Propesor Kruglov Sergey Vladimirovich - siruhano

Propesor Kasatkin Vadim Fedorovich-surgeon-oncologist

Alubaev Sergey Alexandrovich - kandidato Siyensya Medikal, surgeon ng pinakamataas na kategorya.

Bova Sergey Ivanovich - urologist surgeon ng pinakamataas na kategorya.

Editor ng pahina: Kryuchkova Oksana Aleksandrovna

Gastrostasis

Ang gastrostasis ay isa sa mga pinakakaraniwang karamdaman ng gastric motor function sa agarang postoperative period pagkatapos ng vagotomy. Ang komplikasyon na ito ay may malaking kahalagahan, dahil ang pangmatagalang gastrostasis, na sinamahan ng pag-uunat ng gastric wall, ay nagiging sanhi ng isang extension ng ikalawang yugto ng gastric secretion, na kung saan ay nag-aambag sa hindi paggaling ng ulser o maagang pagbabalik nito. Truncal vagotomy, selective, anterior selective posterior trunk (operasyon ni Bourget) - lahat ng mga interbensyon na ito ay nagtatapos sa isa sa mga operasyong nakakaubos ng tiyan (pyloroplasty, gastroduodeno- at gastrojejunostomy). Para sa parehong mga kadahilanan, ang truncal vagotomy bilang isang paraan ng paggamot sa peptic ulcer ng gastroenteroanastomosis pagkatapos ng gastrectomy ay magagamit lamang kung ang anastomosis ay may mahusay na patency.

Gayunpaman, ang gastric drainage iba't ibang mga pagpipilian hindi laging ganap na tinitiyak ng vagotomy ang pag-aalis ng laman ng tiyan. Ito ay nagpapahiwatig na sa paglitaw ng gastrostasis ang nangungunang papel ay ginampanan hindi gaanong sa pamamagitan ng pagbaba sa tono ng kalamnan ang pader ng tiyan, pati na rin ang pagpapahina ng peristaltic na aktibidad nito.

Ang aming mga obserbasyon at data ng panitikan ay hindi nagpapahintulot sa amin na magpahayag ng isang direktang koneksyon sa pagitan ng dalas ng mga sakit sa pag-alis ng tiyan na naganap bago ang operasyon at ang pagbuo ng gastrostasis sa agarang postoperative period.

Naobserbahan namin ang iba't ibang antas ng kapansanan ng pag-andar ng motor-evacuation ng tiyan pagkatapos ng selective proximal vagotomy (SPV) sa 30 sa 150 (20%) na mga pasyente na aming inoperahan. Sa karamihan sa kanila, ang mga karamdamang ito ay pansamantala at huminto habang ang tono ng tiyan ay naibalik. Depende sa kalubhaan ng paglisan ng mga sakit sa tiyan, ang mga pasyente ay nagreklamo ng isang pakiramdam ng mabilis na pagkabusog (mas madalas) at regurgitation (mas madalas). Gayunpaman, kung ang isang denervated na tiyan na may pagkasira ng ligamentous apparatus bilang isang resulta ng SPV, lalo na sa kahabaan ng mas mababang curvature, ay naayos bilang isang resulta ng pag-unlad pagkatapos ng operasyon.

kanin. 14.1. Gastrostasis

binibigkas na proseso ng malagkit, ito ay maaaring humantong sa cascading deformation ng tiyan. Ang pagpapanumbalik ng tono ng gastric wall ay nag-aalis ng gastrostasis, ngunit ang pagpapapangit ng tiyan ay nananatili. Sa 2 mga pasyente na may matinding deformed cascade tiyan na may pagbuo ng isang dalawang-silid na lukab sa mga seksyon ng puso at antral, kailangan naming gumamit ng isang paulit-ulit na operasyon upang maibalik ang paglisan (Fig. 14.1). Sa panahon ng laparotomy ito ay ipinahayag proseso ng pandikit sa itaas na palapag ng lukab ng tiyan. Matapos putulin ang mga adhesion at ibalik ang hugis ng tiyan, bumalik sa normal ang pagpapaandar nito sa paglisan.

Upang masuri ang likas na katangian ng motor-evacuation disorder pagkatapos ng vagotomies, kasama ang clinical-radiological na pamamaraan at gastrofibroscopy, ginagamit ang radioisotope gastrography, na ginagawang posible upang maitatag ang likas na katangian ng gastrostasis, na kinakailangan para sa naka-target na paggamot.

Ang mas maagang gastrostasis ay napansin at ang patuloy na pagnanais ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura ay naitatag, ang mas mabilis na gastric motility ay naibalik (kung ang mga antral na sanga ng motor ay hindi nasira vagus nerves). Kapag ang nutrisyon ng parenteral ay kinakailangan, kinakailangan upang magdagdag ng naaangkop na electrolytes (potassium, sodium). Ang mga ganglioblocker ay epektibo, lalo na ang benzohexonium, na inireseta ng 0.5-1 ml ng isang 2.5% na solusyon subcutaneously o intramuscularly 2 beses sa isang araw para sa 10-12 araw. Isinasaalang-alang hypotensive effect benzohexonium, dapat itong ibigay sa ilalim ng pangangasiwa presyon ng dugo. Bilang karagdagan, kinakailangang isaalang-alang ang indibidwal na reaksyon sa pangangasiwa ng gamot na ito. Minsan, sa ilalim ng impluwensya ng mga blocker ng ganglion, pangkalahatang kahinaan, pagkahilo, tachycardia, tuyong bibig. Kadalasan ang mga phenomena na ito ay kusang nawawala.

Para sa mga pasyente kung saan ang mga kaguluhan sa pag-andar ng paglisan ng tiyan ay napansin bago ang operasyon, ngunit may isang functional na kalikasan, bilang karagdagan sa benzohexonium, ipinapayong magreseta ng Cerucal (Raglan) 10 mg 3 beses sa isang araw bago kumain. Ang mga tableta ay nilulunok nang hindi nginunguya.

Nais naming lalo na bigyang-diin na ang pagpapanatili ng pag-andar ng paglisan ng vagotomized na tiyan ay dapat bigyan ng malaking kahalagahan, dahil ito ang higit na tinitiyak ang pagpapanatili ng pagtatago sa isang mababang antas at ang pag-iwas sa paglitaw ng postoperative reflux esophagitis. Ang pag-iwas sa gastrostasis sa PWS ay dapat magsimula na sa panahon ng operasyon.

Ang mga kaguluhan sa gastric evacuation na sanhi ng cicatricial ulcerative lesion at nagpapasiklab at infiltrative na pagbabago sa pyloric canal ay nangangailangan ng naaangkop na pagwawasto. Ang mga indikasyon para sa mga operasyon ng gastric drainage ay kasalukuyang binabawasan at kadalasang limitado lamang sa pyloroduodenal stenosis. Ito ay dahil sa antiphysiological na katangian ng naturang mga operasyon, kung saan ang pyloroantral na "pumping" na mekanismo ay nawasak. Ang mga iminungkahing manipulasyon sa pylorus gamit ang digital at instrumental dilatation, na isinagawa sa panahon ng vagotomy, ay nagbigay ng magandang klinikal na resulta, gayunpaman, ang mga epektong ito sa pylorus ay hindi dosed at nangangailangan ng pagbubukas ng lumen ng tiyan. Ginagamit namin ang paraan ng dosed dilatation ng pylorus nang hindi binubuksan ang lumen ng tiyan gamit ang pneumatic mechanical expansion. Ang pamamaraang ito ay tinatawag na pneumopylorodilatation. Ang aparato para sa pagpapatupad nito ay idinisenyo batay sa isang pneumatic cardiodilator. Matapos makumpleto ang PPV, ang dilator ay ipinasok sa tiyan sa pamamagitan ng bibig at, sa ilalim ng kontrol ng mga operating surgeon, ipinakilala sa pyloric canal, pagkatapos ay ang dilatation mismo ay ginanap. Depende sa kondisyon ng departamentong ito, pipiliin ang dilatation mode. Ang presyon sa dilating chamber (inflatable cuff) ay nababagay sa 200-300 mm Hg. Art., oras ng pagkakalantad hanggang 3 minuto. Ang maximum na diameter ng dilator sa lugar ng pagtatrabaho ay 20 mm, na nagpoprotekta laban sa labis na pag-uunat.

Sa aming mga obserbasyon, sa mga unang araw pagkatapos ng PWS na may pneumopylorodilatation, ang mga nilalaman ng tiyan ay halos hindi natukoy sa pamamagitan ng probing. Sa ika-2 araw, ang mga pasyente ay kumuha ng likidong pagkain, at mula sa ika-3 araw, solidong pagkain. Ang pagsusuri sa X-ray ay nagpapahiwatig ng napapanahon, kung minsan ay pinabilis ang pagpasa ng pagkain sa pamamagitan ng dilat na pylorus.

Ang mga pag-aaral ng endoscopic control sa mga pasyente na sumailalim sa pylorodilation ay nakumpirma ang data sa mahusay na paglisan ng mga nilalaman mula sa tiyan patungo sa duodenum. Kasabay nito, walang malalaking pagbabago sa pyloric canal sa anyo ng mga ruptures, hemorrhages, o nadagdagan na edema ang nabanggit. Sa mga unang yugto pagkatapos ng dilatation, ang pylorus ay isang nakanganga na butas na nagbibigay ng sapat na paglisan mula sa tiyan. Lumalakas ang duodenal reflux.

Kaya, ang pylorodilation ay umaakma sa PWV at pinapayagan ang operasyon na maisagawa sa pinaka-pisyolohikal na paraan.

Dapat itong bigyang-diin na sa proseso ng PWS, kapag ang Latarget nerve ay nakahiwalay, ang functionally important na motor antral branch ng vagus nerves ay maaaring hindi mahahalata na nasira. Sa ganitong mga kaso, hindi maaaring maging epektibo ang PWS, sa kabila ng pagkakumpleto ng anatomical denervation ng acid-producing zone ng tiyan. Kaugnay nito, sina Yu. M. Pantsyrev et al. (1984) iminungkahi ang isang paraan ng intraoperative monitoring upang matukoy ang pangangalaga ng mga antral motor branch ng vagus nerve sa PWS.

Sa tindi at tagal ng motor-evacuation disorder pagkatapos ng PWS, hindi epektibo konserbatibong therapy ipinahiwatig ang isang operasyon, na isa sa mga opsyon para sa mga pagpapatakbo ng pagpapatuyo ng tiyan o gastric resection

Ang pagtatae ay isang medyo karaniwang komplikasyon pagkatapos ng PWS. Ang dalas nito ay mula 5-8%, at pagkatapos ng PPV na may pyloroplasty umabot ito sa 20%.

Nakaugalian na ang pagkilala sa pagitan ng banayad (maluwag na dumi hanggang 2 beses sa isang linggo), katamtaman (maluwag na dumi mula 2 beses sa isang linggo hanggang 5 beses sa isang araw) at malubhang (maluwag na dumi hanggang 5 beses sa isang araw) pagtatae.

Ang banayad hanggang katamtamang pagtatae ay sinusunod sa maagang postoperative period at kadalasang nangyayari nang nakapag-iisa sa loob ng 1.5-3 na buwan.

Ang matinding pagtatae ay sinusunod sa humigit-kumulang 2% ng mga pasyente at nailalarawan sa pamamagitan ng isang progresibong kurso at isang matalim na pagkasira sa kondisyon ng mga pasyente.

Dapat pansinin na ang mga pagbabago sa dumi at pagtatae sa postoperative period ay hindi dapat palaging maiugnay sa vagotomy. Madalas silang nauugnay sa mga nutritional factor, lalo na sa napaaga na pagpapalawak ng diyeta.

Ang pathogenesis ng post-vagotomy diarrhea ay kumplikado, ngunit walang alinlangan na nauugnay, sa isang banda, na may pagbawas sa acidity ng gastric juice, at sa kabilang banda, na may pagtaas ng paglisan ng mga nilalaman ng bituka. Ang huli ay sanhi, bilang isang panuntunan, sa pamamagitan ng pagpapanatili at pagbuburo ng mga masa ng pagkain sa vagotomized na tiyan na may pagbuo ng mga flora na nagpapahusay sa motility ng bituka. Gayunpaman, imposibleng iugnay ang sanhi ng pagtatae lamang sa mas mataas na function ng motor-evacuation ng bituka. Ayon kay V. S. Pomelov et al. (1984), nadagdagan ang peristalsis Ang mga bituka pagkatapos ng vagotomy ay sinusunod sa halos 60%, at ang pagtatae ay bubuo sa 8% lamang ng mga pasyente. Tila, ang iba pang mga kadahilanan ay gumaganap din ng isang papel sa simula ng post-vagotomy na pagtatae, halimbawa, ang pagtaas ng pagkasira ng mga apdo salt at ang kanilang nakakainis na epekto sa dingding colon, ang paglitaw ng dysbiosis, isang pagbawas sa kakayahan ng mucosa ng bituka na muling sumipsip ng tubig.

Ang konserbatibong therapy para sa pagtatae ay nagmumula sa pagsunod sa isang diyeta at pagrereseta ng mga ganglion blocker (benzo-hexonium), na maaaring gawing normal ang aktibidad ng motor. gastrointestinal tract.

Ang kirurhiko paggamot ng post-vagotomy diarrhea ay hindi gaanong nabuo. Ang isang bilang ng mga operasyon ay iminungkahi, ang kakanyahan nito ay upang pabagalin ang pagpasa ng pagkain sa pamamagitan ng mga bituka (inversion ng lugar maliit na bituka atbp.).

Ito ay kilala na ang surgical treatment ng gastric at duodenal ulcers ay inilaan upang malutas ang mga sumusunod na problema: alisin ang pathological substrate, alisin ang secretory zone ng tiyan at sa gayon ay alisin ang pathogenetic na batayan para sa pag-ulit ng ulser. Mula sa puntong ito, ang gastric resection ay isang mas radikal na operasyon kaysa sa vagotomy sa iba't ibang variant nito. Dapat alalahanin na ang post-resection syndrome ay hindi palaging maiugnay sa kababaan ng pamamaraan. Kung ang gastrectomy ay ginawa sa teknikal na hindi tama o sa isang pasyente kung saan ito ay hindi ipinahiwatig, kung gayon ang operasyong ito ay nagbibigay ng hindi kasiya-siyang resulta, tulad ng anumang iba pang operasyon, kabilang ang vagotomy, na gumanap nang hindi maganda. Ang gastric resection ay nananatili sa pagsubok ng oras, kaya, mula sa aming pananaw, ito ay napaaga upang tanggihan ito.

Ang pagbibigay pugay sa operasyon ng gastric resection, nais naming tandaan na ang pagpapagaling ng pasyente sa pamamagitan ng pamamaraang ito ay sinamahan ng pagkawala ng reservoir function ng tiyan at ang pagpasa ng pagkain sa pamamagitan ng duodenum, na nagiging sanhi ng paglitaw ng mga sakit. ng resected na tiyan.

Ang lahat ng mga materyales sa site ay inihanda ng mga espesyalista sa larangan ng operasyon, anatomya at mga dalubhasang disiplina.
Ang lahat ng mga rekomendasyon ay likas na nagpapahiwatig at hindi naaangkop nang walang pagkonsulta sa isang doktor.

Ang vagotomy ay isang operasyon upang putulin ang vagus nerve o mga sanga nito upang mabawasan ang pagbuo ng hydrochloric acid sa tiyan. Isinasagawa ito para sa pagpapagaling ng mga ulcerative lesyon, paggamot at pag-iwas sa mga komplikasyon ng peptic ulcer disease. Mas madalas itong ginagawa bilang karagdagan sa iba pang mga interbensyon, parehong emergency at planado, mas madalas bilang isang independiyenteng operasyon.

Ang vagotomy ay naging laganap noong 70-80s ng ika-20 siglo. Sa hinaharap, sa pagpapabuti ng mga scheme konserbatibong paggamot peptic ulcer, ang mga indikasyon para sa nakaplanong vagotomy ay nagsimulang bumaba, gayundin ang mga indikasyon para sa iba nakaplanong operasyon tungkol sa sakit na ito.

mga uri ng vagotomy

Gayunpaman, ito ay nabanggit na ang numero mga operasyong pang-emergency dahil sa komplikasyon ng peptic ulcer ay tumataas pa. Kaugnay nito, may nabagong interes sa vagotomy bilang isang paraan ng pag-iingat ng organ para maiwasan ang mga komplikasyon.

Anatomy ng vagus nerve

Ang vagus nerve (nervus vagus) ay ang pinakamalaking cranial nerve sa ating katawan; pinapasok nito ang halos lahat ng organo ng ating katawan, na kinokontrol ang kanilang paggana. Tulad ng ibang cranial nerves, ang vagus nerve ay ipinares; may kaliwa at kanang vagus nerve. Paglabas sa cranial cavity, nagbibigay ito ng maraming sanga sa mga istruktura ng ulo, leeg, larynx, baga, at puso. Bumababa sa esophagus, ang mga plexus ng fibers ay bumubuo ng mga vagus trunks. Ang kanang vagus trunk ay matatagpuan sa kahabaan ng posterior surface ng esophagus, at ang kaliwang vagus trunk ay pumasa sa cavity ng tiyan kasama ang anterior wall ng esophagus.

vagus nerve diagram

Matapos dumaan sa diaphragm, ang mga sanga ng tiyan at hepatic ay umaalis mula sa mga vagus trunks; ang anterior at posterior nerves ng Latarget ay dumadaan sa mas mababang curvature, kung saan ang mga sanga ay umaabot sa itaas at gitnang ikatlong bahagi ng tiyan. Ang terminal na bahagi ng Latarget nerves ay nagsasanga sa rehiyon ng pylorus sa anyo ng isang "crow's foot".

Ang pangunahing pag-andar ng vagus nerve para sa gastrointestinal tract ay upang pasiglahin ang pagtatago at pagbutihin ang peristalsis. Ang mga sanga nito ay sumasanga sa gastric mucosa at innervate glandular cells. Sa pagtaas ng tono ng vagus nerve, ang pagtatago ng hydrochloric acid ay tumataas. At ang pagtaas ng kaasiman ay ang pangunahing mekanismo ng pathogenetic, nagtataguyod ng pag-unlad ng ulcerative at erosive lesyon duodenum (sa sa mas mababang lawak- tiyan).

Samakatuwid, ang ideya ng surgical denervation ng mga glandula ng o ukol sa sikmura ay nakahanap ng aplikasyon sa pagsasanay at nagbibigay ng medyo magandang resulta. Sa paglitaw ng mga bagong gamot na pumipigil sa pagtatago (proton pump inhibitors), ang mga indikasyon para sa vagotomy ay lumiit nang malaki.

Dapat pansinin na ang mga cell na bumubuo ng acid ay matatagpuan pangunahin sa lugar ng fundus ng tiyan at sa gitnang ikatlong bahagi nito, samakatuwid ang pinakamatagumpay na pagpipilian para sa vagotomy ay ang pumipili na intersection ng mga sanga na nagpapasigla sa mga seksyong ito habang pinapanatili ang natitirang mga nerbiyos. .

Mga uri ng vagotomy

Ayon sa antas ng denervation:

• Truncal vagotomy. Ang pamamaraang ito ay sumisira sa mga vagus trunks, at hindi lamang ang tiyan, kundi pati na rin ang atay, gallbladder, maliit at malaking bituka ay pinagkaitan ng innervation. Sa kasong ito, ang pagpapaandar ng paagusan ng tiyan ay nagambala (dahil sa humina na peristalsis, ang pagkain ay tumitigil sa lukab ng tiyan). Ang ganitong vagotomy ay dapat palaging isama sa mga pagpapatakbo ng paagusan (kadalasan ay pyloroplasty o gastroduodenostomy).
• Selective vagotomy. Sa ganitong uri, ang anterior at posterior nerves ng Laterger ay pinaghihiwalay sa ibaba ng pinagmulan ng mga sanga ng tiyan at hepatic. Sa kasong ito, ang innervation ng mga bituka at atay ay hindi apektado, ngunit ang pag-andar ng pylorus ay may kapansanan. Ang ganitong vagotomy ay nangangailangan din ng drainage surgery. Sa kasalukuyan, ito ay ginagamit na napakabihirang, dahil wala itong anumang mga espesyal na pakinabang sa stem, at sa teknikal na ito ay mas mahirap isagawa, lalo na sa mga sitwasyong pang-emergency.
• Lubos na pumipili ng vagotomy(selective proximal vagotomy). Ito ay denervation ng fundus at katawan lamang ng tiyan (mga seksyon na naglalaman ng mga cell na gumagawa ng acid) habang pinapanatili ang innervation ng pylorus. Ang isa pang pangalan para sa ganitong uri ng operasyon ay parietal cell vagotomy. Ang ganitong uri ng vagotomy ay may pinakamahusay na mga resulta at hindi nangangailangan ng mga pagpapatakbo ng paagusan. Gayunpaman, ito rin ang pinaka teknikal na kumplikado at hindi palaging katanggap-tanggap sa kaso ng mga komplikasyon sa emerhensiya.

Sa pamamagitan ng pag-access:

1. Buksan ang vagotomy.
2. Laparoscopic vagotomy.

Vagotomy kasama ng iba pang mga operasyon:

• Sa pamamagitan ng pagtahi ng isang butas-butas na ulser.
• Sa gastric resection. Ang kumbinasyon ng vagotomy na may resection ay nagbibigay-daan upang mabawasan ang bilang ng mga postoperative ulcers ng anastomosis, pati na rin bawasan ang dami ng resection. Maraming mga sentro ngayon ang gumagamit ng hemigastrectomy kasabay ng vagotomy sa halip na classical resection ng 2/3 ng tiyan.
• Gamit ang pyloroplasty. Ito ay isang pamamaraan para sa pagpapalawak ng labasan ng tiyan; madalas itong sinasamahan ng puno ng kahoy at pumipili na vagotomy.
• Sa mga pagpapatakbo ng paagusan (gastroduodenostomy, gastrojejunostomy).
• Sa fundoplication.

Mga indikasyon para sa vagotomy

1. Kakulangan ng epekto mula sa konserbatibong paggamot ng duodenal ulcer sa loob ng dalawang taon. Ngayon ang indikasyon na ito ay ginagamit nang mas kaunti at mas kaunti, dahil ang pagiging epektibo ng mga bagong regimen ng paggamot gamit ang mga antibacterial na gamot ay medyo mataas.
2. Hindi pagpaparaan sa mga gamot na antiulcer.
3. Ang pagtanggi ng pasyente mula sa pangmatagalang paggamot sa mga mamahaling gamot.
4. Ang sakit ay madalas na umuulit sa kabila ng paggamot.
5. Pagbubutas ng ulser.
6. Pagdurugo mula sa isang peptic ulcer o erosive gastric mucosa.

Contraindications

1. Malubhang pangkalahatang kondisyon.
2. Talamak na nakakahawang sakit.
3. Mga karamdaman sa pamumuo ng dugo.
4. Obesity 3-4 degrees.
5. Zollinger-Ellison syndrome.
6. Mga ulser sa tiyan na may mababang pagtatago.
7. Neurogenic intestinal atony.

Sa mga emerhensiyang sitwasyon, walang mga kontraindiksyon para sa operasyong ito, maliban sa agonal na estado.

Paghahanda para sa vagotomy

Sa mga nakaplanong kaso, routine paghahanda bago ang operasyon(pangkalahatang pagsusuri, biochemical test, pagpapasiya ng mga marker Nakakahawang sakit, pamumuo ng dugo, X-ray ng mga baga, electrocardiography, pagsusuri ng isang therapist). Mula sa mga espesyal na eksaminasyon gaganapin:

• Fibrogastroduodenoscopy.
• X-ray contrast na pagsusuri ng tiyan na may barium.
• RN-metry.
• Kahulugan ng Helicobacter pylori.

SA sa kaso ng emergency Kasama sa paghahanda ang pagpapatatag ng mga pangunahing pag-andar ng katawan.

1. Kung may pagdurugo, maaaring kailanganin ang pagsasalin ng dugo.
2. Pagbubuhos ng mga likido at solusyon sa asin.
3. Pangangasiwa ng mga antibiotic para sa pagbubutas.
4. Pag-install ng isang nasogastric tube, aspirasyon ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura. Ang probe ay naiwan sa esophagus sa panahon ng operasyon.
5. Pag-install ng urinary catheter.

Anesthesia, pag-access

Ang operasyong ito ay gumagamit ng pangkalahatang endotracheal anesthesia.

Posisyon – nakahiga sa iyong likod na bahagyang nakababa ang dulo ng binti (upang ilipat ang mga bahagi ng tiyan pababa). Sa diskarte sa tiyan, ang isang upper midline incision ay ginawa; kung kinakailangan, maaari itong pahabain sa ibaba ng pusod at sa itaas ng proseso ng xiphoid. Minsan ang proseso ng xiphoid ng sternum ay maaaring alisin para sa mas mahusay na pag-access.

Para sa thoracic access, puwesto sa kanang bahagi. Ang thoracic access (sa pamamagitan ng 8-9 intercostal space) ay karaniwang ginagamit para sa truncal vagotomy sa mga paulit-ulit na operasyon, kapag ang mga adhesion ay maaaring mabuo sa lukab ng tiyan.

Truncal vagotomy

truncal vagotomy

Pagkatapos ng paghiwa, ang pag-access ay ginawa sa itaas na palapag ng lukab ng tiyan. Ang pali ay protektado, ang kaliwang lobe ng atay ay pinakilos.

Ang itaas na bahagi ng tiyan ay binawi pababa, at ang visceral peritoneum sa itaas ng ibabang bahagi ng esophagus ay pinutol nang pahalang sa buong haba nito. Sa pamamagitan ng blunt tissue dissection, ang esophagus ng tiyan ay pinapakilos.

Ang kaliwang vagus trunk ay malinaw na nakikita sa anterior surface ng esophagus; ito ay nakahiwalay sa dingding ng esophagus gamit ang mga clamp; isang 2-3 cm ang haba na seksyon ay inalis sa pagitan ng mga clamp. Ang kaliwang vagus trunk ay nadoble sa isang third ng mga kaso, hindi katulad ng kanan, kaya ang lahat ng mga nerbiyos na nakahiga sa ibabaw ng anterior wall ay dapat na i-transected.

Ang kanang vagus trunk ay hindi magkasya nang mahigpit sa dingding ng esophagus, ngunit matatagpuan sa maluwag na tissue na nakapalibot dito. Ito ay mas maginhawa upang matukoy ito kapag ang esophagus ay binawi sa kaliwa; ito ay nararamdaman tulad ng isang nakaunat na string. Inilapat din ang mga clamp at tinanggal ang isang seksyon ng bariles.

Ang pagkakumpleto ng vagotomy ay sinusuri. May mga tinatawag na kriminal na sangay ng Grassi na napupunta sa tiyan at maaaring hindi napapansin. Kung hindi sila tatawid, ang vagotomy ay hindi kumpleto.

Selective vagotomy

selective vagotomy

Pagkatapos ng pagpapakilos ng esophagus, ang mga vagus trunks ay nakahiwalay, ang hepatic branch ng anterior trunk at ang abdominal branch ng posterior trunk ay nakilala, sila ay napanatili, at tanging ang gastric nerves ng Laterger ay excised.

Sa kasalukuyan, ang ganitong uri ng vagotomy ay halos hindi ginagamit; ito ay pinalitan ng lubos na pumipili na vagotomy.

Ang pangangailangan para sa pagpapatakbo ng paagusan

Ang trunk at selective vagotomy ay makabuluhang binabawasan ang tono ng mga dingding ng tiyan at nakakagambala sa paglisan ng pagkain. Kaugnay nito, sa mga ganitong uri ng vagotomy, kinakailangan ang mga pagpapatakbo ng paagusan, iyon ay, mga interbensyon na nagpapadali sa pagpasa ng mga masa ng pagkain mula sa tiyan hanggang sa mga bituka.

Sa una ito ay isang gastrojejunostomy, nang maglaon ay pinalitan ito ng pyloroplasty ayon kay Heineke-Mikulicz. Ang pangunahing bentahe ng pyloroplasty:

• Ang operasyong ito ay medyo simple.
• Nagbibigay ng magandang drainage.
• Higit pang physiological, ay hindi makagambala sa gastroduodenal na pagpasa ng pagkain.
• Pinapayagan ka ng Pyloroplasty na magsagawa ng mga manipulasyon sa duodenum: rebisyon ng ulser, pagtahi ng dumudugo na ulser.

Ang pyloroplasty ayon kay Heineke-Mikulich ay isang paghiwa sa lugar ng pylorus at ang paunang bahagi ng duodenum sa longitudinal na direksyon, at pagkatapos ay suturing ang butas sa nakahalang direksyon. Bilang isang resulta, ang pyloric lumen ay tumataas, at ang paglisan ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura ay nangyayari nang walang pagwawalang-kilos.

Karaniwan, ginagawa muna ang vagotomy, at pagkatapos ay pyloroplasty. Sa mga sitwasyong pang-emergency (pagdurugo), ang unang pag-access sa duodenum ay ginanap, ang pagdurugo ay itinigil, pagkatapos ay ginanap ang pyloroplasty, at pagkatapos ay ang vagotomy.

Selective proximal vagotomy (highly selective)

lubhang pumipili ng vagotomy

Ang mga pangunahing putot ay nakahiwalay, tulad ng sa mga operasyon na inilarawan sa itaas, ang mga sanga ng tiyan at hepatic ay napanatili. Ang mas malaking curvature ay binawi pababa at sa kaliwa. Susunod, ang mas mababang omentum ay binubuksan nang mas malapit sa mas mababang kurbada ng tiyan.

Ang anterior nerve ng Laterger ay namumukod-tangi at medyo pinalawak ng mga kawit. Ang mga lateral na sanga ay umaabot mula dito, na nagpapasigla sa mga dingding ng tiyan. Ang mga sanga na ito ay pumasa bilang bahagi ng mga neurovascular bundle. Kinakailangan na mag-iwan ng 3-4 na mga sanga na buo na nag-innervate sa labasan ng tiyan (ito ay isang distansya na mga 6 cm mula sa pylorus). Ang mga clamp ay inilalapat sa natitirang mga neurovascular bundle, sila ay pinag-ligat at hinihiwalay.

Ganoon din ang ginagawa ng surgeon sa posterior gastric nerve.

Muli, ang ibabang bahagi ng esophagus ay maingat na naalis sa mga nerbiyos, dahil maaaring manatili ang mga nerbiyos na nagpapapasok sa tiyan.

Ang peritoneum ay tinahi.

Bilang resulta ng operasyong ito, ang innervation ng pylorus ay napanatili, ang pag-alis ng gastric ay hindi napinsala at ang drainage surgery ay hindi kinakailangan.

Contraindications para sa selective proximal vagotomy:

1. Magaspang na peklat-malagkit na pagbabago sa mas mababang omentum.
2. Obesity 3-4 degrees.
3. Decompensated stenosis.
4. Malaking ulser ng pyloroduodenal zone na may pagtagos.

Minimally invasive (laparoscopic) vagotomy

Ang mga pamamaraan ng laparoscopic vagotomy, parehong trunk at selective proximal, ay binuo. Para sa operasyong ito, 5-6 na pagbutas ang ginawa sa dingding ng tiyan upang magpasok ng laparoscope at mga instrumento.

Mga yugto ng laparoscopic vagotomy:

• Pagpasok ng isang laparoscope, rebisyon ng lukab ng tiyan, pagpapasiya ng posibilidad ng laparoscopic VT, pagpili ng paraan.
• Pagpili ng mga punto ng pagpapasok ng trocar.
• Ang pagsasagawa ng operasyon mismo. Ang mga yugto ng operasyon ay katulad ng bukas na vagotomy.
• Pagpapanumbalik ng mga nasirang istruktura.
• Kontrolin ang pag-audit, pagpapatuyo.

Ang laparoscopic vagotomy operation ay ginagawa sa ilalim ng general anesthesia at tumatagal mula 2 hanggang 4 na oras. Ang ganitong uri ng vagotomy ay may lahat ng mga pakinabang ng minimally invasive na mga operasyon (mababang trauma, maikling panahon ng rehabilitasyon).

Ngunit, sa kabila ng lahat ng mga pakinabang, ang laparoscopic vagotomy ay hindi pa karaniwan at hindi ginagawa sa lahat ng mga sentro. Ang pagsasagawa nito ay nangangailangan ng mamahaling kagamitan at isang mataas na kwalipikadong surgeon, na nagpapataas ng gastos nito. Bilang karagdagan, mula noong katapusan ng huling siglo, nagkaroon ng pagbaba ng interes sa vagotomy bilang isang paraan ng nakaplanong surgical treatment ng peptic ulcer disease, na hindi nakakatulong sa pagkalat at pagpapabuti ng pamamaraang ito.

Gayunpaman, ang interes sa vagotomy ay muling binubuhay, at ang laparoscopic na paraan ay maaaring maging isang mahusay na alternatibo sa pang-matagalang, minsan panghabambuhay, paggamit ng mga gamot na nagpapababa ng acid.

Pinagsama at pang-eksperimentong mga uri ng vagotomies:

1. Posterior trunk plus anterior highly selective vagotomy. Ang layunin ay upang gawing simple ang pamamaraan at makatipid ng oras, ang mga resulta ay katulad ng bilateral proximal vagotomy.
2. Posterior truncal vagotomy na may anterior seromyotomy. Ang seromyotomy ay isang dissection ng seromuscular layer ng gastric wall sa layo na 1.5 cm parallel sa mas mababang curvature. Ang mga sanga ng vagus nerve ay dumadaan sa lugar na ito at kakaunti ang mga daluyan ng dugo dito.
3. Posterior truncal vagotomy na may anterior proximal vagotomy gamit ang stapler.
4. Cryovagotomy.
5. Endoscopic vagotomy gamit ang mga kemikal na sumisira sa nerve fibers.

Panahon ng postoperative

Ang pamamahala ng mga pasyente pagkatapos ng vagotomy ay hindi partikular na naiiba sa mga prinsipyo ng pamamahala pagkatapos ng anumang mga operasyon sa gastrointestinal tract. Ang mga pangunahing problema ay nauugnay sa magkakasabay na operasyon (pyloroplasty, resection, anastomosis), at hindi sa vagotomy.

Ang isang nasogastric tube ay naiwan sa esophagus sa loob ng 4-5 araw, at ang mga nilalaman ng o ukol sa sikmura ay hinihigop hanggang sa magsimulang mawalan ng laman ang tiyan sa sarili nitong.

Sa loob ng ilang araw natatanggap ng pasyente nutrisyon ng parenteral, pagkatapos ay posible na kumuha ng likido at semi-likido na pagkain sa maliliit na bahagi.

Upang maiangkop ang tiyan sa mga bagong kondisyon ng pagtunaw, kinakailangan na sundin ang isang diyeta sa loob ng halos isang buwan, tulad ng sa isang ulser, na may isang regimen ng madalas na hating pagkain.

Upang masubaybayan ang pagkakumpleto ng vagotomy, isang 12-oras na magdamag na pag-aaral ng gastric secretion ay ginaganap.

Mga posibleng komplikasyon ng vagotomy

Intraoperative:

• Trauma sa inferior phrenic at kaliwang hepatic veins.
• Trauma sa kaliwang lobe ng atay sa panahon ng traksyon nito.
• Pinsala sa mga sisidlan ng pali.
• Pinsala sa dingding ng esophagus.
• Trauma sa mga sisidlan na dumadaan sa arcade kasama ang mas mababang kurbada ng tiyan.

Pagkatapos ng operasyon:

1. Pagputol ng mga tahi sa lugar ng pyloroplasty o anastomosis.
2. Gastric atony at pagwawalang-kilos ng pagkain hanggang sa gastrostasis.
3. Postvagotomy dysphagia (may kapansanan sa paglunok).
4. Necrosis ng mas mababang kurbada ng tiyan.
5. Post-vagotomy diarrhea (higit pa sa stem at selective vagotomy).
6. Dumping syndrome dahil sa mabilis na paglisan.
7. reflux ng apdo.

Mga komplikasyon sa huling postoperative:

• Pag-ulit ng ulser (bilang resulta ng hindi kumpletong vagotomy).
• Anastomotic ulcer (sa panahon ng gastrojejunostomy).
• Tumaas na saklaw ng cholelithiasis pagkatapos ng truncal vagotomy (denervation ng gallbladder).
• Gastric carcinoma pagkatapos ng gastrojejunostomy.

Ayon sa iba't ibang mga mapagkukunan, ang mga post-vagotomy syndrome ay nangyayari sa 5-30% ng mga operated na pasyente. Ang ganitong mga komplikasyon ay karaniwang ginagamot nang konserbatibo. Sa mga bihirang kaso, kinakailangan ang paulit-ulit na operasyon (pangunahin dito ang mga paulit-ulit na ulser dahil sa hindi kumpletong vagotomy).

A) Mga indikasyon para sa selective proximal vagotomy:
- Nakaplano: patuloy na hindi kumplikadong duodenal ulcer.
- Mga kamag-anak na pagbabasa: kumplikadong duodenal ulcer.
- Mga alternatibong interbensyon: laparoscopic surgery. Distal gastrectomy sa pagkakaroon ng napakalaking ulser ("amputation ulcer"). Selective proximal vagotomy o truncal vagotomy na may pyloroplasty.

b) Preoperative na paghahanda:
- Pag-aaral bago ang operasyon: endoscopy, X-ray contrast na pagsusuri, pananaliksik sa bacteriological, 24 na oras na pH-metry.
- Paghahanda ng pasyente: nasogastric tube.

V) Mga tiyak na panganib may alam na pahintulot pasyente:
- Pag-ulit ng mga ulser (pagkatapos ng 10 taon sa 5-10% ng mga kaso)
- Pinsala sa tiyan (sa mga bihirang kaso (0.5%) nekrosis ng mas mababang kurbada)
- Pinsala sa pali
- Pinsala sa esophagus
- May kapansanan sa pag-alis ng laman ng tiyan (5% ng mga kaso)

G) Pangpamanhid. Pangkalahatang kawalan ng pakiramdam (intubation).

d) Posisyon ng pasyente. Nakahiga sa iyong likod.

e) Access para sa selective proximal vagotomy. Laparotomy sa itaas na midline.

at) Mga yugto ng selective proximal vagotomy:
- Plano ng operasyon
- Access
- Detection ng Latarget's nerve



- Myotomy ng esophagus
- Myotomy ng mas mababang curvature


- Sumasaklaw sa maliit na kurbada

h) Mga tampok na anatomikal, malubhang panganib, mga diskarte sa pagpapatakbo:
- Ang tumpak na pagtuklas ng Latarget nerve ay kinakailangan. Ang skeletonization ng mas mababang curvature ay nagpapanatili lamang ng mga sanga ng Latarget nerve na matatagpuan malapit sa pylorus.
- Ang skeletonization ng anterior at posterior na mga dahon ng mas mababang omentum ay isinasagawa sa isang layer sa kahabaan ng mas mababang curvature; sa napakataba na mga pasyente, maaaring kailanganin din ang "tatlong layer".
- Iwasan ang labis na pag-igting sa tiyan.
- Babala: Iwasang masira ang pali at i-avulsing ang maikling gastric arteries.

at) Mga hakbang para sa mga partikular na komplikasyon. Para sa malawak na vagotomy, magsagawa ng pyloroplasty.

kay) Pangangalaga pagkatapos ng operasyon pagkatapos ng vagotomy:
- Pangangalagang medikal: tanggalin ang nasogastric tube sa loob ng 2-3 araw. Alisin ang mga drains sa loob ng 3-4 na araw. Endoscopic control pagkatapos ng 2-6 na linggo.
- Pagpapatuloy ng nutrisyon: payagan ang maliliit na pagsipsip ng likido pagkatapos ng 2-3 araw, pagkatapos ay mabilis na bumalik sa normal na diyeta.
- Pag-activate: kaagad.
- Panahon ng kawalan ng kakayahan para sa trabaho: 2 linggo.

l) Operative technique ng proximal selective vagotomy:
- Plano ng operasyon
- Access
- Detection ng Latarget's nerve
- Skeletonization ng mas mababang curvature I
- Skeletonization ng mas mababang curvature II
- Skeletonization distal na seksyon esophagus
- Myotomy
- Myotomy ng mas mababang curvature
- Pag-dissection ng distal na bahagi ng mas malaking curvature
- Panghuling view pagkatapos ng vagotomy
- Sumasaklaw sa maliit na kurbada

1. Plano ng operasyon. Ang skeletonization ay nagsisimula sa kahabaan ng mas mababang curvature, kaagad na malapit sa paa ng uwak, at nagpapatuloy nang direkta sa gastric wall, medial sa mga nerbiyos at mga sisidlan.

2. Access. Maaaring gumawa ng superomedial incision, na umaabot sa paligid ng proseso ng xiphoid at umbilicus kung kinakailangan. Ang isang alternatibong diskarte para sa napakataba na mga pasyente ay ang tamang subcostal incision.

3. Detection ng Latarget's nerve. Ang Latarget nerve (anterior gastric branch) ay natutukoy, kadalasan ay ang paghahati nito sa tatlong terminal na sanga sa hangganan ng katawan at antrum ng tiyan (ang tinatawag na "crow's foot"). Ang tiyan ay nahahawakan sa hangganan ng katawan at ang antrum na may dalawang pulmonary clamp at binawi sa caudally.

Ang mga inelastic nerve fibers ay nakaunat tulad ng mga siksik na string, na malinaw na nakikita at madaling palpated. Ang pinaka-proximal ng tatlong sangay ng pes anserinalis ay decussated din. Ang dissection ay nagsisimula mula sa mababaw na layer gamit ang isang Overholt forceps, na ipinapasa sa ilalim ng bawat neurovascular bundle, na nagpapahintulot na ito ay tumawid sa pagitan ng dalawang clamp.

Sa panahon ng dissection, ang dalawang distal na "daliri" ng pes anserine ay dapat na mapanatili, pati na rin ang Latarget nerve mismo. Ang dissection sa tamang layer ay pinadali ng nakaraang superficial dissection ng peritoneum.

4. Skeletonization ng mas mababang curvature I. Nagpapatuloy ang skeletonization sa kahabaan ng Latarget nerve papunta sa esophagus at kasama ang unang 3 cm ng mas malaking curvature ng tiyan. Ang lahat ng transverse vessels at nerves ay tumatawid sa pagitan ng mga ligature.

5. Skeletonization ng mas mababang curvature II. Ang mas maliit na kurbada ay naka-skeletonize sa dalawa o tatlong layer. Ang anterior at posterior nerves ng Latarget ay maaaring makuha sa isang Penrose drain at iurong sa kanan upang mapabuti ang visualization. Kasama sa skeletonization ang lahat ng nerves at vessels na humahantong sa mas mababang curvature. Ang pamamaraang ito ay dapat isagawa sa mga yugto upang maiwasan ang pagdurugo na maaaring makagambala sa kasunod na dissection.

Ang lahat ng mga nerve fibers sa anterior surface ng esophagus na humahantong sa mas malaking curvature at, higit sa lahat, ang "kriminal na sangay" ng Grassi, pati na rin ang mga sisidlan na kasama nila, ay dapat na tumawid. Kapag kumpleto na ang skeletonization, bubukas ang omental bursa, na nagbibigay-daan sa madaling pag-bypass ng esophagus.

6. Skeletonization ng distal esophagus. Ang isang rubber loop ay inilalagay sa paligid ng esophagus, na ganap na skeletonized para sa mas mababang 6 cm. Sa kasong ito, ang dorsal semicircle ay dapat na ganap na nakalantad. Ang traksyon ng esophagus, tiyan, at mas mababang omentum sa iba't ibang direksyon ay nagpapakita rin ng dorsal nerves na tumatawid sa pagitan ng Overholt forceps.
Ang posterior trunk ng vagus nerve ay mas namamalagi sa likuran at maaaring mapangalagaan sa pamamagitan ng dissection sa tamang layer; ito ay namamalagi 1 cm dorsal sa esophagus.

7. Esophageal myotomy. Ang dissection ng terminal intramural nerve fibers sa pamamagitan ng circular myotomy ay isang piling pamamaraan. Upang gawin ito, ang longitudinal layer ng esophageal musculature ay kinukuha, itinaas gamit ang isang Overholt clamp, at tinawid ng diathermy. Ang partikular na pangangalaga ay dapat gawin upang hindi masira ang panloob na pabilog na layer ng kalamnan at ang esophageal mucosa. Panlabas na pahaba layer ng kalamnan kadalasan ay maaaring paghiwalayin at hatiin nang napakadali sa ilalim ng visual na kontrol.

Ang katwiran para sa hakbang na ito ay ang tungkol sa 20% ng mga vagal nerve fibers ay intramural. Ang paglalagay ng iyong hintuturo sa likod ng esophagus ay nagbibigay-daan sa iyong malumanay at ligtas na magsagawa ng digital myotomy.

8. Mas mababang curvature myotomy. Nagtatapos ang vagotomy sa distal myotomy ng mas mababang curvature. Ang isang transverse myotomy ay ginagawa sa pagitan ng dalawang maliliit na pulmonary clamp sa mas mababang curvature sa antas ng gastric angle, na naghihiwalay sa lahat ng intramural fibers.

9. Dissection ng distal na mas malaking curvature. Ang Vagotomy ay kinumpleto ng intersection ng kanang gastroepiploic branch, na tumatakbo sa vascular bundle ng kanang omental vessels. Ito ay tumatawid sa pagitan ng Overholt clamp at nakatali.

10. Huling pagpapakita pagkatapos ng vagotomy. Ang resulta ng vagotomy ay denervation ng tiyan, kabilang ang skeletonization ng mas mababang curvature sa antas ng "crow's foot" (ang pangalawang sangay ay tumawid din dito), skeletonization sa paligid ng esophagus (dito kasama ang myotomy), skeletonization ng 3 cm ng mas malaking curvature na may intersection ng "kriminal" na sangay, pati na rin ang myotomy sa antas ng anggulo at intersection ng mga nerbiyos na kasama ng gastroepiploic vessels. Ang mga hakbang na ito ay isang kinakailangan para sa pagkumpleto ng selective proximal vagotomy.

Ang vagotomy ay isang proseso ng kirurhiko, interbensyon sa lukab ng tiyan para sa mga ulser, mga karamdaman ng esophagus at duodenum. Binabawasan ng operasyon ang labis na pagtatago ng hydrochloric acid. Ang gastric reservoir ay pinapanatili sa kabuuan o sa bahagi, pati na rin ang isang sapat na dami ng acid para sa normal na panunaw.

Ang vagotomy ay nagsasangkot ng pagputol ng mga sanga ng vagus nerve (vagus) na responsable para sa pagpapasigla ng pagtatago ng gastric juice. Salamat sa operasyon, ang produksyon ng acidic juice sa tiyan ay nabawasan, ang epekto sa bituka mucosa ay nabawasan, at ang mga ulser ay gumaling.

Ang paggamot sa ulser ay isinasagawa ayon sa ilang mga scheme. May stem, selective at selective proximal vagotomy.

Ang Truncal surgery ay isang proseso kung saan ang vagal trunk ay intersected sa itaas ng diaphragm area sa lugar ng paghahati ng mga trunks. Humantong sa isang pagkasira ng innervation, sa pagkagambala sa integridad ng mga koneksyon sa pagitan ng mga organo, tisyu at nervous system. Imposible nang walang kasunod na pagmamanipula ng paagusan.

Ang selektibong pamamaraan ay binubuo sa pagtawid sa mga sanga ng o ukol sa sikmura at pagpapanatili ng kanilang bahagi na nakadirekta sa rehiyon ng hepatic at solar plexus. Ang isang paghiwa ay ginawa sa ilalim esophageal hiatus dayapragm.

Ang proximal selective na paraan ay nagpapahintulot sa iyo na tumawid sa mga bahagi ng vagus na nakadirekta patungo sa itaas na bahagi ng gastric reservoir, sa gayon ay pinapanatili ang orihinal na gastric at alimentary tract sa pinakamalaking lawak. Ang proximal vagotomy ay nakakaapekto sa mga lugar na naglalaman ng mga cell na gumagawa ng acid. Sa ganitong uri, hindi na kailangang gumamit ng operasyon sa paagusan.

Pagpili ng isang paraan ng operasyon

Ang morpolohiya ng ulcerative na pamamaga, lokalisasyon at mga parameter ng gastrointestinal tract at pagtatago ay nakakaimpluwensya sa pagpili ng surgical procedure:

• kung ang ulser ay direktang nakakaapekto sa tiyan, ang pagputol ng dalawang-katlo o tatlong-kapat ng tiyan ay isinasagawa;
• sa kaso ng duodenal disease, ang vagotomy ay ginaganap upang ibukod ang pagtaas ng pagtatago ng neuro-reflex phase;
• sa kaso ng mga talamak na komplikasyon ng isang ulser, ang stem surgery ay lalong kanais-nais;
• Ang mga elektibong operasyon ay nagsasangkot ng isang piling pamamaraan ng pamamaraan na may pinakamababang denervation.

Sa bawat partikular na kaso, ang pagpili ng stem o selective na paraan ay napakakontrobersyal. Ang stem circuit ay mas madaling gawin, ngunit mas mababa ang physiological kaysa sa selective surgery. Pagdating sa agarang interbensyon sa operasyon para sa isang talamak na ulser, ang preference ay ibinibigay sa truncal vagotomy bilang isang mas emergency na paraan. Postbulbar peptic ulcer disease, pinamamahalaan at kumplikadong nauugnay sa edad kasamang mga sakit ay itinuturing na dahilan para sa mandatory drainage surgery.

Ang low-lying gastric ulcer ay isang indikasyon para sa antral resection. Ang operasyon ay isinasagawa sa pamamagitan ng pag-opera ng vagus at medicinal-thermal, pagsira sa sangay ng vagus gastric nerve na may kumbinasyon ng alcohol-vocaine hyperionic solution at electrothermal electrocoagulation reactions.

Mga disadvantages ng vagotomy scheme

Ang lahat ng tatlong mga opsyon para sa pagpapagamot ng mga ulser ay may mga pagkukulang; ang modernong gamot ay lumalayo sa eskematiko na paggamot ng mga ulser, mas pinipili ang isang indibidwal na diskarte depende sa makatwirang mga indikasyon ng pasyente.

Ipinapakita ng pagsasanay na sa panahon ng stem surgery, ang hepatic at celiac branch ng vagus ay nagsalubong, ang mga kahihinatnan ay ang pagpapakita ng post-vagotomy syndrome, ang kawalan ng mataas na kalidad na mga koneksyon sa pagitan ng atay at pancreas at ng central nervous system. Para maiwasan negatibong kahihinatnan mga operasyon, bilang karagdagan sa karaniwan bukas na pamamaraan ginagamit ang laparoscopic vagotomy.

Pamamaraan para sa pagsasagawa ng vagotomy para sa mga ulser

Ang mga minimally invasive surgical na pamamaraan ay lalong nagiging popular at pinapalitan ang mga klasikal na uri ng operasyon. Ang pagkamit ng therapeutic effect na may kaunting trauma at pinsala sa mga kalapit na organo at tisyu ay ang pangunahing gawain modernong paggamot mga ulser Ang mga instrumento na may mataas na katumpakan at mga kagamitang pang-opera ay ginawang laganap ang laparoscopy.

Isinasagawa ang operasyon gamit ang laparoscopy kung ang pasyente ay nakahiga sa kanyang likod, magkahiwalay ang mga binti, at ang dulo ng mesa ay nakataas mula sa kanyang ulo. Ang surgeon ay nakatayo sa pagitan ng mga binti ng taong inooperahan, ang kanyang katulong ay nakatayo sa kanan ng pasyente.

Ginagamit ng laparoscopy:

• kirurhiko gunting;
• dissector;
• traumatikong clamp;
• electrosurgical hook;
• clip applicator;
• retractor ng mga binti ng diaphragm.

Ang mga medikal na trocar ay matatagpuan ayon sa mga anatomical na punto. Ang isang sampung-millimeter trocar 30 optics ay naka-install limang sentimetro sa itaas ng kaliwa ng pusod na lukab. Ang mga trocar para sa pagmamanipula ay ipinasok sa ilalim ng proseso ng xiphoid, lima hanggang anim na sentimetro sa kanan at sa itaas ng umbilical cavity sa ilalim ng kaliwang arko ng rib sa gitnang clavicle strip.

Ang pagkakaroon ng tapos na suriin ang anatomical na posisyon, ang unang bahagi ng stem surgery ay ginanap - posterior vagotomy.

Posterior truncal vagotomy

Ang kaliwang bahagi ng atay ay binawi mula sa subxiphoid trocar gamit ang isang retractor. Ang isang clamp ay ipinasok sa kaliwang bahagi ng hypochondrium, na lumilihis sa ibaba ng tiyan na bahagi ng esophagus. Ang traksyon ng kompartimento ng puso ay ginagawa sa kahabaan ng axis ng esophagus upang maiwasan ang pinsala sa mga sisidlan ng mas mababang kurbada ng tiyan. Ang peritoneum ay tumutuwid kasama ang hibla mula sa tuktok ng omentum.

Ang diaphragmatic na kanang binti ng mas mababang omentum ay nabuksan at nakaunat nang patayo, ang kanang bahagi ng omental bursa malapit sa hepatogastric nerve endings ay nabuksan.

Ang mga target ng posterior stem transection procedure ay ang kanang crura ng diaphragm at ang Spigelian lobe ng atay. Sa proseso, ang peritoneum sa paligid ng esophagus ay nakaunat, bilang isang resulta posible na maabot ang mga tisyu ng gastrointestinal tract.

Sa yugtong ito ng operasyon, malinaw na lumilitaw ang isang maputi-puti na maliwanag na linya - ang vagus nerve, na nakuha ng isang clamp at pinaghihiwalay mula sa mga sisidlan na may isang coagulation surgical hook na may isang dissector.

Humigit-kumulang isang sentimetro ng vagus ang pinutol sa pagitan ng mga clip, pagkatapos ay ipinadala para sa histological laboratory examination.

Selective dissection ng gastric branches ng anterior vagus

Ang ikalawang yugto ay pumipili ng pagputol ng mga sanga ng tiyan ng anterior vagus. Ang isang anti-traumatic clamp ay ginagamit upang suriin ang omentum na mas mababa sa sulok ng tiyan hanggang sa lokasyon ng "crow's foot" - ang terminal na sangay ng anterior nerves ng tiyan.

Ang cranial na bahagi ng talampakan ng uwak ay nakikilala sa pinakamalaking lawak, at ang gastric na bahagi ng nerve ay tumawid paitaas malapit sa tiyan. Ang bawat nerve na ibinibigay sa antrum at pylorus ay nananatiling buo.

Ang peritoneum ay advanced na mas mataas at ang peritoneum ay pinutol, pagkatapos ay ang muscular na bahagi ng mas mababang curvature ay nakalantad.

Sa lokasyon ng cardia, ang dissection ay lumihis sa kaliwa pababa mula sa nakaraang linya, at isang paghiwa ay ginawa sa bahagi ng tiyan ng esophagus. Ang matinding punto ng hiwa ay ang vertex ng sulok. Ang pangunahing gawain ay upang putulin ang lahat ng mga hibla na sumasanga sa kaliwang bahagi ng vagus.

Sa ilang mga kaso, ang peritonization ng mas mababang curvature ay ginaganap o ang isang mas simpleng bersyon ng selective surgery ay ginaganap - linear seromyotomy, gamit ang isang mekanikal na tahi. Sa kasong ito, hindi kasama ang maingat na dissection. Sa 6-7 cm mula sa lokasyon ng pylorus, ang nauuna na dingding ng tiyan ay pinagtibay ng isang linear stitching device sa esophagus. Ang tahi ay tumatakbo ng 2-3 cm parallel sa mas mababang curvature.

Ang laparoscopic vagotomy para sa peptic ulcer disease ay hindi lamang epektibo, ngunit pinapayagan din ang hindi bababa sa pinsala sa katawan dahil sa kawalan ng malalaking incisions at mabilis. panahon ng pagbawi, habang ang mataas na halaga ng mga kagamitan sa pagtahi at cassette ay napakamahal nito.

Ang pagiging epektibo ng vagotomy

Pagkatapos ng operasyon, maaaring maulit ang sakit na peptic ulcer. Ang pagtatago ng mga acid at ang enzyme ng gastric mucosa (pepsin) ay may posibilidad na magpatuloy sa parehong dami sa paglipas ng panahon. 4% ng mga inoperahan ay nagreklamo ng pagduduwal, pagdurugo, at pagtatae na nauugnay sa kapansanan sa paggana ng motor ng gastrointestinal tract. Madalas na heartburn, pagsusuka, belching, isang pakiramdam ng maagang pagkabusog ay mga palatandaan na maaaring kailanganin ang muling operasyon.

Nakipag-ugnayan ang ilang mga pasyente na sumailalim sa truncal vagotomy mga institusyong medikal na may nabuong mga bato apdo 2-3 taon pagkatapos ng operasyon. Ang ulcerative relapse ay kadalasang nangyayari pagkatapos ng stem surgery. Hindi sapat kumpletong operasyon o pagkabigo ng tahi ay maaaring humantong sa postoperative hernias.

Sinusuri ang pagkakumpleto ng vagotomy

Ang mga pagbabalik at komplikasyon ay maaaring nauugnay sa hindi sapat na pagiging epektibo at pagkakumpleto ng pamamaraan. Ang isa sa mga pangunahing yugto ng operasyon para sa peptic ulcer disease ay ang pagsuri sa pagkakumpleto ng vagotomy na ginawa. Ang kontrol na ito ay isinasagawa sa maraming paraan. Ang pinaka-epektibo ay pH-metry, na isang pagsukat ng antas ng kaasiman ng tiyan. Ang pangunahing gawain ng naturang pagsubok ay upang malaman kung ang lahat ng mga vagal fibers ay pinigilan at kung mayroong anumang mga cell na gumagawa ng acid.

Ang pagsubaybay sa kaasiman at pagkakumpleto ng vagotomy ay isinasagawa sa pagtatapos ng operasyon na may isang pagsukat na elektrod na pinindot sa dingding ng tiyan kasama ang mga linya:

• mahusay na kurbada;
• maliit na kurbada;
• pader sa harap;
• maliit na pader.

Kung ang isang lugar na may produksyon ng acid ay nakita, ang mga vagal fibers ay karagdagang pinutol at ang pagkakumpleto ng vagotomy ay susuriin muli. Ang operasyon ay itinuturing na matagumpay kung ang pH ng buong gastric mucosa ay hindi bababa sa 5.

Ang mga modernong emergency room ay kadalasang gumagamit ng stem laparoscopic procedure at drainage surgical intervention na pinagsama upang makamit ang maximum na pag-aalis ng mga kasunod na komplikasyon.

Sa duodenal ulcer tumatagos sa pancreas o hepatoduodenal ligament, marami pa rin ang mas gusto ang pagputol ng 2/3 ng tiyan (Unge-heuer), ngunit ang vagotomy na may pyloric plastic surgery ay katanggap-tanggap din. At ngayon ang magandang lumang tuntunin ay hindi nawala ang kahulugan nito: mas kumplikado ang proseso ng pathological, ang mas mahusay na resulta ay maaaring asahan mula sa pagputol.

Tungkol sa iba't ibang uri ng pagputol, pagkatapos dito ang lahat ng mga surgeon ay nagkakaisa na nagmumungkahi ng anastomosis ayon sa pamamaraan Billroth 1, dahil ang pagpasa ng duodenum ay lumilikha ng pagkakataon na mapanatili ang maraming kapaki-pakinabang na physiological reflexes. Ngayon, kahit na may callous ulcer ng duodenum na tumagos sa pancreas, hindi na rin tayo masyadong natatakot, kung walang ibang pagkakataon na ibibigay (tingnan ang p. 449), sa enucleation nito gamit ang pamamaraan. Clairmont-Strauss. Mobilisasyon ng duodenum sa pamamagitan ng Kocher at sa mga pambihirang kaso, paghihiwalay ng pali mula sa posterior dingding ng tiyan sa lahat ng kaso, ang orthograde (tuwid) na daanan ng duodenum ay maaaring maibalik nang walang pag-igting Billroth 1.

Anastomosis ayon sa pamamaraan Billroth 11 ay pinapayagan sa lahat ng kaso kung saan ang interbensyon sa pamamagitan ng pamamaraan Billroth 1 ay imposibleng maisagawa o ang siruhano ay walang sapat na karanasan upang ganap na maisagawa ang gayong interbensyon para sa isang malalim na naisalokal na duodenal ulcer. Mula sa maraming mga pagkakaiba-iba Ungeheuer Pinili niya ang gastroea-noastomosis na may maikling loop gamit ang anteco-lica method, na ginagamit niya mula noong 1967 at labis na nasisiyahan sa mga resultang nakuha. Hindi siya gumagamit ng Braun anastomosis sa pagitan ng efferent at afferent loops ng maliit na bituka, dahil kasama nito ang alkaline juice ng duodenum ay neutralisahin din ang hydrochloric acid sa gastroenteroanastomosis. Sa Unyong Sobyet, ang gastric resection ay napabuti ng S.S. Yudin, D. Arapov, A. A. Rusakov.

Sa ibaba batay sa diagram Schreiber ay ibinigay iba't ibang anyo ng vagotomy.

Ang batayan para sa pagpili ng isang surgical na paraan para sa peptic ulcer disease ay dapat na isang pagsusuri ng secretory activity ng tiyan. Mayroong pangunahing (basal) na pagtatago (BAO = basal acid output) at ang mga sanhi ng pentagastrin (6 y\kg pentagastrin) maximum secretion (MAO = maximal acid output).Batay sa ibinigay na datos sa mesa 5-3, kailangan nating balangkasin kung anong antas ng pagbawas sa produksyon ng hydrochloric acid ang balak nating makamit bilang resulta ng operasyon.

Ang paulit-ulit na pagsusuri sa isang malaking bilang ng mga pasyente ay nagpakita na

Ang selective gastric vagotomy ay nagdudulot ng 65% na pagbawas,

Resection ng 2/3 tiyan na walang vagotomy - 85% na pagbawas,

-A vagotomy na may resection -95% pagbawas sa produksyon ng hydrochloric acid.

mesaS3.Mga tagapagpahiwatig ng produksyon ng hydrochloric acid sa ilalim ng iba't ibang mga kondisyon ng pathological (ayon saPichimayr)

Batay sa data sa itaas, ang bawat surgeon ay maaaring pumili ng paraan ng surgical intervention na itinuturing niyang pinaka-kapaki-pakinabang para sa isang partikular na pasyente.

Truncal vagotomy

Sa ngayon, ang interbensyon na ito ay napakabihirang ginagawa, dahil ito ay nauugnay sa maraming hindi kasiya-siyang epekto.

Sa anesthesia na nagbibigay-daan sa kumpletong pagpapahinga, ang isang left-sided upper paramedian laparotomy ay isinasagawa sa proseso ng xiphoid. Ang lugar ng peritoneum na dumadaan mula sa diaphragm hanggang sa cardia ay nahati sa nakahalang direksyon, ang esophagus ay bluntly na napalaya mula sa nakapalibot na mga pormasyon gamit ang mga daliri, pagkatapos ay isang goma na tubo ay nakabalot sa paligid nito. Kapag ang esophagus ay hinila pababa nang malakas sa tulong ng tubo na ito, ang mga sanga ng vagus nerve ay pilit. Ang mga sanga na ito, na nakaunat tulad ng mga string, ay dumadaan sa cardia, habang ang esophagus ay karaniwang nakakarelaks.

Sa pamamagitan ng paghila sa yacardia pababa, ang mga sanga ng vagus nerve ay nakaunat, na nagiging madaling nadarama. Sa panahon ng pag-unlad ng embryonic, ang tiyan ay umiikot sa kanan, bilang isang resulta kung saan lumilitaw ang kaliwang vagus nerve.

kanin. 5-169. Truncal vagotomy. Transection ng anterior (kaliwa) vagus nerve (a) at posterior (kanan) vagus nerve (b)

kanin. 5-170. Selective gastric vagotomy. Transection ng anterior (kaliwa) vagus nerve (A) (b)

anterior, at ang kanan sa posterior surface ng esophagus. Ang mga nerbiyos na ito ay mahigpit, bilog, at nararamdaman ng daliri ang mga ito na parang mga kuwerdas na lumiligid. Malapit sa anterior vagus nerve, bahagyang sa kaliwa nito, bilang panuntunan, 2-3 mga sanga ng accessory ang dumadaan sa tiyan (bigas. 5-169).

Sa panahon ng truncal vagotomy, ang isang seksyon na 2-3 ang haba ay tinanggal mula sa lahat ng nakitang mga sanga ng nerve. cm. Ang maliliit na vagus nerve fibers ay maaaring makita sa pamamagitan ng nerve staining. Lee. Ang isang solusyon ng leucommethylene blue ay inihanda (methylene blue 0.4, ascorbic acid 7.01, sodium bicarbonate 1.68, distilled water hanggang 100.00) o ipinakilala sa halip Schreiber 10% na solusyon ng indigo carmine. Ang nakalantad na dulong bahagi ng esophagus, na napalaya mula sa peritoneum, ay kuskusin ng isang piraso ng gauze na binasa ng solusyon na ito, pagkatapos nito ang lugar ay punasan nang tuyo. Ang mga hibla ng nerbiyos ay nagiging mala-bughaw ang kulay.

Maaaring isagawa ang trunk vagotomy gamit ang isang transthoracic approach; sa kasong ito, ang thoracotomy ay isinasagawa sa ika-7 intercostal space sa kaliwa.

Selective gastric vagotomy

Ang kakanyahan ng interbensyon ay upang i-intersect ang lahat ng mga sanga ng vagus nerve na humahantong sa tiyan; ang natitirang mga sanga ay dapat na iligtas.

Ang cardia ng tiyan ay nakahiwalay, ang peritoneum ay dissected sa itaas nito, ang esophagus ay natatakpan ng isang goma na tubo at hinila pababa.

Mula sa anterior vagus nerve 12 sanga ang pumunta sa gate ng atay (rami hepatici), pumasa sila sa hepatogastric ligament (mas mababang omentum), malapit sa ibabang ibabaw ng atay. Bilang isang patakaran, ang 1 sangay (ramus coeliacus) ay umaalis mula sa posterior vagus nerve patungo sa celiac ganglion; ito ang pinakamakapal na sangay ng nerve, at samakatuwid ito ay madaling makilala. Ang sangay na ito ay dumadaan sa celiac ganglion sa gastropancreatic fold, malapit sa kaliwang gastric artery, ngunit napupunta sa tapat na direksyon patungo sa arterya.

Ang pagsubaybay sa kurso ng hepatic at celiac na mga sanga ng vagus nerves, pati na rin ang paghahanap ng lugar kung saan sila "dumaloy" sa portal ng atay at sa celiac ganglion, isang paghahanda ang ginawa at ang mga sanga na ito ay binawi sa kanan. Ang lahat ng iba pang mga sanga ng vagus nerves na papunta sa anterior at posterior surface ng tiyan ay nagsalubong. Ang kakanyahan ng operasyon ay inilalarawan lahi 5-170.

Selective proximal vagotomy

Ang pamamaraang ito ng interbensyon ay naiiba sa isang inilarawan sa itaas dahil inilalaan nito ang mga sanga ng vagus nerves (rami aiitrales), na parehong ibinibigay ng mga nerve sa antrum. Ang operasyong ito ay pinag-aralan sa Unyong Sobyet G. L. Ratner At I. M. Berezin (1967), 10. E. Berezov (1968), V. S. Mayatom At Yu. M. Pantsyrev. Hindi mabilang na mga opsyon para sa pagpasa ng mga sanga ng vagus nerves (Hliffl) hindi pinapayagan ang pagbuo ng isang mahigpit na tinukoy na plano para sa operasyon.

kanin. 5-171. Selective proximal vagotomy. Transection ng anterior (kaliwa) vagus nerve (A) at posterior (kanan) vagus nerve (b)

Sa pamamagitan lamang ng napakaingat at matiyagang paghahanda maihihiwalay sa isa't isa ang mga sanga na puputulin at ipreserba. Malaking tulong ang pagpinta sa mga ugat. Nakakatulong din ang tensyon. magkahiwalay na sanga, sa kasong ito, mas madaling matukoy kung aling sangay ang pupunta sa aling direksyon.

Binago ng ilang surgeon ang pamamaraan ng interbensyong ito. Sa kahabaan ng hangganan sa pagitan ng katawan at ng antrum bahagi ng tiyan, mahigpit na sumusunod sa kurso ng menor de edad na kurbada nito, dissect sa direksyon ng cardia. Ang mas mababang omentum, hakbang-hakbang, sa pagitan ng mga ligature, ay ganap na nakahiwalay mula sa mas mababang curvature, hanggang sa kanang gilid ng cardia. Ang pagmamanipula na ito ay isinasagawa sa ilang mga layer. Mula dito, ang paghahanda ay nagpapatuloy sa kaliwa sa kahabaan ng anterior at posterior surface ng esophagus hanggang sa kaliwang gilid ng cardia, lahat ng fibers na dumadaan mula sa esophagus hanggang sa tiyan na extramuscularly ay intersected. (bigas. 5-171).

Pagpapatakbo ng paagusan

Ang operasyong ito ay hindi kailanman ginagawa bilang isang independiyenteng interbensyon; ito ay ginagamit lamang bilang karagdagan sa vagotomy. Sa panahon ng proximal resection ng tiyan, ang mga fibers ng vagus nerves na papunta sa tuod ng tiyan (ang antrum nito, ang pylorus) ay na-dissect din, at samakatuwid, sa ganitong uri ng interbensyon, ang pyloric plastic surgery ay makatwiran. Ang layunin ng operasyong ito ay upang maiwasan ang spasm ng pylorus at ang resultang gastric stasis.

kanin. 5-P2. Pyloroplasty ng tiyan Heineke-Mikulicz. Gupitin ang haba (A) at cross seam (b)

kanin. 5-173. Pyloroplasty ng tiyan Finney. U-shaped na hiwa (a) h gastroduodenostomy (b)

Mula sa iba't ibang mga opsyon (pyloroplasty, gastroenteroanastomosis), ang pamamaraan ay kumalat sa buong mundo pyloric plastic surgeryHeineke-Mikulicz(1888) at ang iba't ibang uri nito.

Ang takbo ng operasyon ay ang mga sumusunod. Ang isang longitudinal na humigit-kumulang 8 cjk incision ay ginawa sa pamamagitan ng pylorus, humigit-kumulang kalahati nito ay nasa antrum, at ang kalahati ay nasa duodenum. (Larawan 5-172a).(L. SzaM Isinasaalang-alang ang isang paghiwa 2.5-3 ang haba upang maging mas kanais-nais cm, dahil pagkatapos ng transverse suturing ng naturang paghiwa, walang lalabas na mga bulsa sa mas maliit at mas malaking kurbada.) Ang hypertrophic na bahagi ng pylorus, na bumabagsak sa linya ng paghiwa, o ang ulser ng anterior wall ay natanggal. Sa tulong ng dalawang may hawak, ang pyloric na sugat ay nakaunat, ang mga gilid nito ay hinila pataas at pababa, bilang isang resulta kung saan ito ay nagbabago mula sa paayon hanggang sa nakahalang (sa paayon na axis ng tiyan).

Ang mga tahi ay inilapat ayon sa orihinal na pamamaraan Heineke-Mikulicz dalawang hilera: ang panloob na hilera ng mga tahi ay nakatali sa lumen at inilapat sa catgut, ang panlabas na hilera ng mga tahi ay buhol - grey-serous na mga tahi. Ginawa ang isang pagbabago sa pamamaraang ito Weinberg, ay binubuo sa katotohanan na upang maiwasan ang pagpapaliit, isang hilera lamang ng mga tahi ang inilapat - ito ay mga buhol-buhol na mga suture, kung saan ang mga gilid ng sugat ay nakabukas sa loob. (bigas.5-1726).

Kamakailan, parami nang parami ang mga tagasuporta ng pagbabago na isinagawa Aust: kasama ang buong haba ng

kanin. 5-174. Pyloroplasty ng tiyan Jaboulay. Paghiwa sa tiyan at duodenum (A) at gastroduodenostomy (b)

Ang inilaan na paghiwa lamang ay dissects ang grey-muscular layer, ang mauhog lamad ay hindi nasira. Pagkatapos nito, ang longhitudinal incision ay na-convert din sa isang transverse at tinatahi na may knotted gray-serous sutures.

Mas gusto ng ilang surgeon ang pyloric plastic surgery Finney(1902) Sa ganitong paraan ng interbensyon, ang prepyloric na bahagi ng tiyan at ang paunang bahagi ng duodenum ay binubuksan gamit ang isang hugis-U na tahi, at ang isang anastomosis ay inilalapat sa pagitan ng mga lugar na ito gamit ang "side to side" na paraan. (bigas. 5-173). Sa ilang partikular na kaso, halimbawa, na may matinding pyloric stenosis na dulot ng callous ulcer, napatunayan ng gastroduodenostomy ang sarili nito sa pagsasanay. Jaboulay (1892)(bigas. 5-174).

Gastric resection

Ang gastric resection ay isang operasyon kung saan ang isang makabuluhang bahagi ng tiyan ay tinanggal, pagkatapos kung saan ang pagpapatuloy ng digestive tract ay naibalik. Ang unang matagumpay na gastrectomy ay isinagawa Billroth Enero 29, 1881 tungkol sa cancer ng pylorus ng tiyan. Ang susunod na matagumpay na operasyon ay isinagawa ng unang katulong "5////-o//g, Wolfier Abril 8, 1881. Ang pasyenteng ito ang una sa mga nabuhay limang taon pagkatapos ng operasyon para sa kanser sa tiyan.

Tulad ng para sa terminolohiya ng gastrectomy, mayroong maraming mga pagkakaiba. Sa Hungary at mga bansang nagsasalita ng German, ang gastrectomy ay ang pagtanggal ng bahagi ng tiyan, at may iba't ibang uri ng operasyon.

Kaya, kapag sinabi lang nila na "gastric resection", ang ibig nilang sabihin distal gastrectomy - inaalis ang mas mababang 2/3-3/4 nito. Ang isang opsyon para sa operasyong ito ay antral resection, ibig sabihin, ang pag-alis lamang ng antral na bahagi ng tiyan, na bumubuo ng halos 1/3 ng buong tiyan, at gayundin subtotal na pagputol, kung saan halos ang buong tiyan ay tinanggal, nag-iiwan lamang ng isang seksyon 2-3 cm sa tuktok nito.

Proximal gastrectomy tinatawag na pag-alis ng itaas na bahagi nito kasama ang cardia, ang ibabang bahagi ay pinapanatili sa iba't ibang antas.

Sa mga pambihirang kaso, halimbawa, upang maalis ang isang benign tumor, singsing segmental gastrectomy : ang ibaba at itaas na bahagi ng tiyan ay napanatili, ngunit ang gitnang bahagi ay inalis.

Ang kumpletong pag-alis ng tiyan ay tinatawag gastrectomy o kabuuang gastrectomy.

Ang parehong terminolohiya ay sinusunod sa Unyong Sobyet.

Sa mga teritoryo ng wikang Pranses at Ingles, ang gastrectomy ay tinatawag na gastrectomy, at ang mga sumusunod na anyo nito ay nakikilala:

I. bahagyang gastrectomy: A) distal gastrectomy 1) gastropylorectomy, 2) antrectomy,

3) subtotal gastrectomy; B) proximal gastrectomy, o cardiectomy, o fundectomy;

II.kabuuang gastrectomy.

Ang distal gastrectomy, gastropylorectomy ay kapareho ng tipikal na gastrectomy ayon sa ating terminolohiya: pagtanggal ng 65-70% ng ibabang bahagi ng tiyan. Anatomically, halos kalahati ng katawan ng tiyan, ang antrum nito at ang pylorus ay inalis. Ito ay isang tipikal na operasyon para sa mga talamak na peptic ulcer at maliliit na carcinoma sa pyloric area

Pagputol ng antrum ng tiyan, na dati ay ginanap na napakabihirang, ngayon ay ginagamit nang higit at mas madalas sa kumbinasyon ng vagotomy

para sa paggamot ng mga peptic ulcer ng duodenum

Subtotal gastrectomy o subtitial distal gastrectomy ay tumutukoy sa pagtanggal ng 80-85% ng ibabang bahagi ng tiyan. Isang maliit na lugar lamang ng fundus ng tiyan sa paligid ng cardia ang natitira, na, gayunpaman, ay napakahalaga, dahil, una, ang lugar na ito ay natatakpan ng isang serous membrane at samakatuwid ay maaaring magsilbing isang maaasahang batayan para sa anastomosis, at pangalawa, ang tinatawag na. intrinsic factor, at samakatuwid, kapag ang lugar na ito ay naiwan, ang agastric anemia ay nangyayari lamang sa mga bihirang kaso, o kahit na hindi nangyayari sa lahat. Isa itong tipikal na operasyon para sa mga high-lying gastric ulcer at advanced na gastric carcinoma.

Proximal gastrectomy(gastrectomy) ay ginagawa para sa carcinoma ng cardia, kapag ang itaas na ikatlong bahagi, kalahati, o kahit dalawang-katlo ng tiyan ay inalis kasama ng cardia. Ang antrum at ang pylorus ay pinapanatili, at sila ay anastomosed sa esophagus, o ang komunikasyon ay isinasagawa sa pagitan ng esophagus at ang tuod ng tiyan sa pamamagitan ng jejunum.

kabuuang gastrectomy, Ang kumpletong pag-alis ng tiyan mula sa esophagus hanggang sa duodenum ay isang tipikal na operasyon para sa advanced na gastric carcinoma. Ang “mandatoryong kailangan” (gas-trectomie totale de necessite) ay tinatawag na kabuuang gastrectomy kung ang proseso ng pathological ay napakalawak na ang pagtanggal ng mga bahagi ng tiyan na apektado nito teknikal ay magagawa lamang sa pamamagitan ng radical extirpation ng buong tiyan.

Pangunahing kabuuang gastrectomy (gas-trectomie totale de principe, Lejevre-Lortat-Jacob, 1950) na tinatawag na pagtanggal ng buong tiyan, na isinasagawa ayon sa mga pangunahing mga pagsasaalang-alang na kahit na ang pinakamaliit na malignant na tumor ay maituturing na radikal na tinanggal lamang kung ang buong tiyan ay naubos. Gayunpaman, ang kabuuang gastrectomy ay nauugnay sa ganoong panganib at mga malubhang kahihinatnan para sa pasyente na hindi sila mabayaran ng mga pangmatagalang resulta nito, na lubos na kontrobersyal. Karamihan sa mga surgeon sa mga araw na ito ay gumagamit na ng gayong interbensyon para sa mga kadahilanan ng prinsipyo, na inilalaan ito para sa mga kaso kung kailan walang ibang paraan.

Kaugnay ng mga operasyon para sa kanser sa tiyan, dalawa pang karaniwang pangalan ang karaniwan: pinalawig at pinagsamang mga operasyon.

Pinalawig na operasyon tinatawag na gastric resection o kabuuang gastrectomy, kung pangunahing mga pagsasaalang-alang Bilang karagdagan sa tiyan, mayroon ding iba pang mga organo. Kaya ngayon sa lahat ng mga kaso ay itinuturing na sapilitan para sa naturang interbensyon na alisin ang mga rehiyonal na lymph node, ang mas maliit at mas malaking omentum, ngunit ang ilang mga surgeon, upang mas radikal na alisin ang lymphatic system, alisin din. At pali at buntot ng pancreas.

pinagsama-sama tinawag gastric resection o kabuuang gastrectomy kung dahil sa lawak ng tumor teknikal na dahilan pinipilit na alisin ng surgeon ang bahagi nito kalapit na organ(colon, pancreas, atay, dingding ng tiyan).

Ang pinakamahalagang indikasyon para sa gastric resection ay ang malignant na tumor nito (carcinoma, sarcoma) at peptic ulcer sa paunang segment ng duodenum. Sa kaso ng napakabihirang benign tumor(fibroids, neurofibromas, atbp.), ay limitado, bilang panuntunan, sa lokal na pag-alis ng lugar ng tumor, ang tinatawag na. pagtanggal ng dingding ng tiyan.

Ang transisyonal na anyo sa pagitan ng benign at malignant na pagbabago ay polyp sa tiyan. Ang nag-iisang polyp na wala pang 1 laki cm, Ang pag-upo sa isang manipis na tangkay, na napapalibutan ng isang buo na dingding ng tiyan, na katulad ng kulay at pakiramdam sa gastric mucosa, ay maaaring ituring na benign. Ang ganitong polyp ay natuklasan sa panahon ng gastrotomy, ang polyp ay tinanggal, walang natanggal mula sa dingding ng tiyan. Sa kaibahan, ang isang malaking polyp sa isang malawak na base, na may papillomatous na ibabaw, mas matingkad ang kulay kaysa sa dingding ng tiyan, na nakakabit sa base nito at napapalibutan ng isang infiltrated na dingding ng tiyan, ay itinuturing na malignant o, ayon sa kahit na, precancerous na pagbabago; ito ay inalis sa pamamagitan ng parehong resection tulad ng para sa tipikal na gastric carcinoma.

Espesyal klinikal na larawan ay polyposis ng tiyan. Kasama nito, ang gastric mucosa ay may tuldok na maraming maliliit at malalaking polyp, kadalasan sa mas mababang ikatlong bahagi o kalahati nito. Ang mga polyp na ito ay may posibilidad na maging malignant, at samakatuwid, sa kaso ng polyposis, karamihan sa mga surgeon ay isinasaalang-alang ang pagputol ng kaukulang bahagi ng tiyan na ipinahiwatig. Nililimitahan ng iba ang kanilang sarili sa mahigpit na kontrol (radiography, gastroscopy), at isinasaalang-alang ang operasyon na ipahiwatig lamang sa kaso ng pagtaas ng paglaki ng mga indibidwal na polyp.

Nangyayari na ang isang siruhano, batay sa ilang mga indikasyon, ay naghahanda na magsagawa ng gastric resection, ngunit pagkatapos buksan ang lukab ng tiyan, hindi siya nakahanap ng anumang mga pathological na pagbabago dito. Sa ganitong mga kaso, ang gastrotransverse colon ligament (lig. gastrocolicum) ay dapat na dissected, ang omental bursa ay dapat buksan at ang buong posterior wall ng tiyan, mula sa cardia hanggang sa pylorus, ay dapat na maingat na palpated. Kung pagkatapos nito ay walang mga pagbabago na maaaring makita, pagkatapos ay ang isang malawak na gastrotomy ng anterior wall ng tiyan ay ginaganap. Ang laman ng tiyan ay hinihigaan at ang tiyan ay pinupunasan. at, pinaghiwa-hiwalay ang mga ito gamit ang mga kawit, sinusuri nila nang biswal at palpating ang buong panloob na ibabaw ng tiyan. Halimbawa, ang isang maliit na ulser na nagdulot ng matinding pagdurugo ay maaaring maitago ng mga fold ng mas mababang kurbada sa cardial na bahagi ng tiyan. Hintuturo, na ipinakilala sa pamamagitan ng gastrotomy incision at pylorus, ang buong paunang bahagi ng duodenum ay palpated.

"Kung ang pagsusuri sa X-ray ay nagpapakita ng isang ulser, ngunit sa panahon ng operasyon ay hindi ito natagpuan, hindi ito nangangahulugan na walang ulser. . "Ang katotohanan ay ang isang mababaw na ulser ay maaaring gumaling nang mabilis." (Herczeg At Zahumenszky).

Kung at pagkatapos masusing pagsusuri hindi posibleng makita ang isang pathological na pagbabago na inaasahan batay sa isang x-ray o gastroscopic na pagsusuri, ang anumang karagdagang interbensyon sa kirurhiko sa tiyan ay dapat na iwanan.

Ang tiyan ay isang napakahalagang organ na mahirap mabuhay nang wala. Ang hydrochloric acid na ginagawa nito ay gumaganap ng isang mahalagang papel hindi lamang sa panunaw, ito rin ay isang obligadong hadlang sa pagitan ng panlabas na kapaligiran at ng bituka, na gumaganap ng pag-andar ng pagsipsip. Kaya naman, pagputol ng tiyan, sa isang banda, ito ay puno ng mga panganib na katangian ng anumang surgical intervention, at sa kabilang banda, ito sinamahan ng makabuluhan paglabag normal mga tungkulin ng organismo.

Ang layunin ng gastrectomy ay nag-iiba depende sa indikasyon para sa operasyon. Dalawa ang karamihan madalas na mga sakit kung saan ito ginaganap ay carcinoma at peptic ulcer. Sa mga sumusunod, tututuon natin ang mga layunin at layunin ng operasyon sa dalawang pangunahing kaso na ito, dahil makakatulong ito upang maunawaan kung kailan kinakailangan na gumamit ng iba't ibang mga teknikal na opsyon.

Target operasyon sa kanser tiyan

Kanser sa tiyan sa maagang yugto-isa sa pinakamadaling maoperahan at kasabay nito ang pinakamahirap na makilala ang mga tumor. Mula sa kontradiksyon na ito ay sumusunod na, bagaman maraming libu-libong operasyon ang ginagawa taun-taon sa okasyong ito, hindi hihigit sa 5-10% ng lahat ng mga pasyente ang maaaring gumaling. Ang parehong mga numero ay binanggit ng sikat na oncologist-surgeon //. //. Petrov.

Sa nakalipas na dekada, ang mga Japanese surgeon (Nakayama, Koya, Maki) nagtagumpay sa pagtagumpayan ng klasikal na paniniwalang ito. Utang nila ang kanilang mga kahanga-hangang resulta hindi mas mahusay na mga operasyon, ngunit maagang pagsusuri. Ang kanser sa tiyan ay isang pangkaraniwang sakit sa Japan. Iyon ang dahilan kung bakit ang sistematikong pagsusuri sa masa ng populasyon ay isinaayos doon sa edad kung kailan ang isang tao ay pinaka-madaling kapitan sa sakit na ito. Ang mga pagsusuri ay isinasagawa gamit ang isang espesyal na hibla gastroscope at pupunan ng mga pagsusuri sa x-ray.

Ayon sa mensahe Koya, kung ang kanser sa tiyan ay matutukoy sa maagang yugto, kapag hindi pa ito lumalampas sa mga hangganan ng mucosa, ang kaligtasan ng buhay sa loob ng 5 taon pagkatapos ng gastrectomy ay 100% 1 Para sa submucosal cancer, ito ay 87.5% lamang. Ang kurso ng operasyon sa kaso ng kanser sa tiyan ay tinutukoy ng ganap na magkakaibang mga prinsipyo at probisyon kaysa sa kaso ng isang ulser. Sa mga kaso ng gastric carcinoma

Ang siruhano ay nahaharap sa isang gawain radikal na alisin ang lahat ng mga tumor tissue, sa interes ng pag-aalis ng micrometastases. Maliban sa pangunahing tumor,Ang karamihan sa infiltrated lymphatic tract hangga't maaari ay tinanggal. Samakatuwid, dapat malaman ng siruhano ang pinakakaraniwang ruta ng pagkalat ng tumor at mga modernong pamamaraan ng paggamot sa kirurhiko batay sa impormasyong ito.

Karamihan sa mga karaniwang ruta ng pagkalat kanser sa tiyan:

1.pamamahagi sa loob ng dingding ng tiyan;

2.direktang paglipat sa mga organ na katabi ng tiyan;

3.lymphogenous metastases;

4. hematogenous metastases;

5. carcinomatous implantation ng peritoneum. Mula sa isang surgical point of view, ang unang tatlong uri ng pagkalat ng tumor ay lalong mahalaga, dahil - sa kaibahan sa mga kaso ng hematogenous at peritoneal na pagkalat - hindi nila ibinubukod ang posibilidad radikal na operasyon.

Mga limitasyon ng pagkalat ng kanser sa loob ng dingding ng tiyan imposibleng matukoy sa mata. Sa panahon ng pagsusuri sa histological, ang mga grupo ng mga selula ng tumor ay karaniwang matatagpuan sa 1-2 cm mula sa nakikitang hangganan ng tumor, kadalasan ang mga grupong ito ng mga selula ay maaaring dalhin ng lymph sa layong 67 cm mula sa isang tumor. Ang tumor sa gastric wall ay pangunahing kumakalat pataas patungo sa cardia at bahagyang pababa lamang patungo sa pylorus. Ito ay kagiliw-giliw na tandaan na sa karamihan ng mga kaso ito ay "tumitigil" sa pylorus ng tiyan at napakabihirang pumasa sa duodenum. Ang mga hangganan ng pagkalat ng tumor sa dingding ng tiyan sa panahon ng operasyon ay maaaring matukoy nang tumpak sa pamamagitan ng pagsusuri sa histological, gayunpaman, nangangailangan ito ng pakikilahok ng mga nakaranasang pathologist, na hindi posible sa lahat ng dako. Karamihan sa mga surgeon, batay sa mga pag-aaral sa itaas, ay sumunod sa pagnanais na alisin pataas mula sa macroscopic na hangganan ng tumor 4-6, at pababa mula dito - 2-3 cm sa loob ng malusog na tisyu ng tiyan.

Pagkalat ng tumor sa mga kalapit na organo ~ isang katangiang katangian ng mga tumor na lumalaki sa pamamagitan ng paglusot. Kadalasan, ang kanser sa tiyan ay kumakalat sa atay, pancreas at transverse colon. Sa kasong ito, ang posibilidad ng radikal na operasyon ay hindi ibinubukod kung ang lugar ng tumor ng apektadong organ ay maaaring alisin sa loob ng malusog na tisyu.

Ang pinakakaraniwang ruta ng pagkalat ng tumor ay metastasis sa pamamagitan ng lymphatic tract. Ang tiyan ay nilagyan ng isang mayamang network ng mga lymphatic vessel, mula dito, ayon sa ilang mga may-akda, apat, at iba pa, lima, ang mga drainage line ay naghahatid ng lymph sa mga rehiyonal na lymph node na matatagpuan malapit sa

pader ng tiyan. Kaya ang lymph - kasama ko si Sa pamamagitan nito, ang mga selula ng tumor ay umaabot din sa mas malayong mga lymph node, na ang rehiyonal na kahalagahan nito ay lalong nawawala habang lumalayo sila. Sa huli, lahat ng lymphatic pathway ay nagtatagpo sa mga lymph node sa paligid ng aorta at thoracic duct. Ang mga lymph node sa paligid ng cardia ay maaari ding konektado sa mga lymph node ng mediastinum.

Ang iba't ibang mga lymphatic zone sa loob ng gastric wall ay magkakaugnay, at kung ang mga pangunahing rehiyonal na lymph node ay apektado ng pagpasok ng kanser, ang daloy ng lymph ay nagbabago ng direksyon nito, at samakatuwid para sa mga tumor ng anumang lokalisasyon, ang mga metastases ay maaaring mabuo sa mga lymph node ng anumang lugar.

Ang mga lymphogenic metastases, hangga't nasa loob ng mga limitasyong naa-access, ay hindi ibinubukod ang posibilidad ng radikal na operasyon, ngunit pinalala ang pagbabala. Kung Ang mga lymph node na may cancer infiltration ay nauugnay sa anumang pormasyon na hindi maalis (halimbawa, sa aorta, celiac trunk, common bile duct, atbp.), o kung ang mga tumor cell ay matatagpuan din sa thoracic duct, ang posibilidad ng radical surgery ay hindi kasama .

Ang mga hangganan ng lymphogenous na pagkalat ng tumor ay hindi maaaring tumpak na matukoy. Iyon ang dahilan kung bakit sinisikap ng mga surgeon na alisin ang pinakamaraming lymphatic system ng tiyan hangga't maaari sa isang bloke na may pangunahing tumor, na minimal na nakakapinsala sa mga tisyu na ito. (A.V. Melnikov, A.I. Savitsky).

Gusto kong bigyang-diin iyon - tulad ng ipinahiwatig Kuntzen - Ang pagtitistis sa kanser sa tiyan ay katumbas ng operasyong pagtanggal ng lymphatic system ng tiyan. Para sa maagang yugto ng kanser sa tiyan, ang nakapalibot na mga lymph node ay dapat ding alisin (Koua).

Hematogenous metastases ibukod ang posibilidad ng radikal na operasyon. Ang sitwasyon ay pareho sa pagkakaroon ng mga metastases na lumitaw rutang perito-neal. Madalas na nangyayari na ang mga selula ng tumor na humihiwalay mula sa panlabas na ibabaw ng tiyan ay napupunta sa mga ovary (tumor Kruken-berg) o sa ilalim ng puwang ng Douglas, kung saan sila nakakabit. Sa panahon ng isang digital na pagsusuri sa tumbong, maaari silang palpated at kadalasang napagkakamalang pangunahing tumor ng tumbong o obaryo.

Karaniwang tinutukoy ang antas ng metastasis klinikal na pag-aaral parang hindi pwede. Kaya naman, operasyon, ang exploratory laparotomy ay ipinahiwatig sa karamihan ng mga kaso bilang isang diagnostic na paraan. Itinuturing namin na ito ay walang batayan lamang sa mga kaso kung saan ang malalayong metastases ay mapagkakatiwalaang matuklasang klinikal sa mga organo gaya ng baga, buto, peritoneum, at walang pag-asa na mapapabuti ang kondisyon ng pasyente, kahit na sa pamamagitan ng palliative surgery. (hindi maoperahan na tumor).

Isa sa pinakamahalagang sandali interbensyon sa kirurhiko(laparotomy) ay ang tamang pagtatasa ng "situasyon" ng pagpapatakbo. SA Sa panahon ng prosesong ito, kinakailangan na bumuo ng isang plano sa pagpapatakbo. Ang unang tanong ay kung posible ba ang radical surgery, ibig sabihin, block removal (sama-sama) ng pangunahing tumor, nakikitang metastases at ang buong lymphatic system nito. Ang paglutas sa isyung ito ay hindi madali. Nangyayari ito nang higit sa isang beses na sa gitna ng isang operasyon ay natutukoy na, halimbawa, ang isa sa mga lymph node ay hindi maihihiwalay na nauugnay sa isang hindi naaalis na pagbuo, ibig sabihin, ang radikal na operasyon ay imposible at posible na limitahan ang sarili sa palliative na interbensyon. (nareresect ngunit walang lunas na tumor).

Kung ang posibilidad ng radikal na operasyon ay hindi kasama, ang tanong kung ang kondisyon ng pasyente ay maaaring maibsan sa pamamagitan ng anumang palliative na interbensyon ay dapat na magpasya. Ang pinakamahusay na paraan ang palliative intervention ay palliative resection, salamat sa kung saan kung minsan, sa kabila ng natitirang mga lymph node at maliliit na metastases sa atay, ang nakakagulat na magagandang resulta ay maaaring makamit. Kung isasaalang-alang nating imposible ang pagputol, kailangan nating subukang mapabuti ang kondisyon ng pasyente sa iba pang mga palliative na interbensyon (halimbawa, gastroenteroanastomosis, para sa isang tumor ng cardia - esophageal gojejunostomy, synthetic tube; tingnan ang p. 208). Ngayon sinusubukan ng mga surgeon ng alinmang nangangahulugang maiwasan ang paglikha ng isang panlabas na fistula.

Kung hindi natin nakikita ang posibilidad ng palliative surgery, dapat isaalang-alang ang tumor (hindi magamit.

^ Maraming mga surgeon ang nagkaroon ng pagkakataong makipagkita sa mga pasyenteng "nabawi" na na-diagnose na may hindi naoperahang gastric carcinoma ilang taon na ang nakalilipas, at ang mga taong ito ay nagpasalamat sa kanila para sa "matagumpay na operasyon," na sa katunayan ay walang iba kundi isang pagsubok na laparotomy. Ang ganitong mga sitwasyon ay maaaring tukuyin kung, sa lahat ng mga kahina-hinalang kaso, kumunsulta ka sa isang bihasang siruhano sa panahon ng operasyon at nagsusumikap na kumuha ng materyal para sa histological analysis. Walang surgeon na ang mga mata ay maaaring makipagkumpitensya sa isang mikroskopyo. Karaniwan, ang pinakakaraniwang problema ay ang pagkakaiba ng isang malignant na tumor mula sa malaking nagpapasiklab na paglusot ng "tumor" sa paligid ng ulser.

Sa panahon ng laparotomy, sa panahon ng pagsusuri sa tiyan at sa paligid nito, kinakailangang magpasya: kung anong bahagi ng tiyan ang aalisin, kung anong uri ng operasyon ang gagawin.

Sa humigit-kumulang 10% ng mga kaso ng kanser sa tiyan ipinahiwatig ang pagputol 213 tiyan. Ang operasyon na ito ay maaaring ituring na radikal lamang kung ang tumor ay maliit at walang metastases, dahil ang pag-alis ng isang malawak na lymphatic network sa panahon ng simpleng pagputol ay imposible.

Sa humigit-kumulang 60% ng mga kaso ng kanser sa tiyan, subtotal na pagputol, dahil ang dami lamang ng interbensyon na ito ang nagbibigay ng pagkakataong mag-alis ng malawak