Методите за лечение на рак на шийката на матката зависят от стадия на заболяването и неговите характеристики. Шийката на матката е долната част на този орган, която стърчи във влагалището. Ракът обикновено се развива от тънката си външна обвивка (сквамозноклетъчен карцином). По-рядко срещан е аденокарциномът, който се образува от жлезистите клетки на цервикалния канал ( цервикален канал). Понякога и двата вида клетки участват в образуването на тумори.

Доказано е, че човешкият папиломен вирус (HPV), предаван по полов път, има водеща роля във възникването на заболяването. В допълнение към HPV рисковите фактори за рак на шийката на матката включват:

• полово предавани инфекции,
• отслабване на имунната система
• пушене.

Етапи на рак на шийката на матката

• При лечение на рак на маточната шийка за 1 етаптерапията се улеснява от факта, че ракът е ограничен до самата шийка на матката. Благоприятна прогноза за излекуване, при повечето пациенти е възможно да се избегне рецидив (връщане) на заболяването.
• На 2 етапатуморът расте в горната част на вагината. При липса на метастази в лимфните възли прогнозата също е благоприятна (постоянна ремисия, липса на признаци на заболяването, в до 80% от случаите за период от пет години, в зависимост от вида на заболяването).
• Рак на шийката на матката 3 стадийсе простира до долната част на влагалището или прониква в страничната стена на тазовата област.
• На 4 етапаметастази се откриват в близките органи - пикочния мехур или ректума. Освен това ракът може да мигрира към белите дробове, черния дроб или костите. Въпреки тежка формазаболяване и прогноза, дори на този етап има шансове за постигане на положителна ремисия.

Методи на лечение

Основните лечения за рак на маточната шийка включват хирургия и лъчетерапия. Химиотерапията играе поддържаща роля и може да се прилага за късни етапии като част от комплексната терапия.

Радиохирургия

Съвременни технологиив някои случаи помагат да се избегне хирургическа намеса. Радиохирургията е едно от направленията на лъчевата терапия. Основни функции:

• Висок интензитет на радиация - ви позволява да унищожите раковите клетки в една сесия;
• Висока точност на фокусиране на радиацията - здравите тъкани са минимално засегнати;
• Безболезнено, има минимални последствия.

Някои от най-модерните системи за лъчетерапия, налични в Русия днес, са: CyberKnife и TrueBeam.

Лъчетерапия

Лъчевата терапия (RT) е стандартно лечение плоскоклетъчен карциномматочната шийка и напреднали аденокарциноми. Преди операцията се провежда курс на облъчване за намаляване на размера на тумора, самостоятелно или в комбинация с химиотерапия. След операцията се използва лъчева терапия за унищожаване на останалите ракови клетки.

Лъчетерапевтът може да предпише дистанционно (външно) облъчване, вътрешно облъчване (брахитерапия) или комбинация от двете.

Съвременните методи за дистанционно облъчване, като интензитетно модулирана лъчева терапия (IMRT), позволяват доставяне високи дозиоблъчване на туморните клетки, като същевременно намалява излагането на радиация на здравите тъкани. При избора на този метод рискът от нежелани реакции и тяхната тежест е сведен до минимум.

хирургия

В ранните стадии на заболяването (при установяване на левкоплакия или много малък тумор) може да се направи конизация - най-щадящата операция, при която се отстранява малък конусообразен участък от шийката на матката с част от цервикалния канал.

В по-сложни случаи се извършва хистеректомия - операция, при която матката се отстранява напълно. Хистеректомията може да доведе до пълно излекуване и е превенция на рецидив, но след пълното отстраняване на този орган е невъзможно да забременеете.

Ето защо в някои случаи при лечението на рак на шийката на матката може да се вземе решение за извършване на органосъхраняваща операция - радикална трахелектомия. За да направите това, през малки разрези в коремната кухина се вкарват специални устройства, с помощта на които хирургът премахва шийката на матката и горната част на влагалището, ако е необходимо, лимфните възли. След това матката се свързва с отдолувагината директно. Трябва да се разбере, че трахелектомията ви позволява да запазите надеждата за възможността за бременност, но не може да я гарантира сто процента.

Хормонална терапия и химиотерапия

Също така, при хормонално зависим тип заболяване е възможно да се използва хормонална терапия. Хормоналната зависимост се определя с помощта на лабораторни изследвания. Като правило се използват антиестрогени, които намаляват активността на женските хормони, понякога в схемата се използват и гестагени. Може да се предписва в ранните етапи с висока хормонална зависимост. Химиотерапията се използва главно като спомагателен компонентпри лечение на напреднал рак на шийката на матката, за борба със злокачествени клетки, които са се разпространили извън матката.

Последици и възстановяване след лечение на рак на маточната шийка

След хистеректомия могат да възникнат преходни усложнения като тазова инфекция, кървене и кръвни съсиреци в урината или изпражненията. Дългосрочните последици от операцията включват възможността за скъсяване и изсушаване на вагината, което води до болка по време на секс. Този страничен ефект лесно се коригира.

След сеанс на лъчева терапия жената може понякога да изпитва гадене и чувство на умора.

Постоперативното възстановяване обикновено отнема не повече от 8 седмици. В сложни случаи (например, когато е необходима пластична операция за оформяне на нова вагина), възстановяването от лечението на рак на шийката на матката може да отнеме няколко месеца. За бърза и пълна рехабилитация е необходимо да се спазват препоръките на лекаря относно личната хигиена и начина на живот.

Открива се само при 15% от пациентите, около 40% от пациентите научават за патологията на етапи 3 или 4, когато онкопроцесът вече е нелечим.

Лечима ли е болестта?

Ракът на маточната шийка в началото не се раздава и се развива бавно, така че е почти невъзможно да се открие в тази фаза.

Но ако ракът на маточната шийка все пак успя да бъде открит на начална фаза, тогава в 96% от случаите онкологията може да бъде напълно излекувана.

Онколозите уверяват, че днес ракът на цервикалните тъкани се лекува доста успешно, но онкопатологията трябва да бъде открита в началото на развитието и да започне своевременно.

Само при тези условия пациентът има всички шансове за излекуване.

Възстановяването се осигурява чрез органосъхраняваща операция, след която няма да има следа от рак и възможността за майчинство при жената ще остане.

При пренебрегвани клинични ситуации не може да се надяваме на благоприятно завършване на терапията. Операцията е обширна, включваща отстраняване на матката, придатъците и други засегнати тъкани, така че пациентката губи своите детеродни функции.

Въпреки че днес има много налични лечения за рак на маточната шийка, смъртността от такава онкопатология е висока висока производителност. Причината е късно, когато моментът за успешна терапия е безвъзвратно изгубен.

Видове лечение на рак на маточната шийка

Естеството на терапевтичния подход зависи от няколко водещи фактора, като формата на онкологичния процес и неговия стадий, наличието на метастази и др.

• Основата на лечението е операцията.
• Лъчетерапията също се използва широко при лечението на рак на шийката на матката, понякога се провежда курс на облъчване преди и след операцията.
• Химиотерапията обикновено е от второстепенно значение и често остава неефективна.
• В допълнение, при лечението на злокачествена онкология на шийката на матката, хормонална терапия, въз основа на приемане стероидни лекарствакато антиестрогени и прогестогени. Такова лечение е оправдано с хормонозависимия характер на тумора, който се определя в процеса на лабораторна диагностика.

Превантивна ваксина за момичета

Лекарите смятат, че всички момичета и жени на възраст 9-26 години трябва да бъдат ваксинирани срещу рак на маточната шийка възрастова група, особено ваксинацията е необходима за момичета, които все още не са започнали сексуален живот.

В много европейски и западни страни тази ваксина е включена в регистъра на задължителните ваксинации, но за страните от бившия ОНД и Русия такава ваксина е достъпна само на платена основа.

Всъщност ваксината не се прилага срещу рак, а срещу тези, които причиняват злокачествен тумор на шийката на матката. Има две ваксини срещу рак на шийката на матката:

1. Cervarix, произведен в Белгия, се прави по триетапна схема за 0-1-6 месеца;
2. Gardasil производство на Холандия, схема 0-2-6 месеца.

Инжекциите се прилагат интрамускулно. След прилагане в организма се синтезират специфични антитела, чиято активност е насочена към елиминирането на HPV патогените.

Цената на ваксинацията

Според данни за 2014-15 г. цената на една доза Gardasil е около 5600-6200 рубли.

Ваксината Cervarix ще струва около 5000-5400 рубли. Това означава, че средно пълен курс на ваксини срещу рак на шийката на матката ще струва 15 000-18 600 рубли.

Имунитетът се формира след година и половина след въвеждането на последния етап от ваксината.

При поглъщане HPV бързо се разпознава от клетките и се унищожава.

Подобен имунен отговор ще помогне да се предотврати развитието на лезии на цервикалната тъкан.

Отзиви за ваксинации от лекари и пациенти

Населението има смесено мнение за тези ваксини, което не е изненадващо. В процеса на изследване имаше случаи, когато след ваксинация с Gardasil много млади 16-годишни пациенти претърпяха преждевременна менопауза, когато яйчниците престанаха да работят.

Преди ваксинацията тези пациентки са били напълно здрави, с редовни и здравословни цикли, но през 2-годишния период след ваксинацията менструацията им е започнала да прекъсва до пълното спиране на менструацията.

По време на прегледа се оказа, че абсолютно всички яйцеклетки на тези момичета са загинали, а яйчниците са безвъзвратно атрофирали, тоест те нямат шанс за майчинство. Разбира се, такива случаи са единични, но те имат място да бъдат, така че не можем да си затваряме очите за тях.

Няма достатъчно практика в прилагането му, няма достатъчно опити и проучвания, а периодът на проследяване на ваксинираните пациенти е твърде кратък. Като цяло по отношение на такива ваксини днес има повече въпроси, отколкото точни и конкретни данни.

Странични ефекти

Сред последствията, които възникват при пациенти след ваксинация срещу рак на маточната шийка, експертите разграничават следното:

• Болезненост на мястото на инжектиране;
• диария
• главоболие;
• Синдром на гадене и повръщане;
• метеоризъм;
• Обриви, подобни на уртикария;
• световъртеж;
• сърбеж по кожата;
• Артралгия и миалгия;
• мускулна слабост;
• УНГ патологии с инфекциозен произход;
• Хипертермия;
• Прекомерна умора.

Такава ваксинация е неприемлива в случай на индивидуална свръхчувствителност към суспензията, алергични реакции към предишния етап на ваксинация, треска, бременност.

хирургия

Основният терапевтичен метод за злокачествена онкология на шийката на матката е операцията.

В началните етапи туморен процесизвършват се органосъхраняващи операции, оставяйки на жената способността да ражда деца.

При по-сериозни лезии е показано отстраняването на матката и органите, към които се е разпространила патологията.

Операция Вертхайм

Доста често срещана в съвременната онкохирургична практика е операцията по метода на Вертхайм за рак на маточната шийка.

Коремната стена на жената е отворена, параметрични влакна, регионални лимфни възли, матка, горна третавагина, придатъци. След това разрезите се зашиват. Конците се отстраняват около седмица и половина след операцията.

Първият ден след операцията пациентът обикновено е много тежък. Тя е измъчвана от силна болка, докато лекарите препоръчват на жената да ходи повече, за да "разпръсне кръвта".

Още около 10 дни жената ще я боли коремът. Пациентът се подлага на лека диета и постоянно износванееластични чорапи за предотвратяване на тромбофлебит.

Операционни усложнения

Ранните следоперативни усложнения включват:

• нарушения на уринирането;
• Възпалителни процеси в шевните тъкани;
• Кървене от вътрешен или външен характер;
• хематоми;

Основното усложнение след операцията на Wertheim е липсата на детеродни функции, тъй като без матка жената вече няма да може да стане майка. Освен това съществува реална заплаха адхезивен процесмежду интраорганни структури и коремната стена, наблюдавани при 90% от пациентите след хистеректомия.

Също така, след отстраняване на тялото на матката и придатъците, жената изпитва преждевременна менопауза, придружена от горещи вълни, лабилна емоционално състояние, чуплива коса, нокътни плочки, стареене на кожата, инконтиненция, липса на либидо и сексуална възбуда и др.

Лъчетерапия

в случай на рак на шийката на матката се счита за най-приоритетната терапевтична посока, особено в по-късните стадии на онкологичния процес.

В ранните стадии на рак облъчването се извършва в комбинация с хирургично лечение.

Същността на лъчетерапията е въздействието на рентгеновите лъчи върху раковите клетки, което води до тяхното унищожаване и спиране на по-нататъшния растеж на злокачествени образувания.

Облъчването може да се извърши по няколко начина:

1. интракавитарен;
2. Външен.

Интракавитарната лъчева терапия включва въвеждането на специално излъчващо устройство (тръбни апликатори) директно във влагалището и шийката на матката, т.е. облъчването се извършва директно върху засегнатата от рак област.

Външното облъчване включва използването на облъчване през коремната стена. В този случай се получава и частично облъчване на здрави тъкани, което прави процедурата по-малко предпочитана, за разлика от интракавитарната лъчева терапия.

Отзиви

Сред пациентите има предимно положителни отзиви за този методлечение.

Иришка:

През лятото на същата година матката и яйчниците бяха отстранени поради напреднал рак на маточната шийка. Намира се само в етап 3. След това тя премина през всички "ужаси" на радиация и химиотерапия. Три месеца след последното облъчване дойде на преглед - всичко е наред, няма ракови клетки. През зимата отново беше на преглед в онкодиспансера, сега на всеки 3 месеца. трябва да се вземат тестове. Няма следа от рак, най-важното е да вярваме в лек.

Мари:

Изминаха три години от диагнозата рак на маточната шийка. Много положителни и отрицателни тенденции в лечението. Постепенно започват да се появяват радиационни усложнения като цистит. Докато се лекува шията, ректума е изгорен. Без настроение най-дълбока депресия, умора, слабост див. Вече няма желание за продължаване на лечението.

Последици от облъчване

Сред най-честите последици от лъчевата терапия за рак на маточната шийка експертите разграничават:

• Загуба на яйчникова активност, водеща до липса на овулация и безплодие;
• Менопауза;
• Кървене от влагалището;
• диария;
• Постоянна слабост;
• Дискомфорт при уриниране като парене;
• стесняване на влагалището;
• Синдром на гадене и повръщане;
• Дразнения от локален характер.

Химиотерапия

при злокачествена онкология на шийката на матката обикновено се използва в по-късните стадии на заболяването, когато се развиват метастази във фракциите на лимфните възли и вероятността за излекуване по други начини е минимална.

Противораковите лекарства се приемат перорално или интравенозно. Най-често използваните лекарства са:

1. цисплатин;
2. паклитаксел;
3. Топотекан.

Тези противотуморни средства се използват заедно или като монотерапия.

Хранене по време на химиотерапия

За намаляване на усложненията и нежелани реакциихимиотерапевтични ефекти, жените се съветват да ядат повече витаминипод формата на пресни плодове и зеленчуци. Необходимо е да се обогати диетата с протеинови храни - пилешко, телешко, морски дарове, ядки.

За закуска е по-добре да ядете зърнени храни и хляб, така че тялото да получи необходимите въглехидрати за борба с агресивните външни фактори. Също така трябва да включите в менюто и млечни продукти, съдържащи протеини.

Усложнения

Сред усложненията на химиотерапията специалистите разграничават:

• Симптоми на гадене и повръщане;
• признаци на анемия;
• неутропения;
• Възпалителни процеси на лигавицата на устата;
• склонност към кървене;
• бъбречни нарушения;
• Отказ от хранене;
• алопеция;
• Изтръпване на краката, ръцете;
• Опасни нарушения на репродуктивните способности.

Имунотерапия

Лечението на рака на маточната шийка е медицински методии включва използването лекарствас най-силен антивирусен ефект.

Когато тялото се бори срещу раковия процес, има силно намаляване имунен статусследователно пациентът се нуждае от допълнителна имунна подкрепа. За това се предписва имунотерапия с интерферон, който има силен защитен и противотуморен ефект.

Но такъв подход към лечението е оправдан само в началните етапи на онкологията и само под строгото квалифицирано наблюдение на онколог.

Интерфероновите препарати могат да се използват под формата на инжекции или мехлеми. Интракавитарното приложение на лекарства в цервикалния канал или локален компрес с мехлем често допринася за обратното развитие на туморния процес, до пълно възстановяване.

Gardasil за папилома и рак на маточната шийка

Лекарството Gardasil се състои от протеинови антигени на силно онкогенни типове HPV и се използва за ваксиниране на момичета срещу рак на шийката на матката.

Външно Gardasil е бяла непрозрачна суспензия.

Тази ваксина се използва за предотвратяване на:

1. Диспластични промени във влагалището, цервикалния канал, външните полови органи и рак на шийката на матката, които възникват в резултат на високоонкогенни папиломавируси;
2. Генитални генитални брадавици, които имат етиологична връзка с онкогенни типове папиломен вирус.

След края на курса на приемане на лекарството започва образуването на специфични антитела срещу човешкия папиломен вирус.

Диета

Важен фактор за образуването на раков процес в шийката на матката е нездравословното хранене, което включва употребата на канцерогенни продукти с различни добавки от изкуствен произход, бързо хранене или полуфабрикати.

Картината става все по-лоша депресия, постоянно чувство на умора, затлъстяване. Традиционната медицина може да помогне на пациента да се справи с онкологията, но диетата на пациент с рак не е от съществено значение за успеха на лечението.

Препоръчително е да ядете на малки порции, храненията трябва да бъдат пет до шест пъти. Ястията трябва да съдържат зеленчуци, маруля, цвекло, ряпа, броколи. Тези продукти стимулират процесите на обмен на вещества и забавят растежа на злокачествени клетъчни структури.

Не забравяйте да ядете риба, постно месо, млечни продукти, зърнени храни. Алкохол и шоколад, кафе и пушено месо, мазни храни и консерви, сладкарски изделия и прекалено пикантни продукти - всичко това е строго забранено. Захарта и солта се използват в строго ограничени количества.

Как се лекува ракът на маточната шийка на различни етапи

Подходът към лечението на рака зависи от неговия стадий:

• Етап 0- лечението има органосъхраняващ характер и се извършва чрез лазерно изпаряване, изрязване със скалпел на засегнатия участък от цервикалната тъкан, ултразвуково отстраняванецервикален канал или криодеструкция. Ако пациентът е на възраст над 50 години, тогава се извършва операцията Wertheim, тъй като такива пациенти не се нуждаят от запазване на репродуктивните функции;
• Етап 1- лекува се оперативно. При избора на вида хирургична интервенция се взема предвид генетичното предразположение към онкопатологии, гинекологична история, планиране на деца и др. Обикновено се използват техники като ампутация с нож, конусообразна електроексцизия, криодеструкция, ултразвуково или лазерно отстраняване на шийката на матката, но екстирпацията на матката се счита за най-надеждният метод за лечение на рак;
• Етап 2- използват се техники като комбинирани с външно облъчване, при големи размери на тумора (повече от 4 см), брахитерапията се допълва от химиотерапия. След лъчетерапия се извършва хистеректомия;
• Етап 3- използва се комбинирано лечение с химиотерапия, интракавитарно и външно облъчване, детоксикация и възстановителна терапия;
• Етап 4- използва се основно облъчване и използване на противотуморни лекарства. е широко разпространено, така че хирургичното лечение е безсмислено. Терапията се провежда с цел поддържане на пациента и премахване на синдрома на непоносима болка, с други думи, палиативна терапия.

Рецидив и неговите симптоми

Ако раково заболяване на шийката на матката се открие в начален стадий и се предприеме своевременно лечение, тогава терапията е много успешна и води до стабилна ремисия, но има пациенти, които след лечение (през първите 3 години) след терапия), рецидив.

Такива онкоболни са около 30%.

Симптомите на рецидив се определят от състоянието на цервикалния канал. Ако лъчетерапията е довела до сливане на цервикалния проход, тогава в кухината се получава натрупване на секрети.

Кухината се увеличава, причинява силна болка. Болката е локализирана главно в лумбалната област, долен регионкорем и сакрум. Болката е особено интензивна през нощта.

Ако проходимостта на цервикалния канал е нормална, тогава може да се появи гноен, здрав или воднист секрет. Често рецидивите на рак на шийката на матката се проявяват с подуване на краката, хипертермия и дизурични симптоми. Но се случва, че няма клинични признаци на такива състояния, т.е. рецидивът е асимптоматичен.

Прогноза и резултати

Резултатът от лечението и прогнозата зависят от много фактори, като степента на лезията, етапа на нейното развитие, вида на раковите клетки и др.

• При откриване и започване на терапия в първия стадий на онкопатологията, лечението е успешно, като 80% имат 5-годишна преживяемост.
• На втория етап резултатите от лечението са по-малко благоприятни, а преживяемостта е 45-50%.
• На третия етап резултатът от лечението зависи от мащаба на туморния процес. Прогнозата за оцеляване на този етап е около 30%.
• В четвъртия стадий ракът на шийката на матката не може да бъде излекуван, терапията е предимно палиативна. Степента на оцеляване е по-малко от 10%.

Предотвратяване

Превантивните мерки за рак на шийката на матката са представени от първични и вторични методи.

Първичен предпазни меркипредставлява предотвратяване и премахване на неблагоприятни фактори. За това жените се съветват да използват бариерна контрацепцияи откажете цигарите.

Вторичните превантивни мерки за рак на маточната шийка включват ранна диагностикапредракови патологии, за които са създадени цитологичен скрининг, Pap тест и други диагностични изследвания.

В допълнение, днес има ваксина, която предотвратява инфекцията с онкогенни видове човешки папиломен вирус. А ролята на HPV за появата на рак на шийката на матката е известна със сигурност.

Следното видео ще разкаже за комбинираното лечение на рак на маточната шийка:

Видео за рак на шийката на матката в комбинация с бременност:

Рак на маточната шийкае един от най-разпространените видове рак, успехът в лечението на който е особено голям през последните години. Разработване на методи за профилактика и лечение на рак на маточната шийка при развити странипрез последните 50 години значително са намалили честотата на появата му, а смъртността от това заболяване е намаляла със 75%!

Ракът на маточната шийка все още е третият по честота различни видоверак. За разлика от много други злокачествени тумори, рак на маточната шийка сравнително лесен за откриване ранна фаза . При навременна диагнозаи правилното лечение, пациентът може напълно се отървете отот тази опасна болест.

Освен това днес има щадящи методи на лечение, които позволяват в много случаи да се спаси детеродна функцияпри млади жени с ранни форми на рак на маточната шийка.

Рак на маточната шийка – причини и рискови фактори

В момента се разглежда основният фактор, водещ до развитието на рак на маточната шийка човешки папилома вирус. Всичко, което увеличава риска от инфекция, е ранното начало на сексуалната активност, голям бройсексуални партньори, анамнеза за инфекции, предавани по полов път, и състояния, които причиняват имунна супресия, повишават риска от развитие на рак на маточната шийка.

Среща се обаче и при жени, които нямат нито един от рисковите фактори от този списък. Предраковото състояние е левкоплакия на шийката на матката- лесно се открива и лекува успешно при своевременен достъп до гинеколог.

Генетичните фактори изглежда не играят съществена роля в развитието на този тумор.

Симптоми на рак на шийката на матката

Един от най характерни симптомиРакът на шийката на матката е вагинално кървене, което се появява между менструациите, или след полов акт, или при жени след менопаузата. В такава ситуация е наложително да се свържете с гинеколог и да проведете изследване на петна-отпечатъци от повърхността на шийката на матката. Това е прост, но много информативен тест, който ви позволява да откриете тумор на ранен етап. Освен това редовните гинекологични прегледи също са важни за ранното откриване на този вид рак.

Предотвратяване на заболявания

В момента най-ефективната превенция на рака на маточната шийка се счита за ваксинация срещу човешки папиломен вирус.Позволява почти сто процента да се предотврати развитието на рак на шийката на матката при ваксинирани жени.

Най-задълбочено проученото лекарство Gardasil. Към днешна дата е известно, че е ефективен най-малко 4 години след ваксинацията, сега се проучва дългосрочният му ефект. Безопасността на лекарството се потвърждава и от множество изследвания. Лекарството се препоръчва за момичета от 11-12 години и млади жени до 45 години. Най-ефективната защита срещу вируса се проявява при пациенти, които все още не са имали време да се заразят с папиломен вирус. Поради това е оправдано момичетата да се ваксинират още преди началото на сексуалната им активност.

Лечение на рак на шийката на матката (рак на шийката на матката)

В ранните стадии на рак на шийката на матката туморът е ограничен до шийката на матката. Лечението на такива пациенти може да бъде хирургично (напр. модифицирана радикална хистеректомия или органосъхраняваща хирургия). В началните етапи на лечение на рак на маточната шийка може да се използва и лъчева терапия (в комбинация с или без химиотерапия). Изборът на метод на лечение зависи от характеристиките на тумора и състоянието на пациента.

Ранни стадии на рак на маточната шийка

Стадиите на рак на шийката на матката се определят въз основа на гинекологичен преглед и резултати от изследвания. Според класификацията на Международната федерация на гинеколозите и акушерите (FIGO), ранните стадии на рак на маточната шийка включват IA и IB1:

• стадий IA- рак на шийката на матката, открит микроскопски; инвазия в стромата на шийката на матката с дълбочина 3 mm ( IA1) или 3–5 mm ( IA2); хоризонтално разпространение на тумора 7 mm;
• етап IB1- микроскопично огнище, по-голямо от стадийната микроинвазия IA, или визуално откриваема лезия (по-малко от 4 cm), която не се простира отвъд шийката на матката.

Рак на маточната шийка: основни принципи на лечение

Определянето на стадия на рак на маточната шийка се извършва при условия лечебно заведениебез операция. Тази процедура не изисква проверка на лезията. лимфни възлиракови клетки. Въпреки това, всички жени, които са диагностицирани с рак на маточната шийка, трябва да преминат изследване на лимфните възли, тъй като тази информация е от съществено значение за планиране на по-нататъшно лечение.

Като правило, в ранните стадии на рак на маточната шийка, операция (виж по-долу) с изрязване ( лимфаденектомия) тазови лимфни възли - в началните етапи на лечението е за предпочитане химиолъчетерапия. Обикновено операцията, като радикална процедура, превъзхожда лъчевата терапия, осигурявайки допълнително най-добро качествоживот и по-висок процент на преживяемост на пациентите.

• Пациенти, които са показани за нерадикална операция- Пациенти с микроинвазивен рак(Етап IA1), които не са с междинен или висок риск, могат да бъдат лекувани конизацияшийката на матката или екстрафасциална хистеректомия(виж отдолу).
• Пациенти, които желаят да запазят фертилната функция- Жени в репродуктивна възраст в ранен стадий на заболяването, които желаят да имат деца в бъдеще (и са правилно подбрани от общия поток пациенти), могат да бъдат кандидати за органосъхраняваща хирургия.
• Изтощени жени не подлежат на операция- При пациенти, които не са препоръчани за операция, може да се проведе първично лъчелечение. Някои специалисти предпочитат да комбинират лъчева и химиотерапия ( химиолъчетерапия- може да се предписва, ако пациентите нямат противопоказания за химиотерапия).

Ако има обстоятелства, които допринасят за влошаване на прогнозата на заболяването и развитието на рецидив (така наречените рискови фактори, вижте по-долу), след операцията модифицирана радикална хистеректомияДържани адювант(спомагателно) лечение.

• Пациентите от междинната рискова група - с тумор над 2 cm, наличие на лимфоваскуларна инвазия (виж по-долу) или дълбока стромална инвазия на шийката на матката, се препоръчва да не се ограничават до диспансерно наблюдение, а да провеждат адювантна лъчева терапия, която увеличава продължителността на периода без прогресия на заболяването и може да има положителен ефект върху общата преживяемост.
• Пациенти с висок риск - със засягане на лимфни възли, туморна инвазия на параметрията (периутеринна съединителна тъкан) или положителни граници на хирургична резекция (когато туморни клетки се открият при микроскопско изследване) - показана е химиолъчетерапия (т.е. адювантна лъчева терапия в комбинация с химиотерапия). Това лечение също така удължава периода от време без прогресиране на заболяването (наречен преживяемост без прогресия) и подобрява общата преживяемост.

Начален етап на лечение

Хирургия или лъчева терапия?

Предимствата на хирургията пред лъчетерапията като самостоятелно лечение бяха илюстрирани от ретроспективно проучване на 4885 пациенти с рак на маточната шийка (стадии IB1 до IIA), които са били включени в SEER регистър (« Наблюдение, епидемиология и оценка на дългосрочните резултати от лечението») Национален институт по рака на САЩ. Многоизмерен Статистически анализпоказаха, че хирургичното лечение е свързано с по-добра преживяемост на пациентите от лъчетерапията. Това проучване обаче има редица значителни ограничения:

• Пристрастията при избора не бяха взети под внимание: като правило жените, които са в по-добро здраве, по-често се избират за операция.
• Първата група пациенти, претърпели хистеректомия, не може да се счита за хомогенна: половината от тези пациенти също са претърпели курс на лъчева терапия след операцията.

Между другото, във втората група лъчетерапията в никакъв случай не е била единственият метод на лечение, като в крайна сметка е заменена от химиолъчева терапия (особено с прогресията на рака на маточната шийка).

Въпросът за ефективността на хирургичното лечение в сравнение с химиолъчевата терапия остава открит.

Хирургично лечение на рак на маточната шийка: операции

Радикална хистеректомия- Стандартното лечение на рак на маточната шийка в стадий IA2 е (тип II хистеректомия). Тази хирургична интервенция включва отстраняване на шийката на матката и тялото на матката, както и горната четвърт на влагалището и параметрия(периутеринна съединителна тъкан).

По време на операцията радикална хистеректомияможе да се извърши тазова лимфаденектомия(изрязване на тазовите лимфни възли с последващото им изследване). Ако тазовите възли са засегнати от метастази, параортална лимфаденектомия(изрязване на парааортни лимфни възли, разположени в близост до аортата).

Метастази в яйчницитесе наблюдават много по-рядко при плоскоклетъчен карцином, отколкото при друг хистологичен вариант на тумора - аденокарцином (съответно 0,8% и 5% в една проба), следователно при плоскоклетъчен карцином най-често се запазват яйчниците, а при аденокарцинома те се отстраняват.

Пациенти, диагностицирани с рак на шийката на матката в стадий IB1 и размерът на тумора надвишава 2 cm, като правило, се извършва радикална хистеректомия. III тип- с премахване по-голям обемвагинални тъкани (до половината височина).

Модифицираната радикална хистеректомия е ефективно лечение за пациенти с нисък риск с ранен рак на маточната шийка. Така анализът на ретроспективна (т.е. архивна) проба (1253 жени) показа, че 12 години след такава операция честотата на рецидив е 0,1% в стадий IA (1 от 104 пациенти) и 5% в стадий IB1 ( 40 от 762 пациенти).

Радикалната хистеректомия може да се извърши лапаротомно (с относително голям разрез) или лапароскопски (с минимален разрез); на свой ред лапароскопията може да бъде конвенционална или роботизирана.

Екстрафасциална хистеректомия и конизация

Тези операции се извършват за микроинвазивен рак на шийката на матката (стадий IA1) и са подходящи само за пациенти, които не са с междинен или висок риск. Конизация(синоними: клиновидна биопсия, конусообразна ексцизия - ампутация на конусообразната част на шийката на матката) често се извършва по време на процедурата за диагностика и стадиране. Ако е налична положителни граници на хирургична резекция(т.е. там се намират туморни клетки), може да се наложи повторно задържанеконизация.

Екстрафасциална хистеректомия(също известен като проста хистеректомия) включва отстраняване на тялото и шийката на матката и вероятно най-горния край на вагината, но не и параметралната тъкан. Тези операции се извършват според показанията, с малка вероятност от увреждане на лимфните възли; докато тазовата лимфаденектомия не се извършва.

При пациентки, оперирани от микроинвазивен рак на маточната шийка, рискът от рецидив е много нисък. Това обстоятелство беше ясно показано в обзорна статия за резултатите от лечението на пациенти с микроинвазивен плоскоклетъчен карцином на шийката на матката:

• Метастази в лимфните възли са открити само при три (0,1%) от 2274 жени, оперирани за стромална инвазия с дълбочина по-малка от 1 mm. В същото време рецидивите се развиват само в осем случая (0,4%).
• Нодални метастази са открити само при пет (0,4%) от 1324 жени след операция за стромална инвазия на дълбочина 1–3 mm. При 23 случая (1,7%) са наблюдавани рецидиви.

За съжаление прегледът не е достатъчно информативен: въз основа на предоставената информация не може да се определи стадият на заболяването, тъй като е посочена само дълбочината на инвазия, но нищо не се казва за хоризонталното разпространение на тумора. По принцип хирурзите извършват операция конизациятези жени, които биха искали да запазят способността си да раждат деца, и екстрафасциална хистеректомия- тези, които предпочитат радикално лечение. Подобно на други операции за хистеректомия, може да се извърши екстрафасциална хистеректомия вагинален(през влагалището) лапароскопски(конвенционална или роботизирана лапароскопия) или коремна (чрез разрез на корема) достъп.

Органосъхраняващи операции

Ако болните жени в репродуктивна възраст, които искат да запазят фертилната функция, нямат метастази в лимфните възли и размерът на цервикалния тумор не надвишава 2 см, те са по-подходящи не за радикална хистеректомия, а за друго хирургично лечение, което позволява те, за да спасят маточната тъкан. Тези операции включват конизацияи трахелектомия(ампутация на шийката на матката, без да се засяга тялото на матката).

Лимфоваскуларна инвазия (LVSI)- проникване на ракови клетки в лимфните или кръвоносни съдовев рамките на патологичния фокус, е рисков фактор, показващ възможността туморни метастази в лимфните възли; но единични открити клетки все още не изключват възможността за трахелектомия.

Лъчева терапия като първично лечение на рак на маточната шийка

Ограничени данни сочат, че хирургията е по-подходяща при първоначалното лечение на рак на маточната шийка, отколкото лъчетерапията. По този начин, ретроспективно проучване на над 4000 пациенти с рак на шийката на матката в ранен стадий, включени в регистъра SEER, показа, че при първоначално хирургично лечение, в сравнение с първичната лъчева терапия, рискът от смърт намалява с 59%. Поради това не се препоръчва използването на лъчева терапия като основно лечение за ранен рак на маточната шийка.

Лъчевата терапия е приемлива в началния етап на лечението на жени, които не са показани за операция поради съпътстващи заболявания или обща функционална слабост на тялото. Някои експерти предпочитат да лекуват такива пациенти с комбинация от лъчева и химиотерапия, но не е известно доколко е ефективна такава комбинирана химиолъчетерапия и дали се използва в ранните стадии на рак на шийката на матката (в светлината на факта, че причинява много усложнения) е оправдано.

Използва се при планиране на лъчева терапия. CT (компютърна томография)- за адекватно визуално представяне на местоположението на шийката на матката, ректума, пикочния мехур, тънко червои лимфни възли. Долният контур на полето на облъчване трябва да се измести надолу към седалищната бугра на тазовата кост, така че облъчването да покрие областта на вагината, където могат да се поставят специални маркировки по време на симулация (симулация) на процедурата. В клинични условия могат да се въведат златни зърна във влагалищната лигавица, които маркират външните граници на засегнатите тъкани, осигурявайки правилността на зоната на облъчване. Наличност патологични променив областта на долната трета на влагалището показва възможно увреждане на ингвиналните лимфни възли и необходимостта от включването им в зоната на облъчване.

По време на лечението пациентът лежи в позиция пронация(на корема) или супинация(на гърба). В първия случай под тялото на пациента се поставя малка плоскост, наподобяваща "бодиборд" (къс сърф), за да се осигури повдигнато положение на горната част на корема над тазовата област - за намаляване на симптомите на интоксикация.

В типичен случай общата фокална доза на облъчване на тазовата област достига 45 Gy (25 дневни фракции от 1,8 Gy). При планиране на лъчева терапия използвайте също ЯМР(магнитен резонанс) и ПОТУПВАНЕ(позитронно-емисионна томография) - за получаване на представа за размера и локализацията на първичното огнище, за откриване и оценка на разпространението на инвазиите в тъканите на параметриума, пикочния мехур, ректума и засягането на тазовите лимфни възли. Тези зони са подложени на масивно дистанционно облъчване до 50,4–60 Gy; в този случай често се използват централни блокове, които формират конфигурацията на радиационния поток, адаптирана за екраниранематката и влагалището. Последното ще бъде предмет на допълнително разглеждане брахитерапия(контактно излагане).

Показания за адювантна терапия

Ако резултатите от изследването след първична операция за ранен рак на маточната шийка показват риск от рецидив, е необходима адювантна (спомагателна) терапия.

Средна рискова група

Следните критерии (понякога наричани критерии на Sedlis) се използват за причисляване на пациентите към група с междинен риск:

• наличието на лимфоваскуларна инвазия, дълбока стромална инвазия (във външната трета на цервикалната стена), тумор с всякакъв размер;
• наличието на лимфоваскуларна инвазия, съчетана със средна стромална инвазия (в средната трета на цервикалната стена), тумор от най-малко 2 cm;
• наличието на лимфоваскуларна инвазия в комбинация с плитка стромална инвазия (във вътрешната трета от дебелината на цервикалната стена), размерът на тумора е най-малко 5 cm;
• не е открита лимфоваскуларна инвазия, но има дълбока или средна стромална инвазия (във външната или средната трета от дебелината на цервикалната стена), размерът на тумора е най-малко 4 cm.

Ако има горните рискови фактори и операцията е единственият метод на лечение, тогава вероятността от рецидив и смърт в бъдеще е до 30%.

Лечение на пациенти от средната рискова група

Много специалисти като спомагателно лечениеслед операция, насочена към намаляване на риска от рецидив, изберете адювантлъчева терапия, предпочитайки този метод на лечение химиотерапиятерапия.

Мета-анализ(комбиниране на данни от няколко проучвания), проведено през 2012 г., демонстрира предимствата и недостатъците на адювантната лъчетерапия. На примера на 397 пациенти, които са претърпели хистеректомия за относително ранни стадии на рак на шийката на матката (от IB до IIA), са сравнени резултатите от адювантната лъчетерапия и липсата на допълнително лечение след операцията.

Адювантна лъчетерапия:

• намалява вероятността от прогресиране на заболяването;
• не повлиява вероятността от смърт в рамките на пет години след лечението (въпреки че големият доверителен интервал може да показва недостатъчно представяне на данните за преживяемостта);
• има токсичен ефект (до силен) върху кръвоносната система (честота 0,63–9,05%) и стомашно-чревния тракт (0,91–58,8%).

Има много ограничени доказателства, че химиолъчетерапията може да намали риска от рецидив, но остава неясно дали това се отразява на общата преживяемост на пациентите. По този начин беше извършен ретроспективен анализ на резултатите от лечението на 129 пациенти от междинната рискова група, наблюдавани в продължение на 13 години: 89 пациенти получиха химиолъчетерапия(с платинени препарати), като са преминали 40 пациенти само лъчева терапия.

В сравнение с адювантната лъчетерапия, комбинираната химиолъчетерапия води до по-ниска честота на рецидиви (9% срещу 23%) и подобрение в 5-годишната преживяемост без рецидив (90% срещу 78%). Въпреки това, авторите на изследването заявяват, че неравномерният метод на лечение не е повлиял на общата преживяемост в различните групи (въпреки че статията не споменава нито средния период на проследяване, нито петгодишната обща преживяемост).

Поради липсата на надеждни експертни данни, информиращи както за ефективността, така и за рисковете от постоперативната химиолъчева терапия при пациенти от междинната рискова група, лъчетерапията остава предпочитан метод на адювантно (спомагателно) лечение. Въпреки това, пациенти, на които е препоръчано следоперативно лечение, могат да бъдат поканени да участват в клинични изпитвания (като GOG 263, предназначени да оценят дългосрочните резултати от два вида адювантно лечение: лъчетерапия и химиолъчетерапия при пациенти с рак на маточната шийка в стадий I и II) .

Група с висок риск

Пациентите могат да бъдат класифицирани като високорискови, ако по време на прегледа имат поне един от признаците, понякога наричани критерии на Peters:

• положителни ръбове на хирургична резекция;
• доказана с изследвания лезия на тазовите лимфни възли;
• микроскопични инвазии в параметриума.

При жени с висок риск вероятността от рецидив на тумор след операция без допълнителна терапия е приблизително 40%, вероятността от смърт е до 50%.

Лечение на пациенти с висок риск

На пациентите с висок риск се препоръчва постоперативно (адювантно) химиолъчетерапия. Ефикасността на адювантната химиорадиотерапия е показана в проучване GOG 109 (случайно вземане на проби, 268 високорискови пациентки след хистеректомия за ранен рак на шийката на матката; средно проследяване, 42 месеца). Пациентите са подложени на лъчева терапия в областта на таза (обща доза 49,3 Gy за 29 лъчесесии) - като самостоятелно адювантно лечение или в комбинация с химиотерапия (цисплатин в доза 70 mg/m2 на ден 1, 4 цикъла; плюс 5- флуороурацил 1000 mg/m2 дневно за четири дни, на всеки три седмици).

В сравнение с химиолъчетерапията(цисплатин и 5-флуороурацил) Лъчевата терапия се характеризира с:

• намалени нива на четиригодишна преживяемост при липса на прогресия на заболяването (63% срещу 80%);
• по-ниски нива на четиригодишна обща преживяемост (71% срещу 81%);
• по-малко токсични ефекти върху тялото - много по-рядко, отколкото при химиолъчева терапия, са отбелязани промени в кръвната картина: неутропения (3 случая срещу 35) и левкопения (1 срещу 40), както и гадене (2 срещу 17) и повръщане (2 срещу 15).

В този случай токсичният ефект върху тялото се дължи на комбинирана химиотерапия с цисплатин и 5-флуороурацил на фона на облъчване. Препоръчва се химиолъчева терапия с едно лекарство - цисплатин:именно тази схема често се използва за първоначално лечение на локално напреднал рак на шийката на матката, причинявайки по-малко усложнения. Ретроспективен анализ на резултатите от лечението на 187 пациенти потвърди по-голямата ефективност на химиолъчетерапията с използването на платинови лекарства в сравнение с първичната лъчева терапия: честотата на рецидивите намалява, общата преживяемост и преживяемостта без прогресия се подобряват.

По предварителни данни, следоперативно приложениемодерни радиологични технологии като лъчева терапия с модулирана интензивност(IMRT), може да осигури подобни проценти на оцеляване с много по-малко токсични ефекти върху тялото. Клинични изпитванияизползването на IMRT в таза след операция за рак на маточната шийка (RTOG 0418) трябва да покаже колко рационално е подобно лечение в ранните стадии на заболяването.

Технологии за лъчева терапия

Адювантната лъчетерапия на таза е насочена към унищожаване на скрити огнища на туморен растежв тъкани с риск от патологични промени. Традиционно тази процедура се извършва с помощта на четириполево облъчванедве взаимно перпендикулярни двойки насрещни греди - надлъжни и странични (странични).

При конвенционална (двуизмерна, 2D) лъчетерапияконтурите на радиационните полета и схемата на лечение са определени спрямо костните ориентири. Подготовка за процедурата конформна (триизмерна, 3D) лъчева терапиятрябва да осигури адекватно облъчване на меките тъкани и анатомичните структури, в които туморът може да се разпространи (напр. параметриум, вагина, тазови лимфни възли). Важно е да се вземат предвид индивидуалните анатомични особености на пациентите и следоперативните морфологични промени.

Необходимо е да се осигури адекватно облъчване на тазовите лимфни възли(включително обтуратор, вътрешна, външна и обща илиачна) - преди свързването им в долната празна вена, минаваща почти по горната граница на радиационното поле (на нивото на диска L4-L5 лумбаленгръбначен стълб, който се намира между последния и предпоследния лумбален прешлен). Долният ръб на радиационното поле трябва да излиза на 3-4 cm извън съответните граници на зоната на туморна лезия или да достига дъното на обтураторния отвор на тазовата кост. Страничният (страничният) ръб на радиационното поле е разположен на 1,5–2 cm странично от ръбовете на отвора в малкия таз - за пълно покриване на преминаващите тук кръвоносни и лимфни съдове.

Рак на шийката на матката: прогноза

Основен прогностични факторикоито влияят върху степента на преживяемост на пациентите с плоскоклетъчен карцином на шийката на матката стадий на заболяването, състоянието на лимфните възли, обема на тумора, дълбочината на стромалната инвазия и наличието на лимфоваскуларна инвазия.

Най-важният от тези фактори е стадият на заболяването, вторият по важност е състоянието на лимфните възли.След радикална хистеректомия и лимфаденектомия в стадий IB или IIA на заболяването, петгодишната преживяемост на пациентите е:

• от 88–99% с отрицателни (т.е. незасегнати от тумора) лимфни възли;
• до 50–74% с метастази в тазовите лимфни възли.

Прогнозата е по-малко благоприятна, ако патологичен процесзасегнати пара-аортенлимфни възли.

Например пациенти, претърпели биопсия(за определяне на стадия на заболяването) или лимфаденектомия, беше показано, че брой засегнати лимфни възливлияе и върху прогнозата на заболяването. Така се съобщава, че петгодишната преживяемост на пациенти с един положителен лимфен възел е 62%, два - 36%, три-четири - 20%, пет или повече - 0%. Прогностичната стойност на микрометастазите в тазовите лимфни възли в ранните стадии на заболяването остава неясна.

Въпросът за значимостта лимфоваскуларнаинвазията като независим рисков фактор е спорна. Една от рецензионните статии съобщава, че само три публикации от двадесет и пет дават основание да се счита лимфоваскуларната инвазия за независим рисков фактор, засягащ оцеляването на пациенти с ранен стадий на рак на маточната шийка. В резултат на това прогностичната стойност на лимфоваскуларната инвазия е поставена под въпрос.

Диспансерно наблюдение

След радикално първично лечение на рак на шийката на матката е желателно да бъдете под наблюдението на лекар (независимо от стадия на заболяването), въпреки че ефективността на такова наблюдение все още не е достатъчно проучена. основната цел диспансерно наблюдение- ранно откриване на потенциално лечими рецидиви на рак на маточната шийка.

Живот след рак на маточната шийка

Процесът на лечение на рак на шийката на матката се отразява негативно на качеството на живот - и този ефект може да засегне в продължение на много години. Има мнение, че влошаването на качеството на живот може да бъде свързано с експозиция.

Например, показателите за качество на живот са изследвани при 121 жени, претърпели операция за рак на маточната шийка (предимно в ранен стадий) - с или без последващо адювантно лечение (лъчетерапия или химиотерапия). Нито един от пациентите не е имал рецидив на заболяването понев рамките на седем години от поставянето на диагнозата. В резултат на това се оказа:

• Жените, които са претърпели следоперативна лъчетерапия, имат по-лоши резултати за качество на живот в сравнение с други пациенти, както тези, които не са получили адювантно лечение, така и тези, които са получили химиотерапия. Съобщава се също, че тези жени са имали по-тежки симптоми като гадене, повръщане, загуба на апетит и болка.
• При пациентите от другите две групи показателите за качество на живот са почти същите като при жени, които никога не са имали рак на шийката на матката. И при жените от горната група тези цифри са значително по-ниски, отколкото при здравите.

Друго проучване включва 98 жени, които са били лекувани за ранен стадий на рак на маточната шийка преди 5-15 години, или чрез операция, или първична химиолъчетерапия (съответно 41 и 57 пациенти). И в тази, и в друга група симптомите на интоксикация се проявяват дълго време. В допълнение към това, с първична химиолъчетерапияконтакт:

• болка в областта на таза (потвърдена от 30% от анкетираните, в сравнение с 12% след първична операция) - разликите не са статистически значими;
• сексуални разстройства (35% срещу 20%) - не са статистически значими;
• чревни разстройства (42% срещу 7%);
• уринарна инконтиненция (20% срещу 9%) - не е статистически значима.

Нарушения на овулацията

Повече от 40% от жените, диагностицирани с рак на маточната шийка, са на възраст под 45 години. Лечението на рак на маточната шийка може да доведе до яйчникова недостатъчност.

• По време на радикална хистеректомия яйчниците обикновено не се отстраняват. Въпреки това, оперираните жени са изложени на риск от преждевременна яйчникова недостатъчност, вероятно поради нарушение на кръвоснабдяването им.
• Лъчетерапията в тазовата област (със или без съпътстваща химиотерапия) очевидно води до нарушаване на овулацията поради повишените дози, които са необходими за радикален терапевтичен ефект.

Предизвиканото от лечението прекъсване на овулацията може да доведе до безплодие, преждевременна менопауза и сексуална дисфункция. Как да предотвратим или поне смекчим подобни нежелани последствия?

Запазване на репродуктивната функция

Жени детеродна възрастдори преди да започнете лечението, трябва да се консултирате със специалист относно възможността за провеждане органосъхраняваща хирургия и асистирани репродуктивни технологии. Пациентите, на които им предстои курс на облъчване, трябва да знаят, че преди началото на терапията има възможност за хирургична транспозиция (преместване) на яйчниците - за намаляване на радиационното натоварване върху тях.

Въз основа на наличните данни, жени със симптоми на менопауза, свързани с лечение на рак на шийката на матката, могат да бъдат посъветвани да преминат хормонална заместителна терапия, която в този случай е за предпочитане пред други лечения. Свързаната с лечението менопауза може да доведе до нежелани симптоми като горещи вълни, вагинална сухота и болка по време на интимност.

Все още не са натрупани достатъчно данни относно безопасността на хормонозаместителната терапия след лечение на рак на маточната шийка. Но малкото налично предполага, че подобно лечение не насърчава репликацията на човешкия папиломен вирус и не увеличава риска от рецидив на рака. По този начин, проучване на 120 жени, които са имали рак на маточната шийка в стадий I или II, установи, че при употреба хормонозаместителна терапияили откажете горазликите в процентите на петгодишна преживяемост (съответно 80% срещу 65%) и процентите на рецидиви (20% срещу 32%) не са статистически значими.

Сексуални нарушения

Хистеректомия и лъчева терапияможе да доведе до промяна в дължината и вътрешния диаметър на вагината, намаляване на еластичността на нейните тъкани и секрецията на естествена вагинална смазка. Тези промени могат да доведат до сексуална дисфункция, да повлияят неблагоприятно на цялостното качество на живот и психосоциалното благополучие на жените след лечението. Докладваната честота на такива аномалии варира значително: от 4% до 100% за скъсяване на вагината и от 17% до 58% за недостатъчна вагинална секреция. През 2012 г. беше публикуван систематичен преглед на двадесет проучвания върху сексуалното благополучие на жени, преживели рак на шийката на матката. По-долу са основните изводи, до които са стигнали авторите на този преглед.

• Недостатъчното отделяне на вагинален секрет е често срещано усложнение, особено след лъчетерапия.
• Очевидно жените, които никога не са имали рак на шийката на матката, не се различават драматично в способността си да имат оргазъм от тези, които са преживели това заболяване. Авторите на две проучвания смятат, че все още има проблеми с постигането на оргазъм, но те изчезват шест месеца след операцията или година след лъчетерапията.
• Появата на болка по време на интимност е по-характерна за жени, оцелели след рак на шийката на матката, в сравнение с тези, които не са имали тази патология. Тази болезненост изчезва в рамките на три месеца след операция за рак на маточната шийка, но продължава до две години и повече при жени след лъчева терапия.

Леченията за болезнен полов акт включват използването на вагинални лубриканти, овлажнители и дилататори и лечение с естроген.

Нестандартни случаи на заболяването

Бременност

Един до три процента от жените, диагностицирани с рак на маточната шийка, са бременни или наскоро са родили към момента на диагностицирането. В половината от тези случаи диагнозата е поставена по време на бременност. Всички решения, свързани с времето на раждане и времето на лечението, трябва да се вземат, като се вземат предвид стадият на заболяването, триместърът на бременността (по време на диагностицирането) и предпочитанията на жената и нейното семейство.

Случайно открит рак

Като правило, след проста хистеректомияотносно начални формирак на шийката на матката не се изисква допълнително лечение. Но ако се открият признаци на прогресиране на заболяването (дълбока стромална инвазия, положителни граници на резекция), може да се наложи нова хирургична интервенция или терапия.

Аденокарцином и дребноклетъчен карцином

Въпросите, свързани с лечението на аденокарцином и невроендокринни (дребноклетъчни) тумори, ще бъдат разгледани в други статии.

• В ранните стадии на рак на шийката на матката туморът се открива в резултат на микроскопско изследване (етап IA), а ако се определя визуално, тогава размерите му са по-малки от 4 cm (етап IB1).
• Най-добрият начин за лечение на пациенти с рак на маточната шийка в ранните стадии е модифицирана радикална хистеректомияс изрязване на тазовите лимфни възли: тази опция е за предпочитане пред началната химиолъчетерапия. Първична лъчетерапияприемливо за лечение на жени, които не са показани за операция поради съпътстващи патологии или обща функционална слабост на тялото.
• За жени с микроинвазии(Етап IA1), които не са изложени на среден или висок риск, операция конизацияили екстрафасциална хистеректомияза предпочитане пред радикалната хистеректомия.
• Ако младите жени, които искат да запазят фертилната функция, нямат метастази в лимфните възли и размерът на тумора не надвишава 2 см, те са по-подходящи не за радикална хистеректомия, а органосъхраняваща операция.
• За пациенти с начален стадий на заболяването, които са включени в междинна групариск(има лимфоваскуларна инвазия, стромална инвазия или размерът на цервикалния тумор надвишава 4 cm), адювантна лъчетерапияза предпочитане пред химиолъчетерапията.
• За жени с ранен стадий на рак на маточната шийка групи с висок риск- с положителни граници на резекция, засягане на лимфни възли или параметри - препоръчва се адювантна химиолъчетерапия, което в случая е за предпочитане пред адювантната лъчева терапия. Смятаме, че назначаването на адювантна лъчева терапия в комбинация с едно химиотерапевтично лекарство - цисплатин - е по-рационален метод от химиолъчевата терапия с цисплатин и 5-флуороурацил.
• Най-важният фактор, влияещ върху прогнозата на заболяването, е неговата сцена, вторият по важност състояние на лимфните възли.Прогнозата е по-неблагоприятна при пациенти със засягане на тазови или парааортни лимфни възли.
• Хормонозаместителна терапия, очевидно е по надежден начинизбавяне на жените от неприятните симптоми, свързани с последствията от радикалното лечение на рак на маточната шийка.

Заключение

Съвременната медицина предоставя много ефективни методи за диагностициране и лечение на рак на маточната шийка, така че най-важното е да откриете проблема навреме и да го лекувате компетентно.

Днес ракът на шийката на матката не е смъртна присъда.При навременно и правилно лечение една жена има отличен шанс напълно да се отърве от това заболяване, да води нормален живот в бъдеще и в много случаи дори да роди здраво дете.

Инструкция

Посетете вашия гинеколог и вземете цитонамазка от вагината. Струва си да се отбележи, че не винаги положителната реакция означава рак. В някои случаи намазката дава положителен резултат за левкоплакия, ерозия и други патологични аномалии. Ето защо, за по-точен резултат, ще трябва да вземете биопсия.

След всички изследвания на взетата тъкан, лекарят ще Ви предпише лечение. Не се страхувайте и не се притеснявайте, ако сте отишли ​​в болницата навреме и метастазите не са излезли извън тазовата кухина, тогава лечението ще бъде успешно. Смъртността от рак на шийката на матката е ниска, което не важи за рака на гърдата.

Лечението може да бъде в различни техники и схеми. Ако имате увреждане само на горния слой на шийката на матката (слой), тогава най-вероятно ще изрежете увредената тъкан и ще предпишете курс на лъчева терапия. Понякога се предписва химио- и лъчева терапия без операция - всичко зависи от вида на рака и засегнатата област.

Има много схеми на лечение. Лекарят се фокусира върху възрастта на пациента, здравословното му състояние и много други фактори. След това се предписва вида на лечението. Ако ракът удари не само шийката на матката, но и поникна в пикочен мехур, вагината или червата, може да предпише отстраняване на матката и всички близки метастази. Химио- и лъчетерапията в този случай ще бъде интензивна, но не може да се гарантира, че няма да има рецидиви, тъй като всички огнища на метастази са невъзможни.

Не се опитвайте да се лекувате - те няма да помогнат. Само ще влошите състоянието си и ще го усложните по-нататъшно лечение. По-добре е веднага да отидете в болницата, защото ракът не е обикновена настинка и е невъзможно да се излекува с билки. Също така не се отказвайте, жените водят същия начин на живот и може би не могат да имат бебе. Само опитен онколог може да ви помогне.

източници:

• как се лекува рак на маточната шийка

Ракшии маткае често срещано заболяване сред жените от всички възрасти. Има много причини за появата му, които не винаги могат да бъдат идентифицирани. Но не се паникьосвайте, защото болестта е лечима.

Инструкция

Следете общото си здравословно състояние. В ранните етапи ракът на шийката на матката може да бъде асимптоматичен. След това има бяло влагалище с примес на кръв, което може да стане изобилно след вдигане на тежести, полов акт или душ.

С нарастването му може да се наблюдава дискомфорт при уриниране, болка и тежест. Не се опитвайте да се самолекувате, надявайки се на банално възпаление. Без посещение при специалист е невъзможно да се постави точна диагноза и още повече да се предпише едно или друго лекарство.

Ако има съмнение за рак, ще бъдете насочени за ултразвук, ядрено-магнитен резонанс и ТС сканиране. Също така, малко парче от засегнатата тъкан ще бъде взето от вас за хистология, което ще ви позволи по-точно да определите от кои клетки се състои неоплазмата. Не е необходимо да се изключва доброкачественият произход на тумора.

Ако диагнозата се потвърди, ще Ви бъде предписано комплексно лечение. Обикновено се премахват или напълно раждащи, близки метастази. В някои случаи яйчниците могат да бъдат спасени. След това ще трябва да преминете курс на химиотерапия и лъчева терапия, чиято интензивност се избира от лекуващия лекар.

Забележка

Ракът на шийката на матката може да бъде провокиран от чести аборти, ранен или безразборен полов живот, хормонални лекарства, тютюнопушене, нарушен имунитет и генетична предразположеност.

Полезни съвети

Правете годишен гинекологичен преглед, а ако приемате хормонални лекарства, посещавайте болницата на всеки 6 месеца.

Ракът на маточната шийка е често срещано заболяване, което се среща при около 11 от 100 000 жени в Русия. Най-често заболяването се развива на възраст между 35 и 39 години. Вторият пик на заболеваемостта от това онкологично заболяване се пада на възрастта от 60 до 64 години.

Предотвратяване

Ракът на маточната шийка е едно от онези туморни образувания, които могат да бъдат предотвратени чрез спазване на някои превантивни мерки. В повечето случаи заболяването се развива от предракови състояния, чрез излекуване на които пациентът може да се спаси от появата на тумор.

Причините

Причината за рак е нарушение на генетичния материал на клетките на тялото, което възниква под въздействието на различни фактори. Най-често факторът, иницииращ заболяването, е инфекция с един от агресивните разновидности на папиломавирус или херпесен вирус. Веднъж попаднали, вирусите причиняват мутация здрави клетки, които започват да се делят неконтролируемо. Съществува и мнение, че ранният живот е непостоянен сексуален контактнаранявания, получени в процеса на живот, както и тютюнопушене.

Профилактични прегледи при гинеколог

Заболяването може да бъде предотвратено в ранен стадий, ако пациентът посещава редовно. Редовното наблюдение от лекар ще предотврати някои патологични и необратими такива, които водят до развитие на рак. Прегледът от гинеколог ви позволява да определите цервикалната дисплазия, причинена от ерозия или други заболявания на органа. Навременните данни за заболявания ще спасят репродуктивната функция, здравето на пациента, както и нейния живот.

Ако се открие заболяване, следвайте точно инструкциите на лекаря. Всяко неспазване на инструкциите може да причини влошаване на състоянието и да доведе до нежелани последствия.

Не трябва постоянно да сменяте сексуалните си партньори. Практикувайте безопасен секс, който ще предотврати навлизането на вредни вируси в пикочно-половата система.

Новите превантивни процедури включват ваксинация срещу човешкия папиломен вирус. Инжектирането от болестта се е доказало в света от добрата страна. Инжекцията ще предотврати вредата от вируса, който е една от основните причини за рак. Въпреки факта, че ваксината едва наскоро пристигна в Русия, ако е възможно, трябва да се извърши ваксинация, която може да се извърши от всички на възраст от 11 до 26 години. Поддържането на здравословен начин на живот също може значително да намали риска от онкологични заболявания на репродуктивната система и да даде възможност на организма да се бори успешно с болестите.

Подобни видеа

Свързана статия

Ракът на маточната шийка е 4-ият най-често срещан рак при жените сред другите видове рак. Източникът на заболяването са клетки, модифицирани в резултат на външен фактор, като жените на възраст 40-60 години са изложени на риск.

Симптоми

На етапа на рак на шийката на матката може да не се прояви. Заболяването най-често се открива по време на планирано гинекологичен преглед. Сред симптомите, които се появяват в по-късните стадии на заболяването, може да се отбележи появата на белезникав секрет от влагалището, който има малка примес на кръв. как повече подуванеи периода на неговото развитие, толкова по-голяма е вероятността от тези симптоми. Количество зацапванеот влагалището постепенно се увеличава. Секрецията може да се появи внезапно по време на полов акт, при вдигане на тежести или обливане. Кръвта се появява вече при наличие на сериозни язви, които разкъсват кръвоносните съдове на органа.

При преминаване към следващия етап нервните окончания, разположени в малкия таз, започват да се компресират. Това причинява болка в долната част на гърба или долната част на корема. Впоследствие болката се засилва и започва да се появява в. Може да се появи и подуване долни крайници, проблеми с и дефекация. Съществува и възможност за фистули, свързващи червата и вагината, което може да доведе до сериозни усложнения.

Диагностика на заболяването

Най-добрият начин да откриете заболяването на ранен етап е да посетите гинеколога за рутинен преглед. По време на прегледа се извършва дигитален преглед на влагалището, както и преглед на шийката на матката с помощта на специални гинекологични огледала. Също така, процедура за колпоскопия, ако лекарят подозира наличието на тази болестпри пациента. Чрез колпоскоп лекарят изследва състоянието на шийката на матката и установява наличието на тумори.

За потвърждаване на диагнозата се взема засегнатата тъкан (биопсия), която се изпраща за хистологично изследване в лабораторията. Когато диагнозата се потвърди, пациентът се изпраща на онколог за допълнителна консултация и лечение.

За определяне на рак на шийката на матката има и специален тест, който може да се направи в консултация или при гинеколог. Препоръчително е тази процедура да се извърши за всички, чиято възраст надвишава 36 години. За провеждане на теста лекарят с шийката на матката. Пробата се оцветява със специално багрило и се изследва под микроскоп. В някои случаи на пациента може да бъде предписан и ултразвук за по-точно определяне на размера на тумора и неговите характеристики.

Пациентите могат да бъдат лекувани с химиотерапия или лъчева терапия. Лечението се предписва индивидуално, в зависимост от стадия на заболяването и наличието на съпътстващи заболявания.

Ракът на матката, подобно на други видове рак, е труден, но добрата новина е, че е лечим. Възможността за лечение и неговият успех зависят от стадия на заболяването и желанието на пациента да следва инструкциите на лекарите.

Инструкция

След поставяне на диагнозата рак на матката, лекарят, заедно с пациентката, съставя план за лечение. Освен това в процеса на терапия могат да бъдат включени специалисти от различни области на медицината. Най-често хирургичните методи се използват за лечение на рак на матката в комбинация с лъчева терапия, понякога комбинирана с химиотерапия. Какво точно ще бъде предписано на първо място зависи от размера на тумора, както и от възрастта и общото състояние на пациента. В редки случаи може да се вземе предвид желанието на пациента да има деца в бъдеще.

Но лекарите почти винаги предлагат първо операция. Това е операция, която ви позволява напълно да премахнете самия тумор и, като опция, вероятни метастази. В повечето случаи такава операция се свежда до пълното отстраняване на матката, единственият начин да сте сигурни, че туморът е напълно отстранен.

Като предпазна мярка лекарят може също така да премахне тръбите и яйчниците по време на операцията. Той прави това, защото поради близостта си до тумора тези органи по правило са първите жертви на метастази. Почти невъзможно е да се види с просто око дали туморните клетки са успели да ударят и яйчниците. Но премахването им значително увеличава шансовете на пациента за оцеляване. Операцията почти винаги е последвана от радиация, за да се убият всички ракови клетки, които са успели да си проправят път до вагиналната тъкан.

Ако възрастта или състоянието на пациентката са под сериозни съмнения относно това дали тя може да преживее операцията, като алтернатива лекарят може да обмисли радиация в комбинация с химиотерапия. В случай на късно откриване на рак, когато и операцията, и лъчетерапията ще донесат повече вреда, отколкото полза, лекарят може да спре само с химиотерапия. Трябва да се разбере, че този вид лечение няма да доведе до изчезване на тумора, но въпреки това може да спре растежа му и повече или по-малко да премахне неприятните явления, причинени от образуването.

Който и от методите на лечение да бъде избран, трябва да се разбере, че лекарят винаги се опитва да следва пътя, който обещава най-голям успех. Много жени, особено млади, трудно се примиряват с възможната загуба на матката и безплодието, което автоматично произтича от това. Но животът си е все още живот, и то не в най-лошата му форма. Външно последствията от лечението няма да бъдат забележими по никакъв начин, за да се елиминират хормонален дисбаланспричинени от ампутация на яйчниците, има специални хормонални препарати.

Съвет 6: Как да се лекуват кистозни образувания на шийката на матката

Наботовата киста е образувание, което се появява на шийката на матката. Доброкачественото възпаление е изпълнено със специфична слуз и може да достигне размер от 2 до 10 mm в диаметър. В повечето случаи заболяването се проявява след края на бременността поради неправилно възстановяване на увредената органна тъкан.

Въз основа на резултатите от изследването гинекологът може да вземе решение за отстраняване на неоплазмата чрез електрокаутеризация или криотерапия. При използване на първия метод кистата се унищожава чрез термично излагане чрез специален инструмент. По време на криотерапията лекарят замразява засегнатата област чрез прилагане течен азот.

доброкачествени тумориимат положителна прогноза и не застрашават здравето и живота на пациента. Усложненията на заболяването възникват само в редки случаи, когато неоплазмата достигне размер, при който блокира преминаването на шийката на матката. За да избегнете проблеми в бъдеще, трябва редовно да посещавате гинеколог за преглед. Ако заболяването е придружено от редица други симптоми, могат да бъдат предписани кръвни изследвания или ЯМР и ултразвукови процедури.

Сред индикациите за по-подробно изследване има силни усещания за болка, които се увеличават по време на полов акт, както и интензивно вагинално кървене. AT съвременна медицинаима доказателства, че наботовите кисти са свързани с хроничен цервицит, възпалителна инфекция на шийката на матката. Въпреки това, вероятността от кисти в този случай също не е висока.

Състоянието не се счита за напълно разбрано, което означава, че не са отбелязани методи, чрез които би било възможно да се избегне появата му. Тази туморна формация не е причинена от вирусна инфекция и бактерии; не се наблюдава връзка между начина на живот и появата на заболяването. Не са регистрирани случаи, при които доброкачествена киста на орган става злокачествена и затова много лекари пренебрегват това заболяване, т.к. не влошава качеството на живот на пациентката и не засяга цялостното й здравословно състояние. Появата на кистозна област е характерна за повечето жени, които са имали няколко бременности и все още са в бременност репродуктивна възраст.

Тежко онкологично заболяване, което всяка година отнема живота на хиляди млади жени. Заболяването се открива късно и трудно се лекува още от 2 стадий. Съществуват обаче ефективни терапии.

При лечението на рак на маточната шийка се използват хирургия, лъчева терапия и химиотерапия.

Има ли лек за рак на маточната шийка?

Ракът на шийката на матката се лекува на всеки етап онкологичен процес. Друго нещо е, че целите на терапевтичната интервенция могат да бъдат различни.

Те се определят:

• Етап на онкопроцес
• Налични методи за терапевтична интервенция (финансови възможности на пациента, технически и човешки ресурси на лечебното заведение)
• Възрастта на пациента, здравословното му състояние
• Необходимостта от запазване на плодовитостта

Целите на терапията могат да бъдат:

• Пълно излекуване. Ракът на шийката на матката е лечим само в стадий 1. След радикално лечение се наблюдава висока преживяемост без заболяване.
• Увеличена продължителност на живота. Използва се комбинирано лечение. След като се отбележи голяма вероятнострецидив. Въпреки това, продължителността на живота на пациента се увеличава с няколко години, което прави терапевтичния ефект оправдан.
• Подобряване качеството на живот. Ако не е възможно увеличаване на продължителността на живота, се използват палиативни лечения. Те са насочени към премахване или намаляване на основните симптоми на онкологичния процес - обикновено тези, причинени от механичен натисктумори върху околните тъкани.

Как се лекува ракът на маточната шийка?

При лечението на рак на маточната шийка се използват три основни групи методи:

• хирургия
• облъчване
• Химиотерапия

Ракът на маточната шийка се лекува с комбинация изброени методи. Схемата зависи от разпространението на онкологичния процес.

От своя страна етапът се определя:

• Дълбочина на инвазия на рак (колко е нараснал туморът и колко расте в околните тъкани)
• Наличие на близки и далечни метастази

Начинът на лечение на рака на маточната шийка също се влияе от местоположението на тумора и неговия хистологичен тип (плоскоклетъчен карцином или аденокарцином).

Може ли ракът на шийката на матката да бъде излекуван в ранните стадии?

Много жени, които са били излекувани от рак на шийката на матката преди десетилетия, са живи и днес. Радикалното лечение ви позволява напълно да се отървете от болестта. Ако туморът се отстрани, преди да е имал време да метастазира, няма да има рецидив.

Но всеки, който е излекувал рак на маточната шийка:

• лекувани в ранните етапи
• Използвани радикални методи за лечение на рак на маточната шийка

Радикалните методи най-често включват хирургично отстраняване на тумора, по-рядко (на етап 0) - унищожаване на патологично променени тъкани с помощта на минимално инвазивни процедури на физическо въздействие.

Как да се лекува рак на шийката на матката на различни етапи?

В зависимост от стадия се използват различни подходи за лечение на рак на маточната шийка. Колкото по-рядко се среща ракът, толкова по-малък е рискът от рецидив. Преживяемостта се влияе от радикалността на операцията. По-предпочитан метод за хирургично лечение е хистеректомия - отстраняване на матката. Ракът на шийката на матката обаче често се развива през репродуктивните години. Затова много жени предпочитат органосъхраняващи операции – конизация.

Този метод за лечение на рак на шийката на матката ви позволява да запазите плодовитостта (оставя възможността да имате бебе), но рискът от рецидив след него е по-висок.

Помислете за методите за лечение на рак на маточната шийка на етапи. На различни етапиразвитието на онкологичния процес се използват различни терапевтични подходи. На някои етапи е необходима операция, на други не се използва или не е необходима за постигане на основните цели на лечението на рак на маточната шийка.

Етап 0

Нулевият стадий (преинвазивен рак) се диагностицира, когато неоплазмата не надхвърля лигавицата. Това е карцином in situ (на място). В този стадий ракът на маточната шийка може да остане с години, преди да започне растежът на неоплазмата. Симптоми обаче няма. Поради това заболяването рядко се открива на етап 0.

Възможно ли е да се излекува рак на маточната шийка без операция в началния стадий на развитие на тумора? Да, може да не се наложи радикална операция. Има минимално инвазивни методи на лечение, които ви позволяват да правите без помощта на скалпел.

Тези методи включват следното:

• Криодеструкция- въздействието върху патологично променените огнища е критично ниски температури. Те причиняват некроза (смърт) на туморната тъкан
• Лазерна вапоризация- ефектът върху тъканите е много високи температури. Благодарение на високата енергия, лазерът загрява клетките за много кратък период от време, което ги кара буквално да се изпарят. В този случай околните тъкани не са наранени. Зоната на въздействие е ясно регулирана от лекаря

Жените често питат до каква възраст лечението на преинвазивен рак на маточната шийка може да бъде ефективно. Няма възрастови ограничения. Радикалното лечение може да премахне тумора във всяка възраст. Друго нещо е, че ако няма нужда да се запазва репродуктивна функцияможе да бъде по-предпочитан от криодеструкцията или лазерната терапия.

Но не винаги е възможно да се направи без операция, тъй като лечението на преинвазивен рак на шийката на матката с минимално инвазивни методи понякога не позволява да се постигне пълно излекуване. Както вече споменахме, тактиката на лечение зависи не само от етапа, но и от местоположението на неоплазмата и хистологичния тип.

Понякога предпочитаните и по-ефективни методи са:

• Бримкова конизация на шийката на матката. Извършва се с помощта на контур, загрят от електрически ток до високи температури.
• Хирургична конизация на шийката на матката. Сходна по цел на въздействие операция, различаваща се от предишната само по метода на провеждане

По време на интервенцията се отстранява малък конусообразен участък от шийката на матката - на мястото, където се намира туморът. Техниката позволява да се запази плодовитостта, което е важно за младите пациенти.

След лечение на плоскоклетъчен карцином на шийката на матката, лекарят наблюдава състоянието на пациента. Тя редовно се подлага на диагностика, защото понякога туморът рецидивира. Често жените питат дали ракът на шийката на матката може да бъде излекуван без операция след рецидив. Не, минимално инвазивните техники не се използват многократно. Ако туморът се е появил отново, най-доброто лечение е пълното отстраняване на матката.

Книга за всички видове медицински програми

Booking Health е международен интернет портал, където можете да проучите информация за водещите световни клиники и да резервирате медицинска програма онлайн. Благодарение на обмислената структура и достъпното представяне на информацията, сайтът се използва лесно от хиляди хора без медицинско образование. Порталът представя програми във всички основни области на медицината. На първо място, това са диагностични програми или проверка. Също така е пълен набор от програми за лечение, от консервативна терапиядо специални хирургични интервенции. Рехабилитационните програми консолидират резултатите от лечението или се използват самостоятелно. Интернет порталът Booking Health дава възможност за сравняване на квалификацията на специалистите, методите на лечение и разходите. медицински грижив различни клиники. Пациентът сам или след безплатна консултация с лекар на Booking Health избира най-подходящия за него вариант.