Mga pamamaraan ng selective at trunk vagotomy. Vagotomy

Kahit kailan peptic ulcer tumataas ang acidity ng secreted gastric juice. Ang kundisyong ito ay medyo mapanganib at humahantong sa malubhang problema sa kalusugan. Ang ulser ay maaaring umunlad, kaya kapag lumitaw ang patolohiya na ito, inirerekomenda ng mga eksperto na magsagawa ng operasyon na tinatawag na vagotomy. Ito ay isang surgical procedure kung saan ang mga tissue ay excised, at sa gayon ay pinasisigla ang paggawa ng hydrochloric acid.

Vatotomy at pyloroplasty

Ito ay nagkakahalaga ng pagsasaalang-alang nang mas detalyado ang mga tampok interbensyon sa kirurhiko. Ang vagotomy ay isang operasyon kung saan inaalis ang vagus (vagus nerve). Ang pyloroplasty ay isang surgical procedure na nagpapataas ng diameter ng pylorus (ang lugar kung saan ang tiyan ay nakakatugon sa duodenum). Salamat sa ito, posible na mapabuti ang proseso ng pagpapalabas ng gastrointestinal tract. Kadalasan ang dalawang operasyong ito ay ginagawa nang magkasama.

Bilang isang patakaran, ang mga pamamaraan na ito ay inireseta kung ang pasyente ay naghihirap mula sa isang talamak na antas ng duodenal ulcer o sa kaso ng exacerbation ng patolohiya. Gayundin, ang vagotomy ay ang tanging paraan ng paggamot kung walang ibang paggamot na ginamit nang higit sa 2 taon. mga therapeutic measure huwag magdala ng nakikitang resulta.

Kapansin-pansin na ang ganitong uri ng ulser ay nagpapakita ng sarili sa anyo ng mga hindi kasiya-siyang sintomas. Ang mga pasyente ay nagkakaroon ng karaniwang mga sintomas ng dyspeptic, na nagpapakita ng kanilang sarili sa anyo ng pagduduwal, pagsusuka, heartburn at belching. Bukod pa rito, maaaring lumitaw ang pamumulaklak at mga problema sa pagdumi. Ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng ang katunayan na ang isang paglabag sa mga pangunahing nervous at hormonal na mekanismo ay nangyayari sa katawan ng tao.

Ito ay maaaring mangyari laban sa backdrop ng maraming mga kadahilanan. Maraming tao ang naniniwala na ang mga taong umiinom lamang ng labis na alak ang nagdurusa sa mga ulser. Gayunpaman katulad na patolohiya maaari ring bumuo laban sa background mahinang nutrisyon o sa kaso ng isang disorder ng endocrine system.

Ito rin ay nagkakahalaga ng pagbibigay pansin sa katotohanan na ang antas ng hydrochloric acid ay nakasalalay din sa innervation kung saan humahantong ang vagus nerve. Maaari rin itong negatibong makaapekto sa motility ng organ. Sa pamamagitan ng pag-alis ng buong nerbiyos o mga indibidwal na sanga nito, posible na gawing normal ang dami ng hydrochloric acid na inilabas, upang ang patolohiya ay mapapagaling sa pamamagitan ng pagbabawas ng mga agresibong epekto ng gastric juice.

Kung ang pasyente ay nasuri na may duodenal obstruction, pagkatapos ay sa kasong ito imposibleng gawin nang walang gastric resection, kung saan ang tinatawag na bypass path ay itatatag.

Kanino ipinahiwatig ang operasyon?

• Non-healing, kahit na isinasaalang-alang ang kurso konserbatibong therapy, mga peptic ulcer.
• Masyadong madalas na pagbabalik ng sakit.
• Ang paglitaw ng mga ulser sa organ gastrointestinal tract pagkatapos sumailalim sa operasyon.
• Reflux esophagitis.
• departamento.

Gayundin, ang vagotomy na may pyloroplasty ay maaaring irekomenda kung ang pasyente ay masuri na may ulser hindi lamang ng duodenum, kundi pati na rin ng tiyan. Samakatuwid, ang pamamaraan ay madalas na ginagawa para sa stenosis, pagbubutas at pagdurugo.

Gayunpaman, bago ang operasyon, kinakailangan na dumaan sa lahat mga kinakailangang pagsusuri at kumunsulta sa isang espesyalista tungkol sa pagiging marapat ng mga naturang kaganapan.

Contraindications

Mayroong ilang mga sitwasyon kung saan hindi maisagawa ang gastric vagotomy. Halimbawa, ang pagsasagawa ng naturang operasyon ay ipinagbabawal kung ang pasyente ay dumaranas ng:

• Mga malalang sakit, na maaaring makaapekto sa iba't ibang organ at system na nasa estado ng decompensation.
• Talamak na nakakahawang mga pathology.
• Obesity.
• Mga sakit sa oncological.
• Intestinal atony.
• Diabetes mellitus.
• Mga pathologies ng pamumuo ng dugo.

Mga pamamaraan ng paghahanda

Bago magsagawa ng gastric vagotomy, kinakailangan upang maghanda para sa naturang pamamaraan. Sa kasong ito, hindi na kailangang sundin ang mga espesyal na tagubilin at mga pamamaraan ng paghahanda. Ang vagotomy ay ginagawa sa parehong paraan tulad ng iba pang mga uri ng operasyon na ginagawa sa gastrointestinal tract. Ang ganitong uri ng pamamaraan ay isinasagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam.

Gayunpaman, sa kabila ng katotohanan na ang ganitong uri ng operasyon ay hindi isang kumplikadong operasyon, ang pasyente ay dapat sumailalim pagsusuri sa laboratoryo. Una sa lahat, isang kumpleto pagsusuri ng biochemical dugo at pati na rin ihi. Bukod pa rito, kinakailangan upang suriin ang antas ng pamumuo ng likido. Dapat ay walang mga sorpresa sa panahon ng operasyon. Samakatuwid, ang mga karagdagang instrumental na manipulasyon ay ginaganap din. Kinakailangan na sumailalim sa isang ECG, kumuha ng X-ray ng mga baga at iba pang mga lugar kung pinaghihinalaan ng doktor na ang pasyente ay maaaring magdusa mula sa iba't ibang mga pathologies.

Hindi magiging kalabisan na suriin ang buong lugar. Ito ay kinakailangan upang maiwasan ang pagbubukas ng mga node sa panahon ng operasyon (vagotomy), na maaaring makapagpalubha sa pamamaraan. Bilang isang patakaran, ang fibrogastroduodenoscopy ay unang ginanap para sa layuning ito. Salamat sa pagsusuri na ito, posible na suriin ang pag-andar ng secretory at motor, pati na rin ang estado kung saan matatagpuan ang mauhog lamad ng mga organo.

Sa ilang mga sitwasyon, ang isang pagsusuri sa X-ray ay isinasagawa, kung saan ang isang espesyal na ahente ng kaibahan ay iniksyon sa tiyan ng pasyente. Gamit ang nagresultang imahe, tumpak na tinutukoy ng espesyalista hindi lamang ang lokasyon ng sugat, kundi pati na rin ang lalim ng ulcerative defect.

Sa tulong ng pH-metry, nagiging posible na linawin ang antas ng kaasiman ng mga juice na itinago sa tiyan. Pagkatapos ng operasyon, ang isang katulad na pag-aaral ay paulit-ulit. Inihahambing ng doktor ang mga antas ng mga tagapagpahiwatig. Nagiging posible ang dinamikong pagsubaybay sa data bago at pagkatapos ng operasyon. Salamat sa data na ito, maaari mong suriin kung gaano kabisa ang operasyon.

Mga uri ng gastric vagotomy

Ngayon, mayroong ilang mga uri ng naturang mga pamamaraan. Ang bawat uri ay may sariling katangian. Ang pagpili ng isa o ibang uri ng vagotomy ay ginawa ng doktor. Ang espesyalista ay nag-aaral nang detalyado sa kasaysayan ng medikal ng pasyente, ang kanyang estado ng kalusugan at marami pang ibang mga tampok. Dapat niyang tiyakin na ang tao ay hindi dumaranas ng malubhang komplikasyon sa panahon o pagkatapos ng operasyon.

Batay sa data na nakuha, ang pasyente ay maaaring inireseta truncal vagotomy, pumipili (selective) o selective-proximal.

Sa unang kaso, pinag-uusapan natin ang tungkol sa isang pamamaraan kung saan ang vagal trunk ay excised sa lugar na matatagpuan sa itaas ng diaphragm, sa lugar kung saan ang mga ugat ay sumasanga sa mas maliliit na proseso. Salamat sa ito, nagiging posible na mapawi ang pamamaga mula sa ilang mga organo nang sabay-sabay sistema ng pagtunaw. Bilang karagdagan, sa panahon ng proseso ng truncal vagotomy, ang nerve na ito ay pinagkaitan ng innervation, laban sa background kung saan nangyayari ang desynchronization ng mga apektadong organo. Una sa lahat, ito, siyempre, ay may kinalaman sa tiyan.

Una, dapat tukuyin at i-excise ng surgeon ang anterior at posterior branch ng vagus nerve. Karaniwan, ang pamamaraan ay nagsisimula sa nauuna na puno ng kahoy, na nagpapapasok sa atay at tiyan. Pagkatapos nito, ang siruhano ay lumipat sa likod ng nerve trunk, na matatagpuan sa likod ng esophagus. Ang bahaging ito ay responsable para sa innervation ng mga bituka at pancreas. Kung kinakailangan, maaaring isagawa ang truncal vagotomy na may pyloroplasty. Sa kasong ito, ang gatekeeper ay karagdagang palakihin.

Kung pinag-uusapan natin ang pumipili na uri ng pamamaraan, medyo naiiba ito sa nakaraang pamamaraan. Sa proseso ng pumipili na vagotomy, ang mga maliliit na sanga ng nerve na pumupunta sa tiyan ay natanggal. Sa kasong ito, ang mga manipulasyon ay isinasagawa sa ibaba ng dayapragm. Sa pamamaraang ito, posible na mapanatili ang innervation ng mga organo na kasama sa digestive system.

Gayunpaman, kadalasan ang mga doktor ay nagsasagawa ng selective proximal vagotomy. Sa panahon ng operasyong ito, ang mga nerve fibers na nakadirekta sa itaas na bahagi ng tiyan ay natanggal. Sa kasong ito, posible na mapanatili ang function ng paglisan ng apektadong organ. Ginagawa nitong pinakamainam na solusyon ang selective proximal vagotomy. Ang ganitong operasyon ay madalas na inireseta kung ang pasyente ay naghihirap mula sa patuloy na pagbabalik ng peptic ulcer.

Sa isang mataas na pumipili na pamamaraan, tanging ang mga vagal fibers, na responsable para sa pagpapakain ng mga cell na gumagawa ng acid, ay natanggal.

Mga pamamaraan para sa pagsasagawa ng operasyon

Sa ngayon, ginagamit ng operasyon ang tinatawag na open access (laparotomy), na mas traumatiko, at ang endoscopic na opsyon.

Kung pinag-uusapan natin ang paraan ng pag-alis ng mga fibers ng nerve, kung gayon ang parehong instrumento sa kirurhiko (scalpel) at isang paraan ng medicinal-thermal treatment (coagulation) ay maaaring gamitin. Kung mas gusto ng doktor ang pangalawang paraan, kung gayon ang mga sanga ng vagus nerve ay may mapanirang epekto sa tulong ng mga espesyal na gamot (halimbawa, maaari itong maging isang alkohol-vocaine hyperionic mixture).

Bilang karagdagan, mayroong isang pinagsamang pamamaraan. Bilang karagdagan sa mga karaniwang tool, ang mga espesyalista ay gumagamit ng mga solusyon mga kemikal na sangkap. Ang ganitong uri ng pamamaraan ay itinuturing na pinakamainam, dahil sa kasong ito posible na mabawasan ang mga pinsala mga panloob na cavity katawan. Gayunpaman, ang pamamaraang ito ay mayroon ding isang sagabal. Ang katotohanan ay ang gayong pamamaraan ay nangangailangan ng mas maraming oras. Ang operasyon ay tumatagal ng 10-20 minuto.

Ito ay nagkakahalaga ng pagsasaalang-alang na kapag nagsasagawa ng isang karaniwang operasyon kung saan ginagamit ang mga instrumento, kinakailangan upang subaybayan ang antas ng kaasiman ng mga gastric juice. Kung wala ito, napakahirap suriin ang pagkakumpleto ng denervation na isinasagawa.

Gayunpaman, ito ay nagkakahalaga ng pagsasaalang-alang na kahit na sa pinaka banayad at epektibong pamamaraan, nananatili ang isang mataas na panganib na ang mga problema sa kaasiman ng katas ng tiyan ay lilitaw muli. Ayon sa istatistika, sa 50% ng mga kaso ang mga pasyente ay nasuri na may pagbabalik ng peptic ulcer. Gayunpaman, ang sakit ay bumalik pagkatapos ng ilang sandali sa mahabang panahon. Samakatuwid, posible pa ring pansamantalang maibsan ang kalagayan ng pasyente.

Mga disadvantages ng pamamaraan

Kung ang paggamot ng peptic ulcer ay isinasagawa gamit ang vagotomy, kailangan mong malaman na sa kasong ito ang parasympathetic innervation ay maaabala. Ito ay negatibong nakakaapekto hindi lamang sa mga lugar kung saan mataas ang kaasiman, kundi pati na rin ang iba pang mga organo ng gastrointestinal tract.

Sa 4% ng mga pinatatakbo na mga pasyente, hindi lamang ang mga relapses ng patolohiya ay kasunod na nagpakita ng kanilang sarili, kundi pati na rin ang mga seryosong problema sa mga pag-andar ng motor at paglisan ng tiyan. Nangangahulugan ito na ang gayong pamamaraan ay maaaring magresulta sa pagdurusa ng pasyente mula sa matinding pagtatae, na mangangailangan din ng operasyon. Samakatuwid, kapag nagpasya na sumailalim sa operasyon, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa selective proximal vagotomy para sa peptic ulcer disease. Sa kasong ito, may mas malaking pagkakataon na maiwasan ang mga ganitong komplikasyon.

Kung pinag-uusapan natin tungkol sa pamamaraan ng uri ng stem, pagkatapos ay sa kasong ito iba pa karagdagang problema. Halimbawa, maraming mga pasyente ang natuklasan na mayroon silang gallstones ilang taon pagkatapos ng operasyon.

Bukod pa rito, maaaring lumitaw ang tinatawag na kumplikadong symptom complex. Sa kasong ito, ang mga pasyente na sumailalim sa operasyon ay nagreklamo ng pagtaas ng kahinaan at mabilis na tibok ng puso. Pagkatapos kumain, maaari kang makaranas ng sira ng tiyan.

Ang ilang mga tao ay nakakaranas ng duodenogastric reflux. Nangangahulugan ito na ang mga nilalaman ng duodenum ay nagsisimulang itapon pabalik sa tiyan. Ito ay humahantong sa mga hindi kasiya-siyang sintomas. Ang mga pasyente ay nakakaranas ng pananakit ng tiyan, pagsusuka ng apdo, at patuloy na pakiramdam ng kapaitan sa oral cavity at mabilis na pagbaba ng timbang.

Tagal ng pag-ospital

Kung ang operasyon ay isinasagawa gamit ang karaniwang pamamaraan gamit ang mga instrumento, pagkatapos ay inilapat ang mga tahi pagkatapos ng pamamaraan. Ang pasyente ay dapat na nasa pahinga at kumilos nang kaunti hangga't maaari. Pagkatapos ng halos isang linggo, ang mga tahi ay tinanggal. Gayunpaman, pagkatapos nito, ang pasyente ay dapat manatili sa ospital sa ilalim ng pangangasiwa ng isang doktor sa loob ng 1-2 linggo. Ito ay medyo mahabang panahon, lalo na kung isasaalang-alang na pagkatapos ng paglabas ng pasyente ay nahaharap sa isang mahabang panahon panahon ng pagbawi. Ang buong kapasidad sa pagtatrabaho ay babalik lamang sa pasyente pagkatapos ng ilang buwan.

Kung pinag-uusapan natin ang tungkol sa mas modernong mga pamamaraan, pagkatapos ay sa panahon ng laparoscopy sutures ay inilapat din, ngunit hindi nila kailangang alisin. Ang pasyente ay maaaring palabasin sa ospital 2-5 araw pagkatapos ng operasyon. Pagkatapos nito, kakailanganin niya ng mga 10-20 araw upang mabawi. Kaya, tinutukoy kung gaano katagal bago bumalik ang pasyente normal na buhay, kailangan mong isaalang-alang ang uri ng pamamaraan.

Pagkatapos ng operasyon

Sa sandaling gumaling ang pasyente mula sa kawalan ng pakiramdam, dapat siyang suriin ng isang doktor. Dapat niyang tiyakin na ang pasyente ay nasa kasiya-siyang kondisyon. Sa unang araw ang pasyente ay dapat manatili sa kama at hindi kumain ng kahit ano. Bawal tumalikod at lumabas ng kwarto. Sa gabi, pinapayagan kang uminom ng ilang likido. Ang pasyente ay pinapayagang gumulong.

Sa susunod na araw maaari siyang umupo sa kama o subukang maglakad sa paligid ng ward. Binibigyan din siya ng kaunting semi-liquid na pagkain. Ang pasyente ay gumugugol ng humigit-kumulang isang linggo sa mode na ito. Pagkatapos nito, ang pasyente ay dapat sumunod sa isang espesyal na diyeta.

Kung, bilang karagdagan sa vagotomy, isinagawa ang pyloroplasty, kung gayon sa kasong ito, ang mga paghihigpit sa pandiyeta ay magiging mas mahigpit. Ang pasyente ay kailangang sumunod sa diyeta para sa mga 2-3 linggo.

Kung pinag-uusapan natin ang mga karaniwang pamamaraan, pagkatapos ay sa mga unang linggo kailangan mong maging lubhang maingat kapag nagsasagawa ng mga hakbang sa kalinisan. Kung ang pasyente ay pumasok sa shower, pagkatapos nito ay kinakailangan na gamutin ang katawan na may 5% na solusyon ng potassium permanganate. Ito ay kinakailangan upang maiwasan ang pag-unlad ng impeksiyon.

Sa wakas

Siyempre, ang anumang interbensyon sa kirurhiko ay mapanganib para sa mga tao. Sa panahon ng pamamaraan, ang espesyalista ay maaaring magkamali o hindi isinasaalang-alang ang pagkakaroon ng mga karagdagang pathologies sa pasyente.

Gayundin, ang ilang mga tao ay hindi pinahihintulutan ang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Samakatuwid, bago magpasya sa interbensyon sa kirurhiko, dapat suriin ng doktor ang trabaho ng cardio-vascular system pasyente. Gayunpaman, ang pagtanggi sa operasyon ay mapanganib din sa mga kahihinatnan nito. Kung ang sakit ay patuloy na lumalago, ang pasyente ay maaaring mangailangan ng agarang pag-ospital at mas seryosong interbensyon sa operasyon.

Selective proximal vagotomy - operasyon, isa sa mga opsyon sa pagpapatakbo vagotomy, na binubuo sa intersection ng vagus nerve (vagus) o ang mga indibidwal na sanga nito, na nagpapasigla sa pagtatago ng hydrochloric acid sa tiyan. Ang selective proximal vagotomy, tulad ng iba pang mga opsyon sa vagotomy, ay ginagamit upang gamutin ang gastric at duodenal ulcer, reflux esophagitis at iba pang mga sakit na nauugnay sa acid. Selective proximal vagotomy code (walang drainage) A16.16.018.002.

Ang selective proximal vagotomy, kumpara sa ibang mga opsyon sa vagotomy, ay nagdudulot ng kaunting bilang ng mga komplikasyon. Sa modernong mga kondisyon, ito ay madalas na isinasagawa kasama ng iba pang mga operasyon sa gastrointestinal tract, kabilang ang minimally invasive access, laparoscopically, pati na rin ang mga medikal-thermal na pamamaraan.

Ang pagkakaiba sa pagitan ng selective proximal vagotomy at iba pang uri ng vagotomies

Isang mahalagang kawalan Ang klasikong bersyon ng vagotomy ay ang mga cut vagal nerves ay nagpapaloob hindi lamang sa acid-producing fields ng tiyan, kundi pati na rin sa iba pang mga lugar nito at iba pang mga organo ng digestive system. Samakatuwid, pagkatapos ng kanilang denervation, ang tinatawag na post-vagotomy syndrome ay madalas na nangyayari, na binubuo ng isang disorder ng motility ng tiyan at iba pang mga organo, na madalas na ipinakita sa anyo ng matinding pagtatae, pati na rin ang iba pa. malubhang komplikasyon.

Upang mabawasan ang epekto ng denervation ng mga lugar ng tiyan na hindi naglalaman ng acid-secreting parietal cells, isang selektibong proximal vagotomy na operasyon ay binuo, kung saan ang parasympathetic denervation ay isinasagawa lamang sa mga acid-producing zone - ang fundus ng tiyan at ang katawan ng tiyan. Mahalagang mapanatili ang innervation ng antrum ng tiyan, upang ang mekanismo para sa pag-regulate ng neutralisasyon ng acid ay hindi magambala.

Mga limitasyon ng selective proximal vagotomy

Ang selective proximal vagotomy ay limitado ang paggamit sa kirurhiko paggamot ng "kumplikadong" ulcers ng duodenal bulb, dahil ang mga naturang pasyente ay bihirang magkaroon ng kumbinasyon ng lahat. mga kinakailangang kondisyon: kawalan ng binibigkas na hypersecretory na aktibidad ng tiyan (hanggang sa 30 mmol/l); ang pagkakaroon ng hindi nagbabago na mauhog lamad ng antrum at fundus ng tiyan; kawalan ng mga sub- at decompensated na anyo ng duodenostasis. Selective proximal vagotomy ay dapat na pupunan sa pamamagitan ng pag-alis ng ulser at duodenoplasty, kung walang organic na pagkabigo ng pyloric sphincter, o pyloroplasty, kung mayroong isang organic o functional na pagkabigo ng pyloric sphincter (V.V. Sakharov).

Ang laparoscopic selective proximal vagotomy gamit ang skeletonization method ay isang mahaba, teknikal na kumplikado, mahal na surgical intervention at maaaring matagumpay na maisagawa sa dalubhasang mga institusyong medikal(O.V. Oorzhak).

Kontrolin ang pagkakumpleto ng vagotomy

Dahil ang layunin ng operasyon para sa selective proximal vagotomy ay upang sugpuin ang vagal fibers na papunta sa acid-producing fields ng tiyan at hindi upang tumawid sa iba, ang kontrol sa pagkakumpleto ng vagotomy ay ang pinakamahalagang bahagi ng operasyon. Mga pangkat ng mga doktor at inhinyero sa ilalim ng pamumuno ng kaukulang miyembro. RAMS Yu.M. Pantsyreva at acad. RAS A.N. Gumawa si Devyatkov ng kagamitan at isang paraan para sa pagsubaybay sa pagkakumpleto ng vagotomy gamit ang intraoperative intragastric pH-metry. Para sa intraoperative pH-metry, isang espesyal na pH probe na may channel para sa aspiration ng gastric content at isang intraoperative acidogastrometer ay ginagamit. Ang mga gamot na nakakaapekto sa pagtatago ng tiyan ay hindi kasama sa paghahanda bago ang operasyon. Pagkatapos ng laparotomy at rebisyon lukab ng tiyan Ang Pentagastrin ay ibinibigay sa intravenously sa isang dosis na 0.006 mg bawat kg ng timbang ng pasyente o histamine sa isang dosis na 0.024 mg/kg. Laban sa background ng pagpapasigla ng pagtatago, ang mga paunang halaga ng pH sa tiyan ay sinusukat. Kapag tinutukoy ang hypo- at anacidity, ang pagsusulit ay itinuturing na hindi nagbibigay-kaalaman at hindi isinagawa. 3-45 minuto pagkatapos ng pangangasiwa ng pentagastrin (histamine), ang pagpapasigla ng pagtatago ay nagpapatuloy sa buong operasyon. Sa panahon ng vagotomy at pagkatapos ng pagkumpleto nito, ang maingat na paghahangad ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura sa pamamagitan ng isang probe ay isinasagawa. Pagkatapos magsagawa ng pumipili na proximal vagotomy, ang pagsukat ng kaasiman ng mucous membrane ay nakamit ng siruhano sa pamamagitan ng pagpindot sa isang antimony electrode laban sa dingding ng tiyan nang walang labis na presyon kasama ang apat na pangunahing linya - ang mas maliit at mas malaking kurbada, ang anterior at posterior wall. Sa pagkakaroon ng mga patlang ng pagtatago, ang karagdagang intersection ng intact nerve fibers at paulit-ulit na kontrol ng vagotomy ay ginaganap. Ang vagotomy ay itinuturing na kumpleto kapag ang pH sa buong ibabaw ng gastric mucosa ay tumaas sa 5 o higit pa (Yu.M. Pantsyrev, S.A. Chernyakevmch, I.V. Babkova, 1999).
		Intraoperative pH probe may pisngi calomel reference electrode at channel para sa aspirasyon ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura

Propesyonal mga medikal na publikasyon, pagtugon sa mga isyu ng selective proximal vagotomy

• Stanulis A.I., Kuzeev R.E., Goldberg A.P., Naumov P.V., Kuzina O.A. Isang bagong paraan ng selective proximal vagotomy sa paggamot ng duodenal ulcer // Healthcare at medikal na teknolohiya. – 2004. – Bilang 4. – p. 22–23.

Ang selective proximal vagotomy, na iminungkahi nina FiHolle at W. Hart (1964), ay may ilang iba pang mga pangalan, tulad ng parietal cell vagotomy (C. Griffith), superselective vagotomy (C. Grassi), highly selective vagotomy, parietal cell, proximal vagotomy [Sibul U., 1985], atbp. Ang operasyong ito ay nagbibigay ng parasympathetic denervation ng katawan at fundus ng tiyan na may napanatili na innervation ng antrum nito. Ang mga may-akda ng operasyon sa lahat ng mga kaso ay pinagsama ang pumipili na proximal vagotomy na may pyloroplasty, gayunpaman, sa paglipas ng panahon, sa kawalan ng isang sagabal sa gastric outlet, karamihan sa mga surgeon ay nagsimulang gumamit ng interbensyon na ito sa "dalisay" na anyo nito, at para lamang sa duodenal ulcers .

duodenal ulcer na kumplikado sa pamamagitan ng stenosis, ito ay pupunan ng drainage surgery sa tiyan.

Bago magpatuloy sa denervation ng katawan at fundus ng tiyan, kinakailangang markahan ang proximal na hangganan ng antrum ng tiyan. Ang pamamaraan para sa pagtukoy ng lawak nito gamit ang iba't ibang mga functional na pagsubok ay inilarawan sa Kabanata. 3. Dito itinuturo namin na karamihan sa mga surgeon ay gumagamit ng mga panlabas na anatomical landmark. Sa mas mababang kurbada ng tiyan, ang naturang palatandaan ay ang lugar kung saan ang mga terminal na sanga ng anterior nerve ng Latarget, na may sanga sa anyo ng isang "crow's foot," ay ipinakilala sa dingding ng tiyan sa rehiyon ng anggulo nito. Ang mga daluyan ng dugo na tumatakbo kasama ng mga nerbiyos ay nahahati sa parehong paraan sa lokasyong ito, na ginagawang lalong kapansin-pansin ang paa ng uwak. Sa mas malaking kurbada ng tiyan, ang itaas na hangganan antrum sa- \ humigit-kumulang tumutugma sa tinatawag na Gotham point, kung saan ang kanan at kaliwang gastroepiploic arteries ay nagsasama. Ang denervation ng tiyan ay nagsisimula mula sa paa ng uwak at nagtatapos sa lugar ng anggulo ng Kanyang. Upang maiwasang mapanatili ang innervation ng acid-producing zone ng tiyan, 1-2 distal na sanga ng Latarjet nerves ang hindi natatawid, at lahat ng iba pang sanga ng crow's foot ay tinawid. Ang pamamaraan ng selective proximal vagotomy, pati na rin ang selective vagotomy, ay binubuo ng sunud-sunod na skeletonization ng mas mababang curvature ng tiyan at ng abdominal esophagus sa haba ng 5-6 cm, pagpapanumbalik ng serous na takip ng tiyan at esophagus, at pagtahi ng mas mababang omentum sa tiyan (Larawan 3).

Ang teknikal na kumplikado ng tradisyonal na pumipili na proximal vagotomy ay ginagawang halos hindi katanggap-tanggap sa emergency na operasyon, sa mga pasyenteng napakataba, gayundin sa mga taong may malubhang magkakatulad na sakit, kung saan ang tagal ng operasyon ay may malaking kahalagahan. Upang gawing simple ang operasyon, ang mga pagbabago ay ginawa sa pamamaraan ng selective proximal vagotomy ng iba't ibang mga may-akda. Kaya, ang ilang mga surgeon ay tumatawid sa posterior Latarget nerve at pinapanatili ang nauuna, na isinasaalang-alang na ito ay sapat para sa sapat na motility ng antrum ng tiyan (Senyutovich R.V., Alekseenko A.V., 1987); pinagsasama ng iba ang anterior selective proximal vagotomy sa posterior trunk (Velichko V. M. et al., 1987; Manevich V. L. et al., 1987; Hill G., Barker M., 1978].

Habang naipon ang karanasan at tumaas ang mga panahon ng pagmamasid para sa mga pasyenteng sumailalim sa proximal vagotomy, nagsimulang matuklasan ang iba pang disadvantages ng operasyong ito, na ang pinakaseryoso ay ang mataas na rate ng pag-ulit ng ulser. ng operasyon. Sa partikular, sinimulan ng ilang surgeon na pagsamahin ang selective proximal vagotomy sa segmental gastrectomy, kabilang ang

b

kanin. 3. Scheme ng proximal selective vagotomy.

a - ang tuldok na linya ay nagpapahiwatig ng proximal na hangganan ng antrum ng tiyan, ang mga arrow ay nagpapahiwatig ng zone ng skeletonization ng mas mababang kurbada ng tiyan at ng tiyan esophagus; b - ang mas mababang curvature ng tiyan ay skeletonized na may pangangalaga ng mga antral na sanga ng vagus nerve (Latarget's nerve); c - ang deserotonized na bahagi ng mas mababang curvature ng tiyan ay peritonized.

ang pinaka-mahina na bahagi ng tiyan na katabi ng antrum, kung saan ang mga ulser ng mga uri I at P ay madalas na naisalokal ayon kay N. Johnson [Kovalchuk L. A., 1988] (Fig. 4).

M. I. Kuzin et al. (1980) iminungkahi ang tinatawag na extended selective proximal vagotomy, ang kakanyahan nito ay bilang karagdagan sa intersection ng mga sanga ng vagus nerves papunta sa acid-forming na bahagi ng tiyan mula sa mas mababang curvature, ang mas malaking curvature ng ang tiyan ay pinakilos, simula 4-5 cm mula sa pylorus at sa antas ng mas mababang poste ng pali na may intersection ng parehong gastroepiploic at 1-2 maikling arteries ng tiyan (Larawan 5). Salamat sa pagpapabuti na ito, nagawang bawasan ng mga may-akda ang rate ng hindi kumpletong vagotomy mula 23 hanggang 6%. Naniniwala ang mga may-akda na ang epekto ng extended selective proximal vagotomy ay pinahusay ng intersection ng mga sanga ng vagus nerves na papunta sa tiyan mula sa mas malaking curvature kasama ng gastroepiploic vessels. Gayunpaman, narito ito ay kinakailangan

kanin. 4. Scheme ng proximal selective vagotomy sa kumbinasyon ng segmental resection ng tiyan (ayon kay L. A. Kovalchuk, 1988).

a - hangganan ng gastric resection kasama ang ulser pagkatapos ng vagotomy; b - tingnan pagkatapos ng pagbuo ng gastric anastomosis.

Dapat nating alalahanin ang gawain ni L. Z. Frank-Kamenetsky (1948) mula sa klinika ng Moscow ng V. S. Levit, kung saan napatunayan na kapag pinapakilos ang mas malaking kurbada ng tiyan na may intersection ng gastroepiploic arteries, nangyayari ang bahagyang desympatization ng tiyan, bilang isang resulta kung saan ang isang pagbaba sa produksyon ng libreng hydrochloric acid at ang motor-evacuation function ng tiyan ay pinahusay. Kaya, ang mekanismo ng therapeutic effect ng extended selective proximal vagotomy ay mas kumplikado kaysa kapag tumatawid sa vagus nerves nang mag-isa.

kanin. 5. Scheme ng extended selective proximal vagotomy (ayon kay M.I. Kuzin et al., 1980).

a - balangkas ng mas mababang kurbada ng tiyan at esophagus ng tiyan na may pangangalaga ng Latarget nerves; pagpapakilos ng mas malaking kurbada ng tiyan sa pamamagitan ng pagputol ng gastrocolic ligament; b - permtonic area ng mas mababang curvature ng tiyan at esophagus, ang tahi ng gastro-occipital ligament sa tiyan.

Sa pagtatapos ng 70s ng ating siglo, si prof. Si T. Taylor mula sa Edinburgh (1976) ay bumuo ng isang bagong uri ng selective proximal vagotomy, na tinawag niyang superficial seromyotomy ng mas mababang curvature ng tiyan. Naniniwala ang may-akda na ang anatomical na batayan ng operasyon ay ang mga gastric branch ng vagus nerves, bago sila ipasok sa muscular layer ng tiyan, ay pumasa sa loob ng 2-3 cm sa ilalim ng serous membrane, hiwalay sa mga daluyan ng dugo at sa isang mas matinding anggulo, at pagkatapos lamang nito ay bumagsak sila sa muscular layer ng gastric wall. Ang parasympathetic denervation ng tiyan sa pamamagitan ng interbensyon na ito ay nakakamit sa pamamagitan ng pag-dissect ng serous at muscular layers ng anterior at posterior wall nito sa layo na 1-1.5 cm mula sa gilid ng mas mababang curvature at parallel dito mula sa proximal na hangganan ng antrum ng ang tiyan (anggulo ng tiyan) sa anggulo ng Kanyang. Sa kasong ito, ang mga gastric branch ng vagus nerve ay tumawid. Ang pinakamalaking mga sisidlan ay nananatiling buo, dahil sila ay dumaan pangunahin sa pagitan ng anterior at posterior serous na mga layer ng mas mababang omentum at naka-embed sa pars nuda ng mas mababang curvature ng tiyan sa pinaka-matambok na bahagi nito. Ang mga maliliit at mababaw na sisidlan ay pinag-uugnay sa kahabaan ng paghiwa. Ang integridad ng gastric mucosa ay sinusuri sa pagtatapos ng operasyon sa pamamagitan ng pagpapasok ng hangin sa tiyan. Ang may-akda ay hindi naglalagay ng mga tahi sa mga gilid ng paghiwa ng seromuscular layer ng tiyan, ibig sabihin, siya ay nagpapatuloy tulad ng ginagawa sa panahon ng pyloromyotomy sa mga bagong silang (Ramstedt, 1912] o myotomy ng esophagus ayon kay Heller (1913) para sa cardiospasm ( Fig. 6). sa dingding ng tiyan mayroong isang "uka" hanggang sa 1.5-2 cm Itinuturing ng may-akda na ito ay isang hindi malulutas na hadlang sa pagtubo ng mga naka-cross na sanga ng vagus nerve. Sa kasong ito, ang nekrosis ng dingding ng tiyan ay hindi nangyayari, dahil ang suplay ng dugo nito ay bahagyang nabalisa. Ang pinsala sa mga nerbiyos ng Latarget ay inaalis din, at ang normal na paggana ng pyloric na kalamnan ay napanatili, na ginagawang hindi kailangan ang pag-opera sa paagusan.

kanin. 6. Scheme ng anterior seromyotomy ng katawan at fundus ng tiyan kasabay ng posterior truncal vagotomy (arrow). Paliwanag sa teksto.

Ang karanasan ng naturang mga operasyon ay maliit pa, ngunit ang mga unang resulta, ayon sa may-akda ng interbensyon, ay kanais-nais. Totoo, si Prof T. Taylor, sa paghusga sa kanyang pinakabagong mga gawa (Taylor T. etal., 1985; 1988], binago ang operasyon at ngayon, hindi katulad ng orihinal na bersyon, pinagsasama ang anterior seromyotomy ng mas mababang curvature ng tiyan na may posterior truncal vagotomy. Sa kasong ito , hindi rin ginagawa ang pag-alis ng karga , at ang mga may-akda ay hindi nakakita ng anumang matalim na kaguluhan sa pag-andar ng paglisan ng tiyan. Ang ibang mga may-akda ay sumunod din sa binagong bersyon na ito ng seromyotomy, ngunit ang ilan sa kanila, hindi tulad ng tagapagtatag ng seromyotomy, ay tinahi ang mga gilid ng dissected seromuscular layer ng tiyan wall [Petrov V.I. et al., 1988]. Sa karagdagang pag-aaral ng topographic anatomy ng mga vessel at nerves sa lugar ng mas mababang curvature ng tiyan na may kaugnayan sa selective proximal vagotomy, itinatag na sa "primordial" seromyotomy, ang ilang mga gastric branch ng vagus nerve ay hindi maaaring tumawid, dahil sila ay naka-embed sa parsnuda ng mas mababang kurbada ng tiyan at kapag ang pag-dissect ng mga serous na dahon ay hindi nahuhulog sa cut zone [Ivanov N. N., 1989; Petropoulos P., 1981]. Ang mga pag-aaral sa histological at pH-metric ay nagpapakita na ang parasympathetic innervation at aktibong produksyon ng acid ay napanatili sa kahabaan ng mas mababang curvature sa gastric mucosa pagkatapos ng naturang operasyon. Ang mga pag-aaral na ito ay naging batayan para sa tinatawag na extended seromyotomy, sa kasamaang palad ay tinatawag na transgastric selective proximal vagotomy. Ang prefix na "trans" ay karaniwang nauugnay sa mga manipulasyon mula sa lumen ng organ, at hindi mula sa panlabas na takip nito.

Ang pinahabang pamamaraan ng seromyotomy [Gorbashko A.I., Ivanov N.N., 1988] ay kinabibilangan ng pagpapakilos ng mas malaking curvature ng tiyan na may intersection ng parehong gastroepiploic arteries, ang fundus ng tiyan at ang abdominal esophagus, dissection ng seromuscular layer kasama ang mas mababang curvature ng ang tiyan, tulad ng ginagawa sa maginoo na seromyotomy. Susunod, ang seromuscular layer ay hinihiwalay mula sa submucosal layer patungo sa parsnudae, na pinapanatili ang mga sisidlan na humahantong dito. Ang mga sanga ng nerve ay tumatawid. Ang operasyon ay nakumpleto sa pamamagitan ng paglalapat ng seromuscular sutures sa skeletonized na bahagi ng mas mababang curvature ng tiyan (Larawan 7).

Wala pa ring makabuluhang karanasan sa naturang mga operasyon at ang kanilang mga pangmatagalang resulta. Masasabi lamang natin na mayroong patuloy na paghahanap ng mga paraan upang mapataas ang bisa ng vagotomy. Sa konklusyon, nais kong bigyan ng babala ang mga batang surgeon laban sa isang hindi maingat na sigasig para sa mga diskarte sa vagotomy na kakalabas pa lang at hindi pa nasusubok ng karanasan.

kanin. 7. Scheme ng extended selective proximal vagotomy ayon kay A. I. Gorbashko at N. N. Ivanov (1988).

a - pagpapakilos ng mas malaking kurbada ng tiyan na may intersection ng kanan (1) at kaliwa

(2) gastroepiploic arteries; pagpapakilos ng fundus ng tiyan at esophagus ng tiyan na may paglabas ng anterior

(3) at posterior (4) vagus nerves;

dissection ng seromuscular layer ng mas mababang curvature ng tiyan (6) na may pangangalaga ng Latarget nerve: b - paghahanda ng seromuscular layer sa lugar ng mas mababang curvature ng tiyan na may pag-iingat ng mga vessel na humahantong dito ( 5, 7); c - pagtahi ng depekto ng serous-muscular layer (6), peritonization ng skeletal area ng mas mababang curvature ng tiyan, fundoplication; ang isang katulad na operasyon ay ginagawa sa likod na dingding ng tiyan.

Ang lahat ng mga materyales sa site ay inihanda ng mga espesyalista sa larangan ng operasyon, anatomya at mga kaugnay na disiplina.
Ang lahat ng mga rekomendasyon ay likas na nagpapahiwatig at hindi naaangkop nang walang pagkonsulta sa isang doktor.

Ang vagotomy ay isang operasyon upang putulin ang vagus nerve o mga sanga nito upang mabawasan ang pagbuo ng hydrochloric acid sa tiyan. Isinasagawa ito para sa pagpapagaling ng mga ulcerative lesyon, paggamot at pag-iwas sa mga komplikasyon ng peptic ulcer disease. Mas madalas itong ginagawa bilang karagdagan sa iba pang mga interbensyon, parehong emergency at planado, mas madalas bilang isang independiyenteng operasyon.

Ang vagotomy ay naging laganap noong 70-80s ng ika-20 siglo. Kasunod nito, sa pagpapabuti ng mga konserbatibong regimen sa paggamot para sa peptic ulcer disease, ang mga indikasyon para sa nakaplanong vagotomy ay nagsimulang bumaba, pati na rin ang mga indikasyon para sa iba pang nakaplanong operasyon para sa sakit na ito.

mga uri ng vagotomy

Gayunpaman, nabanggit na ang bilang ng mga emergency na operasyon para sa mga komplikasyon ng sakit na peptic ulcer ay tumataas pa. Kaugnay nito, may nabagong interes sa vagotomy bilang isang paraan ng pag-iingat ng organ para maiwasan ang mga komplikasyon.

Anatomy ng vagus nerve

Ang vagus nerve (nervus vagus) ay ang pinakamalaking cranial nerve sa ating katawan; pinapasok nito ang halos lahat ng organo ng ating katawan, na kinokontrol ang kanilang paggana. Tulad ng ibang cranial nerves, ang vagus nerve ay ipinares; may kaliwa at kanang vagus nerve. Paglabas sa cranial cavity, nagbibigay ito ng maraming sanga sa mga istruktura ng ulo, leeg, larynx, baga, at puso. Bumababa sa esophagus, ang mga plexus ng fibers ay bumubuo ng mga vagus trunks. Ang kanang vagus trunk ay matatagpuan sa kahabaan ibabaw ng likod esophagus, at ang kaliwang vagus trunk ay dumadaan sa lukab ng tiyan sa kahabaan ng anterior wall ng esophagus.

vagus nerve diagram

Matapos dumaan sa diaphragm, ang mga sanga ng tiyan at hepatic ay umaalis mula sa mga vagus trunks; ang anterior at posterior nerves ng Latarget ay dumadaan sa mas mababang curvature, kung saan ang mga sanga ay umaabot sa itaas at gitnang ikatlong bahagi ng tiyan. Ang terminal na bahagi ng Latarget nerves ay nagsasanga sa rehiyon ng pylorus sa anyo ng isang "crow's foot".

Ang pangunahing pag-andar ng vagus nerve para sa gastrointestinal tract ay upang pasiglahin ang pagtatago at pagbutihin ang peristalsis. Ang mga sanga nito ay sumasanga sa gastric mucosa at innervate glandular cells. Sa pagtaas ng tono ng vagus nerve, ang pagtatago ng hydrochloric acid ay tumataas. At ang pagtaas ng kaasiman ay ang pangunahing mekanismo ng pathogenetic na nag-aambag sa pag-unlad ng ulcerative at erosive lesyon duodenum (sa sa mas mababang lawak- tiyan).

Samakatuwid, ang ideya ng surgical denervation ng mga glandula ng o ukol sa sikmura ay nakahanap ng aplikasyon sa pagsasanay at nagbibigay ng medyo magandang resulta. Sa paglitaw ng mga bagong gamot na pumipigil sa pagtatago (proton pump inhibitors), ang mga indikasyon para sa vagotomy ay lumiit nang malaki.

Dapat pansinin na ang mga cell na bumubuo ng acid ay matatagpuan pangunahin sa lugar ng fundus ng tiyan at sa gitnang ikatlong bahagi nito, samakatuwid ang pinakamatagumpay na pagpipilian para sa vagotomy ay ang pumipili na intersection ng mga sanga na nagpapasigla sa mga seksyong ito habang pinapanatili ang natitirang mga nerbiyos. .

Mga uri ng vagotomy

Ayon sa antas ng denervation:

• Truncal vagotomy. Sinisira ng pamamaraang ito ang mga vagus trunks, at hindi lamang ang tiyan, kundi pati na rin ang atay ay pinagkaitan ng innervation, apdo, maliit at malaking bituka. Sa kasong ito, ang pagpapaandar ng paagusan ng tiyan ay nagambala (dahil sa humina na peristalsis, ang pagkain ay tumitigil sa lukab ng tiyan). Ang ganitong vagotomy ay dapat palaging isama sa mga pagpapatakbo ng paagusan (kadalasan ay pyloroplasty o gastroduodenostomy).
• Selective vagotomy. Sa ganitong uri, ang anterior at posterior nerves ng Laterger ay pinaghihiwalay sa ibaba ng pinagmulan ng mga sanga ng tiyan at hepatic. Sa kasong ito, ang innervation ng mga bituka at atay ay hindi apektado, ngunit ang pag-andar ng pylorus ay may kapansanan. Ang ganitong vagotomy ay nangangailangan din ng drainage surgery. Sa kasalukuyan, ito ay ginagamit na napakabihirang, dahil wala itong anumang mga espesyal na pakinabang sa stem, at sa teknikal na ito ay mas mahirap isagawa, lalo na sa mga sitwasyong pang-emergency.
• Lubos na pumipili ng vagotomy(selective proximal vagotomy). Ito ay denervation ng fundus at katawan lamang ng tiyan (mga seksyon na naglalaman ng mga cell na gumagawa ng acid) habang pinapanatili ang innervation ng pylorus. Ang isa pang pangalan para sa ganitong uri ng operasyon ay parietal cell vagotomy. Ang ganitong uri ng vagotomy ay may pinakamahusay na mga resulta at hindi nangangailangan ng mga pagpapatakbo ng paagusan. Gayunpaman, ito rin ang pinaka teknikal na kumplikado at hindi palaging katanggap-tanggap sa kaso ng mga komplikasyon sa emerhensiya.

Sa pamamagitan ng pag-access:

1. Buksan ang vagotomy.
2. Laparoscopic vagotomy.

Vagotomy kasama ng iba pang mga operasyon:

• Sa pamamagitan ng pagtahi ng isang butas-butas na ulser.
• Sa gastric resection. Ang kumbinasyon ng vagotomy na may resection ay nagbibigay-daan upang mabawasan ang bilang ng mga postoperative ulcers ng anastomosis, pati na rin bawasan ang dami ng resection. Maraming mga sentro ngayon ang gumagamit ng hemigastrectomy kasabay ng vagotomy sa halip na classical resection ng 2/3 ng tiyan.
• Gamit ang pyloroplasty. Ito ay isang pamamaraan para sa pagpapalawak ng labasan ng tiyan; madalas itong sinasamahan ng puno ng kahoy at pumipili na vagotomy.
• Sa mga pagpapatakbo ng paagusan (gastroduodenostomy, gastrojejunostomy).
• Sa fundoplication.

Mga indikasyon para sa vagotomy

1. Kakulangan ng epekto mula sa konserbatibong paggamot ng duodenal ulcer sa loob ng dalawang taon. Ngayon ang indikasyon na ito ay ginagamit nang mas kaunti at mas kaunti, bilang ang pagiging epektibo ng mga bagong regimen ng paggamot gamit mga gamot na antibacterial medyo mataas.
2. Hindi pagpaparaan sa mga gamot na antiulcer.
3. Pagtanggi ng pasyente pangmatagalang paggamot mamahaling gamot.
4. Ang sakit ay madalas na umuulit sa kabila ng paggamot.
5. Pagbubutas ng ulser.
6. Pagdurugo mula sa isang peptic ulcer o erosive gastric mucosa.

Contraindications

1. Malubhang pangkalahatang kondisyon.
2. Talamak na nakakahawang sakit.
3. Mga karamdaman sa pamumuo ng dugo.
4. Obesity 3-4 degrees.
5. Zollinger-Ellison syndrome.
6. Mga ulser sa tiyan na may mababang pagtatago.
7. Neurogenic intestinal atony.

Sa mga emerhensiyang sitwasyon, walang mga kontraindiksyon para sa operasyong ito, maliban sa agonal na estado.

Paghahanda para sa vagotomy

Sa mga nakaplanong kaso, routine paghahanda bago ang operasyon(pangkalahatang pagsusuri, biochemical test, pagpapasiya ng mga marker Nakakahawang sakit, pamumuo ng dugo, X-ray ng mga baga, electrocardiography, pagsusuri ng isang therapist). Mula sa mga espesyal na eksaminasyon gaganapin:

• Fibrogastroduodenoscopy.
• X-ray contrast na pagsusuri ng tiyan na may barium.
• RN-metry.
• Kahulugan ng Helicobacter pylori.

Sa mga sitwasyong pang-emergency, kasama sa paghahanda ang pagpapatatag ng mga pangunahing pag-andar ng katawan.

1. Kung may pagdurugo, maaaring kailanganin ang pagsasalin ng dugo.
2. Pagbubuhos ng mga likido at mga solusyon sa asin.
3. Pangangasiwa ng mga antibiotic para sa pagbubutas.
4. Pag-install ng isang nasogastric tube, aspirasyon ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura. Ang probe ay naiwan sa esophagus sa panahon ng operasyon.
5. Pag-install ng urinary catheter.

Anesthesia, pag-access

Ang operasyong ito ay gumagamit ng pangkalahatang endotracheal anesthesia.

Posisyon – nakahiga sa iyong likod na bahagyang nakababa ang dulo ng binti (upang ilipat ang mga bahagi ng tiyan pababa). Sa diskarte sa tiyan, ang isang upper midline incision ay ginawa; kung kinakailangan, maaari itong pahabain sa ibaba ng pusod at sa itaas ng proseso ng xiphoid. Minsan para sa mas mahusay na pag-access proseso ng xiphoid maaaring tanggalin ang sternum.

Para sa thoracic access, puwesto sa kanang bahagi. Ang thoracic access (sa pamamagitan ng 8-9 intercostal space) ay karaniwang ginagamit para sa truncal vagotomy sa mga paulit-ulit na operasyon, kapag ang mga adhesion ay maaaring mabuo sa lukab ng tiyan.

Truncal vagotomy

truncal vagotomy

Pagkatapos ng paghiwa, ang pag-access ay ginawa sa itaas na palapag ng lukab ng tiyan. Ang pali ay protektado, ang kaliwang lobe ng atay ay pinakilos.

Ang itaas na bahagi ng tiyan ay binawi pababa, ang visceral peritoneum ay nasa itaas ibaba Ang esophagus ay hinihiwalay nang pahalang sa buong haba nito. Sa pamamagitan ng blunt tissue dissection, ang abdominal esophagus ay pinapakilos.

Ang kaliwang vagus trunk ay malinaw na nakikita sa anterior surface ng esophagus; ito ay nakahiwalay sa dingding ng esophagus gamit ang mga clamp; isang 2-3 cm ang haba na seksyon ay inalis sa pagitan ng mga clamp. Ang kaliwang vagus trunk ay nadoble sa isang third ng mga kaso, hindi katulad ng kanan, kaya ang lahat ng mga nerbiyos na nakahiga sa ibabaw ng anterior wall ay dapat na i-transected.

Ang kanang vagus trunk ay hindi magkasya nang mahigpit sa dingding ng esophagus, ngunit matatagpuan sa maluwag na tisyu na nakapalibot dito. Ito ay mas maginhawa upang matukoy ito kapag ang esophagus ay binawi sa kaliwa; ito ay nararamdaman tulad ng isang nakaunat na string. Inilapat din ang mga clamp at tinanggal ang isang seksyon ng bariles.

Ang pagkakumpleto ng vagotomy ay sinusuri. May mga tinatawag na kriminal na sangay ng Grassi na napupunta sa tiyan at maaaring hindi napapansin. Kung hindi sila tatawid, ang vagotomy ay hindi kumpleto.

Selective vagotomy

selective vagotomy

Pagkatapos ng pagpapakilos ng esophagus, ang mga vagus trunks ay nakahiwalay, ang hepatic branch ng anterior trunk at ang abdominal branch ng posterior trunk ay nakilala, sila ay napanatili, at tanging ang gastric nerves ng Laterger ay excised.

Kasalukuyan ganitong klase Ang vagotomy ay halos hindi ginagamit; ito ay napalitan ng lubos na pumipili na vagotomy.

Ang pangangailangan para sa pagpapatakbo ng paagusan

Ang trunk at selective vagotomy ay makabuluhang binabawasan ang tono ng mga dingding ng tiyan at nakakagambala sa paglisan ng pagkain. Kaugnay nito, sa mga ganitong uri ng vagotomy, kinakailangan ang mga pagpapatakbo ng paagusan, iyon ay, mga interbensyon na nagpapadali sa pagpasa ng mga masa ng pagkain mula sa tiyan hanggang sa mga bituka.

Sa una ito ay isang gastrojejunostomy, nang maglaon ay pinalitan ito ng pyloroplasty ayon kay Heineke-Mikulicz. Ang pangunahing bentahe ng pyloroplasty:

• Ang operasyong ito ay medyo simple.
• Nagbibigay ng magandang drainage.
• Higit pang physiological, ay hindi makagambala sa gastroduodenal na pagpasa ng pagkain.
• Pinapayagan ka ng Pyloroplasty na magsagawa ng mga manipulasyon sa duodenum: rebisyon ng ulser, pagtahi ng dumudugo na ulser.

Ang pyloroplasty ayon kay Heineke-Mikulich ay isang paghiwa sa lugar ng pylorus at ang paunang bahagi ng duodenum sa longitudinal na direksyon, at pagkatapos ay suturing ang butas sa nakahalang direksyon. Bilang isang resulta, ang pyloric lumen ay tumataas, at ang paglisan ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura ay nangyayari nang walang pagwawalang-kilos.

Karaniwan, ginagawa muna ang vagotomy, at pagkatapos ay pyloroplasty. Sa mga sitwasyong pang-emergency (pagdurugo), ang unang pag-access sa duodenum ay ginanap, ang pagdurugo ay itinigil, pagkatapos ay ginanap ang pyloroplasty, at pagkatapos ay ang vagotomy.

Selective proximal vagotomy (highly selective)

lubhang pumipili ng vagotomy

Ang mga pangunahing putot ay nakahiwalay, tulad ng sa mga operasyon na inilarawan sa itaas, ang mga sanga ng tiyan at hepatic ay napanatili. Ang mas malaking curvature ay binawi pababa at sa kaliwa. Susunod, ang mas mababang omentum ay binubuksan nang mas malapit sa mas mababang kurbada ng tiyan.

Ang anterior nerve ng Laterger ay namumukod-tangi at medyo pinalawak ng mga kawit. Ang mga lateral na sanga ay umaabot mula dito, na nagpapasigla sa mga dingding ng tiyan. Ang mga sanga na ito ay pumasa bilang bahagi ng mga neurovascular bundle. Kinakailangan na mag-iwan ng 3-4 na mga sanga na buo na nag-innervate sa labasan ng tiyan (ito ay isang distansya na mga 6 cm mula sa pylorus). Ang mga clamp ay inilalapat sa natitirang mga neurovascular bundle, sila ay pinag-ligat at hinihiwalay.

Ganoon din ang ginagawa ng surgeon sa posterior gastric nerve.

Muli, ang ibabang bahagi ng esophagus ay maingat na naalis sa mga nerbiyos, dahil maaaring manatili ang mga nerbiyos na nagpapapasok sa tiyan.

Ang peritoneum ay tinahi.

Bilang resulta ng operasyong ito, ang innervation ng pylorus ay napanatili, ang gastric na pag-alis ng laman ay hindi napinsala at ang drainage surgery ay hindi kinakailangan.

Contraindications para sa selective proximal vagotomy:

1. Magaspang na peklat-malagkit na pagbabago sa mas mababang omentum.
2. Obesity 3-4 degrees.
3. Decompensated stenosis.
4. Malaking ulser ng pyloroduodenal zone na may pagtagos.

Minimally invasive (laparoscopic) vagotomy

Ang mga pamamaraan ng laparoscopic vagotomy, parehong trunk at selective proximal, ay binuo. Para sa operasyong ito, 5-6 na pagbutas ang isinasagawa sa pader ng tiyan para sa pagpasok ng laparoscope at mga instrumento.

Mga yugto ng laparoscopic vagotomy:

• Pagpasok ng isang laparoscope, rebisyon ng lukab ng tiyan, pagpapasiya ng posibilidad ng laparoscopic VT, pagpili ng paraan.
• Pagpili ng mga punto ng pagpapasok ng trocar.
• Ang pagsasagawa ng operasyon mismo. Ang mga yugto ng operasyon ay katulad ng bukas na vagotomy.
• Pagpapanumbalik ng mga nasirang istruktura.
• Kontrolin ang pag-audit, pagpapatuyo.

Ang laparoscopic vagotomy operation ay ginagawa sa ilalim ng general anesthesia at tumatagal mula 2 hanggang 4 na oras. Ang ganitong uri ng vagotomy ay may lahat ng mga pakinabang ng minimally invasive na mga operasyon (mababang trauma, maikling panahon ng rehabilitasyon).

Ngunit, sa kabila ng lahat ng mga pakinabang, ang laparoscopic vagotomy ay hindi pa karaniwan at hindi ginagawa sa lahat ng mga sentro. Ang pagsasagawa nito ay nangangailangan ng mamahaling kagamitan at isang mataas na kwalipikadong surgeon, na nagpapataas ng gastos nito. Bilang karagdagan, mula noong katapusan ng huling siglo, nagkaroon ng pagbaba ng interes sa vagotomy bilang isang paraan ng nakaplanong surgical treatment ng peptic ulcer disease, na hindi nakakatulong sa pagkalat at pagpapabuti ng pamamaraang ito.

Gayunpaman, ang interes sa vagotomy ay muling binubuhay, at ang laparoscopic na paraan ay maaaring maging isang mahusay na alternatibo sa pang-matagalang, minsan panghabambuhay, paggamit ng mga gamot na nagpapababa ng acid.

Pinagsama at pang-eksperimentong mga uri ng vagotomies:

1. Posterior trunk plus anterior highly selective vagotomy. Ang layunin ay upang gawing simple ang pamamaraan at makatipid ng oras, ang mga resulta ay katulad ng bilateral proximal vagotomy.
2. Posterior truncal vagotomy na may anterior seromyotomy. Ang seromyotomy ay isang dissection ng seromuscular layer ng gastric wall sa layo na 1.5 cm parallel sa mas mababang curvature. Ang mga sanga ng vagus nerve ay dumadaan sa lugar na ito at kakaunti ang mga daluyan ng dugo dito.
3. Posterior truncal vagotomy na may anterior proximal vagotomy gamit ang stapler.
4. Cryovagotomy.
5. Endoscopic vagotomy gamit ang mga kemikal na sumisira sa nerve fibers.

Panahon ng postoperative

Ang pamamahala ng mga pasyente pagkatapos ng vagotomy ay hindi partikular na naiiba sa mga prinsipyo ng pamamahala pagkatapos ng anumang mga operasyon sa gastrointestinal tract. Ang mga pangunahing problema ay nauugnay sa magkakasabay na operasyon (pyloroplasty, resection, anastomosis), at hindi sa vagotomy.

Ang isang nasogastric tube ay naiwan sa esophagus sa loob ng 4-5 araw, at ang mga nilalaman ng o ukol sa sikmura ay hinihigop hanggang sa magsimulang mawalan ng laman ang tiyan sa sarili nitong.

Ang pasyente ay tumatanggap ng parenteral na nutrisyon sa loob ng ilang araw, pagkatapos ay posible na kumuha ng likido at semi-likido na pagkain sa maliliit na bahagi.

Upang maiangkop ang tiyan sa mga bagong kondisyon ng pagtunaw, kinakailangan na sundin ang isang diyeta sa loob ng halos isang buwan, tulad ng sa isang ulser, na may isang regimen ng madalas na hating pagkain.

Upang makontrol ang pagkakumpleto ng vagotomy, isang 12-oras na magdamag na pag-aaral ay isinasagawa. pagtatago ng tiyan.

Mga posibleng komplikasyon ng vagotomy

Intraoperative:

• Trauma sa inferior phrenic at kaliwang hepatic veins.
• Trauma sa kaliwang lobe ng atay sa panahon ng traksyon nito.
• Pinsala sa mga sisidlan ng pali.
• Pinsala sa dingding ng esophagus.
• Trauma sa mga sisidlan na dumadaan sa arcade kasama ang mas mababang kurbada ng tiyan.

Pagkatapos ng operasyon:

1. Pagputol ng mga tahi sa lugar ng pyloroplasty o anastomosis.
2. Gastric atony at pagwawalang-kilos ng pagkain hanggang sa gastrostasis.
3. Postvagotomy dysphagia (may kapansanan sa paglunok).
4. Necrosis ng mas mababang kurbada ng tiyan.
5. Post-vagotomy diarrhea (higit pa sa stem at selective vagotomy).
6. Dumping syndrome dahil sa mabilis na paglisan.
7. reflux ng apdo.

Mga komplikasyon sa huling postoperative:

• Pag-ulit ng ulser (bilang resulta ng hindi kumpletong vagotomy).
• Anastomotic ulcer (sa panahon ng gastrojejunostomy).
• Tumaas na saklaw ng cholelithiasis pagkatapos ng truncal vagotomy (denervation ng gallbladder).
• Gastric carcinoma pagkatapos ng gastrojejunostomy.

Ayon sa iba't ibang mga mapagkukunan, ang mga post-vagotomy syndrome ay nangyayari sa 5-30% ng mga operated na pasyente. Ang ganitong mga komplikasyon ay karaniwang ginagamot nang konserbatibo. Sa mga bihirang kaso, kinakailangan ang paulit-ulit na operasyon (pangunahin dito ang mga paulit-ulit na ulser dahil sa hindi kumpletong vagotomy).

VAGOTOMY(Latin, vagus + Greek, tome incision, dissection) - ang operasyon ng pagtawid sa mga vagus trunks o sa mga sanga nito. Ito ay isa sa mga paraan ng surgical treatment ng peptic ulcer; Ito ay kadalasang ginagamit kasama ng gastric surgery.

Ang mga teoretikal na kinakailangan para sa V. ay ang eksperimentong gawain ng paaralan ng I. P. Pavlov (1889) at ang gawain ng Cannon (N. B. Cannon, 1906), na pinatunayan ang papel ng mga vagus nerves sa regulasyon ng secretory at motor function ng tiyan.

V. pinipigilan ang pagtatago ng tiyan bilang tugon sa haka-haka na pagpapakain, at ang pag-alis nito sa unang panahon pagkatapos ng operasyon ay mas mabagal. Nabanggit din na ang intersection ng mga vagus trunks sa antas ng diaphragm ay hindi humahantong sa anumang malubhang abala sa paghinga at aktibidad ng puso.

Ang unang pagtatangka na gamitin ang V. para sa paggamot ng mga ulser sa tiyan sa klinika ay ginawa nina Exner at Schwarzmann (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912).

Noong 20-30s ng ika-20 siglo. V. ay hindi popular sa mga surgeon, gayunpaman, ang mga isyu ng surgical technique at ang mga resulta nito ay pana-panahong tinalakay sa panitikan, ngunit sa isang medyo maliit na bilang ng mga obserbasyon. Ang interes sa operasyong ito ay tumaas nang malaki pagkatapos ng mga gawa ni Dragstedt (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) et al., na nagpakita ng medyo nakakumbinsi na mga katwiran ng pathophysiological para sa V. at isang malaking klinikal na materyal. Ipinakita ng mga eksperimentong pag-aaral na ang intersection ng mga vagus trunks ay humahantong sa isang makabuluhang pagbaba sa paggawa ng hydrochloric acid ng tiyan, at pinipigilan din ang pagbuo ng mga eksperimentong peptic ulcer sa mga hayop. Mga klinikal na pananaliksik nagsiwalat ng isang matalim na pagbaba pagkatapos ng V. 12-oras na pagtatago ng asin sa gabi (tinatawag na basal secretion) sa mga pasyente na may mga ulser. Unti-unting pagtaas Ang produksyon ng acid, kung minsan ay sinusunod pagkatapos ng operasyong ito, ay direktang nauugnay sa kapansanan sa paglisan mula sa vagotomized na tiyan, na nagreresulta sa pangalawang pagpapasigla ng hormonal secretion phase. Bilang isang resulta, ang mga malubhang sintomas ng dyspeptic, kawalan ng paggaling, o kahit na pagbabalik ng ulser ay sinusunod. Ito ay para sa kadahilanang ito na ang karamihan sa mga may-akda ay isinasaalang-alang ang V. nag-iisa nang walang kasamang drainage (facilitating evacuation) interventions sa tiyan bilang isang operasyon na hindi nagbibigay ng maaasahang epekto at, samakatuwid, ay hindi katanggap-tanggap para sa paggamot ng peptic ulcer.

V. sa kumbinasyon ng mga operasyon sa pagpapatuyo ng tiyan (pyloroplasty, gastroduodeno-, gastrojejunostomy) ay medyo laganap mula noong 60s bilang isang operasyon na makabuluhang binabawasan ang pagtatago ng o ukol sa sikmura at lumilikha ng mga kondisyon para sa pagpapagaling ng mga ulser na may kaunting panganib sa pagpapatakbo.

V. at matipid na gastrectomy (hemigastrectomy, anthrumectomy) ay ginagamit bilang isa sa mga paraan ng kirurhiko paggamot ng mga kumplikadong duodenal ulcers. Sa operasyong ito, sa karamihan ng mga kaso, hindi lamang ang pathological focus ay inalis, kundi pati na rin ang mga kondisyon ay nilikha para sa maaasahang pagsugpo ng gastric secretion kapwa sa una (nervoreflex) at sa pangalawang (humoral) na yugto.

Sa pagsasagawa ng kirurhiko paggamot ng mga peptic ulcer, ang bawat nabanggit na operasyon ay may sariling mga indikasyon; ang wastong napiling paraan ay maaaring magbigay ng pinakamataas na epekto sa mga tuntunin ng pagpapagaling ng ulser na may kaunting hindi kanais-nais na mga kahihinatnan ng surgical intervention mismo.

Mayroong sa panimula iba't ibang mga pagpipilian V. depende sa anatomical na mga detalye ng operasyon at ang antas ng denervation ng mga organo ng tiyan na nakamit. Sa trunk (truncular) V., ang mga vagus trunks ay karaniwang tumatawid sa antas ng diaphragm, bago sila sumanga, na humahantong sa vagal denervation hindi lamang ng tiyan, kundi pati na rin ng iba pang mga organo ng digestive system. Selective (selective) V. ay binubuo ng pagtawid sa lahat ng gastric branch ng vagus trunks, habang ang functionally important branches na papunta sa atay at solar plexus ay nananatiling buo.

Pagpapanatili mga sanga ng visceral vagus magpalakas ng loob pagpunta sa bituka, pancreas at apdo lagay, ay dapat theoretically maiwasan ang pag-unlad ng tulad hindi kanais-nais na mga kahihinatnan kumpletong V., tulad ng pagtatae, dysfunction ng pancreas, gallbladder at biliary tract. Sa wakas, kasama ang tinatawag na proximal gastric V. ang mga sanga ng vagus nerves ay piling nagsalubong lamang sa itaas na bahagi ng tiyan. Ang operasyon na ito ay nakakamit ng bahagyang denervation ng tiyan lamang sa lugar ng pamamahagi ng acid-producing (parietal) cells ng mucous membrane, at samakatuwid ang ilang mga may-akda ay tinatawag itong "selective vagotomy ng parietal cell mass" [Amdrup and Griffith (V.M. Amdrup, S.A. Griffith) 1969]. Ang pagpapanatili ng vagal innervation ng antrum ng tiyan ay natiyak, ayon kay Holle at Hart (F. Holle, N. Hart., 1967), Miller (B. Miller) et al. (1971), hindi lamang ang normal na pag-andar ng motor ng huli, kundi pati na rin ang isa sa mga mahalagang mekanismo ng pagbabawal ng pagtatago ng o ukol sa sikmura.

Mga indikasyon

Ang mga indikasyon para sa paggamit ni V., ayon sa karamihan ng mga surgeon, ay mga duodenal ulcer na kumplikado o matigas ang ulo na lumalaban sa konserbatibong paggamot, pati na rin ang postoperative. mga peptic ulcer. Tulad ng nabigyang-diin, ang V., bilang panuntunan, ay dapat na isama sa interbensyon sa kirurhiko sa tiyan mismo (mga pagpapatakbo ng paagusan o matipid na pagputol). Kasabay nito, sa mga kaso ng mga kumplikadong duodenal ulcers (stenosis, penetration), dapat isagawa ang matipid na resection; sa mga kaso ng hindi kumplikadong mga ulser, iba't ibang uri pyloroplasty.

Para sa mga gastric ulcer, ang V., bilang panuntunan, ay hindi ipinahiwatig; sa mga kasong ito, ginagamit ang gastric resection sa iba't ibang mga pagbabago (tingnan ang mga operasyon ng Billroth).

Pinag-aaralan ng mga domestic at foreign surgeon ang mga posibilidad ng paggamit ng V. sa emergency na operasyon - para sa mga butas-butas at dumudugo na duodenal ulcer. Ang pagtanggal ng isang butas-butas o dumudugo na ulser na sinusundan ng pyloroplasty at V. ay mga interbensyon sa kirurhiko batay sa pathogenetically, na sinamahan ng isang makabuluhang mas mababang panganib sa pagpapatakbo kaysa sa gastric resection. Ang huling pangyayari ay ang pinakamahalaga, lalo na sa mga matatandang pasyente at sa pagkakaroon ng magkakatulad na sakit.

Teknik ng operasyon

Ang paghahanda para sa operasyon ay hindi naiiba sa anumang partikularidad at binubuo ng mga elemento na tinitiyak ang pagpapatupad ng interbensyon sa kirurhiko sa gastrointestinal tract. tract. Pampawala ng sakit - pangkalahatan.

Transperitoneal vagotomy. Ang pinaka-maginhawang pag-access sa subphrenic space ay ibinibigay ng upper midline incision. Ang esophageal hiatus ng diaphragm ay binuksan para sa pagtingin pagkatapos ng pagbawi ng kaliwang lobe ng atay na may mahabang retractor, na pinadali ng pagpapakilos ng lobe sa pamamagitan ng pagputol ng triangular ligament ng atay.

Truncal vagotomy. Upang maisagawa ang stem V., kinakailangan na ihiwalay ang mga nerve trunks sa itaas lamang ng diaphragm, kahit na bago sila hatiin sa mga sanga. Pagkatapos dissecting ang sheet ng peritoneum na sumasaklaw sa dayapragm sa gilid pahinga, ang siruhano ay tahasang inihihiwalay ang anterior at posterior trunks ng vagus nerves mula sa peri-esophageal tissue. Ang pag-unat sa tiyan ay nagpapadali sa paghahanap ng mga nerve trunks, na kadalasang marami.

Una, ang anterior at pagkatapos ay ang posterior vagus trunk ay tinawid (Fig. 1), habang upang maiwasan ang pagbabagong-buhay, ang mga seksyon ng nerve na 1.5-2 cm ang haba ay excised at ang magkabilang dulo ay nakatali sa mga ligature. Dapat tiyakin ng siruhano na ang lahat ng mga sanga ng vagus nerves na tumatakbo sa antas na ito ay tumawid, dahil ang pagiging epektibo ng operasyon ay nakasalalay sa pagkakumpleto ng V.

Pagkatapos ng maingat na hemostasis, ang paghiwa ng diaphragmatic peritoneum ay tinatahi na may ilang naputol na tahi.

Kabilang sa mga pagkakamali at panganib na kasama ng operasyon ng trunk V., dapat banggitin ang hindi kumpletong intersection ng karagdagang mga nerve trunks o ang pangunahing posterior vagus trunk, pinsala sa muscular at mucous membrane ng esophagus o mediastinal pleura sa panahon ng mga manipulasyon sa mediastinum. sa oras ng pagpapakilos ng esophagus o kapag ihiwalay ang posterior vagus trunk.

Selective vagotomy, na nagbibigay ng nakahiwalay na denervation ng tiyan, ay teknikal na isang mas kumplikadong interbensyon. Ang sitwasyong ito, pati na rin ang hindi sapat na klinikal na argumentasyon ng mga pakinabang ng pamamaraang ito sa stem V., ay pinipigilan pa rin ang mga surgeon mula sa malawakang paggamit nito.

Upang maisagawa ang pumipili na V., kinakailangan na magkaroon ng isang mahusay na kaalaman sa mga anatomical na detalye ng sumasanga ng mga vagal trunks at ang kanilang kaugnayan sa mga sisidlan ng mas mababang kurbada ng tiyan; sa ilalim lamang ng kondisyong ito posible na ganap na tumawid sa lahat. mga sanga ng o ukol sa sikmura at mapanatili ang mga sanga ng hepatic ng anterior (kaliwa) vagus trunk, na matatagpuan sa mas mababang omentum, at ang pangunahing sangay ng posterior (kanan), papunta sa solar plexus.

Hindi tulad ng trunk V., ang lahat ng mga manipulasyon para sa layunin ng pagtawid sa mga sanga ng o ukol sa sikmura ng mga vagus trunks ay ginaganap sa ibaba ng pagbubukas ng esophageal. Una, ang mga gastric na sanga ng anterior (kaliwa) na puno ng vagus ay tumawid. Sa mas mababang kurbada ng tiyan, ang pababang sangay ng kaliwang gastric artery ay pinag-ligad at hinihiwa. Kasama ang inilaan na linya, mula sa mas mababang kurbada hanggang sa kaliwang gilid ng cardia, ang mga seksyon ng serous na layer ay pinaghiwa-hiwalay sa pagitan ng mga inilapat na clamp, kung saan ang mga maliliit na vascular at nerve branch ay dumadaan sa mas mababang curvature ng tiyan (Larawan 2). Ang lahat ng mga sanga na nakuha ng mga clamp ay maingat na nalagyan ng benda.

Ang posterior (kanan) vagus trunk ay matatagpuan sa likod ng esophagus, pumapasok sa solar plexus kasama ang pangunahing sangay nito.

Nagiging posible ang intersection ng mga gastric branch ng posterior trunk kung masisiguro ang magandang visibility ng lugar na ito (Fig. 2). Matapos makumpleto ang pumipili ng gastric V., ang proximal na bahagi ng mas mababang curvature ng tiyan, na libre mula sa mga elemento ng mas mababang omentum, ay peritonized na may gray-serous sutures.

Proximal selective vagotomy. Sa panahon ng operasyong ito, ang mga nerve trunks na tumatakbo sa kahabaan ng mas mababang curvature hanggang sa sulok ng tiyan ay napanatili kasama ang mga pababang sanga ng mga vessel (ang tinatawag na nerves ng mas mababang curvature ng Latarget). Ang distal na hangganan ng skeletonization ng mas mababang curvature ng tiyan ay minarkahan sa layo na 4-6 cm mula sa pylorus, na kadalasang tumutugma sa hangganan sa pagitan ng acid-producing at antral zones. Posible rin na matukoy ang hangganan na ito nang ganap na tumpak gamit ang mga espesyal na pamamaraan (intraoperative pH-metry, supravital staining).

Una, tumawid sila at maingat na binigkis ang lahat maliliit na sisidlan at mga sanga ng nerve na umaabot mula sa nauunang puno ng kahoy hanggang sa mas mababang curvature (Larawan 3). Ang dissection na ito ng mga tisyu ng mas mababang omentum sa mas mababang curvature ay nagpapatuloy pataas sa cardia at higit pa sa fundus ng tiyan sa junction nito sa esophagus (ang anggulo ng His).

Pagkatapos ng pag-igting sa mas mababang omentum, ang lahat ng mga sanga ng nerve na umaabot sa mas mababang curvature mula sa posterior trunk ay tinawid sa parehong paraan. Ang peritonization ng mas mababang curvature ay isinasagawa.

Ang pagsasagawa ng pumipili na gastric V. sa iba't ibang mga pagbabago ay nangangailangan ng siruhano na magkaroon ng isang mahusay na kaalaman sa anatomy ng lugar na ito at pagsunod sa pinakamaliit na detalye ng pamamaraan. Tinitiyak ng lahat ng ito ang pagkakumpleto ng gastric cavity at inaalis ang mga hindi gustong komplikasyon.

Ang postoperative period sa mga pasyente pagkatapos ng gastric surgery gamit ang V. ay hindi gaanong naiiba sa postoperative period pagkatapos ng conventional gastrectomy.

Mga komplikasyon ng vagotomy

Agad-agad komplikasyon ng vagotomy: naantalang paglisan mula sa tiyan, lalo na sa mga inoperahan para sa isang ulser na kumplikado ng stenosis ng outlet tract. Ang panandaliang pagpapatuyo ng tiyan gamit ang nasogastric tube o sa pamamagitan ng pansamantalang inilagay na gastrostomy tube ay kadalasang pinipigilan o mabilis na inaalis ang komplikasyong ito.

Ang mga huling komplikasyon o karamdaman na dulot ng V. ay nababawasan sa isang kumplikadong sintomas, na tinatawag na "post-vagotomy syndrome" sa panitikan. Kabilang dito ang isang medyo malawak na hanay ng mga reklamo, kadalasan ay isang pakiramdam ng kapunuan sa epigastrium, dysphagia (tingnan), dumping syndrome (tingnan ang Postgastroresection syndrome), pagtatae. Ayon sa isang bilang ng mga mananaliksik [Cox (A. G. Sokh), 1968; Goligher (J. S. Goligher) et al., 1968], na partikular na nag-aral ng isyung ito, ang saklaw ng post-vagotomy syndrome pagkatapos ng V. kasama ang mga pagpapatakbo ng paagusan ay 10%. Walang nakakumbinsi na klinikal na data sa panitikan sa pagtitiwala sa dalas ng iba't ibang mga karamdaman sa uri ng B.

Ang mga resulta ng paggamit ni V. sa surgical treatment ng peptic ulcers ay dapat ituring na kasiya-siya. Ang tinatawag na sparing operations sa tiyan kasabay ng V. ay nagbibigay ng mas mababang mortality kaysa sa subtotal resections. Ang mortalidad pagkatapos ng mga pagpapatakbo ng paagusan kasama ng V., ayon sa mga domestic at foreign surgeon, ay 0.5-1.0%. Negatibong panig Ang mga operasyong ito ay nag-iiwan ng medyo mataas na porsyento ng pag-ulit ng ulser (4-8%), ayon kay J. A. Williams at Cox.

Vagotomy sa eksperimento

Vagotomy sa eksperimento- pangunahing o pandiwang pantulong na operasyon upang pag-aralan ang pakikilahok ng vagus nerve sa regulasyon ng mga pag-andar ng mga panloob na organo.

Ang pag-dissection ng vagus nerve sa leeg ng mga hayop na mainit ang dugo (aso, pusa, kuneho) ay isinasagawa sa ilalim ng mababaw na kawalan ng pakiramdam. Ang ugat ay nilapitan sa pamamagitan ng isang paghiwa (5 cm ang haba) sa balat at tisyu sa ilalim ng balat sa pagitan ng sternomastoid at sternohyoid na mga kalamnan, caudal sa antas ng hyoid bone. Matapos kumalat ang mga kalamnan na ito sa ilalim ng sugat, lateral sa trachea at 1 cm caudal sa larynx, ang karaniwang carotid artery ay nararamdaman, na, kasama ang neurovascular bundle, ay diretsong nahihiwalay mula sa nakapaligid na tissue at nakataas na may ligature. . Ang vago-sympathetic trunk na hinangin dito ay hinihiwalay mula sa mga sisidlan at kinuha para sa isang ligature. Ang siksik na connective tissue membrane ng vagosympathetic trunk sa mga aso ay binubuksan na may isang longitudinal incision na may matalim na scalpel sa mata at ang vagus nerve, na puti ang kulay na may pearlescent tint, ay tinanggal mula dito. Ang mga hibla ng cervical sympathetic nerve ay nananatili sa kapal ng connective tissue membrane. Sa mga pusa at kuneho, ang mga nerbiyos na ito ay madaling nahahati sa pamamagitan ng mapurol na puwersa.

Para sa mga matinding eksperimento, hal. para sa electrical stimulation ng central o peripheral na dulo ng cervical vagus nerve, ang gitnang bahagi ng napiling seksyon ng nerve ay tumatawid sa pagitan ng dalawang ligatures.

Sa mga semi-chronic na mga eksperimento, ang nerve ay pinutol 1-2 araw pagkatapos ng operasyon, kapag ang hayop ay ganap na nakabawi mula sa kawalan ng pakiramdam at pinsala. Upang gawin ito, ang vagus nerve ay dissected hangga't maaari, pagkatapos ng unang pagputol ng sternohyoid na kalamnan. Ang isang ligature ay inilalagay sa ilalim ng nerve, ang nerve at ang ligature ay inilalagay sa ilalim ng balat. Ang sugat sa balat ay tinatahi. Sa araw ng eksperimento, bago ang eksperimento, maraming tahi ng balat ang tinanggal at ang nerve ay hinugot ng ligature upang mabilis itong maputol. tamang sandali karanasan. Ang maraming paulit-ulit na "physiological transections" ng nakalantad na vagus nerve ay ginagawa gamit ang isang malamig na bloke.

Para sa mga talamak na eksperimento na may paulit-ulit na "physiological" V., ang inihandang vagus nerve ay inilalagay sa leeg sa loob ng cutaneous Filatov stalk. Sa kasong ito, gumagamit sila ng pagbabago ng operasyon ng Van Leersum, na kadalasang ginagamit upang alisin ang karaniwang carotid artery sa loop ng balat.

Ang pansamantalang "pisyolohikal" na V. sa gayong mga aso ay sanhi ng alinman sa pamamagitan ng pag-iniksyon ng isang solusyon ng novocaine (2% - 1 ml) sa kapal ng tubo ng balat, o sa pamamagitan ng paglamig nito kasama ng vagus nerve. Ang isang manipis na pader na goma cuff, na natahi sa isang naylon na takip, ay inilalagay sa nakahiwalay na tubo ng balat, kung saan ang tubig ay ipinapasa sa ilalim ng presyon ng 200 mm Hg. Art., pinalamig sa G 3-7e o pinainit sa 25-30e upang mabilis na maibalik ang pagpapadaloy ng nerve (I. Ya. Serdyuchenko, 1964).

Ang pag-dissection ng vagus nerve para sa talamak na mga eksperimento ay dapat gawin nang maingat, dahil ang matinding pangangati ay kadalasang humahantong sa pulmonary edema o pneumonia at pagkamatay ng hayop (A.V. Tonkikh, 1949). Para sa parehong dahilan, hindi maaaring tiisin ng mga hayop ang sabay-sabay na transection ng parehong vagus nerves sa leeg.

Kung ang bilateral V. ay kinakailangan para sa talamak na mga eksperimento sa mga aso, halimbawa, upang pag-aralan ang mga pag-andar ng digestive tract, bato, atbp., ito ay isinasagawa sa dalawang yugto.

Sa unang operasyon, ang kanang vagus nerve ay pinutol sa isang site na matatagpuan distal sa pinanggalingan ng mga sanga ng pulmonary at cardiac at ang paulit-ulit na nerve. Ang isang 8-10 cm na haba na paghiwa ay ginawa sa kahabaan ng ibabang bahagi ng lateral edge ng sternomastoid na kalamnan at nagpatuloy sa caudally sa pectoralis major na kalamnan, ngunit upang hindi makapinsala sa subcutaneously na matatagpuan panlabas na jugular vein. Ang mga kalamnan ng leeg at dibdib ay hinihiwalay mula sa nakapaligid na mga tisyu at hinila sa medial na direksyon. Sa ilalim ng sugat, matatagpuan ang isang neurovascular bundle, na binubuo ng karaniwang carotid artery at ang vagosympathetic trunk. Ang nerve ay kinuha sa isang ligature at, itinutulak ang pectoralis major na kalamnan pataas at sa gilid, ang pasukan sa lukab ng dibdib. Gamit ang mahahabang kawit sa magandang pag-iilaw, ang sugat ay lumawak at ang nerve ay nahati sa subclavian artery. Dito, ang mga sanga ng cardiopulmonary ay umaalis mula sa vago-sympathetic trunk, na bumubuo ng isang subclavian loop, at nagsisimula ang lower laryngeal (paulit-ulit) na nerve. Gamit ang isang Deschamps needle, ang isang ligature ay inilalagay sa ilalim ng trunk ng vagus nerve, na matatagpuan sa caudal sa pinagmulan ng subclavian loop. Ipagpatuloy ang blunt dissection ng trunk ng vagus nerve, ihiwalay ito sa pinakamaraming posibleng distansya, gupitin ang isang piraso ng tinatayang haba gamit ang gunting. 1 cm at ang sugat ay tahiin sa mga layer. Pagkatapos ng 2-3 linggo, pagkatapos na gumaling ang hayop, ang kaliwang cervical vagus nerve sa leeg ay inilipat.

Para sa pangmatagalang kaligtasan ng mga aso na may dalawang cut vagus nerves, kinakailangang i-transect ang esophagus para sa sham feeding, maglagay ng gastric fistula, at maingat na subaybayan ang kondisyon ng hayop.

Transection ng parehong vagus nerves sa ibaba thoracic rehiyon esophagus. Matapos ihiwalay ang supraphrenic na seksyon ng esophagus, ang lahat ng mga sanga ng vagus nerve na tumatakbo sa kahabaan ng esophagus ay pinutol; sa karagdagan, ito ay kinakailangan upang alisin ang singsing ng serous lamad na sumasaklaw sa seksyong ito ng esophagus, pagiging maingat na hindi makapinsala sa kalamnan layer.

Bibliograpiya: Imperati L., Natale S. at Marinaccio F. Vagotomy ng acid-producing zone ng tiyan sa paggamot ng duodenal ulcer, Surgery, No. 10, p. 93, 1972; Mayat V. S., P a n c y p e v Yu. M. at Grinberg A. A. Sa mga indikasyon at pagpili ng paraan ng surgical treatment ng gastric at duodenal ulcers, sa aklat: Khir. Paggamot ng gastric at duodenal ulcers, ed. V. S. Mayata at Yu. M. Pan-tsyreva, p. 117, M., 1968; Norknas P.I. at H o r k u s E.P. Karanasan ng 1255 hemigastrectomies na may vagotomy, Vestn, hir., t. 104, JVe 1, p. 73, 1970; Pantsyrev Yu. M. et al. Pyloroplasty kasabay ng vagotomy sa paggamot ng butas-butas na duodenal ulcer, ibid., t. 109, no. 7, p. 20, 1972; A m d g u p E. a. Jensen H. Selective vagotomy ng parietal cell mass na nagpapanatili ng innervation ng undrained antrum, Gastroenterology, v. 59, p. 522, 1970; Dragstedt L. R. a. Owens F. M. Supra-diaphragmatic na seksyon ng vagus nerves sa paggamot ng duodenal ulcer, Proc. Soc. exp. Biol. (N.Y.), v. 53, p. 152, 1943; Dragstedt L.R.a. o. Interrelation sa pagitan ng cephalic at gastric phase ng gastric secretion, Amer. J. Physiol., v. 171, p. 7, 1952; Farris J. M. a. S m i t h G. K. Vagotomy at pyloroplasty, Ann. Surg., v. 152, p. 416, 1960; G o 1 i g h e r J. C. a. o. Lima - hanggang walong taong resulta ng Leeds/york na kinokontrol na pagsubok ng elective surgery para sa duodenal ulcer, Brit. med. J., v. 2, p. 781, 1968; Herrington J. L. Antrectomy-vagotomy para sa duodenal ulcer, N.Y. St. J. Med., v. 63, p. 2489, 1963; H ins haw D. B. a. o. Vagotomy at pyloroplasty para sa perforated duodenal ulcer, Amer. J. Surg., v. 115, p. 173, 1968; Latarjet A. RSsection des nerfs de l’estomac, Bull. Acad. M6d. (Paris), t. 87, p. 681, 1022; M i 1 1 e g V. a. O. Limitado ang vagotomy sa parietal cell mass. Arch. Surg., v. 103, p. 153, 1971; Weinberg J. A. a. o. Vagotomy at pyloroplasty sa paggamot ng duodenal ulcer, Amer. J. Surg., v. 92, p. 202, 1956; Welch S. E. Surgery ng tiyan at duodenum, Chicago, 1966; Williams J. A. a. C ox A. G. Pagkatapos ng vagotomy, L., 1969.

V. sa eksperimento- Bryyakin M.I. Vagotomy sa eksperimento at klinika, Alma-Ata, 1969, bibliogr.; Pavlov I.P. Operative methodology para sa pag-aaral ng digestive glands, Kumpleto. koleksyon soch., tomo 2, p. 536, M.-JI., 1951, bibliogr.; Serdyuchenko I. Ya. Tungkol sa kawalaan ng simetrya ng tonic na impluwensya ng vagus nerves sa puso, Physiol, journal. USSR, tomo 50, blg. 12, p. 1450, 1964, bibliogr.; Speranskaya E.N. Gabay sa mga pamamaraan ng pagpapatakbo sa mga eksperimento sa pisyolohikal, D., 1948.

Yu. M. Pantsyrev; N.K. Saradzhev (V. sa eksperimento).