Mayroon silang pinaka-binibigkas na antisecretory effect. Mga ahente ng antisecretory. H2 receptor blockers sa paggamot ng mga peptic ulcer

Preferanskaya Nina Germanovna
Associate Professor, Department of Pharmacology, Faculty of Pharmacy, First Moscow State Medical University na pinangalanan. SILA. Sechenova, Ph.D.

Ang hydrogen-potassium adenosine triphosphatase (H+/K+-ATPase, “proton pump”, “proton pump”) ay gumaganap ng mahalagang papel sa acid-forming function ng gastric glands. Ito ang pangunahing enzyme na nagbibigay ng katumbas na pagpapalitan ng K+ ions at transport ng H+ ions. Ang paglipat ng ion ay isinasagawa sa pamamagitan ng aktibong transportasyon laban sa gradient ng konsentrasyon at ang pagkakaiba sa potensyal ng electrochemical sa paggasta ng enerhiya na inilabas sa panahon ng pagkasira ng ATP. Kasabay ng mga H+ ions, ang CI − ions ay dinadala sa pamamagitan ng mga channel na matatagpuan sa apical membrane ng parietal cells. Ang mga parietal cells ng katawan at fundus ng tiyan ay naglalabas ng hydrochloric acid (HCl).

Ang mga gamot na pumipigil sa enzyme na ito ay may epekto sa pagharang sa huling yugto ng pagbuo ng hydrochloric acid, na humahantong sa pagsugpo sa basal at stimulated na pagtatago (anuman ang uri ng pagpapasigla) ng 80-97%, habang ang dami ng pagtatago ay bumababa. Inhibitor bomba ng proton(PPIs) ay epektibong pumipigil sa paggawa ng acid sa gabi at araw. Binabawasan nila ang pagtatago ng hydrochloric acid nang hindi naaapektuhan ang cholinergic, H2-histamine at iba pang mga receptor.

Ang pangkat ng mga gamot na ito ay nahahati sa henerasyon:

unang henerasyon - omeprazole (Gastrozol, Omez, Omefez, Losek, Ultop);
ikalawang henerasyon - lansoprazole (Acrilanz, Lanzap, Lansofed, Epicur);
ikatlong henerasyon - pantoprazole (Controloc, Sanpraz), rabeprazole (Pariet). Ang mga optical isomer ng omeprazole - esomeprazole (Nexium) at lansoprazole - dexlansoprazole ay na-synthesize.

Ang mga PPI ay mga derivatives ng sulfinylbenzimidazoles, na naiiba sa mga radical sa mga fragment ng pyridine at benzimidazole. Ang gamot na Pantoprazole ay naglalaman ng dalawa, Lansoprazole - tatlong mga molekula ng fluoride.

Ang Omeprazole ay na-synthesize noong 1979 sa Sweden ng isang grupo ng mga mananaliksik mula sa Hessle. Noong 1988, sa World Congress of Gastroenterologists sa Roma, ipinakita ang isang komersyal na paghahanda ng omeprazole sa ilalim ng trademark na Losek. Noong 1991, ang mga espesyalista mula sa malaking Japanese pharmaceutical company na Takeda ay nag-synthesize ng lansoprazole, na ibinebenta noong 1995. Noong 1999 - rabeprazole, noong 2000 - pantoprazole, esomeprazole ay inilabas noong 2001, at noong 2009 - dexlansoprazole.

Sa napakababang pH, ang mga gamot ay mabilis na nawasak, kaya ang mga ito ay ginawa sa gelatin capsules o sa mga tablet na pinahiran ng acid-resistant coating. Available ang Omeprazole sa mga kapsula na 20 mg sa anyo ng mga butil at tablet, na pinahiran. vol., 10 at 20 mg. Rabeprazole tablets, pinahiran. vol., 10 mg at 20 mg; Esomeprazole, Pantoprazole tablets, pinahiran. vol., 20 mg at 40 mg; Lansoprazole capsules 30 mg. Ang gamot ay iniinom nang pasalita, mas mabuti sa umaga, sa walang laman na tiyan, 30-40 minuto bago kumain. Ang mga tableta ay dapat na lunukin nang buo at hindi dapat nginunguya o durog. Sa mga kagyat na kondisyon at kapag ang oral administration ay imposible, ito ay ibinibigay sa intravenously. Gumagawa sila ng lyophilized powder ng Omeprazole, Esomeprazole, Pantoprazole para sa paghahanda ng isang solusyon sa 40 mg na bote. SA alkalina na kapaligiran maliit na bituka mga form ng dosis ay halos ganap na hinihigop, ang bioavailability ng Omeprazole ay 40%, Esomeprazole - 64%, Rabeprazole - 51.8%, Pantoprazole - 77% at Lansoprazole - 81-91%. Sa sistematikong sirkulasyon, ang mga gamot, na may binibigkas na physicochemical affinity na may mga protina ng plasma ng dugo, ay nagbubuklod sa kanila ng 95-98%, na dapat isaalang-alang kapag ginagamit ang mga ito sa iba pang mga gamot.

Ang mga PPI ay mga prodrugs (mga hindi aktibong precursor). Dahil sa kanilang lipophilicity, madali silang tumagos sa mga parietal cells ng gastric mucosa at maipon sa lumen ng secretory tubules, kung saan ang kapaligiran ay matalas na acidic (pH ~ 0.8-1.0). Ang konsentrasyon ng gamot sa isang acidic na kapaligiran ay 1000 beses na mas mataas kaysa sa dugo. Ang mga PPI ay nababago sa isang acidic na kapaligiran, nagiging isang napaka-reaktibong tetracyclic sulfenamide, na nakakakuha ng isang positibong singil, na pumipigil sa kanila na dumaan sa mga lamad ng cell at nananatili sa loob ng secretory tubules. Ang protonated na gamot ay covalently na nagbubuklod sa mga pangkat ng SH ng cysteine amino acid na nalalabi ng H+/K+-ATPase at nagiging sanhi ng hindi maibabalik na inactivation ng enzyme. Sa parietal cells ng fundic glands, ang hydrogen-potassium-adenosine triphosphatase ay naka-embed sa apical membrane, na nakadirekta sa lumen ng tiyan. Ang pagsugpo sa enzyme ay nagiging sanhi ng paghinto ng paglabas ng mga hydrogen ions. Ang rate ng simula ng epekto ay nauugnay sa rate ng conversion ng gamot sa aktibong sulfenamide form. Batay sa rate ng pagbuo ng mga aktibong metabolite, ang mga PPI ay ipinamamahagi tulad ng sumusunod: rabeprazole > omeprazole > esomeprazole > lansoprazole > pantoprazole. Pinipigilan ng Rabeprazole ang enzyme na bahagyang nababaligtad at ang complex ay maaaring maghiwalay. Ang antisecretory effect ng mga PPI ay nagpapakita ng sarili sa isang paraan na nakasalalay sa dosis; mas mataas ang konsentrasyon nito, mas malakas at mas epektibong pinipigilan nila ang paggawa ng hydrochloric acid sa gabi at araw. Ang epekto ng mga gamot ay bubuo sa loob ng isang oras at tumatagal ng 24-72 na oras. Ang tagal ng pagkilos ng mga gamot at ang epekto nito sa tagal ng pagsugpo sa pagbuo ng acid sa tiyan ay tinutukoy ng rate ng resynthesis at pagsasama ng bagong H+/ K+-ATPase molecules sa lamad. Ang pagtatago ng mga hydrogen ions ay nagpapatuloy lamang pagkatapos na palitan ang mga naka-block na enzyme ng mga bago. Sa mga tao, ≈50% ng mga molekula ng H+/K+-ATPase ay na-renew sa loob ng 30-48 na oras, ang natitira sa loob ng 72-96 na oras. Nangyayari ang pagpapanumbalik ng aktibidad ng H+/K+-ATPase, depende sa PPI na ginamit, mula 2 hanggang 5 araw. Ang antisecretory effect ay umabot sa maximum pagkatapos ng 2-4 na oras, tumataas sa ika-4 na araw at nagpapatatag sa ika-5 araw; pagkatapos nito ay hindi tumataas ang epekto. Ang mga gamot sa pangkat na ito ay nagpapakita ng katulad na bisa at mahusay na pagpaparaya. Ang kurso ng paggamot ay umabot sa 4-8 na linggo, ang ilang mga pasyente ay nangangailangan ng maintenance therapy.

Ang mga PPI ay may aktibidad na antisecretory, gastrocytoprotective at anti-Helicobacter. Sa mga peptic ulcer ah, kumplikado pagdurugo ng tiyan, bawasan ang intensity ng pagdurugo, mapawi ang sakit, alisin ang mga sintomas ng dyspeptic at pabilisin ang pagkakapilat ng mga ulser. Ang kanilang paggamit ay binabawasan ang panganib ng mga komplikasyon. Ang Omeprazole, esomeprazole, rabeprazole sa mga dosis na 20 mg, lansoprazole 30 mg at pantoprazole 40 mg isang beses sa isang araw ay pantay na epektibo sa lakas, tagal ng pagkilos at dalas ng paggaling ng mga duodenal ulcer at gastric ulcer pagkatapos ng 2 at 4 na linggo ng paggamot. Ang Esomeprazole ay itinuturing na mas epektibo kaysa sa omeprazole sa mga tuntunin ng antas ng pagsugpo sa pagtatago ng tiyan. Aplikasyon pinagsamang mga scheme Ang paggamot (tatlong bahagi o apat na bahagi) na may PPI ay nagbibigay-daan sa isang maikling panahon upang makamit ang isang 80% na pagbawas sa basal at stimulated na produksyon ng acid, anuman ang stimulating factor at pagpuksa ng Helicobacter pylori infection.

Dapat itong isaalang-alang na ang karamihan sa mga metabolic na reaksyon sa mga tao ay pinapamagitan at na-catalyzed ng mga isoenzymes na bahagi ng sistema ng CYP 450. Ang mga enzyme na ito ay matatagpuan sa mga hepatocytes, enterocytes ng maliit na bituka, sa mga tisyu ng mga bato, baga, utak. , atbp. Ang kanilang aktibidad ay naiimpluwensyahan ng maraming mga kadahilanan: edad, genetic polymorphism, nutrisyon, pag-inom ng alak, paninigarilyo at magkakatulad na mga sakit. Ang paninigarilyo ay makabuluhang binabawasan ang bisa ng mga gamot na ginagamit sa antisecretory at anti-Helicobacter therapy. Ang biotransformation ng mga PPI ay nangyayari sa atay na may pakikilahok ng isoenzymes CYP 2C 19, CYP 3A 4 ng cytochrome P-450 system. Ang mga genetic na katangian ng mga tao (3-10%) ay nagbabago ng metabolismo, clearance at makabuluhang nakakaimpluwensya sa pharmacological effect ng mga gamot. Kaya, ang polymorphism ng gene na naka-encode sa CYP 2C19 isoform ay tumutukoy sa rate ng metabolismo ng mga nakikipag-ugnay na gamot. Ang congenital polymorphism ng CYP 2C19 gene ay nangyayari sa Japanese sa 19-23% ng mga kaso at 2-6% sa European race. Sa mga indibidwal na may mutasyon sa parehong mga alleles ng CYP 2C19 gene, ang metabolismo ay bumagal nang malaki at ang kalahating buhay ay tumataas ng 3-3.5 beses. Ang clearance ng omeprazole ay nabawasan ng 10-15 beses, at ang rabeprazole ng 5 beses, na makabuluhang nakakaapekto sa pagiging epektibo ng paggamot. Ang biotransformation ay nangyayari sa atay na may pagbuo ng mga hindi aktibong metabolite, na pinalabas mula sa katawan. Omeprazole, esomeprazole, pantoprazole ay excreted hanggang sa 75-82%, rabeprazole - hanggang sa 90% sa pamamagitan ng mga bato; ang pag-aalis na may apdo ay umabot sa 18-25% at 10%, ayon sa pagkakabanggit. Ang Lansoprazole ay excreted pangunahin sa apdo 75%, ang natitira sa ihi.

Pagkatapos ng paghinto ng mga gamot ng pangkat na ito, walang "rebound phenomenon" o "withdrawal syndrome", ang pagtatago ng hydrochloric acid ay hindi tumataas, ngunit maaaring lumitaw ang heartburn at sakit sa dibdib. Kapag ginagamit ang mga gamot na ito, ang mga side effect ay sinusunod, ang kanilang dalas ay nauugnay sa edad, tagal ng therapy at indibidwal na katangian katawan. Mula sa gastrointestinal tract maaari itong maobserbahan: tuyong bibig, kawalan ng ganang kumain at pagkagambala sa panlasa - mula 1 hanggang 15%, pagduduwal 2-3%, pagsusuka 1.5%, paninigas ng dumi 1%, utot, bloating, sakit ng tiyan 2.4%, pagtatae 1-7%. Mula sa labas sistema ng nerbiyos : sakit ng ulo 4.2-6.9%, pagkahilo 1.5%, pagkagambala sa pagtulog, pagkagambala sa paningin, pagkabalisa. Mga posibleng reaksyon sa balat, pangangati 1.5%, mga reaksiyong alerhiya 2% at panghihina ng kalamnan, cramps kalamnan ng guya- higit sa 1%. Sa pangmatagalang paggamit Sa mga gamot sa pangkat na ito, may panganib na magkaroon ng nodular hyperplasia ng enterochromaffin cells ng gastric mucosa; ang pagbuo ng gastric glandular cyst ay nangyayari sa 20% ng mga kaso (ito ay benign at nababaligtad).

Imposibleng makamit ang isang 100% acid-free na kapaligiran sa tiyan. Sa lumen ng tiyan, ang kaasiman ay tumataas sa pH = 4, mas madalas sa pH = 5-7. Upang mapahusay ang antisecretory at gastrocytoprotective effect ng mga PPI, ang kanilang kumbinasyon sa isang synthetic analogue ng PG (misoprostol) o isang M1-anticholinergic blocker (pirenzepine) ay maaaring irekomenda.

Ang mga antisecretory na gamot ay sumasakop sa isa sa mga pangunahing lugar sa paggamot ng peptic ulcer disease. Kabilang dito ang peripheral M-anticholinergics, H2 receptor blockers, proton pump inhibitors.

Upang maunawaan ang mekanismo ng pagkilos ng mga antisecretory na gamot, kinakailangang malaman kung paano gumagana ang parietal cell.

Ang parietal cell ay isang polarized na istraktura, sa basolateral membrane kung saan mayroong isang buong pangkat ng mga receptor na nagsisiguro ng kasunod na mga pagbabago sa metabolic sa cell sa ilalim ng impluwensya ng acetylcholine, gastrin, histamine molecule o dahil sa pagtagos ng mga calcium ions sa cell . Ang pagpapasigla ng mga molekula ng receptor ng basolateral na lamad sa tulong ng mga molekula ng extracellular signaling sa huli ay nagtatapos sa paggawa ng isang hydrogen ion at ang panghuling functional na tugon - ang pagtatago ng hydrochloric acid.

Sa loob ng parietal cell, ang mga kaganapan ay nangyayari sa ilang mga antas: ang acetylcholine at gastrin ay nagpapasigla sa pagbuo ng isang buong pangkat ng mga pangalawang molekula ng senyas (inositol-3-phosphate, diacylglycerol, calcium), at ang histamine ay kumikilos sa pamamagitan ng cyclic adenosine monophosphate molecule. Ang produksyon ng acid ay isinasagawa ng isang proton pump - H+, K+ ATPase. Ito ay isang energy-dependent (ATP-dependent) ion pump na nagdadala ng mga hydrogen ions sa lumen ng gastric gland at mga potassium ions sa parietal cell. Ang mga molekula ng H+, K+-ATPase sa mga cell na nasa isang estado na hindi nagtatago ay malawak na ipinamamahagi sa cytoplasm. Bilang paghahanda para sa pagtatago, ang mga molekula ng H+-, K+-ATPase ay lumilipat sa ibabaw ng secretory tubules, ay naka-embed sa mga lamad ng secretory tubules at nagsisimulang maglipat ng mga hydrogen ions mula sa cell papunta sa lumen ng gland, at potassium ions sa ang intracellular space gamit ang ATP energy.

Peripheral M-anticholinergics sa paggamot ng peptic ulcer

Peripheral M-anticholinergics, parehong non-selective (atropine sulfate, metacin, platyphylline hydrotartrate) at selective (pirenzepine, gastrocepin), matagal na panahon ginagamit upang gamutin ang mga sakit na nauugnay sa acid, ay nawala sa background sa mga nakaraang taon. Ang kanilang antisecretory effect ay maliit, ang epekto ay maikli ang buhay, at sila ay madalas, lalo na ang mga hindi pumipili na anticholinergics, ay nagdudulot ng masamang reaksyon (dry mouth, tachycardia, constipation, urinary disorder, nadagdagan ang intraocular pressure, atbp.).

H2 receptor blockers sa paggamot ng mga peptic ulcer

Ang H2 receptor blockers ay may mas malakas na antisecretory effect. Ginamit ang mga ito sa paggamot ng mga peptic ulcer sa loob ng mahigit 20 taon at napag-aralan nang mabuti. Ang kanilang paggamit ay makabuluhang nakaimpluwensya sa kurso ng peptic ulcer disease: ang porsyento ng ulcer scarring ay tumaas, ang oras ng paggamot ay nabawasan, at ang bilang ng mga surgical intervention para sa peptic ulcer disease at ang mga komplikasyon nito ay nabawasan. Sa ngayon, ilang henerasyon ng histamine H2 receptor blockers ang iminungkahi:

cimetidine,
ranitidine,
famotidine,
nizatidine,
Roxatidine.

Unang henerasyong H2 receptor blocker cimetidine ay may binibigkas na antisecretory effect, ngunit ito ay maikli ang buhay (4-5 na oras), samakatuwid, upang mapanatili ang therapeutic concentrations sa dugo, apat na dosis ng gamot at mataas araw-araw na dosis- 0.8-1 g Kasama nito, ang cimetidine ay kadalasang nagiging sanhi ng mga side effect. Mayroon itong antiandrogenic effect sa pamamagitan ng pagsugpo sa produksyon ng gonadotropin at pagtaas ng mga antas ng prolactin, na humahantong sa gynecomastia at kawalan ng lakas; maaaring magdulot ng pinsala sa atay at bato. Bilang karagdagan, sa pamamagitan ng pagharang sa cytochrome P450 system sa atay, binabago ng cimetidine ang metabolismo ng maraming mga gamot(theophylline, b-blockers, diazepam, atbp.), na nagpapalubha ng paggamot magkakasamang sakit. Ang iba pang mga side effect ay sinusunod din: allergic reactions, dyspepsia, pinsala sa central nervous system, cytopenia, atbp. Malaking bilang ng masamang reaksyon Ang Cimetidine at iba pang mga gamot ng seryeng ito ay naglilimita sa kanilang paggamit, at sa kasalukuyan ay halos hindi ginagamit ang mga ito.

Susunod na henerasyong H2 receptor blocker ( ranitidine, famotidine) ay naiiba sa cimetidine sa pamamagitan ng mas mahabang tagal ng antisecretory action (hanggang 12 oras) at isang makabuluhang mas mababang dalas ng mga salungat na reaksyon. Wala silang antiandrogenic at hepatotoxic effect, hindi nagpapataas ng antas ng creatinine sa plasma, at hindi nakikipag-ugnayan sa cytochrome P450 system sa atay. Ang Ranitidine ay inireseta isang beses sa gabi sa isang pang-araw-araw na dosis na 300 mg o 150 mg 2 beses sa isang araw, ang famotidine ay inireseta isang beses sa isang dosis ng 40 mg sa gabi o 20 mg 2 beses sa isang araw.

Tulad ng ipinakita ng mga pag-aaral sa mga nakaraang taon, ang mga blocker ng H2 receptor ay hindi lamang antisecretory, kundi pati na rin ang mga cytoprotective effect. Sa ilalim ng kanilang impluwensya, ang pagbuo ng uhog at pagtaas ng pagtatago ng bikarbonate, ang microcirculation sa gastric mucosa ay nagpapabuti; Ang synthesis ng DNA sa mga selula ay tumataas, sa gayon ay nagpapasigla sa mga proseso ng pagkumpuni. Ang paggamot sa mga blocker ng H2-receptor ay dapat sapat na mahaba na may unti-unting pagbawas sa dosis ng gamot upang ibukod ang withdrawal syndrome, na ipinakita ng isang matalim na pagtaas sa pagtatago ng gastric acid at maagang pagbabalik ng peptic ulcer.

Sa kaso ng mga kondisyong pang-emergency (pagdurugo mula sa itaas digestive tract, pag-iwas sa erosive at ulcerative gastroduodenal na pagdurugo pagkatapos ng malawakang operasyon, matinding pinsala, sugat, paso) Ang mga H2 receptor blocker ay maaaring ibigay nang parenteral. Famotidine para sa pangangasiwa ng parenteral, na ibinebenta sa ilalim ng pangalang quamatel, kapag pinangangasiwaan nang intravenously sa 20 mg, pinapataas ang intragastric pH sa 7.0, ibig sabihin, ang neutral na antas na kinakailangan upang ihinto ang pagdurugo at maiwasan ang paulit-ulit na pagdurugo ay nakakamit. Matapos tumigil ang pagdurugo, maaari kang magpatuloy sa pag-inom ng quamatel tablets na 20 mg 2 beses sa isang araw.

H2 receptor blockers, na-synthesize mamaya, - nizatidine, roxatidine- wala silang anumang malaking pakinabang.

Mga inhibitor ng proton pump sa paggamot ng mga peptic ulcer

Ang mga inhibitor ng proton pump, kung saan ang omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole at esomeprazole ay mga kinatawan, ay may mataas na pumipili na epekto sa pagbawalan sa paggana ng acid-forming ng tiyan. Ang mga inhibitor ng proton pump ay hindi kumikilos sa receptor apparatus ng parietal cell, ngunit sa intracellular enzyme H+-, K+-ATPase, na humaharang sa operasyon ng proton pump at, dahil dito, ang produksyon ng hydrochloric acid.

Sa mga tuntunin ng kanilang antisecretory effect, ang mga proton pump inhibitor ay higit na mataas sa H2 receptor blockers. Dosis ng pinakamalawak na ginagamit na proton pump blocker omeprazole- 20 mg 2 beses sa isang araw o 40 mg sa gabi. Ang Omeprazole ay nagtataguyod ng mabilis na pagkakapilat ng ulser: pagkatapos ng 2 linggo. paggamot, pagkakapilat ng duodenal ulcers ay nakakamit sa 60% ng mga pasyente pagkatapos ng 4 na linggo. - 93%; na may ulser sa tiyan, ang pagkakapilat ay nangyayari sa loob ng 4 na linggo. nabanggit sa 73% ng mga pasyente pagkatapos ng 8 linggo. - 91%. Mga side effect ng gamot sa mga normal na panahon ng paggamit (3-4 na linggo) ay bihira, maaaring lumitaw ang mga ito dyspeptic disorder, sakit ng ulo, mga reaksiyong alerdyi. Sa kasalukuyan, ang omeprazole (Losec) para sa parenteral administration ay lumitaw sa Russia, na nagbibigay mabilis na pagbaba intragastric secretion, na pinananatili sa loob ng 24 na oras.

Paggamit ng mga bagong blocker bomba ng proton (Pariet, Nexium) ay nagbibigay-daan sa iyo upang makamit ang isang mas mabilis at mas patuloy na antisecretory effect kumpara sa omeprazole. Ang mga eksperimento at klinikal na pagsubok ay itinatag na sa unang araw ng paggamot, ang mga halaga ng intragastric pH at ang tagal ng panahon kung saan ang pH sa tiyan ay pinananatiling higit sa 3.0 ay makabuluhang mas mataas kaysa sa pagkuha ng omeprazole. Salamat dito, na sa unang araw ng paggamit, ang mga klinikal na pagpapakita ng sakit tulad ng heartburn at sakit ay bumaba o ganap na nawawala.

Gastrin receptor blockers sa paggamot ng mga peptic ulcer

Ang paghahanap para sa mga blocker ng gastrin receptor ay isinasagawa. Mga iminungkahing gamot sa pangkat na ito ( proglumide, banayad) sa mga klinikal na pagsubok naging hindi epektibo at hindi natagpuan ang malawakang paggamit.

Mga blocker ng channel ng calcium sa paggamot ng mga peptic ulcer

Mga blocker mga channel ng calcium(verapamil, nifedipine) ay walang independiyenteng kahalagahan sa paggamot ng gastroduodenal ulcers, ngunit dahil sa kanilang katamtamang antisecretory effect maaari silang magamit kapag ang isang peptic ulcer ay pinagsama sa sakit sa coronary sakit sa puso at/o hypertension.

A. Kalinin, atbp.

"Mga antisecretory na gamot sa paggamot ng peptic ulcer" at iba pang mga artikulo mula sa seksyon

ANTI-SECRETORY DRUGS

Isang pangkat ng mga gamot, ang pangunahing klinikal na layunin kung saan ay sugpuin ang medyo o ganap na labis na pagbuo ng acid at enzyme. Kasabay nito, ang isang bilang ng mga klinikal na pagpapakita sanhi ng acid-peptic effect.

Ang mekanismo ng pagtatago ng hydrochloric acid at pagsugpo nito.

Ang pagtatago ng hydrochloric acid sa tiyan ay nangyayari sa parietal cell. Ang kabaligtaran ng mga lamad ng cell na ito ay gumagana na ibang-iba.

Ang proseso ng pagtatago ng hydrochloric acid ay nangyayari sa apical (nakadirekta sa lumen ng tiyan) lamad; ito ay batay sa transmembrane transfer ng mga proton at direktang isinasagawa ng isang tiyak na proton pump - H+/K+-ATPase. Kapag na-activate, ang mga molekula ng H+/K+-ATPase ay naka-embed sa lamad ng mga secretory tubules ng parietal cell at dinadala ang mga hydrogen ions H+ mula sa cell papunta sa lumen ng gland, pinapalitan ang mga ito para sa potassium ions K+ mula sa extracellular space. Ang prosesong ito ay nauuna sa pagpapalabas ng mga chloride ions Cl- mula sa cytosol ng parietal cell, kaya ang hydrochloric acid ay nabuo sa lumen ng secretory tubule ng parietal cell.

Sa kabaligtaran, basolateral membrane, mayroong isang pangkat ng mga receptor na kumokontrol sa aktibidad ng secretory ng cell: histamine H2, gastrin CCKB at acetylcholine M3. Bilang resulta ng kanilang impluwensya, ang konsentrasyon ng calcium Ca2+ at cyclic adenosine monophosphate (cAMP) ay tumataas sa parietal cells, na humahantong sa pag-activate ng mga tubulovesicle na naglalaman ng H+/K+-ATPases. Ang basolateral lamad ay naglalaman din ng mga receptor para sa mga inhibitor ng pagtatago ng hydrochloric acid - prostaglandin E2 at somatostatin, epidermal growth factor at iba pa.

Ang pagkilos ng mga antisecretory na gamot ay batay sa alinman sa blockade ng mga stimulating effect sa antas ng receptor, o sa blockade ng intracellular enzymes na kasangkot sa paggawa ng hydrochloric acid H+/K+-ATPase. Iba't ibang grupo Ang mga antisecretory na gamot (M-anticholinergics, H2 blockers, proton pump inhibitors at iba pa) ay nakakaapekto sa iba't ibang elemento ng parietal cell.

1) Cholinergic (anticholinergic) na gamot.

Ang mga gamot na ito ay maaaring nahahati sa non-selective at selective. Ang una sa kanila ay kilala sa mahabang panahon. Kabilang dito ang atropine, metacin, chlorosyl, platinllin. Ang huli sa kanila ay pinagkalooban lamang ng mahinang mga katangian ng antisecretory. Ang Metacin ay nagpapakita ng mga ito halos eksklusibo kapag pinangangasiwaan nang parenteral, na makabuluhang nililimitahan ang posibilidad ng epektibong klinikal na paggamit nito [Golikov S.I., Fishzon-Ryss Yu.I., 1978]. Ang Chlorosil, kahit na pinagkalooban ng isang binibigkas at matagal na antisecretory effect, ay hindi pa pumasok sa pang-araw-araw na pagsasanay. Kaya, ang pangunahing kinatawan ng mga gamot na isinasaalang-alang ay nananatiling atropine.

Ang mga bentahe ng atropine ay kinabibilangan ng mabilis at kumpletong pagsipsip mula sa digestive tract, isang binibigkas na antispasmodic at antisecretory effect. Gayunpaman, ang huli ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang kamag-anak na maikling tagal - mga 1.5 na oras, pagkatapos kung saan ang isang pag-activate ng pagtatago ay sinusunod, na kung minsan ay nagsisimula na lumampas sa paunang antas. Mahalaga na sa tulong ng atropine hindi posible na makamit ang isang matatag na pagsugpo sa pagtatago ng gastric juice, na nahahadlangan din ng labis na malawak na spectrum ng pagkilos at toxicity nito, na nagsisilbing isang mapagkukunan ng mga salungat na reaksyon. Ipinapaliwanag nito kung bakit kasalukuyang ginagamit ang atropine at iba pang derivatives ng belladonna sa gastroenterology bilang mga antispasmodics kaysa sa mga antisecretory agent. Ginagawa nitong hindi kailangan ang isang detalyadong paglalarawan ng huling bahagi ng aktibidad ng atropine, ang impormasyon tungkol sa kung saan ay matatagpuan sa aming nakaraang publikasyon na nakatuon sa mga anticholinergic at adrenergic blocking na gamot [Golikov S.N., Fishzon-Ryss Yu.I., 1978].

2) Selective blockers ng Mi-cholinergic receptors.

Ang pagtuklas ng heterogeneity ng M-cholinergic receptors, lalo na ang pagtatatag ng kanilang dalawang subtypes - Mi- at Ma-cholinergic receptors - pinilit kaming muling isaalang-alang ang mga tradisyonal na ideya tungkol sa anticholinergics bilang isang homogenous na pharmacological group. Mahalagang bigyang-diin na ang lokalisasyon ng Mi- at Ma-cholinergic receptors sa digestive system ay hindi nag-tutugma. Binuksan nito ang posibilidad na mag-synthesize ng isang gamot na piling nakakaapekto sa mga Mi-cholinergic receptor - pirenzepine (gastrozepin). Ang mga Mi-cholinergic receptor ay naroroon sa intramural ganglia sa submucosa, habang ang mga receptor ng Ma, na hinarangan ng atropine, ay nasa mga lamad ng parietal cells.

Ang Pirenzepine ay isang tricyclic pyridobenzdiazepine derivative, na katulad ng kemikal na istraktura nito sa mga antidepressant, ngunit hindi katulad ng huli, hindi ito tumagos sa central nervous system. Kahit na ang pirenzepine ay medyo mas mababa sa atropine sa mga tuntunin ng lakas ng antisecretory effect nito, ito ay higit na nakahihigit sa huli sa tagal nito. Itinatag na ang kalahating buhay ng pirenzepine ay humigit-kumulang 10 oras, at pagkatapos ng 4 na araw ng paggamit ng mga therapeutic na dosis nito, ang halos pare-pareho na konsentrasyon ng gamot na ito sa dugo ay naitatag. Ayon sa ilang mga may-akda, binabawasan ng pirenzepine ang antas ng maximum at basal acid production at pepsinogen production ng humigit-kumulang /4-/3. Gayunpaman, ang pirenzepine ay walang kapansin-pansing epekto sa aktibidad ng motor ng tiyan at ang tono ng mas mababang esophageal sphincter, na binabawasan ng atropine.

Ang mekanismo ng aktibidad ng antisecretory ng pirenzepine ay hindi pa ganap na nauunawaan. May dahilan upang maniwala na, bilang karagdagan sa pagharang sa mga Mi-cholinergic receptor ng autonomic ganglia, mayroon itong epekto sa pagharang sa mga inhibitory M-cholinergic receptor ng mga somatostatin cells sa fundus ng tiyan. Kasabay nito, ang pirenzepine ay walang makabuluhang epekto sa aktibidad ng puso, mga glandula ng salivary at mga mata, at samakatuwid ay mahusay na disimulado. Bilang isang tricyclic compound, gayunpaman ang pirenzepine ay hindi tumagos sa hadlang ng dugo-utak at samakatuwid ay walang sentral na aktibidad. Ang lahat ng nasa itaas ay nagtatalo para sa paghihiwalay ng pirenzepine bilang isang pumipili na anticholinergic. Sa iba pang mga aspeto ng pagkilos ng pirenzepine, napapansin namin ang posibilidad ng cytoprotective effect nito, na hindi pinagsama ng catecholamines at endogenous prostaglandin. Kamakailan ay ipinakita na ang antiulcerogenic na epekto ng pirenzepine ay higit sa lahat dahil sa antisecretory nito kaysa sa mga cytoprotective na katangian. Ang Pirenzepine (gastrocepin) para sa exacerbation ng peptic ulcer ay inireseta nang pasalita 100-150 mg (4-6 na tablet) bawat araw 30 minuto bago kumain o intramuscularly 10 mg ng dry matter 2 beses sa isang araw. Ang kurso ng paggamot ay 4-6 na linggo.

3) H2-histamine receptor blockers.

Mula nang lumitaw ang mga unang kinatawan ng pangkat na ito noong 1972, sapat na oras ang lumipas upang suriin ang kanilang mga katangian ng pharmacological. Ayon sa kamakailang mga pagsusuri, ang H2-histamine blockers ay halos pinalitan ang mga hindi pumipili na anticholinergic na gamot bilang mga antisecretory agent.

Ang blockade ng H2-histamine receptors ay humahantong sa pagbaba sa histamine stimulation ng gastric glands (Fig. 1, B, 2). Tatlong uri ng mga pagpapalagay ang ginawa tungkol sa mas banayad na mga mekanismo ng secretory effect ng histamine. Ang una ay ang histamine ay isang karaniwang neurotransmitter na inilabas ng acetylcholine at gastrin. Ang pangalawa ay ang pagkakaroon ng malapit na pakikipag-ugnayan sa pagitan ng tatlong uri ng mga receptor - gastrin, acetylcholine at histamine, ang pagbara sa alinman sa mga ito ay nagiging sanhi ng pagbawas sa sensitivity ng iba pang dalawa. Ang ikatlong palagay ay nagmula sa ideya ng mapagpasyang papel ng histamine sa pagpapanatili ng isang tonic na background sa mga parietal cells, na nagpaparamdam sa kanila sa pagkilos ng iba pang mga stimuli.

Sa kasalukuyan ay may 5 klase ng H2 blocker na magagamit: Cimetidine (I generation), Ranitidine (II generation), Famotidine (III generation), Nizatidine (IV generation) at Roxatidine (V generation).

Ang pinakamalawak na ginagamit na gamot ay mula sa mga grupong Ranitidine (Ranisan, Zantac, Ranitin) at Famotidine (Kvamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidine). Ang mga gamot na ito ay epektibong binabawasan ang basal, nocturnal, food- at drug-stimulated secretion ng hydrochloric acid sa tiyan, at pinipigilan ang pagtatago ng mga pepsins. Kung posible ang isang pagpipilian, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa Famotidine, na, dahil sa higit na pagpili at mas mababang dosis, ay kumikilos nang mas matagal at walang mga side effect na likas sa Ranitidine. Ang Famotidine ay 40 beses na mas epektibo kaysa cimitidine at 8 beses na mas epektibo kaysa sa ranitidine. Sa isang solong dosis ng 40 mg, binabawasan nito ang nocturnal secretion ng 94% at basal secretion ng 95%. Bilang karagdagan, pinasisigla ng Famotidine ang mga proteksiyon na katangian ng mucous membrane sa pamamagitan ng pagtaas ng daloy ng dugo, produksyon ng bikarbonate, synthesis ng prostaglandin, at pagpapahusay ng pag-aayos ng epithelial. Ang tagal ng pagkilos ng 20 mg Famotidine ay 12 oras, 40 mg - 18 oras. Ang inirerekomendang dosis para sa paggamot ng GERD ay 40-80 mg bawat araw.

Ang H2-histamine receptor blockers ay pinipigilan ang basal, pinasigla ng gastrin, pentagastrin, histamine, caffeine, pagkain at mekanikal na pangangati pagtatago ng o ukol sa sikmura, at ang mga pagkakaiba sa epekto ng mga maihahambing na dosis ng mga indibidwal na gamot ay maliit. Kaya, natagpuan na ang cimetidine ay nagbawas ng kaasiman ng pinakamataas na pagtatago ng histamine ng 84%. Ang Famotidine sa isang dosis ng 5 mg ay nabawasan ang pagtatago ng acid sa panahon ng pentagastrin stimulation ng pagtatago ng 60% sa mga pasyente na may duodenal ulcers, at kapag ang dosis ay nadagdagan sa 10 at 20 mg, ng 70 at 90%, ayon sa pagkakabanggit. Pagkatapos ng isang linggong paggamit ng 1600 mg / araw ng cimetidine o 300 mg / araw ng ranitidine sa mga pasyente na may duodenal ulcers, ang pagtatago ng pepsin ay nabawasan ng 63-65%, at hydrochloric acid - ng 56% mula sa paunang antas.

Para sa exacerbation ng peptic ulcer, ang cimetidine ay inireseta ng 0.2 g pasalita pagkatapos ng bawat pagkain at 0.4 g sa gabi o 0.4 g pagkatapos ng almusal at bago matulog. Ang Ranitidine ay inirerekomenda para sa mga naturang pasyente na kumuha ng 150 mg pasalita 2 beses sa isang araw o 300 mg sa gabi. Ang Famotidine (MK-208) ay may matagal na epekto at inireseta ng 20 mg pasalita 2 beses sa isang araw o 40 mg sa gabi. Ang kurso ng paggamot ay karaniwang 4-8 na linggo.

Ang unang H2 receptor antagonist ay nakuha batay sa prinsipyo ng paggaya sa molekula ng histamine. Kasunod nito, ang synthesis ng 1-b blockers ay pinalawak sa pamamagitan ng paglikha ng mas kumplikadong mga istruktura ng kemikal, kung saan, gayunpaman, ang mga "anchor" na grupo para sa H2-histamine receptor (imidazole, thiazole, guanidine thiazole) ay pinanatili.

Gayunpaman, ang "habol" para sa kahusayan at tagal ng pagkilos ay hindi lamang ang dahilan para sa masinsinang paghahanap para sa mga bagong compound sa pharmacological group na ito. Hindi gaanong mahalaga, at kung minsan kahit na nangingibabaw, ay ang pagnanais na makakuha ng isang gamot na walang mga side effect na katangian ng isang bilang ng mga blocker, lalo na sa kanilang pangmatagalang paggamit. Ang mga side effect ay pinaka-binibigkas sa cimetidine. Kabilang dito ang impotence, gynecomastia, mental disorder hanggang sa demensya, lymph at thrombocytopenia, pagtatae, iba't ibang mga pantal, sakit ng ulo, pagbaba ng functional na aktibidad ng atay, pagtaas ng aktibidad ng transaminase. Ang mga salungat na kaganapang ito, gayunpaman, ay medyo bihira at kadalasan ay hindi umaabot sa makabuluhang kalubhaan. Ang mga ito ay halos hindi nauugnay sa ranitidine at famotidine.

Kapag klinikal na gumagamit ng H2-histamine blockers, kinakailangang isaalang-alang ang kanilang epekto sa metabolismo ng iba mga sangkap na panggamot, ang oksihenasyon nito sa pamamagitan ng microsomal enzymes ng mga selula ng atay ay maaaring maputol.

Ang pagtatasa ng epekto ng H2-histamine receptor blockers sa paglaban ng gastroduodenal mucosa ay nananatiling kontrobersyal. Habang ang ilan ay nagpapahiwatig ng cytoprotective effect ng mga gamot na ito, ang iba ay tinatanggihan ang gayong epekto. Bilang karagdagan, may mga mungkahi tungkol sa kakayahan ng mga ahente na pinag-uusapan na mapabuti ang microcirculation sa mga tisyu ng tiyan, na maaaring maiwasan ang pagbuo ng mga shock ulcers.

Ang kumbinasyon ng mga positibong katangiang panggamot na ito at higit sa lahat ang binibigkas na antisecretory effect ay nagpapaliwanag ng mataas na klinikal na bisa ng H2-histamine blockers para sa mga peptic ulcer. Ayon sa buod ng data, sa loob ng 4-6 na linggo ng kanilang paggamit, ang pagkakapilat ng mga ulser ay nakamit sa humigit-kumulang 80%, at sa loob ng 8 linggo - sa 90% ng mga pasyente, at may duodenal ulcers, medyo mas madalas kaysa sa mga gastric ulcer.

Ang pagsugpo sa produksyon ng hydrochloric acid ay posible rin sa pamamagitan ng pagbabago ng permeability ng cell membrane, pagharang sa synthesis ng transport protein o cell membrane protein, direktang nakakaapekto sa metabolismo o mga proseso ng transportasyon sa loob ng parietal cells, atbp.

4) Proton pump blockers

Ang mga proton pump blocker ay kasalukuyang itinuturing na pinakamakapangyarihang antisecretory na gamot. Ang mga gamot sa pangkat na ito ay halos walang mga epekto, dahil ang mga ito ay umiiral sa aktibong anyo lamang sa parietal cell. Ang pagkilos ng mga gamot na ito ay upang pagbawalan ang aktibidad ng Na+/K+-ATPase sa parietal cells ng tiyan at harangan ang huling yugto ng pagtatago ng HCI, habang halos 100% ang pagsugpo sa produksyon ng hydrochloric acid sa tiyan. Sa kasalukuyan, 4 na uri ng kemikal ng grupong ito ng mga gamot ang kilala: Omeprazole, Pantoprazole, Lanzoprazole, Rabeprazole. Ang ninuno ng mga proton pump inhibitors ay Omeprazole, unang nakarehistro bilang gamot na Losek ng Astra (Sweden). Ang isang solong dosis ng 40 mg ng Omeprazole ay ganap na humaharang sa pagbuo ng HCI sa loob ng 24 na oras. Ang Pantoprazole at Lanzoprazole ay ginagamit sa mga dosis na 30 at 40 mg, ayon sa pagkakabanggit. Ang gamot mula sa pangkat na Rabiprazole, Pariet, ay hindi pa nakarehistro sa ating bansa; ang mga klinikal na pagsubok ay isinasagawa.

Ang Omeprazole (Losec, Losek-maps, Mopral, Zoltum, atbp.) sa isang dosis na 40 mg ay nagbibigay-daan sa pagkamit ng paggaling ng esophageal erosions sa 85-90% ng mga pasyente, kabilang ang mga pasyente na hindi tumugon sa therapy na may histamine H2 receptor blockers. Ang Omeprazole ay partikular na ipinahiwatig para sa mga pasyente na may stage II-IV GERD. Sa mga control study na may Omeprazole, ang mas maagang paghupa ng mga sintomas ng GERD at mas madalas na mga pagpapagaling ay naobserbahan kumpara sa maginoo o dobleng dosis ng H2-blockers, na nauugnay sa isang mas mataas na antas ng pagsugpo sa produksyon ng acid.

Kamakailan, isang bagong pinahusay na anyo ng gamot na Losek, na ginawa ng Astra, Losek-maps, ay lumitaw sa merkado ng gamot. Ang bentahe nito ay hindi ito naglalaman ng mga allergen filler (lactose at gelatin), mas maliit ang sukat kaysa sa isang kapsula, at pinahiran ng espesyal na patong upang mas madaling lunukin. Ang gamot na ito ay maaaring matunaw sa tubig at, kung kinakailangan, gamitin sa mga pasyente na may nasopharyngeal tube.

Sa kasalukuyan, ang isang bagong klase ng mga antisecretory na gamot ay binuo na hindi pumipigil sa proton pump, ngunit nakakasagabal lamang sa paggalaw ng Na+/K+-ATPase. Kinatawan nito bagong grupo ang mga gamot ay ME - 3407.

Mga side effect at paggamit ng mga antisecretory na gamot sa pediatric practice:

Anticholinergics.

Dahil hinaharangan nila ang M1 at M2 cholinergic receptors, binabawasan nila ang produksyon ng HCl, ngunit kadalasang nagbibigay ng mga side effect (tachycardia, tuyong bibig, may kapansanan sa tirahan, atbp.). Bilang karagdagan, hinaharangan nila ang pagtatago ng mga bikarbonate sa coolant, na nagdudulot ng malubhang pagdududa tungkol sa pagiging marapat ng kanilang pangmatagalang paggamit, lalo na sa mga bata.

Mga gamot na antiulcer at gamot para sa paggamot ng gastroesophageal reflux(Ingles) Mga gamot para sa peptic ulcer at gastro-oesophageal reflux disease (GORD)) - isang pangkat ng mga gamot sa ilalim ng code A02B ng Anatomical Therapeutic Chemical Classification (ATC).

Sa artikulong ito, ang mga katangian ng mga gamot ay ibinibigay lamang na may kaugnayan sa kanilang paggamit sa paggamot ng mga sakit na nauugnay sa acid. Ang lahat ng mga gamot na binanggit sa artikulo ay pinangalanan lamang ng kanilang mga aktibong sangkap (mga internasyonal na hindi pagmamay-ari na pangalan). Mga pangalan sa pangangalakal Ang mga partikular na gamot, kung kinakailangan, ay maaaring linawin gamit ang "Register of Medicines" o ang database ng Federal State Institution "Scientific Center for Expertise of Medical Products" ng Roszdravnadzor ng Russian Federation.

Komposisyon ng pangkat na "Mga gamot na antiulcer at gamot para sa paggamot ng gastroesophageal reflux"

Sa pamamagitan ng Pag-uuri ng ATC Group A02B Antiulcer na gamot at mga gamot para sa paggamot ng gastroesophageal reflux ay may kasamang limang subgroup:

A02BA Histamine H2 receptor blockers ( kasingkahulugan: H 2 blockers).
A02BC Proton pump inhibitors ( kasingkahulugan: proton pump inhibitors, proton pump inhibitors; Ang pagdadaglat na IPP ay kadalasang ginagamit - kabilang ang, ayon sa pagkakatulad sa Ingles. IPP).
A02BX Iba pang mga antiulcer na gamot at gamot para sa paggamot ng gastroesophageal reflux.

Mga gamot na antisecretory

Mga mekanismo ng pagtatago ng hydrochloric acid at pagsugpo nito

H 2 blocker

H 2 blocker ( kasingkahulugan: H 2 -histamine receptor blockers) mapagkumpitensyang kumikilos sa histamine H 2 -receptors, sa gayo'y hinaharangan ang stimulating effect ng histamine. Ang pinakakilalang H2 blocker ay cimetidine, ranitidine at famotidine.

Tingnan ang pangunahing artikulo na "H2-receptor blockers".

Mga inhibitor ng proton pump

Ang mga proton pump inhibitors, na isinama sa H+/K±ATPase, ay humaharang sa pagdadala nito ng mga hydrogen ions H+ sa lumen ng tiyan. Ang pinakakilalang proton pump inhibitor ay omeprazole.

Tingnan ang pangunahing artikulo na "Proton pump inhibitors".

Mga blocker ng gastrin receptor

Sa kabila ng maraming taon ng paghahanap para sa gastrin receptor inhibitors at ang paglikha ng ilang mga gamot ng ganitong uri, bago ang kanilang malawakang paggamit sa praktikal na gamot malayo. Ang non-selective gastrin receptor blocker proglumide, code A02BX06, ay hinaharangan ang parehong mga subtype ng gastrin receptors: CCK A at CCK B. Sa mga tuntunin ng antas ng pagsugpo ng produksyon ng acid, ito ay katumbas ng unang henerasyon ng H 2 blockers, ngunit walang kasing daming epekto. Ang mga selective gastrin receptor antagonist na lorglumide at devazipide, na nakaposisyon sa panahon ng pagbuo bilang mga antiulcer na gamot, ay hindi pa natagpuan ang kanilang paggamit sa klinikal na kasanayan. Sa Russia, wala sa mga nakalistang gamot na humaharang sa mga receptor ng gastrin ay nakarehistro.

Mga bagong klase ng antisecretory agent

Kasalukuyang isinasagawa mga research paper naglalayong lumikha ng mga bagong antisecretory agent:

Mga prostaglandin

Tinatalakay ng artikulong ito ang mga prostaglandin - mga antiulcer na gamot, prostaglandin - lipid physiological aktibong sangkap ay inilarawan sa artikulong "Prostaglandin".

Enprostil - isang sintetikong analogue ng prostaglandin E 2

Ang mga prostaglandin sa isang malawak na kahulugan ay mga sangkap na tulad ng hormone na na-synthesize sa halos lahat ng mga tisyu ng katawan. Ang mga ito ay kasangkot sa regulasyon ng presyon ng dugo, pag-urong ng matris, bawasan ang pagtatago ng gastric juice at bawasan ang kaasiman nito, ay mga tagapamagitan ng pamamaga at mga reaksiyong alerdyi, nakikilahok sa mga aktibidad ng iba't ibang bahagi ng sistema ng reproduktibo, gumaganap ng isang mahalagang papel sa kinokontrol ang aktibidad ng mga bato, nakakaimpluwensya sa iba't ibang mga glandula ng endocrine at marami pang iba mga prosesong pisyolohikal. Depende sa kanilang kemikal na istraktura, ang mga prostaglandin ay nabibilang sa isang serye o iba pa: A, B, C, D, E, F, G, H, I.

Kung wala ang pakikilahok ng mga prostaglandin ng seryeng E (E 1 at E 2), imposibleng makagawa ng gastroduodenal mucus na sapat sa dami at kalidad, naglalabas ng bicarbonates sa lumen ng tiyan, mapanatili ang sapat na volumetric na daloy ng dugo sa mucous-submucosal layer. , at tiyakin ang pagpapanumbalik ng mucosa. Ang kakulangan ng prostaglandin E 1 at E 2 ay tiyak na binabawasan ang mga proteksiyon na katangian ng gastroduodenal mucosa.

Kadalasan, kapag kinakailangan ang NSAID therapy, ang mga gamot - mga kemikal na analogue ng natural na prostaglandin - ay ginagamit upang mabayaran ang mga prostaglandin na inhibited ng mga NSAID. Mayroon silang isang pumipili na epekto at hindi nagiging sanhi ng isang bilang ng mga seryosong epekto, at hindi rin hindi aktibo nang kasing bilis ng mga natural. Ang pangkat ng mga antiulcer na gamot na "A02BB Prostaglandin" ay binubuo ng misoprostol at enprostil - synthetic analogues ng prostaglandin, E 1 at E 2, ayon sa pagkakabanggit.

Ang misoprostol at enprostil ay may antisecretory at cytoprotective properties. Sa pamamagitan ng pagbubuklod sa mga receptor ng parietal cells ng tiyan, pinipigilan nila ang basal, stimulated at nocturnal secretion ng gastric juice at hydrochloric acid, dagdagan ang pagbuo ng bikarbonate at mucus, at mapabuti ang daloy ng dugo. Bawasan ang basal (ngunit hindi histamine-stimulated) produksyon ng pepsin. Pinatataas ang katatagan ng gastric mucosa at pinipigilan ang pagbuo ng erosive at ulcerative lesyon, nagtataguyod ng pagpapagaling ng mga peptic ulcer. Sa mga pasyente na kumukuha ng mga NSAID, ang saklaw ng mga gastric ulcer ay nabawasan at duodenum, bawasan ang panganib ng pagdurugo ng ulser.

Mga side effect ng misoprostol at enprostil: lumilipas na pagtatae, banayad na pagduduwal, sakit ng ulo, pananakit ng tiyan.

Sa pediatrics, ang mga prostaglandin ay ginagamit sa mga pambihirang kaso.

Ang misoprostol sa mas mataas na dosis ay ginagamit para sa mga medikal na pagpapalaglag.

Mayroong iba pang mga antiulcer na gamot - mga analogue ng natural na prostaglandin: rioprostil (analogue E 1), arbaprostil at timoprostil (analogs E 2). Sa lahat ng mga prostaglandin na nakalista sa artikulong ito, ang misoprostol lamang ang inaprubahan para gamitin sa Russia. Ang Food and Drug Administration (US government agency) misoprostol ay inaprubahan para gamitin bilang iniresetang gamot, para lamang sa pag-iwas sa mga ulser na dulot ng NSAID.

Bilang karagdagan sa mga prostaglandin - mga gamot na antiulcer, mayroong iba pang mga sintetikong analog ng prostaglandin na inilaan para sa iba pang mga medikal na aplikasyon at hindi kabilang sa pangkat na "A02BB Prostaglandins": alprostadil (analog ng prostaglandin E 1), dinprost (analog ng F 2) at iba pa.

Gastroprotectors, enveloping, astringents

Sucralfate

Sucralfate (iba pang spelling: sucralfate), ATX code A02BX02. Ayon sa "Pharmacological Index" ito ay kabilang sa grupong "Antacids at adsorbents". Kapag ito ay pumasok sa tiyan, sa ilalim ng impluwensya ng gastric acid, ang sucralfate ay bumubuo ng isang mala-paste na masa na nagsisilbing isang tagapagtanggol para sa mga ulser. Walang mga katangian ng antacid.

Bismuth tripotassium dicitrate

Bismuth tripotassium dicitrate (kasingkahulugan: bismuth subcitrate), ATX code A02BX05. Ayon sa Pharmacological Index, kabilang ito sa grupong "Antacids and Adsorbents". Cytoprotector. Pinatataas ang synthesis ng prostaglandin E 2, na pinasisigla ang pagbuo ng uhog at ang pagtatago ng bikarbonate. May lokal na bactericidal effect sa Helicobacter pylori, nakakagambala sa integridad ng microbial cell wall, na pumipigil sa pagdirikit Helicobacter pylori sa epithelial cells, pinipigilan ang aktibidad ng urease, phospholipase at proteolytic nito. Ang kumbinasyon ng mga enveloping, cytoprotective at antibacterial na katangian ng bismuth tripotassium dicitrate ay nagpapahintulot sa paggamit nito sa isang eradication therapy regimen.

Bismuth subnitrate

Bismuth subnitrate, ATX code A02BX12. Ayon sa "Pharmacological Index" ito ay nabibilang sa mga grupong "Antacids and adsorbents" at "Antiseptics and disinfectants". Cytoprotector. Astringent. Antiseptiko. Ginagamit ito sa paggamot ng gastroduodenitis, peptic ulcer ng tiyan at duodenum, reflux esophagitis, enteritis, colitis. Pinipigilan ang paglaki at pag-unlad ng Helicobacter pylori (mababa ang bisa ng pagsugpo). Mahinang antacid. Ginagamit din ito sa paggamot ng mga pamamaga ng balat.

Alginic acid

Alginic acid, ATC code A02BX13. Ayon sa Pharmacological Index, ang mga alginate ay kabilang sa pangkat na "Antacids at adsorbents". Anti-regurgitant. Kapag ang gamot ay nakikipag-ugnayan sa acid ng gastric juice, sa ilalim ng impluwensya ng alginates, ang huli ay neutralisado, isang gel ay nabuo na nagpoprotekta sa mauhog lamad ng esophagus, na pinoprotektahan ito mula sa karagdagang pagkakalantad sa hydrochloric acid at pepsin, na nagpapakita ng sarili. sa isang makabuluhang pagpapahina ng mga sensasyon ng dyspeptic at sakit. Kasabay nito, nagbibigay ito ng proteksyon laban sa alkaline reflux ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura sa esophagus.

Algeldrate + magnesium hydroxide

pinagsama-sama gamot, na ipinamahagi sa ilalim ng tatak ng Maalox at marami pang iba. Mayroon itong antacid, adsorbent, enveloping, carminative at choleretic effect.

Mga kumbinasyon ng mga gamot para sa pagtanggal ng Helicobacter pylori

Ang komposisyon ng pangkat A02BD Mga kumbinasyon ng mga gamot para sa pagpuksa ng Helicobacter pylori ay sumasalamin sa klasikal na diskarte sa pagpuksa ng Helicobacter pylori, na binubuo sa katotohanan na ang pagtanggal ay nangangailangan ng paggamit ng "triple therapy", kabilang ang isang proton pump inhibitor at dalawang antibiotics, ngunit ang Ang modernong diskarte ("Maastricht consensus") sa pagpuksa sa Helicobacter pylori ay nagpapahintulot sa paggamit ng iba pang mga gamot sa mga pangunahing regimen, halimbawa, ranitidine bismuth citrate. Ang eradication therapy ay medyo agresibo, dahil kabilang dito ang hindi bababa sa dalawa mga gamot na antibacterial. Ang ganitong interbensyon ay hindi walang malasakit sa isang bata o mahinang katawan at kadalasang sinasamahan ng pagbuo ng mga side effect. Bilang karagdagan, ang paggamit ng mga karaniwang regimen ay kadalasang hindi sapat na epektibo dahil sa laganap at patuloy na lumalagong pagtutol ng mga strain ng Helicobacter pylori sa mga antibacterial na gamot na ginagamit, pangunahin sa metronidazole at clarithromycin. Samakatuwid, ang hanay ng mga gamot na ginagamit sa pagsasanay para sa pagpuksa ng Helicobacter pylori ay kapansin-pansing mas malawak kaysa sa mga kinakatawan sa pangkat A02BD.

Tingnan ang pangunahing artikulo na "Helicobacter pylori eradication".

Paghahambing ng mga gamot para sa paggamot ng mga sakit na nauugnay sa acid

Upang pagalingin ang isang ulser sa tiyan o duodenal, kinakailangan upang mapanatili ang isang pH sa tiyan na higit sa 3 para sa hindi bababa sa 18 oras sa isang araw para sa 3 hanggang 6 na linggo. Para gumaling ang esophageal erosion, dapat na higit sa 4 ang pH sa esophagus sa loob ng 16 na oras sa loob ng 8 hanggang 12 linggo. Ang pinakamainam na halaga ng pH (para sa hindi bababa sa 16 na oras sa isang araw) para sa functional dyspepsia at maintenance therapy ng GERD ay hindi bababa sa 3, para sa erosive GERD at pinsala sa gastric mucosa na dulot ng mga NSAID ay hindi bababa sa 4, para sa triple anti-Helicobacter therapy para sa peptic ulcer sakit ay hindi bababa sa 4 5, sa pagdurugo ng ulser at extraesophageal mga pagpapakita ng GERD- hindi bababa sa 6.

Basic at maintenance therapy na mga gamot

Ang tanging klase ng mga gamot na makakapagbigay ng kinakailangang pagsugpo sa acid ay ang mga proton pump inhibitors (PPIs). Samakatuwid, sila, sa mas malaking lawak kaysa sa iba pang mga gamot, ay maaaring mag-claim na sila ang mga pangunahing gamot pangunahing therapy mga sakit na nauugnay sa acid. Sa mga PPI, ang esomeprazole at rabeprazole ay may pinakamalaking antisecretory effect. Bilang karagdagan sa PPI, ayon sa modernong tanawin, ang paggamit ng H 2 blocker famotidine ay pinapayagan bilang pangunahing gamot ng pangunahing therapy. Ang Cimetidine at ranitidine, habang walang anumang pakinabang sa famotidine, ay may kapansin-pansin isang malaking bilang side effects. Ang H2-blockers ng ika-4 at ika-5 henerasyon ay hindi nakahihigit sa famotidine sa acid-suppressing effect.

Bilang bahagi ng anti-Helicobacter therapy, ang mga PPI ay mayroon ding kalamangan sa iba pang mga antisecretory na gamot. Gayunpaman, walang pagkakaiba sa pagiging epektibo ng pagkilos ang natagpuan sa pagitan ng iba't ibang mga inhibitor ng proton pump sa pagpuksa ng Helicobacter pylori.

Sa panahon ng maintenance therapy, ang mga proton pump inhibitors ay inirerekomenda din bilang pangunahing paggamot, kadalasan sa kalahati ng dosis kumpara sa baseline na dosis.

"Supplementary" at "on demand" na mga gamot

Gayunpaman, mayroon ang mga inhibitor ng proton pump buong linya pagkukulang. Isang mahabang tago na panahon (pagsisimula ng pagkilos ng gamot pagkatapos ng pangangasiwa), ang epekto ng "night acid breakthrough", indibidwal at lahi na paglaban sa iba't ibang PPI (lalo na ang "omeprazole resistance"), na umaabot, sa ilang mga sitwasyon, hanggang sa 40% ng mga pasyente. Samakatuwid, kinakailangan na gumamit ng mga gamot ng iba pang mga klase: sa kaso ng paglaban sa mga PPI, ang H2-blocker famotidine; upang iwasto ang pagbagsak ng nocturnal acid, isang karagdagang dosis sa gabi ng isang H2-blocker bilang karagdagan sa mga PPI. Para sa pag-iwas sa mga ulser na dulot ng pagkuha ng mga non-steroidal anti-inflammatory na gamot - prostaglandin, atbp.

Ang isang hiwalay na klase ay binubuo ng "mga gamot na hinihiling" - kapag ang mga sintomas ng isang partikular na sakit ay nangyari: heartburn, pananakit ng tiyan, upang mapawi ang mga ito, hindi mga pangunahing therapy na gamot ang ginagamit (dahil sa malaking nakatagong panahon ng huli), ngunit antacids o prokinetics (mga stimulant ng gastrointestinal motility) tulad ng domperidone o metoclopramide.

Sa kasalukuyan, higit sa 500 mga gamot ang ginagamit sa klinikal na kasanayan upang gamutin ang mga gastric at duodenal ulcer nang nag-iisa. iba't ibang gamot.

Mga gamot mula sa grupong A02BX, hindi nakarehistro sa Russia

Ang pangkat na "A02BX Iba pang mga antiulcer na gamot at gamot para sa paggamot ng gastroesophageal reflux", bilang karagdagan sa mga nabanggit na sa itaas, ay may kasamang bilang ng mga gamot na nilikha higit sa 25 taon na ang nakakaraan, na hindi kayang makipagkumpitensya sa kanilang mga ari-arian sa mga modernong antisecretory na gamot , at bagama't ang ilan sa mga ito ay ginagamit pa rin sa ilang bansa, ngayon ang mga ito ay higit pa sa makasaysayang interes. Ang lahat ng mga gamot na nakalista sa seksyong ito ay hindi nakarehistro sa Russia. Nasa ibaba ang kanilang maikling katangian:

Carbenoxolone

Carbenoxolone, ATC code A02BX01. Isang synthetic derivative ng glycyrrhizic acid, natural na nakuha mula sa licorice root; anti-inflammatory agent para sa paggamot ng mga ulcerations at pamamaga ng oral mucosa at esophagus. Minsan ay itinuturing bilang isang cytoprotective agent. Sa UK ito ay inirerekomenda para sa paggamot ng mga ulser at pamamaga ng esophagus (esophagitis).

Acetoxolone

Methiosulfonium chloride

Sulglycotide

Sulglycotide, ATC code A02BX08. Cytoprotector. Ginawa mula sa duodenum ng mga baboy.

Zolmidin

Zolmidin (variant name: Zolimidine), ATX code A02BX10. Cytoprotector na ginagamit sa paggamot ng duodenal ulcers.

Troxipide

Troxipid, ATX code A02BX11. Ginagamit sa paggamot ng gastroesophageal reflux disease.

Mga gamot ng pangkat A02B sa listahan ng "Nakapagliligtas ng Buhay at Mahahalagang Gamot"

Maraming mga gamot mula sa pangkat na ito: ranitidine (solusyon para sa intravenous at intramuscular injection; iniksyon; mga tablet na pinahiran ng pelikula; mga tablet, pinahiran pinahiran ng pelikula), famotidine (lyophilisate para sa paghahanda ng solusyon para sa intravenous administration; film-coated tablets; film-coated tablets), omeprazole (capsules; lyophilisate para sa paghahanda ng solusyon para sa intravenous administration; lyophilisate para sa paghahanda ng solusyon para sa pagbubuhos ; film-coated tablets), bismuth Tripotassium dicitrate (film-coated tablets) ay kasama sa "

Talamak na pancreatitis - talamak aseptikong pamamaga pancreatic tissue ng uri ng demarcation, na batay sa talamak na dystrophy, enzymatic autoaggression na may necrobiosis ng pancreatocytes at kasunod na kinalabasan sa nekrosis ng tissue ng glandula at mga nakapaligid na istruktura na may pagdaragdag ng isang endogenous pangalawang purulent na impeksyon o sclerosis ng pancreas na may pagkasayang ng nito glandular na kagamitan.

Sa isang modernong klinika sa emergency na operasyon, ang talamak na pancreatitis ay pumapangatlo sa bilang ng mga pasyenteng naospital sa emerhensya, pangalawa lamang sa talamak na apendisitis at talamak na cholecystitis. Sa kabila ng patuloy na pagpapabuti ng mga taktika sa paggamot at ang pagpapakilala ng mga bagong teknolohiya ng diagnostic at paggamot, sa nakalipas na dekada, ang dami ng namamatay sa talamak na pancreatitis ay umaabot sa 7-15%, at sa mapanirang anyo ng pancreatitis ay umabot sa 40-80%.

Sa ngayon, isang napakalaking bilang ng mga gawa ang nai-publish sa problema ng talamak na pancreatitis. Gayunpaman, hanggang ngayon, ang karamihan sa mga probisyon tungkol sa etiology, pathogenesis, pag-uuri at mga taktika ng paggamot para sa patolohiya na ito ay nananatiling lubos na kontrobersyal. Karaniwang tinatanggap na ang talamak na pancreatitis ay isang polyetiological disease. Kasabay nito, itinuturing ng mga Amerikanong may-akda ang pag-abuso sa alkohol bilang pangunahing sanhi nito, ang mga may-akda ng Aleman ay isinasaalang-alang ang cholelithiasis, ang mga may-akda ng Tsino at Vietnamese ay itinuturing na ascariasis. Gayunpaman, ang dalawang grupo ng mga etiological na kadahilanan ay tradisyonal na nakikilala: ng sakit na ito. Kasama sa unang pangkat ang mga kadahilanan na tumutukoy sa pagkagambala ng pag-agos ng pancreatic secretions mula sa acini kasama ang mga intralobular ducts papunta sa pangunahing pancreatic duct at higit pa sa duodenum, na humahantong sa matalim na pagtaas presyon sa ductal system ng pancreas (hypertension-ductal factor). Ang intraductal hypertension ay nangyayari sa spasm, inflammatory, cicatricial at neoplastic stenoses ng malalaking duodenal papilla, kabilang ang sphincter ng Oddi, choledocholithiasis. Ang spasm ng sphincter ng Oddi ay maaaring bunga ng parehong iba't ibang mga neuro-reflex na impluwensya mula sa mga receptor ng hepatogastroduodenal zone, at direktang pangangati ng nagkakasundo at parasympathetic dibisyon sistema ng nerbiyos. Excitation vagus nerve nagiging sanhi ng hypersecretion ng pancreatic juice, spasm ng sphincter ng Oddi, ang paglitaw ng stasis at hypertension sa pancreatic duct system. Determinado na pangmatagalang paggamit alkohol sa medyo malalaking dosis direktang nagdudulot ng pagtaas ng presyon sa maliliit na ducts ng pancreas. Ang mga etiological na kadahilanan na kabilang sa pangalawang pangkat ay humantong sa pangunahing pinsala sa mga selula ng acinar sa ilalim ng mga kondisyon ng normal na presyon ng intraductal (pangunahin ang mga acinar factor). Ito ay kilala na ang pangunahing pinsala sa pancreatic acinar cells ay maaaring mangyari sa mga lokal na hemoperfusion disorder, allergic reactions, metabolic disorder, hormonal imbalance, nakakalason na epekto, impeksyon, pinsala sa pancreatic. Ang papel ng nutritional etiological factor ng talamak na pancreatitis ay maaaring mabawasan sa mga sumusunod. Ang mga pagkaing mayaman sa protina at taba, alkohol ay nagiging sanhi ng malinaw na pagtatago ng pancreatic juice, mayaman sa protina at mahirap sa bicarbonates, na kung may hindi sapat na pag-agos, ay maaaring maging sanhi ng pag-unlad ng alimentary pancreatitis. kapag ang pagkain ng mahinang protina na pagkain ay sinamahan ng hindi maibabalik na pinsala sa intracellular sa acinar apparatus at ang pagbuo ng metabolic pancreatitis . Napansin na ang labis na pagkonsumo mayaman sa protina pagkain ay maaaring humantong sa sensitization ng katawan na may protina metabolites, na humahantong sa pag-unlad ng allergic pancreatitis.. Kaya, ang pangunahing etiological na mga kadahilanan Ang talamak na pancreatitis ay maaaring tawaging mga sumusunod: cholelithiasis, patolohiya ng terminal na bahagi ng karaniwang bile duct at BDS, pag-abuso sa alkohol, mga pinsala (kabilang ang mga operasyon) ng pancreas, mga sakit sa vascular, metabolic disorder, impeksyon, pagkalasing, autoallergic na kondisyon. Ito ay eksperimento na ipinakita at clinically nakumpirma na ang pinaka malubhang anyo Ang talamak na pancreatitis ay bubuo na may kumbinasyon ng tatlong etiological na mga kadahilanan:

pancreatic hypersecretion;

talamak na intraductal hypertension;

intratubular activation ng pancreatic enzymes.

Ang pathogenesis ng talamak na pancreatitis ay kasalukuyang nananatiling paksa ng mainit na debate. Ito ay pinaniniwalaan na ang pag-unlad ng talamak na pancreatitis ay sanhi ng isang paglabag sa intracellular formation at transportasyon ng pancreatic enzymes, pati na rin ang intraacinar activation ng proenzymes sa pamamagitan ng hydrolases. Ang mekanismo ng pag-trigger para sa mga pathological na reaksyon, na siyang batayan ng inflammatory-necrotic na pinsala sa pancreas, ay ang pagpapalabas ng activated pancreatic enzymes mula sa acinar cells, na karaniwang naroroon sa anyo ng mga hindi aktibong proenzymes. Kasabay nito, ngayon ay karaniwang tinatanggap na ang mga proseso ng autolysis ay pangunahing sanhi ng pagkilos ng lipolytic enzymes. Ang pag-activate ng mga lipase ay nangyayari kapag ang mga proenzyme ng huli ay nakipag-ugnayan sa mga acid ng apdo at enterokinases. Ang sitwasyong ito ay nangyayari sa haydroliko na pagkasira ng acini dahil sa intraductal hypertension, na higit sa lahat ay bunga pancreatic hypersecretion at biliary-pancreatic o duodeno-pancreatic reflux na may stenosis o kakulangan ng sphincter ng Oddi at duodenal hypertension. Ipinapalagay na ang alkohol ay hindi lamang may direktang nakakalason na epekto sa mga pancreatocytes, ngunit nagiging sanhi din ng pagbuo ng mga microconglomerates ng protina na humahadlang sa maliliit na pancreatic ducts. Tandaan na ang pancreatic lipase ay hindi nakakasira sa isang malusog na selula. Ang pinsala ay sanhi ng pagkilos ng phospholipase A, na humahantong sa pagkawasak mga lamad ng cell, na ginagawang posible para sa lipase na tumagos sa cell. Kapag ipinatupad ang mekanismong ito, ang loci ng fatty pancreatic necrobiosis na may perifocal demarcation shaft ay nabuo. Kung ang proseso ng pathobiochemical ay limitado dito, kung gayon ang mataba na pancreatic necrosis ay nabuo. Kung, dahil sa labis na akumulasyon ng mga fatty acid sa tissue ng glandula, ang pH ay umabot sa 3.4-4.3, ang intracellular trypsinogen ay binago sa trypsin. Sa kasong ito, pinapagana ng trypsin ang mga lysosome proenzymes, pati na rin ang iba pang mga proteinase na nagdudulot ng proteolysis ng mga pancreatocytes. Ang aktibong elastase ay naglilinis ng mga dingding ng mga daluyan ng dugo at mga interlobular connective tissue bridge, na nag-aambag sa mabilis na pagkalat ng enzymatic autolysis sa pancreas at mga nakapaligid na istruktura. Sa ilalim ng impluwensya ng trypsin, ang lahat ng pancreatic proenzymes (elastase, carboxypeptidases, chymotrypsin proenzyme), proenzymes ng kallikrein-kinin system, fibrinolytic enzymes at hemocoagulation profactors ay isinaaktibo, na sa huli ay humahantong sa lokal at pangkalahatang mga pathobiochemical disorder na may posibleng resulta sa anyo ng ng multiple organ failure syndrome. Nakaugalian na makilala ang pre-infectious stage ng sakit, kung saan nabuo ang aseptic inflammatory at necrotic foci, at ang yugto ng mga nakakahawang komplikasyon - nahawaang pancreatic necrosis, nahawaang pancreatic necrosis na may pancreatogenic abscess, retroperitoneal phlegmon.

Kaya, ang isa sa mga pangunahing aspeto ng kumplikadong mga reaksyon ng pathological na pinagsama ng konsepto ng "talamak na pancreatitis" ay intraductal hypertension sa pancreas. Kung saan ang pangunahing bahagi ng pagtaas ng intraductal pressure ay ang pagtatago (sa ilang mga sitwasyon - hypersecretion) ng pancreatic juice.

Ang tradisyonal na pag-uuri ng talamak na pancreatitis, na tinatanggap ng mga praktikal na siruhano, ay ang klinikal at morphological na pag-uuri, na nakikilala ang talamak na edematous pancreatitis at mapanirang mga anyo ng pancreatitis - mataba pancreatic necrosis, hemorrhagic pancreatic necrosis, at nagbibigay din ng posibleng pag-unlad maaga at huli na mga komplikasyon. S. F. Bagnenko, A. D. Tolstoy, A. A. Kurygin (2004) ay nakikilala ang mga sumusunod na klinikal na anyo ng talamak na pancreatitis, na naaayon sa pathophysiological phase ng kurso nito:

Phase I-enzymatic, ay bumubuo sa unang limang araw ng sakit. Sa panahong ito, ang pancreatic necrosis na may iba't ibang anyo ng lawak at nabubuo ang endotoxemia ( average na tagal hyperenzymemia ay 5 araw), at sa ilang mga pasyente - maramihang organ failure at endotoxin shock. Ang maximum na panahon para sa pagbuo ng pancreatic necrosis ay tatlong araw, pagkatapos ng panahong ito ay hindi na ito umuunlad pa. Gayunpaman, sa matinding pancreatitis, ang panahon ng pagbuo ng pancreatic necrosis ay mas maikli (24-36 na oras). Maipapayo na makilala ang dalawang klinikal na anyo: malubha at hindi malubhang talamak na pancreatitis.

Malubhang talamak na pancreatitis. Ang saklaw ay 5%, ang namamatay ay 50-60%. Ang morphological substrate ng matinding talamak na pancreatitis ay malawakang pancreatic necrosis (malaking focal at total-subtotal), na tumutugma sa malubhang endotoxicosis.
Banayad na talamak na pancreatitis. Ang saklaw ay 95%, ang namamatay ay 2-3%. Ang pancreatic necrosis sa ganitong anyo ng talamak na pancreatitis alinman ay hindi nabubuo (pamamaga ng pancreas) o limitado sa kalikasan at hindi kumakalat nang malawak (focal pancreatic necrosis - hanggang sa 1.0 cm). Ang di-malubhang talamak na pancreatitis ay sinamahan ng endotoxemia, ang kalubhaan nito ay hindi umabot sa isang matinding antas.

II yugto-reaktibo(ika-2 linggo ng sakit), ay nailalarawan sa pamamagitan ng reaksyon ng katawan sa nabuo na foci ng nekrosis (kapwa sa pancreas at sa parapancreatic tissue). Ang klinikal na anyo ng yugtong ito ay peripancreatic infiltrate.

III yugto-pagkatunaw at pagsamsam(nagsisimula sa ika-3 linggo ng sakit, maaaring tumagal ng ilang buwan). Ang mga sequester sa pancreas at retroperitoneal tissue ay nagsisimulang mabuo mula sa ika-14 na araw mula sa pagsisimula ng sakit. Mayroong dalawang posibleng opsyon para sa kurso ng yugtong ito:

aseptikong pagtunaw at pagsamsam - sterile pancreatic necrosis; nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng mga postnecrotic cyst at fistula;
septic melting at sequestration - nahawaang pancreatic necrosis at nekrosis ng parapancreatic tissue na may karagdagang pag-unlad purulent na komplikasyon. Ang klinikal na anyo ng yugtong ito ng sakit ay purulent-necrotic parapancreatitis at sarili nitong mga komplikasyon (purulent-necrotic leaks, abscesses ng retroperitoneal space at lukab ng tiyan purulent omentobursitis, purulent peritonitis, arrosion at gastrointestinal dumudugo, digestive fistula, sepsis, atbp.).

Dapat pansinin na hindi lahat ng mga may-akda ay nagbabahagi ng punto ng pananaw sa ebolusyon ng mga pathomorphological na pagbabago sa talamak na pancreatitis at iminumungkahi ang posibilidad ng paglitaw ng isang pangunahing mapanirang proseso (hemorrhagic pancreatic necrosis) nang walang nakaraang talamak na edematous pancreatitis at fatty pancreatic necrosis. Ito ay maaaring dahil sa ang katunayan na ang mga pasyente, dahil sa isang tiyak na panlipunang background, ay naospital na sa yugto ng hemorrhagic pancreatic necrosis o sa pagkakaroon ng purulent na mga komplikasyon. Gayunpaman, sinusuportahan ng karamihan sa mga mananaliksik ang opinyon ng pagpapatuloy ng mga morphological phase ng talamak na pancreatitis. Kaya, tinawag ni M. Schein (2004) ang pancreatitis na "isang sakit na may apat na linggo." At ito ay lubos na nauunawaan, parehong mula sa punto ng view ng pathomorphology at mula sa pragmatikong punto ng view ng isang practicing American surgeon. Sa katunayan, ang unang dalawang linggo - patuloy na kumplikadong konserbatibong paggamot, sa kasunod na panahon - mga interbensyon sa kirurhiko mula sa minimally invasive (laparoscopy, transparietal punctures) hanggang sa napaka-agresibo (necrosequestrectomy, omentopancreatobursostomy, pagbubukas ng pancreatogenic abscesses at phlegmon ng retroperitoneal space). Dahil sa loob ng balangkas ng seksyong ito ang may-akda ay hindi naglalayon na ipagpatuloy ang talakayan tungkol sa mga taktika ng paggamot para sa talamak na pancreatitis (pangunahin ang tungkol sa mga indikasyon, tiyempo at dami ng kirurhiko paggamot), ang pangunahing pansin ay binabayaran sa isyu. konserbatibong paggamot mga pasyente na may ganitong patolohiya. Dapat tandaan na, ayon sa isang bilang ng mga may-akda (A. D. Tolstoy, 2003, M. Schein, 2004), ito ay ang pathogenetically substantiated complex konserbatibong therapy sa talamak na pancreatitis ay mahalaga para sa kinalabasan ng sakit. Ito ay totoo lalo na para sa talamak na edematous pancreatitis, dahil pinipigilan nito ang paglipat ng form na ito ng pancreatitis sa pancreatic necrosis. Hindi gaanong nauugnay ang masinsinang konserbatibong therapy para sa nabuo na foci ng mataba o hemorrhagic na pagkasira, na sa kasong ito ay pinipigilan ang pagkalat ng inflammatory-necrotic foci sa dati nang buo na tissue. Bilang karagdagan, isinasaalang-alang ang pangunahing asepsis ng proseso sa talamak na pancreatitis sa unang panahon ng sakit, mula sa pananaw ng sentido komun, ipinapayong aktibong therapeutic na paggamot, na naglalayong mapawi ang mga pathological na proseso sa pancreas mismo, maiwasan at gamutin ang pancreatogenic toxemia syndrome, at maiwasan ang purulent-septic na mga komplikasyon.

Sa kasalukuyan, ang mga pangunahing prinsipyo ng konserbatibong paggamot ng talamak na pancreatitis ay itinakda sa lahat ng mga alituntunin para sa emergency na operasyon sa tiyan. Paalalahanan natin ang mambabasa ng mga ito sa ilang mga komento. Kaya, para sa talamak na pancreatitis ang mga sumusunod ay ipinahiwatig:

Mga hakbang na naglalayong sugpuin ang exocrine function ng pancreas: A) "Malamig, gutom at pahinga" (lokal na hypothermia, mahigpit na diyeta, pahinga sa kama); B) Drug suppression ng pancreatic secretion: cytostatics (5-fluorouracil, tegafur), inhibitors ng gastric secretion (antisecretory drugs - H2 blockers, PPIs), opioid receptor agonists (dalargin), pancreatic ribonuclease, somatostatin at mga synthetic analogues nito (octreotide).
Antispasmodic therapy: myotropic antispasmodics (drotaverine, papaverine), anticholinergics (platiphylline, atropine), mga pagbubuhos ng glucose-novocaine mixture.
Mga hakbang na naglalayong hindi aktibo ang pancreatic enzymes na nagpapalipat-lipat sa dugo at inhibiting ang kaskad ng mga reaksyon ng kallikrein-kinin system: protease inhibitors - aprotinin, ε-aminocaproic acid.
Cupping sakit na sindrom: non-steroidal anti-inflammatory drugs, opioid (siyempre, maliban sa morphine) analgesics, regional novocaine blockades.
Pagwawasto ng hypovolemic at water-electrolyte disorder, pagpapabuti ng microcirculation, pagsugpo sa libreng radical oxidation: mga pagbubuhos ng crystalloids, colloids (hydroxystarch preparations, gelatins), perfluoroorganic emulsions, albumin, sariwang frozen na plasma, tiyak at hindi tiyak na mga antioxidant.
Detoxification therapy at mga pamamaraan ng afferent detoxification: dextran infusions, sapilitang diuresis, extracorporeal detoxification (hemo-, lympho- at enterosorption, plasmapheresis, ultrahemofiltration).
Ang muling pagdadagdag ng mga gastos sa enerhiya (hindi bababa sa 3500 kcal/araw): nutrisyon ng parenteral, balanseng pagpapakain ng enteral tube.
Pagwawasto ng enteral insufficiency syndrome: pag-iwas o pag-alis ng paresis ng bituka, decompression ng maliit at malaking bituka, enteral lavage, paggamit ng enterosorbents, antihypoxants.
Preventive na reseta ng mga antibacterial na gamot: ikatlong henerasyon na cephalosporins, fluoroquinolones, metronidazole, sa kaso ng nabuo na pancreatic necrosis - carbapenems (meropenem).
Posyndromic therapy.

Sa mga gawa ng iba't ibang mga may-akda sa nakalipas na lima hanggang sampung taon, ang ebolusyon ng mga taktika sa paggamot sa mga pasyente na may acute pancreatitis mula sa agresibong operasyon hanggang sa konserbatibong umaasam. Makabagong diskarte Ang paggamot sa mga pasyente na may talamak na pancreatitis ay nagdidikta ng pangangailangan na pumili ng isang tiyak na opsyon para sa therapy, na isinasaalang-alang ang mga yugto ng kurso ng pancreatitis, na isinasaalang-alang ang dynamics mga parameter ng laboratoryo at datos instrumental na pag-aaral - ultrasonography, CT scan, Magnetic resonance imaging.

Dapat pansinin na ang isang kailangang-kailangan na kondisyon para sa paggamot ng mga pasyente na may anumang klinikal at morphological na anyo ng talamak na pancreatitis ay ang pagsunod sa pangunahing kondisyon - ang paglikha ng pahinga para sa pancreas. Nakamit ito sa pamamagitan ng pagsugpo sa paggawa ng mga enzyme ng pancreatocytes, bilang isang resulta kung saan ang pagpapakawala ng mga enzyme na nagli-lyse ng mga protina (trypsin, chymotrypsin, elastase) at mga lamad ng phospholipid cell (phospholipases, cholesterol esterase) ay makabuluhang nabawasan. Kaya, ang resting state ng pancreatocyte ay nagtataguyod ng regression ng autolysis at pinipigilan ang mga necrotic na pagbabago sa tissue. Kaugnay nito, sa kumplikadong therapy Sa talamak na pancreatitis, ang nangungunang lugar ay inookupahan ng mga gamot na direkta o hindi direktang pumipigil sa exocrine function ng pancreas. Ang maximum na therapeutic effect ay nakamit sa pamamagitan ng synergistically na pagsugpo sa synthesis ng mga enzyme sa antas ng pancreas, pag-alis at pag-inactivate ng mga enzyme na nagpapalipat-lipat na sa dugo.

Sa kasaysayan, ang unang klase ng mga compound na ginamit para sa layuning ito sa talamak na pancreatitis ay cytostatics - 5-fluorouracil, tegafur. Ang kawalan ng mga gamot na ito ay ang pagsugpo ng leukopoiesis, may kapansanan sa immunogenesis, at ang paglitaw ng hypo- at dysproteinemia. Ang paggamit ng mga gamot na ito ay nabibigyang-katwiran sa mga kaso ng napatunayang pancreatic necrosis upang lubos na sugpuin ang secretory function ng pancreas at sa gayon ay mabawasan ang antas ng pancreatic enzymes sa plasma. Noong nakaraan, ang mga gamot ng klase ng protease inhibitor ay malawakang ginagamit upang pigilan ang pancreatic secretion, ngunit ngayon ay itinatag na ang mga gamot na protease inhibitor ay aktibo lamang sa dugo. Ang mga inhibitor ng protease, bilang panuntunan, ay hindi pumapasok sa pancreatic tissue sa sapat na konsentrasyon at hindi maaaring epektibong maisagawa ang kanilang function na may kaugnayan sa pancreatic juice enzymes. Bilang karagdagan, ang mga inhibitor ng protease ay may autoimmunizing effect. Upang sugpuin ang exocrine function ng pancreas, ang paggamit ng opioid receptor agonists (dalargin), na piling naipon sa mga pancreatocytes at pinipigilan ang synthesis ng pancreatic proenzymes, ay makatwiran. Ang pancreatic ribonuclease ay may katulad na mekanismo ng pagkilos, sinisira ang messenger RNA ng mga cell, sa gayon ay pinipigilan ang synthesis ng protina ng mga pancreatocytes. Ang mga gamot na pinili para sa talamak na pancreatitis ay kinabibilangan ng isang sintetikong analogue ng hormone somatostatin - octreotide, na may binibigkas na epekto ng pagbawalan sa exocrine function ng pancreas dahil sa pag-activate ng mga tiyak na D-receptor ng pancreatocytes. Ang pangunahing direksyon ng pagkilos nito ay ang pagsugpo sa basal at stimulated na pagtatago ng pancreas, tiyan, maliit na bituka, regulasyon ng aktibidad ng immune system, produksyon ng cytokine, epekto ng cytoprotective. Bilang karagdagan, ang octreotide ay kumikilos sa parehong paraan sa parietal at punong mga selula ng tiyan, na tumutulong upang mabawasan ang pagbuo ng acid. Ang karaniwang regimen ng dosis para sa octreotide ay 300-600 mcg/araw. na may tatlong beses na intravenous o subcutaneous administration.

Ang isang pathogenetically substantiated na paraan ng pagsugpo sa pancreatic secretion ay ang paggamit ng mga gamot na nagpapababa ng gastric secretion - mga gamot na antisecretory. Upang maunawaan ang mekanismo ng pagkilos ng mga antisecretory na gamot sa talamak na pancreatitis, dapat nating panandaliang tumira sa regulasyon ng pancreatic secretion. Ang regulasyon ng pagtatago ng pancreatic juice ay isinasagawa ng mga mekanismo ng neurohumoral, na may pangunahing kahalagahan na ibinibigay sa mga kadahilanan ng humoral - gastrointestinal hormones (secretin, cholecystokinin-pancreozymin), na isinaaktibo kasama ang pakikilahok ng pagpapalabas ng mga peptides na itinago sa mauhog lamad ng duodenum. Pinahuhusay ng Secretin ang paggawa ng likidong bahagi ng juice, at pinasisigla ng cholecystokinin-pancreozymin ang aktibidad ng enzymatic ng pancreas. Insulin, gastrin, bombensin, asin mga acid ng apdo, pinapahusay din ng serotonin ang aktibidad ng pagtatago ng glandula. Ang pagtatago ng pancreatic juice ay pinipigilan ng: glucagon, calcitonin, somatostatin. Ang proseso ng pancreatic secretion ay may kasamang tatlong yugto. Cephalic (complex reflex) phase ay sanhi nakararami sa pamamagitan ng reflex excitation ng vagus nerve. Gastric phase nauugnay sa mga epekto ng vagus nerve at gastrin na itinago ng antral glands kapag ang pagkain ay pumapasok sa tiyan. Sa panahon ng bahagi ng bituka (bituka)., kapag ang acidic chyme ay nagsimulang pumasok sa maliit na bituka, ang rate ng pancreatic secretion ay nagiging maximum, na pangunahing nauugnay sa pagpapalabas ng secretin at cholecystokinin ng mga cell ng bituka mucosa. Kaya, mayroong isang direktang koneksyon sa pagitan ng pagtatago ng hydrochloric acid ng mga parietal cells ng tiyan, isang pagbawas sa intraduodenal pH, ang paggawa ng secretin mula sa duodenal mucosa at isang pagtaas sa pagtatago ng pancreatic juice. Iyon ang dahilan kung bakit, upang pagbawalan ang pagtatago ng pancreatic juice, bawasan ang intraductal pressure sa pancreas at, sa huli, upang mabawasan ang intrapancreatic activation ng enzymes, ang mga hakbang ay ginagamit upang sugpuin ang pagtatago ng hydrochloric acid sa tiyan - isang physiological stimulator ng pancreatic secretion. Ang pagbaba sa kaasiman ng gastric juice ay nagiging sanhi ng hindi gaanong binibigkas na pag-aasido ng duodenum, bilang isang resulta kung saan ang pagtatago ng secretin, ang pangunahing hormone na nagpapasigla sa excretory function ng pancreas, ay bumababa.

Dapat pansinin na, sa kabila ng malawakang (at sa ilang mga klinika - obligado) na paggamit ng mga antisecretory na gamot para sa paggamot ng mga pasyente na may talamak na pancreatitis, ang mga sistematikong pag-aaral sa isyung ito ay hindi isinagawa sa Russia o sa ibang bansa. Mula sa mga indibidwal na ulat, alam na:

Paggamit ng omeprazole sa kumplikadong paggamot mga pasyente na may talamak na pancreatitis at exacerbation talamak na pancreatitis nagtataguyod ng mas mabilis na kaluwagan ng sakit sa tiyan sindrom, normalisasyon klinikal na larawan, may-katuturang instrumental at laboratory indicator (Zvyagintseva T.D. et al., 2003; Minushkin O.N. et al., 2004);

Ang klinikal na bisa ng omeprazole sa talamak na pancreatitis ay ang pinakamataas sa mga antiulcer na gamot. Ang Omeprazole ay lubos na lipophilic at madaling tumagos sa mga parietal cells ng gastric mucosa, kung saan ito naipon at naisaaktibo sa isang acidic na pH. Ang Rabeprazole ay may mas maikling tagal ng pagkilos kaysa sa omeprazole. Para sa talamak na pancreatitis, ang pang-araw-araw na dosis ng omeprazole ay 40 mg (M. Buchler et al., 2000);

Ngayon, batay sa mga prinsipyo ng gamot na batay sa ebidensya, maaari nating kumpiyansa na sabihin na ang pagiging epektibo ng mga PPI sa talamak na pancreatitis ay makabuluhang mas mataas kumpara sa H2-histamine receptor blockers (K. Bardhan et al., 2001, meta-analysis data ng N Chiba et al., 1999).

Isinasaalang-alang ang katotohanan na upang ibukod ang acidification ng duodenum, ang intragastric pH ay dapat na hindi bababa sa 4, pinakamainam na mode Ang paggamit ng parenteral na anyo ng omeprazole (Losec) para sa talamak na pancreatitis ay dapat ituring na isang bolus na pangangasiwa ng 80 mg ng gamot na sinusundan ng tuluy-tuloy na pagbubuhos sa bilis na 4 mg/h.

Ang pangangailangan na gumamit ng mga antisecretory na gamot sa talamak na pancreatitis ay dahil sa dalawa pang mga pangyayari. Kadalasan (sa hindi bababa sa 20% ng mga kaso) ang talamak na pancreatitis ay pinagsama sa peptic ulcer disease. Sa kasong ito, ang pagkakaroon ng hindi bababa sa isang sanhi-at-epekto na relasyon ay halata: ulceration - talamak na pancreatitis. Una, ang pagbuo ng isang nagpapasiklab-necrotic na proseso sa pancreas ay posible dahil sa pagtagos ng mga ulser sa ulo at katawan ng glandula. Pangalawa, ang sakit na peptic ulcer, bilang isang panuntunan, ay pinagsama sa matinding kaguluhan sa duodenal motility, na, na natanto sa pamamagitan ng duodenal hypertension, ay humahantong sa pagbuo ng duodenal-pancreatic reflux. Sa mahihirap na klinikal na sitwasyong ito, ang kontrol sa paggawa ng gastric acid ay isa sa mga pangunahing layunin ng paggamot. Samakatuwid, sa kasong ito, ang paggamit ng mga antisecretory na gamot, kabilang ang mga pangmatagalan, ay mayroon ganap na pagbabasa. Sa wakas, ang isa pang indikasyon para sa pagrereseta ng mga antisecretory na gamot sa talamak na pancreatitis ay ang pag-iwas sa pagkasira ng stress erosive at ulcerative, ang pangangailangan para sa kung saan ay partikular na nauugnay sa malubhang kurso talamak na pancreatitis na may pagbuo ng large-focal pancreatic necrosis, purulent-septic complications at multiple organ failure syndrome.

Sa konklusyon, nais naming bigyang-diin muli na ang paggamit ng isang kumplikadong mga modernong hakbang masinsinang pagaaruga(antisecretory therapy, iba pang pancreatic secretion inhibitors at proteolytic enzymes, mga ahente ng detoxification) sa mga pasyente na may talamak na pancreatitis, na isinasaalang-alang ang mga yugto at indibidwal na dinamika ng sakit, pati na rin ang napapanahong pag-iwas sa purulent na mga komplikasyon ng pancreatic necrosis ay walang alinlangan na mapabuti ang mga resulta ng paggamot ng mga pasyente na may talamak na pancreatitis, bawasan ang pananatili sa ospital. ng mga pasyente, at bawasan ang pangangailangan para sa invasive na pamamaraan paggamot at, higit sa lahat, bawasan ang dami ng namamatay.