Пулсова оксиметрия. Безопасен ли е методът? Пулсоксиметър TM "Armed": основни характеристики

Пулсова оксиметрияе метод за откриване на нивата на концентрация на кислород в кръвта без инвазивно проникване. Този метод се основава на възможностите различни видовехемоглобин (оксихемоглобин, карбоксихемоглобин) с различна интензивностабсорбира радиация от определена дължина на вълната.

• Нивото на абсорбция вариравърху броя на оксихемоглобина в кръвта - колкото по-висок е, толкова по-високо е нивото на абсорбция.
• Компютърна пулсова оксиметрияе метод за дългосрочна диагностика на процентното съдържание на оксихемоглобин в артериална кръв(насищане) и пулс.
• В комбинация с детекция на концентрацияв кръвта на кислород, процедурата дава възможност за измерване на пулса и оценка на колебанията на пулсовата вълна.
• Този метод се използва както постоянно, и амбулаторно. Има няколко различни модификации на пулсовия оксиметър, устройство, с което се определя сатурацията. Те се различават по размер и външен дизайн, но основните функции на устройствата остават непроменени - запис на наситеност и честота на пулса.

В днешно време пулсоксиметрията се счита за най-достъпния и удобен начин за проследяване на състоянието на пациентите, както болнични, така и амбулаторни, а модулът за пулсова оксиметрия се вгражда във всички видове съвременни монитори. Този методОтличава се и с висока точност на резултата, въпреки че има грешки в пулсовата оксиметрия, причинени в повечето случаи от движението на пациента.

Разновидности

В момента се използват два вида на тази процедура:

1. Предаване.
2. Отразено.

• По време на процеса на предаване– потокът от светлина преминава през тъканта, следователно, за да се получат индикатори за насищане, емитерът и сензорът трябва да бъдат монтирани на противоположни страни, с тъканта между тях. За да бъде диагностиката по-удобна, сензорите се поставят върху малки области - пръсти, нос, уши.
• Отразената пулсова оксиметрия е запис на светлинния поток, не се абсорбира от оксихемоглобина и се отразява от тъканите. Тази техника е удобна за използване на различни места, където не е възможно да се монтират сензори от противоположните страни или разстоянието между тях е много голямо за записване на светлинни потоци - стомаха, лицето, раменете, предмишниците.
• Вероятност за избор на място за диагностикапредоставя достатъчна привилегия за този тип процедура, въпреки че точността и количеството информация на двата метода са приблизително еднакви.
• Неинвазивна пулсова оксиметриясе характеризира с определени недостатъци, сред които - промени във функционирането при ярка светлина, движещи се обекти, наличие на багрила, необходимост от прецизно разположение на сензорите.
• Грешките в показанията могат да включватпри неправилно инсталиране на устройството, шок, намален обем на кръвта при пациента, ако устройството не разпознава пулса. При отравяне с CO се наблюдава 100% насищане, а хемоглобинът не се насища с кислород, а въглероден окис.

Пулсови оксиметри - какви са те?

Пулсовият оксиметър е устройство за измерване на кислорода в кръвта.

Техниката, използвана в такива устройства, е доста трудна и се основава на 2 правила:

1. промени в нивото на абсорбция на светлинни вълни от хемоглобина в зависимост от степента на концентрация на кислород в кръвта;
2. пулсация на светлинен поток през артериалното легло по време на сърдечен ритъм.

Сега се разграничават следните:
Видове пулсови оксиметри:

• Стационарен.Често се използват в различни лечебни заведения, имат голям капацитет на паметта и са свързани към централна диагностична станция. Те са оборудвани с различни сензори и се използват по отношение на пациенти от различни възрасти.
• Върховете на пръстите.Най-често срещаните модели са носени на пръсти или преносими пулсови оксиметри (те са леки, но в същото време размерът им позволява да се конкурират със стационарни устройства).

Пулсов оксиметър на върха на пръставключва сензор и блок. Сензорът се носи на пръста (може да се използва като стикер или капак за еднократна употреба; изпраща висококачествен сигнал, но понякога упражнява прекомерен натиск). Има монтирани сензори ушна мида(прилича на щипка).

За закупуване на такова устройствонеобходимо е монтажът да се извърши незабавно. Устройство с щипка често се използва за еднократни измервания или за краткосрочни тестове. Когато избирате преносимо устройство, трябва да се съсредоточите върху енергийните изисквания на пулсовия оксиметър и неговите якостни характеристики.

1. Икономиката има необходимия набор от опции:Измерват се сатурация, сърдечна честота, при наличие на пулсова лента и графика на плезиограма, показваща силата на сърдечните емисии.
2. Стандартът се характеризираВ допълнение към основните опции, той разполага и с функция за импулсен тон и алармена система. Използвайки ги, е възможно да се наблюдава много по-подробно какво е текущото състояние на пациента.
3. Premium е оборудван с редовни опции и специфични:С помощта на алармена система се регулират прагове за нулиране, аудио, визуални и вибрационни режими и техните настройки. Такива устройства имат голям капацитет на RAM и могат да съхраняват данните на 99 пациенти. Всички те, ако е необходимо, се прехвърлят на компютър за последваща работа.

• Колан. Те са доста популярен модел. Не зависят от източника на захранване (поради малки размери и ниска консумация на енергия). Големите количества памет улесняват съхранението на данни за по-нататъшно дешифриране от специалисти.
  Удобството е, че такова устройствохарактеризиращ се с вградена аларма, предупреждаваща пациента, че получените стойности са надхвърлили допустимите граници. Такива устройства позволяват прехвърлянето на получената информация към компютър за по-нататъшна диагностика.
• Монитори за сън.Използва се при продължителна оксиметрия. Устройството се характеризира с дискретност няколко пъти в секунда, показанията могат да се записват за по-нататъшни изследвания.
  Дихателна недостатъчностНай-добре е да го откриете по време на сън. Този метод на изследване позволява да се направи точна диагноза и да се препоръча подходяща терапия.

Обхват на приложение на пулсовата оксиметрия

Преценката, че е необходима диагноза, се прави от лекуващия лекар.

Описание на процедурата

Възможно е да инсталирате сензора сами, следвайки инструкциите.

Алгоритъмът на пулсовата оксиметрия е както следва:

1. Устройството се носи на пръстадокато се приготвя за легло. Фиксаторът се намира отгоре на нокътната плочка.
2. Край горна фаланга пръст не може да бъде по-висок от ограничението за заключване.
3. Когато устройството е инсталирано, оксиметърът ще започне да работи веднага. В рамките на 20 секунди се диагностицира степента на концентрация на кислород, след което индикаторите се показват на монитора. Посочена в проценти, там се намира и информация за пулса.
4. След това трябва да си легнете. Информацията ще се записва непрекъснато в продължение на 16 часа. Когато пациентът се събуди, апаратът трябва да се изключи, след което се дава на специалисти за последваща интерпретация на резултатите.

Измерванията трябва да се извършват в стая, където няма ярка светлина; пациентът, подложен на пулсова оксиметрия, е в неподвижно положение.

Устройството трябва да бъде свързано към електрическата мрежа, самостоятелното устройство трябва да е напълно заредено, когато устройството работи на батерии, трябва да се съсредоточите върху индикатора за зареждане, някои устройства сами могат да се включват и изключват при поставяне и сваляне .

Сензорите за пулсова оксиметрия се поставят върху определена област на тялото и трябва да изчакате няколко секунди, докато информацията се появи като числа на монитора. Някои устройства показват хистограма на интензитета на сърдечната честота.

Когато крайните показания варират в широк диапазон, например от 75% до 90%, тогава точността на информацията ще бъде под въпрос, трябва да проверите нивото на насищане на кръвта с кислород, като използвате клинични методи:

1. Преди да използвате автономното устройство, трябва да заредите напълно батерията му от домашен електрически контакт;
2. Не трябва да забравяме, че веднага след като устройството се включи, то ще започне да извършва вътрешна самодиагностика и ще бъде готово за процедурата след определен период от време;
3. показанията ще станат много по-точни, ако размерите на сензора и частта от тялото, към която е свързан, съответстват - за да се спазват тези правила, се произвеждат пулсоксиметри за деца;
4. по време на монтажа на сензора е необходимо да се избягва прекомерен натиск върху областта на тялото, която е избрана за измерване;
5. точни показания могат да се появят на монитора със закъснение след определен период от време;
6. когато данните от измерването започнат да „плават“, трябва да използвате второ устройство и да сравните индикаторите.

РЕВЕНЦИЯ ОТ НАШ ЧИТАТЕЛ!

Компютърна пулсова оксиметрия по време на сън се препоръчва при пациенти, страдащи от заболявания, по време на които разпространението на респираторни нарушениядостига 30-50%:

• Затлъстяване от втора степен и повече (индекс на телесна маса над 35);
• Повишена артериално наляганевтора степен и повече (по-специално през нощта и сутринта);
• Тежка хронична обструктивна белодробна болест;
• Сърдечна недостатъчност от втора степен или повече;
• Дихателна недостатъчност от втора степен или повече;
• Белодробно сърце;
• Метаболитен синдром;
• синдром на Пикуик;
• Намалено функциониране на щитовидната жлеза.

• Хъркане и спиране на дишането по време на сън с по-нататъшно хъркане;
• Често уриниране през нощта (повече от два пъти на нощ);
• Затруднено дишане, задух или астматичен пристъп през нощта;
• Нощно изпотяване;
• Постоянни събуждания и тежък сън;
• Летаргия сутрин;
• Главоболие сутрин;
• цианоза;
• Тежка сънливост през деня;
• Депресивни състояния, апатия, раздразнителност, лошо настроение;
• Гастроезофагеален рефлукс през нощта.

Компютърната пулсова оксиметрия се извършва с цел динамично наблюдение на ефективността на методите за поддържане на дишането:

1. Дългосрочна кислородна терапия с използване на кислородни концентратори;
2. Неинвазивна допълнителна вентилация с редовно положително налягане и 2-степенно положително налягане.

Индикатори и стандарти

• Сензорът за пулсова оксиметрия обикновено се монтира на периферни места в тялото,например пръсти, ушна мида или крила на носа. Съдържа 2 светодиода, единият от които излъчва видима светлина в червено, вторият в инфрачервения спектър.
• Светлината започва да преминава през тъканта към фотодетектора, по това време определена част от радиацията може да се абсорбира от кръвта и мека кърпав зависимост от съдържанието на хемоглобин. Общото количество светлина, погълната от дължината на вълната, варира в зависимост от насищането на хемоглобина с кислород в тъканите на вътрешните органи.
• Насищане на хемоглобина на артериалната кръв с кислороде средното количество кислород, което е свързано с всяка молекула хемоглобин. Показанията се показват като процент на насищане и аудио сигнал. Височината му варира в зависимост от наситеността.
• Пулсопределя се от удари в минута за приблизително 5-15 секунди.

Пулсовият оксиметър не предоставя информация за:

1. съдържание на кислород в кръвния поток;
2. концентрация на разтворен кислород в кръвния поток;
3. обем и честота на дишане;
4. сърдечен дебит или кръвно налягане.

Въз основа на систолното кръвно налягане е възможно да се направи заключение след появата на вълна на плетизмограмата по време на изпускане на въздух в маншета по време на неинвазивно измерване на налягането.

Извършва се пулсова оксиметрия, за да се определи концентрацията на кислород в хемоглобина и сърдечната честота. Нормалните нива на насищане ще бъдат приблизително еднакви както при възрастни, така и при деца и ще бъдат 94-97%, във венозна кръв - главно 75%.

• Намаляване на тези показателипоказва развиващ се кислороден глад; увеличение може да се наблюдава главно по време на периода на кислородна терапия. Показанията за насищане трябва да надвишават 95%.
• Когато се достигне цифрата от 94%., специалистът предприема спешни мерки за противодействие на кислородния глад, а насищането от 90% или по-малко се счита за критичен показател; в такива ситуации пациентът се нуждае от незабавна помощ.
• Много пулсови оксиметри издават звукови сигналипо време на негативна информация. Те реагират рязко на намаляване на насищането с кислород под 90%, загуба или намаляване на пулса и ускорен пулс.
• Кога ние говорим заотносно децата, то при определени възрастови показатели има норма. Пулсът в спокойно състояние при възрастни варира от 60 до 90 удара, в детствоСърдечната честота варира в зависимост от възрастта, така че индикаторите ще варират, когато преминете към следващата възрастова категория.
• При новородени бебетаПулсът може да достигне до 140 удара, намалявайки с времето в процеса на израстване до юношеството до нормалните нива на възрастен.
• Когато детайлите се показват на 100%насищане с кислород, тогава можем да направим заключение за дълбочината на дишане по време на сън. Подобни резултати могат да се получат при използване на кислородни смеси.
• По време на обструктивна апнеянасищането е 80% в определени ситуации, това се счита за критичен показател. Данните показват, че по време на сън има значителни затруднения във функционирането на дишането. Пациентът често се нуждае от дихателна поддръжка през нощта.
• Трябва да се измери наситеността, когато има затруднения с артериалната кръв, тъй като тя директно доставя кислород до тъканите, следователно анализът на венозното русло от тази гледна точка няма да представлява никаква диагностично ценна или подходяща стойност.
• Когато общият кръвен обем намалее, артериален спазъм, промени в данните от пулсовата оксиметрия и не във всички случаи показва съответните показатели за насищане.

Цената на процедурата

Цената за извършване на процедура пулсоксиметрия варира в зависимост от региона, лечебно заведениеи други фактори:

Насищането е насищането на течност с газове. В медицината насищането се отнася до концентрацията на кислород в кръвта, която се изразява в проценти.

Всяка молекула хемоглобин е способна да пренася 4 молекули кислород. Насищането на кръвта с кислород е средният процент на насищане на хемоглобиновите молекули с кислородни молекули. При 100% насищане има четири кислородни молекули, свързани с една молекула хемоглобин.

Мониторите на пулса се използват за измерване на насищането на кръвта с кислород. Измерва се нивото на хемоглобина в кръвта. Когато обемът на червените кръвни клетки намалява, настъпва кислороден глад, а когато се увеличава, кръвта се сгъстява и се образуват кръвни съсиреци, които причиняват сърдечни удари.

Нормалното ниво на хемоглобин в кръвта при деца се счита за 120-140 грама в един литър кръв. Тялото на детето все още не е натрупало необходимото количество желязо, което в бъдеще ще се синтезира от червените кръвни клетки. Поради тази причина много деца имат ниски нива на хемоглобина. Родителите до 6-годишна възраст на детето си трябва внимателно да следят нивото на хемоглобина - на тази възраст човек има максимално жизнено натоварване и интензивно развитие на тялото. Смята се, че 90% от всички знания се усвояват преди 5-6 годишна възраст.

Ниското насищане на кръвта с кислород води до отслабване на сърдечно-съдовата и имунната система и мозъчната функция се забавя. Впоследствие не само отслабва физическо състояние, но има и умствена изостаналост.

За норма на насищане на артериална кръв приемам 95-100%, а на насищане на венозна кръв – 75%. При 94% се развива хипоксия и са необходими мерки за нейното предотвратяване, по-малко от 90% - ситуацията е критична, пациентът се нуждае от спешна помощ медицински грижи.

Ако нивата на сатурация са ниски, обемът на вдишания кислород трябва да се увеличи. Всички последващи действия трябва да се извършват съгласно правилото ABCDE:

• ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА – проверете проходимостта на дихателните пътища, мониторирайте ЕТТ, вземете мерки за облекчаване на ларингоспазма.
• ДИШАНЕ - проверете наличието на дишане, неговата честота, дихателен обем, аускултация на белите дробове и, ако е необходимо, облекчете бронхоспазма.
• ЦИРКУЛАЦИЯ – проверете кръвообращението: следете пулса, кръвното налягане, ЕКГ, идентифицирайте загубата на кръв и дехидратацията.
• ЕФЕКТИ НА ЛЕКАРСТВАТА – лекарствените взаимодействия могат да причинят ниско насищане на кръвта с кислород (мускулни релаксанти, летливи анестетици, седативи, опиоиди).
• ОБОРУДВАНЕ - проверете работата на оборудването за подаване на кислород, проходимостта и херметичността на дихателната верига.

Индивидуалните фактори за развитието на заболяването включват:

• индивидуална устойчивост на недостиг на кислород (например планински жители);
• физическа тренировка;
• скорост на издигане на височина;
• продължителност и степен на кислородно гладуване;
• фитнес;
• интензивност на физическите упражнения.

• кофеин и алкохол в кръвта;
• преумора, безсъние и стрес;
• хипотермия;
• лошо хранене;
• дехидратация и водно-солев баланс;
• повишено телесно тегло;
• загуба на кръв;
• дихателни и някои хронични болести: хронична форма на гноен зъбни заболявания, пневмония, бронхит, възпалено гърло.

Поредица от статии, посветени на мониторинга на жизнените функции в условията на спешна помощ. Първата статия ще се фокусира върху пулсовата оксиметрия.

Неотдавнашното преоборудване на службите за спешна медицинска помощ доведе до появата в нашата страна на екипи за линейки на пулсови оксиметри, което не може да не се радва, тъй като доболничните работници получиха устройство, което (ако се използва умело) може значително да подобри качеството на грижи, които предоставят. Ще говорим за това какво е пулсова оксиметрия и как можете да използвате данните, получени на екрана на пулсовия оксиметър при лечението на пациенти.

И така, методът на пулсовата оксиметрия се основава на измерване на абсорбцията на светлина с определена дължина на вълната от хемоглобина в кръвта. Хемоглобинът служи като вид филтър, а "цветът" на филтъра зависи от количеството кислород, свързан с хемоглобина, или, с други думи, от процента на оксихемоглобина, а "дебелината" на филтъра се определя от пулсация на артериолите: всяка пулсова вълна увеличава количеството кръв в артериите и артериолите. По този начин използването на пулсова оксиметрия позволява да се определят едновременно три диагностични параметъра: степента на насищане на хемоглобина с кислород в кръвта, честотата на пулса и неговата „обемна“ амплитуда.

История на метода

Историята на пулсовата оксиметрия датира от 1874 г., когато известен Wierordt открива, че потокът от червена светлина, преминаващ през ръката, отслабва след прилагане на турникет. През 30-60-те години на нашия век бяха направени много опити за създаване на устройство за бързо откриване на хипоксемия, но устройствата бяха обемисти и неудобни и не съществуваха компактни електронни схеми (микропроцесорите се появиха много по-късно); светлината с необходимата дължина на вълната беше получени с помощта на светлинни филтри, инсталирани в сензора, а процедурите за калибриране бяха твърде сложни за ежедневна работа.

През 1972 г. Такуо Аояги (на снимката), инженер в японската корпорация NIHON KOHDEN, учи неинвазивен методизмервания на сърдечния дебит, откриха, че от флуктуациите в абсорбцията на светлина, причинени от пулсацията на артериолите, е възможно да се изчисли оксигенацията на артериалната кръв. Скоро беше пуснат първият пулсов оксиметър (модел OLV-5100). Това устройство не се нуждаеше от калибриране, но все пак използва филтърна система като източник на светлина. Скот Уилбър е първият, който използва микропроцесор за калибриране на монитора и обработка на данните, а също така патентова собствения си алгоритъм за изчисляване на наситеността. Комбинацията от принципа на T. Aoyagi и полупроводниковата технология позволи на S. Wilber да създаде първия модерен пулсов оксиметър.

Да се ​​споразумеем за условията

Уважаеми колеги, всички добре знаят израза: „Ясната мисъл се изказва ясно“. В светлината на това бих искал веднъж завинаги да разберете сами значението и обозначението на определени термини, които са най-пряко свързани с обсъжданата тема. Факт е, че периодичното използване на термини като „кислородна сатурация“ сред колегите, както обикновено, показва липса на разбиране не само на основите на метода, но и на принципите на външното и вътрешното дишане.

И така, нека да разгледаме термините и техните обозначения.

SAT- насищане (насищане);
HNO2- процент на HbO2 от общото количество хемоглобин;
SaO2- насищане на артериалната кръв с кислород;
SpO2- насищане на артериалната кръв с кислород, измерено чрез пулсова оксиметрия.

Последното обозначение е най-често използваното и най-правилното, тъй като предполага, че резултатът от измерването зависи от характеристиките на метода. Например, SpO2 в присъствието на карбоксихемоглобин в кръвта ще бъде по-висока от измерената истинска стойност на SaO2 лабораторен метод, но за това ще говорим по-долу.

Принцип на метода

Методът, както вероятно вече е станало ясно на всички, се основава на спектрофотометрия, т.е. диференциране на молекулите според спектъра на поглъщане на светлина. От гледна точка на физиката, пулсовата оксиметрия е оксиметрия, базирана на промяна в спектъра на абсорбция на електромагнитна (светлинна) енергия, когато процентът на оксихемоглобина се промени.

Сензорът за пулсов оксиметър е комбинация от два светодиода, единият от които излъчва червена светлина, а вторият излъчва невидимо за окото инфрачервено лъчение. На противоположната част на сензора има фотодетектор, който определя интензитета на падащия върху него светлинен поток. Когато пръстът или ушната мида на пациента се постави между светодиодите и фотодетектора, част от излъчената светлина се абсорбира, разпръсква, отразява от тъканите и кръвта и светлинният поток, достигащ до детектора, се отслабва.

Нека ви напомня, че хемоглобинът е общото наименование на кръвните протеини, съдържащи се в червените кръвни клетки и състоящи се от четири вериги безцветен глобинов протеин, всяка от които включва една хем група. Разновидностите на хемоглобина имат свои имена и обозначения (фетален Hb, MetHb и др.).

Оксихемоглобинът е напълно наситен с кислород хемоглобин, всяка молекула от който съдържа четири молекули кислород (O2). Означава се като HbO2 и има напълно различен спектър на поглъщане на светлинното излъчване.

Деоксихемоглобинът е хемоглобин, който не съдържа кислород. Нарича се още редуциран или намален хемоглобин и се обозначава като Hb.

Тъканите, през които преминават двата светлинни потока, действат като неселективен филтър и равномерно отслабват излъчването на двата светодиода. Степента на затихване зависи от дебелината на тъканта, наличието на кожен пигмент, лак за нокти и други препятствия по пътя на светлината. Хемоглобинът, за разлика от тъканите, е цветен филтър и цветът на филтъра се влияе, както вече беше подчертано, от степента на насищане на хемоглобина с кислород. Деоксихемоглобинът, който има тъмно черешов цвят, интензивно абсорбира червена светлина и слабо задържа инфрачервена светлина. Но оксихемоглобинът разсейва червената светлина добре (и следователно има червен цвят), но интензивно абсорбира инфрачервеното лъчение. Спектрите на светлинна абсорбция на Hb и HbO2 са ясно показани на фигурата:

Става ясно какъв поток ще премине през наситената с кислород кръв. По този начин съотношението на двата светлинни потока, които достигат до фотодетектора през ушната мида или пръста, зависи от степента на насищане (насищане) на кръвния хемоглобин с кислород. Въз основа на тези данни, използвайки специален алгоритъм, апаратът изчислява процентното съдържание на оксихемоглобин в кръвта. В този случай се вземат предвид само показателите за пулсиращ кръвен поток, тъй като се интересуваме от насищането на артериалната кръв с кислород. В съвременните модели пулсови оксиметри артериоларната пулсация се показва на дисплея под формата на крива. Тъй като тази крива отразява флуктуациите в артериалния обем, измерен фотометрично, тя се нарича фотоплетизмограма (PPG).

Когато използвате пулсова оксиметрия, винаги трябва да имате предвид, че информацията за намаляване или повишаване на SaO2 се отразява на дисплея с известно закъснение; в някои случаи е няколко десетки секунди. Основната причина за забавянето е, че сензорът на монитора измерва насищането в самата периферия на кръвния поток и освен това често се инсталира върху частите на тялото, които са най-отдалечени от центъра - пръстите. Обикновено кръвта от следващия ударен обем достига сензора на пръста след 3-5 секунди, а сензора на ухото - 2-3 секунди след сърдечен ритъм, но в някои случаи (централизация) този интервал може да се увеличи до 20-30 секунди, а понякога и до 1-1,5 минути. Става ясно защо в критични условия ушният сензор е по-предпочитан от пръстовия.

Трябва също да се помни, че пулсовият оксиметър показва средни параметри за определен период на наблюдение. При различните модели този период варира от 3 до 20 секунди или от 2 до 20 цикъла. В най-простите модели интервалът за актуализиране на данните е строго зададен и обикновено е 5 s. По този начин времето за реакция на цифровия дисплей на монитора при внезапна промяна в насищането е сумата от времето на кръвния поток в секцията „сърце-пръст“ и интервала на актуализиране на данните на дисплея и на практика означава, че нивото на насищане е отразено на дисплея със закъснение от 10 секунди до 1,5 минути.

Грешки

Ясно е, че самият принцип и техническата му реализация в пулсовата оксиметрия са в основата на появата на всевъзможни грешки, които могат да доведат до погрешни заключения на специалист, използващ този вид наблюдение. Най-честата тенденция към артефакти се наблюдава (и това е разбираемо) при евтини модели, които нямат специални системи против смущения. Затова бъдете критични към показанията на вашето устройство, закупено по националния проект, ако производителят му не вдъхва сериозно доверие.

И така, нека да разгледаме основните видове грешки.

1. Грешки, дължащи се на осветление.

Външно осветление

Ксенонови лампи

2. Грешки, дължащи се на електрически смущения

Източници електромагнитно излъчване(монитори, пейсмейкъри, вентилатори, дефибрилатори и др.)

Електрохирургични инструменти (по-малко подходящи за спешни медицински услуги)

3. Грешки, генерирани от ниска амплитуда на PPG. Способността на пулсовия оксиметър да изолира полезен сигнал за изчисляване на SpO2 зависи от обема на пулсациите, тоест от амплитудата на PPG. Когато периферният кръвен поток отслабне, мониторът е принуден да прибегне до значително усилване на електрическия сигнал, но в същото време фоновият шум на фотодетектора неизбежно се увеличава. При критично намаляване на амплитудата на PPG съотношението сигнал/шум става толкова ниско, че се отразява на точността на изчислението на SpO2. Пулсовите оксиметри от различни компании се държат различно в тази ситуация. „Честните“ модели или спират да показват SpO2, или предупреждават на дисплея, че не гарантират точността на данните. Останалите, без да им мигне окото, показват стойността, често изчислена не от сигнала, а от шума. Мисля, че почти всеки реаниматор или спешен лекар е виждал как домашните модели показват 100% SpO2 при извършване затворен масажсърца, които няма как да не те накарат да се усмихнеш. Единственото тъжно нещо са опитите на някои колеги да тълкуват това като доказателство за качеството на направения масаж.

4. Концентрацията на хемоглобин в кръвта също може да бъде източник на грешка. При тежка анемия, съчетана с нарушения на периферния кръвен поток, точността на измерване на Sp02 намалява с няколко процента. Причината за намаляването на точността тук е ясна: хемоглобинът е този, който носи първоначалната информация за пулсовия оксиметър. Естествено, в светлината на това твърденията на някои колеги, че „насищането намалява с анемия“, не издържат на критика, тъй като няма линейна връзка между насищането и намаляването на концентрацията на хемоглобина.

Книгата „Мониторинг на дишането“, която много уважавам, И. Шуригин, описва прост начин за проверка на устройството. Същността му е следната. Поставете сензора на пръста си, поставете ръката си на масата и включете пулсовия оксиметър. Дисплеят ще покаже стойности на SpO2 и сърдечен ритъм, измерени при идеални условия. Запомнете ги, изправете се и вдигнете ръка със сензора нагоре. В резултат на това кръвоснабдяването на тъканите на пръста и амплитудата на пулсациите рязко намаляват. Пулсовият оксиметър ще отнеме няколко секунди, за да избере интензитета на фотодиодите и новия фактор на усилване на сигнала и да преизчисли сатурацията и честотата на пулса. Тези параметри не трябва да се различават от първоначалните: вдигането на ръката ви по никакъв начин не влияе на оксигенацията на кръвта в белите дробове. Ако пулсовият оксиметър показва различни стойности или изобщо спре да работи, тогава той не е подходящ за наблюдение на пациенти с тежки нарушения на кръвообращението.

5. Грешки, дължащи се на движенията на пациента. Най-честата причина за грешки на пулсовия оксиметър. Той е много актуален специално за NSR, тъй като се проявява напълно по време на транспортиране. Способността на модела на пулсов оксиметър да идентифицира и да се бори с тези артефакти до голяма степен се определя от качеството на устройството. За да се премахнат тези смущения и правилно да се интерпретират показанията на монитора, изключително важно е пулсовият оксиметър да показва PPG, който може да се използва за преценка за наличието на обсъжданите артефакти:

Разбира се, пулсът, сатурацията и амплитудата на PPG, изчислени при такива условия, са напълно неинформативни.

Така се моли да бъде разочароващо заключениече евтино устройство, дори без монитор, може да работи само в идеални условия и е неподходящо за спешна медицинска помощ. Във всеки случай, неговите показатели трябва да се третират много, много внимателно.

6. Грешки, дължащи се на наличието на допълнителни фракции на хемоглобина в кръвта. Тези фракции включват дисхемоглобини (карбокси- и метхемоглобин), както и фетален хемоглобин.

При отравяне с въглероден окис или при пациенти със скорошни изгаряния с пламък, карбоксихемоглобинът може да представлява десетки процента от общия хемоглобин. SONY абсорбира светлината почти по същия начин като HbO2, така че вместо да насища хемоглобина с кислород, пулсовият оксиметър при такива пациенти показва сумата от процентните концентрации на SONY и HHOa. Например, ако SaO2 = 65% и SONY = 25%, пулсовият оксиметър ще покаже стойност на SpO2, близка до 90%. Така при карбоксихемоглобинемия пулсовият оксиметър надценява степента на насищане на хемоглобина с кислород.

MetHb абсорбира червената и инфрачервената светлина по същия начин като хемоглобина, който е 85% наситен с кислород. При умерена метхемоглобинемия пулсовият оксиметър подценява SpO2, а при тежка метхемоглобинемия показва стойност близо до 85%, което е почти независимо от флуктуациите на SaO2. Това трябва да се помни, когато активно използваненитрати в пациента.

Наличието на фетален хемоглобин в кръвта не влияе върху показанията на пулсовия оксиметър.

Лакът за нокти практически не изкривява показанията на пулсовия оксиметър. В литературата има доказателства, че синият лак може селективно да отслаби излъчването на един от светодиодите (660 nm), което води до изкуствено подценяване на SpO2, но те все още не са получили практическо потвърждение.

Пулсоксиметрия в диагностиката

Първо, трябва да разберете едно много важно нещо: пулсовата оксиметрия не е индикатор за вентилация, а само характеризира оксигенацията. Пациентът (особено след преоксигенация) може да не диша няколко минути, преди SpO2 да започне да пада. От това следва, че пулсовият оксиметър най-надеждно диагностицира истинската (така наречената „хипоксична“) хипоксия, т.е. хипоксия, свързана с намаляване на концентрацията на кислород в кръвта, изтичаща от белите дробове.

Нормалната стойност на SpO2 е в диапазона 94-98%, а при пациенти на млада и средна възраст, които нямат белодробна патология, преобладават стойности на насищане от 96-98%, а при пациенти в напреднала възраст Sp02 е 94-96%. по-често, което се дължи промени, свързани с възрасттав белите дробове. Пазете се от пулсови оксиметри, които оптимистично ви казват 100% насищане, когато пациентът диша атмосферен въздух- Като правило това са евтини устройства с ниско качество.

Хипоксемия.Преди появата на пулсовата оксиметрия цианозата се смяташе за основен признак на хипоксемия. Интензивността на цианозата зависи от количеството намален хемоглобин в кръвта и от обема на съдовото легло (в най-обемната му, венозна част). Следователно, в случаи на тежка анемия или вазоконстрикция, оценката на цианозата е трудна. Има две основни причини за цианоза: артериална хипоксемия и влошаване на периферния кръвен поток. Могат да се комбинират. Смята се, че когато SpO2 спадне до 90%, цианоза може да се види само в половината от случаите. Дори десатурацията на артериалната кръв до 85% (PaO2 = 50 mm Hg), която се счита за сериозна хипоксемия, изискваща корекция, не винаги е придружена от развитие на цианоза. Това може да се провери чрез сравняване на Sp02 и външния вид на пациентите. В тази ситуация стойността на пулсовия оксиметър е голяма. Беше негово широко приложениеразсея илюзиите на специалистите по екстремна медицина относно нормалната оксигенация на пациентите. Мониторингът показва, че епизодите на хипоксемия се появяват 20 (!) пъти по-често, отколкото се откриват при рутинно (без използване на пулсова оксиметрия) наблюдение на пациента. Описани са много случаи, при които опитни лекари не могат да разпознаят цианозата при пациенти с дълбока артериална десатурация, маскирана от анемия или вазоконстрикция. Не е случайно въвеждането на пулсоксиметри в операционните зали и отделения интензивни грижиЧестотата на епизодите на недиагностицирана или ненавременна хипоксемия рязко намалява.

Влошаването на перфузията на периферията е придружено от появата на акроцианоза. При липса на белодробна патология пулсовият оксиметър в такава ситуация показва нормално ниво на SpO2, но от намаления обем на добре оксигенираната артериална кръв, която тече към кожните тъкани, последните извличат същото количество кислород. Пулсоксиметричните признаци на нарушена тъканна перфузия включват намаляване на амплитудата на фотоплетизмограмата, което прави възможно разпознаването на това състояние.

Така става ясно, че в случай на хипоксемия пулсовият оксиметър ще покаже намаляване на SpO2, докато в зависимост от състоянието на периферната циркулация амплитудата на PPG може да бъде нормална, повишена или намалена. В същото време оценката на обсъжданите показатели в динамика може да бъде много по-информативна от тяхното еднократно измерване.

Умишлено сега ще се отдръпна малко от обсъждания въпрос, тъй като до нашата тема има един проблем, който наистина бих искал да обсъдя.

Увеличаването на концентрацията на кислород в инхалираната (или инхалираната - по време на механична вентилация) газова смес е универсален начин за коригиране на артериалната хипоксемия. При повечето пациенти само кислородната терапия е достатъчна за нормализиране или поне повишаване на Sp02. Въпреки това, ръководени от принципа: „Ако пациентът диша лошо, оставете го да диша лошо с кислород“, е полезно да запомните следните неща:

няма безпричинна хипоксемия;

кислородът елиминира хипоксемията, но не и причината, която я е породила, създавайки илюзията за относително благополучие;

кислородът трябва да се третира по същия начин, както всяко друго лекарство - трябва да се използва за определени показания, в определени дози и не забравяйте, че има много опасни странични ефекти;

концентрацията на кислород в дихателната смес трябва да бъде минималната, достатъчна за коригиране на хипоксемията, т.е. не трябва да настройвате всички отляво и отдясно на 8-10 l/min;

максималната безопасна концентрация на кислород в дихателната смес за продължителна употреба, според последните данни, е 40%;

токсичен ефект високи концентрациикислородът към белите дробове няма специфични прояви и се проявява под формата на ателектаза, гноен трахеобронхит или синдром на респираторен дистрес, които по-късно се свързват с всичко друго, но не и с кислородна терапия;

преди да започнете кислородна терапия, задайте си въпроса: „има ли пациентът нужда от механична вентилация?“;

пациентите с хронична белодробна патология имат адаптация към повече ниско нивонасищане, така че опитът за „нормализиране“ на SpO2 с помощта на кислородна терапия при такива пациенти може да доведе до потискане на спонтанното дишане и развитие на апнея;

и накрая, напълно се отнася за кислорода златно правилоинтензивни грижи: най-доброто листосрещи – не такава, към която няма какво да се добави, а такава, от която няма какво да се изтрие. Същото правило важи в пълна степен и за помощта, оказвана на доболничния етап. Например, прилагането на етамзилат на пациент със стомашно-чревни проблеми само въз основа на убеждението на лекаря, че „няма да навреди“, е непрофесионално.

хиповолемия.Както е известно, хиповолемията е несъответствие между обема на циркулиращата кръв и капацитета на съдовото легло. Класическият му пример е травматичният шок. Пулсоксиметрията не е точен метод за проследяване на хемодинамиката, но нарушенията в системното и белодробното кръвообращение, причинени от хиповолемия, водят до типични промени в параметрите на пулсоксиметрията, които допълват общата клинична картина.

И така, какво означава хиповолемия?

Намален SpO2 поради силни неравности белодробен кръвоток. Този признак е много типичен за хиповолемия, но може да бъде открит само при пациенти, дишащи въздух или смес от N2O:O2 с високо съдържаниеазотен оксид. При дишане на кислород в концентрация от 30% или по-висока, този знак няма да бъде открит!

Тахикардията е компенсаторна реакция, насочена към поддържане на сърдечния дебит. Тук всичко е ясно.

Намаляване на амплитудата на фотоплетизмограмата, до пълното спиране на нейното показване, в резултат на периферен артериолоспазъм и намаляване на ударния обем (в ранните стадии на шок, до прекапилярна пареза поради лактатна ацидоза). На свой ред, увеличаването на амплитудата на PPG по време на интензивна терапия показва възстановяването на периферния кръвен поток.

Дихателните вълни на фотоплетизмограмата (виж фигурата) са колебания във височината на PPG вълните, синхронни с дишането. Този знакмного чувствителен и често се появява по-рано от другите. Дихателните вълни отразяват повишената чувствителност на венозното връщане към колебания в интраторакалното налягане.

Пулсова оксиметрия по време на трахеална интубация.Използването на пулсова оксиметрия е наистина безценно в процеса на трахеална интубация, а пулсовият оксиметър реагира на хипоксемия много по-рано, отколкото са открити нейните клинични признаци.

По време на процеса на преоксигенация, SpO2 бързо се повишава до 100% (при липса на ARDS и друга тежка белодробна патология) поради заместването на азота с кислород в белите дробове. Въпреки това, повишаването на сатурацията до максимални стойности само по себе си не може да служи като критерий за качеството на преоксигенацията поради посочените по-горе причини.

Уводната анестезия помага за изчезването на негативния емоционален фон на пациента. Някои лекарства, използвани за индукция, имат съдоразширяващ ефект (тиопентал, пропофол и до известна степен кетамин). Следователно, по време на въвеждане в анестезия, амплитудата на PPG се увеличава.

Ларингоскопията и трахеалната интубация са придружени от механично дразнене на мощни рефлексогенни зони и възбуждане симпатикова система, което се проявява като вазоспазъм, артериална хипертония, тахикардия и доста често преходни сърдечни аритмии. В такива моменти вниманието на лекаря е изцяло фокусирано върху извършваните действия, но при преглед на тенденциите, съхранени в паметта на пулсовия оксиметър, често се открива намаляване на амплитудата на PPG и постепенното му възстановяване след приключване на манипулацията.

В случай на продължителна трахеална интубация, пулсовият оксиметър позволява да се контролира допустимата продължителност на тази манипулация въз основа на нивото на SpO2, за което трябва да зададете минималното време за актуализиране на данните на дисплея на монитора (режим "бърз отговор") за да се съкрати интервалът от момента на възникване на хипоксемията до момента, в който се регистрира от монитора. Но въпреки това е необходимо да се помни, че показанията на пулсовия оксиметър се забавят. Намаляването на SpO2 под 90% очевидно изисква спиране на опитите за интубация и възобновяване на оксигенацията на пациента.

При липса на капнограф данните от пулсовата оксиметрия могат да предоставят относително потвърждение правилно местоположениеендотрахеална тръба. Тук също е необходимо да запомните, че показанията на SpO2 ще изостават. Ако се появи ясна тенденция към намаляване на SpO2, трябва да се изключи наличието на тръба в хранопровода и, ако е необходимо, пациентът трябва да бъде реинтубиран.

Заключение

Всеки епизод на понижен Sp02 има своя собствена причина и трябва да накара медицинския работник за спешна помощ не само да коригира самата хипоксемия (това често се постига лесно с редовно вдишване на кислород), но и да идентифицира и елиминира нарушенията, които са я причинили. Всеки клиничен случай има свой собствен набор от повечето вероятни причиниартериална хипоксемия; Внимателната оценка на състоянието на пациента помага да се открие точно този, довел до десатурация. Опитайте се да обясните, поне за себе си, причината и динамиката на намаляването или увеличаването на насищането във всеки клиничен случай- това бързо ще ви научи да използвате максимално диагностичните възможности на метода.

Способността да се разпознае причината за артериална хипоксемия или промени в амплитудата на пулсовата вълна е от голяма полза в много случаи. Пулсовата оксиметрия е най-разпространеният метод за наблюдение в отделенията за спешна помощ и интензивни грижи, а намаляването на SpO2 често е единственият ранен сигнал за проблем. Въз основа на показанията на пулсовия оксиметър можете например незабавно да увеличите темпото инфузионна терапия, коригирайте позицията на ендотрахеалната тръба, отстранете натрупаната храчка с катетър, подозирайте развитието на пневмо- или хемоторакс. Положителната динамика на насищане след отстраняване на нарушението потвърждава истинността на вашето предположение.

Способността да се намира връзката между колебанията в показателите на дисплея на пулсовия оксиметър и динамиката в състоянието на пациента трябва да стане навик, който обаче трябва да се развие. Малката интелектуална инвестиция, необходима за придобиването на това умение, се изплаща много бързо. Освен това, този методМониторингът, с ясно разбиране на неговите основи, може да бъде овладян доста бързо.

Трябва да се отбележи, че пулсовата оксиметрия не започва със свързването на сензора към пациента, а с правилния избор на модел на монитора. Надеждност, възможност за улавяне на сигнал дори при тежки нарушения на периферния кръвоток, удобно и ясно представяне на данните на дисплея, наличие на алгоритми за корекция на артефакти (изключително важни за спешната медицинска помощ), голям обем и добра организация на памет, проста и интуитивна система за управление на монитора - те далеч не са пълен списъкизисквания за модел, който в ръцете на разбиращ специалист позволява да се приложат различните възможности на метода, които бяха обсъдени в статията.

Литература

Зислин Б. Д., Чистяков А. В. Мониторинг на дишането и хемодинамиката при критични състояния.

Кривски Л.Л. Капнография и пулсоксиметрия.

Shurygin I. A. Мониторинг на дишането.

Андрю Грифитс, Тим Лоус, Джереми Хенинг. Наръчник по доболнична анестезия.

Г-Н. Pinsky D. Payen (Eds.) . Функционално хемодинамично наблюдение