Туберкулезный менингит: симптомы, особенности лечения. Туберкулезный менингит – симптомы и пути распространения, клиническая картина, методы лечения Туберкулезный менингит как передается

Туберкулез способен поразить большинство органов и систем в человеческом организме, и центральная нервная система здесь не исключение. И хотя в последние годы заболевание диагностируется на более ранних стадиях, методы лечения стали более совершенными, а смертность от него значительно сократилась, туберкулезный менингит представляет большую опасность и сегодня.

Что такое туберкулезный менингит

Туберкулезный менингит — преимущественно вторичное воспаление мозговых оболочек, возникающее обычно у больных с различными формами туберкулеза. Среди больных чаще оказываются дети до 5 лет, подростки, люди пожилого возраста, а также больные с иммунодефицитом. Всплески заболевания наблюдаются в зимне-весенний период, хотя риск заражения также сохраняется на протяжении всего календарного года.

Патогенез

Давайте поговорим о том, как же передаётся туберкулёзный менингит.
Возбудитель заболевания — микобактерия туберкулеза (МБТ). Это значит, что возникновение туберкулеза мозговых оболочек и его развитие возникает лишь в том случае, если в организме уже имеется туберкулезное поражение какого-либо органа или системы. Лишь у 3 % пациентов установить первичный очаг заболевания не удалось.

Заражение происходит в 2 этапа:

  • через кровь : происходит формирование гранулемы, вызванное поражением сосудистых сплетений желудочков;
  • ликворогенное распространение : МБТ достигают основания мозга, инфицируя мозговые оболочки и вызывая в сосудах аллергию, проявляющуюся острым менингеальным синдромом.

Причины

Основная причина возникновения заболевания — поражение любого органа пациента микобактерией туберкулеза. Туберкулезная палочка попадает в ликвор с кровью, размещается на мягкой мозговой оболочке и приступает к размножению, что и приводит к развитию туберкулезного менингита.

Наиболее подвержены туберкулезному менингиту люди с ослабленным иммунитетом (в т.ч. больные СПИДом и ВИЧ, алкоголики, наркоманы), также в группу риска входят те, кто в недавнем времени контактировал с больным туберкулезом (причем в любой форме) или сам его перенес.

Симптомы заболевания

Характерными чертами симптомов туберкулёзного менингита является постепенное начало с продолжительным продромальным периодом (до 6 недель), во время которого можно отметить некоторое изменение психического статуса больного.

А именно:

  • апатия;
  • повышенная раздражительность;
  • утомляемость;
  • ухудшение сна;
  • отсутствие аппетита;
  • появление ежедневных (обычно по вечерам).

При этом общее состояние можно считать нормальным, первое время больной даже продолжает свою профессиональную деятельность. Однако интенсивность головной боли увеличивается (нередко появляется рвота), температура тела повышается, общее состояние значительно ухудшается, больной уже не может вести нормальный образ жизни и обращается к врачу.

Если врачом будет выявлено наличие менингеального синдрома, вероятность постановки правильного диагноза высока.

Менингеальный синдром — это ригидность мышц затылка, сильные (практически непереносимые) головные боли и симптом Кернига.

Ригидность мышц затылка относится к достаточно раннему симптому заболевания. Она проявляется запрокидыванием больным головы назад, причем любое изменение данного положения отдается сильной болью. Эта проблема наблюдается на протяжении всего периода болезни.

Симптом Кернига характеризуется невозможностью разгибания ноги в колене при условии, что она согнута в коленном и тазобедренном суставах. А при попытке согнуть пациенту ногу в тазобедренном суставе при разогнутом колене, он одновременно согнет ее и в коленном суставе.

Нарушения, сопровождающие менингеальный синдром:

  • секреторные расстройства (увеличение слюно- и потоотделения);
  • нарушения дыхания;
  • колебания артериального давления;
  • повышенная температура (вплоть до 40°С);
  • непереносимость шума и светобоязнь. Больные лежат с закрытыми глазами, не разговаривают, на вопросы стараются отвечать односложно;
  • на поздних стадиях — спутанность сознания и коматозное состояние, температура тела может повыситься до 41-42°С или, наоборот, снизиться до 35°С, пульс достигает 200 ударов в минуту, дыхание аритмичное.

На последней стадии излечение уже невозможно и больной умирает (как правило, в результате паралича сосудо-двигательного и дыхательного центров)

Классификация туберкулезного менингита

Фото туберкулёзного менингита, выявленное посредством МРТ

В зависимости от распространенности и локализации патологического процесса выделяют 3 клинических типа туберкулезного менингита:

  • базальный (базилярный);
  • цереброспинальный менингоэнцефалит;
  • серозный туберкулезный менингит.

Базилярный менингит поражает черепные нервы. Менингеальный симптом выражен, в то же время расстройства интеллекта не отмечаются. Течение болезни достаточно тяжелое, есть вероятность обострений. Исход при лечении благоприятный.

Менингоэнцефалит приводит к кровоизлияниям и размягчению мозга. Течение этой формы заболевания тяжелое, также велика вероятность рецидивов. В 50 % случаев исход неблагоприятный. Причем даже у половины выздоровевших остаются двигательные расстройства (парез конечностей), нарушения психики и явления гидроцефалии.

При серозном типе туберкулезного менингита наблюдается скопление в основании мозга экссудата (прозрачной жидкости, содержащей клетки серозных оболочек). Менингеальный синдром слабо выражен. Исход благоприятный, протекает данная форма обычно без осложнений и рецидивов.

Диагностика

Важное значение в диагностике имеет анализ спинномозговой жидкости. Вероятность туберкулезного менингита высока, если при пункции:

  • спинномозговая жидкость прозрачная, вытекает каплями, ее давление повышено;
  • содержание белка выше нормы;
  • содержание глюкозы — ниже.
  • При этом картина крови остается практически неизменной.

Обязательны при постановке диагноза:

Диспансерное наблюдение

После возвращения домой, перенесшие менингит мозговых оболочек наблюдаются еще 2-3 года. Вопрос об их трудоспособности ставится минимум через год после окончания лечения в стационаре.

При наличии остаточных явлений (выраженных) излеченного считают нуждающимся в постоянном уходе и профессионально нетрудоспособным, при отсутствии таких явлений — нетрудоспособным, но без необходимости постороннего ухода.

При отсутствии остаточных явлений и иных противопоказаний можно ставить вопрос о возвращении к профессиональной деятельности.

Туберкулезный менингит — крайне серьезное и опасное заболевание.

И большое значение для успешного излечения имеет своевременная диагностика. Помните об этом и будьте внимательны к себе!

Видео, в котором рассказывается о том, чем же опасен менингит:

Воспаление мозговых оболочек, вызванное проникшими в них микобактериями туберкулеза. Проявляется резко наступающим после продромальных явлений ухудшением самочувствия больного с гипертермией, головной болью, рвотой, нарушениями со стороны черепно-мозговых нервов, расстройством сознания, менингеальным симптомокомплексом. Туберкулезный менингит диагностируется преимущественно при сопоставлении клинических данных с результатами исследования ликвора. Проводится длительное и комплексное лечение, состоящее из противотуберкулезной, дегидратационной, дезинтоксикационной, витаминной и симптоматической терапии.

МКБ-10

A17.0

Общие сведения

Морфологически наблюдается серозно-фибринозное воспаление оболочек с наличием бугорков. Изменения в сосудах оболочек (некроз, тромбоз) могут стать причиной расстройства кровообращения отдельной области мозгового вещества. У пациентов, проходивших лечение, воспаление оболочек носит локальный характер, отмечается формирование сращений и рубцов. У детей часто возникает гидроцефалия .

Симптомы туберкулезного менингита

Периоды течения

Продромальный период занимает в среднем 1-2 недели. Его наличие отличает туберкулезный менингит от других менингитов. Характеризуется появлением цефалгии (головной боли) по вечерам, субъективного ухудшения самочувствия, раздражительности или апатии. Затем цефалгия усиливается, возникает тошнота , может наблюдаться рвота . Зачастую отмечается субфебрилитет. При обращении к врачу в этом периоде заподозрить туберкулезный менингит не удается в виду неспецифичности указанной симптоматики.

Период раздражения манифестирует резким нарастанием симптомов с подъемом температуры тела до 39 °С. Головная боль носит интенсивный характер, сопровождается повышенной чувствительностью к свету (светобоязнь), звукам (гиперакузия), прикосновениям (кожная гиперестезия). Усугубляется вялость и сонливость. Отмечается появление и исчезновение красных пятен в различных участках кожного покрова, что связано с расстройством вегетативной сосудистой иннервации. Возникают менингеальные симптомы: ригидность (напряженность) мышц затылка, симптомы Брудзинского и Кернига. Изначально они носят нечеткий характер, затем постепенно усиливаются. К концу второго периода (спустя 8-14 дней) пациент заторможен, сознание спутано, характерна типичная менингеальная поза «легавой собаки».

Период парезов и параличей (терминальный) сопровождается полной утратой сознания, появлением центральных параличей и сенсорных расстройств. Нарушается дыхательный и сердечный ритм, возможны судороги, гипертермия до 41 °С или пониженная температура тела. При отсутствии лечения в этом периоде туберкулезный менингит в течение недели приводит к смертельному исходу, причиной которого является паралич сосудистого и дыхательного центров мозгового ствола.

Клинические формы

Базилярный туберкулезный менингит в 70% случаев имеет постепенное развитие с наличием продромального периода, длительность которого варьирует в пределах 1-4 недель. В периоде раздражения нарастает цефалгия, возникает анорексия , типична рвота «фонтаном», усиливается сонливость и вялость. Прогрессирующий менингеальный синдром сопровождается присоединением нарушений со стороны черепно-мозговых нервов (ЧМН): косоглазия , анизокории , ухудшения зрения, опущения верхнего века , тугоухости . В 40% случаев при офтальмоскопии определяется застой диска зрительного нерва. Возможно поражение лицевого нерва (асимметрия лица). Прогрессирование менингита приводит к возникновению бульбарных симптомов (дизартрии и дисфонии, поперхивания), свидетельствующих о поражении IX, Х и XII пар ЧМН. При отсутствии адекватной терапии базилярный менингит переходит в терминальный период.

Туберкулезный менингоэнцефалит обычно соответствует третьему периоду течения менингита. Типично преобладание симптомов энцефалита : парезов или параличей спастического типа, выпадений чувствительности, двух- или односторонних гиперкинезов . Сознание утрачено. Отмечается тахикардия , аритмия , расстройства дыхания вплоть до дыхания Чейна-Стокса, образуются пролежни . Дальнейшее прогрессирование менингоэнцефалита оканчивается летальным исходом.

Спинальный туберкулезный менингит наблюдается редко. Как правило, манифестирует с признаков поражения церебральных оболочек. Затем во 2-3 периодах присоединяются боли опоясывающего типа, обусловленные распространением туберкулеза на спинальные корешки. При блокаде ликворных путей корешковые боли носят такой интенсивный характер, что не снимаются даже при помощи наркотических анальгетиков. Дальнейшее прогрессирование сопровождается тазовыми расстройствами: вначале задержкой, а затем недержанием мочи и кала. Наблюдаются периферические вялые параличи, моно- и парапарезы.

Диагностика

Туберкулезный менингит диагностируется фтизиатром совместно со специалистами в области неврологии . Первостепенное значение в диагностике имеет исследование цереброспинальной жидкости, взятой путем люмбальной пункции . Изменения могут быть выявлены уже в продроме. Бесцветная прозрачная цереброспинальная жидкость вытекает с повышенным давлением 300-500 мм вод. ст., иногда струей. Отмечается цитоз - повышение клеточных элементов до 600 в 1 мм3 (при норме - 3-5 в 1 мм3). В начале заболевания он носит нейтрофильно-лимфоцитарный характер, затем становится лимфоцитарным. Снижается концентрация хлоридов и глюкозы. Особое внимание уделяют показателю уровня глюкозы: чем он ниже, тем более серьезен прогноз.

Типичным признаком является выпадение паутинообразной фибринозной пленки, образующейся при стоянии цереброспинальной жидкости в пробирке в течение 12-24 ч. Положительны реакции Панди и Нонне-Aпельта. Наличие белково-клеточной диссоциации (относительно небольшой цитоз при высокой концентрации белка) характерно для блока в циркуляции цереброспинальной жидкости. Обнаружение микобактерий туберкулеза в цереброспинальной жидкости в настоящее время происходит лишь в 5-10% случаев, хотя ранее оно составляло от 40% до 60%. Увеличить выявляемость микобактерий позволяет центрифугирование ликвора.

Туберкулезный менингоэнцефалит отличается от базилярного менингита более выраженным подъемом уровня белка (4-5 г/л в сравнении с 1,5-2 г/л при базилярной форме), не очень большим цитозом (до 100 клеток в 1 мм3), большим снижением концентрации глюкозы. Спинальный туберкулезный менингит обычно сопровождается желтой окраской цереброспинальной жидкости (ксантохромией), незначительным повышением ее давления, цитозом до 80 клеток в 1 мм3, выраженным уменьшением концентрации глюкозы.

В ходе диагностического поиска туберкулезный менингит дифференцируют от серозного и гнойного менингита, клещевого энцефалита, менингизма, сопутствующего некоторым острым инфекциям (гриппу, дизентерии, пневмонии и т. п.). С целью дифференциальной диагностики с другими церебральными поражениями может проводиться КТ или МРТ головного мозга .

Лечение туберкулезного менингита

Специфическое противотуберкулезное лечение начинают при малейшем подозрении на туберкулезную этиологию менингита, поскольку прогноз напрямую зависит от своевременности терапии. Наиболее оптимальной считается схема лечения, включающая изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Вначале препараты вводятся парентерально, затем внутрь. При улучшении состояния спустя 2-3 мес. отменяют этамбутол и пиразинамид, снижают дозу изониазида. Прием последнего в сочетании с рифампицином продолжают не менее 9 мес.

Параллельно проводят лечение, назначенное неврологом . Оно состоит из дегидратационной (гидрохлоротиазид, фуросемид, ацетазоламид, маннитол) и дезинтоксикационной (инфузии декстрана, солевых р-ров) терапии, глютаминовой кислоты, витаминов (С, В1 и B6). В тяжелых случаях показана глюкокортикоидная терапия; спинальный туберкулезный менингит является показанием для введения препаратов непосредственно в субарахноидальное пространство. При наличии парезов в схему лечения включают неосмтигмин, АТФ; при развитии атрофии зрительного нерва - никотиновую кислоту, папаверин, гепарин, пирогенал.

В течение 1-2 мес. пациент должен придерживаться постельного режима. Затем постепенно расширяют режим и в конце 3-его месяца пациенту разрешают ходить. Результативность лечения оценивают по изменениям в цереброспинальной жидкости. В день проведения контрольной люмбальной пункции необходим постельный режим. ЛФК и массаж рекомендуют не ранее 4-5 мес. заболевания. В течение 2-3 лет после окончания терапии пациентам, перенесшим туберкулезный менингит, следует 2 раза в год проходить 2-месячные противорецидивные курсы лечения.

Прогноз и профилактика

Без специфической терапии туберкулезный менингит оканчивается летальным исходом на 20-25 день. При своевременно начатой и длительной терапии благоприятный исход отмечается у 90-95% пациентов. Неблагоприятен прогноз при запоздалой установке диагноза и поздно начатой терапии. Возможны осложнения в виде возникновения рецидивов, формирования эпилепсии и развития нейроэндокринных расстройств.

К профилактическим мерам относятся все известные способы предупреждения туберкулеза: профилактические прививки вакциной БЦЖ, туберкулинодиагностика , ежегодное прохождение флюорографии , специфические анализы крови (квантифероновый и T-spot тесты), раннее выявление заболевших, обследование контактной группы лиц и т. п.

Туберкулезный менингит – это воспаление оболочек головного мозга, спровоцированное попаданием и активизацией туберкулезных бактерий. Развивается как вторичное заболевание, обусловленное прогрессированием или ранее перенесенным туберкулезом. Имеет целый спектр менингеальных симптомов и крайне сложно лечится. Основу терапии составляет противотуберкулезные препараты, лекарства для дегидратации, а также антибактериальная терапия. При комплексном подходе в лечении имеет благоприятный прогноз, но не исключает развитие патологических осложнений.

В 90% случаев туберкулезный менингит возникает вследствие прогрессирования туберкулеза, что обусловлено патологическим снижением иммунитета. Ухудшение естественных защитных свойств также обусловлено наличием других хронических заболеваний и инфекционно-воспалительных очагов, аутоиммунных заболеваний, хронического алкоголизма, ВИЧ-инфекции.

Источником туберкулезного менингита является:

  • генитальный туберкулез;
  • туберкулез почек;
  • туберкулез легких (95%);
  • туберкулез костей и молочной железы.

Крайне редко инфицирование осуществляется воздушно-капельным путем. Менингит развивается по причине проникновения в мозговые оболочки туберкулезных бактерий, численность которых стремительно растет и не контролируется иммунитетом. Вместе с током крови патогенная микрофлора может разноситься ко всем тканям и органам, способствуя распространению инфекции по всему организму.

Патогенез

Возбудитель туберкулеза способен проходить гематоэнцефалические барьеры и беспрепятственно проникать в мозговые оболочки. Изначально поражаются мелкие сосудистые сплетения мягкой оболочки, после чего инфекция проникает в цереброспинальную жидкость, провоцируя развитие обширного воспалительного процесса.

Далее поражаются оболочки основания головного мозга, после чего проявляются характерные для менингита симптомы. При отсутствии медикаментозной терапии постепенно поражаются более глубокие слои головного мозга с дальнейшим поражением вещества, что вызывает развитие менингоэнцефалита.

Морфологические признаки туберкулезного менингита обусловлены наличием серозно-фиброзного воспаления, что при диагностике представлено в виде характерных бугорков. Поражение сосудов приводит к их закупорке и нарушению питания отделов головного мозга. Это в свою очередь увеличивает риски развития инсульта и инфаркта сосудов.

В детском возрасте для туберкулезного менингита характерно развитие гидроцефалии, что является угрожающим для жизни состоянием. Задержка жидкости и накопление ликвора значительно увеличивает внутричерепное давление, что пагубно сказывается на питании головного мозга. Развиваются необратимые процессы, которые в итоге приводят к смерти.

Классификация туберкулезного менингита

Учитывая клинические проявления, туберкулезный менингит может быть базилярным, спинальным и серозным. Для каждого типа имеются свои особенности.

Паралитическое косоглазие – симптом базилярного туберкулезного менингита

Базилярный

Дебют заболевания приходится на 3-5 сутки, после чего клиническая картина изменяется постепенно. Начинается заболевание с типичных признаков интоксикации:

  • высокая температура тела, которая не сбивается;
  • появление тошноты и рвоты «фонтаном», особенно после употребления жидкости;
  • острые боли в голове, которые усиливаются при наличии светового и звукового раздражителя;
  • отсутствие аппетита;
  • постоянная сонливость и желание находиться в горизонтальном положении.

Менингеальные симптомы развиваются при поражении крупных нервов, что провоцирует:

  • снижение зрения и слуха, косоглазие и боли при вращении глазного яблока;
  • сильные боли в затылке и задней поверхности шеи, невозможность наклона головы вперед;
  • ассиметрия лица по причине поражения лицевого нерва, отвечающего за иннервацию всех частей лица.

Терминальная стадия заболевания провоцирует развитие опасных для жизни симптомов, которые свидетельствуют о выраженном повреждении черепно-мозговых нервов. Человеку становится трудно дышать, нарушаются все жизненно-важные процессы. При отсутствии лечения наступает шоковое состояние с дальнейшим летальным исходом.


Цереброспинальный менингоэнцефалит

Развивается при распространении туберкулезных возбудителей в спинномозговую жидкость. Помимо обычных менингеальных симптомов проявляются атипичные, свойственные только цереброспинальной форме заболевания:

  • острые боли вдоль всего позвоночника;
  • опоясывающие боли, окутывающие все тело;
  • нарушение рефлекторных ответов в области спинальных корешков.

Боли настолько сильные, что не поддаются купированию при блокадах. Наркотические анальгетики не способны полностью их устранить, лишь на несколько часов облегчая состояние больного. При отсутствии лечения влечет развитие инфекционно-токсического шока и летальный исход.

Серозный туберкулезный менингит

Особенности туберкулезного менингита серозной формы в том, что на фоне поражения оболочек головного мозга развивается острое течение заболевания, при манифестации которого развиваются менингеальные симптомы. Характеризуется молниеносным течением, но высокими шансами на полное выздоровление и незначительными рисками развития опасных для жизни осложнений.

Общие симптомы

Основным отличием туберкулезного менингита от других его форм в том, что продромальный (латентный) период длится до 2 недель, а клинические проявления наращивают темп постепенно. Пациента периодически мучает головная боль (преимущественно по вечерам), снижается аппетит и повышается утомляемость. Цефалгия усиливается и приобретает постоянный характер (по типу мигрени), но болевые ощущения находятся в рамках терпимого. Периодически проявляется рвота, не связанная с процессом пищеварения.

В период активизации заболевания развивается острая боль в голове, которая усиливается при ярком свете и громком звуке. Стремительно повышается температура, которую невозможно ничем сбить.

Далее возникают менингеальные симптомы с характерной регидностью затылочных мышц, обильной рвотой и парезами. Терминальная стадия провоцирует появление обширных парезов и параличей, расстройства центральной нервной системы и коматозного состояния. Требует немедленно реанимации, так как высока вероятность развития летального исхода.


Диагностика

Диагностика туберкулезного менингита на начальных этапах прогрессирования является безрезультатной. Выявить болезнь можно только при прогрессировании менингеальных симптомов. Исследование включает в себя ряд диагностических процедур:

  1. Люмбальная пункция – ликвор при туберкулезном менингите выходит под высоким давлением, отличается повышенной мутностью и высоким содержанием белка. Диагностируется выраженный лейкоцитоз, в результате чего выявляется возбудитель менингита. Менингоэнцефалит отличается от базилярной формы высоким содержанием белка и критически низкими показателями уровня глюкозы. Для спинального туберкулезного менингита свойственна окраска ликвора в насыщенный желтый цвет.
  2. МРТ и КТ – помогает определить локализованные очаги, а также играет ключевую роль в дифференциальной диагностике.

Постановка диагноза невозможна без дифференциальной диагностики, которая исключает вероятность развития похожих по проявлениям заболеваний:

  • клещевой энцефалит;
  • пневмония;
  • дизентерия;
  • тяжелые формы гриппа.

При наличии туберкулеза в анамнезе, диагностика осуществляется фтизиатром под контролем невропатологов.


Лечение

Лечение туберкулезного менингита осуществляется в условиях стационара. Антибактериальная терапия направлена на снижение численности патогенных микроорганизмов. При спинальной форме введение медикаментом показано непосредственно в субарахноидальное пространство, что увеличивает эффективность лечения.

Медикаментозное лечение

Лечение осуществляют Рифампицином, Этамбутолом, Изониазидом. После купирования острой фазы дозировка лекарства сводится к минимуму. Медикаментозное лечение при наличии туберкулезного менингита осуществляется не менее 9 месяцев.

Дегидратация помогает вывести из организма шлаки и токсины, а также восполнить уровень жидкости в организме. Для предупреждения развития гидроэнцефалии назначаются диуретики.

Восстановить поврежденные нейронные связи и улучшить мозговое кровообращение помогают нейролептики и ноотропы. Витаминные комплексы с преобладанием витаминов группы В способствуют скорейшей реабилитации.

Народные способы

Нетрадиционные методы медицины в лечении туберкулезного менингита не используются ввиду опасности заболевания и высокого риска развития летального исхода. В качестве вспомогательного средства, которое укрепляет общий иммунитет, могут назначаться травяные сборы, обладающие иммунностимулирующим воздействием. Их использование возможно только по назначению врача. Самолечение запрещено, так как борьбу с туберкулезной бактерией можно вести только с помощью правильно подобранных антибиотиков.

Возможные осложнения

При стремительном течении заболевания и отсутствия адекватного лечения могут развиваться такие осложнения, как:

  • снижение чувствительности кожных покровов конечностей;
  • парезы и параличи;
  • проблемы с речью;
  • снижение двигательной активности;
  • снижение зрения и слуха;
  • эпилепсия;
  • психомоторные расстройства.

Запущенная форма туберкулеза может провоцировать развитие летального исхода. При туберкулезе высока вероятность развития рецидива менингита.

Диспансерное наблюдение

Наличие туберкулеза диктует необходимость постановки на учет в диспансер. Там врачи будут следить за состоянием здоровья пациента, производя профилактическое лечение и укрепляя организм. Доказано, что пациенты, состоящие на учете в тубдиспансере, реже сталкиваются с менингитом, чем те, которые игнорируют рекомендации врача.

После перенесенного туберкулезного менингита больному необходимо минимум 1 год находиться под наблюдением врачей. Это поможет поддержать организм и предупредить развития множества осложнений.

Профилактика

Поскольку туберкулезный менингит является следствием туберкулеза, профилактика предполагает недопущение инфицирования, что возможно при:

  • плановая вакцина БЦЖ;
  • реакции с помощью туберкулина (манту);
  • ежегодное прохождение флюорографии;
  • поддержание иммунитета, что возможно при рациональном питании, активном образе жизни и использовании витаминных комплексов.

Для предупреждения развития менингита при наличии туберкулеза, необходимо следовать рекомендациям врача и в обязательном порядке состоять на учете в тубдиспансере.

Прогноз

При отсутствии адекватного лечения отмечается стремительное ухудшение общего состояния пациента. Летальный исход развивается на 25-30 сутки после манифестации заболевания.

Если лечение назначено своевременно, то в 95% случаев прогноз благоприятный. Через 7-10 дней отмечается стремительное улучшение состояние здоровья пациента, после чего наступает период реабилитации.

Для снижения рисков рецидивов лечение осуществляют не менее 6-8 месяцев, что помогает контролировать течение туберкулеза.

Туберкулез может поражать не только легкие. Возбудитель заболевания (палочка Коха) проникает в разные системы человеческого организма. Одним из наиболее тяжелых проявлений этой инфекции является туберкулезный менингит. При этом заболевании бактерии вызывают поражение головного мозга. Современная диагностика позволяет выявить этот недуг на ранних стадиях. В этом случае заболевание можно вылечить. Однако туберкулезный процесс в центральной нервной системе остается крайне опасной патологией. Запущенная болезнь может привести к гибели пациента.

Что это за болезнь

Туберкулезный менингит - это Оно носит вторичный характер. Все заболевшие либо страдают активной формой туберкулеза, либо перенесли это заболевание в прошлом. Установить первичный очаг инфекции иногда бывает очень сложно.

Вспышки туберкулезного менингита головного мозга чаще всего отмечаются зимой или весной. Однако человек может заболеть в любое время года. Этому недугу особенно подвержены дети, пожилые люди и пациенты с резко сниженным иммунитетом.

Возбудитель и патогенез болезни

Возбудителем болезни является палочка Коха. Она также называется микобактерией туберкулеза (МБТ). Этот микроорганизм попадает в головной мозг в два этапа:

  1. Сначала бактерия поступает из первичного очага поражения в кровь. Оттуда она заносится в головной мозг, преодолевая барьер между кровеносной и центральной нервной системой. Палочка Коха вызывает поражение сосудов оболочки головного мозга. Это приводит к появлению гранулем в органе.
  2. Вместе с ликвором бактерии попадают в основание мозга. Происходит инфицирование мозговых оболочек, сопровождающееся их воспалением.

При этом в мозге образуются туберкулы. Они представляют собой узелки или бугорки микроскопического размера в очаге поражения. Воспаление затрагивает не только ткани оболочек, но и сосуды. Происходит сужение мозговых артерий, что приводит к нарушению местного кровообращения. Происходят патологические изменения и в ткани органа, однако они менее выражены, чем в оболочке. В основании мозга появляется серая масса, по консистенции напоминающая желе.

Кто входит в группу риска

Кроме пациентов с туберкулезом, в группу риска входят и люди, контактировавшие с больным. Эта патология нередко отмечается у лиц, страдающих алкоголизмом и наркозависимостью. Вредные привычки крайне отрицательно влияют на состояние иммунитета. Туберкулезный менингит при ВИЧ-инфекции встречается довольно часто и протекает в тяжелой форме. Также повышенный риск заболевания имеется у людей, перенесших черепно-мозговую травму.

Классификация заболевания

В медицине принято выделять несколько форм туберкулезного менингита, в зависимости от локализации участков поражения:

  1. Базилярный менингит. При этой разновидности болезни поражение затрагивает черепные нервы. Признаки раздражения мозговых оболочек выражены, но при этом нет интеллектуальных нарушений. Болезнь протекает тяжело, может рецидивировать, но при своевременном лечении заканчивается полным выздоровлением.
  2. Цереброспинальный менингоэнцефалит. Это наиболее тяжелая форма туберкулезного менингита. Она протекает с поражением не только оболочек, но и вещества головного мозга. В 30 % случаев патология заканчивается летальным исходом. После выздоровления часто отмечаются тяжелые осложнения: параличи конечностей и психические расстройства.
  3. Серозный менингит. В основании мозга накапливается жидкость (экссудат). Признаков раздражения оболочек мозга не наблюдается. Эта форма протекает легко и обычно заканчивается полным выздоровлением. Осложнения и рецидивы не отмечаются.

Стадии болезни

В клинике туберкулезного менингита можно выделить несколько стадий заболевания:

  • продромальная;
  • стадия раздражения (менингеального синдрома);
  • терминальная.

Патология характеризуется постепенным развитием. Продромальная стадия может длиться до 6-8 недель. Затем возникают признаки раздражения мозговых оболочек, они отмечаются в течение 15-24 дней. При отсутствии лечения болезнь переходит в терминальную стадию. У пациентов возникают признаки энцефалита, параличи, и болезнь нередко заканчивается летальным исходом. Далее мы рассмотрим подробно симптомы и последствия туберкулезного менингита на каждой стадии.

Симптоматика

Болезнь начинается с длительного На раннем этапе признаки заболевания неспецифичны. Пациенты жалуются на головную боль в вечернее время, недомогание, головокружение, тошноту, потерю аппетита. раздражительность. Температура тела может быть немного повышена, однако бывают случаи начала заболевания без лихорадки. Отмечается задержка мочеиспускания и дефекации. Такое медленное развитие патологии является характерной особенностью туберкулезного менингита.

Затем наступает стадия раздражения. У больного усиливается головная боль, она становится мучительной и локализуется в области лба и затылка. Резко поднимается температура до 38-39 градусов. Больной становится вялым, апатичным и сонливым. Его сознание спутанно. На коже груди и на лице появляются красные пятна. которые затем быстро исчезают.

На этой стадии возникает сильное раздражение рецепторов мозговых оболочек, которое называется менингеальным синдромом. Вместе с нестерпимой головной болью возникают и другие специфические симптомы туберкулезного менингита:

  1. Ригидность затылочных мышц. У больного резко повышается тонус мускулатуры шеи, из-за этого ему становится трудно наклонить голову.
  2. Симптом Кернига. Пациент ложится на спину. Ему сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставе. Больной не может самостоятельно разогнуть конечность из-за повышения тонуса мышц голени.
  3. Дыхательные нарушения. Пациент дышит тяжело и прерывисто. У него возникает ощущение нехватки воздуха.
  4. Боязнь света и звуков. Пациент постоянно лежит, закрыв глаза, мало разговаривает.
  5. Повышенное выделение слюны и пота.
  6. Скачки АД.

При отсутствии терапии или недостаточном лечении наступает терминальная стадия заболевания. Температура тела либо повышается до +41 градуса, либо падает до +35. Отмечается сильная тахикардия, частота пульса достигает 200 ударов в минуту. Больной впадает в кому. На позднем этапе болезни наступает смерть из-за паралича дыхания.

Особенности болезни у детей

Туберкулезный менингит у детей отмечается чаще, чем у взрослых. Обычно болеют малыши в возрасте до 5 лет или подростки. Болезнь сопровождается той же симптоматикой, что и у взрослых. Однако у детей чаще отмечаются негативные последствия патологии, такие как гидроцефалия. Иногда признаки болезни в продромальном периоде напоминают клиническую картину острого отравления. Появляется сильная рвота, потеря веса, высокая температура. У младенцев уже на начальной стадии возникает набухание и напряжение родничка.

Осложнения

Туберкулезный менингит опасен тем, что может вызвать тяжелые осложнения со стороны центральной нервной системы. Чаще всего отмечается водянка мозга (гидроцефалия). Эта патология возникает из-за спаечного процесса в мозговых оболочках.

Примерно у 30% больных после перенесенного недуга остается паралич черепных нервов и парезы конечностей. В более редких случаях отмечается резкое ухудшение зрения и слуха. У части пациентов наблюдаются эпилептические приступы.

Диагностика

Необходимо провести дифференциальную диагностику туберкулезного менингита с бактериальной и вирусной формой воспаления мозговых оболочек, так как признаки этих патологий имеют сходство. Однако если заболевание вызвано менингококковыми бактериями или вирусами, то оно всегда начинается остро. Постепенное начало характерно только для туберкулезного поражения оболочек мозга.

Важным диагностическим исследованием является проведение спинномозговой пункции. При туберкулезном менингите в ликворе отмечаются следующие патологические изменения:

  1. Увеличивается давление спинномозговой жидкости.
  2. Отмечается повышенное содержание белка.
  3. Количество клеточных элементов во много раз превышает норму.
  4. Обнаруживается присутствие палочки Коха.
  5. Содержание сахара понижено.

Необходимо также установить локализацию первичного очага микобактерий. Для этого применяют дополнительные методы диагностики туберкулезного менингита:

  • рентгенографию легких;
  • исследование глазного дна;
  • осмотр лимфоузлов, селезенки и печени;
  • пробу с туберкулином (реакцию Манту).

Для оценки неврологического состояния пациента назначают КТ и МРТ головного мозга.

Врач-фтизиатр или невролог ставит диагноз на основании комплексного обследования.

Методы лечения

Интенсивный этап лечения данной патологии проводят только в условиях стационара. Больным назначают комбинированное лечение несколькими противотуберкулезными препаратами:

  • "Стрептомицином".
  • "Изониазидом".
  • "Рифампицином".
  • "Пиразинамидом".
  • "Этамбутолом".

Назначают одновременно 4-5 препаратов в различных сочетаниях. Такой схемы придерживаются первые 2-3 месяца. Затем оставляют только два вида лекарства: "Изониазид" и "Рифампицин". Общий курс лечения заболевания довольно долгий, он занимает около 12-18 месяцев.

Чтобы не допустить развития осложнений, назначают глюкокортикоидные гормоны: "Дексаметазон" или "Преднизолон". Также для предупреждения неврологических расстройств вводят витамины группы В, глютаминовую кислоту, "Папаверин".

Во время болезни у пациентов снижается продуцирование антидиуретического гормона. Это приводит к отеку головного мозга. Для купирования этого симптома назначают антагонисты рецепторов ангиотензина: "Лористу", "Диован", Теветен", "Микардис".

Пациенту необходимо соблюдать постельный режим в течение 30 - 60 дней. Только на третий месяц болезни врачи разрешают человеку вставать и ходить. Больному периодически делают спинномозговые пункции. По их результатам оценивают эффективность назначенного лечения.

В тяжелых случаях гидроцефалии показано хирургическое вмешательство - вентрикулоперитонеальное шунтирование. При этой операции в желудочек мозга вставляют катетер и выводят излишек жидкости. Это помогает снизить внутричерепное давление и уменьшить отек мозга.

Прогноз

Прогноз для жизни напрямую зависит от степени патологии. Если лечение начато на ранних стадиях, то болезнь полностью излечивается. Запущенные формы патологии заканчиваются летально в 50% случаев.

Примерно у трети больных после выздоровления остаются неврологические последствия: парезы конечностей, паралич черепных нервов. Они могут сохраняться в течение 6 месяцев.

При своевременном лечении пациент может спустя некоторое время вернуться к привычному образу жизни. Заболевание в детском возрасте может негативно отразиться на психическом развитии.

Диспансерное наблюдение

После выписки из стационара пациенту необходимо в течение 2 - 3 лет находится на учете в противотуберкулезном диспансере, регулярно посещать врача и сдавать анализы. На протяжении этого времени ему необходимо принимать препараты "Тубазид" и "Паск" по специальной схеме. Спустя год после курса терапии в больнице решается вопрос о дальнейшей работоспособности пациента.

Если у больного отмечаются выраженные последствия перенесенного заболевания, то его признают нетрудоспособным и нуждающимся в уходе. Если у пациента сохраняются умеренные остаточные явления, то его считают непригодным к труду, но без потребности в уходе.

Если пациент полностью выздоровел и у него не наблюдается никаких последствий перенесенной болезни, то человек возвращается к своей обычной работе. Однако ему противопоказан тяжелый физический труд и воздействие холода.

Профилактика

Профилактика заболевания заключается в предотвращении заражения туберкулезом. Людям, страдающим активной формой патологии, выделяется отдельная жилая площадь, если они живут в общежитии или коммунальной квартире. Это необходимо для того, чтобы избежать инфицирования окружающих.

Важную роль в профилактике играет выявление туберкулеза на ранних стадиях. Для этого применяются туберкулиновые пробы, флюорография. регулярные медицинские осмотры. Младенцам в первый месяц жизни необходимо вводить вакцину БЦЖ. Это поможет избежать опасного заболевания и осложнений в будущем.

Туберкулезный менингит - наиболее частая форма поражения центральной нервной системы, на которую приходится 5% случаев от общего количества внелегочных заражений микобактериями. Чаще всего страдают дети до 4-х лет и взрослые-носители ВИЧ-инфекции.

Признаки болезни тяжело отличить от типичного менингоэнцефалита. Только при появлении коматозного состояния, судорог, нарастании внутричерепного давления и гемипарезе диагноз становится очевидным, но прогноз обычно плохой.

Симптомы детского туберкулезного менингита могут напоминать тяжелую интоксикацию с высокой температурой, кашлем, рвотой, недомоганием и потерей веса. Спустя 6 дней появляются неврологические признаки: апатия, раздражительность, нарушения сознания, выбухание переднего родничка у младенцев, паралич черепных нервов, атрофия зрительных нервов, патологические движения и очаговые неврологические знаки, например, гемиплегия. Судороги у детей возникают чаще, чем в позднем возрасте.

У взрослых продромальный период с субфебрилитетом, недомоганием, потерей веса с последующим постепенным усилением головных болей длится 1 – 2 недели. Затем боль прогрессирует, добавляются рвота, спутанность сознания и кома. Спустя 6 дней возникает ригидность затылочных мышц, парезы VI, III и IV черепных нервов. Очаговые неврологические поражения, такие как моноплегия, гемиплегия, параплегия, задержка мочеиспускания, выступают дополнительными клиническими признаками.

Туберкулезный менингит следует подозревать у всех детей с лихорадкой, раздражительностью, скованностью затылочных мышц, сонливостью и ночной потливостью, головными болями и рвотой. Судороги, спутанность сознания являются более точными симптомами. Недавний контакт с человеком, имеющим туберкулез или риск его развития, должен навести на мысли об инфекции.

Параличи черепных нервов, атрофия зрительного нерва, патологические экстрапирамидные расстройства характерны больше для туберкулезного менингита. Исследование показало, что именно изменения зрительного нерва являются независимыми предикторами патологии туберкулезной природы.

Сложности диагностики

Ряд исследований подтверждает, что 70 – 90% детей имели недавний контакт с инфицированным человеком. В продромальный период примерно 28% пациентов жаловались на головные боли, еще у 25% – наблюдалась рвота, а у 13% - лихорадка. Только 2% пациентов испытывали признаки менингита. Например, клиническим проявлением была светобоязнь.

Разнообразие осложнений можно заметить, исходя из понимания очагов поражения и патологии туберкулезного менингита. Спайки приводят к параличам черепных нервов (особенно II и III, IV и VI, VII и VIII), сужение внутренней сонной артерии провоцирует инсульты, а обструкция оттоков ликвора повышает внутричерепное давление. Инфаркты происходят в 30% случаев, но чаще наблюдаются гемипарезы с двигательными нарушениями. Судороги из-за неадекватной секреции антидиуретического гормона характерны для детей и пожилых людей. Спастический или вялый паралич, потеря контроля сфинктера указывают на менингит.

Туберкулезный менингит у больных старшего возраста проявляется нетипично и чаще характеризуется спонтанными приступами нарушения кровообращения или нервных функций.

Факторы заражения туберкулезом таковы:

Тесный контакт с инфицированным человеком на протяжении года.

Рождение в регионе с большой распространенностью инфекции. К таким районам относятся Африка, Юго-Восточная Азия, Восточное Средиземноморье, Западная часть Тихого океана.

Контакты с ВИЧ-инфицированными, бездомными, наркоманами или заключенными - людьми, имеющими высокий риск заражения.

Люди, работающие или путешествующие в страны с обширной распространенностью туберкулеза, должны обсудить с врачом необходимость вакцинации. В регионах с высоким эпидемиологическим риском туберкулезный менингит чаще встречается у детей до 5-ти лет. Если уровень заболеваемости низок, то поражение ЦНС чаще происходит у взрослых.

Механизм развития менингита

Бактерии туберкулеза попадают в организм воздушно-капельным путем: при дыхании, во время кашля или чихания инфицированного человека. Затем они размножаются в легких и, попадая в кровоток, «путешествуют» в другие участки тела. Бактерии проникают через гематоэнцефалический барьер и формируют в тканях мозга мелкие гнойнички. Абсцессы разрушаются, что приводит к развитию туберкулезного менингита. Это может произойти сразу или через несколько месяцев после начальной инфекции. Во время болезни внутричерепное давление растет, поэтому нервные поражения являются наиболее тяжелыми.

Туберкулезный менингит развивается соответственно трем стадиям:

  1. В продромальный период резко ухудшается самочувствие, беспокоят головные боли.
  2. На стадии возбуждения появляются ригидность затылочных мышц, рвота, спутанность сознания и галлюцинации, усиливаются головные и мышечные боли.
  3. На стадии угнетения появляются параличи и парезы, возможно наступление комы.

Лабораторные исследования

Анализ спинномозговой жидкости является «золотым стандартом» для обнаружения туберкулезного менингита. Отмечается повышение лимфоцитов (50 – 450 клеток на микролитр), белка (0,5 – 3 г/л) и понижение глюкозы (ЦСЖ/плазма < 0,5). Иногда развивается картина с нормальным цитозом, но увеличенными нейтрофилами. О туберкулезном менингите говорит количество клеточных элементов выше 900 – 1000 на мл, нейтрофилов – менее 30 – 75% и концентрация белка более 1 г/л.

Обнаружение кислотоустойчивых микобактерий требуется обязательно. Но микроскопия находит признаки только одной трети и половины пациентов. Потому чаще применяется ПЦР-диагностика и «Interferon Gamma Release Assay», или IGRA, для дифференциальной диагностики.

Необходимо выявить очаги микобактерий вне центральной нервной системы с помощью рентгенографии грудной клетки, УЗИ брюшной полости. Дополнительно исследуются желудочный секрет, содержимое лимфатических узлов, асцитическая жидкость, костный мозг, печень. Ко вспомогательным тестам относится положительная туберкулиновая проба.

Зачастую требуется установить стадию туберкулезного менингита диагностикой с использованием методов визуализации. КТ головного мозга или магнитно-резонансная томография помогают обнаружить гидроцефалию, которая наблюдается у 80% детей и редко у взрослых или подростков. Увеличение базальных мозговых оболочек происходит у 75% пациентов. Также диагностика показывает туберкулемы и инфаркты.

Сочетание гидроцефалии, расширения базальных мозговых оболочек, инфарктов является специфическим признаком туберкулезного менингита, а также уплотнения в базальных цистернах у детей. На фоне ВИЧ-инфекции чаще случаются инфаркты и массовые поражения мозга.

Основы терапии

На практике лечение туберкулезного менингита требуется до того, как достоверный диагноз будет установлен.

Применяются две стратегии терапии:

  1. Назначение стрептомицина в расчете 40 мг на килограмм массы тела на протяжении двух месяцев с последующим снижением дозы до 20 мг длительностью до года.
  2. Комбинированное применение трех или четырех антибиотиков. Если состояние пациента улучшается спустя три месяца, то один препарат отменяется.

В международной практике терапия лекарственно-чувствительного туберкулезного менингита предполагает интенсивную фазу с использованием четырех препаратов («Изониазид», «Рифампицин», «Пиразинамид» и «Этамбутол» или «Стрептомицин») на протяжении двух месяцев с последующим переходом на два препарата («Изониазид» и «Рифампицин»), которые принимаются короткими курсами весь год.

Подтверждена наибольшая безопасность «Этамбутола» для детей всех возрастов. «Пиридоксин» (витамин В6) помогает при устранении побочных эффектов лекарственной терапии.

После интенсивной фазы препараты принимаются дважды или трижды в неделю при амбулаторном лечении. Обычно пациентов изолируют. Практически у 10% больных туберкулезным менингитом симптомы парадоксально ухудшаются через несколько недель или месяцев после начала лечения, что вовсе не указывает на ошибочное предписание лекарств. Иногда дополнительно назначаются кортикостероиды.

Большая часть неврологических осложнений развивается из-за воспаления, вызванного повреждением и отеком головного мозга. Системные кортикостероиды помогают снизить заболеваемость и смертность. Микобактерии туберкулеза охотнее заражают макрофаги тканей на фоне повышенного уровня противовоспалительных цитокинов и хемокинов. Применение кортикостероидов подавляет выработку медиаторов воспаления. Рекомендовано назначать детям 12 мг в сутки «Дексаметазона» (8 мг при массе тела менее 25 кг).

На фоне болезни повышается выработка антидиуретического гормона, что приводит к развитию отека головного мозга. До сих пор ограничение потребления воды являлось основным методом лечения, хотя назначение антагонистов В2-рецепторов, наряду со снижением противовоспалительных молекул, способствует усилению диуреза.

Гидроцефалия является частым осложнением туберкулезного менингита. Хирургическое лечение при туберкулезном менингите вентрикулоперитонеальным шунтированием помогает снять повышенное внутричерепное давление.

Последствия заболевания

Наступление летального исхода и осложнения определяются неврологической стадией, на которой начато лечение. Терапия на поздних стадиях связана с 50%-ой смертностью. Однако время между первыми симптомами и постановкой диагноза может достигать от 2 до 365 дней. Но чаще всего, в 60% случаев, болезнь определяется за три недели. Среднее время госпитализации составляет месяц.

После выписки примерно третья часть пациентов имеет неврологические симптомы и у 10% они сохраняются на протяжении полугода. Остается паралич черепных нервов, гемипарез и парапарез. Больным с гидроцефалией требуется нейрохирургическое вмешательство, но все признаки патологии исчезают за 4 – 5 месяцев. В более раннем возрасте поражения нервов и туберкулемы повышают риск неврологических осложнений. Например, они чреваты потерей слуха.

Почему развивается болезнь?

Менингит - это осложнение туберкулеза. Во время инфекции бактерии колонизируют макрофаги, чтобы рассредоточиться по лимфатической системе. Обширная бактериемия увеличивает вероятность поражения ЦНС. Бактерии сосредотачиваются в паренхиме и оболочках мозга во время первоначального системного распространения. Их разрыв приводит к окклюзии сосудов и ишемии головного мозга. Из-за непроходимости базальных цистерн формируется гидроцефалия.

У пациентов развиваются интракраниальные туберкуломы или гранулематозные массы, состоящие из эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами. Некротические участки внутри узлов содержат микобактерии. При разжижении ядра туберкуломы развивается абсцесс.

Туберкулез является распространенным заболеванием, и ежегодно фиксируются 8,8 миллионов новых случаев. Эпидемия вспыхнула в развитых странах с новой силой из-за миграции на фоне ВИЧ-инфекции и множественной лекарственной устойчивости. Примерно 5 – 15% случаев внелегочного туберкулеза относятся к неврологическим патологиям, но чаще – у детей и пациентов с ВИЧ.

Новые разработки

Изучение генома микобактерий штамма H37Rv позволяет расширить исследования в области разработки вакцины, механизмов лекарственной резистентности, факторов вирулентности. Некоторые бактериологические вещества могут связываться со специфическими рецепторами, что упрощает поражение мозговых оболочек.

Вместо кожных тестов проводится анализ на цитокины в ответ на микобактерии туберкулеза, что позволяет не только выявить инфекции, но и предсказать реакцию на вакцинацию. Экспресс-тесты на чувствительность к препаратам с помощью бактериофагов решают проблему выбора эффективной терапии.