Chursin V.V. Intravenøs anestesi (metodologiske anbefalinger). Induksjon av anestesi og trakeal intubasjon Innføring av anestesi

Introduksjon til anestesi (induksjon av anestesi)

Første periode med anestesi - pasientens bevissthet slår seg av, han sovner og slutter å føle smerte.

For induksjon av anestesi brukes 2 metoder:

Intravenøs administrering av anestetika og smertestillende midler i ulike kombinasjoner med innånding av luft med oksygen eller lystgass med oksygen;

Inhalved bruk av en blanding av lystgass med oksygen og tilsetning av halogenholdige anestesimidler - fluorotan, etran, foran, azeotropisk blanding, etc.; Narkotiske analgetika brukes ofte i tillegg.

Induksjonsanestesi er mest farlig periode anestesi, hvor det oftest oppstår komplikasjoner.

Introduksjon til anestesi ved bruk av intravenøse anestesimidler i kombinasjon med narkotiske analgetika, som regel, går greit, uten en periode med spenning og uønskede refleksreaksjoner. Oftest brukes barbiturater til dette - langsom introduksjon av heksenal og natriumtiopental i en 1-2,5% løsning, 5-6 mg/kg vekt med inhalering av lystgass med oksygen (2:1, 3:1). Den totale dosen av barbiturater bør ikke overstige 1 g. Pasienten sovner, øyeepler er fiksert med den sentrale posisjonen til pupillene, undertrykkes hornhinnereflekser. Det anbefales å øke effekten av barbituratet ved å introdusere et smertestillende middel: promedol - 10-20 mg, fentanyl - 0,2-0,5 mg per 10 kg. I denne perioden er overvåking av pasientens hemodynamikk og pust nødvendig, siden barbitursyrepreparater hemmer kontraktilitet myokard og utvide perifere kar, reduserer respirasjonssenterets følsomhet for karbondioksid. For hypotensjon injiseres kalsiumglukonat, polyglucin og konsentrerte glukoseløsninger i venen.

Ved hypoventilasjon er det nødvendig å utføre hjelpehjelp, og ved apné - kunstig ventilasjon lungene.

For induksjon av anestesi brukes også andre legemidler med hypnotiske og smertestillende effekter: sombrevin - 5 mg/kg kroppsvekt og fentanyl - 0,5-1 ml per 10 kg vekt. I stedet for fentanyl brukes andre smertestillende midler: pentazocin, promedol.

Bred applikasjon for induksjon av anestesi ble det funnet ataralgesi - en kombinasjon av sibazon 0,2-0,3 mg/kg med et smertestillende middel - og neuroleptanalgesi (droperidol og fentanyl) i kombinasjon med nitrogen-oksygenanestesi.

Maske introduksjon anestesi brukes til barn når intravenøs administrering av legemidler i begynnelsen av anestesi er umulig. For å gjøre dette, bruk en blanding av lystgass med oksygen (3:1, 2:1) og fluorotan fra 1,5 til 2,5 vol% eller etan 2-3 vol% (fordamper utenfor kretsen). Induksjonsanestesi med eter moderne anestesi nesten aldri brukt, men noen ganger brukes en azeotrop blanding.

Før starten av perioden med å opprettholde anestesi (hovedanestesi) med endotrakeal metode for administrering av inhalasjonsanestetika, er det nødvendig å utføre trakeal intubasjon. Et muskelavslappende middel må administreres for å utføre trakeal intubasjon. kort skuespill- ditilin (2 mg/kg kroppsvekt). Innsettingen av en endotrakeal tube bør utføres på bakgrunn av narkotisk søvn og fullstendig muskelavslapping etter mekanisk ventilasjon med økt innhold oksygen (50-80%) gjennom en maske.

I løpet av induksjonsperioden for anestesi må anestesisykepleieren igjen sjekke laryngoskopet (lyset skal brenne sterkt), tørke bladet med alkohol, forberede et sett med endotrakealrør, sette inn en guide i en av dem som anvist av legen , sjekk integriteten til mansjetten og slå på suget. En tang med gasbind, en furatsilinløsning, en bandasje, en bandasje for å fikse røret og en magesonde skal være klar.

Luftrøret kan intuberes gjennom munnen og gjennom nesen under laryngoskopkontroll og blindt. Den andre metoden kan kun brukes av en erfaren anestesilege i ekstreme situasjoner.

For trakeal intubasjon bruk: 1) klassisk Jackson-posisjon - den oksipitale delen av hodet er plassert på bordets plan, hodet kastes tilbake, haken er hevet opp, og underkjeve skjøvet fremover; 2) forbedret posisjon til Jackson - samme posisjon, men hodet heves med 8-10 cm (ligger på en pute).

Legen, som utfører direkte laryngoskopi gjennom munnen, tar inn venstre hand laryngoskop, setter et blad inn i munnen og skyver tungen opp og til venstre, tar tak i epiglottis med enden av et rett blad og løfter det, ser glottis og setter inn en endotrakealtube i den. Når du bruker et buet blad, føres enden til det svelg-supraglottiske ligamentet, epiglottis løftes sammen med tungeroten, og et rør settes inn.

Når endotrakealtuben er riktig plassert, kan pusten høres likt på begge sider over hele overflaten av lungene; etter inhalering, når slangen er koblet fra, oppdages utånding. Hvis røret settes inn i spiserøret ved en feiltakelse, forstørres den epigastriske regionen under pusten, pusten i lungene kan ikke høres, og pasienten blir blå. Når røret føres inn i hovedbronkusen til høyre, som er bredere og kortere, kan pusten bare høres på den ene siden. Intubasjon av venstre bronkus er også mulig. I det første tilfellet er det nødvendig å fjerne røret fra spiserøret og, etter foreløpig kunstig ventilasjon av lungene gjennom en maske, gjenta trakeal intubasjon. I det andre tilfellet, bør du stramme røret under kontroll av å lytte til lungene, så noter nivået på innføringen, og blås opp mansjetten. Endotrakealtuben er festet med en eller to striper med tape, som limes til ansiktets hud. Det ville være mer pålitelig å feste det med en bandasje, bundet først på røret og deretter rundt haken og nakken.

Trakeal intubasjon gjennom nesen brukes til operasjoner i munn eller ansikt hos barn. I dette tilfellet brukes et rør uten mansjett, som føres inn gjennom den bredere nedre nesepassasjen, og deretter, etter laryngoskopi, inn i luftrøret ved hjelp av en tang eller spesialtang.

Etter intubasjon av luftrøret, etter indikasjoner, føres en sonde inn i magen og et kateter i blære.

Fordeler med endotrakeal anestesi ved bruk av muskelavslappende midler:

1) fri åpenhet av luftveiene i forskjellige posisjoner av pasienten på operasjonsbordet, forhindring av inntrengning av mageinnhold i Airways, muligheten for å drenere dem under anestesi;

2) beste forhold for å utføre mekanisk ventilasjon;

3) å redusere konsentrasjonen av anestetika og dermed deres toksiske effekter.

Den endotrakeale metoden for ier indisert under alvorlige operasjoner, hos alvorlig syke pasienter i alle aldre; uten det, operasjoner på hjerte og lunger, spiserør, sentral nervesystemet. Etter induksjonsanestesi, når pasientens tilstand er stabil, gis han nødvendig stilling på operasjonsbordet. Anestesilege skal kunne posisjonere pasienten og vite hvordan tilstanden hans endres: ventilasjon, gassutveksling, hemodynamikk. Forstyrrelser knyttet til endringer i kroppsposisjon kalles posturale reaksjoner.

Ryggleie- den mest brukte, der anestesi startes, er ikke ledsaget av posturale reaksjoner. Men ved gjennomføring maskebedøvelse Tungen kan trekkes tilbake, så innsetting av en luftkanal er nødvendig. I tillegg, i denne posisjonen, er kompresjon mulig bryst pasienten med hendene til kirurger, retraktorer og andre instrumenter. Operasjoner som varer mer enn 4 timer i en slik monoton stilling er ledsaget av nedsatt ventilasjon og blodstrøm i lungene.

Fowlers posisjon- bordet vippes oppover med 15-45°, og fotenden senkes. Den brukes til operasjoner på hodet, nakken og i den postoperative perioden. Samtidig blir blodsirkulasjonen i lungene noe dårligere, men ventilasjonen blir bedre. Ved bruk av antipsykotika forbedres både ventilasjon og blodgjennomstrømning.

Strumektomi stilling- brukes i operasjoner på skjoldbruskkjertelen og nakkekar - horisontal posisjon på ryggen, men en pute er plassert under skulderbladene - 10-15 cm, og hodet senkes ned på bordet. I denne stillingen forverres ventilasjon av lungene og blodsirkulasjonen i hjernen. Derfor er det tilrådelig å med jevne mellomrom legge en flat pute under hodet.

Horisontal posisjon på siden- brukes til operasjoner på hjerte, lunger, ryggmarg og hjerne. I denne stillingen blir ventilasjonen og blodsirkulasjonen i lungene dårligere, og blod og oppspytt kan lekke ut av lungene. syk lunge til sunn. I denne posisjonen er kompresjon av brachial plexus nerve mulig, så det er nødvendig å bruke spesielle støtter.

Nyrestilling- lateralt, men en pute legges under korsryggen (under 12. ribbein), mens hode- og fotenden senkes litt. Denne situasjonen blir verre negative poeng sidestilling.

Trendelenburg posisjon brukes ved operasjoner på bekkenorganene. Hodeenden senkes med 10-45°, bena bøyes i knærne. Samtidig øker venestrømmen til hjertet, tarmene forskyves mot mellomgulvet, og ventilasjonen og blodstrømmen i lungene blir betydelig dårligere. Alt dette har ført til begrenset bruk av denne bestemmelsen selv under mekanisk ventilasjon, spesielt hos overvektige eldre pasienter med sykdommer i det kardiovaskulære systemet.

I liggende stilling forekommer også betydelige brudd lungefunksjon og hemodynamikk. Bruken er mulig under mekaniske ventilasjonsforhold.

Grunnleggende anestesi

Grunnleggende anestesi (vedlikehold av anestesi) følger etter induksjonen. Hensikten med denne perioden med smertelindring er å beskytte kroppen mot kirurgisk aggresjon. For å utføre denne oppgaven brukes anestetika, analgetika, muskelavslappende midler og mekanisk ventilasjon. Nivået av anestesi bør tilsvare det kirurgiske inngrepet: utdyping av anestesi i de viktigste, mest traumatiske stadiene og bytte til en mer overfladisk anestesi ved slutten av operasjonen.

Den mest brukte metoden for å opprettholde anestesi er neuroleptanalgesi, i kombinasjon med inhalering av lystgass med oksygen (2:1) og muskelavslappende midler. Innånding av halogenholdige anestesimidler - fluorotan (0,5-1,5%), etan (1-2,5%), phoran (1-1,5%) i moderate konsentrasjoner i kombinasjon med lystgass og oksygen er også mye brukt. I tillegg til den smertestillende effekten brukes fentanyl og promedol.

En kombinasjon av epidural anestesi eller ataralgesi med inhalering av lystgass og oksygen og mekanisk ventilasjon er mulig. Vanligvis brukes en semi-lukket pustekrets for mekanisk ventilasjon, positivt inspirasjonstrykk +15 +20 mmH2O. Art., passiv utånding, forholdet mellom varigheten "innånding - utånding" er 1:2 med en gassstrøm på 6-10 l/min. Beregningen av mekaniske ventilasjonsparametere utføres avhengig av kroppsvekt, høyde, temperatur (i henhold til nomogrammer), men tar hensyn til sykdommens egenskaper, posisjon på operasjonsbordet og stadier av operasjonen.

I perioden med opprettholdelse av anestesi erstattes kirurgisk blodtap med bloderstatninger og donorblod, væske- og elektrolyttbalanse, syre-basebalanse korrigeres under kontroll av diurese og laboratorieparametre. For store komplekse operasjoner brukes i tillegg kontrollert hypotensjon, hypotermi og kunstig sirkulasjon. Etter hvert som anestesi utvikler seg hos alvorlig syke pasienter, oppstår behovet for bruk av hjerteglykosider, antiarytmiske legemidler, diuretika.

Gjenoppretting fra anestesi

Etter å ha fullført hovedstadiene av operasjonen, begynner de gradvis å fjerne pasienten fra anestesi, og reduserer konsentrasjonene av anestetika, smertestillende midler og muskelavslappende midler mot bakgrunnen av korrigering av endringene som har oppstått.

I løpet av denne perioden er det nødvendig at overgangen fra tilstanden av narkotisk søvn og analgesi skjer med god hemodynamikk, syre-basestatus, normal temperatur kropper. Derfor, i løpet av oppvåkningsperioden under forhold med overfladisk anestesi, varmes pasienten opp ved hjelp av en elektrisk madrass, varmeputer, transfusjon av varme løsninger og korrigerende metabolsk acidose Og respiratorisk alkalose og utføre dekurarisering med proserin for å gjenopprette uavhengig tilstrekkelig pust.

Avkurarisering- dette er gjenopprettingen av overføringen av eksitasjon fra nerven til muskelen som et resultat av akkumulering av acetylkolin i synapsen under påvirkning av anticholinesterase-medisinen - proserin, som administreres i en dose på 0,5-2,5 mg. Dekurarisering må utføres ved bruk av ikke-depolariserende muskelavslappende midler når pasienten begynner å puste selvstendig. Ellers vil apné oppstå igjen på grunn av slutten av virkningen av proserin. Siden prozerin forårsaker bradykardi og hypersalivasjon, administreres atropin (0,3-0,5 mg) 2-4 minutter før det.

Administrering av proserin er kontraindisert i bronkitt astma, epilepsi, angina pectoris, derfor er det ikke tilrådelig å bruke ikke-depolariserende muskelavslappende midler hos pasienter med disse sykdommene.

Noen anestesileger mener at ved gjentatt administrering av ditilin (et depolariserende avslappende middel) over flere timer, dårlig restitusjon spontan pusting må også dekurariseres. Dekurarisering kan anses som vellykket hvis pasienten kan heve hodet, bevege lemmene og har kommet seg hosterefleks, alle deler av lungene deltar i pusten.

Med tilstrekkelig pust og gjenoppretting av bevissthet, ekstuberes luftrøret.

Før dette må anestesilege klargjøre en elektrisk sugeanordning, ved hjelp av hvilken innholdet fjernes fra trakeobronkialtreet før ekstubering, og fra munnen etter ekstubering. Ifølge indikasjoner settes en sonde inn i magen og vaskes. Etter endt anestesi må anestesisykepleier behandle huden på nytt i området der nålen ble satt inn under venepunktur eller veneseksjon, fjerne eller fikse nåler og katetre og legge på en steril bandasje.

Pasienten skal tas til postoperativ avdeling eller spesialavdeling i følge med anestesiteamet. I dette tilfellet er det veldig viktig å overføre pasienten riktig fra operasjonsbordet til båren og fra båren til sengen. Ved overføring av pasient til avdeling skal alle betingelser for mekanisk ventilasjon legges til rette. Anestesisykepleieren må overvåke pasientens posisjon på båren, åpenheten til luftveiene, puls, blodtrykk, intravenøst system, dreneringer og katetre. Pasientens alvorlige tilstand, komplikasjoner under operasjon og anestesi er en indikasjon for langvarig postoperativ smertelindring på intensivavdelingen.

Arbeidet til en anestesilege starter med en samtale med pasienten og studering av hans anamnese (sykehistorie) og prøvesvar og avsluttes utenfor operasjonssalen.

Hva skjer på operasjonsstuen? Så fort pasienten blir brakt/brakt til operasjonsstuen etter litt forberedelse, begynner det viktigste - induksjon av anestesi!

Hva er induksjonsanestesi

Induksjonsanestesi er den første, ansvarlige og samtidig veldig farlig stadium, hvor det oppstår et primært bevissthetstap, en overgang fra en tilstand av våken tilstand til en tilstand av søvn, dette er så å si grunnlaget for ytterligere dypere anestesi. Det er i dette øyeblikket det oftest kan utvikle seg komplikasjoner, som anestesilegen må være forberedt på.

Hva skjer med pasienten på operasjonsstuen?

Så, første ting først:

Om nødvendig, før pasientens innleggelse, kontrollerer anestesilege og anestesilege beredskapen og brukbarheten til anestesi-åndedrettsutstyr, et laryngoskop (helst to av dem) og endotrakealrør nødvendige størrelser, sporingssystemer, elektrisk sug, defibrillator, samt beredskapen til hele driftsteamet.

Deretter tas pasienten til operasjonsstuen, legges på operasjonsbordet, drypp settes opp i en perifer eller sentral vene, sporingssystemer kobles til, anestesi-åndedrettsapparatet slås på, med oksygen tilført, og pasienten er slått på.

Først etter dette begynner de introduksjonskurset: beroligende midler (eller analoger) administreres intravenøst, da (oftest). For alle legemidler beregner anestesiologen individuelle doser, avhengig av alder, høyde, vekt, pasientens begynnelsestilstand og forventet varighet av operasjonen.

Fra dette øyeblikket er pasientens liv i hans hender. Nå begynner tellingen om sekunder, fordi respirasjonsdepresjon begynner (utilstrekkelig pust), begynner vi IVL (assistert kunstig ventilasjon gjennom en respiratormaske).
Etter at pasienten sovner i løpet av ca. 3-5 minutter, og forsikrer oss om at pasienten sover og ikke kjenner noe, introduserer vi korttidsvirkende avslappende midler - eller under deres påvirkning begynner flimmer - ukoordinerte muskelsammentrekninger, dette er normalt og forventet . Dette er det farligste øyeblikket - under fibrillering er oppkast, oppstøt og aspirasjon av surt mageinnhold mulig, så du bør ikke spise eller drikke 12 timer før operasjonen. I noen tilfeller gis syrenøytraliserende midler å drikke - alkaliske medikamenter som reduserer det sure innholdet i magen.

Fibrillering starter fra øvre del av kroppen, anestesilegen følger nøye med når tærne slutter å "skjelve", noe som betyr fullstendig avspenning, dette er et "betinget signal" for at anestesilegen skal starte luftrørsintubasjon. For å forhindre flimmer tas en testdose av et langtidsvirkende avslappende middel gjøres ofte - for eksempel .

- Neste - prosedyren er som følger: vi setter inn et laryngoskop, deretter et pusterør i luftrøret, kontrollerer riktigheten av intubasjonen, det vil si at røret er i luftrøret, og ikke i høyre bronkus eller, Gud forby, i spiserøret, optimalt for intubasjon 15-20, maksimalt 30 sekunder ., fjern laryngoskopet.

- Vi kobler pasienten til og gir kirurgen tillatelse til å starte operasjonen!

Mange frykter anestesi mer enn operasjon!! Anestesilegen blir ofte spurt: "Doktor, vil jeg våkne?" Jeg pleier å svare at alt ordner seg, jeg skal vekke deg når operasjonen er over. Under en forsamtale med pasienten skal anestesilege som psykolog innpode pasienten tillit til vellykket utfall av operasjon og anestesi!

Det er de "små tingene" under anestesi som avgjør suksessen til anestesi som helhet og suksessen til anestesilegen som spesialist. Dessverre skrives det ikke om mange nyanser i litteraturen, og de overføres fra anestesilege til anestesilege som erfaring fra egne feil.

Forberedelse til anestesi og operasjon

I tillegg til somatisk forberedelse er også psykologisk forberedelse av stor betydning. Pasienten skal være rolig og trygg på suksess kirurgisk behandling og anestesisikkerhet. Samtidig skal legen advare pasienten om mulige komplikasjoner. Dette krever god kontakt med pasienten, en følelse av takt og trygghet hos legen under undersøkelse og samtale. Hastverk og arroganse er helt upassende her.

Før undersøkelsen må du nøye studere sykehistorien, utdragene og journalene til andre leger, og vise din bevissthet og oppmerksomhet. Lytt til pasienten med oppmerksomhet og tålmodighet. Det er nødvendig å forklare taktikken for tiltenkt smertelindring og forberedelse til operasjon. Hvis en annen anestesilege utfører operasjonen, nevner du dette også.

Under samtalen bestemmes pasientens karakter og humør for å bestemme premedisineringstaktikker.

Sult og magetømming. Hvis operasjonen ikke er på mage-tarmkanalen, da fast føde slutte dagen før, slutte å ta væske før leggetid, dvs. 8-10 timer før anestesi. Pasienten må instrueres om å ta væske større volum enn vanlig.

Hvis operasjonen er planlagt til lunsjtid, kan du få lov til å drikke søt te tidlig om morgenen. Følelser av sult og ubehag i magen er ekstra stress for enhver person.

Mageskylling er kun tillatt hos pasienter med nedsatt evakuering - stenose, magesvulster, tarmobstruksjon.

Røyking. Hvis pasienten røyker og følgelig har kronisk bronkitt, kan røyking ikke forbys før operasjonen. Dessuten bør du ikke tvinges til å slutte å røyke noen dager før operasjonen. Du må slutte å røyke en måned eller mer før kommende operasjon. Røyking er en objektiv realitet, en dårlig vane som gir opphav til psykologisk og somatisk avhengighet av nikotin. Hvordan betyr dette og hva kan det bety for en anestesilege?

For det første, hvis røyking ikke er tillatt, vil pasienten ha ekstra stress, full av hypertensive kriser eller angina pectoris. Det er studier som har vist høy sannsynlighet utvikling av hjerteinfarkt hos de som slutter å røyke over 40 år.

For det andre, hvis det er " kronisk bronkitt røyker", hoster en person vellykket opp akkumulert slim først etter en morgensigarett, eller til og med mer enn én. Hvis en slik pasient ikke røyker om morgenen, vil alt sputum gå til anestesilegen.

Basert på dette er det umulig å forby pasienter å røyke før operasjon, tvert imot, uttrykke beklagelse over dette dårlig vane, råder deg til å røyke tidlig om morgenen og rense halsen godt.

Alkohol. En pasient som misbruker alkohol er selvsagt farlig for anestesilegen. For det første fordi ingen av alkoholikere innrømmer å være alkoholiker og skjuler sin avhengighet. Legemidlene som brukes til anestesi har imidlertid en helt annen effekt på disse pasientene.

I beste fall øker behovet for beroligende og smertestillende midler. I sene stadier alkoholisme er det motsatte - normale doser kan vise seg å være overflødig.

Det er mye verre når en alkoholiker trenger det intensiven- deres er pervertert karbohydratmetabolisme og noen legemidler kan ha en paradoksal reaksjon (f.eks. FDP). Det er stor sannsynlighet for å utvikle abstinenssyndrom, manifestert av encefalopati og upassende oppførsel. I dette tilfellet er det veldig vanskelig å skille delirium til en alkoholiker fra hypoksisk encefalopati.

Når du møter en pasient, må anestesilegen taktfullt finne ut denne siden av livet - "har du prøvd det?", "kan du drikke mye?" etc. Denne informasjonen må tas i betraktning ved beregning av doser under anestesi.

Den metodiske tilnærmingen til kroniske alkoholikere for forebygging av abstinenssyndrom er mer kompleks. Det skal forstås at uttak kan betydelig forverre løpet av postoperativ periode og oppgavene til anestesilege og resuscitator inkluderer ikke behandling av kronisk alkoholisme - la spesialister og pårørende ta seg av det lenge før operasjonen eller etter utskrivning fra sykehuset. Dette er ikke våre problemer – vi har nok av våre egne.

Basert på dette anbefaler mange forfattere å ikke forby inntak av alkohol før operasjonen, men i den postoperative perioden å administrere det intravenøst som en del av infusjonsbehandling. I prinsippet er det mulig å forby, men før planlagt operasjon en kronisk alkoholiker vil alltid finne "hva" og "hvor" - du trenger ikke å bekymre deg for ham, så lenge han ikke overdriver det. Og i i nødstilfelle Som regel kommer de i en tilstand av alkoholisk rus - de har én kur mot alle sykdommer. Jeg kommer vanligvis i kriminelle situasjoner når jeg er full.

Narkotika. Høy toleranse for medikamenter for anestesi og abstinenssyndrom- en objektiv realitet som kan forverre forløpet av den perioperative perioden. Akkurat som med alkoholisme, inkluderer ikke planene og oppgavene til anestesileger og gjenopplivningspersonell på et kirurgisk eller terapeutisk sykehus behandling med rusavhengighet og kamp mot abstinenssymptomer.

Det er nødvendig å konfidensielt finne ut "hva", "hvor mye" og "hvor lenge" pasienten bruker, hvor raskt og i hvilken form abstinens utvikler seg.

Det grunnleggende poenget er om pasienten bruker antagonister - nalorfin, stadol, etc. - Nå er det en slik måte - å bytte til andre medisiner for "behandlingsformålet". I dette tilfellet kan anestesi med morfin, promedol eller fentanyl ikke utføres. I den preoperative perioden er det nytteløst å forby bruk av rusmidler, og det er umulig å tro en rusmisbruker at han «allerede sluttet i går (for en uke siden)»!

Hvordan gi anestesi? Narkotika i høyere doser og stoffer som narkomane er «litt kjent med». Disse er GHB, Calypsol, Propofol. Hvis pasienten er på antagonister, bør de brukes i høyere doser i kombinasjon med GHB, Calypsol, Propofol. Et godt alternativ er inhalasjon, epidural, spinal eller ledningsanestesi. Men i disse tilfellene, så vel som i den postoperative perioden, for å forhindre utvikling av abstinenssymptomer, er administrering av narkotiske analgetika indisert.

Resepsjon medisiner, som hele tiden foreskrives til pasienten, bør ikke stoppes. Dette er spesielt viktig for pasienter med arteriell hypertensjon. Et unntak kan være legemidler som påvirker koagulasjonssystemet eller er uforenlige med anestesimidler.

Antihyperglykemiske legemidler dosen bør seponeres eller reduseres under hensyntagen til opphør av matinntaket.

Premedisinering bestemmes ut fra følelsesmessig tilstand pasient. For noen vil difenhydramintabletter om natten være nok, men for andre vil diazepam-injeksjoner ikke lindre frykt og spenning. Som et ganske effektivt tilskudd kan vi anbefale å ta 3-5 tabletter valerian 2-3 ganger i løpet av dagen (eller flere dager) like før operasjonen.

Hvis pasienten har smertesyndrom, da er administrering av narkotiske analgetika indisert.

På operasjonssalen

Det er lurt å forberede alt for anestesi (inkludert sjekk av respirator) og løse produksjonsproblemer før pasienten dukker opp på operasjonsstuen.

Vennlig kommunikasjon med pasient og personale skaper ekstra komfort på operasjonsstuen. Temperaturen skal være minst 22 grader.

Pasienten legges på bordet så praktisk som mulig for ham, med hodeenden hevet. Posisjonen til hodet for enkelhets skyld under maskeventilasjon og intubasjon endres etter starten av induksjonen.

Punktering eller kateterisering perifer vene. Hvis det er behov for kateterisering sentral vene, da er det bedre å gjøre dette etter induksjon av anestesi og intubasjon - eventuelle smertefulle og ubehagelige manipulasjoner skremmer og nerver pasienten. Fra samme posisjoner er det også bedre å sette inn en sonde i magen eller kateterisere blæren etter trakeal intubasjon.

Hvis premedisinering ikke gjøres på avdelingen, administreres narkotiske og (eller) beroligende midler umiddelbart etter at venøs tilgang er gitt.

Det er bedre og mer humant å administrere atropin subkutant. Rask intravenøs administrering av atropin skremmer pasienten og forårsaker ubehag - en følelse av mangel på luft, hjertebank. På bakgrunn av takykardi stiger blodtrykket, og rytmeforstyrrelser kan oppstå. Hvem trenger dette og hvorfor? Ved subkutan administrering vil effekten oppstå i løpet av 5-7 minutter ubemerket av pasienten.

Før eller umiddelbart etter premedisinering, er det nødvendig å fortelle pasienten at han vil våkne opp etter operasjonen med et plastrør i munnen, som han trenger for å puste og som vil bli fjernet så snart han begynner å følge legens kommandoer. Det er ikke verdt å snakke om dette før - pasienten kan bli fiksert på slike detaljer.

Under induksjon bør du ikke skremme pasienten med utidige manipulasjoner - hvis han ennå ikke har sovnet, vil det virke skummelt å dekke ansiktet med en maske og åpne øynene med fingrene, fjerning av kjeven og direkte hån vil virke skummelt for ham - introdusere avslappende midler. Se for deg selv i pasientens sted, og det vil bli klart for deg hvorfor takykardi utvikler seg og blodtrykket stiger.

Basert på dette er den optimale taktikken som følger: før du starter administreringen av induksjonsmedisiner, blir pasienten bedt om å puste oksygen gjennom en maske, bringe den til ansiktet, men ikke trykke den; videre, mens de administrerer medisiner, opprettholder de verbal kontakt; etter tap av bevissthet fjernes kjeven og ventilasjon med en maske begynner; avslappende midler administreres bare i fravær av ciliærrefleksen.

Oppvåkning og ekstubasjon

Dette er et ganske avgjørende øyeblikk når pasienten er desorientert, ikke alltid oppfatter situasjonen tilstrekkelig, og kan være redd og ukontrollerbar. Det er i denne perioden med anestesi, ifølge litteraturen, som oftest utvikler seg hypertensiv krise Med mulige konsekvenser i form av akutt hjerneslag, akutt hjerteinfarkt. Og det er i denne perioden du kan miste pasienten på grunn av apné eller asfyksi med din egen tunge.

Du kan forestille deg to alternativer for utviklingen av situasjonen ved oppvåkning.

Den første er at pasienten våknet, men effekten av avslappende midler er ennå ikke avsluttet. Allerede når han oppfatter omgivelsene, innser pasienten at han ikke kan bevege seg - dette er veldig skummelt for ham. Avhengig av graden av gjenværende avspenning, grimaserer pasienten enten, blir nervøs og skriker, eller prøver å tiltrekke seg oppmerksomhet ved å rykke i hendene, hodet osv. Når den er koblet fra enheten, er spontan pusting utilstrekkelig og hypoksemi kan utvikle seg, noe som forverrer situasjonen - pasienten er mer utilstrekkelig, blodtrykket kan være enda høyere.

Den andre er at effekten av avslappende midler allerede er avsluttet, men pasienten sover fortsatt. Sentral respirasjonsdepresjon kan vedvare og apné kan oppstå når den kobles fra maskinen. Situasjonen blir mer komplisert når pasienten blir vekket, han våkner, men i mangel av stimuli - maskinpusting, rop fra personalet - sovner han igjen og slutter å puste, eller tungen synker.

Det er situasjoner når pasienten våkner på grunn av alvorlig postoperativ smerte (ved bruk av et korttidsvirkende smertestillende middel - fentanyl), men etter smertelindring (ikke engang nødvendigvis med medisiner) sovner han og slutter å puste.

Selvfølgelig, det en av de viktigste faktorene sikkerhet å våkne er overvåking og personaltilsyn. Men en metodisk tilnærming som optimaliserer perioden med oppvåkning og ekstubering kan redusere antall komplikasjoner.

Det er kjent at pasienter sover lenge etter operasjonen ikke på grunn av medikamenter, men på grunn av beroligende midler, spesielt GHB eller en kombinasjon av diazepam med calypsol. Dette er bra etter større og traumatiske operasjoner, når det er et poeng med langvarig mekanisk ventilasjon og en periode med stabilisering av homeostase. I andre tilfeller kan oppvåkningsperioden optimaliseres ved å bruke et mer kontrollert moderne beroligende middel - Propofol.

Effekten av avslappende midler er ganske enkel. Selv om det er veldig vanskelig å korrekt injisere et avslappende middel slik at det bare varer til slutten av operasjonen.

Langtidsvirkende avslappende midler har en ganske effektiv motgift - prozerin. Avkurariseringsteknikken er ganske godt kjent og bør brukes om nødvendig. Selvfølgelig bør du ikke la deg rive med og gi proserin til alle på slutten av operasjonen, spesielt i store doser.
Den optimale dekurariseringstaktikken er å injisere 1-2 ml proserin og 0,3 ml atropin intravenøst. Hvis effekten er utilstrekkelig, kan du etter 7-10 minutter gjenta administreringen av legemidlene i samme dose.

Metoden for sikker ekstubering foreslått og beskrevet i litteraturen er som følger.

Sedasjonen opprettholdes ved å administrere små doser av Propofol selv etter avsluttet operasjon, inntil spontan pust er gjenopprettet, mens man venter på at virkningen av muskelavslappende midler opphører. Om nødvendig utføres dekurarisering. Etter at spontan pusting er gjenopprettet, stoppes administreringen av Recofol og pasienten ekstuberes innen 5-7 minutter. I dette tilfellet skjer ekstubering "utenfor bevisstheten" til pasienten, uten å forårsake uønskede hemodynamiske reaksjoner og ikke etterlate spor i minnet.

Den innledende perioden med kombinert anestesi er tidsperioden fra begynnelsen av administreringen av det narkotiske stoffet til innsetting av endotrakealtuben, som er nødvendig for å oppnå kirurgisk stadium anestesi Til tross for den korte varigheten, er induksjonsanestesi et av de viktigste stadiene; hele anestesi- og operasjonsforløpet, samt pasientens tilstand etter intervensjonen, avhenger av kvaliteten på implementeringen. De fleste komplikasjonene ved generell anestesi oppstår på dette stadiet, så for anestesilegen er det det mest belastende.

Introduksjon til anestesi

Introduksjonsmedisiner velges i samsvar med målene for denne perioden. Disse midlene skal gi:

rask begynnelse av det første nivået av kirurgisk anestesi;
fravær av et uttalt stadium av eksitasjon;
god håndtering;
minimal effekt på hemodynamikk og respirasjonssenter;
god muskelavslapping.

Ingen av legemidlene som er kjent innen anestesiologi oppfyller disse kravene fullt ut, derfor er det nødvendig når du utfører induksjonsanestesi En kompleks tilnærming. Anestesilegen velger en kombinasjon av anestesi basert på den spesifikke kliniske situasjonen. På slutten av introduksjonsperioden, når pasienten er under kirurgisk anestesi, administreres korttidsvirkende muskelavslappende midler for å lette trakeal intubasjon.

Induksjonsanestesi er kortvarig, men dette er den farligste og vanskeligste perioden med generell anestesi.

Hvilke medisiner brukes til induksjon av anestesi?

For induksjon av anestesi, både løsninger for intravenøs administrering og inhalasjonsmedisiner. Oftest er dette ultrakorttidsvirkende barbiturater (natriumtiopental), benzodiazepiner (diazepam, midazolam), inhalasjon (nitrogenoksid, halotan, sevofluran) og intravenøse anestetika (hydroksybutyrat, propofol), samt antipsykotika eller ataraktika i kombinasjon med lystgass. oksid eller et narkotisk smertestillende middel.

Bedøvelsesmidler

Natriumtiopental (en gruppe barbiturater) kjennetegnes ved god kontrollerbarhet og har en beroligende effekt under emosjonell labilitet, har en krampestillende effekt. Før du administrerer muskelavslappende midler, suppleres det vanligvis med et narkotisk smertestillende middel. Det er nødvendig å gi et godt nivå av smertelindring.
Diazepam (benzodiazepiner) og midazolam (dormicum) brukes i kombinasjon med narkotiske opioidanalgetika, de har en beroligende, antikonvulsiv og muskelavslappende effekt.
Natriumhydroksybutyrat har ingen signifikant effekt på respirasjonsfunksjon og hemodynamikk, men når det brukes som induksjon av anestesi, kan det forårsake komplikasjoner som motorisk agitasjon og krampetrekninger i lemmer. For å nøytralisere disse effektene, kombineres det med barbiturater eller antipsykotika.
Propofol er egnet for induksjon av anestesi hos pasienter uten betydelig hemodynamisk svekkelse og åndedrettsfunksjon. Forsvinningen av ciliærrefleksen når anestesi administreres med propofol skjer senere enn ved bruk av andre medisiner for anestesi, derfor, for å bestemme dybden av anestesi i dette tilfellet, er et annet kriterium nødvendig. I de fleste tilfeller oppstår komplikasjoner forbundet med propofoloverdose fordi kriteriet om forsvinning av ciliærrefleksen feilaktig brukes til å bestemme dybden av anestesi.
Dinitrogenoksid brukes i kombinasjon med et antipsykotikum eller et ataraktika. Ved å ha en tilstrekkelig smertestillende effekt, kan dette legemidlet, når det administreres under narkose, produsere et uttalt stadium av spenning, som er full av komplikasjoner som oppkast med aspirasjon av mageinnhold. Derfor brukes lystgass ikke uavhengig for induksjon av anestesi. Og for å undertrykke motorisk eksitasjon, legges nevroleptika og ataraktikk til.
Halotan og sevofluran gir rask introduksjon under narkose og ikke irriterer luftveiene. Imidlertid forårsaker halotan ofte komplikasjoner forbundet med bruddet puls, derfor brukes det sjeldnere enn sevofluran.

Det er mange metoder for å utføre induksjonsanestesi, og en erfaren anestesilege kan lage en kombinasjon av medikamenter, under hensyntagen til individuelle egenskaper kroppen og pasientens tilbøyelighet til visse bivirkninger eller komplikasjoner.

Mulige komplikasjoner ved induksjonsanestesi og forebygging av dem

Anestesi i denne perioden er forbundet med størst sannsynlighet for å utvikle komplikasjoner som utgjør en umiddelbar fare for pasientens liv og helse, og som også har en betydelig innvirkning på løpet av den postoperative perioden. Komplikasjoner er hovedsakelig forbundet med kliniske manifestasjoner stadier av spenning (oppkast med aspirasjon av mageinnhold), muskelavslapping (regurgitasjon) og aktivering av parasympatisk påvirkning vagus nerve på bakgrunn av undertrykkelse av sympatisk aktivitet.

Oppkast og oppstøt av mageinnholdet. Oppkast er mest sannsynlig komplikasjon i spenningsstadiet er det forårsaket av sammentrekning av mellomgulvet og det muskulære laget av magen på grunn av styrkingen av gagrefleksen. Årsaken til regurgitasjon, tvert imot, er avslapning av musklene, inkludert magesfinkteren. I dette tilfellet kommer mageinnholdet passivt, under påvirkning av tyngdekraften, inn i spiserøret og orofarynx, hvorfra de kan aspireres. For å unngå slike komplikasjoner blir pasientene bedt om å avstå fra å spise og drikke i minst 12 timer før elektiv kirurgi. Før akutt kirurgi mageskylling utføres eller en spesialdesignet magesone innføres. Det anbefales å heve hodeenden av operasjonsbordet med mindre dette er kontraindisert.

Oppstøt og aspirasjon

Hjerterytmeforstyrrelser, bradykardi kan være et resultat av den vagotoniske effekten av anestesimedisiner, en konsekvens av hypoksi, hyperkapni, hypovolemi eller giftig effekt medikamenter for anestesi. Ved første tegn på hjertearytmi tar anestesilegen alt nødvendige tiltak for å gjenopprette gassutveksling, sirkulerende blodvolum og normal hjerterytme.
Hypoksi og hyperkapni – hyppige komplikasjoner induksjon av anestesi på intubasjonsstadiet. Hvis innsetting av endotrakealtuben tar for lang tid, oksygen sult, siden på bakgrunn av administrering av muskelavslappende midler, er effektiv spontan pusting fraværende. For å forhindre denne komplikasjonen, før intubering, inhaleres en oksygenblanding for å mette pasientens blod maksimalt med oksygen. I tillegg er pusteforstyrrelser som laryngo- og bronkiolospasme mulig.

Før du går direkte til presentasjonen av perioden induksjon av anestesi, vil vi indikere en rekke viktige aktiviteter som anestesilegen strengt tatt må utføre, uavhengig av arten og volumet av den kommende Kirurgisk inngrep. Alltid, selv om det er en kortvarig anestesi, må du ha alt klart for å utføre kompleks anestesi, inkludert gjenopplivningstiltak.

For dette, før pasienten legges inn inn på operasjonsstuen, må anestesilegen nøye undersøke sin arbeidsplass, personlig forsikre deg om at det er tilstrekkelig mengde oksygen, lystgass og andre bedøvelsesmidler, sjekk brukbarheten til anestesiutstyr, et laryngoskop, et sugevakuumsystem, mageslanger, endotrakealrør, urinrørskatetre, et sett med masker, sterile systemer for intravenøs infusjon av blod og bloderstatninger, et sett sprøyter og nåler, katetre for intravenøse infusjoner, tilgjengelighet av medisiner. Det er viktig å sjekke funksjonaliteten til defibrillatoren, samt jordingen av operasjonsbordet, anestesiapparatet og alle andre elektriske enheter.

Anestesilegens klær og undertøy må være laget av bomullsstoff. Dette viktig regel, dessverre, blir ofte krenket, spesielt av kvinnelige anestesileger. Statisk elektrisitet som akkumuleres i syntetiske stoffer, kan forårsake eksplosjoner i operasjonssaler. Det skal presiseres at anestesilege så langt det er mulig skal bruke anestesimidler som ikke eksploderer eller antennes. Dette er imidlertid ikke alltid og ikke alltid mulig. Eter som anestesimiddel er fortsatt mye brukt på mange sykehus, selv om det er en klar trend mot å erstatte det med andre anestesimidler. Det er viktig å huske at hvis en pasient gjennomgår generell anestesi eller bruker eksplosive stoffer, bør ikke kirurgen under noen omstendigheter bruke en elektrisk kniv eller utføre elektrokoagulasjon.

Bare etter anestesilege Den som utfører generell anestesi vil personlig verifisere tilgjengeligheten og funksjonaliteten til anestesiutstyr, instrumenter og medisiner, og han vil gi instruksjoner om at pasienten kan tas med til operasjonsstuen. Det er ønskelig og psykologisk viktig at anestesilegen, som allerede har møtt pasienten på forhånd, selv følger ham fra avdelingen til operasjonsstuen, med hans nærvær inngir pasienten tillit til det vellykkede resultatet av den kommende generelle anestesi og operasjon. Erfaring viser at denne perioden er fra det øyeblikket pasienten legges på en båre og leveres til operasjonsstuen (inkludert forberedende aktiviteter- påføring av elektrokardiografelektroder og elektrisk sjokk, venepunktur, oppsett av et system for intravenøse infusjoner) før starten av anestesi, som tar 10-15 minutter, er det kulminerende stressende øyeblikket. Det er i denne perioden at premedisineringens tilstrekkelighet vurderes. Med god organisering kan denne perioden reduseres til et minimum.

Induksjonsanestesi er mest ansvarlig periode generell anestesi . I analogi med luftfarten, hvor start og landing av et fly er de farligste, i anestesiologi anses periodene med induksjon og restitusjon fra anestesi som sådan. Når det gjelder emosjonell intensitet for anestesilegen, kan disse periodene, spesielt perioden med induksjon av anestesi, kanskje sammenlignes med erfaringene til piloter, som folk stoler fullstendig på livet sitt til.

En stor moralsk byrde legger press på skuldrene til anestesileger under hver induksjon av anestesi, til tross for erfaring og mange års praksis. Faktisk, i denne korte perioden, regnet i minutter, må anestesilegen administrere et ultrakorttidsvirkende bedøvelsesmiddel intravenøst for å slå av pasientens bevissthet, deretter et muskelavslappende middel og fullstendig lamme alle tverrstripete muskler, samtidig overføre pasienten til kunstig åndedrett(blåser en oksygen-gass-narkotisk blanding fra posen til anestesimaskinen gjennom en maske inn i pasientens lunger), stopp deretter kunstig åndedrett for en kort periode, sett inn et laryngoskop, før endotrakealtuben raskt og forsiktig inn i luftrøret, blås opp mansjetten på røret, koble sistnevnte til adapteren til anestesimaskinen og etter å ha gjenopptatt kunstig ventilasjon, fortsett deretter til en roligere periode - perioden med å opprettholde anestesin.

Sistnevnte, igjen i analogi med luftfart kan sammenlignes med perioden da autopiloten er slått på etter at flyet har klatret til riktig høyde og navigatøren har valgt ønsket kurs. Det er mange farer i perioden med induksjon av anestesi: nedsatt hjerteaktivitet (opp til ventrikkelflimmer), et kraftig fall blodtrykk, laryigo og bronkospasme, oppstøt, oppkast, utilstrekkelig gassutveksling (hypoksi og hyperkapni), etc. Det er derfor åpenbart at valget av midler for induksjon av anestesi og metoden for administrering av den må vurderes nøye av anestesilegen individuelt for hver pasient. Det skal ikke være noen mal her.

Den største distribusjonen i vår dager mottatt en ikke-inhalasjon intravenøs vei for induksjon av anestesi. Det vakte oppmerksomheten til anestesiologer, siden med denne metoden er eksitasjonsstadiet ikke klinisk manifestert. Fra medisiner For intravenøs induksjonsanestesi brukes ultrakorttidsvirkende barbiturater - 1-2% løsninger av hexnal eller tiopental natrium. Den (langsomme) administreringen av disse legemidlene stoppes så snart pasienten mister bevisstheten. Vanligvis forbrukes i gjennomsnitt 200-400 mg medikamenter.

Har blitt utbredt de siste årene neuroleptanalgesi teknikk, hvor droperidol (10-20 mg), fentanyl (0,2-0,4 mg), lystgass med oksygen i forholdet 2:1 eller 3:1 brukes til å legge pasienten i narkose. Det er også mange tilhengere av ataralyesia-metoden, der ataratna seduxen (diazepam) i stedet for det antipsykotiske droperndol brukes i en dose på 10-25 mg.

I pediatrisk anestesiologi for induksjonsanestesiformål masker er mye brukt inhalasjonsmetode. Av bedøvelsesmidler foretrekkes fluorotan (0,5-2 volum%), ved hjelp av hvilket barn raskt, i løpet av 2-3 minutter, enkelt og rolig, uten synlig spenning, settes i anestesi. Ketaminbedøvelse fortjener også oppmerksomhet. Legemidlet administreres intramuskulært (5-7 mg/kg) eller intravenøst (2 mg/kg).

For kortvarig anestesi Propanidid (Epontol, Sombrevin) er mye brukt, spesielt i poliklinisk praksis for indusert abort og for bronkiale studier. Legemidlet administreres intravenøst med en hastighet på 8-10 mg/kg med en hastighet på 30-50 mg/s, dvs. 500 mg av legemidlet administreres over 15-30 s. Denne dosen forårsaker en narkotisk søvn som varer i 4-6 minutter. For å forlenge anestesi gis halve startdosen.