomrom.

Ligering utføres i samme regime som skleroterapi, med obliterasjon av åreknuter som skjer raskere (39 dager versus 72 dager).

Administrering av propranolol reduserer frekvensen av tilbakefall. Ingen reduksjon i dødelighet ble notert.

Transvenøs intrahepatisk portosystemisk shunt og andre shuntprosedyrer anses å være mer pålitelige for å forhindre reblødning, som bare kan oppstå hvis shunten er blokkert. Men når de utføres, øker forekomsten av kronisk hepatisk encefalopati.

Forebygging av reblødning

Under endoskopisk ligering aspireres åreknuter inn i lumen til et spesielt endoskopisk instrument og bindes ved hjelp av elastiske gummibånd. Den ligerte venen blir deretter utslettet. Prosedyren gjentas hver 1-2 uke til venene er utslettet. I fremtiden er regelmessig endoskopisk overvåking nødvendig for rettidig behandling av tilbakevendende åreknuter. Endoskopisk ligering er generelt mer effektiv enn skleroterapi. For å forhindre sekundær blødning på grunn av sårdannelse indusert av ligaturer, er antisekretorisk terapi med Na + , K + -ATPase (protonpumpe)-hemmere foreskrevet.

Skleroserende terapi

Skleroterapi er introduksjonen av skleroserende midler i åreknuter. Etter innføringen av endoskopisk ligering brukes denne metoden relativt sjelden. Sklerosasjonsterapi er ikke uten sine ulemper, da den kan være ledsaget av forbigående smerte, feber, midlertidig dysfagi og noen ganger esophageal perforering. Det er også mulig å utvikle esophageal strikturer.

Transjugulær intrahepatisk portakaval shunt

Operasjonen består i å installere en intrahepatisk stent mellom portalen og levervenene, som gir portacaval shunting og reduserer trykket. Prosedyren utføres under røntgenkontroll. Før operasjonen er det nødvendig å bekrefte patency av portvenen ved hjelp av angiografi og foreskrive profylaktisk antibiotikabehandling. Forekomsten av reblødning er vanligvis forbundet med innsnevring eller okklusjon av shunten (hensiktsmessig undersøkelse og behandling, for eksempel angioplastikk, er nødvendig). Transjugulær intrahepatisk portakaval-shunting kan provosere utviklingen av hepatisk encefalopati; for å lindre det, er det nødvendig å redusere diameteren på shunten.

Portocaval shuntkirurgi

Portocaval-shuntoperasjoner bidrar til å forhindre gjentatte blødninger. Påføring av ikke-selektive portacaval-shunter fører til en overdreven reduksjon i strømmen av portalblod inn i leveren. Med dette i betraktning er det utviklet selektive bypass-operasjoner, hvor risikoen for å utvikle postoperativ leverencefalopati er lavere. Men over tid reduseres hepatisk portalblodstrøm.

P-adrenerge reseptorantagonister (p-blokkere)

Propranolol eller nadolol reduserer blodtrykket. De kan brukes til å forhindre gjentatte blødninger. Imidlertid brukes β-blokkere sjelden til sekundær forebygging. Behandlingssamsvaret med disse legemidlene kan være lavt.

Mallory-Weiss syndrom

Ruptur av slimhinnen i området av esophagogastric anastomosis, som oppstår som et resultat av sterke gagging bevegelser og er spesielt ofte observert med overdreven alkoholforbruk. Først er oppkastet av normal farge, og deretter vises blod i det.

Behandling

• I de fleste tilfeller stopper blødningen spontant. Tamponade med en Sengsteken-Blakemore-sonde kan være nødvendig.
• I noen tilfeller er det nødvendig med kirurgi med suturering av det blødende karet eller selektiv angiografi med embolisering av fødearterien.
• Child-skåren kan effektivt bestemme alvorlighetsgraden av leversykdom hos en pasient med skrumplever. Det bør ikke brukes til pasienter med primær biliær cirrhose eller spersoserende kolangitt.
• Gruppe A<6 баллов.

Åreknuter er en farlig sykdom som rammer eldre og unge. Hovedårsaken er tynning av vaskulære vegger, en økning i diameteren av venøs lumen, stagnasjon av blod og utidig utstrømning. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, oppstår åreknuter, sår, eksem og blødninger.

Uten riktig og rettidig behandling blir karveggene tynnere, en masse stillestående blod samler seg i venen, og på et visst tidspunkt brister fartøyet. Ofte observeres et lignende bilde i underbensområdet. Blødning kan være intens, blodtapet er for stort, noe som kan føre til døden. Det oppstår som et spontant fenomen under et langt åreknuter eller som en traumatisk hendelse når underekstremitetene er skadet.

Årsakene er:

• slag;
• blåmerker;
• kutt;
• punkteringer;
• løfte tunge gjenstander;
• hoste;
• langvarig stående;
• konstant kompresjon av vaskulære vegger;
• hypertensiv krise.

Blødning er klassifisert i henhold til ICD 10, avsnitt 183 - åreknuter, eventuelle tilstander.

Lokalisering, klassifisering, klinisk bilde

Åreknuter forekommer ofte hos kvinner eldre enn middelaldrende, men rammer sjelden menn i tilsvarende aldersgruppe. Det er kjente tilfeller av sykdommen hos ungdom og barn. En forverring av sykdommen, som fortsetter skjult i lang tid, provoserer blødninger i underekstremitetene. Lokalisert i nedre tredjedel av leggen og i ankelområdet. Fare er representert av steder med et uttalt, utstående mønster av årer.

Avhengig av intensiteten og årsakssammenhengen til fenomenet, er blødning klassifisert:

Det kliniske bildet av de listede typene variceal blødning er preget av fravær av smerte hos pasienten, uavhengig av om venene sprakk spontant eller traumatisk.

Ekstern blødning observeres mye oftere enn subkutan blødning. Blødning av underekstremitetene er preget av moderat eller intens utstrømning av mørkt blod fra såret. Når en subkutan veneknute brister, dannes hematomer i hele underbenet, noe som fører til smerte og midlertidig funksjonshemming.

Hva er trusselen?

Pasienten opplever ikke smerte, derfor er han ikke i stand til å legge merke til begynnelsen av blødning i tide. Dette fører til store blodtap. Etter å ha oppdaget situasjonen, opplever den berørte personen alvorlig følelsesmessig stress og panikkanfall. Den plutselige situasjonen bringer pasienten ut av balanse og gjør ham ute av stand til å tenke fornuftig for raskt å stoppe åreknuter.

Som et resultat stiger blodtrykket, pulsen øker, blodstrømmen akselererer og strømmen fra såret blir mer intens. Det er urealistisk å forutsi på forhånd hvor mye blod som kan lekke. Alvorlig blodtap kan føre til sjokk og død. For å forhindre en farlig situasjon er det nødvendig å gi førstehjelp til pasienten.

Hva å gjøre

Ved brudd på venene i underekstremitetene anbefales det først å holde seg i ro. Med korrekt og adekvat oppførsel kan blødningen enkelt stoppes. Nødvendige tiltak:

• Påfør en trykkbandasje: legg først et stykke stoff brettet flere ganger på såret, bind benet tett med gasbind eller en elastisk bandasje.
• Ta en horisontal stilling som fremmer utstrømning av blod fra de utvidede venene. Plasser føttene på en plattform - en pute, en pute.
• Påfør en kald gjenstand i 20 minutter. Hvis det oppstår blødning på gaten, etter å ha påført en bandasje, må du sitte på en benk, heve bena, be forbipasserende om å hjelpe - kjøp et kaldt produkt.
• Sørg for å søke hjelp fra leger. Ved alvorlig blodtap foreskrives behandling, antibiotika mot mulig infeksjon. Når en ruptur oppstår i et område av benet med et sår, er det nødvendig å suturere karet for å unngå utvikling av tromboemboliske komplikasjoner og septikopyemi.

Ved ekstern ruptur av åreknuter reduseres handlingene til det medisinske personalet til manipulasjon: fingertrykk (trykk på karet), påføring av en tett bandasje, og om nødvendig suturering av karet i det skadede området eller langs hele lengden. . I noen tilfeller utføres skleroterapi med kompresjon. Ved intern ruptur brukes eksterne salver, smertestillende midler og NSAIDs. På ethvert stadium av behandlingen foreskrives flebotonikk og fleboprotektorer.

Forebyggende tiltak

Farlige åreknuter, som er klassifisert i henhold til ICD 10 posisjon 183, utgjør en alvorlig trussel. Mer presist er det ikke åreknuter som er farlige, men konsekvensene:

• Tromboflebitt i de overfladiske venene i underekstremitetene.
• Trofisk eksem, ledsaget av alvorlig kløe.
• Trofiske sår i form av dype åpne sår.
• Erysipelas, endre strukturen av huden på bena.
• Blødning fra åreknuter.
• Flebotrombose er en sykdom i de dype venene.
• Posttrombotisk sykdom er kronisk venøs insuffisiens.
• Lungeemboli (PE).
• Lymfødem er alvorlig hevelse i vevet i underekstremitetene.

Åreknuter påvirker ulike deler av kroppen, ofte lokalisert på bena. Av spesiell fare er venøs utvidelse av de overfladiske og dype karene i spiserøret, ledsaget av massiv blødning, ofte en konsekvens av levercirrhose.

Bildet er at det er nødvendig å behandle åreknuter umiddelbart, ikke vent til noder og sår dannes og blødning begynner. Hvis sykdommen har blitt avansert, er det nødvendig å ta forebyggende tiltak for ikke å forverre situasjonen:

• Rettidig og periodisk kontakt med en flebolog. Konservativ medikamentell behandling foreskrevet av en erfaren spesialist kan bidra til å forhindre blødning, forbedre kvaliteten og redusere risikoen for knutedannelse.
• Du bør unngå å bruke ubehagelige trange sko og høye hæler. Du bør ikke bruke klær som er for trange, da de klemmer blodårene. Blødning av de overfladiske årene i bena vil begynne selv når du bruker vanlige sokker.
• For å øke blodsirkulasjonen bør du med jevne mellomrom utføre enkel gymnastikk - stå på tærne uten sko, rotere føttene, vrikke med fingrene i underekstremitetene.
• Sørg for å overvåke vekten din. Hvis du har åreknuter, må du følge en diett, holde deg til riktig ernæring og ta mye vitaminer.

Tiltakene vil ikke bidra til å kurere en eksisterende sykdom (kompleks terapi er nødvendig), men det er mulig å forhindre det. Det er viktig å huske en rekke enkle ting for å handle riktig i tilfelle plutselig brudd på blodårene:

• Bruk aldri en turniquet på beinet ditt - nærliggende kar vil blø.
• Ha med deg et grunnleggende førstehjelpsutstyr.
• Prøv å stoppe blødningen til ambulansen kommer.
• Hvis planen din lykkes, må du tilbringe resten av dagen rolig.
• Dagen etter kan bandasjen fjernes ved først å fukte bandasjen i en løsning av kaliumpermanganat.

For åreknuter er fotmassasje eller besøk i badehus eller badstue kontraindisert. Det er konstant nødvendig å overvåke blodtrykket. Hvis forebyggende tiltak følges, kan blødning forhindres eller forsinkes.

Stopping av blødninger, gjenoppretting av hemodynamikk og sikring av effektiv transport av oksygen til vev, som de viktigste nødtiltakene som er vellykket utført i de første dagene etter begynnelsen av blødninger fra mage-tarmkanalen, bør inkluderes i behandlingsprogrammet for anemi og sykdommen som forårsaket blødningen . Behandlingen deres utføres under hensyntagen til etiologi, patogenese, lokalisering, samt egenskaper klinisk manifestasjon og sykdomsforløpet og er ikke bare rettet mot å forhindre tilbakevendende blødninger, men også på å oppnå muligheten for en fullstendig gjenoppretting av pasienten.

Kilden til blødning i spiserøret kan være åreknuter, gastroøsofageal reflukssykdom (GERD), svulster, hiatal brokk (HH). Sjeldne årsaker til blødning kan være sårdannelser i divertiklene i spiserøret, så vel som rupturer av thoraxaorta på grunn av dens aneurisme eller medisinsk manipulasjon (bougienage av cicatricial stenose i spiserøret).

Den hyppigste og alvorligste blødningen oppstår fra åreknuter i den nedre tredjedelen av spiserøret ved portal hypertensjonssyndrom. De er preget av den spesielle alvorlighetsgraden av kliniske manifestasjoner forårsaket av massivt blodtap på bakgrunn av funksjonell dekompensasjon av leveren.

Det resulterende høye trykket i portalvenesystemet fører til en restrukturering av blodsirkulasjonen, først og fremst til utvidelse av de normalt eksisterende portalanastomosene, og deretter til utvikling av åreknuter (flebektasi), en forstørret milt og utseende av ascites. Åreknuter er hovedsakelig påvirket av grenene av kransårene i magen, som direkte anastomose med venene i spiserøret. Venene, på grunn av hvilke anastomoser dannes, utvider seg gradvis, veggene deres blir tynnere, noe som resulterer i dannelsen av saccular og serpentine fremspring inn i lumen av cardia i spiserøret og cardia i magen.

Phlebectasias er delt inn i 3 grader:
I grad - kardiavener opp til 3-4 mm i diameter,
II grad - kronglete årer i kardia og magehvelv opp til 4-6 mm i størrelse,
Grad III - store klynger > 6 mm.

Dårlig sirkulasjon fører til trofiske endringer i veneveggene og slimhinnen i spiserøret, til tynning og økt etterlevelse av spiserørsveggen. Samtidig smalner ikke lumenet.

Akutt blødning oppstår på grunn av ruptur av esophageal phlebectasis. Dens forekomst fremmes av 3 faktorer: hemodynamisk (hypertensjon i form av en krise i portalsystemet), peptisk (erosjon av slimhinnen i spiserøret og kardia) og en forstyrrelse av blodkoagulasjonssystemet. Blødning innledes av følelsesmessig stress, fysisk overbelastning, hoste, spise grov mat og alkohol.

Den kliniske manifestasjonen av blødning fra esophageal varicer er vanligvis preget av en akutt start. Etter en kort periode med forstyrrelser i den generelle helsen (svakhet, svimmelhet, kvalme, smerter og rumling i magen), oppstår ukontrollerbare oppkast av lett endret blod med blodpropper. Ofte var blodige oppkast som skjedde på bakgrunn av tilsynelatende velvære årsaken til det første besøket til legen angående skrumplever.

Litt senere dukker det opp en rikelig, stygg lukt. tjæreaktig avføring(melena). Blødning fra rupturer av esophageal-cardiac phlebectasias er vanligvis rikelig og fører raskt til utvikling av et karakteristisk klinisk bilde av hemorragisk sjokk.

Hos pasienter med levercirrhose vises kliniske tegn på dekompensering av leverfunksjonen relativt raskt etter den første blødningen. Til å begynne med manifesterer de seg i form av encefalopati (slapphet, adynami, døsighet, desorientering i tid og rom, eller omvendt, eufori, motorisk agitasjon, utilstrekkelig vurdering av egen tilstand). Da vises gulhet i sclera og hud, en karakteristisk søtlig "lever" lukt fra munnen, diurese avtar, ascites øker. Så utvikler det seg koma. For den ekstrahepatiske formen for portal hypertensjon er hepatocellulær insuffisiens mindre typisk.

Forenkler diagnosen av blødning fra åreknuter i spiserøret ved tilstedeværelse av en forstørret tett lever, splenomegali, ascites, utvidede saphenøse vener på fremre side bukveggen. Under blødning kan størrelsen på milten reduseres. Etter at blødningen stopper, når den vanligvis gradvis sin opprinnelige størrelse.

Den mest effektive metoden for nøddiagnose er fibroesophagogastroskopi. Det tillater ikke bare å identifisere åreknuter i spiserøret og avklare deres plassering, men også i 1/3 av tilfellene å identifisere den direkte kilden til blødning i form av erosjon på overflaten av åreknuten, dekket av en blodpropp.

I tillegg, med åreknuter i spiserøret, kan andre årsaker til mageblødning identifiseres, oftest fra et magesår i pyloroduodenal sone. Morfologiske endringer i leveren, milten og venøse kar er tydelig oppdaget ved sonografi i form av utvidelse og fibrose av leveren, utvidelse av portal- og miltvener, forstørrelse av milten og ascites.

Røntgendiagnostikk er mindre effektiv og utrygg. Det brukes i planlegging Kirurgisk inngrep eller bruke en Blakemore-sonde for å tamponere kilden til blødning. Av laboratorieindikatorene, i tillegg til en generell klinisk blodprøve, er det viktig å bestemme nivået av serumbilirubin, innholdet av totale protein- og proteinfraksjoner, aktiviteten til alkalisk fosfatase, alanin- og aspartataminotransferaser, gammaglutamintranspeptidase, blodsukker. nivåer og et detaljert koagulogram.

Hovedmålene med behandlingen av akutt portalblødning er:
1) Stoppe blødning og forhindre at den gjentar seg;
2) Restaurering av hemodynamikk;
3) Forebygging av universell leversvikt.

Stoppe blødninger begynner med konservative tiltak. Hemostase oppnås hos de fleste pasienter lokal påvirkning til blødningskilden ved hjelp av en sonde med tre hulrom med oppblåsende ballonger av typen Blakemore-Sengstaken (fig. 15). Stopping av blødning oppnås ved mekanisk kompresjon av flebektasier ved først å blåse opp hjerte- og deretter esophageal-mansjetten.

I dette tilfellet aspireres innholdet i magen gjennom det indre lumen av hovedsonden og vaskes med syrenøytraliserende løsninger. Hvis blødningen har stoppet, kan flytende næringsblandinger etter 2-3 timer administreres i små porsjoner gjennom en sonde. Sonden blir liggende i spiserøret i to eller til og med tre dager. Samtidig slippes luften ut av sylindrene hver 12. time og pasienten får mulighet til å hvile i 1-2 timer.

Du kan også stoppe blødninger ved å introdusere skleroserende stoffer (trombovar, varicocid) i den skadede esophagealvenen gjennom et endoskop. Ballongtamponade, ifølge forskjellige forfattere, gir en effekt fra 42 til 85 %, endoskopisk injeksjonsskleropati - fra 72 til 93 %. De siste årene har endoskopisk klipping og ligering av blødningsnoden spilt en dominerende rolle for å stoppe blødninger fra åreknuter i spiserøret.

Sammen med dette brukes medisiner, hvis virkning er rettet på den ene siden mot å redusere trykket i portvenen, og på den annen side å øke blodets koagulasjonspotensial. For å løse det første problemet har sandostatin og dets analoger blitt utbredt (beskrevet i detalj i kapittel 10).

Det er mulig å bruke pituitrin, som best administreres intravenøst ​​i en dose på 15-20 U per 200 ml 5% glukoseløsning med gjentatt administrering av 5-10 U per 20 ml glukoseløsning etter 30 minutter. Bruk av vasopressin og dets analoger, nitrater (nitroglyserin og nitroprussin) bidrar også til å redusere trykket i portvenen.

Til samme formål brukes ikke-selektive β-blokkere (propranolol fra 0,04 til 0,2 per dag), kalsiumantagonister (verapamil) i kombinasjon med diuretika. Vikasol, kalsiumklorid, aminokapronsyre og andre legemidler oppført i avsnittet om generelle tiltak for gastrointestinal blødning bidrar til å øke koagulasjonspotensialet og forhindre fibrinolyse.

Vedvarende konservativ behandling mer berettiget i tilfelle av ekstrahepatisk portal hypertensjon. Ved levercirrhose er det nødvendig å oppnå en endelig stopp av blødning på kort tid, siden fortsettelsen av den uunngåelig fører til utvikling av universell leversvikt, som fullstendig utelukker muligheten for kirurgisk inngrep under anestesi.

Vitenskapelige prestasjoner i studiet av patogenese, utvikling av nye metoder for diagnose og behandling, etter hvert som de akkumuleres, blir regelmessig gjennomgått på forskjellige internasjonale fora med revisjon og tillegg av anbefalinger for leger på alle nivåer om taktikken for å håndtere pasienter med blødning fra åreknuter i spiserøret.

Den siste konsensus av Baveno IV (Italia, 2005) vedtok følgende bestemmelser (De Frenchis R, 2005):
1.1. Overvåking av hemostatisk behandling og stabilisering av blodvolum er basert på resultatene fra studier ved begynnelsen og 6 timer etter blødningsstart i henhold til systolisk trykk, hematokrit (Hct opp til 27%) og hemoglobin (Hb opp til 90 g/l) ).

1.2. Legen bør vurdere muligheten for gjentatte blødninger innen 5 dager etter blødningens begynnelse ved frigjøring av friskt blod 2 timer etter debuten grunnleggende terapi i form av følgende indikatorer:

1.2.1. Isolering av mer enn 100 ml friskt blod gjennom en installert nasogastrisk sonde;
1.2.2. Nedgang i Hb- og Hct-indikatorer med mer enn henholdsvis 3 og 9 enheter;
1.2.3. Pasientens død;
1.2.4. En endring i den integrerte indikatoren for den normaliserte blodtransfusjonsindeksen ABRI (Adjusted blood transfusion requirement index) over 0,75 når som helst under behandlingen.

ABRI = (Hstk - Hstn) x KEUP + 0,1,

Hvor Hctk er den endelige hematokriten,
Hst - initial hematokrit,
KEUP - antall enheter infusjonsløsninger.

Bruk av blodtransfusjoner er tilrådelig når følgende indikatorer er oppnådd: Hct = 24 % og Hb = 80 g/l.
1.3. Konklusjonen om tilbakevendende blødninger er laget basert på følgende kriterier:
1.3.1. Tilstedeværelsen av friskt blodutslipp gjennom et nasogastrisk rør i mengden 100 ml eller utseendet av melena;
1.3.2. ABRI > 0,5;
1.3.3. Reduser Hb med 3 g/l uten bruk av blodoverføring.

Vurdering av alvorlighetsgraden av levercirrhose er basert på enkle kriterier:
I grad - uten åreknuter og ascites;
II grad - åreknuter uten ascites;
III grad - åreknuter og ascites;
IV grad - blødning fra åreknuter og ascites.

Obligatorisk diagnostisk bekreftelse på at blødningen er fra åreknuter er følgende data:
1) endoskopisk undersøkelse spiserør;
2) Trykkgradienten i levervenene HVPG (Hepatic vene pressure gradient) er det viktigste kriteriet for å vurdere effektiviteten av tiltak som gjøres ved behandling av variceal blødning.

Den generelle alvorlighetsgraden av tilstanden til en pasient med levercirrhose og risikoen for dødelighet vurderes basert på studiet av indikatorer oppnådd ved bruk av Child rating-skalaen, tatt i betraktning HVPG, tilstedeværelsen av "spontan bakteriell peritonitt", hepatorenalt syndrom og annet systemiske manifestasjoner av sykdommen.

Baveno IV-konsensus vedtok også følgende avgjørelser om forebygging og behandling av blødning hos pasienter med portal hypertensjonssyndrom:
1. En indikator på åreknuter i spiserøret er en HVPG-gradient > 12 mm Hg. Kunst. Dens dynamikk kan indikere dannelsen av portosystemiske sikkerheter. Dessuten korrelerer effektiviteten av monoterapi med ikke-selektive betablokkere med en reduksjon i HVPG-gradienten. Denne overvåkingen anbefales imidlertid ikke for rutinemessig bruk i daglig praksis.

2. Det er ingen pålitelige data om at bruk av et terapikompleks, inkludert bruk av betablokkere, kan forhindre åreknuter i spiserøret og magesekken.

3. For pasienter som ikke tidligere har hatt blødninger på bakgrunn av "små åreknuter" i spiserøret, for å forhindre blødning, er det tilrådelig å inkludere ikke-selektive betablokkere i behandlingen. De beste resultatene av denne behandlingen ble observert hos pasienter hvis "små" åreknuter er røde i fargen eller de pasientene som tilhører klasse C på Child-Pugh-skalaen.

4. For å forhindre primær blødning anbefales det ikke å bruke monoterapi med isosorbitolmononitrat eller dets kombinasjon med en ikke-selektiv betablokker, samt en kombinasjon av en ikke-selektiv betablokker med spironolakton.

5. Hos pasienter med "moderate eller store varicer" i esophageal vener, er endoskopisk ligering av noder anerkjent som en prioritet og anbefales også for bruk hos pasienter som har kontraindikasjoner for bruk av ikke-selektive betablokkere. Imidlertid indikerer statistiske data at dødeligheten i begge gruppene ikke var signifikant forskjellig.

6. Behandling av akutt blødning ved portal hypertensjonssyndrom bør omfatte:
a) restaurering av hemodynamikk ved bruk av plasmasubstituerende løsninger inntil stabil oppnåelse av hemodynamiske parametere, Hb ikke lavere enn 80 g/l, tatt i betraktning slike andre indikatorer som pasientens alder, tidligere blodtrykksnivå, samtidig patologi:
c) det er ingen overbevisende data om fordelene med tiltak for å forhindre koagulopati og trombocytopeni;
c) bruk av proenzymer VIIla av blodkoagulasjonsfaktor (von Willebrand-faktor) kan være lovende;
d) bruken av bredspektrede antibakterielle legemidler er berettiget som profylaktiske midler i terapikomplekset for aktiv blødning;
e) tiltak for forebygging av hepatisk encefalopati ved bruk av legemidler basert på laktulose/laccitol anbefales, selv om det ikke finnes overbevisende data om deres absolutte nytte.

7. For å forutsi risikoen for tilbakevendende blødninger, anbefales det å fokusere på indikatorene presentert i Child-Pugh-skalaen, endoskopiske tegn, HVPG-gradient, infeksjonsrisiko, tegn på leversvikt og portalvenetrombose, samt ALT-nivåer. Det ble bemerket at det ikke er noen pålitelig individuell modell for å forutsi tilbakevendende blødninger hos pasienter med portal hypertensjonssyndrom.

Hovedmetoden for å forutsi risikoen for tilbakevendende blødninger er endoskopisk vurdering av spiserørsslimhinnen, tilstanden til varicose noder, deres størrelse, blodakkumulering og veggfarge. Det anbefales at endoskopisk undersøkelse av pasienter som gjennomgår konservativ behandling utføres minst hver 12. time.

8. Ballongtamponade er kun egnet for pasienter med massiv blødning og kun som et midlertidig tiltak som varer i ikke mer enn 24 timer inntil tilstrekkelig medisinsk behandling er bestemt.

9. Når det gjelder vasoaktive legemidler, somatostatin, terlipressin, oktreotid, etc., er det akseptert at det er tilrådelig å foreskrive dem selv før endoskopisk avklaring av blødningskilden i alle tilfeller, bortsett fra individuell intoleranse mot legemidlet, og for minst 2-5 dager.

10. Endoskopiske metoder stopp av aktiv blødning er å foretrekke fremfor medikamentell behandling alene. I dette tilfellet, i tilfelle blødning fra åreknuter i spiserøret, er det tilrådelig å utføre ligering av åreknuter. For blødning fra åreknuter i de øvre delene av magen er bruk av klebevev basert på N-butylcyanoakrylat mer effektivt.

11. Pasienter med blødning fra portal gastropati, som er kontraindisert med ikke-selektive betablokkere, bør bruke tidlige kirurgiske bypassmetoder eller TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Sunting) – en teknikk som innebærer dannelse av en portosystemisk anastomose ved å skape en sammenheng mellom grenene til lever- og portvenene ved hjelp av punktering av portvenen fra levergrenen gjennom leverparenkymet, etterfulgt av dilatasjon og stenting av den dannede kanalen.

TIPS er den foretrukne metoden for pasienter med høy risiko for kirurgisk inngrep, samt den eneste palliative behandlingen for pasienter med skrumplever som står i kø for levertransplantasjon og har uhelbredelig ascites og høy risiko for esophagogastrisk blødning.

12. Spørsmål forblir uutforsket:
a) den optimale varigheten av bruken av vasoaktive legemidler;
b) effektiviteten til tidlige TIPS;
c) utsikter for konservativ eller endoskopisk hemostase for blødning fra gastriske varicer;
d) utvikling av en individuell prognostisk skala for risikofaktorer for reblødning.

Det er ikke alltid mulig å oppnå stabil kontroll av blødning fra åreknuter ved bruk av konservative og minimalt invasive metoder, til tross for ubestridelige prestasjoner i utviklingen og utbredt implementering. Derfor fortsetter kirurgiske operasjoner å beholde sin betydning for å stoppe akutt blødning og spesielt for å forhindre tilbakefall [Onopriev V.I. et al. 2005; Abdurakhmanov D, 2009].

Omfanget av operasjonen avhenger av graden av utvidelse og lokalisering av åreknuter, hyppigheten av hypertensive portalkriser og vurderingen av kompensasjon for levercirrhose [Nazyrov F.T. et al. 2005]. Ved vurdering av kompensasjon for levercirrhose, og følgelig risikoen for kirurgi for denne patologien, er Child-Pugh-graderingsskalaen fortsatt den vanligste. Poengsummen for pasientens tilstand på denne skalaen er delt inn i tre klasser i tabellen. 38.

Bord 38 Vurdering av kirurgisk risiko for blødning fra esophageal varicer i levercirrhose

Hos pasienter i klasse A (kompensasjon) er summen av poeng opptil 6, det er mulig å løse problemet med å utføre både organtransplantasjon og bypass-operasjon i henhold til indikasjoner, forutsatt at blødningen er fullstendig stoppet og risikoen for tilbakefall. er minimal.

Pasientens tilstand er klasse B (subkompensasjon), summen av poeng er 7-9, tillater bypass-operasjon kun i fravær av aktiv blødning, men med høy risiko for tilbakefall, det vil si at det er mulighet for patogenetisk korreksjon av portal hypertensjon. I alle andre tilfeller utføres a[Eramishantsev A.K. et al., 2006; Zhantalinova N.A., 2006].

Praktisk aktivitet viser at hos pasienter med portalhypertensjon er klasse A ikke bestemt, og klasse B diagnostiseres kun hos 1,53,0 %. I klasse C - summen av poeng er 10 eller høyere, er dekompensasjon oppgitt patologisk prosess med maksimal operasjonell risiko. I tillegg inkluderer denne klassen pasienter med en 3-punkts vurdering av to indikatorer på Child-Pugh-skalaen med bilirubinemi over 68 µmol/l, albuminnivå under 28 g/l og protrombinindeks mindre enn 50 %.

Operasjonen i denne kategorien pasienter er kun rettet mot å stoppe blødninger av helsemessige årsaker i en minimal mengde. Imidlertid er en ekstremt alvorlig grad av hepatorenal insuffisiens med utvikling av koma en absolutt kontraindikasjon for kirurgisk behandling og rettferdiggjør ytterligere forsøk på konservativ hemostase.

Når palliativ kirurgi er indisert, utføres oftest ligering, klipping og suturering av åreknuter, både intraorganisk (gjennom gastrostomiåpningen) og ekstraorganisk. Disse operasjonene med azygoportalseparasjon har nylig blitt utført: tradisjonell (laparotomi) fra en mini-tilgang og laparoskopisk. I sistnevnte tilfelle utføres ekstraorganklipping av åreknuter i spiserøret etter seromyotomi og under endoskopisk kontroll. Det anbefales å supplere sirkulær søm med selektiv proksimal vagotomi med dannelse av en antireflux cardia.

Azigoportal frakobling er supplert med splenektomi i tilfelle av trombose eller okklusjon av mer enn 80% av miltvenen, eksistensen av en arteriovenøs anastomose i milten. Tatt i betraktning den høye graden av kirurgisk risikoklasse B eller C, er disse operasjonene den foretrukne metoden for å stoppe blødninger av denne opprinnelsen.

Når den operasjonelle risikoen er lav, brukes bypass-operasjoner mye, rettet mot å skape en kunstig anastomose mellom portalen og systemisk nedre vena cava. Et stort nummer av metoder, er shuntoperasjoner konvensjonelt delt inn i selektive og ikke-selektive. Ved ikke-selektiv shunting dannes en direkte portokal anastomose.

På grunn av den raske progresjonen av leversvikt, ga ikke-selektive shuntoperasjoner (portocovaginal, mesentericocovaginal, splenorenal, etc.) plass til selektive. Delvis bypass er klassifisert som selektiv, selv om det i hovedsak er et mellomalternativ. De mest positive langtidsresultatene når det gjelder tilbakevendende blødninger fra esophageal varicer oppnås ved splenorenal side-til-side anastomose, som reduserer portalblodstrømmen med 20-25%.

Selektiv bypass-kirurgi er mer å foretrekke på grunn av dosert (delvis) dekompresjon av portal hypertensjon, som deler den inn i mesenterisk portal og esophagogastrolienal systemer.

Distal splenorenal shunting, foreslått av Warren W. (1998), er mye brukt i dag på grunn av enkelheten i operasjonen, gode umiddelbare og langsiktige resultater, og lav risiko for å utvikle akutt leversvikt. I dette tilfellet dannes en anastomose mellom milten og venstre levervene [Pavlenko P.P. et al., 2005].

Introduksjonen av nye teknologier i vaskulær kirurgi (endostaplere, proteser, shunts) ved bruk av minimalt invasive tilnærminger utvider mulighetene for å utføre selektiv bypass-kirurgi, men de operasjonelle risikofaktorene forblir konsekvent høye med ugunstige langsiktige resultater. Derfor forblir korreksjon av risikofaktorer for dekompensasjon av portalhypertensjon et uløst problem i moderne kirurgi [Zherlov T.K. et al., 2005; Vorobey A.V. med osavt., 2007; Eramishantsev L.K., 2007].

Stepanov Yu.V., Zalevsky V.I., Kosinsky A.V.

Hele kroppen vår er gjennomsyret av kar: årer, arterier og kapillærer, som er tett sammenvevd med hverandre. De utgjør alle sammen sirkulasjonssystemet mennesker, og er ansvarlige for den komplette tilførselen av celler, vev og organer med oksygen, samt næringsstoffer. Brudd på integriteten til noen av fartøyene forårsaker blødning. Og hvis karene til indre organer er skadet, kan dette true en persons liv. La oss snakke om hva blødning fra utvidede vener i spiserøret er, hvilken akutthjelp skal gis for denne tilstanden, og hvilken behandling som er nødvendig for pasienter med dette problemet videre.

Utvidelse av venene i spiserøret bør betraktes som en komplikasjon av portal hypertensjon. Noen ganger blir dette fenomenet det første symptomet på denne typen hypertensjon. I dette tilfellet øker pasientens trykk inne i portvenen, ascites utvikler seg, størrelsen på milten øker, etc.

Blødning fra utvidede esophageal vener er den farligste manifestasjonen av hypertensjon, noe som indikerer siste etappe av denne sykdommen. Denne patologiske tilstanden kan føre til døden. Og i mangel av adekvat terapi, er blødning tilbakevendende i naturen, og en person kan leve med det i maksimalt ett og et halvt år.

Blødning fra utvidede vener i spiserøret kan være rikelig eller plutselig. En slik lidelse kan manifestere seg ikke bare i utslipp av blod med oppkast, men også føre til at avføringen ser svart ut.

Akutthjelp for blødning fra utvidede vener i spiserøret

Hvis blødning utvikler seg fra venene i spiserøret, er det nødvendig å ringe umiddelbart ambulanse. Etterpå bør offeret beroliges og gis fullstendig hvile. I dette tilfellet er det best å heve pasientens ben litt - over hodet. Påfør en ispose på øvre del av magen eller kald kompress. Den må opprettholdes i femten minutter, og sørg deretter for å ta en pause i to til tre minutter for å unngå hypotermi. Pasienten må slutte å snakke, og under ingen omstendigheter skal han drikke, langt mindre spise.

Som haster medisinsk assistanse med blødning fra utvidede vener i spiserøret

Transport av en pasient med blødning fra utvidede vener i spiserøret utføres utelukkende i liggende stilling. Og under spesielt alvorlige forhold bør hodeenden av båren senkes.

Hvis det observeres betydelig blodtap, er det nødvendig å starte transfusjonsbehandling i ambulansen. Leger injiserer blodplasma, bloderstatninger og en ti prosent kalsiumkloridløsning (ti milliliter) i pasienten intravenøst ​​og ved drypp. En én prosent løsning av Vikasol administreres intramuskulært i en mengde på fem milliliter.

Hjerte- eller vasokonstriktormedisiner som kan forsterke eller gjenoppta stoppet blødning, brukes ikke.

Terapi for blødning fra utvidede vener i spiserøret utføres utelukkende i døgnavdelingen, og noen ganger på intensivavdelingen.
For å trykke på venene i spiserøret, så vel som i hjertedelen av magen, brukes en spesiell ballongsonde; den ser ut som en tynn gummisonde med to kanaler. Gjennom dem fylles sylindrene på enden av sonden med luft. En liten ballong er i stand til å trykke på kardiavenene, og en stor - venene i spiserøret. En slik sonde kan brukes i ganske lang tid - opptil tre dager, men ballongene tømmes med jevne mellomrom, noe som bidrar til å unngå liggesår.

Etter å ha oppnådd hemostase, begynner leger endoskopisk skleroterapi. En spesiell medisin injiseres i de berørte venene, noe som får vaskulærveggene til å feste seg sammen. I noen tilfeller tyr leger til endoskopisk venesuturering.

I tillegg kan pasienter gjennomgå endoskopisk legering av åreknuter i spiserøret. Med denne eksponeringsmetoden er de berørte karene bundet med små elastiske ringer - en til tre ringer for hver vene. Denne manipulasjonen gjør det mulig å oppnå fullstendig kollaps av venene, og i fremtiden - deres herding.

Korrigering av blødning fra utvidede vener i spiserøret (behandling med legemidler)

Pasienter med blodtrykk over 90 mmHg. Nitroglycerin administreres vanligvis. Bruk en én prosent alkoholløsning - ti milligram per fire hundre milliliter isotonisk løsning. Administrasjonshastigheten for et slikt produkt varierer vanligvis fra ti til femten dråper per minutt. Noen ganger brukes nitroglyserin i to til tre dager.

For å optimalisere sirkulerende blodvolumer tyr de til administrering av polyglucin, gelatinol, fersk frossen plasma og albumin. Hemostatisk terapi involverer bruk av fersk frossen plasma, dicinon, kalsiumklorid, kontrical, antihistaminer og epsilon-aminokapronsyre.

Kompleks behandling av blødning fra venene i spiserøret inkluderer bruk av hjerteglykosider, røde blodlegemer, glukokortikoidhormoner, rheopolyglucin, trental. For å forhindre eller eliminere metabolsk acidose, bruk en fire prosent natriumbikarbonatløsning, samt H2-blokkere.

En annen behandling for blødning fra venene i spiserøret innebærer bruk av medisiner for å binde nedbrytningsproduktene av blod som helles inn i tarmen. Til dette formål brukes Enterosgel, Enterodes, etc..

Det er verdt å merke seg at blødning fra esophageal-varicer kan stoppe av seg selv. Men i alle fall krever et slikt brudd nøye oppmerksomhet og tilstrekkelig korreksjon under tilsyn av en lege, ellers er sannsynligheten dødelig utfalløker betydelig.

Blødning fra utvidede vener i spiserøret - behandling med folkemedisin?

Urtemedisiner vil ikke hjelpe på noen måte å takle blødninger fra utvidede årer i spiserøret. Imidlertid er det tradisjonelle medisinoppskrifter som vil hjelpe til med å behandle åreknuter i spiserøret og forhindre blødning. Slike medisiner kan kun brukes etter samråd med legen din.

Så du kan brygge en spiseskje hakket Japansk Sophora ett glass kokende vann. Avkjøl tildekket, sil deretter. Drikk den tilberedte medisinen om dagen i fire doser. Varigheten av slik terapi er to til tre måneder.

For behandling av åreknuter i spiserøret kan du tilberede en medisin basert på rød rogn og nyper. Kombiner en spiseskje knust frukt av disse plantene. Fyll dem med en halv liter vann og kok opp på middels varme. Kok i fem minutter, avkjøl deretter og sil. Drikk den tilberedte drikken om dagen, engangsdosering - et halvt glass.

Mange eksperter anbefaler behandling av åreknuter i spiserøret ved hjelp av medisiner basert på hestekastanje. Herlig terapeutisk effekt gir bruk av tinktur fra frukt av denne planten. Mal femti gram råvarer til fine smuler. Hell i en halv liter vodka og lukk godt. Infunder medisinen på et ganske mørkt sted, rist av og til. Etter tre uker, sil den ferdige tinkturen og ta tretti dråper tre ganger om dagen. Løs opp denne mengden medisin i et par spiseskjeer med varmt, forkokt vann. Det er best å ta det kort før eller kort tid etter et måltid. Den optimale varigheten av slik behandling er en måned.

Blødning fra utvidede vener i spiserøret er en ganske alvorlig tilstand som krever tilstrekkelig og ofte akuttbehandling under tilsyn av en kvalifisert lege.

Ekspert: President for Russian Society of Surgeons, leder for avdelingen for kirurgiske sykdommer ved det russiske nasjonale forskningsmedisinske universitetet. N.I. Pirogova, akademiker ved det russiske vitenskapsakademiet Igor ZATEVAKHIN.

23 spesialister fra Moskva, St. Petersburg, Rostov-on-Don og Jekaterinburg, som har lang erfaring, deltok i utviklingen av disse kliniske anbefalingene. klinisk erfaring behandling av pasienter med portal hypertensjon. Forresten, dette er grunnen til at utarbeidelsen av NCR alltid er ledsaget av en seriøs diskusjon: mange synspunkter blir gitt, basert på erfaringen fra mange leger, og en gruppe eksperter tar hensyn til alle meninger og velger det beste.

GRC for denne patologien, som for andre sykdommer, faller i stor grad sammen med globale anbefalinger. Men gitt de forskjellige tekniske egenskapene for å gi medisinsk behandling i Europa og regionene i Russland, tilpasser vi globale tilnærminger til våre forhold.

Var det et presserende behov for å lage nasjonale kliniske retningslinjer for behandling av gastroøsofageal blødning? Ja jeg var. Ikke alle kirurger er godt kjent med dette problemet, men NCR gir legen kunnskap, indikerer ruten og rekkefølgen av handlinger: hvor du skal begynne, hva du skal se, hva du skal gjøre videre. Selvfølgelig utelukker ikke eksistensen av NCR kreativitet og søk i arbeidet til en kirurg, siden den samme sykdommen påvirker forskjellige folk flyter annerledes. I tilfelle av et atypisk sykdomsforløp, kan legen variere handlingene sine, men det er de nasjonale som hjelper ham å forstå den grunnleggende omrisset av behandlingstaktikker kliniske retningslinjer. Dette er den første grunnen til at de burde vært utviklet.

Den andre grunnen er behovet for å gi juridisk beskyttelse for kirurgen. Nasjonale kliniske anbefalinger er godkjent av det russiske helsedepartementet og blir dermed en leges "sikkerhetssertifikat". I tilfelle en rettssak er det mye lettere å bevise fraværet av medisinsk feil når kirurgen handler innenfor rammen av NCR.

Dessverre er det i vårt land svært få sykehus som aktivt og vellykket gir kirurgisk behandling for pasienter med portalhypertensjon. I utgangspunktet, hvis vi ønsker å få et godt resultat, er det nødvendig å ikke eksperimentere, men å konsentrere denne gruppen pasienter i visse klinikker, siden enkeltoperasjoner ikke lar kirurgen få tilstrekkelig erfaring. Og det er ikke et spørsmål om institusjonens status; det kan enten være et føderalt eller regionalt eller kommunalt akuttsykehus, som har tekniske evner og spesialister til å gi akutt og planlagt behandling til pasienter med portalhypertensjon.

Behovet for denne typen bistand er stort og vil øke, gitt den progressive forekomsten av viral hepatitt. Portal hypertensjon er det siste stadiet av levercirrhose, og blødning er rett og slett uunngåelig. Vår oppgave er å stoppe blødningen og utføre en operasjon som vil bidra til å redusere portaltrykket. Ved å gjøre det forhindrer vi tilbakevendende blødninger og gir pasienten en sjanse til å overleve frem til levertransplantasjon.

Minimalt invasive operasjoner har enorme fordeler i denne forbindelse. Når vi utviklet nasjonale kliniske retningslinjer, inkluderte vi teknikken med transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunting. Foreløpig er det inkludert i NKR som et alternativ til åpen intervensjon, for objektivt sett er det ikke mange russiske kirurger som vet det i dag. Men over tid er det endoskopiske operasjoner for portalhypertensjon som bør prioriteres i kirurgisk praksis. For det første gir de færre komplikasjoner, og for det andre, med tanke på påfølgende levertransplantasjon, er endoskopisk bypasskirurgi å foretrekke, siden en andre åpen operasjon på bukhulen etter den første åpne operasjonen er den allerede dårlig. Og disse pasientene har bare én sjanse til å overleve - en levertransplantasjon, siden vi snakker om en progressiv sykdom.

Den transjugulære intrahepatiske portosystemiske shuntteknikken er en perkutan, minimalt invasiv metode for å lage portokavale anastomoser for dekompresjon av det portale venesystemet hos alvorlige pasienter (pasienter med Childs klasse B og C levercirrhose), for hvem tradisjonell kirurgisk behandling er enten utålelig eller assosiert med høy risiko for behandling, intra- og postoperativ mortalitet. Dermed har kirurgen mulighet til å gjøre endovaskulært alt som ble gjort før og fortsatt gjøres i dag på mange klinikker i landet med svært komplekse anastomoser under åpne operasjoner.

Når jeg bruker GCR-data, anbefaler jeg leger å være oppmerksom på først og fremst algoritmen for å gi akuttmedisinsk behandling for å stoppe gastroøsofageal blødning. Denne algoritmen er tydelig skissert og må følges. Det første trinnet er å installere Blackmore-sonden, og det er veldig viktig å gjøre dette riktig. Deretter utføres endoskopisk ligering av esophageal varicer. Og det siste stadiet, hvis angitt, er en operasjon som lar deg redusere trykket i portalsystemet. Valget av kirurgisk taktikk for å forhindre tilbakevendende blødninger hos en pasient med portal hypertensjon avhenger av den medisinske institusjonens evner.

Eventuelle kliniske anbefalinger bør og vil bli revidert over tid. Jeg tenker en gang hvert 2 år. Hvorfor? Fordi det vitenskapelige søket og den kliniske forbedringen av tilnærminger til behandling av enhver sykdom ikke kan stoppes, noe som betyr at nye teknologier og modifikasjoner av allerede kjente tilnærminger vil dukke opp i kirurgi.

RUSSISK SAMFUNN AV KIRURGER

Til dags dato har betydelig erfaring blitt samlet i håndtering og behandling av pasienter med blødning fra åreknuter i spiserøret og magen, som tjener som grunnlag for de presenterte anbefalingene. Blødning fra åreknuter i spiserøret er det siste leddet i sekvensen av komplikasjoner av levercirrhose forårsaket av progressiv fibrose av levervevet, blokkering av blodstrømmen gjennom vevet, utvikling av portal hypertensjonssyndrom, etterfulgt av utslipp av blod gjennom kollateral sirkulasjon, inkludert. progressiv utvidelse av venene i spiserøret, etterfulgt av brudd.

I dag er legenes innsats rettet mot å forhindre utvikling av påfølgende stadier av portalhypertensjon og å finne terapeutiske og kirurgiske metoder som radikalt kan redusere trykket i portalvenesystemet og dermed forhindre blødningsrisiko fra esophageal-varicer. En annen tilnærming til å forhindre gastroøsofageal blødning av portal opprinnelse er bruken av lokal endoskopisk terapi som tar sikte på å utrydde åreknuter for å forhindre brudd.

En gruppe forfattere analyserte innenlandske og utenlandske verk for å utvikle enhetlige tilnærminger til behandling av blødning fra åreknuter i spiserøret og magen hos pasienter med levercirrhose. Anbefalingene legger vekt på uløste problemer og fremtidige muligheter nye forskningsdata gir.

For tiden er den livstruende naturen til denne komplikasjonen av levercirrhose helt åpenbar. Åreknuter i spiserøret påvises hos 30-40 % av pasientene med kompensert skrumplever og hos 60 % med dekompensert skrumplever ved diagnosetidspunktet. Forekomsten av blødninger fra esophageal varicer hos pasienter med levercirrhose er i gjennomsnitt 4 % per år. Risikoen øker til 15 % hos pasienter med middels til store årer.

Risikoen for tilbakevendende blødninger er svært høy og avhenger av alvorlighetsgraden av skrumplever: i det første året er tilbakevendende blødninger observert hos 28 % av pasientene med grad A (ifølge Child-Pugh), hos 48 % - med B, og i 68 % - med C.

Til tross for prestasjoner de siste tiårene, er blødning fra esophageal og gastriske varicer assosiert med en dødelighet på 10-20% innen 6 uker.

Anbefalinger for diagnostisering og behandling av pasienter med blødning fra åreknuter i spiserør og mage fungerer som en veiledning for utøvere som tar vare på og behandler slike pasienter på sykehus på ulike nivåer. Disse anbefalingene er gjenstand for regelmessig revisjon i samsvar med ny vitenskapelig forskning på dette området.

Tabell 1. Nivåer av bevis for de vitenskapelige uttalelsene som presenteres

	Behandlingsforskning	Forskning av diagnostiske metoder
	Systematisk gjennomgang av homogene randomiserte kliniske studier (RCT)	Systematisk gjennomgang av homogene nivå 1 diagnostiske studier
	Enkel RCT (med smal konfidensindeks)	Validering kohortstudie med gullstandard kvalitet
	Alt eller ingenting-studie	Spesifisiteten eller sensitiviteten er så høy at et positivt eller negativt resultat lar en utelukke/etablere diagnosen
	Systematisk gjennomgang av (homogene) kohortstudier	Systematisk gjennomgang av homogene diagnostiske studier >nivå II
	Enkelt kohortstudie (inkludert lavkvalitets RCT-er, dvs.<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)	Utforskende kohortstudie med gullstandard kvalitet
	Resultatforskning; miljøstudier
	Systematisk gjennomgang av homogene case-kontrollstudier	Systematisk gjennomgang av homogene studier på nivå IIIb og over
	Enkelt case-kontroll studie	En studie med inkonsekvent rekruttering eller uten å utføre en gullstandardstudie på alle emner
	Kasusserier (og kohortstudier eller case-kontrollstudier av lav kvalitet)	Kasuskontrollstudie eller studie med dårlig kvalitet eller avhengig gullstandard
	Ekspertuttalelse uten nøye kritisk vurdering, laboratoriedyrstudier eller utvikling av "første prinsipper"	Ekspertuttalelse uten nøye kritisk vurdering eller basert på fysiologi, laboratoriedyrstudier eller utvikling av "første prinsipper"

Disse anbefalingene inneholder følgende seksjoner: introduksjon, etiologi og patogenese av portal hypertensjon, diagnose av åreknuter i spiserøret og magen, behandling - medisinering, endoskopisk, endovaskulær, kirurgisk.

Etiologi og patogenese

Portal hypertensjon er et vanlig klinisk syndrom, som fra et synspunkt av hemodynamiske forstyrrelser er preget av en patologisk økning i portacaval trykkgradient (forskjellen i trykk i portalen og vena cava inferior). Portal hypertensjon fører til dannelsen av portosystemiske kollateraler, gjennom hvilke en del av blodstrømmen fra portvenen blir shuntet inn i den systemiske sirkulasjonen, og omgår leveren. Normale verdier for portacaval trykkgradient er 1-5 mmHg. Kunst.

Klinisk signifikant portalhypertensjon er indisert ved en etablert økning i diameteren av portalen (mer enn 14 mm) og milten (mer enn 7-8 mm) i henhold til ultralyd, ascites, åreknuter i spiserøret, mage, rektum, og også når portacaval trykkgradient overstiger terskelverdien 10 mm Hg. Kunst. Verdien av portacaval trykkgradient er i området 5-9 mmHg. Kunst. tilsvarer det prekliniske stadiet av portal hypertensjon.

Etiologi og klassifisering

Portal hypertensjon kan utvikle seg i ulike patologiske prosesser ledsaget av nedsatt blodstrøm i portvenesystemet. I henhold til den anatomiske plasseringen av obstruksjonen for blodstrømmen, kan formen for portal hypertensjon klassifiseres som subhepatisk(involverer milt-, mesenteriale eller portalvener), intrahepatisk(leversykdom) og suprahepatisk(sykdommer som fører til forstyrrelse av venøs utstrømning fra leveren).

I følge statistikk, i utviklede land, forårsaker levercirrhose omtrent 90% av tilfellene av portalhypertensjon. I utviklingsland, i tillegg til cirrhose, er en vanlig årsak skade på de små grenene av portvenene på grunn av schistosomiasis. Ikke-cirrhotisk portalhypertensjon (på grunn av eksponering for andre patogenetiske faktorer) står for 10 til 20% av alle tilfeller av utvikling av dette syndromet.

Den vanligste årsaken subhepatisk portal hypertensjon er portalvenetrombose (PVT). Hos voksne er opptil 70 % av tilfellene med utbrudd av trombose forårsaket av trombofile syndromer - medfødt (som protein C- og S-mangel) eller ervervet (som kroniske former for myeloproliferativt syndrom) . Blant andre faktorer spiller sepsis, pankreatitt, abdominal traume og abdominal kirurgi en rolle i patogenesen av PVT. I omtrent 30 % av tilfellene er det ikke mulig å fastslå den nøyaktige mekanismen for trombose ("idiopatisk" PVT).

Akutt PVT blir sjelden diagnostisert. Det er preget av følgende kliniske tegn: magesmerter, feber, diaré og intestinal obstruksjon i tilfeller av intestinal vaskulær trombose. Diagnosen bekreftes vanligvis ved bildediagnostikk (ultralyd av bukhulen med dopplersonografi, CT-angiografi). Kronisk PVT er preget av dannelsen av kollaterale kar som skaper en "shunt" som omgår hindringen for blodstrømmen. Hos pasienter med kronisk PVT er ofte det første tegn på portal hypertensjon en episode med variceal blødning.

Den vanligste årsaken suprahepatisk portal hypertensjon er Budd-Chiari sykdom (levervenetrombose). Obstruksjon kan forekomme i de viktigste levervenene eller i selve den nedre vena cava (Budd-Chiari syndrom). En rekke trombofile lidelser blir ofte identifisert som ytterligere patogenesefaktorer som en del av en myeloproliferativ sykdom. Blant andre komplikasjoner av PVT er det nødvendig å huske muligheten for å utvikle ascites og tillegg av leversvikt mot bakgrunn av blødning fra mage-tarmkanalen. Terapi utføres med antikoagulerende legemidler for å forhindre tilbakefall og progresjon av trombose. Vaskulær portokaval anastomose eller transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) anbefales for pasienter hvis tilstand ikke forbedres med medikamentell behandling. Levertransplantasjon er indisert for pasienter med alvorlig leversvikt.

IntrahepatiskÅrsakene til portal hypertensjon er klassifisert i henhold til resultatene av å bestemme trykket oppnådd under kateterisering av levervenen. Denne klassifiseringen inkluderer:

(en) presinusformet PG: normal verdi av kile og fritt venetrykk i leveren (PVDP og SVDP);

(b) sinusformet PG: økt PVDP og normal SVDP;

(c) postsinusformet PG: økt PVDP og SVDP.

Eventuelle etiologiske faktorer ved kroniske leversykdommer som fører til utvikling av levercirrhose, med unntak av kronisk kolestatisk syndrom, forårsaker sinusformet PG.

3. Diagnose av åreknuter i spiserøret og magen og former for portal hypertensjon

For tiden er EGDS "gullstandarden" både ved diagnostisering av åreknuter i spiserøret og magen, og ved valg av behandlingstaktikk. En endoskopisk undersøkelse gjør det mulig å bestemme ikke bare tilstedeværelsen, men også lokaliseringen av åreknuter, vurdere graden av deres utvidelse, tilstanden til veneveggen, slimhinnen i spiserøret og magen, identifisere samtidige patologier, samt som stigmata for trusselen om blødning.

I vårt land er den mest brukte klassifiseringen av åreknuter etter alvorlighetsgrad:

I grad - venediameter 2-3 mm

II grad - venediameter 3-5 mm

III grad - venediameter >5 mm

Basert på lokalisering skilles de ut: isolerte åreknuter i spiserøret (begrenset åreknuter i den midtre og nedre tredjedelen av spiserøret eller total åreknuter) og åreknuter i magen. Med åreknuter skilles 4 typer årer ut: Type I - gastroøsofageale åreknuter som strekker seg til de kardiale og subkardiale delene av den mindre krumningen av magen; Type II - gastroøsofageale ERVer fra esophagocardial junction langs den større krumningen mot fundus i magen; III type- isolerte gastriske varicer uten esophageal varicer - varicose transformasjon vener i fundus i magen; Type IV - ektopiske noder i kroppen, antrum mage, tolvfingertarmen (fig. 1).

Ris. 1. Klassifisering av gastriske varicer etter lokalisering.

Tilstedeværelse og alvorlighetsgrad av vaskulo- og gastropati.

Vaskulo- og gastropati er et sett av makroskopiske manifestasjoner observert i slimhinnen i spiserøret og magen med portal hypertensjon, assosiert med ektasi og utvidelse av karene i slimhinnene og submukosale lagene uten signifikante inflammatoriske endringer (fig. 2).

Lys - små områder av rosa omgitt av en hvit kontur.

Medium - flate røde flekker i midten av den rosa areola

Alvorlig - kombinasjon med presise blødninger

Ris. 2. Grader av gastropati: I - mild, II - moderat, III - alvorlig.

Bestemmelse av graden av esophageal dilatation:

Moderat

Uttrykte

Bestemmelse av spenningen i åreknuter:

Venene kollapser under luftinnblåsing (ikke spent) - trykket i portalsystemet er lavt og risikoen for blødning er lav

Venene kollapser ikke under insufflasjon (de er spente) - trykket i portalsystemet er høyt - følgelig er det stor risiko for blødning.

Bestemmelse av samtidig patologi

Prognostiske kriterier for forekomst av blødning fra spiserør og mage:

III grad av åreknuter;

Lokalisering av ARV;

Graden av dilatasjon av spiserøret;

VRV-spenning - kollaps av venene under luftinnblåsing;

Alvorlighetsgraden av vaskulopati for esophageal vener og alvorlighetsgraden av gastropati for gastriske varicer;

Portocaval gradient >12 mm Hg. Kunst.;

Alvorlighetsgraden av den funksjonelle tilstanden til leveren (levercirrhose klasse C ifølge Child;

Portalvenetrombose hos pasienter med levercirrhose.

Når du velger behandlingstaktikk hos pasienter med cirrhose, er det nødvendig å vurdere leverens funksjonelle tilstand. For å vurdere alvorlighetsgraden av tilstanden til pasienter med cirrhose, brukes Child-Pugh-klassifiseringen (tabell 3).

Tabell 3. Child-Pugh prognostisk skala (klassifisering av hepatocellulær funksjon ved cirrhose)

På funksjonsklasse For CP “A” og “B” anses kirurgisk inngrep som mulig; ved dekompensert CP (klasse “C”) er risikoen for operasjon ekstremt høy, og hvis det oppstår blødninger fra spiserør og mage, bør det foretrekkes konservative eller "minimalt invasive" behandlingsmetoder.

MELD (Model of End Stage Liver Diseases) indeksskalaen, opprinnelig brukt i transplantologi for å bestemme prioriteringen av levertransplantasjon, brukes som den andre parameteren for å bestemme leverens funksjonelle tilstand. Denne indikatoren beregnet basert på nivået av bilirubin, serumkreatinin og INR-nivå ved å bruke følgende formel:

MELD = 3,78 + 11,2 + 9,57 + 6,43

Klinisk betydning av MELD-skalaen (tabell 4)

Tabell 4. Beregning av dødelighet ved hepatocellulær svikt innen 3 måneder i henhold til MELD:

For å bestemme formen for portalhypertensjon, er det nødvendig å utføre en ultralyd av bukorganene med ultralyd av portalblodstrømmen (tabell 5).

Tabell 5. Normale indikatorer portal hemodynamikk.

I tvilsomme tilfeller kan angiografi og CT angiografi utføres.

4. Behandling

Hovedårsakene til esophagogastrisk blødning ved portal hypertensjon er:

1. Hypertensiv krise i portalsystemet (økt portosystemisk gradient mer enn 12 mmHg);

2. Trofiske endringer i slimhinnen i spiserøret og magesekken på grunn av nedsatt hemosirkulasjon og effekten av den syre-peptiske faktoren;

3. Forstyrrelser i koagulasjonssystemet.

Det er fortsatt ingen konsensus om hvilken av disse faktorene som er den viktigste.

Ris. 3. Patogenese av esophageal-gastrisk blødning i PG

Hovedmål med behandlingen:

Slutt å blø

Erstatning for blodtap

Behandling av koagulopati

Forebygging av gjentatte blødninger

Forebygging av forverring av leverfunksjon og komplikasjoner forårsaket av blødning (infeksjoner, leverencefalopati, etc.).

Etterfylling av blodvolum ved hjelp av forsiktig administrering av fersk frossen plasma (FFP) (1B; A),

Transfusjon av røde blodlegemer for å opprettholde Hb 80 g/l (Ib; A), bruk av antibiotikabehandling for å forhindre spontan bakteriell peritonitt (Ia; A),

Forebygging av hepatisk encefalopati (V; D)

Endoskopi utføres umiddelbart ved innleggelse på sykehuset (V; D),

Ballongtamponade bør kun brukes i tilfeller av massiv blødning som et midlertidig tiltak (IIb; B),

Ved mistanke om blødning fra åreknuter bør vasoaktive legemidler foreskrives så tidlig som mulig (1a; A),

Endoskopisk ligering (EL) er den anbefalte metoden for hemostase; hvis dette ikke er mulig, kan endoskopisk skleroterapi (ES) brukes (1b; A),

Ved blødning fra gastriske varicer brukes vevslim (N-butyl-cyanoakrylat) (5; D).

Behandlingsalgoritmen for akutt variceal blødning er presentert i fig. 4.

4.1. Medisinering:

I samsvar med mekanismen for å redusere portaltrykket, kan alle legemidler deles inn i 2 hovedgrupper:

Venøse vasodilatorer:

Nitroglycerin - perifer vasodilator - reduserer hepatisk venøs gradient med 40-44 % (perlinganitt, isosorbid 5-mononitrat)

Natriumnitroprussid (nanipruss)

Nitrater brukes sjelden som monoterapi og brukes vanligvis i kombinasjon med vasopressin og dets analoger.

Dosering: 1 % - 1,0 oppløsning av nitroglyserin (1 ampulle perlinganitt eller nanipruss) per 400 ml Ringers oppløsning eller saltvann intravenøst ​​(10-12 dråper per minutt). Inkludering av nitrater i behandlingsregimet er kun mulig med stabil hemodynamikk (systolisk blodtrykksnivå over 100 mm Hg) og etter korreksjon av hypovolemi.

Vasokonstriktorer:

Somatostatin (stylamin, sandostatin, oktreotid) er en selektiv vasokonstriksjon av indre organer assosiert med undertrykkelse av aktiviteten til endogene vasodilatatorer (spesielt glukagon) og sekresjon av saltsyre. Portaltrykket synker med 20-25 %. Oktreotid administreres først som en bolus i en dose på 50-100 mcg, deretter byttet til en langsiktig intravenøs infusjon med en dose på 25-50 mcg/time i 5-7 dager.

Vasopressin, glipressin, terlipressin (Remestip) - reduser arteriell innstrømning i portalsystemet, reduserer portaltrykket med 30-40%.

Fadi Bdair et al. - 2010 publisert i Cochrane Library en metaanalyse av effektiviteten av terlipressin i behandlingen av blødning fra esophageal varices. Den systematiske oversikten inkluderte 20 kliniske studier med 1609 pasienter. Basert på resultatene som er oppnådd, konkluderer forfatterne med at av alle vasoaktive legemidler er terlipressin det foretrukne stoffet for behandling av akutte blødninger, siden bruken fører til en 34 % reduksjon i risikoen for død.

Terlipressin:

1. Reduserer portaltrykket med 30-40 %. Effekten oppnås innen 5 minutter.

2. Øker blodtrykket med 15-20 % og reduserer frekvensen av Ps med 15 %.

3. Antall blodoverføringer avtar

4. Stoppe blødning hos pasienter med skrumplever innen 12 timer - 70 % (placebo 30 %).

6. Hvis det er umulig å umiddelbart tiltrekke seg kvalifiserte endoskopispesialister, forbedrer bruken av stoffet overlevelsen.

7. For blødninger av ukjent opprinnelse

8. For forebygging og behandling av hepatorenalt syndrom

9. Terlipressin brukes initialt som en bolusinjeksjon i en dose på 2 mg, og deretter intravenøst ​​med 1 mg hver 6. time (2-5 dager i henhold til indikasjoner) (12, 20, 21, 24, 26).

Alle terapeutiske legemidler, brukt til blødning på grunn av portal hypertensjon, er oppført i tabell 6.

Tabell 6: Legemidler som brukes for å redusere portaltrykket ved skrumplever og deres doser

Medisin	Administrasjonsmåte		Varighet av bruk
Vasopressin (VP) + nitroglyserin (NP)	VP: v.v. infusjon NG: subkutant	VP: 0,4 µU/min
Terlipressin	i.v. bolusinjeksjon	2 mg/4 timer i 24-48 timer, deretter 1 mg/4 timer	2-5 dager (akutt blødning)
Somatostatin		250 mcg, deretter 250-500 mcg/time	2-5 dager (akutt blødning)
Ostreotid	i.v. bolusinjeksjon, deretter i.v. infusjon	50 mcg, deretter 50 mcg/time	2-5 dager (akutt blødning)
Vapreotid	i.v. bolusinjeksjon, deretter i.v. infusjon	50 mcg, deretter 50 mcg/time	2-5 dager (akutt blødning)
Propranolol (ikke-selektiv BB)	Muntlig	20 mg to ganger daglig; øke dosen til maksimalt tolerert (maksimalt 320 mg/dag)
Nadolol (ikke-selektiv BB)	Muntlig	40 mg to ganger daglig; øke dosen til maksimalt tolerert (maksimalt 160 mg/dag)	Konstant (primær og sekundær forebygging)
Carvedilol (ikke-selektiv BB med alfablokkervirkning)	Muntlig	6,25 mg to ganger daglig; øke dosen til maksimalt tolerert (maksimalt 50 mg/dag)	Konstant (primær og sekundær forebygging)
Isosorbidmononitrat	Muntlig	10-20 mg to ganger daglig; øke til 20-40 to ganger daglig som tolerert	Konstant, kun i kombinasjon med BB (primær og sekundær forebygging)

Komplekset av medikamentell behandling for portalblødning hos pasienter med levercirrhose må inkludere hepatoprotectors ademetionine (Heptral).

Påføring av Sengstaken-Blackmore obturatorsonden

Etter at diagnosen «blødning fra spiserøret eller magen» er stilt og endoskopet er fjernet, settes en Sengstaken-Blackmore obturatorprobe umiddelbart inn og mansjettene blåses opp, for derved å oppnå pålitelig hemostase (fig. 5).

Ris. 5. Probeplasseringsdiagram.

Det må huskes at å sette inn en sonde og holde den i nasopharynx i mange timer er en vanskelig prosedyre for pasienter å tolerere, så premedisinering (1,0 ml av en 2 % promedol-løsning) er en forutsetning før den settes inn.

En obturatorsonde settes inn gjennom nesepassasjen, og setter mageballongen dypt inn i magen, etter å ha målt avstanden fra øreflippen til epigastriet, som fungerer som en guide. riktig plassering obturatorprobe i spiserøret og magesekken. Deretter, ved hjelp av en gradert sprøyte festet til kateteret på mageballongen, injiseres luft i en mengde på 150 cm 3 i sistnevnte (ikke vann!), og kateteret lukkes med en klemme. Sonden trekkes til elastisk motstand merkes, noe som resulterer i kompresjon av venene i cardia-området. Etter dette festes sonden til overleppe klebrig lapp.

Spiserørsballongen blåses sjelden opp og bare hvis oppblåst blod fortsetter, ellers er det tilstrekkelig å blåse opp kun mageballongen. Luft innføres i spiserørsballongen i små porsjoner, først 60 cm 3, deretter - 10-15 cm 3 med intervaller på 3-5 minutter. Overholdelse av disse betingelsene er nødvendig for å gjøre mediastinumorganene i stand til å tilpasse seg forskyvningen av en oppblåst ballong. Den totale mengden injisert luft i spiserørsballongen justeres vanligvis til 80-100 cm 3 avhengig av alvorlighetsgraden av spiserørsdilatasjonen og pasientens toleranse for trykket fra ballongen på mediastinum.

Etter at røret er installert, suges mageinnholdet ut og magen skylles med kaldt vann.

Blødning kontrolleres ved dynamisk overvåking av mageinnholdet som strømmer gjennom sonden etter grundig mageskylling.

For å unngå liggesår på slimhinnen i spiserøret, tømmes spiserørsballongen etter 4 timer, og hvis det for øyeblikket ikke vises noen blodblanding i mageinnholdet, blir spiserørsmansjetten tømt. Magemansjetten frigjøres senere, etter 1,5-2 timer. Hos pasienter med tilfredsstillende leverfunksjon bør sonden forbli i magen i ytterligere 12 timer for å overvåke mageinnholdet, og deretter fjernes. Etter fjerning av obturatorsonden er det nødvendig å umiddelbart vurdere å utføre et av alternativene for endoskopisk hemostase. Ved tilbakevendende blødninger bør obturatorsonden settes inn igjen, ballongene blåses opp, og pasienten med skrumplever (gruppe A og B) eller HSV bør tilbys kirurgi eller endoskopisk hemostase, siden mulighetene for konservativ terapi bør vurderes uttømt. .

4.3. Bruk av endoskopisk hemostase for blødning fra spiserøret og magen:

Ligering;

Skleroterapi;

selvklebende sammensetninger;

Esophageal stenting;

4.3.1. Endoskopisk ligering av esophageal varicer

For å utføre endoskopisk ligering av esophageal varicer, brukes Z.A-apparatet. Saeed med et sett med 6 -10 lateksringer. (Figur 6)

Ris. 6. Multiladet endoskopisk ligator fra Wilson-Cook.

Indikasjoner og funksjoner ved endoskopisk ligering:

Forebygging av den første blødningsepisoden (primær forebygging)

Forebygging av tilbakevendende blødninger (sekundær forebygging) fra åreknuter i spiserøret hos pasienter med portalhypertensjon når kirurgisk behandling ikke er mulig;

Ved tilstedeværelse av åreknuter i spiserøret hos tidligere opererte pasienter eller etter endoskopisk sklerose av venene i kardia i magen

Umulighet av å ligere venene i fundus i magen;

Faren for endoskopisk ligering i tilfelle kraftig blødning;

Vanskeligheter med å utføre endoskopisk ligering etter endoskopisk skleroterapi av varicene;

Umulighet for endoskopisk ligering av vener med liten diameter.

Differensiert tilnærming til ligering av esophageal og gastriske varicer.

Intervensjonen utføres på et kirurgisk sykehus.

Ligering utføres på tom mage, premedisinering 30 minutter før prosedyren: promedol 2% - 1,0 ml; metacin - 1,0 ml - subkutant, relanium - 2,0 ml - intramuskulært. Skylling av svelget med en 1% lidokainløsning (spray).

Et endoskop med en dyse føres gjennom svelgringen. Det bør understrekes at før ligasjonssesjonen må det utføres en diagnostisk endoskopi, siden plastsylinderen plassert på den distale enden av endoskopet svekker sikten og gjør den "tunnellignende".

Etter å ha holdt endoskopet med munnstykket, begynner ligering, med start fra området av esophagokardial-krysset, like over dentate-linjen.

Ringene påføres i en spiral, og unngår påføring av ligaturringer i ett plan rundt omkretsen for å forhindre dysfagi i umiddelbare og langvarige perioder.

Den valgte åreknuten suges inn i sylinderen av en aspirator til minst halve høyden. Så kastes ringen av. Det blir umiddelbart klart at den ligerte noden har blitt blå. Deretter er det nødvendig å gjenoppta lufttilførselen og fjerne endoskopet litt: disse manipulasjonene lar deg fjerne den ligerte noden fra sylinderen. Under en økt, avhengig av alvorlighetsgraden av åreknuter, påføres fra 6 til 10 ligaturer (figur 7).

Ris. 7. Endoskopisk ligering av åreknuter i spiserøret med latexringer (diagram).

Ligering av åreknuter under pågående eller etablert blødning har noen tekniske funksjoner. Den første ligaturen må påføres blødningskilden, og deretter ligeres de resterende VRV-ene.

Den første dagen etter EL er foreskrevet kun å drikke kaldt vann. Fra den andre dagen - spis 1 bord om gangen, unngå store slurker. Mat skal være kjølig, flytende eller purert. Ved smerte foreskriver vi Almagel A, som inneholder anestesin. Ved sterke brystsmerter foreskrives smertestillende. Smertesyndromet stopper vanligvis innen 3. dag.

Etter EL, fra dag 3 til 7, blir de ligerte nodene nekrotiske, reduseres i størrelse og er tett dekket med fibrin. Etter 7-8 dager begynner avvisningen av nekrotisk vev med ligaturer og dannelsen av omfattende overfladiske sårdannelser. Sår leges etter 14-21 dager, og etterlater stjerneformede arr, uten stenose av lumen i spiserøret. Ved slutten av den 2. måneden etter EL er submukosallaget erstattet av arrvev, og muskellag forblir intakt.

I fravær av komplikasjoner utføres en kontrollendoskopi en måned etter ligering. Ytterligere ligasjonsøkter er foreskrevet hvis den første økten er utilstrekkelig, så vel som på grunn av fremveksten av nye stammer av åreknuter over tid.

Endoskopisk ligering av gastriske varicer

For å utføre endoskopisk ligering av gastriske varicer av type I og II, brukes en ligeringsanordning HX-21 L-1 fra Olympus, der rollen som en elastisk ring spilles av en nylonløkke med en diameter på 11 og 13 mm, som tilsvarer størrelsen på den distale hetten.

Ligatoren består av en arbeidsdel med en kontrollenhet og et plastrør for å lede instrumentet gjennom endoskopkanalen. Det er en gjennomsiktig distal hette inkludert i settet for å matche den spesifikke gastroskopmodellen. Arbeidsdelen er en metallstreng og selve stangen med en krok.

Etter å ha klargjort enheten og plassert den gjennomsiktige hetten på den distale enden av endoskopet, settes røret inn i endoskopkanalen, og deretter føres den arbeidende delen av instrumentet med løkken forhåndsfestet til kroken gjennom den. Når løkken kommer til syne, plasseres den i hakket på den indre overflaten av den distale kanten av hetten.

Intervensjonen utføres på tom mage, premedisinering 30 minutter før prosedyren: promedol 2% -1,0; metacin - 1,0 subkutant, relanium - 2,0 intramuskulært. Skylling av svelget med en 1% lidokainløsning (spray).

Endoskopet med en dyse føres gjennom svelgringen, hvoretter ligering begynner. Åreknuten trekkes inn i hetten ved hjelp av en aspirator. Løkken strammes til den stopper, hvoretter den tett feste ligaturen skytes av. (Figur 8)

For å bruke neste sløyfe, fjern arbeidsdelen av instrumentet fra kanalen og gjenta de beskrevne trinnene. De positive aspektene ved denne teknikken inkluderer det faktum at nylonløkken forblir på den ligerte magevenen i 7-14 dager, i motsetning til WilsonCook lateksligaturen, som lyseres under påvirkning av magesaft og peristaltikk.

Ris. 8. Teknikk for endoskopisk ligering med Olimpus-løkker.

Kombinert ligering av åreknuter i spiserøret og magen

Hvis det er nødvendig å ligere type I og II esophagogastric varicer hos pasienter med PG, brukes følgende teknikk.

Først plasseres nylonløkker på gastriske varicer, deretter fjernes endoskopet, lades med en WilsonCook-type enhet, og deretter ligeres spiserøret og spiserøret med latexringer. Denne metoden lar deg bandasjere opptil 14-15 åreknuter i magen og spiserøret i en økt.

Erfaringen med å bruke EL hos pasienter med portalhypertensjon overbeviste om behovet for at pasienten skulle bli på sykehuset etter denne intervensjonen i 10 dager, og ikke-bosatte pasienter bør gjennomgå en kontrollendoskopi før utskrivning. Pasientene får instruksjoner om matens art, tunge løft er forbudt, og det foreskrives omsluttende og antisekretoriske legemidler. Det anbefales å observere slike regimebegrensninger i 3 uker.

Komplikasjoner av endoskopisk ligering.

Reaksjon på lateks;

Hypertermi;

Aspirasjon av mageinnhold.

Brystsmerter;

Forbigående dysfagi (1-3 dager);

Sår i slimhinnen og tilbakefall i mage-tarmkanalen;

Perforering av spiserøret;

esophageal striktur;

Dannelse av åreknuter i fundus i magen.

Manglende evne til å aspirere varicer med en diameter større enn 15 mm.

Ris. 9. Algoritme av behandlingstiltak for tidlig tilbakevendende blødning etter EL

Endoskopisk sklerose i spiserøret

Metoden for endoskopisk sklerose (ES) i esophageal venene ble foreslått i 1939 av C. Crafoord, P. Frenckner. Utsletting av åreknuter skjer etter at sklerosanten er introdusert i venens lumen gjennom et endoskop ved hjelp av en lang nål. Sammen med den intravasale metoden for skleroterapi, er det en metode for paravasal administrering av sklerosant, som er basert på innføring av sklerosant ved siden av en vene, noe som resulterer i kompresjon av åreknuter, først på grunn av ødem, og deretter på grunn av dannelsen av bindevev.

For intravasal administrering brukes natriumtetradecylsulfat (trombovar) oftest i en mengde på 5-10 ml for hver injeksjon (en 3% løsning av etoksysklerol og andre legemidler kan også brukes). Etter administrering av sklerosanten er det nødvendig å komprimere venen på punkteringsstedene, noe som sikrer dannelsen av en blodpropp som et resultat av hevelse av fartøyets endotel. I en økt blir ikke mer enn 2 åreknuter trombosert, for å unngå økt stagnasjon i magevaricer.

Hovedmålet med paravasal skleroterapi er å skape ødem i det submukosale laget, som gjør det mulig å komprimere åreknuten, og dermed stoppe blødninger, og deretter, på dag 5-7, ved å aktivere den sklerotiske prosessen i det submukosale laget, for å sikre opprettelsen av en arrramme.

Ris. 11. Ordning for endoskopisk skleroterapi av spiserøret og magen. A - paravasal, B - intravasal.

Prosedyren utføres under lokalbedøvelse med en 1 % lidokainløsning med foreløpig premedisinering med 1 ml av en 2 % promedolløsning, 2 ml relanium. Tidligere ble slimhinnen i spiserøret og magen vannet med 96% alkohol i en mengde på 10-12 ml. Skleroterapi begynner fra området av esophagokardial-krysset og fortsetter i proksimal retning. Som skleroserende middel brukes vanligvis etoksysklerol (Tyskland), som inneholder 5-20 mg polidokanol i 1 ml etylalkohol. Oftest brukes etoksysklerol i en konsentrasjon på 0,5 %. Med hver injeksjon administreres ikke mer enn 3-4 ml sklerosant. Vanligvis utføres 15 til 20 injeksjoner. I en økt forbrukes opptil 24-36 ml sklerosant. Sklerosanten som injiseres gjennom injektoren skaper tett hevelse på begge sider av åreknuten, og komprimerer karet.

På slutten av skleroterapiøkten er åreknuter praktisk talt ikke synlige i den ødematøse slimhinnen. Blodlekkasje fra stikksteder er vanligvis liten og krever ikke ytterligere tiltak.

Den umiddelbare perioden etter en skleroterapisesjon er vanligvis ikke ledsaget av smertefulle opplevelser. Pasienten får drikke og ta flytende mat 6-8 timer etter inngrepet.

Etter den første økten med skleroterapi, gjentas prosedyren 5 dager senere, mens man prøver å dekke områder av spiserøret med åreknuter som var utenfor effektområdet til den første økten med skleroterapi.

Den tredje økten med skleroterapi utføres etter 30 dager, hvor effektiviteten av behandlingen, dynamikken for å redusere graden av åreknuter og fjerning av trusselen om blødning vurderes. Den fjerde økten med skleroterapi er foreskrevet etter 3 måneder.

Den dype arrprosessen i det submukosale laget av spiserøret og magesekken under gjentatte ES-sesjoner forhindrer muligheten for allerede eksisterende venøse kollateraler for deres utvikling og varicose-transformasjon.

Behandlingen fortsetter til utryddelseseffekten er oppnådd, eller til et positivt resultat er oppnådd. Dette krever gjennomsnittlig 4-5 skleroterapiøkter per år. Dynamisk kontroll utføres deretter en gang hver 6. måned. Om nødvendig gjentas behandlingen.

Å utføre skleroterapi med pågående blødninger har noen særegenheter. Hvis en blødende vene oppdages, avhengig av plasseringen av kilden, administreres sklerosant på begge sider av den blødende venen. I dette tilfellet er det nødvendig å administrere en betydelig mengde sklerosant før hemostase oppnås.

For å oppnå effekten oversteg den nødvendige mengden sklerosant ofte 10-15 ml. Denne omstendigheten krever at en kontrollendoskopi utføres 3-4 dager etter endoskopisk hemostase; ofte har det allerede dannet seg en nekrosesone i slimhinneområdet på dette tidspunktet.

I fravær av komplikasjoner gjennomgår pasienter en kontrollendoskopi og om nødvendig gjentatt skleroterapi etter 3, 6, 12, 24, 36 måneder.

Ris. 12. Algoritme av handlinger for utvikling av komplikasjoner etter endoskopisk paravasal skleroterapi

4.3.3 Påføring av limsammensetninger

I tilfeller der skleroterapi ikke klarer å stoppe blødning (med gastriske åreknuter), brukes cyanoakrylat-limsammensetninger. To vevslim brukes: N-butyl-2-cyanoakrylat (histoakrylat) og isobutyl-2-cyanoakrylat (bukrylat) Når cyanoakrylat slippes ut i blodet, polymeriserer cyanoakrylat raskt (20 sekunder), og forårsaker obliterasjon av karet, og oppnår dermed hemostase. Noen uker etter injeksjonen blir den selvklebende pluggen avvist inn i lumen i magen.

Injeksjonstiden er begrenset til 20 sekunder på grunn av polymerisasjonen av histoakryl. Unnlatelse av å overholde denne tilstanden fører til for tidlig herding av limet i injektoren, noe som ikke tillater utbredt bruk av denne metoden for behandling og forebygging av blødning fra spiserør og mage.

4.3.4. Hvis endoskopisk hemostase er ineffektiv og det er en kilde til blødning i spiserøret, er det mulig å bruke en Danis-stent (fig. 13).

Ris. 13. Installasjon av Danis-stent i spiserøret

4.4.Endovaskulære metoder for behandling av blødning fra spiserør og mage inkluderer:

Transhepatisk perkutan obliterasjon av ekstraorganvener i magen

Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS)

Dårlig toleranse av pasienter med levercirrhose til omfattende traumatisk kirurgiske inngrep fungerte som grunnlag for å forlate portacaval-shuntoperasjoner til fordel for teknikken med transhepatisk perkutan utsletting av ekstraorganvener i magen, beskrevet i 1974 av A. Lunderquist, J. Vang.

Meningen med denne intervensjonen er å isolere portacaval-blodstrømmen ved embolisering av venstre gastriske og korte gastriske vener ved hjelp av emboliske materialer og en Gianturko-spiral av metall, som reduserer spenningen i åreknuter i magesekken og spiserøret og dermed reduserer risikoen for blødning fra åreknuter i spiserøret og magesekken (fig. 14).

Ris. 14. Endovaskulær embolisering av venstre gastrisk vene og korte gastriske vener.

Endovaskulær embolisering av gastriske varicer brukes til å forebygge og behandle blødninger fra åreknuter i esophagocardial sonen. Men det er også effektivt for tilbakevendende blødninger fra mageårene. Denne manipulasjonen kan bare utføres i klinikker som har dyrt røntgenangiografiutstyr. 6 måneder etter den første prosedyren er det nødvendig å gjenta røntgen-endovaskulær embolisering på grunn av rask rekanalisering av tromboserte vener og høy risiko for tilbakevendende blødninger. Denne metoden er bare mulig hos pasienter med skrumplever og en åpen portalvene. En dødelig komplikasjon av denne teknikken er fortsatt trombose av portvenen og påfølgende ukontrollert blødning fra åreknuter i spiserøret og magesekken.

Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS)

Innføringen i praksis av transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS), utviklet av J. Rosch et al., vakte stor interesse blant klinikere. i 1969. Det generelt aksepterte forkortede navnet på denne teknikken er TIPS (Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt).

TIPS er minimalt invasivt kirurgi, utført under fluoroskopikontroll og inkluderer en rekke endovaskulære prosedyrer i en bestemt rekkefølge - etter punktering av halsvenen ved hjelp av vaskulære stenter (bart metall eller stentgraft), dannes en intrahepatisk anastomose mellom de store levervenene og grener av portalvenen. Som et resultat av bruken av TIPS blir hepatopetal blodstrøm bevart og tydelig portaldekompresjon oppnås. Suksessen til prosedyren avhenger i stor grad av kvalifikasjonene til operasjonskirurgen og hans vurdering av de individuelle anatomiske egenskapene til pasienten (fig. 15).

Ris. 15. Skjema for transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunting (TIPS).

Indikasjoner forTIPS:

1. Fortsatt blødning fra åreknuter i spiserøret og magesekken, som ikke kan stoppes med medikamentell behandling eller endoskopiske metoder.

2. Tilbakevendende blødninger hos pasienter som har gjennomgått endoskopisk behandling med/eller uten β-blokkerbehandling og/eller har kontraindikasjon for endoskopisk intervensjon

Tilbakefall bør betraktes som gjenopptreden av melena og/eller hematemese, selv i nærvær av stabile hemodynamiske parametere og hemoglobin- og hematokritnivåer i minst 24 timer etter den første episoden med akutt blødning.

3. Ascites resistent mot vanndrivende terapi

4. Hepatisk hydrothorax, motstandsdyktig mot vanndrivende terapi og/eller tilbakefall etter pleurapunksjon.

5. Massive gjentatte blødninger fra åreknuter i tynntarmen og tykktarmen.

Kontraindikasjoner forTIPSer:

1. MELD-score > 20 poeng eller under TIPS for ascites som er resistent mot vanndrivende terapi.

2. Antall poeng på Child-Turcotte-Pugh-skalaen > 11 poeng eller total bilirubin mer enn 60 µmol/l ved utføring av TIPS for blødning fra åreknuter.

3. Hepatisk encefalopati grad 3-4, ukorrigerbar med medisiner.

4. Koronar hjertesykdom eller utvidet kardiomyopati assosiert med sirkulasjonssvikt over grad 1.

5. Skader, levertumorer, polycystisk leversykdom, agonal tilstand.

En relativ kontraindikasjon mot TIPS kan betraktes som kronisk okklusjon av portvenen med utviklede kollateraler. I noen tilfeller kan TIPS utføres når trombosen er ikke-okklusiv.

I noen tilfeller er TIPS mulig i tilfelle kavernøs transformasjon av portvenen, og en kombinasjon av tilnærminger brukes til å utføre prosedyren - perkutan og endovaskulær.

Reduksjon av portosystemisk gradient under 12 mm. rt. Kunst. er tilstrekkelig til å stoppe pågående blødning. I presserende situasjoner er det imidlertid umulig å la seg lede av dette kriteriet, siden hemodynamiske parametere kan bli betydelig påvirket av tilstedeværelsen av anspent ascites, medisiner, septiske komplikasjoner, cytokinfrigjøring, etc. Derfor er et vellykket resultat av TIPS og blødningskontroll. spådd når starttrykket i portvenen synker med minst 20 %.

Funksjoner ved den transjugulære intrahepatiske portosystemiske shuntteknikken:

1.Perkutan kateterisering av den indre halsvenen

2. Kateterisering av levervenen.

3. Hepatisk flebografi, bestemmelse av "kiletrykk" og portosystemisk gradient. Portalvenetrykk er direkte relatert til risikoen for blødning fra esophageal og gastriske varicer. Målingen er en av de viktigste indikatorene for pasienter med portalhypertensjon.

4. Tilgang til portvenen. For å lette dette stadiet av operasjonen er det tilrådelig å bruke ultralydveiledning av punkteringsnålen og karboksyportografi (fig. 16 og 17).

Figur 16. Portografi ved bruk av CO 2 (karboksyportografi)

Tegningtil 17. Transjugulær portografi

5. Utvidelse av den intrahepatiske traktus. Det er å foretrekke å bruke en deflator på grunn av den høye tettheten av leverparenkym.

6. Stenting. For å utføre TIPS er det mulig å bruke bare metallstenter eller stentgrafts (foretrukket).

7. Portografi. Etter stenting utføres portografi for å visualisere den portosystemiske anastomosen. I tillegg kan portografi vise tilstedeværelsen av komplikasjoner som: mural trombose, stenttorsjon. Kontrollportografi er mest informativ når du bruker 3D-modellering. (Fig. 18)

Figur 18. Fungerende portosystemisk shunt.

8. Ekstra stadium TIPS - embolisering av venstre gastrisk vene.

Hoved tidlige komplikasjoner etter installasjon av TIPS er det stenose og trombose av shunten, noe som fører til tilbakevendende blødninger. Denne komplikasjonen krever gjentatt endovaskulær intervensjon.

Av senkomplikasjonene er TIPS den vanligste hepatisk encefalopati(10,2 % av pasientene) Se ris. 19

Figur 19. Behandlingsalgoritme for hepatisk encefalopati

I nærvær av høy risiko utvikling av leversvikt, er det mer tilrådelig å bruke endoskopiske metoder for behandling av åreknuter.

4.5.1. Re-intervensjoner etter TIPS.

De vanligste indikasjonene for re-intervensjoner er trombose og stentstenose.

For å gjenopprette stentens åpenhet er det mulig å bruke:

Rekanalisering og ballongangioplastikk

Reolytisk tromektomi

Stent-i-stent stenting

Kurver Dormia

Hvis det er umulig å utføre metodene ovenfor, er det å foretrekke å utføre parallell intrahepatisk portosystemisk shunting (fig. 20)

Figur 20. Parallelle TIPS.

Kirurgiske behandlingsmetoder

Blant de mange operasjonene som er foreslått for behandling og forebygging av gastroøsofageal blødning hos pasienter med portal hypertensjon, i tillegg til portocaval anastomoser, operasjoner direkte på åreknuter i spiserøret og magen, rettet mot å koble portalsystemet fra azygos og semi-impar vener , har blitt utbredt.

Den mest effektive operasjonen i utlandet anses å være operasjonen til M. Sigiura og S. Futagawa, foreslått i 1973. Implementeringen krever både transthorax og transabdominal tilgang og inkluderer omfattende devaskularisering av spiserøret etterfulgt av skjæringspunktet og suturering i nedre tredjedel, splenektomi og pyloroplastikk.

I Russland ble modifikasjonen modifisert av professor M.D., som den enkleste teknisk og korteste i tid, utbredt. Pasient av Tanner-operasjon.

Operasjonsmetode for suturering av åreknuter i magesekk og spiserør (operasjon av M.D. Patsiora).

En øvre midtlinje laparotomi utføres. Nylon stagsuturer legges på magesekkens fremre vegg nærmere cardia, mellom hvilke mageveggen dissekeres i 10÷12 cm Snittlinjen går på langs fra fundus i magesekken mot den mindre krumningen (Figur nr. 21) en). Etter å ha åpnet lumen i magen og sugd ut innholdet, settes et speil inn i lumen i magen, som løfter den øvre delen av magens fremre vegg. Deretter retter kirurgen, ved hjelp av fingrene på venstre hånd, slimhinnen i den mindre krumningen av magen nærmere esophageal hiatus. Vanligvis gjør denne teknikken det mulig å tydelig visualisere åreknuter i cardia som strekker seg inn i spiserøret med flere (vanligvis 3÷5) stammer. Sying av åreknuter begynner som regel fra magens mindre krumning, fra den mest uttalte stammen, med separate avbrutte suturer (figur nr. 21 c-d).

Ris. 21. Gastrotomi med suturering av åreknuter i magesekk og spiserør (operasjonsstadier).

A - seksjon av den fremre veggen av magen; B - den fremre veggen av magen er hevet, åreknuter i den kardiale delen av magen er synlige, som strekker seg i tre stammer inn i spiserøret; c - søm begynner med den mest uttalte stammen langs den mindre krumningen; d - ved å trekke ligaturen senkes slimhinnen og venene i det abdominale segmentet av spiserøret sys; d - årer er sydd i et rutemønster.

Deretter, ved å trekke i ligaturene, sutureres venene i spiserøret, suturene påføres med intervaller på 8÷10mm. Etter å ha behandlet en stamme, går de videre til å blinke en annen osv. Som regel er det mulig å sy venene i spiserøret 2–4 cm over spiserørskrysset. Venene i hjerteregionen sys også med separate avbrutte suturer i et "sjakkbrett"-mønster.

Når du syr, bør du prøve å føre nålen under venestammen, uten å stikke hull på veggen i magen eller spiserøret og uten å fange opp nabovener. Hvis det oppstår skade på veneveggen og blødningen begynner, stoppes sistnevnte ved gjentatt søm.

Det anbefales å bruke langabsorberbart materiale som suturmateriale: vicryl, dexon, maxon, polysorb, forkrommet catgut. Det anbefales ikke å bruke ikke-absorberbart suturmateriale: silke, nylon, prolen, etc., fordi i området av ligaturene vises ligaturerosjoner senere, noe som kan være en kilde til tilbakevendende blødninger.

Under operasjonen bør en magesonde plasseres i spiserøret for kontroll, som fungerer som en guide for ikke å suturere lumen i spiserøret. Etter å ha fullført hovedstadiet av operasjonen, sys mageveggen med en dobbeltrads sutur.

Forholdene for suturering av øsofagusvener hos tidligere opererte pasienter forverres. Hos dem er abdominal tilgang til hjertedelen av magen betydelig komplisert på grunn av uttalte adhesjoner og store blødninger i operasjonsområdet. Den fremre veggen av magen er ofte fast loddet til den fremre bukveggen og venstre leverlapp.

I denne situasjonen kan gastrotomi utføres gjennom bakvegg magen, etter å ha åpnet det gastrokoliske leddbåndet.

Derfor, i tidligere flere opererte pasienter på grunn av alvorlig lim prosess Denne intervensjonen utføres gjennom en transthorax tilnærming.

Gastrotomi fra thoracic access, som vi utfører langs 7–8 interkostalrom til venstre med skjæring av costal arch og påfølgende diafragmotomi, skiller seg gunstig fra gastrotomy fra abdominal access ved at det skaper en god oversikt over arealet av ​cardia og esophagogastric junction og tillater ganske fri suturering av åreknuter på over 3÷5 cm.

Operasjonen avsluttes med obligatorisk drenering av bukhulen (med abdominal tilgang) eller pleurahulen (med transthoracic tilgang).

Måter å forbedre de umiddelbare resultatene av suturering av spiserøret og magen:

1. preoperativ forberedelse under planlagt operasjon: korreksjon funksjonelle lidelser lever (for pasienter med cirrhose) og behandling av trofiske lidelser i slimhinnen i spiserøret og magesekken. Ved tilstedeværelse av tilbakevendende esophageal-gastrisk blødning hos pasienter med HSV og cirrhose i gruppe A og B, bør spørsmålet om akutt kirurgi løses innen 12-24 timer.

2. splenektomi er kun indisert for store miltstørrelser som hindrer tilgang til magen.

3. abdominal tilgang for å utføre operasjonen er optimal hos tidligere uopererte pasienter.

4. Hos pasienter med HSV og kompensert cirrhose som tidligere har hatt flere operasjoner i bukhulen, hvis det er umulig å utføre RCA, er det tilrådelig å utføre denne operasjonen fra en transthorax tilnærming

5. abdominal tilgang for å utføre operasjonen er optimal hos tidligere uopererte pasienter.

6. Hos pasienter med HSV og kompensert cirrhose som tidligere har hatt flere operasjoner i bukhulen, hvis det er umulig å utføre RCA, er det tilrådelig å utføre denne operasjonen fra en transthorax tilnærming.

7. Et viktig poeng fullføring av operasjonen er tilstrekkelig drenering

Postoperative komplikasjoner hos pasienter operert av akutte årsaker kan omfatte utvikling av ascites-peritonitt. Derfor bør antibiotikabehandling startes på operasjonsstuen. En nasogastrisk sonde settes inn i magen for å administrere hyperosmolare løsninger til rask rensing tarmer fra blod, sammen med sifonklyster.

Nok alvorlig komplikasjon etter operasjonen er det en tilbakefall av blødning etter å ha kuttet gjennom ligaturer i esophagocardial regionen under passasjen av en matbolus. Etter innsetting av obturatorproben og stopp av blødningen, oppnås endelig hemostase ved endoskopisk injeksjon av en 0,5 % løsning av etoksysklerol på stedet for blødning 2, 4, 7).

På spesialiserte sykehus er det mulig å utføre at ved blødningshøyde fører PCS ikke alltid til direkte hemostase og disse operasjonene utføres med for forebyggende formål. Under pågående blødning bør portacaval-shunting-operasjoner suppleres med suturering av esophageal og gastrisk VV.

Medikamentell (sekundær) forebygging av tilbakevendende blødninger bør begynne så snart som mulig, siden den første episoden av gastrointestinal blødning hos pasienter med levercirrhose er ledsaget av tilbakefall i 60% av tilfellene.

Til dette formål foreskrives ikke-selektive betablokkere (propranolol, nadolol, anaprilin, atenolol, etc.), som reduserer risikoen for tilbakevendende blødninger med 30-40%. Legemidlene foreskrives i en dose som reduserer hvilepulsen med 25 %, eller ved en i utgangspunktet lav puls, opptil 55 slag per minutt. Hvis det er kontraindikasjoner, er et alternativ bruk av isosorbidmononitrat.

Hos denne pasientgruppen er det mulig å bruke karvedilol, som er en ikke-selektiv betablokker med betydelig anti-alfa1-adrenerg aktivitet. Kliniske studier har vist at administrering av karvedilol hos pasienter med levercirrhose forårsaker en mer uttalt reduksjon i portaltrykket.

Avslutningsvis understreker ekspertrådet nok en gang at løsning av det kliniske problemet med blødning fra åreknuter i spiserøret krever koordinerte handlinger fra spesialister innen ulike spesialiteter: hepatologer, endoskopister, kirurger og konstant forbedring av faglig kunnskap og praktiske ferdigheter til leger. vil redde livene til våre pasienter.

Doktor i medisinske vitenskaper, professor Andrey Yurievich Anisimov (Kazan)

Doktor i medisinske vitenskaper, professor Arkady Lvovich Vertkin (Moskva)

Doktor i medisinske vitenskaper, professor Devyatov Andrey Vasilievich (Tashkent)

Doktor i medisinske vitenskaper Ilya Igorevich Dzidzava (St. Petersburg)

Doktor i medisinske vitenskaper Svetlana Borisovna Zhigalova (Moskva)

Zatevakhin Igor Ivanovich (Moskva)

Doktor i medisinske vitenskaper, professor, akademiker ved det russiske vitenskapsakademiet

Ivashkin Vladimir Trofimovich (Moskva)

Doktor i medisinske vitenskaper Kitsenko Evgeniy Aleksandrovich (Moskva)

Doktor i medisinske vitenskaper, professor Kotiv Bogdan Nikolaevich (St. Petersburg)

Doktor i medisinske vitenskaper, professor Lebezev Viktor Mikhailovich (Moskva)

Kandidat for medisinske vitenskaper Lopatkina Tatyana Nikolaevna (Moskva)

Doktor i medisinske vitenskaper, professor Marina Viktorovna Mayevskaya (Moskva)

Doktor i medisinske vitenskaper Manukyan Garik Vaganovich (Moskva)

Kandidat for medisinske vitenskaper, førsteamanuensis Dmitrij Vladimirovich Monakhov (Moskva)

Doktor i medisinske vitenskaper, professor Nazyrov Feruz Gafurovich (Tashkent)

Doktor i medisinske vitenskaper, professor Ogurtsov Pavel Petrovich. (Moskva)

Doktor i medisinske vitenskaper, professor Pavlov Chavdar Savovich. (Moskva)

Doktor i medisinske vitenskaper, professor Mikhail Iosifovich Prudkov (Ekaterinburg)

Doktor i medisinske vitenskaper Khoronko Yuri Vladilenovich (Rostov-na-Don)

Doktor i medisinske vitenskaper, professor Mikhail Shalvovich Tsitsiashvili (Moskva)

Doktor i medisinske vitenskaper, professor Alexey Vladimirovich Zhao (Moskva)

Doktor i medisinske vitenskaper, professor Aleksandr Georgievich Schertsinger (Moskva)

Doktor i medisinske vitenskaper, professor Vladimir Nikolaevich Shipovsky (Moskva)