МЕМБРАНОПРОЛИФЕРАТИВЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Мембранопролиферативният GN (MPGN) е заболяване и в същото време морфологичен вариант на гломерулни лезии, включващ хетерогенни патологични състояния с различни патогенни механизмиразвитие: отлагане имунни комплекси, хронична тромботична микроангиопатия, хронично отхвърляне на трансплантант и др. Хистологичната картина се характеризира с гломерулна хиперцелуларност, разширяване на мезангиалния матрикс, задебеляване на капилярната стена.
Патогенетично MPGN първоначално се различава от другите варианти хроничен гломерулонефритприсъствие при повечето пациенти хипокомплементемия.
Разпределете първични (идиопатични) и вторични варианти на MPGN. Преди това първичният MPGN беше разделен на 3 вида. В момента към MPGN принадлежи само тип I със субендотелни отлагания. Поради разликите в патогенезата, естеството на хистологичните промени, хода и прогнозата (включително след бъбречна трансплантация), BPD (по-рано наричан тип II MPGN) сега се отстранява от групата на MPGN и се причислява към групата на C3 гломерулопатии (без Ig отлагания ) . Тип III не се различава значително от тип I MPGN, както по отношение на морфологична картина, както и клинично протичанеи прогноза, поради което беше изключена.
Епидемиология. В миналото MPGN беше по-често срещан, но поради успешните мерки за профилактика и лечение на инфекциозни заболявания през последното десетилетие в развитите страни на Европа и Северна Америка, честотата на MPGN намаля. Като цяло, честотата на първичния MPGN в икономически развитите страни е много ниска, докато остава висока в развиващите се страни. Идиопатичният MPGN обикновено засяга деца и юноши. По-честа е MPGN I. BPD е рядко заболяване, което представлява само 5% от всички първични случаи на MPGN. Също така, подобно на MPGN I, той е типичен за деца и юноши.
Тип I MPGN
Патогенеза.Тип I MPGN, или сега просто MPGN, се развива в резултат на отлагането на циркулиращи имунни комплекси в субендотелното пространство на GBM и мезангиума, което води до активиране на комплемента по класическия път. Характеризира се с хипокомплементемия. Тези процеси водят до пролиферация на мезангиални клетки и разширяване на мезангиалния матрикс. Мезангиалните клетки образуват цитоплазмени израстъци, които преминават под ендотелни клетки и синтезират GBM материал, състоящ се от тип IV колаген (както и мезангиум). Така капилярната стена на гломерула от трислойна става петслойна:
1) ендотелна клетка;
2) новообразувани GBM;
3) цитоплазма на мезангиалната клетка;
4) начален GBM с депозити;
5) подоцити.
Гломерулите придобиват многоклетъчен лобуларен вид, лумените на капилярните бримки се стесняват. Този процес е дифузен.
Когато се оцветят според Jones, двойните базални мембрани създават типичен модел на "трамвайна релса". При IF се наблюдава гранулирана луминесценция на IgG, C3, по-рядко IgM по периферията на капилярната стена. Когато MPGN също се характеризира с увреждане на тубулите и интерстициума. Разкрива се възпалителна инфилтрация от неутрофили и мононуклеарни клетки, макрофаги. Откриването на MPGN при възрастни изисква изключване на хронична антигенемия. По-често се среща вторичен MPGN, свързан с вирусен хепатит B, C, бактериален ендокардит, SLE, синдром на Sjögren, хронична лимфоцитна левкемия, дефицит на α1-антитрипсин, на фона на шунт нефрит. При вирусен хепатит С се развива криоглобулинемичен GN, който се характеризира морфологично, в допълнение към MPGN варианта, с наличието на капилярни тромби (криоглобулини и имуноглобулини), артериит. При ЕМ отлаганията и масите в капилярния лумен са организирани като тубули или тактоидни промени. При IF луминесценцията на IgM, C3, IgG е не само по периферията на капилярните бримки, но и в лумена на капилярите, съответстващи на капилярни тромби.
Клинична картина. MPGN се проявява чрез нефритен синдром, нефротичен синдром или комбинация от двете. В началото на заболяването една трета от пациентите имат хипертония и бъбречна недостатъчност. В същото време може да е трудно да го разграничите от OPIGN. Но OPGN се характеризира с подобрение на курса с облекчаване на основните симптоми на нефритния синдром през първите седмици. При тип I MPGN симптомите са стабилни или стават по-тежки. Няма спонтанни ремисии на заболяването, протича хронично и прогресира до развитие на ESRD в рамките на 5-10 години.
Лечение. MPGN се лекува трудно. Въпреки това, при идиопатичен тип I MPGN, имуносупресивната терапия може да забави прогресията. При деца и юноши дългосрочно лечение PZ в доза от 60 mg / m 2 с редуващ се курс, последван от бавно намаляване на дозата с обща максимална продължителност на лечението до 5 години, в някои случаи доведе до намаляване на протеинурията и подобрена бъбречна преживяемост, въпреки че няма последващи рандомизирани проучвания. При възрастни и деца с MPGN с NS и прогресивно намаляване на GFR, перорален циклофосфамид или MMF, комбиниран с редуващи се или ежедневни ниски дози кортикостероиди, се предлага като индукционна терапия (KDIGO, 2012). Други лекарства по избор могат да бъдат ритуксимаб и ин по-малка степенинхибитори на калциневрин (повишена хипертония, по-бързо намаляване на бъбречната функция). Поради малкия брой наблюдения е трудно да се направят заключения относно ефективността. На много пациенти се предписва поддържаща терапия (симптоматична, диуретична, антихипертензивна, нефропротективна).
При вторичен MPGN, който се развива на фона на инфекция (вирусен хепатит B и C), системни заболявания (криоглобулинемия, SLE и др.), С туморни заболявания, хистологичните промени не се различават от тези в идиопатичния вариант. При лечението са необходими горните видове поддържаща терапия в комбинация с лечението на отключващия фактор за развитието на MPGN - инфекция. При наличие на вирусен хепатит С се прилага комбинирана антивирусна терапия. Това трябва да вземе предвид стадия на ХБН, поносимостта на лекарствата от пациентите. При пациенти със смесена криоглобулинемия, нефротична PU и намалена GFR се препоръчва предписване на антивирусна терапия в комбинация с плазмафереза, ритуксимаб или CF в комбинация с кортикостероидни импулси (KDIGO, 2012).
По-долу е представена историята на пациента, наблюдавана от началото на заболяването до бъбречната трансплантация.
Фигура 4.7.Мембранопролиферативен гломерулонефрит тип I. (Микрофотография - А.В. Суханов, Москва, 2004 г.).
Момиче М., 9 години, нефротичен + нефритен синдром.
А. Лобуларен вид на гломерулите поради изразена пролиферация на мезангиални клетки, увеличаване на мезангиалния матрикс, стаза на мононуклеарни клетки и неутрофили в лумена на капилярните бримки. Светлинна микроскопия, PAS x100.
В. На ЕМ могат да се разграничат пет нива на капилярната стена, като се започне от лумена на капиляра: 1) ендотелна клетка; 2) новообразувани GBM; 3) цитоплазма на мезангиалната клетка; 4) начален GBM със субендотелни отлагания; 5) подоцити. Стаза на мононуклеари в лумена на капиляра. Електронна микроскопия.
При светлинна микроскопия: 20 гломерула, всички уголемени, лобуларни (Фигура 4.7A). Хиперцелуларност поради пролиферация на мезангиоцити, ендотелиоцити и задържане на левкоцити в гломерулните бримки. Стената на капилярните бримки е значително удебелена. дифузен дегенеративни променив каналите. Лека фокална инфилтрация на интерстициума с мононуклеарни клетки. Артериите и артериолите не са променени. Имунофлуоресцентната микроскопия разкрива изразена (+++) луминесценция на IgG и C3 по дължината на капилярните бримки на гранулираните гломерули и в мезангиума. Електронномикроскопското изследване разкрива много мезангиални, субендотелни и малко интрамембранозни отлагания от имунокомплексен тип. Много субендотелни отлагания са в процес на разделяне. В много области на капилярните бримки се забелязва образуването на нова базална мембрана и интерпозицията на мезангиума (Фигура 4.7B). Значително увеличение на мезангиалния матрикс и пролиферация на мезангиоцити. В капилярните бримки има много лимфоцити и сегментирани левкоцити.
Морфологично заключение: Мембранопролиферативен гломерулонефрит тип 1.
Клинико-морфологична диагноза: Стероид-резистентен нефротичен синдром с хематурия и артериална хипертония с тип 1 мембранопролиферативен гломерулонефрит.
Детето е прехвърлено на терапия с редуващ се курс на преднизолон с намаление до 40 mg/m2/48 h в комбинация с ACE инхибитор, на фона на което през първите 3,5 години GFR на момичето остава нормална - 101 ml/min, въпреки персистиращата протеинурия 1-1 .5 g/s.
Този клиничен случай демонстрира въздействието върху бъбречната преживяемост на дългосрочната редуваща се терапия с преднизолон в комбинация с АСЕ инхибитори при тип 1 мембранопролиферативен ГН. Впоследствие, по време на екзацербации на нефротичния синдром, момичето получава CsA, CF, MMF, но без траен ефект. След 8 години от началото на заболяването, поради развитие на терминален стадий на ХБН, е извършена проактивна (без диализа) бъбречна трансплантация.
Хроничният гломерулонефрит е хронично имунно възпалително заболяване на бъбреците с дълготраен персистиращ или рецидивиращ уринарен синдром (протеинурия и/или хематурия) и постепенно влошаване на бъбречната функция. Хроничният гломерулонефрит е една от основните причини за ХБН, изискваща програмна хемодиализа или бъбречна трансплантация.
КЛАСИФИКАЦИЯ
Класификацията на хроничния гломерулонефрит наскоро претърпя значителна трансформация. Ако по-рано класификацията се основаваше на клиничната картина на заболяването, тогава в целия свят хроничният гломерулонефрит се класифицира според патоморфологичните промени, открити по време на хистологичното изследване на бъбречната биопсия. За поставяне на диагнозата по патоморфологични критерии е необходима пункционна биопсия на бъбрека, което обаче не винаги е възможно. В тази връзка и двете класификации все още се използват, въпреки че се дава предпочитание на патоморфологичните.
КЛИНИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ
В нашата страна клиничната класификация на хроничния гломерулонефрит от E.M. Тареева (1958, 1972, л. 33-1).
Таблица 33-1. Клинична класификация на хроничен гломерулонефрит
Клинични форми* |
Латентен (хроничен гломерулонефрит с изолиран уринарен синдром) |
Хематуричен |
Хипертоник |
Нефротичен |
Смесен (нефротичен синдром в комбинация с хипертония) |
Фази |
Влошаване |
Ремисия |
етапи хроничен бъбречна недостатъчност |
МОРФОЛОГИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ
Според патоморфологичните характеристики се разграничават следните форми на хроничен гломерулонефрит * (въз основа на класификацията на V.V. Serov et al., 1978, 1983, както и по-късни допълнения).
* Смята се, че всяка от тези патоморфологични форми може да се прояви както в остра, така и в хронична форма. Острият гломерулонефрит най-често се представя от дифузен пролиферативен вариант, бързо прогресиращ гломерулонефрит - гломерулонефрит с "полумесеци". Всички други варианти са по-характерни за хроничния гломерулонефрит, поради което представяме патоморфологичната класификация в главата за хроничния гломерулонефрит.
Дифузен пролиферативен (обсъден в глава 30 "Остър гломерулонефрит").
С "полумесеци" (обсъдени в Глава 31 "Бързо прогресиращ гломерулонефрит").
Мезангиопролиферативен.
Мембранно-пролиферативен (мезангиокапиларен).
Мембранен с минимални изменения.
Фибриларно-имунотактоиден.
Фибропластични.
За повече информация относно всяка форма на гломерулонефрит вижте по-долу в раздела "Патоморфология и патогенеза на отделните форми".
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Отбелязва се в 5-10% от случаите на идиопатичен нефротичен синдром при възрастни. Болестта на Бергер е хематуричен вариант с отлагания на IgA; развива се предимно при млади мъже; една от най-честите гломерулопатии.
Среща се еднакво често при мъже и жени. Мембранопролиферативният гломерулонефрит представлява 15% от случаите на идиопатичен нефротичен синдром при деца и 30% от случаите на този синдром при възрастни.
Мембранозният гломерулонефрит обикновено се отбелязва на възраст 30-50 години, два пъти по-често при мъжете. Намира се в 30-40% от случаите на нефротичен синдром при възрастни и в 5% от случаите на нефротичен синдром при деца.
Пиковата честота настъпва на възраст 6-8 години. Тази морфологична форма причинява нефротичен синдром при деца в 80% от случаите.
Фокалната сегментна гломерулосклероза е причина за 10-15% от случаите на нефротичен синдром при деца и 15-25% от случаите при възрастни.
По-малко от 1% от всички случаи на гломерулонефрит при възрастни.
ЕТИОЛОГИЯ
Етиологията на хроничния гломерулонефрит е представена в табл. 33-2.
Таблица 33-2. Етиология на хроничния гломерулонефрит
Мезангиопролиферативен гломерулонефрит |
IgA нефропатия (счита се за моносиндромен вариант на хеморагичен васкулит при възрастни), хроничен вирусен хепатит B, болест на Crohn, синдром на Sjögren, анкилозиращ спондилит, аденокарциноми на стомашно-чревния тракт |
Мембрано-пролиферативен (мезангиокапилярна) гломерулонефрит |
идиопатичен Вторични при SLE, криоглобулинемия, хронични вирусни (вирус на хепатит С) или бактериални инфекции, увреждане на гломерулите на лекарства от токсини |
мембранен гломерулонефрит |
Рак на белия дроб, червата, стомаха, гърдата и бъбреците (паранеопластичен гломерулонефрит), неходжкинов лимфом, левкемия, SLE (лупусен гломерулонефрит), вирусен хепатит В, сифилис, филариаза, малария, шистозомиаза, излагане на лекарства (препарати от злато и живак) , пенициламин) |
Гломерулонефрит с минимален промени |
Остри респираторни инфекции, ваксинации; понякога се появява след проява на атопичен фенотип (свързан с HLA B12 Ag), когато се приемат НСПВС, рифампицин или интерферон алфа; Болест на Фабри, захарен диабет, лимфопролиферативна патология (лимфом на Ходжкин). В повечето случаи причината остава неустановена. |
фокален сегментен гломерулосклероза |
идиопатичен Втори: сърповидно-клетъчна анемия, отхвърляне на бъбречен трансплантант, токсични ефекти на циклоспорин, хирургично изрязване на част бъбречен паренхимхроничен везикоуретерален рефлукс, употреба на хероин; вродени (нефронна дисгенезия, късни стадии на болест на Фабри) дефекти; HIV инфекция (колапсираща нефропатия) |
Фибриларно-имунотактоиден гломерулонефрит |
Често се свързва с лимфопролиферативни заболявания (хронична лимфоцитна левкемия, лимфом на Ходжкин) |
фибропластични гломерулонефрит |
Резултат от повечето гломерулопатии |
ПАТОГЕНЕЗА
В развитието и поддържането на имунното възпаление участват същите механизми, както при острия гломерулонефрит. След задействане на иницииращите увреждащи фактори, клетките на възпалителния инфилтрат и клетките на гломерула секретират различни медиатори. Настъпва активиране на комплемента, произвеждат се цитокини TNF-α, IL-1 и IL-6, γ-IF, освобождават се растежни фактори (тромбоцитни и трансформиращи растежни фактори-β), соматомедини, хемокини протеолитични ензимии кислородни радикали, коагулационната каскада се активира, произвеждат се провъзпалителни простагландини.
Пролиферацията и активирането на мезангиалните клетки играят ключова роля в процесите на натрупване и промени в структурата на екстрацелуларния матрикс, които завършват със склероза на гломерула.
Въпреки това, неимунните фактори също са важни за по-нататъшното прогресиране на гломерулонефрита.
Промените в хемодинамиката (интрагломерулна хипертония и хиперфилтрация) заемат водещо място сред неимунните механизми на прогресия на хроничния гломерулонефрит. Повишаването на интрагломерулното налягане се улеснява от системна хипертония, адаптивна хипертрофия и хиперфункция на запазените нефрони, съпътстващ спадартериолен тонус (по-аферентен, отколкото еферентен) със създаване на транскапиларен градиент на налягането. На фона на високо вътрегломерулно налягане се увеличава пропускливостта на гломерулния филтър, което се придружава от отлагането на различни макромолекули на кръвната плазма в тъканите на нефрона. Под влияние на интрагломерулна хипертония се активира системата ренин-ангиотензин-алдостерон. Установено е, че ангиотензин II подпомага синтеза на трансформиращ растежен фактор-β, а последният от своя страна стимулира производството на извънклетъчен матрикс. От друга страна, ангиотензин II директно или чрез производството на трансформиращ растежен фактор-β стимулира експресията на инхибитор на плазминогенния активатор, което води до намаляване на локалното бъбречно производство на плазмин, което потиска образуването на компоненти на екстрацелуларния матрикс. Това е един от важните механизми за развитие на гломерулосклероза и тубулоинтерстициална фиброза.
Имаше пряка връзка между прогресията на хроничния гломерулонефрит и наличието на тубулоинтерстициални промени. В тяхното развитие протеинурията е от голямо значение, предимно с освобождаването на албумин, трансферин. Прекомерно филтрираните протеини причиняват активиране и освобождаване на вазоактивни и възпалителни фактори от клетките на тубуларния епител, сред които хемокините, MCP-1, са от голямо значение ( Моноцит ° Схемоатрактант Протеин-1 - моноцитен хемотаксичен протеин-1), RANTES ( Ррегулиран върху Аактивиране ннормално T- клетка дизразени и Ссекретиран - фактор, който регулира активирането на нормалната Т-клетъчна експресия и секреция) и ендотелин. Тези фактори причиняват възпалителен интерстициален отговор, изразено натрупване на фибробласти и повишено производство на извънклетъчен матрикс, което води до увеличаване на тубулоинтерстициалната фиброза. Установяването на ролята на протеинурията в развитието на тубулоинтерстициална фиброза, която е патологичната основа на бъбречната недостатъчност, играе важна роля в разработването на нефропротективна стратегия (виж по-долу).
Хиперлипидемията, придружаваща нефротичния синдром, допринася за развитието на гломерулосклероза. Продуктите на липидната пероксидация имат токсичен ефект върху клетките на нефрона, причиняват мезангиална пролиферация и стимулират синтеза на колаген.
Интеркурентни повтарящи се инфекции пикочните пътищаможе да играе критична роля за влошаването на бъбречната функция.
Напоследък се обръща много внимание на ролята на затлъстяването в патогенезата на хроничната бъбречна недостатъчност. Затлъстяването се разглежда не само като неблагоприятен "неимунен" фактор в прогресията заболяване на бъбреците, но и като самостоятелен етиологичен фактор при бъбречно увреждане. На ранни стадииПри затлъстяване се развива състояние на относителна олигонефрония (дефицит на масата на нефроните по отношение на повишеното телесно тегло), което води до повишено филтрационно натоварване на гломерулите (хиперфилтрация). Хиперфилтрацията се инициира и поддържа от метаболитите и хормоните на самата мастна тъкан, предимно лептин, чрез активиране на интраренални хормони (анотензин II, ендотелин) и експресията на трансформиращи растежен фактор-β рецептори върху мембраните на нефроцитите с развитието на гломеруло- и тубулоинтерстициална фиброза.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА НА ОТДЕЛНИ ФОРМИ
Патологичното изследване на бъбречната биопсия е от голямо значение за диагнозата, лечението и прогнозата.
Месангиопролиферативен гломерулонефрит
Мезангиопролиферативният гломерулонефрит се характеризира с мезангиално разширение поради пролиферация на мезангиални клетки и моноцитна инфилтрация. За активирането и пролиферацията на мезангиалните клетки най-важни са тромбоцитният растежен фактор и трансформиращият растежен фактор-β.
IgA нефропатията е форма на мезангиопролиферативен гломерулонефрит с отлагане на имунни комплекси, съдържащи IgA в мезангиума. При развитието на IgA нефропатия има значение дисрегулацията на синтеза или структурата на IgA – в гломерулните отлагания се открива гликозилиран изотип на IgA 1. Смята се, че анормалното IgA гликозилиране помага на IgA-съдържащите имунни комплекси да избегнат изчистването от клетките на ретикулоендотелната система и насърчава тяхното отлагане в гломерулите на бъбреците.
МЕМБРАННО-ПРОЛИФЕРАТИВЕН (МЕЗАНГИОКАПИЛЯРЕН) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Основните признаци са пролиферацията на мезангиалните клетки и разширяването на обема на мезангиалния матрикс с дифузно увеличениесъдови бримки, създаващи картина на лобулацията на гломерула, както и удебеляване на базалната мембрана. Пролиферацията на мезангиалните клетки се дължи на влиянието на растежни фактори: епидермален растежен фактор, тромбоцитен растежен фактор; тромбоспондин. Комбинацията от увреждане на гломерулната мембрана и мезангиална пролиферация причинява развитието на признаци на нефротичен и нефритен синдром. При ултраструктурно изследване се разграничават два основни типа мезангиокапиларен нефрит: тип 1 (със субендотелиално местоположение на имунни комплекси) и тип 2 ("болест на плътни депозити") с откриване на плътни депозити вътре в гломерулната базална мембрана. Приблизително 30% от случаите на мезангиокапиларен нефрит тип 1 са свързани с инфекция с вируса на хепатит С.
МЕМБРАНОЗЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Мембранозният гломерулонефрит се характеризира с дифузно удебеляване на гломерулната базална мембрана с образуване на субепителни издатини, заобикалящи отлаганията на имунния комплекс. Имунните отлагания, отложени под епителните клетки (подоцити), значително нарушават техните функции, което се проявява с масивна протеинурия. Постепенно базалната мембрана се разширява, раздвоява се и "абсорбира" имунните отлагания, образувайки така наречените "шипове". Развиват се склеротични процеси, които обхващат събирателните канали и интерстициума. Повечето вероятна причинаразвитието на този вариант на гломерулонефрит се счита за "молекулярна мимикрия" и загуба на толерантност към автоантигени. Циркулиращите комплемент-фиксиращи антитела се комбинират с антиген върху процесите на подоцитите, за да образуват в ситуимунни комплекси. Активирането на комплемента води до образуването на мембранен атакуващ комплекс (C5b-C9) с увреждане на подоцитите.
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С МИНИМАЛНИ ИЗМЕНЕНИЯ
Гломерулонефрит с минимални изменения - при светлинна микроскопия и имунофлуоресценция, без признаци на патологични промениВъпреки това, електронната микроскопия разкрива сливане (изглаждане) на малките крака на подоцитите в гломерулните капиляри, което причинява загуба на отрицателния заряд на гломерулната базална мембрана и обикновено "голяма" протеинурия. Не се откриват имунни отлагания. Увреждането на гломерулите е свързано с циркулиращи фактори на пропускливостта - лимфокини, поради нарушен Т-клетъчен отговор. При някои пациенти се наблюдава трансформация във фокална сегментна гломерулосклероза.
ФОКАЛНА СЕГМЕНТНА ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗА
В процеса участват отделни гломерули (фокални промени), в тях настъпва склероза на отделни сегменти (сегментни промени); останалите гломерули са непокътнати. В патогенезата на фокалната сегментна гломерулосклероза са важни факторите на хуморалния пермеабилитет, както и молекулярните механизми. При фамилни форми на фокална сегментна гломерулосклероза са идентифицирани мутации в гените на няколко подоцитни протеини (подоцин, α-актин, нефрин), с нарушена експресия и функция на които се наблюдава дефект в бариерните свойства на гломерулните капиляри и развитие на протеинурия са свързани с тези и някои спорадични форми на фокална сегментна гломерулосклероза. Склерозата се ускорява от хиперфилтрация и повишено вътрегломерулно налягане, което допринася за прекомерно натрупване на извънклетъчен матрикс. Като модулатори на този процес се считат трансформиращият растежен фактор-β, ангиотензин II, реактивни кислородни радикали, ендотелини, инхибитори на циклин-зависима киназа р21 и р27. Чест знак, в повечето случаи предшестващи фокална сегментна гломерулосклероза, - единична "нежна" синехия на капиляри с гломерулна капсула. Впоследствие хиалиновият материал се появява в отделни гломерулни капиляри под формата на единични или множество сферични отлагания, обикновено свързани с гломерулната капсула. Фокусите на колапс и атрофия на тубулите в комбинация със стромална склероза са патогномонични. Трудността на морфологичната диагностика на фокалната сегментна гломерулосклероза като независима форма е, че развитието различни видовегломерулонефритът може да доведе до подобни промени. Важна е оценката на динамиката на морфологичните промени. Обикновено не се откриват имунни отлагания; в някои случаи се отбелязва сегментна луминесценция на IgM.
Разпределете т.нар срутващ се нефропатия, характеризиращ се със значително увреждане на подоцитите и изразен колапс на капилярните бримки на гломерулите в засегнатите сегменти. Колабиращата форма на фокална сегментна гломерулосклероза е най-честият вариант на увреждане на бъбреците при заразени с ХИВ хора (маркер - откриване в подоцити и тубулни клетки на генома на ХИВ чрез PCR) и хора, които употребяват хероин.
фибриларен имунотактоиден гломерулонефрит
При светлинна микроскопия промените варират от мезангиална експанзия и удебеляване на базалната мембрана до пролиферативен гломерулонефрит и екстракапилярни полумесеци. Чрез електронна микроскопия се откриват типични изменения - екстрацелуларни амилоидоподобни фибрилни включвания в мезангиума или капилярната стена; те се отличават от амилоида с по-голям диаметър, освен това не се оцветяват с конго червено.
Фибропластичният гломерулонефрит се характеризира със значителна тежест на фиброзните процеси: образуват се сраствания (синехии) на съдови лобули с капсула, капилярни бримки на гломерула са склерозирани. Склерозата на гломерулните капиляри се дължи на прогресивното натрупване в мезангиума и извън него на екстрацелуларния матрикс, синтезиран от мезангиалните клетки под въздействието на трансформиращ растежен фактор-β. Ако целостта на капилярните стени е нарушена, плазмените компоненти проникват в екстракапилярното пространство и полученият фибрин провокира развитието на склеротични промени. Като цяло фибропластичните изменения са крайната връзка във веригата "увреждане-възпаление-фиброза".
КЛИНИЧНА КАРТИНА
Клиничната картина на хроничния гломерулонефрит варира значително в зависимост от клинико-морфологичния вариант.
КЛИНИЧНА КАРТИНА В ЗАВИСИМОСТ ОТ КЛИНИЧНИЯ ВАРИАНТ
ХРОНИЧЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С ИЗОЛИРАН УРИНАРЕН СИНДРОМ (ЛАТЕНТНА ФОРМА)
Тази форма представлява до 50% от всички случаи на хроничен гломерулонефрит. Заболяването протича незабелязано от пациента (оток и хипертония липсват). Проучването разкрива протеинурия (не повече от 1-2 g / ден), микрохематурия, левкоцитурия, цилиндрурия (хиалинни и еритроцитни цилиндри). Относителната плътност на урината не се променя. Може би първичен латентен и вторичен латентен курс (с частична ремисия на друга клинична форма на хроничен гломерулонефрит). От своя страна латентният хроничен гломерулонефрит може да се трансформира в нефротична или хипертонична форма. Развитието на CRF на фона на латентната форма е бавно (за 10-15 години или повече).
ХЕМАТУРНА ФОРМА
Промени в урината - микрохематурия и обикновено неизразена протеинурия (по-малко от 1,5 g / ден). Екстраренални симптоми (оток, хипертония) липсват. ХБН се развива бавно.
ХИПЕРТОНИЧНА ФОРМА
Курсът е дълъг, преди развитието на хронична бъбречна недостатъчност отнема 20-30 години. Клиничната картина се доминира от симптоми на повишено кръвно налягане (главоболие; зрителни нарушения - перде, мигащи "мушички" пред очите; характерни промениочно дъно; болка в прекордиалната област; признаци на левокамерна хипертрофия). Хипертонията първоначално е интермитентна и се понася добре от пациентите. Уринарният синдром е слабо изразен - лека протеинурия, понякога микрохематурия, цилиндрурия. За разлика от хипертония, тези промени в урината при хроничен гломерулонефрит се наблюдават от самото начало на заболяването. АХ постепенно става стабилна и резистентна на медикаментозна терапия, като в терминалния период често малигнизира. На фона на значително повишаване на кръвното налягане е възможно развитието на остра левокамерна недостатъчност.
НЕФРОТИЧНА ФОРМА
Тази форма се характеризира с развитие на нефротичен синдром - дневна протеинурия над 3,5 g / ден (по-точно повече от 3,5 g / 1,75 m 2 за 24 часа), хипоалбуминемия, хиперлипидемия, последвана от липидурия, хиперкоагулация, оток. Ключов симптом- масивна ("голяма") протеинурия, свързана с увреждане на бъбречния филтър, т.е. базална мембрана и подоцити. Други прояви на нефротичния синдром са резултат от протеинурия и могат да бъдат изразени в различна степен.
По този начин, колкото по-високо е нивото на протеинурия, толкова по-ниско е съдържанието на албумин в кръвта. Последствието от хипоалбуминемията е намаляване на плазменото онкотично налягане, което води до появата на оток. Намаляването на обема на вътресъдовата течност води до активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон, както и до повишаване на тонуса. симпатичен отделвегетативен нервна система. Има освобождаване на антидиуретичен хормон и инхибиране на синтеза на предсърден натриуретичен фактор. Комбинацията от неврохуморални механизми води до забавяне на соли и вода в тялото.
Екскрецията на трансферин в урината обяснява микроцитната хипохромна анемия, свързана с нефротичния синдром.
Загубата на холекалциферол-свързващ протеин с урината води до дефицит на витамин D и следователно до хипокалцемия и вторичен хиперпаратироидизъм.
Екскрецията на тироксин-свързващия протеин с урината е придружена от намаляване на концентрацията на тироксин в кръвта.
Хипоалбуминемията значително променя фармакокинетиката на лекарствата, транспортирани от кръвта в свързано с протеини състояние, което значително увеличава риска от странични и токсични ефекти на лекарствата при състояния на нефротичен синдром.
Хиперлипидемията може да е резултат от загуба с урината на протеин, който регулира липидната хомеостаза; в допълнение, с намаляване на плазменото онкотично налягане, има увеличение на синтеза на LP от черния дроб. При повечето пациенти се повишава концентрацията на триглицериди, общ холестерол, LDL, а при тежък нефротичен синдром - VLDL. Промените в липидния метаболизъм могат да допринесат за атеросклеротични съдови промени (отбелязано е развитието на миокарден инфаркт при пациенти с дългосрочен нефротичен синдром) и неимунна прогресия на гломерулопатия.
Тенденцията към хиперкоагулация е свързана с екскрецията на антитромбин III в урината, промени в концентрациите на протеини С и S, хиперфибриногенемия поради повишен синтез на фибриноген от черния дроб, съчетан с отслабване на процесите на фибринолиза. В допълнение, при състояния на нефротичен синдром се отбелязва хиперагрегация на тромбоцитите.
Тенденцията към хиперкоагулация при нефротичен синдром определя повишения риск от тромбоза на бъбречната вена и БЕ. Вероятността от тромбоза на бъбречните вени е най-висока при състояния на нефротичен синдром с мембранен и мембранно-пролиферативен гломерулонефрит, както и при амилоидоза. Тромбозата на бъбречната вена (като усложнение на нефротичния синдром) може да бъде остра (развива се коремна болка, груба хематурия, левостранна воднянка на мембраните на тестисите, GFR намалява) или хронична (малосимптоматична, често трудна за диагностициране).
С изключение Голям бройбелтък, в урината, еритроцити, левкоцити (предимно лимфоцити) и цилиндри могат да бъдат открити в малко количество. Характерно е също повишаване на ESR и анемия.
СМЕСЕНА ФОРМА
Тази форма предполага комбинация от нефротичен синдром и хипертония. Обикновено се отбелязва при вторичен хроничен гломерулонефрит (например със SLE, системен васкулит). Има неблагоприятна прогноза: CRF се развива след 2-3 години.
ТЕРМИНАЛЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Тази форма се счита за финал на всеки гломерулонефрит (разпределението на тази форма не се признава от всички автори). Клиничната картина съответства на CRF и елиминира разликите между формите на хроничен гломерулонефрит, довели до неговото развитие. Напоследък терминът " хронично заболяванебъбреци" (CKD - ° Схроничен Кидни д isease) за всички форми на бъбречно увреждане с индикация за етапа на CRF, което е оправдано от решаването на общи тактически задачи: бъбречна заместителна терапия и бъбречна трансплантация.
КЛИНИЧНА КАРТИНА В ЗАВИСИМОСТ ОТ МОРФОЛОГИЧНАТА ФОРМА
Месангиопролиферативен гломерулонефрит
Мезангиопролиферативният гломерулонефрит се проявява като изолиран уринарен синдром, остър нефритен или нефротичен синдром.
IgA нефропатията (болест на Бергер) е най-честият клиничен вариант (50-60% от всички случаи), наблюдаван предимно при хора под 25 години, с преобладаване при мъжете. Характеризира се с епизоди на груба хематурия с болка в лумбалната област, свързана с назофарингеални или стомашно-чревни инфекции. За разлика от острия постинфекциозен гломерулонефрит, времето на поява бъбречни симптомисъвпада с влиянието на провокиращи фактори. Протеинурията е незначителна, така че няма отоци или те са леки. КН е в рамките на нормалното. Приблизително 30% от случаите (обикновено при хора на възраст над 25 години, независимо от пола) имат персистираща микрохематурия със съпътстваща протеинурия различни степениизразителност. При 10% от пациентите може да се развие остър нефритен или нефротичен синдром.
В повечето случаи курсът е доброкачествен, но при 20-40% от пациентите се отбелязва прогресия до крайния стадий на хронична бъбречна недостатъчност за период от 5 до 25 години.
МЕМБРАННО-ПРОЛИФЕРАТИВЕН (МЕЗАНГИОКАПИЛЯРЕН) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Мембрано-пролиферативният гломерулонефрит (мезангиокапиларен) често започва с остър нефритен синдром (като остър гломерулонефрит); приблизително 50% от пациентите развиват нефротичен синдром. Възможен изолиран уринарен синдром с хематурия. Характерни са тежка хипертония, хипокомплементемия и анемия, възможна е криоглобулинемия, особено при пациенти с хроничен хепатит С. Курсът е стабилно прогресивен и се наблюдава и бързо прогресиращ вариант.
МЕМБРАНОЗЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
В 80% от случаите се проявява като нефротичен синдром и по-често, отколкото при други варианти, се усложнява от развитието на венозна тромбоза, включително тромбоза на бъбречната вена.
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С МИНИМАЛНИ ИЗМЕНЕНИЯ
На преден план в клиничната картина - нефротичен синдром. Артериалната хипертония и бъбречната недостатъчност са редки, процесът има тенденция да отзвучава спонтанно. Протеинурията е масивна, главно поради албумин, но се откриват малки количества IgG и α2-макроглобулин. Постепенно селективността на протеинурията изчезва и тя става неселективна. В 20-30% от случаите се отбелязва микрохематурия.
ФОКАЛНА СЕГМЕНТНА ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗА
В почти 70% от случаите се наблюдава персистиращ нефротичен синдром. В уринарния седимент се откриват еритроцити и левкоцити. АГ - важен компонентклинична картина. Развитието на хронична бъбречна недостатъчност е естествено, при 20% от пациентите бъбречната недостатъчност се отбелязва в началото на заболяването. Тежкият прогресивен курс се характеризира с колабираща форма на фокална сегментна гломерулосклероза, свързана с HIV инфекция.
фибриларен имунотактоиден гломерулонефрит
Проявява се с тежка протеинурия, в 50% от случаите - нефротичен синдром. Повечето пациенти имат хематурия, хипертония и нарушена бъбречна функция. В някои случаи се установява моноклонална гамапатия. Курсът е прогресивен.
фибропластичен гломерулонефрит
В 43% от случаите нефротичният синдром продължава. Характеризира се с хронична бъбречна недостатъчност, свързана със загуба на функционални свойства на склеротично променени нефрони.
Всички тези клинични варианти и морфологични форми на хроничен гломерулонефрит се различават по продължителността на курса, скоростта на образуване на бъбречна недостатъчност и тенденцията към рецидив на активността на процеса. Трябва да се обърне внимание на значението на идентифицирането на екзацербация, която понякога се проявява като картина на бързо прогресиращ гломерулонефрит, което изисква спешно решение по въпроса за по-активно лечение (вижте Глава 31 "Бързо прогресиращ гломерулонефрит").
УСЛОЖНЕНИЯ
Усложнения на хроничния гломерулонефрит - бъбречна недостатъчност, левокамерна недостатъчност на фона на хипертония, инсулт, интеркурентни инфекции (включително инфекции на пикочните пътища), тромбоза, нефротична криза. Последният се характеризира с треска, коремна болка, мигриращ еритемен еризипел и развитие на хиповолемичен шок. Патогенезата на нефротичната криза продължава да се изучава, като активирането на каликреин-кининовата система, DIC, е от голямо значение. Специално внимание трябва да се обърне на възможните усложнения на активната имуносупресивна терапия - цитопении (агранулоцитоза и др.), инфекции (включително "стероидна туберкулоза"), остеопороза, хеморагичен цистит, хипергликемични състояния.
ДИАГНОСТИКА
Диагнозата на хроничния гломерулонефрит се основава на определянето на водещия синдром - изолиран уринарен, остър нефритен, нефротичен синдром, синдром на хипертония. Допълнителен признак са симптомите на хронична бъбречна недостатъчност.
ДИАГНОСТИКА НА СИНДРОМ
НЕФРОТИЧЕН СИНДРОМ
Нефротичният синдром най-често се отбелязва при гломерулонефрит с минимални промени, мембранен гломерулонефрит (както първичен, така и вторичен), фокална сегментна гломерулосклероза, диабетна гломерулосклероза, амилоидоза на бъбреците.
ОСТЪР СИНДРОМ
Острият нефритен синдром е комбинация от хематурия, протеинурия, хипертония и често намалена бъбречна функция. Възможно при бързо прогресиращ гломерулонефрит, мезангиокапиларен гломерулонефрит, мезангиопролиферативен гломерулонефрит, обостряне на лупусен нефрит.
АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ
Хипертонията в комбинация с протеинурия и минимални промени в уринарния седимент се среща, в допълнение към хроничния гломерулонефрит, с диабетна нефропатия, бъбречно увреждане като част от хипертонията. В последния случай хипертонията значително изпреварва появата на бъбречни симптоми; по-често, отколкото при гломерулонерит, възникват хипертонични кризи.
УРИНАРЕН СИНДРОМ
Уринарният синдром обикновено се състои от симптоми на хематурия, протеинурия, левкоцитурия с лимфоцитурия, цилиндрурия и техните комбинации (Таблица 33-3).
Таблица 33-3. Причини за изолирана хематурия
. Хематурия. Въз основа на тези причини изолираната хематурия е индикация за екскреторна урография, цистоскопия и селективна ангиография. При повечето нефрологични заболявания хематурията се комбинира с протеинурия.
. протеинурияможе да бъде свързано с възпалително (гломерулонефрит) или невъзпалително (диабетна нефропатия, амилоидоза) гломерулно заболяване или тубулоинтерстициални лезии с различна етиология (вижте глава 36 "Тубулоинтерстициални нефропатии"). В последния случай протеинурията никога не е масивна. Различава се запълваща протеинурия - специален вариант, по-често "голяма" протеинурия, свързана с множествена миелома с наличие на парапротеин в кръвта (хиперпротеинемия). Има и доброкачествена протеинурия (проявява се при фебрилна реакция, хипотермия, емоционален стрес, придружава сърдечна недостатъчност и синдром на обструктивна сънна апнея). Терминът "доброкачествен" отразява благоприятна прогноза за бъбречната функция. Ортостатичната протеинурия се среща само при вертикално положение; обикновено се наблюдава при юноши, може да бъде постоянен или периодичен и има благоприятна прогноза.
. Левкоцитурияпри гломерулонефрит често има характер на лимфоцитурия (повече от 20% от левкоцитите в уринарния седимент са лимфоцити).
БЪБРЕЧНА БИОПСИЯ
За определяне на морфологичната форма на хроничен гломерулонефрит, което е необходимо за адекватен избор на тактика на лечение, се извършва иглена биопсия на бъбрека. Тази процедурапротивопоказан в следните случаи.
Наличие на един функциониращ бъбрек.
Хипокоагулация.
Повишаване на венозното налягане в системното кръвообращение - с деснокамерна недостатъчност.
Съмнение за тромбоза на бъбречната вена.
Хидро и пионефроза.
Поликистоза на бъбреците.
Аневризма на бъбречната артерия.
Нарушения на съзнанието.
Съмнение за злокачествено новообразувание.
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
Хроничният гломерулонефрит трябва да се диференцира от хроничен пиелонефрит, остър гломерулонефрит, нефропатия на бременността, хроничен тубулоинтерстициален нефрит с различна етиология, алкохолно бъбречно увреждане, амилоидоза и диабетна нефропатия, както и бъбречно увреждане при системни заболявания. съединителната тъкан(предимно SLE) и системен васкулит, мултиплен миелом, тромбоза на бъбреците и долната празна вена (вижте "Усложнения" по-горе).
За хроничен пиелонефритасиметрия на лезията, промени в pyelocaliceal система, екзацербации с треска и студени тръпки, бактериурия, неутрофилурия са характерни (с гломерулонефрит в седимента на урината - липсват лимфоцити, микробна флора).
При остър гломерулонефрит често се открива връзка с предишна стрептококова инфекция, но за разлика от IgA нефропатия, експозицията е 10-14 дни. Характеризира се с остро начало и спонтанно възстановяване. Обикновено боледуват деца и млади хора.
Хроничният тубулоинтерстициален нефрит се проявява чрез нарушения на тубулните функции: протеинурия (недостигане на стойностите, характерни за нефротичния синдром), полиурия, намаляване на относителната плътност и нарушение на подкисляването на урината, хиперпротеинемия и др.
Ако се подозира амилоидоза, откриването на фонова патология (хронично възпаление, предимно - ревматоиден артрит; множествена миелома; средиземноморска семейна треска). Персистирането на нормален или увеличен размер на бъбрека и нефротичен синдром при ХБН увеличава вероятността от амилоидоза (както и диабетна нефропатия). От решаващо значение е тъканната биопсия (откриване на амилоид в тъканите на бъбреците, венците, ректума, мастната тъкан).
Ако пациентът има диабетили нейните усложнения (напр. диабетна ретинопатия), оскъдни промени в седимента на урината, нормални или леко уголемени бъбреци, диагнозата диабетна нефропатия е вероятна дори без извършване на бъбречна биопсия.
Нефропатия на бременността: симптомите на бъбречно увреждане се появяват през втората половина на гестационния период, придружени от високо кръвно налягане и други признаци на пре- и еклампсия. Специална форма на тежка прееклампсия - HELLP синдром ( земоция, дповдигнати Лчернодробни ензими, Лой П latelet), при които наред с хипертонията и бъбречното увреждане се развиват хемолиза, увреждане на черния дроб и тромбоцитопения.
Характеристиките на алкохолната нефропатия включват постоянна безболезнена микрохематурия в комбинация с минимална или умерена протеинурия, постоянно повишаване на концентрацията на IgA в кръвта и хиперурикемия.
Бъбречно увреждане при SLE (лупусен нефрит) и системен васкулит е придружено от признаци системно заболяване(ставни и кожни синдроми; откриване на LE клетки, хипергамаглобулинемия, автоантитела, като ANCA и др.).
ЛЕЧЕНИЕ
Лечението на хроничен гломерулонефрит включва:
Елиминиране на етиологичния фактор (включително по време на обостряне);
Елиминиране от кръвта на CEC и други фактори на имунното възпаление;
Провеждане на имуносупресивна терапия;
Намаляване на повишеното кръвно налягане и други ефекти, които намаляват интрагломерулната хипертония;
Корекция на хиперлипидемия и хиперкоагулация;
Намаляване на отока;
Отстраняване на продукти от азотния метаболизъм (хемодиализа и хемосорбция).
При напреднала CRF са показани хронична хемодиализа и бъбречна трансплантация.
Едно от обещаващите направления в нефрологията през последните години е развитието на нефропротективна терапия, насочена към инхибиране на прогресията на бъбречните заболявания чрез повлияване на общите неимунни връзки на тяхната патогенеза. Сред подходите за нефропротекция важно е изравняването на нефротоксичните ефекти на протеинурията, което в крайна сметка води до ремоделиране на туболоинтерстициалната тъкан - тубулоинтерстициална фиброза (виж по-долу).
ОБЩА ДЕЙНОСТ
Хипотермията трябва да се избягва физическо пренапрежение. Неблагоприятните температурни условия са противопоказани (работа в условия на високи и ниски температури околен свят). специални грижитрябва да се наблюдава в случай на остри респираторни заболявания или обостряне на хронични огнища на инфекция (тонзилит, синузит и др.). В тези ситуации си личи почивка на леглосе прилага антибиотична терапия.
Препоръчва се диета с ниско съдържание на протеини (положителен ефект върху интрагломерулната хипертония). Изключение правят случаите на нефротичен синдром с хипоалбуминемия под 30 g/l, когато ограничаването на протеина е неефективно. Възможна е строга диета с ниско съдържание на протеини (0,3 g / kg на ден) при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност на фона на едновременното приложение на лекарства незаменими аминокиселинии техните кетоаналози (например "Кетостерил" 10-12 таблетки на ден). При нефротичен синдром рационална диета с хипохолестерол и храни, съдържащи полиненаситени мастна киселина (морска риба, Слънчогледово олио).
ИМУНОСУПРЕСИВНА ТЕРАПИЯ
Този вид терапия включва назначаването на две групи лекарства - HA и цитостатици (както поотделно, така и в комбинация). Целесъобразността на тяхното използване значително зависи от морфологичната форма на гломерулонефрит.
GCs са показани при наличие на нефротичен синдром или тежка протеинурия с голяма вероятностразвитие на нефротичен синдром. Противопоказания за назначаването на HA при хроничен гломерулонефрит се считат за висока (лошо коригираема) хипертония и хронична бъбречна недостатъчност. Лекарствата от тази група са най-ефективни при мезангиопролиферативен гломерулонефрит и гломерулонефрит с минимални промени. При мембранен гломерулонефрит ефектът е съмнителен. При мембранопролиферативен гломерулонефрит и фокална сегментна гломерулосклероза GCs са по-малко ефективни. Използват се два начина на приложение на НА.
◊ Орално: средната доза е по отношение на преднизолон 1 mg / kg / ден (обикновено се предписва за период от 2 месеца), последвано от постепенно намаляване (5 mg / седмица до доза от 30 mg / ден, след това 2,5 mg -1,25 mg/седмица до пълно спиране).
◊ Пулсовата терапия включва интравенозно капково приложение на метилпреднизолон в доза от 1000 mg 1 път на ден в продължение на 3 дни подред. Обикновено се предписва за тежък нефротичен синдром, бързо прогресиране на заболяването.
Цитостатиците (циклофосфамид 2-3 mg/kg/ден, хлорамбуцил 0,1-0,2 mg/kg/ден, циклоспорин 2,5-3,5 mg/kg/ден) са показани при активни форми на гломерулонефрит с висок риск от прогресия на бъбречна недостатъчност, т.к. както и при наличие на противопоказания за назначаване на НА, липсата терапевтичен ефектили развитието на изразени странични ефекти по време на употребата им (в последния случай се предпочита комбинираната употреба, която позволява да се намали дозата на HA). Препаратите от тази група се предписват перорално; циклофосфамид също под формата на импулсна терапия при 15 mg / kg (или 0,6-0,75 g / m 2 телесна повърхност) интравенозно месечно.
Комбинираната употреба на GC и цитостатици се счита за по-ефективна от монотерапията с GC. Схемата на Ponticelli предвижда редуване на цикли на терапия с преднизолон (с продължителност 1 месец) и хлорамбуцил (с продължителност 1 месец) в продължение на 6 месеца. В началото на месечния курс на лечение с преднизолон се провежда тридневна импулсна терапия с метилпреднизолон, след което преднизолон се предписва перорално 0,4 mg / kg / ден за останалите 27 дни. Месечен курс на лечение с хлорамбуцил включва орален приемлекарството при 0,2 mg / kg / ден.
Селективни имуносупресори: лекарства от групата на калциневрина - циклоспорин, инхибитор на нуклеотидния синтез - микофенолат мофетил, инхибитор на вътреклетъчното предаване на сигнала от рецепторите на растежния фактор - сиролимус. Най-голям опит е натрупан по отношение на циклоспорин (виж по-долу - "Лечение на отделни морфологични форми"). Показания за терапия с циклоспорин са чести рецидиви на GC-чувствителен нефротичен синдром (с гломерулонефрит с минимални промени) и GC-резистентен нефротичен синдром (с фокална сегментна гломерулосклероза и мембранен гломерулонефрит). Поради възможния нефротоксичен ефект, употребата на циклоспорин е ограничена при тежки склеротични промени с нарушена бъбречна функция и тежка хипертония.
АНТИКОАГУЛАНТИ И АНТИАГРЕГАНТИ
Препаратите от тези групи лекарства се използват като част от комбинирани схеми за хипертонична форма на гломерулонефрит и хроничен гломерулонефрит с изолиран уринарен синдром и намалена бъбречна функция. Дипиридамол се предписва в доза от 400-600 mg / ден, клопидогрел - в доза от 0,2-0,3 g / ден.
КОМБИНИРАНА ТЕРАПИЯ
Това предполага назначаването на трикомпонентна схема (цитостатици или GC, антиагреганти, натриев хепарин) или четирикомпонентна схема (GC, цитостатици, антиагреганти, натриев хепарин с преход към варфарин или фениндион).
АНТИХИПЕРТЕНЗИВНА И НЕФРОПРОТЕКТИВНА ТЕРАПИЯ
В идеалния случай е необходимо да се компенсира не само системната артериална, но и интрагломерулната хипертония. Необходимо е да се ограничи приема на трапезна сол до 3-5 g / ден и да се спазва почивката на легло при високо кръвно налягане. Най-голям ефект обаче има лекарствената терапия.
АСЕ инхибиторите и блокерите на АТ1 ангиотензин рецепторите, в допълнение към понижаването на кръвното налягане, намаляват вътрегломерулното капилярно налягане, хиперфилтрацията и протеинурията. В допълнение, лекарствата от тази група намаляват провъзпалителните ефекти на протеинурията чрез предотвратяване на индуцираното от протеинурията активиране на транскрипционния фактор NF-κ B в тубулните клетки. епителни клеткии тяхното освобождаване в интерстициума на хемокини, инхибират тубулоинтерстициалната фиброза чрез инхибиране на синтеза от макрофаги и пролифериращи фибробласти на основния профиброгенен цитокин - трансформиращ растежен фактор-β и чрез намаляване на образуването на инхибитор на плазминогенния активатор, който инхибира процесите на протеолитичен разграждане на извънклетъчния матрикс. Във връзка с тези многостранни ефекти, АСЕ инхибиторите и АТ1 ангиотензин рецепторните блокери понастоящем се считат за централна връзка в нефропротективната стратегия. Ранното започване на терапия с АСЕ инхибитори и / или АТ1-рецепторни блокери на ангиотензин в по-голяма степен допринася за инхибирането на прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност и тяхното назначаване е оправдано дори в ситуации, които не са придружени от хипертония.
◊ От АСЕ инхибиторите най-често се използва еналаприл 5-20 mg / ден в 1-2 приема, фозиноприл 10-20 mg 1 път на ден, трандолаприл 2-8 mg 1 път на ден, а от ангиотензин AT1 рецепторните блокери - лосартан 25-100 mg / ден в 1-2 дози, валсартан 80-160 mg 1 път на ден, ирбесартан 150-300 mg 1 път на ден. Дозата на лекарствата се коригира в зависимост от нивото на кръвното налягане, серумните концентрации на креатинин и калий. Тези две групи лекарства могат да се комбинират помежду си за постигане на по-изразен антихипертензивен и антипротеинурен ефект.
◊ Противопоказания за назначаване на АСЕ инхибитори: тежка бъбречна недостатъчност (хиперкалиемия, концентрация на серумен креатинин над 500-600 µmol/l), двустранна стеноза бъбречни артерии.
◊ В случай на хиперкалиемия или лоша поносимост на АСЕ инхибиторите, те се предписват в по-малки дози в комбинация с бавни блокери на калциевите канали от недихидропиридиновата серия.
От блокерите на бавните калциеви канали се предпочитат лекарствата от недихидропиридиновата серия (верапамил 120-480 mg / ден в 2-3 дози, дилтиазем 180-360 mg / ден в 2-3 дози). Блокерите на бавните калциеви канали от серията дихидропиридин могат да намалят GFR, така че те могат да се използват при тежка хипертония в комбинация с други лекарства. Блокерите на бавните калциеви канали, в допълнение към антихипертензивния ефект, имат и антипротеинуричен ефект, макар и в по-малка степен от АСЕ инхибиторите. Антипротеинуричният ефект на тази група лекарства се свързва главно с намаляване на тежестта на системната хипертония и антитромбоцитното действие.
Статините (инхибитори на 3-хидрокси-3-метил-глутарил-коензим А редуктаза) също имат нефропротективни свойства, като противовъзпалителният ефект на статините е не по-малко важен за осъществяването на нефропротекция от техния антилипидемичен ефект. Статините инхибират експресията на инхибитора на плазминогенния активатор, повишават синтеза на тъканния плазминогенен активатор. Предписвайте симвастатин 20-40 mg/ден, флувастатин 20-80 mg/ден и др.
Понастоящем възможността за използване на нови класове лекарства за нефропротективни цели, като инхибитори на вазопептидаза, антагонисти на ендотелин-1, антихемокинови лекарства (АТ, които неутрализират хемокините, антагонисти на хемокиновите рецептори), инхибитори на протеин киназа, която активира транскрипционния фактор NF-κ B и др. Някои от тях вече са преминали успешни предклинични тестове.
АНТИОКСИДАНТНА ТЕРАПИЯ
Антиоксидантите (например токоферол, триметазидин) са привлекли вниманието на много изследователи, но все още не са получени убедителни доказателства за тяхната ефективност.
ЛЕЧЕНИЕ НА ОТОК
При тежък едематозен синдром се ограничава приемът на сол и се предписва почивка на легло. Фуроземидът е най-често използваният диуретик. Не използвайте хидрохлоротиазид (уврежда бъбречната функция); необходимо е внимание при калий-съхраняващи диуретици (опасност от хиперкалиемия), гуанетидин и миноксидил (рязко задържане на натриеви йони и намаляване на GFR).
ЛЕЧЕНИЕ НА ИЗБРАНИ МОРФОЛОГИЧНИ ФОРМИ
При всяка форма на хроничен гломерулонефрит се предписва почивка на легло, диета, симптоматична терапия (описана по-горе), ако е възможно, етиологичният фактор (инфекция, тумор) се елиминира. Характеристиките на лечението на отделните морфологични форми се отнасят главно до патогенетична имуносупресивна терапия.
Месангиопролиферативен гломерулонефрит
При бавно прогресиращи варианти, включително пациенти с IgA нефропатия с епизоди на груба хематурия и минимална протеинурия, няма нужда от имуносупресивна терапия. При пациенти с по-висок риск от прогресия (тежка протеинурия или нефротичен синдром, хипертония) ХК се предписва в доза 1 mg/kg/ден за 2-3 месеца, при рецидиви се увеличава терапията с цитостатици. Възможно е да се използват три- и четирикомпонентни схеми. Въпреки това, ефектът от активната имуносупресивна терапия върху дългосрочната прогноза (продължителност на бъбречната функция) при тази форма на гломерулонефрит остава неясен.
МЕМБРАННО-ПРОЛИФЕРАТИВЕН (МЕЗАНГИОКАПИЛЯРЕН) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Няма убедителни данни за ползата от каквото и да е патогенетично лечение на тази форма на гломерулонефрит. Безспорната важност на лечението фоново заболяване. Необходим е контрол на хипертонията; предпочитание се дава на АСЕ инхибиторите. При наличие на нефротичен синдром и намалена бъбречна функция е оправдана комбинирана терапия с GC и циклофосфамид перорално или под формата на импулси за най-малко 6 месеца, възможно е с добавяне на антиагреганти (дипиридамол) и антикоагуланти (варфарин). , фениндион).
МЕМБРАНОЗЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Що се отнася до използването на имуносупресивна терапия, мнението е двусмислено. Мнозина смятат, че имуносупресорите трябва да се използват само при пациенти с висока протеинурия и/или бъбречна недостатъчност, за да се избегне нейното прогресиране, но има и привърженици на ранното използване на "агресивни" подходи. Не е възможно да се постигне ремисия с монотерапия с НА, най-добри резултати се постигат при комбинираното използване на НА и цитостатици, например, съгласно схемата на Ponticelli с месечно редуване на метилпреднизолон и хлорамбуцил. Има доказателства за успешното използване на пулсова терапия с циклофосфамид 1 g интравенозно месечно при мембранен гломерулонефрит. Въпреки това, поради честите спонтанни ремисии, е необходимо да се претеглят ползите и вредите от лечението с цитостатици във всяка конкретна ситуация. Към днешна дата изглежда подходящо при пациенти с мембранозен гломерулонефрит без нефротичен синдром (с неговите възможни усложнения) и нормална функциябъбреци за предписване на АСЕ инхибитори с антипротеинурични и нефропротективни цели.
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С МИНИМАЛНИ ИЗМЕНЕНИЯ
Гломерулонефрит с минимални изменения се лекува с GC. 90% от децата и 50% от възрастните с тази форма на гломерулонефрит преминават в ремисия в рамките на 8 седмици от лечението с преднизон. Преднизолон при възрастни се предписва при 1-1,5 mg / kg за 4 седмици, след това при 1 mg / kg през ден за още 4 седмици. С увеличаване на продължителността на лечението до 20-24 седмици, ремисия настъпва при 90% от възрастните пациенти. Имуносупресори - циклофосфамид 2-3 mg / kg / ден или хлорамбуцил 0,1-0,2 mg / kg / ден се използват в случаите, когато GCs в адекватна доза са неефективни, както и ако не могат да бъдат отменени след продължителна употреба поради рецидиви.
Ако опитите за предотвратяване на рецидив на нефротичен синдром с помощта на алкилиращи агенти се провалят, циклоспоринът се предписва при 3-5 mg / kg / ден (деца при 6 mg / m 2). Дългосрочно лечение, дозата на лекарството започва да се намалява не по-рано от 6-12 месеца след постигане на ремисия; минималната поддържаща доза (обикновено 2,5-3,0 mg/kg) понякога се приема дори в продължение на 2 години. По време на лечението с циклоспорин трябва да се следи концентрацията му в кръвта. Появата на усложнения (хипертония, хиперкалиемия, повишаване на серумния креатинин с 30% от първоначалното ниво или повече) изисква корекция на дозата или спиране на лекарството. Липсата на ефект от лечението с циклоспорин с достатъчна концентрация в кръвта се оценява след 3-4 месеца приложение, след което лекарството се отменя.
ФОКАЛНА СЕГМЕНТНА ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗА
Имуносупресивното лечение не е достатъчно ефективно. Намаляване на тежестта на протеинурията се наблюдава при 20-40% от случаите при 8-седмично лечение с GC, ефективността се увеличава до 70% при продължителност на лечението от 16-24 седмици. На пациенти с нефротичен синдром се предписва преднизолон 1-1,2 mg / kg дневно в продължение на 3-4 месеца, след това през ден за още 2 месеца, след което дозата постепенно се намалява до пълното спиране на лекарството. Ефективността на цитостатиците (циклофосфамид, циклоспорин) е приблизително 50-60%, при комбинирана употреба на цитостатици с GC честотата на последващите екзацербации намалява. Циклофосфамид може да се използва перорално при 2-3 mg/kg/ден или като пулсова терапия интравенозно при 1000 mg/ден веднъж месечно. При резистентност към GC, предпочитание се дава на циклоспорин (перорално при 3-5 mg / kg / ден), ремисии се постигат при 25-50% от пациентите.
фибриларен имунотактоиден гломерулонефрит
Лечението на фибриларен имунотактиден гломерулонефрит не е разработено. Получени са данни за ефективността на бъбречната трансплантация.
фибропластичен гломерулонефрит
Дифузната форма на фибропластичен гломерулонефрит е по-скоро противопоказание, отколкото индикация за активна имуносупресивна терапия, тъй като не настъпва разделяне на склеротичните процеси и произтичащите от това странични ефекти на лекарствата са доста сериозни.
ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ СПОРЕД КЛИНИЧНИТЕ ФОРМИ
Извършва се, когато е невъзможно да се извърши бъбречна биопсия. При всички клинични форми на първо място е необходимо да се повлияе етиологичният фактор, ако може да се установи (инфекция, тумори, лекарства). Дори при получаване на данни от морфологично изследване на бъбречна тъкан клинични критерииоценката на тежестта и прогнозата на гломерулонефрита са важни за избора на адекватна терапия.
ХРОНИЧЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С ИЗОЛИРАН УРИНАРЕН СИНДРОМ
При латентна форма (без хипертония и непроменена бъбречна функция) активната имуносупресивна терапия не е показана; провеждайте редовно наблюдение с контрол на кръвното налягане и нивата на креатинин в кръвта. При протеинурия над 1 g / ден се предписват АСЕ инхибитори.
ХЕМАТУРНА ФОРМА
Обърнете внимание на периодичния ефект на преднизолон и цитостатици. При пациенти с изолирана хематурия или хематурия, свързана с лека протеинурия, се препоръчва продължителна употреба на АСЕ инхибитори (дори при нормално кръвно налягане) и дипиридамол.
ХИПЕРТОНИЧНА ФОРМА
Незаменимо правило е корекцията на хипертонията, предимно с АСЕ инхибитори. Необходимо е да се стремим да намалим нивото на кръвното налягане до 120-125/80 mm Hg. При екзацербации (особено от вида на остър нефритен синдром) цитостатиците се използват като част от трикомпонентна схема. Понякога GC може да се предписва като монотерапия в доза от 0,5 mg / kg / ден (по отношение на преднизолон) перорално или в същата доза като част от комбинирани схеми.
НЕФРОТИЧНА ФОРМА НА ХРОНИЧЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Нефротичната форма на хроничен гломерулонефрит се счита за индикация за назначаване на преднизолон (метилпреднизолон) перорално и под формата на "пулсова терапия", цитостатици, антиагреганти и антикоагуланти. Използват се диуретици и антихиперлипидемични лекарства.
ХРОНИЧЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ ОТ СМЕСЕН ТИП
Хроничният смесен гломерулонефрит се лекува активно с три- или четирикомпонентни схеми. Използвайте антихипертензивни лекарства, диуретици.
СПА ЛЕЧЕНИЕ
Основният терапевтичен фактор е въздействието на сухия и топъл климат.
Показания: латентна формагломерулонефрит, хематурична форма без груба хематурия, хипертонична форма с артериално налягане не по-високо от 180/105 mm Hg, нефротична форма в ремисия.
Противопоказания: обостряне на гломерулонефрит, тежка бъбречна дисфункция, високо кръвно налягане, груба хематурия. Първоначални проявиХБН не се счита за противопоказание за балнеолечение.
ДОЗАТОР
Пациентите с хроничен гломерулонефрит трябва да бъдат под постоянното наблюдение на терапевт (нефролог). Правилата за клинично изследване за хроничен гломерулонефрит са разработени, като се вземе предвид клиничната класификация.
. Латентен и хематуричен формата. Честота на посещения - 2 пъти годишно. Наблюдавани параметри: телесно тегло, кръвно налягане, фундус, изследване на урината по Нечипоренко, общ анализи кръвни електролити, протеинограма, съдържание на протеин в дневната урина, концентрация на серумен креатинин, урея, тест на Reberg-Tareev. Ежегоден ултразвук на бъбреците. При хематурия пациентът се насочва за консултация с уролог.
. Хипертоник формата- същите методи на изследване, но наблюдението трябва да се извършва 1 път на 1-3 месеца.
. Нефротичен и смесен формата. Обемът на изследванията е същият, честотата на наблюдение е 1 път на 1-2 месеца. Особено внимание трябва да се обърне на тежестта на едематозния синдром и електролитния състав на кръвта във връзка с употребата на диуретици.
Обострянето на всяка форма на хроничен гломерулонефрит се счита за индикация за хоспитализация. В случай на временна нетрудоспособност (повече от 2 месеца) без регресия на симптомите на заболяването е необходимо да се реши въпросът с инвалидността.
ПРОГНОЗА
Мезангиопролиферативенгломерулонефрит. Протеинурията, достигаща прага на нефротичен синдром, има неблагоприятна прогностична стойност. IgA нефропатията в повечето случаи има доброкачествено протичане, но 20-40% от пациентите достигат краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност. Неблагоприятни прогностични фактори за IgA нефропатия: напреднала възраст, мъжки пол, протеинурия над нефротичния праг (3,5 g/ден), нарушена бъбречна функция в началото на заболяването, откриване на екстракапилярни полумесеци или гломерулна хиалиноза, интерстициална фиброза по време на биопсия.
мембраненгломерулонефрит. Нефротичният синдром с мембранен гломерулонефрит изчезва спонтанно при 40% от пациентите, рецидивира при 40% и продължава непрекъснато с бавно развитие на CRF при 20% от пациентите. Неблагоприятни прогностични фактори: мъжки пол, напреднала възраст, персистираща хипертония, тежка протеинурия и хиперлипидемия, влошаване на бъбречната функция, късно разпознаване на паранеопластичния генезис на гломерулонефрит. Усложненията включват тромбоза на бъбречната вена и белодробна емболия.
Мембрано-пролиферативен (мезангиокапилярна)Като цяло глимерулонефритът има неблагоприятна прогноза, тъй като патогенетичната терапия в тази форма е неефективна. Към фактори висок рискпрогресията включва бъбречна недостатъчност по време на диагнозата, възраст над 50 години, хипертония, откриване на екстракапилярни клетъчни "полумесеци" в гломерулите на бъбреците.
Гломерулонефрит с минимален променипрогнозно оценете благоприятно. Спонтанни ремисии се наблюдават при 30-40% от децата, но в зряла възраст те са много по-редки.
фокален сегментен гломерулосклероза. До неблагоприятни прогностични фактори, показващи възможността за бърза прогресия, включват хипертония в комбинация с персистиращ резистентен на лечение нефротичен синдром и тромботични усложнения.
Фибриларно-имунотактоиденгломерулонефрит прогресира до крайния стадий на хронична бъбречна недостатъчност за 1-10 години.
фибропластичнигломерулонефрит - стъпка към вторично набръчкан бъбрек и хронична бъбречна недостатъчност; обратното развитие на фибропластичните промени не настъпва.
бременнас гломерулонефрит представляват рискова група за усложнения по време на бременност и раждане.
Етиология. Мембранозно-пролиферативният гломерулонефрит може да бъде идиопатичен и вторичен (със SLE, криоглобулинемия, хронична вирусна или бактериална инфекция, увреждане на гломерулите от лекарства, токсини, метаболити).
Патоморфология. При мембранозния пролиферативен гломерулонефрит има три вида патологични промени. Всички форми се характеризират с пролиферация на мезангиални клетки и увеличаване на обема на мезангиалния матрикс (капилярният гломерул става лобулиран), както и удебеляване на базалната мембрана. Това удебеляване отразява образуването на нови базални мембрани. Това удвояване на базалните мембрани се вижда с електронна микроскопия и някои специални методиподготовка на материала (по-специално по време на импрегниране със сребърни соли). В този случай мезангиалните клетки са между новата и старата базална мембрана.
положителна имунофлуоресценция за IgG, C3 и пропердин
Гломерулонефрит мембранозно-пролиферативен - клинична картина
Лечение:
Мембрано-пролиферативен GN- хетерогенна група от заболявания, които имат смесени нефритни и нефротични характеристики и морфологични характеристики. Срещат се предимно при деца. Причина за мембранозен пролиферативен гломерулонефрит- отлагане на имунни комплекси, което е идиопатично или вторично на системна патология. Диагностика на мембранозен пролиферативен гломерулонефритпотвърдено от бъбреците. Прогнозата обикновено е неблагоприятна. Лечение на мембранозен пролиферативен гломерулонефритвключва антитромбоцитни лекарства и глюкокортикоиди.
Мембранно-пролиферативният GN е група от имуномедиирани нарушения, характеризиращи се хистологично с удебеляване на GBM и пролиферативни промени при светлинна микроскопия. Има три вида, всеки от които може да има първични или вторични причини. Първичните форми се срещат при деца и млади хора на възраст 8–30 години и са отговорни за 10% от всички случаи на NS при деца, докато вторичните форми са склонни да засягат възрастни над 30 години. Мъжете и жените боледуват еднакво често; известни са фамилни случаи на някои видове заболяване. Предполага се, че генетични факторииграят роля, поне в някои случаи.
Типът съставлява 80-85% от случаите. Обикновено възниква вследствие на системни имунни заболявания, хронични инфекциозни процеси, злокачествени новообразуванияи други нарушения.
Типът е 15-20%. Той вероятно е автоимунно заболяване, при които автоантитела gG свързват конвертаза С3, което прави последната устойчива на инактивиране; имунофлуоресцентното оцветяване разкрива SZ около плътни включвания и в мезангиума.
Типът се счита за подобно на тип нарушение. Причината е неизвестна, но може да е свързана с отлагането на имунни комплекси. Автоантитела gG срещу терминални компоненти на комплемента са открити при 70% от пациентите.
Симптоми на мембранозен пролиферативен гломерулонефрит
Симптомисъответстват на тези при нефротичен синдром в 60-80% от случаите. Симптомите на нефритния синдром са налице в 15-20% от случаите и вида, а по-често при вида на заболяването. По време на диагнозата 30% от пациентите имат артериална хипертония, а 20% -. Артериалната хипертония често се развива дори преди намаляване на скоростта на гломерулната филтрация. Пациентите с този тип заболяване имат висока честота на очни нарушения, които в крайна сметка влошават зрението.
Диагностика на мембранозен пролиферативен гломерулонефрит
Диагнозата се основава на резултатите от бъбречна биопсия. Профилите на серумния комплемент се променят по-често при мембранопролиферативния GN, отколкото при други гломерулни нарушения и представляват диагностична стойност; хипокомплементемията е многофакторна по произход и се счита за маркер на заболяването, а не като причина. При вида на заболяването концентрацията на С3 често е по-ниска от С4 по време на диагнозата, след това намалява по време на наблюдението, но в крайна сметка се нормализира. Съдържанието на SZ намалява по-често и по-интензивно с вида на заболяването. При вида концентрацията на С3 намалява, а С4 остава нормална. Нефритен фактор С3 се установява при 80% от пациентите с типа и при някои пациенти с типа GN. Нефритният фактор на терминалния комплемент се открива в 20% от типа, в редки случаи от типа и в 70% от случаите от типа на заболяването.
Необходими са серологични тестове за изясняване на вторичните причини за тип GN. Клиничен анализкръвта, получена по време на диагностиката, показва нормохромо-нормоцитна, често непропорционална на стадия, и тромбоцитопения на консумация.
Прогноза и лечение на мембранопролиферативен гломерулонефрит при деца
Мембранопролиферативният тип GN често прогресира бавно. Типът напредва значително по-бързо. Като цяло дългосрочната прогноза е неблагоприятна. Бъбречна недостатъчност в краен стадий се развива при 50% от пациентите в рамките на 3-5 години и при 75% в рамките на 10 години; след 5 години само 25% от пациентите имат нормална бъбречна функция. Спонтанна ремисия се наблюдава при по-малко от 5% от пациентите. Мембранопролиферативен тип GN рецидивира в 30% от случаите след трансплантация; тип рецидивира в 90% от случаите.
Специфичната терапия вероятно не е показана за пациенти с протеинурия от нефротичен диапазон, тъй като заболяването обикновено прогресира бавно. Децата с протеинурия в нефротичен диапазон получават преднизон перорално 2,5 mg/kg веднъж дневно на редуващи се дни в продължение на една година, последвано от поддържаща доза от 20 mg през ден в продължение на 3-10 години, което може да стабилизира бъбречната функция. Въпреки това, глюкокортикоидите могат да причинят забавяне на растежа и артериална хипертония. При възрастни дипиридамол с ацетилсалицилова киселинав рамките на една година изглежда може да стабилизира бъбречната функция след 3-5 години от началото на заболяването, но след 10 години няма разлика от плацебо. Може да се наложи дългосрочна терапия.
Допълнителен Методи за лечение на мембранен пролиферативен гломерулонефритвключват интерферон-2 при патология, свързана с, и плазмафереза с глюкокортикоиди при съпътстваща тежка криоглобулинемия или бързо прогресиращ GN. АСЕ инхибиторите могат да намалят протеинурията и да помогнат за контролиране на хипертонията.
Гломерулонефритът е заболяване с инфекциозен характер, което се проявява чрез двустранно възпаление на гломерулите на бъбреците. Особено често се развива след стрептококови бактериални инфекции (скарлатина, тонзилит, фарингит и др.).
Гломерулите са структури в бъбрека, които се състоят от малки кръвоносни съдове. Възлите на тези съдове помагат за филтрирането на кръвта и премахването на излишната течност. Ако гломерулите са повредени, бъбреците ви ще откажат, което може да доведе до бъбречна недостатъчност. Състоянията, при които гломерулите са увредени, се наричат гломерулонефрит (ГН).
Гломерулонефритът е сериозно заболяване, което може да бъде животозастрашаващо и изисква незабавно лечение. Пролиферативният гломерулонефрит се проявява с признаци, които се характеризират с висока пропускливост на гломерулната мембрана.
Причини за развитие на пролиферативен гломерулонефрит
Бъбреците могат да се нарекат един вид "канализационна система" на човешкото тяло. Когато кръвта влезе в това чифтен орган, нейният път лежи надолу най-малките съдоведиректно в гломерула. След това образуването на първична урина става чрез три основни процеса: филтрация, реабсорбция и секреция. Цялата течност се просмуква през гломерулните мембрани, а първичната урина остава в самата капсула.
Какви заболявания са придружени от гломерулонефрит:
1. бъбречна недостатъчност(хроничен).
2. Протеинурия (при наличие на белтък в урината).
3. Хематурия (наличие на червени кръвни клеткив урината).
Всички тези заболявания се характеризират с повишена пропускливост на гломерулните мембрани (гломерулна мембрана). Диагнозата "пролиферативен гломерулонефрит" се поставя, когато всички горепосочени заболявания се комбинират помежду си и причиняват растеж на бъбречните гломерули и увеличаване на мембраната. Този процес се нарича пролиферация, при който има пълно запълване на капсулата с капилярни бримки.
Механизмът, който причинява разстройството, все още не е известен, но се смята, че е отговор на имунната система, тъй като възпалението на гломерула предизвиква освобождаването на антитела. Разстройството обикновено причинява нефротичен синдром (загуба на протеин в урината и подуване на тялото). Това може да се прояви като остър, хроничен или бързо прогресиращ гломерулонефрит и може да прогресира до хронична бъбречна недостатъчност.
Признаци на пролиферативен гломерулонефрит
Основните симптоми, които характеризират това заболяване:
Освен това, ако забележите кафяво покритие на езика, миризма, напомняща на амоняк от устата, и кожата е станала жълтеникава, трябва спешно да потърсите медицинска помощ.
Какви лечения са налични за гломерулонефрит?
Една от първите линии на терапия е контролът на високото кръвно налягане. Вашият лекар може да предпише лекарства за кръвно налягане, включително:
Групи инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим:
Ангиотензин рецепторни блокери:
- лозартан,
- ирбесартан,
- валсартан.
Други лекарства, като кортикостероиди, могат да бъдат предписани за намаляване на реакцията, ако имунната ви система атакува бъбреците.
Вие също ще трябва да промените диетата си. Намалете количеството протеини, сол и калий в храните. Внимавайте колко течности пиете. Освен това могат да се препоръчат калциеви добавки и диуретици за намаляване на отока.