Белите дробове, pulmones, са разположени във външните части на гръдната кухина, разположени навън от медиастинума. Всеки бял дроб има форма на конус с основа, разположена върху диафрагмата и има три повърхности: диафрагмална повърхност, fades diaphragmatica, която представлява основата на белия дроб, basis pulmonis, крайбрежната повърхност, fades costalis, обърната вътрешна повърхност гръден кош- към неговите ребра и хрущяли, и медиастиналната повърхност, fades mediastinalis, насочена към медиастинума. Освен това всеки бял дроб има връх, apex pulmonis, изпъкнал на 3–4 cm над ключицата (фиг. 91).
На ребрата белодробна повърхностотбелязват се отпечатъци от ребрата. Предните части на върховете имат субклавиален жлеб, sulcus subclavius, следа от съседна артерия със същото име (a. subclavia).
Диафрагмалната повърхност на белите дробове е вдлъбната и граничи с остър долен ръб, margo inferior. Редица органи са съседни на медиастиналната повърхност на белите дробове, оставяйки съответни отпечатъци върху тяхната повърхност. Следователно тук трябва да говорим за всеки бял дроб поотделно.
На медиалната повърхност десен бял дроб, pulmo dexter, зад корена, по цялата дължина от горе до долу, отпечатък от хранопровода се простира под формата на жлеб, impressio oesophagi. Зад тази вдлъбнатина в долната половина на белия дроб има вдлъбнатина в надлъжна посока от azygos vena impressio v. azygos, който дъговидно обгражда десния бронх. Пред корена на белия дроб е сърдечната повърхност, facies cardiaca. В горната част на медиастиналната повърхност има жлеб на субклавиалната артерия, sulcus a. subclaviae, която на върха преминава към ребрената повърхност на белия дроб.
На медиалната повърхност на левия бял дроб, pulmo sinister, също се отбелязват няколко вдлъбнатини. По този начин зад корена има добре дефинирана аортна бразда, sulcus aorticus, която се огъва около левия съдово-бронхиален сноп по дъговиден начин отпред назад. В горната част има два жлеба, един след друг: предният е жлебът на безименната вена, sulcus v. anonymae и задната бразда на субклавиалната артерия, sulcus a. subclaviae, по-добре изразени отколкото на десния бял дроб. Предно-долната част на медиалната повърхност на левия бял дроб има добре дефиниран сърдечен отпечатък, impressio cardiaca. При изследване на левия бял дроб отпред, на предния му ръб, margo anterior, има сърдечен прорез, incisura cardiaca. Под този прорез издатината на белодробната тъкан се нарича увула на белия дроб, lingula pulmonis.
Ориз. 91. Граници на белите дробове и плеврата (по В. Н. Воробьов).
I – изглед отзад. 1 – белодробен връх; 2 – lobus superior pulmonis; 3 – incisura interlobaris obliqua; 4 – lobus inferior pulmonalis; 5 – долен ръб на десния бял дроб; 6 – sinus phrenicoslalis; 1 – долна граница на дясната плевра. II. 1 – белодробен връх; 2 – area interpleurica superior; 3 – предна граница на лявата плевра; 4 – преден ръб на левия бял дроб; 5 – място на контакт на белодробния перикард с предната гръдна стена; 6 – долен ръб на левия бял дроб; 7 – долна граница на плеврата; 8 – sinus phrenicocostalis; 9 – lobus inferior pulmonis; 10 – lobus medius pulmonis.
Медиалната повърхност на белите дробове има добре изразена депресия - белодробен хилус, hilus pulmonis, където се намира коренът на белия дроб, radix pulmonis.
Капацитетът на белите дробове при мъжете достига 3700 cm 3, при жените до 2800 cm 3 (Vorobiev, 1939).
Както десният, така и левият бял дроб са разделени на дялове, lobi pulmonis, от интерлобарната фисура, fissura interlobaris. В десния бял дроб има допълнителна интерлобарна цепнатина, fissura interlobaris accessoria. Поради това в десния бял дроб има три лоба: горен, среден и долен, а в левия има два: горен и долен.
Анатомично описание на белодробните дялове въз основа на външни морфологични характеристики съществува преди работата на Eby, който се опитва да свърже външните морфологични характеристики със структурата на бронхиалното дърво. През последните две десетилетия ученията на Еби бяха преразгледани от съветски изследователи. B. E. Linberg (1933), въз основа на анатомични изследвания и клинични наблюдения, показа, че във всеки бял дроб първичният бронх е разделен на четири вторични бронха, което доведе до появата на учението за двулобна и четиризонова морфологична структура на бял дроб. По-нататъшни изследвания (Е. В. Серова, И. О. Лернер, А. Н. Бакулев, А. В. Герасимова, Н. Н. Петров и др.), Изяснявайки данните на Б. Е. Линберг, доведоха до учението за четирилобна и сегментна структура на белите дробове. Според тези данни образуването на белите дробове отдясно и отляво е доста симетрично. Всеки се състои от четири лоба: горен, lobus superior, долен, lobus inferior, преден, lobus anterior (по старата терминология, среден) и заден, lobus posterior.
Главният (или белодробен) бронх отдясно се простира от бифуркацията на трахеята до началото на супрааортния бронх, а отляво, докато се раздели на възходящи и низходящи клонове. Тук започват бронхите от втори ред. Само горният лоб на десния бял дроб получава бронхиален клон директно от главния бронх. Всички останали лобарни бронхи са бронхи от втори ред.
Вратите на белите дробове са разположени под бифуркацията на трахеята, така че бронхите вървят косо надолу и навън. Десният бронх обаче се спуска по-стръмно от левия и е, така да се каже, пряко продължение на трахеята. Това обяснява факта, че в десния бронх чужди телаудряйте по-често; той е много по-удобен за бронхоскопия от левия.
А. Горни дялове. Горната граница на върховете на лобовете се простира на 3–4 cm над ключицата. Отзад съответства на спинозния процес на VII шиен прешлен. Долната граница се проектира по паравертебралната линия до 5-то ребро, по протежение на скапуларната линия до четвърто-пето междуребрие, по протежение на средната аксиларна линия до четвърто-пето междуребрие, по протежение на мамиларната линия до 5-то ребро. Горните дялове на двата бели дроба са доста симетрични по своята вътрешна структура.
Горният лоб на всеки бял дроб има три сегмента: преден, заден и външен, според които се наблюдава разделянето на бронха на горния лоб. По размер и обем всички сегменти на горния лоб са почти еднакви. Предният сегмент на горния лоб с предната си повърхност е в съседство с вътрешната повърхност на предната стена на гръдния кош; задният сегмент изпълва апикалната част на плевралния купол. Външният сегмент е затворен между тях и извън тях.
B. Предни лобове. Между горния и долния лоб отпред е предният лоб на белия дроб, lobus anterior, има триъгълно-призматична форма. Предният лоб се проектира върху предната гръдна стена, както следва. Горната граница на предния лоб е долната граница на горния лоб, описан по-горе. Долната граница се определя по линията на лопатката на нивото на шестото-седмото междуребрие, по средната аксиларна линия на същото ниво и по линията на зърното на нивото на VI ребро. Предните лобове не достигат линията на прешлените. Предният лоб на левия бял дроб по своята вътрешна структура е много близък до структурата на предния лоб на десния бял дроб. Разликата е, че горната повърхност на левия преден лоб обикновено е интимно слята с долната повърхност на горния лоб (фиг. 92).
Всеки преден лоб, в съответствие с разделението на лобарния бронх, е разделен на три сегмента: горен, среден и долен.
D. Задни дялове. Подобно на предния лоб, задният лоб също се състои от три сегмента: горен, среден и долен. Горната граница на задния лоб се определя по паравертебралната линия по протежение на четвъртото и петото междуребрие, по линията на лопатката на нивото на 5-то ребро, по протежение на средната аксиларна линия по протежение на горния ръб на 7-то ребро. Задните и предните дялове на белите дробове са наслоени косо един върху друг.
В. Долни дялове. Обемът на долния дял на всеки бял дроб значително надвишава обема на всички останали дялове. В съответствие с формата на основата на белия дроб, той има вид на пресечен конус. За разлика от другите лобове, всеки долен лоб се състои от четири сегмента: преден, заден, външен и вътрешен. Според някои автори има 3, според други 4–5 сегмента.
Ориз. 92. Проекция на белодробни зони върху гръдната стена.
А – горна зона; B – предна зона; D – задна зона; С – долна зона (по Бодулин).
Така според съвременните възгледи белият дроб има структура с четири полета и най-често 13 сегмента. В съответствие с това главните бронхи на трахеята са главните или общите белодробни бронхи; Вторичните бронхи са лобарни бронхи, а бронхите от трети ред са сегментни бронхи.
Проекция на белите дробове. Общи границибелите дробове, когато се изследват върху жив човек с перкусия и флуороскопия или върху труп, са както следва: върховете на белите дробове, както беше казано, стоят на 3–4 cm над ключицата, а върхът на десния бял дроб изпъква малко по-високо от наляво. Отзад върхът на белите дробове достига само до нивото на VII шиен прешлен.
Проектира се долната граница на десния бял дроб с умерено издишване (виж Фиг. 91):
по linea parasternalis – на ниво VI ребро,
по linea medioclavicularis - на нивото на VII ребро, по linea axillaris media - на нивото на VIII ребро,
по linea scapularis - на нивото на X ребро, по linea paravertebralis - на нивото на XI гръден прешлен.
При максимално вдъхновение долната граница отпред се спуска по linea parasternalis до VII ребро, а отзад по linea paravertebralis до XII ребро.
Долната граница на левия бял дроб е разположена по-ниско (1,5–2 cm).
Интерлобарните фисури се проектират върху гръдния кош, както следва:
1. Fissura interlobaris - междулобарна фисура - на десния и левия бял дроб се проектира върху предната гръдна стена по един и същи начин. Линията на проекцията обгражда гръдния кош от спинозния процес на третия гръден прешлен отзад до мястото на закрепване на шестия гръден прешлен към гръдната кост.
2. Fissura interlobaris accessoria - допълнителна интерлобарна фисура - се проектира под формата на перпендикуляр, спуснат от средната аксиларна линия по IV ребро до гръдната кост.
По този начин, предният (в старата терминология, среден) лоб
на десния бял дроб се намира между описаните празнини, т.е. между IV и VI ребра вдясно.
Трахея. Трахеята, трахеята или дихателна тръба, представлява дълга цилиндрична тръба, която се простира от нивото на VII шиен прешлен на шията до разделянето на десния и левия бронх в гръдната кухина. Състои се от 18–20 трахеални хрущяла с форма на подкова, cartilagines tracheae. Те са покрити отзад от пръстеновидни връзки, ligamenta annularia. Тези връзки заедно образуват мембранната стена на трахеята, paries membranaceus tracheae.
Долу, на нивото на IV–V гръден прешлен, трахеята се разделя на десен и ляв бронхи bronchus dexter et bronchus sinister. Мястото, където трахеята се разделя, се нарича трахеална бифуркация, bifurcatio tracheae.
Първоначалната част на трахеята е разположена на шията, така че трахеята е разделена на две части: цервикална, pars cervicalis, и гръдна, pars thoracalis.
Ориз. 93. Връзки на трахеята с околните органи
1 – n. рецидивиращ; 2 – n. вагус; 3 – а. carotis communis sinistra; 4 – а. субклавия синистра; 5 – а. анонимен; 6 – arcus aortae: 7 – bifurcatio tracheae; 8 – l-di tracheobronchiales inferiores.
Гръдната част на трахеята е заобиколена от следните органи: хранопроводът е в съседство с него; отпред - на нивото на IV гръден прешлен, непосредствено над бифуркацията на трахеята, аортната дъга е в съседство с него. В този случай безименната артерия, излизаща от аортата, a. anonyma, покрива десния полукръг на трахеята отпред и върви косо нагоре и надясно; тимусната жлеза е в съседство с предната повърхност на трахеята над аортната дъга; вдясно - близо до трахеята лежи блуждаещият нерв; отляво е левият рецидивиращ нерв, а отгоре е лявата обща каротидна артерия (фиг. 93).
Трахеята с нейните главни бронхи е конвенционалната граница между предния и задния медиастинум.
Бифуркация на трахеята. Разделянето на трахеята на бронхи (bifurcatio tracheae) се извършва на нивото на IV-V гръден прешлен. Предният дял съответства на нивото на второто ребро.
Десният бронх, bronchus dexter, е по-широк и по-къс от левия; състои се от 6–8 хрущялни полупръстена и достига среден диаметър 2 cm.
Левият бронх е по-тесен и по-дълъг; състои се от 9–12 хрущяла. Средният диаметър е 1,2 cm (M. O. Fridlyand).
Вече подчертахме, че в десния бронх, разположен под по-малък ъгъл, чуждите тела засядат по-често, отколкото в левия.
При разделяне на бронхи трахеята образува три ъгъла - десен, ляв и долен трахеобронхиален ъгъл.
Корен на белия дроб. Коренът на белия дроб включва бронхите, белодробна артерия, две белодробни вени, бронхиални артерии и вени, лимфни съдове и нерви.
Отдясно, отгоре надолу, лежат: bronchus dexter - десен бронх; ramus dexter a. pulmonalis – десен клон на белодробната артерия; vv. pulmonales - белодробни вени.
Над всичко вляво е: ramus sinister a. pulmonalis – ляв клонбелодробна артерия; отдолу – bronchus sinister – ляв бронх; още по-ниско – vv. pulmonales - белодробни вени (анатомичен код за десен бял дроб - Бавария; за ляв бял дроб - азбучен ред - A, B, C).
Десният корен на белия дроб се огъва отзад напред от азигосната вена, v. azygos, ляво - отпред назад - от аортната дъга.
Инервация на белите дробове. Вегетативните нерви на белите дробове произхождат от симпатиковия граничен ствол - симпатикова инервациябелите дробове и от блуждаещи нерви– парасимпатикова инервация.
Симпатиковите клонове произлизат от двата долни цервикални клона. ганглии и пет горни гръдни.
От п. vagus, клон се разклонява в белите дробове на мястото, където вагусните нерви пресичат корена на белия дроб. И двата нерва отиват в белодробната тъкан, придружаваща бронхите, и образуват два автономни белодробни плексуса, plexus pulmonalis anterior et posterior.
Кръвоснабдяването на белодробната тъкан се осъществява чрез бронхиалните артерии, аа. bronchiales, наброяващи от два до четири, най-често два леви и един десен. Тези съдове се отклоняват от предната периферия на гръдната аорта на нивото на третите интеркостални артерии и по протежение на бронхите отиват до хилуса на белите дробове. Бронхиалните артерии кръвоснабдяват бронхите, белодробната тъкан и перибронхите Лимфните възли, в големи количества, придружаващи бронхите. В допълнение, белодробната тъкан се подхранва от окислената кръвна система на vv източниците. пулмоналес. В бронхиолите и алвеолите има тънки анастомози между аа системата. bronchiales и vv системата. pulmonales, освен това белият дроб съдържа дебелостенни съдове, наречени vasa derivatoria, които са анастомозни съдове като артериоли и аа клонове с голям диаметър, разположени между системите. pulmonales et a. бронхиални. В експеримента, при инжектиране на суспензия от труп аа. bronchiales се излива през кръстосаните главни клонове на a. pulmonalis, а когато се инжектира в лумена на последния, мастилото се излива през aa. бронхиални. В клиниката както за бронхиектазии, така и рак на белия дроб, където в някои случаи обличането на a. pulmonalis, белият дроб се свива, но гангрена, като правило, не възниква. При патологични състояния се образуват обширни сраствания между висцералната и париеталната плевра, а в срастванията много заобиколни артериални пътища от vasa vasorum aortae descendentis, aa, отиват към белия дроб. intercostales, aa. phrenici inferiores, aa. mammariae internae, a. субклавия, аа. pericardiacophrenicae.
По този начин белият дроб има кръгово кръвообращение при патологични условия както поради собствените си съдове, така и поради всички париетални съдове, които хранят париеталната плевра, поради което при патологични условия се образуват сраствания с висцералната плевра и белодробната тъкан.
Втората група съдове е свързана с дихателната функция. Това включва белодробната артерия a. pulmonalis, излизащ от дясната камера и образуващ ствол с дължина 3–4 см. Белодробната артерия е разделена на десни и леви клонове, ramus dexter ramus sinister, всеки от които на свой ред е разделен на лобарни клонове. Белодробните артерии го пренасят от сърцето към белите дробове деоксигенирана кръв. Изтичането на артериална кръв от капилярната мрежа става през белодробните вени, vv. pulmonales, които покриват бронха отпред в хилуса на белите дробове.
Изтичането на венозна кръв от белодробната тъкан става през предните бронхиални вени, vv. bronchiales anteriores, в системата на безименните вени, vv. anonymae и по протежение на задните бронхиални вени, vv. bronchiales posteriores във вена azygos.
Лимфен дренаж. Лимфните съдове на белите дробове, vasa lymphatica pulmonum, се делят на повърхностни и дълбоки. Повърхностните съдове образуват гъста мрежа под висцералния слой на плеврата. Дълбоките лимфни съдове следват от алвеолите и придружават клоните на белодробните вени. По протежение на началните клонове на белодробните вени те образуват множество белодробни лимфни възли, 1-di pulmonales. Освен това, следвайки бронхите, те образуват множество бронхиални лимфни възли, 1-di bronchiales. Преминавайки корена на белия дроб, лимфните съдове се изливат в системата от бронхопулмонални лимфни възли, 1-di bronchopulmonales, които представляват първата бариера по пътя на лимфата от белия дроб. По-горе, лимфните съдове навлизат в долните трахеобронхиални лимфни възли, 1-di tracheobronchiales inferiores, след това, следвайки нагоре, лимфата преминава през горните десни и леви трахеобронхиални лимфни възли, 1-di tracheobronchiales, dextri et sinistri. По-нагоре лимфните съдове преминават последната бариера - десните и левите трахеални лимфни възли, 1-di tracheales, dextri et sinistri. Оттук лимфата вече напуска гръдната кухина и се излива в дълбоките долни цервикални лимфни възли, 1-di cervicles profundi inferiores s. supraclaviculares (Сукенников, 1903).
Оперативни достъпи
А. Достъп до различни части на белите дробове по време на торакопластика
1. Разрез по Friedrich-Brauer за пълна екстраплеврална торакопластика; минава от спинозния процес на II гръден прешлен надолу по linea paravertebralis по протежение на дългите мускули на гърба до IX гръден прешлен, след което се извива отпред, пресичайки аксиларните линии.
2. Достъп за предно-горна торакопластика по Н. В. Антелава; правят се два разреза: първият - в супраклавикуларната ямка успоредно на ключицата, последван от френикоалкохолизация, скаленотомия и захапване на трите горни ребра в гръбначната област; вторият разрез (след 10-12 дни) се прави по дъговиден начин от предния ръб на аксиларната ямка по протежение на задния ръб на големия гръден мускул, огъвайки се около млечната жлеза ( пълно премахванегорните три ребра и отстраняване на стерналните участъци на IV, V и VI ребра на дължина 6–8 cm).
3. Достъпът до върха на белия дроб по Coffey-Antelava се осъществява през надключичната ямка. Разрезът се прави по ъглополовящата на ъгъла между ключицата и стерноклеидомастилния мускул. След кръстосване между лигатурите v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. transversa colli раздалечава мастната тъкан с лимфните възли, избутва я нагоре a. transversa colli и надолу a. transversa scapulae и извършват френикохолизация, скаленотомия, резекция на трите горни ребра и екстрафасциална апиколиза, т.е. освобождаване на плевралния купол от сраствания. Целта на операцията е да предизвика колапс и обездвижване на апикалните кухини.
4. Подходът за субскапуларна паравертебрална субпериостална торакопластика по Brouwer включва два разреза: първият разрез е от II торакален прешлен надолу паравертебрално, а вторият разрез е успореден на ръба на гръдната кост, също във вертикална посока. Операцията се извършва на два етапа. Първият момент: резекция на II–V ребра и вторият момент – резекция на първо ребро с разрез по трапецовидния мускул (извършва се 2 седмици след първата операция).
5. Достъпът за задно-горна торакопластика се извършва чрез разрез, направен вертикално в средата на разстоянието между спинозните процеси и гръбначния ръб на лопатката от нивото на нейния гръбначен стълб и извит под ъгъла на лопатката отпред към задната аксиларна линия. В този случай трапецовидният мускул е частично пресечен, а по-дълбоко - ромбовидните мускули и latissimus dorsi мускул (най-често се отстраняват горните седем ребра; размерът на отстранените области се увеличава постепенно, като се върви отгоре надолу, като се започне от 5 до 16 см).
Б. Достъп до корена на белия дроб
1. Достъпът до вената на горния лоб според Л. К. Богуш с цел лигиране се извършва чрез напречен разрез с дължина 9–11 cm от средата на гръдната кост над третото ребро вдясно (за десния бял дроб) и над второто ребро вляво (за левия бял дроб); Големият гръден мускул се раздалечава по влакната.
2. Достъпът за лигиране на белодробната артерия по Бакулев-Углов се извършва чрез същите разрези, както в предишния случай. Лигирането на основните клонове на белодробната артерия се извършва при бронхиектазии като предварителна стъпка преди пневмонектомия и като самостоятелна операция.
Б. Подходи за лобектомия и пневмонектомия
В момента се използват два подхода за отстраняване на белия дробили неговите лобове - задно-латерални и антеролатерални. Повечето хирурзи предпочитат постеролатерален разрез, тъй като създава по-свободен достъп до органа. Някои хирурзи използват антеролатералния достъп, въз основа на факта, че анатомичните елементи на белодробния корен са по-добре изложени отпред с този подход.
1. Задностраничният достъп по N.V. Antelava се извършва с напречен разрез по VI ребро. Последният се премахва навсякъде. Освен това се извършва резекция на малки участъци от 5-то и 7-мо ребро в близост до гръбначния стълб, за да се разделят настрани и да се създаде широк достъп до органа. Париеталната плевра също се отваря по VI ребро.
2. Предно-страничният достъп според A. N. Bakulev се извършва с ъглов разрез, водещ от стерноклавикуларната става надолу парастернално, след това под ъгъл навън под млечната жлеза до задната аксиларна линия. Пресичат се меките тъкани и се резецират 3-то и 4-то ребро. Мускулната клапа се обръща навън, след което се отваря париеталният слой на плеврата.
„Красноярска държава медицински университеттях. Професор Войно-Ясенецки
Министерство на здравеопазването и социално развитиеРуска федерация"
Катедра по анатомия
Тест по анатомия
Тема: „Белите дробове, тяхната структура, топография и функции. Лобове на белия дроб. Бронхопулмонален сегмент. Лека екскурзия"
Красноярск 2009 г
ПЛАН
Въведение
1. Устройство на белите дробове
2. Макро-микроскопска структура на белите дробове
3. Белодробни граници
4. Белодробни функции
5. Вентилация
6. Ембрионално развитие на белите дробове
7. Бели дробове на жив човек (рентгеново изследване на белите дробове)
8. Еволюция дихателната система
9. Възрастови характеристикибели дробове
10. Вродени дефектиразвитие на белия дроб
Библиография
Въведение
Човешката дихателна система е набор от органи, които осигуряват на тялото външно дишане, или обмен на газове между кръвта и външната среда и редица други функции.
Газообменът се извършва от белите дробове и обикновено е насочен към абсорбиране на кислород от вдишания въздух и освобождаването му в външна средавъглероден диоксид, произведен в тялото. Освен това дихателната система участва в такива важни функции, като терморегулация, гласообразуване, обоняние, овлажняване на вдишания въздух. Белодробната тъкан също играе важна роля в процеси като синтеза на хормони, вода-сол и липиден метаболизъм. В богато развита съдова системакръвта се отлага в белите дробове. Дихателната система също осигурява механични и имунна защитаот факторите на околната среда.
Основните органи на дихателната система са белите дробове.
1. Устройство на белите дробове
Белите дробове (pulmones) са чифтни паренхимни органи, които заемат 4/5 от гръдната кухина и постоянно променят формата и размера си в зависимост от фазата на дишане. Разположени в плевралните торбички, разделени една от друга от медиастинума, който включва сърцето, големи съдове(аорта, горна празна вена), хранопровод и други органи.
Десният бял дроб е по-обемен от левия (с приблизително 10%), като в същото време е малко по-къс и по-широк, първо, поради факта, че десният купол на диафрагмата е по-висок от левия (поради обема десен лобчерен дроб) и, второ, сърцето е разположено по-вляво, като по този начин се намалява ширината на левия бял дроб.
Форма на бял дроб. Повърхности. Краищата
Белият дроб има формата на неправилен конус с насочена надолу основа и заоблен връх, който се издига на 3–4 cm над първото ребро или на 2 cm над ключицата отпред, а отзад достига нивото на VII цервикален прешлен. На върха на белите дробове се забелязва малка бразда от натиска на субклавиалната артерия, преминаваща тук
В белия дроб има три повърхности. Долната (диафрагмална) е вдлъбната според изпъкналостта на горната повърхност на диафрагмата, към която е в съседство. Обширната ребрена повърхност е изпъкнала според вдлъбнатината на ребрата, които заедно с междуребрените мускули, разположени между тях, са част от стената гръдна кухина. Медиастиналната повърхност е вдлъбната, адаптирайки се в по-голямата си част към контурите на перикардната торбичка и е разделена на предна част, прилежаща към медиастинума, и задна част, прилежаща към гръбначния стълб.
Повърхностите на белия дроб са разделени от ръбове. Предният ръб разделя ребрената повърхност от медиалната. На предния ръб на левия бял дроб има сърдечен прорез. Този прорез е ограничен отдолу от увулата на левия бял дроб. Реберната повърхност отзад постепенно преминава в гръбначната част на медиалната повърхност, образувайки тъп заден ръб. Долният ръб разделя косталната и медиалната повърхност от диафрагмалната повърхност.
На средната повърхност, над и зад вдлъбнатината, направена от перикардната торбичка, има порти на белия дроб, през които бронхите, белодробната артерия и нервите влизат в белия дроб и две белодробни вени и лимфни съдове излизат, всички заедно образувайки корена на белия дроб. В корена на белия дроб бронхът е разположен дорзално, но позицията на белодробната артерия е различна от дясната и лявата страна. В основата на дясното бял дроб белодробенартерията се намира под бронха, от лявата страна пресича бронха и лежи над него. Белодробните вени от двете страни са разположени в корена на белия дроб под белодробната артерия и бронха. Отзад, на кръстопътя на крайбрежната и медиалната повърхност на белия дроб, не се образува остър ръб; заоблената част на всеки бял дроб се поставя тук във вдлъбнатината на гръдната кухина отстрани на гръбначния стълб.
Белодробни дялове
Всеки бял дроб е разделен на дялове посредством дълбоко вдлъбнати в него бразди, от които левият бял дроб има два, а десният бял дроб има три. Едната бразда, наклонена, присъства и на двата бели дроба, започва относително високо (6-7 см под върха) и след това косо се спуска надолу към диафрагмалната повърхност, навлизайки дълбоко в белодробното вещество. Той разделя горния лоб от долния лоб на всеки бял дроб. Освен тази бразда десният бял дроб има и втора, хоризонтална бразда, минаваща на нивото на IV ребро. Той разграничава от горния лоб на десния бял дроб клиновидна област, която съставлява средния лоб. Така десният бял дроб има три лоба: горен, среден и долен. В левия бял дроб се разграничават само два лоба: горният, към който се простира върхът на белия дроб, и долният, по-обемен от горния. Включва почти цялата диафрагмална повърхност и по-голямата част от задния тъп ръб на белия дроб.
Разклоняване на бронхите. Бронхопулмонални сегменти
Според разделянето на белите дробове на лобове, всеки от двата главни бронха, приближавайки се до портите на белия дроб, започва да се разделя на лобарни бронхи, от които има три в десния бял дроб и два в левия. Десният горен лобарен бронх, насочен към центъра на горния лоб, преминава над белодробната артерия и се нарича супрадартериален; останалите лобарни бронхи на десния бял дроб и всички лобарни бронхи на левия преминават под артерията и се наричат субартериални. Лобарните бронхи, навлизащи в белодробното вещество, се разделят на множество по-малки, третични бронхи, наречени сегментни. Те вентилират сегменти от белия дроб. Сегментните бронхи от своя страна се разделят дихотомно на по-малки бронхи от 4-ти и следващите редове до крайните и респираторните бронхиоли. Всеки сегментен бронх на белия дробсъответства на бронхопулмонарния невроваскуларен комплекс.
Сегментът е част от белодробната тъкан, която има свои собствени съдове и нервни влакна. Всеки сегмент прилича на пресечен конус по форма, чийто връх е насочен към корена на белия дроб, а широката основа е покрита с висцерална плевра. В центъра на сегмента има сегментен бронх и сегментна артерия, а на границата със съседния сегмент има сегментна вена. Белодробните сегменти са разделени един от друг чрез междусегментни прегради, състоящи се от рехава съединителна тъкан, в която преминават междусегментни вени (павоваскуларна зона). Обикновено сегментите нямат ясно очертани видими граници, понякога се забелязват поради разлики в пигментацията. Бронхопулмоналните сегменти са функционални и морфологични единици на белия дроб, в рамките на които някои патологични процесии чието отстраняване може да се ограничи до някои щадящи операции вместо резекции на цял лоб или на целия бял дроб. Има много класификации на сегменти.
Представители на различни специалности (хирурзи, рентгенолози, анатоми) идентифицират различен брой сегменти (от 4 до 12). Така за целите на рентгеновата диагностика Д. Г. Рохлин изготви схема на сегментната структура, според която в десния бял дроб има 12 сегмента (три в горния лоб, два в средата и седем в долния) и 11 в левия бял дроб (четири в горния лоб и седем - в долния). Според Международната (Парижка) анатомична номенклатура в десния бял дроб се разграничават 11 бронхопулмонални сегмента, а в левия - 10 (фиг. 2).
2. Макро-микроскопичен белодробна структура
Сегментите са образувани от белодробни лобули, разделени от междулобуларни прегради на съединителната тъкан. Интерлобуларната съединителна тъкан съдържа вени и мрежи от лимфни капиляри и допринася за мобилността на лобулите по време на дихателни движениябял дроб С възрастта в него се отлага вдишван въглищен прах, в резултат на което границите на лобулите стават ясно видими. Броят на лобулите в един сегмент е около 80. Формата на лобулата прилича на неправилна пирамида с диаметър на основата 1,5–2 см. Върхът на лобулата включва един малък (1 mm в диаметър) лобуларен бронх, който се разклонява на 3–7 крайни бронхиоли с диаметър 0,5 mm. Те вече не съдържат хрущяли и жлези. Тяхната лигавица е облицована с еднослоен ресничест епител. Lamina propria на лигавицата е богата на еластични влакна, които преминават в еластичните влакна на дихателния отдел, поради което бронхиолите не се свиват.
Ацинус
Структурна и функционална единица на белия дроб е ацинусът (фиг. 4). Това е система от алвеоли, които извършват газообмен между кръвта и въздуха. Ацинусът започва с респираторната бронхиола, която е дихотомно разделена 3 пъти, респираторните бронхиоли от трети ред са дихотомно разделени на алвеоларни канали, които също са три порядъка. Всеки алвеоларен канал от трети ред завършва с две алвеоларни торбички. Стените на алвеоларните канали и торбички се образуват от няколко десетки алвеоли, в които епителът става еднослоен плоскоклетъчен ( респираторен епител). Стената на всяка алвеола е заобиколена от гъста мрежа от кръвоносни капиляри.
Респираторните бронхиоли, алвеоларните канали и алвеоларните торбички с алвеоли образуват едно алвеоларно дърво или респираторен паренхим на белия дроб. Те образуват неговата функционално-анатомична единица, наречена ацинус, ацинус (грозд).
Съдържание на темата "Топография на диафрагмата. Топография на плеврата. Топография на белите дробове.":Бели дробове- сдвоени органи, разположени в кухините на плеврата. Всеки бял дроб има връх и три повърхности: реберна, диафрагмална и медиастинална. Размерите на десния и левия бял дроб не са еднакви поради по-високото положение на десния купол на диафрагмата и положението на сърцето, изместено наляво.
Синтопия на белите дробове. Белодробна врата
Десен бял дробпред портата, неговата медиастинална повърхност е в съседство с дясното предсърдие, а над него - с горната празна вена.
Отзад яка светлинав съседство с азигосната вена, телата на гръдните прешлени и хранопровода, в резултат на което върху него се образува езофагеална депресия. Коренът на десния бял дроб се огъва в посока отзад напред v. азигос.
Ляв бял дробМедиастиналната повърхност граничи пред хилуса с лявата камера, а над нея с дъгата на аортата. Зад хилуса медиастиналната повърхност на левия бял дроб е в съседство с гръдната аорта, която образува аортния жлеб на белия дроб. Корен на левия бял дробАортната дъга се огъва отпред назад.
На медиастиналната повърхност на всеки бял дроб има белодробна врата, hilum pulmonis, който е с форма на фуния, неправилен овална формадепресия (1,5-2 см).
През порта към белия дроби от него проникват бронхите, съдовете и нервите, които изграждат корен от бял дроб, radix pulmonis. Разхлабената тъкан и лимфните възли също са разположени на портата, а главните бронхи и съдове отделят лобарни клони тук.
Белите дробове са чифтни органи, разположени в кухините на плеврата.
Белият дроб се състои от система от дихателни пътища - бронхи и система от белодробни везикули или алвеоли, които действат като същинските дихателни отдели на дихателната система.
Структурната и функционална единица на белия дроб е ацинусът, acinus pulmonis, който включва респираторни бронхиоли от всички порядъци, алвеоларни канали, алвеоли и алвеоларни торбички, заобиколени от мрежа от капиляри. Обменът на газ се осъществява през стената на капилярите на белодробната циркулация.
Всеки бял дроб има връх и три повърхности: реберна, диафрагмална и медиастинална. Размерите на десния и левия бял дроб не са еднакви поради по-високото положение на десния купол на диафрагмата и положението на сърцето, изместено наляво.
Десният бял дроб пред хилуса, със своята медиастинална повърхност, е в съседство с дясното предсърдие, а над него - с горната празна вена. Зад портата белият дроб е в съседство с азигосната вена, телата на гръдните прешлени и хранопровода, в резултат на което върху него се образува езофагеална депресия. Коренът на десния бял дроб се огъва в посока отзад напред v. азигос. Левият бял дроб със своята медиастинална повърхност граничи пред хилуса с лявата камера, а над нея с дъгата на аортата.
Ориз. 6
Зад хилуса медиастиналната повърхност на левия бял дроб е в съседство с гръдната аорта, която образува аортния жлеб на белия дроб. Коренът на левия бял дроб обикаля аортната дъга отпред назад. На медиастиналната повърхност на всеки бял дроб има белодробен хилус, hilum pulmonis, който е фуниевидна, неправилна овална вдлъбнатина (1,5-2 cm). През портата бронхите, съдовете и нервите, които образуват корена на белия дроб, radix pulmonis, проникват в и извън белия дроб. Разхлабената тъкан и лимфните възли също са разположени на портата, а главните бронхи и съдове отделят лобарни клони тук. Левият бял дроб има два лоба (горен и долен), а десният бял дроб има три лоба (горен, среден и долен). Наклонената фисура в левия бял дроб разделя горния лоб, а в десния - горния и средния дял от долния. Допълнителна хоризонтална фисура в десния бял дроб разделя средния лоб от горния лоб.
Скелетотопия на белите дробове. Предните и задните граници на белите дробове почти съвпадат с границите на плеврата. Предната граница на левия бял дроб, поради сърдечната изрезка, започваща от хрущяла на 4-то ребро, се отклонява към лявата средноклавикуларна линия. Долни границибелите дробове съответстват отдясно по стерналната линия, отляво по парастерналните (парастернални) линии към хрущяла на VI ребро, по средноклавикуларната линия - до горния ръб на VII ребро, по предната аксиларна линия - долен ръб VII ребра, по средната аксиларна линия - VIII ребро, по протежение на скапуларната линия - X ребро, по протежение на паравертебралната линия - XI ребро. При вдишване белодробна границапада.
Белодробни сегменти. Сегментите са области от белодробна тъкан, вентилирани от сегментния бронх и отделени от съседните сегменти съединителната тъкан. Всеки бял дроб се състои от 10 сегмента.
Десен бял дроб:
- - горен лоб - апикален, заден, преден сегменти
- - среден лоб - латерални, медиални сегменти
- - долен лоб - апикален, медиален базален, преден базален,
латерални базални, задни базални сегменти.
Ляв бял дроб:
- - горен лоб - два апикално-задни, преден, горен лингуларен, долен лингуларен;
- - долен лоб - апикален, медиално-базален, преден базален, латерален базален, заден базален сегменти.
Портата е разположена на вътрешната повърхност на белия дроб.
Корен на десния бял дроб:
на върха - главният бронх;
отдолу и отпред - белодробната артерия;
още по-ниско е белодробната вена.
Корен на левия бял дроб:
на върха - белодробната артерия;
отдолу и отзад е главният бронх.
Белодробните вени са в съседство с предната и долната повърхност на главния бронх и артерия.
Проекцията на портата върху предната гръдна стена съответства на V-VIII гръдни прешлени отзад и II-IV ребра отпред.
Топография на плеврата. Плеврата е тънка серозна мембрана, която покрива всеки бял дроб, слят с него и преминава към вътрешната повърхност на стените на гръдната кухина, а също така ограничава белия дроб от образуванията на медиастинума. Между висцералния и париеталния слой на плеврата се образува цепнато капилярно пространство - плеврална кухина, в която има малко количество серозна течност. Има ребрена, диафрагмална и медиастинална (медиастинална) плевра. Вдясно предната граница пресича стерноклавикуларната става, слиза надолу и навътре по манубриума на гръдната кост, преминава наклонено от дясно на ляво, пресичайки средна линияна нивото на хрущяла на второто ребро. След това границата минава вертикално надолу до нивото на прикрепване на хрущяла на VI ребро към гръдната кост, откъдето преминава в долната граница на плевралната кухина. На ниво II-IV реберни хрущяли дясната и лявата предна плеврална гънка се приближават една до друга и са частично фиксирани с помощта на съединителнотъканни връзки. Над и под това ниво се образуват горните и долните интерплеврални пространства. Долните граници на плевралните кухини преминават по средноклавикуларната линия - по VII ребро, по средната аксиларна линия - по X ребро, по скапуларната линия - по XI ребро, по паравертебралната линия - по XII ребро. Задните граници на плевралните кухини съответстват на костовертебралните стави. Куполът на плеврата изпъква над ключицата в областта на шията и съответства отзад на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен, а отпред се проектира на 2-3 cm над ключицата. Плевралните синуси образуват част от плевралната кухина и се образуват на кръстовището на една част на париеталната плевра с друга. Има три плеврални синуса. Костофреничният синус е най-големият. Образува се между косталната и диафрагмалната плевра и се намира на нивото на прикрепване на диафрагмата под формата на полукръг от хрущяла на шестото ребро до гръбначния стълб. Други плеврални синуси - медиастинално-диафрагмален, преден и заден реберно-медиастинален - са много по-малки по размер и са напълно пълни с белите дробове при вдишване. По краищата на хилуса на белите дробове висцералната плевра преминава в париеталната плевра, съседна на органите на медиастинума, в резултат на което се образуват гънки и вдлъбнатини върху плеврата и белите дробове.
Топография на белите дробове . Белите дробове са чифтни органи, които заемат по-голямата част от гръдната кухина. Разположени в плевралните кухини, белите дробове са разделени един от друг от медиастинума. Във всеки бял дроб има връх и три повърхности: външната или крайбрежната, която е в съседство с ребрата и междуребрените пространства; долната, или диафрагмалната, съседна на диафрагмата, и вътрешната, или медиастиналната, съседна на медиастиналните органи. Всеки бял дроб има лобове, разделени от дълбоки пукнатини.
Левият бял дроб има два лоба (горен и долен), а десният бял дроб има три лоба (горен, среден и долен). Наклонената фисура, fissura obliqua, в левия бял дроб разделя горния лоб от долния, а в десния - горния и средния лоб от долния. В десния бял дроб има допълнителна хоризонтална фисура, fissura horizontails, която се простира от наклонената фисура на външната повърхност на белия дроб и отделя средния лоб от горния лоб.
Белодробни сегменти . Всеки лоб на белия дроб се състои от сегменти - участъци от белодробна тъкан, вентилирани от бронх от трети ред (сегментален бронх) и отделени от съседните сегменти чрез съединителна тъкан. Формата на сегментите наподобява пирамида, като върхът е насочен към хилуса на белия дроб, а основата - към повърхността му. В горната част на сегмента е неговата дръжка, състояща се от сегментен бронх, сегментна артерия и централна вена. През централни вениСамо малка част от кръвта тече от тъканта на сегмента, а главният съдов колектор, събиращ кръв от съседни сегменти, са междусегментните вени. Всеки бял дроб се състои от 10 сегмента. Врати на белите дробове, корени на белите дробове . На вътрешната повърхност на белия дроб има портите на белите дробове, през които преминават образуванията на корените на белите дробове: бронхи, белодробни и бронхиални артерии и вени, лимфни съдове, нервни плексуси. Хилумът на белите дробове е овална или ромбовидна вдлъбнатина, разположена на вътрешната (медиастинална) повърхност на белия дроб малко над и дорзално към средата му.Коренът на белия дроб е покрит с медиастиналната плевра в точката, където тя преминава в висцералната плевра. Навътре от медиастиналната плевра големите съдове на белодробния корен са покрити със задния слой на перикарда. Всички елементи на корена на белия дроб са субплеврално покрити с шпори на интраторакалната фасция, която образува фасциални обвивки за тях, ограничавайки периваскуларната тъкан, в която са разположени съдовете и нервните плексуси. Това влакно комуникира с медиастиналното влакно, което е важно за разпространението на инфекцията. В корена на десния бял дроб най-горната позиция е заета от главния бронх, а под и пред него е белодробната артерия, под артерията е горната белодробна вена. От десния главен бронх, още преди да навлезе в портите на белите дробове, се отклонява бронхът на горния лоб, който е разделен на три сегментни бронха - I, II и III. Средният лобов бронх се разпада на два сегментни бронха - IV и V. Междинният бронх преминава в долния лобов бронх, където се разпада на 5 сегментни бронха - VI, VII, VIII, IX и X. Дясната белодробна артерия е разделена в лобарни и сегментарни артерии. Белодробните вени (горни и долни) се образуват от междусегментни и централни вени. В корена на левия бял дроб белодробната артерия заема най-високо положение, главният бронх е разположен под и зад него. Горните и долните белодробни вени са в съседство с предната и долната повърхност на главния бронх и артерия. Левият главен бронх в хилуса на белия дроб се разделя на лобарни бронхи - горен и долен. Бронхът на горния дял се разделя на два ствола - горният, който образува два сегментни бронха - I-II и III, и долният, или лингуларен, ствол, който е разделен на IV и V сегментни бронхи. Бронхът на долния лоб започва под началото на бронха на горния лоб. Бронхиалните артерии, които ги захранват, преминават и се разклоняват по стените на u1073 бронхите (от гръдна аортаили неговите клонове) и придружаващите вени и лимфни съдове. Клоните на белодробния плексус са разположени по стените на бронхите и белодробните съдове. Коренът на десния бял дроб се огъва в посока отзад напред от азигосната вена, коренът на левия бял дроб - в посока отпред назад от аортната дъга. Лимфна системабелите дробове е сложен, той се състои от повърхностни, свързани с висцералната плевра и дълбоки органни мрежи от лимфни капиляри и интралобуларни, междулобуларни и бронхиални плексуси на лимфни съдове, от които се образуват еферентните лимфни съдове. Чрез тези съдове лимфата се влива частично в бронхопулмонарните лимфни възли, както и в горните и долните трахеобронхиални, близо до трахеята, предните и задните медиастинални възли и по протежение на белодробния лигамент в горните диафрагмални възли, свързани с възлите на коремната кухина .
Оперативен достъп. Широки междуребрени разрези и дисекция на гръдната кост - стернотомия. Подходите, когато пациентът е разположен по гръб, се наричат предни, по корем - задни, настрани - странични. При преден достъп пациентът се поставя по гръб. Ръката от страната на операцията е свита лакътна ставаи фиксирани в повдигнато положение върху специална стойка или дъга на операционната маса.
Кожният разрез започва на нивото на третия ребрен хрущял от парастерналната линия. Прави се разрез около дъното на зърното при мъжете и около млечната жлеза при жените. Разрезът продължава по протежение на четвъртото междуребрие до задната аксиларна линия. Кожата, тъканта, фасцията и части от два мускула - голям гръден мускул и преден зъбец - се разрязват на слоеве. Ръбът на мускула latissimus dorsi в задната част на разреза се изтегля странично с тъпа кука. След това междуребрените мускули, интраторакалната фасция и париеталната плевра се дисектират в съответното междуребрие. Раната на гръдната стена се отваря с един или два дилататора.
За задния достъп пациентът се поставя по корем. Главата се завърта в посока, обратна на операцията. Разрезът започва по паравертебралната линия на нивото на спинозните процеси на III-- IV гръдни прешлени, заобикаля ъгъла на лопатката и завършва съответно в средната или предната аксиларна линия на нивото на VI-- VII ребро. В горната половина на разреза подлежащите части на трапецовидния и ромбовидния мускул се разрязват на слоеве, в долната половина - мускулът latissimus dorsi и мускулът serratus anterior. Плеврална кухинаотваря се по протежение на междуребрието или през леглото на предварително резецирано ребро. В позицията на пациента здрава странаС лек наклон назад, разрезът започва от средноключичната линия на нивото на четвъртото - петото междуребрие и продължава по ребрата до задната аксиларна линия. Съседните части на големия гръден мускул и предния назъбен мускул се дисектират. Ръбът на мускула latissimus dorsi и лопатката се изтеглят назад. Интеркосталните мускули, интраторакалната фасция и плеврата се разрязват почти от ръба на гръдната кост до гръбначния стълб, т.е. по-широко от кожата и повърхностните мускули. Раната се отваря с два разширителя, които се поставят взаимно перпендикулярно.