Forfatter - d.m.s. Elena Leonidovna Dadali Brev til forfatteren
ARVELIG MOTORISK OG SENSORISK NEUROPATI TYPE 1A (OMIM: )
Betydelig ære for identifiseringen av denne genetiske varianten tilhører Patel et al. i 1990, som lokaliserte genet i regionen til kromosom 17p11.2-12.
Dette skjemaet er i forskjellige populasjoner fra 50% til 70% av alle tilfeller av type 1 HMSN.
KLINIKK
Sykdommen oppstår i 1. eller 2. tiår av livet. Hos 75% av pasientene oppdages de første tegnene før fylte 10 år, og i de resterende 25% - opptil 20 år.
Bøyerne på føttene er de første som er involvert i den patologiske prosessen, som er klinisk manifestert av deres hypotrofi og nedsatt gang i form av steppage. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, oppstår misdannelse av føttene i form av Friedreichs, hule eller equino-varus, og underbenet har form av omvendte flasker. Nederlag distale avdelinger hånd oppstår som regel etter noen måneder eller år. De interosseøse musklene i hendene og hypotenarmusklene er de første som blir påvirket. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, ser hånden ut som en "klodpote" eller "apepote". I området med de berørte musklene i armer og ben er det funnet forstyrrelser av overfladisk og dyp følsomhet. I 56 % av tilfellene har pasienter sensitiv cerebellar ataksi og tilsiktet skjelving i hendene. senereflekser inn det første stadiet sykdommer reduseres, og etter hvert som sykdommen utvikler seg, forsvinner de raskt.
Et karakteristisk symptom på denne formen for sykdommen er en håndgripelig fortykkelse av nervestammene. Oftest kan dette symptomet noteres i øret og ulnar nerver. Involvering i prosessen med de proksimale musklene i armer og ben er ikke typisk og observeres bare hos 10% av pasientene i alderdommen. Sykdomsforløpet er sakte progressivt, og fører ikke til alvorlig funksjonshemming. Pasienter frem til livets slutt beholder evnen til selvbetjening og beveger seg selvstendig.
For tiden inkluderer denne varianten av arvelige motor-sensoriske nevropatier Roussy-Levy og Dejerine-Sotta sykdommer, som inntil nylig ble isolert som uavhengige nosologiske former.
Det har vist seg at hos pasienter med kliniske manifestasjoner av disse sykdommene er det mekanismer for forekomst som ligner på arvelig motor-sensorisk nevropati type 1A. ELEKTRONEUROMYOGRAFI Elektroneuromyografiske tegn på perifer nerveskade oppstår lenge før de første kliniske symptomene viser seg. Det ble vist at tilstedeværelsen av disse egenskapene kan noteres fra en alder av to, og i homozygoter for mutasjonen (i nærvær av fire kopier av PMP 22-genet) og fra en alder av ett år. De viktigste elektromyografiske tegnene er: 1) en kraftig reduksjon i hastigheten på impulsledning langs de perifere nervene, som er gjennomsnittlig 17-20 m/s og varierer fra 5 til 34 m/s; 2) reduksjon i amplituden til M-responsen; 3) forlengelse av den distale latensen og F-bølgen; 4) fravær eller kraftig reduksjon i amplituden til det sensoriske potensialet. MORFOLOGI I biopsien av perifere nerver bestemmes spesifikke pærelignende fortykkelser av myelinskjeden til perifere nerver, dannet av prosesser av Schwann-celler og basalmembranen, alternerende med områder med de- og remyelinisering. GENETIKK Arvemåten er i de fleste tilfeller autosomal dominant. Sjelden forekommer en autosomal recessiv type arv i sammensatte heterozygoter for punktmutasjoner og delesjoner. ETIOLOGI Det er vist at de kliniske tegnene på sykdommen hos de aller fleste pasienter skyldes "doseeffekten" av genet og forekommer i nærvær av tre eller fire kopier av myelin perifert protein (PMP22) genet. Genet inneholder 4 eksoner. En økning i antall genkopier (opptil tre eller fire) oppstår som et resultat av duplisering av en region av kromosom 17 р11.2-12 med en størrelse på 1,5 m.p. Som et resultat av feil sammenkobling og rekombinasjon oppstår to omorganiserte kromosomer i meiose: den ene har en duplisering, som er en enkel tandem-repetisjon, og den andre en gjensidig sletting av den. Tilstedeværelsen av en duplisering fører til forekomsten av HMSN type 1A, og slettingen forårsaker forekomsten av nevropati med en tendens til lammelse fra kompresjon (se). Svært sjelden fører punktmutasjoner i PMP22-genet til forekomsten av HMSN type 1A, som til slutt beviser det faktum at dette genet er ansvarlig for utbruddet av sykdommen. 18 % av tilfellene skyldes nye mutasjoner, med 89 % av dem som far og bare 11 % av mor. Flere pasienter er beskrevet, med kliniske manifestasjoner av perifer nevropati i kombinasjon med mental retardasjon, dysmorfe trekk i ansiktsstrukturen og synets patologi, hvor delesjonen i området av den korte armen til kromosom 17 var mer utvidet og kunne bestemmes ved hjelp av cytogenetiske metoder. PATOGENESE Forekomsten av sykdommen skyldes i de fleste tilfeller overekspresjon av det perifere myelinproteinet (PMP22), som utgjør fra 2 % til 5 % av myelinproteinene i perifere nerver. Dette proteinet tilhører immunoglobulinsuperfamilien og har fire hydrofobe transmembrandomener og består av 160 aminosyrerester. Det er to proteintranskripsjoner som er forskjellige i strukturen til 5'-enden. En av dem kommer til uttrykk i Schwann-celler, den andre i fibroblaster. I perifere nerver er proteinet hovedsakelig lokalisert i kompakt myelin. Den biologiske rollen til proteinet er ikke fullstendig klarlagt. Det antas at dens hovedfunksjoner er regulering av cellevekst og differensiering og myelinisering av nervefibre. Dens nøkkelrolle i prosessene for regulering av celleproliferasjon, differensiering og apoptose av Schwann-celler antas. Med en økning i proteinekspresjon oppstår en anomali i differensieringen av Schwann-celler og deres overvekst. Dette fører til dannelse av fortykkelse av myelinskjeden til perifere nerver noen steder og områder med demyelinisering andre. Forekomsten av tegn på sykdommen i nærvær av punktmutasjoner i PMP22-genet er assosiert med svekket nedbrytning av Schwann-celler og deres inkorporering i kompakt myelin. Til dags dato har flere flere proteiner blitt identifisert som er like i struktur og muligens funksjoner, forent i familien av epitelmembranproteiner av typene 1, 2 og 3, som uttrykkes i forskjellige organer og vev. FOREBYGGING
De fleste arvelige sensorimotoriske nevropatier er demyeliniserende (f.eks. Charcot-Marie-Tooth type 1 sykdom). Mønsteret for arv kan være autosomalt dominant (mest vanlig), X-bundet dominant, autosomalt recessivt og X-bundet recessivt; sporadiske tilfeller er ikke uvanlig.
I barne- eller ungdomsårene oppstår fotdeformitet (hul fot med hammerformede tær, som gjør det vanskelig å velge sko), hengende føtter, progressiv atrofi av de distale musklene i bena og senere i hendene. På grunn av atrofi av musklene i den nedre tredjedelen av låret og underbenet, får bena formen av omvendte flasker. Senereflekser i bena tapes tidlig, i hendene - mye senere. En moderat nedgang i taktil, vibrasjons- og proprioseptiv følsomhet slutter seg også senere.
Noen pasienter har samtidige symptomer: atrofi optiske nerver, pigmentær retinal degenerasjon, koordinasjonsforstyrrelser, ekstrapyramidale lidelser, symptomer på skade på kortikale motoriske nevroner, skoliose, dysrafi, autonome lidelser. Som regel er det Raynauds syndrom, fortykkede nerver er noen ganger synlige eller følbare. En hul fot observeres i en tredjedel av tilfellene, den er karakteristisk, men ikke patognomonisk symptom, ikke uvanlig hos friske mennesker.
De fleste tilfeller er familiære, selv om dette ikke alltid er åpenbart (det er asymptomatiske tilfeller, noen pårørende anser sykdommen deres for å være "leddgikt" osv.). Generelt utvikler sykdommen seg sakte, men kan forløpe på forskjellige måter: hvis noen pasienter mister arbeidsevnen ganske tidlig, jobber andre til pensjonsalderen.
Forplantningshastigheten av eksitasjon langs de motoriske nervene er betydelig redusert, aksjonspotensialene til sensoriske nerver er redusert eller fraværende. Nervebiopsi viser ofte nervehypertrofi med "bulbous" Schwann-cellefortykkelser som følge av vekslende demyelinisering og remyelinisering.
Behandling er symptomatisk, treningsterapi er viktig for forebygging av kontrakturer og tilrettelegging av bevegelser. De fleste pasienter trenger ortopediske sko, noen - klemmer ankelledd, noen ganger ty til kirurgisk behandling kontrakturer og lammelser.
Andre arvelige sensorimotoriske polynevropatier
Andre former for arvelige sensorimotoriske nevropatier inkluderer Charcot-Marie-Tooth type 2 sykdom, Dejerine-Sotte syndrom og Refsum sykdom. Dejerine-Sott syndrom er preget av et tidlig debut, alvorlig forløp, uttalt nervefortykkelse, ataksi, nystagmus, hyperkinese, kyphoscoliosis og økte proteinnivåer i CSF.
Kronisk demyeliniserende polynevropati med nervehypertrofi ses ved enkelte leukodystrofier. barndom kombinert i dette tilfellet med atrofi av synsnervene, mental retardasjon eller demens epileptiske anfall og ulike bevegelsesforstyrrelser.
Sensorisk motorisk nevropati er en del av klinisk bilde rad arvelige lidelser metabolisme.
Blant dem dominerer autosomale recessive, men det er X-koblede recessive (Fabry sykdom og adrenomyeloneuropati). Disse sykdommene er sjeldne, men kan behandles, så det er viktig å diagnostisere dem.
Prof. D. Nobel
Tale avhenger av mange mekanismer som dannes i de første 20 leveårene og er nært knyttet til visse områder av hjernehalvdelene. Patologiske prosesser eller skade på områdene i hjernen som er ansvarlige for tale forårsaker afasi - en taleforstyrrelse. I hver halvkule har funksjonene som er ansvarlige for tale motorisk og sensorisk støtte. Så, for eksempel, skade på den premotoriske cortex, som er ansvarlig for bevegelse, innebærer utvikling av afferent eller efferent motorisk afasi.
Kortikal patologi auditiv analysator fører til sensorisk svekkelse. Motoriske og sensoriske afasi er relatert til transkortikale patologier. Med andre ord lidelser som oppstår når signaler passerer gjennom hjernebarken. Motoriske endringer skyldes en nedgang i aktiviteten til muntlig og skriftlig tale, sensoriske endringer skyldes taleforståelse.
Brocas motoriske afasi
Brocas motoriske afasi har 3 typer lidelser:
- Afferent taleforstyrrelse. Refererer til milde former. Pasienten snakker flytende uten pauser. Undersøkelsen avdekker feil ved lesing og feil artikulasjon.
- Efferent taleforstyrrelse. En alvorlig form der pasienten ytrer usammenhengende fraser med lange mellomrom eller er stille. Markerte grove brudd på skriftlig tale. Pasienten kan lese med vanskeligheter.
- Sensorisk-motorisk afasi. Fullstendig forstyrrelse av forståelse og uttale av muntlig og skriftlig tale.
Årsakene til motorisk afasi er:
- emboli av den overordnede grenen av cerebral arterien;
- blødning;
- skade;
- betennelse;
- svulster;
- degenerative prosesser (, Peak).
I utgangspunktet oppdages motorisk afasi etter et slag. På mild form pasienter har moderate svekkelser i evnen til å snakke og skrive, men forståelsen av det som blir sagt og skrevet lider minimalt. Bare når du undersøker med utførelse av komplekse kommandoer, avsløres avvik.
I noen tilfeller mister pasienten talen i en kort periode, men samtidig forstår han andre og kan forstå teksten han har lest. Som regel erstattes denne tilstanden av fattig tale. Pasienten uttaler ord med innsats, samtidig som han er oppmerksom på uttalefeil.
Han kan ikke oppfylle frivillige bevegelser tunge og lepper på kommando, til tross for at automatiske bevegelser er bevart i dem. Ved undersøkelse bestemmes svakhet i musklene i nedre høyre del av ansiktet, høyre hånd og børster. Ved milde lidelser blir talen helt eller delvis gjenopprettet.
Ved alvorlige lidelser kan ikke pasienten snakke og forstå tale normalt. Når pasienten kommer seg under behandlingen, svarer pasienten bare i formelle setninger som svar på alle spørsmål som blir stilt til ham. I andre tilfeller vises sakte tale, som uttales med innsats. Vanligvis er uttalen av fraser grammatisk feil, uten preposisjoner og konjunksjoner. Pasienten snakker uten intonasjon og flyt.
Motoriske taleforstyrrelser hos barn
Motorisk afasi hos barn manifesteres ved et brudd på muntlig og skriftlig tale. Barnet er fullstendig bevart høreapparat, han forstår hva som blir sagt til ham, men kan ikke svare. Å forstå andres tale er begrenset til enkle fraser og vanlige ord.
Mer komplekse setninger som ikke er relatert til barnets liv godtas ikke. På lett kurs patologi, et visst ordforråd bevares, ved hjelp av hvilket barnet prøver å kommunisere med andre. Alvorlig kurs oppstår med fullstendig svekkelse eller fravær av tale.
Åpenbare tegn på motoriske taleforstyrrelser hos et barn inkluderer:
- grammatisk feil tale (uten avslutninger, preposisjoner);
- forvrengning av ord;
- permutasjon av lyder;
- erstatning av ord som ikke er egnet i betydning, men lignende i uttale;
- kaotisk innsetting av ulike korte ord under uttalen av tale (embolofrasi).
Med embolofrasi er det vanskelig for et barn å skrive en diktat, og det er umulig å skrive et essay. Å skrive om tekst eller skrive enkle, forståelige setninger er enkelt. Nesten alltid med motoriske taleforstyrrelser er det vansker med å lese.
Barnet kan sette ord på bokstaver, men samtidig forstår det ikke hva det leser. Prognosen for sykdommen avhenger av hvor alvorlig skaden på hjernebarken er og av utviklingen av barnet før patologiens begynnelse.
Behandling av motorisk afasi
Før man foreskriver behandling for motorisk afasi, utføres en objektiv diagnose. Pasienten undersøkes av nevropsykologer, logopeder, nevropatologer. For å bestemme årsaken til patologien, vises følgende undersøkelser:
- MRA (magnetisk resonansangiografi);
- dopplerografi;
- spinal punktering.
Når motorisk afasi er diagnostisert, foreskrives behandling. Pasienter er foreskrevet medisiner:
- betyr for cerebral sirkulasjon(Cavinton, Cinarizine, Actovegin, Vinpocetine);
- midler for å redusere muskeltonus (Mydocalm, Baclofen, magnesiumpreparater);
- antidepressiva;
- nootropics for forbedring hjerneaktivitet(Gliatillin, Piracetam);
- styrkende legemidler (koffein);
- anticholinesterase legemidler for å forbedre overføringen av eksitasjon i nervesystemet (Galantamin).
Til ikke-medikamentelle metoder behandlinger inkluderer:
- taleterapi metoder for korreksjon;
- fysioterapiprosedyrer;
- psykoterapi.
Viktig! Selvkorrigering hjemme kan føre til irreversible taleforstyrrelser eller stamming.
I ekstreme tilfeller er spørsmålet Kirurgisk inngrep(påføring av ekstraintrakraniell mikroanastomose) for å forbedre cerebral sirkulasjon.
Former for sensorisk afasi
Mest vanlige årsaker patologier er emboli av den bakre temporale eller midtre cerebrale arterie, encefalitt, hjernekontusjon, svulst. Følgende sensoriske former for afasi skilles ut:
- Semantisk. Pasienter oppfatter ikke komplekse setninger.
- Dirigent. Vanskeligheter med å gjenta setninger etter legen eller lese.
- Amnestisk. Pasienter har problemer med å bygge og gjenkjenne ord.
- Akustisk-mnestisk. Pasienter kan ikke danne ord. Talen er sparsom, og består hovedsakelig av pronomen.
- Optisk-mnestisk. Pasienter kan gjenkjenne gjenstander, men har problemer med å huske navnene deres.
De viktigste manifestasjonene av patologi:
- mens de opprettholder syn og hørsel, forstår ikke pasienter muntlig og skriftlig tale;
- pasienter flytende uttale ord og setninger feil (meningsløs rask tale);
- lese- og skriveforstyrrelser;
- emosjonell aktivitet, irritabilitet;
- synshemming.
Ofte har sykdommen et progressivt forløp. Langtidsbehandling inkluderer økter med logoped, fysioterapiøvelser, massasje, fysioterapeutiske prosedyrer, psykoterapi. Til komplekset terapeutiske tiltak inkludere
Første beskrivelse NMSN, kjent i verdenslitteraturen, ble laget av de franske nevropatologene Charcot og Marie i 1886, i artikkelen «Regarding the specific form of progressive muskelatrofi, ofte familiær, begynner med fot- og benpåvirkning, og sen involvering av armene. Samtidig med dem ble sykdommen beskrevet av Howard Tut i sin avhandling "Peroneal type of progressive muscular atrophy", som for første gang gjorde den korrekte antagelsen om sykdommens forhold til defekter i de perifere nervene. I Russland beskrev en nevropatolog, Davidenkov Sergey Nikolaevich, for første gang i 1934 en variant av neural amyotrofi med økt muskelsvakhet under avkjøling.
Charcot-Marie-Tooth sykdom ( CMT), eller Charcot-Marie neural amyotrofi, også kjent som arvelig motor-sensorisk nevropati (HMSN), - stor gruppe genetisk heterogene sykdommer perifere nerver, preget av symptomer på progressiv polynevropati med en dominerende lesjon av musklene i de distale ekstremiteter. NMSN er ikke bare de hyppigste blant arvelige sykdommer perifert nervesystemet, men også en av de vanligste arvelige menneskelige sykdommene. Hyppigheten av alle former for HMSN varierer fra 10 til 40:100 000 i forskjellige populasjoner.
Klinisk og genetisk heterogenitet av Charcot-Marie neural amyotrofi var grunnlaget for søket etter loci knyttet til disse sykdommene. Til dags dato har mer enn 40 loci som er ansvarlige for arvelige motor-sensoriske nevropatier blitt kartlagt, mer enn tjue gener er identifisert, mutasjoner som fører til utviklingen av den kliniske fenotypen til HMSN. Alle typer HMSN-arv er blitt beskrevet: autosomal dominant, autosomal recessiv og X-bundet. Det vanligste er autosomal dominant arv.
Primær nerveskade fører til sekundær muskelsvakhet og atrofi. Tykke "raske" nervefibre dekket med myelinskjede ("pulp"-fibre) lider mest - slike fibre innerverer skjelettmuskulatur. Lange fibre skades sterkere, derfor først og fremst innerveringen av de mest distale (fjerne) musklene, som opplever større fysisk aktivitet er musklene i føttene og bena, mindre grad- muskler i hender og underarmer. Nederlaget til sensoriske nerver fører til brudd på smerte, taktil og temperaturfølsomhet i føtter, ben og hender. I gjennomsnitt begynner sykdommen i en alder av 10-20 år. De første symptomene er svakhet i bena, endring i gangart (stempling, "hane" gangart eller "stepp"), tucking av bena, noen ganger er det milde forbigående smerter i nedre del av bena. I fremtiden utvikler muskelsvakhet, atrofi av musklene i bena oppstår, bena ser ut som "omvendte flasker", deformasjon av føttene oppstår ofte (føttene får en høy bue, deretter den såkalte "hule" ” foten dannes), er musklene i hendene og underarmene involvert i prosessen. Ved undersøkelse av en nevropatolog avsløres en reduksjon eller tap av senereflekser (achilles, carporadial, sjeldnere kne), sensoriske forstyrrelser.
Alle motor-sensoriske nevropatier er for tiden i henhold til elektroneuromyografisk (ENMG) og morfologiske trekk Det er vanlig å dele inn i tre hovedtyper: 1) demyeliniserende (HMCHI), karakterisert ved en reduksjon i hastigheten på impulsledning (SPI) langs medianusnerven, 2) aksonal variant (HMSHII), karakterisert ved normal eller lett redusert SPI langs medianusnerven, 3) intermediær variant (intermedia ) med SPI langs medianusnerven fra 25 til 45 m/s. Verdien av SPI, lik 38 m / s, bestemt av motorkomponenten median nerve, anses å være en betinget grense mellom HMSNI (SPI<38м/с) и НМСНII (СПИ>38m/s). Dermed får ENMG-studien en spesiell betydning for DNA-diagnostikk, siden den lar deg velge den mest optimale genetiske undersøkelsesalgoritmen for hver familie.
Debutalder, alvorlighetsgrad og progresjon avhenger av typen nevropati, men kan variere sterkt selv innenfor samme familie. Den vanligste formen for sykdommen HMSHIA - fra 50% til 70% av alle tilfeller av HMSH type 1 i ulike populasjoner. I 10 % av tilfellene oppdages X-koblede former av HMSN, blant dem dominerer formen med en dominerende type arv - HMCNIX, som utgjør 90 % av alle X-koblede polynevropatier. Blant type II HMSN er den dominerende formen, HMSHIIA, vanligst i 33 % av alle tilfellene (tabell 1).
Arvelige motoriske sensoriske nevropatier med et autosomalt recessivt arvemønster er relativt sjeldne, men klinisk umulige å skille fra HMSN med et autosomalt dominant arvemønster. HMSN 4D(Lom), 4C, 4H og 4J er noen av disse sykdommene. Det er bemerkelsesverdig at NDRG1- og SH3TC2-genene inneholder hyppige mutasjoner som er karakteristiske for sigøynere.
Center for Molecular Genetics LLC har utviklet og søker etter de vanligste mutasjonene av sigøyneropprinnelse som er ansvarlige for utviklingen av HMSN 4D(Lom) (Arg148X) og 4C (Arg1109X). Center for Molecular Genetics LLC har også utviklet et system for å søke etter gjentatte mutasjoner i GDAP1 (Leu239Phe), SH3TC2 (Arg954X og Arg659Cys), FIG4 (Ile41Thr) og FGD4 (Met298Arg og Met298Thr) gener som er ansvarlige for autosomal recessive typer HM SN. .
Tabell 1. Gener som er ansvarlige for utvikling ulike former NMSN. (Gene er uthevet i blått, analysen av disse er utført ved Center for Molecular Genetics LLC)
|
Locus |
Type sykdom |
Arvetype |
|
|---|---|---|---|
| PMP22 | 17p11 | ||
| MPZ (P0) | 1q22 |
BP (intermedia) |
|
| LITAF | 16p13 | CMT 1C | HELVETE |
| EGR2 | 10q21 | ||
| NEFL | 8p21 | ||
| GJB1 | Xq13 | CMT 1X | HD-lenket |
| PRPS1 | Xq22.3 | CMT5X | XP-koblet |
| MFN2 | 1p36 | ||
| DNM2 | 19p12 | ||
| YARS | 1p34 | CMT-DIC | HELVETE |
| GDAP1 | 8q21 | ||
| HSPB1 | 7q11 | ||
| KIF1B | 1p36 | CMT 2A1 | HELVETE |
| LMNA A/C | 1q21 | CMT 2A1 | AR |
| GARS | 7p15 | CMT 2D | HELVETE |
| HSPB8 | 12q24 | CMT 2L | HELVETE |
| IGMBP2 | 11q13.3 | CMT 2S | AR |
| MTMR2 | 11q23 | CMT4B | AR |
| SBF2 | 11p15 | CMT4B2 | AR |
| SH3TC2 (KIAA1985) |
5q32 | CMT4C | AR |
| NDRG1 | 8q24 | CMT4D (Lom) | AR |
| Periaxin | 19q13 | CMT4F | AR |
| FGD4 | 12q12 | CMT4H | AR |
| FIG4 | 6q21 | CMT4J | AR |
Center for Molecular Genetics LLC har utviklet og utfører diagnostikk av HMSN I, II og mellomtyper med autosomal dominant (AD), autosomal recessiv (AR) og X-bundet arv.
Vi har utviklet. Settet er beregnet for bruk i diagnostiske laboratorier av den molekylærgenetiske profilen.
Ved gjennomføring av prenatal (prenatal) DNA-diagnostikk ift spesifikk sykdom, er det fornuftig å diagnostisere hyppige aneuploider (Down, Edwards, Shereshevsky-Turner syndromer, etc.) på det allerede eksisterende fostermaterialet, punkt 54.1. Relevans denne studien på grunn av den høye totale frekvensen av aneuploidi - ca 1 per 300 nyfødte, og mangel på behov for gjentatt prøvetaking av fostermateriale.