Alvorlig forløp av akantolytisk pemphigus i praksisen til en barnelege, pediatrisk hudlege, allergiker, lungelege. Betydningen av akantolytiske celler i medisinske termer. Duhrings dermatitis herpetiformis

sider: 50-60

E.N. Okhotnikova1, doktor i medisinske vitenskaper, professor, leder Barneavdelingen nr. 1, L.D. Kalyuzhnaya1, doktor i medisinske vitenskaper, professor, leder Institutt for dermatovenereologi, Yu.I. Gladush2, daglig leder, T.P. Ivanova1, T.N. Tkacheva1, N.Yu. Yakovleva1, E.V. Ponochevnaya1 1National Medical Academy of Postgraduate Education oppkalt etter P.L. Shupika, O.N. Grishchenko2, O.A. Matash22National Children's Specialized Hospital "OKHMATDET", Kiev

Pemphigus (pemphigus, pemphigus acantholyticus, ICD-10 - L10) - alvorlig autoimmun sykdom hud og slimhinner, hvis morfologiske grunnlag er akantolyse - et brudd på adhesjon mellom cellene i epidermis i huden eller slimhinner, indusert av binding av autoantistoffer til keratinocytter og fører til dannelse av blemmer. Pemphigus lider hovedsakelig av personer over 35 år, oftere kvinner. Barn blir veldig sjelden syke. Ekte pemphigus er en ondartet sykdom preget av et kronisk bølgende forløp, utvikling av blemmer på intakt hud og slimhinner, et brudd generell tilstand syk. Uten behandling er sykdommen vanligvis dødelig.

Epidemiologi

Forekomsten av pemphigus vulgaris er generelt 0,5-3,2 tilfeller per 100 000 innbyggere. Forekomsten av akantolytisk pemphigus (ALP) i Hviterussland når 0,27 per 100 tusen innbyggere, i andre land - fra 0,08-0,96 (i stater Vest-Europa- Finland, Frankrike, Hellas) opp til 1,6 per 100 tusen innbyggere i landene i Midtøsten (Israel og Iran).

Etiologi

Etiologien til ALP er ukjent. Dens forekomst kan skyldes både genetiske og eksterne faktorer. HLA-assosiasjon med DR4-, DR14-, DQ1- og DQ3-antigener er etablert. Utbruddet av sykdommen kan provosere slike eksterne faktorer som infeksjon, profesjonell aktivitet, bruken av visse matvarer og medisiner, fysiske faktorer, virus. Eksterne faktorer kan forårsake produksjon av cytokiner, noe som fører til en autoimmun prosess som skader vev. Det er forskjellige teorier om opprinnelsen til ALP: viral, nevrogen, giftig, autoallergisk, endokrin, metabolsk, etc. Når det gjelder patogenesen til ekte pemphigus, er tilstedeværelsen av akantolyse generelt anerkjent.

Patogenese

Første etappe utviklingen av prosessen skyldes aktivering av autoreaktive T-celler. Av ukjente årsaker kommer autoantigenet inn i blodet, hvorfra det tas opp av makrofager og B-celler. Inntreden av antigen i blodet kan utløses av endemiske faktorer, virale og bakterielle infeksjoner, bruk av legemidler som inneholder en sulfhydrylgruppe; spiller også en provoserende rolle Langt opphold i varmt klima og i solen.
Andre fase Immunreaksjonen fører til aktivering av B-celler og syntese av antistoffer med høy affinitet av IgG 4-underklassen, som påvises i serumet til 70-80 % av pasientene under en forverring av sykdommen. Det er kjent at aktiverte B-lymfocytter går over til IgG 4-syntese under påvirkning av interleukiner produsert av type 2 T-hjelpere (Th2-lymfocytter). Samtidig med utviklingen av en immunrespons mot et selvantigen (som en respons på et fremmed antigen), begynner toleransemekanismer å fungere i kroppen. En av hypotesene som forklarer hvorfor ikke alle disponerte personer utvikler pemfigus, er antakelsen om at det i de fleste tilfeller ikke er Th2-lymfocytter som aktiveres, men Th1-celler som ikke er i stand til å indusere overgangen av B-lymfocytter til syntese av lgG 4. I dette tilfellet vedvarer autoreaktive T- og B-celler i kroppen, men autoantistoffene som produseres forårsaker ikke epidermal akantolyse. Bare bindingen av autoantistoffer til keratinocytter fører til brudd på adhesjon mellom cellene i epidermis i huden eller slimhinnene, noe som induserer dannelsen av blemmer.

Klinisk bilde og typer pemphigus

Til gruppen ekte (akantolytisk) pemfigus inkludere følgende skjemaer:
vulgær;
vegetativ;
bladformet (eksfoliativ);
erytematøs (seboreisk, Senier-Usher syndrom).
I de fleste tilfeller starter prosessen med slimhinne munnhulen, da kan det spre seg til hud og slimhinner. Disse endringene over flere måneder og til og med år kan være de eneste symptomene sykdommer. I munnhulen går prosessen annerledes enn på huden, noe som forklares med anatomiske trekk epitel. Typiske blemmer på munnslimhinnen observeres vanligvis ikke. Som regel fortsetter pemphigus vulgaris i munnhulen uten blemmer. Til å begynne med, på stedet for lesjonen, blir epitelet overskyet, erosjon oppstår i sentrum av fokuset, og sprer seg raskt langs periferien. Hvis et slikt uklar epitel utføres med en slikkepott eller vattpinne, da øverste laget lett å fjerne, og eksponerer den eroderende overflaten. Erosjoner i pemphigus er av forskjellige størrelser - fra et lite slitasje til omfattende overflater med en stillestående rød farge, ofte er de "nakne" (uten plakk) eller dekket med et ganske lett fjernet fibrinaktig belegg. Utslett vises på en uendret eller moderat betent slimhinne. Samtidig er det nok kraftig smerte spesielt når du spiser og snakker. Økt salivasjon. Erosjoner er infisert med mikroflora, og prosessen er vanskeligere i et usanisert munnhule. Tiltredelse koks flora, candidiasis og spesielt fusospirochetosis forverrer pasientens tilstand. I tillegg er det en kraftig råtten lukt.
På huden blemmer oppstår på en uendret eller lett hyperemisk basis, er lokalisert hovedsakelig på steder med friksjon med klær, trykk, maserasjon (mage, rygg, armhulene, lyskefolder osv.). Blemmer noen timer etter utbruddet blir slappe, kan ta en pæreformet form, deretter åpne seg og danne erosjon, som er dekket med skorper. Ofte assosiert med pyogen infeksjon. Erosjoner på huden er også veldig smertefulle. Deres epitelialisering med et gunstig forløp av pemphigus skjer uten arrdannelse.
I tillegg til munnslimhinnen og huden kan pemfigus først og fremst påvirke og andre slimhinner - svelg, spiserør, mage, tarm, luftveier, vagina. Lesjoner er ofte funnet Indre organer, samt betydelige endringer i det sentrale og perifere nervesystemet. Disse endringene er ikke spesifikke for pemphigus og er dystrofiske.
Sykdomsforløpet vanligvis kronisk eller subakutt, sjelden akutt. Før bruk av glukokortikosteroider (GCS) varierte sykdommens varighet fra 2 måneder til 2 år, og utfallet var vanligvis dødelig, men i noen tilfeller utvikler ALP seg godartet selv uten behandling. Oftere er prosessen preget av et bølgende kurs: perioder med eksacerbasjoner erstattes av remisjoner, noen ganger spontant, men i de fleste tilfeller under påvirkning av behandling.

Diagnostikk

Diagnosen ALP er etablert på grunnlag av kliniske funn (skade på slimhinner og hud), et positivt symptom på Nikolsky, resultater cytologiske studier(deteksjon av akantolytiske celler - Tzank-celler), data om direkte immunfluorescensreaksjon (RIF), der luminescensen til den intercellulære substansen i det spinne laget bestemmes når seksjonen behandles med et konjugat av antistoffer mot humant IgG med fluorescein.
Symptom Nikolsky lar deg oppdage et brudd på styrken til overflatelagene av epidermis med en svak mekanisk påvirkning. Dette fenomenet kan imidlertid være positivt ved ulike former for pemfigus, så vel som ved andre sykdommer: Dührings dermatitis herpetiformis, epidermolysis og en rekke andre dermatoser. Med pemphigus er det ikke alltid bestemt, spesielt i tidlige stadier sykdom. Derfor, for ALP, er det ikke patognomonisk, og dets fravær i hvert enkelt tilfelle utelukker ikke denne diagnosen.
generelt akseptert diagnostisk metode er cytologisk smear-imprint-metode (Tzank-metoden, 1948) – påvisning av akantolytiske celler fra overflaten av fersk erosjon. Det er imidlertid ikke alltid mulig å identifisere akantolytiske celler. Det avhenger av en rekke årsaker, først og fremst på sykdomsstadiet og formen for pemfigus. Påvisning av akantolytiske celler i avtrykksutstryk er en tilleggstest, men erstatter på ingen måte histologisk undersøkelse.
Å skaffe riktig diagnose det er nødvendig å gjennomføre hudbiopsi fra lesjonen med friske blemmer . Preparatet viser intercellulært ødem i epidermis og ødeleggelse av desmosomer i de nedre delene av malpighian-laget. Det er hull og blemmer, lokalisert hovedsakelig suprabasal. Blærehulen er fylt med akantolytiske celler.
Nødvendig tilstand en kvalifisert diagnose av ekte pemphigus er RIF. Gjennom indirekte RIF oppdage antistoffer mot komponentene i epidermis når du behandler kryoseksjoner av spiserøret til apen med serum fra pasienter og selvlysende serum mot humant IgG. Direkte RIF i seksjoner av huden til pasienter, oppdager den direkte antistoffer av IgG-klassen, lokalisert i de intercellulære rommene i det spinne laget av epidermis.
Takk til nylige prestasjoner innen studiet av antigener assosiert med pemphigus vera, er det nå blitt mulig å utføre immunkjemiske studier, som tillater å tydeligere skille bulløse dermatoser og ulike former ekte blemme. Hos pasienter med pemphigus påvises autoantistoffer mot proteinene av intercellulær adhesjon av hudkeratinocytter - desmoglein-3 og desmoglein-1, som er en del av desmosomer og danner kontakter mellom celler.

Nivået av sirkulerende antistoffer mot humant desmoglein-3 er økt i sera til 80-85 % av pasientene med pemfigus sammenlignet med kontrollserumet til donorer. Behandling med kortikosteroider fører til en reduksjon i serumnivået hos 80 % av pasientene med forhøyede titere. Det var tilfeller av klinisk bedring uten en reduksjon i titeren av antistoffer mot desmoglein-3.

Differensialdiagnose

Ekte pemphigus bør primært skilles fra pemphigoid, erythema multiforme exudative, medikamentallergi, bulløs form av lichen planus, dermatitis herpetiformis, bulløs epidermolyse. Men akantolytiske celler finnes bare i pemphigus.

Behandling

De viktigste midlene for behandling av pemphigus er kortikosteroider (prednisolon, triamcinolon, deksametason) og cytostatika. Bruk av kortikosteroider hos de fleste pasienter fører til fullstendig eller nesten fullstendig forsvinning av kliniske tegn på sykdommen. Men hvis behandlingen avbrytes, oppstår vanligvis et tilbakefall. Derfor bør behandlingen av slike pasienter utføres kontinuerlig, selv med totalt fravær kliniske tegn på sykdommen. De bruker høy, såkalt ladedoser, som velges individuelt (50-80 mg prednisolon eller 8-10 mg deksametason per dag hos voksne pasienter), i 10-15 dager (opptil 3-4 uker), til nye utslett stopper. Deretter reduseres dosen sakte og justeres til individuelle daglige vedlikeholdsdoser: 10-15 mg prednisolon eller 0,5-1 mg deksametason. På langvarig bruk GCS hos nesten alle pasienter opplever ulike bivirkninger, kroppens reaktivitet avtar.
For å redusere antall komplikasjoner anbefales matrestriksjon. bordsalt og vann, inntak av vitaminer, spesielt vitamin C og gruppe B, kaliumklorid 0,5-1 g 3 ganger daglig, eller andre kaliumpreparater (panangin, kaliumorotat). Mat bør overveiende være protein med en restriksjon på fett og karbohydrater.
Samtidig med GCS brukes cytostatika for å behandle pemfigus, hovedsakelig metotreksat: 35-50 mg en gang i uken.
Lokal terapi er rettet mot å bekjempe sekundær infeksjon, deodorisere munnhulen, redusere smerte. Grundig sanering av munnhulen, bruk av antiseptiske løsninger i ikke-irriterende konsentrasjoner, smertestillende midler i form av munnbad, påføringer, smøring og bruk av kortikosteroidsalver anbefales. Brukes ved candidiasis soppdrepende terapi. Med leppenes nederlag lettes lidelsen til pasientene av salver med kortikosteroider og antibiotika, oljeløsning vitamin A osv. Men selv med rett og rettidig behandling prognosen for ekte pemphigus, tatt i betraktning komplikasjonene ved GCS-terapi, forblir ugunstig.
Som en illustrasjon presenterer vi klinisk tilfelle alvorlig kurs ALP hos en pasient behandlet på pediatrisk avdeling ved Nasjonalt barnespesialistsykehus (NDSB) "OKHMATDET".
I vår praksis var dette et tilfelle av et sjeldent alvorlig tilfelle systemisk flyt ALP hos en tenåring, som er et vanskelig diagnostisk problem for mange barneleger som har observert denne pasienten. Derfor er det av betydelig interesse for praktiserende barneleger innen ulike spesialiteter.
Jenta N., 15 år gammel, bosatt i et landlig område, ble hun innlagt på pediatrisk avdeling ved NSSB "OKHMATDET" ved overføring fra lungeavdelingen ved Regionalt barnesykehus i alvorlig tilstand på grunn av respirasjonssvikt (RD) III grad av blandet natur, hjertesvikt ( HF) II-A stadier med diagnosen bronkial astma, vedvarende form, moderat, perioden med forverring; pemphigus vulgaris av slimhinner, sekundær hyperkortisolisme.
Fra livets historie: barn fra en tredje normal graviditet, tredje fysiologisk fødsel(har to friske eldre brødre), fødselsvekt - 4 kg, høyde - 54 cm. Frem til 2 års alder ble hun ofte syk luftveissykdommer mildt og moderat forløp. I en alder av 5 gjennomgikk hun submandibulær lymfadenitt ukjent etiologi; ved 6 år - mesadenitt mot bakgrunn av SARS; i en alder av 8 - cervikal lymfadenopati; i en alder av 14 - enterokolitt, som hun ble innlagt for. Fra hun var 5 år ble hun observert av endokrinolog på grunn av en økning i skjoldbruskkjertelen. Før den nåværende sykdommen var hun aktivt involvert i sport, opptrådte på forskjellige interskole-konkurranser.
Familie historie belastet: far - en deltaker i avviklingen av konsekvensene av ulykken ved atomkraftverket i Tsjernobyl, mor - døde av multippel sklerose.
Fra sykehistorien: ved utgangen av januar 2008 uten synlige årsaker slappe blemmer dukket opp på leppene, munnslimhinnen og de ytre kjønnsorganene, som raskt åpnet seg og dannet en eroderende, smertefull og langsiktig ikke-helende overflate. Hudlesjoner ble ikke observert under hele sykdomsperioden. Konsultert av en tannlege på bostedet, diagnostisert: " Aftøs stomatitt, gingivitt, glossitt. Utnevnt lokal terapi, som ikke hadde noen effekt. Hun ble behandlet på sykehuset i Sentralen distriktssykehuset på bostedet med diagnosen "Multiform ekssudativt erytem", hvor hun fikk cefazolin, nystatin, lokalt - metylenblått, stomatidin, furatsilin. Ved eksamen

Indeks	dato
	før du går inn i NSSB			bo i NDSB
	mars 2008	mai 2008	mars 2009	innrømmet	april 2009	mai 2009	16.06.2009
Hemogram: erytrocytter, 10 12 /l hemoglobin, g/l leukocytter, 109/l eosinofiler, % stikk, % segmentert, % lymfocytter, % monocytter, % blodplater, 10 6 /l ESR, mm/t	– – 8,2 8 5 69 7 11 – 25	– – 7,6 6 8 58 11 17 – 34	4,26 140 10,2 0 3 73 19 5 – 33	4,9 146 10,5 16 0 58 19 7 438 22	4,47 141 19,0 2 1 73 14 10 240 13	4,26 133 12,6 2 5 75 13 5 220 29	3,6 110 12,6 2 9 76 9 5 430 36
Urogram	uten patologi	fint	erytrocyturi dukket opp og økte i den generelle analysen av urin og ifølge Nechiporenko
Bakteriekultur med munnslimhinne	Pneumokokker
HIV-markører: antistoffer mot HIV1 og HIV2 og p24 Ag	ikke funnet	ikke funnet
Wasserman-reaksjon	negativ	negativ
Akantolytiske celler i en utskraping fra munnslimhinnen	oppdaget	oppdaget

: hemogram: leukocytter - 8,2x10 9 / l, eosinofiler - 8%, stikknøytrofiler - 5%, segmentert - 69%, lymfocytter - 7%, monocytter - 11%, ESR - 25 mm / t; generell analyse urin - uten patologi; bakteriologisk undersøkelse (såing fra munnslimhinnen) - vekst av pneumokokker; markører for HIV-infeksjon er negative.
Den pågående behandlingen var ineffektiv: dannelsen av blemmer fortsatte, og fanget opp alle nye områder av slimhinnene; gammel - helbredet veldig sakte, og etterlater ingen arr. Huden forble intakt. Dukket opp siden april 2008 og gjentatt med jevne mellomrom i hele observasjonsperioden subfebril tilstand . Pasienten ble overført til hudavdelingen ved Regional barnesykehus, hvor hun ble innlagt to ganger (1. gang i 9 dager, 2. gang i 1 måned). Det er mistanke om pemfigus i slimhinnene. Utførte ultralyd av organene bukhulen- uten patologi. Biokjemisk analyse av blod er normalt. Syfilismarkører ble ikke påvist. I hemogrammet - relativ lymfopeni med normalt innhold leukocytter, absolutt og relativ monocytose, ESR - 34 mm/time (se tabell 1). Etter en tilleggsundersøkelse (påvisning av akantolytiske celler i en utskraping fra munnslimhinnen), diagnose: "Akantolytisk pemfigus i slimhinnene" .
Siden slutten av mai 2008 mottok jenta kortikosteroidbehandling (prednisolon 60 mg per dag intramuskulært), klaritromycin, nystatin, topisk trimestin, levomikol. 3 uker senere overført til muntlig administrasjon prednisolon med en start daglig dose på 35 mg (0,7 mg / kg / dag) etterfulgt av en gradvis reduksjon i dose til 5 mg per dag i 2 måneder. En positiv, men ustabil effekt ble notert: ved oppnåelse av en dose på 5 mg per dag oppstod en ny forverring (august 2008; Fig. 1). Etter 1 måned (slutten av september 2008) ble hun reinnlagt på dermatologisk avdeling på bostedet, hvor dosen av kortikosteroider ble økt til 25 mg per dag, hvoretter en langsom bedring i munnslimhinnens tilstand. ble notert først etter 3 måneder (i slutten av desember 2008). På dette tidspunktet (11 måneder etter sykdomsutbruddet) oppsto hoste og kortpustethet først med fysisk aktivitet mot bakgrunnen av en annen bølge av subfebrile tilstand, som gradvis ble intensivert.
Et tilbakefall av eksacerbasjon utviklet seg 1 måned senere (i januar 2009) fra begynnelsen av dårlig lukt fra munnen, deretter slappe blemmer på slimhinnen sammen munnhulen, hvitaktig belegg på tungen (fig. 2 a, b), hyperemi i de ytre kjønnsorganene og for første gang - symptomer på bronkial obstruksjon, som pasienten ble innlagt for på lungeavdelingen ved Regional barnesykehus på stedet bosted, hvor diagnosen ble stilt: "Bronkial astma, vedvarende form, moderat alvorlighetsgrad, forverring, DN II-grad hos et barn med pemphigus vulgaris i slimhinnene, sekundær hyperkortisolisme" . Jenta var på sykehuset i 1 måned. Under undersøkelsen (se tabell 1): ESR forble forhøyet (33 mm/t), biokjemisk forskning blod og urinanalyse - normal, med bakteriologisk undersøkelse utstryk fra munnslimhinnen viste ingen vekst av patologiske mikroorganismer; Abdominal ultralyd og EKG var innenfor normale grenser. Røntgen thorax (CT) avslørt hyperinflasjon av lungeparenkymet . Terapi ble foreskrevet i henhold til behandlingsprotokollen bronkitt astma(Rekkefølge fra Ukrainas helsedepartement nr. 767 av 27. desember 2005): infusjonsbehandling med eufillin, ceftriaxon (5 dager), ventolin + ingacort 1 pust 2 ganger daglig, prednison - 15 mg per dag per os, asparkam - 1 tablett om dagen. Jentas tilstand forverret seg gradvis både når det gjelder slimhinnen i munnhulen og luftveiene, og derfor ble hun 24. mars 2009 overført til pediatrisk avdeling ved Okhmatdyt National Clinical Hospital.
Ved opptak til NSSB "OKHMATDET" jentas tilstand er alvorlig på grunn av alvorlig DN (grad III) av blandet karakter (mer på grunn av bronkial obstruksjon), HF II-A med manifestasjoner av sentral cyanose, takykardi, begrensning motorisk aktivitet. Kroppstemperatur - 37,7 ° C, respirasjonsfrekvens (RR) - 34 per 1 min, hjertefrekvens (HR) - 130 per 1 min, arterielt trykk(BP) - 140/110 mm Hg. Art., oksygenmetning (SaO2) - 88%. Snakker vanskelig på grunn av hevelse i tungen og alvorlighetsgrad av DN, matinntak er vanskelig på grunn av smerter ved tygging og svelging. Hud ren, blek, merket "marmorering", tørrhet, distale avdelinger blåaktige ekstremiteter, uttalt vaskulært subkutant nettverk; manifestasjoner av sekundær hyperkortisolisme (hirsutisme, måneformet ansikt) med generell utmattelse (kroppsvekt - 48 kg med en høyde på 162 cm). En lys rødme vises med jevne mellomrom i ansiktet, som fanger kinnene og neseryggen: diffus erytem på uendret hud, som ikke stiger over overflaten. Lymfeknutene i alle grupper liten, elastisk.
Slimhinnen i munnhulen, inkludert tannkjøttet, er blålilla, ødematøs, tynnet, på steder med elementer av erosjon. Tungen er forstørret i størrelse, dekket med en skinnende glatt tynn hvitaktig film; tenner er bevart. Lepper cyanotiske, ødematøse, med pigmentering etter tilhelede erosjoner.
Vrangbord betydelig hovne (selv supraclavicular fossae glattes), med topografisk perkusjon det er en utvidelse av Kernig-feltene, utelatelse nedre grense lungene; på sammenlignende perkusjon- mot bakgrunnen av en uttalt bokstone på steder i det interskapulære rommet og inn nedre seksjoner lunger - tympanitt. Auskultatorisk undersøkelse: i de øvre delene av begge lungene er pusten kraftig svekket, i de nedre delene, mot bakgrunnen av svekket pust, en liten mengde tørre plystring, noen steder bronkofoni, amforisk pust.
Grensene for relativ sløvhet i hjertet er moderat innsnevret. Hjertets rytme er riktig, hjertelydene er svekket, det er ingen bilyd.
Magen er av normal størrelse, det subkutane vaskulære nettverket kommer ikke til uttrykk. Ved dyp palpasjon noteres smerte i hele epigastriet, leveren er 2-2,5 cm under kystbuen, milten palperes ikke. En stol daglig uten funksjoner. Diurese er bevart, det er ingen perifert ødem. Urin murstein-farget, vannlating er smertefullt. Periodiske beinsmerter er notert. Det er ingen defigurasjoner av leddene, bevegelser i alle ledd er fulle. Slimhinnen i de ytre kjønnsorganene er ødematøs, hyperemisk, erodert på steder.
resultater laboratorieundersøkelse:
hemogram (i observasjonsdynamikken - se tabell 1): økt hemoglobin (146 g / l), moderat trombocytose (438x106 / l), eosinofili (16%), relativ lymfopeni (19%), ESR - 22 mm / t;
biokjemisk blodprøve: ALT - 16 enheter / l (normal - opptil 40), AST - 24 enheter / l (normal - opptil 40 enheter / l), total bilirubin - 7,4 μmol / l, direkte - 0 μmol / l;
proteinogram: totalt protein– 76,8 g/l, albuminer - 33,72 g/l, globuliner - 43,08 g/l, α 1 - 3,61 g/l, α 2 - 9,6 g/l, β - 10,75 g/l, γ - 19,12 g/l, A/G - 0,78, seroglykoider - 0,21, CRP - (+) , antistreptolysin-O - negativ, revmatoid faktor– negativ;
totalt immunglobulin E (IgE) - 110 IE / ml ( aldersnorm– mindre enn 200 IE/ml);
urogram: urin gul farge, gjennomsiktig, egenvekt - 1021, reaksjon - 6,0, spor av protein, ingen sukker, ansamlinger av leukocytter opp til 70 i synsfeltet, uendrede erytrocytter - 25-30 i synsfeltet, ingen sylindre, epitelceller- litt, ingen slim;
urinanalyse i henhold til Nechiporenko: leukocytter - 3 250 i 1 ml, erytrocytter - 87 500 i 1 ml;
cytoskopi av et utstryk fra skjeden (når undersøkt av en gynekolog): leukocytter - rikelig, erytrocytter - rikelig, plateepitel - litt, flora - kokker, stenger - dårlig; gonokokker, Trichomonas - ikke funnet;
Cytoskopi av vask fra trakeobronkialtreet: lys gul, mukopurulent karakter, tyktflytende konsistens, leukocytter - litt, erytrocytter - litt uendret, epitel - litt, alveolære makrofager - litt, fibre - nei, fibrin - moderat, Kurshmans spiraler - ikke funnet, flora - kokk-basillær, en litt.
resultater instrumentell eksamen presentert i

Type eksamen

Undersøkelsesresultater

Røntgen av OGK
Det er ingen infiltrative skygger, lungefelt med økt pneumatisering, økt interstitielt mønster, hjertet er redusert i størrelse, diafragmakuppelen deformeres pga. pleura adhesjoner
Ultralyd av abdominale organer
Lever, bukspyttkjertel, nyrer - ingen patologi
Bronkoskopi
På tungen, i svelget - blemmer er fylt med blod, blødninger på bakvegg svelget; i luftrøret og hovedbronkiene, tykt mukopurulent sputum i betydelig mengde
Datamaskin
tomografi (CT)
Diffus hyperventilering av lungene på grunn av bronkial obstruksjon av små bronkier, bronkienes vegger er fortykket, lumen utvides med dannelse av multiple sylindriske og sackulære bronkiektasis, noen steder er det områder med hypopneumatose (fig. 3 a-c). Luftrør, store bronkier er farbare. Det er en liten mengde luft i mediastinum og mykt vev nakke
Funksjon ytre åndedrett(FVD)
FVC – 33 %, FEV1 – 14 %, Tiffno-indeks – 36 %, SOS 25-75 – 6 %, SOS 75 – 5 %.
En test med salbutamol 500 mg gjennom en forstøver er negativ
Fibroesophagogastroduodenoskopi (FEGDS)
Slimhinnen gjennom hele spiserøret er ødematøs, hyperemisk, uten foci av ødeleggelse. Cardia lukkes helt. I magen, en liten mengde hemmelighet uten patologiske urenheter. Slimhinnen i magen og tolvfingertarmen hyperemisk, ødematøs, uten foci av ødeleggelse. Konklusjon: katarral esophagogastroduodenitt

Jenta ble tildelt neste terapi:
prednisolon i en daglig dose på 15 mg ble erstattet av metipred - 12 mg, og fra 3.04.2009 ble dosen økt til 44 mg (1 mg / kg / dag for prednisolon) i henhold til anbefaling fra prof. L.D. Kalyuzhnaya;
oksygenbehandling gjennom en maske;
et kurs med bronkosanasjoner (nr. 4) i 2 uker;
mildronat (1 dråpe 2 ganger om dagen);
preduktal (1 dråpe 2 ganger om dagen) i 3-4-ukers kurs;
atenolol - 25 mg 2 ganger om dagen, langsiktig;
Kvamatel - 20 mg 2 ganger om dagen, i lang tid;
calcemin - 2 tabletter per dag, i lang tid;
diflucan i korte kurs på 3-5 dager hver 3. uke;
infusjonsbehandling med ciprofloksacin (400 mg/dag) og flukonazol (400 mg/dag) i 6 dager.
Ved bruk av antispasmodika (papaverin, dibazol), opplevde jenta bivirkning i form av urticaria, økt kortpustethet, takykardi. Forverring av tilstanden ble også notert på forrige stadium med utnevnelse av aminofillin (økt dyspné, alvorlig takykardi). En økning i hjertefrekvens ble også notert etter inhalasjon av salbutamol (ventolin), formoterol og berodual. Ved innånding (eufillin, lazolvan, acetylcystein, mineralvann) det var en økning i bronkial obstruksjon.
Med tanke på funksjonene klinisk bilde sykdommer og medisinske historiedata, langvarig bruk GCS, hos en pasient med vulgær pemfigus i slimhinnene med sekundær infeksjon i luftveiene, ble mistanke om immunsvikt (sekundær (?), som krevde utelukkelse av disseminert tuberkulose, mykose i lungene med utfall i kroniske obstruktiv bronkitt med symptomer på sekundært alvorlig emfysem.
Jenta undersøkt overlege barnehud prof. L.D. Kalyuzhnaya: diagnosen "Acantholytic pemphigus" ble bekreftet, det ble anbefalt å øke dosen av kortikosteroider med en hastighet på 1 mg / kg per dag for prednisolon inntil tilstanden til slimhinnene forbedres, etterfulgt av en langsom reduksjon i dosen.
Inspisert barnelege og allergolog prof. E.N. Okhotnikova og pediatrisk torakokirurg prof. P.P. Sokur . Diagnosen bronkial astma er utelukket. Et diagnostisk søk er nødvendig med en bred differensialdiagnose i tilknytning til kliniske manifestasjoner alvorlig bronkoobstruktivt syndrom i kombinasjon med lesjoner i slimhinnene:
idiopatisk fibroserende alveolitt;
lungefibrose ved diffus sykdom bindevev(Med mer sannsynlig, systemisk lupus erythematosus (SLE) på utfallsstadiet;
spredt lungetuberkulose;
cystisk fibrose;
pulmonal vaskulitt (Churg-Strauss syndrom (CHS), Behçets syndrom);
pulmonal aspergillose;
medfødte anomalier lungeutvikling;
immunsvikt;
tilbakevendende herpesinfeksjon.
For formålet med differensialdiagnose ble det utført en stor mengde instrument- og laboratoriestudier.
1. Behovet for differensialdiagnose med SLE skyldtes alvorlig skade på slimhinnene, tilstedeværelsen av erytem av typisk lokalisering, leddsmerter, vekttap, pleuritt (som vist ved sammenvoksninger i pleurahulen), vedvarende lavgradig feber, kronisk lungeprosess (i sluttstadiene - lungefibrose på grunn av deformerende prosesser med mulig dannelse av bronkiektasi). Følgende indikatorer ble bestemt:
LE-celler - ikke funnet;
antinukleære antistoffer (ANA): identifisert - 4.8, med en negativ verdi mindre enn 1,1);
antistoffer mot naturlig DNA - ikke oppdaget;
antistoffer mot DNA assosiert med SLE ble ikke påvist;
daglig tap av protein i urinen - spor;
urinanalyse i henhold til Zimnitsky: svingninger i egenvekt - fra 1010 til 1024, daglig diurese - 450 ml, hvorav natt - 220 ml;
urinanalyse i henhold til Nechiporenko: leukocytter - 3 250 i 1 ml, erytrocytter - 87 500 i 1 ml, mer uendret;
Wasserman-reaksjon (RW) - negativ;
sirkulerer immunkomplekser(CEC) - 69 opt. enheter (ved normen - mindre enn 50 opt. enheter).
Tatt i betraktning uttalt leukocyturi og erytrocyturi med litt endrede erytrocytter med normal urinanalyse i henhold til Zimnitsky og fravær av proteintap i den daglige urinen, for å avklare erytrocyturi-lokuset, ble jenta undersøkt av en gynekolog og urolog.
Gynekologisk undersøkelse: vulvitt, en sekundær adhesiv prosess i skjeden. Cytoskopi av et utstryk fra skjeden: erytrocytter - rikelig, plateepitel - litt, flora - kokker, stenger - dårlig.
Urologundersøkelse: hemorragisk cystitt, cystoskopi på grunn av tilstanden til slimhinnene er ikke indisert. I analysen av urin samlet gjennom et mykt kateter fra Blære: leukocytter - 6500 i 1 ml, erytrocytter - 19 000 i 1 ml.
Mer avgjørende laboratoriebekreftelse var nødvendig for å etablere diagnosen SLE.
2. Gitt tilstedeværelsen av bronkiektasi, tegn på pleuritt, langvarig undertrykkende terapi, vedvarende lavgradig feber, avmagring, ble det utført studier for å utelukkelse av lungetuberkulose:
inokulering av sputum og vask fra trakeobronkialtreet på Jensens medium - mykobakterier ble ikke påvist (dyrking i 2 måneder);
trippel cytoskopi av sputum og vask fra trakeobronkialtreet - mykobakterier ble ikke oppdaget;
polymerasekjedereaksjon (PCR) for Mycobacterium tuberculosis - negativ;
Mantoux-reaksjonen er negativ;
konsultasjon overlege for barnelege prof. O.I. Belogortseva: det er ingen data til fordel for tuberkulose.
3. For eksklusjonsformål immunsvikt , på grunnlag av hvilken en uspesifikk kronisk bronkopulmonal prosess kunne dannes, ble det utført en immunologisk undersøkelse

	Abs. mengde leukocytter N - 7,6-10,6 x10 9 /l	Abs. mengde lymfocytter N - 2,1-5,2 x10 9 /l	T-lymfocytter N - 55-75 %, N - 1,2-3,9 x10 9 /l	B-lymfocytter N - 12-25 %, N - 0,25-1,3 x10 9 /l	T-hjelp. %	T-suppe. %	Tx/Ts N- 1,5-2,2	IgG N- 7,2-17,1 g/l	IgA N- 0,47-2,5 g/l	IgM N- 0,15-1,88 g/l	IgE N<200 Iu/ml
Ved opptak
juni 2009

. Konklusjonen til immunologen: data til fordel for immunsvikt er ikke identifisert. De eksisterende endringene i immunogrammet kan skyldes langvarig bruk av immundempende legemidler. Nivået av sekretorisk IgA i spytt er 0,7 g/l (normen er 1-2 g/l).
I tillegg ble det utført differensialdiagnose med HIV-infeksjon:
antistoffer mot HIV1 og HIV2, samt p24 Ag ble ikke påvist.
4. For ekskludering cystisk fibrose en svettetest ble utført: konsentrasjonen av klorider i svette var 10 mekv/l (normalt mindre enn 40 mekv/l).
5. Gitt det alvorlige emfysemet er det utelukket α1-antitrypsin mangel i henhold til nivået av dette enzymet i blodet - 2,3 g / l (normalt - 2-4 g / l).
6. Det ble stilt differensialdiagnose med systemisk vaskulitt , spesielt med syndrom - en ekstremt sjelden sykdom i pediatrisk praksis. Blant den voksne befolkningen er kvinner syke 3 ganger oftere enn menn. Derfor, med tanke på kjønn og alder til jenta, som på dette tidspunktet nærmet seg 16 år, ble denne varianten av patologien også vurdert. På grunn av det faktum at denne systemiske vaskulitten er sjelden, er det tilrådelig å dvele ved de kliniske diagnostiske kriteriene for HFCS-syndromet:
astma - får umiddelbart et alvorlig forløp, som tvinger leger til å foreskrive systemiske kortikosteroider i de tidlige stadiene. Forverring av sykdommen er vanlig, dårlig kontrollert av moderate doser kortikosteroider. Med utseendet på tegn på systemisk vaskulitt, reduseres alvorlighetsgraden av astma. Pleuraforandringer er relativt vanlige, ekssudatet inneholder et stort antall eosinofiler;
flygende lungeinfiltrater: et trekk ved astmaforløpet er utseendet til lungeinfiltrater. De er registrert hos 2/3 av pasientene, noe som gjør diagnosen SSc-syndrom mer sannsynlig. Infiltrater i lungene er forbigående i naturen, ofte lokalisert i flere segmenter, kan spre seg gjennom det interstitielle vevet, raskt gå tilbake når GCS er foreskrevet;
allergisk rhinitt, bihulebetennelse forekommer hos 70 % av pasientene;
blod eosinofili – mer enn 10 %;
ekstravaskulær vev eosinofili - i henhold til biopsidata;
mono/polynevropati observert hos mer enn 60 % av pasientene; det kan være tegn på CNS-skade i form av følelsesmessige lidelser, blødende slag, hjerteinfarkt, epileptiske anfall.
4 av 6 kriterier kreves for å etablere diagnosen SS-syndrom, med diagnostisk sensitivitet over 85 %.
Tidsintervallet mellom utbruddet av astma og tegn på systemisk vaskulitt er i gjennomsnitt 3 år. Jo kortere den er, desto dårligere er prognosen for SChS. Generalisering av prosessen innledes med en periode med langvarig feber, alvorlig forgiftning, vekttap. Det er kliniske symptomer på skade på andre organer og systemer. Hos 2/3 av pasientene - hudmanifestasjoner i form av smertefull purpura, petekkier i underekstremitetene, sjeldnere - urticaria, bulløst utslett, sår. Slimhinnepåvirkning er ikke beskrevet. Fra fordøyelsessystemet - magesmerter, diaré hos 1/3 av pasientene, årsaken til dette er eosinofil gastroenteritt, intestinal perforering på grunn av nekrotiserende vaskulitt, vaskulitt i mesenteriske kar. På hjertets side - koronaritt, eosinofil myokarditt med utfall i fibrose og perikarditt, observeres hos 20% av pasientene, men forårsaker opptil 50% av dødsfallene. Nyrepåvirkning er mindre vanlig ved SS.

Jentas undersøkelsesdata:
p-ANCA, ikke oppdaget;
IgE - 110 IE / ml (aldersnorm - mindre enn 200 IE / ml);
cytoskopi slag-avtrykk fra overflaten av slimhinnen i kinnene, tungen, ytre kjønnsorganer: lag av lagdelt plateepitel med symptomer på dystrofi, på steder opp til nekrobiose av individuelle celler; akkumulering av eosinofile leukocytter med en blanding av segmenterte nøytrofiler, basofiler og enkeltceller i den monocytiske serien; i noen områder - omfattende lag, bestående utelukkende av eosinofiler. Konklusjonen til morfologen: nekrotiserende mukositt, mest sannsynlig av allergisk opprinnelse;
blodeosinofili - 16%, ved ytterligere undersøkelse mot bakgrunnen av økte doser kortikosteroider, var antallet eosinofiler innenfor normalområdet;
røntgen av thorax: lungefelt med økt pneumatisering, økt interstitielt mønster, ingen infiltrative skygger, hjertet er redusert i størrelse, diafragmakuppelen er deformert på grunn av pleurale adhesjoner, det er ingen infiltrative endringer. Det skal bemerkes at infiltrater i SS er forbigående i naturen, de går raskt tilbake når GCS er foreskrevet. Jenta hadde fått kortikosteroidbehandling i lang tid, så på undersøkelsesstadiet kunne ikke infiltrater påvises. Pleuraforandringer i SS er relativt vanlige. Tilstedeværelsen av pleural adhesjoner indikerer pleuritt overført av jenta;
CT-skanning av lungene: diffus hyperventilering av lungene på grunn av bronkial obstruksjon av de små bronkiene, bronkienes vegger er fortykket, lumen forstørres med dannelse av flere sylindriske og sakkulære bronkiektasis, steder med hypopneumatose. Med SChS oppdages også endringer på den delen av bronkiene, hvis vegger er fortykket; noen steder kan de utvides opp til dannelse av bronkiektasi. Disse radiologiske funnene korrelerer med eosinofil infiltrasjon av karveggene og spredningen til det interstitielle vevet;
hudsyndrom var fraværende, slimhinnelesjoner dominert med bekreftet akantolyse;
mono-/polynevropati syndrom ble ikke observert;
rhinitt og bihulebetennelse ble ikke observert klinisk.
I dette tilfellet forekom 3 (astmasymptomer, blod- og vevseosinofili) av 6 diagnostiske kriterier med utilstrekkelig laboratoriebekreftelse, og det var derfor ikke mulig å bekrefte eller ekskludere SS.
7. Gitt skaden på slimhinnene i munnhulen og ytre kjønnsorganer ble det utført differensialdiagnose med Behçets sykdom .
De viktigste kliniske trekkene ved Behçets sykdom inkluderer 4 typer manifestasjoner:
oral - i form av dyp, veldig smertefull aftøs stomatitt, gingivitt, glossitt, faryngitt;
øye - hypopyon, koreoretinitt, iridosyklitt og ofte - panuveitt med en progressiv reduksjon i synet;
nekrotisk kjønnssår etterfulgt av grov arrdannelse;
hudforandringer - karakteristisk erythema nodosum, ulcerøse lesjoner, tromboflebitt, pyodermi.
Mindre tegn på Behcets sykdom inkluderer:
artikulært syndrom i form av asymmetrisk monooligoartritt i mellomleddene uten utvikling av destruktive endringer;
erosive og ulcerøse lesjoner i fordøyelseskanalen gjennomgående;
tromboflebitt av store årer - overlegen og underlegen vena cava;
alvorlig skade på sentralnervesystemet - meningoencefalitt, polynevropati, demens.
Utbruddet kan være akutt eller gradvis. Det er betydelig at i barndommen, fra de første symptomene på sykdommen (umotivert feber, hodepine, tilbakevendende stomatitt) til hele bildet av Behçets sykdom, kan det gå flere år (fra 1 til 10). Forløpet av Behçets sykdom er svært varierende. Et typisk bølgende forløp med hyppigere tilbakefall i de første årene av sykdommen og sjeldne eksaserbasjoner etter 5-7 år. I barndommen er sekundær amyloidose i nyrene og tarmen sjelden. Risikofaktorer for utvikling av amyloidose inkluderer utbruddet av sykdommen i ungdomsårene, mannlig kjønn, sykdommens fulle form, alvorlighetsgraden av forløpet og varigheten av sykdommen. Tilfeller av rask utvikling av amyloidose etter 1,5-2 år er beskrevet. I tillegg til amyloidose kan Behcets sykdom kompliseres av pulmonal aneurisme, intrakranielle arterielle aneurismer, trombose av vena cava inferior og superior.
Det er ingen spesifikke laboratorietegn på Behcets sykdom, så diagnosen stilles på grunnlag av resultatene av langsiktig klinisk observasjon. En positiv test for petergi er beskrevet, som består i å subkutant injisere en fysiologisk saltoppløsning på 0,5-1 ml (ved en positiv test vises hyperemi på injeksjonsstedene). Jenta ble testet for petergi - etter 24 og 72 timer var resultatet negativt.
Pasienten ble observert i dynamikk av en okulist: ingen patologi i synsorganene ble oppdaget. Arten av lesjonen i slimhinnene var ikke ulcerativ, men erosiv, noe som gjorde det mulig å utelukke Behcets sykdom.
8. Gitt det alvorlige bronkoobstruktive syndromet ble det utført differensialdiagnose med allergisk bronkopulmonal aspergillose (ABPA) i lungene , hvis diagnostiske kriterier inkluderer:
astma symptomer;
infiltrerer i lungene;
eosinofili av blod og sputum;
såing av aspergillus fra sputum;
positiv allergen hudtest Aspergillus fumigatus;
forhøyede nivåer av total IgE;
forhøyede nivåer av spesifikt IgE til A. fumigatus;
forhøyede nivåer av IgG A. fumigatus.
For dette formålet ble følgende utført:
dobbel inokulering av sputum og vask fra trakeobronkialtreet på Sabourauds medium: A. fumigatus- Ikke funnet;
bestemmelse av nivået av IgE generelt - innenfor aldersnormen;
bestemmelse av innholdet av spesifikt IgE til Aspergillus spp.- nivået er lavt, spesifikk IgE til candida albicans- høy level;
blodprøve: blod eosinofili på tidspunktet for innleggelse - 16%;
sputumcytoskopi - leukocytter i stort antall, hvorav det er mange eosinofiler;
røntgen av brystet: lungefelt uten infiltrerende skygger.
I følge den kliniske og laboratorieundersøkelsen og på grunn av manglende positiv effekt på bakgrunnen for GCS-behandling, ble ABLA ekskludert.
9. Medfødte anomalier i utviklingen av bronkopulmonalsystemet ble ikke bekreftet av sykehistorien (jenta vokste opp som et relativt sunt barn, deltok i kroppsøvingstimer, deltok i idrettskonkurranser, i interskolekonkurranser), resultatene av gjentatt bronkoskopi og CT av brystet.
10. herpetiske infeksjoner ble ekskludert to ganger: antistoffer mot HSV type 1, 2, 6, 8, EBV ble ikke påvist.
11. I forbindelse med alvorlig vevseosinofili ble det utført differensialdiagnose med hypereosinofilt syndrom med brystpunksjon. Konklusjonen til hematologen basert på resultatene av myelogrammet: preparatene er moderat hypocellulære med de viktigste benmargsindeksene forblir innenfor normalområdet. Data til fordel for hypereosinofilt syndrom ble ikke avslørt.
Diagnostisert av ex consilio-ekskludering:
hoved: "Akantolytisk pemfigus med systemiske lesjoner i slimhinnene (munnhule, trakeobronkialt tre, urinveier, reproduksjonssystem, fordøyelseskanal);
Komplikasjoner: Mukopurulent obstruktiv bronkitt med sekundært alvorlig emfysem, dannelse av multippel atelektase og hypoksisk kardiopati.
Taktikken for videre terapi besto i valg av antibiotikabehandling i henhold til følsomhet for mikrofloraen til trakeobronkialtreet ( Staphylococcus epidermidis meticillin-resistent 105 mt/ml + Enterococcus faecalis 105 mt/ml, følsom for vankomycin, teicoplanin). Ved infusjonsbehandling ble antibiotika erstattet med vankomycin (opptil 14 dager), metronidazol, biseptol (7 dager). I tillegg inkluderer behandlingskomplekset mildronat, lazolvan 6 ml per dag. Ved enteral administrering av acetylcystein i en dose på 1200 mg var det en økning i bronkial obstruksjon.
Det ble utført 4 bronkoskopier som gjorde det mulig å lage konklusjon til lungeleger : den inflammatoriske prosessen i bronkopulmonalsystemet skal tolkes som systemisk skade på slimhinnen mot bakgrunnen av den underliggende sykdommen.
Biopsien av slimhinnen i munnhulen, samt luftrøret og bronkiene, viste seg å være uholdbar på grunn av slimhinnenes svake sårbarhet og trussel om blødning.
Den 4. uken av denne behandlingen ble jentas tilstand bedre: aktiviteten økte (hun kunne sakte gå rundt kroppen, men klatret opp til andre etasje med vanskeligheter på grunn av en betydelig økning i kortpustethet), respirasjonsfrekvensen normaliserte (16-18 per 1 min), cyanose i huden redusert (SaO 2 - 95-97%), hjertefrekvens - 80-90 på 1 min, smerter i hjertet og bein forsvant, blodtrykket redusert noe (115/80-85 mm Hg . Kunst.). Hosten ble sjeldnere, sputumet var klart og mindre tyktflytende. Positiv dynamikk ble også notert på slimhinnene: hevelse i tungen redusert, erosjon på overflaten av kinnene og ytre kjønnsorganer nesten epitelisert. Det var noe positiv dynamikk med tanke på hemogramparametere (ESR normalisert - 13 mm/t, med moderat leukocytose - 19x10 9/l av nøytrofil karakter pga. segmenterte skjemaer - 73 %, sannsynligvis på grunn av kortikosteroidbehandling); urogram (selv om i analyse av urin i henhold til Nechiporenko: leukocytter - 2500 i 1 ml, erytrocytter - 40 000 i 1 ml); FVD-data: FVC – 72 %, FEV 1 – 23 %, Tiffno-indeks – 36 %, SOS 25-75 – 8 %, SOS 75 – 8 %.
I slutten av april 2009 ble imidlertid følgende forverret: fra luftveiene - bronkial obstruksjon økte, fjern hvesing dukket opp, noe som var assosiert med en økning i sputumvolum i luftveiene under bruk av acetylcystein en dose på 1200 mg / dag; på slimhinnene - reparasjonsprosessene avtok, nye blemmer dukket opp. Forverrede hematologiske parametere: økt ESR (20 mm/t), økte nivåer av seroglykoider - 0,45 opt. enheter, som tvang til å styrke immunsuppressiv terapi: metotreksat ble inkludert i behandlingen med en dose på 15 mg/uke (10 mg/m 2/uke), dosen av metipred ble økt til 1,5 mg/kg/dag. I løpet av de neste 2 ukene ble kortpustethet redusert, tørr hvesing forsvant, og forekomsten av nye utslett stoppet. Jenta i stabil tilstand av moderat alvorlighetsgrad ble skrevet ut til hjemmet i 2 uker med anbefalinger om å fortsette å ta metipred og metotreksat i samme doser, samt kalsium- og kaliumtilskudd, atenolol og quamatel.
2 uker senere, i midten av mai 2009, ble jenta igjen innlagt på sykehus med forverret tilstand på grunn av økt bronkial obstruksjon (FA - III-IV grad) og HF IIA. Fenomenene med sekundær hyperkortisolisme vedvarte fortsatt. Det var klager på svakhet, kardialgi, hodepine, dårlig søvn og ossalgi. Hosten ble hyppig, uproduktiv, smertefull; om morgenen kom mukopurulent sputum dårlig ut. Økt cyanose i huden. Minimal fysisk aktivitet ble ledsaget av en betydelig økning i hjertefrekvens (100-110 per 1 min i hvile, 130-140 per 1 min etter lett gange rundt avdelingen). Hjertelyder er svekket, respiratorisk arytmi. Auskultatorisk over lungene: kraftig svekket pust, enkeltstående tørre raser ved utånding. Slimhinnen i munnhulen er mindre ødematøs, mindre hyperemisk, tynnet, tungen er epitelisert med 2/3, i den sublinguale regionen er det en liten ny boble. Slimhinnen i tannkjøttet tynnes ut, avslører den nedre delen av tennene, blør ikke.
EKG: lavere atrierytme, respiratorisk arytmi, brudd på fasen av sen ventrikulær repolarisering, hypoksiske endringer i myokardiet.
EchoCG: venstre ventrikkel: EDV - 74 ml, EF - 63% - god kontraktilitet; tykkelsen på interatrial septum er 6 mm, diameteren på aorta er 22 mm, diameteren på lungestammen er 26 mm, trykkgradienten over lungearterieklaffen er 4 mm Hg. Art., trykkgradient over aortaklaffen - 4 mm Hg. Kunst. Det er ingen data til fordel for klaffe- og myokardpatologi.
Gjentatte ganger konsultert av hudlege prof. L.D. Kalyuzhnoy: på grunn av mangel på effekt av høye doser kortikosteroider på slimhinnene, anbefales det å redusere dosen av metipred; i tillegg til lungelege-terapeut prof. VC. Gavrisyuk : tilstedeværelsen av alvorlig bronko-obstruktivt syndrom, sekundær emfysem, multippel atelektase er assosiert med skade på bronkial mucosa, dens ødem og en reduksjon i dreneringsfunksjon. Det er ingen data til fordel for lungefibrose. Det anbefales å koble til et andre cytostatikamiddel - sandimmun med påfølgende fortrengning av metotreksat, sammen med en immunolog, vurdere muligheten for behandling med intravenøst immunglobulin.
Tatt i betraktning alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, den purulente naturen til sputum og økningen i hematologiske aktivitetsindikatorer, ble behandlingen forbedret ved infusjonsterapi i mengden svette med antibiotika - ceftriaxon + targocid, deretter ciprofloxacin, levofloxacin (for 7- 10 dager), metabolitter (følgende mildronat, riboxin), lazolvan. I følge anbefalingene fra kardiologen ble atenolol erstattet med digoksin i en dose på 0,00125 mg 3 ganger daglig. Hun fikk berodual ved inhalasjon, og deretter spiriva (fordi β 2 -agonist, som er en del av berodual, økt kardialgi). Kvamatel-behandling, kalsium- og kaliumpreparater fortsatte på bakgrunn av en reduksjon i dosen av kortikosteroider. Ytterligere 3 bronkosanasjoner ble utført. I sputum: cytoskopi viser et stort antall leukocytter, hvorav det er mange eosinofiler, bakteriologisk undersøkelse - Staphylococcus aureus 5x105 celler/ml. Antibakteriell terapi ble utført under hensyntagen til følsomheten til mikrofloraen.
Jentens tilstand ble bedre: manifestasjonene av respirasjons- og hjertesvikt ble redusert, motoraktiviteten økte litt, nivået av hematologiske aktivitetsindikatorer ble redusert, men ingen positiv dynamikk ble observert fra slimhinnene, takykardi vedvarte (hjertefrekvens - 100-110 per 1 min i hvile), til tross for at du tok digoksin i 2 uker.
I slutten av mai 2009 ble pasientens tilstand forverret igjen: kroppstemperatur økte, takykardi, takypné, svakhet økte, ESR økte (45 mm / t), sputum ble mukopurulent (med negative resultater av sputumkulturer på floraen), hoste - smertefullt, sputumutslipp forverret, nye blemmer oppsto på munnslimhinnen.
Utført røntgen av brystet for å utelukke pleuritt: data til fordel for pleuritt er ikke identifisert, bemerket progressiv emfysem. EKG viste tegn på bioelektrisk stress i høyre deler av hjertet mot bakgrunn av myokardhypoksi. Å øke dosen av hjerteglykosider uten å overvåke innholdet i blodplasma mens man tok GCS (konkurranse om transportproteiner) ble ansett som upassende, av frykt for en toksisk effekt. Igjen ble β-blokkere (50 mg/dag) og enalapril (10 mg/dag) inkludert i behandlingen.
Gjentatte ganger konsultert av en immunolog: immunogramdata (se tabell 3) tilsvarer alder; det var ikke nødvendig å administrere immunglobuliner. Responsen på terapien var ufullstendig og inkonsekvent. På grunn av hensiktsmessigheten av taktikk rettet mot å undertrykke aktiviteten til T-lymfocytter med minimal inhibering av reparative prosesser, ble et andre cytostatikamiddel, sandimmun, anbefalt, etterfulgt av et forsøk på å kansellere metotreksat, hvis det var ineffektivt, bruk CD-3- monoklonale antistoffer.
1. juni 2009 ble Sandimmun tilsatt metotreksat i en dose på 200 mg per dag. På dette tidspunktet var dosen av kortikosteroider 0,8 mg/kg/dag for prednisolon. Igjen holdt 3 økter med bronkospasmeterapi.
Til tross for den pågående terapien ble jentas tilstand gradvis forverret: svakhet og dysrytmier økte, noe som ikke tillot pasienten å bevege seg aktivt, smerter i magen, bein, tegn på anemi dukket opp. Parenteralt legemiddelinntak ble erstattet av intravenøs administrering av metipred, kvamatel, kalium, en aktiv metabolitt av vitamin D3 (forkal) og wobenzym ble tilsatt. Det var en stabil oksygenavhengighet.
En studie av syre-base-tilstanden til blodet ble utført: pH - 7,35; pCO2 - 62; p02 - 31; BE - +6,5.
Biokjemiske blodparametre (totalt protein, bilirubin og dets fraksjoner, ALT, AST, elektrolytter, kreatinin, glukose, urea) var innenfor normalområdet under den dynamiske studien gjennom hele sykdomsperioden, med unntak av glukose (7,2 mmol/ l) og urea (7,9 mmol/l) ved slutten av livet.
17. juni 2009 ble jenta overført til intensivavdelingen på grunn av alvorlig hjerte- og lungesvikt. Bare konstant oksygenbehandling gjennom nesekanyler tillot å holde SaO 2 på riktig nivå. 22. juni 2009, etter bronkosanering, ble det tatt en hudlapp for histologisk undersøkelse. På grunn av ineffektiviteten til spontan pusting ble ikke jenta ekstubert og ble overført til respirator. Etter 7 dager, 29. juni 2009, ble asystoli registrert, de pågående gjenopplivningstiltakene var ineffektive, jenta døde. Patologisk anatomisk undersøkelse ble ikke utført på grunn av avslag fra pårørende.
Kompleksiteten til dette tilfellet av ALP ligger først og fremst i sjeldenheten til denne patologien, ikke bare hos voksne, men spesielt hos barn, noe som førte til behovet for en ekstremt bred og dyptgående differensialdiagnose med forskjellige sykdommer (SLE, lungetuberkulose, cystisk fibrose, immunsvikt, α 1-mangel -antitrypsin, systemisk vaskulitt, ABPA, medfødte anomalier i utviklingen av bronkiene, herpetiske infeksjoner, HIV-infeksjon, hypereosinofilt syndrom). I tillegg var sykdomsforløpet preget av ekstrem aggressivitet med utvikling av et dødelig utfall 1,5 år etter sykdomsdebut, generalisert involvering av tre kroppssystemer (respiratoriske, fordøyelses- og kjønnsorganer) i prosessen med slimhinner uten synlig hudskade, og behandlingssvikt. Dette tilfellet av en sykdom hos en tenåring trekker nok en gang barnelegers oppmerksomhet til trenden med "foryngelse" av sykdommer som tidligere har vært karakteristiske bare for voksne, som har dukket opp de siste tiårene, og gjenspeiler problemet med den raske "invasjonen" av "voksen" patologi inn i pediatrisk praksis.

Referanselisten er i redaksjonen

Patogenesen til ekte pemphigus er autoimmun. Immunkomplekser dannet i det intercellulære stoffet i det spinous laget av epidermis fører til forstyrrelse av bindingene mellom celler og dannelse av intraepidermale hulrom.

Det er fire hovedkliniske former for pemphigus.

Pemphigus vulgaris kvinner i alderen 40-60 år er oftere syke. Uten adekvat behandling inntreffer døden innen 1-2 år. De første manifestasjonene av sykdommen registreres vanligvis på munnslimhinnen (mye sjeldnere er slimhinnene i andre lokaliseringer og huden de første som påvirkes), hvor det dannes overfladiske blemmer, som raskt åpner seg med dannelse av erosjoner. Pasienter er bekymret for sårhet når de spiser.

synlig på munnslimhinnen erosjon, omgitt av en hvitaktig krage av restene av bobledekk. Vanligvis etter 1-3 måneder vises utslett på huden. Den generelle tilstanden til pasienter begynner å forverres. Lokalisering av utslett kan være forskjellig. De er representert av slappe blemmer med serøst innhold, plassert på tilsynelatende uendret hud.

Nikolskys tegn er positivt: med en liten friksjon med en finger av tilsynelatende uendret hud, først nær blæren, og deretter på avstand, dannes erosjoner.

Når du trekker med pinsett for rester av blæredekselet, løsner epidermis utover den eksisterende erosjonen ("marginalt" Nikolsky-symptom). Bobler åpner seg med dannelse av erosjoner som sakte øker i areal. En del av erosjonen er dekket med skorper. Ofte slutter en sekundær pyokokkinfeksjon, noe som endrer det kliniske bildet (innholdet i blemmene blir purulent, huden rundt dem blir rød).

I fremtiden dannes det omfattende erosive områder, rusen øker, vann-elektrolytt- og proteinbalansen og syre-base-forholdet forstyrres.

Pasienter uten behandling dør av kakeksi, rus, sepsis.

For diagnostisering av pemphigus vulgaris cytologiske (mikroskopisk undersøkelse av utstryk-avtrykk fra bunnen av ferske erosjoner for å påvise akantolytiske celler) og histologiske (biopsi av en frisk blære eller marginalsone) metoder og påvisning av antidesmosomale antistoffer i perifert blod må brukes.

Om nødvendig kan en immunomorfologisk metode brukes: på kryostatdeler av huden eller slimhinnen påvises immunglobuliner G fiksert i det intercellulære rommet i epidermis.

Debuten til en sjelden vegetativ pemphigus ikke forskjellig fra debuten pemphigus vulgaris. Imidlertid er ganske rask dannelse av blemmer rundt naturlige åpninger og i store folder karakteristisk. Det er i disse lokaliseringene at vegetative formasjoner med en stinkende utflod dukker opp i fremtiden. Sykdommen utvikler seg jevnt: flere og flere nye blemmer vises, området med vegetative erosjoner øker, og rusen øker.

For diagnostisering av vegetativ pemphigus de samme trinnene er nødvendige som for diagnosen pemphigus vulgaris.

For pemphigus foliaceus preget av langsommere progresjon. Sykdommen er sjelden. De fleste kvinner i alderen 30-50 år er syke. De første manifestasjonene forekommer vanligvis i seboreiske soner, hvor slappe blemmer dannes mot bakgrunnen av uendret eller lett hyperemisk hud.

I fremtiden blir hele overflaten av huden gradvis påvirket. Bobler er ofte ikke synlige, da de er plassert overfladisk og nesten umiddelbart åpne. Vanligvis er erosjoner dekket med lagdelte skjellete skorper, som dannes når serøst ekssudat tørker opp og skreller av epitelet. Slimhinner påvirkes ikke. Symptom Nikolsky sterkt positivt. Uten tilstrekkelig behandling utvikles en total hudlesjon (erytrodermi).

Akantolytiske celler i smøretrykk er ikke alltid mulig å oppdage.

seboreisk pemfigus kvinner er også mer sannsynlig å bli syke, spesielt unge kvinner (vanligvis opptil 40 år). Typisk er utslett på seboreiske steder - ansiktet, hodebunnen, i brystbenet og i det interskapulære rommet. Slimhinnepåvirkning er sjelden.

Sykdommen er preget av et sakte progressivt, kronisk, relativt godartet forløp. Imidlertid kan sykdommen etter noen år gå over til pemphigus foliaceus med en total hudlesjon. På grunn av det faktum at hulrommet med seboreisk pemphigus er dannet nesten under stratum corneum, klinisk blemmer er sjeldne.

For seboreisk pemfigus utseendet til erytematøse flekker dekket med fettete skjell-skorper er karakteristisk. Når lesjonene gnis, dannes det lett erosjoner. Deres perifere vekst i lang tid kan være dårlig uttrykt.

Symptom Nikolsky positivt. I motsetning til andre former for pemphigus, med seboreisk pemphigus, er studiet av avtrykksutstryk lite informativt.

Diagnose satt på grunnlag av histologiske og om nødvendig immunomorfologiske studier.

Behandling.

De viktigste midlene i behandlingen av pemphigus er glukokortikosteroidhormonpreparater. Etter å ha etablert diagnosen "ekte pemphigus" og en omfattende undersøkelse av pasienten på et dermatologisk sykehus, systemiske steroider i henhold til vitale indikasjoner. Disse legemidlene kan brukes som monoterapi eller, hvis de ikke er effektive nok eller en tilstrekkelig høy dose ikke kan gis, i kombinasjon med cytostatika (azatioprin eller metotreksat).

Prognosen avhenger av tidspunktet for starten av behandlingen, tilstrekkeligheten av den initiale dosen av steroider. En startdose er vanligvis foreskrevet (ca. 120 mg per dag) prednison per os. Pasienten får en slik dose inntil et stabilt klinisk resultat oppnås (epitelisering av erosjoner). I fremtiden reduseres den daglige dosen av steroider sakte til en vedlikeholdsdose (vanligvis 20-25 mg prednisolon), som pasienten vanligvis fortsetter å få hele livet. Når du slutter å ta steroider eller reduserer vedlikeholdsdosen, oppstår i de aller fleste tilfeller et alvorlig tilbakefall av sykdommen, som er vanskelig å behandle.

Med seboreisk pemfigus kombinasjon av systemiske steroider med antimayaria-medisiner.

Ekstern behandling er hjelpemiddel. Antimikrobielle midler brukes epiteliserende, soppdrepende midler.

Ved behandling av pasienter med pemphigus, bør mye oppmerksomhet rettes mot forebygging, tidlig oppdagelse og korrigering av komplikasjoner av systemiske steroidbehandling.

Og en kant av basofilt cytoplasma; sett i akantolyse.

Stor medisinsk ordbok. 2000 .

Se hva "akantolytiske celler" er i andre ordbøker:

Se akantolytiske celler ... Stor medisinsk ordbok

- (A. Tzanck, 1886 1954, fransk hudlege og hematolog) se Akantolytiske celler ... Stor medisinsk ordbok

I Cell (cytus) er den viktigste strukturelle og funksjonelle enheten som bestemmer strukturen, vital aktivitet, utvikling og reproduksjon av dyre- og planteorganismer, med unntak av virus; et elementært levende system som er i stand til å utveksle stoffer med ... ... Medisinsk leksikon

- (A. Tzanck, 1886 1954, fransk hudlege og hematolog) se akantolytiske celler (celle) ... Medisinsk leksikon

VEMBULOSE SANN- honning. Ekte pemphigus er ledsaget av utseendet av blemmer på intakt hud eller slimhinner, som har en tendens til å generalisere og smelte sammen. Frekvens. Opptil 1 % av alle hudsykdommer. Klinisk bilde og klassifisering. Vulgært … … Sykdomshåndbok

Allergisk stomatitt og dermatostomatitt, inkludert deres autoimmune former, inkluderer følgende hovedsykdommer: I. Kronisk tilbakevendende aftøs stomatitt og Behçet Touraines syndrom. II. Erythema multiforme exudative og syndrom ... ... Wikipedia

I Undersøkelse av pasienten Undersøkelse av pasienten er et kompleks av studier som tar sikte på å identifisere de individuelle egenskapene til pasienten, etablere diagnosen av sykdommen, underbygge rasjonell behandling, bestemme prognosen. Volumet av forskning ved O ... Medisinsk leksikon

Kjent dermatovenereolog, æret vitenskapsmann i RSFSR, korresponderende medlem av USSR Academy of Medical Sciences, generalmajor for medisinsk tjeneste. I 1919 ble han uteksaminert fra Military Medical Academy og siden 1921 jobbet han i Clinic of Skin and Venereal Diseases of the Academy ... ... Stort biografisk leksikon

I Dariers sykdom (J. Darier, fransk hudlege, 1856 1938) arvelig dermatose forårsaket av et brudd på keratiniseringen av epidermis. Det arves på en autosomal dominant måte. I hjertet av D.s utvikling. ligger en defekt i syntese og modning ... ... Medisinsk leksikon

- (gresk pemphix, pemphigos blære + eidos arter; synonymt med parapemphigus) en sykdom karakterisert ved dannelsen av subepiteliale blemmer på huden og slimhinnene, som ligner manifestasjoner av pemphigus (Pemphigus). Det er P. bullous og ... ... Medisinsk leksikon

Ekte pemphigus er en av sykdommene i dermis. Dermatologer henviser denne patologien til autoimmun, som er preget av en kronisk natur. Patologi manifesterer seg i form av bobler, de dekker dermis, slimhinner.

Funksjoner av sykdommen

Sykdommen som vurderes i artikkelen er også kjent blant leger under navnet akantolytisk/bulløs dermatitt. Bobler oppstår på grunn av akantolyse (flassing).

Sykdommen er av kronisk natur. En syk person kan oppleve remisjoner med forskjellig varighet og alvorlighetsgrad.

Nederlaget til dermis observeres oftere hos personer med jødisk nasjonalitet. Også patologi finnes i øst i India, blant middelhavsfolkene (arabere, grekere, italienere).

Noen forskere anser denne utbredelsen av sykdommen for å være et resultat av slektninger, som er tillatt blant visse folkeslag. I følge den vitenskapelige litteraturen er kvinner mer utsatt for infeksjon med denne formen for dermatose. Men i praksis er sykdommen like vanlig blant begge kjønn, hvis alder er i området 40 - 60 år. Det er sjelden diagnostisert hos barn.

Pemphigus, ekte pemphigus (bilde)

Pemphigus klassifisering

Acantholytic pemphigus har flere separate former, hver av dem har sine egne egenskaper:

foliate;
seboreisk;
vulgær;
vegetativ.

Årsaker

Etiologien til denne patologien er ikke fullt ut forstått. Forskere fremmer to teorier om opprinnelsen:

viral;
autoimmune.

Moderne forskere har bevist den ledende rollen til autoimmune prosesser. Deres manifestasjon regnes som en respons på pågående endringer i den antigene strukturen til cellene i dermis. En slik reaksjon er provosert av forskjellige skadelige midler.

Vi vil indikere faktorene som påvirker brudd på celler:

biologiske;
fysisk;
kjemisk.

Symptomer

Hver av de kliniske formene for den studerte patologien er preget av et kronisk bølgende kurs. Det er en forverring av allmenntilstanden i fravær av passende terapi. Tenk på tegnene som er karakteristiske for hver av formene for ekte pemphigus.

vulgær

Den er preget av forskjellige størrelser, huden på blæren er ganske tynn, treg. Under huden inneholder en serøs væske. Bobler vises på den visuelt sunne dermis, slimhinner i kjønnsorganene, munnen, nasopharynx, orofarynx.

Til å begynne med dekker utslettet slimhinnene (munn, svelg, nese, leppekanten). Pasienter kan ha følgende patologier:

rhinitt;
stomatitt;
laryngitt;
gingivitt.

De karakteristiske egenskapene til denne formen for patologi er:

hypersalivasjon;
smerte ved svelging;
utseendet i munnen av en bestemt lukt;
smerte når du snakker.

Etter 3-6 måneder sprer infeksjonen seg til huden. Bobler forblir ikke intakte lenge på grunn av det svært tynne belegget. De sprekker veldig raskt, etter dem er bare sår som forårsaker smerte merkbare på dermis. Blærene kan tørke ut til skorper. perifer vekst er karakteristisk, mens pasientens tilstand forverres markant. Forgiftning kan oppstå, en sekundær infeksjon kan bli med. Leger oppdager et symptom på Nikolsky (med en svak mekanisk effekt, separasjon av epitellaget er notert).

Foliate

Tynnveggede bobler vises stadig, de vises på samme sted. Etter å ha sprengt, etterlater boblen sår, de dannes. skorper kan være massive på grunn av uttørking av ekssudatet. Slimhinnesykdom påvirker ikke.

Denne patologien er preget av:

dannelse av flate bobler;
positivt symptom på Nikolsky;
drenering av bobler;
utvikling ;
utseendet på sår;
dannelse av lagdelte skorper;
forverring av tilstanden;
utvikling av kakeksi.

seboreisk

Seborrheic (Senir-Uscher syndrom) oppstår først på de seboreiske områdene av kroppen:

ansikt;
tilbake;
hodebunnsområdet;
bryst.

Det berørte området er atskilt med klare grenser. Skorper (gule, brunbrune) er synlige på dermis. De oppstår etter tørking av små bobler med en tynn, slapp hud. Etter sprengning, som skjer veldig raskt, gjenstår sår. Sykdommen er preget av et symptom på Nikolsky. Etter lange perioder (måneder, år) flytter patologien til nye områder av kroppen. Noen ganger dekker det slimhinnene (kan vises i munnen).

vegetativ

Vegetativ pemphigus. Det kan forbli i mange år i form av en godartet patologi, som bare okkuperer begrensede områder av dermis. Helsetilstanden til den syke forblir i tilfredsstillende tilstand. Blemmer oppstår i munnen, på kjønnsorganene, i nesen, på hudfoldene.

Bunnen av sårene er dekket med purulent plakk, langs periferien er markert. Nær infeksjonsfokuset vil det være et positivt symptom på Nikolsky.

Diagnostikk

Generelle regler

Diagnosen er basert på ytre tegn på patologi.
Spesialister tar hensyn til tilstedeværelsen av Nikolskys symptom.
Direkte respons er veldig viktig.
Cytologisk studie. Spesialister bør oppdage akantolytiske celler i et utstryk, en utskraping tatt fra et sår. Hvis tilstede, er diagnosen nøyaktig.
Patologiske studier. Spesialisten visualiserer tegn på akantolyse (stratifisering mellom cellene i det spinne laget).

Differensiering

Ekte pemphigus bør skilles fra mange sykdommer som oppstår på slimhinnen inne i munnhulen:

medikamentallergi;
(multiform eksudativ);
pemfigoid;
Dührings dermatitt ();
lichen planus (bulløs);
ikke-akantolytisk pemphigus (godartet).

Les om behandling av pemfigus hos nyfødte, barn og voksne nedenfor.

Behandling av akantolytisk pemphigus

Hvis det er mistanke om ekte pemphigus, kontakt en hudlege, tannlege. Før du starter terapi, spesifiserer spesialisten formen for lesjonen av dermis.

Vanligvis er behandlingen medisinsk. Du kan også bruke den terapeutiske metoden, noen midler fra tradisjonell medisin.

Terapeutisk måte

Lokal behandling er foreskrevet for rask helbredelse, smertelindring. Bad for munnhulen akselererer epiteliseringen av den skadede slimhinnen. I tillegg til bad, bruk:

smøring av slimhinnen med kortikosteroidsalver;
applikasjoner på slimhinnen;
bruk av antiseptiske legemidler;
sanitet i munnhulen;
skylling med en løsning av kaliumpermanganat (det skal være varmt);
skyll med klorheksidin (0,02%);
behandling av den røde kanten av leppene med salver med antibiotika, kortikosteroider;
skyll med kloramin (0,25%).

Hvis pemphigus er komplisert av candidiasis, er antifungale midler foreskrevet.

For å fremskynde helbredelsen av sår inne i munnhulen, brukes laserterapi (infrarød, helium-neon laser brukes).
For å redusere bivirkningen ved bruk av cytostatika, glukokortikoider, anbefales det å utføre hemosorpsjon, plasmaferese.

På en medisinsk måte

Pemphigus behandles med kortikosteroider. Det er disse medisinene som regnes som hovedvåpenet i kampen mot farlig patologi. Spesialister foreskriver vanligvis slike legemidler.

Side 1 av 2

Ekte pemphigus- en kronisk autoimmun sykdom, som er karakterisert ved utseendet av blemmer på tilsynelatende uendret hud og/eller slimhinner, lokalisert intraepidermalt og som følge av akantolyse.

Epidemiologi

Forekomsten av ekte pemphigus blant alle hudsykdommer er 0,7-1 %, og andelen vulgær (vanlig) pemphigus utgjør opptil 80 % av tilfellene av ekte pemphigus. Kvinner over 40 har større sannsynlighet for å bli syke, de siste årene har sykdomstilfeller hos unge mennesker fra 18 til 25 år blitt hyppigere; barn og ungdom blir ekstremt sjelden syke av ekte pemphigus.

Klassifisering

Skille 4 kliniske varianter av ekte pemphigus:
■ vulgær (vanlig);
■ vegetativ;
■ bladformet;
■ erytematøs (seboreisk).

Etiologi

Etiologien til sykdommen er ukjent. For tiden er den ledende rollen til autoimmune prosesser som utvikler seg som svar på endringer i den antigene strukturen til epidermale celler anerkjent under påvirkning av forskjellige skadelige midler. Krenkelse av celler er mulig som et resultat av kjemiske, fysiske, biologiske faktorer, spesielt virkningen av retrovirus er mulig på bakgrunn av økt aktivitet av proteolytiske enzymer involvert i mekanismene for utvikling av akantolyse.

Patogenese

Som et resultat av den skadelige effekten på epidermiscellene og produksjonen av spesifikt IgG, blir bindingene mellom cellene i epidermis ødelagt, etterfulgt av dannelsen av blemmer. Den ledende koblingen i morfogenesen til ekte pemphigus er akantolyse, som er forårsaket av interaksjonen mellom pemphigus IgG og cellemembranglykoproteiner (pemphigus-antigener), noe som resulterer i ødeleggelse av desmosomer og et brudd på evnen til keratinocytter til å reprodusere.

Risikofaktorer for utvikling av ekte pemphigus kan være ulike eksogene og endogene faktorer (inkludert genetisk disposisjon).

Kliniske tegn og symptomer på pemphigus vera

Alle kliniske former er preget av et langt kronisk bølgende kurs, noe som fører til brudd på pasientens generelle tilstand i fravær av behandling.

Pemphigus vulgaris: blemmer av forskjellige størrelser med et tynt slappt dekke med serøst innhold som forekommer på tilsynelatende uendret hud og/eller slimhinner i munn, nese, nasopharynx og orofarynx, kjønnsorganer.
De første utslett vises oftest på slimhinnene i munnen, nesen, svelget og / eller den røde kanten av leppene. I lang tid blir pasienter observert av tannleger eller ØNH-leger for stomatitt, gingivitt, rhinitt, laryngitt, etc. Pasienter er bekymret for smerter når de spiser, snakker og svelger spytt. Et karakteristisk tegn er hypersalivasjon og en spesifikk lukt fra munnen.
Deretter, etter 3-6 måneder eller innen et år, blir prosessen mer utbredt med skade på huden. Bobler vedvarer i kort tid, og på slimhinnene er utseendet deres noen ganger ubemerket, på grunn av det faktum at dekslene til boblene er tynne, raskt åpne, og danner langsiktige smertefulle erosjoner som ikke gror. Noen blemmer på huden kan krympe til skorper. Erosjoner i pemphigus vulgaris er vanligvis lys rosa med en skinnende, fuktig overflate. Et trekk ved erosjon er en tendens til perifer vekst, mens generalisering av hudprosessen er mulig med dannelse av omfattende lesjoner, forverring av den generelle tilstanden, tillegg av en sekundær infeksjon, utvikling av forgiftning og død i fravær av behandling . Nikolskys symptom (separasjon av lagene i epidermis som ligger over basallaget, med en liten mekanisk påvirkning) kan være positivt både i fokus og i nærheten av det, og til og med på tilsynelatende sunn hud langt fra lesjonen.

seboreisk, eller erytematøs, pemphigus (Senier-Uscher syndrom): i motsetning til pemphigus vulgaris, der slimhinner først påvirkes, begynner prosessen i seboreiske områder (på huden i ansiktet, ryggen, brystet, hodebunnen).
Ved begynnelsen av sykdommen vises erytematøse lesjoner med klare grenser i ansiktet, på overflaten som det er skorper av forskjellige tykkelser av en gulaktig eller brunbrun farge. Bobler er vanligvis små i størrelse, krymper raskt til grå-gulaktige skorper, som, når de avvises, avslører en erodert overflate. Blemmene har et veldig tynt, slappt dekk som ikke varer lenge, så ofte går blemmene ubemerket av pasienter og leger. Nikolskys symptom er positivt i lesjonene. På grunn av tilstedeværelsen av ganske klare grenser for lesjonen, skorper eller skalaer, skorper, erytem, forverring av prosessen under isolasjon, må seboreisk pemfigus ofte skilles fra seboreisk dermatitt eller discoid lupus erythematosus. Sykdommen kan være begrenset i måneder, år, deretter kan den spre seg med skade på nye områder av huden og slimhinnene (vanligvis munnhulen), med en generalisering av prosessen, får sykdommen egenskapene til pemphigus vulgaris.

Pemphigus foliaceus Det er preget av erytematøse plateepitelutslett, tynnveggede blemmer som dukker opp igjen på de samme stedene, ved åpningen av hvilke rosa-røde erosjoner blir utsatt, etterfulgt av dannelsen av lamellære skorper, noen ganger ganske massive på grunn av konstant tørking av separert ekssudat. Slimhinnepåvirkning er ikke vanlig. Kanskje den raske spredningen av utslett i form av flate blemmer, erosjon, sammenslåing med hverandre, lagdelte skorper, skalaer med utvikling av eksfoliativ erytrodermi, forverring av den generelle tilstanden, tillegg av en sekundær infeksjon. Død kan oppstå fra sepsis eller kakeksi. Nikolskys symptom er positivt selv på tilsynelatende sunn hud.

Vegetativ pemphigus i mange år kan det forløpe benignt, ha begrensede lesjoner med en tilfredsstillende tilstand hos pasienten. Bobler vises ofte på slimhinnene i munnhulen, rundt naturlige åpninger (munn, nese, kjønnsorganer, etc.) og i området av hudfolder (aksillær, lyske, bak øret, under brystkjertlene). På bunnen av erosjonene dannes det myke, saftige, stinkende vegetasjoner, dekket med et serøst og / eller purulent belegg med tilstedeværelsen av pustler langs periferien, noe som gjør det nødvendig å skille denne sykdommen fra kronisk vegetativ pyodermi. Nikolskys symptom er positivt bare nær fociene. I terminalstadiet er hudprosessen veldig lik pemphigus vulgaris.
Inndelingen av ekte pemphigus i ulike kliniske former er betinget, fordi. det kliniske bildet av en sort kan ligne på en annen, og overgangen fra en form til en annen er også mulig. Prinsippene for terapi er ikke vesentlig forskjellige i ulike kliniske former, men det er noen funksjoner ved behandling av pasienter, som vil bli beskrevet nedenfor.

Diagnosen ekte pemphigus stilles på grunnlag av det kliniske bildet av sykdommen, det positive symptomet til Nikolsky og dets modifikasjoner ("pære"-fenomenet beskrevet av N.D. Sheklakov, symptomet til G. Asboe-Hansen), som er basert på om fenomenet akantolyse og laboratorieforskningsmetoder, for eksempel hvordan:
■ cytologisk analyse for tilstedeværelsen av akantolytiske celler i utstryk-avtrykk fra bunnen av erosjoner (tilstedeværelsen av akantolytiske celler i blemmer er ikke patognomonisk, men et svært viktig diagnostisk tegn på sykdommen);
■ histologisk undersøkelse (gjør det mulig å oppdage intraepidermalt arrangement av sprekker og blemmer);
■ direkte immunfluorescensmetode (bestemmer tilstedeværelsen av klasse G-immunoglobuliner i det intercellulære limstoffet i epidermis).

Differensialdiagnose

Utført med Levers bulløse pemphigoid, Dührings dermatitis herpetiformis, kronisk benign Gougerot-Hailey-Hailey familiær pemphigus, lupus erythematosus, seboreisk dermatitt, Lyells syndrom, kronisk vegetativ pyodermi.

Levers bulløse pemfigoid skiller seg fra ekte pemphigus i nærvær av spente blemmer med et tett dekke, ganske raskt epitelialiserende (i fravær av sekundær infeksjon) erosjoner, fravær av Nikolskys symptom, den subepidermale plasseringen av blemmene, fraværet av akantolytiske celler og plasseringen av klasse G-immunoglobuliner langs basalmembranen i epidermis.

Den karakteriseres, i motsetning til ekte pemphigus, av et multimorfisk kløende utslett, tette, tette blemmer på en ødematøs hyperremisk base, rask epitelialisering av erosjoner, fravær av Nikolskys symptom og akantolytiske celler i et utstryksavtrykk fra bunnen av erosjoner, subepidermalt. lokalisering av blemmer, avsetning av immunglobulin A i papiller i dermis, høyt innhold av eosinofiler i cystisk væske og/eller perifert blod.

Til kronisk godartet familiær pemphigus Gougereau-Hailey-Hailey et særtrekk er lesjonens familiære natur, et godartet forløp, forverring i sommersesongen, tilstedeværelsen av lesjoner på favorittsteder (lateral overflate av nakken, aksillær, lyskefolder, navleområdet), tilstedeværelse av maserasjon med dannelse av kronglete sprekker i henhold til typen cerebral gyri, patognomonisk for denne sykdommen. Nikolskys symptom er ikke alltid positivt og kun i lesjonene. Det finnes akantolytiske celler, men uten tegn til degenerasjon; avsetning av immunglobuliner er ikke typisk. Sykdommen fortsetter med perioder med remisjoner og eksacerbasjoner, den krever ikke permanent behandling. Utslett går ofte tilbake selv når kun lokal terapi er foreskrevet uten bruk av systemiske legemidler.

Discoid lupus erythematosus skiller den karakteristiske triaden av symptomer i form av erytem, hyperkeratose og atrofi. Akantolytiske celler og intraepidermale blemmer er fraværende. Nikolskys symptom er negativt.

Seboreisk dermatitt, til tross for likheten med seboreisk pemphigus, er det ganske enkelt å skille fra det på grunn av fraværet av kliniske og laboratoriemessige tegn på akantolyse, lesjoner i slimhinnene, histologiske og immunfluorescerende tegn som er karakteristiske for ekte pemphigus.
I motsetning til ekte pemphigus Lyells syndrom- en akutt alvorlig sykdom som er ledsaget av feber, polymorfisme av utslett og er vanligvis forbundet med å ta medisiner.
Til kronisk vegetativ pyodermi, i tillegg til tegn som ligner vegetativ pemphigus, er symptomer på alvorlig pyodermi karakteristiske: erosjon, sår, dyp follikulitt. Samtidig er Nikolskys symptom negativt, og det er ingen laboratorietegn på ekte pemphigus.