ЕТИЧНИ И ПРАВНИ ПРОБЛЕМИ НА ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯТА И ТРАНФУЗИОЛОГИЯТА. СУРОГАТСТВО. ЕТИЧНИ ПРОБЛЕМИ В ТЕХНОЛОГИИТЕ НА ГЕННОТО ИНЖЕНЕРСТВО
Много аспекти на биоетиката показват, че съвременната научна и технологична революция не трябва да се превръща в бариера между лекаря и пациента, регресия, когато лекарят е зад бутона на устройствотоНе вижда индивидуалността на пациента.
Появата на нови медицински технологии активира редица морални, етични и правни проблеми, които могат да бъдат разрешени само от гледна точка на биоетиката. Пример е трансплантацията на човешки органи и тъкани, където основните въпроси, които се решават от тази гледна точка, са: границите на допустимост на трансплантацията, поведението на лекарите по време на трансплантация и социалната цена на трансплантацията.
Биоетиката взема предвид моралните и етични проблеми на трансплантологията и създава своеобразна философия на медицинската практика, включително учението за принципите на поведение медицински персоналпри изпълнение на професионални задължения. Биоетиката е насочена към създаване на условия за максимизиране на ефективността на лечението на пациентите и премахване на вредните последици от непълноценни медицински дейности.
КОНЦЕПЦИЯ ЗА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ:
ИСТОРИЯ И НАСТОЯЩЕ
Трансплантацията на човешки органи и тъкани е заместване на органи или тъкани, които липсват на пациент или са увредени по някакъв начин, въз основа на отстраняване на органи и тъкани от донор или човешки труп, техните писане, консервиране и съхранение, извършено чрез хирургическа операция. Трябва да се има предвид, че човешките органи и тъкани са анатомични образувания и не определят отличителните черти на личността. Донор на човешки органи и тъкани е лице, което доброволно предоставя своите анатомични структури за трансплантация на болни хора. Реципиент е лице, на което са трансплантирани човешки органи или тъкани за терапевтични цели.
Обхватът на терапевтичните интервенции или, както сега се казва, медицинските технологии, се разшири невероятно и, разбира се, се увеличи тяхното въздействие при лечението на различни заболявания. Но заедно с ползите, рискът също се е увеличил. Самият лекар сега често не е в състояние да реши вечния и много отговорен и сложен проблем"полза - риск".
В момента трансплантацията достига нивото на „физическо“ управление на човешката смърт, тя е основен социокултурен проблем и представлява една от най-важните области на биоетиката и практическото здравеопазване. Според IX Световен конгрес трансплантолози(1982 г.), трансплантирани са стотици сърца (723), десетки хиляди бъбреци (64 000) и др. трансплантологичниоперациите бяха спорадични и експериментални, предизвиквайки изненада и наслада. След 1967 г., когато К. Бернар извършва първата в света трансплантация на сърце, през 1968 г. са извършени още 101 подобни операции. Започна "трансплантационната еуфория". Трансплантацията на сърце също се отличава не само със своята професионална уникалност, но и със специалните постижения на съвременната култура, които поставят с особена острота такива философски и антропологични проблеми като това, което е човек, какво представлява неговият самоидентичност, какви са критериите за човешки живот и смърт, каква е същността на правните, морални и организационни основания за трансплантация и др.
Историците на медицината разграничават в историята на трансплантацията нейния начален или преднаучен (ненаучен) етап и етапа на самата научна трансплантация, датирайки я от 19 век.
Водещата идея за научна трансплантация, която остава значима за съвременна медицина, е идеята за „прехвърляне на живот“. В древните езически култури кръвта е смятана за субстанцията на живота. Възникването на болестта е свързано с отслабване на жизнените сили в кръвта, като поддържането на тези сили се осъществява чрез вливане на „здрава кръв“. Историята на лечителството и магьосничеството е пълна с истории за кръвопреливане от животни и бебета на по-възрастни хора, за да се постигне подмладяване. В Овидий точно по този начин Медея, вливайки старейшина Пелий в кръвта на овца, го връща към младостта му. Хипократ вярва, че използването, например, на овча кръв от зъл човек може да промени умствените свойства на човека.
Как се извършва кръвопреливане научен методвъзниква от кръвна магия. В тази връзка д-р I. T. Spassky през 1834 г., участвайки в дискусия за метода на кръвопреливане по време на раждане, пише: „Кръвта, въведена във вената в тези случаи (кръвозагуба по време на раждане), вероятно действа не толкова по своята количество, с животворни свойства, стимулиращи дейността на сърцето и кръвоносните съдове.”
Кръвопреливането в историята на трансплантацията, като осигуряване на „прехвърлянето на живот“, е логичното и конкретно историческо начало на теорията и практиката на трансплантацията на органи и тъкани. „Развитие съвременен проблемТрансплантацията на органи е вдъхновена от оригиналното откритие на руските хирурзи - кръвопреливането на труп. Това стана тласък за създаването на първото съветско законодателство за правото на премахване на кръв, кости, стави, кръвоносни съдове и роговица от трупове. Първият в света отдел за получаване на трупна кръв в Изследователския институт на името на. Н. В. Склифасовски стана прототипът на „органната банка“, създадена по-късно в САЩ. Опитът за решаване на проблема с донорството в Съветска Русия не може да бъде пренебрегнат, когато се характеризира текущото състояние на нещата в областта на клиничната трансплантация. (Вж. Закон на Украйна за даряването на кръв и нейните компоненти (Ведомости на Върховната Рада на Украйна (VVR), 1995 г., № 23, чл. 183) (Въведен в сила с Резолюция на Върховната Рада N 240/95-BP от 23.06.95 г., ВВР, 1995 г., N 23, чл.184)
МОРАЛНИ ПРОБЛЕМИ НА ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯТА
Има различни видове трансплантация и разликите между тях засягат не само средствата и методите за трансплантация, но и свързаните с нея морални проблеми. Трансплантациите на органи и тъкани се извършват или от жив донор, или от починал донор.
Използването на органи от починали донори стана възможно, след като беше узаконен нов критерий за смърт - мозъчна смърт. Факт е, че след настъпването на мозъчната смърт автономните функции в тялото могат да бъдат изкуствено поддържани в продължение на няколко дни, по-специално функционирането на сърцето, белите дробове, черния дроб и др.
Трансплантологията изправя лекарите пред морално трудна ситуация. От една страна, те трябва да направят всичко възможно, за да спасят живота на пациента, от друга страна, колкото по-бързо започнат манипулациите за отстраняване на органи и тъкани от тялото, толкова по-голяма е вероятността тяхната трансплантация да бъде успешна.
Както и да е, предприемат се специални мерки за разрешаване на конфликта между необходимостта да се борим за живота на умиращ човек възможно най-дълго и необходимостта от получаване на органи за трансплантация възможно най-скоро. Отстраняването на органи и тъкани от труп за трансплантация е възможно само в случай на необратима загуба на мозъчна функция (мозъчна смърт), регистрирана от лекарски съвет.
Два правни модела за извличане на органи от трупни донори: „презумпция за съгласие” (необяснимо съгласие) и „необяснимо (информирано) съгласие” пораждат специални дискусии както сред специалистите, така и сред всички, които се интересуват от проблемите на трансплантологията.
Презумпцията за съгласие (необяснимо съгласие) се основава на факта, че вземането и използването на органи от труп се извършва, ако починалият не е изразил възражения срещу това приживе или ако неговите роднини не изразят възражения. Липсата на изразен отказ се тълкува като съгласие, т.е. Всеки човек почти автоматично се превръща в донор след смъртта, ако не е изразил негативното си отношение към това. „Презумпцията за съгласие“ е един от двата основни правни модела за регламентиране на процедурата за получаване на съгласие за отнемане на органи от починали хора.
Вторият модел е така нареченото „необяснено съгласие“, което означава, че преди смъртта си починалият ясно е изразил съгласието си за отстраняването на органа или член на семейството ясно изразява съгласието си за отстраняването в случай, че починалият не е оставете такова изявление. Доктрината за „необяснимо съгласие“ изисква известна документация за „съгласие“. Пример за такъв документ са „донорските карти", получени в САЩ от изразили съгласието си за донорство. Доктрината за „необяснимо съгласие" е възприета в здравното законодателство на САЩ, Германия, Канада, Франция и др. Италия.
Трансплантацията като метод на лечение се използва само ако има медицински показанияи съгласието на информирания реципиент само в случаите, когато е невъзможно да се отстрани опасността за живота или да се възстанови здравето на реципиента с други методи на лечение. По този начин границите на допустимостта на горния метод на лечение са законово определени, които също така предвиждат морални критерии, на първо място, свещената стойност на човешкия живот и търсенето на нови средства за осигуряване на здраве и уважение към достойнството на човешка личност. В същото време остават редица морално и психологически неясни въпроси, свързани с трансплантацията. Тяхното разглеждане трябва да бъде тревожно и изисква много балансиран и обмислен подход към всеки отделен случай.
В съвременната медицина продължава процесът на разширяване на индикациите за различни видове трансплантации, което е една от обективните причини една от устойчивите характеристики на съвременното общество да се превърне в „недостигът на донорски органи“, когато във всеки един момент около 8000- 10 000 души чакат донорски орган. Това налага специалисти трансплантолозипотърсете източници на донорски материал (определяне на „момента на смъртта“, „ранно разпознаване на мозъчната смърт“, идентифициране на „потенциални донори“ и др.).
Отделна специфична област на трансплантацията на органи и тъкани днес невротрансплантация. Терминът " Невротрансплантация", като оставим настрана аспектите на автотрансплантацията на нервни стволове във възстановителната неврохирургия като отделна клинична област, въздействието на трансплантацията адреномедулареннадбъбречна тъкан или фетална мозъчна тъкан в централната нервна система (мозък или гръбначен мозък).
Би било социално лицемерие да си затваряме очите за проблемите медицинска рехабилитациязначителен брой такива пациенти, които в бъдеще могат да бъдат значително подпомогнати чрез използването на методи невротрансплантация. В клиничния диапазон този метод е насочен към широк спектър от патологични състояниявключително болест на Паркинсон, церебрална парализа,Хорея на Хънтингтън, церебрална дегенерация, последствия от травматично мозъчно увреждане, апаличен синдром, епилепсия, микроцефалия, множествена склероза, торсионен спазъм, умствена изостаналост, синдром на Даун, шизофрения, болест на Алцхаймер, сирингомиелия, травматично заболяване гръбначен мозък, болкови синдроми.
Важен етичен документ, регулиращ трансплантацията, е „Декларацията за трансплантация на човешки органи“, приета от 39-ата Световна медицинска асамблея (Мадрид, 1987 г.), и „Правилата за трансплантация на фетална тъкан“, приети от 41-вата Световна медицинска асамблея (Хонконг, 1989).), регулира трансплантацията, включително невротрансплантация, използвайки фетална тъкан. Трансплантацията на органи от човек на човек е едно от най-големите постижения на съвременната медицина.
Презумпция за съгласие (невусих лопотан осъгласие) се основава на факта, че вземането и използването на органи от труп се извършва, ако починалият не е изразил възражения срещу това през живота си или ако неговите роднини не изразят възражения. Липсата на изразен отказ се тълкува като съгласие, т.е. Всеки човек почти автоматично се превръща в донор след смъртта, ако не е изразил негативното си отношение към това. „Презумпцията за съгласие“ е един от двата основни правни модела за регламентиране на процедурата за получаване на съгласие за отнемане на органи от починали хора.
Вторият модел е така нареченият "vi"х лопотан осъгласие", което означава, че преди смъртта си починалият ясно е заявил съгласието си за отстраняването на органа или член на семейството ясно изразява съгласие за отстраняването в случай, че починалият не е оставил такова изявление. Доктрина " нечестивсъгласие" предполага определено документално доказателство за „съгласие". Пример за такъв документ са „донорски карти“,който оказва сев САЩ от тези, които изразят съгласието си за донорство. доктрина" нечестивсъгласие“ е възприето в здравното законодателство на САЩ, Германия, Канада, Франция и Италия.
Експертите по правило смятат, че принципът на „презумпцията за съгласие“ е по-ефективен, т.е. по-съвместими с целите и интересите на клиничната трансплантация. много трансплантолозисмятат, че процесът на получаване на съгласие за отнемане на органи е основният фактор, възпрепятстващ развитието (разширяването) на донорството. Поради културно-историческите особености на редица страни, директното обжалване на лекарите към донора или неговите роднини („съгласие на виклопотана“) като правило не предизвиква отговор. В същото време решението на лекаря за „съгласие на невиклопотан“ в условията на почти пълно недостиг на информациянаселение по правни въпроси на донорството на органи може да има допълнителни негативни последици за длъжностното лице от страна на роднините на починалия.
ЕТИЧНИ И ПРАВНИ ПРИНЦИПИ НА ТРАНСПЛАНТАЦИЯТА НА ЧОВЕШКИ ОРГАНИ
Трансплантацията на органи от живи донори е не по-малко етична проблема от превръщането на починал човек в донор. Морално ли е да се удължава живота за известно време с цената на влошено здраве, умишлено травматизиране и съкращаване на живота на здравия донор? Хуманната цел за удължаване и спасяване на живота на реципиента губи статута на хуманност, когато средството за постигането й стане увреждане на живота и здравето на донора. Ситуациите с недостиг на донорски органи са не по-малко драматични.
Що се отнася до проблема с избора между реципиенти на донорски органи, специалистите приемат два Общи правила. Един от тях гласи: „Разпределянето на органи не трябва да се приоритизира чрез фаворизиране на определени групи и специално финансиране.“ Второ: „Донорските органи трябва да бъдат трансплантирани на най-оптималния пациент единствено въз основа на медицински (имунологични) показатели.“
Определена гаранция за справедливост при разпределението на донорските органи е включването на реципиентите в трансплантологичнипрограма, която се формира на базата на “списък на чакащите” на регионално или междурегионално ниво. Реципиентите получават равни права спрямо съответния донор в рамките на тези програми, които също така предвиждат обмен на донорски трансплантации между асоциациите за трансплантации. Осигуряването на „равни права” се осъществява чрез механизма за подбор, базиран единствено на медицински показания, тежестта на състоянието на пациента реципиент и имунологичните или генотипни характеристики на донора. Добре известни центрове за трансплантации включват Евротрансплант, Франстрансплант, Скандиотрансплантация, Nord-Italy-transplant и др. Оценявайки такава система за разпределение на органи като гаранция срещу всякакъв вид злоупотреби, препоръката за създаване на „система за осигуряване на донорски органи на регионално или национално ниво“ се оценява като една на общите етични правила.
Либерална позиция по отношение на етичните проблеми на трансплантацията.
За да се съсредоточим върху тези въпроси, струва си да разгледаме аргументите за и против трансплантацията.
Аргументи за":
Трансплантацията дава възможност да се гарантира правото на живот на всеки човек. Това доказателство е особено мощно по отношение на своята морална стойност. Идеята за опазване на живота и здравето, съхраняването и почитането им получава висока морална санкция.
Трансплантацията е призната за ефективен метод за лечение на необратими заболявания и увреждания на човешки органи. Тази теза се поддържа от много лекари по света, които имат за цел да служат на човека, неговия живот и здраве. По-специално украинските лекари А. Возианов, Москаленко, В. Саенко, Е. Баран твърдят, че трансплантацията днес е твърдо вкоренена като изключително необходим алтернативен метод за лечение на такива жизненоважни органи като бъбреците, черния дроб, сърцето, белите дробове и др.
Аргументът в полза на трансплантацията се основава на призиви към онези ситуации, в които този метод е единственият възможен. Той е ефективен, когато всички други лечения са неприемливи и пациентът няма избор между живота и смъртта. В такава отчайваща ситуация трансплантацията е единствената възможност за лечение.
Успехът на трансплантологията е възможен само в условията на обосновка, оправдание и популяризиране на трансплантацията като ново направление в медицината, признаване на хуманистични ценности по целия кръг от въпроси в практиката на трансплантация на органи. Сред безусловните хуманистични ценности се открояват следните три: доброволност, алтруизъм, независимост.
Понятието „анатомични дарби” заема специално място в либералната биоетика. Подчертавайки „подаръка”, т.е. безвъзмездността на „анатомичните дарове“, либералната биоетика се опитва да преодолее и изключи възможните икономически мотиви за този акт. Включването на каквато и да е форма на икономическо изчисление означава загуба на ценностно значимия, морален статус на „дарението“.
Аргументи против трансплантацията
Използването на определени видове трансплантация може да доведе до загуба на моралната, психологическа и духовна цялост на човешката личност (предимно трансплантация на мозък и гонади). Мозъчната трансплантация е свързана с въпроса за личната идентичност. В крайна сметка мозъкът е седалището на личната идентичност. По време на трансплантацията мозъкът трябва да е жив, но тогава и донорът трябва да е жив. Така че, когато тялото на човек е изключително обезобразено, но черепът остава непокътнат, в този случай, очевидно, говорим за трансплантация на цялото тяло. Струва си да се отбележи, че подобни операции са преждевременни, те са на етап научен проект. Този проблем е намерил интересно представяне в художествената литература. Съвременната американска писателка на научна фантастика Сю Пейър в произведението си „Друго тяло” повдига проблема за трансплантацията на тяло.
Творбата е изпълнена с оптимистично звучене, но читателят се запознава с множество противоречия и трудни моменти от живота на жена с трансплантирано чуждо тяло.
Силен аргумент срещу трансплантацията е високата интензивност на труда, изключителната сложност на такива операции и значителният риск от негативни последици. Някои трансплантационни операции изискват подобрение (например сърдечна трансплантация). Други операции остават все още на експериментален етап. Отхвърлянето на донорска тъкан е доста често срещано явление, което може да доведе до смърт. През април 1968 г. д-р Д. Кули извършва първата сърдечна трансплантация в медицинската си практика. Впоследствие лекарят извършва още 15 сърдечни трансплантации за период от осем месеца. От тях само трима души се чувстваха задоволително, шестима починаха скоро след операцията, останалите малко по-късно. Подобно „състезание“, за съжаление, не беше насочено към здравето на хората, а очевидно към славата и световното признание.
Следващото опровержение е свързано с трансплантацията на сърце. Този вид трансплантация изисква донорът да е в клинична смърт. Съществува ясно морално изискване: може да се трансплантира сърце без етични уговорки само от човек, който определено е мъртъв. Ако това изискване не е изпълнено, сърдечна трансплантация означава убиване на донора. Този проблем е доста сложен, тъй като е свързан с констатацията за смърт, за която към момента няма ясни критерии.
Съвременната медицина оперира със следните критерии за състоянието на смъртта: сърце, дишане, пулс, рефлекси, мозъчна дейност. Важна техника за определяне на тези критерии е електроенцефалограмата. Има дебат около въпроса за мозъчната смърт. Някои експерти характеризират края на живота като „смъртта на мозъчната кора“, други смятат, че смъртта може да се говори като „смъртта на целия мозък“.
Концепцията за „мозъчна смърт“ се свързва с промяна в традиционния светоглед, съществувал преди това време. Наистина, в продължение на векове сърдечните, а не церебралните критерии за смърт са били общоприети. В допълнение към тежката идеологическа преориентация, свързана с разчупването на установените стереотипи, има много други проблеми около мозъчната смърт. Правните аспекти на мозъчната смърт все още нямат ясни отговори. Почти невъзможно е да се определи точното време, когато е настъпила мозъчната смърт. Обикновено се смята, че това е определен момент, когато пациентът за първи път показва признаци на намалена мозъчна функция. Понякога адвокатите, преглеждайки съдебни материали, виждат причината за смъртта в операцията за отстраняване на донорски органи, а не в увреждане на мозъка. И това предизвиква обвинения трансплантологпри умишлено убийство на пациент.
Аргументът против трансплантацията е опасността от злоупотреба поради комерсиализацията на съвременната медицина. Възможно е да се получат органи чрез измама или дори престъпни средства от беззащитни хора, както и да се организира трафик на органи. Покупко-продажбата на органи набира все по-голяма популярност по света. Световната общност, представена от различни организации, се опитва да спре тези зверства. По-специално, Световната асамблея през 1985 г. призова всички правителства да предотвратят търговската употреба на човешки органи. Украинското законодателство забранява търговията с човешки органи и други анатомични материали (Закон на Украйна „За трансплантацията“). Обобщавайки разглеждането на етичните аспекти на трансплантацията, трябва да се отбележи, че този метод е ефективно и ефикасно средство за лечение. Трансплантацията на органи и тъкани доста често спасява живота на човек и го продължава в ново положително качество. Трябва обаче да се помни, че резултатите от трансплантацията зависят от внимателното изпълнение на всички нейни етапи. Както отбелязват експертите, избор на реципиенти, донорска подкрепа, хирургическа техника, управление постоперативен периодизискват координация и висок професионализъм. Към това може да се добави още нещо важен елемент- морално хуманистично отношение. Нобеловият лауреат В. Форсман правилно отбеляза, че прогресът е неизбежно явление, но плащането за него със загуба на морални критерии е твърде висока цена.
Невъзможно е да не забележите, че дори такива изключителни открития като изобретяването например на спринцовка и игли, или използването на рентгенови лъчи, или откритията на микробиологията и бактериологията, и дори формирането на „ерата на антибиотиците“ ”, не бяха придружени от създаването и приемането на нови законодателни актове. Това показва, че издигането на трансплантацията до нивото на „физическо“ управление на човешката смърт не е тясно специализиран медицински проблем, а сериозен социокултурен проблем. Какъв е този "физически" контрол? Физиологията, философията и религията отдавна знаят, че естествената смърт не е мигновен акт, а относително дълъг процес. Биологичната смърт се определя като „състояние на необратима смърт на тялото“ и традиционно се изчислява чрез единството на три признака: спиране на сърдечната дейност (изчезване на пулса в големите артерии; спиране на биоелектричната активност на сърцето); спиране на дишането ; изчезването на всички функции на централната нервна система. През 1959 г. френските невропатолози P. Mollard и M. Goulon описват състояние на екстремна кома, което е началото на появата на концепцията за "мозъчна смърт".
БИОТИЧНИ ПРОБЛЕМИ НА СУРОГАТНОТО МАЙЧИНСТВО
Въпросите на етиката на изкуственото осеменяване са проблеми на отношението към началото на човешкия живот. При аборт лекарят и жената влизат в морална връзка с човешкия живот, макар и едва на етапа на неговото възникване, за период от няколко дни, седмици, месеци. Докато при изкуственото осеменяване говорим не толкова за началото на вече съществуващ живот, а за възможността за самото му начало. И ако абортът, контрацепцията, стерилизацията са борба срещу появата на човешки живот, то изкуственото осеменяване е борба за възможността за възникването му.
Показателно е, че в тази „борба” предизвиканият аборт и изкуственото осеменяване са тясно свързани: практиката на предизвикания аборт предоставя на пациентите възможност за практикуване на изкуствено осеменяване. Така, според някои данни, разпространението на изкуствения аборт като един от методите за семейно планиране води до увеличаване на вторичното (придобито) безплодие. Експертите смятат, че 55% от вторичното безплодие е усложнение след изкуствен аборт. И ако средно нивото на безплодието остава приблизително същото като преди 20-30 години, то в момента структурата му се променя към увеличаване на вторичното безплодие 153. Така че очевидно е, че исторически необходимостта от изкуствено осеменяване нараства не само от нуждите от борба със самото безплодие като цяло, доколко необходимостта от борба с тубарното безплодие е епифеномен на медицинската дейност и либералната идеология. Епидемията от абортите през втората половина на 19 век е исторически и логически свързана с развитието на техниките за изкуствено осеменяване. проф. И. Мануилова заявява: „Медицинската препоръка за ин витро оплождане, като правило, е следствие от анатомични нарушения във фалопиевите тръби, дължащи се на изкуствен аборт.“ Общественото съзнание поражда много ярки епитети за изкуственото осеменяване: „нова репродуктивна технология. ”, „техногенно производство на хора”, „безполово размножаване”.
История на метода за изкуствено осеменяване
Опитите за разработване на методи за изкуствено осеменяване се основават на принципа, че „за изкуствено осеменяване сексуалният контакт не е от съществено значение и не е необходим“. Още повече, че има аналогия за оплождане без полов акт в животинския свят - при рибите например. Не е изненадващо, че методът за изкуствено осеменяване се използва за първи път във ветеринарната медицина. Първият известен на науката експеримент за изкуствено осеменяване на кучета е извършен в края на 18 век (1780 г.) от абат Спаланцани. От 1844 г. методът на изкуствено осеменяване се използва за оплождане на кобили и крави. По този начин публикациите в списанието „Бюлетин за коневъдство“ за 1902 г. показват, че методът за изкуствено осеменяване при стесняване на цервикалния канал на кобили е напълно тестван и е влязъл в широка употреба.
През 1944 г. е постигнато първото успешно култивиране на човешки овоцит и ин витро оплождане (EF), което води до развитието на ембрион с два клитина 164. През 1978 г. в клиниката Бон Хол (Кеймбридж, Англия), лекарят Р. Едуардс и ембриологът Н. Стептоу успяха да имплантират в кухината матката на жена, страдаща от безплодие, ембрион, получен в епруветка в резултат на съединението на яйцеклетка и сперма. Девет месеца по-късно се ражда първото в света бебе от епруветка Луиз Браун.
Само хетеросексуални семейни двойки в официално регистриран брак могат да се възползват от програмата за сурогатно майчинство в Украйна.
Жителите, самотните жени, самотните мъже, хомосексуалните двойки в момента не могат да се възползват от програмата за сурогатно майчинство в Украйна.
Прилагането на репродуктивни програми за „самотни“ родители, както за несемейни двойки от противоположния пол, така и за самотни мъже и жени, в момента е възможно само на територията на Руската федерация.
Сред методите за изкуствено осеменяване се прави разлика между изкуствено осеменяване със сперма на донор или съпруг (SHZSD и SHZSCH) и метода на ин витро оплождане и ембриотрансфер в маточната кухина (IVF и ET). Методите SZSD и SZSCH се използват главно в случаи на мъжко безплодие, мъжка импотентност, при несъвместимост на съпруга и съпругата според Rh фактора и някои други случаи. ShZSD и ShZSCh са по-развити и добре познати техники. За разлика от ShZSD и ShZSCH, техниката на IVF и PE е технически доста сложна и се състои от следните четири етапа:
1. Стимулиране на узряването на яйцеклетката. Осигурява се от различни хормонални лекарства. Докато яйцеклетките растат, се прави кръвен тест за определяне на хормоналния отговор на развиващия се фоликул и ултразвуково проследяване на растежа на фоликулите в яйчниците.
2. Отстраняване на овоцити (яйца). Тази операция се извършва или с помощта на лапароскопскиметод или използване на аспирационна игла под ултразвуков контрол. Лапароскопията се извършва под обща анестезия, като се прави разрез под пъпа. Въвеждане на игла за аспирация (през вагиналния свод или стена Пикочен мехур) не изисква хирургична интервенцияи се извършва под местна анестезия.
3. Оплождане на яйца в култура. Отстранените яйцеклетки се поставят в специална течна среда, където след това се добавят сперматозоиди. Времето за първи преглед на зародишните клетки е 18 часа след въвеждането на спермата.
4. Въвеждане на ембриона в матката. След 1-3 дни ембрионът се доставя в маточната кухина чрез катетър. Неуспешен опитразмножава се след 3-4 месеца до 4 пъти.
Трансплантация(късно лат. трансплантация, от трансплантация- трансплантация), трансплантация на тъкани и органи.
Трансплантацията при животни и хора е присаждане на органи или участъци от отделни тъкани за заместване на дефекти, стимулиране на регенерацията, по време на козметични операции, както и за целите на експеримента и тъканната терапия. Организмът, от който се взема материалът за трансплантация, се нарича донор, а организмът, в който се имплантира трансплантираният материал, се нарича реципиент или гостоприемник.
Видове трансплантация
Автотрансплантация - трансплантация на части в рамките на един индивид.
Хомотрансплантация - трансплантация от един индивид на друг индивид от същия вид.
Хетеротрансплантация - трансплантация, при която донорът и реципиентът принадлежат към различни видове от един и същи род.
Ксенотрансплантация - трансплантация, при която донорът и реципиентът принадлежат към различни родове, семейства и дори разреди.
Всички видове трансплантация, за разлика от автотрансплантацията, се наричат алотрансплантация .
Трансплантирани тъкани и органи
В клиничната трансплантология автотрансплантацията на органи и тъкани е най-разпространена, т.к При този вид трансплантация няма тъканна несъвместимост. По-често се извършват трансплантации на кожа, мастна тъкан, фасция (мускулна съединителна тъкан), хрущял, перикард, костни фрагменти, нерви.
Трансплантацията на вени, особено на голямата вена сафена на бедрото, се използва широко в съдовата реконструктивна хирургия. Понякога за тази цел се използват резецирани артерии - вътрешна илиачна артерия, дълбока феморална артерия.
С въвеждането на микрохирургичната технология в клиничната практика значението на автотрансплантацията се увеличи още повече. Широко разпространени са трансплантациите на съдови (понякога нервни) връзки на кожата, мускулно-кожни клапи, мускулно-костни фрагменти и отделни мускули. Важни са трансплантациите на пръсти от крака на ръката, трансплантацията на големия оментум (гънка на перитонеума) към долната част на крака и чревни сегменти за езофагопластика.
Пример за автотрансплантация на органи е трансплантацията на бъбрек, която се извършва при обширна стеноза (стесняване) на уретера или с цел екстракорпорална реконструкция на съдовете на бъбречния хилус.
Специален вид автотрансплантация е преливането на собствена кръв на пациента по време на кървене или умишлено изтичане (изтегляне) на кръв от кръвоносния съд на пациента 2-3 дни преди операцията с цел нейното вливане (прилагане) към него по време на операцията.
Тъканната алотрансплантация се използва най-често за трансплантация на роговица, кости, костен мозък и много по-рядко за трансплантация на В-клетки на панкреаса за лечение на захарен диабет, хепатоцити (при остра чернодробна недостатъчност). Рядко се използват трансплантации на мозъчна тъкан (за процеси, съпътстващи болестта на Паркинсон). Масовото кръвопреливане на алогенна кръв (кръв на братя, сестри или родители) и нейните компоненти е масово кръвопреливане.
Трансплантация в Русия и по света
Всяка година в света се извършват 100 хиляди трансплантации на органи и над 200 хиляди трансплантации на човешки тъкани и клетки.
От тях до 26 хиляди са бъбречни трансплантации, 8-10 хиляди - черен дроб, 2,7-4,5 хиляди - сърце, 1,5 хиляди - бял дроб, 1 хил. - панкреас.
Съединените щати са лидер сред страните в света по брой извършени трансплантации: всяка година американски лекари извършват 10 хиляди бъбречни трансплантации, 4 хиляди чернодробни трансплантации, 2 хиляди сърдечни трансплантации.
В Русия годишно се извършват 4-5 трансплантации на сърце, 5-10 трансплантации на черен дроб и 500-800 трансплантации на бъбреци. Тази цифра е стотици пъти по-ниска от необходимостта от тези операции.
Според проучване на американски експерти прогнозната нужда от брой трансплантации на органи на 1 милион население годишно е: бъбрек – 74,5; сърце - 67,4; черен дроб - 59,1; панкреас - 13,7; бял дроб - 13,7; комплекс сърце-бял дроб - 18.5.
Проблеми с трансплантацията
Медицинските проблеми, възникващи по време на трансплантацията, включват проблеми с имунологичния подбор на донор, подготовката на пациента за операция (предимно пречистване на кръвта) и постоперативна терапия, която елиминира последствията от трансплантацията на органи. Неправилният избор на донор може да доведе до процеса на отхвърляне на трансплантирания орган от имунната система на реципиента след операцията. За да се предотврати възникването на процеса на отхвърляне, се използват имуносупресивни лекарства, необходимостта от които остава при всички пациенти до края на живота. При използването на тези лекарства има противопоказания, които могат да доведат до смъртта на пациента.
Етичните и правни въпроси на трансплантацията засягат оправданието и неоправдаността на трансплантацията на жизненоважни органи в клиниката, както и проблемите с вземането на органи от живи хора и трупове. Трансплантацията на органи често е свързана с голям риск за живота на пациентите, много от съответните операции все още са в категорията на лечебните експерименти и не са навлезли в клиничната практика.
Вземането на органи от живи хора е свързано с принципите на доброволността и безвъзмездното донорство, но в наши дни спазването на тези норми е поставено под въпрос. На територията на Руската федерация е в сила Законът „За трансплантацията на човешки органи и (или) тъкани“ от 22 декември 1992 г. (с изменения от 20 юни 2000 г.), забраняващ всякаква форма на трафик на органи, включително тези, които предоставят за скрита форма на плащане под формата на всякакви компенсации и награди. Жив донор може да бъде само кръвен роднина на реципиента (необходимо е генетично изследване, за да се получи доказателство за родство). Медицински специалисти нямат право да участват в операция по трансплантация, ако подозират, че органите са били обект на търговска сделка.
Вземането на органи и тъкани от трупове също е свързано с етични и правни проблеми: в САЩ и европейските страни, където търговията с човешки органи също е забранена, се прилага принципът на „потърсеното съгласие“, което означава, че без правно формализираното съгласие на всеки човек за използване на неговите органи и тъкани лекарят няма право да ги отнема. В Русия съществува презумпция за съгласие за отнемане на органи и тъкани, т.е. законът разрешава вземането на тъкани и органи от труп, ако починалият или неговите близки не са изразили несъгласието си.
Също така, когато се обсъждат етичните въпроси на трансплантацията на органи, трябва да се споделят интересите на реанимационните и трансплантационните екипи на едно и също лечебно заведение: действията на първите са насочени към спасяване на живота на един пациент, а на вторите - към възстановяване на живота на друг умиращ човек.
Рискови групи за трансплантация
Основното противопоказание при подготовката за трансплантация е наличието на сериозни генетични различия между донора и реципиента. Ако тъканите, принадлежащи на генетично различни индивиди, се различават по антигени, тогава трансплантацията на органи от един такъв индивид на друг е свързана с изключително висок рисксвръхостро отхвърляне и загуба на присадка.
Рисковите групи включват пациенти с рак, които имат злокачествени новообразуванияс кратък период от време след радикално лечение. За повечето тумори трябва да минат поне 2 години от завършване на такова лечение до трансплантация.
Бъбречната трансплантация е противопоказана при пациенти с остри, активни инфекциозни и възпалителни заболявания, както и екзацербации хронични болестиот този вид.
Трансплантираните пациенти също са длъжни стриктно да спазват следоперативния режим и медицинските препоръки за стриктно използване на имуносупресивни лекарства. Личностните промени при хронична психоза, наркомания и алкохолизъм, които не позволяват спазване на предписания режим, също класифицират пациента като рискова група.
Изисквания към донорите за трансплантация
Присадката може да бъде получена от живи родствени донори или трупни донори. Основните критерии за избор на трансплантация са съответствието на кръвните групи (в днешно време някои центрове са започнали да извършват операции по трансплантация, без да отчитат груповата принадлежност), гените, отговорни за развитието на имунитета, както и приблизително съвпадение на теглото, възраст и пол на донора и реципиента. Донорите не трябва да са заразени с векторни инфекции (сифилис, HIV, хепатит B и C).
В момента, на фона на световен недостиг на човешки органи, изискванията за донорите се преразглеждат. По този начин умиращите възрастни пациенти, страдащи от захарен диабет и някои други видове заболявания, започнаха да се считат за донори по-често за бъбречна трансплантация. Тези донори се наричат донори с маргинални или разширени критерии. Най-добри резултати се постигат при трансплантация на органи от живи донори, но повечето пациенти, особено възрастните, нямат достатъчно млади и здрави роднини, които да дарят своя орган, без да навредят на здравето си. Посмъртно даряване на органи - единствената възможностпредоставят помощ при трансплантация на повечето нуждаещи се пациенти.
Незаконна търговия с органи. "Черен пазар"
Според Службата на ООН по наркотиците и престъпността всяка година по света се извършват хиляди незаконни трансплантации на органи. Най-търсени са бъбреците и черния дроб. В областта на тъканната трансплантация най-голям брой операции е трансплантацията на роговица.
Първото споменаване на внос на човешки органи в Западна Европа датира от 1987 г., когато гватемалските правоприлагащи органи откриват 30 деца, предназначени за използване в този бизнес. Впоследствие подобни случаи бяха регистрирани в Бразилия, Аржентина, Мексико, Еквадор, Хондурас и Парагвай.
Първият арестуван за незаконен трафик на органи беше през 1996 г. египетски гражданин, който купуваше бъбреци от съграждани с ниски доходи за 12 000 долара на брой.
Според изследователите трафикът на органи е особено разпространен в Индия. В тази страна цената на бъбрек, закупен от жив донор, е 2,6-3,3 хиляди щатски долара. В някои села в Тамил Наду 10% от населението е продало бъбреците си. Преди да бъде приет законът, забраняващ трафика на органи, пациенти от богати страни идваха в Индия, за да се подложат на трансплантации на органи, продавани от местните жители.
Според изявления на западни правозащитници органите на екзекутирани затворници се използват активно за трансплантация в КНР. Китайската делегация в ООН призна, че такава практика съществува, но това се случва „в редки случаи“ и „само със съгласието на осъдения“.
В Бразилия бъбречни трансплантации се извършват на 100 медицински центрове. Тук има практика на "компенсирано донорство" на органи, което много хирурзи смятат за етично неутрално.
Според съобщения в сръбските медии съдебномедицинската комисия на Временната администрация на ООН в Косово (UNMIK) разкри факта, че албански екстремисти са извадили органи от заловени сърби по време на събитията в Югославия през 1999 г.
В ОНД най-остър е проблемът с незаконната търговия с човешки органи в Молдова, където е разкрита цяла подземна индустрия за търговия с бъбреци. Групата изкарвала прехраната си, като набирала доброволци, които се съгласявали да се разделят с бъбрек за 3000 долара, за да го продадат в Турция.
Една от малкото страни в света, където търговията с бъбреци е законно разрешена, е Иран. Цената на един орган тук варира от 5 до 6 хиляди щатски долара.
Проблемът с трансплантацията на органи. Този проблем е свързан с много въпроси, свързани с етиката и правото. Специфичното тук е, че те винаги се отнасят до две лица донор и реципиент. В допълнение към въпроса за оправдаността или неоправдаността на трансплантацията на органи като терапевтичен експериментален тест възникват и други проблеми, свързани с въпроса за оправдаността на използването на орган от жив донор, след това с въпроса за трансплантацията на орган от труп, който води до цяла поредица от проблеми, свързани с много медицински, етични и правни въпроси. Първият етичен и правен въпрос се отнася до оправданието или неоправдаността на трансплантациите на жизненоважни органи в клиниката.
Основната характеристика на проблема с трансплантацията на органи от клинична гледна точка е голямата диференциация. Още преди 15 години трансплантацията на бъбрек в клиника се оценяваше като биологичен експеримент, защото тук надделяваше интересът на чисто научното изследване, по-късно стана възможно да се говори за терапевтичен експеримент.
Сегашната ситуация ни дава право да гледаме на бъбречната трансплантация не като на медицински експеримент, а като на терапевтичен метод. По време на периода на биологичния експеримент възникнаха съмнения от етична и правна гледна точка относно неговата оправданост, които бяха опровергани, тъй като например по-голямата ефективност на имуносупресията при хора в сравнение с резултатите, получени при експериментални животни, не можеше да бъде разкрита от нещо различно от клиничен тест.
По същия начин, информация за обратимостта на кризата на отхвърляне, че този синдром е лечим, може да бъде получена само чрез изучаване на човешки трансплантации. Съмненията относно оправдаността на бъбречните трансплантации, които съществуваха в периода, когато тези операции бяха терапевтичен експеримент, постепенно се разсеяха с подобряването на резултатите. Понастоящем този проблем се превърна в необходимост от въвеждане на трансплантацията в широка практика, въпреки различни, особено организационни, трудности, произтичащи от спецификата на трансплантациите на органи. Що се отнася до другите органи, от гледна точка на етиката и правото тук ситуацията е съвсем различна. Трансплантацията на тези органи е нещо средно между биологичен и терапевтичен експеримент.
Само там има гаранция, че интервенциите ще се извършват с достатъчно познания по общите проблеми на трансплантацията, т.е. имуносупресия, консервиране и вземане на органи и др. Друг подход към този проблем може да причини само вреда по-нататъчно развитиетрансплантация на органи. Пример е историята на клиничната сърдечна трансплантация. Под влияние на нездравословната кампания на шум около тази интервенция, тя започна да се извършва в лечебни заведения, които нямат опит в проблемите на трансплантацията. Световната статистика естествено доведе до извода, че опитите за сърдечна трансплантация трябва да бъдат спрени, въпреки че някои клиники са получили резултати, доближаващи ефективността на бъбречната трансплантация.
Да обобщим сегашно състояниепроблеми с трансплантацията на органи, можем да заключим, че изискването за въвеждане на бъбречна трансплантация в клиниката е възможно в по-голям обем, е етично, но, от друга страна, етично е и изискването трансплантациите на други органи да се въвеждат в клиниката с възможно най-голяма предпазливост.
Възможно е, разбира се, такава етична позиция по отношение на трансплантацията да се промени с времето и да се развие подобно на отношението, което съществуваше към проблема с бъбречната трансплантация, т.е. в посока биологичен експеримент терапевтичен експеримент клиничен метод. Друг проблем е донорството на бъбреци от живи донори. Съществува общоприето мнение относно допустимостта на донорството на бъбрек.
Смята се, че всеки човек има право да се жертва в полза на ближния си, който иначе би бил осъден на смърт. Действие, насочено към спасяването на човек, се счита за проява на най-висшата етика. Взети са предвид обаче две основни условия: донорството да е безплатно, а вземането на решение – доброволно, без принуда. В момента е характерно отклонение от този метод, което се дължи на подобряването на ефективността на вземането на органи от мъртвите.
В такива случаи донорът се излага на риск, а лекарят е притиснат от морална забрана, защото извършва интервенцията не в полза на оперирания. В световен мащаб има тенденция да се избягва даряването на бъбреци от живи донори, макар и не навсякъде. Може да се каже, че на практика те се извършват само в две ситуации: първо, ако става въпрос за HLA-идентични роднини брат и сестра, сестра и сестра, брат и брат и второ, когато донорът директно поиска интервенцията.
Но дори и в такива случаи критериите за прилагането му са много строги. Необходимо е внимателно да се разбере пълнотата на свободното решение за дарение, което е необходимо, за да се признае за компетентно. Голям брой етични и правни проблеми са свързани с въпроса за вземането на органи от трупове. На първо място възниква въпросът дали е законно да се използва лечебни целитъкани от тялото на починал.Подходът към този въпрос в руското законодателство се определя през последните години и е коренно различен от този в законодателството на капиталистическите страни, например САЩ. Съществуващата правна норма в Руската федерация позволява използването на трупни тъкани и органи за медицински цели, за защита на здравето на гражданите.
Край на работата -
Тази тема принадлежи към раздела:
ЧОВЕКЪТ КАТО БИОСОЦИАЛНО СЪЩЕСТВО
Един от най-важните беше проблемът за взаимодействието между природата и обществото. Противоречията между природата и обществото в бързо развиваща се... Тъй като човекът може да се разглежда в два аспекта, социален и... Космически технологии, наземен транспорт, научни постижения, които направиха възможно получаването на нови вещества, които не съществуваха преди в. ..
Ако имате нужда от допълнителен материал по тази тема или не сте намерили това, което търсите, препоръчваме да използвате търсенето в нашата база данни с произведения:
Какво ще правим с получения материал:
Ако този материал е бил полезен за вас, можете да го запазите на страницата си в социалните мрежи:
1. Правни и етични критерии за приемливост на получаване на органи от живи донори.
2. Морални и правни проблеми на трансплантацията на органи от труп.
3. Принципът на справедливостта в проблема за разпределението на оскъдните средства в трансплантологията.
4. Етични проблеми на ксенотрансплантологията.
Трансплантологията несъмнено е една от най-обещаващите области на медицинската наука и практика: тя натрупва най-новите постижения на съвременната хирургия, реанимация, анестезиология, имунология, фармакология и други биомедицински науки и се основава на цял набор от високи медицински технологии.
До началото на 60-те години трансплантологията остава по същество област на експерименталната хирургия, без да включва специално вниманиеот обществеността. Въпреки че трансплантационните операции бяха малко на брой и имаха експериментален характер, те предизвикаха изненада и дори одобрение. Повратната точка е 1967 г. - годината, в която южноафриканският хирург Кристиан Бърнард извършва първата в света трансплантация на сърце от човек, загинал при автомобилна катастрофа, на пациент, който е на прага на смъртта. Трансплантацията на сърце от един човек на друг предизвика огромен обществен отзвук. Трансплантацията на сърце, като никое друго постижение на съвременната култура, изправи тази култура пред цял блок от философски и антропологически проблеми: Какво е човек? Какво определя личността? Какво е човешката самоидентичност?
Успехите на трансплантологията показаха, че пред човечеството се е отворила нова, изключително обещаваща възможност за лечение на пациенти, които преди са били смятани за обречени. В същото време възникна цял набор от правни и етични проблеми, чието решаване изисква съвместните усилия на специалисти в областта на медицината, правото, етиката, теологията, психологията и други дисциплини. Освен това тези проблеми не могат да се считат за решени, ако подходите и препоръките, разработени от експертите, не получат обществено признание.
1 . Етичните въпроси при трансплантацията варират значително в зависимост от това дали говорим за набавяне на органи за трансплантация от жив човек или от труп.
Трансплантацията на бъбрек от живи донори беше първото направление на трансплантологията в практическата медицина. В момента това е бързо развиваща се област на медицински грижи за пациенти с необратимо бъбречно увреждане в целия свят. Трансплантацията на бъбрек не само е спасила от смърт стотици хиляди пациенти, но и им е осигурила високо качество на живот. В допълнение към бъбреците се трансплантират лоб от черен дроб и костен мозък от живи донори, което в много случаи също ще спаси живота на пациента. Това обаче поражда редица тежки морални проблеми. Морално ли е да се удължава живота за известно време с цената на влошено здраве, умишлено травматизиране и съкращаване на живота на здравия донор? Хуманната цел за удължаване и спасяване на живота на реципиента може да загуби статута на хуманност, ако средството за постигането й стане увреждане на живота и здравето на донора.
Трансплантацията на органи от жив донор е свързана с голям риск за последния. Вземането на орган или част от него от донор очевидно е отклонение от един от основните етични принципи на медицината - "не вреди". Хирург, който отстранява орган или тъкан от донор съвсем съзнателно го наранява и излага живота и здравето му на значителен риск. Това е риск, свързан със самата хирургична операция, която винаги е сериозна травма за всеки пациент. Описани са множество случаи на тежки усложнения (и дори смъртни случаи) по време и след отстраняване на бъбрек от донор. След като загуби един от чифтните органи или част от несдвоен орган, донорът става по-уязвим към въздействието на неблагоприятни външни фактори, което може да доведе до развитие на различни патологии.
За да се минимизира увреждането на здравето на донора, законът гарантира безплатно лечение, включително медикаменти, в лечебно заведение във връзка с операцията. Съжалявам обаче, че в родното здравеопазване обхватът на предоставяне на безплатни услуги бързо се стеснява. След като бъде изписан от болницата, където е изваден органът, донорът може да се окаже сам с проблемите си, пряко или косвено причинени от осакатяващата операция за отстраняване на органа. Възниква, както виждаме, конфликт между два основни принципа на медицината: „не вреди“ и „направи добро“. За да се „облекчи” този проблем, може да се наложи да се осигури защита на интересите на донора чрез здравно осигуряване.
Обстоятелство, което от етична гледна точка оправдава нарушаването на принципа „не вреди” е правото на потенциален донор, от чувство на състрадание, любов към ближния и алтруизъм, да дари един от органите. или част от орган, за да спаси живота на пациента. В същото време не всяка жертва може да бъде направена. Законът забранява трансплантацията на органи, ако предварително е известно, че резултатът може да доведе до необратими увреждания на здравето на донора. Родителите, които обичат детето си, нямат право да жертват живота си, давайки му несдвоен жизненоважен орган. Ръководството на редица хирургични центрове, където се извършват сърдечни трансплантации, многократно е получавало подобни предложения от родители на болни деца.
За психически и морално здравия човек да помага на ближния е не само право, но и негов морален дълг. Ако обаче животът на детето е в опасност и бащата например откаже да действа като донор на костен мозък, тогава законът не го задължава да изпълни моралния си дълг и не дава на трети лица правото да принуждават в това отношение. Остава само моралното осъждане на егоизма, но това не улеснява детето, нуждаещо се от трансплантация.
От етична гледна точка дарението трябва да бъде доброволна, съзнателно отдадена и безкористна (алтруистична) жертва. Доброволността е възможна при липса на принуда за даряване въз основа на наследствена, административна или финансова зависимост (пряко или чрез трети лица). Алтруизмът предполага изключване на търговска сделка, тоест покупко-продажба, в отношенията между донора и реципиента. Осъзнаването на жертвата трябва да се основава на пълнотата на информацията, предоставена от лекаря за възможен рискпо отношение на здравословното и социално благосъстояние (работоспособност) на потенциалния донор, както и шансовете за успех на предвидения реципиент. В тази връзка недееспособни граждани, които поради възрастта или интелектуалните си способности не са в състояние съзнателно да вземат решение, не могат да действат като донори. Обществото не може да разпознае дете или пациент с тежка психично разстройствоправото на жертва в полза на любим човек.
В момента всички страни по света са възприели практиката за трансплантация на органи и тъкани от жив донор само на лица, които са тясно свързани с него, предназначени да гарантират принципите на доброволност и алтруизъм. Наистина, обсъжда се възможността за допускане на такива трансплантации и за нероднини, но под контрола на оторизирани независими органи (комисии по етика). Но трябва да се отбележи, че разрешаването на подобни форми на донорство крие сериозна заплаха от комерсиализацията му, дори изнудване на органи и тъкани, опасност, с която ще бъде много, много трудно да се справим.
При трансплантация на органи на близки роднини правилото за доброволно, информирано съгласие е от особено значение. В домашната медицина вместо информирано съгласие обикновено се използва донякъде подобна, но по същество различна процедура - получаване на писмено разрешение от донора. Този документ не съдържа подробна информация за риска от неблагоприятни последици, както медицински, така и социални (например възможността за ограничена работоспособност или дори увреждане), както и вероятността от благоприятен изход за този конкретен получател.
Лекарят може да манипулира информация, за да предизвика донорство поради финансови интереси, своите научни интереси в тестването на нови хирургични техники или лекарства. В такива случаи лекарите могат да предоставят на потенциалния донор информация само мълчаливо, например за извършени неуспешни трансплантации, които са довели до смърт или увреждане, ниски шансове за успех на реципиента, наличие алтернативни методилечение.
Друг проблем, който може да възникне при получаване на съгласие за донорство, е трудността да се установи дали то наистина е доброволно.
В местното здравеопазване медицинската информация за пациентите традиционно се прехвърля на членовете на семейството, така че съществува възможност за пряк натиск от членове на семейството върху потенциален донор и дори принуда. Такава принуда може да има характер на непряко, завоалирано психологическо или морално въздействие. В тази връзка практиката на центровете за трансплантация, в които всякаква медицинска информация за потенциален донор (или реципиент) се предава дори на роднини само с неговото пряко съгласие, може да се счита за оправдана. С други думи, съответствието е гарантирано правила за поверителност.
Друга група сложни морални проблеми възникват във връзка със забраната за продажба на органи за трансплантация. Тенденцията към комерсиализация има своите обективни причини. Първо, това се дължи на ситуацията на хроничен недостиг на донорски органи. Това принуждава пациентите да търсят необичайни източници за получаване на органи за трансплантация. Второ, обедняване на значителна част от населението, което може да тласне хората да търсят доходи дори чрез продажба на собствените си органи. трето, кризата на бюджетното финансиране и слабото финансиране чрез задължителното здравно осигуряване насърчава лечебните заведения да се борят за оцеляване чрез комерсиализация на дейността си.
Какво е моралното зло на трафика на органи? На първо място, тя се състои в това, че човешкото тяло се превръща в стока-вещ, приравнена чрез механизма на покупко-продажбата с други вещи. Така се унищожава специалният му социален статус. Чрез телесната цялост на човек, по един или друг начин, по много начини различни форми, неговите лични потенциали и стремежи се реализират. Следователно манипулациите с тялото не са нищо повече от форми на въздействие върху индивида. Превръщането на тялото във вещ и стока обезличава човека и му нанася морални щети.
Допускането на трафик на органи ще увеличи социалната несправедливост – богатите буквално ще оцеляват за сметка на бедните. Тази най-нова форма на експлоатация на човек от човек може значително да дестабилизира социалния живот. Трябва да се отбележи, че всъщност комерсиализацията на човешкото тяло вече е започнала, тъй като кръв, сперма и яйцеклетки могат да се продават и купуват. Ето защо, от гледна точка на привържениците на пазарните механизми в осигуряването на органи за трансплантация, единственият въпрос е да се постави на солидна законова основа наистина възникващият пазар на човешки органи от живи донори (и от трупове).
Трябва да се има предвид, че простата забрана за комерсиализация при наличие на обективни интереси и слаб правен контрол създава условия за формиране на сенчест пазар на тези услуги. Последното може да окаже негативно влияние върху целия обществен живот, тъй като ще се разшири социалното пространство, в което реално властта принадлежи на престъпните структури. Това е лошо за донорите и реципиентите, тъй като те са лишени от правни механизми за защита на интересите си в случай на неспазване на условията на сделката (ниско качество на „продукта“, лошо медицинско обслужване, късно или непълно плащане на възнаграждението и т.н.). Това ще се отрази негативно и на лекарите, тъй като ще доведе до криминализиране на част от медицинската общност, което ще хвърли сянка върху професията като цяло.
За да се избегнат такива негативни последици, обществото трябва или да поеме линията на легализиране на търговията с органи от живи донори (което едва ли е приемливо), или да разработи набор от мерки, способни да: а) ефективно контролират забраната за комерсиализация, б) да отслабят натиск на обективни фактори чрез подобряване на финансирането на програмите за трансплантология, създаване на национална система за набавяне и разпределение на трупни органи за трансплантация, в) укрепване на мерките за социална защита на населението.
Като „трети” начин някои автори предлагат замяна на механизма за продажба на органи с механизъм за материално обезщетение за донорството на органи. Работата на такъв модел може да бъде представена по следния начин. Медицинска организация, финансово и административно независима от центровете за трансплантация, ангажирана в набавянето и разпространението на органи за трансплантации (които в този случай се считат за обществено достояние), компенсира донора за причинените вреди под формата на плащане в брой, осигуряване на медицинска застраховка при лечение на усложнения, както и други социални придобивки. По своята организация тази система може да наподобява системата за кръвоснабдяване и кръвопреливане, действаща в СССР.
Авторите на компенсационния модел се опитват да смекчат някои от негативните аспекти на директната комерсиализация, да вземат предвид обективно възникващите мотиви за дарение и да осигурят определени гаранции за качество както за донорите, така и за реципиентите. Но трябва да се има предвид, че всяка нестопанска бюрократична организация има и своите морално слаби страни. По-специално, той е склонен към корупция, което е често срещано сред държавните агенции, които разпределят публични ресурси.
Във връзка с нарастващите тенденции в комерсиализацията на трансплантациите, Световната медицинска асамблея прие няколко декларации по етичните въпроси на трансплантациите. По-специално, през октомври 1985 г. 37-ата Световна медицинска асамблея (Брюксел, Белгия) прие „ Декларация относно трафика на живи органи" Казва:
След като взе предвид фактите, показващи неотдавнашния просперитет на живи донорски бъбреци от слаборазвити страни за трансплантация в Европа и Съединените щати, СВЕТОВНАТА МЕДИЦИНСКА АСОЦИАЦИЯ осъжда купуването и продажбата на човешки органи за трансплантация.
СВЕТОВНАТА МЕДИЦИНСКА АСОЦИАЦИЯ призовава правителствата на всички страни да предприемат ефективни меркида се предотврати използването на човешки органи за търговски цели.
Законът на Руската федерация „За трансплантацията на човешки органи и (или) тъкани“, приет през 1992 г., ясно постановява: „Човешките органи и (или) тъкани не могат да бъдат предмет на покупко-продажба“. Също така форма на противопоставяне на комерсиализирането на трансплантациите е забраната, предвидена в този закон за трансплантация на донорски органи от живи лица, които не са роднини.
2 . Използването на човешки труп като източник на трансплантация на органи повдига цял набор от морални въпроси и опасения. Сред които е препоръчително да се подчертаят следните: 1. Проблеми, свързани с появата на концепцията за мозъчна смърт. Въпроси за надеждността на диагностицирането на мозъчната смърт, за легитимността на идентифицирането на понятията „биологична смърт“ и „мозъчна смърт“ и др. 2. Проблемът за морално-етичния статус на починал човек. Може ли да се говори за запазване на правото на човек върху тялото му след смъртта? 3. Морални проблеми на процедурата за вземане на органи за трансплантация. Рутинна ограда, „презумпция за съгласие“, „презумпция за несъгласие“. Концепцията за мозъчна смърт е разработена в неврологията независимо от целите и нуждите на трансплантацията. За трансплантолозите обаче концепцията за мозъчната смърт отвори огромни възможности, които не бяха налични при използването на традиционните белодробно-сърдечни критерии за смърт. Ето защо не е случайно, че именно във връзка с развитието на трансплантологията този проблем беше подложен на цялостно обсъждане от етична и правна позиция.
Сред тях централният въпрос е надеждността на диагностицирането на мозъчната смърт. Това попада почти изцяло в професионалната компетентност на невролозите и се превръща в морален проблем, когато става въпрос за доверието на обществото в надеждността и качеството на практическото използване на тези процедури, преди да се вземе решение за вземане на органи за трансплантация.
Липсата на осведоменост на населението за мерките, предприети от здравните власти за гарантиране на надеждността на процедурите за диагностициране на мозъчна смърт, според много привърженици на трансплантациите, създава благодатна почва за неоснователни обвинения, разпространение на слухове и др. като цяло подкопава общественото доверие в дейността на лекарите в областта на трансплантологията.
Най-важният принцип, който защитава процедурите за диагностициране на мозъчна смърт от влиянието на егоистичните интереси на „доставчиците“ на органи и по този начин гарантира тяхната надеждност, е организационната и финансова независимост на медицинските институции, които извършват диагностика и получаване на органи от трансплантолози. Последното е възможно само ако съществуват федерални или регионални системи за събиране и разпределение на органи и тъкани за трансплантация, подобни на системите, които съществуват в чужбина. Понастоящем такава услуга работи в Москва.
Такива системи трябва да се финансират от бюджета независимо от програмите за трансплантация. Без това винаги съществува опасност от съзнателна или несъзнателна „свръхдиагностика” при поставяне на диагнозата мозъчна смърт поради наличието на сериозен финансов интерес.
Има и друга визия за проблемите, възникващи във връзка с понятието мозъчна смърт. Редица автори (N.V. Tarabarko, I.V. Siluyanova) смятат, че постепенното сближаване и след това идентифициране на понятията „биологична смърт“ и „мозъчна смърт“ е настъпило именно под влиянието на целите и задачите на трансплантологията. Концепцията за мозъчна смърт като биологична смърт на индивид във връзка със задачите на трансплантологията е законодателна в много страни.През 1993 г. Приложението към Заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 10 август 1993 г. № 189 - Инструкции за установяване на смъртта на човек въз основа на диагноза мозъчна смърт - гласи: „Мозъчна смърт, еквивалентна на смъртта на човек“.
И. В. Силуянова смята, че е трудно да не се съгласим с конкретната оценка на такова много условно идентифициране като „изключително прагматично твърдение за края на живота“. Ако обществото приеме „прагматичната мозъчна смърт“, тогава няма причина да не се придържаме към подобна логика, когато решаваме въпроса за изкуственото поддържане на починалия във всичките му жизнени функции, докато органите му станат необходими, и само след „отстраняване“ или „ отстраняване” (отново изкуствено) осигуряват смърт, вече биологична. „Прагматичният” резултат от трансплантацията значително допринася за формирането на нова функция в медицината, наред с традиционната здравна – подкрепа при смърт. А това, според автора, е равносилно на фундаментална преоценка на отношението на обществото към медицината и здравеопазването, на пациента към лекаря, преосмисляне на традиционното обществено доверие в етичната безупречност на лечението.
Всички световни религии забраняват причиняването на увреждане на тялото на починал човек и предписват внимателно и уважително отношение към него. В християнството мъртвото тяло остава пространството на индивида. Уважението към починалия е пряко свързано с уважението към живите. Загубата на уважение към починалия, по-специално увреждане на тялото, води до загуба на уважение към живите,
От секуларна, светска гледна точка смъртта на човек не прекратява действието на неговата воля в отношенията на това, което му принадлежи. Волята представлява специална формаволеизявление, което сякаш се простира отвъд линията, разделяща човешкия живот от смъртта. Признава се също, че всеки акт на оскверняване на тялото на починалия е осъдителен акт, който оскърбява паметта. С други думи, както за религиозното, така и за светското съзнание мъртвото тяло има определен морален статус и предполага определени норми, регулиращи отношението към него.
В нашето общество при решаването на тези проблеми дълго време съображенията за целесъобразност бяха поставени над моралните и етични съображения. Например от 1937 г. до 1993 г. имаше постановление на Съвета на народните комисари на СССР (№ 1607 от 15 септември 1937 г.) относно реда за провеждане на медицински операции", където по-специално се казваше, че Народният Комисариатът по здравеопазването получи „правото да издава задължителни за всички институции, организации и лица инструкции относно процедурата за извършване на медицински и хирургични операции, включително операции за трансплантация на роговица от мъртви, кръвопреливане, трансплантация на отделни органи и др. ”
След разрешение за отстраняване на очни роговици и кръв от труп без съгласието на роднини, имаше инструкции за отстраняване на панкреаса, отделни костни фрагменти, а след това и други органи и тъкани. Така се е извършвало рутинното вземане на органи и тъкани от починал човек, което за съжаление често се извършва и до днес. Тялото му в този случай се счита за държавна собственост, която лекарите могат да използват в обществен интерес.
Тук напълно се реализира първоначалната позиция на утилитарната етика, според която едно действие е морално оправдано, ако произвежда най-голямо количество добро за най-голям брой хора. Смята се, че ограничаването на правото на автономия на индивида, който е лишен от правото да контролира съдбата на останки, които вече не са му полезни, се компенсира от очевидната полза за обществото под формата на потенциални реципиенти, чийто живот все още може да бъде спасен в резултат на трансплантацията.
Подобна практика и подобно отношение обаче са морално непълноценни, тъй като лишават човека от възможността да бъде господар на тялото си, упражнявайки контрол над него пряко – чрез механизма на волята или косвено – чрез волята на своите близки. Моралната заповед "Не кради!" предупреждава не само срещу нарушаването на централния закон, който може да отсъства, но и срещу всяко присвояване от човек на това, което не му принадлежи. Както правилно заявява американският философ Р. Вийч, „в общество, което цени достойнството и свободата на индивида, ние трябва да можем да контролираме какво се случва с телата ни не само през живота, но и в разумни граници след това. неговия край.”
Рутинното вземане на органи за трансплантация също засяга моралните ценности на семейството на починалия. Традиция от векове, която предписва достойно погребение на близките на починалия като морален дълг. В същото време неприкосновеността на тленните останки и уважителното отношение към тях са строго задължителни. Манипулирането на тялото на починалия без разрешението на семейството може да се възприеме от много хора като лична обида и морална вреда.
В момента съществуват два основни правни модела за регулиране на процедурата за получаване на съгласие за отнемане на органи от починали хора: „презумпцията за съгласие“ и „презумпцията за несъгласие“.
През 1992 г. руското законодателство в областта на медицината беше приведено в съответствие с принципите за защита на правата и достойнството на човека, разработени от Световната здравна организация (СЗО). Основната позиция на СЗО по въпроса за правото на човек върху тялото му след смъртта се свежда до признаването на това право по аналогия с правото на човека да се разпорежда със своето имущество след смъртта.
Въз основа на препоръките на СЗО, Законът на Руската федерация „За трансплантацията на човешки органи и (или) тъкани“ въвежда презумпция за съгласие (непоискано съгласие), според която вземането и използването на органи от труп се извършва, ако починалият не е изразил възражения срещу това приживе, а ако няма изразени възражения, неговите близки. Липсата на отказ се тълкува като съгласие, т.е. Всеки човек може почти автоматично да се превърне в донор след смъртта, ако не е изразил негативното си отношение към това.
Действащият закон за трансплантациите предоставя право на отказ както на самия човек - предварително, така и на неговите близки - след смъртта му. Важно е обаче това право да може да се реализира на практика. Населението трябва да бъде информирано за правото си на отказ, да разбира съдържанието на това право и да знае как може да бъде упражнено. Фактът, че механизмът за отказ е разписан само във ведомствените инструкции на МЗ, е съществена пречка за прилагането на положителните аспекти на презумпцията за съгласие и нарушение на правата на гражданите. От своя страна, тъй като механизмът за отказ не е формализиран законово, допълнителен риск от оплаквания и дори съдебни дела от роднини пада върху лекарите, които отнемат органи и тъкани за трансплантация.
Вторият модел за регламентиране на процедурата за получаване на съгласие за отнемане на орган е т. нар. „поискано съгласие” или презумпция за несъгласие. „Поискано съгласие“ означава, че преди смъртта си починалият ясно е изразил съгласието си за отстраняването на органа или член на семейството му ясно изразява съгласие за отстраняването в случай, че починалият не е оставил такова изявление. Доктрината за „търсено съгласие“ изисква известна документация за съгласие. Пример за такъв документ са „донорските карти“, получени в САЩ от тези, които изразят съгласието си за дарение. В някои страни съгласието за отнемане на органи се записва в шофьорските документи. Доктрината за „потърсеното съгласие” е възприета в здравното законодателство на САЩ, Германия, Канада, Франция, Италия и Холандия.
В основата на подхода на „търсеното съгласие“ е основното право на индивида на самоопределение и автономия. Човек трябва да може да се разпорежда със собственото си тяло след смъртта. В същото време „поисканото съгласие“ не противоречи на обществения интерес от получаване на органи и тъкани за трансплантация.
Спецификата на осъществяването на обществения интерес в този случай се състои в доброволното делегиране от лицата на определени права да се разпореждат със собственото си тяло след смъртта на обществото или по-точно на определени структури, упълномощени да представляват този интерес. „Поисканото съгласие“ е по-демократичен механизъм от рутинното събиране, при което лекарите сякаш си присвояват правото да се разпореждат с тялото на починалия без негово разрешение.
В същото време подходът, основан на презумпцията за несъгласие, според много експерти, значително усложнява осигуряването на органи и тъкани за трансплантация и дава на лекарите много трудната психологическа отговорност да се свържат с роднините на починалия в трудния момент на загуба любим човек. Много лекари смятат това за неморално
Трябва да се отбележи обаче, че световната медицинска практика е натрупала известен опит в общуването по тази тема със семействата на починалите. В някои американски щати например законът задължава лекарите в определени случаи да се свържат с близките на починалия с предложение за отнемане на органи или тъкани за трансплантация. Така лекарите до известна степен се освобождават от морално-психологическата тежест, свързана с обсъждането на тази сложна тема с близките на починалия. Правната норма в този случай действа като вид „подпора“: в края на краищата едно е да кажеш тези думи от свое име и съвсем друго е да говориш от името на закона.
Успешното прилагане на механизма „поискано съгласие“ предполага, първо, че населението е достатъчно добре информирано за концепцията за мозъчна смърт и за обществената полезност на трансплантациите. На второ място, необходимостта високо нивообществено доверие в медицинските специалисти, които са отговорни за поставянето на диагнозата мозъчна смърт. Строго погледнато, такива условия трябва да бъдат изпълнени както при рутинно вземане, така и при презумпцията за съгласие, но при подход, който изисква информираното съгласие на донора, тези фактори определят решаващо самата възможност за получаване на донорски органи и тъкани за трансплантация. Днес в Русия се изразяват и широко обсъждат предложения за законодателен преход към модела на „поисканото съгласие“. Трябва да се отбележи обаче, че без огромна разяснителна работа сред населението, подобна промяна в законодателството ще доведе до пълно спиране на трансплантациите на органи и тъкани.
3 . Разпределението на оскъдните ресурси според социалната значимост на индивид или група е общ механизъм, повече или по-малко разпространен във всички общества. Предвид декларираното равенство в правата на гражданите за получаване на медицинска помощ, йерархичната система на разпределение на медицинските услуги, съществувала в СССР, позволяваше такива привилегии за тези, които бяха включени в управляващия елит (което обаче с известни модификации е характерно и за съвременна Русия). Освен това имаше и не особено скрит механизъм, който даваше предимство при получаване на оскъдна медицинска помощ на онези, които можеха да я платят на цени на „черния пазар“ (сега той стана практически отворен).
Както американският философ Н. Решер формулира същия подход, но в икономически термини, „обществото „инвестира“ ограничен ресурс в даден индивид, а не в друг, тъй като очаква по-голяма възвръщаемост на инвестицията си“. Значителен брой специалисти обаче смятат, че правото на здраве и живот са граждански права, които принадлежат на всички еднакво, поради което принципът на социалната полезност на индивида, застъпен от Ричър, трябва да се разглежда като своеобразен механизъм за дискриминация. Нека припомним в тази връзка, че Конституцията на Русия разглежда здравето и „медицинските грижи като неотменно право на всеки гражданин“ (член 41).
За реализиране на равни права на гражданите при разпределението на оскъдните здравни ресурси, в това число и силно оскъдния ресурс от органи и тъкани за трансплантация, обикновено се използват два основни критерия. Това е критерият за лотарията и критерият за приоритет. Като уникална версия на лотарийния критерий може да се интерпретира подборът на пациенти според принципа на съвместимост на двойката донор-реципиент. Това, може да се каже, е естествена лотария - органът отива при този от потенциалните реципиенти, за когото тъканите на потенциалния донор са най-подходящи и следователно има най-малък шанс за отхвърляне на трансплантанта.
Определена гаранция за справедливост при разпределението на донорски органи е включването на реципиентите в програмата за трансплантация, която се формира на базата на „списък на чакащите“ на регионално или междурегионално ниво (приоритетен критерий). Реципиентите получават равни права спрямо съответния донор в рамките на тези програми, които също така предвиждат обмен на донорски трансплантации между асоциациите за трансплантации.
В същото време дори най-последователните привърженици на еднаква наличност на органи за трансплантация не са съгласни с това колко универсални са предложените механизми за разпределение и самите критерии. В много страни по света има възрастови ограничения за получателите. Понякога се счита за морално оправдано да се ограничи достъпът до програми за трансплантация на органи за хора, които са загубили здравето си поради ненормален начин на живот - наркомани, алкохолици и др. Естествено ограничение за потенциалните реципиенти е тяхното здравословно състояние - наличие на други заболявания, които усложняват перспективите за трансплантация. Нито критерият за приоритет, нито критерият за лотарията могат да се считат за идеални. Съществува неизбежно противоречие между универсализма на идеята за равенство и високата степен на диференциация на реалните взаимоотношения, в които се намират хората.
Както отбелязват местните трансплантолози, в Русия, когато разпределят органи за трансплантация, те се ръководят от три доста добре обосновани критерия: степента на съвместимост на двойката донор-реципиент, спешността на ситуацията и продължителността на „ списък на чакащи". Въпреки че и трите критерия са обективни, винаги трябва да помните съмненията, които пораждат медицинският опит и интуицията. Следователно изборът на реципиент винаги е етичен акт за членовете на трансплантационния екип и преди всичко за неговия ръководител.
4 . Ксенотрансплантациите са трансплантация на органи и тъкани от животни на хора. Опитите за преливане на кръв от животни на хора и трансплантация на органи имат дълга история. Въпреки това, едва с появата на циклоспорина, който потиска реакциите на отхвърляне на трансплантант, и с напредъка в областта на генното инженерство, което обещава да трансформира генома на донорни животни, за да осигури хистосъвместимост, се появиха истински търговски проекти в областта на ксенотрансплантологията. Общественият интерес към тях се подхранва от непрекъснато нарастващия недостиг на човешки донорски органи и тъкани. Търсенето на органи нараства с около 15% годишно и далеч изпреварва предлагането, което намалява в повечето страни. В Съединените щати има 40 хиляди души в "списъка на чакащите" за трансплантация, докато през 1995 г. са получени само 8 хиляди донорски органи. Повече от 3 хиляди души починаха, без да получат подходящ орган.
Приматите са генетично най-близки до човека. Но именно поради еволюционната им близост с човека и приликите в емоционалните реакции и поведение, използването им като донори на органи се противопоставя най-много на активистите за правата на животните. Заедно с това същата еволюционна близост увеличава риска от предаване и последващо разпространение сред хората на вирусни инфекции, които съществуват при приматите, но засега, за щастие, липсват при хората. Трябва също така да се има предвид, че приматите практически не се консумират от хората. Умишленото им умъртвяване (дори за отстраняване на жизненоважни органи) не е санкционирано от стабилна традиция, както е при домашните животни.
Ето защо изследователите предпочитат да създават универсални донори на органи за хора въз основа на определени породи прасета, физиологична и анатомична структура вътрешни органикоито са достатъчно близки до човешките. Поддръжниците на програмите за ксенотрансплантация подчертават, че убиването на прасета за тези цели не противоречи на установените традиционни стандарти. Освен това, твърдят те, условията за отглеждане и умъртвяване на тези животни в специализирани медицински биотехнологични лаборатории са много по-хуманни, отколкото да бъдат държани във ферма и да бъдат заклани в кланица. Това обстоятелство премахва редица сериозни възражения от защитниците на животните.
Освен значителните технологични трудности, например тези, свързани с феномена на свръхостро отхвърляне на чужди тъкани, наблюдавани по време на трансплантация на органи от животни, принадлежащи към други биологични видове, тогава един от основните морални проблеми на ксенотрансплантологията е проблемът с оправдания риск. Факт е, че когато трансплантираме органи на човек, например от прасе, рискуваме едновременно да му прехвърлим болести като бруцелоза, свински грип и редица други инфекции - както наблюдавани, така и ненаблюдавани при нормални условия при хората. Последните са особено опасни, тъй като човешкият организъм няма еволюционно изградени защитни механизми за борба с тях. Редица вируси, които са безвредни за животните, веднъж попаднали в човешкото тяло, могат да станат източник на тежки заболявания. Например, смята се, че СПИН вероятно е възникнал поради навлизането на вируса на имунната недостатъчност на маймуните в човешкото тяло. По подобен начин човек може да се „обогати“ с нови неизвестни патогени при трансплантация на органи и тъкани от животни. Ако приемем, че трансплантацията включва използването на циклоспорин, който потиска имунологичните реакции на тялото на реципиента, тогава рискът от инфекция се увеличава рязко.
Трябва също така да се отбележи, че все още не са проучени много вероятните психопатологични реакции на реципиенти на ксенотрансплантация към замяната на части от тялото им с части от тялото на прасе. Но въпреки тези проблеми, тъй като вече са направени значителни финансови инвестиции в работата по ксенотрансплантация в редица страни, трябва да се очаква политически натиск за приемане на подходящи законодателни решения.
Освен медицински и биологични възражения, ксенотрансплантацията среща и контрааргументи от чисто морален характер. Нерядко се отправят искания ако не за забрана, то за рязко ограничаване на експериментите в тази област. Това е зана първо място, за привържениците на екологичната етика, които смятат особения „антропоцентризъм“, проявяващ се в тази област, за морално дефектен. Ксенотрансплантацията наистина поставя основен етичен проблем – дали човек е най-висшата морална ценност, в името на която може да се причинява страдание и болка, както и да се причинява смъртта на други живи същества.
Представителите на така наречения „патоцентризъм“ (от гръцки „pathos“ - страдание, болест) смятат, че всички живи същества, способни да изпитват болка, трябва да се считат за субекти на морални отношения. Тези, които се придържат към идеите на биоцентризма, изискват моралните отношения да се разпространят върху цялата жива природа. Въпреки тази разлика, привържениците на двете школи на мисълта се противопоставят на ксенотрансплантацията.
Необходима е най-широка обществена дискусия на разглеждания проблем, включваща експерти от различни области на знанието, за да се реши максимално обективно и отговорно доколко ползите от ксенотрансплантацията ще надвишават възможния риск както за пациентите, така и за човечеството като цяло поради унищожаването на нещо толкова важно за оцеляването на всеки биологичен тип имунологична бариера, отделяща хората от другите видове, за да се осмислят изчерпателно, както и етичните проблеми, възникващи във връзка с ксенотрансплантацията.
Теми на докладите:
1. Морални проблеми на трансплантацията на фатални тъкани и органи. 2. Проблеми на комерсиализацията на трансплантацията, нейната етична оценка.
Трансплантацията на човешки органи и тъкани е едно от основните постижения на съвременната медицина. Трансплантацията на бъбреци, сърца и други човешки органи и тъкани отдавна не е сензация и се въвежда масово в развитите страни.
Идеята за замяна човешки органи, като части в механизъм, стар като времето. Има една апокрифна история, според която светиите Козма и Дамян успешно трансплантирали крака на починал етиопец на пациент. Гаспар Талиакоци (1545–1599), хирург от Болоня, практикува автоложна трансплантация на кожа и открива, че когато кожата на някой друг се трансплантира на човек, настъпва отхвърляне.
Началото на 20 век е белязано от нови постижения в медицината. За първи път успешно бяха извършени авто- и хомопластика на сухожилия и трансплантация на донорска роговица на човек. През 1912 г. френският хирург А. Карел започва да използва донорска тъкан за операции на артерии. Руският военен хирург Н.Н. Елански през 1923 г. извършва успешна трансплантациятъкани, като се вземе предвид кръвната група.
През 1946 г. в СССР V.P. Демихов извършва първата експериментална трансплантация допълнително сърце. През 1954-55г В САЩ се провеждат серия от експерименти за трансплантация на черен дроб при кучета, а през 1954 г. американският хирург Джоузеф Едуард Мъри за първи път в света успешно трансплантира бъбрек на пациент от хомозиготен близнак. През 1962 г. той извършва и първата бъбречна трансплантация от починал донор.
Thomas E. Starzl трансплантира донорен черен дроб на пациент през май 1963 г., който живее три седмици. Starzl разработва техники за имуносупресивна терапия и донорство на множество органи. През 1965 г. съветският хирург B.V. Петровски извършва първата успешна бъбречна трансплантация от родствен донор.
В същото време тече законова регистрация на процедурите по трансплантация. През 1966 г. концепцията за мозъчна смърт е законодателна във Великобритания, а нейните критерии са формулирани през 1968 г. Това формализира процедурата за вземане на органи от мъртвите.
Важен крайъгълен камък в развитието на трансплантологията е трансплантацията на сърце, извършена на 3 декември 1967 г. в Кейптаун: хирургът Кристиан Барнард извади сърцето от починала 25-годишна жена и го трансплантира на 54-годишен пациент.
Основната пречка за присаждането на донорски органи са защитните механизми на човешкото тяло. Още в края на 30-те години. Британският учен Питър Медавар установи, че присаждането на донорски орган се възпрепятства от съпротивата на имунната система. През втората половина на 20 век медицината се научи да го потиска. През 1976 г. е създаден циклоспорин А, лекарство със селективна имуносупресивна активност. Оттогава са разработени много подобни продукти, чиято ефективност непрекъснато нараства. Досега приемането на имуносупресори прави реципиента уязвим към инфекции и причинява странични ефекти под формата на увреждане на бъбреците и черния дроб и постоянно повишаване на кръвно налягане. Поради това лекарите обикновено използват не едно лекарство, а няколко, като избират дози и комбинации. Учените също търсят други методи за потискане на имунната система, което им позволява да се справят без стероиди или значително да намалят дозата им.
В момента трансплантациите на кожа, бъбреци, черен дроб, сърце, черва, бели дробове, панкреас, кости, стави, вени, сърдечни клапи и роговица са добре развити. Най-често трансплантираните жизненоважни органи са сърцето и бъбреците. Съдове, кожа, хрущял или кост често се трансплантират, за да се създаде скеле, върху което се образува нова реципиентна тъкан. През 1998 г. за първи път е успешно трансплантирана ръка, а през 2005 г. за първи път във Франция е трансплантирана част от лицето. Дейвид Рокфелер, който наскоро почина на 101-годишна възраст, претърпя седем трансплантации на сърце и две трансплантации на бъбреци.
Донори на органи и тъкани
Хората, които даряват органите си на други хора приживе или посмъртно, се наричат донори. Най-често се вземат бъбреци от живи родствени донори и по-рядко - сегменти от панкреаса, чернодробни дялове или бели дробове. Преди операцията лекарят обяснява на потенциалния донор хода на операцията, възможните резултати и последствия. По време на разговора трябва да присъства най-близкият роднина на донора. Освен това донорът преминава пълен медицински и психологически преглед. Обикновено хората стават доброволни донори, когато ги застрашава смъртта.
Живи несвързани донори решават да се подложат на експлантация заради пари. Задачата на лекаря е да се увери, че никой не принуждава донора да се подложи на операция. За целта независим експерт разговаря с донора и реципиента, който трябва да установи, че донорът разбира значението на донорството, разбира последствията и се съгласява на експлантация доброволно.
Третата категория донори носи мрачното име трупни донори, тъй като техните органи се отстраняват след смъртта. Лекарят-консултант идентифицира потенциален донор и се свързва с екипа за трансплантация - и то предварително, преди да се установи мозъчната смърт. В същото време лекарят се обръща към роднините на умиращия, за да получи тяхното съгласие за посмъртно донорство.
Посмъртни донори не могат да бъдат хора с злокачествени тумори, ХИВ-инфектирани хора, които са имали хепатит B и C и някои други доста редки заболявания.
Що се отнася до възрастовите ограничения, хората над 55 години не могат да бъдат донори на сърце, бели дробове и панкреас, черният дроб не се отстранява от хора над 65 години, кожата е подходяща за трансплантация до 70 години, костите - до 60 години.
Етичен аспект
Докато физиологичните проблеми на трансплантацията се преодоляват успешно, правните и етичните проблеми изискват съвместни решения с участието на лекари, юристи, психолози, философи и религиозни водачи. Необходимо е да се изгради обществено доверие в трансплантационната медицина и борбата за спасяване на животи да не се превърне в „бизнес с органи“. Има катастрофален недостиг на донорски органи, което създава благоприятна почва за всякакви злоупотреби: медиите редовно съобщават за потискането на дейността на „черните трансплантолози“ в различни страни по света.
Всеки ден хиляди умират поради наранявания и злополуки по света. здрави хора, но не всички от тях стават посмъртни донори. Най-често причините са две: несъгласието на близките или липсата на ефективна система за вземане и спешно доставяне на органи на пациентите.
При липса на ясна законодателна рамка лекарите често изваждат органите на мъртвите тайно, водени както от хуманни, така и от меркантилни съображения. Те изхождат от факта, че вече не можете да помогнете на починал човек, а посмъртното донорство, дори и да не е доброволно, може да спаси нечий живот (или да обогати лекар). Това отношение и практика нарушава правата на човек, който вече не може да изрази мнението си. Всички световни религии изискват внимателно и уважително отношение към тялото на починалия.
Обществото се опитва да намери стабилни източници на органи за трансплантация, които не нарушават законите и моралните и етични норми. Различните страни по света решават този проблем по различни начини. В Китай например законът позволява вземането на органи от трупове на екзекутирани хора. В западните страни, където смъртното наказание отдавна е премахнато, практиката за съставяне на „актове за донорство на органи“ - завещания за посмъртно донорство в случай на внезапна смърт. Такова завещание са написали например модният дизайнер Трусарди и полският президент Анджей Дуда. През 2002 г. мексиканският президент Висенте Фокса и съпругата му също съставиха акт за дарение, в който написаха, че искат да „превърнат тъжно събитие в повод за надежда и радост“, убедени, че „смъртта може да носи усещане за живот .” Папа Йоан Павел II нарече подобни действия микровъзпроизвеждане на подвига на Христос.
Православната църква е формулирала своето отношение към трансплантацията на органи: „... човешките органи не могат да се разглеждат като обект на покупко-продажба. Трансплантацията на органи от жив донор може да се основава само на доброволна саможертва за спасяването на живота на друг човек,<когда>съгласието за експлантация се превръща в израз на любов и състрадание... потенциалният донор трябва да бъде напълно информиран за възможните последици от експлантацията на орган за неговото здраве. Обяснение, което пряко застрашава живота на донора, е морално неприемливо... Трябва да се изключи неяснота при определяне на момента на смъртта. Недопустимо е да се съкращава животът на един човек, включително чрез отказ от животоподдържащи процедури, за да се удължи живота на друг.”
Проблемът с недостига на донорски органи може да бъде решен не само чрез подобряване на методите за трансплантация. Има и други начини: отглеждане на органи от собствената тъкан на пациента (разработка в САЩ), трансплантация на части от един орган (например черен дроб) на няколко реципиента (използвани в Русия), създаване на изкуствени органи.
Нов законопроект за трансплантация в Украйна
Дейностите по трансплантация на органи в Украйна се основават на „Закона за трансплантация на органи и други анатомични материали на хора“, приет през 1999 г., който гласи, че само близък роднина може да действа като жив донор (член 12), а член 18 забранява всякакви сделки, включващи покупка и продажба на органи.
През есента на 2016 г. Върховната рада прие на първо четене Закона за трансплантацията, предназначен да опрости процедурата за получаване на съгласие за трансплантация на органи и анатомични материали. Основната цел на закона е да въведе в страната презумпция за съгласие; това означава, че ако човек не е отказал посмъртно донорство през живота си, тогава по подразбиране той дава съгласие за това. Законът поставя само две ограничения: процедурата да е безплатна и трупът да не е обезобразен преди погребението. В същото време се въвежда наказателна отговорност за незаконно отнемане на органи и всякаква манипулация с тях.
Презумпцията за съгласие е валидна в Испания, Дания, Франция, Белгия, Финландия, Италия, Норвегия и др. В момента в Украйна, както и в САЩ, Великобритания, Австралия, Украйна, Русия се приема презумпция за несъгласие : ако починалият не е оставил писмено съгласие за донорство, което означава, че той се е отказал от тази процедура и органите му не могат да бъдат отстранени.
Според Олга Богомолец, един от авторите на закона, той ще спести до половин милион гривни, които държавата в момента отделя за операции по трансплантация на органи в чужбина. Приемането на закона ще позволи спасяването на около 10 хиляди пациенти годишно.
Към днешна дата законопроектът не е подписан и не се счита за влязъл в сила.