Mapapagaling ba ang autoimmune hemolytic anemia? Hemolytic anemia Diagnostic na tanda ng autoimmune hemolytic anemia

RCHR (Republican Center for Health Development ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan)
Bersyon: Mga klinikal na protocol ng Ministry of Health ng Republika ng Kazakhstan - 2016

Iba pang autoimmune hemolytic anemia (D59.1), Drug-induced autoimmune hemolytic anemia (D59.0)

Mga sakit sa ulila

Pangkalahatang Impormasyon

Maikling Paglalarawan

Naaprubahan
Pinagsamang Komisyon sa Kalidad ng Mga Serbisyong Medikal
Ministry of Health at Social Development ng Republika ng Kazakhstan
napetsahan noong Setyembre 15, 2016
Protocol No. 11

Autoimmune hemolytic anemia (AIHA)- isang heterogenous na grupo ng mga auto-aggressive na sakit at sindrom na sanhi ng pagkasira ng mga pulang selula ng dugo, na sanhi ng hindi makontrol na paggawa ng mga antibodies laban sa sariling mga pulang selula ng dugo.

Kaugnayan ng ICD-10 at ICD-9 code:

ICD-10		ICD-9
Code	Pangalan	Code	Pangalan
D59.0	Ang autoimmune hemolytic anemia na dulot ng droga	283.0	Autoimmune hemolytic anemias
D59.1	Iba pang mga autoimmune hemolytic anemia Autoimmune hemolytic disease (cold type) (warm type) Malalang sakit, sanhi ng malamig na hemagglutinin "Cold agglutinin": sakit. hemoglobinuria Hemolytic anemia: . malamig na uri (pangalawang) (symptomatic). uri ng init (pangalawang) (may sintomas) Hindi kasama ang: Evans syndrome (D69.3) hemolytic disease ng fetus at bagong panganak (P55.-) paroxysmal cold hemoglobinuria (D59.6)

Petsa ng pag-unlad/rebisyon ng protocol: 2016

Mga gumagamit ng protocol: mga emergency na doktor, mga doktor Pangkalahatang pagsasanay, mga therapist, hematologist.

Antas ng sukat ng ebidensya:

A	Isang mataas na kalidad na meta-analysis, sistematikong pagsusuri ng mga RCT, o malalaking RCT na may napakababang posibilidad (++) ng bias, ang mga resulta nito ay maaaring gawing pangkalahatan sa isang naaangkop na populasyon.
B	Mataas na kalidad (++) na sistematikong pagsusuri ng cohort o case-control na pag-aaral, o Mataas na kalidad (++) na cohort o case-control na pag-aaral na may napakababang panganib ng bias, o mga RCT na may mababang (+) panganib ng bias, ang ang mga resulta nito ay maaaring gawing pangkalahatan sa isang naaangkop na populasyon.
C	Cohort o case-control na pag-aaral o kinokontrol na pagsubok na walang randomization na may mababang panganib ng bias (+). Ang mga resulta nito ay maaaring i-generalize sa nauugnay na populasyon o RCT na may napakababa o mababang panganib ng bias (++ o +), ang mga resulta nito ay hindi maaaring direktang pangkalahatan sa nauugnay na populasyon.
D	Serye ng kaso o hindi makontrol na pag-aaral o opinyon ng eksperto.

Pag-uuri

Pag-uuri:
Ang AIHA ay nahahati sa idiopathic (pangunahin) at symptomatic (pangalawang). Sa higit sa 50% ng mga pasyente, ang pagbuo ng AIHA ay pangalawa (Talahanayan 1).
Sa 10% ng mga kaso ng AIHA, ang hemolysis ay sanhi ng iba't ibang mga gamot. Para sa isang listahan ng mga gamot na maaaring maging sanhi ng pagbuo ng autoimmune hemolysis o humantong sa pagtuklas ng mga anti-erythrocyte antibodies, tingnan ang Appendix 1.

Ang mga serological na katangian ng mga autoantibodies ay naging batayan para sa paghahati ng AIHA sa apat na anyo:
· may hindi kumpletong thermal agglutinin (80% ng lahat ng mga pasyente);
· may kumpletong malamig na agglutinin (12-15% ng lahat ng kaso);
· may mga thermal hemolysin;
· may biphasic cold hemolysins na Donath-Landsteiner (napakabihirang at, bilang panuntunan, pangalawang anyo sa syphilis at mga impeksyon sa viral).

Talahanayan 1 - Dalas at mga uri ng antibodies sa pangalawang AIHA

Sakit o kondisyon *	dalas ng AIHA, %	AIHA na may mainit na autoantibodies	AIHA na may malamig na autoantibodies
CLL	2.3-4.3	87%	7%
NHL (maliban sa CLL)	2,6	Mas madalas	m
IgM gammopathy	1,1	Hindi	Lahat
Hodgkin's lymphoma	0,19-1,7	Halos lahat ng	bihira
Mga solidong tumor	Napakadalang	2/3	1/3
Ovarian dermoid cyst	Napakadalang	Lahat	Hindi
SLE	6,1	Halos lahat ng	bihira
Nonspecific ulcerative colitis	1,7	Lahat	Hindi
	5,5	Lahat	Hindi
	50	Lahat	Hindi
Pagkatapos ng allogeneic BMT	44	Oo	Oo
Pagkatapos ng organ transplant	5.6 (pancreas)	Oo	Hindi
Dahil sa droga sa CLL	2.9-10.5 napakabihirang	Halos lahat ng	bihira
Interferon	Insidente 11.5/100,000 pasyente-taon	Lahat	Hindi

Diagnostics (klinik para sa outpatient)

DIAGNOSTICS SA OUTPATIENT LEVEL (UD - B)

Mga pamantayan sa diagnostic:

Mga reklamo at anamnesis:
Ang mga pangunahing sindrom na may hemolytic anemia ay:
· normocytic anemia na may mabilis na pagtaas ng kahinaan at mahinang pagbagay sa kahit na katamtamang pagbaba ng hemoglobin.

Depende sa antas ng hemoglobin, mayroong 3 antas ng kalubhaan ng anemia:
· I (mild degree) - HB na higit sa 90 g/l;
· II (medium degree) - mula 90 hanggang 70 g/l;
· III (severe degree) - mas mababa sa 70 g/l.

Sa klinika, ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente ay hindi palaging tumutugma sa antas ng hemoglobin: ang acutely developed na anemia ay sinamahan ng mas malubhang sintomas kaysa sa talamak na anemia, kung saan may oras para sa mga organo at tisyu na umangkop. Ang mga matatandang pasyente ay pinahihintulutan ang anemia na mas malala kaysa sa mga mas bata, dahil ang mga kakayahan sa compensatory ng kanilang cardiovascular system ay kadalasang nababawasan.

Sa hemolytic crisis, ang mga palatandaan ng matinding anemia ay binibigkas laban sa background ng isang talamak na simula:
· lagnat;
· sakit sa tiyan;
· sakit ng ulo;
· pagsusuka;
· oliguria at anuria na may kasunod na pag-unlad ng pagkabigla.

Hemolysis syndrome, na maaaring magpakita mismo bilang mga reklamo ng:
· icterus ng balat at nakikitang mucous membranes (jaundice);
· pagdidilim ng ihi.
· na may intravascular hemolysis, ang kulay ng ihi ay maaaring mula sa pink hanggang halos itim. Ang kulay ay depende sa konsentrasyon ng hemoglobin at ang antas ng dissociation ng heme. Ang kulay ng ihi sa hemoglobinuria ay dapat na makilala mula sa hematuria, kapag ang buong pulang selula ng dugo ay makikita sa mikroskopikong pagsusuri. Ang kulay ng ihi ay maaari ding maging pula dahil sa pag-inom ng mga gamot (antipyrine), pagkain (beets), o dahil sa porphyria, myoglobinuria, na nabubuo sa ilalim ng ilang partikular na kondisyon (napakalaking traumatic na pinsala sa kalamnan, electric shock, arterial thrombosis, atbp.).
· ang hitsura ng pagiging sensitibo sa presyon, isang pakiramdam ng bigat o sakit sa kaliwang hypochondrium na nauugnay sa isang pinalaki na pali. Mas madalas, ang antas ng pagpapalaki ng pali ay bahagyang o katamtaman.

Sa higit sa 50% ng mga pasyente, ang pagbuo ng AIHA ay pangalawa, at samakatuwid ang klinikal na larawan ay maaaring dominado ng mga sintomas ng pinagbabatayan na sakit (Talahanayan 1).

Eksaminasyong pisikal:
Ang mga resulta ng isang pisikal na pagsusuri ay tinutukoy ng rate at antas ng hemolysis, ang pagkakaroon o kawalan ng comorbidity, mga sakit na naging sanhi ng pag-unlad ng AIHA. Sa yugto ng kompensasyon, ang kondisyon ay kasiya-siya, maaaring mapansin ang bahagyang subicterus balat, nakikitang mga mucous membrane, bahagyang splenomegaly, mga palatandaan ng pinag-uugatang sakit, halimbawa, SLE, lymphoproliferative disease, atbp. Sa sitwasyong ito, maaaring hindi masuri ang pagkakaroon ng banayad na AIHA.

Sa panahon ng isang hemolytic crisis:
· estado katamtamang kalubhaan o mabigat;
· pamumutla ng balat at mauhog na lamad;
· pagpapalawak ng mga hangganan ng puso, dullness ng mga tunog, tachycardia, systolic murmur sa tuktok;
kinakapos na paghinga;
· kahinaan;
· pagkahilo;
· pagkalasing sa bilirubin: icterus ng balat at mauhog na lamad, pagduduwal, pagsusuka, pananakit ng tiyan, pagkahilo, pananakit ng ulo, lagnat, sa ilang mga kaso, pagkagambala ng kamalayan, kombulsyon;
· may intracellular hemolysis: hepatosplenomegaly;
· may halo-halong at intravascular hemolysis: mga pagbabago sa ihi dahil sa hemoglobinuria.

Pananaliksik sa laboratoryo:
· Kumpletong bilang ng dugo, kabilang ang mga platelet at reticulocytes: normochromic anemia na may iba't ibang kalubhaan; reticulocytosis, leukocytosis na may pagbabago sa formula ng leukocyte sa kaliwa sa panahon ng isang krisis; sa peripheral blood smear, bilang panuntunan, microspherocytes;
· kimika ng dugo:
bilirubin na may mga fraction (hyperbilirubinemia, ang hindi direkta, unconjugated fraction ay nangingibabaw),
LDH (nadagdagan ang aktibidad ng LDH sa serum ng 2-8 beses depende sa intensity ng hemolysis),
· haptoglobin - tagapagpahiwatig ng hemolysis;
· kabuuang protina, albumin, creatinine, urea, ALT, AST, GGTP, C-reactive protein, alkaline phosphatase - pagtatasa ng kondisyon ng atay, bato
· glucose - pagbubukod ng diabetes;
· Ang direktang pagsusuri ng Coombs ay positibo sa karamihan ng mga kaso, ngunit sa mga kaso ng napakalaking hemolysis, pati na rin ang malamig at hemolysin na mga anyo ng AIHA na dulot ng IgA o IgM autoantibodies, maaari itong maging negatibo.

· hemosiderin sa ihi - pagbubukod ng intravascular hemolysis;
· pangkalahatang pagsusuri ihi (kinakailangan ang visual na pagtatasa ng kulay ng ihi);
· pagpapasiya ng tanso sa pang-araw-araw na ihi, ceruloplasmin sa serum ng dugo - pagbubukod ng sakit na Wilson-Konovalov;
· pagbutas sa utak ng buto (hyperplasia at morphology ng erythroid germ, ang bilang at morphology ng lymphocytes, mga complex ng metastatic cells);
· trephine biopsy (kung kinakailangan) - pagbubukod ng pangalawang AIHA;
· immunophenotyping ng mga lymphocytes (na may lymphocytosis ng peripheral blood at inalis na pali) - pagbubukod ng pangalawang AIHA;
· bitamina B12, folate - pagbubukod ng megaloblastic anemia;
· mga tagapagpahiwatig ng metabolismo ng bakal (kabilang ang transferrin, serum at erythrocyte ferritin) - pagbubukod ng kakulangan sa bakal;
· detalyadong coagulogram + lupus anticoagulant- pagtatasa ng estado ng hemostasis, pagbubukod ng APS;
· mga pagsusuri sa rheumatological (antibodies sa katutubong DNA, rheumatoid factor, antinuclear factor, antibodies sa cardiolipin antigen) - pagbubukod ng pangalawang AIHA;

· kung kinakailangan, thyroid hormones, prostate specific antigen, tumor marker upang ibukod ang pangalawang AIHA;
· pagpapasiya ng pangkat ng dugo ayon sa AB0 system, Rh factor;
· pagsusuri ng dugo para sa HIV - kung kailangan ang pagsasalin ng dugo;
· pagsusuri ng dugo para sa syphilis - isang karaniwang pagsusuri sa anumang antas;
· pagtukoy ng HBsAg sa blood serum sa pamamagitan ng ELISA - screening para sa hepatitis B;
· pagtukoy ng kabuuang antibodies sa hepatitis C virus (HCV) sa blood serum gamit ang ELISA - screening para sa hepatitis C.

Instrumental na pag-aaral:
· X-ray ng mga baga (kung kinakailangan, CT);
· FGDS;

Ultrasound ng mga organo ng tiyan at intra-abdominal lymph nodes, pelvis, prostate gland, thyroid gland.

Diagnostic algorithm (scheme 1):

Diagnostics (ambulansya)

DIAGNOSIS AT PAGGAgamot SA EMERGENCY CARE STAGE

Mga hakbang sa diagnostic:
· koleksyon ng mga reklamo at anamnesis;
· eksaminasyong pisikal.

Paggamot sa droga: Hindi.

Diagnostics (ospital)

DIAGNOSTICS SA ANTAS NG INPATIENT

Mga pamantayan sa diagnostic: tingnan ang antas ng outpatient.

Diagnostic algorithm: tingnan ang antas ng outpatient.

Listahan ng mga pangunahing hakbang sa diagnostic:
· pangkalahatang pagsusuri ng dugo (pagbibilang ng leukemia, platelet at reticulocytes sa isang smear);
· biochemical blood test (kabuuang bilirubin, direktang bilirubin, LDH);
Direktang pagsubok ng Coombs.

Listahan ng mga karagdagang diagnostic na hakbang:
· pagpapasiya ng antas ng haptoglobin;
· uri ng dugo at Rh factor;
· biochemical blood test (kabuuang protina, albumin, kabuuang bilirubin, direktang bilirubin, creatinine, urea, ALaT, ACaT, glucose, LDH, GGTP, C-reactive protein, alkaline phosphatase);
· metabolismo ng bakal (pagtukoy sa antas ng serum iron, kabuuang kapasidad ng iron-binding ng serum at antas ng ferritin);
· pagpapasiya ng konsentrasyon ng folic acid at bitamina B12;
· immunophenotyping ng mga lymphocytes (para sa lymphocytosis, pinaghihinalaang sakit na lymphoproliferative, hindi epektibo ng corticosteroid therapy);
· Electrophoresis ng serum at mga protina ng ihi na may immunofixation (para sa lymphocytosis, pinaghihinalaang sakit na lymphoproliferative, hindi epektibo ng corticosteroid therapy);
· myelogram;
· ELISA para sa mga marker ng viral hepatitis;
· ELISA para sa mga HIV marker;
· ELISA para sa mga marker ng herpes group virus;
· coagulogram, lupus anticoagulant;
· Reberg-Tareev test (pagtukoy ng glomerular filtration rate);
malamig na titer ng agglutinin;
· hindi direktang pagsusuri sa Coombs (sapilitan para sa matinding hemolysis at nakaraang pagsasalin ng red blood cell);
· pagtukoy ng hemosiderin, tanso at hemoglobin sa ihi;
· trepanobiopsy ng bone marrow na may histological examination;
· bitamina B12, folate;
· mga tagapagpahiwatig ng metabolismo ng bakal (kabilang ang transferrin, serum at erythrocyte ferritin);
· coagulogram + lupus anticoagulant;
Mga pagsusuri sa rheumatological (antibodies sa katutubong DNA, rheumatoid
· factor, antinuclear factor, antibodies sa cardiolipin antigen);
· serum immunoglobulins (G, A, M) + cryoglobulins;
· mga thyroid hormone, prostate specific antigen, tumor marker;
· pangkalahatang pagsusuri ng ihi;
X-ray ng mga organo ng dibdib;
· esophagogastroduodenoscopy;
· irrigoscopy/sigmoidoscopy/colonoscopy;
· Ultrasound ng mga organo ng tiyan at intra-abdominal lymph nodes, pelvis, prostate, thyroid gland;
· Doppler ultrasound ng mga arterya at ugat;
· ECG;
· echocardiography;
· 24 na oras na pagsubaybay sa presyon ng dugo;
· araw-araw na pagsubaybay ECG.

Differential diagnosis

Differential diagnosis at katwiran para sa karagdagang pananaliksik:

Diagnosis	Rationale para sa differential diagnosis	Mga survey	Pamantayan para sa pagkumpirma ng diagnosis
AIHA na may hindi kumpletong thermal agglutinin (pangunahin)	Pagkakaroon ng anemia, hemolysis	Direct Coombs test, bone marrow puncture (hyperplasia at morphology ng erythroid lineage, numero at morphology ng lymphocytes, complexes ng metastatic cells); immunophenotyping ng mga lymphocytes (para sa peripheral blood lymphocytosis at inalis na pali); Mga pagsusuri sa rheumatological (antibodies sa katutubong DNA, rheumatoid factor, antinuclear factor, antibodies sa cardiolipin antigen); serum immunoglobulins (G, A, M) + cryoglobulins; thyroid hormone, prostate specific antigen, tumor marker); . Ultrasound ng mga organo ng tiyan at intra-tiyan na mga lymph node, pelvis, prostate, thyroid gland; . X-ray ng mga baga (kung kinakailangan, CT); colonoscopy	positibong direktang pagsusuri ng Coombs, walang katibayan ng pangalawang anemia
AIHA na may kumpletong malamig na agglutinin		malamig na titer ng agglutinin; pangkalahatang urinalysis (kinakailangan ang visual na pagtatasa ng kulay ng ihi); pagpapasiya ng hemosiderin serum immunoglobulins (G, A, M) + cryoglobulins;	Kasama sa klinikal na larawan ang cold intolerance (blueness at pagkatapos ay kaputian ng mga daliri, daliri ng paa, tainga, dulo ng ilong, matinding sakit sa mga paa't kamay), seasonality ng sakit. Sa panahon ng pagsusuri, imposibleng matukoy ang pangkat ng dugo at bilangin ang mga pulang selula ng dugo, ang hitsura ng isang M-gradient, isang mataas na titer ng malamig na antibodies sa t 4 0
Hereditary hemolytic anemias	Pagkakaroon ng anemia, hemolysis syndrome	Direct Coombs test, ultrasound ng gallbladder, spleen, erythrocyte morphology, kung kinakailangan, pagtukoy ng aktibidad ng erythrocyte enzyme, hemoglobin electropheresis	Kasaysayan mula sa pagkabata, mabigat na pagmamana, sa pagsusuri - stigma ng embryogenesis, negatibong direktang pagsusuri ng Coombs
Anemia sa kakulangan sa B12	Pagkakaroon ng anemia, hemolysis syndrome	Pananaliksik sa Bitamina B12	Funicular myelosis, nabawasan ang bitamina B12 Negatibong direktang pagsusuri ng Coombs
Ang sakit ni Wilson	Pagkakaroon ng anemia, hemolysis syndrome sa simula ng sakit	Direct Coombs test, pag-aaral ng tanso sa ihi, ceruloplasmin sa dugo, konsultasyon sa isang neurologist, ophthalmologist	Mga palatandaan ng pinsala sa sistema ng nerbiyos, atay, ang pagkakaroon ng mga singsing ng Kayser-Fleischer, nabawasan ang mga antas ng ceruloplasmin sa plasma ng dugo, nabawasan ang mga antas ng tanso sa plasma ng dugo, nadagdagan ang paglabas ng tanso sa ihi
PNG	Pagkakaroon ng anemia, hemolysis syndrome	immunophenotyping ng peripheral blood upang matukoy ang porsyento ng PNH erythrocytes ng mga uri I, II at III gamit ang flow cytometry	Ang mga pagsusuri sa sucrose at Hema ay positibo; immunophenotyping - pagpapahayag ng mga protina na nauugnay sa GPI; ang serum ng pasyente ay hindi nagiging sanhi ng hemolysis ng donor red blood cells

Paggamot sa ibang bansa

Magpagamot sa Korea, Israel, Germany, USA

Kumuha ng payo sa medikal na turismo

Paggamot

Droga ( aktibong sangkap), ginagamit sa paggamot

Azathioprine
Alemtuzumab
Alendronic acid
Alfacaltsidol
Amikacin
Amlodipine
Amoxicillin
Atenolol
Acyclovir
Valacyclovir
Valganciclovir
Tubig para sa Iniksyon
Ganciclovir
Dextrose
Dopamine
Drotaverine (Drotaverinum)
Zoledronic Acid
Imipenem
Potassium chloride (Potassium chloride)
Kaltsyum carbonate
Captopril
Ketoprofen
Clavulanic acid
Levofloxacin
Lisinopril
Manitol
Meropenem
Methylprednisolone
Mycophenolic acid (Mycophenolate mofetil)
Nadroparin calcium
Sodium chloride
Nebivolol
Omeprazole
Paracetamol
Bakuna sa pneumococcal
Prednisolone
Rabeprazole
Risedronic acid
Rituximab
Torasemide
Famciclovir
Fluconazole
Folic acid
Chloropyramine
Cyclosporine
Cyclophosphamide
Ciprofloxacin
Sosa ng enoxaparin
Leukofiltered erythrocyte suspension

Mga pangkat ng mga gamot ayon sa ATC na ginagamit sa paggamot

Paggamot (klinikong outpatient)

PAGGAgamot SA OUTPATIENT LEVEL (UD - B)

Mga taktika sa paggamot: lamang sa kawalan ng mga indikasyon para sa ospital: sa yugto ng outpatient, ang paggamot na sinimulan sa ospital ay madalas na ipinagpatuloy, pagsubaybay sa mga parameter ng klinikal at laboratoryo na may karagdagang pagwawasto ng therapy.

Paggamot na hindi gamot:
ModeII. Sa pangmatagalang therapy sa GCS, regular pisikal na ehersisyo, inaalis ang mga kadahilanan ng panganib para sa hindi sinasadyang pagkawala ng balanse, pagkahulog (C), pagtigil sa paninigarilyo. Sa kaso ng AIHA na may malamig na antibodies, iwasan ang hypothermia.
Diet: upang maiwasan ang glucocorticoid osteoporosis, sapat na paggamit ng calcium at bitamina D, nililimitahan ang pagkonsumo ng alkohol (D).

Paggamot sa droga:

· Prednisolone;

· Rituximab concentrate para sa solusyon para sa pagbubuhos 100 mg;
· Cyclosporine;
· Amlodipine;
Lisinopril;
· atenolol;
torasemide;
· folic acid;
· alendronate;
· risedronate;
· zoledronate;
alfacalcidol;
· calcium carbonate;
· paracetamol;
· chloropyramine;
· omeprazole;
· enoxaparin;
· nadroparin;
amoxicillin/clavulanic acid;
· levofloxacin;
· Sosa klorido solusyon.

Ang Therapy para sa AIHA ay kasalukuyang hindi batay lamang sa retrospective at ilang mga prospective na pag-aaral sa kawalan ng randomized na mga pagsubok at walang mataas na antas ng ebidensya. Wala ring pormal na pinagkasunduan sa kahulugan ng kumpleto o bahagyang pagpapatawad. Kaya, ang mga rekomendasyon para sa paggamot ng AIHA na inilarawan sa ibaba ay may antas ng ebidensya D.

Unang linya ng therapy.
Glucocorticosteroids.
Ang unang linya ng paggamot para sa mga pasyenteng may AIHA na may mainit na antibodies ay glucocorticosteroids. Ang panimulang dosis ng prednisolone o methylprednisolone ay 1 mg/kg (pasalita o intravenously). Karaniwan, sa loob ng 1-3 linggo ng paunang therapy (isinasagawa sa isang ospital), ang antas ng hematocrit ay tumataas ng higit sa 30% o ang antas ng hemoglobin ng higit sa 100 g/l (hindi na kailangang gawing normal ang antas ng hemoglobin). Kung ang therapeutic goal ay nakamit, ang dosis ng prednisolone ay nabawasan sa 20-30 mg bawat araw sa loob ng ilang linggo. Kung ang mga layuning ito ay hindi nakamit sa pagtatapos ng ika-3 linggo, ang pangalawang linya na therapy ay sinimulan. Ang pagbawas sa dosis ng prednisolone ay nagpapatuloy sa yugto ng outpatient. Ang isang mabagal na pagbawas sa dosis ng prednisolone ay isinasagawa kung therapeutic effect. Ang dosis ng prednisolone ay nagsisimulang bawasan ng 5-10 mg sa loob ng 2-3 araw at magpapatuloy hanggang ang pang-araw-araw na dosis ay umabot sa 20-30 mg. Ang karagdagang pag-alis ng gamot ay isinasagawa nang mas mabagal - 2.5 mg bawat 5-7 araw. Matapos maabot ang isang dosis sa ibaba 10-15 mg, ang rate ng pag-withdraw ay dapat na mas mabagal: 2.5 mg bawat 2 linggo upang ganap na ihinto ang gamot. Ang taktika na ito ay nagsasangkot ng pagkuha ng prednisolone sa loob ng 3-4 na buwan. Ang antas ng hemoglobin at reticulocytes ay sinusubaybayan. Kung nagpapatuloy ang pagpapatawad sa loob ng 3-4 na buwan habang kumukuha ng prednisolone sa isang dosis na 5 mg bawat araw, dapat na subukang ganap na ihinto ang gamot. Ang pagnanais na mabilis na bawasan ang dosis mula sa sandali ng normalisasyon ng hemoglobin dahil sa mga side effect ng GC (Cushingoid, steroid ulcers, arterial hypertension, acne na may pagbuo ng mga pustules sa balat, impeksyon sa bacterial, diabetes mellitus, osteoporosis, venous thrombosis) palaging humahantong sa pagbabalik ng hemolysis. Sa katunayan, ang mga pasyente na tumatanggap ng low-dose corticosteroids nang higit sa 6 na buwan ay may mas mababang rate ng pagbabalik at mas matagal na tagal ng pagpapatawad kumpara sa mga pasyenteng huminto sa therapy bago ang 6 na buwan ng therapy. Maaaring kabilang sa kasamang therapy na may mga steroid ang bisphosphonates, bitamina D, calcium, at maintenance therapy na may folic acid. Subaybayan ang mga antas ng glucose sa dugo at aktibong gamutin ang diabetes, dahil ang diabetes ay isang malaking panganib na kadahilanan para sa kamatayan dahil sa impeksyon. Ang panganib ng pulmonary embolism ay dapat masuri, lalo na sa mga pasyente na may AIHA at lupus anticoagulant o pag-ulit ng AIHA pagkatapos ng splenectomy 38 .

Ang first-line na GCS therapy ay epektibo sa 70-85% ng mga pasyente; gayunpaman, karamihan sa mga pasyente ay nangangailangan ng maintenance therapy na may corticosteroids upang mapanatili ang mga antas ng hemoglobin sa loob ng 90-100 g/l; sa 50%, ang isang dosis na 15 mg/araw o mas mababa ay sapat, at humigit-kumulang 20-30% ng mga pasyente ay nangangailangan ng mas mataas na dosis ng prednisolone . Ito ay pinaniniwalaan na ang GCS monotherapy ay epektibo sa mas mababa sa 20% ng mga pasyente. Sa mga pasyente na may resistensya sa first line therapy, ang posibilidad ng pangalawang AIHA ay dapat na muling suriin, dahil ang AIHA na may mainit na agglutinin na nauugnay sa mga malignant na tumor, UC, ovarian teratoma o IgM ay kadalasang steroid-refractory.

Pangalawang linya ng therapy.
Splenectomy.
Pagkatapos ng splenectomy, tumataas ang panganib ng malalang impeksiyon na nauugnay sa Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, at Haemophilus influenzae. Ang mga pasyente ay inireseta ng polyvalent pneumococcal, meningococcal, Haemophilus influenzae type b capsular polysaccharide (PRP) conjugated with tetanus toxoid(TT) na mga bakuna 2-4 na linggo bago ang splenectomy. Sa mga pasyenteng nakatanggap ng rituximab sa nakalipas na 6 na buwan, maaaring hindi epektibo ang pagbabakuna. Pagkatapos ng operasyon - mababang dosis thromboprophylaxis mababang molekular na timbang na heparin; unti-unting pag-withdraw ng GCS ayon sa scheme na inilarawan sa itaas, pneumococcal vaccine - bawat 5 taon. Ang mga pasyente pagkatapos ng splenectomy ay dapat ipaalam tungkol sa panganib ng mga impeksyon at ang pangangailangang uminom ng mga antibiotic mula sa grupong penicillin o respiratory fluoroquinolones (levofloxacin) sa anumang febrile episode; dapat din silang ipaalam tungkol sa panganib ng venous thromboembolism.

Rituximab.

· pagtanggi sa splenectomy;
· matatandang edad Sa mataas na antas panganib ng mga komplikasyon ng una at pangalawang linya ng therapy
contraindications sa splenectomy, napakadelekado venous thromboembolism.

· aktibong hepatitis B at C;

Karaniwang mode - 375 mg/m2 sa mga araw na 1, 8, 15 at 22. Ang mga pasyente sa GCS therapy bago simulan ang rituximab therapy ay dapat magpatuloy sa pagkuha ng GCS hanggang sa mga unang palatandaan ng pagtugon sa rituximab.

Kahusayan b rituximab sa isang karaniwang dosis para sa AIHA na may mainit na antibodies: pangkalahatang tugon 83-87%, kumpletong tugon 54-60, walang sakit na kaligtasan ng buhay sa 72% para sa 1 taon at 56% para sa 2 taon.
Ang oras ng pagtugon ay nag-iiba mula sa 1 buwan sa 87.5% hanggang 3 buwan sa 12.5%. Sa paulit-ulit na kurso, ang pagiging epektibo ng rituximab ay maaaring mas mataas kaysa sa unang kurso. Ang tugon sa therapy ay sinusunod nang nag-iisa o kasama ng GCS, immunosuppressants at interferon-α at hindi nakasalalay sa pangunahing therapy.

Toxicity ng therapy: Ang gamot ay may magandang profile sa kaligtasan. Napakabihirang, kadalasan pagkatapos ng unang pagbubuhos ay may lagnat, panginginig, pantal, o namamagang lalamunan. Kabilang sa mga mas seryosong reaksyon ang serum sickness at (napakabihirang), bronchospasm, anaphylactic shock, pulmonary embolism, retinal artery thrombosis, mga impeksiyon (mga nakakahawang episode sa humigit-kumulang 7%), at ang pagbuo ng fulminant hepatitis dahil sa reactivation ng hepatitis B. Sa mga bihirang kaso , progresibong multifocal leukoencephalopathy.
Ang mababang dosis na rituximab (100 mg/linggo sa loob ng 4 na linggo) bilang una o pangalawang linya ng therapy ay gumagawa ng pangkalahatang rate ng pagtugon na 89% (kumpletong tugon 67%) at walang sakit na kaligtasan ng buhay sa 36 na buwan sa 68%. Humigit-kumulang 70% ng mga pasyente na tumatanggap ng corticosteroids at rituximab ay nagkaroon ng remission sa 36 na buwan kumpara sa 45% ng mga pasyente na nakatanggap ng steroid monotherapy.

Mga gamot na immunosuppressive.
Ang pangunahing kadahilanan sa pagpili ng isang immunosuppressive na gamot ay dapat na kaligtasan ng pasyente, dahil ang inaasahang bisa ng lahat ng mga gamot ay mababa at ang paggamot ay maaaring mas mapanganib para sa pasyente kaysa sa paggamot ng sakit (Talahanayan 2). Para sa pangmatagalang paggamot, ang maintenance therapy ay maaaring isagawa sa isang outpatient na batayan sa ilalim ng pangangasiwa ng isang espesyalista.

Talahanayan 2 - Immunosuppressive therapy para sa AIHA

Isang gamot	Dosis	Kahusayan	Tandaan
Azathioprine	100-150 mg/araw o 1-2.5 mg/araw sa mahabang panahon (4-6 na buwan). Ang maintenance therapy (25 mg bawat ibang araw) ay maaaring tumagal mula 4 na buwan hanggang 5-6 na taon		Nahihirapan sa pagdodos dahil sa makitid na therapeutic window, hypersensitivity dahil sa genetic na katangian, o pakikipag-ugnayan sa ibang mga gamot. Bihirang ipinakita: kahinaan, pagpapawis, pagtaas ng mga transaminases, malubhang neutropenia na may impeksiyon, pancreatitis.
Cyclophosphamide	100 mg/araw	Tugon sa mas mababa sa 1/3 ng mga pasyente	May makabuluhang potensyal na mutagenic sa panahon ng pangmatagalang paggamot
Cyclosporine A		Mayroong limitadong katibayan ng pagiging epektibo sa ¾ ng mga pasyente na may AIHA na may mainit na antibodies at nagbabanta sa buhay, refractory hemolysis 48 Ang kumbinasyon ng cyclosporine, prednisolone at danazol ay gumawa ng kumpletong tugon sa 89% kumpara sa 58% ng mga pasyente na ginagamot ng prednisolone at danazol.	nadagdagan ang serum creatinine, hypertension, nadagdagang pagkapagod, paresthesia, gingival hyperplasia, myalgia, dyspepsia, hypertrichosis, panginginig
Mycophenolate mofetil	Paunang dosis 500 mg/araw, tumataas sa 1000 mg/araw mula 2 hanggang 13 buwan	Limitadong data para sa paggamit sa mga pasyente na may refractory AIHA na may mainit na antibodies. Matagumpay na ginamit sa kumbinasyon ng rituximab sa kaso ng refractory AIHA pagkatapos ng HSCT	sakit ng ulo, sakit sa ibabang likod, bloating, anorexia, pagduduwal

Algorithm ng pagkilos sa mga sitwasyong pang-emergency:
· kung may hinala ng isang hemolytic crisis (lagnat, pamumutla, paninilaw ng balat, maitim na ihi, splenomegaly, cardiovascular failure, anemic shock, anemic coma) - tumawag ng ambulance team para sa emergency na transportasyon ng pasyente sa hematology department o departamento masinsinang pagaaruga depende sa kalubhaan ng kondisyon;
· pagsubaybay sa mahahalagang function: dalas at likas na katangian ng paghinga, dalas at ritmo ng pulso, systolic at diastolic na presyon ng dugo, dami at kulay ng ihi;
· sa pagkakaroon ng mga palatandaan ng kaguluhan ng mahahalagang pag-andar (talamak na pagkabigo sa puso, mga palatandaan ng pagkabigla, pagkabigo sa bato) - kagyat na Pangangalaga: tinitiyak ang venous access, pagbubuhos ng mga koloidal na gamot, kung pinaghihinalaang intravascular hemolysis - pag-iwas sa pagkabigo ng bato (furosemide), oxygenation.

· konsultasyon sa doktor sa x-ray endovascular diagnosis at paggamot - pag-install ng central venous catheter mula sa peripheral access (PICC);
· konsultasyon sa isang hepatologist - para sa diagnosis at paggamot viral hepatitis;
· konsultasyon sa isang gynecologist - sa panahon ng pagbubuntis, metrorrhagia, menorrhagia, konsultasyon kapag nagrereseta ng pinagsamang oral contraceptive;
· konsultasyon sa isang dermatovenerologist - para sa skin syndrome;
· konsultasyon sa isang espesyalista sa nakakahawang sakit - kung pinaghihinalaan ang mga impeksyon sa viral;
· konsultasyon sa isang cardiologist - para sa hindi makontrol na hypertension, talamak na pagpalya ng puso, ritmo ng puso at mga karamdaman sa pagpapadaloy;
· konsultasyon sa isang neurologist - kung talamak na karamdaman sirkulasyon ng tserebral, meningitis, encephalitis, neuroleukemia;
· konsultasyon sa isang neurosurgeon - sa kaso ng talamak na aksidente sa cerebrovascular, dislocation syndrome;
· konsultasyon sa isang nephrologist (efferentologist) - sa kaso ng pagkabigo sa bato;
· konsultasyon sa isang oncologist - kung pinaghihinalaan ang mga solidong tumor;
· konsultasyon sa isang otorhinolaryngologist - para sa pagsusuri at paggamot ng mga nagpapaalab na sakit ng paranasal sinuses at gitnang tainga;
· konsultasyon sa isang ophthalmologist - sa kaso ng visual impairment, nagpapaalab na sakit ng mata at mga appendage;
· konsultasyon sa isang proctologist - para sa anal fissure, paraproctitis;
· konsultasyon sa isang psychiatrist - para sa psychosis;
· konsultasyon sa isang psychologist - para sa depression, anorexia, atbp.;
· konsultasyon sa isang resuscitator - sa paggamot ng matinding sepsis, septic shock, acute pulmonary injury syndrome na may differentiation syndrome at mga kondisyon ng terminal, pag-install ng central venous catheters.
· konsultasyon sa isang rheumatologist - para sa SLE;
· konsultasyon thoracic surgeon-sa exudative pleurisy, pneumothorax, pulmonary zygomycosis;
· konsultasyon sa isang transfusiologist - para sa pagpili ng transfusion media sa kaso ng isang positibong hindi direktang pagsusuri sa antiglobulin, hindi epektibong pagsasalin, acute massive hemolysis;
· konsultasyon sa isang urologist - para sa mga nakakahawang at nagpapaalab na sakit ng sistema ng ihi;
· konsultasyon sa isang phthisiatrician - kung pinaghihinalaang tuberculosis;
· konsultasyon sa isang siruhano - para sa mga komplikasyon sa operasyon (nakakahawa, hemorrhagic);
· konsultasyon sa isang maxillofacial surgeon - para sa mga nakakahawa at nagpapaalab na sakit ng dentofacial system.

Mga aksyon sa pag-iwas:
· may pangalawang AIHA- sapat na paggamot pinag-uugatang sakit;
· para sa AIHA na may malamig na antibodies - iwasan ang hypothermia.

Pagsubaybay sa pasyente:
Upang masubaybayan ang pagiging epektibo ng paggamot, ang card ng outpatient ay nagsasaad: ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente, pangkalahatang mga tagapagpahiwatig ng bilang ng dugo, kabilang ang mga reticulocytes at platelet, mga tagapagpahiwatig ng biochemical - antas ng bilirubin, LDH, enzyme immunoassay na pagpapasiya ng dami ng immunoglobulin sa erythrocyte membrane, direktang pagsubok ng Coombs.

Indibidwal na card ng pagmamasid ng pasyente

Kategorya ng pasyente	Kumpletuhin ang bilang ng dugo kabilang ang mga reticulocytes	Pagsusuri ng biochemical (bilirubin na may mga fraction, LDH)	Direktang pagsubok ng Coombs	Enzyme immunoassay determinasyon ng dami ng immunoglobulins sa erythrocyte membrane	Konsultasyon sa isang hematologist
Konserbatibong paggamot	Pagkatapos makamit ang pagpapatawad - isang beses sa isang buwan;	Sa panahon ng paggamot, hindi bababa sa isang beses bawat 10 araw; Pagkatapos makamit ang pagpapatawad - isang beses bawat 2 buwan;	Isang beses bawat 3-6 na buwan	1 beses bawat 2 buwan	D pagpaparehistro at pagmamasid ng isang hematologist sa lugar ng paninirahan sa loob ng 5 taon.

Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot :
Pamantayan sa Pagtugon
· Pamantayan sa pagpapatawad: kumpletong pagpapanumbalik ng mga parameter ng hemogram (hemoglobin > 120 g/l, reticulocytes< 20%), уровня непрямого билирубина и активности ЛДГ продолжительностью не менее 2 месяцев.
· Pamantayan para sa bahagyang pagpapatawad: hemoglobin > 100 g/l, reticulocytes na mas mababa sa dalawang pamantayan, hindi direktang antas ng bilirubin na 25 µmol/l o mas mababa nang hindi bababa sa 2 buwan.
· Kakulangan ng tugon sa therapy nakasaad na may bahagyang positibong dinamika o tugon na tumatagal nang wala pang 1 buwan.

Paggamot (inpatient)

PAGGAgamot sa INPATIENT

Mga taktika sa paggamot (UD-T): Ang mga pasyente ay naospital sa departamento ng hematology, at kung ang mga mahahalagang pag-andar ay may kapansanan - sa intensive care unit.

Paggamot na hindi gamot: diyeta na isinasaalang-alang ang comorbidity, regimen - II.

Paggamot sa droga:

1 linya ng therapy.

Glucocorticosteroids.
Ang unang linya ng paggamot para sa mga pasyenteng may AIHA na may mainit na antibodies ay glucocorticosteroids. Ang mga corticosteroid, kadalasang prednisolone, ay inireseta sa panimulang dosis na 1 mg/kg bawat araw (50-80 mg/araw) sa loob ng 1-3 linggo hanggang sa tumaas ang antas ng hematocrit ng higit sa 30% o ang antas ng hemoglobin ay lumampas sa 100 g/l. Kung hindi nakamit ang layuning ito sa loob ng 3 linggo, dapat magsimula ang pangalawang linya ng therapy, dahil itinuturing na hindi epektibo ang GCS therapy. Ang pagtaas ng dosis ng prednisolone sa 2 mg/kg/araw (90-160 mg/araw) ay hindi nagpapabuti sa mga resulta ng paggamot, na humahantong sa mabilis na pag-unlad ng mga katangian ng malubhang komplikasyon. Kung ang therapeutic goal ay nakamit, ang dosis ng prednisolone ay nabawasan sa 20-30 mg bawat araw. Ang dosis ng prednisolone ay nagsisimulang bawasan ng 5-10 mg sa loob ng 2-3 araw at magpapatuloy hanggang ang pang-araw-araw na dosis ay umabot sa 20-30 mg. Ang karagdagang pag-alis ng gamot ay isinasagawa nang mas mabagal - 2.5 mg bawat 5-7 araw. Matapos maabot ang isang dosis sa ibaba 10-15 mg, ang rate ng pag-withdraw ay dapat na mas mabagal: 2.5 mg bawat 2 linggo upang ganap na ihinto ang gamot. Ang taktika na ito ay nagsasangkot ng pagkuha ng prednisolone sa loob ng 3-4 na buwan. Ang antas ng hemoglobin at reticulocytes ay sinusubaybayan. Kung nagpapatuloy ang pagpapatawad sa loob ng 3-4 na buwan habang kumukuha ng prednisolone sa isang dosis na 5 mg bawat araw, dapat na subukang ganap na ihinto ang gamot. Ang pagnanais na mabilis na bawasan ang dosis mula sa sandali ng normalisasyon ng hemoglobin dahil sa mga side effect ng GC (Cushingoid, steroid ulcers, arterial hypertension, acne na may pagbuo ng pustules sa balat, bacterial infection, diabetes mellitus, osteoporosis, venous thrombosis ) palaging humahantong sa pagbabalik ng hemolysis. Sa katunayan, ang mga pasyente na tumatanggap ng low-dose corticosteroids nang higit sa 6 na buwan ay may mas mababang rate ng pagbabalik at mas matagal na tagal ng pagpapatawad kumpara sa mga pasyenteng huminto sa therapy bago ang 6 na buwan ng therapy.
Ang isang alternatibo sa pangmatagalang paggamit ng cortocosteroids (hanggang 3-4 na buwan) ay mga maikling kurso (hanggang 3 linggo) na sinusundan ng paglipat sa pangalawang linyang therapy.

Ang lahat ng mga pasyente sa steroid therapy ay dapat tumanggap ng bisphosphonates, bitamina D, calcium, at pagpapanatili ng folic acid. Subaybayan ang mga antas ng glucose sa dugo at aktibong gamutin ang diabetes, dahil ang diabetes ay isang malaking panganib na kadahilanan para sa kamatayan dahil sa impeksyon. Ang panganib ng pulmonary embolism ay dapat masuri, lalo na sa mga pasyente na may AIHA at lupus anticoagulant o pag-ulit ng AIHA pagkatapos ng splenectomy.
Ang mga pasyente na may partikular na mabilis na hemolysis at napakalubhang anemia o kumplikadong mga kaso (Evans syndrome) ay ginagamot ng methylprednisolone sa dosis na 100-200 mg/araw sa loob ng 10-14 araw o 250-1000 mg/araw sa loob ng 1-3 araw. Ang Therapy na may mataas na dosis ng GCS sa panitikan ay ipinakita pangunahin sa anyo ng mga paglalarawan ng mga klinikal na kaso. 19.20

Pangalawang linya ng therapy
Kapag pumipili ng pangalawang linyang therapy, mayroong ilang mga opsyon, at ang bawat pagpipilian ay nangangailangan ng pagtimbang ng mga benepisyo/panganib sa bawat kaso (Larawan 2).

Splenectomy.
Ang splenectomy ay karaniwang sinang-ayunan na ang pinaka-epektibo at naaangkop na pangalawang linya ng paggamot para sa AIHA na may mainit na antibodies.

Mga indikasyon para sa splenectomy:
· Refractoriness o intolerance sa corticosteroids;
· Ang pangangailangan para sa patuloy na maintenance therapy na may prednisolone sa dosis na higit sa 10 mg/araw;
· Madalas na pagbabalik.
Ang mga bentahe ng splenectomy ay ang medyo mataas na kahusayan nito sa pagkamit ng bahagyang o kumpletong pagpapatawad sa 2/3 ng mga pasyente (38-82%, na isinasaalang-alang ang pangalawang anyo ng AIHA, kung saan ang tugon ay mas mababa kaysa sa idiopathic AIHA); a malaking bilang ng mga pasyente ang nananatili sa remission nang hindi nangangailangan ng interbensyon sa gamot sa loob ng 2 taon o higit pa; ang pagkakataon ng pagbawi ay humigit-kumulang 20%.
Pagkatapos ng splenectomy, ang mga pasyente na may paulit-ulit o paulit-ulit na hemolysis ay kadalasang nangangailangan ng mas mababang dosis ng corticosteroids kaysa bago ang splenectomy.

Mga disadvantages ng splenectomy:
· Kakulangan ng mapagkakatiwalaang predictors ng resulta ng splenectomy;
· Ang panganib ng mga komplikasyon sa operasyon (PE, intra-abdominal bleeding, abscess ng tiyan, hematoma) - 0.5-1.6% na may laparoscopic splenectomy at 6% na may conventional splenectomy);
· Ang panganib na magkaroon ng impeksyon ay 3.3-5% (pneumococcal septicemia ang pinaka-mapanganib) na may mortality rate na hanggang 50%.
Pagkatapos ng splenectomy, tumataas ang panganib ng malalang impeksiyon na nauugnay sa Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, at Haemophilus influenzae. Ang mga pasyente ay inireseta ng polyvalent pneumococcal, meningococcal, Haemophilus influenzae type b capsular polysaccharide (PRP) tetanus toxoid (TT) conjugate vaccines 2-4 na linggo bago ang splenectomy. Sa mga pasyenteng nakatanggap ng rituximab sa nakalipas na 6 na buwan, maaaring hindi epektibo ang pagbabakuna.

Pagkatapos ng operasyon, thromboprophylaxis na may mababang dosis ng mga low molecular weight heparins; unti-unting pag-withdraw ng GCS ayon sa scheme na inilarawan sa itaas, pneumococcal vaccine - bawat 5 taon. Ang mga pasyente pagkatapos ng splenectomy ay dapat ipaalam tungkol sa panganib ng mga impeksyon at ang pangangailangang uminom ng mga antibiotic mula sa grupong penicillin o respiratory fluoroquinolones (levofloxacin) sa anumang febrile episode; dapat din silang ipaalam tungkol sa panganib ng venous thromboembolism.

Figure 2. Algoritmo ng paggamot para sa steroid-refractoryWAIHA.

Rituximab.
Mga indikasyon para sa paggamit ng rituximab:
· lumalaban na mga anyo ng AIHA na dumarami ang bilang iba't ibang komplikasyon;
· pagtanggi sa splenectomy;
· mga matatanda na may mataas na panganib ng mga komplikasyon ng una at pangalawang linya ng therapy;
Contraindications sa splenectomy (napakalaking labis na katabaan, mga teknikal na problema), mataas na panganib ng venous thromboembolism.

Contraindications sa paggamit ng rituximab:
hindi pagpaparaan sa droga;
· aktibong hepatitis B at C;
Talamak na impeksyon sa viral o bacterial.

Paggamot"Huling opsyon” (kawalan ng pag-asa therapy)
Ang mataas na dosis na cyclophosphamide (50 mg/kg/araw sa loob ng 4 na araw) na sinamahan ng colon-stimulating factor ay epektibo sa 5 sa 8 mga pasyente na may mataas na refractory AIHA na may mainit na antibodies.
Ang Alemtuzumab ay nagpakita ng pagiging epektibo sa paggamot ng mga maliliit na grupo ng mga pasyente na may refractory AIHA, gayunpaman, dahil sa mataas na toxicity, ito ay itinuturing na isang "huling paraan" sa paggamot ng malubhang idiopathic AIHA, refractory sa lahat ng nakaraang mga opsyon sa paggamot.
Hematopoietic stem cell transplantation. Ang impormasyon sa paggamit ng HSCT para sa AIHA na may mainit na antibodies ay limitado sa mga nakahiwalay na kaso o maliliit na grupo, pangunahin sa Evans syndrome, na nakakamit ng kumpletong pagpapatawad ng humigit-kumulang 60% na may allogeneic at 50% na may autologous BMT.

Maintenance therapy.
Ang mga pasyenteng may AIHA ay maaaring madalas na nangangailangan ng mga pagsasalin ng pulang selula ng dugo upang mapanatili ang mga antas ng hemoglobin na katanggap-tanggap sa klinika, hindi bababa sa hanggang sa maging epektibo ang partikular na therapy. Ang desisyon na magsagawa ng pagsasalin ay nakasalalay hindi lamang sa antas ng hemoglobin, ngunit sa isang mas malaking lawak sa klinikal na kalagayan ng pasyente at comorbidity (lalo na ang coronary artery disease, malubhang sakit baga), ang kanilang exacerbation, ang rate ng pag-unlad ng anemia, ang pagkakaroon ng hemoglobinuria o hemoglobinemia at iba pang mga pagpapakita ng malubhang hemolysis.1 Ang isang pasyente sa isang kritikal na klinikal na sitwasyon ay hindi dapat tanggihan ang pagsasalin ng pulang selula ng dugo, kahit na sa mga kaso kung saan ang kakulangan ng ang indibidwal na pagkakatugma ay nakita, dahil ang mainit na autoantibodies ay madalas na pan-reactive. Ang mga sangkap na naglalaman ng erythrocyte ng unang pangkat ng dugo na Rh-compatible ay maaaring ligtas na inireseta sa sa kaso ng emergency, kung ang mga alloantibodies (nagaganap sa 12-40% ng mga pasyente na may AIHA) ay makatwirang ibinukod batay sa nakaraang kasaysayan ng pagsasalin ng dugo at/o kasaysayan ng obstetric (mga babaeng walang pagbubuntis at/o mga nakaraang pagsasalin at mga lalaking walang kasaysayan ng mga pagsasalin). Sa ibang mga pasyente, ang pinalawig na phenotyping ay isinasagawa upang matukoy ang mga Rh subgroup (C,c,E,e), Kell, Kidd, at S/s gamit ang monoclonal IgM antibodies at pagpili ng mga katugmang pulang selula ng dugo para sa pagsasalin ng dugo. Sa mga pambihirang kaso, ang thermal autoadsorption o allogeneic adsorption na pamamaraan ay ginagamit upang matukoy ang mga alloantibodies. Sa anumang kaso, ang isang biological na pagsubok ay dapat isagawa.

Ang algorithm ng paggamot para sa AIHA na may mainit na antibodies ay ipinakita sa Figure 3.
Figure 3. Algoritmo ng paggamot para sa AIHA na may mainit na antibodies sa mga matatanda

Paggamot ng pangalawang AIHA.
AIHA na may mainit na antibodies sa SLE.
Ang ginustong first-line therapy ay mga steroid, ang pagkakasunud-sunod ng pangangasiwa ay katulad ng pangunahing AIHA (Talahanayan 3).

Talahanayan 3 - Paggamot sa pangalawang AIHA

Sakit o kondisyon	1 linya	ika-2 linya	Pagkatapos ng 2 linya	Huling paraan Huling paraan o therapy ng kawalan ng pag-asa
Pangunahing AIHA	Mga steroid	Splenectomy, rituximab	Azathioprine, mycophenolate mofetil, cyclosporine, cyclophosphamide	Mataas na dosis cyclophosphamide, alemtuzumab
B- at T-cell na mga non-Hodgkin lymphoma	Mga steroid	Chemotherapy Rituximab (splenectomy para sa marginal zone cell lymphoma ng pali)
Hodgkin's lymphoma	Mga steroid	Chemotherapy
Mga solidong tumor	steroid, operasyon
Ovarian dermoid cyst	Ovariectomy
SLE	Mga steroid	Azathioprine	Mofetil Mycophenolate	Rituximab, autologous bone marrow transplantation
Nonspecific ulcerative colitis	Mga steroid	Azathioprine		Kabuuang colectomy
Karaniwang variable immunodeficiency	Mga steroid, immunoglobulin G	Splenectomy
Mga sakit na autoimmune lymphoproliferative	Mga steroid	Mofetil mycophenolate	Sirolimus
Allogeneic TCM	Mga steroid	Rituximab	Splenectomy, pagbubuhos ng T-lymphocyte
Paglilipat ng organ (pancreas)*	Pag-alis ng immunosuppressive therapy, steroid	Splenectomy
Interferon alpha	Pag-alis ng interferon	Mga steroid
Pangunahing malamig na sakit na agglutinin	Proteksyon ng hypothermia	Rituximab, chlorambucil		Eculizumab, bortezomib
Paroxysmal cold hemoglobinuria	Maintenance therapy	Rituximab

AIHA na dulot ng droga na may mainit na antibodies. Sa kasalukuyan, ang pinakamahalagang AIHA na dulot ng droga ay ang mga na-induce ng mga gamot para sa paggamot ng CLL, lalo na ang fludarabine. Maaaring bumuo ang AIHA sa panahon o pagkatapos ng pag-inom ng mga gamot. Ang AIHA na dulot ng fludarabine ay maaaring maging banta sa buhay. Tumutugon ang AIHA sa mga steroid, ngunit ½ lamang ng mga pasyente ang napupunta sa remission. Ang iba pang makabuluhang mga kaso ng AIHA na may mainit na antibodies ay nauugnay sa interferon-α therapy, lalo na sa paggamot ng hepatitis C. Ang mga pasyenteng ito ay karaniwang gumagaling pagkatapos ihinto ang interferon.

Pamamahala ng pagbubuntis sa AIHA. Ang kumbinasyon ng pagbubuntis at autoimmune hemolytic anemia ay hindi pangkaraniwan. Kadalasan mayroong banta ng pagkalaglag. Ang artipisyal na pagwawakas ng pagbubuntis ay hindi ipinahiwatig para sa karamihan ng mga kababaihan. Ang sakit sa panahon ng pagbubuntis sa maraming kababaihan ay nangyayari na may malubhang hemolytic crises at progresibong anemia. Mayroong mga obserbasyon ng paulit-ulit na autoimmune hemolytic anemia sa bawat isa bagong pagbubuntis. Sa ganitong mga kaso, inirerekomenda ang pagwawakas ng pagbubuntis at pagpipigil sa pagbubuntis. Mas mainam ang mga konserbatibong taktika ng pamamahala sa paggawa. Ang pangunahing paggamot para sa autoimmune hemolytic anemia ay glucocorticoids. Sa kaso ng exacerbation ng sakit, ang isang malaking dosis ng prednisolone ay kinakailangan - 1-2 mg / kg bawat araw. Ang maximum na dosis sa mga buntis na kababaihan ay hindi katanggap-tanggap, kahit na 70-80 mg / araw ay dapat ibigay sa maikling panahon, na isinasaalang-alang ang mga interes ng fetus. Ang epekto ng paggamot at ang posibilidad ng pagbawas ng dosis ay hinuhusgahan ng pagtigil ng pagbagsak sa hemoglobin, pagbaba ng temperatura, at pagbaba ng kahinaan. Ang dosis ng prednisolone ay unti-unting nabawasan, dahan-dahan. Sa labas ng isang krisis, ang dosis ay maaaring makabuluhang mas mababa: 20-30 mg/araw. Ang dosis ng pagpapanatili sa panahon ng pagbubuntis ay maaaring bawasan sa 10-15 mg/araw, ngunit dapat itong kunin sa buong pagbubuntis.
Ang matinding exacerbations ng sakit ay madalas na nangangailangan ng transfusion therapy. Gayunpaman, ang mga pagsasalin ng dugo ay dapat na inireseta lamang para sa mga kadahilanang pangkalusugan (malubhang igsi ng paghinga, pagkabigla, mabilis na pagbaba ng hemoglobin sa 30-40 g/l). Ang masa ng pulang selula ng dugo ay pinili ayon sa hindi direktang sample Coombs. Ang pagsasalin ng pulang selula ng dugo ay hindi isang paraan ng paggamot sa autoimmune hemolytic anemia; ito ay isang kinakailangang panukala.

Kapag ang paggamot sa droga ng autoimmune hemolytic anemia ay hindi sapat na epektibo, ginagamit ang splenectomy upang alisin ang pangunahing pinagmumulan ng produksyon ng antibody. Ang splenectomy sa kasong ito ay hindi gaanong epektibo kaysa sa congenital hemolytic anemia

Sa pangalawang AIHA, ang mga taktika sa pamamahala ng pagbubuntis at pagbabala ay higit na nakadepende sa pinagbabatayan na sakit.

Listahan ng mga mahahalagang gamot:

Glucocorticosteroids (first line therapy para sa AIHA na may mainit na antibodies):
· methylprednisolone, tableta, 16 mg;
· methylprednisolone, solusyon para sa iniksyon, 250 mg;
· prednisolone, solusyon para sa iniksyon 30 mg/ml 1 ml;
Prednisolone, tablet, 5 mg;

Monoclonal antibodies (pangalawang linya ng therapy):
· rituximab;

Mga antisecretory na gamot (kasama ang therapy sa panahon ng paggamot na may glucocorticosteroids):
· Omeprazole;
Rabeprazole;

Mga immunosuppressant (pangalawang linya ng therapy):
Azathioprine;
· Cyclophosphamide;
Mycophenolate mofetil;
· Cyclosporine.

Listahan ng mga karagdagang gamot

Monoclonal antibodies (ikatlong linya ng therapy, rescue therapy):
alemtuzumab;

Mga bakuna:
· Polyvalent pneumococcal vaccine.

Non-steroidal anti-inflammatory drugs:
· paracetamol;
· Ketoprofen, solusyon para sa iniksyon 100 mg/2ml.

Mga antihistamine:
· Chlorapyramine.

Mga gamot na antibacterial at antifungal:
· 4th generation cephalosporins;
· Amikacin;
· Ciprofloxacin;
· Levofloxacin;
Meropenem;
· Imipenem;
· Fluconazole.

Mga gamot na antiviral:
· acyclovir, cream para sa panlabas na paggamit;
· acyclovir, tableta, 400 mg;
· acyclovir, pulbos para sa solusyon para sa pagbubuhos;
valacyclovir;
alganciclovir;
· ganciclovir;
Famciclovir

Mga solusyon na ginagamit upang itama ang mga kaguluhan sa balanse ng tubig, electrolyte at acid-base:
· tubig para sa iniksyon, solusyon para sa iniksyon 5 ml;
· dextrose, solusyon para sa pagbubuhos 5% 250ml;
· dextrose, solusyon para sa pagbubuhos 5% 500ml;
· potassium chloride, solusyon para sa intravenous administration 40 mg/ml, 10 ml;
· mannitol, solusyon para sa iniksyon 15% -200.0;
· sodium chloride, solusyon para sa pagbubuhos 0.9% 500ml;
· sodium chloride, solusyon para sa pagbubuhos 0.9% 250ml.

Mga gamot na antihypertensive:
· amlodipine;
Lisinopril;
nebivolol;
captopril

Antispasmodics:
· Drotaverine.

Mga Vasopressor:
· Dopamine.

Mga gamot na antianemic:
· Folic acid.

Mga bahagi ng dugo:
· Erythrocyte leukofiltered mass.

Talahanayan ng paghahambing ng gamot:
Listahan ng mga gamot sa antas ng outpatient at inpatient

№	Isang gamot	Dosing	Tagal mga aplikasyon	Antas ebidensya
Glucocorticosteroids
1	Prednisolone	inireseta sa panimulang dosis na 1 mg/kg bawat araw (50-80 mg/araw) sa loob ng 1-3 linggo hanggang sa tumaas ang antas ng hematocrit ng higit sa 30% o ang antas ng hemoglobin ng higit sa 100 g/l. Kung hindi nakamit ang layuning ito sa loob ng 3 linggo, dapat magsimula ang pangalawang linya ng therapy, dahil itinuturing na hindi epektibo ang GCS therapy. Ang pagtaas ng dosis ng prednisolone sa 2 mg/kg/araw (90-160 mg/araw) ay hindi nagpapabuti sa mga resulta ng paggamot, na humahantong sa mabilis na pag-unlad ng mga katangian ng malubhang komplikasyon. Kung ang therapeutic goal ay nakamit, ang dosis ng prednisolone ay nabawasan sa 20-30 mg bawat araw. Ang dosis ng prednisolone ay nagsisimulang bawasan ng 5-10 mg sa loob ng 2-3 araw at magpapatuloy hanggang ang pang-araw-araw na dosis ay umabot sa 20-30 mg. Ang karagdagang pag-alis ng gamot ay isinasagawa nang mas mabagal - 2.5 mg bawat 5-7 araw. Matapos maabot ang isang dosis sa ibaba 10-15 mg, ang rate ng pag-withdraw ay dapat na mas mabagal: 2.5 mg bawat 2 linggo upang ganap na ihinto ang gamot. Ang taktika na ito ay nagsasangkot ng pagkuha ng prednisolone sa loob ng 3-4 na buwan. Ang antas ng hemoglobin at reticulocytes ay sinusubaybayan. Kung nagpapatuloy ang pagpapatawad sa loob ng 3-4 na buwan habang kumukuha ng prednisolone sa isang dosis na 5 mg bawat araw, dapat na subukang ganap na ihinto ang gamot.	Variable. Hanggang 3-4 na buwan o higit pa sa mababang dosis	D
2	Methylprednisolone	Katulad ng prednisolone. Maaari ding gamitin para sa pulse therapy sa mga dosis ng 150-1000 mg 1-3 araw sa intravenously	Katulad ng prednisolone	D
Monoclonal antibodies
3	Rituximab	375 mg/m2 i.v.	sa mga araw 1, 8, 15 at 22	D
4	Alemtuzumab	Sa intravenously sa loob ng hindi bababa sa 2 oras, 3 mg sa araw 1, 10 mg sa araw 2, at 30 mg sa araw na 3, sa kondisyon na ang bawat dosis ay mahusay na disimulado. Sa hinaharap, ang inirekumendang dosis para sa paggamit ay 30 mg bawat araw 3 beses sa isang linggo. sa isang araw.	Pinakamataas na tagal ang paggamot ay 12 linggo.	D
Mga immunosuppressant
5	Azathioprine	100-150 mg/araw o 1-2.5 mg/araw sa mahabang panahon	4-6 na buwan Ang maintenance therapy (25 mg bawat ibang araw) ay maaaring tumagal mula 4 na buwan hanggang 5-6 na taon	D
6	Cyclophosphamide	100 mg/araw	Pangmatagalan sa ilalim ng kontrol ng OAC, OAM hanggang sa kabuuang dosis na 3-4 g	D
7	Cyclosporine A	5 mg/kg/araw sa loob ng 6 na araw, pagkatapos ay hanggang 3 mg/kg/araw (cyclosporine blood level sa loob ng 200-400 pg/ml)	Pangmatagalang kontrol sa konsentrasyon ng gamot	D
8	Mycophenolate mofetil	Paunang dosis 500 mg/araw, tumataas hanggang 1000 mg/araw	mula 2 hanggang 13 buwan	D

Iba pang mga uri ng paggamot: splenectomy (pangalawang linya ng therapy).

Mga indikasyon para sa konsultasyon sa mga espesyalista: tingnan ang antas ng outpatient.

Mga indikasyon para sa paglipat sa intensive care unit:
· mga palatandaan ng dysfunction ng organ;
· Paglabag sa mahahalagang tungkulin na isang agarang banta sa buhay ng pasyente.

Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot: tingnan ang antas ng outpatient.

Karagdagang pamamahala- paglabas mula sa ospital na may mga rekomendasyon karagdagang paggamot sa lugar ng paninirahan sa ilalim ng pangangasiwa ng isang hematologist at iba pang mga espesyalista (sa pagkakaroon ng pangalawang AIHA, magkakatulad na sakit).

Pag-ospital

Impormasyon

Mga mapagkukunan at literatura

Mga minuto ng pagpupulong ng Pinagsamang Komisyon sa Kalidad ng Mga Serbisyong Medikal ng Ministri ng Kalusugan ng Republika ng Kazakhstan, 2016
1. 1) Mga patnubay sa klinika sa diagnosis at paggamot ng autoimmune hemolytic anemias / ed. V.G. Savchenko, 2014.-26 p. 2) Hill Q., Stamps R., Massey E. et al. Mga alituntunin sa pamamahala ng immune at pangalawang autoimmune na sanhi ng droga, haemolytic anemia, 2012. 3) Lechner K, Jager U. Paano ko ginagamot ang mga autoimmune hemolytic anemia sa mga nasa hustong gulang. Dugo. 2010;16:1831–8. 4) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. Mga insidente at panganib na kadahilanan ng mga relapses sa idiopathic autoimmune hemolytic anemia. J Med Assoc Thai. 2010;93(Suppl 1):S165–S170. 5) Lechner K, Jager U. Paano ko ginagamot ang mga autoimmune hemolytic anemia sa mga matatanda. Dugo. 2010;16:1831–8. 6) Dierickx D, Verhoef G, Van Hoof A, Mineur P, Roest A, Triffet A, et al. Rituximab sa autoimmune haemolytic anemia at immune thrombocytopenic purpura: isang Belgian retrospective multicentric na pag-aaral. J Intern Med. 2009;266:484–91. 7) Maung SW, Leahy M, O'Leary HM, Khan I, Cahill MR, Gilligan O, et al. Isang multi-center na retrospective na pag-aaral ng paggamit ng rituximab sa paggamot ng relapsed o lumalaban na mainit na hemolytic anemia. Br J Haematol. 2013;163:118–22. 8) Narat S, Gandla J, Hoffbrand AV, Hughes RG, Mehta AB. Rituximab sa paggamot ng refractory autoimmune cytopenias sa mga matatanda. Haematologica. 2005;90:1273–4. 9) Zanella A. Et al. Paggamot Ng Autoimmune Hemolytic Anemias, Haematologica Oktubre 2014 99: 1547-1554. 10) Peñalver FJ, Alvarez-Larrán A, Díez-Martin JL, Gallur L, Jarque I, Caballero D, et al. Ang Rituximab ay isang mabisa at ligtas na therapeutic alternative sa mga nasa hustong gulang na may refractory at malubhang autoimmune hemolytic anemia. Ann Hematol. 2010;89:1073–80. 11) O'Connell N, Goodyer M, Gleeson M, Storey L, Williams M, Cotter M, et al. Ang matagumpay na paggamot sa rituximab at mycophenolate mofetil ng refractory autoimmune hemolytic anemia post-hematopoietic stem cell transplant para sa dyskeratosis congenita dahil sa mutation ng TINF2. Pediatr Transplant. 2014;18(1):E22–24. 12) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. . Mga insidente at panganib na kadahilanan ng mga relapses sa idiopathic autoimmune hemolytic anemia. J Med Assoc Thai. 2010;93(Suppl 1):S165–S170. 13) Lechner K, Jager U. Paano ko ginagamot ang mga autoimmune hemolytic anemia sa mga matatanda. Dugo. 2010;16:1831–8. 14) Murphy S, LoBuglio AF. Drug therapy ng autoimmune hemolytic anemia. Semin Hematol. 1976; 15) Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimmune hemolytic anemia. Am J Hematol. 2002;69(4):258-271. 16) Akpek G, McAneny D, 3. Weintraub L. Akpek G, McAneny D, Weintraub LComparative response sa splenectomy sa Coombs-positive auto-immune hemolytic anemia na mayroon o walang nauugnay na sakit. Am J Hematol. 1999;61:98–102. 17) Casaccia M, Torelli P, Squarcia S, Sormani MP, Savelli A, Troilo BM, et al. Laparoscopic splenectomy para sa hematologic disease: isang paunang pagsusuri na isinagawa sa Italian Registry of Laparoscopic Surgery of the Spleen (IRLSS). Surg Endosc. 2006;20:1214–20. 18) Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Panganib ng impeksyon at kamatayan sa mga pasyenteng post-splenectomy. J Makahawa. 2001;43:182–6. 19) Davidson RN, Wall RA. Pag-iwas at pamamahala ng mga impeksyon sa mga pasyenteng walang pali. Clin Microbiol Infect. 2001;7:657–60. 20) Borthakur G, O'Brien S, Wierda WG, et al. Im-mune anemia sa mga pasyente na may talamak na lympho-cytic leukemia na ginagamot ng fludarabine, cyclophosphamide at rituximab-incidence at predictors. Br J Haematol. 2007;136(6):800-805. 21) Chiao EY, Engels EA, Kramer JR, et al. Panganib ng immune thrombocytopenic purpura at autoimmune hemolytic anemia sa 120,908 US veterinarian na may impeksyon sa hepatitis C virus. Arch Intern.Med. 2009;169(4):357-363.

Impormasyon

MGA PAGSASABREBIASYON NA GINAMIT SA PROTOCOL:

presyon ng dugo -	presyon ng arterial
AIGA -	autoimmune hemolytic anemia
ALT -	alanine aminotransferase
AST -	alanine aminotransferase
HIV -	virus ng AIDS
GGTP -	gammaglutamyl transpeptidase
ELISA -	naka-link na immunosorbent assay
CT -	CT scan
LDH -	Lactate dehydrogenase
INR -	internasyonal na normalized na ratio
MRI -	Magnetic resonance imaging
NHL -	non-Hodgkin's dymphomas
UAC -	pangkalahatang pagsusuri ng dugo
OAM -	pangkalahatang pagsusuri ng ihi
OAR -	panganib sa operasyon at pampamanhid
PNG -	paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
PTI -	index ng prothrombin
CPR -	cardiopulmonary resuscitation
SMP -	emergency
TCM -	transplant ng bone marrow
TSH -	thrombotic thrombocytopenic purpura
UHF -	ultra-high frequency na alon
Ultrasound Doppler -	Doppler ultrasound
Ultrasound -	ultrasonography
BH -	bilis ng paghinga
rate ng puso -	rate ng puso
CNS -	central nervous system
CLL -	talamak na lymphocytic leukemia
FGDS -	fibrogastroduodenoscopy
ECG -	electrocardiography
NMRI -	nuclear magnetic resonance imaging
CAIHA-	Autoimmune hemolytic anemia na may malamig na antibodies
CD-	kumpol ng pagkakaiba-iba
DAT-	Direktang pagsubok ng Coombs
Hb-	hemoglobin
hindi -	hematocrit
WAIHA-	Autoimmune hemolytic anemia na may mainit na antibodies

Listahan ng mga developer ng protocol na may impormasyon sa kwalipikasyon:
1) Turgunova Lyudmila Gennadievna - Doctor of Medical Sciences, Propesor ng RSE sa Karaganda State University Unibersidad ng medisina", Pinuno ng Kagawaran ng Therapeutic Disciplines ng Faculty of Continuing Professional Development, hematologist.
2) Pivovarova Irina Alekseevna - MD MBA, Tagapangulo ng ROO "Kazakhstan Society of Hematologists", auditor ng Hematology Center LLP.
3) Anton Anatolyevich Klodzinsky - Kandidato ng Medical Sciences, hematologist sa Hematology Center LLP.
4) Oleg Ramualdovich Khan - katulong sa Department of Postgraduate Education Therapy, hematologist (RSE sa Scientific Research Institute of Cardiology at Internal Medicine).
5) Elmira Maratovna Satbaeva - Kandidato ng Medical Sciences, RSE sa PME "Kazakh National Medical University na pinangalanang S.D. Asfendiyarov", pinuno ng Department of Pharmacology.

Pagbubunyag ng walang salungatan ng interes: Hindi.

Listahan ng mga tagasuri:
1) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - Doctor of Medical Sciences, pinuno ng kursong hematology, Kazakh Medical University of Continuing Education JSC.

Annex 1

Listahan ng mga gamot na maaaring magdulot ng autoimmune hemolysis o humantong sa pagtuklas ng mga anti-erythrocyte antibodies

Hindi.	Pang-internasyonal na hindi pagmamay-ari na pangalan
1.	Acetaminophen
2.	Acyclovir
3.	Amoxicillin
4.	Amphotericin B
5.	Ampicillin
6.	Acetylsalicylic acid
7.	Carbimazole
8.	Carboplatin
9.	Cefazolin
10.	Cefixime
11.	Cefotaxime
12.	Cefotetan
13.	Cefoxitin
14.	Cefpir
15.	Ceftazidime
16.	Cefuroxime
17.	Chloramphenicol
18.	Chlorpromazine
19.	Ciprofloxacin
20.	Cisplatin
21.	Diclofenac
22.	Etodolac
23.	Ethambutol
24.	Fenoprofen
25.	Fluconazole
26.	Hydralazine
27.	Ibuprofen
28.	Imatinib
29.	Insulin
30.	Isoniazid
31.	Ofloxacin
32.	Melphalan
33.	Mercaptopurine
34.	Methotrexate
35.	Naproxen
36.	Norfloxacin
37.	Oxaliplatin
38.	Piperacillin
39.	Ranitidine
40.	Streptokinase
41.	Streptomycin
42.	Sulfasalazine
43.	Sulindak
44.	Tetracycline
45.	Ticarcillin
46.	Thiopental sodium
47.	Co-trimoxazole
48.	Vancomycin
49.	Fludarabine
50.	Cladribine

Naka-attach na mga file

Pansin!

Sa pamamagitan ng paggagamot sa sarili, maaari kang magdulot ng hindi na mapananauli na pinsala sa iyong kalusugan.
Ang impormasyong nai-post sa website ng MedElement at sa mga mobile application na "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Therapist's Guide" ay hindi maaaring at hindi dapat palitan ang isang harapang konsultasyon sa isang doktor. Siguraduhing makipag-ugnayan sa isang medikal na pasilidad kung mayroon kang anumang mga sakit o sintomas na nag-aalala sa iyo.
Ang pagpili ng mga gamot at ang kanilang dosis ay dapat talakayin sa isang espesyalista. Ang isang doktor lamang ang maaaring magreseta ng tamang gamot at dosis nito, na isinasaalang-alang ang sakit at kondisyon ng katawan ng pasyente.
Ang website ng MedElement at mga mobile application na "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Direktoryo ng Therapist" ay eksklusibong impormasyon at reference na mapagkukunan. Ang impormasyong naka-post sa site na ito ay hindi dapat gamitin upang hindi awtorisadong baguhin ang mga order ng doktor.
Ang mga editor ng MedElement ay walang pananagutan para sa anumang personal na pinsala o pinsala sa ari-arian na nagreresulta mula sa paggamit ng site na ito.

Ang autoimmune hemolytic anemia ay sanhi ng mga antibodies na nakikipag-ugnayan sa mga pulang selula ng dugo sa temperatura na 37 °C (warm antibody hemolytic anemia) o temperatura

Ang hemolysis ay karaniwang extravascular. Tinutukoy ng direktang pagsusuri sa antiglobulin (Coombs) ang diagnosis at maaaring magmungkahi ng sanhi ng hemolysis. Ang mga opsyon sa paggamot ay depende sa sanhi ng hemolysis at kasama ang paggamit ng glucocorticoids, intravenous immunoglobulin, immunosuppressants, splenectomy, pag-iwas sa mga pagsasalin ng dugo at/o pag-withdraw ng gamot.

ICD-10 code

D59.1 Iba pang autoimmune hemolytic anemia

Mga sanhi ng autoimmune hemolytic anemia

Ang hemolytic anemia na may mainit na antibodies ay ang pinakakaraniwang anyo ng autoimmune hemolytic anemia (AIHA), na mas madalas na nakakaapekto sa mga babaeng may ganitong uri ng anemia. Ang mga autoantibodies ay karaniwang tumutugon sa 37°C. Maaari silang mangyari nang kusang o kasabay ng ilang iba pang sakit (SLE, lymphoma, talamak na lymphocytic leukemia). Ang ilang mga gamot (hal., methyldopa, levodopa) ay nagpapasigla sa paggawa ng mga autoantibodies laban sa Rh antigens (methyldopa type AIHA). Ang ilang mga gamot ay nagpapasigla sa paggawa ng mga autoantibodies laban sa antibiotic-erythrocyte membrane complex bilang bahagi ng isang lumilipas na mekanismo ng hapten; Ang hapten ay maaaring stable (hal., high-dose penicillin, cephalosporins) o hindi matatag (hal., quinidine, sulfonamides). Sa hemolytic anemia na may mainit na antibodies, ang hemolysis ay nangyayari lalo na sa pali, ang proseso ay madalas na matindi at maaaring nakamamatay. Karamihan sa mga autoantibodies sa ganitong uri ng hemolysis ay IgG, isang makabuluhang bahagi ay mga panagglutinin at may limitadong pagtitiyak.

Mga gamot na maaaring magdulot ng hemolytic anemia na may mainit na antibodies

Ang cold agglutinin disease (Cold antibody disease) ay sanhi ng mga autoantibodies na tumutugon sa temperaturang mas mababa sa 37°C. Minsan nangyayari sa mga impeksyon (lalo na mycoplasma pneumonia o nakakahawang mononucleosis) at mga sakit na lymphoproliferative; humigit-kumulang 1/3 ng lahat ng mga kaso ay idiopathic. Ang cold agglutinin disease ay ang pangunahing anyo ng hemolytic anemia sa mga matatandang pasyente. Ang mga impeksyon ay kadalasang nagdudulot ng talamak na anyo ng sakit, samantalang ang mga idiopathic na anyo ay malamang na talamak. Ang hemolysis ay nangyayari pangunahin sa extravascular mononuclear phagocytic system ng atay. Karaniwang katamtaman ang anemia (hemoglobin> 75 g/l). Ang mga antibodies sa form na ito ng anemia ay kinakatawan ng IgM. Ang antas ng hemolysis ay mas malinaw kung mas mataas ang temperatura (mas malapit sa normal na temperatura katawan), kung saan ang mga antibodies na ito ay tumutugon sa mga pulang selula ng dugo.

Ang paroxysmal cold hemoglobinuria (PHH, Donath-Landsteiner syndrome) ay isang bihirang uri ng cold agglutinin disease. Ang hemolysis ay pinupukaw ng paglamig, na maaaring maging lokal (halimbawa, kapag umiinom ng malamig na tubig, paghuhugas ng kamay malamig na tubig). Ang Autohemolysins IgG ay nagbubuklod sa mga pulang selula ng dugo sa mababang temperatura at nagiging sanhi ng intravascular hemolysis pagkatapos ng muling pag-init. Ito ay madalas na nangyayari pagkatapos ng hindi tiyak impeksyon sa viral o sa malusog na tao, ay nangyayari sa mga pasyente na may congenital o nakuha na syphilis. Ang kalubhaan at bilis ng pag-unlad ng anemia ay nag-iiba at maaaring magkaroon ng isang fulminant course.

Mga sintomas ng autoimmune hemolytic anemia

Ang mga sintomas ng hemolytic anemia na may mainit na antibodies ay sanhi ng pagkakaroon ng anemia. Sa matinding sakit, mayroong pagtaas ng temperatura ng katawan, pananakit ng dibdib, pagkahimatay, at mga palatandaan ng pagpalya ng puso. Karaniwan ang katamtamang splenomegaly.

Ang malamig na sakit na agglutinin ay nagpapakita ng sarili sa talamak o talamak na mga anyo. Maaaring may iba pang mga cryopathic na sintomas (hal., acrocyanosis, Raynaud's phenomenon, cold-associated occlusion). Maaaring kabilang sa mga sintomas ng PNH ang matinding pananakit sa likod at ibabang bahagi ng paa, pananakit ng ulo, pagduduwal, pagtatae, maitim na kayumangging ihi; Maaaring mangyari ang splenomegaly.

Diagnosis ng autoimmune hemolytic anemia

Ang AIHA ay pinaghihinalaang sa mga pasyenteng may hemolytic anemia, lalo na kung malala ang mga sintomas at may iba pang mga katangiang pagpapakita. Karaniwang kinukumpirma ng mga regular na pagsusuri sa laboratoryo ang pagkakaroon ng extravascular hemolysis (hal., kawalan ng hemosiderinuria, normal na antas ng haptoglobin) maliban kung ang anemia ay biglaan at matindi o sanhi ng PNH. Mga Karaniwang Tampok ay spherocytosis at mataas na MSHC.

Nasusuri ang AIHA sa pamamagitan ng pagtukoy ng mga autoantibodies gamit ang direktang antiglobulin test (Coombs). Ang anti-globulin serum ay idinagdag sa hugasan na pulang selula ng dugo ng pasyente; ang pagkakaroon ng agglutination ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng immunolobulin, kadalasang IgG, o ang C3 component ng complement, na nakagapos sa ibabaw ng pulang selula ng dugo. Ang sensitivity ng pagsubok para sa AIHA ay halos 98%. Kung ang titer ng antibody ay napakababa o kung ang mga antibodies ay IgA at IgM, maaaring mangyari ang mga maling negatibong resulta ng pagsusuri. Sa pangkalahatan, ang intensity ng direktang antiglobulin test ay nauugnay sa bilang ng IgG o complement C3 molecules na nakagapos sa erythrocyte membrane at humigit-kumulang sa antas ng hemolysis. Ang indirect antiglobulin test (Coombs) ay nagsasangkot ng paghahalo ng plasma ng pasyente sa mga normal na pulang selula ng dugo upang matukoy ang pagkakaroon ng mga antibodies sa plasma. Ang isang positibong hindi direktang pagsusuri sa antiglobulin at isang negatibong direktang pagsusuri sa antiglobulin ay karaniwang nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng mga alloantibodies na dulot ng pagbubuntis, mga naunang pagsasalin, o lectin cross-reactivity, sa halip na ang pagkakaroon ng autoimmune hemolysis. Dapat itong isaalang-alang na ang pagtuklas ng mainit na antibodies lamang ay hindi tumutukoy sa pagkakaroon ng hemolysis, dahil 1/10,000 normal na mga donor ng dugo ang nagpositibo para sa mga antibodies na ito.

Kapag nagtatatag ng diagnosis ng autoimmune hemolytic anemia gamit ang Coombs test, kinakailangan na pag-iba-ibahin ang pagitan ng warm antibody hemolytic anemia at Cold agglutinin disease, pati na rin upang matukoy ang mekanismo na responsable para sa warm antibody hemolytic anemia. Ang diagnosis na ito ay kadalasang maaaring gawin gamit ang isang direktang pagsusuri sa antiglobulin. Mayroong tatlong mga pagpipilian:

ang reaksyon ay positibo sa anti-IgG at negatibo sa anti-SZ. Ang pattern na ito ay tipikal sa idiopathic autoimmune hemolytic anemia at sa drug-induced o methyldopa na mga uri ng autoimmune hemolytic anemia, kadalasang hemolytic anemia na may mainit na antibodies;
ang reaksyon ay positibo sa anti-IgG at anti-SZ. Ang pattern na ito ay tipikal sa mga kaso na may SLE o idiopathic autoimmune hemolytic anemia na may mainit na antibodies at hindi gaanong karaniwan sa mga kaso na nauugnay sa droga;
ang reaksyon ay positibo sa anti-SZ at negatibo sa anti-lgG. Ito ay nagpapakita mismo sa idiopathic autoimmune hemolytic anemia na may mainit na antibodies, kapag ang low-affinity na IgG ay naroroon, sa ilang mga kaso na nauugnay sa droga, sa Cold agglutinin disease, paroxysmal cold hemoglobinuria.

Iba pa diagnostic na pag-aaral, na ginagamit para sa autoimmune hemolytic anemia, kadalasan ay hindi nagbibigay ng isang tiyak na resulta. Sa Cold agglutinin disease, ang mga pulang selula ng dugo ay nagsasama-sama sa mga blood smear, at ang mga automated na analyzer ay kadalasang nakakakita ng mataas na MCV at maling mababang antas ng hemoglobin. Pagkatapos magpainit ng mga kamay at kasunod na muling pagkalkula ng mga resulta, ang mga tagapagpahiwatig ay nagbabago patungo sa kanilang normalisasyon. Ang differential diagnosis sa pagitan ng hemolytic anemia na may warm antibodies at cold agglutinin disease ay maaaring gawin sa pamamagitan ng pagtukoy sa temperatura kung saan positibo ang direktang antiglobulin test. Kung ang pagsusuri ay positibo sa temperatura na >37°C, ito ay nagpapahiwatig ng hemolytic anemia na may mainit na antibodies, samantalang ang isang positibong pagsusuri sa mababang temperatura ay nagpapahiwatig ng malamig na sakit na agglutinin.

Paggamot ng autoimmune hemolytic anemia

Sa hemolytic anemia na dulot ng droga na may mainit na antibodies, binabawasan ng pag-alis ng gamot ang intensity ng hemolysis. Sa uri ng methyldopa ng autoimmune hemolytic anemia, karaniwang humihinto ang hemolysis sa loob ng 3 linggo, ngunit ang isang positibong pagsusuri sa Coombs ay maaaring tumagal nang higit sa 1 taon. Sa hapten-associated na autoimmune hemolytic anemia, humihinto ang hemolysis pagkatapos maalis ang plasma ng dugo sa gamot. Ang pagkuha ng glucocorticoids ay humahantong sa isang katamtamang binibigkas na epekto sa hemolysis na dulot ng droga; Ang mga pagbubuhos ng Ig ay mas epektibo.

Ang mga glucocorticoids (hal., prednisolone 1 mg/kg na pasalita dalawang beses araw-araw) ay ang napiling paggamot para sa idiopathic autoimmune hemolytic anemia na may mainit na antibodies. Para sa napakalubhang hemolysis, ang inirerekumendang paunang dosis ay 100 hanggang 200 mg. Karamihan sa mga pasyente ay may magandang tugon sa therapy, na sa 1/3 ng mga kaso ay nagpapatuloy pagkatapos ng 12-20 na linggo ng therapy. Kapag ang pag-stabilize ng antas ng mga pulang selula ng dugo sa dugo ay nakamit, ang isang mabagal na pagbawas sa dosis ng glucocorticoids ay kinakailangan. Ang mga pasyente na may paulit-ulit na hemolysis pagkatapos ng pagtigil ng glucocorticoids o sa paunang hindi epektibo ng pamamaraang ito ng paggamot ay sumasailalim sa splenectomy. Pagkatapos ng splenectomy, ang isang magandang tugon ay sinusunod sa 1/3 hanggang 1/2 ng mga pasyente. Sa kaso ng fulminant hemolysis, ang paggamit ng plasmapheresis ay epektibo. Para sa hindi gaanong malubha ngunit hindi nakokontrol na hemolysis, nagbibigay ng pansamantalang kontrol ang mga pagbubuhos ng immunoglobulin. Ang pangmatagalang therapy na may mga immunosuppressant (kabilang ang cyclosporine) ay maaaring maging epektibo sa pagpapanumbalik ng sakit pagkatapos ng glucocorticoid therapy at splenectomy.

Ang pagkakaroon ng panagglutinating antibodies sa hemolytic anemia na may mainit na antibodies ay nagpapahirap sa cross-matching ng donor blood. Bilang karagdagan, ang mga pagsasalin ay madalas na humahantong sa additive na aktibidad ng alloantibodies at autoantibodies, na nagpapasigla sa hemolysis. Samakatuwid, ang pagsasalin ng dugo ay dapat na iwasan hangga't maaari. Kung kinakailangan, ang mga pagsasalin ng dugo ay dapat isagawa sa maliit na dami (100-200 ml sa loob ng 1-2 oras) sa ilalim ng kontrol ng hemolysis.

Sa mga talamak na kaso ng Cold agglutinin disease, ang maintenance therapy lamang ang isinasagawa, dahil ang kurso ng anemia ay naglilimita sa sarili. Sa mga talamak na kaso, ang paggamot sa pinagbabatayan na sakit ay kadalasang kumokontrol sa anemia. Gayunpaman, sa mga talamak na idiopathic na variant, ang katamtamang anemia (hemoglobin mula 90 hanggang 100 g/l) ay maaaring magpatuloy sa buong buhay. Dapat iwasan ang paglamig. Ang splenectomy ay hindi nagbibigay positibong epekto. Limitado ang bisa ng mga immunosuppressant. Ang paggamit ng mga pagsasalin ng dugo ay nangangailangan ng pag-iingat; kung ang mga pagsasalin ng dugo ay kinakailangan, ang dugo ay dapat na pinainit sa mga thermostatic heater. Ang pagiging epektibo ng mga pagsasalin ay mababa, dahil ang pag-asa sa buhay ng allogeneic erythrocytes ay makabuluhang mas mababa kaysa sa mga autologous.

Sa UCG, ang paggamot ay binubuo ng mahigpit na paglilimita sa pagkakalantad sa sipon. Ang splenectomy ay hindi epektibo. Ang mga immunosuppressant ay ipinakita na epektibo, ngunit ang kanilang paggamit ay dapat na limitado sa mga kaso ng pag-unlad ng proseso o idiopathic na mga variant. Ang paggamot sa umiiral na syphilis ay maaaring gamutin ang UGS.

- patolohiya ng mga erythrocytes, ang tanda kung saan ay ang pinabilis na pagkasira ng mga pulang selula ng dugo na may pagpapalabas ng mas mataas na halaga ng hindi direktang bilirubin. Para sa grupong ito ng mga sakit, tipikal ang isang tipikal na kumbinasyon ng anemic syndrome, jaundice at pagtaas ng laki ng pali. Sa panahon ng proseso ng diagnostic, isang pangkalahatang pagsusuri sa dugo, antas ng bilirubin, pagtatasa ng dumi at ihi, at ultrasound ng mga organo ng tiyan ay sinusuri; isinasagawa ang bone marrow biopsy immunological na pag-aaral. Kasama sa mga paraan ng paggamot ang mga gamot at therapy sa pagsasalin ng dugo; Sa kaso ng hypersplenism, ang splenectomy ay ipinahiwatig.

ICD-10

D59 D58

Pangkalahatang Impormasyon

Ang hemolytic anemia (HA) ay anemia na dulot ng isang karamdaman ikot ng buhay erythrocytes, lalo na ang pamamayani ng mga proseso ng kanilang pagkasira (erythrocytolysis) sa pagbuo at pagkahinog (erythropoiesis). Grupong ito Ang anemia ay napakalawak. Ang kanilang pagkalat ay nag-iiba-iba sa iba't ibang latitud at pangkat ng edad; Sa karaniwan, ang patolohiya ay nangyayari sa 1% ng populasyon. Sa iba pang mga uri ng anemia, ang mga hemolytic ay nagkakahalaga ng 11%. Ang patolohiya ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pagpapaikli ng siklo ng buhay ng mga pulang selula ng dugo at ang kanilang pagkasira (hemolysis) nang maaga (pagkatapos ng 14-21 araw sa halip na 100-120 araw na normal). Sa kasong ito, ang pagkasira ng mga pulang selula ng dugo ay maaaring mangyari nang direkta sa vascular bed (intravascular hemolysis) o sa spleen, atay, bone marrow (extravascular hemolysis).

Mga sanhi

Ang etiopathogenetic na batayan ng hereditary hemolytic syndromes ay binubuo ng genetic defects sa erythrocyte membranes, ang kanilang mga enzyme system o hemoglobin structure. Tinutukoy ng mga kinakailangang ito ang morphofunctional inferiority ng mga erythrocytes at ang kanilang pagtaas ng pagkasira. Ang hemolysis ng mga erythrocytes sa nakuha na anemia ay nangyayari sa ilalim ng impluwensya panloob na mga kadahilanan o mga salik sa kapaligiran, kabilang ang:

Mga proseso ng autoimmune. Ang pagbuo ng mga antibodies na nagsasama-sama ng mga pulang selula ng dugo ay posible sa hemoblastoses (talamak na leukemia, talamak na lymphocytic leukemia, lymphogranulomatosis), autoimmune pathology (SLE, ulcerative colitis), mga nakakahawang sakit (nakakahawang mononucleosis, toxoplasmosis, syphilis, viral pneumonia). Ang pagbuo ng immune hemolytic anemia ay maaaring mapadali ng mga reaksyon pagkatapos ng pagsasalin ng dugo, preventive vaccination, at hemolytic disease ng fetus.
Nakakalason na epekto sa mga pulang selula ng dugo. Sa ilang mga kaso, ang talamak na intravascular hemolysis ay nauuna sa pagkalason sa mga arsenic compound, mabibigat na metal, acetic acid, lason ng kabute, alkohol, atbp. Ang pagkasira ng mga selula ng dugo ay maaaring sanhi ng pag-inom ng ilang mga gamot (antimalarials, sulfonamides, nitrofuran derivatives, analgesics) .
Ang mekanikal na pinsala sa mga pulang selula ng dugo. Ang hemolysis ng mga erythrocytes ay maaaring maobserbahan sa panahon ng mabigat na pisikal na pagsusumikap (mahabang paglalakad, pagtakbo, skiing), na may disseminated intravascular coagulation syndrome, malaria, malignant arterial hypertension, prosthetic na mga balbula ng puso at mga daluyan ng dugo, hyperbaric oxygen therapy, sepsis, at malawak na pagkasunog. Sa mga kasong ito, sa ilalim ng impluwensya ng ilang mga kadahilanan, ang traumatization at pagkalagot ng mga lamad ng mga unang ganap na pulang selula ng dugo ay nangyayari.

Pathogenesis

Ang sentral na link sa pathogenesis ng HA ay ang pagtaas ng pagkasira ng mga pulang selula ng dugo sa mga organo ng reticuloendothelial system (pali, atay, bone marrow, mga lymph node) o direkta sa vascular bed. Sa mekanismo ng autoimmune ng anemia, ang pagbuo ng mga anti-erythrocyte antibodies (init, malamig) ay nangyayari, na nagiging sanhi ng enzymatic lysis ng erythrocyte membrane. Ang mga nakakalason na sangkap, bilang malakas na mga ahente ng oxidizing, ay sumisira sa mga pulang selula ng dugo dahil sa pag-unlad ng metabolic, functional at morphological na mga pagbabago sa lamad at stroma ng mga pulang selula ng dugo. Ang mga mekanikal na kadahilanan ay may direktang epekto sa lamad ng cell. Sa ilalim ng impluwensya ng mga mekanismong ito, ang mga potassium at phosphorus ions ay umalis sa mga erythrocytes, at ang mga sodium ions ay pumapasok sa loob. Ang cell ay namamaga, at may kritikal na pagtaas sa dami nito, nangyayari ang hemolysis. Ang pagkasira ng mga pulang selula ng dugo ay sinamahan ng pag-unlad ng anemic at icteric syndromes (ang tinatawag na "maputlang paninilaw ng balat"). Posibleng matinding paglamlam ng dumi at ihi, paglaki ng pali at atay.

Pag-uuri

Sa hematology, ang hemolytic anemia ay nahahati sa dalawang malalaking grupo: congenital (namamana) at nakuha. Kasama sa mga namamanang GA ang mga sumusunod na anyo:

erythrocyte membranopathies( – Minkowski-Choffard disease, ovalocytosis, acanthocytosis) – anemia na sanhi ng mga abnormalidad sa istruktura ng erythrocyte membranes
fermentopenia(enzymopenia) – anemia na sanhi ng kakulangan ng ilang mga enzyme (glucose-6-phosphate dehydrogenase, pyruvate kinase, atbp.)
hemoglobinopathies- anemia na nauugnay sa mga husay na kaguluhan sa istraktura ng hemoglobin o mga pagbabago sa ratio ng mga normal na anyo nito (thalassemia, sickle cell anemia).

Ang mga nakuhang GA ay nahahati sa:

nakuha na membranopathy(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria - Marchiafava-Micheli disease, spur cell anemia)
immune (auto- at isoimmune)- sanhi ng impluwensya ng mga antibodies
nakakalason– anemia na dulot ng pagkakalantad sa mga kemikal, biological poisons, bacterial toxins
mekanikal- anemia na sanhi ng mekanikal na pinsala sa istraktura ng mga erythrocytes (thrombocytopenic purpura, march hemoglobinuria)

Mga sintomas

Namamana na membranopathies, enzymopenias at hemoglobinopathies

Ang pinakakaraniwang anyo ng grupong ito ng anemia ay microspherocytosis, o sakit na Minkowski-Choffard. Minana sa isang autosomal dominant na paraan; karaniwang natunton sa ilang miyembro ng pamilya. Ang depekto ng erythrocytes ay sanhi ng kakulangan ng actomyosin-like protein at lipids sa lamad, na humahantong sa pagbabago sa hugis at diameter ng erythrocytes, ang kanilang napakalaking at napaaga na hemolysis sa pali. Ang pagpapakita ng microspherocytic HA ay posible sa anumang edad (sa pagkabata, pagbibinata, katandaan), ngunit kadalasan ang mga pagpapakita ay nangyayari sa mas matatandang mga bata at kabataan. Ang kalubhaan ng sakit ay nag-iiba mula sa subclinical hanggang sa malubhang anyo na nailalarawan sa pamamagitan ng madalas na paulit-ulit na hemolytic crises. Sa sandali ng krisis, pagtaas ng temperatura ng katawan, pagkahilo, at panghihina; Ang pananakit ng tiyan at pagsusuka ay nangyayari.

Ang pangunahing sintomas ng microspherocytic hemolytic anemia ay jaundice ng iba't ibang antas ng intensity. Dahil sa mataas na nilalaman ng stercobilin, ang mga feces ay nagiging matinding dark brown. Ang mga pasyente na may sakit na Minkowski-Choffard ay may posibilidad na bumuo ng mga bato sa gallbladder, samakatuwid, ang mga palatandaan ng exacerbation ng calculous cholecystitis ay madalas na nabubuo, ang mga pag-atake ng biliary colic ay nangyayari, at kapag ang karaniwang bile duct ay naharang ng isang bato, ang obstructive jaundice ay nangyayari. Sa microspherocytosis, sa lahat ng mga kaso ang pali ay pinalaki, at sa kalahati ng mga pasyente ang atay ay pinalaki din. Bilang karagdagan sa hereditary microspherocytic anemia, ang iba pang congenital dysplasias ay madalas na matatagpuan sa mga bata: tower skull, strabismus, saddle nose deformation, malocclusion, gothic palate, polydactyly o bradydactyly, atbp. Ang mga nasa katanghaliang-gulang at matatandang pasyente ay dumaranas ng trophic ulcers ng binti, na lumitaw bilang isang resulta ng hemolysis ng mga pulang selula ng dugo sa mga capillary ng mga paa't kamay at mahirap gamutin.

Ang enzymopenic anemia ay nauugnay sa isang kakulangan ng ilang mga red blood cell enzymes (karaniwan ay G-6-PD, glutathione-dependent enzymes, pyruvate kinase, atbp.). Ang hemolytic anemia ay maaaring unang magpakita mismo pagkatapos dumanas ng magkakaugnay na sakit o pag-inom ng mga gamot (salicylates, sulfonamides, nitrofurans). Karaniwan ang sakit ay may makinis na kurso; Karaniwan ang "maputlang paninilaw ng balat", katamtamang hepatosplenomegaly, at mga murmur sa puso. Sa mga malubhang kaso, ang isang binibigkas na larawan ng isang hemolytic crisis ay bubuo (kahinaan, pagsusuka, igsi ng paghinga, palpitations, pagbagsak ng estado). Dahil sa intravascular hemolysis ng mga erythrocytes at ang paglabas ng hemosiderin sa ihi, ang huli ay nakakakuha ng isang madilim (minsan itim) na kulay. Ang mga independiyenteng pagsusuri ay nakatuon sa mga tampok ng klinikal na kurso ng hemoglobinopathies - thalassemia at sickle cell anemia.

Nakuha ang hemolytic anemia

Sa iba't ibang nakuhang variant, ang autoimmune anemia ang pinakakaraniwan. Para sa kanila, ang isang karaniwang trigger ay ang pagbuo ng mga antibodies sa antigens ng kanilang sariling mga pulang selula ng dugo. Ang hemolysis ng mga erythrocytes ay maaaring parehong intravascular at intracellular sa kalikasan. Ang hemolytic crisis sa autoimmune anemia ay bubuo nang talamak at biglaan. Ito ay nangyayari sa lagnat, matinding panghihina, pagkahilo, palpitations, igsi ng paghinga, sakit sa epigastrium at mas mababang likod. Minsan ang mga talamak na pagpapakita ay nauuna sa pamamagitan ng mga precursor sa anyo ng mababang antas ng lagnat at arthralgia. Sa panahon ng isang krisis, ang jaundice ay mabilis na tumataas, hindi sinamahan ng pangangati, at ang atay at pali ay lumalaki. Sa ilang mga anyo ng autoimmune anemia, hindi pinahihintulutan ng mga pasyente ang malamig na mabuti; sa mababang temperatura maaari silang magkaroon ng Raynaud's syndrome, urticaria, at hemoglobinuria. Dahil sa pagkabigo sa sirkulasyon sa maliliit na sisidlan, posible ang mga komplikasyon tulad ng gangrene ng mga daliri sa paa at kamay.

Ang nakakalason na anemia ay nangyayari na may progresibong kahinaan, sakit sa kanang hypochondrium at rehiyon ng lumbar, pagsusuka, hemoglobinuria, mataas na temperatura ng katawan. Mula sa 2-3 araw na jaundice at bilirubinemia ay nabuo; sa mga araw na 3-5, nangyayari ang pagkabigo sa atay at bato, ang mga palatandaan nito ay hepatomegaly, fermentemia, azotemia, at anuria. Ang ilang mga uri ng nakuha na hemolytic anemia ay tinalakay sa mga nauugnay na artikulo: "Hemoglobinuria" at "Thrombocytopenic purpura", "Hemolytic disease ng fetus".

Mga komplikasyon

Ang bawat uri ng HA ay may sariling mga partikular na komplikasyon: halimbawa, cholelithiasis - na may microspherocytosis, pagkabigo sa atay - na may mga nakakalason na anyo, atbp. Sa numero pangkalahatang komplikasyon isama ang hemolytic crises, na maaaring mapukaw ng mga impeksyon, stress, at panganganak sa mga kababaihan. Sa talamak na napakalaking hemolysis, posible ang pagbuo ng hemolytic coma, na nailalarawan sa pamamagitan ng pagbagsak, pagkalito, oliguria, at pagtaas ng jaundice. Ang buhay ng pasyente ay nanganganib sa pamamagitan ng disseminated intravascular coagulation syndrome, splenic infarction, o spontaneous organ rupture. Ang talamak na cardiovascular at renal failure ay nangangailangan ng emerhensiyang pangangalagang medikal.

Mga diagnostic

Ang pagtukoy sa anyo ng HA batay sa pagsusuri ng mga sanhi, sintomas at layunin ng data ay nasa kakayahan ng isang hematologist. Sa unang pag-uusap, nilinaw ang family history, dalas at kalubhaan ng mga hemolytic crises. Sa panahon ng pagsusuri, ang kulay ng balat, sclera at nakikitang mga mucous membrane ay tinasa, at ang tiyan ay palpated upang masuri ang laki ng atay at pali. Ang spleno- at hepatomegaly ay kinumpirma ng ultrasound ng atay at pali. Kasama sa laboratoryo diagnostic complex ang:

Pagsusuri ng dugo. Ang mga pagbabago sa hemogram ay nailalarawan sa pamamagitan ng normo- o hypochromic anemia, leukopenia, thrombocytopenia, reticulocytosis, at pinabilis na ESR. SA mga pagsusuri sa biochemical Ang dugo ay tinutukoy ng hyperbilirubinemia (nadagdagang bahagi ng hindi direktang bilirubin), nadagdagan ang aktibidad ng lactate dehydrogenase. Sa autoimmune anemia, isang malaki halaga ng diagnostic Mayroon itong positibong pagsubok Coombs.
Mga pagsusuri sa ihi at dumi. Ang pagsusuri sa ihi ay nagpapakita ng proteinuria, urobilinuria, hemosiderinuria, hemoglobinuria. Ang coprogram ay may tumaas na nilalaman ng stercobilin.
Myelogram. Para sa kumpirmasyon ng cytological, ang isang sternal puncture ay ginaganap. Ang pagsusuri sa bone marrow puncture ay nagpapakita ng hyperplasia ng erythroid lineage.

Sa proseso ng differential diagnosis, hepatitis, liver cirrhosis, portal hypertension, hepatolienal syndrome, porphyria, at hemoblastosis ay hindi kasama. Ang pasyente ay kinonsulta ng gastroenterologist, clinical pharmacologist, infectious disease specialist at iba pang mga espesyalista.

Paggamot

Ang iba't ibang anyo ng GA ay may sariling katangian at diskarte sa paggamot. Para sa lahat ng uri ng nakuhang hemolytic anemia, kailangang mag-ingat upang maalis ang impluwensya ng mga hemolyzing factor. Sa panahon ng mga krisis sa hemolytic, ang mga pasyente ay nangangailangan ng mga pagbubuhos ng mga solusyon at plasma ng dugo; bitamina therapy, at, kung kinakailangan, hormone at antibiotic therapy. Sa microspherocytosis, ang tanging mabisang paraan humahantong sa 100% na pagtigil ng hemolysis ay splenectomy.

Para sa autoimmune anemia, ang therapy na may glucocorticoid hormones (prednisolone), na nagpapababa o humihinto sa hemolysis, ay ipinahiwatig. Sa ilang mga kaso, ang kinakailangang epekto ay nakakamit sa pamamagitan ng pagreseta ng mga immunosuppressant (azathioprine, 6-mercaptopurine, chlorambucil), mga antimalarial na gamot (chloroquine). Kapag lumalaban sa therapy sa droga Sa mga anyo ng autoimmune anemia, ginagawa ang splenectomy. Ang paggamot sa hemoglobinuria ay nagsasangkot ng pagsasalin ng mga hugasan na pulang selula ng dugo, mga kapalit ng plasma, at ang reseta ng mga anticoagulants at antiplatelet agent. Ang pag-unlad ng nakakalason na hemolytic anemia ay nagdidikta ng pangangailangan para sa masinsinang therapy: detoxification, sapilitang diuresis, hemodialysis, at, kung ipinahiwatig, ang pagpapakilala ng mga antidotes.

Prognosis at pag-iwas

Ang kurso at kinalabasan ay depende sa uri ng anemia, ang kalubhaan ng mga krisis, at ang pagkakumpleto ng pathogenetic therapy. Sa maraming nakuha na mga variant, ang pag-aalis ng mga sanhi at buong paggamot ay humahantong sa kumpletong paggaling. Ang isang lunas para sa congenital anemia ay hindi makakamit, ngunit ang pangmatagalang kapatawaran ay maaaring makamit. Sa pag-unlad ng pagkabigo sa bato at iba pang nakamamatay na komplikasyon, ang pagbabala ay hindi kanais-nais. Ang pag-unlad ng HA ay maaaring mapigilan sa pamamagitan ng pag-iwas sa talamak Nakakahawang sakit, pagkalasing, pagkalason. Ang walang kontrol na independiyenteng paggamit ng mga gamot ay ipinagbabawal. Kinakailangang maingat na ihanda ang mga pasyente para sa pagsasalin ng dugo at pagbabakuna na may buong hanay ng mga kinakailangang pagsusuri.

Ang autoimmune hemolytic anemia (AIHA) ay isang sakit na autoimmune na sanhi ng pagkasira ng mga pulang selula ng dugo. Nangyayari ito dahil sa hindi nakokontrol na epekto ng mga antibodies laban sa sariling mga pulang selula ng dugo. Ang sakit ay maaaring mangyari sa talamak at talamak na anyo at kadalasang nakakaapekto sa kababaihan. Maaaring umunlad sa anumang edad.

Mga sanhi

Ang autoimmune anemia ay maaaring pangunahin (idiopathic) o pangalawa (symptomatic). Kung posible na maitatag kung bakit nawasak ang mga pulang selula ng dugo, kung gayon ang naturang anemya ay tinatawag na pangalawa. Ang pangunahin ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang hindi malinaw na etiological factor.

Ang mga sanhi ng symptomatic anemia ay kinabibilangan ng:

lymphoblastic leukemia, na nangyayari sa talamak o talamak na anyo;
mga sakit sa connective tissue: systemic scleroderma, rheumatic fever, systemic lupus erythematosus;
malignant na tumor;
epekto ng radiation sa katawan;
type 1 diabetes mellitus;
sarcoidosis, Crohn's disease, thyroiditis;
impeksyon sa cytomegalovirus at mycoplasmosis;
mga estado ng immunodeficiency;
paggamot na may penicillin o cephalosporin antibiotics sa malalaking dosis.

Mga uri at sintomas

Ang hemolytic anemia ay ang mga sumusunod na uri:

talamak;
subacute;
talamak.

Ang talamak na kurso ng sakit ay sinusunod sa mga bata o kapag ang isang impeksyon sa viral ay nangyayari.

Ang subacute form ay katangian ng autoimmune anemia, na bubuo sa ilalim ng impluwensya ng malamig na antibodies. Sa kasong ito, ang mga pulang selula ng dugo ay nawasak kung ang temperatura ng mga tisyu ng katawan ay bumababa. Ang sakit ay madalas na sinamahan ng hyperviscose syndrome, na kung saan ay ipinahayag sa pamamagitan ng pamumutla at asul na pagkawalan ng kulay ng mga daliri ng upper at lower extremities sa mababang temperatura, thrombophlebitis, non-healing. trophic ulcers. Ang ganitong mga palatandaan ay nawawala kapag ang temperatura ng katawan ay tumaas sa normal na antas.

Sa talamak na kurso Kasama sa mga sakit ang mga heat antibodies sa proseso. Sa kasong ito, mayroong pagtaas sa temperatura ng katawan na sanhi ng bacterial at viral infection.

Ang autoimmune anemia ay may mga sumusunod na sintomas:

pamumutla ng mauhog lamad at balat;
mabilis na pagkapagod;
pangkalahatang kahinaan;
nadagdagan ang rate ng puso;
tibok ng puso;
pagduduwal;
pagkahilo;
pag-unlad ng DIC syndrome;
paglamlam ng iskarlata ng ihi, maitim na cherry o maitim na kayumanggi;
pinalaki ang pali na may bahagyang pananakit sa kaliwang hypochondrium.

Paano gamutin

Maaaring gumaling ang hemotic autoimmune anemia kung matukoy nang tama ang uri ng sakit. Kung ang sakit ay nagpapakilala, kung gayon ang therapy ay dapat na naglalayong alisin ang patolohiya na sanhi nito. Para sa idiopathic anemia, ang mga glucocorticoids, tulad ng Prednisolone, ay unang inireseta.

Kung ang isang malubhang krisis ay nangyayari, kung saan ang hemoglobin ay bumaba sa 50 g/l, pagkatapos ay isang pagsasalin ng mga hugasan na pulang selula ng dugo o buong dugo ay ginaganap. Ang Erythrocyte mass ay may isang kalamangan dahil ito ay mas malamang na humantong sa pagbuo ng mga allergic reactions na dulot ng hindi kumpletong antigenic compatibility.

Bilang karagdagan sa pagsasalin ng dugo, ito ay detoxified, na nagpapahintulot sa iyo na mapupuksa ang mga produkto ng pagkasira ng mga pulang selula ng dugo. Inireseta din ang Plasmapheresis, ang layunin nito ay upang bawasan ang dami ng mga antibodies sa dugo, ibalik ang balanse ng ionic, mga antas ng glucose at iba pang mahahalagang tagapagpahiwatig.

Maaaring magreseta ang doktor ng direkta at hindi direktang anticoagulants upang mabawasan ang panganib na magkaroon ng disseminated intravascular coagulation syndrome, na sinamahan ng talamak na pagkawala ng dugo. Pinapanatili nila ang hematopoiesis sa isang mataas na antas salamat sa mga panlabas na pagbubuhos ng folic acid at bitamina B12, na nauubos sa sakit na ito.

Para sa autoimmune hemolytic anemia, ang paggamot ay isinasagawa gamit ang mga sumusunod na gamot:

Prednisolone. Ang glucocorticoid hormone ay nagtataguyod ng pagsugpo mga proseso ng immune, bilang isang resulta kung saan bumababa ang antas ng immune aggression patungo sa mga pulang selula ng dugo.
Heparin. Direktang anticoagulant na nakakatulong na maiwasan ang disseminated intravascular coagulation.
Nadroparin. Ipinahiwatig sa parehong kaso tulad ng Heparin.
Pentoxifylline. Pinipigilan ng gamot ang mga platelet na magkadikit at binabawasan ang posibilidad na magkaroon ng disseminated intravascular coagulation syndrome.
Folic acid at bitamina B12. Makilahok sa pagbuo ng mga pulang selula ng dugo.
Ranitidine. Isang antihistamine na binabawasan ang produksyon ng hydrochloric acid na ginawa sa tiyan. Tumutulong na maiwasan side effect Prednisolone sa gastric mucosa.
Potassium chloride. Binabayaran ang pagkawala ng potassium ions, na sanhi ng paggamit ng glucocorticoids.

Kung ilang oras pagkatapos makumpleto ang paggamot ang mga sintomas ng sakit ay bumalik, ang doktor ay nagpasiya na alisin ang pali. Salamat sa ito, ang intracellular hemolysis na nagaganap sa organ na ito ay inalis, na ginagawang posible upang mabawasan ang mga manifestations ng anemia.

Kung walang pagpapabuti pagkatapos ng operasyon, pagkatapos ay ginagamit ang immunosuppressive therapy, na siyang huling yugto ng paggamot.

Sa pakikipag-ugnayan sa

Ang terminong "hemolytic anemia" ay tumutukoy sa isang pangkat ng mga namamana o nakuhang sakit na nailalarawan sa pagtaas ng intravascular o intracellular na pagkasira ng mga pulang selula ng dugo. Ang hemolytic anemia ay maaaring immune, idiopathic, o autoimmune. Ngunit ang autoimmune hemolytic anemia (AHA) ay ang pinaka-karaniwan - 1 kaso bawat 75 libong populasyon.

Ang lahat ng autoimmune hemolytic anemia ay kinabibilangan ng mga sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng mga antibodies sa self-antigens ng mga pulang selula ng dugo.

Mga sanhi ng autoimmune hemolytic anemia

Tulad ng anumang sakit na autoimmune, ang autoimmune anemia ay resulta ng malfunction ng immune system. Ang sanhi ng naturang pagkabigo ay maaaring mutation ng gene at pinsala sa kadena ng DNA sa ilalim ng impluwensya ng iba't ibang mga nakakapinsalang salik.

Tulad ng alam mo, ang DNA ay isang molekula na nagsisiguro sa pag-iimbak at paghahatid ng impormasyon, at samakatuwid ang anemia ay maaaring magmana. Kaya naman ang pag-iwas at matagumpay na paggamot Ang autoimmune hemolytic anemia, una sa lahat, ay upang ma-optimize ang paggana ng immune system.

Pag-uuri ng autoimmune hemolytic anemias

Depende sa sanhi ng pag-unlad, ang autoimmune hemolytic anemia ay maaaring sintomas o idiopathic. Sa unang kaso, ito ay bubuo bilang isang komplikasyon ng ilang iba pang sakit. Sa pangalawang kaso, walang malinaw na dahilan para sa pag-unlad ng sakit.

Depende sa mga antibodies na umaatake sa mga pulang selula ng dugo, ang sakit na ito ay inuri sa 4 na mga subtype. Kaya, mayroong autoimmune hemolytic anemia:

Sa hindi kumpletong thermal agglutinins: kapag ang mga pulang selula ng dugo ay umaatake sa mga immunoglobulin A at G - mga molekula ng pinagmulan ng protina. Ang sakit ay kadalasang umuunlad nang mabilis at talamak. Pangunahing sintomas: lagnat, pangkalahatang kahinaan, igsi ng paghinga, pananakit ng mas mababang likod. Ang pagkasira ng dugo ay nangyayari pangunahin sa pali;
Sa mga thermal hemolysin: ang pagkasira ng mga pulang selula ng dugo ay nangyayari sa ilalim ng impluwensya ng mga hemolysin (mga selulang pumipinsala sa mga selula ng dugo) sa mga daluyan ng dugo. Laban sa background ng ganitong uri ng sakit, ang pagtaas ng pamumuo ng dugo, bilang isang resulta kung saan nabuo ang microthrombi sa pasyente, at ang talamak na pagkabigo sa bato ay madalas na bubuo;
Na may kumpletong malamig na antibodies: mahinang malamig na pagpapaubaya ay ang pangunahing sintomas ng form na ito ng sakit. Nagrereklamo din ang mga pasyente pagkapagod, kahinaan, igsi ng paghinga. Sa tag-araw, ang sakit ay maaaring hindi maramdaman ang sarili, ngunit lumalala ito sa malamig na panahon. Ang mga matatanda ay kadalasang apektado;
Sa biphasic hemolysin antibodies - isang napakabihirang uri ng anemia, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-aayos ng biphasic hemolysin sa ibabaw ng pulang selula ng dugo. Ang prosesong ito ay posible lamang sa malamig na mga kondisyon, kaya ang hemolysis ay palaging nauuna sa hypothermia.

Ang talamak na anyo ng autoimmune hemolytic anemia ay kadalasang halos asymptomatic, pana-panahong nagpapalala. Laban sa background ng pagpapatawad, ang palpation ay nagpapakita ng isang pagpapalaki ng pali at atay, at kung minsan ay nangyayari ang jaundice.

Ang isang detalyadong pagsusuri sa dugo sa mga pasyente na may AGA ay nagpapakita ng pagtaas sa ESR, normal na antas ng platelet, pagtaas o normal na hemoglobin. Sa isang exacerbation ng talamak na anemia o may isang talamak na anyo ng sakit, ang bilang ng mga leukocytes ay tumataas (sa yugto ng pagpapatawad ang tagapagpahiwatig na ito ay normal).

Ang pag-diagnose ng autoimmune hemolytic anemia ay medyo mahirap; ang isang bilang ng mga partikular na diagnostic na pagsusuri ay isinasagawa para sa layuning ito.

Paggamot ng autoimmune hemolytic anemia

Ang paggamot ng autoimmune hemolytic anemia ay isinasagawa sa mga gamot na glucocorticosteroid, kadalasang prednisolone. Ito ay inireseta sa isang pang-araw-araw na dosis ng 40-60 mg para sa tatlong linggo. Kung ang kursong ito ay hindi humantong sa pagpapatawad, ang dosis ng gamot ay dinoble. Ang mga palatandaan ng pagpapatawad ay kinabibilangan ng pagtaas sa nilalaman ng mga reticulocytes sa dugo, pagkatapos nito alinman sa pagtaas ng antas ng hematocrit, o hindi bababa sa mayroong isang ugali sa positibong dinamika. Ang paglaban sa regimen ng paggamot na ito ay itinuturing na hindi magandang prognostic sign.

Dahil ang direktang pagsusuri sa antiglobulin ay maaaring manatiling positibo sa loob ng mahabang panahon, kahit na sa kabila ng malinaw na mga palatandaan ng pagpapabuti, ang mga pasyente ay inirerekomenda na magsagawa ng isang hindi direktang pagsusuri sa antiglobulin; ito ay sensitibo sa pagiging epektibo ng therapy.

Sa yugto ng pagpapatawad ng sakit, pati na rin upang maiwasan ang mga pagbabalik, ang pang-araw-araw na dosis ng corticosteroids ay unti-unting nabawasan ng 2.5-5 mg bawat araw hanggang sa kumpletong pag-alis.

Sa kawalan ng ninanais na epekto mula sa therapy sa mga gamot ng pangkat na ito, pati na rin sa pagtaas ng paglaban sa mga hormonal na gamot, inirerekomenda ang splenectomy para sa mga pasyente na ang kurso ng sakit ay halos hindi pumayag sa pagwawasto ng gamot at sinamahan ng madalas na pagbabalik - operasyon para tanggalin ang pali. Ang ganitong radikal na panukala ay maaaring makabuluhang mapabuti ang kanilang kalidad ng buhay.

Sa mga kaso kung saan walang resulta mula sa paggamit ng corticosteroids, ang mga pasyente ay maaari ding magreseta ng mga immunosuppressive na gamot, halimbawa, 6-mercantopurine (sa rate na 2 mg bawat 1 kg ng timbang sa katawan bawat araw) o azathioprine (1.5-3.0 mg). bawat kg/araw).

Sa matinding hemolytic crises na nagbabanta sa buhay ng tao, ang infusion therapy ay ipinahiwatig: hemodez, indibidwal na napiling red blood cell mass. Sa ilang mga kaso, ang plasma ng dugo, frozen o hugasan na mga pulang selula ng dugo ay inisalin. Minsan, na may autoimmune hemolytic anemia, ginagamit ang plasmapheresis at hemodialysis.

Ito ay nagkakahalaga na tandaan na ang mga corticosteroid na gamot ay may kaunti pagiging epektibo ng therapeutic sa paggamot ng hemolytic anemia na dulot ng malamig na antibodies. Para sa kadahilanang ito, ang batayan para sa pag-iwas sa form na ito ng sakit ay ang pag-iwas sa hypothermia. Sa mga malubhang kaso ng sakit, ang mga immunosuppressive na gamot (chlorbutin, cyclophosphamide, atbp.) ay inireseta.

Ang paggamot ng autoimmune hemolytic anemia sa talamak na yugto ay isinasagawa gamit ang prednisolone in pang-araw-araw na dosis 20-25 mg. Habang bumubuti ang bilang ng dugo, ang dosis ay unti-unting nababawasan sa pagpapanatili, na 5-10 mg/araw.

Sa kabila ng medyo mataas na antas ng pag-unlad ng modernong gamot, ang paggamot sa lahat ng uri ng hemolytic anemia ay mahirap na proseso, at ang diagnosis, sa kasamaang-palad, ay kadalasang hindi kanais-nais.